ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра клинической лабораторной диагностики
Кривонос В.А., Белова М.А., Копылов Ю.Н.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МАЗОК
2
Клиническая цитология достаточно надежный метод верификации болезней.
Для получения цитологического ответа норма затраченного времени составляет от
45 минут до 1,5 - 2 часов.
Клиническая цитология является частным разделом биологического учения о
клетке. В отличие от общей цитологии, изучающей структуру и ультраструктуру
клеток, их биохимические и генетические особенности, взаимоотношение клеток
между собой, рост в культуре ткани, процессы размножения и опухолевую
мутацию, клиническая цитология преследует чисто практические задачи: на
основании набора клеток и изменения их структуры идентифицировать вид
патологического процесса, то есть определить заболевание. В связи с
поставленными задачами этот раздел цитологии был
назван клинической
(медицинской, практической) цитологией.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МАЗОК
Объектом микроскопии в любом разделе цитологии является цитологический
препарат (мазок). Мазок
представляет собой равномерно распределенные
(«размазанные») по поверхности предметного стекла отдельные клетки.
Из различных цитологических мазков более простым для понимания следует
считать всем хорошо известный мазок крови на стекле. В физическом отношении
кровь представляет собой жидкость (кровь – жидкая ткань, единственная жидкая
ткань в организме млекопитающих), в которой во взвешенном состоянии
относительно равномерно распределяются разрозненные, не сцепленные между
собой клетки с приблизительно сопоставимыми формами, размерами и массой
(красные и белые кровяные тельца). При нанесении на поверхность стекла капли
крови и затем равномерном размазывании ее, форменные элементы в силу законов
гравитации (тяжести), адгезии (прилипания к стеклу) и присутствия в жидкой части
крови альбуминов ложатся на поверхность стекла разрозненно и плашмя. Это
создает благоприятные условия для микроскопического рассматривания клеток
крови. Микроскопист видит эритроциты в виде «лепешечек» с несколько
утолщенными краями. Лейкоциты тоже ложатся на поверхность стекла плашмя,
поэтому в нейтрофилах и эозинофилах хорошо видно ядро, а цитоплазма клетки
равномерно распластана по стеклу в виде не совсем правильного круга (в старых
учебниках о таком распластывании говорили, что клетки «расправляются» на
стекле). Лимфоциты и моноциты тоже распластываются на стекле и лежат отдельно
друг от друга (разрозненно).
Что особенно благоприятствует достаточно легкому просмотру мазков крови,
это разрозненное расположение клеток. Форменные элементы крови можно не
только легко рассмотреть при достаточном увеличении микроскопа, но и сосчитать,
то есть произвести их количественное исследование. Правда, в толстых мазках
эритроциты могут слипаться между собой в виде монетных столбиков и тогда они
расположатся на стекле «боком». При этом лейкоциты оказываются замурованными
(зажатыми) между эритроцитами, не расправленными (не распластанными по
поверхности стекла). В таких толстых мазках рассмотреть клетки, а тем более,
произвести их количественный подсчет бывает очень трудно, а часто невозможно.
Такие толстые мазки выбраковывают и назначают повторный анализ крови.
Куда более сложны и трудны для понимания особенности распределения
клеток различных тканей в мазках, с которыми имеет дело клинический цитолог. В
дальнейшем мы будем называть такие мазки цитологическими. При изготовлении
цитологических мазков (ЦМ) исследователи, прежде всего, пытаются размазать по
поверхности предметного стекла «плотную» ткань. При этом, как правило, не одну
какую-то, а сразу несколько различных по плотности и набору клеток тканей,
входящих в состав того или иного органа. Например, делают мазок из фрагмента
3
кожи, легкого, слизистых оболочек различных органов. Более «мягкие» ткани
размазываются тонким слоем, плотные – более толстым слоем. Этим от части
объясняется неравномерная толщина ЦМ в его разных участках. Сделать ЦМ
равномерным, одинаковым по толщине довольно трудно, а в ряде случаев
невозможно.
Как известно, в плотных тканях клетки (в отличие от форменных элементов в
кровеносном русле) сцеплены между собой специальными контактами:
«перемычками», «мостиками», «отростками» и эти связи не всегда одинаково легко
разрываются, а это значит, что одни клетки «лягут» на стекло разрозненно, другие в
виде групп, комплексов, а то и пластов. В таких комплексах, а тем более пластах,
отдельные клетки расположатся на стекле плашмя, другие перпендикулярно к
поверхности стекла, третьи под углом («тангенциально»). Такое разнообразное
положение клеток на стекле делает клетки даже одной группы внешне непохожими
друг на друга. Например, железистые клетки цервикального канала матки выглядят
по-разному, в зависимости от того, лежат ли они разрозненно, в мелких комплексах
или в мазках-отпечатках. В толстых участках происходит наложение одних клеток
на другие, что затрудняет просмотр препарата. Если же попытаться фрикционными
и круговыми движениями одного предметного стекла о другое более тщательно
размазать ткань, чтобы разорвать клеточные сцепления, то будет нарушена
структура клеток, клетки деформируются, растянутся, разорвутся их плазмолеммы
(цитоплазматические оболочки), оторвутся части клеток. Возникнет артефакт,
искусственно полученный клеточный детрит. При перемалывании зерна на муку
аналогичные движения жерновов позволяют прекрасно достичь подобного
результата.
Следующая особенность, на которую надо обратить внимание, это
полиморфизм, неодинаковые размеры и плотность многочисленных клеток, волокон
и других структур, входящих в состав различных гистологических тканей,
формирующих орган. Например, в состав слизистой оболочки бронха входит пласт
однослойного многорядного мерцательного эпителия с тремя основными видами
клеток: реснитчатыми, бокаловидными, базальными. Под ними располагается
базальная мембрана, а глубже - соединительная ткань стромы. В ней кроме волокон
присутствуют разнообразные клетки из групп фибробластов, гистиоцитов,
макрофагов, элементов крови. Здесь же в строме проходят многочисленные
кровеносные капилляры и более крупные сосуды, построенные из эндотелиальных
клеток, базальной мембраны, соединительно-тканных волокон, перицитов и т.д.
Изъятие фрагмента из этой, строго организованной в гистологическом отношении
системы (отрезали, отщипнули, сострогали, соскоблили, отсосали вакуумом и
прочие способы - насколько хватает фантазии и приспособлений), обязательно
сопровождается механическими повреждениями элементов тканей. И если затем
этот уже поврежденный фрагмент в придачу ко всему размазать по стеклу, то
раздробленные компоненты различных тканей перемешаются между собой и
хаотично распределятся по поверхности стекла. Нечто подобное наблюдается, когда
мусорную кучу на свалке растаскивают по площадке (планируют) с помощью
бульдозера.
Еще одна особенность, принципиально отличающая мазки крови от ЦМ.
Мазки для подсчета формулы делают из только что взятой, свежей крови. Все клетки
в ней сохранены. Но если и имеются разрушенные клетки, обломки их лежат
порознь и легко поддаются изучению. Другое дело материал для ЦМ. Для мазка
обычно стараются брать ткани из патологически измененных очагов, участков
покраснения, повышенной бледности, «коричневого, черного, зеленоватого и иных
оттенков», эрозий, изъязвлений, образований, возвышающихся над общей
поверхностью и из других мест, чем-либо отличающихся от прочих «обычных»
4
участков. В таких патологически измененных очагах морфология и резистентность
клеток уже может быть измененной в связи с альтерацией, дистрофией, некрозом,
пролиферацией (регенерацией). В процессе размазывания по стеклу мало
резистентных клеток их форма нарушается, клетки разрушаются, образуется
клеточный детрит. Более резистентные клетки сохраняются и ложатся в мазок в виде
разрозненных клеток, мелких групп и больших пластов.
