Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
кафедра теории и практики сестринского дела
А.В. Михайлова, В.В. Чумаченко
«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ»
Учебно - методическое пособие
Иркутск
ИГМУ
2011 г.
УДК 614.253.5:616.155.3 (075.22)
ББК 51.1:54.11,22 я 73
М 69
Рекомендовано Методическим советом Института сестринского образования ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России в качестве учебно-методического пособия для
преподавателей и студентов, обучающихся по программе СПО
№ 4 от 28 декабря 2011 г.
Составитель:
А.В. Михайлова, В.В. Чумаченко – преподаватели кафедры теории и
практики сестринского дела института сестринского образования ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздравсоцразвития России
Рецензенты:
Г.С. Капустина - преподаватель высшей категории ОГБОУ СПО
«Иркутский базовый медицинский колледж»
Михайлова, А.В., Чумаченко, В.В.
«Сестринский процесс при лейкозах»
М 69 Сестринский процесс при лейкозах: учебно-методическое пособие /
«Сестринское дело в терапии»
А. В. Михайлова, В.В. Чумаченко; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития
России – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 28 с.
Учебно - методическое пособие для студентов и преподавателей
Учебно – методическое пособие предназначено для преподавателей
и
студентов 3,4 курса
специальности «Сестринское дело» при изучении темы
«Сестринский процесс при лейкозах» по дисциплине «Сестринское дело в терапии».
УДК 614.253.5:616.155.3 (075.22)
ББК 51.1:54.11,22 я 73
©
©Михайлова А.В., 2011
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России,2011
2
Содержание:
1.
Введение……………………………………………………………………….4
2.
Цель и содержание теоретического и практического занятия……………..5
3.
Задание для самоподготовки к практическому занятию…………...............6
4.
Лекция «Сестринский процесс при лейкозах»……………………………...8
Практические задания по теме:
5.
Задание № 1. Перечислите проблемы пациента, встречающиеся при
лейкозах, и заполните таблицу…………………………………………………….13
6.
Задание № 2. Реализация проблем при лейкозе. Заполните
таблицу………...........................................................................................................13
7.
Задание № 3. Оцените предложенный анализ крови .……….…………....13
8.
Задание № 4. Заполните таблицу, используя рецептурный справочник...14
9.
Задание № 5. Решите ситуационную задачу по теме занятия и заполните
таблицу…………………………………………………………...............................14
10. Задание № 6. Алгоритмы сестринского ухода за больным при бластном
кризе и алгоритм проведения стернальной пункции……………………………15
11. Задание № 7. Вставьте пропущенные действия в алгоритм
манипуляций………………………………………………………………………..18
12. Тестовый контроль по теме …………………………...................................20
13. Пример решения проблемно-ситуационной задачи………………………22
14. Приложение № 1……………………………………….................................24
15. Заключение ………………………………………………………….............25
16. Список сокращений…………………………………………………………26
17. Рекомендуема литература………………………... ………………………...27
3
Введение
Данное учебно-методическое пособие предназначено как для
преподавателей при проведении практического занятия, так и для организации
самостоятельной работы студентов при изучении темы «Сестринский процесс
при лейкозах» по дисциплине «Сестринское дело в терапии». В пособии
представлены различные формы заданий: вопросы для самоподготовки и для
самоконтроля, ситуационные задачи по организации сестринского ухода и
оказанию доврачебной помощи, заключения анализов для их оценки, тестовые
задания и другие. Пособие включает алгоритмы сестринского ухода при
основных проблемах пациентов с лейкозами, алгоритмы подготовки к
диагностическим исследованиям. Информационный материал по лейкозам
студенты могут получить при использовании данного учебно-методического
пособия. При подготовке к занятиям студентам необходимо повторить
материал других дисциплин (анатомия, фармакология, основы сестринского
дела, сестринский процесс). Основная цель учебно-методического пособия –
организовать и повысить качество самоподготовки студентов, а также
оптимизировать проведение аудиторных занятий по дисциплине «Сестринское
дело в терапии».
4
Тема: «Сестринский процесс при лейкозах».
Цель занятия: научить студента организации сестринского процесса при
лейкозе. Закрепить теоретические знания по данной теме и научить применять
их в практической работе, т.е. проводить правильную диагностику, оказывать
неотложную помощь, лечение и уход. Продолжать совершенствование
манипуляционной техники. Мотивировать студента вырабатывать в себе
морально-этические качества, необходимые медицинскому работнику.
После изучения темы студент должен
знать:
* определение понятия "лейкозы";
* симптомы острого лейкоза, хронического миелолейкоза и лимфолейкоза;
* возможные проблемы пациента/семьи;
* принципы диагностики, лечения лейкозов;
уметь:
* осуществить сестринский процесс при лейкозах;
* обучить пациента/семью самоуходу/уходу;
* оказать паллиативную помощь пациенту в терминальной стадии;
* выполнять следующие процедуры и манипуляции:
1.
