ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Учебное пособие
УФА - 2009
Физическая реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией:
учебное пособие. Составители: Колпиков С.Н., Мусин З.Х. - УФА: Изд-во ГОУ
ВПО БГМУ Росздрава, 2009.- 90с.
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего медицинского образования (М.,
2000г.) и действующей типовой программы по предмету «Лечебная физическая
культура и врачебный контроль» (1999г.)
В пособии кратко представлен теоретический материал по гипертонической болезни и ишемической болезни сердца (в соответствии с данными научных исследований последних десятилетий), методы оценки физической работоспособности и практические рекомендации по физической реабилитации больных с
сердечнососудистой патологией. Представлены методики реабилитации с использованием тренажерной техники и рекомендуемые комплексы лечебной
гимнастики.
Предназначена для студентов, обучающихся по специальности лечебное
дело 060101, медико-профилактическое дело 060104.
Рецензенты:
Загидуллин Ш.З. - заслуженный деятель науки Республики Башкортостан, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, д.м.н., профессор;
Фаттахова Л.С. - зав. отделением спортивной медицины и лечебной физкультуры
ГУЗ Республиканского врачебно-физкультурного диспансера, к.м.н.
Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено Редакционно-издательским советом Башкирского государственного медицинского университета Росздрава.
2
Оглавление.
1. Введение…………………………………………………………………..……..5
2. Патофизиологические аспекты АГ……… ………………………………..…..6
3.Лечебная физкультура в программах реабилитации……………………..…..18
4.Противопоказания к назначению ЛФК………………………………..………20
5. Двигательные режимы……………………………………………………..…..21
6.Тренажеры в физической реабилитации кардиологических больных……....36
7.Физическая реабилитация при гипертонической болезни………………...….40
8. Реакция на тесты с дозированной физической нагрузкой
при гипертонической болезни………………………………………………...….42
9.ЛФК на госпитальном этапе реабилитации больных ИМ………………...…47
10.ЛФК на поликлиническом этапе реабилитации
больных ИМ и ИБС…………………………………………………………...…..72
11.Критерии прекращения велоэргометрической пробы………………………...…..74
12. Оценка изменений ЭКГ в ходе велоэргометрической пробы…....................75
13. Оценка физической работоспособности………………………………………...76
14.Варианты трактовки пробы с физической нагрузкой………………………......77
15. Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим
прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни……….......................................78
16.Тесты и эталоны ответов…………………………..…………………..…….....79
17. Литература………………………………………………...…………….……...89
3
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКС - ассоциированные клинические состояния
ГБ - гипертоническая болезнь
ГС - гипертензионный синдром
ГБ - гипертоническая болезнь
ВАД - вариабельность артериального давления
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДФЛЖ- диастолическая функция левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
КДО - конечный диастолический объем левого желудочка
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка
КСО - конечный систолический объем левого желудочка
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
НВАД - нормальная вариабельность артериального давления
ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка
ПВАД - повышенная вариабельность артериального давления
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточный мониторинг артериального давлнгия
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ЧСС - частота сердечных сокращений
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
4
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия составляет одну из ведущих проблем современной медицины, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. В РФ АГ служит ведущим фактором
риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40%
в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ Россия имеет
самый высокий среди развитых стран Европы показатель смертности от
названных болезней.
Принятие правительством страны в 2001г. федеральной программы
«Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»
не только определяет основные задачи органов здравоохранения в борьбе с
этим грозным заболеванием, но и обозначает ее государственную значимость.
Целый ряд многоцентровых контролируемых исследований к концу XXначалу XXI века позволил оценить вклад АГ в сердечно-сосудистый континуум. Убедительно показано, что наличие АГ повышает в 2-4 раза риск развития
хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточности. Однако знание врачами
этих фактов, также как и широкие лечебно-диагностические возможности современной медицины не переломили ситуацию в сторону улучшения лечения
АГ. По-прежнему число пациентов, получающих адекватное лечение и эффективно контролирующих уровень АД, остается чрезвычайно низким.
Таким образом, артериальная гипертония остается одним из лидеров сердечно-сосудистой заболеваемости. Тревожно то, что она является причиной
ранней инвалидизации и смертности. Государственная программа снижения заболеваемости и лечения АГ требует проведения серьезных мероприятий при
решающем участии не только терапевтов и кардиологов, но и самих пациентов.
В национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению
артериальной гипертонии, 2004г. (второй пересмотр) представлена классификация артериальной гипертонии. В основу второй версии, разработанной Коми5
тетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, легли Европейские рекомендации по контролю АГ (2003). Особенностью второй версии
является то, что в соответствии с современными положениями артериальная
гипертония рассматривается как один из элементов стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска и, в силу своей значимости и возможности
регулирования, является одной из важнейших составляющих этой системы.
Что касается ишемической болезни сердца, то к настоящему времени
накоплено большое количество фактов, указывающих на частое (иногда более
50%) случаев) возникновение «безболевых» приступов ишемии миокарда. В
связи с этим при проведении программ физической реабилитации боль, как
предвестник наступающего приступа ишемии теряет свое клиническое значение.
Все это требует переоценки наших взглядов и подходов к проблеме физической реабилитации кардиологических больных, которая нередко вызывает затруднения у практических врачей.
Патофизиологические аспекты АГ
Исторически диастолическому АД придавалось большее значение как
предиктору цереброеаскулярных осложнений и ИБС. Это отражалось на дизайне основных исследований, посвященных лечению АГ, которые до 1990-х
годов практически всегда использовали уровень диастолического АД как критерий включения. По определению больные с изолированной систолической
гипертензией в такие исследования не включались.
Тем не менее данные эпидемиологических исследований до и после 1990х годов подтверждают, что как диастолическое, так и систолическое АД независимо и линейно связаны с риском инсульта и коронарных событий. На практике, принимая во внимание то, что имеются доказательства необходимости
лечения как изолированной систолической АГ, так и диастолической АГ, необходимо использовать для определения показаний к терапии оба уровня АД.
В национальных рекомендациях представлена классификация уровней
АД у лиц старше 18 лет (табл.1). Одно из достоинств классификации - простота
6
в диагностике степеней гипертонии, что немаловажно для практических врачей.
Таблица 1. Классификация уровня АД у лиц старше 18 лет
Категория
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
Степень 1
Степень 2
Степень 3
Изолированная систолическая АГ
САД
<120
<130
130-139
140-159
160-179
>180
>140
ДАД
<80
<85
85-89
90-99
100-109
>110
<90
Примечание: если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.
Отдельно в классификации выделена изолированная систолическая АГ
(ИСАГ). В настоящее время получено достаточно данных, положивших конец
представлениям о безвредности ИСАГ. Наличие ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51%.
Такая динамика АД в первую очередь связана с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Снижение эластичности аорты и крупных
артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена,
эластина, гликозаминогликанов и кальция -все это приводит к потере сосудами
способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Так, у этой
категории пациентов более чем у 50% не отмечается адекватного (10-20мм рт.
ст.) снижения АД ночью, так называемого non dippers, часто регистрируется
ночная гипертензия или избыточное снижение АД в ночные часы (over dippers).
Кроме того, часто отмечается быстрый и выраженный утренний подъем АД.
Все эти нарушения суточного ритма АД являются предикторами тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
Диагностические и прогностические аспекты гипертрофии левого
желудочка
Эпидемиологические прогностические исследования, внедрение новых
7
методов диагностики и развитие молекулярной кардиологии побуждают клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в
том числе на понимание сущности структурно-функциональных изменений
сердечно-сосудистой системы при АГ. В настоящее время в понятие «гипертонического сердца» уже не вкладывается только представление о банальной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), как следствия перегрузки АД. В настоящее время активно используется термин «ремоделирование сердца», который
включает весь комплекс изменений размеров и формы полостей, структуры,
биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных
факторов, в том числе АГ. Формирование ремоделирования сердца служит
неотъемлемым этапом единого сердечнососудистого континуума — цепи событий в виде непрерывного развития сердечнососудистого заболевания, от факторов риска до гибели пациента. Суммарный мета-анализ 48 тыс. пациентов выявил, что наличие ГЛЖ сопровождается ростом сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза а увеличение толщины задней стенки ЛЖ на 0,1 см - приблизительно в 7 раз. В настоящее время основным (скрининговым) методом диагностики ГЛЖ является ЭхоКГ Установлено, что ЭКГ- признаки ГЛЖ встречаются
примерно в 20-30% больных с эссенциальной АГ, тогда как при ЭхоКГ они выявляются в 40-60 % случаев (Reichek N., 1977). К Эхо-КГ критериям относится
гипертрофия стенок ЛЖ (межжелудочковая перегородка более 1,2см). Интегральным признаком ГЛЖ явпяется увеличенная ММЛ Ж, которая, как правило, рассчитывается по формуле, предложенной R. Devereux, N/ Reichek (1977):
ММЛЖ = 1,04[(ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)3-КДРЛЖ3! - 13,6(г), где
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка (г);
ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки (см);
ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка (см);
КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка (см);
1,04— коэффициент плотности миокарда в отличие от физиологического
8
увеличения ММЛЖ, как это происходит, например, у спортсменов, ГЛЖ у лиц
с АГ характеризуется не только гипертрофией миоцитов, но и гиперплазией
немиоцитических клеток (например фибробластов) с гиперпродукцией и аккумуляцией коллагена. Это приводит к развитию миокардиального фиброза и
нарушению эластических свойств микарда, повышению его жесткости и снижению диастолической растяжимости (Свищенко Е.П., 2001).
Поскольку ММЛЖ в значительной мере зависит от роста, массы тела, пола, ее принято соотносить с площадью поверхности тела. До настоящего времени отсутствуют общепризнанные нормальные значения ИММЛЖ. Подходы к
оценке отклонений от нормы значений ИММЛЖ различны. Наиболее жесткими являются критерии [Devereux R., 1996]. По данным этого автора нормой для мужчин считается не более 116 г/м2 а для женщин - не более 104
г/м2.
Популяционные данные о характере изменений миокарда по результатам
ЭхоКГ позволили классифицировать различные типы геометрии ЛЖ. На основании определения ИММЛЖ и соотношения между толщиной его стенок и
размерами полости (относительная толщина стенки — ОТС, рассчитываемая
как отношение суммы ТЗСЛЖ (см) и перегородки к КДРЛЖ (см) наряду с нормальной геометрией выделяют следующие типы ремоделирования ЛЖ: концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ и концентрическое ремоделирование.
Имеются основания считать, что концентрическая ГЛЖ и концентрическое ремоделирование обладают более неблагоприятным прогностическим значением, чем эксцентрическая ГЛЖ (табл.2). Эксцентрическая ГЛЖ, по данным
литературы, встречается у 10—50% лиц с АГ, концентрическая ГЛЖ — у 45—
90% больных.
9
Таблица 2. Прогностическая значимость различных видов
геометрии левого желудочка
Тип геометрии ЛЖ ГЛЖ
Относительная
10-летняя вероятность
сердечно-сосудистых
9%
осложнений
Нормальный
Нет
толщина стенок
<0,45 ЛЖ
Концентрическое
Нет
>0,45
15%
рсмодел
ирование
Концентрическая
Эксцентрическая
Да
Да
>0.45
<0,45
30%
25%
Суточное мониторирование АД (СМАД). Эта диагностическая методика, основанная на суточном (или более длительном) наблюдении в дискретном
режиме за уровнем АД и ЧСС, позволяет судить о средних показателях АД за
любой промежуток времени в том числе в ночные и ранние утренние часы. При
этом суточное мониторирование АД может проводиться в амбулаторных условиях, т. е. при обычных для обследуемого образе жизни, режиме труда и отдыха.
Показания к проведению суточного мониторирования АД:
Пограничная или впервые выявленная мягкая артериальная гипертензия — с
целью решения вопроса о необходимости начала медикаментозной терапии.
Умеренная и тяжелая артериальная гипертензия, резистентная к ранее проводившейся терапии.
Оценка адекватности проводимой медикаментозной терапии артериальной
гипертензии (при наличии сложностей в подборе медикаментов и возможности проведения повторного суточного мониторирования АД в процессе подбора лечения приходится выполнять до 3—4 процедур мониторирования).
Сочетание артериальной гипертензии с ИБС, сосудистыми поражениями головного мозга, сердечной недостаточностью — с целью выявления критических колебаний АД, способных повлиять на качество коронарной и церебральной перфузии.
Хроническая конституциональная, а также ортостатическая артериальная
10
гипотензия.
Подозрение на лабильную артериальную гипертензию у нормотензивных
лиц молодого возраста с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни.
Синкопальные состояния (иногда обусловленные эпизодами артериальной
гипотензии), подозрение на «гипертензию белого халата».
В качестве нормативов на сегодня наиболее часто приводятся следующие
средние показатели АД (в мм рт ст).
Таблица 3.
День
Артериальное давление в мм рт. ст.
Предположительно
Несомненно
Нормальное
повышенное
повышенное
Ниже 140/90
Выше 140/90
Выше 150/95
Ночь
Ниже 120/70
Выше 120/70
Выше 130/80
Сутки
Ниже 130/80
Выше 130/80
Выше 140/90
Время суток
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а, значит, и прогноз у
больных АГ зависят не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих
факторов риска, признаков поражения органов-мишеней и клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Современные стандарты более четко
определяют уровень степени риска в зависимости от качественных изменений:
(наличие факторов риска рассматривается как средний риск, поражение органов-мишеней как высокий, а наличие ассоциированных заболеваний и состояний как очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений).
К числу параметров суточного мониторинга АД, значимость которых
подтверждена в клинико-физиологической практике, относится нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени. Показатель индекса времени определяется процентом измерений АД, превышающих критический ("безопасный")
уровень. В качестве критических значений АД принято использовать уровень
дневного АД, соответствующего 140/90 мм рт. ст., и ночного АД — 120/80 мм
11
рт. ст. Специалисты США [Pickering T., 1996] и Канады [Муегs М., 1996) рекомендуют считать нормальными величины индекса времени в среднем за сутки
не более 15%, но предлагают к повышенным относить значения индекса времени более 30%.
По мнению W. White (1989), в случае регистрации у пациента с АГ среднесуточного индекса времени, превышающего 50%, ГС следует рассматривать
как стабильный. Важно подчеркнуть, что стабильность ГС определяется не частотой регистрации близких значений АД от измерения к измерению, а служит
отражением повышенной частоты регистрации АД, превышающего нормотензивный диапазон за тот или иной период времени. При сопоставлении особенностей динамики АД в ночные часы у обследованных лиц оказалось, что у пациентов с АГ I ст. с лабильным ГС степень ночного снижения САД соответствовала общепринятым нормальным значениям. У больных АГ со стабильным
ГС величина этого показателя составила менее 10% от его дневных значений.
На факте недостаточного ночного снижения АД у больных АГ I ст. со стабильным ГС следует акцентировать особое внимание, так как именно подобная особенность кривой СМАД обычно сопряжена с выраженным поражением органов-мишеней и неблагоприятным прогнозом течения заболевания.
Структурные особенности левого желудочка
Стабильный ГС является фактором, способствующим раннему развитию
ГЛЖ. Так, у мужчин молодого возраста с АГ I степени со стабильным (но в
"мягком" диапазоне) повышением АД на протяжении суток (стабильная АГ I
ст.) выявлены ЭхоКГ-признаки начальной умеренной концентрической ГЛЖ,
при этом ИММЛЖ составил 130 г/м , существенно превышая таковой у пациентов аналогичного возраста с лабильным гипертензионным синдромом (лабильная АГ 1 ст., — 104 г/м2, р < 0,05) и здоровых лиц (93 г/м2, р < 0,01). О
компенсаторном характере ГЛЖ у лиц с АГ со стабильным ГС косвенно свидетельствует факт соответствия значений сократительной функции миокарда ЛЖ
нормальному диапазону.
12
Факторы, влияющие на прогноз
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике лечения зависит не
только от уровней АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), поражение органов-мишеней (ПОМ), а также наличие ассоциированных состояний
(АКС) имеет не меньшее значение, чем степень АГ.
В сравнении с аналогичной таблицей в рекомендациях 1999 г. в данном
документе имеется целый ряд отличий.
• Ожирение определено как «абдоминальное ожирение», с целью привлечь
внимание к его роли как важного признака метаболического синдрома.
• Микроальбуминурия указана как признак поражения органов-мишеней,
тогда как протеинурия является симптомом поражения почек (АКС).