Более того, как правило, в «больных» тканях появляются «новые» клетки за
счет мигрирующих элементов, или других патологических процессов (например,
разрастания опухоли). Трудность состоит еще и в том, что клетки, будучи
оторванными от ткани, места своего естественного пребывания, значительно
изменяют свою форму, и необходим некоторый опыт, чтобы идентифицировать их.
Все эти компоненты сохраненных и расчлененных клеток и тканей
беспорядочно перемешиваются между собой, образуя самые причудливые
нагромождения и пустые пространства. И вот во всем этом «хаосе» цитолог должен
отыскать и распознать клетки и их фрагменты, сохраненные мелкие обрывки
гистологических структур, мысленно воссоздать образ тканей и органа, после чего
решить, какой патологический процесс имел место.
Все изложенное, кажущееся невероятно трудным, вполне преодолимо при
достаточном знании гистологии и патологической анатомии. По крайней мере в
несколько похожей ситуации постоянно пребывают и успешно справляются с
проблемами любимые родительские чада в возрасте от 3 до 5 лет. Разбросав ровным
слоем по всей квартире поломанные игрушки из заветного ящика, они прекрасно
разбираются, куда надо приложить пуговку, найденную под кроватью, чтобы
получился носик медведя, а в затаившейся под столом бусинке узнают глазик зайки
с оторванными лапами, части которых легко отыскивают где-то под креслом.
Еще некоторые моменты, в корне отличающие приготовление ЦМ, от мазков
крови. Мазки крови делает сотрудник клинической диагностической лаборатории
(КДЛ) – фельдшер-лаборант (техник), он же, или его коллеги, микроскопируют эти
мазки. Если мазки сделаны некачественно, их выбраковывают, а горе лаборантатехника обучают качественному изготовлению мазков. ЦМ в силу сложившихся
традиций, финансовых трудностей, административных и функциональных
обязанностей, а так же прочих условий делают люди самых различных медицинских
профессий, но только не цитологи (за редким исключением). Мазки берут хирурги,
проктологи, урологи, гинекологи, акушерки и медсестры смотровых кабинетов. И
цитолог вынужден смотреть тот мазок, который ему приготовил кто-то из другого
отделения, а то и ЛПУ. Методы, столь естественные при обучении лаборантатехника, делающего плохие мазки крови, здесь неприемлемы. Надо терпеливо и
деликатно обучать качественному изготовлению мазков всех этих специалистов, что
бы цитологи смогли дать полноценный ответ (этим же, плохо берущим
цитологические мазки специалистам).
Отличие цитологических мазков от гистологических препаратов столь же
разительное. Гистологические препараты, это чрезвычайно тонкие
срезы
сохраненных, не разрушенных тканей, которые после специальной обработки можно
исследовать в проходящем свете биологического микроскопа.
Плоскостная
деструктуризация
тканей, хаотическое
расположение
фрагментов тканей и клеток в цитологических мазках, нарушение в цитологическом
препарате пространственного взаимоотношения компонентов ткани - основное
принципиальное отличие цитологических мазков от гистологических препаратов.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МАЗКАМ
5
Разумеется, тонкие, одинаковой толщины мазки и просматривать легче и
вероятность правильной диагностики выше.
В 2003 году МЗ РФ и Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова
были изданы и утверждены методические указания 2003/34 «Обеспечение качества
образцов биологических материалов для цитологических исследований». В разделе
«Методика приготовления мазков» изложены требования, которым должны
соответствовать цитологические мазки.
1.
Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и
заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края предметного; мазок не
должен достигать длинного края стекла, между мазком и краем предметного
стекла должно оставаться расстояние примерно 0,3 см.
2.
Хороший мазок должен быть максимально тонким (максимально
приближаться к однослойному), равномерной толщины (не волнообразным)
на всем протяжении.
3.
Мазок из осадка жидкого материала (жидкость из серозной полости, смыв
различных органов, содержимое кистозной полости и т.п.) должен
заканчиваться у одного из узких краев предметного стекла в виде следа,
оставленного, как бы тонкой щеткой.
4.
Клетки в мазке должны быть равномерно распределены, все участки мазка
должны хорошо просматриваться и не содержать «толстые участки»,
содержащие не просматриваемые (плохо просматриваемые) скопления или
комплексы клеток.
В Приказе МЗ РФ № 174, от 01.06.2003г «Об утверждении учетных форм для
цитологических исследований», в разделе Инструкции по заполнению бланков
направлений на цитологические исследования (форма № 203/у-02 и № 446/у),
подчеркивается, что цитолог в специальной графе ответа должен определить степень
качества присланного мазка: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный.
Более того, цитолог в этой же графе должен написать, какие именно дефекты,
имеются в мазке: скудный, толстый, много крови, раздавлен, лизис клеток, и т.п.
ВОСТРЕБОВАННОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ЦИТОЛОГИИ, СПОСОБЫ ВЗЯТИЯ
МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1
2
3
4
Что же привлекает внимание врачей к цитологии? Причин несколько, это:
Достаточно высокая достоверность правильных ответов.
Быстрота ответа.
Простота и малая травматичность взятия материала, возможность
неоднократного повторного взятия материала.
Дешевизна анализов: цитологические исследования не требуют больших
материальных затрат, недороги реактивы и оборудование.
Так исторически случилось, что основным традиционным диагностическим
направлением клинической цитологии стала онкология. В конечном счете,
цитологическое исследование производится в первую очередь для того, чтобы
получить заключение о наличии или отсутствии злокачественного новообразования.
И уж в процессе дифференциальной диагностики (побочно) определяется характер
других патологических процессов: воспаления, пролиферации, реактивных и
предраковых поражений, доброкачественных опухолей.
До настоящего времени наибольшее применение и развитие в цитологической
практике получили те разделы исследования, биологическим материалом для
которых служат слущенные клетки - эксфолиативная цитология.
Название
6
произошло от слов фолиум – лист и приставки экс – прошлое, отторжение.
Отторжение клеток может быть самостоятельным, запрограммированным природой,
например, отторжение эпителиальных клеток эпидермиса, слизистой оболочки
влагалища, желудка, кишечника. А можно соскоблить клетки каким-либо
инструментом – браш-щеточкой, ложкой Фолькмана, ребром предметного стекла и
т.д. Полученные клетки размазывают по предметному стеклу, – делают
цитологический мазок. Принцип эксфолиативного взятия материала очень широко
используют при гинекологических обследованиях. Клетки с шейки матки
соскабливают щеткой cervix-brasch или ложкой Фолькмана. В практике цитолога
общепрофильных больниц с поликлиникой (городские больницы и сельские ЦРБ)
«гинекологическая цитология» занимает около 75 % всех исследований.
Несколько обособлено цитологическое исследование влагалищных мазков на
«гормональное зеркало». Влагалищный эпителий очень чутко реагирует на половые
гормоны. В зависимости от концентрации эстрогена или прогестерона изменяется
форма и набор клеток во влагалищном мазке. Материал (слущенные эпителиальные
клетки) берут из бокового свода влагалища. Придерживаясь определенной методики
подсчета можно с большой долей достоверности определить время овуляции
яйцеклетки. Способ применяется в лечении бесплодия женщин.
