Порядок отработок
Пропущенные занятия отрабатываются в форме
рефератов по темам, по которым у студентов имеются
пропуски и неудовлетворительные оценки.
Пропущенные лекции (2 и более) отрабатываются в виде
рефератов в соответствии с темами, по которым лекции
были прочитаны (в одной лекции может быть несколько
тем!).
Рефераты высылаются на е-mail своих ассистентов (и
практические занятия и лекции). Ждем ваши рефераты
до 16 июня 2020 г.
Занятие или лекция считаются отработанными если за
составленные (а не скачанные!) рефераты поставлены
положительные отметки.
ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России
Стоматологический факультет
Кафедра психиатрии
«Психические расстройства и
расстройства поведения,
вызванные употреблением
психоактивных веществ
(алкоголизм, наркомании,
токсикомании»
М.К.Андреев д.м.н., профессор кафедры психиатрии
16 июня 2020 г.
Психоактивными веществами (ПАВ)
признаются вещества различного происхождения,
которые способны изменять психическую деятельность
с эйфоризирующим эффектом, а при частом
употреблении формировать патологическое влечение с
психической и физической зависимостью.
Период от первого употребления до развития
болезненного привыкания называют аддиктивным в
связи с постепенным или быстрым развитием
пристрастия к ПАВ, но пока еще не сформировавшимся
болезненным состоянием патологической зависимости.
В современной психиатрии в связи с
различиями в механизме действия, клинике,
динамики развития, распространенности и в
юридически-правовом аспекте получила
признание следующая систематика хронических
интоксикационных заболеваний при
злоупотреблении ПАВ:
1. Алкоголизм
2. Наркомании
3. Токсикомании.
Алкоголизм - хроническая болезнь,
развивающаяся
вследствие
длительного
злоупотребления
спиртными
напитками
с
патологическим влечением к ним, обусловленным
психической, а затем и физической зависимостью от
алкоголя.
Термин "хронический алкоголизм" неприемлем,
т.к. острую интоксикацию называют алкогольным
опьянением. Алкоголизм сам по себе расстройство
непсихотическое, но при нем могут возникать психозы.
Алкогольное опьянение может стать также
провокатором эндогенных психозов. На исходной
стадии алкоголизма развивается деменция (слабоумие).
Алкогольное опьянение
Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит
от дозы алкоголя, от скорости его всасывания из ж.-к.т.,
от чувствительности к нему организма. Всасывание
алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике.
Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пища замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углексилоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность к алкоголю повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Переносимость
алкоголя снижена у детей, инфантильных подростков,
стариков и соматически ослабленных людей.
Простое алкогольное опьянение
Выделяют 3 степени алкогольного опьянения.
1. Легкая. Состояние напоминает гипоманиакальное:
эйфория с чувством довольства комфорта и желанием
общаться с окружающими. Люди становятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашистыми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко отвлекается.
Ухудшается качество работы (особенно требующей
сосредоточения), но свои возможности человек переоценивает. Отмечается гиперемия лица, тахикардия.
повышение аппетита и растормаживание сексуальных
влечений. Через 2-4 часа наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминается хорошо.
Простое алкогольное опьянение (продолжение)
2.Средняя степень. Появляются
неврологические нарушения: речь делается смазанной
(дизартрия), походка - шаткой, покачивание в позе стоя
(атаксия), почерк резко меняется, при пальце-носовой
пробе – промахивание. Нередко возникает тошнота и
рвота (при алкоголизме их уже не бывает). Настроение
неустойчивое: эйфория с бурными проявлениями
веселья чередуются с раздражительностью,
озлобленностью, склонность к скандалам и агрессии.
Внимание переключается с трудом. Ориентировка
сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за
которым следуют разбитость, вялость, головная боль. О
некоторых событиях во время опьянения могут помнить
смутно.
Простое алкогольное опьянение (продолжение)
3.Тяжелая степень. Угнетенное сознание от
выраженного оглушения до сопора и комы. Во время
оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо
симметрично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс.
Нередко недержание мочи и кала. Тело становится
холодным, конечности цианотичными. Оглушение с
маловнятным бормотанием или отдельными
эмоционально окрашенными выкриками переходит в
беспробудный сон - сопор, во время которого даже ватка
смоченная нашатырным спиртом поднесенная к носу не пробуждает, а лишь вызывает гримасу и стон.
Простое алкогольное опьянение (окончание)
В коматозном состоянии исчезает реакция зрачков
на свет, а при углублении комы - корнеальный рефлекс,
дыхание делается затрудненным, пульс ослабевает.
После пробуждения от тяжелой степени опьянения
воспоминания не сохраняются (амнезия). Несколько
дней удерживаются астения и потеря аппетита.
Атипичные формы опьянения
1. Дисфорическое. Встречается при эксплозивных и
эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера
эпилептоидного типа, после ЧМТ, при эпилепсии с
изменениями личности. Вместо эйфории развивается
дисфория - злобно-мрачное настроение с желанием
"разрядиться на окружающих" Они пристают к другим
людям, задираются, наносят побои, в драке "звереют".
