1
Кишечные свищи
Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.
Классификация кишечных свищей.
Все ранее предложенные классификации (Бобрика Н.И., Оппеля В.А., Колченогова
П.Д., Тихова, Сабельникова и т.д.) имеют лишь исторический интерес и практического
значения не имеют. (см таблицы)
Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи
возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ
накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки).
Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах
брюшной полости.
Свищ соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным,
один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда
кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с
кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход,
это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на
подвздошной и толстой - к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен
свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водноэлектролитного баланса. Раньше это называли свищевой болезнью. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация - дерматит.
Около калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки,
гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.
Механизм образования кишечного свища.
Поскольку этиологические начала и реакция организма человека с его иммунологическими особенностями сложны и разнообразны, можно представить лишь грубую
схему процесса образования кишечного свища, при котором исход едва ли предсказуем.
Открытию кишечного свища предшествует местный воспалительный процесс с деструкцией в кишечной стенке или расхождение наложенных на нее швов. При отграниченном от свободной брюшной полости процессе кишечное отделяемое непосредственно изливается наружу через разошедшиеся края раны. При этом чаще всего возникают затеки и расплавление тканей брюшной стенки с развитием эвентерации. При
благоприятном течении воспалительный процесс постепенно стихает и наступает восстановительный этап. Положение осложняется, если воспалительный процесс не отграничился и кишечное содержимое изливается в брюшную полость – развивается перитонит.
Схема образования кишечного свища:
1. Образование дефекта кишечной стенки.
2. Развитие инфекции; нарушение функции кишечника; дегидратация, нарушение
баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, дис- и гипопротеинемия.
3. Нарушение функции печени, почек.
4. Печеночно-почечная недостаточность или стабилизация процесса.
5. Смерть или сформированный свищ.
2
Клиника и диагностика.
Клиническая картина кишечных свищей весьма разнообразна, со специфическими
особенностями, присущими этиологическому фактору. У всех больных кишечные свищи
протекают на фоне воспаления: - температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли в
ране, явления воспаления в ране – нагноение.
Чем раньше открывается наружу свищ, чем поверхностнее располагается пораженная кишка и чем прямее сток – тем легче идет формирование свища.
В ранней стадии формирования свища на первый план выступает внеклеточная
дегидратация за счет потери с кишечным содержимым большого количества солей и
воды, ведущая к циркуляторной гиповолемии и гипотонии. Инфекционные осложнения,
развивающиеся на этом фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.д.) наряду с потерей воды, ферментов, электролитов, приводит к выраженной интоксикации и изменениям в паренхиматозных органах – развивается печеночно-почечная
недостаточность.
Стадия формирования кишечного свища характеризуется высокой летальностью,
т.к. на фоне возникших нарушений гомеостаза воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, что в свою очередь приводит к более глубоким нарушениям
обменных процессов. Степень нарушения гомеостаза находится в прямой зависимости
от основного заболевания, морфологии, уровня кишечного свища и различного рода сопутствующей патологии и осложнений.
У больных в тяжелом состоянии бурно развиваются воспалительные процессы и
интоксикация. Отмечаются общая слабость, обезвоживание и гиподинамия, нарастает
быстро дефицит веса, высокая, с большими колебаниями, температура. При вынужденном
лежачем положении у больного образуются пролежни, которые утяжеляют и так тяжелое состояние. Кожа и видимые слизистые бледные и сухие. Тургор кожи снижается: из
свища изливается за сутки до 5-7 литров кишечного содержимого (потеря воды, электролитов, белка). Постоянное выделение содержимого приводит к мацерации кожи – боли лишают больного сна и аппетита. Все это характерно для больных с несформированными тонкокишечными свищами. Тяжелая интоксикация может привести к значительному изменению психики больного – он становится раздражительным, агрессивным,
теряет надежду на выздоровление.
1.
2.
3.
4.
5.