Следующий способ взятия материала – пункционная цитология.
Биологический материал получают посредством пункции опухолевидных
образований тонкой иглой (тонкоигольная биопсия). Принцип методики довольно
прост. Без анестезии, сухая игла вводится в толщу образования. В шприце создается
отрицательное давление, клетки и комплексы отрываются, засасываются в шприц.
После извлечения иглы содержимое шприца выдувается на стекло и размазывается
по поверхности. Иногда пункцию производят под контролем УЗИ, рентгена или
компьютерной томографии. Эта методика используется для получении материала из
опухолей, предопухолевых и опухолеподобных образований, уплотнений любой
локализации: головы, шеи, щитовидной, молочной, слюнных желез, печени, почек,
предстательной железы, яичка, яичника, легких, средостения, органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, мягких тканей конечностей, кости, кожи,
лимфатических узлов.
В последнее время значительно увеличилась доля цитологических
исследований при эндоскопическом обследовании больных. Это отпечатки с
биоптатов, браш-биопсии, интраэндоскопические пунктаты, аспираты, смывы. По
частоте цитологических исследований эндоскопическая цитология стоит на втором
месте после гинекологической.
Для получения мазка с биоптата кусочек (фрагмент слизистой желудка,
кишечника, мочевого пузыря, опухоли и т.п.), взятый при эндоскопии, прокатывают
по стеклу. При этом переносятся и прилипают к стеклу не только клетки,
расположенные на поверхностности биоптата, но выдавливаются клетки из глубины
кусочка. Мазок с биоптата не заменяет гистологическое исследование материала, но
значительно дополняет его. Нередко в мазке находят диспластические и опухолевые
клетки, в то время как в гистологическом препарате ответ сомнителен. Чаще всего
это связано с техническими особенностями приготовления гистологических
препаратов.
Особо ценным эндоскопическим материалом бывает браш-биопсия. Чаще
всего ее берут из мелких бронхов, где отщипнуть кусочек рискованно из-за
опасности развития кровотечения. Принцип взятия браш-биопсии прост.
Специальным приспособлением – маленькой щеточкой, расположенной на
дистальном конце эндоскопа, поглаживающими движениями соскабливают с
поверхности слизистой оболочки клетки, которые затем переносят на предметное
7
стекло. Этот способ позволяет набрать большое количество клеток, что значительно
повышает информативность ЦМ.
Интраэндоскопические пунктаты применяют в тех случаях, когда при
эндоскопии не находят изменения слизистой оболочки, но она «выбухает» в просвет
полого органа, что-то «извне» выдавливает ее. В таких ситуациях взятие биоптата и
браш-биопсии бесполезно, поскольку патологический процесс находится глубоко в
толще тканей. Поэтому с помощью эндоскопа делают пункцию, подобно
пункционной биопсии. Разумеется, объем полученного материала при этом
незначительный.
Аспирационная эндоскопическая методика взятия цитологического
материала. С помощью эндоскопа насасывают в специальную емкость содержимое
просвета полого органа и слущившиеся клетки. Затем полученный материал
разбирают, при необходимости центрифугируют и отобранные фрагменты
размазывают по стеклу.
Бронхиальный и альвеолярный смывы. Принцип методики заключается в
следующем: если в дыхательные пути попадает инородное тело, в том числе вода,
возникает сильный кашель. С помощью эндоскопа в исследуемый бронх
впрыскивается дозированный объем жидкости и на высоте кашлевых толчков смыв
отсасывается в емкость эндоскопа. Вместе с жидкостью собирают слущившиеся
клетки. Площадь смыва обычно бывает очень обширной (захватывает несколько
бронхов), поэтому информативность таких мазков высокая. Недостатком метода
является техническая трудность выполнения. Иногда полученный смыв необходимо
центрифугировать.
Цитологическое исследование мазков с биопсийного и операционного
материала так же не утратило своего значения. Гистологическое заключение будет
выполнено через 2-4 суток, цитологическое через 30 минут. Следует отметить
исключительную ценность таких параллельных исследований, поскольку появляется
возможность проведения цитологических и гистологических сопоставлений, что
значительно обогащает оба метода исследования. Для приготовления препарата
«нежный» соскоб с поверхности разреза тонким слоем размазывают по стеклу.
Отпечатки со среза делают осторожным прикосновением поверхностей стекла и
среза. Если на поверхности среза много крови, ее осторожно снимают
фильтровальной бумагой и затем делают отпечаток.
Вот далеко не полный перечень методик взятия материала для клинического
цитологического исследования.
Взятие материала при гинекологических профилактических осмотрах (сейчас
их называют онкологические осмотры). Ложку Фолькмана или cervix-brasch (их
выступающую часть) вставляют во вход цервикального канала, остальные части
инструмента облегают зону трансформации и экзоцервикс. При повороте на 3600
(полный оборот) соскабливают эпителиальные клетки из входа в цервикальный
канал, из места стыка цервикального канала и влагалищной части шейки матки и из
экзоцервикса. Эта площадь, в десятки, а то и в сотни раз превышает площадь
биоптата для гистологического исследования. Во столько же раз повышается
вероятность нахождения патологических клеток.
Причем, мазок берут без
использования кольпоскопа, что значительно ускоряет процесс взятия материала, и
позволяет поручить выполнение манипуляции среднему медработнику. Взятие
мазков из шейки матки стало массовым, скрининг методом.
Какой же биологический материал может быть доставлен в цитологичекую
лабораторию для исследования?
1
Бронхоскопия – мазки с биоптатов; браш-биопсии; трансбронхиальные
пунктаты; бронхиальные и альвеолярные смывы.
2
Гастроскопия - мазки с биоптатов; браш-биопсии.
8
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Колоноскопия, ректоскопия – мазки с ватного тампона; мазки с биоптатов;
браш-биопсии.
Цистоскопия – нативная моча; спиртовый смыв; мазки с биоптатов.
Ларингоскопия - браш-биопсии (мазки с участков поражения); мазки с
биоптатов.
Кожа и слизистые оболочки – мазки соскобов с участков поражения; при
наличии опухолевидного образования – мазки, полученные с помощью
пункции тонкой иглой; мазки из свищевых ходов.
Мягкие ткани, молочная железа, лимфатические узлы, щитовидная железа –
мазки, полученные с помощью пункции тонкой иглой.
Пункция под контролем УЗИ или рентгена – мазки из щитовидной железы,
опухолей шеи, печени, селезенки, почек, матки, яичников, предстательной
железы; забрюшинные опухоли.
Пунктаты серозных полостей, кист – жидкое содержимое в количестве до
500,0 мл (для предотвращения свертывания 5% раствор цитрата натрия в
количестве не менее 5% объема жидкости добавляют во время пункции).
Отделяемое из молочной железы и других желез – мазки.
Мокрота. Как правило, доставляется нативной. Мазки изготавливают в
лаборатории.
ТРЕБОВАНИЯ К ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ
ПРИГОТОВЛЕНИЕ СТЕКОЛ
Для цитологических мазков применяют как новые, ранее не использованные,
предметные стекла, так и стекла, бывшие в употреблении. И те, и другие должны
быть тщательно вымыты и обезжирены. Тщательная обработка стекол,
предназначенных для приготовления мазков, объясняется несколькими причинами.
