Ситуационные задачи по детским инфекционным болезням

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра детских инфекционных болезней
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ПО ДЕТСКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
Методические пособие
для самостоятельной внеаудиторной работы студентов
6 курса педиатрического факультета
Уфа -2011
УДК 616.9-053.2(07)
ББК 57.335.1я7
С41
Рецензенты:
Д.м.н. Валишин Д.А.- заведующий кафедрой
инфекционных болезней с дерматовенерологией ИПО
Башкирского государственного медицинского университета
Д.м.н. Малиевский О.А. – профессор кафедры
госпитальной педиатрии с курсом поликлинической
педиатрии Башкирского государственного медицинского
университета
Ситуационные задачи по детским инфекционным болезням: методическое
пособие / сост.: д.м.н. В.Б. Егоров, к.м.н. Т.Д. Просвиркина, к.м.н. Н.Д. Куватова,
к.м.н. И.А. Ушакова, к.м.н. М.А. Мамон. - Уфа: Башгосмедуниверситет, 2011. 63 с.
Методическое пособие составлено на основании рабочей и типовой программ
учебной
дисциплины
«Детские
инфекционные
болезни
с
эпидемиологией»,
утвержденной МЗ РФ в 2000 г. и в соответствии с Государственным стандартом
высшего медицинского образования по специальности «Педиатрия». Пособие может
использоваться для проведения Итогового государственного междисциплинарного
экзамена по детским болезням и для контроля знаний на практических занятиях.
Пособие предназначено для студентов педиатрического и лечебного факультетов,
врачей-интернов.
УДК 616.9-053.2(07)
ББК 57.335.1я7
Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим Советом по
оптимизации учебного процесса и утверждено решением редакционно-издательского
совета Башгосмедуниверситета.
© Башкирский государственный
медицинский университет, 2011
Ситуационные задачи для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 6
курса педиатрического факультета составлены на основании рабочей и типовой
программ учебной дисциплины «Детские инфекционные болезни с эпидемиологией»,
утвержденной МЗ РФ в 2000 г. и в соответствии с Государственным стандартом
высшего медицинского образования по специальности «Педиатрия» (2000 г.).
Целью преподавания на кафедре детских инфекционных болезней согласно
Государственного стандарта высшего медицинского образования по специальности
«Педиатрия»
является
формирование
у
студентов
клинического
мышления,
профессиональный алгоритм в решении практических задач; подготовка врачей,
хорошо знающих клинику инфекционных заболеваний у детей, владеющих методами
их диагностики и дифференциальной диагностики, умеющих оказать неотложную
помощь и назначить рациональное лечение ребенку с учетом возраста и тяжести
заболевания, а также освоивших специфическую профилактику, обеспечивающую
дальнейшее снижение инфекционной заболеваемости детского населения и комплекс
противоэпидемических мероприятий в очаге, обеспечивающих предупреждение
распространение инфекционных заболеваний.
В результате
изучения дисциплины « Детские инфекционные болезни» студент
должен уметь:
А). Произвести опрос пациента и родственников, выявить жалобы, собрать анамнез
жизни и заболевания, эпидемиологический анамнез.
Б). Произвести осмотр и физикальное обследование всех органов и систем пациента.
В). Составить план лабораторно-инструментального обследования.
Г). Клинически интерпретировать результаты полученных данных лабораторного и
инструментального обследования.
Д). Владеть алгоритмом постановки клинического и эпидемиологического диагноза,
назначения лечения и профилактических мероприятий у детей:
- с первичным инфекционным токсикозом,
- с острыми расстройствами пищеварения и токсикозом с эксикозом,
- с инфекционными болезнями: ОРВИ, корь, коклюш, скарлатина, дифтерия,
паротит, ветряная оспа, краснуха, грипп, ангина, герпетическая инфекция,
дизентерия,
сальмонеллезы,
менингококковая
инфекция,
мононуклеоз
инфекционный, рожа.
Е). Владеть алгоритмом постановки предварительного диагноза, составлять план
дальнейшего обследования с участием других специалистов для пациентов с
патологией:
- органов
пищеварения
(хронический
гепатит,
цирроз
печени,
печеночная
недостаточность);
- периода новорожденности (дисбактериоз, заболевания ЖКТ, вызванные условнопатогенной флорой, фетальный гепатит).
Ж). Диагностику и оказание экстренной врачебной помощи на догоспитальном этапе и
определить тактику оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных
состояниях:
- шок (гиповолемический, инфекционно-токсический, геморрагический);
- острая дыхательная недостаточность, обусловленная асфиксическим синдромом
(дифтерия);
- гипертермический синдром, судорожный синдром.
З). Владеть алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим
направлением к специалисту
при инфекционных заболеваниях (эпидемический
сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, малярия, вирусные гепатиты, арбовирусные
инфекции,
дизентерия, столбняк, бруцеллез, чума, туляремия, сибирская язва,
псевдотуберкулез, холера, ботулизм, бешенство, СПИД, сепсис).
И). Организовать и проводить сан.-просвет. работу среди детей и их родителей.
К). Осуществлять вакцинацию детского населения (определить противопоказания,
проводить вакцинацию по индивидуальному графику).
Л).
Проводить противоэпидемические
мероприятия
и
профилактику детских
инфекций.
М).
Проводить
первичный
эпидемиологический
анализ
и
профилактические
мероприятия в очаге инфекционных и паразитарных заболеваний.
Н). Составлять и вести медицинскую документацию (история болезни, справка,
направление).
Для формирования умений студенту необходимо знать:
 основы
законодательства
о
здравоохранении
и
директивные
документы,
определяющие деятельность органов и учреждений отрасли;
 общие вопросы организации медицинской помощи инфекционным больным;
 организацию профилактической и лечебной помощи детям с инфекционными
заболеваниями в поликлинике, стационаре;
 эпидемиологию инфекционных болезней;
 структуру инфекционной заболеваемости детей, общие вопросы инфекционного
процесса и иммунитета, их особенности в детском возрасте;
 этиологию и патогенез инфекционных заболеваний у детей;
 клинические проявления, возрастные особенности течения, критерии диагностики,
дифференциальную диагностику;
 современные методы лабораторно-инструментального обследования больных;
 методы интенсивной терапии ведущих синдромов и неотложных состояний при
инфекционных заболеваниях у детей, основы реанимационных мероприятий;
 принципы этиотропной, патогенетической терапии, диеты, реабилитации и
диспансеризации инфекционных больных;
 иммунопрофилактику детских инфекций;

основы диагностики и лечения смежной патологии у детей.
Задача № 1
Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял
сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались
боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей
- единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со
стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое,
хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения
брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая
сглаженность
носогубной
складки
слева.
Менингеальных
симптомов
нет.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба
Ромберга.
Анализ мочи общий - без патологии.
Общий анализ крови: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,2xl012/л, лейкоциты 5,5х109/л,
п/ядерные 2%, с/ядерные 25%, эозинофилы 3%, лимфоциты 65%, моноциты 5%, СОЭ
7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз 3 клетки в 1 мкл, из
них лимфоцитов 100%, белок 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди - слабо
положительная (+).
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются.
Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его
подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Укажите методы специфической профилактики данного заболевания.
Задача № 2
Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение
температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована
лакунарная ангина, назначен эртромицин. Эффекта от проводимой терапии не было.
Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость
в области шеи с обеих сторон. Госпитализирована с диагнозом: подозрение на
дифтерию ротоглотки.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое,
носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с
обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и
переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры
других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке - яркая
гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловатожелтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное.
Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка выступают из подреберья на 3 см. Моча насыщенная.
Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,89, лейкоциты
10,0х109/л, палочкоядерные 8%, с/ядерные 13%, эозинофилы1%, лимфоциты 40%,
моноциты 13%, атипичные мононуклеары 25%, СОЭ 25 мм/час.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 3
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением
температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В
конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с
диагнозом токсический грипп.
При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже
живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы.
Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В
легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот
мягкий, печень +1 см. не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в
вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество
геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый.
Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,6х109/л, тромбоциты
170х109/л, лейкоциты 17,0х109/л, п/ядерные 27%, с/ядерные 53%, эозинофилы 2%,
лимфоциты 10%, моноциты 8%, СОЭ 30 мм/час.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз 1800 клеток в 1 мкл, лимфоциты
10%, нейтрофилы 90%, белок 0,460 г/л, реакция Панди (++).
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
они
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Укажите методы специфической профилактики данного заболевания.
Задача № 4
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом
состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем
состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция
на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной
величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи,
некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот
умеренно вздут. Печень +1 см. Не мочится.
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста - расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эритроциты - З.6х1012/л, Тромбоциты 137х109/л, Лейкоциты – 17.2х109/л; палочкоядерные - 37%, сегментоядерные - 33%,
эозинофилы - 2%, лимфоциты - 25%, моноциты- 3%; СОЭ - 35 мм/час.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
они
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Укажите методы специфической профилактики данного заболевания.
Задача № 5
Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8°С, кашель. На следующий
день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни
госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани П степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 месячном возрасте перенесла
коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу
энцефалопатии. Имела отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте
года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена
инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные,
цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения
межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые полости рта и зев чистые. В легких
жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце - тоны несколько приглушены,
тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см. Менингеальных знаков
нет. Сознание ясное.
Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более
затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный
пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена
прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве
обнаружены пленки серовато-белого цвета.
КОС: рН 7,26, рСО2 48,5 мм рт.ст., BE - 4,22 мэкв/л, рО2 55,3 мм рт.ст.
Общий анализ крови: гемоглобин 153 г/л, эритроциты 5,1xl012/л, ЦП 1,0, лейкоциты
9,6xl09/л, п/ядерные 6%, с/ядерные 70%, базофилы 1%, лимфоциты 18%, моноциты
5%, СОЭ 15 мм/час.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 6
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,5°С. На
следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8°С, увеличение и
болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. При осмотре
ротоглотки выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках.
Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. Сыпь розовая, мелкая, папулезная
на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на
разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. В легких
хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень,
селезенка не увеличены. Затем температура снизилась, состояние улучшилось, стало
удовлетворительным, сыпь угасла.
Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза
рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают
приступы общих тонико-клонических судорог. Менингеальные симптомы
отрицательные.
Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,lxl012/л, лейкоциты 6,3х109/л,
п/ядерные 1%, с/ядерные 30%, эозинофилы 5%, лимфоциты 53%, моноциты 3%,
плазматических клеток 8%, СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ ликвора: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз – 230
клеток в 1 мкл, лимфоциты 88%, нейтрофилы 12%, белок 0,165 г/л, сахара - нет.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
они
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 7
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й
беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса
тела при рождении 2000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал
инфузионную терапию, в/м инъекции. Вакцинация БЦЖ и против ВГВ в роддоме не
проведены.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных
цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни
появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные
геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер выражена,
резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в
минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края
реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик,
тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах
инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени
сократились до 0,5 см из-под края реберной дуги.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 180 мкмоль/л, коньюгированный 90
мкмоль/л, АлАТ 260 Ед/л, АсАТ 300 Ед/л, тимоловая проба 10 ед., сулемовая проба 1,5
ед., протромбиновый индекс 15%.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №8
Девочка 3 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и
физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние две недели
отмечался кашель.
Со слов мамы при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который
в последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести
состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония?
При поступлении: состояние тяжелое. Бледная. Кашель приступообразный,
сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты.
В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия.
По внутренним органам без особенностей. В конце второй недели заболевания
состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника
сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки
со рвотой. В течении суток у ребенка отмечалась остановка дыхания до 10 раз, во
время которой он синел и несколько раз отмечались генерализованные судороги.
После приступов у ребенка наблюдался тремор рук. Ребенок стал вялым, временами
беспокойным. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 44 в 1 минуту.
Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 уд/мин. При осмотре выявлено: повышение
сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания, патологические рефлексы
(симптом Бабинского, Россолимо).
Общий анализ крови: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,87, лейкоциты
18,2х109/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 17%, эозинофилы 3%, лимфоциты 70%, моноциты
7%, СОЭ 8 мм/час.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются.
Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его
подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №9
Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А,
безжелтушная форма.
В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель
был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени
(печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе
крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 ЕД/Л. Самочувствие ребенка не
страдало, желтухи не отмечалось.
Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу
пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по
возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в
животе, однако к врачу не обращались.
Состояние
ребенка
удовлетворительное.
Правильного
телосложения,
пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски,
на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена безболезненны, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается
болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется
край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий 70 г/л, альбумины 30 г/л, уровень
билирубина общего 17 мкмоль/л, коньюгированного 10 мкмоль/л, АлАТ 210 Ед/л,
АсАТ 190 Ед/л, тимоловая проба 5 ед.
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет
мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max.
Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается
перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №10
Ребенок 6 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев
заболевания кишечными инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и
жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура
повысилась до 40,5°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до
10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость,
сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после
литической смеси и седуксена прекратились. В сознании, на вопросы отвечает
неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой.
Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота
дыхания 40 в минуту . тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца.
Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает
на +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка
спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с
большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается
ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.