измерение частоты дыхания;
2.
измерение частоты сердечных сокращений;
3.
исследование пульса;
4.
термометрия общая;
5.
в/в введение лекарственных средств;
6.
уход за кожей тяжелобольного пациента;
7.
уход за волосами, ногтями;
8.
уход за полостью рта тяжелобольного;
9.
перемещение тяжелобольного в постели;
10. приготовление и смена постельного белья тяжелобольному;
11. пособие по смене белья и одежды тяжелобольному;
12. уход за промежностью и наружными половыми органами
тяжелобольных;
13. обеспечение инфекционной безопасности пациента и медсестры.
Содержание учебных занятий.
Теоретическое занятие.
Эпидемиология лейкозов. Социальная значимость. Определение понятия "лейкоз". Современные теории развития лейкозов. Симптомы и синдромы
острого и хронического миелолейкоза и лимфолейкоза. Принципы диагностики
лейкозов (лабораторные). Показатели клинического анализа крови при
лейкозах. Принципы лечения лейкозов. Проблемы пациентов/семьи.
Использование моделей сестринского дела при планировании сестринской
помощи. Паллиативная помощь.
Практическое занятие.
Сестринское обследование пациента с лейкозом. Анализ собранной
5
информации и выявление проблем пациента (отсутствие или недостаток
информации о самоуходе у пациента/семьи, дефицит самоухода,
психологические проблемы пациента/семьи). Планирование действий
медсестры по психологической поддержке пациента и семьи, обучению
пациента самоуходу и близких - уходу за тяжелобольным. Выбор модели
ухода.
Паллиативная
помощь
в
терминальной
стадии.
Выполнение манипуляций и процедур, назначенных врачом.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ПО ТЕМЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ:
1) Повторить изученный ранее материал:
Анатомия и физиология: АФО системы крови.
Сестринское дело в терапии: правила проведения опроса пациента,
методика объективного обследования.
Манипуляционная техника: подготовка пациента к ОАК, стернальной
пункции, выполнение в/м и в/в инъекций, разведение антибиотиков, уход за
кожей, полостью рта, промежностью тяжелобольного, смена нательного и
постельного белья тяжелобольному пациенту.
2) Ответить на вопросы для самоконтроля после изучения теоретического
материала «Сестринский процесс при лейкозах» (см. ниже).
-Дайте определение «лейкоз».
-Перечислите факторы риска для развития лейкоза.
-Какие химические вещества могут способствовать развитию лейкоза?
-Объясните патогенез лейкоза.
-Как можно классифицировать лейкозы?
-В каком возрасте чаще встречается острый лейкоз?
-Перечислите стадии течения острого лейкоза.
-Что такое «панцитопения»?
-Перечислите основные клинические синдромы острого лейкоза.
-Назовите проявления синдрома опухолевой интоксикации.
-Назовите проявления гиперпластического синдрома.
-Какие причины чаще всего приводят к смерти пациентов с острым лейкозом?
-Как осуществляется диагностика острого лейкоза в начальной стадии?
-Изменения клинического анализа крови, характерные для острого лейкоза?
-Чем гематологически острый лейкоз отличается от хронического?
-Назовите особенности сестринского ухода за пациентом с острым лейкозом.
-Особенности диетотерапии при остром лейкозе.
-Назовите лекарственные препараты для химиотерапии при острых лейкозах.
-Какие группы лекарственных препаратов используются для симптоматической
терапии при острых лейкозах?
-Какие клетки составляют субстрат опухоли при хронических лейкозах?
6
-Перечислите фазы течения хронического миелолейкоза.
-Назовите клинические проявления хронического миелолейкоза.
-Изменения клинического анализа крови, характерные для хр. миелолейкоза?
-Перечислите стадии течения хронического лимфолейкоза.
-Назовите клинические проявления хронического лимфолейкоза.
-Изменения клинического анализа крови, характерные для хр. лимфолейкоза?
-Какой образ жизни должны вести пациенты при хроническом лейкозе?
-Перечислите цитостатики, применяемые для лечения хр. миелолейкоза.
-Перечислите цитостатики, применяемые для лечения хр. лимфолейкоза.
7
ЛЕКЦИЯ.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ.
Лейкозы (гемобластозы)– опухоли кроветворной ткани с первичной
локализацией в костном мозге.