Новые стекла всегда грязные. На поверхности их пыль, следы ветоши,
стружек, бумаги, мелкие крошковатые осколки стекла, пятна технических масел.
Если такие стекла пустить в работу, предварительно не отмыв их, то при нанесении
мазка биологический материал распределится по стеклу неравномерно, возможны
царапины, в отдельных участках прилипания клеток не будет, возникнут пустоты в
виде разных размеров пузырей. При микроскопии посторонние примеси будут
преломлять свет, мешать просмотру.
Старые, ранее использованные стекла, тем более надо тщательно отмыть от
прежних мазков, следов иммерсионного масла, пыли, бумажных волокон, надписей.
Не отмытые старые мазки могут привести не только к досадной помехе при
микроскопии (представьте, что при просмотре мазка с биоптата слизистой желудка
обнаружили влагалищный и цервикальный эпителий с воспалением и обилием
трихомонад), но и привести к серьезным диагностическим ошибкам.
К не отмытым от жира участкам мазок не пристанет, или отлетит при
окраске.
Имеют значение и санитарно-гигиенические факторы. Старый мазом мог
быть от ВИЧ инфицированного, больного СПИДом, гепатитом и т.п.
*
*
*
Обработка стекол (подготовка стекол к работе) традиционно возложена на
сотрудников цитологической лаборатории.
1.
Стекла надо мыть чистыми («не жирными») руками. Использовать чистые
(«не жирные») мочалки, марлю, бинты, посуду, пинцеты и т.д.
2.
Первоначально стекла необходимо поместить на несколько часов в мыльносодовый раствор (замочить), а затем тщательно вымыть горячей мыльной или
9
мыльно-содовой водой с мочалкой в тазике (не рекомендуется использовать
стиральный порошок, поскольку после его применения на поверхности стекол
остается белый налет, очень трудно отмываемый).
3.
Переложить вымытые стекла в другой тазик с горячей чистой водой.
4.
Затем тщательно под струей горячей воды из крана вымыть стекла мочалкой
без мыла (отмыть стекла от мыла).
5.
Вымытые стекла переложить в большую чистую стеклянную банку или
кастрюлю с чистой водой.
6.
Промыть стекла проточной водой в течение 2 часов. Воду подавать снизу
через шланг.
7.
Залить стекла дистиллированной водой на 2-3 часа.
8.
Тщательно протереть стекла чистой марлей, или чистой много раз стираной
льняной тряпкой, держа стекла за края.
9.
Выдержать стекла в спирт-эфире (смесь Никифорова, состоящая из равных
частей 950 спирта и этилового эфира) не менее 5 часов. Поскольку эфир из смеси
Никифорова испаряется быстрее, чем спирт, периодически (регулярно) в жидкость
добавляется определенная порция эфира. Объем и частота добавления эфира
определяется эмпирически, так как расход эфира зависит от температуры
окружающей среды и объема работы. Критерием непригодности жидкости
Никифорова может служить изменение цвета жидкости: появляется бледносиневатый оттенок, напоминающий денатурат.
10.
Протереть стекла чистым новым бинтом, держа стекла за края и не касаясь
пальцами плоскостей.
11.
Стекла, предназначенные для передачи в клинические отделения, желательно
завернуть в чистую, много раз стиранную льняную ткань, или бумагу для
ксерокопирования.
На хорошо обезжиренном предметном стекле вода должна растекаться
тонким слоем, а не собираться в капли.
ТРЕБОВАНИЯ К ДОСТАВКЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО
МАТЕРИАЛА В ЛАБОРАТОРИЮ
ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Флаконы с материалом и стекла-мазки должны иметь идентификацию
(маркировку): на них должны быть четко написаны код или фамилия больного,
идентичные коду и фамилии в бланке направления материала для цитологического
исследования. Для приготовления цитологических препаратов предпочтительнее
использовать предметные стекла со шлифованным краем, которые легко
маркируются.
2.
Цитологический материал доставляют в лабораторию в ближайшие сроки
после его взятия. Особенно это относится к жидкостям, мокроте, содержимому кист
и любому кровянистому материалу.
3.
Для доставки необходимо иметь специализированные контейнеры для
предметных стекол, пробирки, чашки Петри, емкости разного объема. Не
допускается контакт нативного материала, в том числе подсушенного предметного
стекла с бланком-направлением.
4.
Полученный материал доставляют в лабораторию с бланком-направлением, в
котором должны быть представлены паспортные данные обследуемого пациента,
диагноз, проведенная терапия, точно должно быть указано место участка, откуда
был взят материал, и способ его получения.
10
5.
Сотрудник лаборатории, который принимает материал, должен проверить
маркировку препаратов, пробирок и т.д., оформление направления, отметить
характер и количество биоматериала, число присланных мазков.
МАРКИРОВКА СТЕКОЛ
Фактически
биоматериал
маркируется
дважды.
Клиницисты
идентифицируют (маркируют) мазки и направления к ним. В цитологической
лаборатории эта идентификация необходима только на момент регистрации, чтобы
не перепутать присланный материал и направление к нему. Использовать
клиническую маркировку для работы нельзя из-за повторяемости одних и тех же
номеров, фамилий и, безусловно, возникающей при этом путанице. Поэтому в
лаборатории каждому мазку присваивается свой номер, который дублируется в
направлении на исследование и в регистрационном журнале. Технически это
выполняется следующим образом: на одном из краев стекла пишется не фамилия
больного, а порядковый номер исследования (этот же номер пишется в
направлении). Наиболее простой и доступный способ маркировки – написать номер
восковым карандашом для стекла (стеклографом). Недостатком такой маркировки
бывает недостаточная прочность надписи на стекле. В процессе окраски цифры
частично смываются, бледнеют, поэтому перед просмотром препаратов надписи
приходится подправлять. Зато отмывать такие отработанные стекла достаточно
легко.
Маркировать
стекла можно тушью, используя перьевую ручку. В
патогистологической практике этот способ имеет широкое распространение. В
цитологии он малопригоден, поскольку поступающие в КДЛ стекла с нанесенными
мазками, как правило, не достаточно чистые («залапаны жирными пальцами») и
тушь плохо пристает к стеклу.
ОКРАСКА МАЗКОВ
Поскольку различные компоненты клеток и межклеточного вещества имеют
сходные оптические плотности, все они уменьшают амплитуду проходящих через
них световых волн примерно в одинаковой степени, так что ни один из компонентов
мазка не кажется светлее или темнее других, что делает их плохо различимыми или
вообще неразличимыми в световом микроскопе. Для создания достаточного
контраста между различными компонентами клеток (и фрагментов тканей),
позволяющего исследовать их в обыкновенном световом микроскопе, используют
окрашивание красками. Такие краски называют красителями.
Красители поглощаются разными компонентами клеток и тканей в различной
степени и могут создавать контрастность двумя основными способами. Во-первых,
когда какой-либо компонент связывает большее (в сравнении с другими) количество
красителя, оптическая плотность его возрастает, и он кажется темнее. Во-вторых,
адсорбированный краситель изменяет длину волны света, прошедшего через
соответствующий компонент, от чего он приобретает определенную окраску.
