Министерство здравоохранения Ставропольского края
Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра клинической лабораторной диагностики ФПО
Правила
подготовки обследуемых и взятия биологического
материала в клинико-диагностических лабораториях
“ Утверждаю ”
“ Согласовано ”
Заместитель министра здравоохранения
Ставропольского края
_________________ Т.В. Коробова
Главный внештатный специалист
края по клинической лабораторной
диагностике
_______________ П.А. Киркорова
Ставрополь
2001
Согласно Приказу № 45 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.02.2000 в каждой клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактического учреждения должны быть подготовлено “Руководство по качеству исследований в КДЛ”. В это “Руководство” входят должностные инструкции медицинского персонала КДЛ и
описание преаналитического долабораторного этапа анализа (инструкции
по подготовке обследуемого и взятию биологического материала). Настоящее пособие подготовлено для облегчения работы над “Руководством” и
создания единых типовых унифицированных инструкций для КДЛ ЛПУ
Ставропольского края. При этом естественно подразумевается, что заведующие лабораторий при написании “Руководства” возьмут те инструкции
или ту их часть, которые соответствуют объему и характеру работы в руководимых ими КДЛ.
Составители:
Ю.В. Первушин, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской медакадемии,
П.А. Киркорова, главный внештатный специалист МЗ Ставропольского
края по клинической лабораторной диагностике, заслуженный врач РФ,
Л.А. Марченко, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики
ФПО Ставропольской медакадемии,
Т.П. Бондарь, канд. мед. наук, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской медакадемии,
Н.И. Ковалевич, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской медакадемии,
В.Н. Иванова, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики
ФПО Ставропольской медакадемии.
2
ТИПОВЫЕ ИНСТРУКЦИИ
по правилам подготовки обследуемых и взятия
биологического материала
(для «Руководства по качеству исследований в клинико-диагностической лаборатории» согласно приказу № 45 от 07.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации»)
Составлены на основании справочного пособия «Обеспечение качества лабораторных анализов» под редакцией В.В. Меньшикова, Москва, 1999
ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Методика взятия (сбора) мочи и подготовка пациента.
Сбор мочи практически для всех исследований больной проводит сам
(исключение составляют дети, тяжело больные, а также необходимость
катетеризации).
Время взятия. Для общего анализа мочу собирают утром натощак сразу после сна.
При исследовании утренней мочи (например, для общего анализа) собирают всю порцию утренней мочи (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 ч ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных
предварительно подмывают слабым раствором марганцовокислого калия,
затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в
направлении от половых органов к заднему проходу. У лежачих больных,
собирая мочу, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше
промежности во избежание загрязнения из области анального отверстия.
Желательно использовать широкогорлый сосуд с крышкой, по возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию.
Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи.
Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед
сливанием части ее необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.
Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только
в крайних случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда — для микробиологических исследований. ИЗ
ДЛИТЕЛЬНО СТОЯЩЕГО КАТЕТЕРА МОЧУ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ БРАТЬ НЕЛЬЗЯ!
3
Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию.
Крайне желательно в направлении отметить время взятия материала.
Собирание суточной мочи. Пациент собирает мочу в течение 24 ч на соблюдая обычный питьевой режим (1,5—2 л в сутки). Утром в 6—8 ч он
освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в
течение суток собирает всю мочу в чистый широкогорлый сосуд с плотно
закрывающейся крышкой, емкостью не менее 2 л. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и
конца сбора отмечают). Если не вся моча направляется в лабораторию, то
количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в
чистый сосуд, в котором ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывают объем суточной мочи.
Если для анализа требуется собрать мочу за 10—12 ч, сбор обычно проводят в ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и
отмечает время (эту порцию мочи отбрасывают), затем больной мочится
через 10—12 ч в приготовленную посуду, эту порцию мочи доставляют
для исследований в КДЛ. При невозможности удержать мочеиспускание
10—12 ч, больной мочится в приготовленную посуду в несколько приемов
и отмечает время последнего мочеиспускания.
При необходимости сбора мочи за 2 или 3 ч, больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция отбрасывается), отмечает время и ровно через 2
(или 3) часа собирает мочу для исследования.
При проведении пробы 3-х сосудов (стаканов) собирают утреннюю
порцию мочи следующим образом: утром натощак после пробуждения и
тщательного туалета наружных половых органов больной начинает мочиться в первый сосуд, продолжает во второй и заканчивает — в третий.
Преобладающей по объему должна быть вторая порция. При проведении пробы 3-х сосудов у мужчин последнюю третью порцию мочи собирают после массажа предстательной железы. Все сосуды приготавливают
предварительно, на каждом обязательно указывается номер порции.
В урологии у женщин чаще используют пробу 2-х сосудов, т. е делят
при мочеиспускании мочу на две части, важно, чтобы первая часть в этом
случае была небольшой по объему.
Условия хранения и доставки.