Ломают вещи, бьют стекла, посуду. Сексуальная
агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут
наносить себе повреждения, особенно порезы.
Атипичные формы опьянения (продолжение)
2. Депрессивное опьянение. Обычно возникает у
лиц, склонных к депрессиям (циклоидные и
сензитивные личности), или у лиц перенесших
психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы
"забыться". Жалобные причитания и плач
сопровождается высказываниями о трагичной
безысходности, самоупреками, самобичеванием или
обвинением других в несправедливости. При легкой
степени опьянения у них обычно мрачный вид, они
молчаливы, переживания таят в себе. Могут совершать
неожиданные для окружающих суицидные действия.
Атипичные формы опьянения (продолжение)
3. Сомнолентное опьянение. Встречается в основном у
астеничных и ослабленных субъектов, а также при
быстром всасывании алкоголя, при сочетании алкоголя
с транквилизаторами и клофелином. Эйфория
мимолетна или вовсе отсутствует, вегетативные
нарушения не выражены. Быстро наступает крепкий
сон. Его продолжительность и глубина зависят от
степени опьянения, возможен переход в сопор и в кому.
Атипичные формы опьянения (продолжение)
4. Истерическое опьянение возможно при
истерической психопатии или истерической
акцентуации. Проявляется бурной экспрессией патетическими интонациями, выразительными
жестами, позами, утрированной мимикой. Пьяный
разыгрывает спектакль, изображая несчастного и
страдающего или выдающуюся личность, никем не
понятую. Состояние может завершиться истерическим
припадком.
5. Гебефреническое опьянение характеризуется
кривляньем, нелепым хохотом или импульсивными
поступками, встречается довольно редко.
Патологическое опьянение
В редких случаях прием алкоголя (иногда даже
небольшого количества крепких напитков у
непьющих) вызывает транзиторный
(кратковременный) психоз. Протекает в виде:
1. Сумеречного патологического опьянения. У
больных отрешенный вид, они куда-то стремятся, от
кого-то убегают, проявляют агрессию - жестокую и
бессмысленную. Движения хорошо координированы,
поэтому на окружающих они не производят
впечатление опьяневших, а лишь "слегка выпивших". В
контакт с ними вступить не удается.
Патологическое опьянение (продолжение)
Совместная с кем-либо деятельность невозможна, все
поступки совершаются в одиночку. Действуют молча или с
отдельными злобными выкриками. Лицо бледное, зрачки
расширены. Все завершается крепким сном (порой
засыпают в самом неподходящем месте) или полной
прострацией с вялостью и безучастностью к тому, что
происходит вокруг и убеждением, что все что они
натворили, не имеет к ним никакого отношения. Амнезия
бывает обычно полной. Реже сохраняются отдельные
отрывочные воспоминания, похожие на сновидения. Этот
тип патологического опьянения чаще бывает у лиц
перенесших ЧМТ, больных эпилепсией или эпилептоидной
психопатией.
Патологическое опьянение (окончание)
2. Параноидное патологическое опьянение.
Отличается внезапным, как озарение, бредовым толкованием происходящего вокруг. С ним могут быть связаны
иллюзии, реже слуховые и зрительные галлюцинации.
Обычно преобладает страх: считают, что окружены
бандитами, террористами, что их хотят убить и т.д.
Содержание бредовых переживаний связано с ранее
виденным или от услышанным, произведшим большое
впечатление. Наблюдаются изменения сознания: отдельные
периоды времени полностью выпадают из памяти, другие
наоборот, могут запоминаться своей необычной яркостью,
видением малейших деталей. Все завершается состоянием
прострации, а не сном.
Экспертиза алкогольного опьянения
В норме у здоровых непьющих людей
постоянно содержится в крови до 0,02 % (до
0,02 г/л) "эндогенного алкоголя" - продукта
естественного метаболизма. Тяжесть опьянения
зависит от концентрации в крови этанола.
До 0,3 г/л
- опьянения НЕТ;
0,3-1,5 г/л - легкое алкогольное опьянение;
1,3-3,0 г/л - опьянение средней ст. тяжести;
3,0-5,0 г/л - опьянение тяжелой степени;
6,0 и выше - опасное для жизни.
Экспертиза (продолжение)
Для предварительного заключения используют
малоспецифичные пробу (с выдыханием воздуха в
специальные стеклянные трубочки).
Специфичными для постановки пробы на алкогольное
опьянение являются:
1. Проба Рапопорта - под действием
продуваемого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5%
р-р перманганата Калия с добавлением капель серной
кислоты;
Экспертиза (окончание)
2. Реакция Мохова-Шинкаренко - ставится в
специальных индикаторных трубочках, содержащих
мелкозернистый селикагель, обработанный хромовым
ангидридом и серной кислотой. Перед употреблением
обламывают оба конца и дуют через широкий конец. От
алкоголя желтая окраска меняется на зеленую или
голубую, от бензина - на коричневую.
Состояние опьянения диагностируется наркологом, психиатром и невропатологом (врачами приемных
покоев или дежурными врачами). Освидетельствование
проводится по направлению органов милиции или
учреждений, где работает подэкспертный.
