Хирургическая анатомия головы, позвоночника и спинного мозга

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ,
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся
по специальности 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Уфа - 2009
УДК 616.831 - 089
ББК 54.5
Х-50
Хирургическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, позвоночника и спинного мозга: Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / Составители:
Юлдашев М.Т., Гумерова Г.Т., Хидиятов И.И. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО
«Башгосмедуниверситет Росздрава», 2004. - 63 с: ил. 21.
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная
хирургия мозгового отдела головы, позвоночника и спинного мозга» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и хирургическая анатомия» (М., 1995 г.), на основании рабочей
программы (2002г) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 - Лечебное дело.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии студентов по специальности 060101 - Лечебное дело. В нем детально излагаются
основные вопросы хирургической анатомии и оперативной хирургии мозгового
отдела головы и спинного мозга, содержатся контрольные вопросы, тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний.
Рекомендовано в печать по решению Учебно-методического объединения
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Рецензенты:
Воробьев А.А.
Каган И.И
Намоконов Е.В.
Зав.кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского медицинского университета д.м.н., профессор
Зав.кафедрой оперативной хирургии и клинической
анатомии им. С.С. Михайлова ГОУ ВПО «Оренбургская медицинская академия» д.м.н., профессор
Зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической
анатомии Читинской государственной медицинской
академии МЗ РФ д.м.н., профессор
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2009
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………………….4
1. Актуальность темы………………………………………………………………..5
2. Учебные цели………………………………………………………………………5
3. Материалы для самоподготовки
3.1.Мозговой отдел головы………………………………………………………..7
3.1.1. Хирургическая анатомия мозгового отдела головы……………………….7
Свод черепа……………………………………………………………………..7
Лобно-теменно-затылочная область………………………………………..7
Височная область…………………………………………………………..10
Область сосцевидного отростка…………………………………………...12
Основание черепа……………………………………………………………...15
Внутреннее основание…………………………………………………….15
Наружное основание………………………………………………………18
3.1.2.Оперативная хирургия мозгового отдела головы…………………………20
Декомпрессионная трепанация черепа…………………………………..22
Костно-пластическая трепанация черепа………………………………..23
3.2. Позвоночник и спинной мозг……………………………………………….25
3.2.1.Хирургическая анатомия позвоночника и спинного мозга………………25
3.2.2.Оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга…………………43
Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга…………………….43
Оперативное лечение грыж межпозвоночного диска……………………..45
Люмбальная пункция………………………………………………………47
Спинно-мозговая анестезия………………………………………………..48
Эпидуральная анестезия…………………………………………………...48
Каудальная анестезия………………………………………………………48
4. Задания для самоконтроля
4.1. Мозговой отдел головы……………………………………………………...49
4.2.Позвоночник и спинной мозг……………………………………………...…56
5. Список литературы……………………………………………………………….62
3
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная
хирургия мозгового отдела головы, позвоночника и спинного мозга» предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов лечебного
факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия.
Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит краткое изложение
хирургической анатомии мозгового отдела головы, позвоночника и спинного
мозга, топографию, кровоснабжение, иннервацию и оперативные вмешательства.
Для самоконтроля представлены соответствующие тестовые вопросы для
проверки исходных знаний и итогового контроля, наборы задач с вопросами к
ним.
Изложенный материал обосновывает особенности течения гнойных процессов в области мозгового отдела головы и позвоночника, локализацию гематом при травмах и пути их распространения, а также принципы хирургического
лечения, связанные с топографией области.
Предлагаемая литература представлена в объеме, необходимом для освоения темы “Хрургическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела
головы, позвоночника и спинного мозга” студентами лечебного факультета по
дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия, а также она может быть использована врачами – интернами, клиническими ординаторами и
курсантами ИПО, чтобы восстановить в памяти необходимые знания.
Список предлагаемой литературы в конце пособия позволит более углубленно изучить данную тему.
4
1. Тема и ее актуальность. Актуальность данной темы определяется необходимостью знаний топографической анатомии мозгового отдела головы, позвоночника и спинного мозга во многих отраслях практической медицины (общей хирургии, педиатрии, травматологии, неврологии, нейрохирургии,
отоларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии).
Воспалительные заболевания мозгового отдела головы и спинного мозга
сохраняют свою тенденцию к росту и сопровождаются осложнениями, которые
нередко ведут к инвалидизации.
Возросло число травматических повреждений и врожденных пороков в
связи с прогрессирующим развитием современных технологий и транспортных
средств. Открытые и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга в
мирное время составляют 1,5-4% от общего числа всех травм. Приобретенные и
врожденные дефекты позвоночника составляет 3%.
С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями позвоночника, у которых имеются показания к оперативному лечению. Остеохондроз, осложненный межпозвоночной грыжей, в 15 % случаях требует оперативного лечения.
Знание анатомо-хирургических особенностей покровов свода черепа,
особенностей формирования гематом покровов черепа и внутричерепных гематом при травмах, а также сообщений полости черепа с лицевым отделом головы, спинно-мозговым каналом позволит правильно и своевременно поставить
диагноз и выбрать тактику ведения.
Поэтому представляется важным изучение студентами особенностей хирургической анатомии и техники оперативных вмешательств мозгового отдела
головы, позвоночника и спинного мозга.
2. Учебные цели:
В результате разбора материала студент должен уметь:
 на фиксированном трупе показать проекцию сосудов мозгового отдела
головы (схема Кренлейна – Брюсовой)
 производить первичную хирургическую обработку ран свода черепа
 производить декомпрессионную трепанацию черепа
5
 производить трепанацию треугольника Шипо
 производить спинно-мозговую и эпидуральную анестезии
 производить люмбальную пункцию
 различать позвонки различных отделов
 показать оболочки спинного мозга
 показать спинно-мозговой сегмент
 провести первичную хирургическую обработку ран позвоночника
 провести ламинэктомию
 провести ушивание твердой мозговой оболочки
Для формирования умений студент должен знать:
 границы изучаемых областей, наружные ориентиры
 послойную топографию мягких тканей лобно-теменно-затылочной, височной области и их отличительные особенности
 знать проекцию сосудов мозгового отдела головы (схема Кренлейна –
Брюсовой)
 характеристику клетчаточных пространств
 особенности кровоснабжения и иннервации
 особенности венозного оттока
 особенности лимфооттока
 характеристику оболочек и межоболочечных пространств головного мозга
 принципы первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа, способы остановки кровотечений
 треугольник Шипо, границы, осложнения трепанации
 топографию среднего уха
 пути распространения гнойно-воспалительных процессов
 строение позвоночника и позвонков
 связочный аппарат позвоночника
 возрастные изменения в позвонках
 кровоснабжение и иннервацию позвоночника
 аномалии позвоночника и позвонков
 строение спинного мозга
6
 иметь понятие о спинно-мозговом сегменте
 оболочки спинного мозга
 кровоснабжение спинного мозга
 операции на позвоночнике:
- при аномалиях развития (Spina bifidi (расщелина в дужках позвонков),
спондилолизе, спондилолистезе, клиновидных позвонках);
- при травмах (компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков);
- остеохондрозах
3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы
3.1 – Мозговой отдел головы
3.1.1 Хирургическая анатомия мозгового отдела головы.
В мозговом отделе головы выделяют свод и основание.
На своде выделяю области:
- лобно-теменно-затылочную
- височную
- область сосцевидного отростка.
Области имеют ряд сходств и свои особенности.
Лобно-затылочно-теменная область
Слои лобно-затылочно-теменной области (рис.1):
- кожа
- подкожная жировая клетчатка
- надкостница
- поверхностная фасция
- сухожильный шлем
- подапоневротическая клетчатка
- надкостница
- поднадкостничная клетчатка
- наружная пластинка кости
- губчатое вещество кости
- внутренняя стекловидная пластинка.
7
Кости черепа имеют слабую связь с надкостницей и плохо регенерируют.
Между пластинками располагается губчатое вещество - диплоэ, в котором
имеются артерии и вены. Наличие развитой сосудистой сети в диплоэ предохраняет до некоторой степени кости черепа от некроза при обнажении и удалении надкостницы.