Длительное хранение мочи при комнатной температуре до исследования
приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться не
более 1,5—2 ч (ОБЯЗАТЕЛЬНО НА ХОЛОДУ!), применение консервантов
нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 2 ч. Наиболее приемлемый способ сохранения мочи
— охлаждение (можно хранить в холодильнике, но НЕ ДОВОДИТЬ ДО
ЗАМЕРЗАНИЯ!). При охлаждении не разрушаются форменные элементы,
но возможно влияние на результаты определения относительной плотно4
сти.
Примечания:
Мешающими факторами при исследовании многих химических компонентов мочи могут оказаться различные посторонние примеси (загрязнение) —
бактериальные или химические. Источники этих примесей могут быть разные:
в организме — интерференция лекарств (попадающие в мочу лекарства
или их метаболиты могут мешать при химическом определении тех
или иных компонентов в моче);
во время мочеиспускания — возможно загрязнение мочи от гениталий
(при неправильном сборе мочи);
после взятия мочи (недостаточно чистая посуда, неправильное хранение — размножение бактерий и т.д.).
Нельзя исследовать мочу:
во время менструации или кровотечений из области гениталий;
после проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее,
чем через 5—7 дней.
ОСОБЕННОСТИ ВЗЯТИЯ, ДОСТАВКИ И ХРАНЕНИЯ МОЧИ ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ
ПОДСЧЕТ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В СУТОЧНОМ КОЛИЧЕСТВЕ
МОЧИ ПО МЕТОДУ КАКОВСКОГО—АДДИСА
Исследуемый материал. 1 Суточная моча.
2. Моча, собранная за 10—12 ч (нужно отметить, что этот вариант сбора
мочи значительно снижает точность результатов исследования).
Условия хранения: во время сбора хранить на холоду, в сосуд добавить
консерванты: 4-5 капель формалина или 2-3 кристалла тимола.
Примечание. Больной в течение суток, предшествующих исследованию,
должен получать мясную диету с ограничением количества жидкости, чтобы получить мочу кислой реакции и более высокой концентрации, так как
нейтральная или щелочная реакция мочи, а также низкая относительная
плотность могут привести к распаду форменных элементов (особенно гиалиновых цилиндров).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ,
ЭКСКРЕТИРУЕМЫХ С МОЧОЙ ЗА 1 МИН ПО МЕТОДУ АМБУРЖЕ
Исследуемый материал: мочу собирают точно за 3 ч (180 мин), немедленно направляют в лабораторию для исследования.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
В 1 МЛ МОЧИ ПО МЕТОДУ НЕЧИПОРЕНКО
Исследуемый материал: сбор утренней мочи проводят по методу "трехстаканной пробы"; в лабораторию доставляют среднюю порцию мочи.
5
ПРОБА ПО ЗИМНИЦКОМУ
Исследуемый материал: собирают за сутки 8 порций мочи: в 6 ч утра
больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция выливается). Затем,
начиная с 9 ч утра, точно каждые 3 ч собирает 8 порций мочи в отдельные
банки (до 6 ч утра следующего дня). На каждой банке отмечается время
сбора мочи. Все порции доставляют в КДЛ, где измеряется количество и
относительная плотность каждой порции. Проба проводится при обычном
питьевом режиме и питании больного, предварительной подготовки больного не требуется, но целесообразно предупредить больного о том, что желательно, чтобы количество жидкости в эти сутки не превышало 1,0—1,5 л.
Методика взятия (сбора) кала.
Взятие материала: сбор кала для исследования осуществляется самим
пациентом в соответствии с инструкциями, которые должны быть составлены в лаборатории.
Время взятия: кал для исследования доставляется в лабораторию утром,
желательно, чтобы с момента дефекации до исследования прошло не более
12 ч (при условии правильного хранения — на холоду).
Так как на результаты исследования кала влияет характер пищи, а также
прием лекарств, изменяющих перистальтику или цвет кала, то для получения достоверных и сравнимых результатов необходимо унифицировать
условия подготовки больного и сбора материала.
Кал для исследования должен быть собран в чистую, сухую, широкогорлую посуду, желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки, спичечные коробки, бумагу и т.д.).
Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ, в том числе лекарств.
Если для какого-либо химического определения (например, уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала, то посуду, в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.
Подготовка пациента
Перед исследованием кала отмечается прием медикаментов, влияющих
на секреторные процессы, а также усиливающих перистальтику кишечника, и медикаментов, примеси которых в кале изменяют его цвет или мешают при микроскопическом или химическом исследовании. Это касается
таких лекарств, как слабительные, ваго- и симпатикотропные средства,
сульфат бария, препараты висмута, железа, каолин, ректальные свечи, приготовленные на жировой основе, ферментные препараты, Н3-блокаторы и
другие препараты, влияющие на процессы переваривания и всасывания.
Нельзя направлять кал на исследование после клизм, а также рентгенологического исследования желудка и кишечника (примесь бария).
6
Исследование кала желательно проводить не ранее, чем через 2 сут после
рентгенологического исследования.
При исследовании кала, основной целью которого является определение
функциональной способности пищеварительного тракта, т.е. степени усвоения пищевых веществ, необходимо в течение 4—5 дней соблюдать специальную унифицированную диету, содержащую установленное количество
различных пищевых продуктов. Можно использовать две диеты — Шмидта
и Певзнера; диета Шмидта является щадящей, диета Певзнера представляет
максимальную пищевую нагрузку для здорового человека.
