Министерство образования и науки Украины
Министерство здравоохранения Украины
Сумский государственный университет
СЕКЦИОННЫЙ КУРС
Учебное пособие
Рекомендовано ученым советом Сумского государственного университета
Сумы
Сумский государственный университет
2014
3
УДК 616-091.8(477)(072)
ББК 52.818.1я73
С28
Авторский коллектив:
А. Н. Романюк, доктор медицинских наук, профессор;
Л. И. Карпенко, кандидат медицинских наук, доцент;
Р. А. Москаленко, кандидат медицинских наук, доцент;
А. Ю. Будко, кандидат медицинских наук, доцент;
Е. В. Кузенко, кандидат медицинских наук, ассистент
Рецензенты:
В. З. Сикора – доктор медицинских наук, профессор Сумского государственного
университета;
И. Д. Дужий – доктор медицинских наук, профессор Сумского государственного
университета
Рекомендовано к печати ученым советом
Сумского государственного университета
(протокол № 8 от 10.04.2014 г.)
С28
Секционный курс: учебное пособие / А. Н. Романюк, Л. И. Карпенко,
Р. А. Москаленко и др. – Сумы: Сумский государственный университет, 2014. – 101 с.
Пособие содержит нормативные документы по организации патоморфологической
службы в Украине, тестовые ситуационные задания к темам практических занятий
согласно типовой рабочей программе МОЗ Украины и ЦМК высшего медицинского
образования.
Для студентов высших медицинских учебных заведений III–IV уровней
аккредитации.
УДК 616091.8(477)(072)
ББК
52.818.1я73
© Романюк А. Н., Карпенко Л. И.,
Москаленко Р. А. и др., 2014
© Сумский государственный университет,
2014
4
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1–2
ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить официальные документы, которые регламентируют
организацию патологоанатомической службы в Украине.
АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ
I Вопросы к самостоятельной части занятия
1 Развитие прозекторской службы в Украине.
2 Задачи патологоанатомической службы.
3 Методы, которые использует практическая патологическая анатомия.
4 Порядок вскрытия трупов, умерших в лечебных учреждениях.
5 Организация работы и документация патологоанатомического отделения (бюро).
6 Оборудование и оснащение прозекторского отделения.
7 Техника патологоанатомического вскрытия трупов.
8 Задачи и функции патологоанатомического бюро.
9 Организация патологоанатомического бюро.
10 Штаты, должностные обязанности медицинского персонала патологоанатомического
бюро и централизованного патологоанатомического отделения.
II Деонтологические аспекты патологоанатомической практики
Изучение официальной документации, которая регламентирует организацию
патологоанатомической службы.
1 Штатные нормативы (Приказ № 81).
2 Положение о патологоанатомическом бюро (Приказ Министерства здравоохранения
Украины от 12.05.92 г. № 83).
3 Положение о патологоанатомических отделениях лечебных учреждений
(централизованное патологоанатомическое отделение).
4 Положение об обязанностях медицинского персонала.
5 Положение о начальнике патологоанатомического бюро.
6 Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях.
7 Положение о порядке вскрытия выкидышей, мертворожденных и новорожденных,
умерших в перинатальном периоде, а также плаценты.
8 Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических
конференций в лечебно-профилактических учреждениях.
9 Положение о проведении клинико-патологоанатомического анализа смертельных
исходов.
10 Положение о порядке исследования биопсийного и операционного материалов
(патогистологические исследования).
11 Положение о патологоанатомическом исследовании умерших.
12 Инструкция о вскрытии трупов детей, выкидышей, плаценты.
13 Инструкция об особенностях и порядке патологоанатомического исследования трупов,
которые содержат радиоактивные вещества.
14 Временная инструкция о мерах предупреждения заражения персонала
патологоанатомического бюро (отделения) при патологоанатомических вскрытиях и
морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных, зараженных
вирусом иммунодефицита (ВИЧ).
15 Инструкция о взятии материалов от трупа для бактериологического и
вирусологического исследования.
16 Инструкция о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости для биохимических и
биофизических исследований.
17 Инструкция о правилах и сроках хранения патологоанатомических документов и
материалов патологоанатомического исследования.
18 Инструкция о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных учреждениях.
5
19 Основные требования к помещениям, охрана труда и техника безопасности при работе
в патологоанатомических отделениях, патологоанатомических бюро.
III Примеры ситуационных задач
1 Врач-патологоанатом обратился в администрацию больницы с просьбой увеличить
штаты отделения, мотивируя тем, что он на протяжении года провел 130 вскрытий
умерших и 2400 исследований биопсийного и операционного материалов. Обоснована ли
просьба патологоанатома? Дайте объяснение этой ситуации.
2 Врач-патологоанатом в течение года провел 80 вскрытий умерших детей,
мертворожденных и 2500 исследований биопсийного и операционного материалов. Есть
ли у него основания требовать у администрации увеличения штатов отделения?
3 В районной больнице умер ребёнок 13 лет от перитонита, который развился после
флегмонозного
аппендицита.
В
штатах
больницы
отсутствует
должность
патологоанатома. Кто в этом случае проведет секцию умершего?
4 В тубдиспансере умер больной К. Вскрытие трупа производится медицинским
персоналом централизованного патологоанатомического отделения. Как обеспечить
обязательное присутствие лечащих врачей во время вскрытия?
5 В районной больнице возникла необходимость в проведении биопсийного исследования.
В больнице отсутствует гистологическая лаборатория. Каким образом решается этот
вопрос?
6 В морг доставили труп умершего М. 62 лет, после оперативного вмешательства.
Родственники хотят забрать труп без секции, мотивируя тем, что есть разрешение
главного врача. Начальник патологоанатомического отделения запретил выдавать труп
без секции. Как нужно действовать в этой ситуации дежурному врачу-патологоанатому?
7 Родственники умершего Л. 38 лет обратились к дежурному врачу-патологоанатому с
просьбой выдать труп без секции. Как нужно действовать в этой ситуации? Кто имеет
право выдать труп без секции?
8 Аспирант А. обратился к дежурному врачу-патологоанатому с просьбой провести
срочную секцию умершего К. с целью взятия материала для научного исследования.
Какова тактика патологоанатома?
9 В морг доставили мертворожденный выкидыш массой 600 г. Дежурный врачпатологоанатом провёл вскрытие трупа, но свидетельство о перинатальной смерти не
оформил. Как расценить действия патологоанатома?
10 В морг доставлен труп ребенка, который был на диспансерном учете, но смерть
наступила в домашних условиях. Нужно ли вскрывать труп?
11 На гистологическое исследование направлен операционный материал (опухоль
легкого). Сколько необходимо взять кусочков для исследования?
12 В морг доставлен труп К. 36 лет с отметкой о наличии радиоактивности. Какие меры
должен предпринять заведующий патологоанатомическим бюро, чтобы предупредить
радиоактивное заражение персонала?
13 Во время операции удалена матка и придатки слева. Как учесть количество биопсий?
14 В патологоанатомическою лабораторию доставлена банка без надписи, в которой
находится несколько некачественно зафиксированных и высушенных кусочков ткани,
удаленных при различных операциях. Препараты не маркированы, но в направлении
отмечено, какие ткани находятся в банке. Каковы действия заведующего патологоанатомическим отделением?
15 Архивные гистологические препараты опухолей сохраняются в течение 30 лет в вашем
патологоанатомическом отделении. Можно ли их ликвидировать?
16 Из родильного дома доставлен труп новорожденного ребенка весом 600 г, ростом 24 см
с признаками недоношенности. Умер через 2 часа после рождения. Каковы действия
главного врача и прозектора?
17 У больной во время операции удалены матка, две трубы, два яичника. Как учесть
количество биопсий?
6
18 Больной 68 лет поступил в районную больницу с признаками кишечной
непроходимости. Через 18 часов после пребывания в стационаре умер с признаками
сердечно-сосудистой недостаточности. Родственники просят выдать труп без секции. Каковы действия главного врача?
19 В больницу доставлен мужчина 48 лет с потерей сознания. Был найден колхозниками
после грозы в поле. Клинический диагноз: поражение молнией. Умер на второй день
после того, как поступил в больницу. Какими должны быть действия главного врача?
20 В больницу доставлена женщина 18 лет с кровотечением из матки, температура 39
градусов, бледная, из анамнеза известно, что ей было произведено прерывание
беременности вне больницы. Умерла на 3-и сутки с признаками разлитого перитонита.
Каковы действия главного врача?
21 Больная 48 лет находилась в хирургическом отделении на протяжении 3 недель в связи
с переломом бедра. Травму получила при автоаварии. В последние дни отмечалась
повышенная температура тела. Умерла с признаками сердечно-легочной недостаточности.
Родные просят выдать труп без секции. Какое решение должен принять главный врач?
22 В больнице проведен ряд операций. Необходимо провести гистологическое исследование биопсийного материала, но в штатах больницы отсутствует должность
патологоанатома. Кто должен проводить исследование операционного материала?
23 Во время операции у ребенка С. удалена почка в связи с наличием опухоли Вильмса.
Хирургом отправлен кусочек почки для гистологического исследования, другую часть
органа оставили для приготовления макропрепарата, а третью отправили в другое
патологоанатомическое отделение. Верны ли действия хирурга?
24 При проверке патологоанатомической службы больницы отмечено, что патологоанатом
не в полном объеме оформляет документацию после секции. В историях болезни
присутствует только патологоанатомический диагноз. Объясните, правильно ли сделано
замечание?
25 В больницу поступила больная с признаками перитонита. Во время операции выявлен
дефект тонкого кишечника, который был зашит. На 5–е сутки больная умерла. На секции
выявлены признаки хирургического вмешательства, признаки перитонита и дефект дна
матки. Какими должны быть действия прозектора в таком случае?
26 В хирургическом отделении районной больницы у больной удален желудок, а в
гинекологическом отделении сделана операция по удалению матки и придатков. Какова
дальнейшая судьба этого операционного материала?
27 В участковой больнице умер больной. Кто и где должен провести секцию этого трупа?
28 В больнице умер больной, который был доставлен за 4 часа до смерти с потерей
сознания. Главный врач попросил патологоанатома выдать труп кафедре анатомии
человека с учебной целью. Какие нарушения имеют место в данной ситуации?
29 Подлежит ли секции труп новорожденного весом 550 г и длиной 23 см?
30 Необходимо освободить место в помещении, где хранятся архивные документы,
гистологические препараты. Что из перечисленного можно уничтожить в первую очередь?
31 В патологоанатомическую лабораторию доставлен на исследование червеобразный
отросток, который нагноился. Каковы должны быть действия прозектора?
32 Ребенок 4 лет находился на лечении по поводу дифтерии. Умер на 4–е сутки после
того, как поступил в больницу с признаками асфиксии. Каковы действия прозектора?
Каков порядок выдачи трупа родственникам?
33 Больной находится на операционном столе; во время операции взята биопсия и
направлена для срочной диагностики. На протяжении какого времени прозектор должен
дать ответ?
34 В хирургическое отделение поступил ребенок 3 лет с признаками асфиксии. Мама
говорит, что ребенок играл пуговицами. Через 1 час после поступления в стационар
ребенок умер, несмотря на то, что была сделана трахеотомия. Родственники просят
выдать труп без секции. Каковы должны быть действия главного врача и прозектора?
7
35 В терапевтическом отделении больницы по поводу гастрита находилась больная П.
35 лет. Смерть наступила от скарлатины. Какова особенность секции и выдачи трупа
родственникам в таком случае?
36 Во время секции умершего Н. 20 лет установлен диагноз – сепсис. В
патологоанатомическом отделении отсутствует бактериологическая лаборатория. Где
будет произведено бактериологическое исследование?
37 В процессе ознакомления с историей родов врач-патологоанатом отметил такие
обстоятельства: мама спала с новорожденным ребенком в одной кровати, сон матери был
очень крепким: утром выяснилось, что лицо мертвого ребенка было накрыто молочной
железой матери. Во время секции выявлена картина асфиксии. Какими должны быть
действия патологоанатома в данном случае?
38 В патологоанатомическое отделение доставлена банка с биопсийным материалом. На
бланке направления отсутствует клинический диагноз. Каковы действия прозектора в
данной ситуации?
39 В хирургическое отделение поступил больной К. 18 лет с болями в животе,
повышенной температурой, симптомами раздражения брюшины. На вторые сутки
больной умер. На секции выявлены подкожные кровоизлияния в поясничной области,
большая забрюшинная гематома, разрыв почки. Какими должны быть действия
прозектора?
40 Больной, которому месяц тому назад было сделано биопсийное исследование опухоли,
попросил выдать ему на руки патогистологический результат и гистологический препарат
для консультации в другом лечебном учреждении. Каким должно быть решение
заведующего патологоанатомическим отделением?
41 Патологоанатома из областного центра вызвали в центральную районную больницу
провести секцию трупа женщины, умершей от сепсиса, который развился после
криминального искусственного аборта. Каковы действия врача-патологоанатома в этом
случае?
42 Подлежит ли вскрытию труп новорожденного мальчика весом 750 г и длиной тела
28 см?
43 Из родового отделения доставлен труп новорожденного весом 600 г с признаками
недоношенности. Смерть наступила через 2 часа после рождения. Какими должны быть
действия главного врача и прозектора?
44 Во время секции умершего К. из терапевтического отделения патологоанатом
заподозрил болезнь Боткина. Какие действия врача-патологоанатома в такой ситуации
должны быть обязательными?
1 ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского персонала патологоанатомических отделений
лечебно-профилактических учреждений, патологоанатомических бюро
1 Врачебный персонал.
1.1 Должности врачей-патологоанатомов устанавливаются из расчета 1 должность на:
150 вскрытий умерших в возрасте от 15 лет и старше;
100 вскрытий детей и мертворожденных; 2000 исследований биопсийного и
операционного материалов.
1.2 Должность заведующего отделением устанавливается в отделениях, где
предусматривается:
8
– до 5 должностей врачей-патологоанатомов вместо 1 должности врача;
– больше 5, но до 10 должностей врачей-патологоанатомов вместо 0,5–0,75 должности
врача;
– больше 15 должностей врачей-патологоанатомов свыше 3 должностей врачей.
2 Средний медицинский персонал
2.1 Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1,5 должности на каждую
должность врача-патологоанатома, что предусматривается в соответствии с п. 1. 1.
2.2 Должности фельдшеров-лаборантов могут быть установлены в пределах норматива
должностей лаборантов, что предусмотрено п. 2. 1. в соотношении 2:1.
3 Младший медицинский персонал
3.1 Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,7 должности на каждую
должность врача-патологоанатома, но не меньше 1 должности на отделение.
3.2 На усмотрение органа здравоохранения в патологоанатомических отделениях (бюро) в
случае необходимости приема умерших на протяжении суток из других лечебнопрофилактических учреждений могут быть дополнительно установлены должности
санитарок для обеспечения указанной работы в вечерние и ночные часы, в
общеустановленные выходные и праздничные дни.
2 ПОЛОЖЕНИЕ
о патологоанатомическом бюро
1 Патологоанатомические бюро являются учреждениями системы здравоохранения и
подчиняются соответствующему органу здравоохранения.
1.1 Патологоанатомические бюро создаются в области, городе на базе существующих
централизованных
патологоанатомических
отделений,
которые
имеют
квалифицированные кадры и необходимую материальную базу.
1.2 Патологоанатомические бюро имеют в своем распоряжении помещения с
соответствующей территорией, медицинским оборудованием и аппаратурой,
транспортными средствами, хозяйственным инвентарем и другим имуществом.
Примечание – прозекторские, в которых проводится патологоанатомическое исследование
трупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете соответствующих больниц.
Поддержание их в необходимом состоянии обеспечивается главными врачами.
2 Патологоанатомические бюро находятся на бюджете соответствующего органа
здравоохранения.
3 Штаты медицинского и другого персонала патологоанатомического бюро
устанавливаются согласно соответствующим приказам.
4 Основная деятельность патологоанатомического бюро направлена на дальнейшее
усовершенствование лечебно-профилактической помощи населению путем улучшения
прижизненной диагностики заболеваний, уточнения причин смерти, обеспечения
достоверных данных государственной статистики причин смерти, повышения
квалификации врачей и осуществления анализа недостатков диагностики и лечения.
Патологоанатомические бюро используют методы интенсификации и рациональной
организации труда. Осуществляют унификацию исследований в секционном и
биопсийном разделах работы с целью укорочения сроков патологоанатомических
исследований и повышения их качества.
5 Основными функциями патологоанатомического бюро являются:
5.1 Уточнение диагностики заболеваний на секционном, операционном материалах путем
проведения макро-и микроскопического, а при необходимости – бактериологического,
вирусологического, серологического исследований.
5.2 Установление причин и механизмов смерти больного.
5.3 Анализ качества диагностической и лечебной работы вместе с врачами путем
сравнения клинических и патологоанатомических данных и диагнозов с обязательным
обсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, а также в соответствующих
органах здравоохранения.
9
5.4 Подготовка и проведение клинико-патологоанатомических конференций и ЛЕЕ в
лечебно-профилактических учреждениях.
5.5 Срочное оповещение в установленном порядке органов здравоохранения о выявлении
случаев острозаразных, в том числе особенно опасных заболеваний.
6 Патологоанатомические бюро являются базами подготовки врачей-патологоанатомов
через интернатуру.
7 Патологоанатомические бюро, которые являются республиканскими (областными,
городскими) организационно-методическими центрами патологоанатомической службы,
выполняют следующие функции:
7.1
Оказывают
организационно-методическую
и
консультативную
помощь
патологоанатомическим бюро, отделениям в Украине.
7.2 Разрабатывают предложения для соответствующего органа здравоохранения по
усовершенствованию патологоанатомической службы, повышению квалификации врачейпатологоанатомов и лаборантов.
7.3 Изучают потребности патологоанатомической службы республики в кадрах,
оборудовании, реактивах.
7.4 Обобщают и распространяют передовой опыт работы.
7.5 Проводят апробацию и внедряют современные методы патологоанатомических
исследований.
7.6 Готовят и проводят совещания, конференции патологоанатомов.
7.7 Осуществляют контроль за системным повышением квалификации врачейпатологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей, на базе
патологоанатомических бюро, лабораторий отделов, научно-исследовательских
институтов.
7.8 Патологоанатомические бюро могут иметь такие структурные подразделения
(в зависимости от профиля лечебно-профилактических учреждений и объема работы):
– отделение общей патологии с гистологической лабораторией;
– отделение детской патологии с гистологической лабораторией;
– отделение инфекционной патологии с гистологической и вирусологической
лабораториями;
– отделение биопсийных исследований с лабораторией электронной микроскопии;
– организационно-консультативное отделение – архив;
– административно-хозяйственную часть;
– хозяйственно-расчетное отделение по осуществлению ритуальных услуг населению.
8 Состав и площадь отделений патологоанатомического бюро, их помещения должны
соответствовать строительным и санитарным нормам и правилам, а также другим
требованиям и правилам для указанных помещений.
Патологоанатомические бюро могут иметь городские, районные, межрайонные отделения,
которые создаются на базе городских, центральных районных больниц с учетом местных
условий отдаленности от бюро, наличия квалифицированных кадров и достаточного
объема патологоанатомических исследований.
9 Руководство деятельностью патологоанатомического бюро осуществляется единолично
начальником бюро, на должность которого назначается высококвалифицированный врачпатологоанатом, который имеет опыт руководящей работы.
10 Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отношении
подчинены:
10.1 Республиканское патологоанатомическое бюро – Министерству здравоохранения
Украины.
10.2 Областное патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения
облисполкома.
10.3 Городское патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранения
горисполкома.
10
11 Патологоанатомические бюро пользуются правами юридического лица, имеют
соответствующие печати.
12 Патологоанатомические бюро ведут документацию и подают отчеты по форме и в
срок, утвержденный Министерством здравоохранения Украины.
13 Патологоанатомические бюро в соответствии с действующими положениями могут
быть учебными базами медицинских институтов, института усовершенствования врачей.
14 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений по
вопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научной работы
в каждом патологоанатомическом бюро организуется музей макроскопических и
микроскопических препаратов и по техническим условиям – фототека, фильмотека,
видеотека.
В музей подбираются демонстративные материалы, которые отражают важнейшие, а
также редкие патологические процессы и заболевания.
Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальных
этикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов.
3 ПОЛОЖЕНИЕ
о патологоанатомическом отделении
(централизованном патологоанатомическом отделении)
лечебно-профилактического учреждения
1 Патологоанатомическое отделение (центральное патологоанатомическое
отделение) является структурным подразделением лечебно-профилактического
учреждения.
2 Патологоанатомическое отделение создается в составе многопрофильных и
специализированных больниц (в том числе детских) и диспансеров, исходя из числа
вскрытий и исследований биопсийного материала в каждой из этих больниц
(диспансеров), которые могут быть произведены медицинским персоналом
патологоанатомических отделений.
3 При наличии в городе нескольких больниц согласно решению соответствующего
органа здравоохранения может быть создано централизованное патологоанатомическое
отделение в одной из больниц, штаты которого устанавливаются с учетом объема работы
и соответствующих приказов для обеспечения вскрытий умерших и исследований
биопсийного материала как в той больнице, в составе которой создано централизованное
отделение, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), поликлиниках.
Соответственно централизация детской патологоанатомической службы проводится для
выполнения вскрытий трупов умерших детей, новорожденных и мертворожденных,
исследований биопсийного и операционного материалов.
В центральных районных больницах патологоанатомические отделения создаются
с учетом обеспечения проведения всех вскрытий трупов умерших и исследования всего
биопсийного и операционного материалов из прикрепленных лечебно-профилактических
учреждений района.
Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во время вскрытия
трупов умерших больных эти вскрытия при наличии необходимых условий могут
проводиться в секционных залах соответствующих больниц (диспансеров) медицинским
персоналом соответствующего централизованного патологоанатомического отделения.
4 Организация работы централизованных отделений должна предусматривать при
необходимости проведение срочных биопсийных исследований в прикрепленных
больницах (диспансерах) по их заявке.
Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевременный
забор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учреждений
и доставку им результатов.
Для выполнения необходимой работы с прикрепленными лечебно-профилактическими
учреждениями централизованное патологоанатомическое отделение больницы должно
11
иметь закрепленный за ним санитарный транспорт, использование которого не по
назначению запрещается.
5 Руководство
больницы,
в
структуре
которой
есть
централизованное
патологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за создание
необходимых условий труда в отделении, в т. ч. комплектацию медицинскими кадрами,
материально-техническое оборудование, хозяйственное обеспечение.
6 Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случаях проведения вскрытий
в больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия трупов умерших
больных, а также срочное исследование биопсийного материала в условиях своих больниц
(диспансеров), имея для этого соответствующие помещения, оборудование, аппаратуру,
инструменты и т. д.
7 Основными
задачами
патологоанатомического
отделения
больницы
(централизованного
патологоанатомического
отделения)
являются:
улучшение
прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсийного и
операционного материалов и по данным вскрытий умерших больных, обеспечение
достоверных данных о причинах смерти в государственной статистике смертности
населения: повышение квалификации медицинских работников. Квалификация врачей
и лаборантов повышается при проведении следующих исследований:
7.1 Определение характера патологического процесса на секционном,
операционном и биопсийном материалах.
7.2 Выявление на секционном, операционном и биопсийном материалах
острозаразных заболеваний.
7.3 Установление причин и механизмов смерти больного.
7.4 Совместное обсуждение с лечащими врачами результатов вскрытий и
гистологических исследований: постоянная консультативная помощь по вопросам
патологии.
7.5 Анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими
врачами путем сравнения клинических и патологоанатомических данных.
7.6 Обобщение и анализ результатов работы патологоанатомического отделения с
обязательным обсуждением их во врачебных коллективах прикрепленных больниц
(диспансеров), а также в соответствующих органах здравоохранения.
8 С целью решения основных задач персонал патологоанатомического отделения
проводит макро- и микроскопическое исследование, при необходимости обеспечивает
взятие материала от трупа для бактериологического, серологического, биохимического
исследований, а также проводит гистологическое исследование биопсийного материала,
который поступает в отделение. С целью подготовки врачей-патологоанатомов широкого
профиля, которые работают в больших централизованных патологоанатомических
отделениях, рекомендуется периодическая (по графику) работа врачей по разным
разделам патологии (общая инфекционная, детская патология, биопсийные исследования).
Патологоанатомические отделения в случае необходимости используют в своей работе
вспомогательно-диагностические кабинеты и отделения (рентгеновский кабинет,
клиническая, бактериологическая лаборатории и другие) больницы, в состав которой
оно входит, а также других учреждений здравоохранения.
9 Время работы патологоанатомического отделения, вскрытий трупов умерших и
срочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах), а также
порядок выдачи врачебных свидетельств о смерти и трупов родственникам, сообщение
результатов исследований в прикрепленные лечебно-профилактические учреждения
устанавливается руководством соответствующих больниц.
10 Централизованным патологоанатомическим отделениям областной и центральной
районной больниц поручается осуществление патологоанатомической консультативной и
методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям соответствующих
территорий.
12
11 Патологоанатомическое отделение больницы может быть базой подготовки и
усовершенствования врачей-патологоанатомов и среднего медицинского персонала.
12 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений
по вопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научной
работы
в
каждом
патологоанатомическом
отделении
организуется
музей
макроскопических и микроскопических препаратов и по техническим возможностям –
фототека, фильмотека и видеотека.
В музей подбираются демонстрационные материалы, которые отражают важнейшие, а
также редкие патологические процессы и заболевания.
Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальных
этикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов.
13 Отделение возглавляет заведующий, который назначается и увольняется в
установленном порядке. Он руководит отделением единолично и непосредственно
подчиняется руководителю учреждения и его заместителю по медицинской (лечебной)
работе.
14 Отделение ведет утвержденную Министерством здравоохранения Украины
медицинскую документацию и подает сведения о своей деятельности для включения в
отчет лечебно-профилактического учреждения.
4 ПОЛОЖЕНИЕ
о должностных обязанностях медицинского персонала патологоанатомического
бюро и централизованного патологоанатомического отделения
лечебно-профилактического учреждения
1 Заведующий отделением патологоанатомического бюро (централизованным
патологоанатомическим отделением) организует и обеспечивает работу отделения,
составляет план работы отделения с распределением обязанностей между сотрудниками.
Организует и контролирует доставку в отделение биопсийного материала и заключений
по результатам их исследования в прикрепленные лечебно-профилактические
учреждения.
Организует и контролирует выезды медицинского персонала в лечебнопрофилактические учреждения административной территории для проведения
патологоанатомических вскрытий, срочных биопсий, консультации сложных случаев и
проведения клинико-патологоанатомических конференций.
Докладывает руководителю лечебно-профилактического учреждения, начальнику
патологоанатомического бюро о каждом случае выявления во время работы грубых
врачебных ошибок и недостатков в работе.
Обеспечивает проведение бактериологических, вирусологических, серологических
исследований во всех случаях подозрения на инфекционные заболевания. В случае
выявления инфекционных заболеваний в умерших детей, которые могут стать причиной
развития внутрибольничной инфекции, докладывает об этом руководителю
соответствующего лечебного заведения.
В случае выявления инфекционного заболевания у новорожденных, мертворожденных
докладывает главному врачу соответствующего родильного дома.
Составляет и направляет сообщения (ф. № 058у) в территориальную СЭС при
нераспознанных и карантинных заболеваниях, острых детских инфекционных
заболеваниях, внутрибольничных и внутриутробных инфекциях, случаях пищевых и
острых профессиональных отравлений.
Обеспечивает своевременное и правильное составление врачебных свидетельств о
смерти и выдачу их родственникам (передачу в установленном порядке в отдельных
случаях свидетельств ЗАГСа), направление повторных свидетельств в статистические
органы.
Выбирает случаи, которые подлежат разбору на клинико-патологоанатомических
конференциях; вместе с заместителем главного врача по медицинской части принимает
13
участие в организации и проведении, клинико-патологоанатомических конференций
(консультации докладчиков, предварительный пересмотр всех анатомических и
гистологических препаратов, подлежащих демонстрации, диапозитивов и т. д.).
Проводит ежегодный анализ работы отделения и представляет его результаты
руководству лечебно-профилактического учреждения.
Контролирует правильность ведения медицинской документации, утвержденной
Минздравом Украины.
Руководит работой по составлению и постоянному пополнению коллекции
микропрепаратов, фототеки и видеотеки.
Организует и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждением
докладов и демонстрацией текущих материалов.
Консультирует врачей по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенно
срочных, во время операции.
Принимает участие в научных конференциях лечебно-профилактического учреждения,
а также в заседаниях городского (областного) общества патологоанатомов и других
научно-практических конференциях.
Организует повышение квалификации врачей и лаборантов отделения.
С этой целью:
- организует и проводит тематические занятия, в том числе по исследованию
биопсийного материала, по патологоанатомической диагностике и причинам смерти;
- помогает врачам и лаборантам в освоении новых гистологических и
гистохимических методик и других методов исследования, а также в освоении новой
аппаратуры;
- организует демонстрационные вскрытия с клинико-патологоанатомическим
разбором их результатов.
Обеспечивает готовность работы для проведения вскрытий умерших от особо опасных
инфекционных заболеваний.
Отвечает за своевременную подачу заявок на материалы, реактивы, оборудование,
контролирует их расход и использование.
Несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил техники
безопасности,
противопожарной
безопасности,
хранения
ядовитых,
легковоспламеняющихся и дорогостоящих материалов, санитарно-гигиеническое
состояние отделения.
Оповещает главного врача в случае необходимости передачи трупа на судебномедицинскую экспертизу и контролирует эту передачу.
2
Врач
отделения
патологоанатомического
бюро
(Централизованного
патологоанатомического отделения) проводит вскрытие трупов и гистологическое
исследование секционного материала (для отделений педиатрического профиля –
вскрытие трупов детей, новорожденных, мертворожденных и исследование последов).
При показаниях проводит забор материала для специальных исследований:
микробиологических, вирусологических, цитологических, биохимических.
В случае необходимости проводит срочное микроскопическое исследование
секционного материала и другие вспомогательные исследования.
Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного
материалов и другие вспомогательные исследования.
Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного и
биопсийного материалов в соответствии с утвержденными Министерством
здравоохранения Украины инструктивно-методическими указаниями для врачей
педиатрических централизованных патологоанатомических отделений, соответственно с
инструкциями для патологоанатомов педиатрического профиля.
Оставляет макропрепараты для фотографирования, для демонстрации на клиникоанатомических конференциях или для изготовления музейных препаратов, делая при этом
14
соответствующую запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования
(ф. № 058у).
В ходе вскрытия и после него дает необходимые объяснения присутствующим врачам и
составляет патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанатомический эпикриз и
заключение о причинах смерти.
Обеспечивает оформление протокола патологоанатомического исследования и
медицинской карты стационарного больного сразу после окончания вскрытия и
записывает в них патологоанатомический диагноз, вывод о причине смерти больного и
диагноз, указанный во врачебном свидетельстве о смерти.
Составляет расширенный клинико-патологоанатомический эпикриз, где обосновывает
патологоанатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его с
клиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения.
Для перинатальных вскрытий обосновывает связь болезни плода (новорожденного) с
патологией родов и беременности у матери.
Отмечает выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего
больного и ведении медицинской карты стационарного больного или иной медицинской
документации, своей подписью подтверждает правильность заполнения протокола
вскрытия; заполняет врачебное свидетельство о смерти (ф. № 106у) и перинатальной
смерти.
При обращении ведет беседу с родственниками умершего, объясняет им характер
заболевания, приведшего больного к смерти.
Докладывает начальнику бюро, заведующему патологоанатомическим отделением о
результатах вскрытия и о выявленных недостатках организационных, диагностических и
лечебных мероприятий.
Проводит вместе с лаборантом вырезание секционного материала, дает указания
лаборанту о способах его обработки, методике окраски, о количестве гистологических
препаратов.
Контролирует качество и сроки выполнения лаборантом заданной работы, оказывает
ему методическую помощь.
Проводит микроскопическое исследование гистологических препаратов, проводит
анализ
результатов
вспомогательных
исследований
(бактериологических,
вирусологических и т. д.) и вносит соответствующие записи в протокол (карту)
патологоанатомического исследования (ф. № 103у).
В случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического или
другого вида исследования производит дополнительную запись в протоколе
патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного,
указывая последний патологоанатомический диагноз и одновременно направляет в
статистические органы новое свидетельство о смерти с отметкой "взамен
предварительного" (не позднее чем через 2 недели после выдачи предварительного
свидетельства о смерти).
Если же свидетельство о смерти было выдано, заполняется новое свидетельство о
смерти с надписью, сделанной от руки, "взамен конечного". В неясных случаях –
консультации с другими врачами отделения и заведующим отделения.
Проводит вместе с лаборантом макроскопическое описание присланных из
клинических отделений органов и тканей и вырезает кусочки для гистологического
исследования, дает указания лаборанту по способам фиксации, обработке, методике
окраски и необходимому количеству микропрепаратов.
Проводит микроскопическое исследование биопсийных препаратов, описывает
гистологическую картину процесса и вносит патологоанатомический диагноз в
"направление на патологоанатомическое исследование" (ф. № 014у).
В случае выявления злокачественных новообразований, специфических инфекционных
заболеваний, которые требуют хирургического вмешательства, проведения лучевой или
цитостатической терапии, результат подписывает заведующий отделением.
15
При подготовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится с
литературой по обсуждаемому случаю, готовит демонстрационный материал,
(диапозитивы, макро- и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада,
предоставляет все подготовленные материалы заведующему отделением и
консультируется с ним, а в случае необходимости проводит предварительное обсуждение
материалов на конференции врачей отделения (бюро), делает сообщение на клиникоанатомической конференции и принимает участие в обсуждении.
Принимает участие в производственных, учебных, организационных и методических
мероприятиях, которые проводятся в патологоанатомическом отделении.
Выполняет производственные поручения заведующего отделения: докладывает
заведующему отделением обо всех недостатках в работе; отбирает и проводит
фотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет аннотации и ведет
картотеку.
3 Лаборант и фельдшер-лаборант отделения патологоанатомического бюро и
централизованного патологоанатомического отделения обязаны в секционном разделе
работы:
– помогать врачу в оформлении документации, связанной со вскрытием трупа;
– готовить необходимые фиксаторы;
- в ходе вскрытия или непосредственно после его окончания фиксировать и
окрашивать мазки и отпечатки для бактериоскопии;
- помогать врачу в процессе взятия материала для бактериологического,
вирусологического, биохимического и других исследований;
- оформлять направление на отправку материала в соответствующие лаборатории;
- следить за фиксацией секционного материала, взятого для микроскопии;
- принимать участие вместе с врачом в вырезании фиксированного материала,
маркировать и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетради
количество кусочков с пометкой об органах и тканях, количестве срезов, методах окраски;
- проводить заливку вырезанных кусочков в парафине, целлоидин - желатине и
других средах;
- готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки;
– проводить заточку и правку микротомных ножей; проводить резку материала на
микротомах всех видов;
– помещать целлоидиновые блоки, которые остались после резки, в
соответствующие консерванты, следить за их хранением в архиве на протяжении
необходимого срока, указанного врачом;
– проводить окраску срезов и готовить микропрепараты;
– под непосредственным руководством врача-патологоанатома готовить музейные
макропрепараты
(готовить
фиксирующие
смеси,
производить
фиксацию,
восстанавливать окраску, делать монтаж препарата и помещать его в среду).