Лечение опьянения
Легкая степень опьянения лечения не
требует. Неукротимую рвоту можно прервать
в/м инъекциями галоперидола, тералена.
При коллапсе - в/в вливание кофеина с глюкозой.
Дисфорическое возбуждение - инъекция
сибазона (седуксена).
При сопоре и коме наиболее эффективно в/в
введение бемегрида с кофеином, кордиамин с
глюкозой; дезинтоксикация (капельно в/в
глюкоза, реополиглюкин, гемодез, диуретики).
Психодиагностические шкалы, используемые в
наркологии (вспомогательные методы исследования)
1. Индекс тяжести зависимости, предлеженный
Т.Маклелланом и Д.Каризе в 1979 г. для комплексной
оценки медицинского, психологического и социального
состояния зависимости для оценки их реабилитационного потенциала. Состоит из разделов:
1. Общая информация (пол, возраст, адрес…),
2. Медицинский статус,
3. Работа/средства к существованию
4. Употребление алкоголя
5. Употребление наркотиков,
6. Юридические аспекты,
7. Семейный анамнез,
8. Семья и социальные связи,
9. Психичсеский статус.
Психодиагностические шкалы, используемые в
наркологии (вспомогательные методы исследования)
2. Опросник CAGE (Cut, Annoeyed, Guilty, Eyeopener) – определяет клинически значимую
зависимость злоупотребление алкоголем.
3.Мичиганский скрининг-тест алкоголизма –
предназначен для предварительной доврачебной
диагностики алкогольной зависимости (АЗ).
4.Опросник AUDIT (Alcohol Use Disordes
Identification Test) – простой метод скрининга
злоупотребления алкоголем, АЗ и вредных последствий
алкоголизма
Психодиагностические шкалы, используемые
в наркологии (вспомогательные методы исследования)
5. Метод ретроспективного определения
ежедневного объема потребления алкоголя (TLFB) –
обязательный метод оценки потребления алкоголя,
наркотиков, никотина, предложенный L.Sobell, M. Sobell
в 1992 г. Это ретроспективный календарный метод
определения алкоголя и др. ПАВ в пересчете на 100%
этанол. Позволяет не только диагностировать, но и
оценивать эффективность проводимой терапии.
6. Тест Кимберли Янг на интернет-зависимость
7. Тест на выявление патологических игроков
(SOGS)
8. Оценка степени никотиновой зависимости
(тест Фагерстрема)
Психодиагностические шкалы, используемые
в наркологии (вспомогательные методы исследования)
10. Оценочные шкалы тяжести
абстинентных расстройств:
а) шкала клинической оценки абстинентного
синдрома при алкогольной зависимости (CIWA-Ar),
б) шкала оценки тяжести алкогольного
абстинентного синдрома (AWS),
в) шкала оценки опийного абстинентного
синдрома.
11. Оценочные шкалы тяжести сопутствующей
психической патологии (оценки синдрома ангедонии,
Гамильтона, Монтгомери и Асберга, Зунга,
Спилбергера-Ханина, госпитальный опросник тревоги и
депрессии) и др.
Психодиагностические шкалы, используемые
в наркологии (вспомогательные методы исследования)
12. Оценочные шкалы мотивированности на
лечение:
а) опросник алкогольной агнозии,
б) тест аддиктивнывх установок Мак-МалланаГейлхар (MGAA),
в) опросник для оценки отношения к
лекарственным препаратам (DAI-30)?
г) определение комплаенса.
13. Другие оценочные шкалы (оценки
побочного действия -UKU, оценки уровня социальной
адаптации, оценки уровня реабилитационного
потенциала пациентов, общий опросник качества жизни
–SF-36, ВИЧ-риск).
Психодиагностические шкалы, используемые
в наркологии (вспомогательные методы исследования)
9. Оценочные шкалы тяжести патологического
влечения:
а) алкоголю (В.Б.Альтшуллер, 1994 г.),
б) наркотику (М.А.Винникова, 1999 г.),
в) к игре (О.Ж.Бузик, 2008 г.),
г) обсессивно-компульсивная шкала влечения к
алкоголю,
д) Пенсильванская шкала влечения к алкоголю,
е) категориальная шкала оценки патологического
влечения к алкоголю,
ж) визуальная аналоговая шкала.
Стадии алкоголизма
Многократное и даже регулярное употребление
алкоголя в дозах, вызывающих выраженное и даже
сильное опьянение само по себе не является алкоголизмом как болезнью, если не сопровождается характерными признаками. В развитых странах не более 10%
взрослой популяции относятся к абсолютным трезвенникам. Пьянством принято считать такие многократные
и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб
соматическому здоровью или создают социальные проблемы на работе в семье, в обществе (аналоги- злоупотребление алкоголем, бытовое пьянство, донозологический алкоголизм и т.д.).
Стадии алкоголизма (продолжение)
Алкоголизм развивается после нескольких
лет пьянства (злокачественные формы через 1-2
года).