На заре световой микроскопии, а в некоторых случаях и сейчас, мазки
окрашивали каким-либо одним красителем. Такая окраска называется монохромной,
например, метиленовым синим. В дальнейшем вошло в практику использование
двух и более красителей. Каждый отдельный краситель контрастирует (делает
видимым) в препарате определенные структуры клеток и тканей. Эти окраски
называют полихромными, панхроматическими. Иногда красители специфично
соединяются только с определенными химическими веществами клеток и тканей.
Такие окраски получили название цитохимические и гистохимические.
11
Подавляющее большинство панхроматических красителей состоят из
нескольких химических компонентов, которые порознь окрашивают структуры
клеток и межклеточного вещества в зависимости от их pH-состава: кислотный или
щелочной. Как правило, красители готовятся с применением этилового и (или)
метилового спиртов.
В одних методиках ядра клеток и другие структуры, богатые кислотами,
окрашивают гематоксилином в синий цвет. Гематоксилин - вещество растительного
происхождения (получают из коры некоторых деревьев, растущих в экваториальной
Африке). Приготовленный из него краситель относится к группе щелочей
(оснований), в связи с чем, его называют основным красителем. Все остальные
компоненты клеток и межклеточного вещества, имеющих щелочную среду,
окрашивают эозином в различные оттенки розово-красного цвета. Эозин синтетическое вещество, относится к кислотам, поэтому его называют кислым
красителем. Методика с использованием гематоксилина и эозина получила название
гематоксилин-эозиновая
окраска.
Она
очень
широко
применяется
в
патогистологической технике и несколько реже в цитологии.
В других методиках кислые компоненты - ядра и другие структуры окрашивают щелочным синтетическим красителем из группы азуров, чаще других
азуром-2. Он окрашивает ядра в фиолетовый цвет. В зависимости от применяемой
методики и кислотности компонентов клеток оттенок окраски может быть от розовофиолетового до сине-фиолетового. Это используется для дифференциальной
диагностики «молодых и старых» ядер клеток. Остальные компоненты клеток и
межклеточного вещества, имеющие щелочную среду, окрашиваются эозином. Эта
методика имеет много модификаций, получивших эпонимические авторские
названия (Романовского, Гимза, Паппенгейма, Лейшмана). Азур-эозиновые
методики широко применяются в гематологии, откуда они перекочевали в
клиническую цитологию.
ФИКСАЦИЯ МАЗКОВ
Во всех методиках окрашивания имеется процедура фиксации. Мазок
фиксируют перед окраской. Нефиксированные мазки во время окрашивания
отлетают от стекол. Отсутствие или недостаточная фиксация ведет к
некачественному окрашиванию клеток.
Фиксаторы денатурируют белки, способствуют образованию в них
поперечных связей, укрепляют липопротеидные, липополисахаридные связи,
инактивируют ферменты. Последнее очень важно для дальнейшей окраски. Если не
удается достаточно полно зафиксировать материал, то происходит аутолиз
(ферментное самопереваривание), что затрудняет или делает вообще невозможным
последующее микроскопическое исследование.
В качестве фиксирующих жидкостей можно использовать этиловый и
метиловый спирты, этиловый эфир, формалин, их смеси. Другие, более сложные
фиксаторы, используются редко.
Фиксацию мазков в зависимости от особенностей биологического материала
и методики последующей окраски проводят двумя способами: фиксация влажного
мазка, и мазка, предварительно высушенного на воздухе.
При влажной фиксации приготовленный мазок помещают в фиксирующую
жидкость и затем подсушивают на воздухе. В практической работе эту методику
довольно сложно осуществить, поскольку мазок берется клиницистами на
достаточном удалении от КДЛ или ПАО. Чаще ее применяют в научных
исследованиях с целью срочного и более полного укрепления липопротеидных,
12
липополисахаридных связей и, особенно,
инактивации ферментов, для
последующих цитохимических и других «сложных» методик окраски.
Значительно чаще применяют методику фиксации подсушенных мазков. При
высыхании мазка жидкость из клеток испаряется, белки коагулируются, мазок
прочно прилипает к стеклу, а биохимические процессы в клетке замедляются
настолько, что грубых нарушений в морфологии клетки не заметно (нечто похожее
наблюдается в сухофруктах, вяленом мясе, сушеной рыбе). Такие мазки фиксируют
перед окраской, чтобы обеспечить стойкость клеток по отношению к содержащейся
в красках воде, которая в нефиксированном мазке изменяет строение клеточных
элементов.
В связи с простотой приготовления подсушенных нефиксированных мазков
этот метод, как правило, и используется в клинической цитологии. В таких
препаратах при обычной заурядной полихромной окраске и световой микроскопии
«тонкие» цитохимические изменения в виде перераспределения ферментов и
изменения конфигурации мембран органел незаметны. Однако, если высушенный
нефиксированный мазок пролежит несколько суток, он плохо окрашивается,
выглядит бледным, не прокрашенным.
В практической работе высушенные мазки чаще всего фиксируют жидкостью
Никифорова (спирт-эфиром). Фиксация технически простая, но выполнять ее надо
при включенной вентиляции или в вытяжном шкафу. Это связано с вредностью
паров диэтилового эфира. Необходимо как можно чаще полностью менять раствор,
не дожидаясь его посинения.
Фиксация одним только чистым 95% этиловым спиртом недостаточно
эффективна, а спирт 96,60 в больницы, как правило, не поступает.
В некоторых руководствах рекомендуют фиксировать мазки 100%
(абсолютным) этиловым спиртом. Для приготовления абсолютного спирта в
лабораторных условиях используют прокаленный (безводный) медный купорос,
насыпая его в герметически закрывающуюся банку с 95% спиртом. Методика старая,
известная в гистологической практике с 19 века. «Выход» абсолютного спирта
составляет чуть больше 50%.
Прокаливание кристаллического гидратированного (наводненного зеленого,
коммерческого) медного купороса осуществляют на электрической плитке или в
термостате при постоянном перемешивании. Методика прокаливания достаточно
«капризная»: малейшее превышение необходимой температуры ведет к
«пережиганию» – разложению медного купороса, при этом образуются окись меди
(CuO) и ядовитое вещество оксид серы (SO3). Ядовит и сам абсолютный спирт, в
связи с примесью купороса и окиси меди. Особого улучшения качества окраски
мазков эта методика не дает.
При отсутствии абсолютных показаний
(цитохимические и пр. окраски) фиксацию мазков 100% этиловым спиртом, лучше
избегать.
Точно так же без особой надобности нет смысла фиксировать мазки
раствором формалина. Формалин - яд! Инструкцией по технике безопасности
фиксация формалином в общей лаборатории запрещена. Необходимы специальные
комнаты - «фиксационные», и индивидуальная вытяжка (как минимум оконный
вентилятор).
Если мазки окрашивают с применением краски Май-Грюнвальда, в состав
которой входит метиловый спирт, то отдельной специальной фиксации не требуется,
мазки фиксируются метиловым спиртом во время первого этапа окраски.
Время фиксации предварительно высушенных мазков различное, и зависит от
фиксирующей жидкости, температуры окружающей среды, вида биологического
материала.