Осложнения свищей:
Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого при и образовании
высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочноободочном свище).
Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищевого отделяемого
приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем
насыщенного бикарбонатом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что
быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.
Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних
полостей (брюшной, плевральной) отделяемым различных органов.
Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития
сепсиса.
Кровотечение - редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее аррозией.
3
Диагностика: она сводится в первую очередь к уточнению локализации свища в
том или ином отделе кишки.
1. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы.
2. Уточнение локализации с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных
свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия – при толстокишечных свищах).
3. Ценным способом диагностики является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водо-растворимого контрастного
вещества.
4. УЗИ.
Несформированный кишечный свищ – это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, при отсутствии сформированного
свищевого хода.
Несформированные кишечные свищи. Оптимальный вариант – лечение в специализированных центрах или отделениях гнойной абдоминальной хирургии.
1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.
2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой
целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.
Местное лечение наружных кишечных свищей. Оно может быть консервативным
и оперативным. Решающая роль принадлежит:
а) мероприятиям, направленным на уменьшение или прекращение потерь кишечного содержимого, что имеет тем большее значение, чем выше расположен свищ.
б) санации гнойной раны с применением в более сложных случаях бестампонного аспирационно-промывного лечения.
в) защите окружающей рану кожи больного от разъедающего воздействия пищеварительных ферментов, т.е. профилактика и лечение дерматита и мацерации.
- Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от
сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и
эмульсиями.
1. Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2,
полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и
аспирацию содержимого для последующей утилизации химуса.
2. Биохимические способы
- Предохранение тканей от воздействия отделяемого Предупреждение разъедающего
действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты, применяют
сырое мясо.
- Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы
- Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс
3. Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение
выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты. Обтуратор Атаманова В.В.(1981)
4
Хирургическое лечение.
Длительное существование высокого полного тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких
дней (операция по жизненным показаниям).
Принципы хирургического лечения.
1. Раннее радикальное хирургическое лечение несформированных кишечных свищей на
эвентерированных петлях с резекцией кишки ошибочно и весьма редко приводит к
успеху (летальность до 80%).
2. Абсолютно бесперспективны и попытки ушить свищевые отверстия на эвентерированных петлях кишки, т.к. даже при отсутствия воспаления и при хорошей физической герметичности все кишечные швы являются «биологически» негерметичными.
Уже через 7 – 8 часов миллионы микробов по ходу шовного материала проникают
через кишечную стенку наружу. В норме здоровая брюшина образует в зоне шва
сращения (спайки), которые локализуют процесс и предупреждают развитие физической не герметичности, т.е. несостоятельности швов (А.А. Запорожец, 1968).
3. При несформированных кишечных свищах только нерадикальные операции (одностороннее – по Мезониеву или Хаккен-Сенна; двустороннее отключение петли, несущей свищ) позволяют спасти жизнь больному.
4. При несформированных кишечных свищах необходимо применять различные виды
аспирационного и аспирационно-промывного лечения. Тампоны следует применять
только для гемостатической цели.
Питание
Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы,
витамины), но парентеральное питание не может полностью заменить естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В
этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд – собирать выделяемый химус и
вводить в дистальный отдел кишки.
5
Несформированные свищи ДПК.
1. как следствие несостоятельности культи ДПК (частота после резекции пр Бильрот
2 – 4-6%; летальность – до 80%).
Профилактика:
выбор рационального метода обработки культи ДПК
адекватная коррекция белкового водно-электролитного и углеводного обмена до операции, во время нее, в послеоперационном периоде
трансназальная декомпрессия культи ДПК с помощью зонда в течение 3 – 4 дней
послеоперационного периода
применение анастомоза на длинной петле с брауновским соустьем или использование анастоиоза по Ру
использование в трудных случаях резекцию на выключение
бережное обращение с тканями ДПК во время операции (не повреждать сосуды)
профилактика пострезекционного панкреатита
Течение: острое (перитонит); подострое (стертая – абсцесс с интоксикацией); хроническое
(инфильтрат).