Диета Шмидта: дневной рацион (распределяется на 5 приемов пищи):
1—1,5 л молока, 2—3 яйца всмятку, белый хлеб с маслом, 125 г рубленого
мяса, 200 г картофельного пюре, овсяная каша; общая калорийность —
2250 кал.
Диета Певзнера: дневной рацион: 200 г белого и 200 г черного хлеба,
250 г жареного мяса, 100 г масла, 40 г сахара, жареный картофель, морковь,
салаты, квашеная капуста, гречневая и рисовая каши, компот, свежие фрукты; общая калорийность — 3250 кал.
При выборе диеты необходимо учитывать состояние органов пищеварения, а также привычный характер питания. Пробную диету дают в течение 4—5 дней, копрологическое исследование проводят троекратно: на
3-й, 4-й и 5-й день (при условии ежедневного самостоятельного опорожнения кишечника). При невозможности использовать указанные диеты достаточно обычной смешанной пищи, содержащей необходимые пищевые вещества в умеренном, но достаточном количестве.
Условия доставки и хранения материала. Кал должен быть доставлен
в лабораторию и исследован не позднее, чем через 8—12 ч после дефекации, хранить необходимо до исследования на холоду при температуре 3—
5°С (в холодильнике).
Особенности собирания и условий хранения кала для определения
отдельных показателей
Обнаружение крови: при исследовании кала с целью обнаружения
скрытого кровотечения за 3 дня до анализа следует исключить из диеты
мясо, рыбу, зеленые овощи, помидоры, а также лекарства, содержащие металлы (железо, медь), так как все эти вещества могут мешать в химических
реакциях обнаружения крови.
Определение стеркобипиногена: для количественного определения
стеркобилиногена кал обязательно должен быть свежевыделенным (исследуют не позднее 2 ч после дефекации), собран и доставлен в посуде темного стекла, необходимо защищать от действия света.
Обнаружение простейших (вегетативных форм): кал должен быть обязательно свежевыделенным — исследование необходимо проводить не
позднее 15—20 мин после дефекации, т. е. еще в теплом состоянии; в
остывшем кале вегетативные формы простейших быстро теряют подвижность и затем погибают. Цисты сохраняются значительно дольше, поэтому
7
обнаружение цист можно проводить даже через несколько часов при условии сохранения кала в холодильнике (при температуре 3—5 °С), но не более 24 ч. Посуда для сбора кала должна быть чистой, сухой, без примеси
воды и дезинфицирующих средств; необходимо избегать также примеси
мочи и др. загрязнений (см. разделы "Методика взятия" и "Подготовка пациента").
Обнаружение гельминтов:
Для диагностики гельминтозов исследуют, кроме испражнений, соскобы с перианальных складок, дуоденальное содержимое, мочу, содержимое
подногтевых пространств, мокроту, ректальную слизь и т.д.
Исследование кала на яйца гельминтов — составная часть "общего анализа кала", но может назначаться и как самостоятельное исследование. Кал
для исследования забирают из разных мест разовой порции (общее количество — 10—15 г). Кал должен быть менее суточной давности, собранный в
чистую стеклянную посуду. Для контроля за лечением направляют на исследование все порции фекалий, выделенные в дни приема антигельминтных средств, в лабораторию доставляются также и выделенные с испражнениями паразиты.
Соскоб с перианальных складок делают с помощью деревянного шпателя, смоченного в 50% растворе глицерина или 1% растворе соды.
Производят осторожно легкое соскабливание по всей окружности
анального отверстия с поверхности перианальных складок, соскоб проводят утром до дефекации, у женщин — и до мочеиспускания. Полученный
материал снимают со шпателя краем покровного стекла и помещают в каплю 50% глицерина на предметном стекле, покрывают этим же покровным
стеклом и микроскопируют.
Если соскоб производят не в лаборатории и полученный материал
должен быть доставлен в лабораторию через более или менее длительный
интервал времени, например, при массовом обследовании, для удобства
транспортировки можно использовать коробки и пузырьки от пенициллина: шпатель после соскабливания опускают в пенициллиновый пузырек с
2—3 каплями 50% раствора глицерина и ставят пузырек в ячейку коробки.
Соскоб с перианальных складок в амбулаторных условиях может проводить и сам больной: для этого используют ватный тампон в пробирке
(для взятия слизи из зева), в пробирку приливают 5 мл кипяченой воды,
больной утром до вставания с постели ватным тампоном, слегка отжатым о
стенки пробирки, обтирает перианальные складки вокруг ануса и вкладывает тампон обратно в пробирку, доставляет пробирку с тампоном в лабораторию.
Ректальный соскоб: шпатель (глазной или деревянный) вводят в анальное отверстие на 3 см глубиной, вращательными движениями соскабливают материал со стенки кишки, затем обрабатывают и исследуют как соскоб
с перианальных складок.