13
Жидкость Никифорова
Метанол (в составе краски)
Формалин 10%
100% этиловый спирт
15 – 30
3–5
30 – 60
15 – 30
минут
минут
минут
минут
МЕТОДИКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ОКРАСОК
КИСЛЫЙ ГЕМАЛАУН МАЙЕРА + ЭОЗИН
Методика окрашивания мазков
Фиксация жидкостью Никифорова
15 – 30 минут
Кислый гемалаун Майера
30 - 45 минут
Вода дистиллированная прополоснуть
2 минуты
(процедуру повторить 3 раза)
4. Эозин
5 сек. - 5 минут
(эмпирически необходимо подобрать время экспозиции,
зависящее
от
окрашивающей
способности
эозина,
теоретически непредсказуемой).
5. Спирт (950)
5 сек
(процедуру повторить 3 раза)
6. Препарат высушить
1.
2.
3.
Результат: Ядра сине-голубые, остальные компоненты розовые
ОКРАСКА АЗУР-ЭОЗИНОВЫМИ СМЕСЯМИ
Существует готовая смесь красителей под названием краски РомановскогоГимзы (официнальный раствор). Рабочий раствор готовят непосредственно перед
употреблением из расчета 1:10 или 1:20. При разведении 1:10 к 9 мл
дистиллированной воды по стенке цилиндра добавляют 1 мл готовой смеси. Во
втором случае к 19 мл воды добавляют 1 мл смеси. Принимая условно, что 1 мл
официнального раствора содержит 20 капель, иногда разведение упрощают,
добавляя одну (или две) капли официнальной краски Романовского-Гимза на 1 мл
дистиллированной воды. Обычно капельный метод применяют, когда число
окрашиваемых препаратов небольшое и окраску ведут «на рельсах». Не
исключается, что в зависимости от красящей способности основного
(официнального) красителя рабочий раствор делают то более, то менее
концентрированным.
Факторы, влияющие на качество окраски
элементов клеточных структур.
1. Вида и состава красителя. Различные фабричные образцы официнальной краски
Романовского-Гимза, существующие в продаже, имеют различную силу окраски.
Это обязывает при использовании каждого нового флакона красителя, сначала
опытным путем установить его оптимальную концентрацию и время окраски
2. Концентрации разведенного красителя. При употреблении слишком сильно
концентрированных
рабочих
растворов
препараты
перекрашиваются
(заляпываются). Признаком перекрашенных препаратов помимо заляпывания
может служить окраска имеющихся в мазке эритроцитов. Они становятся синефиолетовыми. При недостаточной концентрации препараты окрашиваются
недостаточно, ядра клеток бледные красноватые.
14
3. Продолжительности окраски. При слишком продолжительной окраске препараты
перекрашиваются (заляпываются). При недостаточной экспозиции окраски
препараты окрашиваются недостаточно. Концентрация рабочего раствора и
время окраски величины обратно пропорциональные (в разумных пределах). При
этом надо помнить, что не следует делать концентрацию меньше 1 капли или
больше 3 капель на 1 мл воды. Время окраски не должно быть меньше 15 и
больше 45 минут. Оптимальная концентрация красителя и оптимальное время
окраски устанавливают опытным путем (например на серии мазков из экссудата
серозных полостей).
4. «Возраста» окрашиваемого препарата. Сухие мазки, пролежавшие до окраски от
6 часов и до суток в большинстве случаев теряют мелкие структурные тонкости.
Сухие мазки, пролежавшие до окраски более 5 суток окрашиваются очень плохо,
структуры клеток бледные, «размазанные».
5. Реакции воды, в которой растворяют официнальный краситель. Вода должна
быть нейтральной. Если вода кислая, слабеет действие основного (щелочного)
красителя, ядра окрашиваются плохо, они красного цвета. Если вода щелочная,
слабеет действие кислотного красителя, ядра перекрашиваются, делаются
синими. Дистиллированная вода часто имеет кислую среду в связи с
поглощением из воздуха углекислого газа. Для получения нейтральной
дистиллированной воды необходимо дистиллят прокипятить в колбе, сразу же
закрыть отверстие колбы крышкой (колпачком из чистой бумаги) и быстро
остудить. рН такой воды равно ~ 7.
6. рН-среды мазков оказывает сильное влияние на окрашиваемость и тон окраски.
По-видимому безразлично каким способом добавляют Н+-ионы в мазок, важна их
концентрация.
7. Не обнаружено закономерных различий окрашиваемости от температуры
внешней среды.
Некоторые рекомендации по применению той или иной
окраски в зависимости от вида биологического материала
Все объекты слизистого характера или с примесью слизи, как-то:
мокрота, содержимое бронха, выделения влагалища, отделяемое с шейки матки,
цервикального канала и содержимого полости матки, отделяемое пищевода,
проще окрасить гематоксилин-эозином (азур-эозиновые смеси перекрашивают
«заляпывают» клетки со слизью, свободно лежащую слизь, а вместе с ними и
весь мазок). Но если методика окраски азур-эозином хорошо отработана, мазки
в окраске по Папенгейму могут быть замечательными.
Смывную жидкость (не центрифугированную) с желудка, прямой кишки,
бронха тоже лучше красить гематоксилин-эозином, так как присутствие
физиологического раствора в жидкости ухудшает результат окраски при
употреблении азур-эозиновых смесей и часто делает невозможным цитологическое
исследование.
Материал, полученный при пункции, следует красить азур-эозиновой смесью,
и только в случаях, когда пунктат имеет слизевидный характер (некоторые виды
опухолей), для него следует сделать исключение и окрасить гематоксилин-эозином.
Материал, полученный из очагов некроза, должен быть распределен по
стеклам с таким расчетом, чтобы иметь возможность несколько препаратов окрасить
гематоксилин-эозином, а другие азур-эозином.
Мазки осадка после центрифугирования экссудатов из серозных полостей
тоже необходимо распределить по стеклам с таким расчетом, чтобы несколько
препаратов окрасить гематоксилин-эозином, а другие азур-эозином.
15
1.
При применении любой методики окрашивания мазка важно точно
соблюдать последовательность процедур приготовления растворов и промежутки
времени, в течение которых осуществляется процесс окрашивания.
2.
Существующие в продаже партии красителя имеют различную интенсивность
окраски. Это обязывает опытным путем установить оптимальные концентрации
(разведение) и время окрашивания для каждого флакона красителя, которые
устанавливают при окрашивании серии препаратов растворами с различной
концентрацией красителя, меняя длительность его воздействия. При приготовлении
растворов необходимо учитывать рН воды: она должна быть нейтральной (рН 6,8 7,2), что обеспечивается использованием буферных растворов.
МИКРОСКОПИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ МАЗКОВ
Микроскопическое исследование цитологических препаратов принципиально
отличается от исследования мазков крови.
Вспомним, что в хорошо сделанном мазке крови клетки ложатся на
поверхность стекла разрозненно и плашмя. Различие их по форме, размерам и массе
не столь велики и достаточно сопоставимы, в связи с чем, даже некоторая
неравномерность распределения кровяных клеток по всему препарату подчиняется
определенным закономерностям. В начале и в конце мазка отлагаются
преимущественно крупные клетки с малым удельным весом (моноциты,
гранулоциты), а в середине – большинство малых клеток с высоким удельным весом
(лимфоциты). По В. Шиллингу наиболее правильное соотношение клеток
(равномерно перемешенное распределение) наблюдается в парацентральнопаракраевых четырех зонах. Именно в этих зонах рекомендуется производить
дифференциальный подсчет лейкоцитов. Мазок под микроскопом перемещают в
виде меандров (зигзагообразно), чтобы избежать повторяемости одних и тех же
клеток. Используя эти правила, лаборант под «малым» увеличением микроскопа
выбирает соответствующий участок, после чего сразу же переводит на «большое»
(под иммерсией) увеличение и производит подсчет. Центральная и краевые зоны
мазка если и просматривают, то «бегло», под малым увеличением, но чаще всего
вообще не принимаются во внимание.