При обработке биопсийного материала:
- принимать у санитаров доставленный на исследование из клинических отделений
материал, проверять соответствие материала записям в направлении, качество фиксации,
расписываться в получении материала;
- записывать в журнале регистрации материалов и документов в гистологическом
отделении все объекты, которые поступили на исследование, с занесением в него данных,
имеющихся в направлении (ф. № 190у);
- готовить бланк-направление под диктовку врача;
- маркировать вырезанные кусочки, регистрировать их количество и методы
дальнейшей гистологической обработки;
– готовить фиксаторы, растворы и красители;
- проводить гистологическую обработку и изготавливать микропрепараты;
16
- вписывать в журнал (ф. № 190у) результаты макроскопического и гистологического
исследований, патологоанатомический диагноз, фамилию врача, проводившего
исследование, и дату исследования (или подшивать копию бланка);
- выдавать результаты исследования в соответствующие клинические отделения
лечебного учреждения (под расписку старшей медсестры), принимать и регистрировать в
отдельном журнале все срочные биопсии;
- изготавливать гистологические препараты при интраоперационных биопсиях
(срочно);
- по окончании исследования все биопсийные материалы (фиксированные ткани и
органы, блоки, микропрепараты) сдавать в архив и нести ответственность за порядок их
хранения;
– изготавливать микропрепараты для коллекции;
- оформлять выдачу микропрепаратов из архива отделения по запросам в другие
лечебные учреждения и контролировать их своевременное возвращение;
- осуществлять уход за приборами и аппаратурой и следить за соблюдением
санитарно-гигиенического режима в помещениях отделения;
- ежемесячно отчитываться о проведенной работе (количество блоков, срезов,
дополнительных методик окраски и др.) перед заведующим отделением.
4
Санитар
патологоанатомического
бюро,
централизованного
патологоанатомического отделения обязан:
- принимать
доставленные
в
патологоанатомическое
бюро
(отделение)
маркированные трупы умерших из клинических отделений и прикрепленных лечебных
учреждений;
- обеспечивать сохранение трупа на протяжении его пребывания в
патологоанатомическом отделении;
– проводить измерение роста и веса умершего;
- осуществлять
необходимую
транспортировку
трупов
внутри
патологоанатомического бюро (отделения), а при наличии специального автотранспорта
принимать участие в доставке трупов из прикрепленных больниц;
- готовить помещение, одежду, инструменты, посуду и прочее для проведения
вскрытия и взятия материала для микроскопического исследования;
- доставлять материал, взятый во время вскрытия, в специальные лаборатории по
указанию врача-патологоанатома;
- во время вскрытия постоянно находиться в секционной и помогать врачу;
– под контролем врача в процессе вскрытия проводить распиливание костей
черепа, при необходимости – позвоночного столба и других костей, взвешивать органы;
– после окончания вскрытия производить туалет трупа и доставлять его в
трупохранилище;
– перед выдачей трупа проверять маркировку;
- одевать покойника, помещать тело в гроб и выдавать родственникам;
- проводить регистрацию приема и выдачи трупа в специальной книге по
установленной форме с обязательной отметкой о наличии зубных протезов и изделий из
драгоценных металлов;
- каждый день после окончания вскрытий проводить влажную уборку секционного
зала, предсекционной, траурного зала, трупохранилища, фиксационных;
- после вскрытия трупа умершего от инфекционного заболевания проводить
дезинфекцию помещения секционной, мелкого инвентаря и оборудования;
- систематически следить за исправностью инструментов и оборудования
секционной, производить заточку инструментов;
- по распоряжению заведующего отделением или старшего лаборанта выполнять
различные вспомогательные работы: мыть грязную посуду, смывать микропрепараты,
переносить и устанавливать баллоны и другие тяжелые предметы;
- выполнять роль курьера, изготавливать колодки для блоков и т. д;
17
- дежурить в патологоанатомическом бюро (отделении) по установленному графику,
во время дежурства выдавать оформленное по установленным образцам свидетельство о
смерти родственникам или сотрудникам покойного.
Примечание. Уборку других помещений в отделении, не относящихся к секционному
блоку, выполняют санитары, которые не занимаются вскрытием трупов (уборщицы). Они
же производят смыв микропрепаратов, мытье грязной посуды, очистку блоков, передачу
оформленных карт стационарного больного в архив и другие необходимые работы
(по распоряжению заведующего отделением, врачей-патологоанатомов и лаборантов).
Остальные виды обслуживания, связанные с бальзамированием и захоронением
покойного, совершаются через похоронное бюро.
5 ПОЛОЖЕНИЕ
о начальнике патологоанатомического бюро
1 Начальник
патологоанатомического
бюро
руководит
деятельностью
патологоанатомического бюро единолично.
2 Начальник
патологоанатомического
бюро
назначается
из
числа
высококвалифицированных врачей-патологоанатомов, которые имеют опыт практической
работы, и увольняются органами здравоохранения по подчиненности.
3 Начальник патологоанатомического бюро является главным патологоанатомом
соответствующего органа здравоохранения.
4 Начальник патологоанатомического бюро руководствуется Положением о
патологоанатомическом бюро, инструкциями и указаниями вышестоящих органов
здравоохранения и действующим законодательством.
5 В соответствии с основными задачами патологоанатомического бюро его
начальник разрабатывает, планирует и осуществляет проведение мероприятий,
направленных на максимально полное патологоанатомическое обеспечение всех лечебнопрофилактических учреждений административной территории (республики, области,
города).
5.1 Обосновывает необходимость строительства новых сооружений для
патологоанатомической службы и место их расположения, капитальный ремонт и
реконструкцию функционирующих помещений патологоанатомического бюро и его
отделений.
5.2 Начальник патологоанатомического бюро имеет право обоснованной отмены
распоряжения главного врача больницы о выдаче без вскрытия умершего в стационаре.
5.3 Начальник патологоанатомического бюро планирует и обеспечивает приобретение
для бюро и его отделений медицинского оборудования, аппаратуры, автотранспорта и их
замену.
6 Начальник патологоанатомического бюро производит:
- систематический контроль за деятельностью отделений бюро с целью обеспечения
своевременности, полноты и высокого качества патологоанатомических исследований;
- передачу своевременной информации руководителю соответствующего органа
здравоохранения о выявленных недостатках в диагностике заболеваний и лечении
больных;
- проведение научно-практических и консультативных конференций, совещаний
врачей-патологоанатомов
административной
территории,
клиникопатологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях;
- своевременно составляет соответствующий отчет о деятельности по установленной
форме;
- планирует и обеспечивает систематическое повышение квалификации врачей бюро,
создает условия для подготовки врачей-патологоанатомов через интернатуру;
18
– несет ответственность за целесообразность использования финансовых средств,
материалов и других материальных ценностей;
- несет ответственность за соблюдение трудовой дисциплины и повышение
профессионального уровня сотрудников бюро;
- принимает на работу и увольняет сотрудников бюро;
- использует меры поощрения и взыскания сотрудников бюро;
- представляет бюро в отношениях с другими предприятиями, учреждениями и
организациями в Госарбитраже и суде;
– утверждает должностные инструкции работников бюро.
6 ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях
Все трупы умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях, как
правило, подлежат вскрытию. Главный врач, начальник патологоанатомического бюро
имеют право отмены вскрытия только в чрезвычайных случаях. Об отмене вскрытия
главный врач, начальник патологоанатомического бюро дают письменное указание в
карте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия.
Спорные
вопросы в отношении вскрытия трупов решаются главным патологоанатомом области
(города). Срочное вскрытие трупов разрешается проводить сразу же после установления
врачами
лечебного учреждения факта биологической смерти; вскрытие в плановом
порядке проводится после представления карты стационарного больного или
медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителя
по медицинской части о направлении на патологоанатомическое вскрытие. Медицинская
документация на умерших из разных больниц доставляется в патологоанатомическое
бюро (отделение) вместе с трупом умершего. Медицинские карты стационарных больных,
умерших
во
второй
половине
предшествующих
суток,
передаются
в
патологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение больницы не позднее
9 утра. Медицинская карта стационарного больного с внесением в ней
патологоанатомического диагноза не позднее 5–7-х суток после вскрытия передается в
медицинский архив больницы. Карта может быть задержана на более продолжительный
срок только по специальному разрешению руководства больницы.
Отмена вскрытия не разрешается:
а) в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом учреждении
менее суток;
б) в случаях, которые требуют судебно-медицинского исследования;
в) при инфекционных заболеваниях и подозрении на них;
г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока
пребывания в лечебном учреждении);
д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических
инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий во время или после
операции, переливания крови, неучтённой индивидуальной непереносимости
лекарственных препаратов и т.п. Трупы умерших, личности которых не установлены, по
распоряжению главного врача передаются для судебно-медицинского вскрытия.
Если смерть наступила от механических повреждений, отравлений, механической
асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта,
проведенного вне лечебного учреждения, насильственных действий при условии, что
имеются свидетельства о возможности одной из этих причин смерти, главный врач
больницы в установленном порядке производит направление трупа на судебномедицинское вскрытие независимо от времени пребывания больного в лечебном
учреждении.
О каждом подобном случае в больнице главный (дежурный) врач больницы обязан
уведомить органы прокуратуры или милиции.
19
Если же свидетельство об одной из причин, перечисленных выше, обнаруживается
при патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие прекращается. Врач, который
проводит вскрытие, принимает меры для сохранения трупа, всех его тканей для
дальнейшего
судебно-медицинского
исследования.
На
выполненную
часть
патологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которого
обосновывается причина для выполнения судебно-медицинского вскрытия.
О каждом случае приостановленного патологоанатомического вскрытия врач сразу
же обязан информировать главного врача, который срочно доводит до сведения
прокуратуры или районных отделений милиции и ждет распоряжения прокурора или
органов милиции. Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц, которые умерли в
лечебных учреждениях, может проводиться в помещении патологоанатомического
отделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертами
или врачом, назначенным для этого органами прокуратуры.
В случае первичного выявления во время вскрытия острого инфекционного
заболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан информировать об этом
главного врача лечебного учреждения и послать экстренное извещение об инфекционном
заболевании, пищевом, общепрофессиональном отравлении, необычной реакции на
прививку (ф. № 058у) в СЭС по месту проживания больного.
С целью усовершенствования контроля за качеством диагностики и лечения больных
амбулаторной сети могут проводиться патологоанатомические вскрытия трупов лиц,
умерших на дому, в следующих случаях.
Умерших больных в возрасте до 50 лет, которые неожиданно умерли дома с неясным
генезом смерти (при обязательном исключении насильственной смерти), находились на
учете территориальных поликлиник с подозрением на острую ишемическую болезнь
сердца, цереброваскулярное заболевание, новообразование, острое заболевание органов
дыхания.
Доставка умерших амбулаторных больных в патологоанатомическое бюро
(отделение) производится автотранспортом лечебно-профилактического учреждения.
Вместе с телом умершего должна направляться амбулаторная карта с углубленным
эпикризом, с выводом основного клинического диагноза, осложнений, сопутствующей
патологии и основной причины смерти. На лицевой стороне амбулаторной карты должна
быть запись главного врача (заместителя) территориальной поликлиники "На вскрытие" и
подпись. Это является заявкой для подразделений патологоанатомической службы на
выполнение вскрытия.
7 ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке вскрытия выкидышей массой тела от 500 г и более
в сроке от 22 недель беременности независимо
от живо- или мертворожденных, умерших в перинатальном периоде
Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования
подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, независимо от массы
тела и длины, от того, сколько времени после рождения наблюдались у них проявления
жизни, а также мертворожденные массой 1000 г и более и длиной тела свыше 30 см,
выкидыши массой тела от 500 г и более в сроке свыше 22 недель беременности и
независимо от живо- или мертворожденности. Случаи вскрытия выкидышей
регистрируются в протоколе патологоанатомического исследования, свидетельство с
перинатальной смерти на них не оформляется. Послед направляется вместе с выкидышем
и регистрируется как биопсийный материал. Результаты исследования посылаются в
лечебное учреждение.
Главный врач родильного дома обеспечивает 100 %
вскрытие трупов
мертворожденных и умерших новорожденных, доставку их в патологоанатомическое
бюро (отделение) не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти
новорожденного. Умерший новорожденный направляется с историей развития
20
новорожденного и клиническим эпикризом. Мертворожденный направляется в
патологоанатомическое отделение с последом. На патологоанатомическое исследование
направляются также последы от новорожденных, если у них есть симптомы
внутриутробного заболевания, особенно если есть подозрение на внутриутробную
инфекцию. Во всех случаях послед регистрируется как биопсийный материал.
Заведующий
патологоанатомическим
отделением
обеспечивает
100
%
микроскопическое исследование материала вскрытия трупов новорожденных и последов.
Главный врач и заведующий патологоанатомическим отделением организовывает
необходимые вирусологическое и бактериологическое исследования материала вскрытия
мертворожденных, умерших новорожденных и последов, используя для этого
соответствующие лаборатории при данном лечебном учреждении или санэпидстанции.
В случаях внезапной смерти детей, не состоявших на диспансерном учете,
наступившей вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскому
вскрытию. Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи по
договоренности с руководителем бюро судебно-медицинской экспертизы. В случае
внезапной смерти детей, которые состояли на диспансерном учете, их трупы вскрываются
патологоанатомами.
Для унификации оформления патологоанатомического диагноза перинатально
умерших используются только результаты вскрытия трупов плодов и новорожденных и
патологоанатомического исследования последов. Клинические данные о материнской
патологии в период беременности и родов в патологоанатомический диагноз не вносятся.
Они обязательно фиксируются в патологоанатомическом эпикризе и в свидетельстве о
смерти.
Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальное
свидетельство о смерти, патологоанатомический диагноз и протокол (карта)
патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия.
8 ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций
в лечебно-профилактических учреждениях
Основные задачи клинико-патологоанатомических конференций:
а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений,
повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего
обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;
б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах
медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности
госпитализации, а также недостатков в работе вспомогательных служб
(рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т. д.).
На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:
- все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
- все наблюдения, которые представляют научно-практический интерес;
– случаи необычного течения заболевания;
- случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза
заболеваний;
- случаи
смерти
больных
после
хирургического,
диагностического,
терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были экстренно
госпитализированы;
– острые инфекционные заболевания;
– случаи поздней диагностики, сложные для диагностики заболевания, неясные
случаи, которые требуют общего обсуждения.
На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошедший год
начальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическим
отделением (заведующего детским патологоанатомическим отделением), в котором
21
должны быть представлены сводные данные о летальности в больнице, анализ качества
диагностики и недостатков медицинской помощи на всех этапах лечения больного.
Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию
расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь при
этом следующими положениями:
1 Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, потому что в данном
лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможным из-за
тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса,
кратковременности его пребывания в данном учреждении.
2 Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с
недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных
исследований; при этом необходимо учесть, что правильная диагностика необязательно
окончательно повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен
был быть установлен.
3 Неправильная диагностика обусловила ошибочные лечебные действия, которые
явились решающими в летальном исходе заболевания.
Только 1-я и 2-я категории расхождений клинического и патологоанатомического
диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умер
больной. 1-я категория расхождений диагнозов относится к тем лечебнопрофилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в
ранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическое
учреждение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть
перенесено в эти лечебные учреждения или врачебный персонал последних должен
присутствовать на конференции в лечебном учреждении, где больной умер.
На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать все
врачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебнопрофилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечении
больного на предыдущих этапах.
Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время,
не реже 1 раза в месяц.
В больших больницах, кроме общеврачебных конференций, должны проводиться
клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных
отделений.
Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится до
сведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции.
Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителем
главного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомического
бюро (патологоанатомического отделения).
Отменять обсуждение случая, предложенного начальником патологоанатомического
бюро, заведующий патологоанатомическим отделением и администрация лечебного
учреждения не имеют права.
Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем
лечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальник
патологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением), а также
оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург,
патологоанатом и др.).
Для ведения протокола конференции назначаются ДВА постоянных секретаря из
штата врачебного коллектива.
Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одного
наблюдения.
Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами,
патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего и анализировал по данным
медицинской карты стационарного больного (для родильных домов – история родов,
22
история развития новорожденного) качество обследования, ведение медицинской
документации, а потом обсуждается участниками конференции, включая врачей другой
специальности, которые принимали участие в диагностике заболевания.
Администрация лечебно-профилактического учреждения на основе материалов,
выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и
принимает меры по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в
организации и оказании медицинской помощи больному.
При сопоставлении диагнозов учитывается диагноз, который записан на первой
странице истории болезни. В клиническом и патологоанатомическом диагнозах должны
быть четко выделены основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни обозначается дата
установления диагноза каждого заболевания и их осложнений.
Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через
осложнение, тесно связанное с ним, вызвало смерть больного. В соответствии с
международной
классификацией
болезней
(МКБ)
в
клиническом
и
патологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должна фигурировать только
соответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может заменяться
перечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом
диагнозе должна быть отражена анатомическая сущность заболевания.
При проведении клинико-патологоанатомических конференций следует учитывать,
что в современных условиях, особенно у лиц преклонного возраста, часто существуют
одновременно два и более заболеваний, которые развиваются независимо одно от другого
или находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях.
Среди этих заболеваний нелегко, а достаточно часто и невозможно выделить
основное. Такое положение вызвало необходимость ввести в диагностические
обозначения следующие понятия и термины: "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое"
заболевания, "комбинированное основное заболевание". Размещение в диагнозе и
эпикризе выявленных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет четко
представить их взаимозависимость и влияние одного на другое, а также значение каждого
заболевания и их осложнений в генезе смерти; еще при этом можно судить и о
целесообразности, полноценности и своевременности лечебно-диагностических
мероприятий.
К осложнениям заболеваний относятся те патологические процессы, которые
патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев
могут иметь иную этиологию (например: гнойный менингит при гнойном отите,
перитонит при перфоративной язве желудка и др.).
В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, а
от применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБ
предусмотрены особые рубрики. Например, рубрики МКБ Е938 (несчастные случаи и
осложнения, которые возникают в хирургических и других видах лечения), № 979–980
(неблагоприятные осложнения, связанные с введением лекарств и других
медикаментозных вмешательств № 997 (специфические осложнения, связанные с
некоторыми хирургическими вмешательства) № 998 (другие осложнения вследствие
медицинских вмешательств).
При обсуждении таких случаев на конференции возможны следующие варианты их
анализа:
1 Медицинское мероприятие, вызвавшее смерть больного, было осуществлено по
ошибочному диагнозу, в подобных случаях это мероприятие (оперативное,
диагностическое вмешательство, реакция на медикаменты, лучевую энергию и др. в
диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МЕЕ Е930
– Е936).
2 Медицинское мероприятие, которое вызвало смерть больного, было осуществлено
в соответствии с определенными показаниями, но исполнено неправильно, что и привело
23
к смерти больного (например: переливание крови иной группы, чем у больного;
переливание чрезмерно охлажденной, гемолизированной крови; передозирование
сильнодействующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проведении
наркоза и др.).
Подобные случаи обычно становятся предметом судебно-медицинской экспертизы.
Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое повлекло смерть больного, в
диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.
3 Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было
"адекватным", то есть применено на основе правильно установленных показаний и
осуществлено правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной
непереносимостью или тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания,
которые невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие,
которое повлекло смерть больного, хотя формально и может быть включено в одну из
вышеперечисленных рубрик МКБ, должно быть включено и в группу
осложнений.
Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы выявленных
осложнений основного заболевания, развившихся в результате естественного течения
заболевания. Таким образом, при анализе необходимо различать две категории
осложнений: "осложнения болезни" и "осложнения от лечения". В последнюю группу
также должны включаться процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, если
они повлекли смерть больного.
В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявление
причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождением
по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считается
несовпадение диагнозов:
- по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо рака
легких;
- по этиологическому принципу, например диагноз туберкулезного менингита
вместо менингококкового;
- по локализации патологического процесса, например диагноз рака желудка вместо
рака поджелудочной железы.
При комбинированном основном заболевании отсутствие диагноза или ошибочный
диагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического и
патологоанатомического диагнозов.
Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но и
своевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического и
патологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности их
установления: материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомических
конференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.
Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными и
субъективными.
Объективные
причины
ошибочного
диагноза
обусловлены
кратковременностью пребывания больного в медицинском учреждении; тяжестью и
невозможностью обследования в связи с тяжелым состоянием; полнотой развития и
течения процесса или недостаточным изучением заболевания. Субъективные причины
ошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача. При
анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные
причины их происхождения (тяжелое состояние больного не позволяет провести его
обследование; атипичное или бессимптомное течение болезни; редко встречающееся
заболевание; недостаточные лабораторные обследования; недостаточное внимание к
анамнезу и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребывание
его в лечебном учреждении менее 24 часов.
Анализируя случаи, в которых имеет место совпадение диагнозов, следует выделить
те из них, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаны
24
поздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения и
повлекло летальный исход.
Таким образом, исходя из задач, которые стоят перед клиникопатологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенных
ошибок был принципиальным, выступления не носили характера обвинения в адрес
отдельных лиц, допустивших те или иные ошибки. Польза для больного и повышение
врачебной квалификации должны быть основной целью проведения клиникопатологоанатомического сопоставления.
9 ПОЛОЖЕНИЕ
о проведении клинико-анатомического анализа смертельных исходов
Клинико-анатомический анализ является методом познания обстоятельств
возникновения заболеваний, особенностей их течения, а также непосредственных причин
и механизмов наступления смерти.
Главным методологическим условием проведения клинико-анатомического анализа
является соблюдение принципов единства морфологических и функциональных
изменений. При этом на основе изучения клинических данных о жалобах больного,
характере симптомов, имевших место при жизни, физикальных, клинико-лабораторных и
других данных в их сопоставлении с патологоанатомическими изменениями
патологоанатом выявляет степень соответствия клинических проявлений болезни их
морфологическим и функциональным изменениям.
1 Порядок сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов.
Результаты клинико-анатомического анализа, который проводится совместно
патологоанатомом и клиницистом, находят свое отражение в клиникопатологоанатомическом эпикризе, акте комиссии по изучению смертельных исходов
(ЛЕК) и в протоколе патологоанатомической конференции.
Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному
заболеванию считаются:
– случаи, когда неправильно установлена нозологическая форма заболевания
(например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хронического
пиелонефрита), неправильно указана локализация процесса (например, при раке желудка
– рак яичника или при раке левого легкого – рак правого легкого) или в клиническом
диагнозе указание на нее отсутствует (например, при раке прямой кишки установлен
диагноз опухоли брюшной полости);
– случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания (например, при В-12
фолиево-дефицитной анемии установлен диагноз железодефицитной анемии и др.);
– случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническом
диагнозе указан лишь симптом или синдром (например, кровоизлияние в головной мозг,
случаи, когда выявлено только одно из конкурирующих или сочетанных заболеваний);
– случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен (например,
основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или третьем месте),
соответственно неправильно проведено и шифрование основного заболевания.
Не считаются расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по
основному заболеванию:
– случаи, когда не распознано фоновое заболевание;
– случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и
осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных
мероприятий не было причинено вреда больному;
– случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса в
пределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, если при
опухоли в левой височной области она будет выявлена в теменной области или инфаркт
миокарда задней стенки левого желудочка сердца окажется инфарктом передней его
стенки и др.).
25
При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов по другим
рубрикам в патологоанатомическом эпикризе учитываются нераспознанные или
гипердиагностированные осложнения и сопутствующие заболевания. При этом
оценивается и учитывается также своевременность диагностики смертельного осложнения
и т. п.
В случае выявления грубых недостатков в лечебно-диагностической работе начальник
патологоанатомического отделения обязан доложить о них главному врачу лечебнопрофилактического учреждения.
2 Организация и порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).
Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК, далее комиссия) предназначена для
всестороннего и квалифицированного выяснения обстоятельств и особенностей течения
заболевания, непосредственной причины и механизма наступления смерти, недостатков
оказания медицинской помощи больным, которые умерли в данном лечебном
учреждении, а также в поликлинике, на дому, в районе, который обслуживается этим
лечебным учреждением.
Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач
лечебного учреждения, ежегодным приказом которого назначается состав комиссии.
Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель главного врача по
медицинской части, постоянными членами
Главные медицинские специалисты, заведующие отделениями, заведующий
отделением патологоанатомического бюро или патологоанатомическим отделением и
один из ординаторов – клиницистов как секретарь. Окончательный состав комиссии
устанавливается в оперативном порядке в зависимости от характера заболевания
умершего при участии патологоанатома или врача, который производил вскрытие.
Врачей, которые принимали участие в лечении больного, членами комиссии назначать
нельзя. Председатель комиссии обязан изучить всю необходимую документацию, которая
относится к данному случаю смерти (историю болезни, выписку из протокола
патологоанатомического исследования умершего и другие материалы), и назначить
рецензента из наиболее квалифицированных врачей лечебно-профилактического
учреждения. При необходимости запрашиваются материалы из других лечебных
учреждений, где ранее лечился больной.
Заседание комиссии назначается в срок не позднее 15 суток после смерти больного.
На заседании комиссии краткие доклады лечащего врача, патологоанатома и
рецензента зачитываются, если имели место недостатки на догоспитальном этапе.
Протокол заседания ведет секретарь.
Лечащий врач обязан обосновать поставленный больному диагноз, используя для
этого результаты обследования, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какой
причине появились осложнения, какие в связи с этим принимались конкретные меры и их
результаты.
Патологоанатом докладывает комиссии патологоанатомический диагноз и эпикриз,
проводит сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов по всем
рубрикам, сообщает сведения о выявленных недостатках в оказании медицинской помощи
и их причинах.
Рецензент на основе изученной медицинской документации докладывает и
представляет комиссии письменный вывод о своевременности госпитализации больного,
полноте его обследования, правильности лечения на догоспитальном этапе и в
госпитальный период.
Сравнивая клинические и патологоанатомические данные, рецензент устанавливает
конкретные причины допущенных ошибок, предлагает меры для предупреждения их в
будущем. В случае расхождения мнений патологоанатома и лечащего врача рецензент
обосновывает одну из них или предлагает свою, используя для этого данные научной
литературы. Он определяет зависимость ошибок лечащего врача от всей системы
организации лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении, отделении.
26
Комиссия обязана выяснить обстоятельства возникновения заболевания (травмы),
особенности его течения, танатогенеза, определить качество оказания медицинской
помощи, разработать конкретные практические меры для устранения и предупреждения
выявленных недостатков.
При анализе медицинской помощи на догоспитальном этапе комиссия устанавливает:
– состояние активного
выявления
больных
и своевременность первичного
обращения больного за медицинской помощью;
– полноценность обследования в поликлинике, качество и своевременность
диагностики, правильность лечения;
– своевременность госпитализации;
- правильность транспортировки больного в лечебное учреждение;
- качество углубленных медицинских обследований и диспансерного наблюдения за
больным.
При анализе медицинской помощи в госпитальный период комиссия устанавливает:
- полноту, обоснованность и своевременность обследования больного в лечебном
учреждении;
- своевременность заключительного диагноза заболевания, его полноту и
правильность;
- обоснованность лечебных назначений и оперативных вмешательств;
- правильность выполнения лечебных процедур и хирургических операций;
- адекватность послеоперационного ведения больного;
- соблюдение последовательности в диагностике и лечении больного на всех этапах
госпитализации.
Качество ведения медицинской документации оценивается комиссией в соответствии
с каждым этапом госпитализации. При этом обращается внимание на профессиональную
грамотность врачебных записей, полноту отображения жалоб, анамнестических сведений,
данных объективного обследования, наличие записей обходов заведующего отделением,
других должностных лиц; предоперационных эпикризов, послеоперационных диагнозов;
состояние ведения наркозных карт и карт интенсивной терапии.
По окончании работы комиссия составляет акт, который подписывается всем
составом комиссии.
В случае выявления комиссией недостатков в оказании медицинской помощи в акте в
обязательном порядке указывается: суть и характер недостатков, где они допущены,
фамилии и инициалы врачей, допустивших недостатки, в какой мере недостатки
медицинской помощи предопределили смертельный исход, а также конкретные
практические рекомендации комиссии по устранению и предупреждению выявленных
недостатков в лечебно-профилактической работе больницы.
При выявлении комиссией недостатков в оказании медицинской помощи,
допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель комиссии в
обязательном порядке направляет в адрес соответствующего главного врача выписку из
акта комиссии.
В случаях расхождения мнений членов комиссии назначается время повторного
рассмотрения смертельного случая комиссией при участии главных специалистов
областного, городского отделов органов здравоохранения.
10 ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке исследования биопсийного и операционного материалов
(патогистологические исследования)
Патогистологическому исследованию подлежат все диагностические биопсии, все
органы и ткани, удаленные при хирургических вмешательствах, а также последы,
выскабливания при абортах, проведенных в отделениях данного лечебнопрофилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждениях.
27
Патогистологические исследования проводятся с целью уточнения и подтверждения
клинического диагноза, установления диагноза в клинически неясных случаях, для
выявления начальных стадий заболевания, распознавания разных по форме и
происхождению воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.
Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить о
радикальности операции, динамике патологического процесса, об изменениях, возникших
в тканях или новообразованиях под влиянием лечения.
Объекты,
подлежащие
исследованию,
доставляются
немедленно
в
патологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов.
Запрещается накапливать биопсийно-операционный материал (в том числе
выскабливания) в операционных. Операционный материал должен быть тщательно
маркирован: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни. Этикетка
наклеивается на банку с объектом, который подлежит исследованию. При помещении в
одну посуду нескольких объектов от разных больных каждый из них отдельно
завязывается в марлю с прикрепленной биркой из твердой бумаги, не размокающей в
жидкости, на которой простым карандашом должны быть написаны фамилия больного,
его инициалы.
Доставленный из клинического отделения объект, не пригодный для исследования
(подсохший, загнивший, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщается
заведующему отделением. На каждый материал заполняется специальный бланк –
направление на исследование, который доставляется в патологоанатомическое бюро
(отделение). Все графы бланка должны быть заполнены врачом – клиницистом таким
образом, чтобы патологоанатом, который проводит исследование, имел достаточное
количество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений.
Кроме клиники заболевания, на бланке должны быть указаны также краткие данные
анамнеза и проведенного лечения (общее количестве введенных цитостатических и
гормональных препаратов, характер лучевой терапии и др.), а также макроскопическое
описание препарата.
Если бланк – направление заполнен некачественно и в нем отсутствуют необходимые
данные, заведующий отделением патологоанатомического бюро сообщает об этом
заведующему клиническим удалением, откуда доставлен материал, при повторных
случаях докладывает главному врачу (директору института) или его заместителю по
лечебной работе.
Категорически запрещается биопсийный и операционный материалы делить на части
и отсылать в разные патологоанатомические лаборатории. В таких случаях
морфологические изменения, характерные для данного процесса (рак, туберкулез и др.),
могут проявиться в одной части объекта, соответственно и результаты будут разными. Это
может дезориентировать лечащего врача и принести вред больному.
Ответственность за доставку несет врач, который назначил исследование. Материал
доставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клинического
отделения. Если из-за определенных причин отправить материал немедленно после
операции невозможно, то хирург, который делал операцию, обеспечивает его правильную
фиксацию (в 10 % растворе формалина) и сохранение. Если больной умер во время
операции или сразу после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляются
удаленные во время операции органы вместе с трупом.
Персонал патологоанатомического бюро (отделения), лаборатории несет личную
ответственность за правильный прием, регистрацию и сохранение принятого и
обработанного материала.
Лаборант патологоанатомического бюро, патологоанатомического отделения,
принимая материал, поступивший в лабораторию вместе с бланком – направлением,
проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученного
материала указанному бланку.
Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом.
28
1-й вариант регистрации: книга регистрации заводится на каждый календарный год,
имеет такие графы: № по порядку (нумерацию исследований каждый год начинают
заново, номера отвечают количеству вырезанных из объекта кусочков); дата поступления
и дата исследования материала, фамилия, имя и отчество больного, возраст, номер
истории болезни, объект исследования, приблизительный клинический диагноз,
необходимые клинические сведения о больном, гистологическое описание препарата и
клинический диагноз, расписка о получении заключения.
2-й вариант регистрации: паспортные данные заносятся в чистый бланк, на котором
также указывается соответствующий номер исследования. Результаты макроскопического
и микроскопического исследований записывают под копирку. В лечебное учреждение
отсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученный вместе с материалом,
подшивается и остается в лаборатории. Таким образом, в лаборатории хранятся все
клинические сведения о больном, это обеспечивает более четкую документацию и
возможность обобщения результатов биопсийной работы; целесообразно заполнять все
графы бланка в патологоанатомическом отделении на печатной машинке.
Макроскопическое исследование материала, выбор методов его обработки, способов
исследования и необходимых видов окрашивания проводит соответственно врачпатологоанатом. Поручать эту работу лаборанту запрещается.
Каждому исследованию (блок, кусочек) присваивается очередной порядковый номер,
который записывается на бирке, помещаемой в посуду с исследуемым материалом, на
блоке при заливке в парафин или целлоидин и проставляется на гистологических
препаратах. Под номером исследования на предметных стеклах через дробь
проставляются две последние цифры календарного года исследования.
Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в сроки:
а) для срочных биопсий – не позднее 20 – 25 минут от момента получения материала;
б) для диагностических биопсий и операционной материала – на протяжении 4–5
суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих добавочных методов окраски
или консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.
Копии бланков с результатами гистологического исследования пересылаются в
клинические отделения (под расписку) и должны быть помещены в историю болезни.
Архивные гистологические препараты и книги регистрации рекомендуется сохранять
на протяжении всего времени существования патологоанатомического бюро (отделения).
В зависимости от местных условий гистологические препараты червеобразных отростков,
грыжевых мешков, миндалин, выскабливаний из полости матки после неполного аборта
сохраняются один год и после окончания срока могут быть уничтожены. Гистологические
препараты доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолеобразных процессов
с подозрением на опухолевый рост и специфическое воспаление сохраняются постоянно.
Целлоидиновые блоки сохраняются в банках в 70 % растворе спирта, на которых должна
быть этикетка с указанными номерами и годом исследования. Для длительного хранения
материала, залитого в целлоидин, последний вынимается из блоков, нанизывается на
нитку вместе с бирками, на которых указываются номер и год исследования, и
помещается в 70 % раствор спирта. Парафиновые блоки с соответствующей маркировкой
сохраняются в условиях, задерживающих высыхание (полиэтиленовые мешочки,
парафинирование срезанной поверхности). Макропрепараты или кусочки из них
сохраняются в 10 % растворе формалина на протяжении всего времени существования
лаборатории, если есть условия.
Гистологические препараты, при необходимости – архивный материал, могут быть
выданы больному, его родственникам или медицинскому персоналу для консультации в
другом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этого
учреждения. Соответствующее обращение с запросом включается в книгу регистрации
гистологических исследований (в соответствии с номером препарата), а после
возвращения препаратов перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданы
препараты, обязано вернуть их в патологоанатомическое бюро (отделение).
29
При проведении патологоанатомических исследований рекомендуется следующее
количество исследуемого материала:
1 Рак тела матки (саркома матки и др.): опухоль – 1–4; граница опухоли с
неизмененными тканями – 2; шейка матки – 1; печень – 2; две трубы –2; лимфатические
узлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если они есть) – 2, всего 11–14
кусочков.
2 Рак шейки матки: опухоль шейки – 1; из тела матки – 1; два яичника – 2; две
трубы – 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если они
есть) – 2, всего 11–15 кусочков.
3 Доброкачественные процессы в матке (миомы, эндометриоз и др.): матка – 2–4;
трубы – 2; яичники – 2; параовариальные кисты – 1, всего 3–12 кусочков.
4 Опухоль желудка: из опухоли – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями –
1–2; линии отсечения (верхняя и нижняя) – 2; регионарные лимфатические узлы – 1–3,
всего 8–14 кусочков.
5 Язва желудка: язва-край, дно – 1–3; стенки желудка – 3; из примыкающих
участков – 1–2; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 5–9 кусочков.