Соскоб из подногтевых пространств: ноготь смачивают раствором едко8
го натра (0,5—1%), затем маленькими ватными тампонами при помощи
пинцета обтирают край ногтя и подногтевое пространство. Тампоны помещают в центрифужные пробирки и доставляют в лабораторию. Материал
также можно брать спичкой или деревянным шпателем, смоченным 50%
раствором глицерина.
Методика взятия (сбора) мокроты и подготовка пациента.
Время взятия (сбора) мокроты: утром (8—9 ч утра), натощак.
Обычно собирают утреннюю порцию мокроты до приема пищи, полученную путем откашливания. Следует избегать попадания в образец
слюны и секрета носоглотки или синусов. Мокроту собирают в чистую
сухую широкогорлую склянку.
Предварительно больной должен прополоскать рот и глотку кипяченой
водой и вычистить зубы. Если мокроту нельзя получить путем откашливания, то получают материал из бронхов (как для цитологического исследования, см. раздел "Цитологические исследования").
Условия доставки и хранения. Желательно доставить в лабораторию и
исследовать свежевыделенную мокроту как можно скорее, хотя для некоторых исследований (например, исследование на микобактерий туберкулеза) отсрочка не приносит большого вреда. При невозможности немедленного исследования мокроту необходимо хранить в прохладном месте, лучше — в холодильнике. Нецелесообразно собирать мокроту за большой
промежуток времени (более суток), так как длительное стояние приводит к
размножению бактерий и аутолизу элементов мокроты.
ОСОБЕННОСТИ СБОРА И ХРАНЕНИЯ МОКРОТЫ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ НА МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА:
Мокроту необходимо собирать в стерильную сухую посуду с крышкой.
Больной должен избегать загрязнения мокротой наружных стенок банки.
Если мокрота выделяется в скудном количестве, следует дать отхаркивающее средство накануне сбора и утром, можно применять аэрозольную ингаляцию, провоцирующую усиление секреции бронхов или использовать
ингаляцию горячего солевого гипертонического раствора в течение 10—20
мин. Нужно следить за тем, чтобы не было передачи инфекции от одного
больного другому при использовании распыляющего прибора.
Взятие материала при исследовании выпотных жидкостей.
Выпотную жидкость получают при помощи пункции серозных полостей
(плевральной брюшной перикарда и др). Пункцию производит врач.
Условия доставки и хранения полученную при пункции жидкость собирают в чистую сухую посуду, в лабораторию тотчас же после пункции
направляют все количество полученной жидкости. Для предотвращения
свертывания и потери клеточных элементов (со сгустком) к жидкости добавляют лимоннокислый натрий (1 г на 1 л жидкости) и тщательно перемешивают стеклянной палочкой.
9
Методика взятия выделения женских половых органов и подготовка обследуемых
Взятие материала проводит врач-гинеколог.
Подготовка пациента: в течение 24 ч перед исследованием исключить
спринцевания и применение внутривагинальных терапевтических средств.
Методика взятия. Перчатки врача должны быть без талька, зеркала —
без смазки, смочены физиологическим раствором. Материал берут из задне-бокового свода влагалищным шпателем или насасывают стерильной
стеклянной пипеткой с резиновой грушей. Материал равномерно размазывается на предметном стекле, мазки высушивают на воздухе и доставляют в
лабораторию с сопроводительным бланком (см. также раздел "Цитологические исследования").
Примечания:
1. Нельзя брать материал ватным тампоном.
2. Нельзя брать материал во время менструации.
3. При необходимости получения большого количества материала содержимое можно брать гинекологической ложечкой, при этом нельзя производить соскоб.
4. При исследовании на трихомонады каплю отделяемого (влагалища,
уретры) наносят на предметное стекло и немедленно доставляют в лабораторию для обнаружения подвижных форм трихомонад.
Взятие материала при исследовании секрета предстательной железы.
Материал получают после энергичного массажа предстательной железы, проводимого врачом в течение 3—4 мин. Секрет собирают в чистую
сухую пробирку. Если в результате проведения массажа выделений не получено, то после массажа собирают первую порцию мочи и в ней изучают
структуры, характеризующие состояние предстательной железы.
Взятие материала при исследовании семенной жидкости.
Получение эякулята происходит с помощью вибрационного устройства
в специальном кабинете. Оптимальный результат дает исследование секрета, полученного после 3—4—дневного полового воздержания. Собирают
материал в чистый, стеклянный, градуированный сосуд, исследуют либо
сразу после получения, либо доставляют в лабораторию в охлажденном
состоянии как можно скорее (в пределах 1 ч) после семяизвержения.
Примечания:
1. Получить эякулят можно и фракционным методом, т. е. 2—3 порциями, в этом случае первая порция представляет собой секрет предстательной железы, последующие — секрет семенных пузырьков.
2. Недопустимо собирать и доставлять эякулят в лабораторию в
10
презервативе, так как в этом случае происходит быстрое разрушение
сперматозоидов.
ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для исследования гематологических показателей используется капиллярная и венозная кровь. В лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края для гематологических исследований берется капиллярная
кровь, что значительно упрощает процесс взятия крови. В то же время, в
связи с применением гематологических анализаторов в лабораториях стали
чаще использовать для общего клинического анализа венозную кровь. Считается, что такой способ взятия материала позволяет получить более точные результаты исследования. Взятие капиллярной крови, как правило,
осуществляется лаборантом, венозной — медицинской сестрой.