Отдельные лица могут пьянствовать
многие годы без развития у них алкоголизма.
Первая стадия алкоголизма
(стадия психической зависимости)
1. Патологическое влечение к алкоголю
("первичное", "обсессивное") является главным среди
начальных признаков. Алкоголь - средство
необходимое для поднятия настроения, чтобы
чувствовать себя свободно, забыть о неприятностях и
невзгодах, облегчить контакт с окружающими,
эмоционально разрядиться.
Психическая зависимость заключается в том, что
выпивки становятся главным интересом в жизни.
Выпивки становятся регулярными (2-3 раза в неделю).
Первая стадия алкоголизма (продолжение)
2. Повышение толерантности к алкоголю. Для
опьянения требуется доза в 2-3 раза больше, чем прежде.
Наиболее точная оценка толерантности может быть сделана
по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда
очевидны первые признаки опьянения. В США
толерантность считается повышенной, если нет опьянения
при 1,5 г/л этанола в крови.
3. Утрата количественного и ситуационного
контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут
остановиться и напиваются до тяжелого опьянения, а также
тем, что перестают учитывать ситуацию, когда появление в
нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями.
Вторая стадия алкоголизма
(стадия физической зависимости)
1. Физическая зависимость от алкоголя . Основной
признак II стадии алкоголизма. Регулярное
поступление алкоголя в организм становится
необходимым для поддержания измененного
гомеостаза (постоянство внутренней среды)
2. Компульсивное (вторичное) непреодолимое
влечение к алкоголю.
Вторая стадия алкоголизма
(продолжение)
3. Абстинентный синдром – болезненное состояние,
возникающее в следствие прекращения поступления
привычной дозы алкоголя: астения, раздражительность,
беспричинная тревога, бессонница или беспокойный
сон с кошмарными сновидениями, мышечный тремор,
ознобы, чередующиеся с проливными потами, жажда и
утрата аппатита, головные боли, сердцебиение, АД
обычно повышается.
Абстиненция обычно начинается через 12-24
часов после выпивки и продолжается от 1-2 суток до 1-2
недель.
Вторая стадия алкоголизма (продолжение)
4. Изменение картины опьянения. Эйфория становится
короче и слабее. Ее заменяют раздражительность,
взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам,
агрессия.
5. Изменение формы злоупотребления алкоголем. Часть
больных пьет постоянно, часть – периодически (запои).
Запои: 1) истинные запои – особая форма алкоголизма, при
которой запою предшествует аффективная фаза в виде
смешанного состояния: депрессия сочетается с
беспокойством и неудержимым желанием подавить
тягостное состояние с помощью алкоголя. Длятся несколько
дней (в первые дни обнаруживается высокая толерантность
к алкоголю, а в последующие она падает.
Вторая стадия алкоголизма (продолжение)
6. Ложные запои (псевдозапои) возникают вследствие
социально-психологических факторов (конец рабочей
недели, получение денег и т.д.).
7. Изменение личности происходит по типу заострения
личностных особенностей.
8. Соматические осложнения. Развиваются:
а) жировая дистрофия печени,
б) хронический алкогольный гепатит,
в) алкогольная кардиомиопатия (тахикардия, расщире-ние
границ сердца и одышке при физической нагрузке),
г) панкреатиты,
д) гастриты,
е) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Вторая стадия алкоголизма (окончание)
9. Сексуальные расстройства. У мужчин выражаются
в ослаблении потенции, уменьшении эрекции,
преждевременной эякуляции. Кроме того обычно
усиливается чувство ревности.
10. Социальная дезадаптация.
Третья стадия алкоголизма
(стадия алкогольной деградации)
1. Снижение толерантности к алкоголю.
2. «Псевдоабстиненции» - состояния с признаками
абстинентного синдрома (мышечный тремор,
потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия),
возникающие в период ремиссии.
3. Алкогольная деградация – утрачиваются
эмоциональные привязанности, критика к своему
поведению отсутствует, ухудшается память,
затрудняется переключение внимания, снижается
интеллект, нарастает пассивность, вялость
(психоорганические нарушения).
Третья стадия алкоголизма
(продолжение)
4. Социальная дезадаптация обычно бывает полной:
больные оказываются нетрудоспособными, семейные
связи рвутся, они ведут паразитический образ жизни.
5. Соматические последствия нарастают и становятся
тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные
кардиомиопатии.
Третья стадия алкоголизма (окончание)
6. Алкогольные полиневропатии («алкогольные
полиневриты») проявляются жалобами на боли, онемение, парестезии, судорожные сведения нижних конечностей. Нарушается походка. Могут быть и парезы,
атрофируются мышцы. Деструктивные изменения
периферических нервов связаны с токсическим
действием алкоголя, дефицитом витаминов группы В,
интоксикацией в связи с поражением печени.
7. Алкогольные психозы на III стадии значительно учащаются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый к хронический слуховой галлюцинозы,
энцефалопатические психозы.
Течение алкоголизма
Развивается медленно.