6 Молочная железа: опухоль – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями –
1–2; ткань молочной железы и примыкающих участков – 2–3; лимфатические узлы
(по группам) – 3, всего 7–14 кусочков.
7 Опухоли мягких тканей: опухоль – 2–8; граница опухоли с прилежащими
тканями – 1–3, всего 3–9 кусочков.
8 Легкие (опухоль): опухоль – 1–5; граница с неизмененными тканями – 3; ткань
легких и прилежащих участков – 2–3; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 8–15
кусочков.
9 Легкие (гнойные процессы): от 3 до 9 кусочков.
10 Кишка с лимфатическими узлами: от 3 до 6 кусочков.
11 Пищевод: кусочки, взятые при эзофагоскопии – все.
12 Удаленный пищевод с лимфатическими узлами: 3–5 кусочков.
13 Щитовидная железа: из каждой части – 1–2 кусочка, при узловых зобах – 1–2 из
каждого узла; лимфатические узлы – 1–3 кусочка, всего 8–10 кусочков.
14 Опухоли яичников (при удалении матки с трубами): кусочки из опухоли – 2–3;
маточные трубы – 1–2; из эндометрия – 2–3; миоматозные узлы (если они есть) – 2–3,
всего 8–13 кусочков.
15 Гортань (опухоль): из опухоли – 2; лимфатические узлы – 2, всего 2–5 кусочков.
16 Предстательная железа: из каждого узла – 1–2 или все кусочки в виде
выскабливания при заборе материала методом трансуретральной электрорезекции.
17 Червеобразный отросток исследуется или полностью путем изготовления
"рулонов", или вырезается 1–3 кусочка из наиболее измененных мест и с участка,
отдаленного от зоны патологического процесса.
18 Миндалины и лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы и другие ткани:
исследуется каждый кусочек отдельно.
19 Маточные трубы при внематочной беременности: 1–2 кусочка или больше.
20 Желчный пузырь: 2–3 кусочка из стенки или опухоли; при наличии
лимфатических узлов – 3, всего 2– 8 кусочков.
Из других органов и тканей: вырезаются 2–3 кусочка из опухоли или участка,
пораженного патологическим процессом; 1–2 кусочка из ткани, окружающей
патологический процесс; при одновременном удалении лимфатических узлов исследуется
не менее 3 лимфатических узлов при отсутствии в них макроскопических признаков
опухоли.
Материал выскабливания, в том числе при гинекологических исследованиях,
аспирационных и других видах биопсий, трепанобиопсиях, исследуется полностью.
Порядок подготовки биопсийного, операционного и секционного материалов к
гистологическому исследованию:
30
1 Опухоли кожи разрезаются и вырезаются так, чтобы при осмотре
гистологического препарата была возможность оценивать характер изменений в центре и
на периферии опухоли и в прилежащих участках.
2 Легкие перед исследованием фиксируются на протяжении суток путем введения
фиксаторов в бронх под давлением из кружки Эсмарха, поднятой на 25 см над уровнем
стола. Сверху легкое также заливается фиксатором и накрывается марлей или ватой. При
опухолях разрезы проводят вдоль зонда, введенного в бронх. Гистологическому
исследованию подлежат не только участки опухоли, но и прилежащие стенки бронхов и
легочной паренхимы, а также лимфатические узлы корня легкого.
3 Фиксация гортани проводится в раскрытом виде. Для исследования вырезаются
пластинки вдоль гортани с патологическим очагом и смежной слизистой оболочкой.
4 Органы желудочно-кишечного тракта фиксируются после продольного вскрытия
и расправления на картоне. Описываются патологические очаговые изменения и
состояние слизистой оболочки. В кусочках язвы желудка целенаправленно ведутся поиски
ее малигнизации, для чего необходимо исследовать большое количество гистологических
срезов.
5 Червеобразный отросток разрезается вдоль или поперек в измененных местах,
исследуются содержимое и измененные участки стенки.
6 Оперативно удаленные яички или их придатки рассекаются для фиксации
продольными разрезами.
7 Предстательная железа рассекается для фиксации поперечными разрезами и для
гистологического исследования берутся кусочки, захватывая стенки мочеиспускательного
канала и капсулы железы. При наличии опухолевых узлов (участков гиперплазии) из них
высекаются кусочки вместе с участками прилежащей ткани железы.
8 Участки секторальной резекции молочной железы после прощупывания
разрезаются и осматриваются. Описываются размеры, плотность узлов, содержимое и
состояние стенок кист. Гистологическому исследованию подлежат участки узлов с
мраморными узорами и стенки кист. В каждом случае вырезается несколько кусочков из
патологического очага. При тотальной резекции молочной железы ее отсепарируют от
мышц, несколько раз рассекают параллельными разрезами, перпендикулярными к коже.
Также рассекается клетчатка, в которой исследуются лимфатические узлы.
9 При экстирпации матки с придатками исследуются все удаленные органы,
включая яичники, трубы, маточные связки, независимо от наличия или отсутствия в них
патологических изменений. Матка вскрывается Т- образным разрезом спереди. При этом
измеряются размер матки, длина шеечного канала, толщина слизистой и мышечной
оболочек. Шейка матки рассекается и исследуется параллельно цервикальному каналу.
При подозрении на злокачественную опухоль исследуются все выявленные узлы
независимо от их количества. Материал электроконизации шейки матки исследуется
целиком.
Кистообразные опухоли яичников рассекаются, в их стенках находят остатки
яичника, которые обязательно исследуются вместе со стенкой кисты в участках ее
уплотнений или ворсинчатых разрастаний.
Дермоидные кисты фиксируются без вскрытия. После освобождения от содержимого
исследуется головка кисты. В тератомах гистологическому исследованию подлежат не
менее 4–5 кусочков для определения характера возможных тканевых дифференцировок.
10 Гипофиз для фиксации рассекают по сагиттальной линии на две половины. Одну
из них подвергают гистологическому исследованию так, чтобы в срезы попали передняя и
задняя доли, воронка гипофиза. Другая половина рассекается на две равные части вдоль
фронтальной линии, по которой готовятся срезы для микроскопического исследования.
11 Щитовидная железа фиксируется разрезанной по длине на пластины толщиной
0,5 см с сохранением связи между ними или целой. Для гистологического исследования
берутся:
31
а) при диффузных зобах и тиреоидитах – кусочки из каждой доли и перешейка, а
также из любых очагов фиброза и мозаичного строения;
б) при узловых – из всех узлов, обязательно с капсулой и прилежащей тканью, в
частности вырезаются все зоны уплотнения.
12 Надпочечники фиксируются рассеченными вдоль на пластины длиной 0,2–0,3 см с
сохранением связи между ними. Для исследования высекаются кусочки в области ворот;
они должны обязательно иметь корковое и мозговое вещество. При наличии опухоли она
высекается вместе с прилежащей тканью.
13 Поджелудочная железа фиксируется рассеченной по длине на пластины толщиной
0,5 см с сохранением связи между ними. Для гистологического исследования берутся
кусочки из центра и границы с прилежащей тканью.
14 Для исследования печени и селезенки вырезаются пластинки ткани толщиной
0,5 см по длине органа, и после фиксации берутся кусочки в области ворот и вблизи
капсулы. При наличии патологических очагов кусочки из них вырезаются вместе с
прилежащей тканью.
15 Лимфатические узлы перед фиксацией рассекаются вдоль большого размера.
Материал для исследования берется из области ворот, центра узла и периферии с
капсулой.
16 Удаленные кусочки головного мозга разрезаются на пластинки толщиной
0,5 см. После фиксации вырезаются кусочки из патологически измененных участков на
границе их с неизмененными тканями.
17 Для исследования костей выпиливаются пластины толщиной 0,5–0,7 см, которые
затем подвергаются декальцинации. Распиливание проводится с учетом патологических
очагов (узлов опухоли) и прилежащей неизмененной костной ткани. Мягкотканевый
компонент опухоли исследуется без декальцинации.
11 ПОЛОЖЕНИЕ
о патологоанатомическом исследовании умерших
1 Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебнопрофилактическом учреждении.
Установление факта наступления биологической смерти больного производится в
лечебном учреждении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делается
соответствующая запись с отметкой времени смерти в часах и минутах.
К телу умершего прикрепляется бирка с указанием следующих данных: отделение,
фамилия, имя и отчество умершего, год рождения и дата смерти, основной клинический
диагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенное
для хранения трупов, с температурой 0 - + 4 С. Повязки, дренажи и интубационная и
трахеостомическая трубки, катетеры остаются на месте.
Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный
клинический диагноз, эпикриз. В посмертном клиническом эпикризе должны быть
освещены следующие вопросы:
– дата начала заболевания и жалобы больного;
– дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому
обращался больной, какую получил помощь;
– дата и место первичной госпитализации, наименование всех лечебных учреждений,
где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержание
диагностических и лечебных мероприятий;
– обобщенная характеристика течения заболевания за время пребывания в каждом
лечебном учреждении;
– дата госпитализации в данное лечебное учреждение, диагноз при поступлении,
предварительный диагноз, заключительный диагноз, даты их установления, содержание
проведенных лечебных мероприятий (при проведении операции – название операции,
длительность, вид наркоза);
32
– дата появления и характер симптомов осложнений, дата их распознания,
предпринятые меры;
клиническая
характеристика
терминального
состояния,
содержание
реанимационных мероприятий;
– время установления биологической смерти в часах и минутах.
Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о
характере заболевания, имевшегося у больного, о непосредственной и механизме
наступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснован, отвечать клиническим
факторам.
Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом,
заведующим отделением.
2 Порядок патологоанатомического исследования больного.
Срочное вскрытие трупа разрешается сразу же после установления биологической
смерти больного; плановое патологоанатомическое вскрытие умерших проводится в
часы, установленные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделения).
История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшее
время после смерти больного (при наступлении смерти после 12.00 она должна быть
доставлена не позднее 9 часов следующего дня).
Прием и регистрация тел умерших проводятся санитаром патологоанатомического
бюро (отделения), который проверяет наличие бирки на трупе, наличие признаков его
гниения, наличие зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делает
отметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующему
отделением.
Патологоанатом начинает работу по плановому патологоанатомическому
исследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинской
документации умершего.
При патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующий
отделением и лечащий врач. Разрешается присутствие других врачей лечебного
учреждения.
Перед началом патологоанатомического вскрытия проводится осмотр трупа с оценкой
состояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определение массы тела и его
длины. Патологоанатомическое вскрытие должно быть полным, с исследованием всех
полостей тела и внутренних органов, а при необходимости – позвоночного канала,
костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативных
нервных узлов. Как основной метод патологоанатомического вскрытия необходимо
применять способ полной эвисцерации (по Шору).
После завершения патологоанатомического вскрытия патологоанатом оформляет
врачебное свидетельство о смерти по форме № 10.8/у – 84.
Гистологическое исследование органов и тканей проводится во всех случаях. Для
этого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помешаются в
фиксирующий раствор.
При необходимости гистологическое исследование может проводиться во время
вскрытия путем приготовления препаратов на замораживающем микротоме или
криостате. Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются
кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным
материалом подвергаются дальнейшей обработке. Остаток материала сохраняется в 10 %
растворе нейтрального формалина до окончания всех исследований, после чего по
распоряжению врача уничтожается в установленном порядке. Гистологическое
исследование органов трупа должно быть закончено не позднее 5 суток после вскрытия.
Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов
наступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические,
серологические, цитологические, иммуноферментные и другие методы исследования.
Забор материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупа
33
для бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологического
исследований.
Патологоанатомическое исследование умерших проводится непосредственно после
установления факта биологической смерти, но не позднее одних суток с момента смерти.
Вскрытие трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний или
при подозрении, проводится, по возможности, в первые часы после наступления смерти,
желательно в присутствии специалиста противоэпидемического Учреждение, которое
забирает материал для бактериологического и вирусологического исследований; наиболее
надежные результаты обеспечивают бактериологические и вирусологические
исследования, проведенные в первые 8–8 часов, после наступления смерти, как
исключение – в первые 24 часа после смерти.
Жидкости, которые вытекают при вскрытии трупов лиц, умерших от острых
инфекционных заболеваний, и сточные воды собираются в посуду с дезинфицирующими
растворами (например, хлорной извести), выдерживаются в нем не менее – 2 часов, после
чего сливаются в канализационную сеть.
После окончания вскрытия трупов лиц, умерших от острых инфекционных
заболеваний, перед зашиванием выполненных на трупе разрезов органы и полости его
обрабатываются дезинфицирующим раствором (например, раствором карболовой кислоты
или хлорамина). В полость трупа закладывается ветошь, смоченная дезинфицирующим
раствором. Труп обмывается 1 % раствором хлорамина. Секционный стол тщательно
моется дезинфицирующим раствором, инструменты стерилизуются, белье, которое
использовалось при вскрытии (халаты, простыни), дезинфицируется.
3 Документация патологоанатомических исследований умерших.
В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке
составляется протокол патологоанатомического исследования, включающий в себя
следующие разделы:
паспортная часть с кодовым столбиком и перечнем вопросов для статистической
обработки на ЭВМ;
клинический эпикриз; клинический диагноз; текст протокола вскрытия; данные
гистологического исследования; патологоанатомический диагноз; патологоанатомический
эпикриз.
Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на
основании истории болезни умершего. В ней указываются: фамилия, имя и отчество
умершего, его возраст, лечебное учреждение, в котором он умер, название отделения. Для
использования
электронно-вычислительной
техники
при
анализе
данных
патологоанатомических исследований в правой части титульного листа протокола
патологоанатомического исследования размещен кодовый столбик, который нужно
заполнять.
Клинический
эпикриз
протокола
патологоанатомического
исследования
составляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание уделяется
отражению данных о своевременности распознавания болезни и первичной
госпитализации больного.
В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость,
аппендицит, перфоративная язва желудка и др.), острых инфекционных и других
заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и
неотложная операция, кроме даты, указывается время начала заболевания, обращения к
врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.
В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, что
характеризует течение основного заболевания (лабораторные и биохимические
исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования,
серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для
подтверждения (или исключения) данной нозологической формы заболевания. В конце
34
клинического эпикриза указываются суммарные дозы применявшихся антибиотиков,
гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.
В
операционном
периоде
в
клиническом
эпикризе
протокола
патологоанатомического исследования проводятся подробные данные, относящиеся к
проведенной операции и ведению больного в послеоперационном периоде. При этом на
отдельном листе графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики
и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.
В текстовой части протокола патологоанатомического исследования подробно,
последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были выявлены при
вскрытии трупа. Сначала описываются тип телосложения, цвет кожных покровов,
видимых слизистых оболочек, указываются рост и масса тела. При наличии
операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с
анатомическими областями, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников
и др. При описании полостей трупа отмечаются расположение внутренних органов,
наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описание
внутренних органов следует проводить по системам в такой последовательности:
головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы
кроветворения, костно-мышечная система.
Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно,
без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами
и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных
предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония,
нефрит и др.) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская
возможности противоречивых трактований.
При описании неизмененных внутренних органов указываются только их размеры,
масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие – то
органы не исследуются, указывают причину.
В случаях смерти больных после операции, сопровождавшихся удалением тех или
иных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание
операционного материала и области оперативного вмешательства, анатомической
взаимосвязи, органов и тканей, появившихся после операции, состояние анастомозов,
культи полостных органов и др.
Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования заканчивается
перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического,
бактериологического, бактериоскопического и других исследований.
В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных
лиц лечебного учреждения, присутствовавших во время вскрытия.
Патологоанатомическое
исследование
заканчивается
формулировкой
патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с
выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического
и патологоанатомического диагнозов, установлением характера, и причин недостатков в
оказании медицинской помощи.
Патологоанатомический диагноз формулируется по идеологическому принципу, в
патогенетической последовательности, с выделением следующих рубрик:
– основное заболевание;
– осложнения основного заболевания;
– реанимационные мероприятия;
– сопутствующие заболевания и их осложнения.
В качестве основного заболевания следует указать нозологическую единицу, которая
в соответствии с классификацией и номенклатурой болезней сама по себе или вследствие
ее осложнения стала причиной смерти. Эквивалентом нозологической единицы являются
такие медицинские мероприятия: хирургические вмешательства, диагностические и
лечебные, врачебно-медицинские манипуляции, которые обусловили летальный исход
35
побочных реакций или осложнения, появившиеся во время этих мероприятий и
ставших причиной смерти.
Если у больного, госпитализированного с одним заболеванием, в стационаре возникло
новое (как правило, острое), которое вызвало смерть само по себе или в результате своего
осложнения, то это заболевание следует считать основным.
Если у больного было несколько заболеваний, которые находились между собой в
этиопатогенетической связи или развивались независимо одно от другого, но повлияли
через патофизиологические механизмы на возникновение летального исхода, они
указываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называется
комбинированным. Комбинированное основное заболевание может включать:
два и больше самостоятельных конкурирующих заболеваний;
два и больше самостоятельных сопутствующих заболеваний;
два заболевания, когда одно является поздним последствием другого ("вторая
болезнь").
В указанных случаях каждая нозологическая единица в рубрике основного
заболевания записывается в порядке значения и выделяется арабскими цифрами – 1,2,3...
Примечание. Конкурирующими заболеваниями считаются нозологические единицы,
каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к
смертельному исходу.
Сопровождающими считаются такие заболевания, которые только в данном
сочетании вследствие негативного влияния их на организм больного привели к смерти.
Фоновыми считаются заболевания, которые сыграли существенную роль в
возникновении или неблагоприятном течении другого (основного) заболевания, которое
стало причиной смерти.
"Второй" болезнью считается заболевание, которое потеряло со временем связь с тем
заболеванием, которое его вызвало, и получило самостоятельное клиническое значение.
Вынося "вторую" болезнь в основу диагноза, в рубрике основного заболевания нужно
указать нозологическую единицу, с которой эта болезнь имеет патогенетическую связь.
В случае смерти больного вследствие побочных реакций или осложнений
медицинских мероприятий, которые проводились в связи с каким-либо заболеванием,
последние также указываются в рубрике основного заболевания.
После указания нозологической формы основного заболевания необходимо
перечислить его наиболее выраженные морфологические проявления, форму и стадию
развития.
В рубрику основного заболевания заносятся также все оперативные вмешательства,
которые выполнялись в связи с основным заболеванием, с указанием их даты, способа и
модификации выполнения.
Если больному проводилась биопсия, то указываются диагноз, установленный на
основе гистологического исследования, а также дата и номер этого исследования.
Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской
манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические
единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и
ухудшили его клиническое течение.
Осложнения указывают в хронологической последовательности с учетом их
взаимной связи.
Если в связи с осложнением выполнялись какие-то операции или такие сложные
врачебные вмешательства, как гемодиализ, гемосорбция и др., то они должны быть
указаны в рубрике осложнений.
Сопутствующими
считаются
заболевания,
которые
этиологически
и
патогенетически не связаны с основным заболеванием и не имели важного влияния на
смертельный исход.
В патологоанатомическом эпикризе отображаются результаты клиникоанатомического анализа, проведенного во время вскрытия и при сравнении посмертного
36
клинического и патологоанатомического диагнозов заболевания. Патологоанатомический
эпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомических
данных. В лаконичной форме в нем следует указать, какими заболеваниями страдал
больной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания и
патологические процессы, почему неэффективным было лечение, каковы
непосредственные причины и механизм смерти. Степень отображения этих вопросов в
патологоанатомическом эпикризе в каждом конкретном случае может быть разной.
Непосредственной причиной смерти считаются патологическая реакция, процесс,
синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимым изменениям в
функциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть как
основное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит и
др.).
Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится как
по основному заболеванию, так и по его осложнениям, сопутствующим заболеваниям.
Выписка из протокола патологоанатомического исследования, включая
патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз с данными
сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, оформляется
машинописно и подшивается к истории болезни.
Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом,
который провел вскрытие; проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим
отделением или начальник патологоанатомического бюро.
Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указаны их фамилии.
Первый
экземпляр
машинописно
оформленного
протокола
патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом
бюро (отделении).
12 Инструкция об особенностях и порядке вскрытия трупов детей раннего
возраста, новорожденных, мертворожденных, выкидышей и плацент
При патологоанатомическом исследовании трупов детей раннего возраста,
новорожденных, мертворожденных и выкидышей при вскрытии черепа необходимо
сохранить неповрежденными синусы твердой мозговой оболочки. Отсепарировав кожу
головы острым путем, ножницами, концы которых загнуты под углом, делается отверстие
в отделе лямбдовидного шва, и по горизонтальной линии проводится разрез теменной и
лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой. Дойдя до середины лобной кости,
концы ножниц поворачивают назад и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного
и стреловидного шва на расстоянии 1см от последнего.
Потом разрез ведут по лямбдовидному шву до сделанного ранее в нем отверстия.
Такой же разрез делается с другой стороны, после чего посредине черепа остается костная
пластинка шириной около 1,5–2 см вдоль стреловидного шва с серповидным отростком
твердой мозговой оболочки. Осторожно отодвигая рукой каждое полушарие мозга,
внимательно осматривают намет мозжечка и серповидный отросток, потому что в этих
местах наиболее часто встречаются разрывы и кровоизлияния вследствие родовой травмы.
Выделив отдельно каждое полушарие, перерезают намет мозжечка у края пирамиды
височной кости и выдалбливают стволовую часть мозга вместе с мозжечком и
продолговатым мозгом. Возможны и другие методы вскрытия черепа, которые
предохраняют от искусственных посмертных повреждений его содержимое.
Позвоночник исследуется во всех случаях для определения меры его растяжения.
Последнее проявляется чрезвычайной подвижностью позвонков в шейном и грудном
отделах по продольной оси позвоночника, а также кровоизлияниями в переднюю
продольную связку соответствующего межпозвоночного диска. Канал позвоночника
вскрывается не со стороны спины, как у взрослого, а спереди, после удаления
органокомплекса. Для этого разъединяют тела III и IV позвонков, вводят в позвоночный
канал бранши остроконечных ножниц, согнутых по плоскости, и разрезают дужки
37
позвонков с одной и другой сторон. После удаления тел позвонков осматривают
эпидуральное пространство, спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы, потом
извлекают спинкой мозг и исследуют его на всем протяжении.
При вскрытии передней стенки живота для сохранения целостности пупочных
сосудов серединный разрез заканчивается на 1–1,5 см выше пупочного кольца. Отсюда
ведутся два разреза в направлении внутренней трети паховых складок. При подымании
кожно-мышечного треугольника, который при этом образовался, пупочная вена
натягивается. Она рассекается продольным разрезом до ворот печени. Пупочные артерии,
которые размещены по бокам, осматриваются на поперечных разрезах. При подозрении на
возможность пупочного сепсиса из содержимого каждого сосуда или из соскоба с
поверхности интимы делаются мазки для бактериологического (бактериоскопического)
исследования. Пупочные сосуды для гистологического исследования берутся во всех
случаях.
Обязательно исследуется на продольных разрезах нижний эпифиз бедра, где
отмечаются ядра окостенения и определяется состояние линии окостенения хряща между
эпифизом и диафизом.
Трупы выкидышей массой тела от 500 г и более, новорожденных, мертворожденных
и детей, умерших непосредственно после родов, доставляются в патологоанатомическое
бюро (отделение) вместе с последом. При исследовании последа отмечаются его
целостность, вес, форма, место схождения пуповины, ее диаметр и длина. Обязательно
проводятся гистологические исследования оболочек, пуповины и плаценты (оболочка –
1–2 кусочка, пуповина – 2–3 кусочка, плацента – 6 –12 кусочков с разных зон).
13 ИНСТРУКЦИЯ
об особенностях и порядке патологоанатомического исследования трупов,
содержащих радиоактивные вещества
В случае смерти больного после введения ему радиоактивных веществ или в других
случаях лечащий врач составляет справку о радиоактивности трупа. В справке
указываются основные сведения о характере и количестве радиоактивного изотопа,
способе и времени его введения (попадания), уровне радиоактивного излучения от трупа,
конкретные рекомендации патологоанатому о мерах безопасности во время вскрытия
трупа.
Справка вместе с другими документами передается в патологоанатомическое бюро
(отделение). Труп доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение) с
прикрепленной к нему биркой, на которой также ставится отметка о радиоактивности.
Патологоанатомическое исследование тpyпa, в котором имеются радиоактивные
вещества, проводят только штатные врачи патологоанатомического бюро (отделения). Во
время вскрытия целесообразно присутствие радиолога или лица, ответственного за
радиационную безопасность. Перед вскрытием заведующий патологоанатомическим бюро
(отделением) вместе с лечащим врачом и радиологом обсуждают конкретные методы по
защите персонала от внутреннего облучения при попадании радиоактивных веществ
внутрь организма, на кожные покровы, одежду.
Персонал, присутствующий во время вскрытия трупа, должен быть соответственно
проинструктирован по поводу радиоактивной безопасности. Вскрытие проводится в
защитной одежде (комбинезон или халат, прорезиненный фартук, резиновые сапоги и
рукавицы).
Весь персонал, имевший контакт с радиоактивным трупом, подлежит
индивидуальному дозиметрическому контролю. Радиоактивная загрязненность рук,
одежды, рабочей поверхности контролируется дозиметрическим прибором как в процессе
работы, так и после вскрытия.
Для предупреждения загрязнения рабочего помещения секционный стол накрывается
прочной полиэтиленовой пленкой или на нем устанавливается деко, изготовленное из
нержавеющей стали (или других подобных материалов, которые хорошо моются и не
38
подвержены коррозии), имеющее борты и водопроводный сток. Удобнее всего работать
на секционных столах, которые легко поддаются дезактивации (нержавеющая сталь и
т. д.).
Все сточные воды, кровь, содержимое кишечника собираются в закрытые ведра,
после чего определяется их радиоактивность. Если радиоактивность не превышает
максимально допустимых уровней по данному изотопу для воды открытых водоемов в 10
раз, жидкости сливают в канализационную систему. При более высокой радиоактивности
они выдерживаются в местах временного хранения на протяжении времени,
обеспечивающего ее снижение до указанных выше норм, или сдаются в пункты
захоронения радиоактивных отходов в соответствии с указаниями радиолога.
Кусочки органов и тканей для гистологического исследования сохраняются в архиве,
берутся по возможности небольших размеров, помещаются в обыкновенные
фиксирующие растворы и подлежат дозиметрическому контролю. Порядок изготовления
гистологических препаратов, их изучение и хранение в архиве определяются заведующим
отделением патологоанатомического бюро в соответствии с рекомендациями радиолога.
Кусочки органов и тканей для радиометрического исследования берутся в
количестве 30 – 50 г и помещаются в заранее проверенную радиометрами чистую посуду,
которая закрывается пробками, запечатывается, как при направлении на судебнохимическое исследование, и отправляется в санитарно-эпидемиологическую станцию.
Фиксирующий раствор не применяется.
Пробы берутся в чистых перчатках и чистыми инструментами, которые обмываются
(с помощью тампонов) 2– 3 % раствором лимонной кислоты после взятия образца каждого
органа, не допуская переноса радиоактивных веществ с инструмента на другой орган.
После окончания работы перчатки, фартуки, резиновые сапоги и инструменты
тщательно моют водой или мыльно-содовым раствором со щеткой. Определяется уровень
их остаточной радиоактивности (радиоактивная загрязненность).
Если она превышает установленные максимально допустимые уровни, то проводится
повторная обработка. Рабочие помещения подлежат тщательной влажной уборке и
дозиметрическому контролю.
Руки моются теплой водой с мылом, в мыльно-содовом растворе или в 1–2 %
растворе синтетического моющего средства, используя мягкую щетку. Проверяется
остаточная радиоактивность и при необходимости обработку повторяют. Принимается
общий душ. При наличии случайного загрязнения радиоактивными веществами участки
тела тщательно моются водой с мылом.
После завершения обработки руки смазываются вазелином, ланолином или другими
индифферентными мазями.
О результате вскрытия начальник патологоанатомического бюро, заведующий
патологоанатомическим отделением, срочно докладывают главному врачу и радиологу
областной больницы.
Захоронение трупов, содержащих радиоактивные вещества, проводится похоронной
командой под наблюдением специалиста-радиолога. При выдаче трупа патологоанатом
обязан предупредить лиц, ответственных за похороны, о необходимости соблюдения мер
радиоактивной безопасности.
Место и порядок захоронения трупов согласуются с органами санитарного
наблюдения.
14 ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
о мерах предупреждения заражения персонала патологоанатомических бюро
(отделений) при патологоанатомическом вскрытии
39
и морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных,
зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Персонал патологоанатомических бюро (отделений) является контингентом очень
тесного контакта с ретравирусом, вызывающим ВИЧ - инфекцию, а также с
возбудителями сопутствующих ВИЧ оппортунистических инфекций (цитомегаловирусная
инфекция, пневмоцистная инфекция и другие).
ВИЧ устойчив к ультрафиолетовому и гамма-излучению в дозах, которые
превышают обычные в 10 раз. При температуре 560С вирус погибает через 10 минут.
Вирус чувствителен к этанолу – этиловому спирту (250 и выше), 0,5 % раствору хлорной
извести, перекиси водорода, лизолу, хлорамину.
Персонал патологоанатомических бюро (отделений), работая с материалом от больного с
инфекцией ВИЧ и при патологоанатомических вскрытиях, должен соблюдать следующие
меры безопасности:
1 С материалом от больного с инфекцией ВИЧ категорически запрещается работать
лицам, больным гриппом, ОРВИ, гепатитом, инфекционным мононуклеозом, а также с
повреждением кожи пальцев, кистей рук, с общим недомоганием, беременным женщинам.
2 Во время вскрытия надевают 2 халата, шапочку, двойную марлевую маску, очки
или прозрачный щит, закрывающий все лицо, 2 пары резиновых перчаток, резиновые
калоши или чехлы на обувь. После вскрытия одежду, которую надевали, сжигают.
3 Секционный зал и секционные столы тщательно моются 0,5 % раствором хлорной
извести или 5 % раствором хлорамина.
Все инструменты, которые использовались во время вскрытия, моют горячей водой и
стерилизуют в автоклаве на протяжении 2–3 часов или обрабатывают 3 % раствором
хлорамина, или дезинфицируют в 0,5 % растворе хлорной извести на протяжении 2–3
часов.
Во время вскрытия не рекомендуется мыть органы водой под напором для
предупреждения разбрызгивания и пользоваться электрической пилкой для распиливания
костей.
4 В случае порезов во время вскрытия необходимо обеспечить максимальный отток
крови из раны, промыть ее проточной водой, промыть перекисью водорода и залить
йодом. Об этом случае необходимо сообщить в СЭС. Эти лица должны находиться под
медицинским
наблюдением
и
должны
быть
обследованы
на
наличие
вирусоспецифических антител в крови.
5 В лаборатории во время вырезания материала от больных с инфекцией ВИЧ
(биопсии, секционный материал) надевают фартук, марлевую повязку, маску,
одноразовые резиновые перчатки.
6 Материал от больного, умершего от инфекции ВИЧ (кусочки органов и тканей),
необходимо фиксировать в формалине не менее 12–15 суток в посуде с яркой
маркировкой и пометкой (которая хорошо бросается в глаза). Только после указанного
срока фиксации материал разрешается вырезать для приготовления гистологических
препаратов.
7 Все вышеуказанные методы используются также во время вскрытия умерших с
подозрением на инфекцию ВИЧ.
15 ИНСТРУКЦИЯ
о взятии материала от трупа для
бактериологического и вирусологического исследований
1 Бактериологическое и вирусологическое исследования органов, крови, ликвора,
патологической жидкости трупа используются для выявления (подтверждения) этиологии
40
инфекционных заболеваний, оценки адекватности и эффективности проводившегося
антибактериального лечения.
2 Забор материала для бактериологического исследования необходимо производить
также при вскрытии умерших от других заболеваний, которые сопровождаются разными
инфекционно-воспалительными процессами или осложнениями (холециститами,
эндокардитами, сепсисом, пневмонией, нагноением ран и др.).
3 Во время вскрытия умершего от инфекционной болезни целесообразно присутствие
бактериолога или вирусолога санитарно-противоэпидемиологического учреждения,
который проводит забор материала от трупа, а также посев этого материала на
соответствующие среды непосредственно на месте вскрытия. В его присутствии
патологоанатом обязан сам забрать необходимый материал. Для этого в секционной
необходимо иметь следующее оборудование и предметы:
- холодильник с температурой от минус 20°С до плюс 4°С;
- набор стерильных инструментов и стерильной посуды (банки, скальпели,
ножницы, пинцеты, шпатель, платиновые петли, чашки Петри, пробирки);
- стерильные шприцы (10–20 мл) с длинными иглами или шприцы одноразового
использования;
– стерильные резиновые перчатки;
- флаконы со стерильным физиологическим раствором;
- пробирки или флаконы со стерильным 50 % раствором глицерина на
физиологическом растворе;
- герметически закрытые резиновыми пробками флаконы со стерильной
безкислотной средой;
- стерильные пробирки с ватными тампонами на палочках;
– обезжиренные предметные стекла в закрытой посуде (банки со спиртом с
притертой крышкой);
– бутылку с денатурированным спиртом (300 мл);
– спиртовую горелку и спички;
– бикс или металлический контейнер (термос) для транспортировки материала;
– вату и марлевые салфетки;
- пергаментную и упаковочную бумагу, полиэтиленовые пакеты;
- маркировочные бумажные наклейки и банки для направления материала в
лабораторию;
- клей, карандаш простой и для записи на стекле;
– дезинфицирующие растворы (хлорамин 3–5 % – 10 л).
4 Забор материала от трупа необходимо проводить не позднее 8 часов после смерти.
В отдельных случаях, при определенных обстоятельствах, допускается забор материала
позднее (24–48 часов). В этих случаях для выделения патогенных микробов проводится
посев на питательные среды для получения малых разведений.
5 Пробы для бактериологического, вирусологического обследований забираются
иссечением кусочков тканей, соскабливанием, захватыванием полужидких масс на
тампон, отсасыванием крови и других жидкостей в пастеровскую пипетку или шприц.
При заборе материала необходимо соблюдать правила асептики.
6 При заборе материала паренхиматозных органов, скелетных мышц кусочки их
тканей объемом 1–2 см высекаются чистым скальпелем или ножом, подхватываются за
свободный край пинцетом, обливаются со всех сторон спиртом и поджигаются. После
сгорания спирта кусочки немедленно помещают в стерильную посуду путем отрезания их
у края пинцета стерильными ножницами.
Кусочки тканей, предназначенные для гистологического, бактериологического,
цитовирусологического, иммунофлюоресцентного исследований, забирают и фиксируют
в установленном для гистологических исследований порядке.
7 Костный мозг грудины и трубчатых костей забирают путем выдавливания его
костными щипцами. Поверхность распила кости перед этим тщательно очищается от
41
надкостницы стерильной салфеткой, смоченной в спирте, а затем тщательно обжигается
пламенем. После вскрытия костномозгового канала и обеззараживания поверхности
распила пламенем костный мозг диафизов трубчатых костей собирается путем
выскабливания его стерильным инструментом.
8 Густое содержимое из полостей (карманов гнойных наплывов раневого канала,
кишечника и т. п.) может забираться на стерильный тампон или шпатель после рассечения
стенки полости, по ранее обеззараженной поверхности в местах допустимых разрезов.
9 Забор материала с поверхности очагов поражения (кожи, слизистых оболочек и
т. д.) проводится путем соскабливания измененных тканей и подсохших выделений при
помощи стерильных инструментов.
Для забора материала из полости черепа черепную коробку обрабатывают
спиртом. Распиливание костей проводится стерильно отмытой в 10 % растворе лизола и
тщательно обработанной спиртом пилой, стараясь при этом не повредить твердую
мозговую оболочку. После удаления костей свода черепа твердая мозговая оболочка
протирается спиртом или обжигается. Жидкость из субдурального пространства
забирается через прокол с помощью стерильного шприца или пастеровской пипетки.