Общий анализ крови: гемоглобин 150 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, лейкоциты 9,6xl09/л,
п/ядерные 12%, с/ядерные 60%, эозинофилы 2%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ
22 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое
количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные
волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-),
йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100-159 в п/з, яйца
глистов - отрицательно.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №11
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С,
появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с
диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии
АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем,
что был диагностирован эписиндром.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос
сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые.
Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен,
миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое
небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся
на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60
мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало
мочится.
На 6-й день от начала лечения состояние больной ухудшилось, стала вялой,
неохотно отвечает на вопросы, жалобы на слабость, одышку. Перкуторно левая
граница сердца расширена на 2 см., тоны глухие, частота сердечных сокращений 120 в
1 минуту. АД 90/70 мм.рт.ст.
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,3х1012/л, лейкоциты 12,0xl09/л,
п/ядерные10%, с/ядерные 60%, лимфоциты 27%, моноциты 3%, СОЭ 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность 1017, белок
0,033%о, глюкоза - нет, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты – единичные в препарате.
ЭКГ: отклонения электрической оси сердца влево, PQ=0,17, QRS=0,07, ORST=0,37,
ритм 120 ударов в 1 минуту.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 12
Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с
подъема температуры тела до 38°С. До настоящего времени лихорадка сохраняется.
Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с
примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3-4 раз в сутки.
При поступлении в стационар: температура тела 38°С, ребенок бледен, вял,
сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны
отпечатки зубов, на губах везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс
48 уд/мин. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при
пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и
притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой
окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см.
За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила
воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает
детский сад) и 12 лет (школьник), родители здоровы.
Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,0xl012/л, лейкоциты 5,6xl09/л,
п/ядерные 6%, с/ядерные 55%, эозинофилы 0%, лимфоциты 32%, моноциты 7%, СОЭ
22 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - щелочная, слизь - большое
количество, реакция на скрытую кровь (+++), стеркобилин (+),
билирубин (-), мышечные волокна - небольшое количество без исчерчен-ности,
нейтральный жир - нет, жирные кислоты - нет, мыла (++), крахмал (++), йодофильная
флора (+), лейкоциты - (+++), эритроциты - (++), яйца глистов - нет, дрожжевые грибы
(++).
РИГА: с комплексным дизентерийным диагностикумом - отрицательная, с
комплексным сальмонеллезным диагностикумом -1:80.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №13
Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась
вялость, срыгивают, затем рвота (до 2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки) и
повысилась температура тела до 37,5-38,6°С. На третий день состояние ухудшилось:
адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий,
обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях
примесь крови).
На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость,
адинамия, отказывается от еды, температура тела до 37,8°С. Кожа сухая, бледная с
мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен.
Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца
приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения до 150 в минуту, ритм
правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность
во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг
ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка +2 см. стул
за прошедшие сутки 10 раз, жидкий типа "болотной тины", рвота 3 раза после
приема пищи.
Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике тря дня,
манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад.
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,5х1012/л, лейкоциты 12,0х109/л,
п/ядерные 10%, с/ядерные 60%, эозинофилы 0%, лимфоциты 28%, моноциты 2%, СОЭ
25 мм/час.
КОС: рН крови 7,32, рСО2 30 мм рт.ст., BE - (-8,0), рО2 78 мм рт.ст.
Биохимический анализ крови: АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 34 Ед/л, тимоловая проба 5 ед.,
калий плазмы 2,5 ммоль/л, натрий 130 ммоль.
Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белок 0,033%о, сахар - нет, ацетон ++,
лейкоциты 3-5 в п/з.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №14
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения
температуры тела до 38°С, была двукратная рвота, жалобы на боль в горле, через
несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в
стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела - 38,2°С, жалуется на
головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный
треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях
(преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь.
Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет,
тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум в I и V
точках, пульс слабого наполнения и напряжения. ЧСС 92 уд/мин. Живот
безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен.
Осмотр ЛОР-врача: лакунарная ангина.
Клинический анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 3,4х1012/л, лейк 15,0х109/л,
п/ядерные10%, с/ядерные 62%, эозинофилы 3%, лимфоциты 20%, моноциты 5%, СОЭ
30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1021, реакция кислая, белок - нет,
эпителий - единицы, лейкоциты 1-2 в п/з, слизь - много.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
они
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 15
Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился
кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали,
конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день
болезни температура тела 39,5^iC, сыпь на лице, в последующие дни сыпь
распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны
верхних дыхательных путей усилились.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая.
На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная,
местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены,
безболезненные. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное
отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. Отмечается раздувание
крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберий. ЧД=40 в 1
минуту. В легких перкуторно укорочение легочного звука в паравертебральных
областях с обеих сторон. Аускультативно - дыхание жесткое, выслушиваются
рассеянные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Зев
влажный, обложен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не
пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу
кишечника. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.
Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,8xl012/л, ЦП 0,87, лейкоциты
7,0х109/л, п/ядерные 5%, с/ядерные 42%, лимфоциты 49%, моноциты 4%; СОЭ 20
мм/час.
Мазок из зева (ИФ) на антигены к вирусам респираторной группы - отрицателен.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №16
Девочка 5 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 40°С, появилась
сильная головная боль,
сухой резкий кашель, боли в животе, рвота. Повышение
температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и
суставными болями. У больной отмечалась кратковременная потеря сознания и
судороги. Госпитализирована.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, температура тела 39°С. На коже
лица и шеи - петехии, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из
носа, сухой кашель. Цианоз носогубного треугольника, ЧД - 48 в минуту. В легких
единичные сухие хрипы. Тоны сердца чистые, ЧСС -146 в 1 минуту. Зев
гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
выступает из-под реберной дуги на 2 см. стул нормальный, анус сомкнут.
Менингеальные симптомы слабо положительные.
Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,6х1012/л, ЦП 0,89, лейкоциты
7,0х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 45%, лимфоциты 45%, моноциты 8%, СОЭ 10
мм/час, тромбоциты 302х109/л.
Ликвор – вытекает частыми каплями, бесцветный, прозрачный, цитоз 8 клеток в 1 мкл
(100% лимфоциты), белок – 0,16 г/л, сахар – 3,0 ммоль/л.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются.
Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его
подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Укажите методы специфической профилактики данного заболевания.
Задача № 17
Больной Т. 13 лет поступил в клинику на 7 день болезни. В течение июля жил в
саду за городом. Заболел остро 5 августа с повышения температуры до 40С.
Беспокоила резкая головная боль, мышечные боли, озноб, сильная жажда. Резко
снизился аппетит. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Состояние больного не
улучшалось. Лихорадка по прежнему держалась на уровне 38-39С, была однократная
рвота. В последующие дни заболевания стали беспокоить боли в животе и в области
поясницы. На 5 день болезни стал плохо видеть (снизилась острота зрения). На
следующий день возникло носовое кровотечение, петехиальная сыпь на коже. Больной
госпитализирован на 7 день болезни.
При поступлении в больницу состояние больного было очень тяжелое. Резкая
адинамия, заторможенность. Гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых
поверхностях грудной клетки, на спине обильная петехиальная сыпь. В склере правого
глаза - кровоизлияние. Слизистая ротовой полости сухая, на твердом небе пятнистая
энантема. В легких везикулярное дыхание. Пульс 88 уд./мин., ритмичный, мягкий, АД
110/90 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены, тоны глухие. Живот мягкий,
болезненный в эпигастрии и в области печени. Печень своим нижним краем выступает
на 2 см из-под реберной дуги, плотная и болезненная. Селезенка не пальпируется.
Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Менингеальных симптомов
нет. На 8-й день болезни выпил 2200 мл воды, выделил мочи - 750 мл, за следующие
сутки выделил 350 мл мочи. На 9-й день - 150 мл.
В последующие дни состояние больного оставалось очень тяжелым. Температура
нормализовалась. Геморрагический синдром не нарастал. Однако, у больного
прогрессировали симптомы почечной недостаточности. Количество мочи
уменьшилось до 150 мл. в сутки. Беспокоит сильная боль в пояснице.
Общий анализ крови: эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 120 г/л, ЦП 0,9, тромбоциты
210х109/л, лейкоциты 15,5х109/л, эозинофилы 1%, юные 1%, палочкоядерные 10%;
сегментоядерные 61%, лимфоциты 19%, моноциты 9%, СОЭ 15 мм/час.
Общий анализ мочи: Относительная плотность 1008, белок 3,3 0/00, эритроциты 10-12 в
п/з, цилиндры гиалиновые 5-6 в п/з.
Биохимический анализ крови: мочевина 26,0 ммоль/л; креатинин 750,0 мкмоль/л,
общий белок 68 г/л, общий билирубин 8,5 мкмоль/л, АлАТ 12 ед/л, АсАТ 34 ед/л,
калий 6,2 мэкв/л, натрий 140 мэкв/л.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются.
Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его
подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача №18
В приемный покой машиной «скорой помощи» доставлен ребенок 1 г.9 мес.
Заболел остро, ночью появился грубый лающий кашель, осиплость голоса, шумное
дыхание, повысилась температура до 38,2 0С.
При поступлении состояние тяжёлое, ребёнок беспокойный, мечется, температура
- 38,5 0С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Сухой,
лающий кашель, шумное дыхание. При дыхании втяжение межреберных
промежутков, эпигастральной области и яремной ямки. Голос осиплый, но со
звонкими нотками. Одышка инспираторного характера до 50 в минуту. В лёгких
перкуторный звук не изменен, прослушиваются проводные хрипы. Умеренная
гиперемия задней стенки глотки. Тоны сердца отчетливые, тахикардия до 140 в
минуту. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Язык сухой, саливация снижена.
После проведения обследования получены следующие данные:
При ларингоскопии - гиперемия, отек и набухание слизистой оболочки гортани,
отек подсвязочного пространства.
Общий анализ крови: эритроциты 4,0х1012/л, гемоглобин 121 г/л, лейкоциты
4,5х109/л, эозинофилы 5%, сегментоядерные 35%, лимфоциты 50%, моноциты 10%,
СОЭ 15 мм/час.
Общий анализ мочи : удельный вес 1020, белок - отр., лейкоциты 1-2 в п/зр.
Профилактические прививки соответственно возрасту.
При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено.
После проведенного лечения состояние ребенка улучшилось. Одышка
купировалась к концу суток с момента госпитализации ребёнка. Кашель исчез, голос
стал звонким, температура нормализовалась. Шумноватое дыхание, втяжения
податливых мест грудной клетки возникали лишь при беспокойстве ребенка. На 7-й
день пребывания в стационаре ребёнок выписан с выздоровлением.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 19
Мальчик С. 14 лет поступил в стационар на 5 день заболевания с жалобами на
боли в животе опоясывающего характера, разжижение стула. Заболел остро с
повышения температуры до 37,60С, появилась припухлость в области околоушной
железы слева. Через 2 дня заметили припухлость и с другой стороны в области
околоушной железы. Припухлость распространялась на заушную область, была
тестоватой консистенции, безболезненная при пальпации. Больной жаловался на боли
при жевании.
В последующие дни увеличение околоушных желез уменьшилось.
Однако на 5 день заболевания вновь ухудшилось, повысилась температура до 380С,
появились боли в животе. Больной госпитализирован. При осмотре состояние
больного средней тяжести. Кожные покровы чистые. Увеличение околоушных
слюнных желез незначительное. Зев незначительно гиперемирован. На слизистой щек
отмечается отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока
околоушной слюнной железы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
ритмичные, тахикардия. А/Д 110/70 мм. рт. ст. Слизистая рта сухая, язык обложен
налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень
по краю реберной дуги, селезенка (-). Стул кашицеобразный – 1-2 раза в сутки.
Сведения о прививках отсутствуют.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Общий анализ крови: эритроциты 4,1х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты
8,0х109/л, эозинофилы 6%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 52%, СОЭ 8 мм/час.
Диастаза мочи 256 ед.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они
встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для
его подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Задача № 20
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в
стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения
стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью
небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день
повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не
переваренный до 6 раз в сутки.
В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4
раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие
живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый,
пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным,
сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и
"мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40
в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех
отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин (-),
билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтрофильный жир (++), жирные кислоты
(+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты -10-12 в п/з,
эритроциты - (-), дрожжеподобные грибы (++).
Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,0x1012/л, лейкоциты 9,0х109/л,
п/ядерные 2%, с/ядерные 50%, эозинофилы 2%, лимфоциты 40%, моноциты 6%, СОЭ
12 мм/час.
РПГА: с комплексным шигеллезным В.Зоне и Флекснера и сальмонеллезным
диагностикумами - отрицательная.
1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются.
Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует провести для его
подтверждения?
6. Назначьте лечение.
7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
8. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА № 21
Ребенок 2 лет поступил с жалобами матери на повышенную температуру до
39,3°, повторную рвоту, судороги, потерю сознания. Заболел внезапно в 6 часов
утра. Состояние при поступлении тяжелое, температура 38,3°С. Ребенок
заторможен, беспокоен. Речь невнятная, замедленная. Лицо амимичное.
