ГБОУ РД КАСПИЙСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ ИМ. А.
АЛИЕВА
Технологическая карта практического занятия
Специальность:31.02.02 Акушерское дело
Название ПМ: ПМ.04 «Медицинская помощь женщине, новорожденному,
семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового
периода»
МДК: 04.01. Патологическое акушерство
Тема занятия № 14 Многоплодная беременность.
Цели занятия:
1. Расширить теоретические знания по теме «Многоплодная беременность».
2. Научить осуществлять диагностику многоплодной беременности.
3. Ознакомить с основными принципами ведения беременности и родов при
многоплодной беременности
4. Научить приемам наружного акушерского исследования, измерению ОЖ и
ВДМ, аускультации плодов.
5. Обучить студентов особенностям общения с беременной и роженицей,
отработать вопросы этики и деонтологии при общении с пациентами,
врачами, акушерками.
6. Формирование сознательного отношения к процессу обучения,
стремления к самостоятельной работе и всестороннему овладению
специальностью.
Студент должен:
Иметь практический опыт:
Определения предлежания плода
Влагалищного исследования в родах
Уметь:
Проводить аускультацию плодов
Проводить приемы наружного акушерского исследования (ЛеопольдаЛевицкого)
Измерять окружность живота и высоту стояния дна матки.
Осуществлять уход за женщиной в послеродовом периоде
Знать:
Определение, причины и классификацию многоплодной беременности
Методы диагностики многоплодной беременности
Особенности течения беременности при многоплодии
Осложнения со стороны плода при многоплодии
Особенности течения и ведения родов при многоплодной беременности.
Материально-техническое оснащение: ноутбук, экран, мультимедийные
средства обучения.
Учебно-методическое оснащение: рабочая программа, технологическая
карта практического занятия, методический материал для контроля знаний,
Этапы и хронология занятия (180 мин):
1. Организационный момент
2. Контроль исходного уровня знаний
3. Работа над изучаемым материалом темы
4.Отработка практических манипуляций
5.Самостоятельная работа студентов
6. Итоговый контроль по теме
7. Подведение итогов занятия. Комментарии оценок.
8. Задание на дом
3 мин
40 мин
30 мин
40 мин
35 мин
25 мин
5 мин
2 мин
Контроль исходного уровня знаний (устный опрос по теме):
1. Дайте определение многоплодной беременности?
2. Назовите частоту многоплодной беременности?
3. Назовите факторы риска многоплодной беременности?
4. Классификация многоплодной беременности?
5. Клинические и анамнестические признаки многоплодия?
6. Осложнения со стороны матери при многоплодии?
7. Возможные осложнения со стороны плода при многоплодии?
8. Назовите типы пренатального развития плодов из двойни (по Фуксу
М.А.)?
9. Что представляет собой фето-фетальный трансфузионный синдром?
10.Сроки родоразрешения при многоплодной беременности?
11.Показания к кесареву сечению при многоплодии?
12. Особенности ведения первого периода родов при многоплодии?
13. Ведение второго периода родов?
14. Тактика ведения третьего периода родов при многоплодии?
Работа над изучаемым материалом темы
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм,
женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение
мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности
являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы, варикозная
болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из
плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может
сопутствовать маловодию в другой.
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно
затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают
внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При
пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При
аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны
молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при
одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода
тазомером - большая длина плода при небольшой головке.
Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в
продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину
матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие
варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном
предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании
(6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%),
или оба плода - в поперечном положении (0,5%).
Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом
возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию
перинатальной патологии.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее
благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от
нормального течения беременности показана обязательная госпитализация.
Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3
недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и
определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта.
Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных
меньше 2500,0г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода.
Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться
выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и
поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность
перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость
родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод,
поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой
деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери
(кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его
внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода,
коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в
третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка
инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой
ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей
выполнить любую операцию.
В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и
плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при
открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2
часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной
смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить
вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого
плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина
на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения
плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его
поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан
классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с
последующим его извлечением за тазовый конец
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием
кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его
для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или
двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за
родильницей, профилактика субинволюции матки.
Ситуационная задача № 1
В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В., 30 лет, с
доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью.
Беременность многоплодная, протекала без осложнений. Соматически
здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Размеры таза
25-28-30-20 см. Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение
произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания,
женского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500 г. После
рождения первого плода при наружном акушерском обследовании: головка 2
плода определяется слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода - слева
на уровне пупка ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.
Задания:
1. Выявить проблемы роженицы.
2. Оценить состояние роженицы.
3. Поставить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
· беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы
· риск развития внутриутробной гипоксии II плода и асфиксии
новорожденного;
· риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты;
· риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв матки и т.д.);
· риск кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде;
· риск инфицирования матки в связи с оперативным родоразрешением.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Диагноз: многоплодие. Второй период срочных родов двойней.