- Незначительное повышение уровня креатинина - 107-133 ммоль/л (1,2-1,5
мг/дл) - является признаком поражения органа-мишени, тогда как концентрации, превышающие 133 ммоль/л(1,5 мг/дл), свидетельствуют о наличии ассоциированного состояния.
• К числу факторов риска (или маркеров) добавлен С-реактивный белок,
поскольку показано, что его уровень является не менее значимым предиктором
ССО, чем уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а
также благодаря его связи с метаболическим синдромом.
• Генерализованное или очаговое сужение сосудов сетчатки изъято из списка
поражений органов - мишеней, поскольку данный симптом слишком часто
наблюдается у здоровых лиц старше 50 лет, тогда как отек соска зрительного
нерва, кровоизлияния и экссудаты отнесены к ассоциированным клиническим
состояниям.
- Сахарный диабет определен в отдельную категорию факторов, влияющих
на прогноз, с целью показать его чрезвычайное значение. В настоящее время он
по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к
ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с ассоциированными
клиническими состояниями.
13
Таблица 4. Критерии стратификации риска
Факторы риска
Поражение
Ассоциированные
органов мишеней
слинические состояния
ОСНОВНЫЕ
• ГЛЖ
• возраст: М > 55,
• ЭКГ:.признак Соколо- ная болезнь
Ж>65
ва-Лайона >38 мм.
ишемический инсульт
• ЭХОКГ: ИММЛЖ >
геморрагический ин-
125 г/м2 для мужчин и
сульт
>110 г/м2 для женщин
транзиторные ишеми-
• Курение
• Цереброваскуляр-
• дислипидемия:
ческие атаки
ОХС >б,5ммоль/л или
• УЗ признаки
ХС ЛНП >4,0м моль/л
утолщения стенки
или ХС ЛВП<1,0
артерии (толщине слоя инфаркт миокарда
ммоль/л для мужчин
интима-медиа сонной
стенокардия
и <1,2 ммоль/л для
артерии >0,9мм или
реваскуляризация
женщин
атеросклеротические
хсн
• Заболевание сердца
бляшки магистральных
• семейный анамнез
сосудов
• Поражение почек
ранних ССЗ
диабетическая
(у женщин <65 лет, у
• Небольшое повыше-
нефропатия
мужчин <55)
ние сывороточного кре- почечная
недостаточ-
ность
атинина (115-133
• абдоминальное ожи-
мкмоль/л для мужчин
рение
или 107-124 мкмоль/л
• Заболевание пери-
(ОТ>102смдля
для женщин)
ферических артерий
мужчин или 5»88 см для
женщин)
расслаивающая анев Микроальбуминурия ризма аорты,
30-300 мг/сут
• СРП >\ мг/дл.
симптомное поражение
периферических артерий
14
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
ФР негативно влияю-
• Гипертоническая
щие на прогноз боль-
ретинопатия:
ного с АГ
отек соска зрительного
нерва
• нарушение
кровоизлияния и экссу-
толерантности к глюкозе •
даты
• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
• повышение
• фибриногена.
Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлеченности в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют большое значение. Поэтому в классификацию введено понятие
стратификации развития риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ
в зависимости от степени риска.
Таблица 5. Стратификация риска у больных артериальной
гипертонией
Факторы риска
Категория АД мм рт. ст.
Высокое нор- Степень 1
Степень
Степень 3>
мальное 130-
180/110
НетФР
139/ 85-89
Незначимый
1-2 4>Р,
риск
Низкий риск
нет ПОМ, нетАКС
3 и более ФР и/или Высокий риск
ПОМ, и/или СД
АКС или СД
140-159/ 90-99
2 160-
Низкий риск
179/100-109
Средний
Высокий
Средний риск
риск
Средний
риск
Высокий риск Высокий
риск
Очень
высокий
Очень
риск
Очень высокий Очень
риск
Очень
высокий
Очень
риск
риск
высокий
высокий
высокий
риск
риск
риск
15
В ближайшие 10
низкий
лет
Риск сердечно-
Риск фатальных
сосудистых осложнений
осложнений
менее 15%
менее 4%
средний
15-20%
4-5%
высокий
20-30%
5-8%
очень высокий
более 30%
более 8%
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний больные
с АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска. Исторически
сложилось, что порог начала терапевтического вмешательства для таких факторов риска, как АД, холестерин или глюкоза, основывались на субъективной
оценке значений каждого фактора индивидуально. В связи с тем, что факторы
риска у конкретного индивидуума суммируются, существует возрастающая зависимость между каждым фактором риска и суммарным сердечно-сосудистым
риском. Классификация, основанная на определении суммарного риска, приведенная в таблице, основана именно на таком подходе.
Согласно американской фремингемской модели, термины низкий, средний, высокий и очень высокий риск означают риск сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет соответственно менее 15%, 15-20%, 20-30% и более
30%. Согласно европейской шкале SСОRЕ термины низкий, средний, высокий
и очень высокий риск означают риск фатальных осложнений (от заболеваний,
связанных с атеросклерозом) менее 4%, 4-5%, 5-8% и более 8%. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того,
насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного.
В систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД. Последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, и особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Разделение на группы высокого и
16
очень высокого риска сделано с целью акцентирования внимания на вторичной
профилактике у лиц с ассоциированными состояниями, тогда как принципиального значения для тактики это не имеет.
Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражение
органов-мишеней рассматриваются как более значимые факторы, влияющие на
прогноз, по сравнению с факторами риска. Такой подход имеет особую ценность, поскольку уровень АД утрачивает главенствующую и определяющую
роль в выборе тактики лечения.
В России по-прежнему придают большое значение классификации АГ на
стадии заболевания в зависимости от поражения органов-мишеней (ВОЗ, 1996):
I стадия - нет признаков поражения органов-мишеней: сердце, мозг, почки, сосуды.
IIстадия - наличие изменений со стороны одного или нескольких органовмишеней.
III стадия - наличие осложнений или одного/нескольких ассоциированных состояний.
Сравнительный анализ результатов ЭКГ- исследований с результатами ЭхоКГ и
аутопсий, свидетельствует, что большинство используемых количественных
ЭКГ - признаков ГЛЖ обладают низкой чувствительностью, но весьма высокой
специфичностью (см. таблицу 6).
В 4-летнем исследовании ТОМН5, было отмечено, что только лишь модификация образа жизни (ограничение потребления поваренной соли и алкогольных напитков, снижение массы тела, увеличение физической активности)
без какой-либо лекарственной терапии сопровождалась достоверным уменьшением ММЛЖ (в среднем на 27 г.), не уступая по выраженности эффекта (в отношении ММЛЖ) гипотензивным средствам, использованным в этом проекте
(Liebson Р.R., 1995).
17
Таблица 6. ЭКГ - критерии гипертрофии левого желудочка сердца
Критерии
Чувствительность Специфичность,
Индекс Sokolow – Lvon
%
15-50
%
90-100
SV1+RV5/RV6>3.5 mV
Корнельский вольтажный индекс
10-45
90-100
10-20
34
90-100
93
RaVL+SV3
RaVL
> 11
>
2,8
mVmV
у мужчин
Критерий Регата
>
2.0 mV у женщин
RaVL + SV3> 2,4 mV у мужчин и > 2,0 mV
у женщин в сочетании с депрессией
сегмента ST > 0.05 mV с переходом
в асимметричный отрицательный зубец Т
в отведениях V4-6 и/или в I и/или аVL
Лечебная физкультура в программах реабилитации
Основные средства ЛФК — физические упражнения и физическая тренировка, массаж, закаливание.
К основным формам ЛФК относят: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, терренкур (дозированную
ходьбу по пересеченной местности), ближний и дальний туризм, плавание и
физические упражнения в воде, занятия на тренажерах и механоаппаратах,
спортивные игры.
Используемые физические упражнения подразделяют на гимнастические,
спортивно-прикладные, игры.
Гимнастические упражнения подразделяют:
• по признаку использования гимнастических предметов и снарядов;
по признаку активности(активные, облегченные и пассивные).);
• по видовому признаку и характеру упражнений (дыхательные, рефлекторные,
на координацию движений, корригирующие, на расслабление, с сопротивлением, висы и упоры, ритмопластические и т.д.)
18
• по анатомическому признаку.
Спортивно-прикладные упражнения подразделяют на:
• циклические (ходьба, бег, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, катание на велосипеде);
• ациклические (прыжки, метание, лазание, в равновесии, поднимание и перенос
тяжести).
Игры различают: спортивные, подвижные, малоподвижные, игры на месте.
Физические упражнения способствуют изменению как двигательных качеств —
силы, быстроты, координации и т.д., так и уровня обменных процессов в организме одновременно. Интенсивность воздействия и выраженность ответных реакций определяются уровнем функционального состояния пациента и характером выполнения выбранного движения. На величину нагрузки влияют:
• выбор исходного положения;
• амплитуда и скорость выполнения движения;
• число повторений движения;
• степень силового напряжения или использование дополнительного отягощения;
• сочетание с определенной фазой дыхания;
— степень сложности движения и наличие эмоционального фактора;
•
общее время работы.
Для оценки адекватности и эффективности выполняемой нагрузки прово-
дят текущий и этапный контроль. Текущий контроль осуществляется на всем
протяжении лечения с использованием простейших методов клиникофункционального исследования и функциональных проб: контроля пульса, артериального давления, частоты дыхания, ортостатической пробы, пробой с задержкой дыхания, оценки самочувствия, утомления и т.д. Этапный контроль
предусматривает использование более информативных методов исследования,
таких как: холтеровское монитерирование, суточное мониторирование АД, эхокардиография в покос и с нагрузкой, телеэлектрокардиография и др.
19
Противопоказания к назначению ЛФК
Абсолютными противопоказаниями к назначению физических упражнений являются: острый период заболевания и его прогрессирующее течение,
нарастание сердечно-сосудистой недостаточности, частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии, частые экстрасистолы, отрицательная динамика конечной части комплекса QRS, атриовентрикулярная блокада II—Ш
степени, ги-пертензия на уровне 220/210 мм. рт. ст. и выше, гипотензия ниже
90/60 мм рт. ст., угроза кровотечения или тромбоэмболии.
Противопоказаниями к использованию физических упражнений в воде
являются нарушения целостности кожных покровов и заболевания кожи, сопровождающиеся гнойно-воспалительными изменениями, грибковые и инфекционные поражения кожи, заболевания глаз и ЛОР-органов в острой стадии,
острые и хронические инфекционные болезни в стадии бациллоносительства,
венерические болезни, эпилепсия, недержание мочи и кала, обильное выделение мокроты, заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.
Сочетание ЛФК с другими методами
Объем восстановительных мероприятий определяется клинико функциональным состоянием пациента и проводимой пациенту: фармакотерапией. ЛФК
является частью комплексного лечения, поэтому необходимо определить последовательность и преемственность лечебных процедур в течение дня и на
этапах реабилитации.
Большое значение имеет сочетание ЛФК. с лечебным сбалансированным питанием.
Эффективность занятий ЛФК значительно повышается при их сочетании
с психотерапией. Перед первым занятием следует объяснить больным сущность
лечебного действия физических упражнений, а в ходе занятий фиксировать
внимание больного на достигаемых результатах и объяснять благотворное действие отдельных упражнений.
20
Двигательные режимы
Режим движений человека определяется положением тела, в ковром пациент пребывает большее время суток, организованными формами движения,
бытовой и профессиональной двигательной активностью. Интенсивность двигательных нагрузок, их объем у больных с патологией сердечно-сосудистой системы должны соответствовать режиму двигательной активности и контролироваться допустимой среднесуточной ЧСС и субъективным контролем за степенью усилий любых движений по Боргу (Borg G.A.V.,1992) (таблица 7).
Таблица 7. Шкала Борга
Категория
6
Усилие
Отсутствует
7
Очень, очень слабое
8
9
Очень слабое
10
11
Слабое
12
13
Соеднее
14
15
Большое
16
17
Очень большое
18
19
Очень, очень большое
20
Максимальное
Больным, находящимся в стационаре, назначают строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и свободный режимы.На санаторном этапе реабилитации больным показаны свободный, щадящий и щадящетренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60—80% резерва тео21
ретической максимальной частоты пульса.
На амбулаторно-поликлиническом этапе больным рекомендуют свободный, щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы. Среднесуточная ЧСС составляет 60—100% резерва теоретической максимальной частоты
пульса.
В таблицах 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 представлено содержание двигательных
режимов. Каждому двигательному режиму соответствует определенный объем
двигательной нагрузки, включая комплекс лечебной гимнастики.
Таблица 8. Строгий постельный режим
Сердечная недостаточность есть
Сердечная недостаточность отсутствует
Назначается тяжелобольным, харак- Назначается
тяжелобольным,
хатеризуется постоянным пребыванием в рактеризуется постоянным пребыванием в
постели в положении лежа. Пассивные постели в положении лежа. Активные поповороты и польем таза, умывание лежа вороты и подъем газа, умывание лежа на
на боку, пребывание в постели с при- боку, пребывание в постели с приподняподнятым головным концом 2-3 раза в тым головным концом 2-3 раза в день по
лень по 10-15 мин.
30-40 мин.
Исходное положение для занятий ЛФК
Исходное положение для занятий ЛФК -
-лежа. Интенсивность занятий низкая. лежа. Интенсивность занятий низкая. ХаХарактер нагрузки -динамический для рактер нагрузки - динамический и статимелких мышечных групп на фоне регу- ческий для мелких и средних мышечных
лируемою дыхания. Степень усилия по групп на фоне регулируемого дыхания
Боргу 6-8 баллов
Степень усилия по Боргу 9-11 баллов
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 1
1.И.П. лежа на спине. Руки вдоль туловища. Ноги выпрямлены. Сгибание и
разгибание ног в голеностопных суставах. 6—8 раз. Дыхание произвольное.
2.И.П. то же. Сгибание и разгибание пальцев рук. 6—8 раi хание произвольное.
3.И.П. то же. Поочередное сгибание рук к плечу. По 5—6 Медленно. Дыхание
произвольное.
22
4.И.П. то же. Поочередное сгибание ног в коленных сустава скольжением по
постели. 4—6 раз каждой ногой. Дыхание произвш Со 2-го занятия встречное
сгибание ног а> скольжением по постел
5. И.П. то же. Согнуть руки к плечам, локти в стороны - м опустить руки вдоль
туловища — выдох. 2—3 раза. Дыхание не держивать.
6. И.П. то же. Повернуть руки ладонями вверх, стопы раз!*., стороны — вдох,
руки повернуть ладонями вниз, стопы повег. внутрь — выдох. 4—6 раз.
7. И.П. то же. Ноги согнуты в коленных суставах. Лоочере отведение колена в
сторону. По 4—5 раз в каждую сторону, произвольное, не задерживать.
8. И.П. то же. Отвести правую руку в сторону — вдох, потянул, правой рукой к
левому колену — выдох. 4—5 раз. Медленно.
9. И.П. то же. Ноги выпрямлены. Поочередное отведение выпря ленной ноги в
сторону, скользя по кровати. По 4 раза. Дыхание задерживать. Медленно.
10.И.П. то же. Отдых, спокойное дыхание, расслабление 20
11.И.П. то же. Руки согнуты в локтевых суставах, пальцы рук - в кулак. Вращение кистей в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп. 8—10
раз. Дыхание произвольное, не задерживать.
12.И.П. то же. Руки вдоль туловища. Правую руку к плечу — вдох, выпрямить
правую руку с поворотом влево — выдох. 3—4 раза в каждую сторону.
13.И.П. то же. Руки вдоль туловища. Напряжение ягодиц с одновременным
напряжением мышц ног 3—4 сек с последующим расслаблением 4—5 раз. Дыхание не задерживать.
14.И.П. то же. Руки в замок на грудь. Поднять руки вверх — вдох, вернуться в
исходное положение — выдох. 3—4раза.