Левая носогубная складка сглажена, веки сомкнуты, реакция зрачков на
свет живая, корнеальный рефлекс снижен, челюсти сжаты. Активные и
пассивные движения в полном объеме. Парезов и параличей нет. Сухожильные
рефлексы с конечностей высокие. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Кожные покровы бледные, на коже шеи и передней поверхности грудной
клетки единичные петехии. Конъюнктивы гиперемированы, отмечается
инъекция сосудов склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костномышечная система без патологических изменений. Носовое дыхание
затруднено, слизистая дужек зева ярко гиперемирована, на задней стенке глотки
и дужках — мелкая зернистость. Тоны сердца ритмичные. В легких жесткое
дыхание. Пульс 120 в 1 минуту, частота дыхания 30 в 1 минуту. Живот мягкий,
печень и селезенка не увеличены. Стула нет, мочеиспускание в норме.
Анализ ликвора: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачный, белка 0,6%,
цитоз - 20 клеток в 1 мм3 , лимфоцитарный.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?
3. Какие отклонения от нормы в лабораторных исследованиях вы ожидаете
получить?
4. Составьте конкретный план лечения данного ребенка с указанием
возрастных доз медикаментов.
ЗАДАЧА № 22
Ребенок (3 года 2 месяца) заболел остро, повысилась температура до 39,2°,
появились рвота, судороги, потеря сознания. С диагнозом токсический грипп
доставлен в инфекционный стационар. Из эпиданамнеза известно, что накануне
заболевания был в гостях, ел с общего стола.
Состояние при поступлении очень тяжелое, судороги повторялись, сознание
нарушено до сопорозного, отмечается небольшая ригидность затылочных мышц.
Кожные покровы бледные, конечности холодные, сердечные тоны приглушены,
пульс слабый, тахикардия. При пальпации живота болезненность в подвздошных
областях, больше слева. К концу суток появился скудный жидкий стул, частый с
примесью слизи, на второй день болезни стул частый со слизью, в некоторых
порциях прожилки крови.
В клиническом анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера,
ускорение СОЭ до 35 мм/час.
1. Ваш предполагаемый клинический диагноз (обоснуйте).
2- План обследования, необходимый для подтверждения диагноза.
3. Лечение данного больного.
4. Правила выписки заболевшего.
ЗАДАЧА №23
Больной 5 месяцев поступил в инфекционное отделение с жалобами на рвоту,
частый жидкий стул, отказ от груди. Заболел 5 дней назад с легких катаральных
явлений, самочувствие было удовлетворительным, со 2-го дня появилось
срыгивание, а в последующем — рвота до 3-4 раз в сутки, стул жидкий, водянистый
до 10 раз в сутки, температура тела поднялась до 38°, ребенок похудел.
Дома мама давала рисовый, черемуховый отвары, но состояние не улучшалось,
и машиной скорой помощи больной доставлен в стационар.
При поступлении состояние крайне тяжелое, выражен токсикоз, эксикоз,
ребенок крайне вялый, заторможен. Отмечается резкая бледность, температура
38°С. Тургор тканей и тонус мышц очень низкие. Глаза запавшие, черты лица
заострены. ЧД — 36 в 1 мин., в легких выслушиваются единичные влажные хрипы.
Тоны сердца глухие, пульс 132 в минуту, слабого наполнения. Слизистые полости
рта сухие. Живот вздут, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Менингеальные знаки отрицательные. Олигурия. Стул водянистый, впитывается в
пеленку, нечастый.
Общий анализ крови: Л-6,9 x 109/л. Кровь на электролиты: калий — 3 мэкв/л,
натрий — 129 мэкв/л. Больной принят в отделение реанимации.
Вес ребенка до заболевания 6900,0 , в настоящее время 6000,0
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования следует провести?
3. Назначьте лечение, рассчитайте количество вводимой жидкости и
напишите последовательность введения.
ЗАДАЧА № 24
Больной 2,5 месяца поступил с жалобами на желтушность кожи и склер, темную
мочу, обесцвеченный кал. Диагноз при направлении — вирусный гепатит.
Ребенок от первой беременности и первых родов. Беременность протекала с
неукротимой рвотой. Родился массой 3100,0, за 2 месяца прибавил 1500,0, хорошо
ест, активен. С первых дней жизни—иктеричность кожи, темная моча,
обесцвеченный кал. Общий билирубин—30,5 мкм/л, связанный—25,5, свободный—
10 мкм/л, тимоловая проба—4 ед., АЛТ— 60 Ед/л.
При поступлении состояние тяжелое. Объективно: интенсивная желтушность
кожи и склер с зеленоватым оттенком. Моча темная, стул ахоличный, отдельные
порции с лимонным оттенком. Печень выступает на 9—7—3 см, плотная, селезенка
— на 3—4 см из-под реберной дуги.
Биохимический анализ крови: билирубин общий— 126 мкм/л, связанный — 85
мкм/л, свободный 41 мкм/л, АЛТ — 180 Ед/л, тимоловая проба — 3,5 ед,
протромбиновый индекс—70%, общий белок—75,7 г/л, альбумины — 42%,
глобулины— a—10,5%, а2—17,5%, b—17,5%, гамма —12,5%, щелочная фосфотаза —
60 ед (N — 20—30), холестерин — 266 мг%, HBsAg не обнаружен.
Ребенок обследован на вирус цитомегалии с отрицательным результатом. РСК с
токсоплазмозным антигеном у ребенка и матери отрицательна. В динамике:
иктеричность кожи с тенденцией к нарастанию, выражена интоксикация,
геморрагический синдром, в анализах: общий билирубин — 183,4 мкм/л, связанный
— 120,3 мкм/л, свободный — 63,1 мкм/л, АЛТ — 200 Ед/л, холестерин — 104 мг%,
общий белок — 87,4 г/л.
альбумины — 39,7%, глобулины: a — 6,8%, а — 14,3%, b — 9,9%,гамма —
29,3%.
В возрасте 5 месяцев наступил летальный исход при явлениях печеночной
недостаточности.
1. Поставьте развернутый диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный
диагноз?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
4. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 25
Ребенок 8 месяцев заболел постепенно. Появились кашель, насморк,
субфебрильная температура. В последующие дни состояние ухудшилось:
присоединились рвота, жидкий стул 2—3 раза в сутки, конъюнктивит, температура
38—38,5°. В клинику поступил на 4-й день болезни, при этом отмечалась вялость,
бледность, одутловатость лица, отечность конъюнктив и век. Зев
гиперемирован, обилие вязкой слизи на задней стен ке глотки. В легких
обилие сухих и влажных раз нокалиберных хрипов. Обильный слизистый
насморк. На 2-й день пребывания в клинике на нижнем веке правого глаза
появилась плотная пленка беловатого цвета. При рентгеноско пии отмечены
увеличенные бронхососудистые тяжи в обоих легких, эмфизема в латеральных
отделах. Со стороны других органов и систем без патологии. Масса тела 9 кг.
Анализ крови: эр—4,0х1012/л, Нв — 124 г/л, цв. показатель — 1,0, СОЭ — 6 мм
/ч, лейкоцитов — 8,0х109/л, э. — 1%, п/я — 2%, с/я — 24%, лимфоциты — 69%,
моноциты — 4%.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?
3. Какие отклонения от нормы лабораторных исследований вы ожидаете
получить?
4. Укажите специфическую терапию данного заболевания.
ЗАДАЧА № 26
Девочка 8 лет заболела остро, повысилась температура до 38°С, ухудшился
аппетит, нарушился сон, стала раздражительной. На 4-й день температура
нормализовалась, обратили внимание на асимметрию лица. После осмотра
невро патолога девочку направили в инфекционный стационар. При приеме общее
состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, влажные. В легких —
везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, живот мягкий, безболезненный. Стул и
мочеиспускание в норме. Справа сглажена носогубная складка, угол рта опущен.
Вкусовая чувствительность не нарушена, чувствительность кожи лица не
изменена.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Дайте трактовку специфическим методам исследования, необходимым для
подтверждения диагноза.
4. Укажите сроки ревакцинации против данного заболевания в школьном
возрасте.
ЗАДАЧА № 27
Мальчик 10 лет заболел остро с повышения температуры до 37,5°, общего
недомогания, на 2-й день болезни — температура 38°, головная боль, умеренная боль
в горле. При поступлении в этот же день в инфекционную больницу состояние
больного средней тяжести, температура 38,4°. Кожные покровы бледные. В зеве
умеренная гиперемия слизистой дужек и миндалин. Миндалины увеличены до I
степени. На верхних полюсах обеих миндалин обнаружен налет в виде нежной
беловатой пленки размером до 1 см в диаметре. Налет удалось легко снять. На 2-й
день госпитализации на фоне нормальной температуры врачи увидели плотные
налеты беловато-серого цвета на месте снятых накануне. Они были большего
размера, большей толщины, снять их удалось с трудом, после чего появилась
кровоточивость. Подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены,
безболезненны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритм
правильный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и
мочеиспускание не нарушены. Сведений о прививках против дифтерии, коклюша
и столбняка нет.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Лечение данного больного.
5. Правила выписки больного.
ЗАДАЧА № 28
Девочка 2 лет заболела за 3 дня до поступления в стационар. В первый день
болезни температура повысилась до 37,5°С, к вечеру появился кашель, сначала
обычный, а к утру следующего дня стал суховатым, грубым, лающим. Мать
отмечает, что вместе с появлением кашля голос у девочки стал осиплым,
хрипловатым.
На 2-е сутки больная стала беспокойной, просыпалась ночью от частого
кашля, голос ее стал еще более осипшим.
На 3-и сутки температура оставалась повышенной, голос и кашель стали
беззвучными, при кашле или при волнении появился шумноватый вдох и
небольшое втяжение в эпигастральной области, потливость головы. Ребенок стал
беспокойным, отмечались бледность, гиперемия зева, одышка, сухие хрипы в
легких, и врач направил его в больницу с диагнозом: обструктивный бронхит.
При поступлении состояние очень тяжелое, температура 38°, девочка вялая,
бледная, выражен цианоз носогубного треугольника. Афония, кашель сухой,
беззвучный. Резко выражено стенотическое дыхание с втяжением всех податливых
мест грудной клетки. Пульс учащен до 148 ударов в минуту. Через 2 часа состояние
ухудшилось, девочка стала крайне беспокойной, появился липкий пот на лбу и
волосистой части головы, цианоз губ и носогубного треугольника, отмечается
выпадение пульсовой волны на вдохе на 4—5-м сердечном ударе.
1. Поставьте диагноз.
2. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику?
3. Назначьте лечение больной.
4. Необходимые манипуляции больной.
ЗАДАЧА № 29
Больной К. 10 лет поступил в инфекционную больницу с жалобами на
высокую температуру, головную боль, боли в животе, нечастый, но жидкий стул.
Поступил в стационар на 5-е сутки от начала болезни. Эпиданамнез не отягощен,
личную гигиену соблюдает, питается дома.
При поступлении состояние тяжелое, температура 39,5°С, заторможен. На
вопросы отвечает правильно, монотонно, медленно. Кожные покровы чистые, очень
бледные. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту. АД—90/60 мм рт. ст.
Перкуторно над легкими—легочный звук, аускультативно дыхание
везикулярное, ослабленное. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий,
вздут, печень выступает из-под реберной дуги на 1—1,5—2 см.
Анализ крови: лейкоциты—8,2х109/л, п/я.—8%, с/я.—32%, лимф.—56%, СОЭ —
28мм/час. Анализ мочи в норме.
1. Ваш диагноз, обоснуйте.
2. План обследования больного.
3. Лечение.
4. Мероприятия в очаге.
ЗАДАЧА № 30
Ребенок 3 месяцев, заболел 3 дня назад с повышения температуры до 38,2°С,
частой рвоты и жидкого стула. Лечение домашними средствами эффекта не дало, и
машиной скорой помощи мальчик доставлен в инфекционный стационар.
Масса тела до болезни 5500 г, при поступлении—5000 г. Состояние очень
тяжелое, крайне вял, адинамичен. Кожная складка расправляется медленно, черты
лица заострены, конечности холодные. Кожные покровы бледно-серого цвета.
Тоны сердца глухие, живот умеренно вздут, стул во время осмотра обильный,
водянистый. Мочеиспускание редкое. Общая мышечная гипотония, сухожильные
рефлексы угнетены.
В анализах: натрий плазмы — 130 ммоль/л, калий плазмы — 2,9 ммоль/л.
1. Ваш предварительный диагноз с указанием степени и вида
токсикоза с эксикозом.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 31
Ребенок 3 лет заболел остро, повысилась температура до 39°С, появились рвота,
а затем жидкий стул. Мать дала ребенку фталазол, состояние улучшилось,
температура снизилась, но через 2 дня вновь рвота и жидкий стул, что связали с
нарушением диеты— ребенок съел пирожное.
В связи с ухудшением состояния был госпитализирован. При поступлении
состояние средней тяжести, температура нормальная, но ребенок вялый, под
глазами «тени», кожные покровы бледные. В легких без патологии, тоны сердца
приглушены, тахикардия — 152 удара в минуту. Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника, в левой подвздошной
области отмечается напряжение прямых мышц живота. Печень выступает из-под
реберной дуги на 2 см.Вокруг ануса гиперемия, стул жидкий, скудный с примесью
слизи, до 10 раз в сутки.