Поперечное положение 2-го плода.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы
многоплодная беременность, II период срочных родов двойней, так как
произошло рождение I плода в головном предлежании переднем виде, по
данным наружного акушерского исследования, второй плод располагается
поперечно I позиция, так как головка располагается слева, сердцебиение II
плода выслушивается слева на уровне пупка 140 ударов в минуту.
4. Учитывая наличие данной ситуации необходимо:
· успокоить роженицу;
· подготовить для дачи наркоза;
· подготовить к влагалищному исследованию и провести влагалищное
исследование с целью уточнения диагноза и проведения классического
наружновнутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за
тазовый конец;
· с целью подготовки к оперативному родоразрешению и профилактики
осложнений вести наблюдение за роженицей по плану ведения родов.
Ситуационная задача № 2
Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день.
Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном
исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной
беременности.
Задания:
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза?
3. План ведения?
Эталон ответа:
1. Беременность 9 недель. Рвота умеренной степени. Многоплодная
беременность
2. Ультразвуковое исследование, кровь на ХГЧ
3. Направление на стационарное лечение, в связи с рвотой умеренной
степени.
Ситуационная задача № 3
Роженица 38 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой
деятельностью, начавшейся 12 ч назад. Воды не изливались. Схватки через 56 мин по 10-55 с. Роды III, срок беременности 40 недель В анамнезе двое
запоздалых родов, переношенными детьми, масса плодов 3800 и 4000 г. При
осмотре живот резко увеличен за счет беременной матки. Размеры таза
нормальные. Высота стояния дна матки 42 см, окружность живота 106 см. Ко
входу в малый таз предлежит плотная округлая часть небольших размеров.
Другая плотная округлая баллотирующая часть пальпируется у дна матки
справа. Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка и справа
выше пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие
акушерского зева 4 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка плода
прижата ко входу в малый таз. Диагональная коньюгата больше 12,5 см.
Задания:
1. Диагноз?
2. План ведения родов.
3. Вероятные осложнения родов.
4. Ошибки женской консультации.
Эталон ответа:
1. Многоплодная беременность 40 недель. 1 период родов. Слабость родовой
деятельности.
2. Стимуляция родовой деятельности окситоцином, при развитии хорошей
родовой деятельности роды через естественные родовые пути, в случае
отсутствия эффекта от родовозбуждения меняем тактику на кесарево
сечение
3. Возможные осложнения: аномалии родовой деятельности, гипоксия
плодов, ПОНРП, поперечное положение второго плода,
кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом
периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
4. Ошибка женской консультации в том, что, учитывая многоплодие и
анамнез женщины, не направили ее в стационар для обследования и
определения срока и тактики родоразрешения в сроке 37-38 недель.
Отработка практических навыков
I. Приемы наружного акушерского
исследования(Леопольда-Левицкого)
Для определения расположения плода в матке используют
четыре приема наружного акушерского исследования по
Леопольду—Левицкому.
Врач стоит справа от беременной или роженицы
лицом к лицу женщины.
Первым приемом определяют высоту стояния
дна матки и часть плода, которая находится в
дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки,
концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не
соприкасаются Установив высоту стояния дна
матки по отношению к мечевидному отростку или
пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая
часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая
часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается
пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются
справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в
подвздошных областях (при косом положении плода).
С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые
поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук
производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении
спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части
плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода
определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной
кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более
отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в
ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.
С помощью третьего приема определяют
предлежащую часть и отношение ее ко входу в
малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При
этом большой палец максимально отводят от
остальных четырех.
Предлежащую часть захватывают между большим и
средним пальцами.
Этим приемом можно определить симптом баллотирования
головки. Если предлежащей частью является тазовый конец
плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим
приемом до известной степени можно получить представление
о величине головки плода.
Четвертым приемом Леопольда—Левицкого
определяют характер предлежащей части и ее
местоположение по отношению к плоскостям
малого таза. Для выполнения данного приема врач
поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук
располагают латерально от средней линии над горизонтальными
ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между
предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз,
определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее
местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко
входу в малый таз или фиксированной малым или большим
сегментом.
Под сегментом следует понимать часть головки плода,
расположенной ниже условно проведенной через эту
головку плоскости. В том случае, когда в плоскости
входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при
данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом.
Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная
через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз,
считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее
объем находится ниже I плоскости.
II. Выслушивание и подсчёт сердцебиения плода
Цель: Выслушивание сердцебиения плода и его оценка.
Показания: Наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов.
Подготовить: кушетку, пеленку, акушерский стетоскоп.
Последовательность действий:
Постелить пелёнку, вымыть руки.
Беременную укладывают на кушетку на спину.
Приемами Леопольда-Левицкого определяют положение плода,
предлежание, позицию и вид позиции.
Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки плода, ближе к
головке!
Поэтому стетоскоп устанавливается в зависимости от позиции плода:
слева - при 1 позиции,
справа - при 2 позиции,
в зависимости от предлежания плода:
при головном предлежании - чуть ниже пупка,
при тазовом - чуть выше пупка,
при поперечном положении плода - на уровне пупка.
Стетоскоп плотно прижимается между животом беременной и ухом акушерки
(стетоскоп рукой не придерживать).
