Мочекаменная
болезнь
(МКБ)
Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое
заболевание, характеризующееся наличием камня
или нескольких камней в почках и/или мочевых
путях.
Мочекаменная болезнь – это заболевание обмена
веществ, вызванное различными эндогенными
и/или экзогенными причинами, включая
наследственный характер, и характеризующаяся
наличием камня(ей) в почках и мочевых путях
этиология
Единой теории патогенеза МКБ
нет. В настоящее время генез
камнеобразования разделяют на:
1. каузальный (этиологический)
2. формальный
(патогенетический)
Каузальный генез
1. врожденные энзимопатии
(тубулопатии)
2. пороки анатомического
развития мочевых путей
3. наследственные нефрозо – и –
нефритоподобные синдромы
Энзимопатии (тубулопатии)
Это нарушение обменных процессов в
организме или функции почечных
канальцев в результате различных
ферментативных нарушений, которые
могут быть как врожденными так и
приобретенными.
Врожденные энзимопатии
Оксалурия
Уратурия
Генерализованная аминоацидурия
Цистинурия
Галактоземия
Фруктоземия
Синдром де Тони – Дебре - Фалкони
Экзогенные факторы
Климат, биогеохимическая структура почвы,
физико-химические свойства воды и флоры,
пищевой и питьевой режим населения
Условия труда (вредные производства, горячие
цеха, тяжелый труд), особенности быта
(малоподвижный образ жизни)
Чрезмерное и однообразное потребление с пищей
большого количества камнеобразующих веществ
Недостаток витамина А и группы В
Эндогенные факторы
Общие –
1. Гиперкальциурия
2. А – авитаминоз
3. D – авитаминоз или передозировка витамина D
4. Гиперпаратиреоз
5. Бактериальная интоксикация при общих
инфекциях и пиелонефрите
6. Употребление в боьшом колическтве
определенных химических веществ
(сульфаниламиды, татрациклины, антациды,
глюкокортикойды, ацетилсалициловая кислота)
Местные
(урологические факторы)
Местные врожденные и приобретенные изменения
мочевых путей
Единственная (единственно функционирующая)
почка
Пузырно – мочеточниковый (почечный) рефлюкс
Аномалии мочевых путей
Инфекция мочевых путей
Стриктуры мочеточника
Нефроптоз
Первичные или вторичные стенозы лоханочномочеточникового сегмента
Затрудненный отток мочи из почек
приводит к нарушению экскреции и
резорбции составных элементов мочи,
выпадению (кристализации) солевого
осадка, а также создает условия для
развития воспалительного процесса.
Риск камнеобразования значительно
увеличивается при наличии в организме
одновременно нескольких
предрасполагающих к заболеванию
факторов
Формальный генез
В основе патогенеза камнеобразования
лежат коллоидно-химические и
биохимические процессы.
Теория катара лоханки – образующееся в
результате воспаления лоханки
и десквамации эпителия органическое
вещество становится ядром (матрицей)
камнеобразования
Кристаллойдная теория - перенасыщение мочи
камнеобразующими веществами минерального
происхождения характеризуется сниженной
реабсорбцией и увеличенной фильтрацией. В
результате этого формируются кристаллы,
предположительно в дистальных отделах
нефрона. Перенасыщение мочи кристаллойдами в
количестве, переходящим за пределы
растворимости, приводит к выпадентю их в
осадок и формированию камня
Коллоидная теория - моча это сложный раствор,
перенасыщенный растворенными минеральными
солями (кристаллоидами) и состоящий из
мелкодисперсных белковых веществ (коллоиды).
Последние, находясь в химическом
взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают
их в моче здорового человека в растворенном
виде, т.е. создаётся коллоидно-кристаллоидное
равновесие. При нарушении количественных и
качественных соотношений между коллоидами и
кристаллоидами в моче могут наступать
патологическая кристаллизация и
камнеобразование
Зарождение кристаллов (нуклеация) происходит
по мере увеличения потенциальной энергии частиц,
в результате чего они сталкиваются и обра-зуют
агрегаты в виде молекулярной решетки кристалла.