Этиология: недостаточно ясна. Факторы риска:
• ионизирующее излучение
• вирусы (ретровирусы)
• химические факторы: бензол, фенол, пестициды, азатиоприн, цитостатики,
левомицетин, бутадион
• генетическая предрасположенность
Патогенез:
Под действием этиологических факторов происходит хромосомная мутация в
кроветворной клетке-предшественнике, приобретающей характер опухоли. В
костном мозге возникает и быстро размножается клон патологических клеток,
неспособных к созреванию и дифференцировке. Это приводит к вытеснению
нормальных ростков кроветворения (у пациента развивается панцитопения –
низкое содержание всех форменных элементов крови). Из костного мозга
опухолевые клетки разносятся по кровеносным сосудам и попадают в
различные органы (печень, селезёнка), обуславливая появление в них
патологических очагов
кроветворения.
Различают острые и хронические лейкозы. При остром лейкозе опухоль состоит
из бластных клеток (миелобластов, лимфобластов и др. Это клетки, не
способные к дальнейшей дифференцировке и созреванию и не обладающие
свойствами зрелых клеток). А при хроническом лейкозе опухоль состоит из
более зрелых клеток кроветворной системы.
Острые лейкозы.
Эпидемиология.
Чаще болеют мужчины. Отмечается 2 пика заболеваемости: в возрасте 3 – 4 и
60 –69 лет.
Стадии острого лейкоза:
1. Первая атака заболевания: начальная и развёрнутая стадии.
2. Ремиссия.
3. Рецидив.
4.Терминальная.
Клиника:
Начало заболевания может быть острым или медленным. В начальной стадии
диагноз может быть поставлен только при исследовании стернального
пунктата.
Стадия развёрнутой клинической картины:
1. Пролиферативный синдром (обусловлен пролиферацией опухолевых клеток)
8
1) гиперплазия кроветворной ткани: увеличение лимфоузлов, боли в костях при
поколачивании.
2) метастазирование – возникновение патологических очагов кроветворения:
увеличение и болезненность печени и селезёнки, лейкемиды (лейкозные
инфильтраты в коже) – плотные образования около 1 см красновато –
синеватого цвета.
Может быть поражение нервной системы – нейролейкоз (появляются
менингеальные симптомы). При сдавлении лимфоузлами внутренних органов
могут быть нарушения функций дыхательной, пищеварительной, ССС.
2. Синдром опухолевой интоксикации: слабость, высокая лихорадка (при
распаде лейкоцитов выделяются пуриновые вещества, обладающие
пирогенным действием), проливные поты, особенно по ночам, головная боль,
снижение массы тела, тошнота, рвота.
3. Геморрагический синдром (связан с подавлением тромбоцитарного ростка):
кровоизлияния и кровотечения.
4. Анемический синдром (связан с подавлением эритроцитарного ростка).
5. Синдром инфекционных осложнений: язвенно-некротическая ангина
Терминальная стадия: на фоне перечисленных клинических синдромов
появляются осложнения в виде повторных пневмоний, пиодермий, флегмон
мягких тканей, кровотечений, кахексии. Больные погибают от этих
осложнений, прогрессирующей интоксикации или кровоизлияния в жизненно
важные органы.
Дополнительное обследование:
1. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, бласты, феномен «лейкемического
провала» – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми
клетками (является отличительным гематологическим признаком острого
лейкоза от хронического), анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
2. Стернальная пункция (миелограмма).
3. БАК, УЗИ, рентгенологическое исследование.
Лечение:
1. Госпитализация в гематологическое отделение, изоляция пациентов в бокс.
2. Постельный режим. Асептические условия. Влажные уборки с
антисептическими средствами 4 – 5 раз в сутки. Использование одноразового
инструментария, стерильной одежды медперсоналом, по возможности
кондиционирование боксов потоками стерильного воздуха. Тщательный уход
за больным (частая смена белья, уход за кожей, профилактика пролежней).
Питание высококалорийное, легко усваиваемое, богатое витаминами и
микроэлементами, обильное питьё при лихорадке.
3. Медикаментозная терапия:
А) Специфическая химиотерапия – направлена на максимальное уничтожение
опухолевых клеток, применяются цитостатики: винкристин, даунорубицин,
рубомицин, L – аспарагиназа, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид,
цитарабин. Побочное действие цитостатиков:
9
панцитопения, тошнота, рвота, облысение, токсическое поражение печени,
почек. Возможно сочетание цитостатиков с ГКС (преднизолон).
Б) Сопутствующая терапия – направлена на борьбу с инфекциями, снижение
интоксикации, уменьшение побочных токсических эффектов химиопрепаратов.
.
Применяются
антибиотики
широкого
спектра:
цефалоспорины,
аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, карбапенемы.
. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% глюкоза, раствор Рингера.
Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, бластаферез.
Гемосорбция - метод очищения крови от токсических веществ путем
прокачивания ее через колонку с сорбентом (активный уголь, ионообменные
смолы), которые осаждают на себя "тяжелые" молекулы токсинов. Токсины,
вызвавшие патологический процесс, остаются в сорбционной коробке, а
очищенная кровь возвращается больному.