У подавляющего большинства больных I стадия
становится очевидной после 5-10 лет пьянства, а у 10%
- через 15 лет и более. На скорость развития влияет
интенсивность пьянства. При систематическом приеме
алкоголя в дозах, превышающих 0,5 л водки, 1 -2 раза в
неделю первые признаки алкоголизма могут
обнаруживаться уже через год, а при дозах до 200 г
почти ежедневно эти же признаки появляются через 5
лет и более.
Продолжительность I стадии в среднем составляет 3 - 5
лет, длительность II стадии весьма различна - от 5 до 15
лет.
Течение алкоголизма (окончание)
Злокачественный алкоголизм отличается резким
сокращением всех упомянутых сроков. За 1-2 года
пьянства появляются признаки I стадии, еще через годдругой наступает II стадия. Нередки разнообразные
осложнения, в особенности алкогольные психозы.
Злокачественное течение встречается у лиц,
перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые
инфекции и нейроинтоксикации (например, после
злоупотребления ингаляциями паров бензина), при
эпилептоидных психопатиях и при конституциональной
толерантности к алкоголю. Злокачественный
алкоголизм составляет 5-10%.
Возрастные и гендерные особенности алкоголизма
Ранний (подростковый, юношеский) алкоголизм
включает формирование признаков II стадии в возрасте до
18 лет. Обычно этот алкоголизм протекает всегда
злокачественно. Однако, в большинстве случаев признаки
зависимости появляются только после 3-5 лет пьянства. В
подростковом возрасте чаще приходится сталкиваться с I
стадией алкоголизма, II стадия встречается редко, а III
стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные
психозы в этом возрасте также редки, если только выпивки
не сочетаются с приемом других ПАВ. Социальная
дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых
признаков алкоголизма.
Возрастные и гендерные особенности
(продолжение)
Алкоголизм в пожилом возрасте, если пьянство
в этом же возрасте началось, развертывается
относительно медленно. Однако соматические
осложнения выступают рано и само старение
ускоряется.
Женский алкоголизм протекает, как правило,
более тяжело, чем у мужчин: быстрее формируется,
одна стадия скорее сменяет другую, чаще встречается
злокачественный тип. Весьма выраженной бывает
социальная дезадаптация.
Симптоматический алкоголизм
У больных шизофренией свойственны атипичные
опьянения - с импульсивными нелепыми поступками, с
гебефреническим дурашливым возбуждением, депрессивное
или дисфорическое. Может возникнуть патологическое
параноидное опьянение. Течение самого алкоголизма
различно. Нередко случаи, когда продолжительное тяжелое
пьянство неожиданно легко обрывается без заметных
явлений абстиненции и даже само влечение к алкоголю
исчезает. Однако возможны и случаи злокачественного
развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во
время ремиссий алкоголизм встречается чаще. Алкоголизму
присуще, патопластическое действие - изменение картины
самой шизофрении.
Симптоматический алкоголизм (продолжение)
При параноидной форме усиливается слуховой
вербальный галлюциноз и могу появиться мучительные
сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий
становятся более выраженными психопатоподобные
расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность,
грубая циничность).
При МДП алкоголизм присоединяется относительно
редко. Опьянение может провоцировать маниакальную фазу.
Попытки больных в начале депрессии прервать ее с
помощью алкоголя лишь ухудшают настроение. Иногда
алкоголизм может развиваться на фоне затяжных депрессий.
Периодический тип течения алкоголизма в виде истинных
запоев предположительно связывается с циклотимией.
Симптоматический алкоголизм (продолжение)
При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм
значительно отягощает течение.
Характерны дисфорическое опьянение и раннее
появление блекаутов (палимпсестов).
Пьянство довольно быстро переходит в
алкоголизм и чаще протекает по периодическому типу с истинными и ложными запоями. После запоев резко
учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные
состояния, развиться эпилептический статус.
Симптоматический алкоголизм (продолжение)
При посттравматической энцефалопатии развитие
алкоголизма нередко бывает злокачественным,
Опьянение протекает по дисфорическому типу или
эйфория чередуется с эксплозивностью - взрывами
раздражения и агрессии. Возможны патологические
сумеречные опьянении. На II стадии нередки
алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с
первого опьянения и распространиться почти на весь
его период. В ходе развития алкоголизма резко
усиливаются психопатологические изменения личности.
Мотивы, т. е. побуждения к выпивкам, принято
разделять на:
1. Гедонистические (желание испытать удовольствие,
вызвать эйфорию, почувствовать себя «на высоте» и т.
д.)
2. Атарактические (стремление к релаксации —
успокоению, уходу от неприятностей и трудностей,
устранению беспокойства и тревоги).
3. Кроме того, выделяются мотивы социальнопсихологические: традиционные (питейные обычаи
субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию
других людей и групп).
Наркомания (токсикомания) –
психическое заболевание,
характеризуемое патологическим
влечением к различным наркотическим
(психоактивным) веществам,
развитием зависимости и
прогрессирующей деградацией
личности.