Кристаллы обра-зуются в зонах наивысшей
концентрации мочи (почечные сосочки). Рост
кристалла связан с наличием кинетической энергии
твердых частиц, что способствует их слиянию в
более крупные кристаллы и даже агрегаты.
Выделяют две фазы образования конкремента: I образование микролитов в эпителиальных клетках
нефрона, II — формирование и рост камня в
мочевых путях.
Минералогическая классификация камней
Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) –
камни, состоящие из кальциевых солей щавелевой
кислоты, как правило, темного цвета, почти черные
с шиповатой поверхностью, очень плотные
Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная ) –
камни сероватого или белого цвета, непрочные,
легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией
Ураты (реакция мочи кислая) – камни, состоящие
из мочевой кислоты и её солей, желто-коричневого,
иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка
шероховатой поверхностью, довольно плотные.
мочевые
камни
Клиника МКБ
Основными
симптомами уролитиаза
являются боль, гематурия, лейкоцитурия,
пиурия, дизурия, отхождение кристаллов
мочевых солей и конкрементов.
Почечная колика
(ведущий симптом МКБ)
Возникает внезапно, без видимых причин
Боль носит нестерпимый характер и локализуется
в правой или левой поясничной области с
распространением вниз по ходу мочеточников в
подвздошную область, в пах, внутренние
поверхности бедер и наружные половые органы
Боль приступообразная, от нескольких минут до
нескольких суток, не зависит от положения тела
Тошнота, рвота, повышение температуры тела,
озноб
Анурия
Причина почечной колики
Нарушение оттока мочи из почки, вызванное
окклюзией камнем мочевых путей
Резкое повышение внутрилоханочного давления
Раздражение рецепторов чувствительных
нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот
почки
Расстройство микроциркуляции почки,
обусловленное венозным застоем
Однако нередко почечная колика возникает без
определенной причины
Лечение (купирование) почечной колики
1.Тепловые процедуры (грелка, горячая ванна с эфирными
маслами)
2. Болеутоляющие средства (баралгин, спазган, кеторол,
трамадол, омнопон в/в или в/м и др)
3. Спазмалитические средства (но-шпа, папаверин и др.)
4. Новокаиновые блокады:
1Семенного канатика у мужчин или круглой связки у
женщин – по Лорин – Эпштейну
2. Внутритазовая – по Школьникову
3. Околопочечная – по Вишневскому
4. Околопузырная – по Зильберману
5. Инфузионная терапия
6. Физиотерапевтическое лечение
7. Противовоспалительная терапия – только при
восстановленном оттоке мочи из почечной лоханки
Лечение (купирование) почечной колики
При отсутствии эффекта от лечения прибегают к
катетеризации мочеточника (почечной лоханки).
При затянувшемся приступе почечной колики,
особенно вызванном длительной окклюзией
мочеточника камнем, существует угроза развития
пиелонефрита, и раннее восстановление пассажа
мочи с помощью катетеризации почечной лоханки
оказывается не только лечебным методом,
купирующим приступ, но и действенным
профилактическим актом.
Дизурия
У больных с низко расположенными камнями
мочеточников, особенно в юкставезикальном и
интрамуральном отделах, вследствие
рефлекторных влияний проявляется:
Поллакиурией
Никтурией
Острой задержкой мочеиспускания
Гематурия
Является непостоянным симптомом.
Микроскопически имеет место в 75-90%.
Макрогематурия встречается до 50%.
Гематурия в основном обусловлена
механическим фактором. Однако при
нефролитиазе может быть следствием
венозного застоя в почке или результатом
воспалительного процесса.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимическое исследование крови и мочи;
Исследование уровня гормонов
(кальцитонин, паратгормон);
Проба Зимницкого;
Бактериологическое исследование;
Общий анализ крови
Чаще наблюдаются нормальные показатели
Однако во время почечной колики или атаки
острого пиелонефрита отмечаются:
Лейкоцитоз
- Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
- Увеличение СОЭ
- Возможно выявление анемии
-
Общий анализ мочи
Незначительная протеинурия
Микро (макро) гематурия (свежие эритроциты)
Пиурия (лейкоцитурия)
Бактериурия
Оценка ph – мочи
Удельный вес
Кристаллы солей
Биохимия крови и мочи
Определения содержания
- креатинин
- мочевина
- кальций, магний, мочевая кислота,
неорганический фосфор
- оценка суммарной функции почки
- оценка суточной экскреции мочи
Исследования уровня гормонов
(кальцитонин, паратгармон)
Проводится при диагностике
гиперпаратиреоидизме, особенно у
больных с коралловидными,
двусторонними и рецидивными
камнями при повышенном уровне
кальция сыворотки крови.