Возможен забор материала на тампон после рассечения твердой мозговой оболочки
стерильными ножницами. Стерильным инструментом проводится также иссечение
кусочков измененной мозговой оболочки и кусочков ткани головного мозга до извлечения
его из полости черепа.
После удаления головного мозга из полости черепа кусочки ткани забираются
согласно с п. 8 данной инструкции.
10 Пробы крови забираются до вскрытия черепа и проведения эвисцерации. После
удаления грудины вскрывают сердечную сорочку. Поверхность правого желудочка
прокалывают концом стерильной пастеровской пипетки или толстой иглой шприца. Кровь
в пипетку набирают с помощью резинового баллончика в количестве 10–20 мл.
11 Забор крови можно проводить также из полости правого предсердия или полых
вен.
Для выявления антигенов вируса гепатита несколько капель крови наносится на
полоски чистой фильтровальной бумаги, которая после высушивания на воздухе
отправляется в конверте в вирусологическую лабораторию.
12 Забор жидкого содержимого из полостей проводят шприцем, пастеровской
пипеткой или тампоном после рассечения их стенок в стерильных условиях. Содержимое
кишечника забирают путем отсечения целых отдельных невскрытых участков кишки,
предварительно перевязав их с обеих концов. Мелкие полостные образования в тканях и
полостные органы (желчный пузырь после перевязки пузырного протока) забираются
целиком.
13 Для
проведения
бактериологических,
цитовирусологических
и
иммунофлюоресцентных исследований из тех же мест, откуда брали пробы для
бактериологических (вирусологических) исследований, забираются мазки – отпечатки на
обезжиренные предметные стекла, которые после подсушивания сразу же подвергают
фиксации в ацетоне (8 мин), метиловом спирте 5 мин; или в смеси Никифорова
(10–15 мин).
14 При заборе проб, предназначенных для выделения анаэробной флоры, кроме
соблюдения правил асептики, максимально ограничивается контакт материала с
атмосферным воздухом. Кусочки ткани объемом 2–3 куб. см после обеззараживания
поверхности пламенем быстро помещают в стерильную посуду с плотными крышками и
направляют в бактериологическую лабораторию. Забор жидкости проводят с помощью
шприца по возможности с глубины ткани или из полости или абсцессов с
неповрежденными стенками. Полученная жидкость сразу же впрыскивается в
герметичный флакон (путем прокола резиновой пробки); не допускается проникновение
воздуха внутрь флакона.
42
15 Время между забором материала и его исследованием должно быть максимально
коротким. Взятый материал или сеют на соответствующие среды непосредственно в
секционном зале, у секционного стола, или же немедленно доставляют в лабораторию.
Сохранять материал для бактериологических исследований разрешается только в
термостате (холодильнике) при температуре +4 0С или в 50 % растворе глицерина на
протяжении одних суток.
16 Направление в лабораторию должно содержать основные сведения, необходимые
для проведения исследования: наименование материала, время и место забора и
маркировка проб, фамилия, имя, отчество умершего, номер протокола вскрытия,
клинический и патологоанатомический диагнозы, длительность заболевания, сведения о
применявшихся антибиотиках. Также должны быть указаны: конкретная цель
исследования, фамилия врача, его должность, адрес учреждения, направившего материал.
17 Цель исследования формулируется в соответствии с вопросами, которые
решаются во время вскрытия. Чаще она может быть ограничена идентификацией
патогенного возбудителя инфекционной болезни и определением его чувствительности к
антибиотикам.
18 Перед отправлением материала в лабораторию края посуды в местах смыкания их
с пробкой заливаются сургучом или парафином. Посуда помещается в полиэтиленовый
пакет вместе с биркой, после чего пакет завязывается. Во время упаковки материала в
контейнеры, биксы, коробки необходимо соблюдать меры предосторожности, исключать
возможность боя стеклянной посуды при транспортировке. Вирусологические пробы
помещают в контейнеры (термостаты) с сухим льдом.
19 Доставка зараженного материала производится нарочным.
20 Оценку результатов бактериологического, вирусологического исследования
проводят комплексно, с учетом патологоанатомических данных, прижизненных клиниколабораторных исследований, особенностей клинической картины заболевания и
эпидемиологических обстоятельств.
16 ИНСТРУКЦИЯ
о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости
для биохимических исследований
1 Биохимическое и биофизическое исследования крови, спинномозговой жидкости и
других веществ трупа проводятся у умерших в неопределенном коматозном состоянии
для выявления этиологии и типа комы, оценки патогенеза и адекватности лечения
больных. Такие исследования также необходимы для выявления причин внезапной смерти
больных во время наркоза, операции, инфузионной терапии, гемодиализа, ангиографии и
после реанимации.
2 Самую важную информацию получают при одновременном определении в
трупной крови и спинномозговой жидкости показателей осмолярности, концентрации
ионов натрия, калия, кальция, концентрации глюкозы, мочевины, креатинина,
билирубина.
3 В момент установления у умерших резкого повышения осмолярности крови и
спинномозговой жидкости одновременным исследованием концентрации в тех же
веществах глюкозы, мочевины, калия возможно выявить разные типы гиперосмолярных
ком: гипергликемическую, гипернатриемическую, гиперазотемическую. Исследование
концентрации глюкозы и калия дает возможность отличить гипо- и гипергликемическую
комы в умерших от сахарного диабета. Исследование концентрации мочевины, калия и
натрия помогает выявить острую почечную недостаточность.
4 Фатальными последствиями для больных могут заканчиваться быстрые и
глубокие изменения осмолярности, концентрации натрия, калия, глюкозы, мочевины
только в крови или только в спинномозговой жидкости независимо друг от друга.
Поэтому важное значение имеет одновременное сравнение вышеизложенных показателей
43
в крови и спинномозговой жидкости при срочном вскрытии умерших во время
гемодиализа, ангиографии, наркоза и после реанимации.
5 Перечисление показателей трупной крови и спинномозговой жидкости и их
патологические изменения у умерших больных изложены в методических указаниях:
"Особенности патологоанатомической диагностики ионосоматических осложнений
интенсивной терапии и реанимации". – Москва, 1982 г., а также – "Биохимические
исследования трупной крови в патологоанатомической и судебно-медицинской
диагностике". – Москва, 1977 г.
6 В случае смерти больного в неопределенном коматозном состоянии, после
клинической смерти, а также при внезапной, непредвиденной смерти больного во время
гемодиализа, ангиографии, наркоза рекомендуется срочное (на протяжении первых двух
часов после смерти) проведение патолого-анатомического вскрытия умершего с
биофизическим исследованием крови и спинномозговой жидкости.
7 Наиболее простым и быстрым средством получения 10 мл спинномозговой
жидкости является субокципитальная пункция с помощью чистой иглы для
спинномозговых пункций с мандреном (необязательно стерильные) в положении трупа на
боку. Спинномозговую жидкость также можно набрать 10-миллилитровым шприцем с
длинной иглой после распиливания черепа или из-под базальной поверхности мозга около
стебля гипофиза перед пересечением среднемозговых артерий или пункцией мозговых
желудочков, или пункцией пространства под мягкими оболочками мозга. Нужно
учитывать, что примесь крови повышает в спинномозговой жидкости концентрацию
ионов калия. Примесь крови легче всего предотвратить при субокципитальной пункции.
8 В связи с тем, что показатели крови умершего отличаются в разных частях
сосудистого русла, а также для стандартизации с уже имеющимися показателями трупной
крови, желательно во время вскрытия добавить 10 мл крови из бедренной вены.
Одновременно это позволяет в начале вскрытия взять кровь из сердца для
бактериологического исследования, а потом кровь из бедренной вены для биохимическибиофизического исследования.
9 Наиболее целесообразно количественные биохимические и биофизические
(осмометр, пламенный фотометр) исследования трупной крови и спинномозговой
жидкости проводить в той же клинической лаборатории, в которой обследовались
больные. На такие исследования составляется договор между руководителями
патологоанатомического бюро и больницы или издается приказ главного врача для
патологоанатомического отделения.
10 Трупная кровь и спинномозговая жидкость доставляются без задержек
патологоанатомическим персоналом в клиническую лабораторию в маркированных
пробирках. Время между забором материала и его исследованием должно быть
максимально коротким. Направление в лабораторию должно содержать такие сведения:
фамилия, имя, отчество умершего, наименование материала в маркированной пробирке,
время забора материала, конкретная цель исследования, клинический и
патологоанатомический диагнозы, фамилия патологоанатома и адрес учреждения, которое
направило материал. Если в крови и в спинномозговой жидкости умершего исследуются
разные показатели, целесообразно заполнять отдельные направления на каждую
маркированную пробирку. Бланки с результатами исследований забираются из
клинической лаборатории персоналом патологоанатомического бюро или отделения и
должны быть вклеены в протокол вскрытия.
11 Результаты исследования крови и спинномозговой жидкости умершего, с учетом
посмертных изменений, сравниваются с аналогичными показателями больного в истории
болезни (особенно важны последние показатели накануне смерти). Учитывая, что
внезапная смерть во время врачебных манипуляций или операций не всегда связана с
врачебными ошибками (например, непредвиденные индивидуальные аллергические
реакции на лекарства, состояние больного во время оказания экстренной помощи
несовместимо с жизнью по последним клинико-биохимическим показателям накануне
44
реанимации), танатогенез целесообразно обсуждать с анестезиологами, реаниматологами,
хирургами и другими специалистами, которые оказывали экстренную медицинскую
помощь больному или проводили хирургическую манипуляцию.
17 ИНСТРУКЦИЯ
о порядке и сроках хранения патологоанатомических документов
и материалов патологоанатомического исследования
Протоколы патологоанатомических исследований и книги регистрации
патологоанатомических исследований подлежат постоянному хранению.
Книга учета работы лаборантов с секционным материалом уничтожается в конце
года после окончания обработки всех зарегистрированных в ней исследований.
Направления на патологоанатомические исследования сохраняются один год.
Книга учета спирта сохраняется три года.
Копии заключений гистологического исследования биопсийного и операционного
материалов, книги регистрации биопсийного и операционного материалов подлежат
постоянному сохранению. Копии протоколов патологоанатомического исследования
биопсийного и операционного материалов, микропрепараты, блоки и макропрепараты
выдаются в другие учреждения только по письменным запросам учреждения и с
разрешения
начальника
патологоанатомического
бюро,
заведующего
патологоанатомическим отделением, в котором проводилась аутопсия или
гистологическое исследование. После изучения все материалы подлежат возврату.
Гистологические препараты биопсийного и операционного материалов,
относящихся к онкологии или же к редким заболеваниям, которые имеют научнопрактический
интерес,
подлежат
постоянному
хранению;
относящиеся
к
распространенным заболеваниям (аппендицит, грыжа, хронический тонзиллит и другие
неспецифические воспалительные й гиперпластические процессы, а также с отсутствием
патологии) сохраняются на протяжении одного года.
Блоки и материал после окончания исследования уничтожаются. Исключение
составляют материалы, относящиеся к исследованиям, при которых установлено наличие
злокачественной опухоли или возникло подозрение о ее возможности, а также во всех
неясных случаях. Этот материал рекомендуется хранить постоянно.
Секционные гистологические препараты, которые документируют патологические
процессы, выявленные при вскрытии умерших, подлежат хранению на протяжении года.
После окончания гистологического исследования все органы и ткани, если они не
нужны для демонстрации на клинико-патологоанатомических конференциях, для музея и
не имеют научной ценности, также блоки могут быть уничтожены по указанию врача,
который проводил исследование.
Гистологические препараты секционного, биопсийного и операционного
материалов необходимо хранить в картотечных ящиках не допуская их склеивания, или
же в бумажных конвертах (на 3–5 препаратов), уложенных в коробки.
Парафиновые блоки вместе с бирками желательно хранить в герметичных
полиэтиленовых пакетах. Целлоидиновые блоки, завернутые в марлю вместе с биркой,
необходимо хранить в банках с 70 % раствором этилового спирта. На бирке указывается
номер и год исследования.
Макропрепараты и кусочки из них необходимо хранить в банках (баках) с 5 %
раствором формалина. На банках (баках) должны быть этикетки с обозначением года и
номера биопсии или вскрытия. Каждый объект должен быть завернут в марлю и клеенку с
проставленным простым карандашом номером исследования.
Жидкости, в которых хранится материал, необходимо периодически доливать, не
допуская его высыхания.
Секционный, биопсийный и операционный материалы, которые не подлежат
хранению в архиве, после окончания исследования уничтожаются путем захоронения или
кремации. Для этого администрация лечебного учреждения, патологоанатомического
45
бюро составляет договор с похоронным бюро данного населенного пункта об оплате
услуг.
18 ИНСТРУКЦИЯ
о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных учреждениях
Трупы лиц, умерших в отделениях лечебных учреждений, направляются в
патологоанатомическое бюро (отделение) со специальной биркой, прикрепленной к трупу,
на которой указываются: фамилия, имя, отчество, год рождения, название отделения и
лечебного учреждения, откуда направляется труп, основной клинический диагноз.
Врачебные свидетельства о смерти для предъявления в отдел записи актов
гражданского состояния выдаются в день вскрытия и подписываются врачом, который
производил вскрытие.
В тех случаях, когда вскрытие не проводилось, свидетельство о смерти выдается
врачом, который лечил больного.
Как правило, труп в патологоанатомическом бюро (отделении) не должен оставаться
более трех суток после наступления смерти.
Трупы выдаются:
а) родственникам и близким покойного;
б) предприятиям или лицам, уполномоченным гражданскими организациями,
которые взяли на себя обязательство похоронить умершего.
После окончания трех суток с момента наступления смерти трупы, не взятые на
захоронение родственниками или организациями, хоронятся за счет больницы через
похоронное бюро или передаются для учебных целей, если труп не подлежит
специальному захоронению.
Порядок выдачи родственникам трупов лиц, умерших от инфекционных
заболеваний:
1 Список инфекционных заболеваний, при которых трупы не выдаются
родственникам и близким, а захоронение проводится специальными командами:
натуральная оспа; сап; холера; чума; лихорадка Марбурга; лихорадка Ласса; антракс
(сибирская язва).
2 Список инфекционных заболеваний, при которых трупы выдаются родственникам
и близким для захоронения под расписку с обязательством, что гроб не будет открываться
и без права завоза трупа домой или в другие помещения:
брюшной тиф и паратиф; вирусный гепатит; геморрагическая лихорадка; дизентерия;
желтая лихорадка; иктеро-геморрагический лептоспироз группы А (болезнь ВасильеваВейля); корь (при наличии дома детей); легионеллез; менингококковая инфекция; орнитоз
(пситтакоз); скарлатина (при наличии дома детей); ВИЧ; сыпной тиф (вшивый, клещевой,
крысиный); ящур; дифтерия.
Умерших от заболеваний, указанных в п. 1, категорически запрещается перевозить
каким-либо видом транспорта для захоронения в другие населенные пункты. Как
исключение, разрешается перевозка трупа в отдельных случаях (смерть от инфекций,
возникших спорадически и обозначенных в п. 2), по договоренности со специалистами
санитарно-противоэпидемиологической
службы
и
при
соблюдении
правил
транспортировки (в запаянном гробу).
Трупы выдаются из патологоанатомического бюро (отделения) под расписку в
специальной книге с указанием о предъявленных документах и отметкой о месте
захоронения.
19 ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
к помещениям по охране и безопасности при работе в патологоанатомических бюро,
патологоанатомических отделениях
I Общие положения
46
1 Данные требования распространяются на все патологоанатомические бюро
(отделения), патогистологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений,
научно-исследовательских институтов и учебных учреждений независимо от их
подчинения.
2 Требования являются обязательными при проектировании и строительстве новых,
а
также
при
переоборудовании
и
эксплуатации
уже
существующих
патологоанатомических бюро (отделений).
3 Строительство новых и реконструкция существующих патологоанатомических
бюро допускается только при наличии утвержденного проекта, который согласован с
учреждениями санитарно-эпидемиологической службы.
4 Вновь построенные патологоанатомические бюро или подлежащие реконструкции
в установленном порядке принимаются в эксплуатацию специальной комиссией при
обязательном участии в ней представителей
санитарно-эпидемиологических станций,
технического инспектора совета профсоюзов и заинтересованных лиц.
Приемка здания (помещения) оформляется актом указанной комиссии с выводами о
возможности их эксплуатации.
Примечание.
Оборудование
и
эксплуатация
рентгеновских
кабинетов
в
патологоанатомических бюро и отделениях должны соответствовать требованиям,
предусмотрены "Правилами оборудования и эксплуатации рентгеновских кабинетов и
аппаратов в учреждениях Министерства здравоохранения Украины".
5 Устройство и эксплуатация электрооборудования и электросети в
патологоанатомических бюро (отделениях) должны соответствовать требованиям
существующих "Правил оборудования электрических установок".
6 В патологоанатомических бюро (отделениях) должны соблюдаться правила
пожарной безопасности.
7 Ответственность за выполнение данных требований несут администрация
учреждения и начальник, заведующие отделениями патологоанатомических бюро.
8 Контроль за выполнением требований осуществляется органами здравоохранения,
технической инспекцией совета профсоюзов и комитетом профсоюза.
9 Начальники, заведующие отделениями патологоанатомических бюро должны
разрабатывать на основе данных требований инструкции по технике безопасности и
производственной санитарии по отдельным участкам работы (секционная, лаборатория,
биопсийная комната, комната для хранения трупов, комната для мытья, музей и др.).
10 Утвержденные инструкции должны быть вывешены (в рамках под стеклом) на
видном месте в каждом подразделении.
Требования к территории, планированию и оборудованию патологоанатомических
бюро (патогистологической лаборатории, отделений).
ТЕРРИТОРИЯ
11 Участок патологоанатомического бюро (отделения) должен находиться в стороне
от лечебных корпусов и быть отделенным от их защитной зеленой зоной (парк или сад)
шириной не менее 15 м. Участок должен иметь оборудованные подъездные пути,
отдельный въезд, который используется, как правило, только для нужд
патологоанатомического бюро, а также в отдельных случаях может быть соединен только
с въездом в хозяйственную зону.
Патологоанатомический корпус и подъезды к нему должны быть изолированы от
прилежащих жилых домов и не должны просматриваться из окон помещений, где
находятся больные, и из сада для больных.
Санитарный разрыв от патологоанатомического корпуса до других построек
необходимо установить не менее 30 м.
ПОМЕЩЕНИЯ
47
12 Патологоанатомический корпус должен иметь отдельное помещение и не может
быть расположен в одном здании с подсобными службами лечебного учреждения или
лечебных кабинетов. Патологоанатомический корпус, как правило, не должен
располагаться в нескольких зданиях. В больницах до 100 коек, в отдельных случаях по
согласованию
с
санитарно-эпидемиологической
станцией
(санитарноэпидемиологическим отделением сельского района) может допускаться размещение
патологоанатомического отделения в хозяйственном корпусе, если в состав последнего не
входит административная группа, пищеблок и продовольственный склад. Не допускается
размещение в одном помещении с патологоанатомический бюро (даже на разных этажах)
вивария и экспериментального отделения учреждения.
13 Малая секционная, предназначенная для вскрытия инфекционных трупов, должна
иметь отдельный запасной наружный вход.
14 Общая площадь помещений патологоанатомического отделения в больницах до
100 коек принимается 44 кв. м, а в больницах с количеством коек 100 и более из расчета
на 1 койку; м. кв.
100
1,08
200
0,77
300-400
0,51
600
0,83
800
0,78
1000
0,58
Количество и размер площади помещений патологоанатомических корпусов
(бюро)
определяются заданием на проектирование.
15 Высота основных помещений патологоанатомического корпуса (бюро) должна
быть от пола до потолка не менее 3 м.
16 Планирование помещений патологоанатомического корпуса (бюро) должно
соответствовать следующим требованиям: транспортировкой трупов, проведением
вскрытий, обработкой, хранением нефиксированного биопсийного материла помещения,
связанные с секционного и тамбуром или коридором, должны быть отдалены от
гистологической лаборатории, помещения для врачей и обслуживающего персонала,
музея, душевой и санитарного узла, а также от других помещений, не предназначенных
для указанных выше целей; секционная не должна граничить непосредственно с
помещением для выдачи трупов.
17 Планирование дверных проемов и конструкций в трупохранилище, в
предсекционной, секционной, комнате для одевания и в траурном зале должно
обеспечивать свободный пронос носилок и проезд каталки с трупом.
18 Помещения патологоанатомического бюро (отделения) должны быть сухими.
19 В помещении для хранения трупов должны быть холодильная установка и лифт
(если сохранение трупов расположено не на одном этаже с секционной) для подачи
трупов в секционную.
Для трупов должны иметься лежаки размером 1,8 х 0,6 м, полки или специальные
сейфы.
20 Для персонала патологоанатомического бюро обязательно должна быть
предусмотрена душевая комната, а в лечебных учреждениях с количеством от 400 коек и
более – санитарный пропускник.
21 Стенки и перегородки должны быть изготовлены из водоустойчивых
неорганических материалов.
Стены и пол всех помещений должны быть непроницаемыми для грызунов,
гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, пола и потолка в помещениях
должны быть закругленными, без карнизов и декоративных украшений.
22 Стены кабинетов должны быть покрыты масляной краской до половины высоты, а
стены секционной, предсекционной, комнаты для хранения трупов и санитарного узла
облицованы глазурованной плиткой от пола до потолка.
48
23 Полы в секционной, препараторской, предсекционной и комнате для хранения
трупов должны быть покрыты непроницаемым материалом, который легко очищается и
выдерживает частое мытье дезинфицирующими растворами, а также должны быть
ровными без порогов, выступов, удобными для транспортировки трупов на каталках. Пол
в секционной должен иметь сток в канализацию или специальный приемник сточных вод
из отделения.
Полы в патологоанатомической лаборатории и помещениях для врачей должны быть
покрыты линолеумом.
24 Оконные рамы и двери в секционной и предсекционной комнате должны иметь
масляную
окраску.
Дверные
приспособления
должны
легко
поддаваться
очищению. В летнее время окна должны быть закрыты металлическими сетками от мух.
ВОДОПРОВОД, КАНАЛИЗАЦИЯ, ОТОПЛЕНИЕ И ГАЗ
25 Патологоанатомические бюро (отделения), как правило, должны быть обеспечены
водопроводом, горячим
водоснабжением, канализацией, центральным отоплением и
газом (если в населенном пункте есть газовая сеть).
В местности, которая не имеет водопровода и канализации, устанавливается
внутренний водопровод и канализация.
26 Все сточные воды от патологоанатомического бюро, отделения (при наличии в
городе или селении канализации с очистительными сооружениями), пристройки для
обеззараживания сточных вод подключаются к общегородской или сельской
канализационной системе.
Если городская или сельская канализация не обеспечена сооружениями для очистки
и обеззараживания сточных вод, а также, если канализация отсутствует, то при
учреждении должны быть построены местные сооружения для очистки и обеззараживания
сточных вод.
27 Для мытья рук работающего персонала в помещениях патологоанатомического
бюро и отделения (лаборатории) должны быть водопроводные раковины отдельно от
раковин, предусмотренных для мытья инвентаря и инструментария. В секционной и
предсекционной должны быть установлены специальные хирургические умывальники с
локтевым или педальным пуском воды.
28 Центральная система отопления должна обеспечивать возможность регулирования
подачи тепла в помещения с разным тепловым режимом, теплоотдачей и влажностью
воздуха.
Отопительные приборы должны быть сооружены и расположены с расчетом
возможности систематического очищения их поверхности.
29 При наличии печного отопления печи должны быть оборудованы колосниковыми
решетками, отопительные отверстия печей должны выходить в коридор, на полу перед
отопительным отверстием должен быть закреплен лист кровельного железа длиной 0,7 м и
шириной 0,З м в каждую сторону от края отопительного отверстия. Использование для
растопки печей керосина, бензина и других легковоспламеняющихся веществ
запрещается.
Помещения должны быть обеспечены системой общего и местного
искусственного освещения, отвечающей требованиям действующих норм. В секционных
искусственное освещение должно обеспечиваться бестеневыми светильниками.
МЕБЕЛЬ, ВЕНТИЛЯЦИЯ
30 Все помещения патологоанатомического бюро и отделения (лаборатории) должны
быть оборудованы вытяжной вентиляцией с механическим действием.
31 Расчетная температура и кратность обмена воздуха должны быть приняты в
соответствии с таблицей (Строительные нормы и Правила 11–Л–9–70).
32 Независимо от наличия приточно-вытяжной вентиляции во всех помещениях
должны быть оборудованы откидные фрамуги или форточки, которые легко открываются.
49
33 В патологоанатомической лаборатории должны быть оборудованы вытяжные
шкафы с механическим приводом.
В больших лабораториях, где постоянно используются сложные методы разных
окрасок, необходимо оборудовать стол с местным вытяжным приспособлением.
ОСВЕЩЕНИЕ
34 Все помещения патологоанатомического бюро, отделения (лаборатории) должны
иметь прямое естественное освещение. Отношение площади окон к площади пола должно
быть: в секционной и лаборатории – 1:4 – 1:5, в остальных помещениях.
36 В патологоанатомическом бюро, отделениях (лабораториях) вся мебель должна
быть покрыта краской светлых тонов.
37 К секционному столу должна быть подведена горячая вода и сток в канализацию,
который закрывается сеткой-уловителем.
38 Для избежания охлаждения и промокания ног рабочее место около секционного
стола покрывается деревянной решеткой.
39 Секционные столы должны изготавливаться из водонепроницаемого материала и
иметь покрытие, которое легко очищается (мрамор, мозаичные плиты, нержавеющая
сталь, оцинкованное железо), которое выдерживает частое мытье дезинфицирующими
средствами. Оборудование деревянных столов без металлической обивки не допускается.
40 Каталки, носилки и другие приспособления для транспортировки трупов должны
иметь металлическое покрытие, которое легко очищается и дезинфицируется.
Требования к содержанию и эксплуатации помещений патологоанатомического бюро,
отделения (патологоанатомической лаборатории)
41 Утром, в начале рабочего дня, все помещения отделения необходимо хорошо
проветрить; в конце рабочего дня лаборант должен убрать рабочее место, закрыть и
поставить в вытяжной шкаф всю посуду, которая содержит летучие вещества.
Для уборки помещения патологоанатомического бюро, отделения должны быть
установлены определенные сроки.
Полная (генеральная) уборка секционной и трупохранилища с использованием при
мытье 3–5 % раствора хлорамина или 2,5 % осветленного раствора хлорной извести
должна проводиться не реже одного раза в месяц, а также после вскрытия трупов лиц,
которые умерли от острозаразных инфекций.
Проветривать помещения секционной и трупохранилища после проведения
дезинфекции следует через час.
43 По окончании вскрытия секционный стол, малый секционный столик,
инструменты, чашки весов, раковины и ванны для промывания органов, решетки и полы
тщательно моют холодной, а затем горячей водой, а после вскрытия трупа, умершего от
инфекционного заболевания, дезинфицируют 5 % раствором хлорамина или 2,5 %
осветленным раствором хлорной извести. Секционную после вскрытия хорошо
проветривают, а при обработке дезинфицирующими средствами проветривают через час.
44 Присутствие на вскрытии посторонних лиц и родственников умершего
категорически запрещается.
45 Количество лиц, принимающих участие во вскрытии трупов умерших от особо
опасных инфекций и в обработке материалов вскрытия, должно быть ограничено.
46 Вскрытие трупов лиц, умерших от особо опасных инфекций, проводится в
отдельном помещении (изолированном), которое после окончания вскрытия должно
подвергаться тщательной дезинфекции 5 % раствором хлорамина или 2,5 % осветленным
раствором хлорной извести. Дезинфекции подлежат весь инструментарий, инвентарь,
спецодежда и белье.
Стекающие от трупа жидкости и все остальные отходы должны быть обеззаражены
на месте вскрытия (засыпаны хлорной известью на один час).
47 Одевают труп в специально отведенной для этого комнате. Одевание трупов в
секционной и трупохранилише не допускается.
50
48 Трупы выдаются из патологоанатомического бюро (отделения) под расписку в
специальной книге с обозначением предъявленного документа и места захоронения.
49 Трупы лиц, умерших от острозаразных заболеваний (скарлатина, дифтерия,
брюшной тиф, дизентерия и др.), выдаются родственникам и близким или общественным
организациям для захоронения с письменным обязательством отвезти тело
непосредственно из патологоанатомического бюро (отделения) на кладбище или в
крематорий в плотно забитом гробу без права раскрытия гроба и без права завоза домой
или в другие помещения, с предупреждением о судебной ответственности при
невыполнении этого обязательства.
В этих случаях патологоанатомическое бюро (отделение) обязано обеспечить
укладывание трупа в гроб с соблюдением надлежащих санитарных правил.
50 Трупы лиц, умерших от чумы, холеры, оспы и сибирской язвы, должны
помещаться в гроб следующим образом: на дно гроба насыпается хлорная известь, внутри
гроба расстилается клеенка, на которую снова насыпается слой хлорной извести; труп
туго обертывают простыней, смоченной в растворе карболовой кислоты, кладут в гроб на
клеенку с хлорной известью, заворачивают его свободными концами клеенки и насыпают
сверху слой хлорной извести. После этого гроб забивают.
Родным умершего гроб не выдается. Для прощания с умершим никого не допускают.
Требования
к
работе
в
патологоанатомическом
бюро
(отделении,
патогистологической лаборатории)
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
51 Работа патологоанатомического бюро и отделения связана с рядом вредных
условий, которые обусловлены:
а) проведением вскрытий умерших от разных заболеваний, в том числе
инфекционных;
б) исследованием биопсийного материала, который также нередко является
носителем инфекционных агентов (туберкулез, паразиты и др.);
в) вскрытием и исследованием трупов экспериментальных животных, в том числе с
инфекционными заболеваниями;
г) постоянным применением в работе вредных для организма веществ: формалина,
хлороформа, ксилола, толуола, бензола, дигоксина, солей ртути, анилина и др., а также
легковоспламеняющихся веществ (спирт, эфир и др.).
52 Со всеми поступающими на работу и работающими в патологоанатомическом
бюро (отделениях, лабораториях) должен быть проведен подробный инструктаж по
опасным методам и способам работы.
Проведение инструктажа должно регистрироваться в журнале проведения
инструктажа.
53 Медицинский персонал не должен допускаться на вскрытие трупов без халатов и
в обуви, впитывающей влагу.
54 Администрация учреждения обязана непосредственно обеспечивать работников
патологоанатомических бюро, отделений (лабораторий) санитарной одеждой,
спецодеждой, обувью и средствами защиты в соответствии с нормами.
55 Медицинский персонал, кроме халата для обычной работы, должен иметь другой
халат, который используется в секционной и при вырезании биопсий.
58 Вся спецодежда, санитарная одежда и обувь, которые используются для
проведения вскрытия, должны храниться в отдельном шкафу в предсекционной или в
секционной.
57 Лица, производящие вскрытие трупов умерших от особо опасных инфекций,
должны работать в двойном комплекте санитарной одежды (два халата, две пары перчаток
и нарукавников и две шапочки) с марлевой маской, в резиновых сапогах и в
прорезиненном фартухе, который закрывает ноги до ступней.
51
58 Халаты и шапочки должны стираться по мере загрязнения, а фартуки, нарукавники
и перчатки мыться и дезинфицироваться после каждого вскрытия.
После вскрытия инфекционного трупа все белье, санитарная одежда и спецодежда,
которые соприкасались с трупом, должны перед стиркой обязательно подвергаться
дезинфекции в зависимости от вида инфекции.
Халаты, шапочки и другое белье патологоанатомических бюро (отделений) могут
стираться в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений.
Выносить для стирки санитарную одежду, спецодежду и белье домой категорически
запрещается.
59 Для персонала патологоанатомического бюро (отделения) возле умывальников
постоянно должны находиться мыло, щетка для мытья рук и полотенце (электросушка).
60 В патологических бюро и отделениях (лабораториях) должны быть в наличии
аптечки с набором необходимых медикаментов (йод, перевязочный материал, коллодий,
нашатырный спирт и др.) для оказания первой медицинской помощи.
ВЫРЕЗАНИЕ БИОПСИЙНОГО И СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛОВ
61 Вырезание
биопсийного
и
секционного
материалов
проводится
в
патологоанатомической
лаборатории
в
специально
предназначенной
для
этого комнате, или в предсекционной.
Для вырезания биопсий должен быть отведен специальный стол с набором
инструментов, которые должны использоваться только для этой цели.
62 Фиксация материала должна проводиться только в вытяжном шкафу, а хранение
его в специальной комнате с хорошей изоляцией.
Разливание формалина и концентрированных кислот, приготовление растворов из них
должны проводиться также в вытяжном шкафу.
63 Вырезание материала должно проводиться в фартуке и резиновых перчатках.
64 Инструментарий, перчатки, стол и доска, которой проводится вырезание, после
вырезания должны быть хорошо вымыты и обработаны дезинфицирующим раствором.
65 Материал, который остается после вырезки для архива, должен сохраняться в
хорошо закрытых банках с 10 % раствором формалина. Каждая банка должна иметь
наклейку с перечнем номеров – аутопсий и биопсий, которые в ней хранятся. Этот
архивный материал хранится в специально отведенном хранилище на протяжении года.
66 Архивные материалы, сроки хранения которых закончились, а также органы,
поступающие в патологоанатомическое отделение, бюро (из хирургических и
гинекологических отделений, родильных домов) после вырезания должны собираться в
специальном хранилище, храниться в банках с фиксирующей жидкостью и периодически
сжигаться в специальной печи. При отсутствии печи все отходы должны периодически
отправляться в специальные места захоронения.
РАБОТА В ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЙ
67 Гистологические лаборатории, кроме необходимой мебели (шкафы, столы и др.),
должны быть оборудованы вытяжными шкафами с принудительной тягой, в которых
проводится разлив химических летучих веществ, изготовление реактивов, прокаливание
сернокислой меди и т. д.
Ядовитые вещества должны храниться в лабораториях в отдельной комнате, в
металлических шкафах или сейфах под замком. Особо опасные (сулема и др.) должны
храниться в специально отведенном внутреннем отделении шкафа или сейфа.
68 На окнах комнаты где хранятся ядовитые вещества, должны быть металлические
решетки, а двери должны быть обиты железом.
Примечание. 1 В лаборатории с небольшим объемом работы допускается хранение
ядовитых веществ не в отдельной комнате. 2 В учреждениях, которые имеют несколько
лабораторий сооружается одна комната для хранения ядовитых веществ.
52
69 Комнаты или шкафы (сейфы), в которых хранятся ядовитые вещества, должны
закрываться на замок, а по окончании рабочего дня опечатываться сургучной печатью или
пломбироваться.
Ключи от комнаты и шкафов (сейфов), где хранятся ядовитые вещества, а также
печать или пломбы должны находиться у лица, ответственного за хранение ядовитых
веществ.
Ответственным за хранение ядовитых веществ и документов на них является
руководитель лаборатории или лицо, уполномоченное приказом по учреждению.
70 Расфасовка, измельчение, взвешивание и отмеривание ядовитых веществ
проводится в вытяжных шкафах с помощью специально выделенных для этой цели
приспособлений и посуды (весы, лейки, ступки, цилиндры и др.).
71 После окончания работы особо ядовитые вещества закрываются в металлические
шкафы (сейфы), в которых они хранятся. Остальные ядовитые вещества закрываются в
шкафу в рабочей комнате.
72 При поступлении ядовитых веществ лицо, ответственное за их хранение, обязано
лично проверить соответствие полученных ядовитых веществ сопроводительным
документам.