Таблица 9. Постельный режим
Сердечная недостаточность есть Сердечная недостаточность отсутствует
Назначается больным средней тяже- Назначается больным средней тяжести,
сти,
характеризуется
постоянным характеризуется постоянным пребывани-
пребыванием в постели в положении ем в постели в положении лежа, сидя. Ак-
23
лежа. Активные повороты и подъем тивное положение сидя в кровати не метаза, умывание лежа па боку, пребы- нее 20-30 мин 2-3 раза в день (умывание,
вание в постели с приподнятым го- прием пиши, туалет)
ловным концом 2-3 раза в день по 30- Исходное положение для занятий ЛФК40 мин
лежа. Интенсивность занятий низкая. Ха-
Исходное положение для занятий рактер нагрузки статический для мелких и
ЛФК-лежа. Интенсивность занятий средних мышечных групп на фоне регунизкая. Харакгер нагрузки динамиче- лируемого дыхания. Степень усилия по
ский и статический для мелких мы- Боргу 12-13 баллов
шечных групп на фоне регулируемого
дыхания. Степень усилия по Боргу 68 баллов
Таблица 10. Расширенный постельный режим
Сердечная недостаточность есть
Сердечная недостаточность отсутНазначается больным средней тяжести, Назначается больным в удовлетвориствует
характеризуется постоянным пребыва- тельном состоянии, характеризуется
нием в постели в положении лежа, си- пребыванием в постели в положении
дя. Активное положение сидя в крова- лежа, сидя. Активное положение сидя на
ти не менее 20-30 мин 2-3 раза в день стуле рядом с кроватью не менее 40-60
(умывание, прием пищи, туалет). Ис- мин 2-3 раза в день (выполнение бытоходное положение для занятий ЛФК- вых нагрузок), вставание рядом с кровалежа. Интенсивность занятий низкая. тью (10-15 мин 2-3 раза в день), пользоХарактер нагрузки статический для вание туалетом. Исходное положение мелких мышечных I руин на фоне ре- сидя на стуле. Интенсивность занятий
гулируемого дыхания. Степень усилия низкая. Характер нагрузки - динамичепо Боргу 9-11 баллов
ский для мелких и средних мышечных
групп на фоне регули руемого дыхания.
Степень усилия по Ьор-гу 9-11 баллов
24
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 2
1. И.П. сидя на стуле, облокотившись на спинку стула, руки на коленях. Локти к
плечам, руки развести в стороны — вдох. Опустить руки на колени - выдох.
Повторить 4-5 раз.
2. И.П. то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулак. 10 — 15 раз. Дыхание произвольное.
3. И.П. то же. Руки вперед — вверх — вдох, через стороны опустить руки вниз
— выдох. 3—4 раза.
4. И.П. то же. Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стоп от пола.
6—8 раз. Дыхание произвольное.
5. И.П. то же. Развести руки в стороны — вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед -выдох. 3-5 раз.
6. И.П. сидя на краю стула, руки на коленях. Отвести правую руку и левую ногу
в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох. То же другой
стороной. По 3—4 раза.
7. И.П. сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища, круговые движения в
плечевых суставах. Плечи вперед - вверх - вдох, опустить назад — вниз — выдох. 4—6 раз.
8. И.П. сидя, руки на поясе. Развести руки в стороны — вдох, подтянуть руками
колено к груди — выдох. По 3-4 раза поочередно каждой ногой.
9. И.П. то же, руки на поясе. Локти назад, прогнуться, повернуть голову
вправо — вдох, наклониться вперед, локти вперед, голову опустить — выдох.
По 3—4 раза в каждую сторону.
10.И.П. то же, руки на коленях. Кисти рук сжать в кулак разжать.
Одновременно обе кисти и поочередно. 10—15 раз. Встряхнуть руки.
25
Таблица 11. Палатный режим
Сердечная недостаточность есть
Сердечная недостаточность отсутствует
Назначается больным средней тяжести, Назначается больным в удовлетворихарактеризуется пребыванием в посте- тельном
состоянии,
характеризуется
ли в положении лежа, сидя Активное пребыванием в положении лежа, сидя,
положение сидя на стуле рядом с кро- стоя Активный режим сидя на стуле,
ватью не менее 40-60 мин 2-3 рача в стоя, ходьба вокруг кровати и но палате.
день (выполнение бытовых нагрузок), Разрешаются выходы в коридор не более
вставание рядом с кроватью (10-15 мин 6 мин н несколько этапов под контролем
2-3 раза в день), пользование туалетом. ЧСС. Обязательный отдых лежа не меИсходное положение сидя на стуле. нее 3 раз в день по 30-40 мин. Исходное
Интенсивность занятий низкая. Харак- положение сидя на стуле. Интенсивность
тер нагрузки -динамический для мел- занятий низкая. Характер нагрузки ких и средних мышечных групп на динамический и статический для мелфоне регулируемого дыхания. Степень ких, средних и крупных мышечных
усилия но Боргу 6— 8 баллов
групп на фоне регулируемого дыхания.
Степень усилия но Боргу 12-14 баллов.
Дозированная ходьба иод контролем
ЧСС (увеличение не более чем на 2 удара за 10 с) в течение 6 мин 2 раза в день
Примерный комплекс упражнений № 3
1. И.П. сидя на стуле. Руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях. Попеременное напряжение мышц рук и ног 3—5 сек с последующим их расслаблением. 2—3 раза. Дыхание произвольное.И.П. то же, руки на коленях. Руки к плечам, локти в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох.
2.И.П. то же, руки на коленях. Перекат стоп с пятки на носок с разведением
ног в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулак. 12—15 раз.
Дыхание произвольное.
26
3.И.П. то же, руки вдоль туловища. Скольжение ног по полу с движением рук
вперед и назад, как при ходьбе. 15—18 раз. Дыхание произвольное.
4.И.П. то же, руки на поясе. Ноги согнуты в коленях. Отвести правую руку в
сторону, выпрямить левую ногу — вдох, на выдохе потянуться правой рукой к
левой ноге. Вернуться в исходное положение. Поменять руку. По 3—4 раза
каждой рукой.
5.И.П. то же. Повороты туловища вправо и влево. Дыхание произвольное, не
задерживать. Ритмично, по 5—6 поворотов в каждую сторону.
6.И.П. то же, руки перед грудью в замок. Потянуться руками вверх, прогнуться - вдох, руки на грудь - выдох. 6-7 раз.
7.И.П. то же. Потянуться руками вперед, одновременно выпрямить
правую (левую ногу). Поочередно 6—8 раз каждой ногой. Дыхание не задерживать.
8.И.П. то же, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны — вдох, опустить руки — выдох. 4—6 раз.
9. И.П. то же, руками держаться за сиденье стула. После спокойного вдоха на
выдохе выполнить «велосипед» одной ногой. Поочередно правой и левой ногой
по 1—3 цикла вперед.
10.И.П. то же, руки на поясе. Руки в стороны — вдох. Поочередно подтянуть
правое (левое) колено к груди — выдох. По 4—5 раз каждой ногой.
11.И.П. сидя на краю стула. Одновременно отвести правую руку и правую
ногу в сторону — вдох, вернуться в исходное положение — выдох. По 4—5 раз
в каждую сторону.
12.И.П. сидя, прижавшись к спинке стула. В и.п. — вдох, на выдохе наклониться в сторону, рукой коснуться пола. По 4—6 раз в каждую сторону.
13.И.П. сидя на краю стула. Круговое движение в плечевом суставе. Руку
вперед вверх — вдох, с поворотом туловища опустить руку назад — вниз —
выдох. По 2—4 раза в каждую сторону.
14.И.П. сидя. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу в стороны.
Поочередно. По 6-10 раз в каждую сторону.
27
15.И.П. сидя, руки на коленях, опустить голову на грудь. Развести руки в
стороны, прогнуться, приподнять голову — вдох, вернуться в и.п. — выдох. 5—
6 раз.
16.И.П. сидя. Руки на коленях. Наклоны головы вперед - назад, вправо —
влево, повороты головы в стороны. Темп медленный По 3—4 раза. Повторить
2—3 раза каждую серию движений.
17.И.П. то же. Руки вперед - вверх - вдох, через стороны опустить вниз — выдох. 2—3 раза.
Таблица 12. Свободный режим
Сердечная недостаточность отсут-
Сердечная недостаточность есть
ствует
Назначается больным в удовлетворитель- Назначается больным в удовлетворином состоянии, характеризуется пребыва- тельном состоянии, характеризуется
нием R положении лежа, сидя, стоя. Актив- пребыванием в положении лежа, синый режим сидя на стуле, стоя, ходьба во- дя, стоя. Активный режим сидя на
круг кровати и по палате. Разрешаются вы- стуле, стоя, ходьба по палате, по коходы в коридор не более чем на 6 мин в не- ридору, подъемом по лестнице на 2
сколько этапов под контролем ЧСС. Обяза- пролета с отдыхом на площадках под
тельный отдых лежа не менее 3 раз в день контролем ЧСС. Обязательный отдых
по 30-40 мин.
лежа не менее 3 раз в день по 30-40
Исходное положение сидя. Интенсивность мин.
занятий низкая. Характер нагрузки - дина- Исходное положение сидя, стоя.
мический и статический для мелких и сред- Интенсивность занятий низкая.
них
Характер нагрузки -динамический и
мышечных i-рупп на фоне регулируемого статический для мелких, средних и
дыхания. Степень усилия по Боргу 9-11 крупных мышечных групп на фоне
баллов.
регулируемого
.дыхания.
Степень
Дозированная ходьба под контролем ЧСС усилия по Боргу 12-14 ба:шов.
(увеличение не более чем на 2 удара за 10 с) Дозированная ходьба под контролем
в течение 6 мин 2 раза в день.
ЧСС (увеличение не более чем на 2
28
Назначается больным в удовлетворитель- удара за 10 с) в течение 6 мин неном состоянии, характеризуется пребыва- сколько раз в день (общая дистанция
нием R положении лежа, сидя, стоя. Актив- 1км). Тренировки на тредмиле, велоный режим сидя на стуле, стоя, ходьба во
эргометре. Прогулки (дозированная
ходьба) на свежем воздухе
круг кровати и по палате. Разрешаются выходы в коридор не более чем на 6 мин в несколько этапов под контролем ЧСС. Обязательный отдых, лежа не менее 3 раз в день
по 30-40 мин.
Исходное положение сидя. Интенсивность
занятий низкая. Характер нагрузки - динамический и статический для мелких и средних мышечных 1-рупп на фоне регулируемого дыхания. Степень усилия по Боргу 911 баллов. Дозированная ходьба под контролем ЧСС (увеличение не более чем на 2
удара за 10 с) в течение 6 мин 2 раза в день
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 4
1. И.П. сидя на стуле. Руки вперед - вверх - вдох, через стороны опустить вниз
— выдох. 2—3 раза.
2. И.П. то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением н I в стороны, одновременно сжимать и разжимать пальцы в кулак, сгибать и разгибать руки в
локтевых суставах. 15—20 раз. Дыхан* произвольное.
3. И.П. то же. Руки в замок на груди. Поднять руки вперед -вверх, обе ноги
выпрямить (не поднимать) — вдох, через сторон* опустить руки вниз, приставить ноги — выдох. 3—4 раза.
4. И.П. то же. Скольжение ног по полу вперед и назад, с движением рук, как
при ходьбе. 10-12 раз. Дыхание произвольное.
29
5. И.П. то же. Руки в замок на коленях. Рывком поднять руки вперед — вверх,
встать — вдох. Сесть на стул, руки на колени, на-оонить туловище вперед —
выдох. 6—8 раз.
6. И.П. стоя за спинкой стула. Ноги на ширине плеч, руки к печам. Круговые
движения в плечевых суставах. 12—16 раз в разные стороны.
7. И.П. стоя за спинкой стула, держась за нее, ноги шире плеч. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ногу в колене. По 6— « раз на каждую ногу.
8. И.П. стоя за спинкой стула, держась за нее. Перекат с пятки -:а носок с прогибанием спины. Дыхание произвольное. 8-10 раз.
9. И.П. стоя за спинкой стула. Ноги на ширине плеч. Отведение -рямой руки в
сторону с поворотом туловища — вдох, вернуться в :.п. — выдох. По 4—6 раз.
10.И.П. стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой -перед — назад
по 8—10 раз. Дыхание произвольное.
11.И.П. стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты туловиша вправо и влево с касанием руками спинки сту-:д. 8 — 10 раз. Дыхание
произвольное.
12.И.П. стоя за спинкой стула. Ноги вместе, руки на поясе. >гвести правую
руку в сторону, правую ногу назад на носок — вдох, вернуться в исходное положение — выдох. По 4—6 раз поочередно.
13.И.П. стоя за спинкой стула. Ноги вместе, руки на поясе. Подняться на
носки — вдох, присесть на всю ступню — выдох. По 5—6 раз.
14.И.П. стоя за спинкой стула. Ноги вместе, руки на поясе. Вращение туловищем. Менять направление движения. По 5—6 раз з каждую сторону.
15.И.П. стоя за спинкой стула. Ноги вместе, руки вдоль туловища. Разведение рук в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох. 6—8 раз.
16.И.П. сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередно поднимать
ноги вперед - вверх, назад не отклоняться. 6-8 раз. Дыхание произвольное.
17.
И.П. сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Ноги согнуты в коленях
в упоре на всю ступню. Поднять руки вверх — вдох, опустить на спинку стула,
расслабиться — выдох. 3—4 раза.
30
18.И.П. сидя. Руки на поясе. Круговые движения ногами по золу в стороны.
По 6—10 раз в каждую строну.
19.И.П. сидя. Прислониться к спинке стула. Развести руки в стороны — вдох,
поочередно подтянуть колено к груди — выдох. По :-8 раз каждой ногой.
20.И.П. сидя, руки на коленях, опустить голову на грудь. Развести руки в
стороны, прогнуться, приподнять голову — вдох, вернуться в и.п. — выдох. 5—
6 раз.
21.И.П. сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед — назад, вправо —
влево, повороты головы в стороны. Темп медленный. Повторить 2—3 раза каждую серию движений.
22.И.П. то же. Руки вперед — вверх — вдох, через стороны опустить
вниз — выдох. 2—3 раза.
Щадящий режим - назначается пациентам после достижения стабильного состояния при использовании нагрузок низкой интенсивности в пределах
60% максимальной теоретической ЧСС (Karvonen М.L.еt аl.,1987). Задачей двигательного режима является адаптация пациента к увеличению объема интенсивности физических нагрузок до 80% ЧСС при сохранении адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на предъявляемую нагрузку. Занятия утренней и лечебной гимнастикой (см. примерный комплекс ЛГ №5) проводят по той
же программе, что и на свободном двигательном режиме. Основными формами
применения физических упражнений являются: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тренировка на велоэргометре или тредмиле, дозированная ходьба, лечебная гимнастика в воде при температуре воды выше 2627°С Исключаются спортивные игры, дальние экскурсии, туризм.
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 5
1.И.П. сидя на стуле. На счет 1-2 поднять левую руку вверх - вдох, на 3-4 опустить руку - выдох. То же правой рукой. 5-6 раз
2.И.П. то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп. 10-12 раз.
3.И.П. то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп о: пола
(скольжением). 10-12 раз.
31
4.И.П. то же, руки в стороны; на счет 1- руки согнуть к плечам, на счет 2 руки в стороны; то же на счет 3-4. Повторить 6-8 раз.
5.И.П. сидя на стуле. На счет 1 - правую прямую ногу поднять, на счет 2 вернуть в и. п.; на счет 3-4 то же левой ногой. 8-10 раз.
6.И.П. то же. На счет 1-2 поднять руки вверх, разжать пальцы -вдох; на счет
3-4 сжимая пальцы в кулак, опустить руки - выдох. 6-8 раз.
7.И.П. то же. На счет 1-4 круговые движения левой ногой, не отрывая стоп
от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой 6-8 раз.
8. И.П. то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в
плечевых суставах. На счет 1-4 вперед; на счет 5-8 назад. 8-12 раз.
9. И.П. стоя. На счет 1-2 одновременно поднять руки, отвести правую ногу в
сторону -вдох; на счет 3-4 опустить руки, приставить ногу - выдох. 8-10 раз.
10.И.П. стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с пятки на носки.
10-12 раз.
11.И.П. стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1-4 в одну,
5-8 в другую сторону. 10-12 раз.
12.
И.П. стоя справа от стула. Правую руку на пояс, левую на cпинку
стула. На счет 1 - правую ногу вперед; на счет 2 - назад. То стоя у стула, другой
ногой. 10-12 раз.
13.И.П. стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 - наклон влево, правую руку
согнуть к плечу - вдох; на счет 2 - вернуться в и. п. - выдох. На счет 3-4 то же в
другую сторону. 8-10 раз.
14.Ходьба в темпе 70-80 шагов в минуту и выполнение при ходьбе упражнений в течение 2-3 мин.
15.И.П. стоя, руки на поясе. На счет 1 - поворот влево, левую руку в сторону
- вдох; на счет 2 - вернуться в и. п. - выдох; на счет 3 - поворот вправо, правую
руку в сторону - вдох; на счет 4 - вернуться в и. п.- выдох. 8-10 раз.
16.И.П. сидя на стуле. На счет 1 встать - вдох; на счет 2 сесть - выдох. 6-8
раз.