Проба Зимницкого
Оценка функционального состояния почек
на основе динамики плотности мочи. Проба
является самой физиологичной. Снижение
относительной плотности мочи и
монотонность показателей
свидетельствуют о нарушении функции
почек.
Бактериологическое исследование
Позволяет идентифицировать микрофлору
мочи и определить титр бактериурии.
Бактериологические посевы мочи с
определением чувствительности микрофлоры
к антибактериальным препаратам дают
возможность проводить этиотропное лечение
пиелонефрита, являющегося одной из причин
рецидивов камнеобразования
Лучевая диагностика
Ультразвуковое исследование;
Обзорная рентгенография;
Экскреторная урография;
Ретроградная (восходящая)
уретеропиелография;
Антеградная пиелография;
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная урография;
Ультразвуковое исследование
Всякое рентгенологическое исследование в урологии
необходимо начинать с обзорного снимка всего мочевого
тракта. Нередко уже один обзорный снимок во многом
содействует установлению правильного диагноза.
Обзорный рентгеновский снимок мочевых путей должен
охватывать область расположения всего мочевого тракта,
независимо от стороны заболевания, начиная от верхних
полюсов почек и кончая нижним краем лобкового
сочленения. Это условие является обязательным, так же как
и то, что обзорный снимок мочевых путей должен
предшествовать любому контрастному исследованию почек,
мочеточников, мочевого пузыря. Несоблюдение этих
условий может повлечь за собой диагностическую ошибку и,
следовательно, неправильное лечение.
Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и
находящаяся в зоне расположения мочевых путей, должна
трактоваться как тень, возможно имеющая отношение к
мочевым путям или, как чаще всего принято говорить,
“тень, подозрительная на конкремент”. Нельзя только по
одному обзорному снимку ставить диагноз камня в мочевых
путях; исключение в этом отношении составляют лишь так
называемые коралловидные камни почек, являющиеся как
бы слепками почечной лоханки и чашечек.
При наличии на обзорном снимке теней, подозрительных
на конкременты, необходимо предпринять дальнейшее
рентгеноурологическое исследование (экскреторную
урографию, ретроградную пиелографию), что позволит
окончательно решить вопрос об отношении обнаруженных
на обзорной рентгенограмме теней к мочевым путям.
Обзорная рентгенография
Обзорный снимок.
Женщина 48 лет. В
области правой
почки тени
треугольных
фасетчатых
конкрементов,
характерные для
желчных камней.
Калькулезный
холецистит.
Обзорный снимок
таза. Мужчина 62
лет. Тени
обызвествленных
подвздошных
артерии. Флеболиты
таза. Видна тень
мочевого пузыря,
содержащего
концентрированную
мочу.
Обзорный снимок
таза. Женщина 58
лет. Большой
обызвествленный
фиброматозный
узел матки.
Показания к рентгенконтрастным
методам диагностики
Наличие камней по данным предшествующих
исследований
Рентгеннонегативные камни
Уретерогидронефроз
Двусторонний нефролитиаз
Рецидив заболевания
Патологические изменения в другой почке
Сомнения в генезе почечной колики
Экскреторная урография
Экскреторная (внутривенная) урография введена в
медицинскую практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и
Lichtenberg. Она основана на способности почек выделять
контрастное вещество, введенное внутривенно, и на
возможности получать тем самым изображение почек и
мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.