Плазмаферез - (от греч. «apheresis» -«удаление») удаление из организма
расчетного количества плазмы, при этом очищенные клетки возвращают
обратно в кровь. Плазму замещают ее внутривенным введением растворов.
В) Заместительная терапия – трансфузии эритроцитарной массы, концентрата
тромбоцитов, плазмы.
Г) Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга. При
отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного
мозга, взятого в период ремиссии. Для подготовки больных применяют
высокие дозы циклофосфана или цитозара и тотальное терапевтическое
облучение тела. При проведении ТКМ требуется несколько игл большого
диаметра для аспирации костного мозга. Донору дают наркоз и помещают в
положение на животе. Из обеих задних подвздошных остей делают примерно
200 аспираций. Набирают приблизительно 1 л костного мозга, который затем
фильтруют и вводят в/в пациенту. Клетки попадают в костный мозг и в течение
3 – 4 недель восстанавливают кроветворение.
Возможные исходы острого лейкоза:
1. Смерть больного.
2. Ремиссия заболевания.
3. Выздоровление – при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения
полного курса терапии.
4. Рецидив заболевания.
Хронические лейкозы.
Основным субстратом этих опухолей являются созревающие и зрелые клетки
того или иного кроветворного ростка. При хр. миелолейкозе – гранулоциты.
При хр. лимфолейкозе – лимфоциты.
Хронический миелолейкоз.
Чаще болеют мужчины в возрасте 30 – 50 лет.
Фазы клинического течения:
1. Хроническая или развёрнутая.
2. Прогрессирующая (фаза акселерации).
10
3. Бластный криз.
Симптомы:
• слабость, снижение работоспособности
• лихорадка
• повышенная потливость
• увеличение печени и селезёнки, тяжесть в левом и правом подреберье
• снижение аппетита, похудание
• боли в костях, болезненность при поколачивании грудины и других плоских
костей
• высыпания на коже, кожный зуд (из-за увеличения содержания мочевой
кислоты при распаде клеток)
• клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево с появлением
молодых форм (промиелоциты, миелоциты), анемия, тромбоцитопения,
эозинофильно-базофильная ассоциация.
В прогрессирующей фазе симптоматика заболевания усиливается.
При бластном кризе клиника соответствует острому лейкозу, в периферической
крови появляются бласты.
Течение заболевания волнообразное с обострениями и ремиссиями.
Процесс неуклонно прогрессирует. Больные погибают от очередного бластного
криза при явлениях резкой анемии, кахексии, присоединения инфекционных
осложнений, кровоизлияния в жизненно важные органы.
Хронический лимфолейкоз.
Чаще болеют мужчины в возрасте 50 – 60 лет.
Стадии течения:
• начальная – опухолевые клетки имеются лишь в костном мозге
• развёрнутых клинико-гематологических признаков – очаги патологического
кроветворения в селезёнке и печени, лейкозная инфильтрация в других органах
• терминальная стадия
Клиника:
1. В начальной стадии у больных отмечается слабость и небольшое увеличение
лимфоузлов – сначала шейных и подмышечных, затем лимфоузлов других
групп.
2. Симптомы в период развёрнутых признаков:
• выраженная слабость
• лихорадка
• потливость по ночам
• кожные покровы бледные, может быть иктеричный оттенок, кожный зуд
• увеличенные лимфоузлы величиной от горошины до куриного яйца,
эластично-тестоватой консистенции, не спаяны
• увеличены и болезненны селезёнка и печень
• похудание
• геморрагический синдром
• диспепсические явления (лейкозная инфильтрация ЖКТ)
11
• клинический анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, тени Гумпрехта
(разрушенные лимфоциты), анемия, тромбоцитопения.
3. В терминальной стадии у больных инфекционные осложнения,
кровоизлияния, кахексия.
Лечение хронических лейкозов:
1. В начальной стадии соблюдение режима труда и отдыха, полноценное
питание. Запрещаются тяжёлая физическая работа, пребывание в
неблагоприятном климате, отдых на юге, инсоляции. В развёрнутой стадии
лечение в гематологическом стационаре.
2. Полихимиотерапия:
а) при хр. миелолейкозе – гидроксимочевина, рубомицин, миелосан,
даунорубицин, цитарабин
б) при хр. лимфолейкозе – хлорбутин (хлорамбуцил), циклофосфамид,
винкристин, лударабин, ГКС.
3. Иммунотерапия: при хр. миелолейкозе – препараты интерферона, при хр.
лимфолейкозе – ритуксимаб.
4. Трансплантация костного мозга.
5. Симптоматическая терапия.
6. Возможно применение лучевой терапии и спленэктомии.