18
17 16 15
Рис.1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобнотеменно-затылочную область:
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 — диплоэтическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения
средней артерии твердой мозговой оболочки (10); 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная
оболочка; 13 – спинно-мозговая жидкость в подпаутинном пространстве;14- мягкая мозговая
оболочка; 15 - кора больших полушарий мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой
оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - мозговые вены;
19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка
той же кости; 24 - венозный вьшускник; 25 - подкожные сосуды; 26 – соединительно-тканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом.
8
Особенности покровов черепа:
Наличие 3 слоев клетчатки:
1.
- подкожной
-
подпапоневротической
- поднадкостничной.
В этих слоях могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы.
Абсцессы и гематомы подкожной клетчатки занимают ограниченное пространство, подапоневротичсской клетчатки имеют разлитой характер. Гнойники же
поднадкостничиой клетчатки располагаются в пределах той или иной кости, так
как в области швов надкостница срастается с костью и препятствует распространению процесса за пределы кости. Благодаря подапоневротической клетчатке мягкие ткани рыхло соединяются с костями черепа. Поэтому при травмах
они могут быть легко оторваны от кости с образованием скальпированной раны. Скальпы рекомендуется, после соответствующей обработки, пришить. При
своевременно оказанной помощи они хорошо приживаются. Эго связано с хорошим кровоснабжением покровов черепа.
2. При ранениях сосуды не спадаются, благодаря наличию фиброзных перемычек с окружающими тканями. В результате этих особенностей даже небольшие раны покровов черепа дают сильное кровотечение. Обильное кровоснабжение покровов способствует хорошему и быстрому заживлению, в большинстве случаев первичным натяжением. Особенности сосудов покровов черепа необходимо учитывать при операциях на черепе. Для предварительной остановки кровотечения на мягкие ткани накладывается обкалывающий шов.
3. Сосуды и нервы покровов черепа идут в радиальном направлении
кверху, поэтому разрезы на черепе рекомендуется делать также и в радиальном
направлении.
9
4. Вены располагаются внутри яруса:
а - вены мягких покровов
б – вены диплоэ
в - внутричерепные вены-синусы.
Вены мягких покровов черепа через выпускники – эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и венозными синусами. При наличии воспалительного процесса в тканях возможен переход инфекции через эмиссарии и синусы. Наиболее постоянными являются теменные и височные эмиссарии.
Височная область.
В височной области следует обратить внимание на клетчаточные пространства, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы.
Кроме подкожной клетчатки в этой области имеется межапоневротическая
клетчатка, расположенная между двумя листками височной фасции, которые
расходятся вблизи скуловой дуги. Между глубоким листком и височной мышцей располагается третий слой клетчатки - подапоневротический, который кпереди переходит в жировое скопление щеки - клетчатку Биша. В подапоневротической клетчатке располагаются глубокая височная артерия, вена, нерв. Книзу
височная ямка продолжается в подвисочную ямку, а затем переходит в крылонебную ямку.
Кверху височная ямка через нижнеглазничную щель сообщается с полостью глазниц. В результате гнойники из височной области могут распространяться в щечную, подвисочную области, в полость глазниц и в глубокие отделы
лица.
На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной кости
и большое крыло клиновидной кости) разветвляется a.meningea media. Нередко
повреждение этой артерии служит причиной внутричерепных кровоизлияний с
образованием эпи- и субдуральных гематом. Проекция борозд и артерии можно
рассмотреть на черепно-мозговой топографии.
10
Схема краниоцеребральной топографии.
Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды, извилины головного мозга, а также ход стволов и
ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки.
Схема состоит из нижней горизонтали, идущей через нижнеглазничный
край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней горизонтали идет верхняя горизонталь – через верхнеглазничный край.
К горизонталям проводятся три вертикали: передняя – к средней скуловой дуге, средняя – к середине суставного отростка нижней челюсти и задняя –
к задней границе основания сосцевидного отростка.
Роландова борозда соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикально срединной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда.
Ствол a.meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали
с нижней горизонталью (рис.2)
Рис.2. Схема Кренлейна-Брюсовой:
1 - gyru postcentralis; 2 – sulcus centralis; 3 - gyru precentralis; 4 – a. crebri anterior; 5 - a. crebri
media; 6 - a.meningea media (ramus frontalis); 7 - a.meningea media (ramus parietalis); 8 – sinus
cavernosus; 9 - a.meningea media; 10 – a. corotis externa; 11 – a. corotis interna; 12 - a. corotis
communis; 13 – a.vertebralis; 14 – basilaris; 15 – a. a. crebri posterior
11
Область сосцевидного отростка.
Границы соответствуют сосцевидной части височной кости.
Слои:
- кожа с подкожно-жировой клетчаткой
-
поверхностная фасция
-
надкостница
-
кость.
Кожа в передних отделах более тонкая. Надкостница плотно спаяна с костью, где прикрепляются несколько мышц, вплетающихся в надкостницу. На
шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка
- треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).
В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью
рыхлая.
Границами треугольника являются:
спереди – задний край porus acusticus externus,
сзади - crista mastoidea,
сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.
В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие
воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum
mastoideum.
В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная
венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в
толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.
12
Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:
1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum
4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum
7 – проекция sinus sigmoideus
В толще пирамидки височной кости располагается среднее и внутреннее
ухо (рис.4).
1 2 34
Рис. 4. Положение внутреннего и среднего уха на
фронтальном разрезе головы:
1 - слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 3 - задний (нижний) полукружный канал; 4 - верхний (передний) полукружный
канал; 5 - преддверие и овальное окно; 6 - лицевой нерв и ветви слухового нерва (нерв преддверия и нерв улитки); 7 - костная и хрящевая стенки слуховой (евстахиевой) трубы; 8 - глоточное
отверстие слуховой трубы; 9 - улитка и круглое окно; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - барабанная перепонка и барабанная полость; 12 - хрящ наружного слухового прохода; 13 - околоушная
железа; 14 - наружный слуховой проход.
13
Стенки среднего уха в основном костные.
- Верхняя стенка имеет мелкие щели, через которые сосуды барабанной полости анастомозируют с сосудами средней черепной ямки. При отитах через эти щели возможны распространения инфекции в среднюю черепную ямку и развитие абсцесса височной доли
мозга.
-
Нижняя стенка очень тонкая и при гнойном воспалении среднего
уха инфекция может проникнуть в клетчатку окружающую вену и
распространиться по ней на шею.
На переднюю стенку проецируются внутренняя сонная артерия, отверстие Евстахиевой трубы. Через Евстахиеву трубу инфекция из
носоглотки может проникнуть в полость среднего уха. При гнойном расплавлении передней стенки может наблюдаться эрозия
стенки внутренней сонной артерии.
-
Задняя стенка отграничивает среднее ухо от ячеек сосцевидного
отростка, от антрума и сообщения с ним. При мастоидитах инфекция этим путем может перейти в полость среднего уха. Поэтому
при операциях на сосцевидном отростке необходимо обязательно
вскрыть антрум.
- Наружная стенка образована барабанной перепонкой и костными
выступами сверху и снизу.
Таким образом, барабанная полость распространяется за пределы прикрепления барабанной перепонки и делится на три этажа:
-
наружное ухо
-
среднее ухо
-
внутреннее ухо.
В среднем ухе располагаются слуховые косточки. Воспаление среднего
уха может привести к кариозному расплавлению слуховых косточек, что является наиболее злокачественной формой отита. Внутренняя стенка среднего уха
является одновременно наружной стенкой внутреннего уха. На этой стенке
14
имеется выступ улитки и два окна - овальное, закрытое пластинкой стремени и
круглое, затянутое вторичной мембраной. Над овальным отверстием проходят
канал лицевого нерва, и возвышение от наружного полукружного канала. При
воспалении среднего уха производится радикальная операция, при воспалении
сосцевидного отростка – мастоидэктомия. Одним из этапов данной операции
является трепанация, которая производится в пределах треугольника Шипо.