73 Отпуск ядовитых веществ для текущей работы производится только по
письменному разрешению начальника учреждения или его заместителя и только по
требованию, подписанному заведующим лабораторией, с указанием в нем фамилии лица,
получающего это вещество. При этом на каждую упаковку наклеиваются этикетки с
обозначением наименования ядовитых веществ.
74 Перед выдачей ядовитых веществ лицо, которое отвечает за их хранение, обязано
лично проверить обоснованность выдачи, соответствие выдаваемого вещества
сопроводительным документам и правильность упаковки, после чего расписаться в копии
требования.
75 Ядовитые вещества подлежат предметно-количественному учету в отдельных
книгах, которые пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью
руководителя учреждения. Учет проводится по форме:
- поступление (дата, откуда получено и номер документа, количество);
- расходы (дата, кому выданы, на что использованы, количество);
– остаток.
76 Сильнодействующие
вещества хранятся в отдельных шкафах, которые по
окончании работы закрываются на замок.
77 Все химические летучие вещества, имеющиеся в лаборатории (ксилол, толуол,
хлороформ, анилин, формалин и др.), должны храниться в плотно закрытой стеклянной
посуде, в закрытом шкафу, на расстоянии от нагревательных приборов и открытого огня.
78 Летучие вещества должны храниться в боксах и банках, закрытых притертыми
пробками, и открываться только в момент непосредственного пользования веществом.
79 Кислоты и щелочи должны храниться в стеклянной посуде с притертыми
пробками на нижних полках.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
ТЕМА. СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ ДИАГНОЗА
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить основные положения по формулировке диагноза и
оформлению врачебного свидетельства о смерти.
АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ
1 Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию
1 Понятие о формулировке диагноза.
53
2 Структура и логика клинического и патологоанатомического диагнозов.
З Понятие об основном заболевании.
4 Понятие об осложнениях основного заболевания.
5 Понятие о сопутствующих заболеваниях.
6 Понятие о комбинированном основном заболевании.
7 Понятие о сочетанных и фоновых заболеваниях.
8 Понятие о конкурирующих заболеваниях.
9 Понятие о непосредственной причине смерти.
10 Международная классификация и номенклатура заболеваний.
11 Особенности формулировки диагноза при наличии оперативного вмешательства,
медицинской ошибке и неправильных действиях.
12 Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов.
13 Правила оформления врачебного свидетельства о смерти.
14 Понятие об “окончательном”, “предварительном”, “взамен предварительного”
свидетельствах о смерти.
15 Особенности заполнения первой части п. 8 с выделением подпунктов «а», «б», «в» и
заполнение второй части п. 8.
16 Особенности заполнения врачебного свидетельства о смерти в детской практике при
перинатальной патологии.
17 Особенности заполнения врачебного свидетельства о смерти в акушерскогинекологической практике.
2 Изучить дополнительный материал, который раскрывает основную
терминологию диагноза и врачебного свидетельства о смерти (дополнение 22, 23, 24).
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
1 В больницу доставлена больная Я. 70 лет по поводу рака желудка. При перевозке
больной в рентгенологический кабинет она внезапно умерла. На секции обнаружены: рак
с прорастанием стенки желудка и многочисленные метастазы, инфаркт миокарда, разрыв
миокарда, гемоперикардиум. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
2 На секции трупа мужчины, умершего от уремии на почве хронического
гломерулонефрита, обнаружены: хронический бронхит с эмфиземой легких и сетчатым
диффузным пневмосклерозом, генерализованный атеросклероз всех артерий, рак нижней
губы в начальной стадии инвазивного роста. Сформулируйте патологоанатомический
диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
3
После
вскрытия
умершего
Р.
80
лет
выставлен
следующий
патологоанатомический диагноз: Общий атеросклероз, атеросклероз аорты, сосудов
головного мозга, коронарных артерий, кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка
сердца (1,6 см). Осложнения основного заболевания: серое размягчение головного мозга в
левой лобной доле, венозное полнокровие внутренних органов. Сопутствующие
заболевания: хронический бронхит. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
4 Во время аутопсии обнаружены: гипертрофия левого желудочка сердца,
первично-сморщенная почка, кровоизлияния в правую височную область головного мозга,
отек мозга, аденома простаты. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
5 Во время секции выявлены: склероз клапанов сердца, полипозно-язвенный
вальвулит аортального клапана с его перфорацией, инфаркт селезенки, почек, отек легких,
хронический бронхит, атеросклероз аорты. Сформулируйте патологоанатомический
диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
6 Во время аутопсии обнаружены: склероз, деформация и срастание створок
митрального клапана, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка сердца, отек
54
легких, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек, селезенки, мускатная
печень, асцит, гидроторакс, анасарка, хроническая язва желудка, атеросклероз аорты.
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
7 Во время вскрытия умершего обнаружены: гипертрофия левого желудочка
сердца, вторично-сморщенная почка, фибринозный перикардит, фибринозная
мелкоочаговая бронхопневмония, отек легких, серозный трахеит, серозногеморрагический энтерит, камни желчного пузыря, спайки в брюшной полости.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти. Сформулируйте патологоанатомический
диагноз.
8 Во время аутопсии выявлены: наличие крови в желудке, тонкой кишке, бледность
внутренних органов, туберкулезная каверна в области верхушки правого легкого,
гипертрофия правого желудочка сердца, уменьшение размеров печени с ее деформацией,
большими полями соединительной ткани и мелкими узлами регенерации, расширение вен
пищевода, атеросклероз аорты. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
9 Во время секции умершего из хирургического отделения патологоанатом
обнаружил следующие изменения: гангренозный аппендицит, по поводу которого была
сделана операция аппендэктомия; геморрагическая инфильтрация поджелудочной железы,
отек легких, перелом 4–5–6–7-го ребер с правой стороны и 3–4-го ребра слева,
хронический бронхит, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, атеросклероз
аорты, инфаркты селезенки, трансмуральный инфаркт задней стенки левого желудочка
сердца, тромбоз правой почечной артерии, селезеночной артерии и сосудов брыжейки
аппендикса. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
10 Во время секции выявлены: атеросклероз коронарных сосудов,
атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз брюшного отдела аорты и
мезентериальных артерий, тромбоз верхней мезентериальной артерии, гангрена тонкой
кишки, разлитой перитонит, жировая дистрофия печени, зернистая дистрофия эпителия
канальцев почки. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
11 Во время аутопсии умершего М. 47 лет выявлены следующие морфологические
изменения:
фибринозно-геморрагический
трахеобронхит,
колит,
фибринозный
перикардит, гиперплазия селезенки, отек легких, головного мозга, вклинение миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие, камни в желчном пузыре, острый диффузный
гломерулонефрит, атеросклероз аорты и коронарных сосудов, атеросклеротический
кардиосклероз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. Сформулируйте
патологоанатомичекий диагноз.
12 Во время секции умершей Л. 42 лет, патологоанатом выявил следующую картину:
эрозивный гастрит, асцит, двусторонний гидроторакс, застойное полнокровие почек,
цианотическую индурацию селезенки, бурую индурацию лёгких, геморрагический
инфаркт нижней доли правого легкого, мускатный цирроз печени, атеросклеротический
кардиосклероз, гипертрофию стенок правого и левого желудочков сердца с расширением
их полостей, ревматический порок сердца; склероз митрального и аортального клапанов с
их недостаточностью и стенозом атриовентрикулярного и аортального отверстий,
фибринозные
бородавчатые
наложения
на
клапанах.
Сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
13 Во время секции умершей К. 52 лет, из гинекологического отделения, обнаружены
следующие морфологические изменения: атеросклероз аорты, инфантильная матка,
атрофия, склероз яичников и маточных труб, субсерозная фибромиома матки, врожденная
стриктура мочеточников, двусторонний гидронефроз с вакатным разрастанием жировой
клетчатки вокруг лоханок почек, хронический бронхит, диффузный пневмосклероз,
змфизема легких, хроническое легочное сердце, общее венозное полнокровие, мускатная
55
печень, красные обтурирующие тромбы вен левой голени, тромбоэмболия главного ствола
легочной
артерии,
инфаркт
легких
в
нижних
долях.
Сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
14 После секции умершей Н. 58 лет был выставлен следующий диагноз: основное
заболевание – атеросклероз аорты, сосудов головного мозга и сердца. Осложнения
основного заболевания: умеренная гипертрофия стенки левого желудочка, фибринозный
перикардит, отек мягкой мозговой оболочки, вещества головного мозга. Сопутствующие
заболевания: хронический диффузный гломерулонефрит с переходом во вторичносморщенную почку, гастрит, фибринозный колит, фибринозный плеврит, асцит,
истощение, деформирующий полиартрит кистей рук и стоп, субсерозная фибромиома
матки. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
15 После секции умершего К. 24 лет был выставлен следующий диагноз: основное
заболевание ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных сосудов,
атеросклеротический кардиосклероз, очаги ишемии и дистрофии миокардиоцитов,
субэпикардиальные кровоизлияния. Осложнения основного заболевания: отек легких,
кровоизлияние в области хвоста поджелудочной железы, геморрагический трахеобронхит,
серозно-геморрагический
энтерит.
Сопутствующие
заболевания:
язвеннопетрифицирующий атеросклероз аорты, пристеночные тромбы аорты, хронический
бронхит, поликистоз почек. Укажите допущенные ошибки в формулировке
патологоанатомического диагноза. Сформулируйте правильный патологоанатомический
диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
16 После секции умершего Н. 57 лет был выставлен следующий диагноз: основное
заболевание – рассеянный склероз (церебральная форма), отек и утолщение мягких
мозговых оболочек. Осложнения основного заболевания: дистрофические изменения в
паренхиматозных органах, кахексия. Сопутствующие заболевания: двусторонний
хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с ацинозно-нодозной
диссеминацией, липидоз аорты. Проанализируйте такой диагноз, укажите допущенные
ошибки. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
17 После секции умершей Д. 31 год был выставлен следующий диагноз: основные
заболевания – субсерозная фибромиома матки, гиперплазия селезенки. Осложнения
основного заболевания: внематочная беременность, разрыв ампулярной части правой
маточной трубы, внутреннее кровотечение, анемия внутренних органов, отек легких.
Укажите допущенные ошибки в формулировке диагноза. Сформулируйте правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
18 Больному во время бронхоскопии повредили стенку правого главного бронха и
париетальную плевру, вследствие чего возникли правосторонний пневмоторакс и
медиастинальная эмфизема. Для ликвидации указанных патологических изменений была
проведена операция с дренированием плевральной полости, зашиванием разрыва правого
главного бронха, правосторонняя билобэктомия. После операции у больного возникли
двусторонняя аспирационная пневмония, отек головного мозга, вклинение миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие. Сформулируйте патологоанатомический
диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
19 Во время аутопсии умершего К. 38 лет выявлена следующая патология:
гипертоническая болезнь (гипертрофия левого желудочка сердца), хронический
алкоголизм: атрофия головного мозга, умеренная внутренняя гидроцефалия, белая
горячка, кахексия, общее венозное полнокровие, значительные дистрофические изменения
в паренхиматозных органах, левосторонняя крупозная пневмония с фибринозным
плевритом. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
20 Во время секции умершего М. 48 лет обнаружены следующие изменения:
пневмосклероз, эмфизема легких, атеросклеротический нефросклероз, ишемическая
56
болезнь сердца: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, тромбоз левой
венечной артерии сердца, трансмуральный инфаркт левого желудочка, расслаивающий
разрыв миокарда, тампонада перикарда. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
21 Больному К. 38 лет сделана операция аппендэктомии 25. 07. 1993 года по поводу
флегмонозно-гангренозного аппендицита. На третий день после операции разошлись швы
культи аппендикса, возникли фибринозно-гнойный перитонит, гипостатическая
пневмония, жировая дистрофия печени. Во время секции у умершего выявлены, кроме
вышеупомянутой
патологии,
язвенно-петрифицирующий
атеросклероз
аорты,
стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов и артерий головного мозга.
Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
22 У больного С. 50 лет, который страдал раком тела и головки поджелудочной
железы, возникла механическая желтуха вследствие сдавления общего желчного протока
и гнойного ангиохолита с абсцедированием. Была проведена операция 18.03.1993 года с
дренированием желчного пузыря. Во время секции у умершего выявлены: гнойножелчный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, расплавление сухожильного центра
правого купола диафрагмы, правосторонний пневмоторакс с компрессионным
ателектазом правого легкого, паренхиматозная дистрофия внутренних органов, метастазы
рака педжелудочной железы в надпочечниках. Сформулируйте правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
23 Во время секции умершего С. 43 лет выявлена ишемическая болезнь сердца,
которая проявилась атеросклерозом коронарных сосудов, атеросклеротическим
кардиосклерозом, кроме того, найдены атеросклероз аорты, хроническая язва
двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуаторной функции желудка, истощение,
аспирация желудочного содержимого в трахею, бронхи, гнойная аспирационная
пневмония, дистрофия в паренхиматозных органах. Сформулируйте правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
24 Во время секции умершего Ф. 56 лет выявлена такая патология: кардиосклероз с
умеренной гипертрофией стенки левого желудочка сердца, инфаркт миокарда в области
левого желудочка с миомаляцией и разрывом стенки, тампонада перикарда, застойное
полнокровие селезенки, легких, почек, мускатная печень, двусторонний гидроторакс, отек
мягкой мозговой оболочки, атеросклероз с преимущественным кальцинозом венечных
артерий сердца и липосклероз сосудов основания головного мозга. Сформулируйте
правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
25 Во время секции умершего К. 62 лет выявлены: хронический бронхит, диффузный
пневмосклероз, бронхоэктазы, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, венозное
полнокровие внутренних органов, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов
головного мозга, субдуральная гематома в правом полушарии мозга с компрессией
тканей,
отек
мягкой
мозговой
оболочки.
Сформулируйте
правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
26 Во время секции у умершей С. 52 лет выявлены: аскаридоз, атеросклероз аорты и
коронарных сосудов, атеросклеротический кардиосклероз, двусторонний геморрагический
плеврит и перикардит со сдавлением сердца, декомпенсация сердечной деятельности,
геморрагические инфаркты легких, асцит, отеки нижних конечностей, мускатная печень,
истощение, узловой рак периферического бронха правого легкого с метастазами в плевру,
бронхиальные и шейные лимфатические узлы и печень. Сформулируйте правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
27 Во время секции умершей Н. 34 лет, которая находилась на стационарном лечении в
гинекологическом отделении, где была проведена 27.03.1993 г. надвагинальная ампутация
матки с придатками по поводу текомы яичника, а 04.04.1993 г. – операция расширения
раны левой подвздошной области и дренирование, выявлено повреждение стенки
57
мочевого пузыря и стенки сигмовидной кишки во время операции восстановления
целостности мочевого пузыря и кишки, недостаточность швов мочевого пузыря. Также
выявлены: разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы между петлями
кишечника, васкулит ветвей мезентериальных артерий с их тромбозом, геморрагические
инфаркты кишечника, двусторонняя нижнедолевая бронхопневмония, некротический
нефроз, уремия, отек легких, паренхиматозная дистрофия миокарда, печени.
Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
28 Во время секции выявлены: анасарка, полнокровие внутренних органов, отёк
головного мозга и легких, правосторонняя мелкоочаговая бронхопневмония, острый
дерматополимиозит. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
29 Во время секции умершего К. 36 лет выявлены: геморрагический энцефалит с
отеком головного мозга, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие,
геморрагический трахеобронхит, геморрагическая средне- и нижнедолевая сливная
пневмония, дистрофические изменения в печени, почках, миокарде, расширение полостей
сердца. При бактериологическом исследовании был выявлен вирус гриппа типа А.
Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
30 После секции умершего Л. 49 лет был установлен такой диагноз: основные
заболевания – амилоидоз почек, цианотическая индурация почек. Осложнения основного
заболевания: периферические и полостные отеки. Сопутствующие заболевания:
атрофический гастрит, фиброзно-кавернозный туберкулез легких с очагами сливной
казеозной пневмонии в нижних долях и продуктивными ацинозными и нодозными
очагами, облитерация плевральных полостей, пневмосклероз, эмфизема легких,
хроническое легочное сердце, атеросклероз аорты. Проанализируйте такой диагноз.
Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
31 Больной К. 42 лет, который страдал на протяжении 6 лет патологией почек
(хронический диффузный гломерулонефрит), умер от кровоизлияния в головной мозг. На
секции выявлены: вторично-сморщенная почка, гипертрофия стенки левого желудочка до
2,5 см, отек головного мозга, отек легких, кровоизлияние в области правых медиальных
узлов головного мозга с прорывом в боковые желудочки. Сформулируйте правильный
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
32 Больному С. 18 лет. Для диагностики порока сердца проводили катетеризацию
подключичной вены. Во время проведения операции больной умер от острой сердечной
недостаточности. На секции выявлены: комбинированный порок митрального клапана,
межжелудочковой перегородки, перфоративное отверстие в стенке правого желудочка в
диаметре до 0,3 см, в полости сердца 600 мл инфузионной жидкости, отек легких.
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
33 После секции умершего Ю. 49 лет был установлен такой диагноз: основное
заболевание: язвенно-петрифицирующий атеросклероз коронарных сосудов. Осложнения
основного заболевания: атеросклеротический кардиосклероз, декомпенсация легочного
сердца, относительная недостаточность трехстворчатого клапана, периферические и
полостные отеки (асцит, гидроперикардиум, гидроторакс), мускатный цирроз печени,
венозное полнокровие внутренних органов. Сопутствующие заболевания: цирротический
туберкулез легких, эмфизема легких. Проанализируйте приведенный пример и
сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное
свидетельство о смерти.
34 Во время секции умершего Л. 56 лет выявлены: атеросклероз аорты и коронарных
сосудов сердца, умеренный кардиосклероз, левосторонняя крупозная пневмония с
переходом в абсцедирование, фибринозно-гнойный левосторонний плеврит,
58
дистрофические изменения в печени, почках, миокарде, гипертрофия предстательной
железы. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
35 После секции умершего Н. 48 лет, который находился на стационарном лечении в
психиатрической больнице, был установлен следующий диагноз: основные заболевания:
хронический алкоголизм, атрофия головного мозга, внутренняя гидроцефалия, склероз
мягких мозговых оболочек, значительные дистрофические изменения ганглиозных клеток
мозга, стеатоз печени. Осложнения основного заболевания: отек и набухание вещества
головного мозга и его оболочек. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь
сердца, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, инфаркт задней стенки левого
желудочка, общее венозное полнокровие, отек легких. Проанализируйте приведенный
пример и сформулируйте правильный диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
36 Больной Л., 47 лет, который длительное время употреблял алкоголь в больших дозах,
лечился в психиатрической клинике и внезапно умер. После секции были выявлены
следующие патологоанатомические изменения: склероз мягких мозговых оболочек,
дистрофические изменения в ганглиозных клетках головного мозга, стеатоз печени,
дистрофические изменения в миокарде, почках; отек и набухание вещества головного
мозга, внутренняя гидроцефалия; двусторонняя, преимущественно нижнедолевая
крупноочаговая гнойная бронхопневмония. Глиобластома с разрушением правого лобного
участка с прорастанием в правые базальные узлы и ножки мозга, стволовую часть мозга.
Проанализируйте приведенные морфологические изменения и сформулируйте
правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
37 После секции умершей М. 38 лет, которой в гинекологическом отделении был сделан
аборт, а через 3 месяца она умерла в нейрохирургическом отделении от отека головного
мозга, развившегося на фоне опухоли головного мозга, установлен такой диагноз:
основное заболевание: ревматический порок сердца: склероз и недостаточность
митрального клапана. Осложнения основного заболевания: венозное полнокровие
внутренних органов, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки, отек
мозговых оболочек. Сопутствующие заболевания: хорионэпителиома матки, метастазы
хорионэпителиомы в головной мозг и легкие, серое размягчение левого полушария.
Проанализируйте этот случай и сформулируйте правильный патологоанатомический
диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
38 Во время секции умершей К. 48 лет, которая лечилась в психиатрической клинике и
внезапно умерла, выявлена такая картина: врожденный стеноз мочеточников,
двусторонний гидронефроз, гипертоническая болезнь, гипертрофия стенки левого
желудочка сердца, субсерозная фибролейомиома матки, тревожно-депрессивный синдром
(по клиническим данным), хронический бронхит, бронхосклероз, сетчатый
пневмосклероз, эмфизема легких, хроническое лёгочное сердце, общее венозное
полнокровие, мускатная печень, отек ног, застойный тромбоз вен левой ноги,
тромбоэмболия легочного ствола и разветвлений легочной артерии, геморрагические
инфаркты легких. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз.
Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
39 Во время секции умершей Н. 28 лет, которая безуспешно лечилась в
терапевтическом отделении районной больницы, выявлены следующие изменения:
гидроперикард (150 мл) гидроторакс (400 мл), асцит (700 мл), гипертрофия миокарда,
кардиофиброз, геморрагический инфаркт правого легкого, общий цианоз, атрофическая
мускатная печень, застойная индурация почек и селезенки, бурая индурация легких,
ревматический миокардит (наличие гранулем Ашоф-Талалаева), возвратный
бородавчатый эндокардит двустворчатого, трехстворчатого и аортальных клапанов,
ревматический порок сердца: стеноз атриовентрикулярных отверстий недостаточность
двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Проанализируйте этот случай.
59
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
40 Во время секции умершего 63 лет выявлены такие морфологические изменения:
язвенный и петрифицирующий атеросклероз аорты, фиброзно-кавернозный туберкулез
правого легкого, эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце, острая аневризма
стенки левого желудочка сердца, разрыв аневризмы, гемоперикард (250 мл), общее
венозное полнокровие, мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки,
гидроторакс; стенозирующий коронаросклероз (стеноз 75 % просвета), диффузный
кардиосклероз, трансмуральный инфаркт стенки левого желудочка. Сформулируйте
правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
41 Больной П. 78 лет поступил в клинику с явлениями выраженной умственной
отсталости. За 8 дней до смерти повысилась температура, появились признаки менингита
и больной умер. На секции выявлены такие морфологические изменения: язвенный и
петрифицирующий атеросклероз аорты, сосудов головного мозга; стенозируюший
коронаросклероз (сужение до 75 % просвета), диффузный кардиосклероз, общее венозное
полнокровие, хронический бронхит, цилиндрические бронхоэктазы с нагноением,
двусторонняя гнойная бронхопневмония, перибронхиальный и периваскулярный склероз,
метастатический гнойный стафилококковый менингит, отёк мозга, вклинивание миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие. Проанализируйте этот случай.
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
42 Больная Г. 66 лет поступила в неврологическую клинику с жалобами на чувство
онемения в правых конечностях, с мозговой симптоматикой. Был поставлен диагноз:
ишемический инфаркт в бассейне вертебробазилярной артерии на почве общего
атеросклероза. Смерть наступила внезапно. На секции выявлены морфологические
данные, которые подтвердили клинический диагноз, но, кроме того, были найдены еще
хронический тромбофлебит и варикозное расширение вен голени, бедер, тромбоэмболия
легочного ствола и ветвей легочной артерии, множественные геморрагические инфаркты
легких, двусторонний фибринозный плеврит, стенозирующий атеросклераз сосудов
головного мозга, атрофия головного мозга, внутренняя гидроцефалия, обтурирующий
смешанный тромбоз средней мозговой артерии, ишемический инфаркт заднего отдела
внутренней капсулы левого полушария головного мозга. Проанализируйте этот случай.
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
43 В хирургическом отделении умер больной Л. 72 лет от двусторонней
бронхопневмонии, которая развилась после перфорации аппендикса, несмотря на то, что
была проведена операция аппендэктомии с дренированием брюшной полости и
еюностомия 8.08.1992 года. На секции выявлено: несостоятельность швов культи
аппендикса, разлитой перитонит, двусторонняя нижнедолевая крупноочаговая
бронхопневмония, дистрофические изменения в паренхиматозных органах, язвенный и
петрифицирующий атеросклероз аорты, стенозирующий – мозговых артерий и
коронарных сосудов сердца. Проанализируйте этот случай. Сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
44 В гинекологическом отделении умерла женщина 42 лет с признаками брюшной
патологии. На секции выявлено: субсерозную фибролейомиому матки, правостороннюю
ампулярно-трубную беременность, разрыв маточной трубы, гемоперитонеум (2000 мл),
бледность слизистых оболочек, малокровие внутренних органов, мелкие петехиальные
кровоизлияния в висцеральных листках плевры. Точечные кровоизлияния в эпикарде. На
основе приведенных данных сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
45 В неврологическом отделении умерла больная 46 лет при нарастании стволовой
симптоматики. На секции выявлено: отек и набухание головного мозга, глиобластома в
60
области подкорковых узлов правого полушария головного мозга, размягчение тканей
опухоли с прорывом некротических масс в просвет правого бокового желудочка, белое
размягчение головного мозга около опухоли, а также в стволовом отделе под
четверохолмием.
На
основании
приведенных
данных
сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
46 У женщины 34 лет, которая страдала гипертонической болезнью, нефропатией,
третья беременность закончилась преждевременными родами недоношенным плодом с
признаками внутриутробной асфиксии. Сформулируйте причину смерти. Выпишите
врачебное свидетельство о смерти.
47 На секцию доставлен плод массой 4900 г с родовой травмой головного мозга. Из
истории родов известно, что последние закончились вакуум-экстракцией из-за слабости
родовой деятельности и несоответствия размеров таза и плода. Срок беременности 42
недели. Заполните врачебное свидетельство о смерти.
48 Ребенок возрастом 3 месяца с множественными пороками развития нервной
системы умирает от двусторонней мелкоочаговой пневмонии. Сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
49 В пульмонологическом отделении умерла больная А. 54 лет от прогрессирующей
правожелудочковой сердечной недостаточности. На секции выявлены: многочисленные
бронхоэктазы в стенке правого бронха, которые заполнены серозно-гнойным
содержимым, диффузный перибронхиальный пневмосклероз; в сердце найдена большая
(2х15 см) область замещения сердечной мышцы соединительной тканью в стенке левого
желудочка, правый желудочек резко растянут, сердечная мышца дряблая, коричневого
цвета; во внутренних органах венозное полнокровие, мускатная печень, цианотическая
индурация
селезенки,
отеки
нижних
конечностей.
Сформулируйте
патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.
50 Больная К. 39 лет длительное время лечилась по поводу гипертонической болезни.
Поступила в неврологическое отделение с признаками мозговой патологии, через 3 часа
умерла от острой сердечной недостаточности. На секции выявлены признаки
гипертонической болезни (толщина стенки левого желудочка 2,5 см), кровоизлияние в
варолиев мост в виде гематомы размером 2х1,2 см, отек головного мозга, отек легких.
Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о
смерти.
ДОПОЛНЕНИЕ № 1
В патологоанатомическом диагнозе в полном виде записываются: основное
заболевание, а также все сопутствующие заболевания и их осложнения.
Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через
осложнение, тесно с ним связанное, привело к смерти.
К осложнениям относятся те патологоанатомические процессы, которые
непосредственно патогенетически связаны с основным заболеванием.
Сопутствующими заболеваниями считаются наиглавнейшие нозологические формы,
которые по данным вскрытия и клинически не связаны непосредственно с основным
заболеванием.
Образец № 1
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой
кривизне.
Осложнения основного заболевания: перфорация язвы, диффузный фибринозногнойный перитонит.
Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит,
61
мелкий поликистоз почек.
Образец № 2
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в
легкие, плевру, печень, яичники.
Осложнения основного заболевания: кахексия.
Сопутствующие заболевания: аскаридоз.
ДОПОЛНЕНИЕ № 2
Врачебное свидетельство о смерти
В разделе “Причина смерти” коротко пишется о том, что обусловило смерть
умершего. При этом необходимо различать два понятия:
В
строчке
“1а”
записывают
непосредственную
причину
смерти.
В строчке “1б ” записывают тот процесс, развитие которого привело к
непосредственной причине смерти.
В строчке “1в” записывают основную причину смерти, в роли которой выступает
основное заболевание.
В строчке “2” записывают сопутствующие заболевания, которые способствовали
наступлению смерти.
Образец заполнения
врачебного свидетельства о смерти
1а – острая анемия.
1б – эрозивное кровотечение.
1в – бронхогенный рак правого легкого.
2 – нет
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
ТЕМА. БИОПСИЯ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить основные положения по биопсийному исследованию
в лечебных учреждениях.
АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ
1 Вопросы для самостоятельной подготовки.
1.1 Определение понятия биопсии.
1.2 Виды биопсий.
1.3 Техника забора биопсийного материала.
1.4 Правила доставки биопсийного материала в гистологическую
лабораторию.
1.5 Срок изготовления биопсии и ответа.
1.6 Формы ответа на биопсию.
1.7 Правила взятия материала для биопсийного исследования при различных
заболеваниях:
– патология молочной железы;
– патология желудка;
– патология кишечника;
– патология яичника.
1.8 Исследование обычных биопсий.
62
1.9 Исследование срочных биопсий.
1.10 Правила и сроки хранения биоптатов.
1.11 Документация биопсийного материала.
1.12 Консервация и обработка исследуемого материала.
1.13 Показания и правила выполнения биопсий.
1.14 Значение биопсий в клиническом диагнозе.
1.15 Этапы обработки биопсийного материала.
2 Клинико-анатомический анализ результатов биопсийного исследования.
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
Задание № 1
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Е., 44 года,
менструальный цикл нормальный, болеет хроническим сальпингитом, бесплодием. При
объективном исследовании найдено диффузное уплотнение молочной железы. Под
соском левой молочной железы очаговое уплотнение 5х2 см.
Результаты пункционной биопсии: фиброзно-кистозный аденоматоз. От операции
больная отказалась. Через 3 месяца снова обратилась к врачу по поводу увеличения
лимфатических узлов в левой надключичной области. Результаты гистологического
исследования лимфатического узла: разрастание атипичных железистых структур с
патологическими митозами в эпителиальных клетках.
Задание № 2
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Н., 46 лет,
одни нормальные роды, 6 абортов. На протяжении 6 лет болеет трихомонадным
кольпитом и эрозией шейки матки. Биопсийного исследования раньше не проводилось.
Результаты цитологического исследования: мазок из заднего свода влагалища
содержит поверхностные клетки многослойного плоского эпителия, большое количество
лейкоцитов.
Результаты
гистологического
исследования
биоптата
шейки
матки:
плоскоклеточный неороговевающий эпителий с патологическими митозами, атипичными
клетками, инфильтрирующим ростом.
Задание № 3
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Ш., 38 лет, в
течение года болеет конъюнктивитом. Лечение не дает положительного результата.
Клинический диагноз: хронический конъюнктивит, блефарит.
Результаты гистологического исследования: в конъюнктиве найдена лимфоцитарная
инфильтрация, образование воспалительных гранулем с некрозом в центре, среди
лимфоцитов, эпителиоидных клеток встречаются гигантские макрофаги – клетки
Пирогова–Лангханса.
Задание № 4
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным Н., 28 лет,
через 6 месяцев после родов почувствовала себя больной, ухудшение самочувствия,
повышение температуры до 38оС, кашель с кровохарканьем. Откашляла кусок рыхлой
темно-красной ткани. Клинический диагноз: двусторонняя очаговая пневмония.
63
Результаты гистологического исследования кровохарканья: большое количество
клеток цитотрофобласта с многочисленными атипичными митозами, отсутствием границ
роста, отсутствием сосудов, синцитий полигональных форм и размеров.
Задание № 5
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Ф., 24 года,
в анамнезе хронические тонзиллиты, последние 2 месяца отмечает увеличение шейных
лимфатических узлов, общую слабость, субфебрильную температуру. Клинический
диагноз: хронический тонзиллит, неспецифический лимфаденит.
Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узла
нечеткий, пролиферация молодых лимфобластов, больших и малых клеток Ходжкина,
больших многоядерных клеток Березовского, очаговый склероз и гиалиноз.
Задание № 6
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: у больной
Н. 36 лет в правой молочной железе при обследовании заподозрили фиброзно-кистозную
мастопатию,
для
уточнения
диагноза
проведена
пункционная
биопсия.
При гистологическом исследовании найдено разрастание светлых атипичных
железистых крупных клеток с многочисленными патологическими митозами,
внутрипротоковым ростом без четких границ.
Задание № 7
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: И.., 54 года,
страдает язвенной болезнью желудка. Известно, что язва находится в пилорическом
отделе желудка. На протяжении последних двух месяцев больной значительно потерял в
весе, постоянно беспокоят рвоты, последнее время появились судороги. Кожа сухая,
серая. Клинический диагноз: хроническая язва желудка с малигнизацией. Во время
операции был взят кусочек ткани со дна язвы для гистологического исследования.
Результаты гистологического исследования: диффузное разрастание фиброзной
ткани на дне язвы и окружающих отделах стенки желудка.
Задание № 8
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная И.,
46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на маточное кровотечение, которое не
связано с менструацией, для уточнения клинического диагноза и способа лечения
проведено выскабливание из полости матки, материал отправлен в гистологическую
лабораторию.
Результаты гистологического исследования: разрастание желез эндометрия,
изменение их формы и размеров, участки пролиферации эпителиальных клеток, активная
реакция стромы. Местами железы извилистые, образуют кисты.
Задание № 8а
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной К.,
48 лет, на протяжении 12 лет страдает язвенной болезнью желудка. Последнее время
сильно беспокоят боли в области желудка, отмечает снижение веса. Клинический диагноз:
хроническая язва желудка в стадии обострения.
Результаты гистологического исследования: на дне язвы участки фибриноидного
некроза, зональной клеточной инфильтрации, около краев язвы в слизистой отмечается
64
разрастание атипичного железистого эпителия с многочисленными патологическими
митозами.
Задание № 9
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: у больной
К., 24 лет во время профилактического осмотра гинеколог нашел признаки эрозии шейки
матки. Материал отправлен в гистологическую лабораторию.
Результаты гистологического исследования: в вагинальной части шейки матки
найдено разрастание железистого эпителия, дефектов на поверхности слизистой не
обнаружено.
Задание № 10
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная А.,
52 года, 4 года страдает нарушением овариально-менструального цикла. Год назад
пропальпировала у себя опухоль в левой молочной железе. При клиническом
исследовании опухоль плотная, бугристая, размеры 3х8 см, плотно срослась с
окружающими тканями. За последние два месяца периодически отмечает выделение из
соска молочной железы геморрагической жидкости в небольшом количестве.
Клинический диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. Данные цитологического
исследования: найдены атипичные эпителиальные клетки, элементы крови.
Гистологическая экспресс-диагностика показала фиброзно-кистозный фиброаденоматоз с
пролиферацией эпителия.
Заключительное гистологическое исследование препарата: сосочковое разрастание
атипичных железистых эпителиальных структур с многочисленными патологическими
митозами, клеточным атипизмом, инфильтративным ростом.
Задание № 11
Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больная Н., 25 лет,
поступила в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.
Перед операцией больной сделали диагностический соскоб из полости матки.
Результаты гистологического исследования: гиперплазия эндометрия, сгустки
крови, децидуальная ткань, ворсинки хориона.
Задание № 12
Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больной А., 68 лет,
поступил в хирургическое отделение с таким диагнозом множественный полипоз прямой
кишки. Оперативным путем удален один полип и материал отправлен на гистологическое
исследование.
Результаты
патологоанатомического
исследования:
жилистый
полип.
Через 10 месяцев больной снова поступил в хирургическое отделение с жалобами на
затруднение дефекации, боли в животе, похудание, кровь в кале.
Клинический диагноз: рак прямой кишки с прорастанием в соседние органы.
Результаты гистологического исследования: разрастание железистого эпителия с
многочисленными патологическими митозами, инфильтрирующим ростом.
Задание № 13
Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больной Н., 48 лет,
лечился в тубдиспансере по поводу специфического поражения легких. При
рентгенологическом исследовании найдено затемнение с четкими границами.