12
Выполните следующие практические задания:
Задание № 1.
Перечислите проблемы пациента, встречающиеся при лейкозах, и заполните
таблицу:
Проблема пациента
Данные обследования
Задание № 2.
Как вы будете осуществлять реализацию проблем при лейкозе? Заполните
таблицу.
Независимые действия
медсестры
Взаимозависимые
действия медсестры
Зависимые действия
медсестры
Задание № 3.
Оцените предложенный анализ крови (письменно в дневниках), ответив на
вопросы:
1. Острый или хронический лейкоз.
2. Если хронический – миелолейкоз или лимфолейкоз.
3. Форма заболевания (алейкемическая – лейкоцитов менее 15х10 в 9 степени,
сублейкемическая – 15 – 150, лейкемическая – лейкоцитов более 150).
4. Фаза: обострение или ремиссия.
ОАК: Эритроциты – 3,1 х 10 в 12/л, Нв – 108 г/л, цветной показатель – 0,85
Ретикулоциты – 0%, тромбоциты – 120 х 10 в 9/л, лейкоциты – 180 х 10 в 9/л
13
Эозинофилы – 2%, Базофилы – 3%
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%, Сегментоядерные нейтрофилы – 10%
Лимфоциты – 63%, Пролимфоциты – 20%, Лимфобласты – 1%
Задание № 4.
Заполните таблицу, используя рецептурный справочник. Выпишите основные
лекарственные препараты, назначаемые при лейкозах.
Название
препарата
Показания
Пути введения
Противопоказания.
С какими
препаратами не
сочетается
Задание № 5.
Решите ситуационную задачу по теме занятия и заполните таблицу:
В стационаре 2 сутки находится пациентка М. 30 лет, врачебный диагноз:
острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати),
озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Состояние
угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться.
ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью.
На слизистой полости рта и небных миндалинах гнойно-некротические
изменения. Температура тела 39,2 С, пульс 98 ударов в минуту, АД 110/60,
ЧДД 22 в минуту, в крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты – 26х109/л, СОЭ – 40
мм в час. У пациентки подключичный катетер справа.
План работы медицинской сестры
Проблемы
пациента
Наблюдение
План
ухода
Мотивация Роль больного Оценка
и
родственников
Настоящие
Потенциальные
Приоритетная
14
Цели: краткосрочная –
долгосрочная –
Задание № 6. Запишите в дневник и выучите алгоритм сестринского ухода за
больным при бластном кризе и алгоритм проведения стернальной пункции:
Алгоритм сестринского ухода при бластном кризе.
Информация,
позволяющая
заподозрить
состояние
Действия медицинской
сестры
1. Пациент страдает
лейкозом.
2. Жалобы на
выраженную
слабость, ознобы,
проливные поты,
боли во рту и в горле
при глотании.
3. Кожа бледная,
влажная,
геморрагическая
сыпь. На слизистой
полости рта и
нёбных миндалинах
–
гнойнонекротические
изменения.
Лихорадка.
1. Пациент помещается
в асептический блок. При
отсутствии асептического
блока – в отдельную палату.
Уборка через каждые 4 часа с
дезинфицирующими средствами
и кварцеванием палаты.
Персонал при входе в палату
надевает стерильный халат.
Проветривание только с
кондиционером.
2. Обеспечить пациенту
постельный режим. Положение в
постели – с приподнятым
изголовьем.
3. Обеспечить пациенту
парентеральное питание по
назначению врача.
4. Уход за кожей: смена
положения тела каждый час, с
одновременной
обработкой кожи
антисептическим раствором и
легким массажем, смена
постельного и нательного белья
по мере загрязнения (белье
стерильное).
Использовать
15
Обоснование
-профилактика
инфицирования
-профилактика
развития
острой сердечной
недостаточности
-невозможность
энтерального
питания,
необходимость
получения
питательных
веществ
-профилактика
пролежней
и инфицирования
-уменьшить
противопролежневый
матрас.
5. Уход за полостью рта:
полоскание
антисептическими растворами
(фурацилином, хлорофиллиптом,
отваром зверобоя,
тысячелистника),
новокаином каждые 2 –3 часа.
Обработка зубов ватными
палочками с 2% содовым
раствором.
6. При ознобе: тепло укрыть
пациента, грелки в постель. К
телу не прикладывать.
7. Профилактика застойной
пневмонии: щадящая
дыхательная гимнастика;
антибиотики по назначению
врача.
8. Уход за подключичным
катетером:
-во время подсоединения канюли
шприца или капельницы
попросить
пациента повернуть голову в
противоположную от катетера
сторону и задержать дыхание перед проведением капельных
вливаний, введения лекарств.