Верхняя граница - это продолжение кзади скуловой дуги. Передняя - перпендикулярная линия, проведенная к верхней границе через задний край наружного
слухового прохода. Задняя - через середину вершины н середину основания
сосцевидного отростка.
Основание черепа.
Различают внутреннее и наружное основание черепа.
Внутреннее основание черепа.
На внутреннем основании черепа (рис.5) различают:
переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.
В передней черепной ямке:
- наиболее кпереди располагаются: вены, идущие из носовой полости
и вливающиеся в верхний сагиттальный синус. По этим венам инфекция из лицевого отдела головы может перейти в полость черепа:
- кзади от слепого отверстия располагаются продырявленная пластинка и проходящие через нее ветви первой - пары черепномозговых нервов.
15
Рис.5. Внутреннее основание черепа:
1 - петушиный гребень; 2 - дырчатая пластинка решетчатой кости; 3 - панал зрительного нерва;
4 - oвальное отверстие; 5 - каменисто-чешуйчатая щель; 6 – яремное отверстие; 7 - большое затылочное отверстие; 8 - внутренний затылочный гребень; 9 - внутренний затылочный выступ; 10 - борозда поперечного синуса; 11- cосцевидное отверстие; 12 - борозда сигмовидного синуса; 13 - борозда верхнего каменистого синуса; 14 - расщелина большого каменистого нерва; 15 - расщелина малого каменистого нерва; 16 - cпинка турецкого седла; 17 - остистое отверстие; 18 - Турецкое седло;
19 - круглое отверстие; 20 - большое крыло клиновидной (основной) кости; 21 - малое крыло клиновидной (основной) кости.
В средней черепной ямке:
Отверстия, сообщающиеся с соседними областями, находятся в основном в клиновидной кости.
- наиболее кпереди лежит зрительный канал, который содержит: 2
пару черепных нервов, глазную артерию, ветвь сонной артерии. Через верхнюю глазничную щель проходят: 3-я, 4-я, 6-я пары черепных нервов и первая ветвь тройничного нерва;
16
- кзади от верхней глазничной щели лежит круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв, 2-я ветвь тройничного нерва;
- кзади и кнаружи от овального отверстия располагается небольшое
остистое отверстие, которое служит для прохождения средней менингиальной артерии;
- следующее отверстие рваное, где проходит внутренняя сонная артерия;
-
сбоку от нее открывается сонный канал, внутренней сонной артерии.
Задняя черепная ямка:
В задней черепной ямке располагается мозжечок, продолговатый мозг,
Варалиев мост.
- в центре находится большое затылочное отверстие, где проходит
продолговатый мозг с оболочками и артериями;
- на задней поверхности пирамидки располагается внутреннее слуховое отверстие, где проходят лицевой и слуховой нервы. В переднем
отделе его проходят 9,10,11-я пары черепно-мозговых нервов, а в
заднем отделе внутренняя яремная вена
Таким образом, кости основания черепа имеют неодинаковую толщину и
прочность, много отверстий, каналов, щелей. При травмах черепа эти особенности способствуют переломам.
При переломах основания черепа легко может произойти повреждение
нервов и кровеносных сосудов соответствующей области.
При переломах основания черепа в области передней ямки наблюдается
кровотечение из носа, ушей, при разрыве оболочек - истечение спинномозговой жидкости. А также возникают кровотечения из носоглотки, кровоизлияния в полость глазницы, пучеглазие. При повреждении пещеристого синуса
17
и внутренней сонной артерии наблюдается пульсирующее пучеглазие, паралич
отводящего нерва и симптом «очков» в области глазницы.
При переломах в области средней черепной ямки с повреждением пирамиды височной кости наблюдаются кровотечение и ликворея из уха и симптомы поражения черепных нервов.
Наружное основание черепа (рис. 6).
На наружном основании черепа между шиловидным и сосцевидным отростками
открывается шило-сосцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое
выходят ветви лицевого нерва. Кнутри от височно-нижнечелюстного сустава располагается каменисто-барабанная щель (fissure petrotympanica), через которую выходит
тонкая ветвь лицевого нерва — барабанная струна (chorda tympani). Кпереди от яремного отверстия на наружном основании черепа располагается отверстие канала сонной
артерии, к которому прикрепляется внутренняя сонная артерия.
Височная, подвисочная и крылонебная ямки.
Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу — подвисочным
гребнем клиновидной (основной) кости. Височная линия проходит по четырем костям
черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом
прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности 4 костей: лобной кости, теменной кости, чешую височной кости и большое
крыло основной кости. Подвисочная ямка ограничена сверху подвисочным
гребнем. Она образована сверху височной поверхностью большого крыла основной
кости, спереди — медиально-латеральной поверхностью скуловой кости и бугром
верхней челюсти. Скуловая дуга и ветвь нижней челюсти ограничивают подвисочную
ямку снаружи и к самой подвисочной ямке не относятся.
18
Рис.6. Наружное основание черепа:
1 - срединный небный шов; 2 - небный отросток; 3 - горизонтальная пластинка небной кости; 4 –
хоаны; 5 - подвисочный гребень; 6 - медиальная пластинка крыловидного отростка; 7 - подвисочная
ямка; 8 - латеральная пластинка крыловидного отростка;. 9 - овальное отверстие; 10 - рваное отверстие; 11 - остистое отверстие; 12 - клиновидно-затылочный синхондроз; 13 - глоточный бугорок; 14 сосцевидный отросток; 15 - каменисто-затылочная щель; 16 - наружный затылочный гребень; 17 нижняя выйная линия; 18 - верхняя выйная линия; 19 - наружный затылочный выступ; 20 - большое затылочное отверстие; 21 - ламбдовидный шов; 22 - затылочный мыщелок; 23 - сосцевидная вырезка.; 24 - яремная ямка; 25 - шилососцевидное отверстие; 26 - наружное отверстие канала сонной
артерии; 27 - шиловидный отросток; 28 - нижнечелюстная ямка; 29, 30 - суставной бугорок; 31 - ладьевидная ямка; 32 - клиновидно-чешуйчатый шов; 33 - скуловая дуга; 34 - скуловерхнечелюстной шов;
35 – сошник; 36 - задняя носовая ость; 37 - верхняя челюсть; 38 - поперечный небный шов.
Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной и
латеральной крыловидной мышц.
Крылонебная ямка располагается в глубокой области лица между бугром
верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости. Медиальной границей
крылонебной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, верхней границей — нижняя поверхность тела и большого крыла основной кости. Крылонебная
ямка сообщается через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, через круг19
лое отверстие — с полостью черепа в средней черепной ямке, через небные отверстия
— с полостью рта, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа, через
крыловидный канал - с наружным основанием черепа.
Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее проводится в специализированных учреждениях нейрохирургами.
Операции на голове производятся при заболеваниях мягких тканей свода
черепа, костей черепа, внутричерепных образованиях.
3.1.2. Оперативная хирургия мозгового отдела головы
Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе
необходимы специальные инструменты (рис. 7).
Основной вид обезболивания - многокомпонентный интубационный
наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Инфильтрационное обезболивание по линии разрезов затруднено вследствие наличия соединительно-тканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему. Получить „лимонную корочку" на своде черепа трудно.
Раны свода бывают проникающими (с повреждением твердой мозговой
оболочки) и непроникающими. Во всех случаях в первую очередь проводится
первичная хирургическая обработка раны. Производят механическую очистку
раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.
Мозговой детрит необходимо удалять осторожно, только струйным промыванием, теплым физраствором, чтобы не усугублять повреждение прилежащих тканей.
20
Рис.7. Некоторые виды специального хирургического инструментария:
1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 56-7 - долота; 8 — остеотом; 9 - молотки; 10- костные ложки; 11 - ретрактор; 12- пила листовая; 13- пила дуговая; 14- проволочная пилка Джильи- Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена;
19 - косто-держатель, 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для
остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 -проводник
Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок.
Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. Поэтому если больной в сознании, то просят его натужиться, а если лишен сознания, то сдавливают яремные вены.
Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа сопровождаются сильным
кровотечением из многочисленных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Для предупреждения его по сторонам от разреза мягкие ткани прижимают
к костям. Захваченные кровоостанавливающими зажимами сосуды перевязывают
обкалывающими лигатурами.
21
Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа проводят в основном радиально. Их направление совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков,
поднимающихся вверх от границы мозгового отдела с лицевым отделом головы. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от
надкостницы кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают
салфетками, смоченными 3°/0 раствором перекиси водорода.
На своде черепа проводят декомпрессионную или костно-пластическую трепанации черепа.
Декомпрессионная операция является паллиативной. Производят её с целью
снижения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, при нарастающем
отеке, развивающемся в результате травмы (рис.8).
В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку, височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют
распатором и накладывают крупной фрезой отверстие и затем его расширяют щипцами-кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой костью, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества.
Операционный разрез послойно ушивают, кроме твердой мозговой оболочки.
.
Рис.8. Декомпрессионная трепанация черепа:
а – подковообразная линия разреза кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожноапоневротический лоскут отвернут книзу; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.
22
Костно-пластическая трепанация - операция радикальная. Выполняется с целью устранения очага путем временного вскрытия полости черепа.
Костно–пластическая трепанация костей свода черепа (рис.10).
Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину,
достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения, костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена
(1—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепанами с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью
(что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости) копьевидную
фрезу заменяют конусовидной или круглой.
Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при прохождении до внутренней черепной пластинки сверление затрудняется. Остатки lamina
interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из
диплоэтических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости.
При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают
кусачками Борхардта или Люэра. Выкусывают края небольшими участками.
При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки
диплоэтического слоя, что способствует остановке кровотечения.
При костно-пластической трепанации костный лоскут на надкостничной
ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи
или кусачками Дальгрена.
Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа.
При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45º по отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней и при восстановлении целостности он не проваливается в дефект, созданный при трепанации.
23
Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразное, линейное или
крестообразное производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Кровотечение из пахионовых грануляций производят временной тампонадой марлей или гемостатической губкоё (рис. 9).
Рис. 9 Тампонада поврежденного синуса марлей.
Кровотечение из вен эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. Для остановки кровотечения из сосудов оболочек перевязывают на протяжении или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают
гемостатической губкой.
Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить
герметичность субарахноидального пространства, твердую мозговую оболочку
тщательно зашивают узловыми шелковыми швами.
При дефектах твердую мозговую оболочку заменяют свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки.
Костный лоскут укладывают на место. В случае отсроченной укладки костная
ткань хранится в растворе формалина.
24
3.2. - Позвоночник и спинной мозг.
3.2.1 Хирургическая анатомия позвоночника и спинного мозга.
Позвоночник (соlumna vertebralis) имеет сложное анатомофункциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7
шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков
(рис.10).
Рис. 10. Проекция спинно-мозговых корешков и нервов на
позвоночный столб (схема).
25
Развитие позвоночника у женщин продолжается до 16 лет, у мужчин до
18 лет. Окончательное формирование завершается к 21-23 годам у женщин и к
23-25 годам у мужчин. Общая длина составляет около 40% длины тела.
Функция позвоночника многосторонняя.
- является опорой для тела,
- является составной частью грудной полости, живота и таза
- участвует в движениях головы и туловища
-образует вместилище для спинного мозга, способствует нормальному
его функционированию и защищает.
У новорожденных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических изгибов. В процессе роста и возрастания нагрузок появляются физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, которые позволяют амортизировать
вертикальные нагрузки.
Позвоночный столб имеет четыре изгиба:
1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел V и VI шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием ребенком головы.
2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз).
Наибольшая выпуклость находится на VI и VII грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7-м месяце, когда ребенок начинает садиться.
3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело IV поясничного позвонка.
4. Крестцовый кифоз образуется на границе между V поясничным и I
крестцовым позвонками.
Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируются к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить.
Большинство позвонков имеет типичное строение они состоят из тела,
ножек, дуг, парных поперечных и верхних, нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены
26
верхние и нижние позвоночные вырезки, образующие межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы. Тела позвонков состоят
из губчатого вещества.
От осевого позвонка (С2) до первого крестцового позвонки соединены
межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.
Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросщены между собой (синостозы). Соединение
тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцовокопчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних
гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра.
В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует
удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (в 12-18-летнем возрасте ядро на 88%
состоит из жидкости, а в 70 лет - на - 70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба.
Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска
и вследствие этого
уменьшению межпозвоночных отверстий, формированием межпозвоночных
грыж и сдавлением спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска
(Рис.11).
Рис. 11. Формирование межпозвоночных грыж.
27
Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка, богатая
камбиальными клетками.
Суставные поверхности дугоотростчатых суставов позвоночника покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляется суставная капсула. В
полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемлении возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске происходит их ущемление,
что вызывает локальные боли.
В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного
отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связана с фиброзными
кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает
разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с
вправлением
костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной
кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной
связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение при остеохондрозе уменьшает пролабирование фрагментов диска
в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются
центральные спинно-мозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или
заднебоковые.
В соединении соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые
суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки, ограничивающие отведение
позвоночника.
Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи,
при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позво28
ночник самая мощная, она начинается от задней части подвздошного гребня,
дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника.
Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечноостистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация
шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении –
разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в
свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник.
Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей и глубокой шейной артерий. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный
отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие
на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков
осуществляют задние ветви спинно-мозговых нервов.
Спинной мозг - расположен внутри позвоночного канала. Начинается на
уровне большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Продолжением спинного мозга является мозговой конус
(конский хвост) и терминальная нить.
Выделяют 4 части спинного мозга: шейную (С1-8), грудную (Т1-12), поясничную (Л1-5), крестцовую (1-5). В Верхних и средних шейных отделах (С14) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнее шейных и верхнее
грудных отделах (С4-Т3) - разница на 1 в пользу сегмента, в средне грудных
(Т4-8) разница на - 2, в нижнее грудных (Т8-12) разница на - 3, позвонку L1 соответствуют сегменты L4-S5. Спиной мозг образует два утолщения: шейное
(C5-T1) и пояснично-крестцовое (L1-S2).
29
На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель, сзади находится задняя срединная борозда. Впереди залегает передний канатик, сбоку – боковой канатик, сзади - задний канатик Канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной и заднелатеральной, а также передней и задней срединными щелями.
Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.
Серое вещество располагается в центре в виде буквы Н. В центре серого
вещества проходит центральный канал, вверху сообщающийся с 1У желудочком, внизу переходящий в конечный желудочек. Белое вещество содержит пучки проводящих путей В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в
боковом - восходящие и нисходящие, в заднем – восходящие.
Передний канатик содержит нисходяще пути:
1.передний корково-спиномозговой (пирамидный)
2.покрышечно-спиномозговой
3.преддверно-спиномозговой
4.ретикулярно-спиномозговой
В боковом канатике проходят как восходящие, так и нисходящие пути:
1)задний спино-мозжечковый
2)передний спино-мозжечковый
3)спино-покрышечный
4)латеральный спиноталамический
5)передний спиноталамический
6)латеральный корково-спиномозговой
7)красноядерно-спиномозговой
8)оливоспиномозговой
Задний канатик содержит: медиально расположенный - тонкий пучок
латерально расположенный - клиновидный пучок
30
Кровоснабжение спинного мозга
осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а
также корешково-спинальными артериями. (Рис 12).
Рис.12. Кровоснабжение спинного мозга:
а - вид спереди, б - вид сзади, в - поперечное сечение
1 –передний рог; 2 – передняя спинномозговая вена; 3 – задний корешок; 4 – передний корешок; 5 – спинномозговой нерв; 6 – передняя спинномозговая артерия; 7- спинномозговая
ветвь; 8 – передняя срединная щель; 9 – передний канатик; 10 – задний канатик; 11 – задний
рог; 12 – задняя ветвь межреберной вены; 13 – задняя спинномозговая вена; 14 - задняя
спинномозговая артерия; 15 – спинномозговой узел; 16 – задняя ветвь межреберной артерии;
17 –латеральный канатик.
Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в
переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой
нити.
Задняя спинно-мозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа, направляется по задней поверхности спинного мозга
вдоль линии задних корешков до конского хвоста.
Существуют анастомозы между спинно-мозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями.
31
Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента,
на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково - спинальные
артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными
корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю
спинальную артерию, а из задних – в заднюю.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.
Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудных сегмента
получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т23. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией Адамкевича
(рис.13).
Между бассейнами отсутствуют коллатеральные анастомозы.
Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения.
32
Рис.13 Артериальное кровоснабжение спинного мозга.
Оболочки спинного мозга
Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много
сосудов.
Паутинная оболочка тонкая.
Твердая оболочка - представляет собой плотную соединительную ткань.
Между оболочками имеются пространства:
- Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения.
- Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой
и мягкой оболочками
33
- Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочками,
заполнено спинно-мозговой жидкостью.
Патологии позвоночника и спинного мозга
Сосудистые синдромы.
Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии, или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной
ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли
Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.
Выделяют следующие сосудистые синдромы:
Переднероговой, или полимиелитический синдром, наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при
сохраненной глубокой.
Синдром центромедулярной артерии, или сирингомиелитический
Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних
рогов и пирамидных путей, клинически проявляется спастической параплегией
Заднестолбовой сосудистый синдром, (при травмах, остеохондрозе,
сублюксации позвонков) сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности с некрозом вещества спинного мозга.
Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.
При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства,
спастические или вялые параличи ног.
Аномалии позвонков и позвоночника.
Выделяют аномалии позвонков:
34
- онтогенетического происхождения (щели и дефекты позвонков, клиновидные позвонки, недоразвитие половин дуг, аномалии отростков, спондилолиз).
- филогенетического происхождения (сакрализация атланта, сакрализация и люмбализация пояснично-крестцовых позвонков).
Клиновидные позвонки могут быть передними (при этом образуется кифоз), задними (формируется лордоз), боковыми (сколиоз). Чаще всего наблюдается в верхнегрудном отделе. Нарушение сегментации в результате аномалии
окостенения (например, шейных позвонков - синдром Клиппеля-Фейля) приводит к ограничению движения. Ассимиляция позвонков.
Кифоз - искривление позвоночника выпуклостью кзади - может быть тотальным или локальным. Кифоз может быть врожденным или приобретенным
(рахит, туберкулез, перелом, асептичекий некроз).
Лордоз - искривление позвоночника выпуклостью кпереди - наблюдается
компенсаторно при кифозе, анкилозе тазобедренных суставов, переломах.
Сколиоз - боковое искривление позвоночника - может быть врожденным
и приобретенным. Врожденный связан с аномалиями позвонков (клиновидные
позвонки, сакрализациея, люмбализациея позвонков или расщелинапозвоночника). Бывают односторонние и S-образные, частичные и тотальные. По
В.Д.Чаклину различают 4 степени сколиоза (рис.14).
1-я степень - искривление позвоночника до 175º, 2-я степень от 175 º, до
155 º, 3-я степень. – до 140 º, 4-я степень. - менее 140 º.
35
Рис14. Классификация сколиоза по В.Д.Чаклину:
(графический расчет по рентгенограмме). а- 1-я степень, б – 2-я степень, в – 3-я степень, г
– 4-я степень (Из Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. – М., 1994)
Спондилолиз
В основе этой патологии лежит расщелина в участке межсуставной дужки
позвонка в области его перешейка. В 65% случаев спондилолиз осложняется
спондилолистезом. (рис.15). Клещевое сдавление межсуставной части дуги позвонка выше- и нижележащими суставными отростками (слева) и формирование спондилолистеза из-за устранения сдерживающего эффекта межпозвоночного сустава
Рис.15. Спондилолиз и спондилолистез.
36
При спондилолистезе происходит соскальзывание позвоночника относительно нижележащих позвонков. Наиболее часто соскальзывание происходит
на уровне L 5 по отношению к S 1. Степени спондилолистеза: 1 ст.- смещение
позвоночника на ¼ тела поясничного позвонка; 2 ст.- смещение на 1/2; 3 ст.- на
3/4; при 4 ст. происходит полное смещение позвоночника кпереди относительно крестца с развитием грубых неврологических расстройств.
Расщелины позвонков бывают от борозды до полной щели. Чаще встречается в крестцовом, реже в грудном и шейном отделах.
Врожденная расщелина позвоночника (Spina bifida). Выделяют spina bifide anterior - расщелина в теле позвонка (встречается редко) и posterior - расщелина в области остистых отростков или его дужек.
Данная патология встречается у 0,1%-0,3% новорожденных, редко в шейных и грудных отделах позвоночника и чаще в поясничном и крестцовом отделах позвоночника (L4-5 – S1-2), так как эти отелы замыкаются в последнюю
очередь.
Встречается в виде скрытого незаращения (spina bifide typica), при котором отсутствуют выпячивания элементов спинного мозга и может протекать
без клинических проявлений.
В ряде случаев может проявляться болями в нижних конечностях, быстрой утомляемостью, судоргами, импотенцией, нейродистрофией, недержанием
мочи и др. У новорожденных с опухолевидным образованием диаметром 1015 см в пояснично-крестцовой области ( иногда в грудных или шейных отделах) наблюдаются паралич нижних конечностей, а также расстройство тазовых
органов (недержание каловых масс. мочи и др.) Прогноз при этих грыжах тяжелый. При клинических проявлениях проводится оперативное лечение. У детей в 6 месячном возрасте.
Открытое незаращение (spina bifide occulta) с выпячиванием в виде грыж
оболочек спинного мозга. Величина дефекта колеблется от узкой щели до пол37
ного отсутствия всей дужки. В зависимости от содержимого грыжевого мешка
выделяют несколько форм врожденных спинно-мозговых грыж (рис.16).
Рис.16. Формы спинно-мозговых грыж:
а – менингоцеле; б – миеломенингоцеле; в – миелоцистоцеле;
г – скрытая расщелина позвоночника.
Миелоцеле
(рахишизис) - открытая форма грыжи. При этой форме
наблюдается полное расщепление позвоночника, оболочек и спинного мозга.
Новорожденные с этой формой порока нежизнеспособны.
Менингоцеле. При этой форме грыжи через дефект происходит выпячивание оболочек спинного мозга. Содержимое грыжевого мешка – спинномозговая жидкость. Неврологические расстройства отсутствуют.
Менингорадикулоцеле. При этой форме грыжи кроме оболочек в грыжевой мешок вовлекаются корешки спинного мозга, которые часто сращены с
грыжевым мешком. Неврологические симптомы могут отсутствовать или слабо
выражены.
Миеломенингоцеле. При этой форме в грыжевой мешок выпячиваются
оболочки и спинной мозг. Часто серое и белое вещество спинного мозга бывает
сформировано неправильно. Наблюдаются уменьшение количества нервных
клеток, глиоз, дегенеративные изменения нервных клеток. Почти у всех детей
наблюдаются неврологические расстройства.
Миелоцистоцеле - редкая форма грыжи. Может встречаться в шейных,
грудных и грудопоясничных отделах. При этой форме грыжи в грыжевой ме38
шок входит спинной мозг с резко расширенным центральным каналом, заполненным ликвором. Часто встречается гидроцефалия. При этой форме наблюдаются тяжелые неврологические расстройства с нарушением тазовых органов и
парезом нижних конечностей.
Повреждение позвоночника и спинного мозга
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга является закрытыми; 60-67% переломов позвоночника сопровождаются повреждением
спинного мозга. Особенно велика частота повреждений спинного мозга (до 8090%) при открытой травме. При открытом повреждении инфекция попадает в
позвоночной канал.