К наркоманиям относят зависимость от
веществ, законодательством РФ включенных в
список наркотиков: опиоидов (героин,
морфин, омнапон, фентанил, промедол,
метадон и пр.), кокаина, каннабиоидов
(конопля, гашиш, марихуана), стимуляторов
(амфетамин, первитин, эфедрон),
галлюциногенов (ЛСД, 3,4метилендиоксиметамфетамин, мескалин,
псилоцибин, диметилтриптамин, ибогаин и
пр.), некоторые седативные вещества
(этаминал-натрий, амтал-натрий и пр.).
1. Опийная наркомания (ОН)
Известна человечеству с глубокой
древности, получила широкое распространение в
современном мире. Наркотическое действие способны оказывать опий и его препараты (опиопон,
перегорик, лаудонон, пектол, опионон), алкалоиды и производные опия (морфин, тебаин, кодеин,
героин или иначе - диацетил морфин, дионин,
апалаверин, наркотен, текодин).
Препараты опия используются путем
курения, вдыхания, их принимают внутрь,
вводят внутривенно или по кожу («маковая
кожа»).
Симптомы опийной наркомании
Первая фаза развивается сразу после
введения препарата. Больные ощущают как
бы теплую волну, которая поднимается вверх
от живота к голове. В голове ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар.
Отсюда жаргонное название этой фазы действия - "удар", или "приход". У большинства больных "приход" сопровождается приятным зудом
кончика носа, подбородка, лба. Больные испытывают состояние особого блаженства, радости,
легкости течения мыслей, все плохое мгновенно
улетучивается, отступает на второй план.
Симптомы опийной наркомании
При вдыхании порошка героина
"приход" отсутствует. При приеме
кодеина "приход" не резко выражен,
сопровождается отечностью и сильным
зудом лица, кожи за ушами, шеи,
верхней части туловища и спины. Этот
зуд тем не менее очень приятен и
продолжается во второй фазе действия
наркотика. Первая фаза эйфории
продолжается от 40 с до 1-3 мин.
Симптомы опийной наркомании
Вторая фаза эйфории (на жаргоне
больных - "волокуша", "таска", "кайф") - это
собственно состояние эйфории. Основными
переживаниями в этот период являются
радость, восторг, легкость и другие
ощущения, которые больные с трудом
передают словами. Мысли о неприятном
уходят, теряя свою актуальность, все плохое
отодвигается, имеющиеся проблемы
перестают существовать.
Симптомы опийной наркомании
Течение мыслей ускоряется. Возникают
приятная истома, покой, расслабленность,
быстрая смена приятных представлений и
грезоподобных переживаний, которые
бывают чрезвычайно образными. Состояние
сознания соноподобное. Внешне больные
выглядят вялыми, заторможенными,
малоподвижными. В дальнейшем наступает
сон, который длится 2 -3 ч. Сон поверхностный,
легко прерывается внешними раздражителями.
Симптомы опийной наркомании
При пробуждении - сниженное настроение
с дисфорией и общим психическим дискомфортом. В случаях использования самодельных
препаратов, приготовленных путем химической
обработки опия-сырца, во второй фазе эйфории
грезоподобных переживаний обычно не
наблюдается. Отмечается в основном
стимулирующий эффект. Больные становятся
возбужденными, оживленными, громко смеются,
жестикулируют, не сидят на одном месте.
Применение кодеина также дает стимулирующий эффект.
Признаки наркомании
Сроки формирования заболевания зависят
от применяемого препарата и способа его введения. К ранним признакам опийной абстиненции
относятся также расширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение
аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство
усталости, слабости. Сон становится
поверхностным, прерывистым, с частыми
пробуждениями, сновидениями "наркотического
содержания".
Признаки наркомании
Если абстинентный синдром
развивается к вечеру, больные не спят
всю ночь. Затем отмечаются озноб,
симптом гусиной кожи, повышенная
потливость, ощущения некоторого
неудобства в мышцах шеи, рук, ног.
Возможно появление в этот период болей
в межчелюстных суставах и жевательных
мышцах, усиливающихся в начале еды
или при мыслях о еде.
К концу 2-х суток лишения наркотика
все симптомы усиливаются и развивается
симптома-тика, которая обусловила
название абстиненции на жаргоне
наркоманов - "ломка". Возникают боли в
мышцах рук, ног, спины, поясницы, в
животе. Больные говорят, что их "крутит",
"сводит", "выкручивает" и т.д. Эти боли
очень мучительны и определяют общее
состояние больного.
В этот период усиливаются тревога,
беспокойство, появляются выраженная
дисфория, чувство безнадежности,
бесперспективности и непреодолимое
(компульсивное) влечение к наркотику
(мысли сосредоточены только на
наркотике, "только бы уколоться"). В этом
состоянии больные беспокойны, мечутся,
стонут, не могут найти себе места .
На 3- 4-е сутки наблюдаются мучительтельные диспепсические расстройства,
боли в животе, частый жидкий стул (до 1015 раз в сутки) с тенезмами и иногда с примесью крови, нередко рвота . На высоте
этих расстройств отмечаются субфебрильная температура, умеренная гипертензия,
тахикардия. В остром периоде абстиненции выражены нарушения сна, вплоть до
полной агрипнии. Состояние больных может значительно ухудшаться в связи с присоединением соматических заболеваний.
