МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №5»
ЧИСТОАПОЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА,
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ДНЕВНИК
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
(ФИО учащегося)
___________ класс
Классный руководитель _________________________________________________
г.Чистополь
Содержание
Раздел I. « Общие сведения об учащемся »
Анкетные данные
Социальная карта на учащегося.
Характеристика особенностей межличностного общения учащегося.
Характеристика на учащегося составленная учителем.
Раздел II. «Общие сведения о семье учащегося»
АНКЕТА «Первое знакомство с семьей ученика»
Карта обследования семьи учащегося.
Раздел II I. «Учебная деятельность»
Учебная карта.
Текущий контроль поведения учащегося.
Табель успеваемости по четвертям.
Табель посещаемости по четвертям.
Педагогические наблюдения и выводы администрации об индивидуальной работе с
учащимся.
Раздел I V. «Индивидуальная работа»
План индивидуальной работы с учащимся.
План работы с семьей.
Акты обследования жилищно-бытовых условий жизни семьи учащегося.
Лист регистрации посещения учащегося на дому
Лист учета индивидуальной профилактической работы
Раздел I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАЩЕМСЯ
Анкетные данные
ФИО учащегося
______________________________
Число, месяц, год рождения
______________________________
Дата поступления в школу
______________________________
В каком кружке, секции занимается
______________________________
Состоит ли на учете в ВШК
______________________________
Состоит ли на учете в ПДН
______________________________
Дата постановки на дисциплинарный учет
______________________________
ФИО. Место работы и занимаемая должность
отца
ФИО. Место работы и занимаемая должность
матери
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Адрес места жительства, домашний телефон
______________________________
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА
1. ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ
Ребёнок проживает с матерью____________________________________________
с отцом ______________________________________
с бабушкой___________________________________
с дедушкой ___________________________________
С другими ближайшими родственниками
(указать родство)____________________________________
с сёстрами____________________________________
с братьями____________________________________
Количество членов в семье________________________
Ребёнок проживает: отдельная квартира______________
(квартирные условия) коммунальная квартира_____________
(кол-во соседей)
Отношения с соседями___________________
Квартира снимается_____________________
Комната снимается______________________
Нет жилья______________________________
2. УЧЕБНОЕ МЕСТО УЧАЩЕГОСЯ
Своя комната_____________________________________
Свой детский уголок_______________________________
Свой письменный стол_____________________________
Условия для занятий _______________________________
3.МАТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕМЬИ
4.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Характеристика особенностей межличностного общения учащегося
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
1. Какое положение занимает учащийся в коллективе?
(лидер, популярный, приятный, непопулярный, изолированный, отверженный)
2. Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим
замечаниям?
(благожелательно, серьёзно, болезненно, равнодушно, враждебно)
3. Стиль отношений со сверстниками (спокойно-доброжелательный;
агрессивный; неустойчивый; обособленный)
4. Пользуется ли авторитетом в коллективе?
(у большинства мальчиков, только у девочек, у небольшой группы, не
пользуется авторитетом)
5. Имеет ли друзей?
(только в своем классе, вне класса, и в классе и вне класса, сверстников, старше себя,
младше себя, ни с кем не дружит)
6. В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?
(инициатор, организатор, активный участник, пассивный исполнитель, дезорганизатор,
не участвует)
7. Как выполняет общественные поручения?
(с удовольствием, хорошо, удовлетворительно, плохо, уклоняется от поручений)
8. С кем чаще всего бывают конфликты?
(с одноклассниками, учащимися других классов, учителями, родителями и родственниками)
9. Дополнительная
информация
_________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКА
_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Раздел II. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ УЧАЩЕГОСЯ
АНКЕТА
«Первое знакомство с семьей ученика»
1.ФИО матери и отца (лиц, их заменяющих) __________________________________
________________________________________________________________________
2.Образование матери и отца (лиц, их заменяющих) _________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
3.Место работы, должность, контактный телефон матери и отца (лиц, их заменяющих)
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.Члены семьи, живущие вместе с учеником __________________________________
________________________________________________________________________
5. Материально-бытовые условия (отдельная комната или отдельный уголок для ребенка, наличие
рабочего места и т.д.) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
6.Семейные традиции (дни рождения, коллективное посещение кино или театра, школьные и
другие праздники)____________________________________________
________________________________________________________________________
7.Увлечения членов семьи_________________________________________________
________________________________________________________________________
8.Обязанности ребенка по дому. ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
9.Кто в основном занимается воспитанием ребенка. __________________________
________________________________________________________________________
10.Методы воспитания ____________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Друзья ребенка, ходят в гости. __________________________________________
________________________________________________________________________
12.Какие предметы в школьной программе не вызывают затруднения, какие вызывают.
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. С каким настроением чаще всего ребенок приходит из школы. _______________
________________________________________________________________________
14. Как складываются отношения с педагогами и администрацией школы.