17.И.П. то же, руки на коленях. На счет 1 левую руку согнуть в локте, до32
тронуться до плеча; на счет 2 вернуться в и. п., на счет 3 - то же правой рукой.
5—6 раз.
18.И.П. то же. На счет 1 повернуть голову влево; на счет 2 вернуться в и. п.,
на счет 3 повернуть голову вправо; на счет 4 вернуться в и. п. На тот же счет
наклонять голову вперед и назад. 6 -8 раз.
19.И.П. то же, руки опущены. Расслабление мышц шеи, рук и ног в течение
1 мин.
20. И.П. сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую - на грудь.
На счет 1 сделать носом вдох; на счет 2-4 выдох. 5-6 раз.
Щадяще-тренируюший режим - двигательный режим, предусматривающий адаптацию пациента к уровню физических нагрузок; пределах 100% от
максимальной теоретической ЧСС (Karvonen М.L.еt аl., 1987), что соответствует средней интенсивности физической нагрузки, определяемой по МП К. Увеличивается время, интенсивность, объем используемых физических упражнений. Основными формами применения физических упражнений являются:
утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тредмил-тренировка
или тренировка на велоэргометре, дозированная ходьба, терренкур с углом
подъема 5-10° на расстояние до 2-3 км в течение 40-60 мин, допускаются лыжные прогулки при температуре не ниже 10-12°С на дистанцию 8-15км, лечебная
гимнастика в воде при температуре воды выше 20°С, гребля до 20-30 мин в
темпе 20-25 гребков в 1 мин. Спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис,
настольный теннис) проводят по облегченным и обычным правилам.
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 6
1. И.П. сидя на стуле, руки "на коленях. Вдох - руки в стороны, выдох - руки
на колени. С небольшим наклоном туловища. 5-6 раз.
2. И.П. сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые
движения стопами, меняя направление движения, повторить 10-12 раз. Дыхание
произвольное.
3. И.П. сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног на полу, заводя ногу под стул как можно дальше. 10-12 раз.
33
Дыхание произвольное.
4. И. П. сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох - вернуться в и. п.
То же в левую сторону. 4-6 раз.
5. И.П. сидя на краю стула, прислонившись к спинке стула, упереться руками
сзади и выпрямить ноги. Попеременное отведение ноги в сторону. Дыхание
произвольное. 10-12 раз.
6. И.П. сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание разгибание
рук и пальцев. 8-10 раз. Дыхание произвольное.
7. И.П. стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох - прямые руки
вверх за голову, потянуться, прогнуться, выдох - руки вниз. 8-10 раз.
8. И.П. стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону. 6-8 раз. Дыхание не задерживать, ритмичное, произвольное.
9. И.П. ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох - правую рук. вверх, выдох
- наклонить туловище в левую сторону. 10-12 раз.
10. И.П. стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Полу приседание, выпрямляя руки вперед, - выдох, на вдохе вернуться в и. п. 6—8 раз.
11.И.П. стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 руки за голову, - правую ногу
согнуть в колене; на счет 2 вернуться в и. п.; на счет 3 руки за голову, левую
ногу согнуть в колене; на счет 4 вернуться в Ш. п. Удержать равновесие 2-3 с.
12.Ходьба в темпе 80-90 шагов в минуту, выполнение упражнений при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность 3-4 мин.
13.И.П. сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения. 10-12 раз. Дыхание произвольное.
14.И.П. сидя на краю стула, прислониться к спинке, упор руками сзади, ноги
выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде. 10-12 раз. Дыхание произвольное.
15.И. П. сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на <оленях. На счет 1
встать, на счет 2 сесть. 6-8 раз. Дыхание произвольное.
34
16.И.П. сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1
наклонить туловище вперед с поворотом корпуса - выдох, правым локтем коснуться левого колена; на счет 2 выпрямиться - выдох. 8-12 раз. Дыхание произвольное.
17.Ходьба в темпе 100-110 шагов в минуту в течение 2-3 мин.
18.И.П. сидя на стуле. На счет 1 правую руку на пояс, на счет 2 левую руку на
пояс, на счет 3 правую руку к плечу, на счет 4 левую руку к плечу, на счет 5
правую руку вверх, на счет 6 левую руку вверх, на счет 7 - 2 хлопка над головой. Далее в обратном порядке последовательная перестановка рук. Дыхание
произвольное. Повторить 5-6 раз.
19.И.П. то же, руки на коленях. Круговые движения головой 10-12 раз. Медленно. Дыхание произвольное.
20.Расслабление мышц рук и ног в течение 1 мин.
Тренирующий режим, или режим большой нагрузки, назначают
лицам без выраженных отклонений в состоянии здоровья и физического развития, с умеренными возрастными изменениями и при минимальных отклонениях со стороны функции сердечно-сосудистой и других систем. Этот режим
назначают практически здоровым, физически активным лицам, достигшим 50—
60 лет (возможно, старше), нуждающимся в активном отдыхе. Двигательный
режим предусматривает адаптацию пациента к физическим нагрузкам субмаксимального уровня интенсивносги, который определяется по величине МПК.
Основными формами физических нагрузок являются: утренняя гигиеническая
гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика, тредмил-тренировка (тренировка на
велоэргометре), дозированная ходьба, терренкур, лыжные прогулки, плавание,
бег, спортивные игры по общим правилам.
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 7
1. И.П. сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1—2 поднять руки — вдох; на
счет 3—4 опустить руки на колени — выдох. 5—6 раз
2. И.П. то же. Круговые движения кистями и стопами в одну ■ другую стороны. 12—16 раз. Дыхание произвольное.
35
3. И.П. сидя на стуле. На счет 1 левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть
и отвести под стул; на счет 2 поменять положение ног 8-10 раз. Дыхание произвольное.
4. И.П. сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1—4 вперед; на счет 5—8
в обратную сторону. 10—12 раз.
5. И.П. сидя на стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 наклон вперед — выдох,
руками достать стопы, на счет 2 вернуться в и. п. -вдох. 8—10 раз.
6. И.Н. стоя, руки вдоль туловища. На счет 1-2 поднять рук* вверх, подтянуться, отвести правую ногу назад — вдох. На счет 3-руки опустить, вернуться
в и. п. — выдох. На счет 5—8 то же с левов ногой. 8—10 раз.
7. И.П. стоя, руки на поясе-. На счет 1 наклонить туловище влево, на счет 2
вернуться в и.п., на счет 3—4 то же с наклоном туловища вправо. 8—10 раз.
8. И.П. стоя. На счет 1 присесть, руки вперед - выдох, на счет 1 вернуться в и. п.
8-10 раз.
9. И.П. стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На сче-1—4 в одну
сторону, 5—8 в другую сторону. 8—10 раз. Дыхание к; задерживать, ритмичное, произвольное.
10.И.П. стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет правую ногу вперед, на счет 2 отвести назад; то же другой ногой стоя справа от стула. 10—12
раз. Дыхание произвольное.
11.И.П. стоя, руки на поясе. На счет 1 повернуть туловище влево, на счет 2
вернуться в и. п., на счет 3 повернуть туловищ; вправо, на счет 4 вернуться в и.
п. 14-16 раз. Дыхание произвольное
12.Ходьба в темпе 90—100 шагов в минуту и выполнение упражнений при
ходьбе в течение 3—4- мин.
Тренажеры в физической реабилитации кардиологических больных
Мы рекомендуем следующую схему использования циклических и силовых тренажеров для кардиологических пациентов (кардиотренировки);
• начало занятия — ножной велоэргометр с целью нагрузки циклического харак36
тера на нижние конечности (наиболее значимые по массе группы мышц, требующие активизации периферического кровообращения), продолжительность
упражнения 7—0 мин, средняя нагрузка 65—75 Ватт, в зависимости от индивидуальной переносимости;
• после восстановительного периода — ручной велоэргометр как альтернатива
предыдущему упражнению, работа пояса верхних конечностей продолжительностью 5— 7 мин, нагрузка 55 — 65 Вт, цель - активизация кровообращения в
области грудной клетки;
• после «разогревания» вначале нижнего отдела туловища, затем верхнего, следует приступить к работе отдельных групп мышц. Основной задачей данного
этапа является активизация периферического кровообращения, расширение периферических сосудов, перераспределение кровотока в работающие мышцы,
улучшение вентиляции легких, в том числе за счет диафрагмального дыхания,
оптимизация оксигенации работающих органов и систем, в первую очередь
сердца, легких, центральной нервной системы. Используются силовые тренажеры в индивидуальном режиме для каждого больного, нагрузка подбирается
эмпирически в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний, клинического состояния, веса и психологического состояния пациента. Кажутся
достаточно условными критерии, описанные в многочисленной литературе, посвяшенной физической реабилитации кардиологических больных.
Поэтому
мы рекомендуем применять нагрузки исходя из практического опыта врача, его
наблюдений и ощущений больного. Главными критериями, тем не менее, остаются клинические данные, показатели электрокадиограммы и другие возможности мониторинга кардиореспираторной системы. Мы считаем недопустимым
проведение кардиотренировок «вслепую», т.е. без использования необходимой
мониторирующей системы, что дает возможность врачу оценить состояние сердечно-сосудистой системы конкретного больного, определить его функциональные возможности и контролировать безопасность выполняемых физических нагрузок. Основными требованиями к применяемому комплексу силовых
тренажеров являются комфортность для больного, получение удовольствия от
37
выполнения физической нагрузки и готовность больного к длительным тренировкам. Психологический компонент является, вероятно, одним из самых главных факторов успеха физической реабилитации.
На каждом тренажере упражнение повторяется 12 раз в спокойном темпе
и плавном ритме со строгой синхронизацией дыхания. На всех тренажерах
упражнения выполняются в положении сидя и на выдохе, кроме тренажеров №
3 и № 6, на которых нагрузка осуществляется строго на вдохе.
Применяются следующие силовые тренажеры: — тренажер № 1 — «жим ног
сидя» ~ достигается активизация периферического кровообращения в области
крупных скелетных мышц нижних конечностей, работающих как «периферическое сердце» и обеспечивающих максимальное кровоснабжение жизненно важных органов; одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох, нагрузка составляет 20—40 кг в зависимости от индивидуальной
переносимости;
Тренажер № 2 - упражнение «жим стопой» (нагрузка 5 — 20 кг)— исключительно важный компонент тренировки у кардиологических больных, так
как с помощью этого тренажера удается активизировать дистальные отделы
нижних конечностей — ик роножные мышцы, область, в которой, как известно,
образуется максимальный застой крови. Работа этой группы мышц в сочетании
с ритмичными дыхательными движениями высокоэффективна для улучшения
сердечного выброса и венозного возврата крови к сердцу.
Следующие 4 тренажера позволяют активизировать пояс верхних конечностей в различных направлениях, способствуя максимально адекватной легочной вентиляции:
— тренажер № 3 — тренажер для работы дельтовидных мышц(нагрузка 10—25
кг) вовлекает в работу боковые отделы грудной клетки, в связи с этим упражнение выполняется на вдохе, чем достигается увеличение легочных объемов и
альвео лярной вентиляции;
• тренажер № 4 — «жим от груди сидя» (нагрузка 10—25 кг), упражнение вы38
полняется на выдохе и способствует улучшению бронхиальной проходимости,
отхождению бронхиального содержимого и повышению вентиляционноперфузионного компонента;
• тренажер № 5 — «махи руками через стороны» (нагрузка 15 35 кг) используется для активизации верхних конечностей в плоскости, перпендикулярной работе на предыдущем тренажере, тем самым достигается адекватное перераспределение нагрузки, равномерность легочной вентиляции и значительное повышение легочных объемов;
• эллиптический тренажер «гребля» № 6 (нагрузка 5-25 кг) включает в работу
грудной отдел позвоночника, значительно улучшает кровоснабжение органов
грудной клетки (упражнение выполняется на вдохе), повышает вентиляцию в
нижнебоковых отделах легких;
• тренажер № 7 «махи ногами вперед» (нагрузка 10-25 кг) включает в работу
мышцы передней и медиальной поверхностей бедер, что разгружает работу
сердца и совершенствует диафрагмальное дыхание;
задача тренажера № 8 «брюшной пресс» (нагрузка 10—30 кг) заключается не в
«накачивании» мышц брюшного пресса, как могло бы показаться из названия
тренажера, а в максимальной активизации работы диафрагмы с целью улучшения вентиляции нижних отделов легких, повышения кровоснабжения органов
грудной клетки и уменьшения венозного застоя в брюшной полости;
• тренажер № 9 «махи ногами назад» (нагрузка 10—35 кг) нагружает мышцы
задней поверхности бедра, преследуя те же задачи, что и тренажер № 7, но
движение идет в противоположном направлении;
• заключительный тренажер № 10 «лат-машина» (нагрузка 10— 35 кг) задействует не только широчайшую мышцу спины, но позволяет активизировать
всю грудную клетку с вовлечением грудного отдела позвоночника, тем самым
добиваясь
оптимизации
альвеолярной
вентиляции
и
вентиляционно-
перфузионных отношений.
На завершающем этапе кардиотренировки больному предлагается ходьба
по тредмилу (нагрузка 30-120 Вт), так как мы считаем ходьбу самым физиоло39
гическим способом движения. Нагрузка подбирается в зависимости от нагрузочных тестов, однако мы не считаем необходимым предустановленной ЧСС у
кардиологического больного, особенно во время курса ранней реабилитации
после инфаркта миокарда или операций на сердце. Основным принципом ходьбы по бегущей дорожке, как и при выполнении упражнений на всех других
тренажерах, является комплекс позитивных, субъективных ощущений больного
и адекватных объективных изменений мониторируемых параметров гемодинамики и газообмена.
Таким образом, мы считаем кардиотренировки с использованием циклических и силовых тренажеров важнейшим методом реабилитации кардиологического больного, причем с обязательным мониторингом состояния кардиореспираторной системы в режиме индивидуально подобранных, дозированных
ступенчато возрастающих физических нагрузок. Эти занятия хороша сочетаются с традиционной кардиологической ЛФК или гидрокинезотерапией, а также с
физиотерапевтическими процедурами. Мы рекомендуем проводить курсы кардиотренировок в количестве 10—20 до 30 ежедневно с перерывом на 2 выходных дня, повторяя такие курсы 2 раза в год.
Физическая реабилитация при гипертонической болезни
В 4-летнем исследовании ТОМНS, было отмечено, что только лишь модификация образа жизни (ограничение потребления поваренной соли и алкогольных напитков, снижение массы тела, увеличение физической активности)
без какой-либо лекарственной терапии сопровождалась достоверным уменьшением ММЛЖ (в среднем на 27 г.), не уступая по выраженности эффекта (в отношении ММЛЖ) гипотензивным средствам, использованным в этом проекте
(Liebson P.R., 1995).
В основе снижения АД при воздействии физических нагрузок лежит
сложный многокомпонентный механизм, реализующийся на разных «этапах»
регуляции давления. Снижение АД обусловливается уменьшением активности
симпатико-адреналовой системы, восстановлением измененной чувствительности барорецепторов, изменением в распределении объемов жидкости, нормали40
зацией функций ренин-ангиотензиновой и депрессорной систем и др. В результате указанных процессов происходит нормализация гемодинамики: снижение
сердечного выброса или общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС) или обоих показателей одновременно.
Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии характеризуется чаше всего гипокинетическим типом кровообращения в покое, т.е. увеличением частоты сердечных сокращений, увеличением сердечного выброса и нормальным (или несколько повышенным) сосудистым сопротивлением.
Гипертоническая болезнь II стадии сопровождается повышением ОПСС.
В ответ на физическую нагрузку у больных ГБ развивается гипертоническая реакция сердечно-сосудистой системы.
Уровень АД определяется взаимодействием двух факторов: сердечного
выброса и ОПСС. Физические тренировки оказывают наиболее выраженное гипотензивное действие при ГБ I стадии. Механизмы снижения АД: уменьшение
минутного объема крови, снижение ОПСС, потеря массы тела, солевой режим,
снижение уровня катехоламинов и инсулина, овладение техникой релаксации.
Для больных ГБ II стадии физические тренировки должны сочетаться с медикаментозным лечением.
Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелая форма гипертензии
(220/110 мм рт. ст.), состояние после гипертонического криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной
или сердечно-сосудистой недостаточности.
Задачи ЛФК: улучшение гемодинамики, увеличение аэробной производительности организма, изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности,
увеличение липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена),
улучшение функции и состояния опорно-двигательного аппарата (увеличение
силы и эластичности миофасциальных структур).
41
Реакция на тесты с дозированной физической нагрузкой при ГБ.