Приведенная последовательность не пригодна для исследования
клинических цитологических мазков по множеству причин. Это и наличие
нескольких различных тканей вместе с межклеточным веществом в мазке, и
разительные отличия клеток по форме, размерам и массе, и хаотичность
расположения компонентов. Трудно заранее предположить, в каком участке
цитологического мазка расположатся опухолевые клетки, животные паразиты
или обломки гранулем. Утверждение, что опухолевые клетки предпочитают
находиться по краю препарата аналогично «крупным» клеткам в мазке крови
далеко не всегда подтверждается. Цитологический мазок всегда множественно прерывистый: где комплекс клеток, там микро-перерыв мазка, там имеется край
(если, конечно, мазок не настолько толстый, что этим можно пренебречь, но
такие мазки и исследовать невозможно). В зависимости от вида ткани и способа
получения материала, закономерности распределения опухолевых клеток в
мазке сильно отличаются друг от друга. Н.А. Шапиро рекомендует в скудных
мазках из щитовидной железы вначале микроскопировать участки, находящийся
по краю мазка (по всему периметру), а затем остальные поля зрения,
осуществляя
двукратное
перекрестное
зигзагообразное
движение
цитологического препарата.
Поэтому первое правило микроскопии ЦМ – мазок необходимо
просматривать весь. Если весь мазок просматривать под одним только «малым»
увеличением, то клетки выглядят мелкими, невозможно рассмотреть тонкие
16
структуры цитоплазмы и ядра, невозможно достаточно надежно дифференцировать
клетки. Вот почему, этот способ, вполне допустимый у патологоанатомов,
изучающих гистологические структуры в ориентированных срезах тканей, не
подходит для исследования цитологических препаратов. Он чреват большой
вероятностью не распознавания патологически измененных клеток и ошибками в
диагностике.
В другую крайность впадают начинающие цитологи из числа врачей
клинической лабораторной диагностики. Они пытаются сразу же установить
увеличение 90 (иммерсию). Безусловно, под таким увеличением внутриклеточные
структуры попавших в поле зрения клеток хорошо различимы. Но беда в том, что
многие клетки становятся «нераспознаваемыми». Дело в том, что разнообразие
клеток крови незначительно, в сравнении со всеми остальными различными
клетками органов и тканей (к стати сказать, клетки крови тоже составляют какую-то
часть клеток мазка). Но даже если предположить, что цитолог своими незаурядными
способностями и трудолюбием изучил все виды клеток и их формы различного
расположения на стекле, то, сколько же времени потребуется ему для просмотра
всего препарата под иммерсионным увеличением? Между прочим, министерскими
нормативами на микроскопию ЦМ отводится определенное конкретное время
(причем не очень большое), в зависимости от органа, ткани, способа взятия
материала.
Существуют определенные правила просмотра цитологического препарата.
Весь мазок последовательно обзорно просматривают под «малым», но достаточным
для распознавания клеток, увеличением (~ х100 – х150 кратное). В тех участках,
которые чем-то отличаются от прочих заурядных, в участках, которые привлекли
внимание цитолога, увеличение микроскопа переводят на большее (~ х210 – х250).
Под этим увеличением просматривают иногда обширные площади мазка во много
полей зрения. Если при таком более тщательном, в сравнении с «малым»
увеличением, подозрения цитолога развеялись, и он не нашел «чего-то», что
достойно еще более тщательного изучения, увеличение микроскопа вновь
переводится на «малое», и препарат последовательно просматривается дальше. Если
при увеличении х210 - х250 цитолог нашел «нечто», достойное тщательного
рассмотрения, устанавливается увеличение порядка х450 – х600. Под таким
увеличением обширные участки просмотреть трудно и долго. Поэтому такие
увеличения используются для просмотра максимум нескольких полей зрения, а чаще
рассматриваются несколько комплексов клеток. Нередко такого увеличения бывает
вполне достаточно, чтобы тщательно рассмотреть клетки. Если же и этого
увеличения недостаточно (что-то такое непонятное и трудно рассматриваемое
попалось в поле зрения), то переводят под увеличение х945 – х1350 (иммерсия).
Надо приучить себя неукоснительно соблюдать эту последовательность
просмотра цитологических мазков. Нарушение этого алгоритма, нередко приводит к
диагностическим ошибкам (ложно отрицательным или ложно положительным
ответам) по вине цитолога.
Цитологические мазки «читаются» аналогично гистологическим препаратам.
Цитолог до просмотра мазка должен знать «нормальный» набор клеток, обрывков
структур и межклеточного вещества, который зависит от органа и способа взятия
биологического материала, твердо представлять набор «дополнительных» клеток и
других компонентов в мазке, чтобы после изучения препарата подтвердить или
отвергнуть диагноз, указанный в цитологическом направлении. При изучении мазка
цитолог определяет неклеточные компоненты, форму клеток, состав клеток,
приблизительное преобладание одних клеток над другими, отыскивает
дополнительные клетки (пришлые, мигрирующие и «больные», патологически
измененные). Зная набор клеток, место их нахождения в гистологической не
17
разрушенной структуре, функцию каждой клетки, цитолог сопоставляет с этими
данными имеющиеся изменения. На основании этих “симптомов” им делается
заключение о патологическом процессе.
Форма № 203. направления на цитологическое исследование
Форма № 203. МЗ РФ Приказ № 174 от 24.04.2003 г
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Наименование учреждения,
направившего материал
Наименование лаборатории,
куда направлен материал
НАПРАВЛЕНИЕ
на цитологическое диагностическое исследование
и результат исследования
первично, вторично (подчеркнуть)
1.Отделение………………………. История болезни №………………..
2.Лечащий врач (Ф.И.О., тел.)……………………………………………
3.Ф.И.О. больного (полностью)………………………………………….
4.Дата рождения ……………………………………Пол (М, Ж)………..
5.№ страхового полиса…………………………Серия…………………...
6.Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)……….
…………………………………………………………………………….…
…………………………………………… Код по МКБ-10 ………………
7.Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы ……………..
…………………………………………………………………………….…
8.Данные инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ,
КТ, эндоскопического и др.).……………………………………….
……………………………………………………………………………….
9.Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия, доза, дата
начала и окончания лечения)………………………………………..
10.Локализация процесса и способ получения материала……………...
………………………………………………………………………………
11.Объем и макроскопическое описание биологического материала,
маркировка препаратов……………………………………………………
………………………………………………………………………………
12.Дата взятия биологического материала………………………………
Ф.И.О. врача, направившего материал…………………………………..
Подпись врача ……………………………
18
Оборотная сторона направления на цитологическое диагностическое исследование и
результат исследования (Форма № 203)
Дата поступления материала (заполняется в лаборатории)……………
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № ……
Объем и макроскопическое описание доставленного биологического
материала…………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
РЕЗУЛЬТАТ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Дата проведение исследования…………………………………………..
Ф.И.О. врача, проводившего исследование……………………………..