Подготовка обследуемых. Взятие крови, как правило, осуществляется
натощак, в утренние часы. В экстренных случаях взятие крови может проводиться в любое время суток.
Существуют общие факторы, влияющие на результат гематологических
исследований: физическое напряжение (бег, быстрая ходьба, подъем по
лестнице), эмоциональное возбуждение, рентгеновское облучение, положение обследуемого, прием пищи накануне исследования и др. Для
исключения этих факторов, следует соблюдать следующие условия подготовки пациентов:
взятие крови (венозной и капиллярной) осуществляется после 15минутного отдыха обследуемого;
курение и прием алкоголя непосредственно перед исследованием
исключаются;
взятие крови осуществляется натощак в утренние часы (8— 10 ч),
пациент во время взятия сидит, у тяжелых больных взятие крови может
производиться лежа.
ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ
ПОДГОТОВКА ОБСЛЕДУЕМЫХ (ПАЦИЕНТОВ)
Взятие материала для биохимических исследований должно проводиться до принятия обследуемым пищи (натощак). Последний прием
пищи за 12 ч до взятия, что особенно важно для таких компонентов, как
липиды, глюкоза, инсулин, мочевина, мочевая кислота, неорганический
фосфат, аминокислоты. Исключением из этого правила являются только
исследования, которые проводятся при неотложных состояниях, в любое
время, но с учетом этого фактора.
Время взятия с 8 до 9 ч утра при плановых исследованиях и в любое
время для экстренных случаев.
11
Особенности подготовки больного для определения отдельных аналитов
(биохимические показатели).
Глюкоза
Глюкоза,
тест толерантности
Гликированный
гемоглобин
Холестерин (общий)
Холестерин липопротеидов
высокой
плотности
(ЛВП)
Триглицериды
Альбумин
Альбумин
в моче,
микроальбуминурия.
Преальбумин
Белок общий
Белковые
фракции
Миоглобин
Тропонины I и T
12
Исследование показателей углеводного обмена
Утром натощак, после 6-8 ч (12-14 ч) голодания, воздержание от приема алкогольных нап
В течение 3-7 дней до начала теста обследуемый находится на обычной диете без ограни
ров и углеводов. За 3 дня отменяются иньекции глюкозы, кофеина, адреналина. 3 последн
должен изменять привычного режима питания и мышечной нагрузки, получая диету, сод
г углеводов в сутки. В день перед проведением теста, последний прием пищи не позднее
нием пробы 30 мин спокойно посидеть. Во время проведения пробы нельзя курить. Следи
эмоционального и физического покоя обследуемого.
Не требуется
Исследование показателей липидного обмена
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12-14 часов после приема пищи. Перед в
должен 15 минут посидеть в покое. Исключить из диеты сахар. Воздержание от приема а
За неделю до взятия крови из диеты исключить жиры, за 2 недели – препараты снижающ
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12-14 часов после приема пищи. Перед в
должен 15 минут посидеть в покое. Исключить из диеты сахар. Воздержание от приема а
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12-14 часов после приема пищи. Перед в
должен 15 минут посидеть в покое. Исключить алкоголь, пищу богатую жирами и углево
Исследование показателей белкового обмена
Кровь берут утром, натощак, исключить физические упражнения, нагрузки, пациент нахо
лежи или сидя. Исключить прием алкоголя.
Исключить физические нагрузки, длительное пребывание в положении стоя, курение при
(не более 1,5 литра в день или 2 литра в жаркий день).
Кровь берут утром, натощак, в положении лежи. Исключить прием алкоголя.
Кровь берут утром, натощак. Рекомендуется 12-14 часовое голодание. Исключить физиче
тельное пребывание в положении стоя. Исключить введение декстранов.
См. «Белок общий»
Относится к экстренным анализам.
Не требуется.
Билирубин
и фракции
Креатинин
Клиренс
эндогенного
креатинина
Мочевина
Мочевая
кислота
АлАТ
АсАТ
α-амилаза
общая и ее
изоферменты
γглутамилтрансфераза
Креатинкиназа или ее
изоферменты
Лактатдегидрогеназа
или ее изоферменты
Щелочная
фосфатаза
Железо и
железосвязывающая
способность
общая
Калий
Исследование показателей пигментного обмена
Кровь берут утром, натощак, исключить физические нагрузки, прием алкоголя, и ряда л
метилдопа, допамин, феназопиридин).
Исследование низкомолекулярных азотистых веществ
При плановых исследованиях кровь берут утром, натощак или по показаниям немедлен
шечную нагрузку, упражнения; диета не должна содержать вареное мясо, исключить не
раты, проведение контрастных рентгеновских исследований, прием алкоголя и больших
кислоты.
См. креатинин.
Кровь берут утром, натощак. Пища наконуне не должна содержать избытка белков. Есл
лот, гидролизата белков и декстрана нельзя отменить, не ранее чем через 1 ч после инф
находится в положении лежа или сидя. Избегать венозного стаза более 30 сек.