Исходная стратификация пациентов на группы в зависимости от степени
стабильности ГС показала, что лица со стабильным характером повышения АД
на протяжении суток более реактивны в гемодинамическом и гуморальном
отношении при воздействии дозированных нагрузочных тестов, по сравнению с испытуемыми с лабильным гипертензионным синдромом.
Велоэргометрический тест
В ответ на дозированную физическую нагрузку наиболее оптимальный
(гипердинамический) тип реакции сердечно-сосудистой системы, проявляющийся в увеличении САД, среднего гемодинамического АД (табл.13), ЧСС,
МОК, СИ и значительном снижении периферического сосудистого сопротивления регистрировался у пациентов с лабильным ГС. У пациентов же со стабильной АГ I ст. наблюдался, напротив, менее благоприятный (гиподинамический)
вариант реакции системы кровообращения, заключающийся в менее выраженном возрастании САД, среднего гемодинамического АД, ЧСС, МОК, СИ, резком приросте ДАД и, как следствие, неадекватном снижении периферического
сосудистого сопротивления.
Таблица 13
Динамика АД у здоровых, больных АГ I ст. со стабильным и лабильным
характером повышения АД на протяжении суток при воздействии
дозированной физической нагрузки (М ± га)
Показатели
Систолическое
АД, мм рт. ст.
Диастолическое
АД, мм рт. ст.
До и по-
г
М
Здоровые Пациенты с Пациенты со
сле ДФН
v
до
Мm
m
т
после
М
m
до
М
m
после
m
122
3.1
лабильной стабильной
150 АГ
155 АГ
3,3
3,4
169
3,6***
72
3.0
70 3.8
190
4,3***
90
3,4
93 3,4
42
191
4,5***
95
3,5
111
3,6**
Обозначения: различия между исходными и постнагрузочными показателями у здоровых, больных АГ 1 ст. статистически значимы (** — р < 0,01; *** р < 0,001).
Представляется целесообразным еще раз подчеркнуть различную степень
снижения показателей периферического сосудистого тонуса у пациентов с лабильным и стабильным ГС в ответ на ДФН, так как это является одним из важных экстракардиальных механизмов срочной адаптации сердечнососудистой
системы к динамическому физическому стрессу. Менее выраженное снижение
сосудистого тонуса у больных со стабильной АГ может указывать на недостаточность резервных и компенсаторно-приспособительных возможностей кровообращения в целом.
В период ВЭМ-теста лица со стабильным ГС продемонстрировали
наибольший прирост секреции норадреналина (на 45% по отношению к исходным значениям, р < 0,001) по сравнению с пациентами с лабильной АГ I ст. (на
16%, р < 0,05) и здоровыми (на 20%, р < 0,05). Прирост секреции гормонов РААС у лиц со стабильной АГ I ст. также оказался максимальным.
При использовании физических нагрузок в целях проведения реабилитационных мероприятий следует помнить о существовании обратной корреляционной зависимости между уровнем систолического АД и развиваемой физической активностью и прямой корреляционной зависимости между массой тела и
диастолическим АД. Наиболее эффективным типом нагрузки является тренировка на выносливость с интенсивностью при ГБ I стадии до 65—85% максимальной теоретической ЧСС, а при ГБ II стадии до 40—65% порогового пульса.
Продолжительность занятий — 20—30 мин с 1—3 «пиковыми» нагрузками при
пульсе 80—90% (ГБ I стадии) и при пульсе 55—65% порогового (ГБ II стадии).
Частота тренировок 3—5 раз в неделю, энергетическая стоимость каждого занятия в среднем 500 ккал.
Наиболее часто занятия проводятся в виде тренировок на тредмиле или
велоэргометре. Предлагаемая методика тренировки на велоэргометре рассчитана на 3-недельный курс профилактического лечения, индивидуализирована для
43
каждого пациента, проста и доступна для проведения, безопасна и надежна по
методам контроля за состоянием пациента. Занятие на велоэргометре строится
по классической схеме занятия ЛФК с выделением вводного, основного и заключительного разделов и соблюдением таких общих принципов ЛФК, как:
индивидуальность (предусматривает назначение индивидуальной мощности
нагрузки, соответствующей тяжести заболевания, физической подготовленности, полу, возрасту пациентов), регулярность (предусматривает 5—6-разовые
занятия в неделю; длительность (2-3 недели); постепенность (предусматривает
увеличение физической нагрузки каждую неделю восстановительного лечения
за счет увеличения количества «интенсивных» периодов и на последней неделе
за счет увеличения мощности нагрузки).
Интенсивность нагрузки в основной части занятия не должна превышать
25% МПК, что контролируется по ЧСС. Индивидуальное максимальное значение ЧСС рассчитывается по формуле:
ЧСС тренировочная = (170 - ЧСС покоя): 3x2 + ЧСС покоя
Индивидуальная тренирующая мощность нагрузки определяется во время
выполнения пробы с прерывистой ступенчато возрастающей физической
нагрузкой. Начальная мощность нагрузки 25 Вт. скорость вращения педалей 50
об/мин, продолжительность 4 мин. Между ступенями интенсивной нагрузки
рекомендуется делать паузы отдыха по 3 мин. На каждой следующей ступени
мощность нагрузки увеличивают на 25 Вт до достижения рассчитанного значения пульса. Пульс измеряется в течение первых 10 с после каждой ступени
нагрузки или, что более предпочтительно, измеряется постоянно при помощи
специального датчика. «Индивидуальная мощность нагрузки — это мощность
нагрузки в ваттах, при выполнении которой пульс достигает расчетной величины.
Занятия на велоэргометре начинают с нагрузки низкой мощности (25 Вт =
150 кгм/мин) и скорости вращения педалей (40 об/мин) в течение 4 мин с целью
44
врабатывания организма в нагрузку (вводный период). В основном разделе используют интервальный метод. «Интенсивное» вращение педалей со скоростью
50 об/мин чередуется с периодами «медленного» вращения без нагрузки со
скоростью 40 об/мин в течение 3 мин. Число периодов «интенсивного» вращения в основном разделе занятия составляет 4 в 1-ю неделю тренировки, 5 — во
2-ю неделю и 6 — в 3-ю неделю.
В заключительном разделе величина нагрузки на организм снижается, и
показатели кровообращения восстанавливаются до исходных величин. Мощность нагрузки составляет 25 Вт (150 кгм/мин) при скорости вращения 40
об/мин в течение 4 мин.
Занятия на велоэргометре проводят при правильной установке велосипедного седла: нога пациента в самой нижней точке должна быть прямой или
слегка согнутой в коленном суставе. Перерыв с другими процедурами должен
быть не менее часа, а после проведения велотренировки рекомендуются теплые
гигиенические процедуры.
При наличии гипертрофии миокарда левого желудочка необходимо тщательное функциональное исследование пациента (стресс-ЭхоКГ) и применение
лечебной гимнастики по схеме ИБС. Используются упражнения для мелких,
средних и крупных мышечных групп в изотоническом и частично в изометрическом режиме при аэробном и аэробно-анаэробном тканевом дыхании. Большое внимание должно уделяться упражнениям в расслаблении мышц. Оптимальные исходные положения - лежа, сидя, стоя.
Примерный комплекс лечебной гимнастики № 8
1 .И. П.сидя на стуле. Сжимать-разжимать пальцы рук, носки ног потянуть на
себя – 6-8 раз.
Дыхание произвольное, не задерживать.
2.И.П. то же. Перекаты стоп с пяток на носки. 10-15 раз.
З.И.П. то же. Кисти в «замке» на грудь - вдох, выпрямлять вперед с разворотом
ладоней от себя - выдох. 4-6 раз.
4.И.П. то же. Руками держаться за стул, одна нога вытянута вперед на пятку,
45
другая под стулом на носке. Скольжение ног по полу на каждый счет. Дыхание
произвольное, не задерживать. 8-10 раз каждой ногой.
5.И.П. то же. Самомассаж:
а) ладонь о ладонь,
Ь) тыльной стороны каждой ладони,
с) каждого пальца,
d) ушных раковин.
6. И.П.сидя на стуле. Расслабить руки: встряхнуть кисти, покачать расслабленные руки вперед - назад, приподнять плечи вверх, расслабленно опустить вниз.
7. И.П. то же. Руки на коленях — поворачивать ладони вверх-вниз. 10-12 раз.
8. И.П. то же. Ладони вверх, согнуть руки в локтях к плечам - вдох, опустить
руки вниз - выдох. Одновременно и попеременно. 10-12 раз.
9. И.П. то же. «Гармошка» стопами. На 8 счетов развести стопы в стороны и
свести. 4-5 раз. Потрясти ногами.
10.И.П. то же. Руки опущены вдоль туловища, плечи вверх, кисти в кулак вдох, плечи вниз, расслабить руки, пальцы выпрямить - выдох. 4-5 раз.
11.И.П. то же. Руки на коленях. «Гармошка» плечами. Медленно, дыхание не
задерживать. 8-10 раз.
12.И.П. то же. Кисти к плечам, поднимать локти через стороны вверх - вдох,
вперед вниз -выдох. Ритмично. Без напряжения. 6-8 раз.
13.И.П. то же. Локти, плечи отвести назад, соединить лопатки - вдох, и.п. - выдох. Ритмично. Без напряжения. 6-8 раз.
14.И.П. то же. Руки на поясе. Отведение руки назад с поворотом туловища. Поочередно в каждую сторону по 6-8 раз. Дыхание произвольное, не задерживать.
Расслабить руки.
15.И.П. то же. С опорой руками о колени встать - вдох, вернуться в исходное
положение -выдох. В среднем темпе 10-12 раз.
16.И.П. стоя. Поднять руки через стороны вверх - вдох, опустить через стороны
- выдох. 6-8 раз.
17.И.П. то же. Руки в стороны. Круговые движения прямыми руками. Одно46
временно, поочередно. 8-10 раз. Покачать руками.
18.И.П. то же. Руки на поясе. Наклон туловища в сторону с одновременным
подъемом руки вверх - вдох, вернуться в исходное положение - выдох. 5-6 раз.
19.И.П. то же. Руки опущены. Развести руки в стороны, слегка отклониться
назад - вдох, скрестить руки на груди с легким наклоном вперед — выдох. Плечи не поднимать. 6-8 раз.
20.И.П. то же. Руки на поясе (с опорой о спинку стула). Попеременные перекаты с пяток на носки. Не наклоняться. 10-15 раз.
21.И.П. то же. Приседания, руки вперед - вдох, и.п. - выдох. 6-8 раз.
22.И.П. то же. Руки опущены. Отведение ноги в сторону, с одновременным
разведением рук в стороны. Дыхание произвольное, не задерживать. По 6-8 раз
каждой ногой.
23.И.П. то же. Поднять руки через стороны вверх - вдох, наклон туловища, касаясь руками пола -
выдох. 6-8 раз.
24.Комбинированная ходьба по залу. Размахивая руками, высоко поднимая
бедро, лыжным шагом. 1,5 мин.
25.И.П. сидя на стуле. Дыхание диафрагмальное, грудное. 6-8 раз.
26.И.П. то же. Руки вверх - вдох, вниз - расслабленный выдох. Больным ГБ 1 и
II стадии рекомендуются дозированная ходьба ежедневно в течение 40-60 мин в
среднем и быстром темпе (короткие отрезки), терренкур, ближний туризм, плавание, физические упражнения в воде и на тренажерах.
При комбинированном применении физических тренировок и медикаментозных препаратов необходимо учитывать разнонаправленность изменений
гемодинамических реакций на нагрузку. «Идеальный» препарат для такого сочетания тот, который снижает ОПСС, не изменяя сердечного выброса, мышечного кровотока и работоспособности.
ЛФК на госпитальном этапе реабилитации при ИМ
Физический аспект занимает центральное место в программе реабилитации больного инфарктом миокарда (ИМ) на стационарном этапе, поскольку
время и степень восстановления физических возможностей во многом опреде47
ляют эффективность психологической и социальной реабилитации. Вместе с
тем именно на стационарном этапе отмечается нестабильность функции сердечнососудистой системы и организма в целом, динамизм течения заболевания,
возможность развития осложнений, что вместе взятое обусловливает необходимость гибкого построения программ физической реабилитации в этой фазе.
Отличительные особенности программ физической реабилитации больных ИМ
на стационарном этапе: 1) ранняя активизация и относительно более ранняя
выписка из стационара по сравнению с недавними временами; 2) применение
индивидуализированных программ реабилитации, что особенно важно для
больных с осложненным течением заболевания. Использование индивидуализированных программ реабилитации уже на стационарном этапе — характерная
черта организации стационарного этапа реабилитации у нас в стране.
Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до
2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.
Задачи ЛФК в этот период: постепенное увеличение интенсивности
нагрузок, их продолжительности с целью обеспечения их безопасности и в то
же время тренирующего эффекта на мышечную, кардиореспираторную и сосудистую системы, функция которых снижена при ИМ. На процесс адаптации к
физической нагрузке выраженное влияние оказывает характер перенесенного
ИМ, его распространенность и глубина, повторность инфар-цирования, выраженность коронарной недостаточности в постинфарктном периоде, наличие и
характер осложнений, возраст больного. Это обусловливает необходимость
строго индивидуализированного подхода к проведению занятий ЛФК, которые
являются основным компонентом в программе физической реабилитации больного. В соответствии с рекомендациями ВКНЦ АМН СССР выделяют 4 вида
программы физической реабилитации на стационарном этапе в зависимости от
принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести.
48
В основу деления больных ИМ на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации положены: различные виды сочетания таких основных показателей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности.
В зависимости от тяжести и выраженности влияния на течение заболевания и темп физической активизации больного осложнения условно подразделяются на 3 группы.
Осложнения первой группы:
а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; б) атриовентрикулярная блокада
I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ; г) синусовая брадикардия; д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; е) перикардит эпистенокардический; ж)блокада ножек пучка
Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).
К более тяжелым относятся осложнения второй группы: а) рефлекторный шок (гипотензия); б) атриовентрикулярная блокада выше I степени при
заднем ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или
на фоне блокады ножек пучка Гиса; г) пароксизмальные нарушения ритма, за
исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии; д) миграция водителя ритма; е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или
политопная, или групповая, или типа К на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды; ж) недостаточность кровообращения НА стадии; з) синдром Дресслера; и) гипертонический криз (за
исключением криза в острейшем периоде болезни); к) стабильная артериальная
гипертензия (систолическое АД 200 мм рт. ст., диастолическое — 110 мм рт.
ст.).
Самые тяжелые — осложнения третьей группы. К ним относятся: а)
рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; б) состояние клинической
смерти; в) полная атриовентрикулярная блокада; г) атриовентрикулярная бло49
када выше I степени при переднем ИМ; д) острая аневризма сердца; е) тромбоэмболия различных органов; ж) истинный кардиогенный шок; з) отек легких;
и) недостаточность кровообращения; к) тромбоэндокардит; л) желудочнокишечное кровотечение; м) желудочковая пароксизмальная тахикардия; н) сочетание двух и более осложнений второй группы.
В табл. 14 представлена классификация тяжести состояния больных ИМ
на стационарном этапе реабилитации.
Т а 6л и ц а 14.
Характеристика тяжести состояния больного инфарктом
миокарда в остром периоде болезни
Глубина и обширность
Осложнения
поражения миокарда
Инфаркт миокарда мел- Осложнений
коочаговый
или
Класс
Коронарная
тяже-
недостаточность
сти
нет Стенокардии нет или име-
имеются ются редкие приступы (не
осложнения первой более одного в сутки), не
группы (см.