1. Ваш диагноз, обоснуйте его.
2. План обследования.
3. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 32
Девочка 5 лет заболела остро, повысилась температура до 38°С, появилась
повторная обильная рвота с предшествующей тошнотой, жидкий стул со слизью.
Вечером, накануне заболевания, ела мясной салат, который был приготовлен с
утра и хранился при комнатной температуре. Дома пытались промыть желудок, но
состояние ухудшалось, признаки токсикоза нарастали, и ребенка доставили в
инфекционный стационар.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, под глазами
синева, язык сухой, обложен негустым белым налетом. Отмечаются приглушение
и учащение тонов сердца. Живот умеренно вздут, при пальпации резкая
болезненность по всему животу. Стул жидкий с примесью слизи до 8—10 раз в
сутки. Сигма не спазмирована.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Наметьте план обследования.
3. Проведите лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 33
Ребенок в возрасте 1 месяца поступил в инфекционный стационар с жалобами
матери на жидкий стул с примесью белых комочков, иногда со слизью, частотой до
7—8 раз в сутки, вялость, срыгивание.
Ребенок от второй нормально протекавшей беременности, срочных родов,
массой 3000 г. БЦЖ сделана в роддоме, пупочный остаток отпал на 5-е сутки,
выписан на 6-е сутки, пупочная ранка сухая. Дома есть старший 3-летний ребенок, у
которого отмечалась дисфункция кишечника, но мать связала это с тем, что он
съел много яблок. Примерно через неделю после выписки из роддома у малыша
появилась вялость, стал хуже сосать, температура до 37,1— 37,3°С, стул участился
до 7—8 раз, а затем стал непереваренным с примесью слизи. Дома мать
пыталась нормализовать кал дачей отвара черемухи, черники, но состояние у
ребенка ухудшалось, стул оставался учащенным, непереваренным. По настоянию
участкового педиатра мать с ребенком госпитализированы.
При поступлении: состояние тяжелое, ребенок вялый, бледный. Масса тела
3500 г, тургор тканей снижен. В легких жесткое дыхание. Сердечные тоны несколько
приглушены. Язык обложен негустым белым налетом, влажный. Отмечается вздутие
живота, печень эластичной консистенции с закругленным краем, выступает на 2 см
из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. Анус сомкнут, вокруг
гиперемия, стул жидкий желтого цвета, водянистый с примесью зеленоватой слизи,
до 10 раз в сутки.
Анализ крови: лейкоцитов 12х109/л, с/я. — 18%, лимфоциты — 68%, моноциты
— 15%, СОЭ —7 мм/час.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 34
Мать ребенка 2 лет обращается к участковому педиатру с жалобами на
пониженный аппетит, однократное носовое кровотечение в последнюю неделю.
Мальчик родился массой 3 300 г, закричал сразу, в течение недели отмечалось
мокнутие пупка. Вскармливание до месяца грудное, затем искусственное. В возрасте
3 месяцев перенес деструктивную пневмонию, длительно получал антибиотики,
трижды — плазмо- и гемотрансфузии. В последующем развивался соответственно
возрасту. Переболел ветряной оспой, частыми ОРВИ. В 6 месяцев, когда переносил
ОРВИ, дважды наблюдалась рвота, один раз — потемнение мочиОбъективно: состояние средней тяжести, питание понижено, кожа бледная,
склеры обычной окраски, «пальмарная эритема». Тоны сердца несколько
приглушены, ритм правильный. Дыхание везикулярное. Язык умеренно обложен.
Печень выступает на 3—3,5—4 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная,
селезенка выступает на 1,0 см ниже реберной дуги.
Биохимический анализ : общий билирубин — 8,5 мкм/л, связанный — 6,5 мкм/л,
АЛТ — 80 Ед/л, общий белок — 87,4 г/л, альбумины — 39,7%, глобулины: a —
6,8%, а — 14,3%, b — 9,9%, гамма —29,3%.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование.
3. Дайте трактовку результатов обследования, подтверждающих ваш диагноз.
4. Назначьте лечение. Тактика ведения больного.
5. Ошибки участкового врача в ведении данного больного.
ЗАДАЧА № 35
Мальчик (4,5 года) посещает детский сад, где месяц назад был зарегистрирован
случай вирусного гепатита. Заболел остро, повысилась температура до 38°,
появились слабость, головная боль, ухудшился аппетит, была однократная рвота,
беспокоили боли в верхней половине живота. На 4-й день заметили потемнение
мочи.
Поступил на 6-й день болезни. Самочувствие удовлетворительное. Умеренная
желтушность кожи и склер. Пульс — 66 в минуту, тоны сердца ритмичные. Живот
мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3—3,5—4 см, средней
плотности, чувствительная при пальпации. Моча темная, кал серого цвета.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 58,4, свободный—23,0,
связанный—35,4 мкм/л, тимоловая проба — 9 ед., АЛТ— 600 Ед/л.
Через 3 дня состояние улучшилось, интенсивность желтухи уменьшается.
1. Поставьте развернутый диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. Обоснуйте диагноз.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в детском
саду?
7. Дайте рекомендации по режиму и диете после выписки из больницы.
ЗАДАЧА № 36
Мальчик 4 месяцев.Родился массой 2800.0 в асфиксии, к груди приложен на 3-й
сутки. Через 10 дней переведен в ОПН с диагнозом: «Омфалит, очаговая
пневмония». Стационарное лечение продолжалось 3 недели. Получал: инъекции
пенициллина внутримышечно, цепорин внутривенно, внутривенные инфузии и
однократно плазмотрансфузию.
Результат посева крови на стерильность отрицательный. Выписан в
удовлетворительном состоянии с массой 3100,0. В последующем вскармливание
естественное, прибавил в массе 1 кг 300 г.
Настоящее заболевание началось остро, повысилась температура до 37,9°, стал
плохо сосать грудь, срыгивал после кормления. Затем присоединилась однократная
рвота, вялость, периодическое беспокойство. Вызванный участковый педиатр
поставил диагноз ОРВИ и назначил инъекции пенициллина внутримышечно,
бактрим.
Через 2 дня от начала болезни моча потемнела (оставляет пятно на пеленке)
несколько посветлел кал, повторилась рвота. Спустя 4 дня от начала заболевания
повторно вызвали участкового педиатра, который заметил желтушность кожи и
направил в инфекционный стационар.
При поступлении состояние очень тяжелое, температура 38,5°, реакция на
осмотр снижена, периодически беспокоен, повторилась рвота. Питание и тургор
тканей снижены, кожные покровы и склеры желтушны. В легких дыхание
пуэрильное, ЧД — 56 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс — 160
ударов в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной
дуги на 2,5—2,5—3 см, верхний край — по 6 межреберью, чувствительна при
пальпации, тестоватой консистенции. Селезенка выступает на 1,5 см. Моча темная.
Через 13 часов после поступления состояние ухудшилось, сознание
периодически отсутствует, наблюдались судорожные подергивания. Рвота
«кофейной гущей», живот вздут, печень выступает на 1,5—1,0—1,5 см мягкая,
болезненная.
Лабораторные исследования: анализ крови: эр. — 3,4х1012/л, Нв — 120 г/л, Ц. П.
— 0,9, Л. — 7,2х109/л, э. —1%, п/я. — 5%, с/я. — 48%, лимфоциты — 42%, моноциты
— 4%, СОЭ — 6 мм/час.
Билирубин крови: общий—197,6, связанный—99,6, свободный — 98 мкм/л, АЛТ
— 400 Ед/л, протромбиновый индекс — 37%.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Основные лечебные мероприятия.
4. Перечислите тактические ошибки участкового педиатра.
ЗАДАЧА № 37
Мальчик 13 лет заболел остро, повысилась температура до 39,5°С, появилась
рвота, боли в горле и животе. На 2-й день болезни госпитализирован в бокс
инфекционного отделения. При осмотре выявлены: отек зева, большие налеты на
миндалинах, которые довольно легко снимались, резкое увеличение и
болезненность тонзиллярных лимфатических узлов. Через несколько часов налеты
уплотнились, распространились на мягкое небо. Гиперемия зева и болезненность при
глотании заметно уменьшились, появилась небольшая припухлость на шее, которая
распространилась вниз до ключиц. Температура снизилась до 38,5—37,8°. К этому
времени был получен результат исследования крови. При лейкоцитозе 31.000
обнаружено 9% моноцитов.
На 4-й день болезни температура снизилась до 37,2°, но состояние продолжало
ухудшаться. Появилась рвота, тахикардия до 140, АД снизилось до 80/60 мм рт. ст.
Тоны сердца стали глухими, границы сердца расширились влево на 2 см, появился
систолический шум на верхушке, ритм «галопа». На 10-й день появилась
гнусавость голоса, невнятная речь, затекание жидкости в полость носа,
поперхивание во время еды. Печень увеличена на 5—6 см.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
3. Составьте план лечения с указанием доз медикаментов.
4. Сроки госпитализации больного.
ЗАДАЧА № 38
Мальчик 14 лет заболел остро, температура до 37,8°, адинамичен, беспокоит
головная боль, бессонница, отсутствие аппетита. В последующие дни температура
нарастала, на 7-й день болезни достигнув 40°С, присоединился бред, галлюцинации,
оглушенность. Кожные покровы сухие, бледные, горячие на ощупь, лицо
одутловатое. На коже живота единичные мелкие розовые папулы, язык сухой, густо
обложен грязно-серым налетом с отпечатками зубов, кончик языка и его края
чистые. Тоны сердца глухие, пульс — 60 в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2—2,5—2,5 см, селезенка — на 2 см. Стул
жидкий 3 раза в день.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лабораторные методы диагностики.
3. План лечения данного больного.
4. Правила выписки больного из стационара.
5. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентом на участке
ЗАДАЧА № 39
Больная 6 лет находилась на санаторном лечении по поводу ревмокардита. На
21-й день пребывания в санатории появился сухой упорный кашель, который через
неделю приобрел приступообразный характер до 15 раз в сутки с рвотой, отделением
вязкой мокроты.
При осмотре состояние средней тяжести, температура нормальная,
одутловатость лица, отек век, кровоизлияние в склеру справа. В легких —
тимпанический оттенок звука, дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Тоны
сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.
1. Поставьте клинический диагноз по классификации.
2. Назначьте исследования и дайте им трактовку.
3. Принципы лечения.
4. Профилактические мероприятия в санатории.
ЗАДАЧА № 40
Ребенок 9 месяцев массой тела 9000,0. Заболел остро, повысилась температура
до 40,5°С, появились беспокойство, однократная рвота, сыпь на лице, туловище,
конечностях.
Доставлен машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Температура
тела 35,5°С, сознание оглушенное, резкая бледность кожных покровов, обильная
геморрагическая сыпь «звездчатая» разных размеров с преимущественной
локализацией на нижней половине туловища и конечностях. Руки и ноги
холодные, акроцианоз, пульс нитевидный, тахикардия до 180 в минуту. Тоны сердца
глухие, одышка до 60 в минуту, гиперестезия кожи, уменьшение диуреза. Принят в
отделение реанимации.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение и экстренные меры.
ЗАДАЧА № 41
Больная 12 лет поступила в инфекционный стационар на 2-й день заболевания с
жалобами на высокую температуру, головную боль, частую рвоту, боли в
эпигастральной области и жидкий стул.
Заболела остро. Накануне заболевания ела молочный суп, омлет. Через
несколько часов появились боли в эпигастрии, рвота, температура повысилась до
39°, отмечался озноб. Затем присоединился жидкий стул, обильный, частый,
зеленоватого цвета.
При поступлении состояние крайне тяжелое, температура 39°, кожа бледная,
черты лица заострены, отмечается акроцианоз. Тоны сердца глухие, АД — 70/40
мм рт. ст., пульс нитевидный, частый. Язык сухой, обложен коричневатым налетомЖивот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области,
вокруг пупка. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, чувствительная
при пальпации, поверхность ее гладкая, край закруглен, селезенка не
пальпируется. Сознание сохранено, менингеальные знаки не выражены, в общем
анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ до 35 мм/час, в общем
анализе мочи—белка 0,033%, л.—15 в поле зрения, эр.—5—6 в поле зрения.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. План обследования.
3. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 42
В разобщенных группах детского сада через 3 часа после завтрака, состоящего
из творога со сметаной, у детей появилась рвота и жидкий стул. Трое детей в
тяжелом состоянии доставлены в инфекционный стационар с повышением
температуры до 38,5°С. У одного больного в приемном отделении наблюдались
неоднократная рвота и жидкий водянистый стул. Кожные покровы бледные,
чистые, конечности теплые. Пульс слабого наполнения и напряжения. Слизистая
рта чистая. Сердечные тоны ритмичные 146 ударов в минуту. Со стороны легких без
особенностей. Живот умеренно втянут, отмечаются болезненность по ходу
кишечника, урчание в левой подвздошной области.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?
3. Предполагаемый источник инфицирования.
4. Лечение данного больного.
5. Мероприятия в очаге.
ЗАДАЧА № 43
Мальчик 8 лет, школьник, развивался соответственно возрасту, в возрасте 3-5
лет перенес корь и свинку.
Госпитализирован на второй день болезни, в среднетяжелом состоянии с
диагнозом: токсический грипп. Заболевание началось остро: высокая
температура, сильная головная боль, повторная рвота.
