ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра дерматовенерологии
ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ
ЗАРАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
КОЖИ (ЗКЗ)
Учебно-методическое пособие кафедры дерматовенерологии
для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов ФПК и ППС
г. Краснодар
2011г.
УДК 616.5:616.9(075.4)
ББК 55.83
П 60
Составители:
зав. кафедрой дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского
университета, к.м.н., Тлиш М. М.,
ассистент кафедры дерматовенерологии КубГМУ, к.м.н., Шевченко А.Г
доцент кафедры дерматовенерологии КубГМУ, к.м.н., Глузмин М.И.
ассистент кафедры дерматовенерологии КубГМУ, к.м.н., Карташевская М.И.
ассистент кафедры дерматовенерологии КубГМУ, Кузнецова Т.Г.
Под редакцией Тлиш М. М.
Рецензенты:
Доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС Кубанского
государственного медицинского университета, профессор, к.м.н., Ларин Ф.И.
Главный врач ГБУЗ «Специализированная
клиническая инфекционная больница» департамента здравоохранения
Краснодарского края, д.м.н. Городин В.Н.
«Порядок ведения пациентов и медицинской документации при заразных кожных
заболеваниях кожи (ЗКЗ)» методическое пособие Краснодар, КубГМУ, 2011.- 26 стр.
Методическое пособие составлено на основе типового учебного плана и программы
специализации (интернатуры и ординатуры) выпускников медицинских институтов и
медицинских факультетов университетов по специальности дерматовенерология. (Москва.
1989год.)
Рекомендовано к печати ЦМС КубГМУ
протокол № 14 от 20.05.2011г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде обучающего описания
этапов работы врача - дерматовенеролога и смежных специалистов, особенности ведения
медицинской документации в дерматологической практике (при активном выявлении,
регистрации случаев, работе в очагах, обеспечении диспансерного наблюдения после
лечения, проведении контроля излеченности больных, реконвалесцентов и контактных
лиц, в том числе получивших предупредительное или пробное лечение), формы
медицинской документации и правила ведения, список литературы.
Цели пособия: Сформировать у клинических интернов и ординаторов, врачей
специалистов
учреждений
здравоохранения
и
медицинских
организаций
методологические подходы, порядок ведения пациентов и медицинской документации
при заразных кожных заболеваниях.
1. Учащиеся должны знать:
- клинику и диагностику заразных кожных заболеваний
- особенности современного течения чесотки, трихофитии, фавуса и микроспории
- правовые документы по предупреждению и защите населения от заразных кожных
заболеваний
- нормативные акты по активному выявлению и профилактике заразных кожных
заболеваний
- способы и пути активного выявления больных заразными кожными заболеваниями
- ведение больных чесоткой, трихофитией, фавусом и микроспорией
- правила ведения медицинской документации
2. Учащиеся должны уметь:
- вести пациентов с заразными кожными заболеваниями (ЗКЗ)
- осуществлять диспансерное наблюдение больных с заразными кожными заболеваниями
- оформлять медицинскую документацию на уровне первичной медико-санитарной
помощи и в специализированном звене здравоохранения
- осуществлять противоэпидемические мероприятия при заразных кожных заболеваниях
3. Учащиеся должны получить и самостоятельно использовать приобретенные
практические навыки:
- в организации активного выявления больных заразными кожными заболеваниями (ЗКЗ)
- ведения пациентов с заразными кожными заболеваниями (ЗКЗ)
- оформления медицинской документации на уровне первичной медико-санитарной
помощи и в специализированном звене здравоохранения
- применения нормативно-правовых актов в практике работы с пациентами при ЗКЗ
ВВЕДЕНИЕ
Раздел практического курса дерматовенерологии «Порядок ведения пациентов и
медицинской документации при заразных кожных заболеваниях кожи (ЗКЗ)» включает
следующие подразделы:
1. Программы контроля заразных дерматозов
2.Прием у врача первичной медико-санитарной помощи, терапевта, педиатра
3.Взаимодействие многопрофильной поликлиники со специализированными
учреждениями (КВД)
4.Ведение больных с ЗКЗ врачом – дерматовенерологом после установления диагноза в
рамках специализированной помощи в ГБУЗ КВД.
5.Противоэпидемические мероприятия и диспансеризация
Заразные кожные заболевания составляют важнейший раздел дерматовенерологии.
Контагиозные дерматозы в настоящее время носят распространенный характер,
приносящий социально-экономический ущерб, что обусловлено увеличением числа
случаев
заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов, создающий
эпидемиологические и этические проблемы в общении, отношениях граждан,
особенностях их образа жизни и поведенческих характеристиках населения.
Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи.
Недостаточный уровень диагностики чесотки и превалирование атипичных форм
способствуют диагностическим ошибкам. Остается высокий уровень заболеваемостью в
Российской Федерации микроспорией, трихофитией, микозами стоп. Эпидситуация по
заразным кожным болезням неустойчива. Уровень заболеваемости высокий, хотя и
имеется некоторая тенденция к стабилизации количества зарегистрированных случаев.
Имеющиеся данные о количестве больных не отражают реального положения дел, так как
полная регистрация их не всегда осуществляется, по ряду объективных и субъективных
причин, из-за отсутствия современной лабораторной базы и отношения специалистов, в
том числе смежных служб здравоохранения, к этому разделу работы.
В сложившихся условиях крайне важны учет, регистрация и проведение
соответствующих противоэпидемических и организационных мероприятий во всех
случаях выявления заразных дерматозов. Заполнение
и ведение медицинской
документации на больных с заразными кожными заболеваниями, представляет
определенные трудности, связанные с деонтологическими и этическими проблемами,
боязнью огласки диагноза, при анализе личных сторон жизни пациента, контагиозным
характером данного вида патологии, недостаточным числом методических и
информационных материалов. Требуется тщательный сбор анамнеза по определенной
схеме, согласно требованиям правовых и нормативных документов, определяющих
тактику врача.
Восполнить этот недостаток предназначено настоящему методическому пособию по
ведению пациентов и заполнению медицинской документации на больных.
ЛИТЕРАТУРА
I. Основная литература
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей и студентов
медицинских ВУЗов. – М. «Триада- фарм», 2005г.
2. Дерматовенерология. Под редакцией Соколовского Е.В., 2-е издание: учебник для
студентов высш. мед. учеб. заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2007г.
3. Короткий Н.Г., Шарова Н.М. Кожные и венерические болезни: учебник. –М. ООО
«Медицинское информационное агентство», 2007г.
4. Самцов А.В., Барбинов В.В. Дерматовенерология: учебник для медицинских вузов.СПб.: СпецЛит, 2008г.
5. Кожные и венерические болезни (пособие к курсу практических занятий) под
редакцией Соколовского Е.В.- СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006г.
Нормативные документы
1. Приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 №162 «Об утверждении отраслевого стандарта
«Протокол ведения больных. Чесотка».
2. Приказ МЗ РФ № 151н от 16.03.2010 «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным
лепрой»
3. Приказ МЗ РФ № 403 от 12.08.2003 «Об утверждении и введении в действие
учетной формы №089-У/КВ
4. Методические указания Минздрава РФ № 2000/180 Терапия и профилактика
зоонозной микроспории. Екатеринбург 2001 г.-18 с.
5. Постановление Министерства здравоохранения российской федерации от
09.06.2003г.
№129
«О
ВВЕДЕНИИ
В
ДЕЙСТВИЕ
САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1./3.2.1379-03»
6. Постановление
Главного
государственного
санитарного
врача
РФ
от 30 мая 2003 г. N 105 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических
правил и нормативов СанПиН 3.2.1333-03"
7. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.2.1333-03
"Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации"
8. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения "Правительство Российской Федерации
Постановление от 01.12. 2004 г. N 715 «Об утверждении перечня социально
значимых заболеваний, представляющих опасность для окружающих».
II. Дополнительная литература
1. Полушкина Н.Н. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007г.
2. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических
болезней (руководство для врачей в двух томах).-М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006г.
3. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней под
редакцией Кацамбаса А.Д., Лотти Т.М. (перевод с английского).
Москва
«МЕДпресс- информ» 2008г.
4. Клинические рекомендации «Дерматовенерология» под редакцией Кубановой А.А.
М. «ГЭОТАР-Медиа» 2009
5. «Анализ работы – отчет дерматовенерологической и смежных служб города
(района)». Методические рекомендации. Краснодар 2001
6. «Паспорт - анализ - работы дерматовенерологической службы и смежных
подразделений муниципальной взрослой (детской) поликлиники (МСЧ),
стационарного ЛПУ». Методические рекомендации. Краснодар 2001
7. Практикум по дерматовенерологии под редакцией д.м.н., проф.А. Л. Тищенко М.
2009
8. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие /Под редакцией Г.И.
Куценко, А.И. Вялкова /– М.:Медицина, 2003.