сопровождающиеся
выше)
нениями ЭКГ
Стенокардия
изме-
1
умеренной
частоты
(2—5частая
приступов
Стенокардия
(6 при-
II
сутки)и болеенет
в сутки)
Наличие только од- вступов
Стенокардии
или име-
III
ного(любого)
ются редкие приступы, не
осложнения второй сопровождающиеся
группы
нениями ЭКГ
Стенокардия
изме-
умеренной
частоты
Наличие
II
III
Стенокардия частая
любого Независимо от наличия или
III
III отсутствия стенокардии
IV
осложнения
группы
50
Инфаркт миокарда оча- Осложнении
говый
нетрансмураль- или
ный
нет Стенокардии нет или име-
имеются ются редкие приступы, не
осложнения первой сопровождающиеся
группы
нениями ЭКГ
Стенокардия
изме-
умеренной
частоты
Стенокардия частая
Наличие только од- Стенокардии нет или име-
III
IV
но
III
го
(любого) ются редкие приступы
осложнения
II
группы
Стенокардия
Наличие
частоты
любого Стенокардия частая
(любых)
умеренной
миокарда Осложнении
трансмуральный
циркулярный
кардкальный
или или
IV
IV
осложне- Независимо от наличия или
ний третьей группы отсутствия стенокардии
Инфаркт
II
IV
нет Стенокардии нет или име-
имеются ются редкие приступы
III
субэндо- осложнения первой
группы
Стенокардия
умеренной
частоты
Стенокардия частая
Наличие только од- Стенокардии нет или име-
III
IV
но
III
го
(любого) ются редкие приступы
осложнения второй
группы
Стенокардия
умеренной
частоты
Наличие
(любых)
IV
любого Независимо от наличия или
осложне- отсутствия стенокардии
ний
третьей группы
51
IV
Таблица 15. Программа физической реабилитации больных инфарктом
миокарда в больничную фазу
Ступень
активности
Бытовые нагрузки
Лечебная
гимнастика
Досуг
День начала реабилитации в зависимости
от класса тяжести
заболевания
I
1а
Поворот на бок, движе-
Пользование 1
ния конечностями, поль-
наушниками
II
III
IV
1
1
1
2
2-3
3
зование подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку; пребывание в постели
с приподнятым головным
концом 2-3 раза в день до
10 мин
1б
То же + присаживание с Комплекс ле- То же + чте- 2
помощью сестры на по- чебной
гим- ние
стели, свесив ноги на 5-10 настики (лежа
мин (первое присажива- на спине) (см.
ние под кош полем ин- ниже)
структора ЛФК) 2-3 раза
в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация
сидя
IIа
на
прикроватном
стульчике
То же + более длительное Комплекс ле- То же, прием 3-4 3-6 6-7 7-8
(по 20 мин) сидение на чебной гим- близких род- Но не ранее, чем начнет
краю кровати, свесив но- настики
ственников, формироваться
короги (2-3 раза в день). При- №1 (лежа на если больной нарный зубец Т на ЭКГ
нятие пищи сидя. Пере- спине)
не в блоке
саживание на стул и выинтенсивной
полнение того же объема
терапии
52
IIб
бытовых нагрузок, сидя
на стуле
То же + ходьба по палате, Комплекс ле- Настольные
прием пищи, сидя за сто- чебной
IIIа
(сидя,
7-8'
4-5'
гим- игры, выши-
лом; мытье ног с помо- настики N 2 вание,
щью постороннего лица
4-5' 6-7'
рисо-
инди- вание за
видуально)
столом и т. д.
Те же бытовые нагрузки, Комплекс ле- То же
6-10' 8-13' 9-15' Индипребывание
сидя
без чебной
гим-
виду-
ограничений, выход в ко- настики N 2
ально
ридор, пользование об- (сидя,
инди-
щим туалетом, ходьба по видуально)
коридору с 50м до 200м в
IIIб
2-3 приема
Прогулки по
коридору Комплекс ле- То
без ограничений, освое- чебной
ние
IVа
одного
же + 11-
гим- групповые
15"
14-
16-
162
18'
пролета, настики № 3 развлечения.
То же
– // –
позднее – одного этажа (сидя и стоя, Пользование 16То
же + выход
на прогулже
лестницы,
полное
само Комплекс
групповые ле-в То
общим
те- 20"
17-
19-
20
21
ку,
ходьба в темпе
обслуживание.
Душ. 70-80 чебной
«слабой» гим- лефоном,
шагов в мин, расстояние настики
группе) N 4 прием посе500-600м
IVб
(сидя и стоя, тителей
групповые в
родственни-
«сильной»
ков
и
группе)
То же + ходьба по улице Комплекс ле- То же
21-
21-
22-
на расстояние 1-1,5км в чебной
26'
30'
32
гим-
темпе 80-90 шагов в 1 настики № 4
мин в 2 приема
(сидя и стоя,
групповые в
«сильной»
группе)
53
21-26'
IVв
То же + прогулки на ули- Комплекс ле- То же
До
31-
33-
це на расстояние 2-3 км в чебной
30
45
45
гим-
2-3 приема в темпе 80— настики № 4
100 шагов в 1 мин в оп- (сидя и стоя,
тимальном для больного групповые в
темпе. Велоэргометрия
«сильной»
группе)
Примечание. При переводе больного па каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима (см. ниже).
' У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипергензой,
сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от
возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.
''У перечисленных выше больных (см. Примечание 1) указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.
Как видно из приведенной в таблице программы физической реабилитации:
Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу
строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации
болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких,
тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того
или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести
(табл. 6). Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени
с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения
54
постепенного наращивания их.
Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно
ограничивается сроком в одни сутки.
Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений и 1-2-е сутки заболевания при
неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень
«б»: сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и
более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или
отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической
нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса.
С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение
лечебной гимнастики в первые дни-ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым
больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально — врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5-10 мин 2-3 раза в
день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, ко55
торый должен разъяснить больному -необходимость
соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища
при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на
данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение
режима двигательной активности больного.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор
при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое
движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания
каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного
отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50-30% от времени, затрачиваемого на все занятие.
Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении
частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2-3
дня успешного выполнения комплекса и улучшения состоя 1гия больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине
дня в сокращенном варианте.
Продолжительность занятий 10—12 мин.
Комплекс лечебной гимнастики № 1
1.Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6-8 раз). Дыхание произвольное.
2.Сгибание и разгибание пальцев кисти рук (6-8 раз). Дыхание про-изво;1ьное.
3.Соп1>-гь руки к плечам, локти в сторону – вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза).
4.Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. Приподнимая руки
вперед - вверх, ладони вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову,
напрягая мышцы туловища, ног - выдох (2-3 раза). При переем занятии лечеб56
ной гимнастикой в этом упражнении голову приподнимать не следует.
5.Сделать 2-3 спокойных вдоха и расслабиться.
6.Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4-6 раз). Дыхание
произвольное. Со второго занятия сгибание ног производить как при езде на
велосипеде (одна нога сгибается), но не отрывая степы от постели.
7.Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновременно стопы ног повернуть
кнаружи - вдох. Руки повернуть ладонями вниз, стопы ног внутрь - выдох (4-6
раз). Па 3-4-м занятии движения руками делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах.
8.Ноги, согнутые в коленных суставах, опустить на постель в правую, затем в
левую сторону (покачивание колен 4-б раз). Дыхание произвольное.
9.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх - вдох; потянуться правой рукой к левому колену - выдох. Сделать то же левой рукой к правому колену (4-5 раз).
10.Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голову в ту же
сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели - вдох, вернуть их в прежнее положение - выдох. То же сделать левой рукой и правой ногой (3-5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом.
11.Спокойное дыхание. Расслабиться.
12.Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, вращение кистей
в лучезапястных суставах с одновременным вращением стоп (8-10 раз). Дыхание произвольное.
13.Ноги согнуты в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в
и.п. То же сделать другой ногой (4-6 раз). Дыхание произвольное. Упражнение
включают в комплекс не ранее, чем через 2-3 занятия.
14.Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку
на голову
- вдох; коснуться правой рукой противоположного края постели - выдох. То
57
же левой рукой (3-4 раза).
15.Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног,
расслабить их (4-5 раз). Дыхание произвольное.
16.На вдох поднять руки вверх, на выдох - опустить их (2-3 раза).
Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение
пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40мм рт. ст., диастоличсского на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более
чем на 10мм рт. ст.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном
его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледненис
кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на
физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.
На ранних ступенях активности, еще в период пребывания больного в
блоке интенсивного наблюдения клшшческие методы контроля адекватности
режима физической реабилитации могут быть дополнены данными электрокардиографического мониториро-вания, однако возможности этого метода в определении характера реабилитационных мероприятий ограничены из-за чисто
технических причин (затруднение регистрации ЭКГ при движении больного).
Реальным представляется лишь более субъективный учет нарушений ритма в
состоянии относительного покоя. Значительно большие возможности открываются при использовании телемониторирования. Наиболее оправдано применение телемониторирования с автоматической регистрацией нарушений ритма и
смещений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Особую значимость
имеет возможность выявления смещений сегмента SТ в ответ на те или иные
нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой, что позволяет объективно оценить адекватность нагрузки, поскольку горизонтальная депрессия сегмента SТ
58
свидетельствует об ишемии миокарда.
Указанный объем активности 16 ступени больные I и II класса тяжести
могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов - с 3-го дня болезни.
Ступень II включает объем физической активности больного в период
палатного режима - до выхода его в коридор.
Показания к переводу больного на II ступень активности определяются
сроком болезни (для больных I класса тяжести - 3-4-й, III – 5-6-й и IV – 7-8-й
день заболевания), началом формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, а также удовлетворительной реак1тией больного на режим I ступени, включая лечебную гимнастику.
Противопоказания к переводу больного на II ступень: развитие новых
осложнений, отсутствие стабилизации АД (в еггу-чаях чрезмерного снижения
на предшествующем этапе), выявление на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.
На II ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в
прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число
упражнений увеличивается.
При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходьба вначале вокруг
кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом.
Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 2, который проводят
также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение
комплекса — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и
подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2-3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа - сидя - лежа. Число упражнений, выполняемых
сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальньгх отделах конечностей
постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в
59
работу более крупные группы мышц. В упражнениях для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный
отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий 10-15 мин.
Комплекс лечебной гимнастики № 2
1.Прислониться к спинке стула, руки на коленях, не напрягаться. Руки к плечам, локти развести 8 стороны - вдох, опустить руки на колени - выдох (4-8
раз).
2.Перекат с пяток на носки с разведением ног в стороны, одновременно
сжимать и разжимать пальцы в кулаки (10-15 раз). Дыхание произвольное.
3.Руки вперед - вверх - вдох, руки опустить через стороны вниз - выдох (2-3 раза).
4.Скольжение ног по полу вперед и назад, не отрывая стопы от пола (6-8
раз). Дыхание произвольное.
5.Развести руки в стороны - вдох, руки на колени, наклонить туловище вперед - выдох (3-5 раз).
6.Сидя на краю стула, отвести в сторону правую руку и левую ногу - вдох.
Опустить руку и согнуть ногу - выдох. То же сделать в другую сторону (6-8
раз).
7.Сидя на стуле, опустить руки вдоль туловища. Поднимая правое плечо
вверх, одновременно опустить левое плечо вниз. Затем изменить положение
плеч (3-5 раз). Дыхание произвольное.
8.Развести руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди и
опустить его - выдох. Сделать то же, подтягивая левое колено к груди (4-6 раз).
9.Сидя на краю стула, руки перевести на пояс. Расслабить туловище, свести
локти и плечи вперед, опустить голову на грудь. Делая вдох - выпрямиться,
развести локти и плечи, спину прогнуть, голову повернуть вправо. Расслабиться, голову на грудь. Продолжая делать упражнение, голову повернуть влево выдох (4-6 раз).
60
10.Спокойное дыхание (2-3 раза). На этой подступени разрешаются настольные
игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макроме (при
условии владения больным соответствующими навыками).
Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести,
на 116 ступень разрешается на 4-5-й день болезни, II класса - на 6 -7-й, Ш - на
7-8-й и IV - на 9-10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или
страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом
(независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста),
указанный срок удлиняется на 2 дня.
Клинические критерии адекватности нагрузки и признаки превышения
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного в этих
условиях те же, что и при оценке влияния нагрузок, в том числе лечебной гимнастики, на I ступени активности. Целесообразно использовать телемониторирование при переводе больного с I ступени на П и с подступени «а» на подступень «б», особенно важно это при первом выполнении комплекса лечебной
гимнастики № 2. Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента SТ,
нарушения ритма или чрезмерную тахикардию (выше 100 в минуту), временно
исключают из программы или подбирают более шадящий вариант.
Показания к переводу на Щ ступень активности: для больных 1 класса
тяжести – 6-10-й день от начала заболевания, II класса – 8-13-й день болезни.
Для больных IV класса тяжести срок перевода на Ш ступень активности определяется индивидуально. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок перевода на Ш ступень удлиняется на 2 дня. Ориентировочным
показанием к переводу больных на Ш ступень активности является приближение сегмента SТ на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т.
Противопоказания к переводу больного на III ступень активности: новое
осложнение заболевания, сохранение или появление частых (более 5 раз в сут61
ки) приступов стенокардии, орто-статическая реакция (выраженное снижение
АД, вестибулярные расстройства, признаки, указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки
недостаточности
кровообращения
ПА стадии и выше, частые лароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и
более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние, приступы Адамса — Стокса
— Морганьи).
Основные задачи лечебной гимнастики на III ступени активности:
подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на
улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. III ступень активности
включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу На подступени «а» больному разрешается выход в коридор,
пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200м в 2-3 приема
медленным шагом (до 70 шагов в минуту). Лечебная гимнастика на этой подступени должна обеспечить адекватную реакцию больного на расширенный
режим двигательной активности при несколько уменьшенном контроле медицинским персоналом, поскольку больной чаще находится вне палаты.
Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений № 2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят
индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции
каждого больного на нагрузку.
Помимо клинического контроля за адекватностью нагрузок комплекса
лечебной гимнастики № 2 в расширенном варианте, целесообразно в первый
день выхода в коридор и при проведении лечебной гимнастики в этот день провести телемониторирование.
При адекватной реакции на нагрузку подступени «а» больных переводят
на режим подступени «б» той же III ступени. Для больных I класса тяжести перевод на подступень «б» приходится на 11-15-й день болезни, П класса – 14-16й, III – 16-18-й день болезни, у больных IV класса этот срок определяется инди62
видуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и
времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз в дневное
время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности больные осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.
Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, на выдохе больной поднимается на 2-3 ступени. Повторный
вдох также осуществляется в покое, т.е. при задержке движения. Закончив
подъем на один марш лестницы, больному следует перейти к спокойной ходьбе
по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции
больного число ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует
тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в
присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного в
отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима
оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки.
Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом
фиксируют: число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до
начала подъема, в середине нагрузки и по ее окончании, а также в восстановительном периоде.
При возможности первый подъем по лестнице лучше осуществлять под
контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма и, что очень важно, снижение
сегмента SТ на ЭКГ, отражающего развитие ишемии сердечной мышцы в ответ
на данную нагрузку.
Значительно расширяется на подступени «б» объем тренирующих нагрузок.
Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3, предусматривающий
малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.
Основные задачи лечебной гимнастики - подготовить больного к выходу
на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслужи63
ванию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке
сердечно-сосудистой системы.
В первые 2 дня повторяют каждое упражнение меньшее число раз по
сравнению с последующим периодом и увеличивают интервалы для отдыха.
Темп выполнения упражнений - медленный, с постепенным ускорением. Общая
продолжительность до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй
половине дня.
Комплекс лечебной гимнастики № 3
1.Попеременное напряжение мышц рук и ног с последующим их расслаблением (2-3 раза). Дыхание произвольное.
2.Руки к плечам, локти в сторону - вдох. Руки на колени - выдох (3-4 раза).
3.Перекат стоп с пятки на носок, одновременно сжимая пальцы в кулаки
(12-15 раз). Дыхание произвольное.
4.Скольжение ног но полу с движением рук, как при ходьбе (15-17 раз). Дыхание произвольное.
5.Правую руку в сторону - вдох. Правой рукой коснуться левой ноги, выпрямляя ее вперед - выдох. Левую руку в сторону - вдох. Левой рукой коснуться правой ноги, выпрямляя се вперед - выдох (6-8 раз).
6.Руки на поясе. Повороты туловища вправо и влево (8-10 раз). Дыхание
произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные
упражнения - поднять руки вверх (вдох), опустить через стороны (выдох).
7. И. п. - сидя на краю стула, пальцы рук соединить в замок. Подтянуться руками вверх, прогнуться в поясничном отделе позвоночника (вдох), опустить руки вниз - выдох (6-7 раз).
8. И. п. - то же, что в упражнении 7, но руками опереться на сиденье стула,
ноги выпрямить вперед. Попеременные движения прямыми ногами вверх - вниз
(6-8 раз). Дыхание произвольное.
9. Руки в стороны - вдох, руки вниз - выдох (2-3 раза).
Ю.Руки в стороны - вдох, руками подтянуть правое колено к груди - вы64
дох. Руки в стороны - вдох. Руками подтянуть левое колено к груди - выдох (810 раз)
11.И. п. - сидя на краю стула, руки на коленях. Ржи вверх - вдох, наклон туловища вперед - выдох (3-4 раза). Отдых - походить по залу.