Лечение. Экстренная операция – срединная лапаротомияэ наложение швов на культю
ДПК полностью бесперспективно – необходимо произвести дуоденостомию на протяжении с активной аспирацией воспалительного отделяемого парадуденального пространства.
2. Боковые свищи ДПК.
Причины: травма, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза.
Задачи лечения: устранение поступления дуоденального содержимого в свободную
брюшную полость и забрюшинную клетчатку; устранение затеков и гнойных полостей;
предупреждение безвозвратных потерь химуса ДПК; обеспечение полноценного питания
больного.
Лечение: временная гастростомия, еюностомия по Майдлю, активная аспирациая воспалительного отделяемого из парадуденального пространства. При перитоните –вместо
еюностомы по Майдлю накладывать подвесную еюностому (бесшовную, компрессионную с использованием катетера Пецера).
3. Несформированные свищи ДПК после ЭПСТ (частота – 0,55 – 7,63%. Летальность –
от 13 до 80%).
Практика показывает, что перфорация ДПК при ЭПСТ почти всегда диагностируется
уже не в стадии свежей раны, а в стадии несформированного кишечного свища с
наличием флегмоны забрюшинной клетчатки.
Лечение: экстренная операция. По Poder, Siewert (1992) в первую стадию (свежей раны) –
папиллосфинктеропластика с захватом в шов зону ранения кишки. Во вторую стадию
(при флегмоне забрюшинного пространства) – чрезбрюшинное вскрытие флегмоны, холецистэктомия, холедохостомия с последующими санационными релапаротомиями (летальность до 40%). По Каншину Н.Н. – внебрюшинный доступ (почечный разрез по Федорову, а при необходимости – по Израэлю) к забрюшинной флегмоне (причем - рану в ДПК
не ищут) с бестампонным дренированием и осуществление закрытого аспирационнопромывного лечения.
Несформированные свищи тонкой кишки.
Течение: острое (перитонит); подострое (стертое – медленно прогрессипующие симптомы
интоксикации с повышением температуры тела, лейкоцитозом, нарастающей тахикардией, парезом кишечника).
1. несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.
Благоприятные условия складываются при эзофагоеюноанастомозе по Ру. Накладывать
подкрепляющие швы бесперспективно. К анастомозу необходимо подвести двухпросвет-
6
ную трубку для проведения аспирационно-промывного лечения. Отводящую кишку выводят в левом подреберье (петлевая еюностома) и в оба конца ставят трубки (одну - до
эзофагоеюноанастомоза; другую –дистально, для питания).
Менее благоприятная ситуация складывается при несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, наложенного «конец в бок».
При релапаротомии выводят петлю тощей кишки дистальнее брауновского соустья. Через нее проводят одну трубку в отводящий конец для питания, другую – в проксимальный конец через брауновский анастомоз. Собирают все содержимое из этой трубке и
вводят в дистальную.
2. Несостоятельность высоких ЭЭА.
При частичной несостоятельности швов высокого тонкокишечного анастомоза после резекции кишки, в случаях небольшого просачивания кишечного содержимого, особенно при малой подвижности укороченной и инфильтрированной брыжейки, допустимо
прибегнуть к наложению подкрепляющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабженной прядью большого сальника, стенкой близлежащей кишечной петли с подведением к этой зоне трубок для проведения аспирационно-промывного лечения. Такая
методика требует обязательной полноценной декомпрессии кишки и тщательного
наблюдения за больным в послеоперационном периоде. При появлении признаков
нарастающей интоксикации или признаков перитонита – экстренная релапаротомия.
При раннем оперативном вмешательстве по поводу несостоятельности анастомоза
тощей кишки можно произвести резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и
наложить новый с обязательной полноценной декомпрессией кишки.