При поступлении в стационар обращали на себя внимание: гиперемия кожных
покровов, склерит, гиперемия и зернистость слизистой зева, пульс 160 ударов в
минуту, АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца отчетливые, со стороны органов дыхания
и брюшной полости патологии не отмечалось. Ригидность затылочных мышц была
умеренно выражена, симптом Кернига слабо положительный, кожные рефлексы
повышены больше справа. Дермографизм красный, широкий (полосой). При
спинномозговой пункции (на 3-й день) жидкость вытекала под высоким давлением,
была прозрачной, реакция Панди — слабо положительная. Цитоз — 277 в 1 мм3,
преобладали лимфоциты, концентрация белка равнялась 0,33 мг%, сахара — 47 мг%,
калия — 20 мг%, натрия — 340 мг%. Спинномозговая пункция принесла больному
значительное облегчение. На 3-й день болезни температура снизилась до нормы,
менингеальные знаки определялись не все. На протяжении последующей недели
наблюдался непостоянный низкий субфебрилитет при удовлетворительном общем
состоянии больного. Гиперемия и зернистость слизистой зева ликвидировались к 5му дню болезни. Повторная спинномозговая пункция была проведена на 10-й
день болезни. Ликвор вытекал редкими каплями, его состав соответствовал норме.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести больному?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА № 44
Мальчик 3 лет заболел корью. В начале заболевания температура была в
пределах 37,9—38,5°, выраженные катаральные явления: кашель, насморк,
конъюнктивит. На 4-й день болезни отмечалась типичная крупная пятнистопапулезная сыпь, появившаяся этапно: на лице и верхней части туловища, затем на
всем туловище, затем на конечностях. На 4-й день сыпи температура снизилась до
нормы, состояние улучшилось, на коже отмечается пигментация. Внезапно в ночь
на 5-й день от начала высыпания состояние резко ухудшилось, ребенок стал
задыхаться, появился грубый лающий кашель, температура повысилась до 37,8°.
Ночью был доставлен в больницу.
При поступлении состояние средней тяжести, отмечается грубый лающий
кашель, значительно осипший голос, дыхание ровное, спокойное, в легких жесткое
дыхание, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечная
деятельность удовлетворительная. В течение последующих 3 дней состояние
оставалось нетяжелым, дыхание спокойное, голос оставался значительно осипшим.
На коже—пигментация. На 8-й день после высыпания состояние ухудшилось:
наступила афония, появилось шумное дыхание; втяжение над- и подключичных
пространств, эпигастрия, которые становились выраженными при беспокойстве. В
течение последующих 4 суток явления стеноза то уменьшались, то вновь нарастали.
В дальнейшем течение болезни благоприятное.
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Назначьте необходимые исследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 45
Девочка 5 лет привезена с дачи детского сада на 4-й день болезни с диагнозом:
острое респираторное заболевание, астматический синдром.
Заболела остро, повысились температура до 38°, насморк, кашель. На 2-й день
болезни температура — 38,9°, была однократная рвота. В последующие дни
температура держалась в пределах 38°, оставались выраженные катаральные
симптомы, появились шумное дыхание и грубый лающий кашель.
При поступлении температура 39°, голос сипловатый, кашель грубый,
лающий, дыхание шумное с затрудненным вдохом, втяжение уступчивых мест
грудной клетки, лицо одутловатое, конъюнктивы гиперемированы, светобоязнь. Из
носа обильные слизистые выделения, губы припухшие, потрескавшиеся. Зев ярко
гиперемирован, пятнистая энантема на небе, слизистая щек гиперемирована, у
коренных зубов на переходной складке имеются мелкие белесоватые
множественные пятнышки. На коже ярко-розовая сыпь, крупно-пятнистая, местами
сливная, особенно за ушами, на лице, шее, верхней части груди и плечевом поясе.
Сердечная деятельность удовлетворительная.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику?
3. Назначьте лечение.
4. Каковы профилактические мероприятия в очаге?
ЗАДАЧА № 46
Ребенок 8 месяцев от первой беременности, родился в срок. С двухмесячного
возраста находился на искусственном вскармливании, в основном получал каши.
Ничем не болел, развивался нормально.
Данное заболевание началось остро с рвоты после каждого кормления и
приема жидкости. Позже появился жидкий водянистый стул. Температура
повысилась до 38°. На второй день состояние продолжало ухудшаться, ребенка
госпитализировали.
При поступлении состояние тяжелое, выражена жажда, ребенок возбужден.
Кожные покровы горячие на ощупь, конечности теплые. Слизистые рта и язык
сухие, губы яркие, потрескавшиеся, черты лица заострены. Пульс 162 удара в
минуту, слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, стул водянистый.
Отмечается анурия. Масса тела до болезни 10 кг 350 г, настоящий вес 10 кг.
1- Ваш клинический диагноз с обоснованием типа и степени обезвоживания.
2. План обследования больного.
3. Терапия с расчетом жидкости.
ЗАДАЧА №47
Мальчик 10 лет заболел остро с повышения температуры до 39°, головной боли,
трехкратной рвоты, появления болей в животе и жидкого стула со слизью и
зеленью. Машиной скорой помощи доставлен в инфекционный стационар с
диагнозом: острая дизентерия.
При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, заторможенный, на
вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожные покровы бледные, живот
умеренно вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается
умеренная ригидность затылочных мышц, слабо положительный симптом Кернига.
В последующие дни, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжает
оставаться тяжелым, лихорадка держится в пределах 38—39°С, стул 1—2 раза в
сутки разжиженный, без патологических примесей. Язык обложен белым налетом.
С 6-го дня заболевания появилось увеличение печени на 2 см по среднеключичной
линии. Умеренное приглушение сердечных тонов, пульс 82 удара в минуту, в легких
на фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы.
Мочеиспускание не нарушено.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Лечение данного больного.
ЗАДАЧА № 48
У мальчика 9 лет заболевание началось с подъема температуры до 37,7°С,
заложенности носа и храпящего дыхания. Диагностирована ОРВИ, назначено
лечение этазолом. Состояние больного не улучшилось, температура держится в
пределах 37,3—38,5°С. За время болезни была однократная рвота, появились
увеличение шейных лимфоузлов и потемнение мочи. Больной направлен на
стационарное лечение на 7-й день болезни с диагнозом: вирусный гепатит.
При поступлении состояние больного тяжелое. Температура 38°С, кожные
покровы чистые, бледные. Дышит открытым ртом. Отмечается увеличение
периферических лимфоузлов, особенно заднешейной группы. В зеве явления
лакунарной ангины. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3—
4 см., селезенка пальпируется на 1—2 см. Моча стала светлой. Кал окрашен.
Лихорадка продолжалась до 15-го дня болезни. Явления ангины ликвидировались
к 10-му дню, лимфоузлы постепенно уменьшились. Гепатолиенальный синдром с
тенденцией к уменьшению.
Клинический анализ крови на 8-й день болезни: Л. — 20х109/л, п/я. — 3%, с/я— 15%, лимфоцитов — 76%, моноцитов — 6%.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 18,6 мкм/л, непрямой
билирубин - 12,3 ммоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 80 Ед/л, тимоловая проба – 5 Ед.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Ваш план дальнейшего обследования больного?
3. Почему снят диагноз вирусного гепатита А. обоснуйте?
4. Лечение больного.
ЗАДАЧА № 49
Ребенок 6 лет заболел внезапно с резкого подъема температуры до 39°С, рвоты,
головной боли. В 15 часов повысилась температура до 39,5°, усилилась головная
боль, была двукратная рвота. Ночью плакал от сильной головной боли, повторялась
рвота.
При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, высоко лихорадит,
беспокойный. Кожные покровы бледные, выражена гиперестезия, отчетливая
ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского резко
положительны. Стул оформлен, мочеиспускание не нарушено. АД — 120/80 мм рт.
ст. Пульс — 100 ударов в минуту.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Наметьте дополнительное обследование с целью уточнения этиологии
заболевания.
3. Назначьте лечение данному больному.
4. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
ЗАДАЧА № 50
Ребенок 5 лет заболел внезапно в 16 часов, пожаловался на головную боль,
была два раза рвота, температура повысилась до 40°С, ночью плакал от сильной
головной боли, рвота повторилась, но не принесла облегчения. Появилась обильная
пятнисто-папулезная сыпь на коже лица, шеи, туловища, конечностей, которая
угасла через 6—8 часов.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание нарушено до степени
оглушенности. На коже бедер, ягодиц — единичные элементы сыпи различных
размеров геморрагического характера. Резко выражена ригидность затылочных
мышц, положительны симптомы Кернига и Брудзинского, отмечается общая ги
ЗАДАЧА № 51
Девочка 9 лет находилась в ЛОР-отделении детской клинической больницы с
диагнозом: обострение хронического правостороннего гнойного отита. В
отделении был зарегистрирован случай кори, в связи с чем в этот же день
больной был введен гамма-глобулин. Через 17 дней у девочки повысилась
температура до 37,3°, появились сухой кашель, умеренные серозные выделения из
носа, гиперемия зева и конъюнктив. Слизистая щек чистая, блестящая. На
следующий день на коже лица и туловища появилась мелко-пятнисто-папулезная
необильная сыпь. Спустя 3 дня температура нормализовалась, катаральные явления
и сыпь исчезли.
1. Поставьте диагноз.
2. На основании каких эпидемиологических и клинических данных вы его
поставили?
3. Назначьте лечение.
4. Назовите минимальный и максимальный инкубационные периоды при
данном заболевании.
5. Какова продолжительность заразительного периода данной больной?
6. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в лоротделении?
ЗАДАЧА № 52
Больная 6 лет поступила в приемное отделение с жалобами на повышенную
температуру, насморк, кашель, сыпь. Сыпь появилась на бледном фоне кожи 3 дня
назад сначала на лице, в последующем на туловище, позже на конечностях, имела
пятнисто-папулезный характер. На 4-й день от начала высыпания температура
нормализовалась, состояние улучшилось, и больная готовилась к выписке. Но на
следующий день повысилась температура до 38,3°. Девочка стала жаловаться на
головную боль, состояние резко ухудшилось, отмечалась спутанность сознанияРебенок беспокоен, временами бредит, на осмотр реагирует плачем. Выражен
правосторонний гемипарез, кожные рефлексы повышены, ригидность затылочных
мышц и двусторонний симптом Кернига. В ликворе цитоз — 100 клеток в 1 мм3,
лимфоцитов 96%.
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
2. План обследования.
3. План лечения данного больного.
4. Когда можно перевести девочку для долечивания в неврологическое отделение?
ЗАДАЧА № 53
Мальчик 4 лет посещает детский сад. Заболел остро, повысилась температура до
38,2°, заболело горло, была 1 раз рвота, к вечеру появились головная боль, мелкая
красная сыпь на груди и руках, лицо стало красным. Вызванный участковый врач
назначила инъекции пенициллина 2 раза в день, жаропонижающие средства. Однако
на 3-й сутки состояние ребенка ухудшилось. Температура достигла 39,2°С, была
двукратная рвота, усилились боли при глотании. Доставлен в инфекционный
стационар.
При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, адинамичный,
температура 39°, на коже обильная мелкоточечная сыпь с геморрагическими
элементами в кожных складках, белый дермографизм. Зев ярко гиперемирован, на
миндалинах налеты грязно-белого цвета (налеты «минус» ткань), язык
«малиновый». Пальпируются значительно увеличенные тонзиллярные лимфоузлы,
резко болезненные при пальпации. Дыхание везикулярное, ЧД-30 в 1 минуту. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум в I и V точках,
пульс слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень
выступает на 1—1,5—1,5 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления не
нарушены. Менингеальные знаки отрицательные.
1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Каков срок изоляции больного?
5. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.
ЗАДАЧА № 54
Девочка 2,5 года посещает детский сад. В группе были лихорадящие дети
(летом). Заболела остро с повышения температуры до 38,7°, вялости. На
следующий день температура снизилась до 37,5°, но девочка оставалась вялой,
отказывалась от еды.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы,
склеры инъецированы, в зеве гиперемия, на передних дужках, небе и увуле мелкие
везикулы. В последующие дни часть везикул лопнула, оставив после себя
поверхностные эрозии с гиперемированным венчиком.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. План обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 55
Ребенок 6 месяцев лечился в пульмонологическом отделении по поводу ОРВИ.
Выписан с выздоровлением. Через 2 недели вновь повысилась температура до 37,2°,
появились насморк и кашель. Через 5 дней температура нормализовалась, но кашель
усилился, ухудшился аппетит, и ребенок вновь направлен на госпитализацию в
пульмоотделение.
При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, ребенок вялый, лицо
одутловатое. Кожные покровы чистые, бледные. Над легкими выслушиваются
сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям. ЧД — 52 в 1 минуту,
сердечные тоны приглушены, ЧСС — 132 в 1 минуту. Во время осмотра зева был
приступ кашля, на высоте которого задержка дыха ния 10 сек., лицо стало
гиперемированным, цианотичным. Приступ закончился отхождением густой
слизи. Мать отмечает, что в последние дни кашель приобрел подобный
характер до 20—25 раз в сутки.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте исследования, подтверждающие диагноз.
3. Дальнейшая тактика врача приемного покоя.
4. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 56
Больной 3 лет поступил в больницу в тяжелом состоянии, отмечались повторная
рвота, генерализованные клонико-тонические судороги, нарушение сознания до
степени сопора, температура 39,2°С.
На коже лица, волосистой части головы, туловища единичные элементы сыпи
в виде сухих корочек. Пульс 100 ударов в минуту. АД—100/70 мм рт. ст. Больной
госпитализирован в реанимационное отделение, где при проведении интенсивной
терапии общемозговые симптомы были купированы, температура снизилась до
37,ГС. У ребенка были выявлены тремор головы, нистагм, скандированная речь,
слабо положительный симптом Кернига и ригидность затылочных мышц,
выявлены патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. В легких дыхание
везикулярное, сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичные. В ликворе —
белок 0,66 г/л, цитоз — 40 клеток в 1 мм3 лимфоцитарного характера.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Когда можно данному ребенку провести плановые профилактические
прививки.
ЗАДАЧА № 57
Ребенок 7 лет заболел неделю назад, когда повысилась температура до 37,5°С,
появились слабость, тошнота, головная боль, понизился аппетит. Температура
держалась в течение 3-х дней. На 7-й день мальчик заметил потемнение мочи. На
8-й день появилась желтуха склер, кожных покровов. Поступил в стационар по
направлению участкового врача.
При поступлении состояние средней тяжести, вялый. Жалуется на головную
боль, тошноту, температура 37,7°. Отмечается умеренно выраженное желтушное
окрашивание кожи и склер, язык у корня умеренно обложен беловатым налетом.
В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные,
пульс 62 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает
на 2—3—3 см из-под края реберной дуги, средней плотности, гладкая край
закруглен. Пальпируется край селезенки. Моча темная, стула не было.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 158,4, свободный—53,0,
связанный—95,4 мкм/л, тимоловая проба — 15 ед., АЛТ— 1600 Ед/л.
В динамике наблюдались нарастание желтухи, усиление симптомов
интоксикации на фоне лечения.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад мальчик лечился у стоматолога.
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. План обследования. Трактовка результатов обследования, подтверждающих
диагноз.
3. Назначьте терапию.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
5. Правила выписки больного.
ЗАДАЧА № 58
Ребенок 6 лет заболел остро в детском саду — жаловался на боли в животе,
тошноту, была однократная рвота. Мать дома самостоятельно промыла ребенку
желудок, решив, что он поел несвежего творога. Через 3 часа рвота повторилась,
был однократный жидкий необильный стул со слизью (утром оформленный).
Температура повысилась до 37,5°, боли сохранялись. Машиной скорой помощи
доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: острая дизентерия.
Из анамнеза: развивался по возрасту, перенесенные заболевания — ветряная
оспа в 3 года, редкие ОРВИ, привит по возрасту.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, язык
суховат, умеренно обложен. Температура 38°, пульс — 126 в 1 минуту, ритм
правильный. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, живот мягкий, равномерно
участвует в акте дыхания, при пальпации слабо болезненный в эпигастрии, правой
половине, отмечается легкое напряжение мышц брюшной стенкиАнализ крови: СОЭ — 15 мм/час, Л. — 10,2х109/л, При динамическом
наблюдении в течение часа: стула не было, температура сохраняется повышенной,
была повторная рвота, жалобы на сильные боли в животе, язык сухой, тахикардия,
живот напрягает больше в правой половине.
1. Ваш диагноз?
2. На какие симптомы необходимо обратить внимание?
3. Дальнейшая тактика ведения больного.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
ЗАДАЧА № 59
Ребенок 6 месяцев заболел остро—плакал, было однократное обильное
срыгивание, дважды был стул жидкой кашицей. Мать расценила это как
перекорм (впервые дала ребенку картофельное пюре). Стала чаще поить, затем дала
1/2 таблетки фурозолидона. Мальчик уснул, но через час проснулся: плачет, «сучит
ножками», животик вздут. На руках быстро успокоился. Через 30 минут вновь
заплакал, была рвота остатками пищи, стула, не было. Машиной скорой помощи был
доставлен в инфекционную больницу с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.
Объективно: состояние средней тяжести, температура нормальная. Кожа
чистая, бледная, язык суховат. Выражена жажда. Дыхание везикулярное,
сердечные тоны ритмичные, пульс 132 в минуту. Зев розовый, живот несколько
вздут, при пальпации резко болезненный, пальпировать не дает. Анус сомкнут.
Стул задержан.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План обследования.
3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести
дифференциальный диагноз.
4. Тактика врачаЗАДАЧА № 60
Мальчик 8 лет заболел остро: появилась головная боль, температура 39°, боль в
горле. На следующий день присоединились боли в животе, тошнота, жидкий стул,
появилась сыпь на коже. Больной был госпитализирован в инфекционную больницу
с диагнозом скарлатина. При поступлении уточнен анамнез—последнее время жил
на даче, часто ел немытые овощи.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38.8°, кожа и склеры
субиктеричны, на коже обильная мелкоточечная сыпь со сгущением в естественных
складках, симптом «капюшона», «перчаток», «носков», зев ярко гиперемирован, в
лакунах миндалин — белые, легко снимающиеся налеты. Полилимфоаденит.
Дыхание жесткое, сердечные тоны приглушены. Живот немного вздут,
болезненный в околопупочной области, печень выступает на 1 — 1—2 см из-под
реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул жидкий, желтый, без
патологических примесей, 3 раза в сутки.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 14 мкм/л, АЛТ — 40 Ед/л,
тимоловая проба 4 ед.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования для подтверждения диагноза.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 61
Машиной скорой помощи в больницу был доставлен ребенок 5 лет в очень
тяжелом состоянии, без сознания. Заболел остро с появления головной боли, рвоты,
высокой лихорадки — 39,8°. На этом фоне у него нарушилось сознание, появились
общие
тонико-клонические
судороги.
Ребенок
госпитализирован
в
реанимационное отделение. После купирования общемозговых симптомов у него
выявлены признаки спастического парапареза верхних конечностей, появились
подергивания отдельных групп мышц рук и мимической мускулатуры, очаговые
симптомы, патологические рефлексы, менингеальные симптомы.
АД — 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту. В легких везикулярное дыхание,
тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий безболезненный.
Отмечено увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов; Физиологические
отправления в норме.
В ликворе: белок — 0,99 г/л, цитоз — 40 клеток в 1 мм3, преобладают
лимфоциты, умеренное повышение сахара.
Был в контакте с больным краснухой.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения
диагноза?
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА № 62
Ученик школы-интерната 15 лет заболел остро, сильный озноб, повысилась
температура до 39,3°, появилась боль в горле. Участковым врачом поставлен
диагноз: лакунарная ангина, назначен эритромицин.
К концу 2-х суток состояние ухудшилось, побледнел, осунулся, появилось
шумное дыхание открытым ртом, припухлость шеи. В начале 3-х суток доставлен
в инфекционный стационар. Сведений о профилактических прививках нет.
При поступлении состояние очень тяжелое, вялый, жалуется на боль в горле,
слабость. Выражена бледность кожных покровов, температура 39°, рот открывает
спокойно, свободно, в зеве застойная гиперемия, отек. На миндалинах, язычке,
мягком небе, задней стенке глотки — сплошные, светло-серые, возвышающиеся над
слизистой налеты, которые не удается снять. Пальпация лимфоузлов затруднена
из-за отека тканей шейной клетчатки, спускающегося ниже ключиц. В легких
дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия до
120 ударов в минуту. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс слабого наполнения и
напряжения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 1
—1,5—2 см ниже реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
1. Ваш клинический диагноз? Обоснуйте его.
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Назначьте лечение.
5. Какие осложнения могут развиться у данного больного?
6.Мероприятия в очаге инфекции.
Задача № 63
Мать ребенка 12 лет обратилась к врачу скорой помощи 4.09 с жалобами на
постоянную, умеренно выраженную боль в животе, однократную рвоту, повышение
температуры тела до 38,6°С. Из анамнеза известно, что за 2 недели до болезни ребенок
выезжал вместе с родителями к бабушке в Таджикистан. Впервые почувствовал
недомогание 17.08, познабливало, болела голова. Температура оказалась 37,4°С к
врачу родители не обращались, самостоятельно давали ребенку ампициллин по 1 таб.
3 раза в день. Субфебрильная температура продолжала сохраняться, был плохой
аппетит. 22-23.08 проявления заболевания исчезли, прекратил принимать ампициллин.
В ночь с 3.09 на 4.09 вновь повысилась температура, появились боли в животе,
(преимущественно справа), чувство тошноты, была однократная рвота. Объективно:
состояние средней тяжести, кожа бледная, сухая, на животе имеются несколько
розовых «пятен». Язык обложен густым серым налётом, суховат. Живот вздут,
умеренно болезненный в илеоцекальной области. Там же определяется небольшое
напряжение мышц, нерезко выраженный симптом Щеткина. С диагнозом «острый
аппендицит» доставлен в стационар, прооперирован. Червеобразный отросток
умеренно гиперемирован, отёчен. При ревизии брюшной полости замечено
значительное увеличение мезентериальных узлов, один из них удалён для
гистологического исследования. В нисходящем отделе тонкой кишки обнаружены
просвечивающие сквозь кишечную стенку язвы. Анализ крови: Hb – 126 г/л,
лейкоциты – 6,1х109 /л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты –
38%, моноциты – 3%, СОЭ – 12 мм/час. Поставлен диагноз «острый аппендицит,
язвенный илеит».
1.Согласны ли Вы с данным диагнозом?
2. Поставьте диагноз.
3.План обследования и лечения.
Задача № 64
Больной Н., 16 лет обратился к педиатру с жалобами на высокую температуру,
слабость, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту, расстройство стула. Заболел
остро 5 дней назад: появилось плохое самочувствие, ночью температура поднялась до
38,6°С, знобило, болела голова. Дважды повторялась рвота, был жидкий стул.
Принимал жаропонижающие препараты. Но лучше не стало. Головная боль и слабость
нарастали, на следующий день температура повысилась до 39°С. Из анамнеза
выяснено, что за 10 дней до начала болезни вернулся из туристической поездки в
Индию.
При осмотре – состояние средней тяжести, небольшой насморк, гиперемия слизистой
ротоглотки. На коже туловища и конечностей обильная пятнисто – папулезная сыпь,
которую накануне больной не видел. Лимфоузлы не увеличены, в лёгких хрипов нет.
Пульс 88 ударов/мин., АД 120 и 60 мм. рт. ст. Язык обложен белым налётом, утолщен.
Живот мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов
раздражения брюшины нет. Стул жидкий, дважды в день. Печень и селезёнка
пальпируются. Менингеальных симптомов нет.
1.Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3.Составьте план обследования и тактику ведения больного.
Задача № 65
Больная Е., 13 лет, заболела остро. Появился озноб, температура 38,5°С, ломота
во всём теле. На следующий день температура стала выше - 39°С, сохранялись озноб и
ломота в теле. Отметила тёмную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединилась
головная боль, тошнота, ухудшился аппетит, температура держалась на цифрах 39,840°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин,
сульфадиметоксин, эритромицин. К вечеру больная отметила появление болей в
правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели
было обморочное состояние. Вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил
мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота и расценил её как аллергическую,
назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый педиатр при повторном осмотре
на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную пятнистопапулёзную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию
кистей и стоп, гиперемию слизистой ротоглотки. Отклонений со стороны органов
дыхания не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин., АД 100 и
80 мм. рт. ст. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2 см. из-под рёберного края.
Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон.
Менингеальных явлений нет. В школьной столовой имелись случаи заболевания,
сопровождающиеся жидким стулом.
1.Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.
2.Проведите дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом, гриппом,
осложнённым лекарственной болезнью, энтеровирусной инфекцией.
3.Составьте план обследования.
4.Составьте план лечения.
Задача № 66
Больная А., 15 лет, заболела 8 дней назад, когда появился озноб, слабость, повышение
температуры тела до 38-39°С. Со 2-го дня болезни отметила боль в горле. В анамнезе –
частые ангины. Лечилась полосканием горла, анальгином. С 7-го дня болезни стали
беспокоить боли в суставах рук и ног, усиливающиеся при движении. Принимала
самостоятельно аспирин, супрастин, эритромицин – без эффекта. На 14-й день болезни
состояние больной ухудшилось: на голенях появились багрово-синюшные пятна,
болезненные на ощупь. Больная госпитализирована в стационар с диагнозом: «грипп,
рожистое воспаление голени».
При осмотре: бледность кожи, цианоз губ, румянец щек в виде «бабочки», температура
38,6°С. Задняя стенка глотки гиперимирована, зерниста; миндалины гиперемированы,
отёчны. Полиаденопатия. Голеностопные, лучезапястные суставы отёчны, болезненны
при пальпации. На голенях элементы узловатой эритемы. В легких – без видимой
патологии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 104
уд/мин, АД 110 и 80 мм. рт. ст. Печень эластичная, выступает из-под реберного края
на 1 см, пальпируется селезёнка. Из анамнеза известно, что питается в школьной
столовой.
Укажите наиболее вероятный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз:
иерсиниоз, рожа, ревматизм.
Составьте план обследования.