12.И. п. - сидя на краю стула, прислониться к спинке стула, развести в стороны руки и ноги - вдох. Сесть прямо, ноги согнуть - выдох (4-6 раз).
13.И. п. - сидя на стуле, прислонившись к спинке его. Наклоны в стороны,
пытаясь рукой коснуться пола (4-6 раз). Дыхание произвольное.
14.И. п. - сидя на краю стула, правую руку вперед, вверх - вдох. Правую руку
назад, вниз с поворотом туловища за рукой, головой проследить за движением
руки - выдох. То же в другую сторону (3-4 раза).
15.И. п.- то же. Руки на поясе. Круговые движения ногами по полу, меняя
направление движения (8-10 раз). Отдых - походить по залу.
16.И. п. - сидя на стуле, прислонившись к спинке его, руки на поясе, спина
расслаблена, круглая, голова опущена. Руки в стороны, прогнуться, отодвинувшись от спинки стула – вдох, вернуться в и. п. - выдох (3-4 раза).
17.И. п. - сидя, руки на коленях. Наклоны головы вперед, назад, вправо, влево - вращение головы. Повторить 2-3 раза каждую серию движений.
18.И. п. - то же. Руки вперед, вверх - вдох. Руки через стороны вниз - выдох (2-3
раза).
19.И. п. - сидя, руки на коленях, ноги врозь. Спокойное дыхание (2-3 раза). Во
время первого занятия лечебной гимнастикой целесообразно использовать телемониторирование для оценки адекватности данного объема нагрузки.
К 20-30-му дню болезни больной может быть переведен на IV ступень активности. При этом больные I класса тяжести переводятся на эту ступень на 2026-й день болезни, II класса - на 21-30-й, III - на 22-32-й, IV класса - в индивидуальные сроки.
Показания к переводу больных на IV ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недоста65
точности кровообращения НА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся
выраженными гемодинамическими сдвигами (приступы Адамса - Стокса Морганьи, коллаптоидные состояния и т. д.), а также тенденция к формированию рубиовой стадии инфаркта миокарда (за исключением случаев формирования аневризмы) по данным ЭКГ.
Критерии допуска больных к IV ступени активности учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после
инфаркта миокарда - переход монофазной ЭКГ в двухфазную кривую с выявлением второй реполяри-зационной фазы (возникновение отрицательного зубца
7), указывающую на консолидацию очагового процесса. При формировании
аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость. Непременным условием перевода больного на IV ступень активности
является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, а также отсутствие указаний на развитие новых
осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на
новую ступень активности. При возникновении новых осложнений на предшествующем этапе активности перевод больного на IV ступень откладывается до
стабилизации состояния еще на 2-4 дня.
Противопоказания к переводу больного на XV ступень активности: частые приступы стенокардии, пароксизмальные типы нарушений ритма (до одного в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше,
нарушения атриовентрикуляр-ной проводимости с приступами Адамса - Стокса
- Морганьи.
Ступень Г/ (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может
быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ
кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на
66
все этапы этого вида нагрузки - одевание, выход на улицу, особенно в холодное
время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой подступени активности совершает прогулки на расстояние 500-900 м в медленном
(70-80 шагов в минуту) темпе в 1-2 приема. Помимо реакции больного на
нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз,
дождь, ветреную погоду прогулки совершать не следует.
На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.
Основные задачи лечебной гимнастики - подготовить больного к переводу в
местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к
выписке домой под наблюдение участкового терапевта.
В занятиях используют движения в крупных суставах конечное гей с постепенно увеличивающимися амплитудой и усилием, а также упражнения для
мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный - для требующих усилия. Продолжительность занятия - до 30 мин. Паузы для отдыха обязательны,
особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха – 20-15% от продолжительности всего занятия.
На 1Уа ступени активности следует временно исключить наиболее
нагрузочные упражнения. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук
и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения
самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2-4) или временно исключить. Больным I и П класса тяжести можно выполнять полный
комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать такие
упражнения, как ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения
выпрямленной ногой, сидя боком к спинке стула, энергичные вращательные
движения в плечевых суставах согнутых рук.
67
Комплекс лечебной гимнастики № 4
1. И.п. - сидя на стуле. Руки к плечам - вдох, опустить руки вниз - выдох (4-5
раз).
2. И.п. - то же. Перекат стоп с пятки на носок с разведением ног в стороны,
одновременно сжимать пальцы в кулаки, выполняя эти движения, сгибать руки
поочередно в локтевых суставах (15-20 раз). Дыхание произвольное.
3. И.п. - то же, руки в замок. Руки вверх, ноги выпрямить (вверх не поднимать!) - вдох. Руки ниже, ноги согнуть - выдох (4-5 раз).
4. И.п. - сидя на краю стула. Скольжение ног по полу с движением рук, как
при ходьбе (10-12 раз). Дыхание произвольное.
5. И.п. - то же. Потянуться за руками вверх, встать со стула – вдох, сесть выдох (6-8 раз). Отдых - походить по залу, в движении выполнить дыхательные
упражнения (2-3 раза).
6. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Вращение в плечевых суставах в одну и другую стороны (10-15 раз). Дыхание произвольное.
7. И.п. - то же, руки на поясе. Правую руку вперед, вверх - вдох. Руки назад,
вниз (крут руками с поворотом туловища) - выдох (4-6 раз).
8. И.п. - стоя за спинкой стула, ноги шире плеч, руки на спинке стула. Перенос тяжести тела с ноги на ногу, сгибая ноги поочередно в коленях (6-8 раз).
Дыхание произвольное.
9. И.п. - стоя боком к спинке стула. Маховые движения ногой вперед - назад
(8-10 раз). Дыхание произвольное. Отдых - походить по залу, в движении выполнить упражнения (2-3).
Ю.И.п. - стоя за спинкой стула, руки на спинке стула. Перекат с пятки на носок, прогибаясь и выгибая спину при переходе на пятки, руки не сгибать
(8-10 раз). Дыхание произвольное.
11.И.п. - стоя за спинкой стула Руки вверх - вдох. Наклон вперед, руки на
сиденье стула - выдох (6-8 раз).
12.И.П. - стоя спиной к спинке стула на расстоянии полушага. Повороты ту68
ловища вправо и влево с касанием руками спинки стула (8-10 раз). Дыхание
произвольное.
13.И.П. - стоя перед сиденьем стула. Прямую правую ногу положить на сиденье. Руки вверх - вдох. Согнуть ногу в колене, вперед, руки на колено - выдох. То же - другой ногой (6-10 раз). Отдых.
14.И.П. - стоя за спинкой стула, ноги вместе, руки на поясе. Правую ногу отвести в сторону на носок, левую руку вверх - вдох. Наклон в правую сторону выдох. То же - в другую сторону (6-8 раз).
15.И.П. - то же. Приподняться на носки - вдох. Присесть и выпрямиться выдох (5-6 раз).
16.И.П. - стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Руки через стороны вверх
- вдох. Руки через стороны вниз - выдох (3-4 раза).
17.И.П. - то же, руки на поясе. Вращение туловища по часовой стрелке
и против (8-10 раз).
18.И.П. - то же. Свободное отведение рук вправо - влево (6-8 раз). Дыхание
произвольное.
19.И.П. - сесть верхом на стул, руки на спинку стула. Поочередное поднимание ног вперед - вверх, не наклоняясь назад (6-8 раз). Дыхание произвольное.
20.И.П. - то же. Руки вверх - вдох. Руки положить за спинку стула, расслабить мышцы туловища - выдох (2-3 раза).
21.И.п. - то же. Вращение туловища. Дыхание произвольное. Менять направление движений (4-6 раз). Отдых - походить по залу.
22.И.п. - сидя на краю стула. Руки в стороны - вдох. Подтянуть руками колено к груди - выдох. То же, подтягивая другое колено (6-8 раз).
23.И.п. - то же. Прислониться к спинке стула, развести руки и ноги в стороны
- вдох. Сесть прямо - выдох (6-8 раз).
24.И.п.- сидя, руки на колени. Руки скользят по туловищу - вдох, вернуться в
и.п. - выдох (2-3 раза).
25.И.п. - то же. Наклоны головы вправо, влево, вперед, назад - вращение головы (8-10 раз). Расслабление.
69
Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику
выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести
дыхательные упражнения.
Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120-130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут
иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса - на 17-20-й, III на 19-21-й день болезни.
При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем
активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3-4
дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной
гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.
Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые
больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80-90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1-1км, имея свободный режим в
пределах отделения. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению
инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп
выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы
паузы для отдыха, составляющие 15-20% от продолжительности всего занятия.
Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21-26-й день болезни, И класса -на 21-30-й день болезни, IV - в индивидуальные для каждого
больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и
70
на 3-4 дня - для II и III классов.
Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения,
прогулки на улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема. Темп ходьбы – 80-100
шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказании
проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы
рассчитывается
с
помощью
следующей
математической
формулы:
Х=0,042М+0,15-4+65,5,
где X - оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М - пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на
велоэргометре.
За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том
случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка
была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины
М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.
Пример 1.
Во время выполнения велоэргометрической пробы больному дана вначале физическая нагрузка мощностью 150 кгм/мин в течение 5 мин, затем 300
кгм/мин - 5 мин, 450 кгм/мин - 5 мин, и, наконец, 600 кгм/мин - 3 мин. Частота
сердечных сокращений на высоте нагрузки
Ч-158 в минуту, М-600. X =0,042-600+158 0,15+65,5=114. Оптимальный темп
ходьбы для этого больного - 114 шагов в минуту.
Пример 2.
Во время выполнения велоэргометрической пробы больному даны следующие нагрузки: 150 кгм/мин - 5 мин, 300 кгм/мин - 5 мин, 450 кгм/мин - в течение 1 мин. Частота сердечных сокращений на высоте нагрузки Ч -122 в минуту, М - 300. X - 0,042 • 300 + 0,15 • 122 + 65,5 = 96,4.
Оптимальный темп ходьбы для этого больного - 96 шагов в минуту.
Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть
проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной
71
ходьбой под контролем телемониториро-вания, которая позволит определить
индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному, находящемуся под телемониторным электрокардиографическим контролем, назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70-80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в
этом темпе до 500м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 510-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или
общей усталости больного.
Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса,
является пороговым.
Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики
№ 4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений.
Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений,
усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений,
как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения.
ЛФК на поликлиническом этапе реабилитации больных ИМ и ИБС
Ведущими пробами для выявления скрытой коронарной недостаточности,
функциональных реакций и особенностей восстановления сердечно-сосудистой
системы при ишемической болезни сердца (ИБС) являются нагрузочные пробы.
Определены показания и противопоказания (абсолютные и относительные) для
проведения нагрузочных проб:
• диагностика ИБС: выявление на фоне физической нагрузки электрокардиографических признаков преходящей ишемии миокарда и скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости;
• дифференциальная диагностика ИБС и некоронарогенных заболеваний миокарда (в комплексе с другими клинико-инструментальными и лабораторными данными);
• определение толерантности к физической нагрузке, т.е. того уровня физической
нагрузки, при котором у больного ИБС возникают субъективные и объектив72
ные признаки коронарной недостаточности;
• определение общей физической работоспособности обследуемого, степени его
тренированности и гемодинамической реакции на нагрузку;
• контроль эффективности терапии и реабилитационных мероприятий при ИБС
(повышение толерантности к физической нагрузке в случае успешного лечения).
Абсолютные противопоказания:
• выраженная сердечная недостаточность (хроническая сердечная недостаточность II степени по классификации NYHA и выше);
• острый период инфаркта миокарда;
• нестабильная стенокардия;
• выраженные нарушения ритма сердца;
• выраженный аортальный стеноз;
• аневризма аорты;
• тромбоз вен нижних конечностей и малого таза;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• острые инфекционные заболевания. Относительные противопоказания:
• частая экстрасистолия, мерцательная аритмия;
• синкопальные состояния в анамнезе;
• аневризма сердца;
• умеренный аортальный стеноз;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, диффузный токсический зоб,
микседема);
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• значительная кардиомегалия.
Велоэргометрическая проба. Велоэргометрия позволяет точно дозировать мышечную работу в широком диапазоне мощности. Относительная стабильность регистрации ЭКГ при велоэргометрии обеспечивает возможность ее
оценки непосредственно в момент выполнения физической нагрузки, а не только в восстановительном периоде, что сделало велоэргометрическую пробу
73
наиболее популярным из нагрузоных электрокардиографиических тестов.
Критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:
1. Достижение намеченной субмаксимальной ЧСС или превышение ее. Субмаксимальной считается ЧСС, составляющая 85% от максимальной аэробной
ЧСС (последняя может быть приблизительно вычислена по формуле: 220 минус
возраст). Этот показатель должен соответствовать мощности последней ступени исследования.
Для определения предельной (субмаксимальной) ЧСС можно использовать данные таблицы № 15.
Таблица 16. Субмаксимальная ЧСС (уд/мин) в зависимости от пола и возраста
Пол
Возраст, юлы
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70 и
старше
ЧСС
Мужчины 166-168
162-164
158-160
154-156
Женщины 165-169
158-162
151-154
143-147
150-152
148
При обследовании пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда,
используют более низкие предельные величины ЧСС (на 8-12 в минуту ниже
приведенных).
1. Возникновение приступа стенокардии и/или появление на ЭКГ достоверных изменений (депрессия или элевация сегмента SТ в точке ишемии более чем
на 1мм), которые могут свидетельствовать об ишемии миокарда.
2.Возникновение частой желудочковой экстрасистолии, приступа желудочковой тахикардии либо других опасных нарушений ритма и проводимости.
3.Деформация комплекса QRS - резкое снижение амплитуды зубца R, углубление и расширение зубцов Q, и QS.
4.Повышение АД более 230/130 мм рт. ст.
5.Гипотензивная реакция на нагрузку, т.е. снижение АД более чем на 25-30%
74
от исходного в ходе выполнения велоэргометричес-кой пробы.
б.Приступ удушья, выраженная одышка (с частотой дыхания более 30 в минуту), головокружение, головная боль и другие симптомы недостаточности
мозгового кровобращения.
7.Отказ больного от продолжения пробы из-за усталости, слабости.
Оценка изменений ЭКГ, возникающих в ходе велоэргометрической пробы
Изменения ЭКГ, возникающие в ходе велоэргометрической пробы, принято кодировать, что приобретает особую актуальность в рамках автоматизированных систем анализа ЭКГ при нагрузочных тестах, которые сегодня получают все более широкое применение.
Для оценки изменений фазы реполяризащи (в частности, положения точки
соединения } и точки ишемии 1, находящейся на сегменте SТ на расстоянии 8
мс от точки )) применяются следующие коды:
1 - изменения отсутствуют;
2- депрессия у на 1мм;
3- депрессия j более чем на 1мм и депрессия j на 0,5-0,9мм (неспецифическая
косовосходящая депрессия SТ);
2 - депрессия j более чем на 1мм и депрессия j более чем 1мм (т.е. горизонтальная или косонисходящая депрессия SТ > 1мм);
3 - депрессия.j и 1 более чем на 2 мм (при сочетании этого кода с ангинозным
приступом достоверность диагноза ИБС составляет 90%);
6- подъем j и 1 более чем на 1мм;
7- трудноинтерпретируемые изменения.
Тест прекращают и считают ишемическим в случае появления изменений,
соответствующих кодам 3-6.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, возникающие в процессе велоэргометрической пробы, также кодируют следующим образом:
1. - отсутствие нарушений ритма;
2. - не более одной желудочковой экстрасистолы за 3 с регистрации ЭКГ;
3. - более двух желудочковых экстрасистол за 3 с регистрации ЭКГ;
75
4. - политопная желудочковая экстрасистолия;
5. - внутрижелудочковая блокада QRS> 0,12 с);
6. - любые комбинации отмеченных выше нарушений;
7. - другие аритмии;
8. - неясные нарушения ритма.
Показанием к прекращению теста является появление изменений, соответствующих кодам 2-5. В период восстановления врач, проводящий исследование, фиксирует время сохранения возникших изменений ЭКГ и вносит его в
протокол теста.
Оценка физической работоспособности
Для оценки толерантности к физической нагрузке (физической работоспособности) используют следующие показатели:
величину, характеризующую достигнутую мощность нагрузки (РWС physical working capacity) - мощность последней ступени велоэргометрической
пробы (выражается в ваттах);
объем выполненной работы, представляющий собой интеграл произведений мощности ступени нагрузки на продолжительность работы на этой ступени
(выражается в джоулях).