Во время подсчёта сердцебиения плода необходимо обязательно сравнивать
его с пульсом матери. Выслушиваем сердцебиение в течении минуты.
Оценивают: частоту, звучность, ритмичность тонов. В норме сердцебиение
120-160 ударов в минуту, ясное, ритмичное.
Примечание: Во время родов сердцебиение выслушивается только в паузу
между схватками, через 10 секунд после её окончания.
Возможно незначительное учащение или урежение сердцебиения сразу после
схватки, но оно должно быстро восстанавливаться.
III.
Алгоритм измерения ОЖ и ВСДМ.
Цель –определение размера окружности живота и высоты стояния дна матки.
Показания –определение срока беременности, предполагаемой массы плода.
Ресурсы –кушетка,индивидуальная пеленка,сантиметровая лента.
Алгоритм действия:
1. Объясните беременной значение и необходимость данного исследования.
2. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук.
3. Попросите женщину лечь на кушетку, на спину, на индивидуальную
пеленку с выпрямленными ногами
4. Попросите женщину обнажить живот
5. Сесть справа от женщины, лицом к ней.
6.Протереть сантиметровую ленту шариком, смоченным спиртом.
7. Определите высоту дна матки.
8. Большим пальцем левой руки прижмите начало сантиметровой ленты к
верхнему краю лонного сочленения.
9. Ребром правой руки натяните сантиметровую ленту до дна матки.
10. Зафиксируйте числовые показатели высоты матки на сантиметровой
ленте.
11. Измерение окружности живота. Заведите ленту под спину беременной
12. Измерьте окружность живота: спереди- на уровне пупка, сзади – на
уровне середины поясничной области
13. Зафиксируйте числовые показатели высоты матки на сантиметровой
ленте
14. Вымойте руки с мылом
15. Результаты измерения ОЖ и ВДМ занесите в документацию
Примечания. Руки и лента должны быть теплыми.
Самостоятельная работа студентов
Составление кроссворда по теме «Многоплодная беременность».
Алгоритм составления кроссворда
Изучить содержание темы по лекции и учебнику
Подобрать слова для кроссворда
Составить схему для кроссворда и вписать слова
Оформить текст задания для кроссворда
Оформить эталоны ответов
Итоговый контроль по теме
Тестовый контроль по теме
1. Подозрение на многоплодную беременность на ранних сроках основано
на:
1) соответствии увеличения размеров матки сроку задержки менструации
2) несоответствии увеличения размеров матки сроку задержки
менструации
3) данных семейного анамнеза
4) более выраженных признаках Пискачека, Снегирева
2. Диагностические критерии многоплодной беременности не включают:
1) ощущение движения плода в разных местах
2) определение наружными приемами трех и более крупных частей плода
3) отчетливое сердцебиение плода в разных местах матки
4) большие размеры головки при значительных размерах матки
3. После рождения первого плода при продольном положении второго
показано:
а) выжидательная тактика самостоятельного рождения плода
б) внутривенное введение окситоцина
в) кесарево сечение
г) амниотомия
4. Во втором периоде родов при тазовом предлежании второго плода врач
должен:
а) вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному
течению
б) вскрыть плодный пузырь и извлечь плод за тазовый конец
в) вскрыть плодный пузырь и оказать пособие по Цовьянову
г) выполнить операцию кесарева сечения
5. Во втором периоде родов при поперечном положении второго плода
врач должен:
а) вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному
течению
б) вскрыть плодный пузырь и произвести поворот плода на ножку
в) вскрыть плодный пузырь и сделать кесарево сечение
г) выполнить плодоразрушающую операцию
6. Наиболее точным методом диагностики многоплодия является:
а) наружное акушерское исследование
б) фоноэлектрокардиография
в) УЗИ
г) амниоскопия
7. При аускультации беременной с многоплодной беременностью
характерно:
а) наличие двух точек с ясным выслушиванием сердечных тонов плодов
б) между точками ясного звука имеется зона приглушения
в) частота сердечных сокращений в разных точках отличается на 10 - 15
ударов
г) все ответы правильные
д) нет правильного ответа
8. Многоплодие необходимо дифференцировать с:
а) крупным плодом
б) многоводием
в) ожирением
г) все ответы правильные
д) нет правильного ответа
9. Осложнения, возникающие при многоплодной беременности:
а) продольное положение плода
б) преждевременное и ранее излитие околоплодных вод;
в) слабость родовых сил;
г) все перечисленные
10. Во 2-м периоде родов сердцебиение плода контролируется:
1) после каждой потуги;
2) через каждые 15 минут;
3) через каждые 10 минут;
4) через каждые 5 минут.
Эталоны ответов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
б
г
г
в
б
в
г
г
б, в
10
а
Задание на дом:
Подготовиться к опросу на следующее занятие по теме «Родовой
травматизм матери» Акушерство и гинекология И. К. Славянова 2016 г.,
стр 267-271
Составить реферат на тему «Роль акушерки при многоплодной
беременности»
Преподаватель: Казибекова Фариза Шихамировна