препаратов ввести в катетер 2 мл
физ. раствора - после
проведения капельного вливания
ввести в катетер 0,1 мл гепарина
с 1 мл физ. раствора–
гепариновый замок
-между вливаниями закрывать
вход в катетер стерильной
заглушкой
-область вокруг катетера
16
воспаление и боль в
полости рта,
предупредить
распространение
инфекции,
обеспечить
ощущение комфорта
-расширить сосуды
кожи
и
увеличить
теплоотдачу
- не допустить застоя
в
нижних отделах
легких,
улучшить легочную
вентиляцию
- уничтожить
патогенные
микроорганизмы
- для промывания
подключичного
катетера
- профилактика
тромбообразования
- профилактика
инфицирования
-адаптировать к
условиям стационара
-восполнить дефицит
обрабатывают спиртом и 1%
раствором бриллиантового
зелёного - катетер фиксировать к
коже лейкопластырем
9. Провести беседу с пациенткой,
учитывая тяжесть ее состояния,
вербальными и не вербальными
способами. Разъяснить
необходимость постельного
режима, назначенного лечения,
обследования, преимущества
парентерального питания.
10.Контроль гемодинамики, t.С,
состояния кожи, диуреза,
стула.
информации,
включить в
процесс лечения
-функция контроля
Алгоритм проведения стернальной пункция (пункции костного мозга).
Пункцию костей (грудины, подвздошной, пяточной, эпифиза большеберцовой)
производят донорам с целью получения костного мозга и больным для
исследования костного мозга и для переливания крови и кровезаменителей.
Оснащение для манипуляции: игла Кассирского, хорошо притёртый и
пригнанный к игле Кассирского шприц, другие иглы, 1-2 % раствор новокаина
для анестезии, спирт, эфир, спиртовой раствор йода, предметные стёкла,
шлифованное стекло для мазков, перевязочный материал
Инструменты стерилизуют, операционное поле и руки готовят как для
операции. Игла Кассирского и шприц для аспирации должны быть не только
стерильные, но и сухие, так как иначе может произойти гемолиз..
Проведение пункции.
Пункция грудины:
Больного укладывают на спину на твёрдую низкую кушетку, рубашку снимают.
Место для пункции — тело грудины на уровне третьего межреберья по средней
линии или слегка отступая от средней линии вправо. Делают сразу прокол кожи
и наружной костной пластинки грудины; прохождение иглы через костную
пластинку сопровождается характерным хрустом и ощущением преодолённого
сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и
всасывают костный мозг (см. приложение 1 ). Аспирация ощущается больным в
форме несильной тянущей боли. Получив пунктат (часто довольно скудный),
делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают ватный шарик,
пропитанный коллодием, делают наклейку.
Пункция подвздошной кости:
Наиболее выгодным местом для прокола считают гребень подвздошной кости
вблизи от передне-верхней её ости. После подготовки и анестезии кожи иглу
17
сверлящими движениями вводят прямо перпендикулярно в кость на глубину
2 см, после чего аспирируют костный мозг.
Пункция пяточной кости: Делают аналогично на глубину 1-2 см.
Игла Кассирского снабжена перемещаемым щитком, предохраняющим от
прокола внутренней пластинки грудины и повреждения лежащей за ней аорты
(см. рисунок 1).
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Биопсийная игла для аспирации (стернальной пункции)
костного мозга из грудинной и крестцовой костей. Синоним игла Кассирского. У детей - для миелоаспирации из трубчатых
костей нижних конечностей. NBL и ABL - взаимозаменяемые
виды игл, NBL отличается только анатомической формой
рукояти. Диапазон размеров: от 1,2 мм до 2,1 мм (диаметр) и
от 30 мм до 70 мм (длина). Иглы диаметром 1,2 мм и длинной
30 мм применяются в педиатрии. Стерилизация гаммаизлучением исключает аллергические реакции.
Изготовлены иглы из высококачественной медицинской стали
(см. рисунок 2).
Задание № 7. Вспомните, какие манипуляции необходимы ещё при
осуществлении сестринского процесса у больного с лейкозом. Заполните
таблицу, вставьте пропущенные действия в алгоритм манипуляций.
Манипу
ляция
Стрижка
ногтей
Подгот
овка
пациен
та
Основные этапы выполнения
манипуляции
ОСНАЩЕНИЕ: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Алгоритм действия:
1. Подстелите клеенку под руку или ногу пациента (в
зависимости от того, где Вы будете стричь ногти).
2. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Опустите пальцы в горячий мыльный раствор на 1018
15 минут для размягчения ногтей.
4. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. При помощи пилочки свободному краю ногтей
придайте необходимую форму (прямую - на ногах,
округлую - на руках). Опиливать ногти глубоко с боков
не следует, так как можно травмировать кожу боковых
валиков и тем самым вызвать трещины и усиленное
ороговение кожи.