Различают следующие виды закрытой травмы спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. При ушибе спинной мозг может частично повредиться
или даже может наблюдаться полный анатомический перерыв. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности и
функцией тазовых органов. Перерыв спинного мозга встречается в двух видах:1.- анатомический перерыв; 2 - аксональный перерыв- нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга (гематомой, внутримозговой гематомой, костными отломками) сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных волокон. Сдавление может быть частичным и полным. Сдавление эпидуральной гематомой приводит к чувствительным и двигательным расстройствам и нарушению тазовых органов. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и
сдавливая боковые столбы, обуславливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств. Может в ряде случаев вызвать полное поперечное поражение спинного мозга.
Бульбарные симптомы мозга (расстройство глотания, дыхания, брадикардия, нистагм) свидетельствуют о вовлечении в процесс продолговатого мозга.
При сдавлении верхнешейного отдела (1-4 сегменты) развивается спастический
39
тетрапарез, или тетрапаралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка,)
утрата всех видов чувствительности, книзу от уровня сдавления по проводниковому типу.
Сдавление на уровне С5-Т1 проявляется периферическим параличом (вялая параплегия), с исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов и
центральным параличом ног (нижняя спастическая параплегия), утратой всех
видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу,
расстройством мочеиспускания по центральному типу. Сдавление на уровне
С8-Т1 развитию синдрома Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).
Сдавление, или ишемия на уровне Т2-12 грудных сегментов, расположенные на уровне Т1-Т9 спинномозговых сегментов, характеризуется периферическим парезом или параличом мышц спины, центральным парезом ног, выпадением брюшных рефлексов, расстройством мочеиспускания по центральному типу (рис.17).
Сдавление, или ишемия поясничного утолщения (L1-S2 спинно-мозговые
сегменты) приводит периферическим параличам ног с исчезновением коленного, ахиллова и кремастерного рефлексов, утратой всех видов чувствительности
книзу от паховой связки, задержкой мочеиспускания и дефекации.
Гематома выше поясничного утолщения влечет к нарушению функции
тазовых органов, расстройству чувствительности по проводниковому типу и
центральному нижнему парапарезу.
40
Рис.17. Синдромы поражения спинного мозга при закупорке передней
большой радикуломедулярной артерии Адамкевича:
1 – запустевшая артерия; 2 – место закупорки;
3 – передняя большая радикуломедуллярная артерия.
Сдавление конуса спинного мозга (3-4 крестцовых сегмента расположенные на уровне L1-2) проявляется отсутствием параличей, утратой чувствительности в области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу (рис.18).
41
Рис.18. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополнительной передней радикуломедулярной артерии.
1 – запустевшая часть артерии; 2 - место закупорки
При подозрении на сдавление спинного мозга костными отломками, грыжей, гематомой производят люмбальную пункцию. Кровь в ликворе свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.
При сдавлении спинного мозга требуется неотложное хирургическое лечение - устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов.
42
3.2.2. Оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга.
Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга.
Существуют три доступа к зоне компрессии:
передний - через тело позвонка или межпозвоночный диск;
задний - через дугу позвонка;
боковой.
Задний доступ – ламинэктомия.
Этапы ламинэктомии:
1 - Разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или
влево на 1см.
2 - Разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых
отростков и дуг позвонков.
3 - Резекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до
суставных отростков (гемиляминэктомия). Кровотечение из кости останавливают с помощью втирания горячего воска.
4 - Разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим
клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана
проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.
После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В
остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.
Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или
заднего спондилодеза. Передний - межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков (рис.19). При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантат между телами позвонков.
43
Для заднего спондилодеза применяют:
- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют
- остистые отростки выше- и нижележащих позвонков;
- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками;
- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют;
- транспуденкулярную фиксацию.
Рис.19. Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника
по Чаклину:
а – проекционная линия разреза кожи; б – обнажение поясничного отдела позвоночника; в –
схема операции; 1 – большая поясничная мышца; 2 – симпатический ствол; 3 – мочеточник;
4 – общие подвздошные артерия и вена; 5 – межпозвоночный диск.
Оперативное лечение спондилолистеза заключается в стабилизации и
дальнейшем предупреждении соскальзывания позвоночника. Для этих целей
проводят переднюю или заднюю фиксации (спондилодез).
Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника по Чаклину.
При этой операции хирургический доступ проводят в левой подвздошной области, на 4-5 см латеральнее симфиза до передней подмышечной линии. Внебрюшинно подходят к позвоночнику. Необходимо соблюдать осторожность во
избежание повреждения аорты, подвздошных артерий и вен, мочеточников.
После резекции межпозвоночного диска дефект заполняют аутотрансплантан44
том, который препятствует дальнейшему смещению позвоночника. При 4 стадии спондилолистеза наиболее часто применяется оперативное лечение по
Кохеру. Хирургический доступ к позвоночнику проводят в левой подвздошной
области. Удаляют межпозвоночный диск и скелетируют передние поверхности
S1. При помощи долота создают ямку глубиной 4см на теле S1 и формируют
желоб в переднем отделе тела L5. В ямку и желоб вбивают костный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости.
Оперативное лечение грыж межпозвоночного диска.
При остеохондрозе происходят дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках. Происходит раздробление и фрагментация студенистого ядра и фиброзного кольца. При внедрение фрагментов диска в тело
вышележащего позвонка образуется грыжа Шморля, которая свидетельствует о
прогрессировании остеохондроза. За счет камбиальных клеток шарпеевской
связки разрастается костная ткань (в виде положительного симптома «клюва
попугая»). Разрастание костной ткани является компенсаторным, увеличивающим площади соприкосновения позвонков, что повышает их устойчивость.
Оперативное лечение показано при межпозвоночных грыжах сдавливающих
спинной мозг, нервные корешки, сосуды.. Оперативное лечение (рис.20) заключатся в выделении грыжевого мешка. Проводят овальный разрез тканей вдоль
позвоночника Патологически измененную кожу удаляют вместе с грыжевым
мешком. Тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок до шейки, вскрывают и проводят ревизию. При пролабировании спинного мозга в мешок, его
осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинно-мозговой канал.
Сращенные нервные корешки аккуратно выделяют и вправляют. Грыжевой
мешок иссекают и культю погружают в спинномозговой канал. Послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз, кожу. Проводят костно-пластическое или мышечно-фасциальное закрытие костного дефекта.
Доступ к межпозвоночной грыже может быть экстрадуральным или трансдуральным. При трансдуральном доступе после вскрытия твердой мозговой
45
оболочки проводят осмотр спинного мозга. Пересекают 2-3 зубца зубовидной
связки с одной стороны (более 3-х не рекомендуется во избежание формирования гидроцеле, так как через связки происходит отток ликвора). Захватив инструментом зубовидную связку, спинной мозг отодвигают. Переднюю стенку
дурального мешка вскрывают и проводят удаление грыжи острой ложечкой или
выпариванием лазерным лучом. Переднюю стенку обычно не зашивают. Задний листок дурального мешка зашивают непрерывным шелковым швом. Рану
послойно зашивают. В последние годы все чаще межпозвоночную грыжу удаляют эндоскопически.
Рис.20 Этапы операции при спинно-мозговой грыже:
а – грыжевой мешок освобожден от окружающих тканей и поперечно вскрывается сбоку;
б – шейка грыжевого мешка перевязана с прошиванием; в – апоневроз ушит отдельными
шелковыми швами; г – мышцы ушиты двумя рядами узловых швов, шов на кожу
Оперативное лечение при Spina bifide typica
При клинических проявлениях показано оперативное лечение – проводят
декомпрессионная ламинэктомия. Удаляют незаращенную дужку, мобилизуют
твердую мозговую оболочку и вскрывают его, устраняют в субдуральном про46
странстве спайки, кисты, сращения.
Возможно закрытие дефекта костным
аутотрансплантатом (из гребня подвздошной кости).
Люмбальная пункция.
При люмбальной пункции вводят иглу в подпаутинное пространство
спинного мозга. Пункция позволяет измерить давление ликвора, определить
проходимость подпаутинного пространства, провести исследования химического состава ликвора, наличие бактерии, крови, опухолевых клеток и др., провести спинно-мозговую анестезию, ввести лекарственные вещества.