Подготовка больного к экскреторной урографии
заключается в очищении кишечника от каловых масс и
газов. Это достигается при помощи клизм накануне вечером
и утром за 2—3 часа до исследования. За сутки до
урографии желательно ограничить употребление больным
жидкости, что повысит концентрацию мочи и тем самым
улучшит контрастность изображения мочевых путей.
Поскольку рентгеноконтрастные вещества обладают
диуретическим эффектом, утром в день исследования
необходимо исключить употребление жидкости, однако
больной может получить легкий завтрак.
Экскреторная урография является подлинно
физиологическим методом исследования. Экскреторные
урограммы отображают функциональное и
морфологическое состояние почек и мочевых путей во
всех фазах патологического процесса. Экскреторная
урография дает четкое представление об анатомическом
состоянии почек и расположении камня
Внутривенная
урограмма
Камень вызвал
обтурацию и
расширение
полостной
системы левой
почки.
Камень
лоханки
левой почки.
Гидрокаликоз
.
Противопоказаниями к экскреторной урографии
являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек,
проявляющиеся значительно выраженной азотемией,
глубоким нарушением концентрационной способности
почек; тяжелые заболевания печени с выраженными
симптомами ее функциональной недостаточности;
гипертиреоидизм (базедова болезнь) и болезненные
состояния, сопровождающиеся повышенной
чувствительностью организма к йоду; гипертоническая
болезнь в стадии декомпенсации.
Итак, значение экскреторной урографии в диагностике
заболеваний почек и верхних мочевых путей
исключительно велико. Однако урография должна всегда
сочетаться с данными клиники и с другими методами
исследования больного.
Ретроградная (восходящая)
уретеропиелография
Ретроградная пиелоуретерография впервые была
произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод
основан на получении теней верхних мочевых путей в
рентгеновском изображении после ретроградного их
заполнения контрастным веществом. Благодаря
применению высоких концентраций контрастных
препаратов удается на ретроградных
пиелоуретерограммах получить отчетливое изображение
чашечек, лоханки и мочеточника.
Нормальная
двусторонняя
ретроградная
пиелограмма.
Антеградная пиелография
Антеградная пиелография — рентгенологический
метод исследования верхних мочевых путей,
основанный на непосредственном введении
контрастного вещества в почечную лоханку либо
путем чрескожной пункции ее, либо по пиело(нефро) стомическому дренажу. Следовательно,
имеются два вида антеградной пиелографии:
антеградная чрескожная пиелография и антеградная
пиелография с введением контрастного вещества по
пиело-(нефро)стоме.
Антеградная чрескожная пиелография показана в
тех затруднительных случаях, когда прочие
методы урологического обследования не
позволяют распознать заболевания почек и
верхних мочевых путей. Это в первую очередь
относится к тем заболеваниям, при которых на
экскреторной урограмме не видно выделения
контрастного вещества в результате нарушенной
функции почки, а ретроградную
пиелоуретерографию выполнить невозможно
вследствие наличия малой емкости мочевого
пузыря, непроходимости мочеточника (камень,
стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и
т. п.).
Антеградная чрескожная пиелография является
при соответствующих показаниях весьма ценным
диагностическим методом. Столь же большую
ценность имеет антеградная пиелография при
введении контрастного вещества по пиело(нефро)стоме. Антеградная пиелография не
заменяет, а дополняет основные методы
рентгенодиагностики заболеваний почек и
верхних мочевых путей. Однако у некоторых
больных антеградная пиелография служит
единственным методом исследования,
позволяющим правильно распознать заболевание.
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная
урография
Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит
Острый холецистит
Острый панкреатит
Перфоратитвная язва желудка и ДПК
Некроз жирового подвеска сигмовидной кишки
Внематочнвя беременность
Заболевания позвоночника и др.