6. ------------------------------------------------------ВНИМАНИЕ!
Места случайных порезов необходимо обработать -------% раствором перекиси водорода или -----
19
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО ПРИ ЛЕЙКОЗАХ
1. КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ У МУЖЧИН (В 1 Л)
1) а) 4,5-5,0 х 1012
2) б) 4-5 х 109
3) в) 6-8 х 1012
4) г) 180-320 х 109
2. КОЛИЧЕСТВО ГЕМОГЛОБИНА В НОРМЕ У ЖЕНЩИН (Г/Л)
1) а) 12-16
2) б) 80-100
3) в) 120-140
4) г) 180-200
3. ЗНАЧЕНИЕ СОЭ В НОРМЕ У МУЖЧИН (В ММ/Ч)
1) а) 1-2
2) б) 2-10
3) в) 20-40
4) г) 40-50
4. КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ (В 1 Л)
1) а) 4-9х109
2) б) 4-9х1012
3) в) 12-14х109
4) г) 18 -320х1012
5. КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ (В 1 Л)
1) а) 20-30х109
2) б) 100-120х109
3) в) 180-320х109
4) г) 180-320х1012
6. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К АНАЛИЗУ КРОВИ
1) а) утром – исключение приема пищи
2) б) утром – завтрак
3) в) утром и вечером – очистительная клизма
4) г) вечером – исключение приема пищи
7. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ
1) а) при голодании
2) б) после еды
3) в) после обильного приема жидкости
4) г) при переохлаждении
8. ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
ИСПОЛЬЗУЮТ
1) НПВС
2) цитостатики
3) антибиотики
4) ингаляционные глюкокортикоиды
20
9. ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИНА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
1) бактериальная инфекция
2) переохлаждение
3) стрессы
4) хромосомные нарушения
10. СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
1) железодефицитной анемии
2) лейкоза
3) плеврита
4) лейкоцитоза неясной этиологии
11. ПРИ ЛЕЙКОЗЕ НАБЛЮДАЮТСЯ СИНДРОМЫ
1) болевой, дизурический
2) гипертонический, нефротический
3) гиперпластический, геморрагический
4) болевой, диспепсический
12. ЖАЛОБЫ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ
1) одышка, сердцебиение
2) отеки, головная боль
3) боли в костях, кровоточивость
4) желтуха, кожный зуд
13. ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ
1) пневмония
2) цирроз печени
3) вгломерулонефрит
4) туберкулез
14. ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НАБЛЮДАЕТСЯ ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ
ДО 300Х109 /Л
1) лейкоз
2) железодефицитная анемия
3) В 12-дефицитная анемия
4) тромбоцитопеническая пурпура
15. ПРОЯВЛЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОМ
ЛЕЙКОЗЕ
1) боли в костях
2) лихорадка
3) тяжесть в левом подреберье
4) носовое кровотечение
16. ПРИ ЛЕЙКОЗЕ В АНАЛИЗЕ КРОВИ НАБЛЮДАЕТСЯ
1) лейкоцитоз, появление бластных клеток
2) эритроцитоз, уменьшение СОЭ
3) тромбоцитоз, ускорение СОЭ
4) эритроцитоз, тромбоцитоз
17. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К СТЕРНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
1) очистительная клизма
21
2) исключение из рациона железосодержащих продуктов
3) не проводится
4) разъяснение сущности процедуры
18. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ ПРОИСХОДИТ УВЕЛИЧЕНИЕ
1) печени, селезенки, сердца
2) печени, селезенки, лимфатических узлов
3) селезенки, сердца, щитовидной железы
4) селезенки, сердца, почек
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1 – 1),
2 - 3),
3 - 2),
4 – 1),
5 – 3),
6 –1),
7 – 2),
8 – 2),
9 – 4),
10 – 2),
11 – 3),
12 – 3),
13 - 1),
14 – 1),
15 – 4),
16 - 1),
17 – 4),
18 - 2)
Пример решения проблемно-ситуационной задачи.
Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное
лечение с диагнозом острый миелобластный лейкоз. Предъявляет жалобы на
быструю утомляемость, похудание, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр, склонность к появлению подкожных кровоизлияний,
сильные боли в полости рта и глотки. Из-за болей при глотании затруднён
приём пищи и жидкости. Отмечает отсутствие вкуса у пищи, хотя аппетит
сохранён.
На конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Слизистые
полости рта и глотки гиперемированы, кровоточат при дотрагивании, на деснах
изъязвления, язык обложен, гнойный налет на миндалинах.
Температура 37,3 С. Пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД
120/80 мм рт. ст. частота дыхания 18 в мин.
22
Задания
1.
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план
сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого
сестринского вмешательства.
2.
Подготовьте пациентку к стернальной пункции.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
испытывает трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления
и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости.
