Национальный фармацевтический университет
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии
Дисциплина: Микробиология с основами иммунологии
Госпитальные инфекции
Специальность: 226 Фармация для иностранных
студентов из стран СНГ
Образовательный уровень: магистр
Образовательная программа: Фармация 5.0
(СНГ 1-4 гр.)
Лектор доц. Трух В.С.
План лекции
1. Определение понятий внутрибольничные, нозокомиальные,
госпитальные инфекции
2. Классификация госпитальных инфекций
3. Ятрогенные инфекции
4. Оппортунистические инфекции
5. Условия, необходимые для возникновения внутрибольничных
инфекций
6. Ведущие пути заражения и механизм передачи
7. Характеристика основных возбудителей
8. Лабораторная диагностика
9. Профилактика и микробиологический контроль
Вопросы для самостоятельного
изучения
1. Распространенность внутрибольничных
инфекций в различных регионах
2. Особенности ятрогенных инфекций
3. Сравнительная характеристика
оппортунистических, ятрогенных и
внутрибольничных инфекций
Рекомендованная литература
1. Микробиология. Под редакцией Дикого И.Л. Учебник.
1999 год, стр. 403-409
2. Микробиология. Руководство к практическим
занятиям.
Под редакцией Дикого И.Л.
Внутрибольничные
нозокомиальные инфекции
Внутрибольничные инфекции (также
госпитальные, нозокомиальные)
согласно определению ВОЗ, любые клинически
выраженные заболевания микробного
происхождения, поражающие больного в
результате его госпитализации или посещения
лечебного учреждения с целью лечения, а также
больничный персонал в силу осуществления им
деятельности, независимо от того, проявляются
или не проявляются симптомы этого
заболевания во время нахождения данных лиц
в стационаре.
Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48
часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия
клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения
вероятности инкубационного периода.
На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections, от др.греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).
Госпитальные инфекции следует отличать от часто
смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и
оппортунистических инфекций.
Ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные
диагностическими или терапевтическими процедурами.
Оппортунистические инфекции — инфекции,
развивающиеся у больных с поврежденными
механизмами иммунной защиты.
История вопроса
Случаи развития заболеваний или пограничных с
ними состояний в результате оказания
медицинской помощи были известны врачам
давно. Недаром одна из древнейших врачебных
заповедей гласит:
прежде всего не навреди.
В последующем болезни, связанные с
медицинской помощью, которая оказывается
больным в стационарах, амбулаторнополиклинических учреждениях и домашних
условиях получили название ятрогений (греч.
ятрос — врач, генус — происхождение).
Нозрокомиальные инфекции ухудшают показатели медицинской помощи
населению, сужают возможности госпитализации больных, вызывают у
населения недоверие к деятельности медицинских работников, приводят к
огромным трудовым потерям и большим дополнительным финансовым
расходам на социальное обеспечение.
Ятрогенные инфекции возникли в те далекие времена, когда были
проведены первые хирургические операции. В XVII, XVIII и первой
половине XIX в. послеродовая септическая лихорадка развивались у 5060% пациентов, давая почти 100% летальность.
Установление микробной природы раневых и
послеродовых осложнений (Л. Пастер) и
разработка методов антисептики (Н. Пирогов, Д.
Листер), а затем асептики и других
противоэпидемических мероприятий привели к
резкому сокращению числа ятрогенных
инфекций. В конце XIX и первой половине XX в.
ятрогенные инфекции регистрировались только у
3-5% госпитализированных больных.
Новый период нарастания числа внутрибольничных инфекций наступил в
начале 50-х годов XX в. и продолжается по настоящее время. Для него
характерно резкое увеличение частоты и тяжести этих инфекций,
распространение их в медицинских учреждениях всех профилей,
расширение видового состава возбудителей и нозологических форм
заболеваний.
В США, по оценкам Центров контроля и профилактики
заболеваний, около 1,7 миллиона случаев
внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами
микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000
смертям ежегодно.
В Европе, по результатам проведенных госпитальных
исследований, смертность от внутрибольничных
инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две
трети вызваны грам-отрицательными
микроорганизмами.
Внутрибольничными агентами могут вызываться
тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей,
крови и других органов.
Для возникновения ВБИ необходимо наличие
следующих звеньев инфекционного процесса:
источник инфекции (хозяин, пациент, медработник);
возбудитель (микроорганизм);
факторы передачи;
восприимчивый организм
Источниками в большинстве
случаев служат:
медицинский персонал;
носители скрытых форм инфекции;
больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных
заболеваний, включая раневую инфекцию;
Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ!
Факторами передачи
чаще всего выступают:
пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские
инструменты.
Ведущими путями заражения в
условиях ЛПУ являются:
контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой;
также возможен парентеральный путь (характерно для
гепатитов В, С, D и др.)