Задача № 67
Больной мальчик 2,5 мес. доставлен в инфекционную больницу на второй день
болезни с жалобами на повышение температуры до 38,7 гр. С, однократную рвоту,
отказ от еды, стул обильный, цвета болотной тины, до 10 раз в сут. Старший брат 5
лет, посещающий детский сад, находится на лечении в кишечном отделении
инфекционной больницы.
Состояние при поступлении среднетяжелое, температура 38,1 гр. С, кожа бледная,
тоны сердца ритмичные, пульс 138 удавов в мин. Язык обложен, язык вздут, урчание
по ходу тонкого кишечника. Анус сомкнут, дефекация безболезненная.
1.Поставьте диагноз.
2.Выделите ведущие симптомы.
3.Составьте план обследования больного.
4.Где и как должен лечиться больной?
5.План противоэпидемических мероприятий в очаге.
Задача № 68
Больной А. 3 мес. два дня назад выписан из пульмонологического отделения, где
находился на лечении по поводу двухсторонней пневмонии. Со слов мамы, в палате
был еще ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки
поднялась температура до 38 гр. С, появился жидкий стул, обильный, с большим
количеством темной зелени и с Лизи, до 12 раз в сут. Была повторная рвота. При
осмотре: выражены токсикоз и эксикоз, температура тела 39 гр. С, кожа бледная, язык
густо обложен, сухой, большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены, живот
умеренно вздут, урчание по всему кишечнику. Сигма не спазмирована, печень
выступает на 2 см. из под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул
обильный водянистый, со слизью и зеленью.
1.Укажите предположительный диагноз заболевания.
2.Какими лабораторными исследованиями необходимо установить этиологию
заболевания?
3.Определите источник и путь заражения.
4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Задача № 69
Больная 14 лет поступает с жалобами на выраженную слабость, снижение
работоспособности и памяти, быструю утомляемость, похудание, частые боли и
ощущения тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и
физической нагрузке, тошноту, рвоту после приема жирной пищи, неустойчивый стул,
субфебрилитет, носовые кровотечения.
Год назад перенесла вирусный гепатит, через 3 месяца после которого появились
слабость, тошнота, ощущения тяжести в правом подреберье. В последние месяцы
состояние и самочувствие стали ухудшаться.
Объективно: состояние средней тяжести, девочка вялая, аппетит снижен, кожные
покровы бледные с иктеричным оттенком, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
Пониженного питания. Тоны сердца приглушены, тахикардия до108 ударов в мин.
Печень выступает из под края реберной дуги на 4-6 см., плотной консистенции, резко
болезненная при пальпации, поверхность гладкая. Селезенка выступает на 3 см.
Биохимический анализ крови: общий белок 88 г/л, альбумины 41,6%, глобулины 8,210,8-13,1-26,3%, билирубин 58,6 мкмоль/л, непрямой 23,2 мкмоль/л, прямой 34,5
мкмоль/л, ТП 8, АЛТ 6,5 ммоль/ч, АСТ 8,2 ммоль/ч. Обнаружен HbsAg.
Коагулограмма : фибриноген – 120 мг%, ПТИ – 42%, время рекальцификации – 100
сек. УЗИ печени – увеличение размеров печени, эхоструктура диффузно-неоднородна.
1.Сформулируйте клинический диагноз.
2.Назначьте лечение.
3. Укажите возможные осложнения гепатита.
4.Укажите причины геморрагического синдрома при данном заболевании.
5.Укажите причины гипербилирубинемии.
Задача № 70
Учащийся школы-интерната П., 10 лет, обратился к фельдшеру медпункта в 11.30 с
жалобами на озноб и головную боль. Фельдшер назначил ему анальгин, арбидол. Им
был выставлен диагноз «грипп», с которым ребенок был направлен в инфекционную
больницу для дальнейшего лечения. При поступлении жалобы на головную боль, боли
в мышцах и суставах, резкую слабость, чувство холода.
Объективно: состояние тяжёлое, температура – 40,0 °С, беспокоен. Кожа бледная,
цианоз губ и ногтей. Множественные кровоизлияния в конъюнктивы глаз. На
туловище, лице и конечностях, небольшое количество геморрагических элементов,
количество и размеры которых в процессе осмотра увеличиваются. Пульс 128 уд/мин,
АД 80 и 30 мм. рт. ст., ЧД – 24 в минуту. Последний раз мочился в 8.00 утра.
Менингеальных симптомов нет. В интернате регистрировались случаи гриппа.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Тактика врача.
Задача № 71
Ребенок И., 11 лет, воспитанник детского дома, обратился к врачу с жалобами на
высокую температуру, сильную головную боль, плохое самочувствие.
Заболел утром 4.04 остро, когда появились першение в горле, заложенность носа,
головная боль, температура тела 37,5°С. Врач диагностировал острое респираторное
заболевание, назначил обильное питьё, аскорутин, димедрол. На следующий день
внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная
боль, ломота в теле, боль в суставах, заметил сыпь на туловище и нижних
конечностях. В детском доме имеются дети, больные респираторными заболеваниями,
некоторые из них госпитализированы.
При осмотре: состояние средней тяжести, адинамичная, температура тела 39,2°С. На
туловище и нижних конечностях папулёзная сыпь, имеются геморрагии,
кровоизлияния под конъюнктиву. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована,
лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов
нет. Тоны сердца ритмичные приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, АД 90 и 70
мм. рт. ст. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены, менингеальных явлений
нет, выражена гиперстезия кожных покровов при их пальпации. Направлен на
госпитализацию с диагнозом «корь».
1.Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Составьте план обследования и лечения.
Задача № 72
Больной С., 10 лет, почувствовал разбитость, познабливание, боль в шее при движении
головой. При пальпации шеи обнаружил с обеих сторон множественные болезненные
«шишки», размером до 2 см. Температура 37,8°С. Родители лечили его
самостоятельно: сухие компрессы на шею, жаропонижающие препараты. Состояние не
улучшалось, появилась заложенность носа. К 6-му дню болезни температура
поднялась до 38,7°С, возникла боль при глотании. Вызвали участкового педиатра,
который диагностировал лакунарную ангину и назначил ампициллин в дозе 1 г/сут. На
3-4-и сутки приёма препарата появилась сыпь на коже. Повторно был осмотрен
врачом.
На лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулёзная сыпь с
геморрагическими компонентами. Миндалины увеличены до 2-й степени, умеренно
гиперемированы, в лакунах гнойные наложения. Пальпируются увеличенные до 1,5-2
см болезненные задние и переднешейные, подмышечные лимфоузлы. Печень
увеличена, пальпируется край селезёнки. Больной направлен на госпитализацию с
диагнозом «корь».
1.Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Каков Ваш диагноз?
2.В чём особенности данного клинического случая?
3.Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией, корью и лакунарной ангиной.
4.Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?
Задача № 73
У ребенка 9 лет в течение 5 дней отмечает слабость, вялость, сонливость, потливость,
боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство
тошноты, была однократная рвота, исчез аппетит, появилась головная боль и
головокружение, потемнела моча. Была субфебрильная температура.
Обратились к участковому педиатру, который рекомендовал сдать общий анализ мочи
и крови.
Наследующий день после посещения педиатра родители заметили желтушность склер.
Ещё больше ухудшилось самочувствие (усилилось головокружение, мелькание мушек
перед глазами) была вызвана «скорая помощь». Из анамнеза известно, что около
месяца назад удаляли зуб в стомотологической поликлинике.
При осмотре – вялый, заторможен, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение.
Температура тела 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых – геморрагии,
положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут.
Печень у рёберной дуги, мягкая, верхний край – на уровне 7-го ребра. Селезёнка не
пальпируется. В лёгких и сердце – без особенностей. АД 90 и 70 мм. рт. ст. Пульс 100
уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.
1.Поставьте развёрнутый диагноз.
2.Составьте план обследования и лечения.
Задача № 74
Больная С., 13 лет, обратилась к участковому педиатру. Жалобы на высокую
температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах.
Больна 3-й день; пыталась лечиться самостоятельно (анальгин, аспирин), но
самочувствие ухудшалось, заметила появление уртикарной сыпи на теле,
головокружение, продолжалась боль в правом подреберье.
Усилилась тошнота, отмечалась повторная рвота, изменился цвет мочи, температура
повысилась до 39,7 °С. После осмотра была направлена на госпитализацию в
инфекционную больницу. В стационаре выявлена желтуха. Состояние тяжёлое.
Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов
необильная сыпь пятнисто-папулёзного характера. Пульс 90 уд/мин, тоны сердца
приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена,
пальпируется на 4 см ниже рёберной дуги, край её резко болезненный при пальпации.
Селезёнка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови: билирубин
связанный – 150, свободный – 80 мкмоль/л. АлАТ – 1500 нмоль/схл, АсАТ - 1800
нмоль/схл; протромбиновый индекс – 50%; общий белок – 45 г/л, альбуминов – 35%, α
– 5%, α 2 – 12%, β – 15%, γ – 32%; сулемовая проба – 1,4 мл, тимоловая - 50 ед. При
серологическом исследовании выявлены HBsAg, антитела к ядерному антигену
(суммарные), антитела к вирусу D класса M. Состояние больной продолжало
ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха
нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились; переведена в
отделении интенсивной терапии.
1.Поставьте диагноз и обоснуйте.
2.Наметьте терапевтическую тактику.
3. Каков прогноз течения заболевания у данной больной.
Задача № 75
На приём к терапевту обратилась больная А., 17 лет, после перенесенного острого
респираторного заболевания; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает
слабость, плохой аппетит, боли в суставах.
При осмотре: на коже конечностей и туловища несколько «синяков», которые
образуются, по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры
желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезёнка. Полтора года
назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете
последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании:
билирубин свободный – 30 мкмоль/л, билируьин связанный – 17 мкмоль/л, АЛТ - 240
нмоль/схл, АСТ – 586 нмоль/схл; сулемовая проба 1,7 мл; протромбиновый индекс –
60%.
При серологическом исследовании обнаружены - HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM.
1.Укажите диагноз и обоснуйте его.
2.Предположите план лечения больной.
Задача № 76
Больной В., 12 лет, поступил в соматическое отделение больницы с диагнозом
«Острый пиелонефрит» 10.09. При поступлении жалобы на головную боль, тошноту,
боли в животе и пояснице. Заболел 6.09 остро, появилась головная боль, озноб, боли в
мышцах, температура тела повысилась до 39,4°С. Был поставлен диагноз "грипп".
Лечился бисептолом, состояние не улучшалось. Из-за сильной жажды и сухости во рту
пил много жидкости. 9.09 температура снизилась до 37,6°С, но состояние не
улучшалось. Появились сильные боли в животе и пояснице, тошнота, отметил
уменьшение количества мочи. Повторно вызвал врача, который направил больного в
стационар. Контакта с больными не имел. В течение второй половины августа жил на
даче в Подмосковье. Пил сырую воду из колодца. На посуде, газовой плите
обнаруживал мышиный помёт.
Состояние при поступлении тяжёлое. Лицо гиперемировано, конъюнктивы и склеры
инъецированы. Кровоизлияние в склеру левого глаза. В аксилярных областях
небольшое количество петехий, расположенных полосками. В лёгких – везикулярное
дыхание, тоны сердца приглушены. Пульс 64 уд/мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Язык
обложен, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и
левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см.
В течение 6-ти часов не мочился. Мочевой пузырь пуст. Пальпация поясничной
области резко болезненна. Больной в сознании, но заторможен, адинамичен.
Менингеальных и очаговых симптомов нет.
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?
2. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Составьте план обследования.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ.
1. Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Энцефалит.
2. Инфекционный мононуклеоз, типичный, средне – тяжелая форма.
3. Менингококковая инфекция, генерализованный вариант (менингит +
менингококкцемия) тяжелая форма, Осложнения: Инфекционно-токсический шок III
степени. Острая надпочечниковая недостаточность. ДВС-синдром.
4. Менингококковая инфекция, генерализованный вариант, менингококкцемия,
молниеносная форма. Осложнения: Инфекционно-токсический шок III степени.
Острая надпочечниковая недостаточность( синдром Уотерхауса – Фридериксена).
ДВС-синдром.
5. Дифтерия дыхательных путей, дифтерия гортани. Стенозирующий
ларинготрахеит, стеноз III степени.
6. Краснуха, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Менингоэнцефалит.
7. Вирусный гепатит В+Д, злокачественная форма. Осложнение: Острая печеночная
энцефалопатия, Кома I.
8. Коклюш типичный, тяжелая форма. Осложнение : Постгипоксическая
энцефалопатия.
9. Хронический вирусный гепатит, активная фаза, умеренной активности.
10. Шигеллез, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Нейротоксикоз.
11. Дифтерия ротоглотки, токсическая, II степени, тяжелая форма. Осложнение:
Миокардит.
12. Брюшной тиф , типичный, средне – тяжелая форма.
13. Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант (гастроэнтероколит), тяжелая
форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом II степени по соледефицитному типу.
14. Скарлатина, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Инфекционно –
аллергический миокардит.
15. Корь, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Двусторонняя бронхопневмония.
16. Грипп, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Энцефалитический синдром.
Острый бронхит. ДВС – синдром.
17. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, типичная, тяжелая форма.