При наличии тяжелого гнойного перитонита необходимо разъединить анастомоз
(или резецировать) и вывести концы кишки в виде хоботков через одну или две контраппертуры.
3.
При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве
случаев следует выводить концевую илеостому. При несостоятельности высоких анастомозов подвздошной кишки – выводят оба конца кишки и применяют (с помощью
катетера Фолея) искусственную обтурацию стомы (приводящего конца) на несколько часов в течении дня.
Операцией выбора при полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в гнойную рану, является отключение петли, несущей свищ из хирургического доступа вне гнойной раны (желательно – двустороннее; одностороннее – с анастомозом
по Майдлю – расстояние не менее 40 см от свища).
4.
При несформированных свищах толстой кишки в условиях разлитого или
ограниченного перитонита хирургическая тактика зависит от ряда местных условий. Так
при частичной несостоятельности колоректального анастомоза с ограниченным перитое\нитом допустимым является дренирование широкими двухпросветными трубками
зоны анастомоза и его полное отключение. При этом необходимо осознавать, что наложение цекостомы, (в отличие от выведения концевой илеостомы или полного свища
7
поперечно-ободочной кишки) не является операцией полного отключения толстой кишки.
При значительной несостоятельности более высокого толстокишечного анастомоза
его следует разъединить, либо резецировать с выведением обоих концов в виде концевых стом. Выведение несостоятельного толстокишечного анастомоза на брюшную стенку таит в себе серьезные опасности, связанные с риском инфицирования в послеоперационном периоде брюшной полости как из-за возможного не приращения воспаленной
кишки к краям достаточно широкой раны брюшной стенки, так и из-за прорезывания
швов, фиксирующих кишку к коже.
При свищах, остро возникающих в результате дивертикулита толстой кишки или
перфорации опухоли производят резекцию толстой кишки в пределах здоровых тканей
по типу операции Гартмана. Такой же тактики приходится придерживаться и при поздних операциях по поводу повреждения толстой кишки.
При прободениях толстокишечных язв при неспецифическом язвенном колите
спасти больного способна только экстренная операция – колонэктомия с наложением
илеостомы. При данном осложнении этого заболевания ни ушивание перфораций, ни
резекция какой-то части ободочной кишки не приводят к успеху. Это следует воспринимать как аксиому.
Полное отключение свища толстой кишки следует выполнять в обязательном порядке при обширных, плохо дренируемых сложных затеках.
Сформированные свищи.
У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс
закончился или стойко отграничен, интоксикации нет, организм адаптировался и идет
процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется свищевой ход с кишечным отделяемым.
Трубчатые кишечные свищи – это когда кишечное отделяемое изливается наружу
по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. Диаметр небольшой – от нескольких мм до точечного. Свищевой ход может быть коротким – прямым, но чаще всего он длинный и извитой. По ходу свищевого хода возможны значительные расширения в виде полостей и такого рода свищи называются мешотчатыми.
При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут возникать инфильтраты, боли.
Губовидные кишечные свищи – слизистая кишки непосредственно переходит на
кожу. В строении этого рода свищей различают: наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю, боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено. Они могут быть
со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) все содержимое изливается наружу. Такой
свищ функционирует как anus praeternaturalis.
Лечение. Трубчатые свищи тонкой кишки. Самопроизвольное заживление трубчатого свища происходит обычно на сроках от 2 до 8 недель. Лечение - обычно консервативное. Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и
водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств
(пелоты, обтураторы).
При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в
следующих случаях:
- Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища;
- Эпителизация свищевого хода;
- Высокие (до 1,5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению.
- Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
8
Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки
(например, ионизирующим излучением).
- Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.
Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:
- Точное определение локализации свища;
- Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки;
- Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза.
При незаживающих трубчатых свищах и практически всегда при губовидных
свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам.
При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное
лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.
При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные
методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).
При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется
типом свища - полный или неполный.