Подпись………………………
19
Форма № 446/у. направления на цитологическое исследование
Форма № 446/у. МЗ РФ Приказ № 174 от 24.04.2003 г
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Наименование учреждения,
направившего материал
Наименование лаборатории,
куда направлен материал
НАПРАВЛЕНИЕ
на цитологическое исследование и результат исследования
материала, полученного при профилактическом
гинекологическом осмотре, скрининге
1. Ф.И.О. ………………………………... 2. Дата рождения…………..
3. Страх. компания ………………………………………………………..
№ страхового полиса …………………… Серия……………………...
4. Адрес пациентки………………………………………………………..
5. Диагноз………………………………………………………………….
…………………………………………..6. Код по МКБ-10…………….
7. Длительность менструального цикла………….дней; дата начала
последней менструации…………………………. при менопаузе или
аменорее
ее
длительность…………………………………………………………………….
8. Проводимое лечение и особые замечания (ожирение; диабет; гипертония;
эндокринные
нарушения;
лечение
гормонами;
применение
противозачаточных и т.д.)…………………………………………………
………………………………………………………………………………
9. Соскоб получен из влагалища; экзоцервикса; цервикального канала
(нужное подчеркнуть)
Дата взятия биологического материала…………………………..
Ф.И.О. врача (акушерки)……………………… Подпись……………………
====================================================
Дата поступления материала в лабораторию……………………………
РЕЗУЛЬТАТ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ № …………
20
Качество препарата: адекватный;
недостаточно адекватный;
неадекватный (подчеркнуть, описать виды дефекта мазка)
Гормональный фон мазка: эстрогенный; прогестивный; атрофичный;
литический; (подчеркнуть или вписать другой)
Микрофлора:
Лактобациллы,
Кокки,
Палочки,
Кокко-бациллы,
Трихомонады, Амебы, Грибы, Актиномицеты, Лептотрикс, Смешанная
микрофлора, Признаки вируса простого герпеса, ..папилломы человека.
Другая микрофлора. Нет микр.ф-ры (подчеркнуть или вписать другую)
Цитограмма мазка в пределах нормы, атипичных клеток нет (б/о)
(только для фертильного возраста; Отметить в левом столбце значком
“V”, в правом, продублировать, написав Б/О)
Цитограмма мазка соответствует (в мазке обнаружено):
Пролиферация (гиперплазия) железистого эпителия,
плоскоклеточная метаплазия эпителия (Отметить значком,
подчеркнуть)
Гиперкератоз плоского эпителия (лейкоплакия); Паракератоз;
Дискератоз (Отметить значком, подчеркнуть)
Бактериальный вагиноз (Отметить значком, продублировать Б/В)
Воспалительный процесс (вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит)
(Отметить значком, подчеркнуть)
Степень выраженности воспаления, (слабая, умеренная, большая),
его вид (Отметить значком, подчеркнуть, описать вид воспаления)
Атрофический кольпит (Отметить значком, продублировать А/К)
*
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (Дискариоз)
(Отметить значком, подчеркнуть, описать).
Папилломавирусная инфекция (Отметить значком, продублировать
ВПЧ)
Легкая дисплазия (Отметить значком, продублировать Л/Д )
Умеренная дисплазия (Отметить значком, продублировать У/Д)
Тяжелая дисплазия (Отметить значком, продублировать Т/Д)
Рак (Отметить значком, продублировать, описать)
Другие цитологические находки. Цитологическое заключение.
Дополнительные уточнения.
Ф.И.О. врача цитолога (мед. тех.) _________________ Подпись ________
Дата:
21
ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РАБОТЫ
И ОСНОВНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
Принципиальная схема работы цитологического раздела КДЛ (или ПАО)
простая: получили биологический материал для исследования; зарегистрировали,
промаркировали; покрасили; исследовали цитологические мазки, записали ответы в
направлениях на исследование; копии ответов сохранили в лаборатории; ответы
отдали в клинические отделения. Ни на одном из этапов материал и направление к
нему не должны «затеряться». Более того, при необходимости ответ должен быть
выдан повторно в виде дубликата.
В
архив
необходимо
оставлять
цитологические
препараты
с
предопухолевыми и опухолевыми процессами, специфическим воспалением. Все
остальные цитологические мазки «смывают» и стекла используют повторно для
приготовления новых мазков. Это положение о «смывании» цитологических
препаратов ради повторного использования предметных стекол явно «перекочевало»
в цитологию из клинической лаборатории. В патологоанатомических отделениях все
гистологические препараты оставляют в архиве от 5 до 25 лет.
Для регистрации поступающего биологического материала в лаборатории
необходимо иметь специальные журналы, в которых ведется и регистрация, и
записываются цитологические ответы. Регистрационные журналы должны быть трех
типов:
1.
журнал регистрации мазков при гинекологическом профосмотре и
диагностический гинекологический журнал (согласно форме № 446/у)
2.
диагностический журнал (форма № 203/у-2).
Если объем материала по Ф. № 446/у и Ф. № 203/у-02 большой, желательно
иметь алфавитный журнал. В алфавитном журнале страницы распределяются по
буквам, как в записной книжке. В журнале только два столбца.
В каждом журнале мазки регистрируются порядковым номером. В журнале
гинекологических профосмотров мазки удобнее регистрировать номерами с 1 по
1000, затем вновь начинать с номера 1. В остальных двух журналах удобнее вести
регистрацию с 1 номера и по порядку до конца года. Во всех журналах каждый
новый отчетный год надо начинать с номера 1. В таком случае легче будет
составлять отчеты. Регистрация материала – обязанность фельдшера лаборантатехника. Поэтому желательно составить инструкцию, какой материал в какой
журнал регистрировать. Примером такой инструкции может быть следующая.
Распределение цитологических мазков
Профосмотр
1
Мазки из экзоцервикса (эктоцервикса) с диагнозами профосмотр, медосмотр,
обследование или без диагноза в направлении.
2
Мазки из экзоцервикса у женщин с менопаузой (пост менопаузой).
3
Мазки из экзоцервикса с диагнозом беременность, послеродовая аменорея.
4
Мазки из экзоцервикса с диагнозом аднексит, сальпингит, кисты яичников.
5
Мазки из экзоцервикса с указанием в диагнозе о перенесенных
гинекологических
операциях
(за
исключением
злокачественных
новообразований).
Диагностические гинекологические мазки, форма № 446/у)
1
Мазки (соскобы аспираты) из цервикального канала (эндоцервикса).
22
2
3
4
5
6
Мазки из экзоцервикса (эктоцервикса) с диагнозами кольпит, экзоцервицит,
эндоцервицит.
Мазки с шейки матки (эктоцервикса) с диагнозом железистая эрозия шейки
матки (эндоцервикоз).
-//- лейкоплакия
-//- дисплазия
-//- рак женских половых органов (шейки, тела, матки, труб, яичников), в том
числе прооперированный.
Диагностика (диагностический журнал, форма № 203/у-02)
1
Аспираты из полости матки.
2
Пунктаты кожи, молочных желез, лимфатических узлов и т.д.
3
Соскобы и отделяемое с поверхности эрозий, ран, свищей, опухолей.
4
Транссудаты, экссудаты, полученные при пункции плевральной и брюшной
полостей (в том числе и заднего свода), суставов.
5
Мокрота, другие секреты и экскреты.
6
Мазки, полученные при эндоскопическом обследовании
Проконсультироваться с врачом цитологом