Проводят пункцию в положении больного на боку (иногда в сидячем положении) при сгибаннии позвоночника. Люмбальную пункцию проводят в
промежутках между остистыми отростками L 3 и L4 или L4 и L5.так как спинной мозг заканчивается на уровне L1-2 (рис.21).
Рис 21. Спинно-мозговая (люмбальная) пункция:
а - поясничную пункцию следует выполнять между L3 и L4,
б – схема пункции подпаутинного пространства.
Для пункции используют специальную иглу с мандреном (Паше). Пункцию проводят на глубину 4-7см. При попадании из иглы после извлечения
мандрена начинает капать спинно-мозговая жидкость. Быстрое истечение жидкости представляет опасность ввиду ликвородинамических нарушений.
47
Спинномозговая анестезия
При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное
пространство. Анестетик связывается с нервными корешками и приводит к анестезии всей части тела, располагающейся ниже места пункции (в основном при
операциях на нижней конечности и органах расположенных ниже диафрагмы).
Пункцию проводят не выше уровня Т12. Пункция выше этого уровня представляет опасность, так как может нарушить деятельность сосудодвигательного
и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии наблюдается
снижение артериального давления. Также может осложниться головными болями, нарушением мочеиспускания, явлениями менингизма. При ранении нервных корешков – травматическим радикулитом
Эпидуральная анестезия
Показана при операциях на нижних отделах органов брюшной полости,
урологических операциях, проктологических, операциях на нижних конечностях. Анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое не сообщается
ни со спинным мозгом, ни с головным. При этом анестетик блокирует корешки
спинно-мозговых нервов, а также через межпозвоночные отверстия выключает
симпатическую иннервацию. Как правило, блокируется значительная зона, так
как анестетик, распространяясь в различных направлениях блокирует 5-8 сегментов. Выполняют блокаду в положении больного на боку с приведенными к
животу ногами. Глубина укола иглы составляет 2-2,5 см. При правильном попадании из иглы не должен вытекать анестетик. Вводят 2-3 мл анестетика. Преимущество этого вида анестезии – строго сегментарная анестезия (например
при операции по поводу аппендицита проводят анестезию на уровне Т12). Возможные осложнения - снижение АД, коллапс, нарушение дыхания, инфицирование эпидурального пространства, травматический радикулит.
Каудальная анестезия.
Является разновидностью эпидуральной. Анестетик вводится длинной
иглой на глубину 5 см в дистальный отдел эпидурального пространства через
крестцовую щель в крестцовый канал. Показанием являются операции на прямой кишке и промежности.
48
4. Задания для самоконтроля:
4.1 Мозговой отдел головы.
4.1.1 Контроль исходного уровня знаний
1.1 Голова – часть тела, которая отделяется от шеи по условной линии, проведенной:
а – от возвышения подбородка по нижнему краю тела нижней челюсти
б – по заднему краю ветви нижней челюсти
в – по нижнему краю наружного слухового прохода
г– по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра
д– по всем указанным образованиям
1.2 Голова условно делится на два отдела (лицевой и мозговой) по линии, проведенной:
а – через надпереносье
б – по надбровной дуге
в – по скуловому отростку лобной кости
г – по лобному отростку скуловой кости
д – по заднему краю ветви нижней челюсти
е – по скуловой дуге
1.3 К наружным ориентирам мозгового отдела головы относятся:
а – наружный затылочный бугор
б – надпереносье
в – скуловые кости
г – сосцевидный отросток
49
1.4 Знаете ли вы области лицевого и мозгового отделов головы?
10
а - regio frontalis
б – regio orbitalis
11
12
з - regio mentalis
и - regio oralis
в - regio parietalis
к – regio zygomatica
г - regio occipitalis
л - regio fasialis lateralis
д - regio mastoidea
м - regio buccalis
е - regio temporalis
н - regio paratidomasseterica
ж – regio nasalis
о - trigonum submentalis
п - regio infraorbitalis
1.5 Знаете ли вы венозные пазухи твердой мозговой оболочки?
а – sinus transverses
ж – sinus rectus
б – confluens sinuum
з – sinus petrosus superior
в – sinus occipitalis
и – sinus petrosus inferior
г – sinus sigmoideus
к – sinus cavernosus
д – sinus sagittalis superior
л – vena cerebri magna
е – sinus sagittalis inferior
50
1.6 Знаете ли вы артерии основания головного мозга?
а – art.carotis interna
ж – art. pontis
б – art. cerebri anterior
з – art. communicans anterior
в - art. cerebri media
и - art. communicans posterior
г - art. cerebri posterior
к- art. cerebelli superior
д - art. vertebralis
л - art.spinalis anterior
е - art. Basillaris
1.7 Укажите сосуды и нервы, проходящие через верхнюю глазничную щель.
а – подглазничная артерия
в – блоковый нерв
б – верхняя глазная вена
с – отводящий нерв
1.8 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через круглое отверстие.
а – подглазничный нерв
в – скуловой нерв
б – подглазничная артерия и вена
г – вторая ветвь тройничного нерва
1.9 Укажите сосуды и нервы, проходящие через зрительный канал
а – глазной нерв
в – подглазничная артерия
б – глазная артерия
г – зрительный нерв
51
2.0 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через шилососцевидное отверстие
а – языкоглоточный нерв
в – лицевой нерв
б – ветвь задней ушной артерии
г – ветвь затылочной артерии
2.1 Какие анатомические образования проходят через остистое отверстие?
а – барабанная струна
в – общая сонная артерия
б – мышца, напрягающая барабанную перепонку
г – средняя оболочечная ар-
терия
2.2
Какие анатомические образования проходят через внутреннее отверстие
сонного канала?
а – внутренняя сонная артерия
в – симпатические нервы
б – позвоночная артерия
г – соннобарабанные нервы
Ответы:
1.1-д,
1.2 – б,е,
1.3 – а,в,
1.4. -1ж,2п,3т,4и,5з,6г,7н,8к,9в,10е,11а,12б,
1.5 – 1л,2к,3и,4з,5г,6в,7б,8а,9д,10е,11г,
1.6 -1и,2г,3е,4д,5л,6к,7ж,8в,9а,10б,11з
1.7 – б,в,с
1.8-г
1.9 – б,г
2.0 –в
2.1 –г
2.2 – а,в
52
4.1.2 – Итоговый контроль
1. Трепанационный треугольник Шипо ограничен:
А – горизонтальной линией, являющейся продолжением скуловой дуги
В – гребнем сосцевидного отростка
С – вертикальной линией, идущей позади наружного слухового прохода к
вершине сосцевидного отростка
D – всеми указанными линиями
2. Сухожильный шлем лобно-теменно-затылочной области:
А – имеет мышечно-апоневротический характер строения
В – по периферии лобно-теменно-затылочной области прикрепляется к
костям
С – соединительно-тканными волокнами плотно сращена и образует
скальп
D – отделяется от надкостницы слоем рыхлой клетчатки
Е – имеет все указанные особенности строения
3. Кости свода черепа состоят из:
А – наружной пластинки
В – губчатого вещества (диплоэ)
С – внутренней пластинки (стекловидной)
D – всех указанных слоев
4. Твердая мозговая оболочка:
А – рыхло связана с костями свода черепа
В – плотно сращена с костями черепа
С – отдает в полость черепа отроги
D – содержит венозные синусы
Е – разделяет полость черепа посредством отростков отдельные камеры
53
5. Признаками перелома основания черепа в передней черепной ямке являются:
А – кровотечение из носа и глотки
В – кровоизлияние под конъюнктиву и в подкожную клетчатку области
глазницы – «симптом очков»
С – экзофтальм
D – все указанные признаки
6. Признаками перелома основания черепа в средней черепной ямке являются:
А - кровотечение из носа и глотки
В – кровотечение из ушей
С – поражения 6,7 и 8 пары черепных нервов
D – все указанные признаки
7. При переломе пирамиды височной кости:
А – ликворея из наружного слухового прохода
В – периферический паралич лицевого нерва
С – глухота
D – кровоподтеки в области сосцевидного отростка
8. ПХО раны при повреждении мягких тканей мозгового отдела головы
отличается:
А – тщательным гемостазом
В – трудностью удаления инородных тел
С – экономным иссечением краев раны
9. Просверливание пробного отверстия (трифунация) осуществляется:
А – через разрез кожи длиной 3-4 см.