Кровь берут утром, натощак. Пища должна быть без высокого содержания белков и пур
коголь, физические нагрузки, воздействие солнечного или ионизирующего излучения. П
покое лежа или сидя.
Исследование активности ферментов
При плановых исследованиях кровь берут утром, натощак или по показаниям немедлен
алкоголя, физические нагрузки прием лекарств влияющих на определение АлАТ. Паци
лежа или сидя.
То же
При плановых исследованиях кровь берут утром, натощак или по показаниям немедлен
ся в покое лежа или сидя. Взятие крови производят до выполнения холангиографии или
графии, облучений, операций. Исключить прием алкоголя, физические нагрузки.
При плановых исследованиях кровь берут утром, натощак или по показаниям немедлен
алкоголя.
При плановых исследованиях кровь берут утром, натощак или по показаниям немедлен
исследования влияет мышечная активность, в период предшествующий исследованию.
ный режим снижает результаты исследования. Воздержание от приема алкоголя не мен
Кровь берут утром, натощак. Исключить физические нагрузки не менее, чем за 3 дня до
ции, пальпации и другие манипуляции. Пациент находится в покое лежа или сидя.
Кровь берут утром, натощак. Исключить прием алкоголя. Пациент находится в покое л
сколько дней до исследования отменить антибиотики и сульфаниламиды.
Исследование водно-солевого и минерального обмена
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12 часов после приема пищи. Не менее
чить препараты, содержащие железо.
При необходимости переливания крови анализ делается через несколько дней после пер
почки, сердце, продукты из ржи, проса, проросших семян пшеницы, соевой муки, струч
алкоголя – способствуют повышению концентрации железа.
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12 часов после приема пищи. Предпоч
13
Кальций
общий и
ионизированный
Магний
Натрий
Фосфор неорганический
больного – сидя (за исключением критических состояний). Исключить физические нагр
способствуют повышению калия в крови: картофель, шпинат, соевые бобы, чечевица, м
рушка, фенхель, шампиньоны, рис, черная смородина, абрикосы, бананы. В случае внут
исследование проводить не ранее, чем через 1 час после вливания.
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12 часов после приема пищи. Исключи
ки и прием алкоголя. Молоко, молочные продукты, шпинат, морская капуста, петрушка
брокколи, орехи способствуют повышению кальция.
Кровь берут утром, натощак не менее, чем через 12 часов после приема пищи. Исключи
ки, прием алкоголя и диуретиков.
Кровь берут утром, натощак. Из еды исключить соль, колбасы, ветчину и сыр. Исключи
ки и прием алкоголя.
Кровь берут утром, строго натощак, последний прием пищи за 12-14 часов до взятия кр
ческие нагрузки. За несколько дней до взятия крови уменьшить или исключить из раци
могут привести к завышению результатов. Кровь берется до проведения любых вливани
нипуляций, в положении тела лежа или сидя. При динамическом исследовании обязате
тоже положение тела пациента. Если нельзя исключить вливание электролитов, то взят
не менее,чем через 1 час после его окончания.
Некоторые компоненты подвержены влиянию суточных колебаний.
Они велики для экскреции с мочой электролитов (фосфата -максимальная
экскреция в вечерние часы, натрия — в утренние), катехоламинов, кортизола, альдостерона — максимальная экскреция в утренние часы; содержания в сыворотке АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, ренина
(максимальное — в утренние часы), тиреотропного, соматотропного гормонов, железа, калия (максимальное — в вечерние часы).
Исключение приема алкоголя должно быть не менее, чем за 24 ч до
взятия биологической жидкости, что особенно важно для таких показателей, как триглицериды, холестерин, холестерин липопротеидов высокой
плотности, аспартат- и аланинаминотрансфераза, альбумин, гаммаглутамилтрансфераза, глюкоза и тест толерантности к глюкозе, мочевая
кислота, общий белок.
Вообще у алкоголиков изменены соотношения активности ферментов в
сыворотке крови: активность гамма-глутамилтрансферазы выше, чем
АсАТ, и АлАТ., наблюдается увеличение активности а-амилазы, креатинкиназы в случае острой интоксикации при приеме алкоголя – снижение
концентрации железа, магния, цинка и глобулинов.
Для интерпретации получаемых результатов следует принять во внимание привычку обследуемого пить кофе и курить табак (большое значение
имеет частота курения). У курильщиков увеличена активность а-амилазы,
повышена концентрация карциноэмбрионального антигена, С-реактивного
белка, снижена концентрация билирубина, мочевой кислоты, триглицеридов.
Многие лекарства существенно влияют на результаты лабораторных
исследований различным образом (интерферируют в используемых ана14
литических реакциях, связывают транспортные белки, влияют через метаболизм в печени и почках, резорбцию в кишечнике и т. д.). Значительное
влияние на обмен веществ оказывают психотропные препараты, оральные
контрацептивы. Поэтому при подготовке обследуемых к проведению биохимических исследований приняты следующие подходы:
лекарства, мешающие определению компонентов, исключаются до
взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям;
утренний прием лекарств производится только после взятия биоматериала;
взятие крови с диагностической целью проводится обязательно
перед проведением инфузии лекарств и растворов.