Результаты цитологического исследования кровохарканья: нейтрофильные
лейкоциты, одиночные макрофаги, атипичных клеток не найдено.
Результаты патогистологического исследования биоптата из стволового левого
бронха: разрастание плоского эпителия без признаков ороговения с многочисленными
65
патологическими митозами, полигональной формы и разных размеров, эпителиальные
клетки с инфильтрирующим ростом.
Задание № 14
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной Н.,
26 лет, прооперирован по поводу острого аппендицита. Клинический диагноз: острый
флегмонозный аппендицит.
Результаты гистологического исследования: в ткани аппендикса разрастание
базофильных железистых структур с признаками активной пролиферации одиночными
патологическими митозами, инфильтрирующим ростом.
Задание № 15
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больному
С., 49 лет проведено фиброгастроскопическое исследование по поводу язвенной болезни
желудка. Взять кусочек ткани со дна язвы на гистологическое исследование.
Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка.
Результаты гистологического исследования: разрастание атипичных железистых
клеток в виде перстня с многочисленными патологическими митозами,
инфильтрирующим ростом вглубь стенки желудка.
Задание № 16
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной. Н.,
22 года, поступил в стационар с жалобами на лихорадку, потерю в весе, слабость,
увеличение шейных лимфатических узлов. При обследовании крови отклонений от нормы
не выявлено, СОЭ-49 мм/час. При рентгенологическом исследовании легких найдено
расширение их ворот в результате увеличения лимфатических узлов. Один из шейных
лимфатических узлов взят на гистологическое исследование.
Результаты гистологического исследования: в ткани лимфатического узла
обнаружено гранулематозное воспаление, которое проявляется эпителиоидными
клетками, лимфоцитами, клетками Пирогова-Лангханса.
Задание № 17
Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная Н.,
34 года, поступила в клинику с жалобами на лихорадку, потерю в весе, слабость, ночное
потение, увеличение шейных лимфатических узлов. При исследовании: СОЭ-58 мм/час.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки найдено увеличение
лимфатических узлов средостения. Шейный лимфатический узел отправлен на
гистологическое исследование.
Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узла нечеткий
за счет разрастания атипичных гистиоцитарных клеток, среди которых встречаются малые
и большие клетки Ходжкина, гигантские клетки Березовского-Штернберга, участки
некрозов и склероза.
Задание № 18
Провести клинико-морфологический анализ биопсий по таким данным: больной Н.,
46 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, потерю в весе, увеличение шейных
и подключичных лимфатических узлов. В анализе крови: умеренная анемия, СОЭ
39 мм/час. Подключичный лимфатический узел отправлен на гистологическое
исследование.
Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узла
нечеткий, в ткани диффузное разрастание атипичных железистых структур с
патологическими митозами в эпителиальных клетках.
66
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 5–7
ТЕМА. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВСКРЫТИЯ УМЕРШЕГО
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить основные положения по оформлению
патологоанатомической документации.
АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ
1 Вопросы для самостоятельной подготовки.
1.1 Правила и требования к написанию протокола патологоанатомического вскрытия
трупа.
1.2 Составные части протокола вскрытия.
1.3 Особенности оформления паспортной части протокола вскрытия.
1.4 Особенности оформления описательной части протокола вскрытия.
1.5 Особенности техники вскрытия трупа при различной патологии.
1.8 Особенности написания патологоанатомического диагноза.
1.7 Составные компоненты патологоанатомического диагноза.
1. 8 Правила написания клинико-патологоанатомического эпикриза.
1. 9 Составные компоненты клинико-патологоанатомического эпикриза.
1.10 Оформление врачебного свидетельства о смерти при различной патологии.
2 Вскрытие трупа умершего с последующим клинико-анатомическим анализом.
2.1 Клинико-анатомические сопоставления при акушерско-гинекологической патологии.
2.2 Клинико-анатомические сопоставления при хирургической патологии.
2.3 Клинико-анатомические сопоставления при детской и перинатальной патологии.
2.4 Клинико-анатомические сопоставления при терапевтической патологии.
2.5 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально в результате
ошибочной прижизненной диагностики и неправильного лечения.
2.6 Клинико-анатомический анализ заболеваний, смертельный исход которых был
связан с несвоевременным диагнозом и неэффективным лечением.
2.7 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально в результате
неправильных лечебных действий.
2.8 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально вследствие
осложнений хирургического лечения.
2.9 Клинико-анатомический анализ заболеваний, смертельный исход которых был
обусловлен лечебной патологией.
3 Написание патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза,
заполнение врачебного свидетельства о смерти при всех вышеупомянутых случаях
смерти, а также в приведенных ниже ситуационных задачах.
4 Клинико-анатомический эпикриз (образец № 2).
ПРОТОКОЛЫ ВСКРЫТИЯ
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 1
Лечебное учреждение – областная больница.
Направлен в стационар – фельдшерско-акушерским пунктом.
Отделение – II хирургическое. История болезни № 5171/329.
Лечащий врач – О.
Фамилия, имя, отчество умершего – Щ. Е. А. Возраст – 74 года.
Национальность – украинец.
Поступил – 8.08.2012 г. в 10.00. Умер – 8. 08. 2012 г. в 13.00.
Пребывание в больнице – 3 часа. Дата вскрытия – 13.08.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил повторно, 07.08 был
выписан из больницы, где находился 10 дней по поводу острого аппендицита. 28.07.12 г.
67
проводилась операция – аппендэктомия. Гистологически: флегмонозно-гангренозный
аппендицит. В 2011 г. перенес инфаркт миокарда. После поступления в больницу
жалуется на приступообразные боли колющего характера в области сердца и
эпигастральной области, одышку в покое. Заболевание началось остро, ночью была
однократная рвота. 8.08.1993 г. состояние резко ухудшилось, и при явлениях острой
сердечной недостаточности наступила смерть.
Клинический диагноз 8.08.1993 г. – ишемическая болезнь сердца.
Коронарокардиосклероз с явлениями хронической коронарной недостаточности.
Стенокардия покоя. Рубцовые изменения передней стенки миокарда после перенесенного
инфаркта. Мерцательная аритмия. Не исключена возможность повторного инфаркта.
Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.
Данные вскрытия. Труп пожилого человека правильного телосложения и резко
пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В
правой подвздошной области послеоперационный рубец длиной 8 см. Трупное
окоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько
напряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно
полнокровная. Извилины и борозды несколько сглажены, вещество мозга бледное,
блестящее, на разрезе с хорошо выраженным рисунком серого и белого вещества.
Сосудистые сплетения мозга серо-розового цвета, блестящие. Сосуды основания мозга
четкообразно утолщены, извиты. Полости среднего уха с обеих сторон сухие.
Плевральные полости свободны. Брюшина серого цвета, тусклая, покрыта желтозелеными гноевидными массами. Слизистая оболочка гортани и надгортанника бледнокрасная, слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов несколько полнокровна, в
просвете бронхов небольшое количество слизисто-кровянистой жидкости. Плевра обоих
легких гладкая, блестящая, на разрезе легкие воздушны. Задненижние и
паравертебральные участки их темно-красного цвета, плотные на ощупь, на разрезе ткань
их темно-красная. При сдавливании этих частей с поверхности разреза стекает мутная
кровянистая жидкость. В полости перикарда незначительное количество прозрачной
серозной жидкости. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира под ним.
Местами эпикард отечный, сосуды под ним извиты. Сердце размерами 8,5 х 9,2 х 4,0 см.
Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см, левого – 0,9 см. Вес сердца 310 г. В полостях
сердца розово-желтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие,
блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная, плотная, на разрезе тусклая. Интима,
аорты в области восходящего отдела блестящая, бледно-желтая, гладкая. В нисходящем
отделе – тусклая, жестковатая, с большим количеством бляшек белого и желтого цвета,
разной величины и частично разрушенных, наполненных кашицеобразным детритом. В
некоторых язвочках – зеленовато-черные кусочки извести, хрустящие при разрезе.
Ширина аорты над клапаном – 7,5 см, в восходящей части – 7 см, венечные артерии
четкообразно утолщены, проходимы на 50 %. В брюшной полости около 100 мл
гноевидной желто-зеленой зловонной жидкости, Брюшина покрыта гноем и
фибринозными массами. В тонкой кишке водянистое содержимое грязно-зеленого цвета.
В просвете толстой кишки каловые камни. В стенке слепой кишки, соответственно месту
отхождения червеобразного отростка, имеется дефект диаметром 1 см с кетгутовыми
швами на его краях. Желудок несколько растянут, в его полости – жидкое содержимое с
кислым запахом. В полости желчного пузыря около 30 мл темно-зеленой желчи,
слизистая оболочка бархатистая, зеленовато-коричневая. На слизистой оболочке
двенадцатиперстной кишки точечные кровоизлияния. Желчные пути проходимы.
Поджелудочная железа весом 100 г, ее размеры – 22x3,5x2 см. На разрезе ткань органа
бледно-красного цвета, крупнодольчатая. Слизистая оболочка Вирсунгова протока
бледно-серая, в протоке содержимого не выявлено. Печень размерами 28x21x8x8 см.
Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе имеет глинистый вид. Вес
печени 1300 г. Почки размерами 12x8x4 см каждая. Корковый слой толщиной 0,9 см,
набухший, светлокрасный, мозговой – несколько темнее, граница слоев четкая. Капсула
68
почек снимается легко, после снятия капсулы поверхность почек гладкая. Слизистая
оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь сокращен, в нем около
50 мл прозрачной мочи. Предстательная железа несколько уменьшена в размерах,
круглой формы, плотная, на разрезе бледно-серая. Яички не вскрывались. Селезенка
размерами 12x9x4 см. Капсула слегка напряжена, ткань селезенки на разрезе сероватокрасная, несколько отечная. Лимфатические узлы не увеличены, на разрезе серо-розовые.
Костный мозг не вскрывался. Хрящевые части ребер окостеневшие и режутся с усилием.
Остальные кости не вскрывались. Щитовидная железа бледно-красная, коллоидного вида
на разрезе. Надпочечники с утолщенным корковым слоем, богатые липидами. Граница
между корковым и мозговым слоями выражена хорошо. На месте вилочковой железы –
жировая ткань.
Результаты
гистологического
исследования.
Аппендикс
–
лейкоцитарная
инфильтрация стенки отростка без четких границ, на слизистой оболочке множественные
изъязвления, участки некроза. Стенка брюшины – гнойная инфильтрация мезотелия.
Легкое – гнойная инфильтрация межальвеолярных перегородок, в альвеолах экссудат с
остатками лейкоцитов, макрофагов, стенки бронхиол с остатками воспалительной
клеточной инфильтрации и дистрофических изменений. Печень – жировая и белковая
дистрофия гепатоцитов. Почки жировая и белковая дистрофия эпителия канальцев.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 2
Больной находился в лечебном учреждении – 11 к/дней.
Лечебное учреждение – ТОКПНБ. Кем направлен – Т ЦРБ,
Отделение – нейрохирургическое. История болезни № 2083.
Фамилия, имя, отчество умершего – П. В. И. Возраст – 55 лет.
Национальность – украинец. Профессия – сторож.
Место проживания – Тереб. р-н, с. Островец. Поступил – 12.05.2012 г. в 6.00.
Умер – 23.05.2012 г. в 9.15.
Краткие клинические, лабораторные и другие данные исследования. Поступил в
тяжёлом состоянии с жалобами на общую слабость, слабость в левой руке и ноге,
периодические боли в правой лобной области. Заболел 2 месяца назад, после
перенесенной черепно-мозговой травмы. В настоящее время состояние ухудшилось,
появился левосторонний гемипарез. Резко выражена кахексия. Пульс в артериях не
пальпируется, АД не определяется. Парез левой руки, анизокория Д<С. Состояние
больного ухудшилось, несмотря на лечение. Операция – наложение диагностического
фрезового отверстия в правой лобно-височной области (20.05.2012 г.).
Диагноз при поступлении в стационар: опухоль правой лобно-теменной области.
Клинический диагноз. Основное заболевание: метастатическое поражение правой
лобно-височной
области.
Осложнение:
хроническое
нарушение
мозгового
кровообращения периферических сосудов.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ
Внешний осмотр. Труп мужчины правильного телосложения, среднего роста, резко
пониженного питания. Трупное окоченение выражено хорошо, трупные пятна бледнофиолетового цвета, сливаются, расположены на задней поверхности тела. На коже
локтевых сгибов предплечья, правого бедра – множественные следы от уколов. Тургор
кожи сохранён. Над правым ухом в височной области имеется фронтальный разрез
длиной 7 см, ушитый 9 шёлковыми швами. В левой части головы, на границе теменной и
затылочной областей, на коже имеется синюшно-багровое пятно размерами 8,5x5 см,
выступающее над уровнем кожи. Подкожная клетчатка в этой области пропитана кровью,
сосудистая сеть расширена. На коже переднего отдела грудной клетки – множественные
синюшные следы округлой формы диаметром 3 см, очевидно, от банок.
Внутреннее исследование. Брюшная полость без содержимого и спаек, брюшина
гладкая, блестящая. Плевральная полость свободна, плевра и перикард гладкие,
блестящие. Эластичность аорты снижена, интима покрыта множественными
69
атеросклеротическими бляшками, местами с изъязвлениями, в брюшном отделе – с
кальцинозом. В аорте и общих подвздошных артериях пристеночные тромбы. Слизистая
оболочка трахеи и бронхов гиперемирована, с грязно-серым налётом. Ткань лёгких
тестоватая в задненижних отделах, мясистая на разрезе. В нижнем отделе правого
лёгкого – уплотнение диаметром 2,5 см на разрезе, которое представляет собой очаг
казеозного некроза. Аналогичные изменения обнаружены в лимфатических узлах ворот
правого лёгкого. Верхушка левого лёгкого с рубцовыми изменениями и множественными
очагами петрификации. Задненижний отдел левого лёгкого представлен серо-красными
очагами с гнойным отделяемым на поверхности разреза. Надпочечники листовидной
формы, без особенностей. Капсулы почек снимаются легко. Почки дряблые, граница
слоёв чёткая, ткань полнокровная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая,
блестящая. Сердце размерами 12x12x6x2,5 см. Толщина стенки правого желудочка
0,3 см, левого 1,7 см. Клапаны сердца и сосудов тонкие, гладкие, блестящие. Миокард с
явлениями кардиосклероза. Селезёнка уменьшена, капсула сморщена, с наличием
ишемического инфаркта треугольной формы. Поджелудочная железа крупнодольчатая,
серо-розового цвета на разрезе. Твёрдая мозговая оболочка несколько напряжена. Мягкие
мозговые оболочки резко отёчны, мутноваты. В правой теменно-затылочной области
имеется нечётко ограниченная зона, пропитанная кровью. Ткань мозга резко отёчна и
полнокровна. Рисунок мозга сохранён, в области передней спайки имеется размягчение
белого цвета. Резко выражены гиперемия, отёк мозга. Имеется странгуляционная
борозда, которая охватывает миндалины мозжечка. В сосудах вилизиевого круга, стенки
которых местами с атеросклеротическими бляшками, обнаружены серые крошковатые
массы, смешанные с кровью. Передняя мозговая артерия обтурирована серыми
суховатыми массами.
Гистологическое исследование. Головной мозг – участки белого размягчения ткани
с зернистыми шарами фиолетового цвета; в другом препарате участок размягчения
частично пропитан эритроцитами. Легкие – кальцинированы, очаги казеозного некроза,
окружены зонами пневмосклероза; в субплевральном очаге – оссификация.
Лимфатический узел ворот легкого – обызвествление очага казеозного некроза, склероз
перифокальных участков.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 3
Лечебное учреждение – ТОКПНБ.
Направлен в стационар – поликлиникой. Отделение – женское психиатрическое.
История болезни № 1528. Фамилия, имя, отчество – Д. П. И. Возраст – 83 года.
Национальность – украинка. Профессия – домохозяйка, пенсионерка.
Место проживания – с. Киданцы.
Поступила – 7.04.90 г. в 15.00. Умерла – 9.04.90 г. в 14.00.
Краткие клинические, лабораторные и другие данные исследования. Живет одна,
перенесенных в детстве болезней не помнит, взрослой ничем не болела. На протяжении
двух лет беспокоит бессонница, тревога. Неделю назад потеряла сознание. Не хочет жить,
усилилась тревога. Постоянно что-то жует, отвечает на вопросы по существу,
ориентирована в месте и во времени. Эмоциональность и критика снижена, хотя бреда и
галлюцинаций нет. Больная пониженного питания, тоны сердца глухие, акцент второго
тона на аорте, пульс напряженный, АД 170/90 мм рт. ст. Вечером, около 21.00, после
посещения туалета упала в коридоре. Кожа бледная, холодный пот, цианоз, сердечная
деятельность отсутствует. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.
ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ: инволюционная депрессия.
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР: церебральный атеросклероз,
тревожно – депрессивный синдром. Атеросклеротический кардиосклероз. Инфаркт
миокарда.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА. Внешний осмотр трупа: труп женщины
правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа и видимые слизистые
70
бледные, с цианотичным оттенком. Трупное окоченение выражено хорошо, трупные
пятна сливные, багрово-синюшного цвета, расположенные на задней поверхности
туловища и конечностях. Стопы и голени пастозные, бледные.
Внутреннее исследование. Брюшная полость свободна от жидкости и спаек, брюшина
гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Расположение органов брюшной полости
обычное. Плевральные полости свободны от жидкости и спаек, плевра гладкая,
блестящая. Эластичность аорты несколько снижена, интима аорты гладкая, блестящая с
отдельными желтыми бляшками, в центре которых очаги изъязвления. Слизистая
оболочка глотки и пищевода продольно-складчатая, бледно-розового цвета. Слизистая
оболочка трахеи и бронхов полнокровная, блестящая. Легкие несколько уплотнены, в
передних нижних отделах имеются сухие очаги треугольной формы, темно-красного и
черного цвета на разрезе, основанием обращены к плевре. Остальные отделы легких
повышенной воздушности, серого цвета, раздутые, режутся с хрустом. Ткань легких
склерозирована, бронхиальное дерево на всем протяжении, включая мелкие
разветвления, выполнено густой слизью. Надпочечники листовидной формы, мозговое
вещество аутолизировано, корковое – сохранено, желтого цвета. Почки обычных
размеров (11x8x3 см), весом 300 г обе, паренхима истончена до 1 см, границы слоев
нечеткие, размытые. Лоханки и чашечки расширены, с чрезмерно развитой жировой
клетчаткой вокруг. Перикард гладкий, блестящий, бледно-розового цвета. Сердце
размерами 12x10x5x8x3 см, весом 300 г. Полости сердца не расширены,
атриовентрикулярные отверстия проходимы, толщина стенки правого желудочка 0,9 см,
левого –1,5 см. Клапаны сердца, крупных сосудов тонкие, гладкие, блестящие. В
просвете правого желудочка и главного ствола легочной артерии вплоть до разветвлений
обнаруживаются обрывки сухих тромбов темно-красного цвета. Такие же
тромботические массы закупоривают мелкие разветвления легочной артерии на всем
протяжении. Печень несколько увеличена в размерах, массой 3,800 г, плотная, на разрезе
с мускатным рисунком. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре небольшое
количество темно-оливковой желчи. Поджелудочная железа крупнодольчатая, серого
цвета, селезенка 14x7x4,5 см, весом 220 г, дряблая, с небольшим соскобом пульпы. Матка
маленькая, имеется субсерозно расположенный узел серого цвета, волокнистого
строения. Эндометрий атрофичный, яичники в виде плотных бугристых тяжей.
Фаллопиевы трубы извитые, истончены. В поверхностных венах левой голени
обнаруживаются остатки красных тромбов. Мочеточники значительно сужены на всем
протяжении, особенно в устьях. Лоханки резко расширены, растянуты мочой светлосоломенного цвета.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: легкие – ишемические, местами с
переходом в геморрагические инфаркты; ветви легочной артерии обтурированы красными
тромбами – эмболами, стенка бронхов – хроническое воспаление, склеротические
изменения. Легкие – признаки склерозирования паренхимы, мешковидное расширение
альвеол, истончение межальвеолярных перегородок. Почки – атрофия по типу
гидронефроза с периваскулярным и интерстициальным нефросклерозом. Опухоль матки –
признаки строения лейомиомы. Подкожная вена голени – обычного строения с
умеренной гипертрофией мышечных пучков и склерозом. В просвете вены – остатки
тромботических масс. Стенка сердца – гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный склероз.
71
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 4
Лечебное учреждение – областная клиническая больница.
Отделение – терапевтическое. История болезни № 01/7239.
Фамилия, имя, отчество – Л. П. С. Возраст – 70 лет.
Национальность – украинец.
Поступил – 25.11.2012 г. в 18.30. Умер – 02.12.2012 г. в 8.35.
Дата вскрытия – 03.12.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Заболел остро две недели назад. Появились
кашель, одышка, общая слабость, боли в боку. Температура не повышалась. Лечился
дома, ставил банки. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз,
боли в левой половине грудной клетки. Анализ крови: Л – 9400, Нв – 91 %, сдвиг влево,
эритроцитов – 4,5 тыс. – 5,2 цветной показатель 1,0, СОЭ – 47 мл/час. В моче
альбуминурия. Остаточный азот 217,8 мг/%, холестерин – 300,15 мг/%.
Рентгенологически обнаружен левосторонний экссудативный плеврит, ЭКГ – признаки
гипертрофии левого сердца, мерцательная аритмия, диффузные изменения миокарда.
Проведена плевральная пункция
жидкости не получили. Лечение оказалось
неэффективным, и 2. 12. 2012 г. больной умер.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: левосторонняя бронхопневмония с выраженной
интоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Аортокардиосклероз с
явлениями мерцательной аритмии. Сердечно-легочная недостаточность II А-Б ст. Острый
инфекционно-токсический нефрозонефрит. Азотемия.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ
Внешний осмотр: труп мужчины правильного телосложения, резко пониженного
питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа сухая, морщинистая.
Трупное окоченение выражено слабо, трупные пятна синюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища и конечностей.
Внутреннее исследование. Твердая мозговая оболочка прозрачная, утолщенная,
бледная. Синусы свободны. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, сосуды переполнены
кровью. Ткань мозга бледно-серая, границы слоев выражены хорошо. Вещество мозга
тестоватое. В желудочках мозга умеренное количество ликвора. Сосудистые сплетения
розово-серые, блестящие. В левой плевральной полости около 1200 мл гнойной, мутной,
зеленоватой жидкости. Легкое поджато, уменьшено в размерах, уплотнено,
маловоздушное. На висцеральной и париетальной плевре значительные фибринозные
наложения. На разрезе ткань легкого темно-красного цвета, с множественными мелкими
(диаметром 1–2 см) полостями, заполненными желто-зеленым гноем. Из просвета
расширенных бронхов вытекает жидкость, похожая на гной. Правая плевральная полость
свободна от жидкости. Правое легкое увеличено, воздушно, на разрезе серо-желтого
цвета. При надавливании с поверхности разреза стекает пенистая кровянистая жидкость.
В полости перикарда содержится 10 мл прозрачной жидкости. Сердце размерами
8x6x4,5 см, весом 250 г. Венечные артерии извилистые с утолщением. В полостях сердца
содержится жидкая кровь. Клапаны сердца тонкие, гладкие, блестящие. Толщина стенки
правого желудочка 0,5 см, левого – 0,8 см, миокард на разрезе буровато-коричневый, с
наличием множества сероватых фиброзных прослоек. Аорта в грудном и брюшном
отделах покрыта множественными желтоватыми и белесоватыми бляшками, часть
которых петрифицирована с изъязвлением. Ширина брюшной аорты 5,5 см, грудной –
8 см. Слизистая оболочка желудка складчатая, гиперемирована, покрыта толстым слоем
слизи. В пилорическом отделе слизистая оболочка с точечными кровоизлияниями.
Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-красная, фатеров сосок и желчные протоки
проходимы. В желчном пузыре содержится 15 мл оливкового цвета желчи. Слизистая
оболочка желчного пузыря бархатистая. Поджелудочная железа размерами 23х8х3 см,
крупнодольчатая. Печень размерами 25x18x8x8 см, капсула ее тонкая, прозрачная.
Рисунок печени слегка мускатный. Почки одинаковы, весом 350 г обе, капсулы
снимаются легко. Поверхность гладкая, границы слоев четкие, слизистые оболочки
72
лоханок, мочеточников и мочевого пузыря бледно-розовые. Предстательная железа
увеличена, массой 70 г, на разрезе желтовато-розовая плотная. Селезенка весом 145 г,
размерами 12x7x4 см. Капсула морщинистая, ткань селезенки темно-вишневая, пульпа с
незначительным соскобом. Лимфатические узлы ворот легких сочные, несколько
увеличены, серовато-розовые на разрезе. Щитовидная железа мясистая, сочная, бледнокрасного цвета. На месте вилочковой железы – жировая ткань. Надпочечники
листовидной формы. Границы слоев четкие. Кора – желтого цвета, мозговое вещество –
серо-розовое.
Гистологическое исследование: лёгкие – альвеолы содержат экссудат, который
представлен фибрином, лейкоцитами и большим количеством слущенных альвеолоцитов.
Местами лейкоциты скапливаются в большие группы и расплавляют окружающую ткань.
В отдельных участках экссудат в альвеолах подвергается организации.
Миокард – гипертрофия мышечных волокон, кардиофиброз, местами образуются
небольшие фиброзные поля под эндокардом. Предстательная железа – гипертрофия
железы и фиброз.
Для БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО исследования взяты мазки-отпечатки с поверхности
разреза левого лёгкого, а также гной из мелких абсцессов и плевральной полости. В
мазках-отпечатках обнаружены пневмококки, в посевах из гноя выделен стафилококк, а
из плеврального экссудата пневмококк.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 5
Лечебное учреждение – областная детская клиническая больница.
Доставлен скорой помощью. Фамилия, имя, отчество – С. О. В. Возраст – 5 лет.
Место проживания – г. Сумы
Поступил - 20.03.2012 г. в 20.50. Умер 22.03.2012 г. в 19.45.
Краткая выписка из истории болезни. Мальчик закашлялся во время приёма пищи (ел
алычу). Доставлен скорой помощью с подозрением на аспирацию инородного тела. Во
время бронхоскопии (через 20 мин. после поступления) был повреждён левый бронх с
развитием левостороннего пневмоторакса. Срочно проведено дренирование плевральной
полости по Бюлау. Нарастала подкожная эмфизема. Произведено дренирование
загрудинного пространства. 21.03.2012 г. в 15.00 произведена операция – ушивание
разрыва левого главного бронха, левосторонняя билобэктомия. Во время операции –
остановка сердечной деятельности. После операции в сознание не пришёл. 22.03.2012 г. в
19.45 наступила смерть.
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В БОЛЬНИЦУ: аспирация инородного тела.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание – инородное тело мелких бронхов.
Осложнение: двусторонняя аспирационная пневмония. ЛН-11А-Б ст. Отёк лёгких. Отёк
головного мозга. Сопутствующие заболевания – разрыв левого бронха. Левосторонний
пневмоторакс. Подкожная медиастинальная эмфизема. Состояние после операции
вшивания бронха и левосторонней билобэктомии. Глубокая гипоксическая
энцефалопатия. Церебральная кома.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ. Внешний осмотр: труп
мальчика правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые
слизистые бледные. Трупные пятна бледные, расположены на задней поверхности
туловища и конечностей. На передней поверхности грудной клетки слева на коже имеется
поперечный операционный разрез на уровне пятого межреберья, ушитый 18 шёлковыми
швами. По заднеаксиллярной линии слева, ниже операционного разреза, поливиниловая
трубочка диаметром 0,5 см, фиксированная 3 швами, проникающая в плевральную
полость. При пальпации кожи в области грудной клетки, живота, ключицы
обнаруживается крепитация. При рассечении тканей ножом слышен хруст.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: в левой плевральной полости около 20-30 мл
прозрачной розовой жидкости. Левое лёгкое представлено только верхней долей. На
медиальной плевре, выше корня лёгкого, 3 узловатых шва, около которых имеются
73
свёртки крови. Язык без видимых изменений. Слизистая оболочка глотки умеренно
гиперемирована, чистая. Слизистая оболочка пищевода продольно складчатая, бледная.
Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов умеренно гиперемирована, чистая,
повреждений инородными телами не обнаружено. Швы культи левого нижнедолевого
бронха хорошо держат ткань. Слизистая оболочка мелких бронхов правого лёгкого
гиперемирована, покрыта слизью, гноем. Правое лёгкое на всём протяжении тёмнокрасного цвета. С поверхности разреза стекает тёмная густая кровянистая жидкость, ткань
уплотнена. При надавливании из мелких бронхов выделяются капельки жёлтого гноя.
Надпочечники обычных размеров, с чёткой границей слоев. Почки размерами 8x4x2,5 см
каждая, капсулы снимаются легко, ткань почек дряблая, границы слоев чёткие. В полости
перикарда содержится несколько миллилитров прозрачной жидкости жёлтого цвета.
Эпикард и перикард гладкие, блестящие, Сердце размерами 7x8x4 см. По ходу венечных
артерий обнаруживаются точечные кровоизлияния. В полостях сердца содержатся
смешанные свёртки крови. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого –
1 см. Эндокард и клапаны чистые, тонкие, прозрачные. Миокард упругий, краснокоричневого цвета. Интима аорты и крупных сосудов без видимых изменений. Желудок
обычных размеров и формы, слизистая складчатая. В полости желудка небольшое
количество жидкости тёмно-коричневого цвета. Слизистая оболочка кишечника без
изменений, в просвете обычное кишечное содержимое. Поджелудочная железа обычных
размеров, бледно-розового цвета, крупнодольчатая. Печень размерами 15x11x9x7 см,
капсула гладкая, паренхима дряблая, бледно-коричневого цвета, глинистого вида.
Жёлчный пузырь без видимых изменений. Селезёнка размерами 7x8x3 см, пульпа тёмновишнёвого цвета с умеренным соскобом. Повреждений мягких тканей головы не
обнаружено, кости черепа целы. Твёрдая мозговая оболочка напряжена, сосуды мягкие –
гиперемированы. Ткань головного мозга тестоватая, отёчная. В области миндалин
мозжечка видна странгуляционная борозда от вдавления продолговатого мозга в большое
затылочное отверстие. На разрезе мозга границы слоев чёткие. Эпендима желудочков
мозга гладкая, блестящая, бледная.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 6
Лечебное учреждение – областная клиническая больница.
Направлен в стационар областной поликлиникой. Отделение – терапевтическое.
История болезни № 2/5248. Лечащий врач – I. В. Фамилия, имя, отчество – К. Н. К.
Возраст – 16 лет. Национальность – украинка. Школьница. Место проживания – Т. р-н.
Поступила – 20.08.2012 г. Умерла – 21.09.2012 г. Койко дни – 32.
Дата вскрытия – 22.09.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Заболела около 4 лет тому назад после
перенесенного летучего полиартрита. В последнее время состояние ухудшилось.
Периодически беспокоят приступы удушья, учащения сердцебиения, особенно после
физических нагрузок. Лечиться начала только в 1990 г. в районной больнице. В
настоящее время поступила в тяжёлом состоянии. Объективно: границы сердечной
тупости расширены во всех направлениях, систолический и диастолический шумы
выслушиваются на верхушке сердца, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД –
80 мм рт. ст. На ЭКГ – мерцательная аритмия, сниженный вольтаж зубцов. Умерла при
нарастающих явлениях сердечной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ревматизм, активная фаза; возвратный эндокардит;
комбинированный
митральный
порок
сердца
с
преобладанием
стеноза.
Миокардитический кардиосклероз с явлениями мерцательной аритмии. Нарушение
кровообращения II А – Б ст. Двусторонняя пневмония.
ТЕКСТ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ. Внешний вид трупа: труп девочки правильного
телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица и видимые слизистые
синюшные. Трупное окоченение рук и ног выражено хорошо. Ноги отёчны.
74
Внутреннее исследование. В брюшной полости около 700 мл прозрачной жидкости
соломенно-жёлтого цвета. В обеих плевральных полостях – аналогичная жидкость до
400 мл с каждой стороны. Слизистая оболочка языка, мягкого нёба, зева, миндалин
цианотичная. Сосочки языка сглажены, язык чистый. Слизистые оболочки верхних
дыхательных путей тёмно-красного цвета с синюшным оттенком. Слизистая трахеи
блестящая, глотки и гортани – тёмно-красная. Слизистая оболочка синюшная, продольноскладчатая. Лёгкие свободно лежат в плевральных полостях. Правое лёгкое весом 400 г,
плотной консистенции, особенно в нижних отделах. На разрезе это лёгкое тёмнокрасного цвета с наличием большого плотного тёмно-красного очага треугольной формы
размерами 5x3 см. Широким основанием очаг обращен к плевре, верхушкой – в глубину
органа. Верхняя и средняя доли этого лёгкого серо-красные с ржавым оттенком,
уплотнены, режутся с хрустом. Левое лёгкое массой 380 г, тестоватой консистенции. При
надавливании с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. В полости
перикарда – 150 мл прозрачной серозной жидкости желтоватого цвета. Эпикард гладкий,
блестящий. Сердце размерами 11x10x5x7 см, массой 380 г. Полости расширены и
переполнены красными свёртками крови. Папиллярные мышцы левого и правого
желудочков резко утолщены. Мышца сердца плотная, на разрезе серовато-красного цвета,
с одиночными серовато-белесоватыми прожилками. Толщина стенки левого желудочка
1,4см., правого – 0,7 см. Правое венозное отверстие значительно сужено, створки
трёхстворчатого клапана резко утолщены, бугристые, каменной плотности, местами
сросшиеся между собой и покрытые небольшими бородавчатыми наложениями, которые
легко снимаются ножом. В таком же состоянии створки двухстворчатого клапана. Хорды
укорочены, левое атриовентрикулярное отверстие резко сужено, едва пропускает палец.
На створках аортальных клапанов отмечаются поверхностные фибринозные наложения,
которые легко снимаются, местами принимают форму бородавок. Интима аорты бледножёлтого цвета, гладкая, блестящая. Венечные артерии сердца на разрезе тонкие, интима
их гладкая. Слизистая оболочка желудка тёмно-красная, грубоскладчатая, с
множественными мелкими поверхностными дефектами на вершинах складок; дно их
тёмно-коричневое. В полости желудка жидкость типа кофейной гущи. Слизистая
двенадцатиперстной кишки покрыта мелкоточечными кровоизлияниями. Жёлчные
протоки проходимы. В просвете жёлчного пузыря около 20 мл тёмно-оливковой жёлчи,
слизистая бархатистая. Печень массой 1200 г, размерами 22x18x8x4 см. На разрезе ткань
печени мускатного вида, плотной консистенции. Поджелудочная железа размерами
20x3x2 см крупнодольчатая, на разрезе сероватого цвета. Надпочечники листовидной
формы с чёткой границей слоёв. Почки весом 100 г каждая. На разрезе тёмно-красного
цвета, плотной консистенции, границы краёв чёткие. Слизистая оболочка лоханок и
мочеточников бледно-розовая. Мочевой пузырь содержит 100 мл прозрачной мочи.
Слизистая оболочка толстой и тонкой кишки складчатая, тёмно-красного цвета. В
просвете тонкой кишки жидкое содержимое, в толстой – оформленный кал. Слизистая
оболочка прямой кишки бледно-розовая. Матка, яичники и маточные трубы без
особенностей. Вилочковая железа весом 18 г, на разрезе бледно-красная, окружена
небольшим количеством жира. Щитовидная железа весом 18 г, на разрезе бледнокрасная, мясистая. Лимфатические узлы всех групп не увеличены, бледно-розового цвета.