риск присоединения вторичной инфекции.
Приоритетная проблема: испытывает трудности при приёме пищи и жидкости
из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой
полости.
Цель: пациентка будет иметь возможность принимать пищу и жидкость всё
время заболевания.
План
1. М/с обеспечит пациентке удобный прием
полужидкой негорячей легкоусваиваемой
пищи в течение 3-х дней.
2. М/с обеспечит прием обильного
количества витаминизированной жидкости
(некислые соки, кисель, морс, компот)
3. М/с проведет беседу с родственниками о
необходимости дополнительного питания.
4. М/с выделит пациентке отдельную посуду
и обеспечит дезинфекцию всех предметов
ухода.
5. М/с рекомендует пациентке полоскать
ротовую полость растворами антисептиков
после каждого приема пищи (растворы соды,
фурацилина, борной кислоты, перманганата
калия).
Мотивация
Максимальное щажение
слизистой рта и глотки.
Уменьшение
интоксикации.
Повышение защитных сил
организма.
Обеспечение
инфекционной
безопасности пациента.
Подавление патогенной
микрофлоры.
Оценка эффективности: у пациентки исчезли боль во рту и глотке, нет
язвенно-некротических поражений слизистых. Приём пищи и жидкости
возможен. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациентке правила подготовки к стернальной
пункции.
23
Приложение № 1.
Стернальная пункция.
Гематома в месте стернальной пункции
24
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Содержание учебно-методического пособия «Сестринский процесс при
лейкозах» соответствует требованиям Государственного образовательного
стандарта для специальности «Сестринское дело» (базовый уровень) и
предназначено для изучения дисциплины «Сестринское дело в терапии».
Практическое использование учебно-методического пособия позволяет
повысить качество как проведения аудиторных занятий, так и организацию
самостоятельной работы студентов. Этому способствует активность студентов,
обусловленная предварительной самоподготовкой по теме. Использование
учебно-методического пособия помогает преподавателям более рационально
использовать аудиторное время. Единые требования, представленные в
пособии, позволяют сделать более объективной оценку знаний студентов.
Информация, приведённая в пособии, дополняет материал лекций и учебников.
В
целом
использование
учебно-методического
пособия
получило
положительную оценку всех преподавателей, ведущих дисциплину
«Сестринское дело в терапии».
25
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АФО – анатомо-физиологические особенности
ГКС - глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОЦК – объём циркулирующей крови
СОЖ – слизистая оболочка желудка
ССС – сердечно-сосудистая система
ТКМ – трансплантация костного мозга
ЧДД – частота дыхательных движений
26
Рекомендуемая литература
Основная литература:
1.
Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной
медицинской помощи: учеб. пособие /Э.В. Смолева,- 4-е изд. – Ростов н/д:
Феникс, 2007 - 473 с.
2.
Лычёв В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной
медицинской помощи: учеб. пособие /В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – М:
ФОРУМ- ИНФРА-М 2007- 544 с.
3.
Лычев В.Г. Основы сестринского дела в терапии: учеб. пособие /В.Г.
Лычев, В.К. Карманов .- Ростов н/дД: Феникс, 2006 – 512 с.
4.
Мухина С.А. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода:
учеб. пособие /С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – М.: АНМИ, 1995 – 256 с. ; 180
ил.
5.
Мухина С.А. Практическое руководство к предмету «Основы
сестринского дела» :учебник /С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – М: «ГОЭТАРМедиа», 2008 – 512 с.
Дополнительная литература:
1. «Общая врачебная практика» (семейная медицина) Практические навыки
Электронный учебник по практическим навыкам 2004 . CD диск
2. Российский терапевтический справочник / ред. А. Г. Чучалин. - 2-е изд. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 5 электрон. опт. диск (CD-ROM).
3. Консультант врача [Электронный ресурс]: электронная информационнообразовательная система Версия. 1.1 б: Кардиология. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
4. http://www.neuro.net.ru/bibliot/bme/ - Большая медицинская энциклопедия.
Краткая справочная информация по всем разделам медицины.
5. www.medstudy.narod.ru - Медицинская электронная библиотека.
Небольшая полнотекстовая on-line библиотека. Материалы по анатомии,
анестезиологии, реаниматологии, терапии.
6. http://www.rmj.ru/ - Русский медицинский журнал, независимое издание
для практикующих врачей.
7. http://www.con-med.ru – Участковый терапевт, журнал для практикующих
врачей.
8. [email protected] – Сибирский медицинский журнал , публикуются
статьи по проблемам медицинской науки и практического
здравоохранения, а также по смежным проблемам.
27
Учебное издание
Михайлова Алефлитина Владимировна
Чумаченко Виктор Васильевич
«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЛЕЙКОЗАХ»
28