Взятие биожидкости должно осуществляться до проведения диагностических или лечебных процедур: операций, инфузии, переливаний
крови, растворов, пункций, инъекций, биопсий, пальпаций, общего массажа
тела, эндоскопий, диализа, физических нагрузок (велоэргометрия, упражнения), выполнения ЭКГ, рентгеновского обследования, особенно с введением контрастных веществ, воздействия ионизирующей радиации.
Сдавление сосудов (вен) при наложении жгута (манжеты) при взятии
крови должно быть минимальным и не превышать 1 мин. При более длительном сжатии возможно получение ложнозавышенных результатов при
определении концентрации белков, липидов, билирубина, кальция, калия,
компонентов, связывающихся с белками, активности ферментов.
Физическая и мышечная нагрузка, тренировки, упражнения должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала (увеличение активности креатинкиназы, выделения катехоламинов и др.).
Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый
должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин в связи с
изменением концентрации ряда компонентов при переходе пациента из
горизонтального в вертикальное положение (увеличение общего белка,
липопротеинов, связанных с белками ионов, кальция, железа, активности
ферментов). Особенно это важно при исследовании показателей кислотноосновного равновесия.
Состояние физической активности обследуемого оказывает большое
влияние на результаты. При длительном строгом постельном режиме и
ограничении физической активности повышается экскреция с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, повышается активность
щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Психические нагрузки, стрессы
значительно изменяют биохимические показатели и через "встряску" гормонов изменяют концентрацию других компонентов, вызывая, например,
увеличение глюкозы; фибриногена, альбумина в сыворотке крови. Поэтому
при взятии биожидкости следует создать спокойную, доброжелательную
обстановку.
15
При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала
нужно проводить в идентичном положении тела.
Другие факторы — пол, возраст, мышечная масса и общая масса тела, фаза менструального цикла, беременность — оказывают влияние на
величины лабораторных показателей. Концентрация креатина и креатинина, активность АлАТ, АсАТ, креатинкиназы пропорциональны мышечной
массе; результаты исследования клиренсов веществ зависят от массы тела
и площади его поверхности. В различные фазы менструального цикла
серьезные изменения наблюдаются в концентрации гормонов, связаны с
потерей железа, повышением холестерина, снижением экскреции норадреналина и мочевой кислоты при относительно малых изменениях других
биохимических показателей.
Беременность изменяет концентрации различных компонентов: происходит повышение экскреции глюкозы, меди, концентрации холестерина,
церулоплазмина и триглицеридов в сыворотке, трансферрина, креатинина,
мочевой кислоты; увеличивается активность щелочной фосфатазы, особенно в третьем триместре. С возрастом также наблюдается изменение концентраций, и референтные пределы у детей, взрослых и стариков отличаются (увеличение липопротеидов низкой плотности, снижение клиренса
креатинина в старости).
Таким образом, при кратком анализе факторов, влияющих на результаты биохимических исследований, ясен вывод о сложностях и необходимости стандартизации подготовки обследуемого.
Взятие биожидкости на исследование должно осуществляться в стандартизированных условиях: натощак, примерно в одно и то же время дня,
при одном и том же положении тела пациента и при непродолжительном
венозном стазе.
ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Забор крови для коагулограммы наиболее ответственная процедура
при оценке состояния свертывающей системы крови из-за того, что, в отличии от других биологических исследований, она сама по себе обуславливает начало гемокоагуляции.
Исследуемый материал. Венозная кровь (сыворотка, плазма), капиллярная кровь.
Взятие венозной крови проводит медсестра, капиллярной крови —
лаборант (время свертывания, длительность кровотечения).
Методика взятия крови из вены. Кровь у обследуемого берут
утром, натощак путем пункции локтевой вены сухой острой короткой иглой (для многих исследований силиконированной) с широким просветом
без шприца, желательно без наложения жгута на руку. При плохих венах
16
допустим кратковременный веностаз, лишь во время ввода иглы в вену,
наложение слабой перетяжки — не более 30 мм ртутного столба. Допустимо производить легкий массаж предплечья по направлению от кисти к локтевому сгибу.
Продукты гемолиза, даже когда не видно розоватого подкрашивания плазмы, очень активны и иногда полностью маскируют дефект тромбопластинообразования у больных с тромбоцитопатиями. Они усиливают
также антигепариновые свойства плазмы, тормозят фибринолиз и повышают активность фибриназы. В результате создается ложное представление о
предтромботическом или гиперкоагуляционном состоянии.
Ответственность за соблюдение правил сбора биологического материала для лабораторных исследований несут работники процедурных
кабинетов и дежурный персонал.
ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Цитологические исследования в настоящее время — признанный полноценный метод морфологического анализа, основанный на изучении и
оценке клеточного материала, полученного разными способами из патологического очага (эксфолиативный материал, пункционный материал, биопсийный и операционный материал).
Исследуемый материал
1. Эксфолиативный материал:
— отделяемое различных органов (молочная железа, влагалище, мочевой пузырь и др.); соскобы и отделяемое с поверхности эрозий, язв, ран,
свищей; соскобы с шейки матки и цервикального канала, аспираты из полости матки; секреты желез, экскреты, мокрота, транссудаты, экссудаты,
промывные воды и т.д.