________________________________________________________________________
15. Как вы организовываете деятельность ребенка (помощь в выполнении д\з, культурный
совместный досуг, ребенок самостоятельно находит себе дело)
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
16. Как часто посещаете родительские собрания. ______________________________
________________________________________________________________________
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ
1. Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
2. Адрес проживания семьи, телефон ________________________ _____________________
3. Мать
(Ф.И.О.,
дата
рабочий
рождения,
образование,
место
работы,
должность,
зарплата,
телефон)________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Отец
(Ф.И.О.,
рабочий
дата
рождения,
образование,
место
работы,
должность,
зарплата,
телефон)______________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Дети (Ф.И.О., дата рождения, что посещают, где учатся) ______________________
______________________________________________________________________________________
6. Сведения
о
других
проживающих
вместе
с
ребенком
________________________
____________________________________________________________________
7. Условия
проживания
несовершеннолетних,
(краткая
наличие
характеристика
необходимой
по
жилья,
сезону
условий,
одежды,
созданных
продуктов
для
питания)
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________
8. Даты обследования семьи ________________________________________________________
9. Необходимая
помощь
(ремонт
(ЖЭУ),
материальная,
медицинская,
психологическая)
______________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Формы работы с семьей (посещения, беседы, приглашение на совет профилактики, КДН,
привлечение
к
работе
в
классе,
в
школе
и
др.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Раздел III. УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
УЧЕБНАЯ КАРТА
УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Параметры
Мнение
ученика
Мнение
родителей
Мнение
учителя
Предметы,
изучаемые с
удовольствием
Предметы,
вызывающие
трудности
Предметы,
которые
хотели бы изучать
дополнительно
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В УЧЕБЕ СО СТОРОНЫ РОДИТЕЛЕЙ
Параметры
Полностью
Самостоятелен
Оказывается
эпизодическая
помощь
(указать, по каким)
Оказывается
постоянная
помощь
Мнение
ученика
Мнение родителей
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ
поведения учащегося _________________________________
(ФИО)
в 202__ - 202__ учебном году.
Дата
Предмет
Проблема
Принятые меры
УЧЕТ ПОСЕЩАЕМОСТИ
Кла
сс
Всего
I четверть
пропус
по
без
ков
болезни причин
за год
ы
II четверть
по
без
болезни причин
ы
III четверть
по
без
болезни причин
ы
IV четверть
по
без
болезни причин
ы
Утверждаю
Директор МБОУ «СОШ №5»
Л.В.Бакалдина
ПЛАН ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ВОСПИТАТЕЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
с обучающимся ---------- класса --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(название образовательного учреждения)
N
1
Основные виды деятельности
Срок
Ответственные
Взаимодействие со специалистами и другими педагогами образовательного учреждения (психолог,
социальный педагог, воспитатель и др.)
1.1
1.2
1.3
2
Учебно-воспитательная деятельность
др.)
(учителя-предметники,
педагоги дополнительного образования и
2.1
2.2
2.3
3
3.1
3.2
3.3
Работа с семьей
4
Совместная деятельность со специалистами других учреждений и служб профилактики (ОДН, опека и
попечительство, учреждения дополнительного
образования,
спорта, культуры, социозащитные
учреждения и др.)
4.1
4.2
Классный руководитель
"___" ________20___ г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего
_____________________________________________________________________________
ФИО, класс
_____________года рождения, проживающего по адресу______________________________
Мной________________________________________________________________________________
Должность, звание, фамилия лица, производящего обследование
с участием:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1. _______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность и место работы
____________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность и место работы
обследованы жилищно-бытовые условия подростка и психологическая атмосфера семьи и
установлено, что семья состоит из __________ человек:_____________________________
_____________________________________________________________________
указать фамилию, имя, отчество, возраст, занятие всех
__________________________________________________________________
членов семьи, отца, матери, братьев, сестёр и т. д. проживающих в этой семье
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________
Несовершеннолетний занимает жилую площадь________________________________________
_________________________________________________________________________________
размер жилплощади, в коммунальной или отдельной квартире,
______________________________________________________________________
характеристика помещения, условия жизни несовершеннолетнего и т.д.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________
Общий заработок семьи __________ рублей на _________ чел.
Взаимоотношения между членами семьи ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
хорошие, если ненормальные, то почему и кто в этом виноват
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________
взаимоотношения с соседями по квартире_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Хорошие, если ненормальные, то почему, и кто в этом виноват
__________________________________________________________________________________
________________
Характеристика родителей______________________________________________________
____________________________________________________________
как занимаются воспитанием детей и контролем за их поведением,
__________________________________________________________________________________
_____________ поведение родителей, нормальное или аморальное пьянство и др.
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В связи с чем проводилось обследование ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
заявление, жалоба, сообщение, плановая проверка лиц или семьи, состоящей на учёте
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ__________________________________________________
Указать, что требуется для устранения причин
__________________________________________________________________________________
_______________
неблагополучия в семье и какие административные или общественные меры
_____________________________________________________________________ воздействия
необходимо принять к родителям или другим лицам
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт обследования составлен в __________экземплярах
Подписи:
_________________
_________________
_________________
_________________
/___________________________/
/___________________________/
/___________________________/
/___________________________/
МП
«____» сентября 2015г.
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ НА ДОМУ
Дата
Причина посещения
(в т. ч. указать –
плановое в ходе
патронажа или
внеплановое)
Ф. И. О,
должности
специалистов,
посетивших
семью
Описание ситуации
Результат посещения
ЛИСТ УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
Дата
Наименование работы Ф. И. О, должности
специалистов,
(индивидуальная
проводивших
беседа , консультация,
работу
диагностика и т.д)
Тема
Результат
Учебно-воспитательная деятельность
Виды деятельности
Дата,
время
Итоги работы
Работа с семьей
дата
Формы работы
исполнитель