В – в височной области перед ушной раковиной или за ней справа
С – в тех же точках с противоположной стороны
D - как указано выше
54
10.
При проведении декомпрессионной трепанации черепа:
А – используется коловорот, фрезы, костные кусачки и др.
В - используется коловорот, фрезы, костные кусачки, проводник Поленова, проволочная пила Джигли
С – лоскут надкостницы отслаивается по всей площади и накладывается
одно фрезевое отверстие
D –отслаивается полоска надкостницы по ходу разреза и накладывается
4-5 фрезевых отверстий
Е – для закрытия операционной раны костный лоскут укладывается на
место
11.
Декомпрессионная трепанация черепа:
А – выполняется с целью оперативного доступа при операциях на содержимом полости черепа
В – является паллиативной операцией при прогрессирующем повышении
внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей
С – характеризуется наложением одного ферзевого отверстия, которое затем расширяется кусачками до необходимых размеров
D – отличается наложением 4-5 фрезевых отверстий через промежутки
длиной 6-7 см
Е – костный дефект зашивают узловыми швами на надкостницу, мышцы,
апоневроз и кожу
Ответы:
1–д
7 - а,с
2–е
8-а
3–д
9-д
4 - в,с,д
10 - в,д
5–д
11 - в,д
6 - в,с
55
4.2. Позвоночник и спинной мозг
4.2.1 Контроль исходного уровня знаний
1. 1-й шейный позвонок состоит из:
А тела
Б боковых масс
В мыщелков
Г остистого отростка
Д поперечных отростков
Е зуба
2. 2-й шейный позвонок состоит из:
А тела
Б остистого отростка
В зуба
Г поперечных отростков
Д дуги
3. 4-й грудной позвонок состоит из
А тела
Б поперечных отростков
В поперечных отростков с отверстиями
Г ножек
Д реберных ямок
Е дужки
4. Какие связки принимают участие в фиксации позвонков?
А круглые связки
Б передняя и задняя продольные связки
В выйная
Г боковые
56
5. Кифоз это?
А искривление позвоночника вперед
Б искривление позвоночника кзади
В искривление в сторону
Г двойное искривление в сторону
6. Сколиоз это?
А искривление позвоночника кпереди
Б искривление позвоночника кзади
В искривление в сторону
Г отсутствие позвонка
7. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется за счет артерий:
А корешковых
Б передней спинно-мозговой
В задней спинно-мозговой
Г поясничных
8. Спинной мозг заканчивается на уровне
А Т12 позвонка
Б) L2 позвонка
В) L 5 позвонка
Г) S2 позвонка
9. Соответствует ли порядковый номер спинно-мозгового сегмента соответствующему позвонку?
А только в верхнем шейном отделе
Б соответствует до нижнегрудных позвонков
В не соответствует только в поясничном отделе
Г не соответствует в крестцовом отделе
57
10.Спинной мозг фиксирован за счет?
А зубовидных связок
Б твердой оболочки
В терминальной нити
Г сосудистой оболочки
Ответы:
1 – б,в
2 – а,б,в,г,д
3 – а,б,в,г,е
4–б
5–в
6–в
7 - а,б,в,г
8–в
9–а
10 -а
58
4.2.2 – Итоговый контроль
1.
Уровню тела Т2 соответствует спинно-мозговой сегмент:
А С2
Б Т1
В Т4
Г Т12
2. Уровню тела Т8 соответствует спинно-мозговой сегмент:
АТ6
БТ8
В Т12
Г L1
3. Уровню тела L4 соответствует спинно-мозговой сегмент:
А Т8
Б Т12
В L2
Г конский хвост
4. Наиболее часто спинно-мозговые грыжи встречаются:
А центральные
Б заднее - боковые
В передние
5. Спондилолиз это?
А расщелина в участке межсуставной дужки
Б расщелина в области остистого отростка позвонка
В смещение позвонков относительно друг друга
Г недоразвитие тела позвонка
59
6. Спондилолистез это?
А расщелина в участке межсуставной дужки
Б соскальзывание позвоночника относительно нижележащих позвонков
В недоразвитие тела позвонка
Г клиновидный позвонок
7.Наиболее часто расщелины позвонков встречаются в отделах:
А крестцовом
Б грудном
В нижнегрудном
Г шейном
8.При миелоцеле в грыжевом мешке находится:
А дегенеративно измененный спинной мозг
А оболочки спинного мозга
В корешки спинного мозга
Г спинномозговая жидкость
9. Наиболее неблагоприятная форма спинно-мозговой грыжи:
А Миелоцеле
Б менингоцеле
В миеломенингоцеле
Г миелоцистоцеле
10.Ламинэктомия это
А резекция тела позвонка
Б резекция дужки позвонка
В резекция поперечного отростка
Г удаление межпозвоночной грыжи
60
11.Спинальные артерии достаточно кровоснабжают
А 2-3 верхних шейных сегмента
Б 1-10 спинномозговых сегмента
Б шейные и грудные отелы спинного мозга
В полностью спинной мозг.
12. Артерия Адамкевича кровоснабжает
А шейные сегменты
Б нижние грудные, поясничные, крестцовые сегменты
В крестцовые
Г полностью спинной мозг
13. При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются
А тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног
Б тазовые расстройства, спастические или вялые параличи конечностей
В тазовые расстройства
Г бульбарные расстройства.
14.При люмбальной пункции необходимо пройти через следующие оболочки
спинного мозга
А твердую
Б паутинную
В сосудистую
15.При эпидуральной анестезии вводят препарат
А между надкостницей и твердой оболочкой
Б под твердую оболочку
В под паутинную оболочку
Ответы: 1 –в, 2 –в, 3 –г, 4 –б, 5 – а, 6 – б, 7 –а, 8 – а, 9 – а, 10 – б, 11 – а, 12 – б,
13 – а, 14 – а, 15 - а
61
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Бурых М. П. , Топоров Г. Н. Клиническая анатомия головы и шеи -
Харьков. – «Фолио» . 2001. – 240 с., с 93 ил.
2.
Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2. Кн.
1: Голова, шея, торс: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное
агентство, 2003. – 340 с.: ил.
3.
Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред.
Н.М. Александрова, Г.И. Прихватилова, 2-е изд - М.: Медицина, Ленинградское
отд., 1985. – 448 с.
4.
Коновалов А.Н., Лихтерман А.П. Нейротравматология - Ростов-на –
Дону, 2000. – 576с.
5.
Коновалов А.Н. Нейрохирургическая патология спинного мозга -
М, – 1986 – 141с.
6.
Корнилаев Н.В., Ушков В.Д. Повреждения позвоночника - СПб –
2000. – 232с.
7.
Оперативная хирургия. Конспект лекций / И.Б. Гетьман. – М.: Экс-
мо, 2006. – 160 с
8.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В.
Кованова. – 3-е изд., с испр. – М.: Медицина, 1995. – 400 с.: ил.
9.
Тиходеев С.А. Миниинвазивная хирургия позвоночника - СПб –
2006 – 93с.
10.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под
ред. Ю.М. Лопухина. – 2-е изд., испр. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. – Т. 1. – 832 с.:
ил.
11.
Хирургическая анатомия головы и шеи / Под ред.А.А. Лойта, А.В.
Каюкова, - М.: МЕДпресс – информ, 2006. – 128 с.: ил.
62
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ, ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Учебно-методическое пособие для студентов,
обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело
Составители:
ЮЛДАШЕВ Марс Тимербулатович,
ХИДИЯТОВ Ильдар Ишмурзович,
ГУМЕРОВА Гульнара Тагировна
Подписано в печать 01.12.2008г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л.3,9. Уч.-изд. л.4,2.
Тираж 337 экз. Заказ № 06.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»
63