Во время абстиненции больные могут
быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные
действия, когда больные на высоте
абстинентного синдрома наносят себе
самопорезы в области предплечий, при виде
крови напряжение у них как бы спадает и они
успокаиваются. Для больных опийной
наркоманией очень характерны множественные
рубцы на предплечьях. Возможны и настоящие
суицидальные попытки. Риск суицидального
поведения у пациентов с опийной наркоманией
значительно выше, чем в общей популяции.
Апогея абстинентный синдром
достигает на 3-5-е сутки. После
указанного срока симптоматика
абстинентного синдрома постепенно
редуцируется. Причем наблюдается
обратная последовательность в ее
исчезновении: сначала прекращаются
диспепсические явления, потом болевые
ощущения. Нарушения сна, пониженное
настроение, влечение к наркотику
сохраняются более длительное время.
После исчезновения острых
признаков абстинентного синдрома
наблюдаются остаточные явления в
виде непреодолимого влечения к
наркотику, пониженного настроения,
дисфории, психического дискомфорта,
астении, нарушений сна (отставленный
период абстинентного синдрома). В
этот период легко актуализируется
влечение к наркотику, что влияет на
поведение больных.
Они становятся вновь дисфоричными,
злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если
находятся в стационаре). По незначительному
поводу у них снижается настроение, возникают
суицидальные тенденции, что требует проведения своевременных адекватных терапевтических мероприятий. Период отставленных
проявлений абстинентного синдрома может
продолжаться от 2 до 5 недель после исчезновения острой симптоматики. В это время часты
спонтанные рецидивы заболевания.
Взаимодействие опиатов с нервными
клетками
Героин и другие опиоиды вызывают такие
эффекты посредством угнетения центральной
нервной системы, особенно тех ее отделов,
которые ответственны за контроль эмоций.
Наркотики взаимодействуют со
специфическими рецепторами нейронов
головного мозга, которые обычно
воспринимают эндорфины – нейротрансмиттеры, помогающие устранить чувство боли и
ослабить напряжение.
Взаимодействие опиатов с нервными
клетками
Когда нейроны этими специфическими
рецепторами воспринимают опиоиды, то начинают продуцировать ощущения удовольствия и
спокойствия (как тогда, когда воспринимают
эндорфины. Кроме того что опиоиды устраняют
болевые ощущения и снимают напряжение, они
вызывают тошноту, сужение зрачков («точечные зрачки») и запор – физиологические реакции со стороны организма, которые также
могут быть связаны с процессом высвобождения эндорфинов в головном мозге.
Профилактика наркомании
К сожалению говорить о возможности
полного прекращения употребления
наркотиков невозможно. На территории
РФ действует "стратегия сдерживания".
С 2005 года врачи стали внедрять
программу "Барьер", которая служит для
профилактики распространения
наркомании и на сегодняшний день уже
довольно хорошо себя успела
зарекомендовать.
Осложнения при наркомании
Характерен внешний вид опийных
наркоманов, особенно при длительном
периоде наркотизации: больные выглядят
значительно старше своего возраста,
кожные покровы сухие, бледные с характерным желтушным оттенком, какой бывает при заболеваниях печени; многочисленные морщины на лице, раннее облысение;
волосы и ногти становятся тусклыми,
ломкими, теряют свой блеск.
Осложнения при наркомании
Очень характерно разрушение зубов
(кариес и выпадение), часто выпадают все
зубы. Для наркоманов характерно также
падение массы тела вплоть до выраженного истощения (дефицит массы тела может достигать 7-10 кг. и более). Очень
типичны изменения вен после многочисленных инъекций наркотика: они
утолщены и выглядят как толстые жгуты.
Осложнения при наркомании
По ходу таких вен могут быть видны
многочисленные рубцы после нагноений и
абсцессов и отмечается снижение
чувствительности; иногда происходит
полная облитерация русла вен. Часты
флебиты. Наиболее грубые изменения вен
наблюдаются при употреблении
самодельных опийных препаратов.
Осложнения при наркомании
Особенно значительными при опийной
наркомании являются изменения личности.
Сужается круг интересов, ибо все интересы
практически направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства
стыда. Больные становятся равнодушными к
близким и даже к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы или
семьи, собственное здоровье.
Осложнения при наркомании
Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все
больные становятся как бы похожими друг на
друга, что отражает развитие своеобразного
психического и личностного дефекта.
У больных опийными наркоманиями часто
развиваются пневмонии, гепатиты, гломерулонефриты и полиневриты; характерны
изменения психики, которые особенно
выражены при длительном злоупотреблении
наркотиками.
Осложнения при наркомании
На начальных этапах заболевания преобладают астенические расстройства, больные
только после введения наркотика становятся
трудоспособными. На поздних этапах больные
становятся нетрудоспособными из-за постоянной астении и анергии (падение энергетического потенциала).