Механизмы передачи инфекции:
аэрозольный,
фекально-оральный,
контактный,
гемоконтактный
Способствующие факторы
недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников
инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
перегрузка ЛПУ;
наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди
медперсонала и пациентов;
нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции,
нарушение режима уборки;
недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских
инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
устаревшее оборудование;
неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
отсутствие фильтрационной вентиляции.
Группа риска
Лица с повышенным риском заражения ВБИ:
1. Больные:
без определенного места жительства, мигрирующее население;
с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными
заболеваниями;
не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь.
2. Лица, которым:
назначена терапия, подавляющая иммунную систему (облучение,
иммунодепрессанты);
проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей
кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия.
3. Родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные.
4. Дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой.
5. Медперсонал ЛПУ.
Этиология
Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До
появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные
палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков
возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условнопатогенные) микроорганизмы: S. aureus, S. epidermidis, S. saprophуticus,
Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus
mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens.
Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано
с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции,
кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции.
В результате циркуляции микроорганизмов в отделении происходит их
естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого
госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.
Госпитальный штамм — это микроорганизм,
изменившийся в результате циркуляции в отделении по
своим генетическим свойствам, в результате мутаций
или переноса генов (плазмид) обретший некоторые
несвойственные «дикому» штамму характерные черты,
позволяющие ему выживать в условиях стационара.
Основные черты приспособления — это устойчивость к
одному или нескольким антибиотикам широкого
спектра действия, устойчивость в условиях внешней
среды, снижение чувствительности к антисептикам.
Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой
больнице или отделении возможно появление своего
характерного штамма со свойственным только ему
набором биологических свойств.
Такие штаммы отличаются от внебольничных
множественной резистентностью к
антибиотикам, сниженной чувствительностью к
антисептикам и дезинфектантам, высоким
полиморфизмом популяций, относительно
высокой устойчивостью к конкурентному
действию аутохтонной микрофлоры, широким и
вариабельным наборам факторов вирулентности,
выраженной способностью к колонизации кожи
и слизистых оболочек и инвазивностью.
Больничные эковары бактерий формируются из
внебольничных под влиянием факторов
больничной среды. В отличие от внебольничных
они хорошо адаптированы к обитанию и
обеззараживающим мероприятиям проводимых
в больничной среде (отсюда термин
экологические варианты — эковары). Наряду с
этим они более устойчивы к неспецифическим
факторам защиты, чем внебольничные штаммы.
Заражение людей больничными эковарами происходит в
основном экзогенно в результате медицинских вмешательств и
проникновения возбудителя контактным или аэрозольным путем
в операционные и перевязочные помещения. Теми же путями
они заносятся в ожоговые и травматические раны, открытые
гнойно-воспалительные очаги, ткани, полости и тракты с
нарушенной целостностью слизистой оболочки.
Заражение людей больничными штаммами также происходит
через дефекты кожи и слизистых оболочек путем
аутоинфицирования из мест носительства (нос, носоглотка,
промежность, руки, волосы). Больничные эковары условнопатогенных бактерий являются представителями ауто- и
аллохтонной микрофлоры самого организма, а в случае
сапронозов значительно реже являются обитателями
окружающей среды. Возможность их размножения на объектах
внешней среды затруднена, а сроки переживания в ней
ограничены. В случае скрупулезного выполнения антимикробных
мероприятий обсемененность объектов больничной среды
может быть сведена до безопасных количеств.
В развитии внутрибольничных инфекций, вызванных условно-патогенными
микроорганизмами, решающая роль принадлежит медицинским вмешательствам.
Нозологическая форма и состав возбудителей зависят от типа и локализации
вмешательства. К ним относятся:
1.
операции, связанные с инфицированием кожных ран, слизистых оболочек, а также с
инфекционными осложнениями на оперированном органе;
2.
инъекции лечебных и профилактических препаратов, в результате которых возникают
инфильтрат, абсцесс, флегмона;
3.
переливание крови и ее заменителей, парентеральное питание, катетеризация сосудов,
гемодиализ, гемадсорбция (которые могут привести к тромбозу сосудов, абсцессу мягких
тканей);
4.
катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия (которые могут
привести к уретриту, циститу, пиелонефриту);
5.
аппаратное искусственное дыхание, трахеостомия, интубация,
бронхоскопия, промывание бронхов, отсасывание слизи, аэрозольное введение растворов
антисептиков и антибиотиков, в результате которых могут возникнуть бронхит, пневмония,
ларингит, гангрена легкого, плеврит и даже сепсис;
6.
стоматологические манипуляции, которые могут привести к развитию стоматита, абсцесса
и флегмоны мягких тканей, остеомиелиту челюсти, синуситу, абсцессу мозга;
7.
аборты, эндоскопические и мануальные исследования в области половой сферы, могут
явиться причиной возникновения эндометрита, сальпингоофорита, нагноения
промежности.