Диетотерапия
Исключение продуктов с высоким содержанием
пуриновых соединений (мясные продукты,
бобовые, кофе, шоколад) – при уратном уролитиазе
Ограничение приема продуктов с высоким
содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и
оксалата (молоко и молочные продукты, сыр,
шоколад, зеленые овощи, черная смородина,
клубника, крепкий чай, какао) – при кальций –
оксалатном уролитиазе
Ограничение приема продуктов богатых
неорганическим фосфором (рыбные продукты, сыр,
молоко и молочные продукты) – при кальций –
фосфатным уролитиазе
Консервативное лечение
Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и
ощелачивания мочи (Блемарен , Уралит У
2. Фито. Препараты - Канефрон Н, Цистон, Фитолизин,
Цистенал
3. Спазмолитические препараты ( но-шпа, папаверин и др)
4. α- адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин и др)
5. Антибактериальные и противовоспалительные препараты
6. препараты, направленные на коррекцию биохимических
изменений в крови и моче (аллопуринол и др)
7. Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид и др.)
8. Препараты магния и витамина В6
9. Дифосфонаты (этидроновая кислота, D-пеницилламин)
Показания к оперативному лечению
Изнуряющая (некупирующаяся) боль
Гематурия
Гидронефротическая трансформация
Ухудшение функции почки
Первичный гиперпаратиреоз
Вклиненный камень
Хирургическая тактика при уролитиазе
зависит от клинической формы
заболевания, его фазы, стадии
формирования конкремента, функции почек
и осложнений.
Хирургическое лечение
1. Открытые оперативные вмешательства.
2. Инструментальные методы удаления
камней, в том числе цистолитотрипсию и
уретеролитоэкстракцию, контактное
уретероскопическое разрушение камня.
3. Чрескожное разрушение или удаление
камней.
4. Дистанционную (бесконтактную)
ударноволновую лито- трипсию.
Открытые оперативные вмешательства
а) операции, непосредственно
направленные на удаление камня;
б) операции, преследующие цель
устранения этиологических и
патогенетических факторов
камнеобразования;
в) оперативные вмешательства в связи с
осложнениями мочекаменной болезни,
Открытые оперативные вмешательства
1.Пиелолитотомия – в зависимости от подхода к
почке и вскрытия стенки лоханки выделяют: 1.
задняя
2. Передняя
3. нижняя
2. Нефролитотомия – удаления камня с помощью
разреза паренхимы почки
3. Уретеролитотомия – удаление камня из
мочеточника
В хирургическое лечение входят эндоскопические
методы и прежде всего катетеризация мочеточников
и почки при обтурирующих камнях при небольших
конкрементах нижнего отдела мочеточника для
того, чтобы вызвать перистальтику, а также для
дренирования почки. К эндоскопическим методам
относятся уретеролитоэкстракция петлями Цейса,
другими неметаллическими и металлическими
экстракторами, электрокоагуляция устья
мочеточника при обтурирующем камне
интрамурального отдела, а также цистолитотрипсия.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) — новый
метод хирургического, но неоперативного
лечения камней почек и мочеточников. Общие
показания к выбору того или иного метода
лечения зависят от ряда факторов, в том числе от
величины, формы, плотности и локализации
камня, осложнений мочекаменной болезни,
состояния уродинамики и функции почек,
технического оснащения и возможностей
лечебного учреждения
Показания к ДЛТ
- наличие камня в почке,
- возможность фокусирования камня (рентгеном,
ультразвуком),
- отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже
камня.
Чрезкожная нефролитотрипсия
Противопоказания к дистанционной
ударноволновой литотрипсии
Противопоказания к ДУВЛ делят на технические, общие и
урологические :
Технические:
1) рост пациента более 200 см и менее 100 см;
2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от
поверхности кожи;
3) рентгенотрицательные камни (невозможность их
визуализации), если в аппарате имеется только
рентгеновское наведение;
4) деформация опорно-двигательного аппарата,
препятствующая укладке больного и выведению камня в
фокус ударной волны.
Противопоказания к дистанционной
ударноволновой литотрипсии
Общие: 1) Нарушения свертывающей системы крови;
2) Беременность;
3) Грубые нарушения ритма сердца
4) Противопоказния к наркозу
Урологические:
1. Воспалительные заболевания
2. Нефункционирующая почка
3. Обструкция мочевыводящх путей
4. Аномалии развития
5. Размеры камня больше 3см, кораловидные камни
6. камни, наслаивающиеся на костную систему
Спасибо за
внимание