Операции по поводу губовидных свищей может быть выполнена внебрюшинным
(существует множество методов, но все они в основном представляют исторический
интерес) способом, так и внутрибрюшинно (боковая энтерорафия, клиновидная резекция,
циркулярная резекция кишечной петли с наложением анастомоза). Эти методики были
обсуждены на 6-ом Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж,1983), где была принята
следующая резолюция:
1. внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью
и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
2. Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция,
но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти. Последняя при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией
кишки при лечении свищей значительного диаметра.
3. Внебрюшинные методы сопровождаются меньшей летальностью и более просты по
технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
4. При наличии сложных свищей, открывающихся в полость абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными трубками и промывание полости с одновременной непрерывной аспирацией.
При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и
ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае
выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое
отверстие зашивают (при неполных свищах) или производят наложение межкишечного
анастомоза (при полных свищах). Иногда прибегают к резекции участка кишки, несущего
свищ, с последующим наложением анастомоза.
-
Результаты лечения больных со свищами ЖКТ
Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%. Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища). При несформированных свищах тонкой кишки она остается на уровне 50% (Чухриенко Д.П.,1975;Атаманов
В.А.,1985).
9
Основными причинами летальных исходов были:
- тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
- Сепсис и почечная недостаточность;
- Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания,
усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).
10
Классификация по Вицину Б.А.
Этиология
Врожденные
Травматические
Огнестрельная и другого рода
открытая рана
Искусственно наложенные
Закрытая травма
Послеоперационные
Недостаточность швов
Незамеченные ранения во время
операции (технические погрешности)
Искусственно
наложенные как
разгрузочные и лечебные
Аппендицит
Воспалительные
Гинекологические заболевания
Язвенные заболевания к-ка
Забрюшинная флегмона и другие
гнойные процессы в прилегающих
тканях и полостях
Межкишечные абсцессы
Туберкулез
актиномикоз
Пролежни от инородных тел
брюшной полости
После ущемленной грыжи
Злокачественные опухоли
Морфология
несформированные
1.
2.
3.
сформированные
Функция
Свищ
Локализация
Противоестественный
ний проход
Тонкая кишка
Осложнения
губовидные
трубчатые
решетчатые
заддвенадцатиперстная
Тощая (высокие)
Подвздошная (низкие)
Толстая кишка
Слепая, восходяшая, печеночный
изгиб, поперечно-ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая
Осложненные
Гнойные затеки, воспалительные
процессы и др.
Неосложненные
11
Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)
Локализация
1. желудок
2. 12-перстная кишеа
3. тощая кишка
4. подвздошная кишка
5. Слепая
6. Восходяшая
7. поперечно-ободочная
8. нисходящая
9. сигмовидная
10. прямая
Морфология
1.
2.
губовидные
трубчатые
Степень сформированности
1.
По функции
2.
1.
2.
несформированные
- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану
- свищ, открывающийся в гнойную полость
- свищ, открывающийся в гранулирующую рану
- свищ, слизистая которого частично
сраслась с кожей
сформированные
полные
неполные
По составу
По осложнениям
1.
2.
3.
1.
2.
По характеру шпоры (губовидные
свищи)
1.
2.
3.
Фон, накотором развивается и
протекает свищ
1.
2.
3.
4.
одиночные
множественные
- на одной петле
- на разных петлях одного отдела кишечника
смешанные (тонкая и толстая кишки)
местные
- абсцессы
- флегмоны
- гнойные затеки
- дерматит
- выпадение слизистой
- энтерит, колит
- кровотечения из свища
общие
- нарушения водного, солевого, белкового обменов
- почечная недостаточность
- истощение
шпора мягкая, не выстоит в сищевое отверстие
шпора мягкая, выстоит в сищевое отверстие
шпора ригидная, выстоит в сищевое отверстие
перитонит
остаточные гнойные полости
частичная кишечная непроходимость
эвентерация
12