Селезёнка массой 100 г, размерами 18x10x3 см. Капсула слегка напряжена, тонкая, на
разрезе ткань селезёнки бледно-красная, плотноватая. Кости черепа не деформированы.
Череп не вскрывался.
Гистологическое исследование: миокард – в области левого предсердия АшоффТалалаевские гранулемы, образованные скоплением гистиоцитов и лимфоцитов. В стенке
левого желудочка – умеренно выраженный кардиосклероз. Мышечные волокна
значительно гипертрофированы, ядра деформированы, крупные. Лёгкие – бурая
индурация, геморрагический инфаркт. Печень – полнокровие по типу мускатной печени.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 7
75
Лечебное учреждение – Т.областная клиническая психоневрологическая больница.
Кем направлен в стационар – скорой помощью. Отделение – неврологическое.
История болезни № 213. Фамилия, имя, отчество – Г. Н. Т. Возраст – 70 лет.
Национальность – украинка. Профессия – рабочая.
Адрес – г. Т. Поступила – 19.04.2012 г. Умерла – 10.05.2012 г. в 0.25.
Дата вскрытия – 10.05.2012 г.
Краткие клинические и лабораторные данные: при поступлении жалобы на снижение
аппетита, рвоту, снижение зрения правого глаза. Заболела две недели тому назад, АД –
130/75 мл рт. ст. Длительное время страдает варикозным расширением вен голеней. Речь
заторможена, с дефектами. 21.04 появились боли в животе и пояснице. Диагностированы:
острый цистит, ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя, пневмония. За время
пребывания состояние больной ухудшилось, увеличились отеки, наступила сердечная
декомпенсация. Больная умерла внезапно.
Заключительный клинический диагноз. Ишемический инфаркт в бассейне вертебробазилярной артерии на почве общего атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу
экстрасистолии. ХНК II А-Б ст., преимущественно по левожелудочковому типу с
приступами сердечной астмы. Ангиосклероз сосудов сетчатки. Тромбофлебит
поверхностных и глубоких вен правой нижней конечности. Острый цистит.
Правосторонняя очаговая бронхопневмония.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА
Внешний осмотр трупа. Труп женщины правильного телосложения, несколько
пониженного питания. Кожа и видимые слизистой оболочки бледно-розового цвета. Кожа
обеих голеней синюшно-багровой окраски. Голени и стопы отечны. Трупное окоченение
выражено хорошо, трупные пятна сливные, багрового цвета, расположены по задней
поверхности туловища и конечностей. Сквозь кожу голеней и бедер просвечивается
большое количество узлов синюшного цвета.
Внутреннее исследование. Брюшная полость свободна от жидкостей и спаек.
Плевральная полость и полость перикарда таких же свойств. Листки плевры, перикарда и
брюшины гладкие, блестящие, бледные. Сердце размерами 10x8x4,5x2,5 см, весом 280 г.
Полости его расширены. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,4см, левого –
1,3 см. Атриовентрикулярные отверстия пропускают справа – 3, слева – 2 пальца
прозектора. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, гладкие, блестящие. В полости
правого желудочка содержатся червеобразные, суховатые, тромбоподобные массы
диаметром до 1 см, серо-красного цвета. Такие же массы обнаружены в просвете
легочного ствола и в области бифуркации легочных артерий, где они полностью
заполняют их просветы. Фрагменты подобных тромбов обнаружены во всех
разветвлениях легочной артерии, вплоть до мелких. Интима аорты с большим
количеством бляшек желтого и серо-белого цвета, местами с изъязвлениями. Артерии
головного мозга четкоподобные, беловатые с атеросклеротическими бляшками в
просвете, стенозирующие, последний на 80–70 %. Слизистая оболочка гортани, трахеи и
бронхов гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Легкие увеличены, на разрезе
обнаруживается большое количество очагов безвоздушной ткани темно-красного и
черного цвета, на разрезе треугольной формы, основанием обращены к плевре. На плевре
соответственно этим участкам – фибринозное наложение, легко снимающееся ножом.
Слизистая оболочка глотки, пищевода, желудка и кишечника складчатая, бледно-красная.
Печень без особенностей, желчные пути проходимы, поджелудочная железа
крупнодольчатая, серого цвета. Почки без особенностей. В месте разветвления вилизиева
круга и отхождения средней мозговой артерии обнаружен обтурирующий тромб серокрасного цвета, продолжающийся в среднюю мозговую артерию. В заднем отделе
внутренней капсулы левого полушария имеется очаг белого размягчения диаметром 2 см.
Головной мозг в состоянии атрофии, равномерно уменьшен на всем протяжении, с
расширенными желудочками.
76
Данные гистологического исследования: сосуды легких – обтурирующие тромбы, не
связанные со стенкой. Головной мозг – ишемический инфаркт с множественными
фиолетовыми слоями из клеток глии. Легкие – геморрагические инфаркты с
перифокальным воспалением. Вены голени: хроническое воспаление стенок вен,
неравномерное утолщение, склероз, остатки тромбов в просветах вен.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 8
Лечебное учреждение – ТОКБ. Направлен в стационар городской поликлиникой.
Отделение – терапевтическое. История болезни № 01/0375.
Фамилия, имя, отчество - К. И. П.
Национальность – русский. Возраст – 81 год. Место проживания - М. Н.
Поступил – 17.04.2012 года. Умер – 29.05.2012 года. К-во койко-дней – 42.
Дата вскрытия – 29.05.89.
Краткие данные истории болезни. Больной поступил 17.04 в терапевтическое
отделение с жалобами на приступообразные боли колющего характера в области сердца,
иррадиирующие в левую руку и лопатку. Больной отмечает одышку в покое, головные
боли ночью. В 1985 году перенес инфаркт миокарда. Лечился в стационаре. На ЭКГ
обнаружены рубцовые изменения в области передней стенки левого желудочка. После
проведенного в стационаре лечения состояние больного улучшилось, уменьшилась
одышка, улучшилась деятельность сердца, нормализовался сон. Однако 29.05 состояние
больного внезапно ухудшилось, и при явлениях острой сердечной недостаточности наступила смерть.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ревматизм, неактивная фаза Постмиокардитический
кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. Рубцовые изменения передней
стенки миокарда левого желудочка после перенесенного инфаркта. Стенокардия покоя.
Мерцательная аритмия. НК ПА-Б ст. Тромбоэмболия головного мозга.
СОПУТСТВУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ:
хронический
бронхит,
диффузный
пневмосклероз, эмфизема легких.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА
Внешний осмотр. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного
питания. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. На спине и на задней
поверхности рук и ног имеются синюшно-багровые пятна. Кожа лица, туловища и
видимые слизистые оболочки синюшные. Толщина подкожной жировой клетчатки в
области передней брюшной стенки – 2 см.
Внутреннее исследование. Брюшина гладкая, блестящая и синюшная. Между
париетальной и висцеральной плеврой имеются плотные спайки. В левой плевральной
полости содержится около 1 литра, в правой – около 0,5 литра прозрачной жидкости
соломенно-желтого цвета. Щитовидная железа на разрезе мясисто-коллоидного вида, весом 28 г. Паращитовидные железы диаметром 0,5 см. Загрудинная железа замещена
жировой тканью. Слизистая оболочка языка резко цианотичная, с выраженными
сосочками. Язык обложен серовато-желтыми пленками. Мягкое небо темно-красного
цвета. Миндалины увеличены, на разрезе синюшны, пронизаны тонкими рубцами. С
поверхности разреза стекает мутная жидкость. Слизистая оболочка глотки бледнорозового цвета. Слизистая оболочка пищевода серо-синюшного цвета, с продольными
складками. Слизистая оболочка гортани темно-красного цвета, с синюшным оттенком. В
просвете трахеи содержится пенистая жидкость с небольшим количеством слизи. Легкие
– пальпаторно однородной мягкой консистенции. Висцеральная плевра местами утолщена
спайками. Легкое размерами 27x18x10 см. Поверхность разреза темно-красного цвета. С
поверхности разреза в нижних долях стекает красная пенистая жидкость. В просвете
крупных бронхов находится слизь и незначительное количество кровянистой жидкости.
Слизистая оболочка несколько утолщена в области ворот легкого. Легочная ткань
воздушна на всем протяжении. В полости перикарда 250 мл крови. Сердце размерами
11x10,5x7x3 см. Эпикард блестящий. На передней стенке левого желудочка выявлена
77
дугообразная рваная рана, проникающая в полость желудочка, длиной 5,5 см, с
неровными краями. Клапаны сердца тонкие, блестящие, хорды тонкие, нормальной
длины. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого – 1,2 см. Вес сердца 350 г.
Папиллярные мышцы левого желудочка утолщены, на разрезе темно-красного цвета. В
полости левого желудочка находятся темно-красные свертки крови. На разрезе передней
стенки левого желудочка выявлен участок овальной формы, размерами 1,5x2 см,
сероватого цвета, сухой, толщиной 0,2 см. По краям этот участок желтого цвета, суховат.
За пределами этого участка стенка левого желудочка густо пронизана серебристыми
прожилками. Местами, особенно в области верхушки левого желудочка и в месте
перехода в перегородку, имеются большие круглые участки серо-белого цвета. В других
участках миокард бледный. Венечные артерии извиты, просвет их неравномерно сужен до
75 % от нормального. Интима аорты на всем протяжении с большим количеством
бляшковидных образований желтоватого и серого цвета, размерами от 0,5x0,5 до 1,5x2 см.
В центре отдельных бляшек имеются язвы, выполненные кашицеобразной массой, вокруг
них имеются отложения солей кальция. Аналогичные бляшки находятся в брыжеечных,
поясничных и бедренных артериях. Желудок умеренно вздут, складки слизистой
оболочки умеренной высоты. В полости желудка находится небольшое количество
жидкого содержимого. Слизистая оболочка толстой и тонкой кишок складчатая,
несколько гиперемирована. Прямая кишка растянута, геморроидальные вены спавшиеся.
Печень размерами 20x19x13x10 см, весом 1800 г, плотная, напоминает мускатный орех.
Желчные пути проходимы. В желчном пузыре содержится тягучая желтая желчь.
Слизистая оболочка его бархатистая. Поджелудочная железа весом 110 г, размерами
22x4x2,5 см, плотная, полнокровная, на разрезе – крупнобугристая. Надпочечники
листовидной формы. Корковый и мозговой слои на разрезе выражены хорошо. Почки:
правая – 12x5,5x4 см, весом 150 г; левая – 10x5x4 см, весом 145 г. На разрезе почки темнокрасные, плотные, рисунок сохранен, границы слоев четкие. Капсулы почек снимаются
легко, поверхность гладкая, темно-красная, слизистая оболочка лоханок серовато-красная,
мочеточники бледно-синюшные. Мочевой пузырь содержит небольшое количество
прозрачной мочи, слизистая бледно-розовая, умеренно складчатая. Предстательная железа
4x2x4 см, весом 20 г. Селезенка весом 180 г. Капсула напряжена. С поверхности разреза
умеренный соскоб. Ткань плотная. Твердая мозговая оболочка напряжена, легко
снимается, мягкая, влажная, блестящая, с разреза стекает большое количество мутной
жидкости. Сосуды основания мозга четкоподобные, местами утолщены. В желудочках
несколько увеличенное количество ликвора. Эпендима желудочков прозрачная. Ткань
мозга тестоватая, синюшная.
Гистологические исследования. Миокард: в стенке левого желудочка мышечные
волокна гипертрофированы. Между мышцами – широкие прослойки соединительной
ткани, переходящие в фиброзные поля; около одного из них в одном из препаратов
выявлен большой очаг некроза. Рядом с ним свободно лежат фиброциты. Местами
встречаются поля молодой фиброзной ткани. Стенка венечной артерии: неравномерное
утолщение, просвет стенозирован бляшкой, богатой липидами. В селезенке, печени и
почках – венозный застой. Легкое: бурая индурация, полнокровие, в альвеолах – серозная
жидкость без клеточных элементов.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 9
Населенный пункт, лечебное учреждение ТОКПНБ.
Кем направлен в стационар – горбольницей № 1.
Отделение – неврологическое. История болезни № 931.
Фамилия, имя, отчество умершего – Р. Г. И.
Возраст – 48 лет. Национальность - украинец. Профессия – инженер-дорожник.
Поступил – 28.02.2012 г. в 18.20.
Краткие клинические, лабораторные и др. данные. Поступил в инфекционное
отделение городской больницы № 1 на дообследование и лечение с предварительным
78
диагнозом: менингоэнцефалит. Жалобы на слабость, головную боль, шум в голове,
тревожный сон. Заболел 14.02.2012 г., когда отметил общую слабость, повышение
температуры тела до 37,80С. 18.02. и 22.02. терял сознание на 5 мин. С 22.02 по 28.02.12 г.
находился на госпитализации в городской больнице Ш 1. Сознание ясное. Контакту
доступен, ориентирован. АД 120/80 мм рт. ст. При люмбальной пункции получен
геморрагический ликвор под повышенным давлением. Проведенное лечение уменьшило
головные боли, нормализовалась температура, уменьшились менингеальные знаки.
Ночью 05.03 внезапно ухудшилось состояние больного, развилась церебральная кома,
судороги, рвота. Стволовые нарушения наблюдались вплоть до наступления смерти.
Диагноз при направлении: менингит, энцефалит.
Диагноз при поступлении: повторное субарахноидальное кровоизлияние.
Клинический диагноз: повторное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние с
прорывом в желудочковую систему мозга, вероятно на почве аномалии развития сосудов
головного мозга (аневризма).
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА
Внешний
осмотр
трупа.
Труп
мужчины
правильного
телосложения,
удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с
синюшным оттенком. Трупное окоченение выражено в группах мышц рук и ног. Трупные
пятна синюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища и
конечностей.
Внутреннее исследование: брюшная полость свободна от жидкости и сращений.
Листки брюшины гладкие, блестящие, с синюшным оттенком. Расположение органов
брюшной полости правильное. Листки плевры гладкие, блестящие, с синюшным
оттенком, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями; таких же свойств и
листки перикарда. Сердце размерами 11x8x5x2,5 см, весом 290 г. Миокард темнокрасного цвета на разрезе. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого –
1,2 см. Атриовентрикулярные отверстия свободно проходимы, клапаны сердца и крупных
сосудов тонкие, блестящие. Аорта и крупные сосуды с гладкой интимой. Эластичность
сосудов сохранена. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов отечна, резко
гиперемирована, с множественными сливными кровоизлияниями, местами с плоскими
поверхностными дефектами. Легкие пушисты только в верхних передних отделах, в
задненижних – большие узлы диаметром до 8 см, а также сливные очаги темно-красного
цвета на разрезе; последние легко режутся ножом, с участками серовато-желтого цвета.
При надавливании с поверхности разреза стекает жидкость геморрагического характера, а
также капельки гноя. Слизистая оболочка глотки, пищевода, желудка и кишечника
складчатая, розового цвета. Печень размерами 27x12x12x10 см, тестоватой консистенции,
коричневого цвета на разрезе, с очагами желтого цвета. Желчные пути свободно
проходимы. Желчный пузырь содержит умеренное количество желчи темно-оливкового
цвета. Слизистая оболочка его бархатиста. Поджелудочная железа крупнодольчатая,
серого цвета на разрезе. Селезенка увеличена в 1,5 раза, весом 280 г, на разрезе темновишневого цвета, пульпа без соскоба. Почки обычных размеров, вес обеих 320 г, капсулы
снимаются легко. Поверхность почек гладкая, граница слоев четкая, паренхима почек
полнокровна, слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, бледная. Твердая
мозговая оболочка резко напряжена, мягкая, отечна. Под ними видны плоские
кровоизлияния, широко распространяющиеся в области больших полушарий и
полушарий мозжечка. Стволовая часть мозга, белое вещество больших полушарий и
паравентрикулярные зоны с обеих сторон в состоянии расплавления (кашицеобразной
консистенции). Некротизированные участки мозга пропитаны кровью. Желудочки мозга
расширены, наполнены жидкой кровью, смешанной с ликвором, а также сгустками крови.
Данные гистологического исследования: легкие: лейкоцитарная инфильтрация стенок
бронхов, перибронхиальной стромы, в альвеолах – геморрагический экссудат с примесью
лейкоцитов, некоторые участки легочной ткани пропитаны кровью. Стенка трахеи:
слизистая оболочка частично разрушена, пропитана кровью и лейкоцитами (эрозивный
79
геморрагический трахеит). Головной мозг: разрежение и разрушение глии, большое
количество "синих слоев" глиального происхождения, стаз крови в капиллярах,
геморрагическое пропитывание ткани головного мозга.
Данные вирусологического исследования ткани легких и головного мозга: выделен
вирус типа А II, относящийся к возбудителям гриппа.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 10
Населенный пункт, лечебное учреждение – ТОКПНБ.
Направлен в больницу – поликлиникой ТОКПНБ.
Отделение – неврологическое № 1. История болезни № 914.
Фамилия, имя, отчество – Ч. Р. С.
Возраст – 51 год. Национальность – украинка. Профессия – колхозница.
Поступила – 27.02.2012 г. Умерла – 29.02.2012 г. в 05.50.
Краткие клинические, лабораторные и др. данные. Жалобы при поступлении на общую
слабость, боли в грудной клетке, кашель с отхождением зеленой мокроты, слабость в
нижних конечностях и правой руке, затруднение речи и глотания. Страдает рассеянным
склерозом на протяжении нескольких лет. Последний раз находилась на стационарном
лечении в 2011 году. Две недели назад перенесла грипп с высокой температурой. С этого
времени состояние ухудшалось с каждым днем. Речь затруднена, дизартричная,
неразборчивая. Мышечный тонус повышен во всех группах мышц. Лечение эффекта не
дало. Нарастала дыхательная недостаточность вплоть до наступления смерти.
Диагноз при направлении: рассеянный склероз.
Диагноз при поступлении: рассеянный склероз, спинально-стволовая форма.
Двусторонняя очаговая пневмония.
Клинический диагноз. Основное заболевание – двусторонняя очаговая
бронхопневмония.
Сопутствующее
заболевание
–
рассеянный
склероз,
цереброспинальная форма.
ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА
Внешний осмотр трупа. Труп женщины правильного телосложения, значительно
пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным
оттенком. Тургор кожи снижен. Трупное окоченение хорошо выражено в группах мышц
рук и ног, трупные пятна сливные, синюшно-багрового цвета, расположены на задней
поверхности туловища и конечностей.
Внутреннее исследование: брюшная полость свободна от жидкости и сращений.
Расположение органов брюшной полости обычное. Брюшина гладкая, блестящая,
бледная. Левая плевральная полость облитерирована на всем протяжении, левое легкое
выделяется с трудом, с дефектом вещества. В правой плевре – спайки. Листки правой
плевры предсердия гладкие, блестящие, бледные. Сердце размерами 9x11x5x2,5 см, весом
250 г, полости его не расширены, содержат смешанные свертки крови.
Атриовентрикулярные отверстия свободно проходимы. Клапаны сердца и крупных
сосудов тонкие, гладкие, блестящие. Миокард тусклый, глинистого вида на разрезе.
Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого – 1,2 см. Интима аорты и
других крупных сосудов гладкая, с отдельными желтоватыми бляшками и пятнами.
Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов гиперемирована. В просвете дыхательных
путей видны слизеобразные массы серо-желтого цвета сливкообразной консистенции.
Легкие плотные на всем протяжении, на разрезе от верхушки до диафрагмальной
поверхности ткань легких нафарширована плотными узелками серо-желтого цвета,
местами в форме трилистника. В верхней части обоих легких имеются полости
диаметром 4х5 см, гладкостенные, неспадающиеся. Стенки этих полостей толщиной
около 3 мм, серого цвета, с внутренней стороны полости содержат сухую
крошкообразную и гноеобразную массу. Печень весом 1500 г, дряблой консистенции,
желтого цвета на разрезе, обычной структуры, желчные протоки свободно проходимы,
желчный пузырь содержит небольшое количество темно-оливковой желчи.
80
Поджелудочная железа мелкодольчатая, серо-розового цвета, плотная. Селезенка
размерами 12x8x4 см, дряблая, пульпа ее темно-красного цвета, с соскобом.
Надпочечники листовидной формы. Кора желтого цвета, мозговое вещество – серокрасного. Твердая мозговая оболочка не напряжена. Мягкие мозговые оболочки резко
отечны, утолщены. Вещество мозга отечное. В стволе мозга (продолговатый мозг,
варолиев мост, ножки мозга) обнаруживаются участки серого цвета по типу бляшек.
Эпендима желудочков мозга гладкая. Ликвор прозрачный. Почки размерами 12x7x4 см,
весом 180 г каждая, капсула их снимается легко. Поверхность почек гладкая. Кора
выбухает над уровнем разреза. Ткань почек дряблой консистенции, тусклая. Граница
слоев четкая. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, блестящая, бледная.
Матка плотная, маленькая, слизистая оболочка ее бледно-розового цвета, гладкая. Таких
же свойств и шейка матки.
Данные гистологического исследования. Головной мозг: выявлены очаги разрастания
глии в виде бляшек, преимущественно вблизи сосудов; большая часть ткани –
разрушение глии вокруг проводящих путей, здесь же находятся зернистые слои
фиолетового цвета; перицеллюлярный отек. Почки – мутное набухание эпителия извитых
канальцев. Печень – резко выраженная мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия.
Легкие – полнокровие, местами стаз эритроцитов в капиллярах. В строме видны
множественные очаги гомогенного некроза розового цвета, окруженные эпителиоидными
клетками, располагающимися вокруг зон некроза палисадообразно, здесь же встречаются
гигантские клетки типа Пирогова–Ланхганса, снаружи располагается зона лимфоидных
клеток. Стенка полости из верхушки легкого имеет трехслойное строение: внутренний
слой – некроз, средний – грануляционная ткань с гигантскими клетками типа ПироговаЛанхганса, внешний рубцовая ткань.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 11
Лечебное учреждение – 1-я городская больница.
Направлен в стационар – ФАП. Терапевтическое отделение. История болезни № 34458.
Фамилия, имя, отчество – Б. Н. Р.
Поступила – 20.03.2012 г. Умерла – 27.03.2012 г. Дата вскрытия – 27.03.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни: больная поступила с признаками экссудативного
плеврита, приступами сердечной астмы, повышенной температурой тела. Признаки
сердечно-сосудистой недостаточности нарастали и, несмотря на лечение, наступила
смерть.
Клинический диагноз: ИБС, атеросклеротический коронарокардиосклероз. Приступы
сердечной астмы. Двусторонний экссудативный плеврит. Хроническая легочно-сердечная
недостаточность. Отек легких.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и
видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком. Трупное окоченение
выражено слабо. Трупные пятна синюшно-багрового цвета, расположены на задней
поверхности туловища и конечностей. Брюшная полость содержит около 1 литра
желтоватой жидкости с геморрагическим оттенком. На поверхности брюшины
множественные серые узелки в диаметре от 0,2 см до 0,7 см. Плевральные полости
содержат до 800 мл аналогичной жидкости. Листки плевры также усыпаны сероватыми
узелками. Сердце размерами 10x7x4x2 см. Миокард темно-коричневого цвета на разрезе,
дряблый, с серыми прослойками. Клапаны сердца и крупных сосудов не изменены. Аорта
и венечные сосуды с множественными атеросклеротическими бляшками, суживающими
просвет сосудов. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов отечна, бледно-розового
цвета. Легкие пушистые, бледно-розового цвета, с поверхности разреза стекает большое
количество пенистой и геморрагической жидкости. Слизистая оболочка пищевода,
желудка, кишечника без видимых макроскопических изменений. Печень размерами
24x11x10x8 см дряблой консистенции, коричневого цвета на разрезе. Желчные пути
81
свободно проходимы. Желчный пузырь содержит умеренное количество желчи темнооливкового цвета, слизистая его бархатиста. Поджелудочная железа крупнодольчатая,
серо-розового цвета на разрезе. Селезенка увеличена, на разрезе темно-вишневого цвета,
дряблой консистенции. Почки обычных размеров, капсулы снимаются легко. Поверхность почек гладкая, граница слоев четкая, паренхима полнокровная, дряблой
консистенции. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, бледная. Матка не
увеличена, в просвете - темно-красные массы, эндометрий гипертрофирован. Оба яичника
увеличены в диаметре до 8 см, бугристы, на разрезе красного цвета, пестрые, с
кровоизлияниями, серыми участками и очагами некрозов. Надпочечники листовидной
формы с характерным строением. Кости черепа целы. Мозговые оболочки без видимых
макроскопических изменений. Вещество головного мозга бледно-розового цвета с четкой
границей между белым и серым веществом.
Данные гистологического исследования: легкие – полнокровие в сосудах, в альвеолах
серозная жидкость. Сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах, очаговый
склероз. Яичники – разрастание атипичных железистых структур с патологическими
митозами, инфильтрирующим ростом, кровоизлияниями, некротическими изменениями.
Печень – жировая дистрофия в гепатоцитах, венозное полнокровие. Почки – зернистая
дистрофия в нефротелии. Стенка брюшины – разрастание атипичных железистых
структур, общая клеточная инфильтрация.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 12
Лечебное учреждение – областная клиническая больница.
Направлен в стационар бригадой скорой помощи. Отделение – терапевтическое.
История болезни № 0317456. Фамилия, имя, отчество – Б.П.Р.
Возраст – 48 лет. Национальность – украинец. Профессия – грузчик.
Поступил – 24.03.2012 г. в 11.20. Умер – 24.03.2012 г. в 19.40.
Дата вскрытия – 25.03.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Из анамнеза известно, что последние полгода
беспокоили загрудинные боли при нагрузке, не купировавшиеся нитроглицерином, АД
140/80 мм рт. ст. Доставлен скорой помощью в больницу в тяжелом состоянии, с
диагнозом: острый инфаркт миокарда. На ЭКГ обнаружены признаки острого
заднеперегородочного инфаркта миокарда и кардиосклероза. На рентгенограмме – застой
в малом круге кровообращения. Анализ крови: Нв – 148 г/л, эр – 4,6x10 /л, л – 9, 10x10 /л,
С0Э – 4 мм/час. Формула не изменена. На седьмые сутки после поступления наступила
внезапная потеря сознания, одышка до 28 – 30 дых. в минуту, АД снизилось до
90/80 мл рт. ст. и ниже. Реанимационные мероприятия не дали эффекта.
Клинический диагноз: основное заболевание – первичный трансмуральный
рецидивирующий инфаркт миокарда заднеперегородочной части левого желудочка.
Осложнения – тромбоэндокардит, кардиогенный шок.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп мужчины правильного телосложения, среднего роста, повышенного питания.
Трупное окоченение выражено хорошо в группах мышц рук и ног, трупные пятна
фиолетового цвета, сливные. Сердце весом 350 г, правильной формы, дряблое. Тип
кровообращения средний. В начальных отделах передней ветви левой коронарной
артерии и правой коронарной артерии обнаружены обтурирующие красные тромбы,
стенозирующие атеросклеротические бляшки. Полости сердца расширены. В просвете –
сгустки крови. Эндокард и стенки клапанов не изменены. В задней стенке обоих
желудочков, межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка
обнаружены множественные участки желтого, бело-серого и красного цвета, которые
сливаются между собой. Печень весом 1550 г, гладкая, плотноэластической
консистенции, с нечетким мускатным рисунком. Селезенка весом 900 г, сочная, с
обильным соскобом пульпы. Костный мозг диафиза бедренной кости желтый, грудины –
сочный и серо-красный.
82
Результаты гистологического исследования. Селезенка – красная пульпа переполнена
эритроцитами с неравномерными примесями нормо- и гранулобластов, атипичных
мегакариоцитов. Белая пульпа редуцирована. Печень – венозный застой, дистрофические
изменения в гепатоцитах, в расширенных синусоидальных капиллярах отмечается
инфильтрация полиморфными мегакариоцитами. Сердце – в кардиомиоцитах
множественные фокусы некроза, часть которых резорбируется макрофагами и
лейкоцитами, а также замещается молодой соединительной тканью. На периферии
некрозов в расширенных и полнокровных микрососудах отмечается примесь незрелых
нормо- и гранулобластов. Коронарные артерии обтурированы красными тромбами, в
которых среди нитей фибрина имеется много незрелых клеток эритроидного и
гранулоцитарного рядов. Легкие – в капиллярах и стенке обнаружено большое
количество незрелых нормо- и гранулобластов. Костный мозг резко гиперплазирован,
жировой костный мозг почти полностью замещен красным, представленным полями
незрелых клеток эритроцитарного и гранулоцитарного ростков, среди которых
беспорядочно
располагаются полиморфные мегакариоциты. Костные балки
неравномерно истончены, с признаками перестройки.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 13
Лечебное учреждение – НРБ. Направлен в стационар – участковой больницей.
Терапевтическое отделение. История болезни № 3824.
Фамилия, имя, отчество – П.П.Ф. Возраст – 53 года.
Пол – мужской. Поступил – 10.05.2012 г. Умер – 11.05.2012 г.
Дата вскрытия – 12.05.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен из участковой больницы, где
лечился с диагнозом: хронический диффузный пневмосклероз. Лечение не дало эффекта.
В районной больнице у больного жалобы на кашель с мокротой, слабость. Считает себя
больным около месяца. При рентгенологическом исследовании обнаружено затемнение
правого легкого за счет экссудативного плеврита. Средостение смещено влево. Состояние
больного ухудшалось, несмотря на лечение, и при нарастании дыхательной и сердечной
недостаточности наступила смерть.
Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Дыхательная недостаточность по смешанному типу. Пневмосклероз. Правосторонний
пневмоторакс.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые
слизистые оболочки бледные, отечные. Трупное окоченение выражено хорошо. Трупные
пятна синюшные, расположены на задней поверхности тела. Левая плевральная полость
облитерирована. В правой плевральной полости до 2000 мл геморрагического экссудата.
Левое легкое покрыто фиброзными швартами, серо-розового цвета, полнокровное,
отечное, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой и геморрагической
жидкости. Стенки бронхов утолщены за счет диффузного разрастания соединительной
ткани. В области ворот правого легкого – разрастание опухолевых очагов серого цвета,
которые сдавливают центральный бронх правого легкого. Кроме того, ткань опухоли
прорастает по ходу бронха вглубь легкого. Вокруг опухолевого процесса легочная ткань
отечная, темно-красного цвета. В месте бифуркации легочной артерии – тромбоэмбол
темно-красного цвета. В полости перикарда – до 100 мл желтоватой жидкости. Под
эпикардом – отложения жира в небольшом количестве. Сердце размерами 12x9x8 см.
Стенка правого желудочка толщиной 0,6 см, левого – 1,2 см. Клапаны сердца тонкие,
блестящие и гладкие. Мышца сердца бурого цвета, дряблая с множественными серыми
прослойками. Интима аорты бледно-желтая, покрыта атеросклеротическими бляшками
разной величины. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледно-розового цвета. Слизистая
оболочка пищевода, желудка, кишечника бледно-розового цвета. Печень размерами
22x18x6x4 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе коричневого
83
цвета, дряблой консистенции. Желчные пути проходимы. На поверхности печени –
множественные серые узлы до 1 см в диаметре, выступающие над капсулой. Почки
обычных размеров, дряблой консистенции, капсула снимается легко, обнажая гладкую
поверхность почек. На разрезе корковый и мозговой слои отграничены четко. Селезенка
размерами 15x10x4 см. Капсула несколько напряжена, на разрезе, ткань темно-красная с
умеренным соскобом. Поджелудочная железа размерами 21x3x1 см, серо-розового цвета,
с умеренным отложением жира. Надпочечники обычной формы и размеров.
Лимфатические узлы в области ворот легких увеличены, на разрезе серого цвета за счет
разрастания опухолевой ткани.
Результаты гистологического исследования. Бронх – хроническая общая
инфильтрация, атрофия слизистой, склеротические изменения в стенке. Легкие – общая
клеточная инфильтрация паренхимы легкого, серозный экссудат в просвете альвеол,
участки разрастания мелких недифференцированных клеток с множественными
патологическими митозами, с инфильтративным ростом, без четких границ.
Лимфатический узел – угнетение лимфатических фолликулов, разрастание мелких
атипичных опухолевых клеток. Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах, очаги
разрастания атипичных мелких клеток. Париетальная плевра – общая инфильтрация,
множественные точечные кровоизлияния. Сердце – признаки жировой дистрофии
кардиомиоцитов, которые местами гипертрофированы на фоне атрофии большего
количества мышечных волокон.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 14
Лечебное учреждение – 1-я городская больница.
Отделение – терапевтическое. Направлен в стационар бригадой скорой помощи.
История болезни № 2885. Фамилия, имя, отчество – И. М. К. Возраст – 58 лет.
Поступил – 08.04.2012 г. Умер – 20.04.2012 г. Дата вскрытия – 21.04.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен в терапевтическое отделение
городской больницы с признаками тяжелой интоксикации, отеками в полостях тела и на
конечностях. Во время пребывания в стационаре заподозрили злокачественную опухоль
желудка. Несмотря на лечение, состояние больного ухудшилось, и 20.04.2012 г. от
почечной недостаточности наступила смерть.
Клинический диагноз: рак тела желудка I гр., Раковая интоксикация. Асцит.
Паранеопластическая нефропатия, ХПН III. Уремия. Сопутствующие заболевания:
сахарный диабет, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ
Труп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые
слизистые оболочки бледные, отечные. Трупное окоченение выражено слабо. Трупные
пятна синюшны, расположены на задней поверхности тела. Плевральные полости
содержат до 1500 мл желтоватой жидкости с примесью фибрина. Брюшина серого цвета,
в полости до 1000 мл желтоватой жидкости с примесью фибрина. Легкие тестоватой
консистенции, серо-розового цвета, полнокровные, отечные. С поверхности разреза
стекает большое количество пенистой и геморрагической жидкости. В полости
предсердия до 150 мл желтоватой жидкости с примесями фибрина. Эпикард и перикард
покрыты фибринозными массами с точечными кровоизлияниями в толще. Под эпикардом
конкурируют извитые утолщенные сосуды, просвет которых сужен. Сердце размерами
9x8x4 см. Стенка правого желудочка толщиной 0,4 см, левого – 1,4 см. В полостях сердца
– розово-желтые сгустки крови. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца
сердца бурого цвета, дряблая, с множественными серыми прослойками. Интима аорты
бледно-желтая, покрыта атеросклеротическими бляшками разной величины, которые
местами разрушены. Просвет аорты сужен. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледнорозового цвета, с множественными точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка
пищевода, желудка, кишечника бледно-розового цвета, с множественными точечными
кровоизлияниями. Опухолевого роста в стенках желудка не обнаружено. Печень
84
размерами 21x18x8x4 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе
коричневого цвета, дряблой консистенции. Желчные пути проходимы. Почки увеличены.
Капсула снимается легко. Поверхность мелкобугристая, с множественными точечными
кровоизлияниями и желтыми полями. Паренхима дряблая. На разрезе корковый и
мозговой слои отграничены нечетко, множественные точечные кровоизлияния и серожелтые поля. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Предстательная
железа несколько уменьшена, круглой формы, плотная. Селезенка размерами 20x4x1,5 см,
серо-розового цвета, плотная. Паренхима крупнодольчатая, замещена жировой тканью.
Серозная оболочка брюшины с множественными точечными кровоизлияниями.
Надпочечники обычной формы и размеров. Головной мозг не исследовался.
Результаты гистологического исследования. Поджелудочная железа – атрофия и
склероз островков Пирогова – Лангенганса, жировая инфильтрация паренхимы. Сердце –
дистрофические изменения в кардиомиоцитах, диффузное разрастание соединительной
ткани. Слизистая бронхов – множественные диапедезные кровоизлияния на поверхности,
фибринозный экссудат. Слизистая желудка – атрофические изменения, точечные
кровоизлияния, клеточная воспалительная инфильтрация, фибринозный экссудат.