2. Пункционный материал:
— пунктаты, полученные тонкой иглой (тонкоигольная биопсия) из
опухолей, предопухолевых и опухолеподобных образований и уплотнений
различной локализации (кожа, молочная железа, легкие, средостение, печень, почки, забрюшинные образования, щитовидная железа, предстательная железа, яичко, яичники, лимфатические узлы, миндалины, слюнные
железы, мягкие ткани, кости).
5. Биопсийный и операционный материал:
— материал, полученный при проведении хирургических вмешательств
(мазки-отпечатки, соскобы со свежего разреза удаленной ткани).
4. Материал, полученный при проведении эндоскопического исследования (ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии, гастроскопии, дуоденоскопии, лапароскопии, колоноскопии и т.д.).
Взятие материала для цитологических исследований, как правило,
проводит врач (с помощью медицинской сестры): врач-эндоскопист, врачи17
клиницисты разного профиля (терапевты, хирурги, онкологи, гинекологи,
эндокринологи), в некоторых случаях — врачи-цитологи.
Время взятия материала и условия подготовки пациента зависят от
вида материала и способа его получения.
Способы получения материала для цитологического исследования
Материалом для цитологического исследования могут служить клеточные
элементы, которые легко слущиваются с поверхности слизистых и серозных оболочек и спонтанно попадают в различные выделения, выпоты, секреты: мокроту, патологические выделения из молочной железы, плевральный экссудат, мочу и т.д. Такой материал обычно легко собрать (аналогично сбору материала для общеклинических исследований).
Для приготовления препарата капля отделяемого (из молочной железы,
свищей и др.) наносится на стекло и готовится мазок. Можно также делать
отпечатки с места выделения (сосок молочной железы, выходное отверстие
свища). Отделяемое бронхов собирается в виде мокроты. Кроме того, слущенные клетки можно получить с помощью мазков-отпечатков со слизистой оболочки, изъязвленной поверхности кожи и т.д. Отпечатки со слизистых и кожных покровов, если это доступно, можно делать непосредственно на стекло. К месту поражения прикладывается предметное стекло, на
котором остается некоторое количество клеточных элементов и слизистого
отделяемого. В других случаях мазки готовят из соскобов шпателем, краем
предметного стекла, скальпелем; соскобы делают осторожно с легко доступных очагов поражения. Материал с пораженного участка можно брать
также с помощью ватного тампона и наносить на предметное стекло в виде
отпечатков.
Кроме патологических очагов кожи и слизистых оболочек (участков
раздражения, гипертрофии, язвы и т.д.), отпечатки и соскобы можно делать
из материала, полученного при биопсии или хирургической операции. В
этих случаях отпечатки выполняются путем прикладывания стекла к биопсированному кусочку или разрезу удаленной опухоли. Для получения полноценных отпечатков разрез опухоли или лимфатического узла необходимо производить сухим скальпелем, чтобы избежать разрушения клеток водой.
Если отпечатки делают с ткани, богатой кровью, то сначала необходимо
промокнуть поверхность ткани либо марлей, либо фильтровальной бумагой, лишь затем производить отпечаток на стекло. Если плотная консистенция ткани (костная, хрящевая) не позволяет сделать отпечатки, производят соскоб с поверхности свежего разреза опухоли (путем легкого соскабливания предметным стеклом).
При проведении эндоскопического обследования больных материал для
цитологического исследования берут разными способами; в современных
эндоскопических приборах имеются специальные приспособления для взятия материала (получение мазков специальными щеточками, аспиратов с
18
помощью отсасывающего устройства, промывных вод, щипковых биопсий,
пунктатов и др.).
Жидкости серозных полостей и содержимое кист получают путем пункции плевральной, перикардиальной, брюшной полости и кист. Всю полученную жидкость доставляют в цитологическую лабораторию для исследования. Если материала мало (при пункции небольших кист, полостей), то
врач выполняющий манипуляцию наносит его на предметные стекла и распределяет в виде тонкого мазка, который доставляется в лабораторию. Если
количество
жидкости слишком велико (несколько литров), то добавляют консервант,
чтобы предотвратить свертывание (1 г лимоннокислого натрия на 1 л жидкости), тщательно перемешивают стеклянной палочкой, жидкость отстаивают, сливают верхний слой, а отстоявшийся нижний (в пределах 1 л) доставляют в лабораторию, обязательно указав общий объем жидкости.
Полученный материал доставляют в лабораторию с бланкомнаправлением, в котором должны быть:
*
фамилия, имя отчество (полностью), пол, возраст больного
*
каким образом и откуда получен материал и способ его
получения
*
в каком виде направляется материал (жидкость, стекламазки), количество
*
краткое описание проводимой терапии и данные других
методов исследования (рентген, эндоскопия, при подозрении на гемобластоз - анализ крови)
*
диагноз.
Персонал лаборатории, который принимает материал, должен проверить маркировку препаратов, пробирок и т.д., оформление направления,
отметить количество присланных мазков.
19