Осложнение: Острая почечная недостаточность.
18. Парагрипп, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Стенозирующий
ларинготрахеит, круп II степени.
19. Эпидемический паротит, типичный, железистый вариант(паротит,
панкреатит), тяжелая форма.
20. Эшерихиоз, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом III
степени по соледефицитному типу.
21.Грипп, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Энцефалитический синдром.
22.Шигеллез, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Нейротоксикоз.
23.Эшерихиоз, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом II
степени (потеря массы около 10%) по соледефицитному типу.
24.Атрезия общего желчного протока, билиарный цирроз печени.
25.Аденовирусная инфекция, фаринго-конъюнктивальная лихорадка, острый
пленчатый конъюнктивит, диарея, тонзоллофарингит.
26.Полиомиелит, паралитическая (понтинная) форма, парез лицевого нерва.
27.Дифтерии ротоглотки, локализованная форма, средней тяжести.
28.Дифтерия дыхательных путей, дифтерия гортани. Стенозирующий
ларинготрахеит, стеноз III степени.
29. Сальмонеллез? Брюшной тиф?
30. Эшерихиоз, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом II
степени (потеря массы около 10%) по соледефицитному типу.
31.Шигеллез, типичный, средне-тяжелая форма.
32.Пищевая токсикоинфекция, вероятно, стафилококковой этиологии.
33.Кишечная инфекция, тяжелая форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом I
степени.
34.Хронический
гепатит, умеренной активности.
35.Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма.
36.Вирусный гепатит В, злокачественная форма. Осложнение: Острая печеночная
энцефалопатия, стадия прекомы. ДВС-синдром.
37.Дифтерия ротоглотки, токсическая, II степени, тяжелая форма. Осложнения:
Миокардит. Парез мягкого неба (IX—X пар черепно-мозговых нервов).
38.Брюшной тиф, типичный, тяжелая форма.
39.Коклюш, типичный, средне-тяжелая форма.
40. Менингококковая инфекция, генерализованный вариант, менингококкцемия,
молниеносная форма, Осложнения: Инфекционно-токсический шок II—III степени,
ДВС-синдром I стадии.
41.Пищевая токсикоинфекция, вероятно, сальмонеллезной этиологии, тяжелая
форма. Осложнение: Инфекционно - токсический шок.
42. Шигеллез, атипичный, диспепсическая форма.
43.Энтеровирусная инфекция, типичная, серозный менингит.
44.Корь, типичная, легкая форма. Осложнения: Стенозирующий ларнготрахеит,
стеноз I степени, волнообразное течение. Внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония. ДН II ст.
45.Корь, типичная, тяжелая форма. Осложнение :Стенозирующий ларинготрахеит,
стеноз II степени.
46.Эшерихиоз, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Токсикоз с эксикозом II
степени (потеря веса более 5%) по вододефицитному типу.
47.Брюшной тиф, типичный, средне - тяжелая форма.
48.Инфекционный мононуклеоз, типичный, средне – тяжелая форма.
49.Менингококковая инфекция, генерализованный вариант (менингит), тяжелая
форма.
50.Менингококковая инфекция, генерализованный вариант (менингит,
менингококцемия), тяжелая форма.
51. Корь, атипичная, митигированная форма.
52.Корь, типичная, тяжелая форма. Осложнение — менингоэнцефалит.
53.Скарлатина, токсико-септическая вариант, тяжелая форма.
54.Энтеровирусная инфекция, типичная, герпетическая ангина.
55.Коклюш, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Внебольничная
двусторонняя бронхопневмония. ДН I ст.
56.Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Энцефалит.
57.Вирусный гепатит В, типичный, средне – тяжелая форма.
58.Острый аппендицит.
59.Кишечная инфекция? Инвагинация кишечника?
60.Кишечный иерсиниоз, типичный, желудочно – кишечная форма, средней
тяжести.
61.Краснуха, типичная, тяжелая форма. Осложнение: Менингоэнцефалит.
62.Дифтерия ротоглотки, токсическая, III степени, тяжелая форма.
63. Брюшной тиф, типичный, тяжелая форма, предперфоративное состояние.
64. Паратиф В, типичный, средней тяжести, острое течение.
65. Иерсиниоз, типичный, генерализованная вариант, тяжелая форма.
66. Иерсиниоз, генерализованная вариант, узловатая эритема, средней тяжести.
67. Сальмонеллез, желудочно кишечная форма (гастроэнтероколит), средней тяжести.
68. Кишечная инфекция, предположительно – сальмонеллез (желудочно-кишечная
форма). Осложнение: Токсикоз с эксикозом II-III ст.
69. Хронический активный гепатит В (HbsAg+).
70. Грипп, типичный, токсический, тяжелая форма с геморрагическим синдром.
71. Менингококковая инфекция, генерализованный вариант, менингококкцемия,
тяжелая форма.
72. Инфекционный мононуклеоз, типичный, средне - тяжелая форма.
73. Вирусный гепатит В, типичный, среднетяжелая форма.
74. Вирусный гепатит В+D, типичный, тяжелая форма, осложнение – гепатодистрофия
с переходом в цирроз печени, асцит.
75. Хронический активный гепатит В (HbsAg +).
76. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, типичная, тяжелая форма.
Олигоурический период.
Приказ Минздравсоцразвития России №673 от 30.10.2007
Национальный календарь профилактических прививок
Возраст
6-7 лет
Наименование прививки
Первая вакцинация против вирусного гепатита В
Вакцинация против туберкулеза
Вторая вакцинация против ВГВ (дети группы
риска)
Третья вакцинация против ВГВ (дети группы
риска)
Первая вакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита. Вторая вакцинация
против ВГВ.
Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита
Третья вакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита
Третья вакцинация против ВГВ
Вакцинация против кори, краснухи,
эпидемического паротита.
Четвертая вакцинация против ВГВ( дети группы
риска)
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита
Вторая ревакцинация против полиомиелита
Ревакцинация против кори, краснухи,
эпидемического паротита
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
7 лет
Ревакцинация против туберкулеза
14 лет
Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка
Ревакцинация против туберкулеза
Третья ревакцинация против полиомиелита
Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Вакцинация против вирусного гепатита В
Новорожденные (в первые 24 часа жизни)
Новорожденные (3-7 дней)
1 месяц
2 месяца
3 месяца
4,5 месяца
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
20 месяцев
6 лет
Взрослые от 18 лет
Дети от 1 до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не
привитые ранее
Дети от 1 до 17 лет, не болевшие, не привитые,
привитые однократно против краснухи;
девушки от18 до 25 лет, не болевшие,не
привитые ранее
Дети, посещающие ДДУ, учащиеся 1-11 классов,
студенты высших профессиональных и средних
учебных заведений; взрослые, работающие по
отдельным прфессиям и должностям (работники
медицинских и образовательных учреждений,
транспорта, коммунальной сферы и др.),
взрослые старше 60 лет
Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не
болевшие, не привитые и не имеющие сведений о
профилактических прививках против кори;
контактные лица из очагов заболевания, не
болевшие, не привитые и не имеющие сведений о
профилактических прививках против кори без
ограничения по возрасту
Иммунизация против краснухи
Вакцинация против гриппа
Иммунизация против кори
Вакцины для профилактики гепатита В
1. Рекомбинантная дрожжевая вакцина , Россия;
2. ДНК рекомбинантная вакцина, Россия;
3. «Энджерикс В», Россия, Бельгия
4. Н-В-Вакс II , Нидерланды;
5. Эбербиовак НВ , Куба;
6. Эувакс В , Южная Корея;
7. Шанвак-В , Индия;
8. Биовак В , Индия;
9. Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина;
10.
Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина;
11.Тританрикс Геп В – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина , Англия
Вакцины для профилактики гепатита А
1. ГЕП-А-ин-ВАК , Россия;
2. ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ, Россия;
3. Аваксим , Франция;
4. Вакта 25Ед. и 50Ед., США;
5.Хаврикс 720 и1440 , Англия;
6.Геп-А+В-ин-ВАК – дивакцина гепатитов А+В, Россия;
7.Твинрикс – вакцина гепатита А и В , Англия;
Вакцины для профилактики дифтерии, столбняка
Вакцины:
1. АКДС- адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина;
Россия
2. Инфанрикс(АаКДС)
–
столбнячная вакцина , Франция;
коклюшно(бесклеточная)-дифтерийно-
3. Бубо-М – дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина;
4. Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина;
5. Тетракок - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитная вакцина
, Франция;
6.Тританрикс Геп В – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина , Англия
Анатоксины:
1. АДС - дифтерийно-столбнячный анатоксин, Россия;
2. АДС-М - дифтерийно-столбнячный
содержанием антигенов, Россия;
анатоксин
с
уменьшенным
3. Д.Т.Вакс - дифтерийно-столбнячный анатоксин , Франция;
4. Имовакс ДТ Адюльт - дифтерийно-столбнячный
уменьшенным количеством антигенов , Франция;
анатоксин
с
5. АД-М - дифтерийный анатоксин очищенный адсорбированный.
Вакцины для профилактики коклюша
Цельноклеточные вакцины:
1. АКДС- адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина,
Россия;
2. Тетракок(АКДС+ИПВ)-коклюшно-дифтерийно-столбнячнополиомиелитная вакцина , Франция;
3. Бубо-Кок–коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина;
4. Тританрикс Геп В – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина, Англия.
Ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины АаКДС:
1. Инфанрикс(АаКДС)–
столбнячная вакцина , Франция;
2. Пентаксим
коклюшно(бесклеточная)-дифтерийно-
(АаКДС+ИПВ+ХИБ)-дифтерийно-столбнячно
–
бесклеточная коклюшно- полиомиелитная и ХИБ вакцина , Франция;
3. Триацелювакс
КДС
-
дифтерийно-столбнячно
коклюшная вакцина , Германия.
–
бесклеточная
Вакцины для профилактики кори
1. Вакцина коревая культуральная живая (ЖКВ), Россия;
2. Дивакцина паротитно-коревая живая сухая, Россия;
3. Рувакс – коревая вакцина , Франция;
4. М-М-Р – коревая, паротитная, краснушная вакцина США;
5. Приорикс – коревая, паротитная, краснушная вакцина, Англия;
6. Коревая, паротитная, краснушная вакцина, Индия.
Вакцины для профилактики краснухи
1. Рудивакс , Франция;
2. Краснушная вакцина, Индия.
3. Краснушная вакцина , Хорватия
4. М-М-Р – коревая, паротитная, краснушная вакцина,США;
5. Приорикс – коревая, паротитная, краснушная вакцина, Англия;
6. Коревая, паротитная, краснушная вакцина, Индия.
Вакцины для профилактики паротит эпидемического
1. Вакцина паротитная культуральная живая сухая (ЖВП), Россия;
2. Дивакцина паротитно-коревая живая сухая, Россия;
3. М-М-Р – коревая, паротитная, краснушная вакцина, США;
4. Приорикс – коревая, паротитная, краснушная вакцина, Англия;
5. Коревая, паротитная, краснушная вакцина, Индия.
Вакцины для профилактики полиомиелита
1. ОПВ – пероральная вакцина типов 1, 2 и 3 , Россия;
2. Имовакс Полио- инактивированная усиленная вакцина (типа1,2,3) ,
Франция;
3. Тетракок - коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитная вакцина
, Франция;
4. Пентаксим(АаКДС+ИПВ+ХИБ)-дифтерийно-столбнячно – бесклеточная
коклюшно- полиомиелитная и ХИБ вакцина , Франция.
Вакцины для профилактики менингококковой инфекции
1. Вакцины менингококковые полисахаридные А и А+С, Россия;
2. Менинго А+С полисахаридная , Франция;
3. Менцевакс ACWYполисахаридная , Англия;
4. Менюгейт – конъюгированная С , Германия.
Вакцины для профилактики ветряной оспы
1. Окавакс , Япония
2. Варилрикс , Англия;
3. ВАРИВАКС, США.
Вакцины для профилактики гриппа
Живые вакцины :
1. Вакцина гриппозная сухая интраназальная для взрослых, Россия;
2. Вакцина гриппозная сухая интраназальная для детей 3-14 лет, Россия;
Инактивированные цельновирионные вакцины для лиц старше 7 лет:
1. Вакцина гриппозная жидкая, суспензия для п/к и в/м введения, Россия;
2. Грипповак – вакцина гриппозная
интраназального введения, Россия;
жидкая , для подкожного и
3. Грифор – вакцина гриппозная , суспензия для интраназального введения,
Россия;
Субъединичные и сплит-вакцины :
1. Гриппол – вакцина гриппозная полимер-субъединичная, Россия;
2. Агриппал S1 , Италия;
3. Бегривак , Германия;
4. Ваксигрипп , Франция;
5. Инфлювак , Франция;
6. Флюарикс , Германия;
7. Инфлексал V , Швейцария.
Ситуационные задачи
по детским инфекционным болезням
Редактор Брагина Н.А.
Сдано в набор
2011 г. Подписано в печать
2011 г. Формат 60x84Vi6- Объем п. л.
Заказ Б234. Бесплатно.
450000, Уфа-центр, ул. Ленина, 3. Башгосмедуниверситет.
Типография республиканского издательства «Башкортостан»
г. Уфа-79, ул. 50-летия Октября, 13.