Слизистая кишки – точечные кровоизлияния, фибринозный экссудат на поверхности
слизистой и в толще. Стенки брюшины – геморрагическая инфильтрация, отложение
фибрина. Почки – в эпителии канальцев дистрофические изменения, в почечных
клубочках – воспалительная инфильтрация с преобладанием геморрагического и
фибринозного экссудата в капсуле, сосудистый клубочек большей частью коллабирован.
Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 15
Лечебное учреждение – 1-я городская больница. Отделение – пульмонологическое.
Направлен в стационар бригадой скорой помощи.
История болезни № 34459. Фамилия, имя, отчество – Г. В. Н.
Возраст – 60 лет. Пол – мужской.
Поступил – 01.10.2012 г. Умер – 03.10.2012 г. Дата вскрытия – 03.10.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен в стационар бригадой
скорой помощи с признаками острой легочной патологии, явлениями интоксикации и
повышением температуры тела до 380С, одышкой, кашлем. При рентгенологическом
обследовании обнаружено затемнение в области верхней доли правого легкого. Несмотря
на лечение, признаки интоксикации нарастали, что и привело к смерти.
Клинический диагноз: правосторонняя верхнедолевая бронхопневмония, отек легких.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые
слизистые оболочки бледные. Трупное окоченение выражено слабо. Трупные пятна
синюшны, расположены на задней поверхности тела. Плевральные полости содержат до
100 мл прозрачной жидкости. Брюшина серого цвета, в полости жидкости не выявлено.
Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов несколько полнокровна. Плевра обоих
легких гладкая, блестящая. На разрезе легкие полнокровны, отечны, с поверхности
стекает большое количество пенистой и геморрагической жидкости. Верхняя доля
правого легкого пестрая на разрезе, по ходу соответствующего бронха – разрастание
серой ткани, которая сдавливает просвет бронха. Прикорневые лимфатические узлы
плотной консистенции, на разрезе – серого цвета с темными вкраплениями. Диаметр
лимфатических узлов достигает 5 см. В полости перикарда – небольшое количество
прозрачной серозной жидкости. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира под
ним, местами отечный. Сосуды под эпикардом извиты. Сердце размерами 8x8x4см.
Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см, левого – 1,2 см. В полости сердца
розовожелтые сгустки крови. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца
сердца буро-красная, дряблая. Интима аорты бледно-желтая, с множественными
атеросклеротическими бляшками разной величины, которые местами разрушены. Просвет
85
аорты сужен. Венечные сосуды четкообразно утолщены, просвет их сужен на 50 %.
Слизистая оболочка пищевода, желудка, кишечника без макроскопических отклонений от
нормы. Печень размерами 24x20x8x8 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Под
капсулой единичные серые узлы диаметром до 1 см, которые проникают в глубину органа
до 1 см. Ткань печени на разрезе буро-коричневого цвета, полнокровная, дряблой
консистенции. Вес печени 1200 г. Почки размерами 12x8x3 см каждая. Корковый и
мозговой слои четко отграничены, полнокровные. Капсула почек снимается легко.
Поверхность почек гладкая, паренхима дряблая. Слизистая оболочка лоханок и
мочеточников бледно-розовая. Предстательная железа несколько уменьшена, круглой
формы, плотная. Селезенка размерами 12x8x5 см. Капсула несколько напряжена, на
разрезе ткань темно-красная, со скудным соскобом. Надпочечники обычной формы,
макроскопически не изменены.
Результаты гистологического исследования: сердце – кардиомиоциты с признаками
зернистой дистрофии, полнокровие в сосудах, разрастание соединительной ткани. Легкие
– разрастание атипичных мелких клеток без четкого дифференцирования, с
множественными патологическими митозами; в альвеолах серозный экссудат.
Лимфатический узел – разрастание атипичных опухолевых клеток. Печень – разрастание
атипичных мелких опухолевых клеток. Жировая дистрофия в гепатоцитах. Почки –
жировая и зернистая дистрофия в нефротелии.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 16
Лечебное учреждение – 1-я городская больница. Отделение – ортопедическое.
Направлен в стационар бригадой скорой помощи.
История болезни № 1405. Фамилия, имя, отчество – П. Н. К.
Возраст – 85 лет. Пол – женский.
Поступила – 22.02.2012 г. Умерла – 08.03.2012 г. Дата вскрытия – 09.03.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в ортопедическое
отделение с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава. Накануне
больная упала. У больной отмечаются признаки сердечной недостаточности, понижение
давления. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Клинический диагноз: ушиб шейки левого бедра. Осложнение: сердечно-сосудистая
недостаточность.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ
Труп старой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и
видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. Признаков травмы в области
левого тазобедренного сустава не обнаружено. Трупные пятна синюшные, расположены
на задней поверхности тела. Плевральные полости свободны от жидкости. Плевра обоих
легких гладкая, блестящая. Слизистая оболочка гортани, трахеи, главных бронхов
гладкая, блестящая, в просвете – густая мокрота. Легкие несколько увеличены, серорозового цвета, полнокровные, с поверхности стекает большое количество пенистой
серозно-геморрагической жидкости. Просвет аорты сужен за счет атеросклеротических
бляшек с изъязвлением и перфорацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные
артерии контурируют, очень плотные, утолщены на всем протяжении за счет
атероматозных бляшек. Просвет венечных артерий сужен до 75 %. Эпикард блестящий, с
умеренным отложением жира. Сердце размерами 12x10x8x3 см. Толщина стенки левого
желудочка 1,3 см, правого – 0,3 см. Полость перикарда содержит небольшое количество
прозрачной желтоватой жидкости. Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розовожелтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и
гладкие. Мышца сердца дряблая, коричневого цвета, пронизана большим количеством
серо-белых прослоек соединительной ткани. Разрастание соединительной ткани особенно
выражено в толще левого желудочка, где оно имеет диффузный и крупноочаговый
характер. Полости сердца увеличены. Пищевод не сужен. Слизистая оболочка блестящая,
в продольных складках. Под слизистой видны расширенные вены. Желудок содержит
86
небольшое количество жидкости, напоминающей кофейную гущу. В слизистой оболочке
множественные дефекты диаметром 0,2–0,4 см, а также точечные кровоизлияния.
Двенадцатиперстная кишка имеет обычное строение. Печень размерами 22x16x8x4 см,
поверхность мелкобугристая, при пальпации твердая, края закруглены. На разрезе ткань
печени зернистая, сухая, коричневого цвета, рисунок напоминает мускатный орех.
Поджелудочная железа размерами 20x3x2 см, среднедольчатая, с прослойками жировой
ткани. Селезенка размерами 13x8x4 см, пульпа темно-вишневого цвета, соскоб с
поверхности незначительный. Орган при пальпации плотный. Почки размерами
10x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы снимаются легко и обнажают мелкобугристую
поверхность. Паренхима почек полнокровная, плотная, синюшного оттенка. Корковый и
мозговой слои имеют четкую границу. Слизистая оболочка лоханок; и мочеточников
бледно-розового цвета. Надпочечники треугольной формы, граница коркового и
мозгового слоев четкая. Щитовидная железа без отклонений от нормы, бледно-красная.
Результаты гистологического исследования: почки – дистрофические изменения в
эпителии, венозный застой, разрастание соединительной ткани в клубочках. Печень –
венозный застой, жировая дистрофия, склеротические изменения в центральных отделах
долек. Легкие – венозное полнокровие, диапедез эритроцитов в просвет альвеол,
серозный экссудат в альвеолах. Сердце – диффузный кардиосклероз, склеротические
изменения в артериях сердца, венозное полнокровие, атрофия кардиомицитов.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 17
Лечебное учреждение – городская больница.
Направлен в стационар – бригадой скорой помощи.
Хирургическое отделение. История болезни № 243. Лечащий врач – О. С. П.
Фамилия, имя, отчество – Б. С. К. Возраст – 57 лет. Пол – женский. Пенсионерка.
Поступила в больницу – 27.07.2012 г. Умерла – 01.08.2012г.
Находилась в больнице 5 суток. Дата вскрытия – 02.08.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больная поступила в тяжелом состоянии,
жалобы на рвоту, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что 42 дня назад
выпила
уксусной
кислоты;
находилась
на
стационарном
лечении
в
гастроэнтерологическом отделении по поводу ожога пищевода и желудка.
Клинический диагноз: рак тела желудка: II группа, II стадия. Рубцовый стеноз
пилорического отдела желудка. Кахексия. Тромбоэмболия легочной артерии. Состояние
после ожога пищевода и желудка.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп женщины правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожа и
видимые слизистые оболочки бледные. Тургор кожи понижен. Подкожно-жировая
клетчатка почти отсутствует. Трупное окоченение выражено хорошо в группах мышц рук
и ног. Брюшная полость свободна от жидкости и сращений. Листки брюшины гладкие,
блестящие. Плевральные полости без патологических изменений. Сердце размерами
9x10x5x3 см, весом 240 г. Полости его не расширены. Клапаны сердца и крупных сосудов
не изменены. Миокард коричневого цвета. Толщина стенки правого желудочка сердца
0,3 см, левого - 1,2 см. Интима аорты и других крупных сосудов гладкая, с отдельными
желтоватыми бляшками и пятнами. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледно-розовая.
В просвете дыхательных путей видны слизеобразные массы. Легкие пушистые на всем
протяжении, серорозового цвета, с поверхности разреза стекает пенистая
геморрагическая жидкость. Слизистая оболочка пищевода с рубцовыми изменениями,
атрофирована. Слизистая оболочка желудка атрофирована, склерозирована, в
пилорическом отделе – грубый деформирующий рубец, почти полностью закрывающий
выход из желудка. На поверхности слизистой желудка встречаются участки некротических изменений. Печень весом 1500 г, дряблой консистенции, желто-коричневого
цвета, обычного строения, желчные пути проходимы. Поджелудочная железа
мелкодольчатая, серо-розового цвета, плотная. Селезенка размерами 12x8x3 см, дряблая,
87
пульпа темно-красного цвета. Надпочечники листовидной формы. Почки бледные,
дряблой консистенции, на разрезе границы коркового и мозгового вещества четкие.
Слизистая оболочка лоханок и мочеточников гладкая, блестящая, бледная. Матка плотная
маленькая, слизистая бледнорозового цвета.
Результаты гистологического исследования: желудок – слизистая атрофирована,
участки некротических изменений слизистой и подслизистой, диффузный склероз и
фиброз стенки желудка, разрастание соединительной ткани в слизистой и подслизистой
оболочках, клеточная инфильтрация. Пищевод – разрастание фиброзной ткани в
слизистой оболочке, атрофия слизистой, гистиоцитарная инфильтрация. Печень –
жировая дистрофия в гепатоцитах, атрофические изменения в паренхиме, венозное
полнокровие. Почки – дистрофические изменения в нефротелии, венозное полнокровие,
атрофические изменения. Сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах,
признаки бурой
атрофии сердечной мышцы.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 18
Лечебное учреждение – городская больница.
Направлен в стационар бригадой скорой помощи.
В 1-е хирургическое отделение. История болезни № 309/4564.
Фамилия, имя, отчество – В. З. И. Возраст – 80 лет.
Поступила – 29.11.94 г. Умерла – 07.12.2012 г. Находилась в больнице – 9 дней.
Дата вскрытия – 07.12.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больная поступила в ургентном порядке в
хирургическое отделение городской больницы с жалобами на острые боли в правом
подреберье. Заподозрили гангренозный холецистит, по поводу чего произведена
операция – холецистэктомия – 29.11.2012 г. Послеоперационный период протекал
тяжело, и от перитонита больная умерла.
Клинический диагноз: острый гангренозный холецистит. Осложнение: диффузный
перитонит. Сопутствующие заболевания: вторичный острый панкреатит. ИБС.
Атеросклеротический кардиосклероз. Церебральный атеросклероз. Пневмосклероз.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп старой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки бледные с желтоватым оттенком. На передней
брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка – послеоперационный шов длиной
20 см. В правой подвздошной области послеоперационный разрез длиной 12 см., через
который выведен перчаточно-трубный дренаж, в левой подвздошной области – трубный
дренаж, в правом подреберье – перчаточно-трубный дренаж, в левом подреберье –
аналогичный дренаж. Правая надключичная вена катетеризирована. Трупное окоченение
выражено слабо. Кости черепа целы. Плевральные полости свободны. Брюшина серого
цвета, тусклая, с множественными фибринозно-гнойными наслоениями. В брюшной
полости – до 800 мл фибринозно-гнойного экссудата. Петли кишок покрыты фибринозногнойными массами. Послеоперационные швы держат хорошо. В желудке 400 мл
жидкости, напоминающей кофейную гущу, в просвете тонкой кишки – кровянистое
содержимое. На задней стенке 12 – перстной кишки в нисходящем отделе – язва в
диаметре до 3 см, с плотными валикообразными краями. На дне язвы – дефект ткани и
эрозированные сосуды. Печень размерами 21x14x8x3 см, поверхность гладкая, на разрезе
– множественные поля серо-желтого цвета без четких границ. Поверхность печени сухая,
коричневого цвета. Поджелудочная железа размерами 20x3x1,5 см, не деформирована,
среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсула не напряжена.
Селезенка размерами 13x6x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета. Соскоб с
поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Паранефральная жировая
клетчатка развита умеренно. Почки размерами 10x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы
снимаются легко и обнажают гладкую поверхность почек серо-розового цвета.
Паренхима бледная и малокровная. Границы между корковым и мозговым слоями
88
дифференцируются четко. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-розовая.
Мочевой пузырь пуст. Стенка аорты поражена атеросклеротическими бляшками на всем
протяжении. Венечные сосуды извитые, плотные, просвет их сужен за счет
атеросклеротических бляшек. Эпикард блестящий, с чрезмерным отложением жира.
Сердце размерами 11x10x8 см. Камеры сердца несколько растянуты. Толщина стенки
левого желудочка 1,8 см, правого – 0,4 см. Листки перикарда гладкие. Клапаны сердца не
изменены. Сердечная мышца бурого цвета, дряблая, с прослойками серого цвета. Легкие
полнокровны, розового цвета, обычных размеров, с поверхности разреза при сдавлении
стекает пенистая геморрагическая жидкость в небольшом количестве. Надпочечники
макроскопически в пределах нормы.
Результаты гистологического исследования: стенка 12-перстной кишки – хроническая
язва с признаками обострения воспаления, с эрозированными сосудами. Стенка желчного
пузыря – гангренозные некротические изменения с явлениями острого воспаления.
Печень – некробиотические изменения в гепатоцитах, воспалительная инфильтрация,
застой желчи в желчных ходах. Поджелудочная железа – склероз и липоматоз
паренхимы. Сердце – диффузный склероз, дистрофические изменения в кардиомиоцитах.
Стенка брюшины – гнойнофибринозная инфильтрация.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 19
Лечебное учреждение – городская больница. Отделение – терапевтическое.
История болезни № 44435.Фамилия, имя, отчество – Н. И. И.
Возраст – 89 лет, пенсионер.
Поступил в больницу – 11.04.12 г. Умер – 18.04.2012 г. Дата вскрытия – 17.04.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил с жалобами на одышку,
слабость, признаки дыхательной и сердечной недостаточности. При обследовании была
выявлена хроническая патология в легких, хроническая сердечно-сосудистая патология,
по поводу чего больной и получал лечение, однако состояние больного в стационаре
ухудшилось, и с признаками острой сердечно-легочной недостаточности наступила
смерть.
Клинический диагноз. Основной: хронический обструктивный бронхит в стадии
обострения. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Осложнения: ДН II–III ст. по
смешанному типу. ХЛСН II ст. Тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующие
заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ст. тяжести.
Атеросклеротический кардиосклероз. Церебральный атеросклероз. Цереброваскулярная
гипертония.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ
Труп мужчины пожилого возраста, правильного телосложения, пониженного
питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным
оттенком. Трупное окоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговая
оболочка несколько напряжена. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, умеренно
полнокровна. Вещество мозга бледное, блестящее. Сосуды основания мозга четкообразно
утолщены, извиты. Плевральные полости свободны, брюшина бледно-розового цвета,
гладкая, блестящая. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов бледно-розового цвета.
В просвете бронхов густая слизь, которая обтурирует мелкие бронхи. На разрезе легочная
ткань воздушна, с диффузными сероватыми прослойками, местами легочная паренхима
переполнена воздухом, раздута. Стенки бронхов утолщены диффузно на всем
протяжении, выступают над поверхностью разреза. При сдавливании с поверхности
разреза легкого стекает пенистая геморрагическая жидкость. В полости перикарда
большое количество крови, которая сдавливает сердце. Под эпикардом сосуды извиты.
Сердце размерами 9x8x4 см. Стенка правого желудочка толщиной 0,5 см, левого – 1,3 см.
Клапаны сердца – блестящие, гладкие. Мышца сердца бурого цвета, с множественными
сероватыми диффузными прослойками. На передней боковой стенке левого желудочка
виден дефект размером до 2см. На разрезе часть миокарда желтого цвета, с участками
89
кровоизлияний. Подобные изменения в миокарде видны в межжелудочковой перегородке
от
верхушки
до
основания.
Интима
аорты
покрыта
множественными
атеросклеротическими бляшками с изъязвлением и петрификацией. Желудок, кишечник
без макроскопических изменений. Печень размерами 24x19x10x6 см. Капсула ее тонкая.
Край закруглен. Ткань печени на разрезе напоминает мускатный орех. Почки размерами
11x8x4 см каждая, границы между корковым и мозговым слоями выражены хорошо.
Паренхима полнокровна. Капсула снимается легко. Слизистая оболочка лоханок и
мочеточников без изменений. Предстательная железа несколько уменьшена в размерах,
круглой формы. Селезенка размерами 12x9x3 см. Капсула слегка напряжена, ткань
селезенки на разрезе серо-красная.
Результаты гистологического исследования: легкое – диффузный пневмосклероз,
истончение межальвеолярных перегородок, некоторые альвеолы мешкообразные, мелкие
бронхиолы склерозированы, эпителий атрофический, в просвете слизь, разрушенный
эпителий. Бронх – клеточная инфильтрация, атрофия слизистой, склеротические
изменения в стенке. Аорта – атеросклеротические бляшки, склерозирование стенки,
отложение солей кальция. Сердце – некротические изменения в кардиомиоцитах,
клеточная инфильтрация по периферии очага поражения, склеротические изменения
венечных артерий, венозное полнокровие, очаги кардиосклероза и гипертрофии
мышечных волокон. Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах, венозное
полнокровие. Почки – дистрофические изменение в эпителии канальцев, венозное
полнокровие.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 20
Лечебное учреждение – городская больница.
Отделение – сосудистое. История болезни № 1036.
Фамилия, имя, отчество – Б. З. А. Возраст – 45 лет. Профессия – домохозяйка.
Поступила в больницу – 24.01.2012 г. Умерла – 28.01.2012 г.
Дата вскрытия – 28.01.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в сосудистое отделение
хирургической клиники бригадой скорой помощи с признаками тромбоза правой
подвздошной артерии. В связи с этим в ургентном порядке прооперирована.
Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали признаки сердечной
недостаточности: отеки, одышка, общая слабость. Лечение не дало эффекта, больная
умерла.
Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, миокардит. Цирроз печени. Острая
тромбоэмболия правой бедренной артерии. Ишемия IV ст. Острый гломерулонефрит.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ
Труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и
видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, отмечаются отеки на
нижних и верхних конечностях. Трупное окоченение выражено хорошо. Трупные пятна
синюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища и конечностей.
В правой подвздошной области на коже послеоперационный разрез, ушитый пятью
шелковыми швами. Плевральные полости содержат до 1,5 л серозной жидкости с обеих
сторон. Листки плевр гладкие, блестящие, без сращений, с синюшным оттенком.
Брюшная полость содержит до 4 л серозной жидкости. Серозные оболочки гладкие,
блестящие. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов отечна, бледно-розового цвета.
Легкие воздушны, розового цвета. Паренхима их полнокровна, отечна. Бронхи без
патологических изменений. В легочных артериях в месте разветвления – смешанные
тромбоэмболы. На передней поверхности верхней доли правого легкого – участок темнокрасного цвета с четкими границами. Полость перикарда полностью облитерирована за
счет разрастания хрящевидной ткани серого цвета. Аналогичные разрастания
обнаружены в толще миокарда желудочков и предсердий, где они представлены узлами
умеренной плотности в диаметре до 1см. В общем, сердце повышенной плотности,
90
тяжелое, размерами 21x14x8 см. Сердечная мышца коричневого цвета, дряблая. Эндокард
без патологических изменений. Печень размерами 30х26х18х см, плотной консистенции,
сухая, с мускатным рисунком, поверхность гладкая. Желчные пути проходимы.
Поджелудочная железа без видимых макроскопических изменений. Селезенка размерами
18х 11x8 см плотная, капсула гладкая, пульпа сочная, темно-красная. Почки обычных
размеров, весом 320 г обе, капсулы снимаются легко. Поверхность почек гладкая, граница
слоев четкая, паренхима почек полнокровна. Слизистая оболочка мочевыводящих путей
без изменений. Желудок обычных размеров, слизистая оболочка с множественными
точечными кровоизлияниями и эрозиями.
Результаты гистологического исследования: сердце – дистрофические изменения в
кардиомиоцитах, разрастание мезотелиальных клеток полигональной формы и
образование "розеток", диффузный кардиосклероз. Перикард – разрастание мезотелия с
признаками патологических митозов, клетки полигональной формы, рост без четких
границ с прорастанием в соседние органы средостения. Легкое – полнокровие сосудов,
диапедез эритроцитов в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некротические
изменения в паренхиме. Желудок – участки некроза слизистой с образованием эрозий,
клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек, венозное полнокровие.
Легочная артерия – в просвете тромбоэмбол. Печень – венозное полнокровие, жировая
дистрофия гепатоцитов, разрастание соединительной ткани.
ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 21
Лечебное учреждение – областная больница. Направлен в стационар ФАП.
Отделение – хирургическое. История болезни № 33/5445 Лечащий врач – И. Б. Г.
Фамилия, имя, отчество умершего – Б. Г. С. Возраст – 85 лет.
Профессия – колхозник (пенсионер).
Поступил – 23.12.2012 г. в 8.00. Умер – 23.12.2012 г. в 23.00.
Дата вскрытия – 24.12.2012 г.
Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил в ургентном порядке с
жалобами на кровотечение из прямой кишки, с признаками желудочно-кишечного
кровотечения, ишемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Заболевание началось внезапно, и при явлениях отека легких и сердечной
недостаточности наступила смерть.
Клинический диагноз: рак прямой кишки, гр. III, ст. IV. Кровотечение из прямой
кишки. ССН, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ДНИ ст. Пневмосклероз.
ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА
Труп старого мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Трупное окоченение выражено слабо.
Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы ее
свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровна.
Вещество мозга бледное, блестящее. Плевральные полости свободны. Брюшина серого
цвета, тусклая, в полости содержится до 200 мл серозного экссудата. Слизистая оболочка
гортани, трахеи, главных бронхов гладкая, блестящая, в просвете – слизистая мокрота.
Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, на разрезе – пушистые, полнокровные,
с поверхности стекает большое количество пенистой серозно-геморрагической жидкости.
Просвет аорты сужен за счет атеросклеротических бляшек с изъязвлением и
петрификацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные артерии контурируют, очень
плотные, утолщены на всем протяжении за счет атероматозных бляшек. Просвет
венечных артерий сужен до 50 %. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира
под ним. Сердце размерами 11x10x8x8 см. Толщина стенки левого желудочка 2 см,
правого – 0,5 см. Полость перикарда содержит 150 мл прозрачной желтоватой жидкости.
Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые свертки крови, влажные и
эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная,
плотная, пронизана большим количеством серо-белых прослоек соединительной ткани.
91
Пищевод не сужен. Слизистая оболочка его в продольных складках. Под слизистой
видны расширенные вены пищевода. Желудок не расширен, в просвете – небольшое
количество жидкости, напоминающей кофейную гущу, имеются дефекты слизистой
оболочки от 0,1, до 0,3 см. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. В просвете
тонкой и толстой кишок – кровянистая жидкость. Вены прямой кишки резко расширены.
Желчный пузырь обычной формы и размеров, в полости – темно-оливковая желчь.
Печень размерами 24x18x8x4 см. Поверхность ее мелкобугристая, края закруглены, при
пальпации печень твердая. На разрезе – зернистая, сухая, серо-коричневого цвета,
рисунок напоминает мускатный орех. Поджелудочная железа размерами 21x3x5x2 см, не
деформирована, среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсула
ее не напряжена. Селезенка размерами 14x8x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета.
Соскоб с поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Околопочечная
клетчатка развита умеренно. Почки размерами 11x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы
снимаются легко и обнажают мелкобугристую поверхность почек серо-розового цвета.
Паренхима бледная и малокровная. На разрезе корковый и мозговой слои четко
дифференцируются. В левой почке в корковом слое имеется полость (киста) размером
2x1,5 см, наполненная прозрачной жидкостью. Слизистая оболочка лоханок и
мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь пуст. Надпочечники треугольной формы,
размерами 4x1,5x0,5 см каждый. Граница коркового и мозгового слоев четкая.
Щитовидная железа обычных размеров, бледно-красная, коллоидного вида на разрезе.
Результаты гистологического исследования: печень – гидропическая и жировая
дистрофии гепатоцитов, расширение портальных септ, разрастание соединительной
ткани, формирование атипичных долек. Пищевод – в слизистой – расширение вен.
Желудок – расширение вен, кровоизлияния, эрозии слизистой оболочки. Легкие –
венозный застой, в альвеолах – серозный экссудат, кровоизлияния, разрастание
соединительной ткани. Сердце – диффузный кардиосклероз, атеросклеротические
изменения в венечных сосудах. Стенка аорты – атероматозные изменения интимы, медии,
клеточная инфильтрация, обызвествление. Прямая кишка – варикозное расширение вен
слизистой оболочки, кровоизлияния.
Работая с ситуационным заданием административно-правового аспекта, студенты
должны написать ответы, с обязательной ссылкой на соответствующий
регламентирующий документ.
ОБРАЗЕЦ № 1
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой кривизне.
Осложнения основного заболевания: Перфорация язвы, разлитой фибринозногнойный
перитонит.
Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит,
эпидермофития стоп, мелкий поликистоз почек.
ОБРАЗЕЦ № 2
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в легкие,
плевру, печень, яичники.
Осложнения основного заболевания: кахексия.
Сопутствующие заболевания: аскаридоз.
92
В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны найти свое отражение
следующие моменты:
1 Какое заболевание имелось в умершего?
2 Как протекало заболевание?
3 В какой мере (частично или полностью) нашли свое отражение в клиническом
диагнозе патологоанатомические изменения, выявленные на секции?
4 Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
5 Какое влияние имела ошибочность прижизненной диагностики, если она имела
место на исход – заболевания?
6 Что можно считать непосредственной причиной смерти?
СХЕМА
клинико-патологоанатомического эпикриза
Клинико-патологоанатомический эпикриз составляется из двух частей: клинической и
патологоанатомической. В первой части – данные клиники, где кратко дается
характеристика заболевания, его течение, в другой – оценка патологоанатомических
изменений и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указывается фамилия,
имя, отчество, пол и возраст умершего (умершей). Далее указывается время пребывания в
стационаре.
Петренко Н. К., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочном
отделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу обострения хронической
пневмонии. Болеет последние 4 года, периодически лечился в условиях стационара.
Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностью
сердечной деятельности. В стационаре больному проводилось симптоматическое и
патогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния не
отмечалось. 12.02.1979 года у больного возникло массивное легочное кровотечение, во
время которого наступила смерть.
Далее следует вторая часть эпикриза, в которой дается общая оценка данных
вскрытия в сравнении с заключительным клиническим диагнозом. Если данные вскрытия
подтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишется по
следующему образцу:
"... Патологоанатомическим вскрытием обнаружены изменения, которые нашли свое
отражение в клиническом диагнозе".
Если выявлено другое заболевание, обусловившее смерть, а следовательно,
рассматриваемое как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая часть
начинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики:
«. . Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые не нашли
своего отражения в клиническом диагнозе. Так, при жизни больного не был распознан
бронхогенный рак правого легкого. Прорастание опухолевой тканью стенки сосуда
обусловило эрозивное кровотечение, которое и стало процессом, приведшим к смерти
больного. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется
некоторое расхождение по основному заболеванию. Причиной ошибочной клинической
диагностики, вероятно, является недостаточное рентгенологическое обследование, а также
отсутствие цитологического исследования мокроты на атипичные клетки. Однако на
смертельный исход заболевания ошибочность прижизненной диагностики не повлияла,
поскольку больной обратился за помощью на той стадии развития болезни, когда
проведение радикального лечения было невозможным. Непосредственной причиной
смерти следует считать острую анемию вследствие эрозивного кровотечения».
Если патологоанатомическим вскрытием выявлены осложнения основного
заболевания, которые при
жизни не были
диагностированы, тогда в
патологоанатомической части эпикриза указывается: "Патологоанатомическим вскрытием
выявлены изменения, которые нашли в основном свое отражение в клиническом диагнозе.
Однако нераспознанным при жизни осталось осложнение основного заболевания.
93
Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется расхождение
по осложнениям».
Врачебное заключение о смерти студент заполняет, используя данные учебного
протокола вскрытия. В разделе "Причина смерти" кратко записывается то, что обусловило
смерть больного. При этом необходимо различать два понятия: основная причина и
непосредственная причина смерти.
В строчке "1а" записывают непосредственную причину смерти.
В строчке "1б" – тот процесс, развитие которого привело к непосредственной
причине смерти.
В строчке "1в" основную причину смерти, в роли которой выступает основное
заболевание.
В строчке "2" записывают сопутствующие заболевания, но только те, которые
способствовали наступлению смерти.
Образец заполнения врачебного свидетельства о смерти
1а Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного заболевания).
1б Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.
Эрозивное кровотечение
1в Основное (начальное заболевание записывается последним) бронхогенный рак
правого легкого.
2 Другие важные заболевания, которые сопровождали смертельный исход, но не связаны с основным заболеванием или его осложнением. При изменении размеров органов
для определения характера патологического процесса пользуйтесь таблицей.
Таблица веса и средних размеров органов взрослых
Орган
Сердце
Стенка
желудочков
сердца:
правого
левого
Легкое:
левое
правое
Печень
Поджелудочная
железа
Селезенка
Почка
Надпочечник
Вес,
г
250–285
Длина,
см
Ширина,
см
8,8–10,5
Толщина,
см
3,2– 4,5
0,2–0,3
0,7–1,2
325–480
380–570
1800
80–100
150–180
150–180
4–6
28
28
19–21
23
10–12
11–12
4–5
94
18–17
18–17
25–30
3,5
7–8
5–8
2,5–3,5
9–10
9–10
2
3–4
3–4
0,5
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Струков А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков,
В. В. Серов. – М. :
Медицина, 1993. – 435 с.
2. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии / В. В. Серов,
Т. Н. Дрозд, В. А. Варшавский, Г. О. Татевосянц. – М. : Медицина, 1987. – С. 234–239.
3. Хазанов А. Т. Руководство по секционному курсу / А. Т. Хазанов, И. А. Чалисов. –
М. : Медицина, 1978. – С. 5–20.
4. Патологічна анатомія (Загальнопатологічні процеси) / В. М. Благодаров, П. І. Черняк,
К. О. Галахін та ін. ; за ред. В. М. Благодарова та П. І. Чернякова. – К. : Генеза, 1997. –
512 с.
5. Богданова Т. И. Патология щитовидной железы у детей. Атлас / Т. И. Богданова,
В. Г. Козырицкий, Н. Д. Тронько. – Киев : Чернобыльинтеринформ, 2000. – 160 с.
6. Боднар Я. Я.Патологічна анатомія : методичний посібник для студентів факультетів
медсестринської освіти та коледжів / Я. Я. Боднар, О. Є. Кузів, А. М. Романюк. –
Тернопіль : Укрмедкнига, 2003. – 264 с.
7. Патологічна анатомія: керівництво до практичних занять / В. М. Благодаров та ін. –
Київ, 2003. – 363 с.
8. Шлопов В. Г. Патологічна анатомія : підручник / В. Г. Шлопов. – Вінниця : НОВА
КНИГА, 2004. – 768 с.
9. Спеціальна патоморфологія : підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівня
акредитації / В. М. Благодаров, О. Г. Рудницька, В. В. Вербицький та ін. – К. :
ТОВ «Атлант ЮЕмСі», 2010. – 359 с.
10. Клатт Э. К. Атлас патологии Роббинса и Котрана / Э. К. Клатт ; пер. с англ. ; под. ред.
О. Д. Мишнева, А. И. Щеголева. – М. : Логосфера, 2010. – 544 с.
СОДЕРЖАНИЕ
С.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1–2
Тема Организация патологоанатомической службы в системе здравоохранения
Украины………………………………………………………………………………
Примеры ситуационных задач……………………………………………………..
1 Штатные нормативы медицинского персонала патологоанатомических
отделений, лечебно-профилактических учреждений, патологоанатомических
бюро…………………………………………………………………………………..
2 Положение о патологоанатомическом бюро…………………………………
3 Положение о патологоанатомическом отделении (централизованном
патологоанатомическом отделении) лечебно-профилактического учреждения...
4 Положение о должностных обязанностях медицинского персонала
патологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомического
отделения лечебно-профилактического учреждения…………………………….
5 Положение о начальнике патологоанатомического бюро……………………
6 Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических
учреждениях………………………………………………………………………….
7 Положение о порядке вскрытия выкидышей массой тела от 500 г и более в
сроке от 22 недель беременности независимо от живо- или мертворожденных,
умерших в перинатальном периоде……………………………………………….
8 Положение
о
порядке
организации
и
проведения
клиникопатологоанатомических
конференций
в
лечебно-профилактических
учреждениях………………………………………………………………………...
9 Положение о проведении клинико-патологоанатомического анализа
смертельных исходов………………………………………………………………
95
3
4
7
7
9
11
17
18
19
20
24
10 Положение о порядке исследования биопсийного и операционного
материалов (патогистологические исследования)……………………………….
11 Положение о патологоанатомическом исследовании умерших……………
12 Инструкция об особенностях и порядке вскрытия трупов детей раннего
возраста, новорожденных, мертворожденных, выкидышей и плацент………...
13 Инструкция об особенностях и порядке патологоанатомического
исследования трупов, содержащих радиоактивные вещества…………………..
14 Временная инструкция о мерах предупреждения заражения персонала
патологоанатомических бюро (отделений) при патологоанатомическом вскрытии
и морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных,
зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)…………………………
15 Инструкция о взятии материалов от трупа для бактериологического
и
вирусологического исследований………………………………………………….
16 Инструкция о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости для
биохимических исследований………………………………………………………
17 Инструкция о порядке и сроках хранения патологоанатомических
документов и материалов патологоанатомического исследования…………….
18 Инструкция о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных
учреждениях…………………………………………………………………………
19 Основные требования к помещениям по охране и безопасности при работе
в патологоанатомических бюро, патологоанатомических отделениях…………
20 Общие положения………………………………………………………………
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
Тема. Современная теория диагноза……………………………………………....
Примеры ситуационных задач……………………………………………………..
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
Тема. Биопсия……………………………………………………………………….
Примеры ситуационных задач………………………………………………………
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 5–7
Тема. Клинико-анатомический анализ вскрытия умершего…………………….
Протоколы вскрытия……………………………………………………………….
Схема клинико-патологоанатомического эпикриза………………………………
Таблица веса и средних размеров органов взрослых…………………………….
Список литературы…………………………………………………………………
96
27
32
37
38
40
41
43
45
46
47
52
54
55
64
64
68
69
96
98
98
97