Осложнения при наркомании
Непосредственная опасность для здоровья и
жизни, связанная с употреблением героина, возникает при передозировке, которая вызывает угнетение дыхательного центра головного мозга, почти
парализуя дыхательную функцию, и в большинстве
случаев является причиной смерти. Люди, возобновляющие употребление героина после периода
воздержания часто совершают роковую ошибку,
принимая дозу, к которой привыкли до прекращения. Так как в течение некоторого времени их
организм был освобожден от героина, они не могут
больше переносить такую высокую дозу наркотика.
Диагностика наркомании
Наиболее достоверный клинический
признак опийного опьянения - резкое
сужение зрачка, т.е. миоз ("симптом
булавочной головки"). Для этих состояний
характерны также бледность, сухость кожи
и слизистых оболочек, пониженное
давление (гипотензия), брадикардия
(урежение пульса), повышение
сухожильных рефлексов.
Диагностика наркомании
Благодушное настроение с ускоренной
сменой ассоциаций и быстрой речью,
снижение критики к своим поступкам и
высказываниям дополняют эту картину.
При интоксикации обработанной маковой
соломкой может наблюдаться
психомоторная ажитация. При
передозировке опиатов, напротив,
выражены заторможенность, сонливость и
оглушение.
Диагностика наркомании
Наиболее достоверный клинический
признак опийного опьянения - резкое сужение
зрачка, т.е. миоз ("симптом булавочной
головки"). Для этих состояний характерны также
бледность, сухость кожи и слизистых оболочек,
пониженное давление (гипотензия), брадикардия
(урежение пульса), повышение сухожильных
рефлексов. Благодушное настроение с
ускоренной сменой ассоциаций и быстрой
речью, снижение критики к своим поступкам и
высказываниям дополняют эту картину.
Диагностика наркомании
При интоксикации обработанной маковой
соломкой может наблюдаться психомоторная
ажитация. При передозировке опиатов,
напротив, выражены заторможенность,
сонливость и оглушение.
Наиболее достоверным подтверждением
опийного опьянения является обнаружение
опиатов в биологических жидкостях организма.
Одним из косвенных признаков опийного
абстинентного синдрома является отказ
курильщика от курения табака.
Диагностика наркомании
В тех случаях, когда диагноз остается
неясным, существует экспресс-метод
выявления опийной абстиненции с
помощью специфических антагонистов
морфина - налорфина и налоксона, которые
могут провоцировать симптомы опийной
абстиненции.
Лечение наркомании
Основным правилом лечения наркоманий является госпитализация независимо от того, находится ли больной в состоянии абстинентного синдрома, острого
отравления, хронической интоксикации
или психоза. Лечение больных необходимо
сочетать с психотерапевтическим
воздействием, постоянно внушать больным
уверенность в успехе лечения, в
возможностях полного излечения.
Лечение наркомании
Основные этапы лечения:
- дезинтоксикационная, общеукрепляющая,
стимулирующая терапию в сочетании с
отнятием наркотического вещества;
- основное - активное анинаркоманическое
лечение;
- противорецидивная терапия.
Лечение наркомании
На первом этапе терапии больного
лишают наркотических средств. При этом
существуют три метода: медленный,
быстрый, внезапный. Предпочтительно
использовать внезапный метод, однако это
зависит от индивидуальных особенностей
больного, стадии заболевания, наличия или
отсутствия противопоказаний.
Лечение наркомании
Здоровым молодым людям, лицам с
выраженными психопатическими чертами
рекомендуется внезапное лишение
наркотического средства. Медленный,
быстрый (ступенчатый) обрыв введения
наркотических веществ проводится
физически ослабленным людям, у которых
имеются сопутствующие заболевания, III
стадия наркомании, лицам пожилого и
старческого возраста.
Лечение наркомании
Первый этап терапии
продолжается 3-4 недели, хотя
больного с явлениями астении следует
лечить на протяжении всего периода
пребывания его в стационаре.
Лечение наркомании
Второй этап лечения состоит в активной терапии. Главным методом следует
считать психотерапию в различных ее
видах - гипноз с внушением отвращения и
выработкой отрицательного рефлекса на
наркотическое средство, которым
злоупотреблял больной, укрепление воли,
здоровых установок на активное
выздоровление.
Лечение наркомании
Психотерапией должно сопровождаться любое
медикаментозное лечение. Можно использовать
"маготерапию". Этот метод является одной из форм
психотерапии, при которой больной избирает для
подражания образ человека, отличающегося
положительными установками, могущего служить
примером. Больной старается вжиться в этот образ и
корректирует свое поведение в зависимости от того, как
бы поступил "примерный человек" в аналогичном
случае. Из психотерапевтических методик широко
используются также групповые ее формы в виде
дискуссионной психотерапии и ситуационнопсихологического тренинга.
Лечение наркомании
Третий этап лечения - антирецидивная
терапия в течении длительного времени (5
лет). Всегда возможны срывы ремиссий, в
этих случаях проводятся
психотерапевтическое вмешательство,
повторные курсы условно-рефлекторной,
общеукрепляющей, стимулирующей
терапии.
Спасибо за внимание !
89