На практике чаще пользуются первым показателем. Считают, что для
мужчин в возрасте от 30 до 49 лет показатель РWС, характеризующий среднюю
физическую работоспособность, составляет 125-175 Вт, а для женщин того же
возраста — 75-125 Вт.
8 научных целях и в практике спортивной медицины вычисляют показатели РWС170, РWС150, т.е. гипотетические величины мощности нагрузки, которые обследуемые могли бы достичь при увеличении ЧСС до 170 или 150 в
минуту; считают, что они более точно характеризуют физическую работоспособность.
Интегральным показателем физической работоспособности является максимагъное потребление кислорода (выражается в метаболических единицах —
МЕ). Этот показатель может быть непосредственно оценен при спировелоэрго76
метрии с помощью специализированныхкомпьютерных программ либо определен расчетными методами, изложенными в специальных руководствах.
Варианты трактовки пробы с физической нагрузкой
Физиологический тест. Достигнута намеченная субмаксимальная ЧСС,
продолжительность нагрузки составила 9—10 мин, физическая работоспособность не ниже средней, патологических изменений ЭКГ, неприятных ощущений не возникало, реакция гемоди-намических показателей адекватная.
Ишемический тест. Ангинозный приступ и характерные для ишемии
изменения ЭКГ (коды 3—6) в момент нагрузки или в восстановительном периоде (в протоколе обязательно фиксируют время, в течение которого они сохраняются, указывают реакцию на нитроглицерин). Косвенными признаками ишемической реакции считают возникновение желудочковых нарушений ритма и
артериальной гипотензии.
Следует подчеркнуть, что степень уверенности врача, проводящего исследование, в достоверности положительного теста, как и при холтеровском
мониторировании ЭКГ, зависит от уровня предполагаемого коронарного риска,
который складывается из имеющихся у обследуемого отдельных общеизвестных факторов риска развития ИБС. Так, у пожилого мужчины диагностическая
значимость положительного теста заведомо выше, чем у женщины средних лет.
Сомнительный тест. Возникшие у обследуемого боли имели атипичный
характер, изменения фазы рсполяризации были неспецифическими (коды 1 и 2).
Следует иметь в виду, что такую «смазанную» картину у больных ИБС может
давать проведение велоэргометри-ческой пробы на фоне лечения бетаадреноблокаторами, диуретиками, гликозидами, поэтому указанные препараты
желательно отменить за 3-5 дней до проведения пробы.
Сниженная толерантность к физической нагрузке без документированных признаков ишемии (сердечная недостаточность, детренированность,
дефекты опорно-двигательного аппарата).
Неадекватная реакция АД и ЧСС на физическую нагрузку при сравнительно высокой работоспособности, что бывает, например, при артериальной
77
гипертензии.
Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом
и/или тяжестью коронарной болезни:
• Продолжительность нагрузочного теста: выполнение нагрузки на тредмиле
по протоколу Вгисе менее 6,5 МЕ ИЛИ менее 100 Вт при велоэргометрической пробе.
• Низкая пороговая ЧСС: невозможность достичь при максимальной нагрузке ЧСС 120 в минуту для обследуемых моложе 45 лет или 110 в минуту
для лиц старше 45 лет.
• Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента SТ:
о начало при ЧСС менее 120 в минуту (или нагрузке менее 6,5 МЕ, или менее
100 Вт при велоэргометрической пробе);
амплитуда более 2мм;
продолжительность восстановления во время отдыха более 6 мин;
• депрессия сегмента SТ в нескольких отведениях ЭКГ.
• Реакция систолического АД во время или по окончании теста: снижение
АД более чем на 10мм рт. ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку
(не выше 150мм рт.ст. на максимуме нагрузки).
• Прочие потенциально неблагоприятные показатели:
подъем сегмента SТ (кроме отведения аVR);
приступ стенокардии;
индуцируемая нагрузкой брадикардия.
78
Перечень вопросов исходного уровня знаний по теме ГБ.
1. Укажите цифры оптимального уровня АД
2. Укажите цифры нормального АД
3. Укажите цифры высокого нормального АД
4. Укажите цифры АД категории степень 1
5. Укажите цифры АД категории степень 2
6. Укажите цифры АД категории степень 3
7. Укажите цифры АД категории ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ
Перечень вопросов для контроля исходного уровня знаний студентов по
теме: инфаркт миокарда.
1. Что такое трансмембранный потенциал действия (ТМПД) ?
2. Чем характеризуется Фаза 0 трасмембранного потенциала действия?
3. Какие участки миокарда кровоснабжает передняя межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии?
4. Какие участки миокарда кровоснабжает огибающая ветвь левой коронарной
артерии?
5. Какие участки миокарда кровоснабжает правая коронарная артерия?
6. В каких отведениях на электрокардиограмме будут локализоваться патологические изменения при переднеперегородочном ИМ?
7. В каких отведениях на электрокардиограмме будут локализоваться патологические изменения при передневерхушечном ИМ?
8. В каких отведениях на электрокардиограмме будут локализоваться патологические изменения при переднебоковом ИМ?
9. В каких отведениях на электрокардиограмме будут локализоваться патологические изменения при распространенном переднем ИМ?
10.При закупорке какой коронарной артерии развивается заднедиафрагмальный
ИМ?
11.Какие изменения на ЭКГ говорят о наличии некроза миокарда?
79
12.Какие изменения на ЭКГ говорят о наличии ишемического повреждения
миокарда?
13.Какие элементы ЭКГ говорят о наличии ишемии миокарда?
14.Какие изменения на ЭКГ говорят о трансмуральном некрозе миокарда?
15.Как по электрокардиограмме можно судить о наличии аневризмы?
16.Чем отличается трансмуральный ИМ от нетрансмурального?
17. Какие стадии выделяют в развитии ИМ?
Перечень вопросов усвоения знаний по разделу: Двигательные режимы.
1. Назовите двигательные режимы для больных на госпитальном этапе лечения.
2. Назовите двигательные режимы для больных на санаторном этапе лечения.
3. Назовите двигательные режимы на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения.
4. Укажите допустимый перечень движений и положений для больного с сердечной недостаточностью на строгом постельном режиме.
5. Укажите допустимый перечень движений и положений для больного без сердечной недостаточности на строгом постельном режиме.
6. Укажите допустимый перечень движений и положений для больного с сердечной недостаточностью на постельном режиме.
7. Укажите допустимый перечень движений и положений для больного с сердечной недостаточностью на расширенном постельном режиме.
8. Укажите допустимый перечень движений и положений для больного с сердечной недостаточностью на палатном режиме.
9. допустимый перечень движений и положений для больного с сердечной недостаточностью на свободном режиме.
Перечень вопросов для контроля усвоения студентами темы: ЛФК при ГБ.
1 Противопоказания к назначению ЛФК.
2.Назовите задачи ЛФК для больных ГБ.
80
3.Укажите особенности реакции на дозированную физическую нагрузку у
больных с лабильным и стабильным ГС.
4. Тип нагрузки и его интенсивность при ГБ I стадии.
5. Тип нагрузки и его интенсивность при ГБ II стадии.
Перечень вопросов для контроля усвоения студентами темы: ЛФК при
ИМ.
1. Критерии допуска больного ИМ к программе реабилитации ступени Iа.
2. Показания к переводу больного ИМ на подступень Iб.
3. Противопоказания к переводу больного ИМ на подступень Iб.
4. Критерии адекватности нагрузки при выполнении комплекса ЛГ №1.
5. Признаки неблагоприятной реакции больного ИМ на физическую нагрузку
при выполнении комплекса лечебной гимнастики №1.
6. Показания к переводу больного ИМ на ступень активности IIа.
7. Противопоказания к переводу больного ИМ на ступень активности IIа.
8. Показания к переводу больного ИМ на подступень активности IIб.
9. Ориентировочный ЭКГ показатель к переводу больных ИМ на III ступень
активности.
10. Противопоказания к переводу больного ИМ на III ступень активности.
11. С чего начинается и чем заканчивается период III ступени активности для
больного ИМ?
12. Какой объем допустимых физических нагрузок для больного ИМ предусматривает ступень активности III а?
13. Какой объем допустимых физических нагрузок для больного ИМ предусматривает ступень активности III б?
14. Какие методы контроля за состоянием больного ИМ используются во время
освоения им ходьбы по лестнице?
81
Эталоны ответов на контрольные вопросы оценки исходного уровня знаний по теме ГБ.
1. Менее 120/80 мм рт. ст.
2. Менее 130/85 мм рт. ст.
3. Менее 130-139/85-89 мм рт. ст.
4.
140-159/90-99 мм рт. ст.
5.
160-179/10-109 мм рт. ст.
6. Более 180/ 110 мм рт. ст.
7. Более 140/менее 90 мм рт. ст.
82
Эталоны ответов по теме: Двигательные режимы.
1. Строгий постельный, постельный, расширенный постельный, палатный и
свободный.
2. Свободный, щадящий и щадящее - тренирующий режимы.
3. Свободный, щадящий, щадящее - тренирующий и тренирующий.
4. Постоянное пребывании е в постели в положении лежа. Пассивные повороты
и подъем таза, умывание лежа на боку, пребывание в постели с приподнятым
головным концом 2-3 раза в день по 10-15 мин. ЛФК - лежа, сокращение мелких мышечных групп с регуляцией дыхания.
5. Назначается больным средней тяжести. Постоянное пребывание в постели в
положении лежа. Активные повороты и подъем таза, умывание лежа на боку,
пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 раза в день по 3040 мин. ЛФК лежа Интенсивность низкая. Статическая и динамическая нагрузка для мелких мышечных групп с регулируемым дыханием.
6. Назначается больным средней тяжести, постоянное пребывание в постели в
положении лежа, сидя. Активное положение сидя в кровати не менее 20-30 мин
2-3 раза в день (умывание, прием пищи, туалет). ЛФК в положении лежа Интенсивность низкая. Характер нагрузки статический для мелких мышечных
групп на фоне регулируемого дыхания.
7. Назначается больным средней тяжести, характеризуется пребыванием в постели в положении лежа, сидя. Активное положение сидя на стуле рядом с кроватью не менее 40-60 мин 2-3 раза вдень (выполнение бытовых нагрузок), вставание рядом с кроватью (10-15 мин 2-3 раза вдень), пользование туалетом, ЛФК
в положении сидя на стуле Интенсивность низкая, Характер нагрузки- динамический для мелких и средних мышечных групп на фоне регулируемого дыхания.
83
Эталоны ответов по усвоению темы: ЛФК при ГБ.
1. Тяжелая форма гипертензии (220/110 мм рт. ст.), состояние после гипертонического криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной или сердечно – сосудистой недостаточности.
2. Улучшение гемодинамики, улучшение аэробной производительности организма, изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе,
снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности, увеличение липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена), улучшение
функции и состояния опорно – двигательного аппарата).
3. Менее выраженное снижение сосудистого тонуса у больных со стабильной
АГ может указывать на недостаточность резервных и компенсаторно приспособительных возможностей кровообращения в целом.
4. Тренировка на выносливость с интенсивностью при ГБ I стадии до 65 – 85%
максимальной теоретической ЧСС. Продолжительность занятий 20 -30 мин с1 –
3 «пиковыми» нагрузками при пульсе 80 - 90%. Частота тренировок 3 -5 раз в
неделю, энергетическая стоимость каждого занятия в среднем 500 ккал.
5. При ГБ II стадии интенсивность нагрузки составляет 40 – 65% порогового
пульса. Продолжительность занятий – 20 – 30 мин с 1 - 3 «пиковыми» нагрузками при пульсе 55 – 65% порогового пульса.
Эталоны ответов на контрольные вопросы оценки исходного уровня знаний студентов по теме ИМ.
1. Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения
миокардиальной клетки получила название трансмембранного потенциала
действия (ТМПД) и характеризуется изменением проницаемости наружной клеточной мембраны для ионов различных типов.
2. Фаза 0 обусловлена быстрым вхождением в клетку ионов натрия.
3. Кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку, поэтому
84
нарушение кровоснабжения по ПМЖВ может привести к развитию ИМ
переднеперегородочной области, верхушки и, реже, нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка;
4. Огибающая ветвь левой коронарной артерии кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы левого желудочка.
5. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю
часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично - заднебазальные его отделы.
6.
V1 – V3;
7.
V1 – V4;
8.
I, aVL, V5 V6;
9.
I, aVL, V1 – V6;
10. При закупорке правой коронарной артерии.
11. Основным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q при нетрансмуральном ИМ или комплекс QS (при
трансмуральном некрозе).
12. Смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии.
13. О наличии ишемии миокарда говорят разнообразные изменения формы и
полярности зубца Т.
14. Наличие комплекса QS.
15. ЭКГ при аневризме сердца характеризуется наличием комплекса QS и
подъема сегмента RS-T в нескольких отведениях. ЭКГ не претерпевает
изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ).
16. При не трансмуральном ИМ имеется патологический зубец Q и наличие
сниженного эубца R (Qr); при трансмуральном ИМ имеет место комплекс
QS (без зубца r).
17. В развитии ИМ выделяют острую, подострую и рубцовую стадии.
85
Эталоны ответов по теме: ЛФК при инфаркте миокарда.
1. Допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.
2. Купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений и
1-2-е сутки заболевания при не осложненном течении.
3. Сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии
(до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных зрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к
нарушению гемодинамики.
4. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее
не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение АД (систолического-на 20-40 мм рт. ст., диастолического на
10-12 мм рт. ст.) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт.ст.
5. Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением восстановления ЧСС, резкие сдвиги АД ( в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта,
побледнение кожных покровов, акроцианоз.
6. Срок болезни (см. класс тяжести), начало формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, удовлетворительная реакция больного на режим I
ступени, включая лечебную гимнастику.
7. Развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации АД (в случаях
чрезмерного снижения на предыдущем этапе), выявление на ЭКГ данных указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых
упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.
8. Адекватная реакция больного на нагрузку подступени IIа.
86
9. Приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и формирование
коронарного зубца Т.
10. Новое осложнение заболевания, сохранение или появление частых
(более 5 раз в сутки) приступов стенокардии, ортостатическая реакция
(выраженное снижение АД, вестибулярные расстройства, признаки
указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки недостаточности кровообращения IIа стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими
сдвигами
(коллаптоидное
состояние,
приступы
Адамса-Стокса-
Морганьи).
11. Третья ступень активности больного ИМ включает период от первого
выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу.
12. Ступень активности III а для больных ИМ предусматривает:
а) выход в коридор;
б) пользование общим туалетом;
в) ходьба по коридору медленным шагом (до70 шагов в минуту) от 50
до 200 м в два-три приема;
г) использование комплекса ЛГ № 2
13.Ступень активности для больных ИМ III а предусматривает:
а) прогулки по коридору без ограничений расстояния и времени;
б) свободный режим в пределах отделения;
в) полное самообслуживание;
г) прием душа;
д) освоение сначала одного пролета а затем одного этажа лестницы
14. Методы контроля за больным ИМ при освоении им ходьбы по лестнице:
а) подсчитывают количество пройденных ступенек лестницы;
б) фиксируют время затраченное на подъем;
87
в) подсчитывают ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки и по ее
окончании, а также в восстановительном периоде;
г) при первом подъеме осуществляют ЭКГ контроль нарушений ритма
и ишемии миокарда на данную нагрузку.
88
Литература:
1.А.В.Барсуков, С.Б.Шустов Артериальная гипертензия клиническое профилирование и выбор терапии. Санкт-Петербург, Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2004.
2.Беленков Ю.Н.Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные
методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции//рмж2000. Т.8.-№17.
3. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда. ТЕТРАФАРМ Москва, 1995.
4. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь.
Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб.,2002.
5. Под редак а-корреспондента РАМН, профессора К.В.Лядова, профессора
В.Н. Преображенского, Реабилитация кардиологических больных, Москва, издательская группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2005.
6. В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава АРГУС Артериальная Гипертония у лиц старших возрастных групп. Медицинское информационное агентство, Москва 2002.
7. Лечебная физическая культура. Справочник под редакцией проф. В.А Епифанова, Москва, «Медицина», 1987.
8. Джанашия, Н.Г. Потешкина, Г.В. Селиванова, Артериальная гипертензия,
Москва, Миклош, 2007.
9.Шулудко Б.И. Справочник терапевта. Санкт-Петербург, Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2008.
89
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Учебное пособие
Составители: Колпиков С.Н., Мусин З.Х.
Подписано в печать 27.05.2009г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л.5,6. Уч.-изд. л. 5,9.
Тираж 50 экз. Заказ № 22.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»
90