Нозокомиальные инфекции, вызванные
внебольничными эковарами, в основном
относятся к эндогенным. Они возникают при
заносе большого количества представителей
нормальной микрофлоры во внутреннюю среду
организма через поврежденную кожу и
слизистые оболочки, особенно на фоне
снижения напряженности естественного
иммунитета и подавления способности
формирования эффективного иммунного ответа
на антигены возбудителя.
Иммунитет. При нормальном функционировании факторов
неспецифической защиты организма нозокомиальные инфекции
развиваются редко даже в случае проникновения возбудителей
во внутреннюю среду организма через поврежденные покровы.
Снижение местной защиты и общей неспецифической
резистентности резко повышает риск развития инфекционного
заболевания.
Способность иммунной системы к развитию иммунного ответа на
антигены условно-патогенных бактерий — возбудителей
внутрибольничных инфекций у здоровых людей развита в
меньшей степени, чем на антигены облигатно-патогенных
микроорганизмов. Тем не менее при нормальном статусе
иммунной системы нозокомиальные инфекции развиваются
редко. Для их возникновения необходимы высокая доза
возбудителя и развитие иммунодефицита в течение
нозокомиальной инфекции, которое может привести к
генерализации процесса, переходу его в хроническую форму.
Классификация
ВБИ
В зависимости от путей
и факторов передачи:
Воздушно-капельные (аэрозольные)
Вводно-алиментарные
Контактно-бытовые
Контактно-инструментальные
Постинъекционные
Постоперационные
Послеродовые
Посттрансфузионные
Постэндоскопические
Посттрансплантационные
Постдиализные
Постгемосорбционные
Посттравматические инфекции
Другие формы.
Классификация ВБИ
От характера и длительности течения:
Острые
Подострые
Хронические.
Классификация ВБИ
По степени тяжести:
Тяжелые
Средне-тяжелые
Легкие формы клинического течения
Классификация ВБИ
В зависимости от степени распространения инфекции:
Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия,
токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
Локализованные инфекции
Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран,
Постинъекционные абсцессы, омфалит,рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной
клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема
и др.);
Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты,
перитонит, абсцессы брюшины и др.);
Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция
межпозвоночных дисков);
Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит,
перикардит, постоперационный медиастинит).
Профилактика
Профилактика внутрибольничных инфекций
является сложным и комплексным процессом,
который должен включать три составляющие:
минимизация возможности заноса инфекции извне;
исключение распространения инфекции между
больными внутри учреждения;
исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.
Лабораторная диагностика
В случае возникновения инфекционного заболевания (осложнения)
во время пребывания больного в стационаре или после посещения
поликлиники, а также вслед за медицинскими вмешательствами
необходимо установить внутрибольничную природу заболевания.
Инфекцию считают внутрибольничной, если заболевание возникло
после посещения поликлиники, где больной подвергался
медицинским вмешательствам через промежуток времени не
менее минимального инкубационного периода болезни. Для
оппортунистических инфекций этот срок равен 2-4 дням, для
инфекций, вызванных облигатно-патогенными микроорганизмами,
он различен и определяется характером инфекционного
заболевания.
Более надежные данные о нозокомиальности
возникшего заболевания дает микробиологическое
исследование.
Принципы его такие же, как при установлении
возбудителя любого инфекционного заболевания.
Однако в данном случае исследованию подвергается
не только больной, но и медицинские работники и
другие предполагаемые источники инфекции
(инструменты), включая объекты окружающей среды
(смывы с рабочих поверхностей, воздух, вода и т.п.),
которые могли послужить факторами передачи
возбудителя.
Выделение от больного больничного эковара, даже без
установления источника и путей передачи возбудителя,
является достаточным основанием для отнесения
данного инфекционного заболевания к
внутрибольничным.
Микробиологический контроль за
внутрибольничными инфекциями является
обязательной частью надзора за лечебнопрофилактическими учреждениями, в первую
очередь за больничными стационарами.
Он включает исследование больных и
медицинского персонала на
бактерионосительство, объектов окружающей
среды и лекарственных препаратов с целью
установления их микробной контаминации,
прежде всего больничными эковарами.
Выводы
1. Внутрибольничные инфекции - острая социально-медицинская
проблема, влекущая за собой потерю здоровья, и, как следствие,
потерю трудоспособности
2.
Классификация внутрибольничных инфекций основывается на
положении ВОЗ и включает основной перечень наиболее часто
встречающихся возбудителей инфекционных заболеваний
3.
Важное значение для развития внутрибольничных инфекций имеют
группы риска
4.
Обязательной частью надзора за внутрибольничными инфекциями
является микробиологический контроль за лечебнопрофилактическими учреждениями, в особенности, за стационарами
5.
Профилактика и микробиологический контроль – обязательные
условия для предупреждения развития внутрибольничных инфекций
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