9. Методические рекомендации «Порядок сбора статистических данных и оформления
государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической
помощи населению» Е.П, Какорина, П.А. Михайлова, И.М Сон., М.А Иванова.
Москва-2006г.
10. Статистика учреждений здравоохранения: учеб. пособ./ В.И. Сабанов, Н.П.
Багметов, Г.О. Вотинцева- Ростов н/Д: Феникс, 2008- 156с.
11. «Клиническая дерматовенерология», руководство для врачей под редакцией акад.
РАМН Ю. К. Скрипкина, проф. Ю. С. Бутова, том 1-2. М. «ГЭОТАР-Медиа» 2009г
14. Глузмин М. И., Шевченко А. Г., Жестовский С. Д., Краснокутская Л. Ю., Аспекты
заболеваемости дерматофитиями в Краснодарском крае. Материалы 5 научнопрактической конференции Южного Федерального округа «Актуальные вопросы
инфекционной патологии», Краснодар-Сочи-Майкоп :ОАО «Полиграф-ЮГ» 2010,
232с.
15. Избранные лекции по дерматовенерологии в 6 т./ Под. Ред. Э.А. Баткаева.- том 3,
Клиническая микология, М.:ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, 2007 г.- 388 с.
16. Корсунская И.М.
Микроспория, учебное пособие.
– М, РМАПО,
2001 г. С. 250
17. Корсунская И. М., Тамразова О. Б. Дерматофитии с поражением волос у детей
(клиника и лечение). - М. 2004 г. 32с.
18. Климко Н. Н., Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей- М.Премьер
МТ, 2007 г. 336 с.
19. Методические рекомендации №15-6/37
Организация и проведение
противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий при дерматофитиях и
фавусе, 1991 г., С.400-401.
20. Разнатовский К. И. , Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. - СПб.:
Издательский дом СПб МАПО., 2006 г.-186 с.
21. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Дерматофитии: новое в диагностике, терапии и
профилактике наиболее распространенных микозов человека, Дерматол. №1, прил. К
consilium medicum, 2008,№1,- С.30-35
22. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.ООО «Бином-пресс» 2003 г. 440с.
РАЗДЕЛ I. ПРОГРАММЫ КОНТРОЛЯ ЗАРАЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ
Программы контроля заразных дерматозов преследуют три основные цели:
1) профилактика развития заболеваний, их осложнений и последствий;
2) прерывание передачи ЗКЗ;
3) активное выявление и санация больных.
Данные цели могут быть достигнуты при помощи превентивных мероприятий,
направленных на снижение числа новых случаев заразных дерматозов
и их
распространенности, путем сокращения длительности заболеваний, которые будут
ориентированы на выявление и лечение случаев, приводя, тем самым, к снижению
возможных осложнений, последствий и прерыванию цепочки передачи. Гибкость с целью
интеграции с другими службами здравоохранения.
Для обеспечения надлежащего охвата населения и максимальной эффективности
процесс оказания помощи при ЗКЗ должен удовлетворять следующим требованиям:
Гарантировать пациенту конфиденциальность медицинского обслуживания
Обеспечивать участие, понимание и заботу со стороны медицинского персонала
Верифицировать точность выставленного диагноза
Проводить лечение при обращении за помощью
Проводить лечение с помощью эффективных препаратов
Решать вопросы, связанные с обследованием и санацией контактных лиц
При формировании методологических основ медицинской помощи для пациентов с
ЗКЗ, также важно знать, какие факторы оказывают влияние на пациента при выборе
медицинского учреждения:
Доступность
Близость к месту проживания или работе
Удобное время работы медицинского учреждения
Качество медицинской помощи
Эффективность оказания помощи
Результативность лечения
Компетентный и дружелюбно настроенный персонал
Наличие лекарственных препаратов рекомендованных врачом
Приемлемость
Без позорного клейма «заразный больной»
Без осуждающих взглядов персонала
Конфиденциальность
Организацию выявления ЗКЗ в учреждении здравоохранения согласно данному пособию
можно представить в виде последовательности следующих этапов:
РАЗДЕЛ II. ПРИЕМ У ВРАЧА ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
ПОМОЩИ, ТЕРАПЕВТА, ПЕДИАТРА
Являясь
структурным
подразделением
амбулаторно-поликлинического
учреждения, регистратура призвана обеспечивать своевременную регистрацию больных
на прием к врачу в поликлинике и на дому. Очень важно организовать работу
регистратуры таким образом, чтобы обеспечить максимальное выявление и регистрацию
больных ЗКЗ среди всех лиц, обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по
этому, и другим поводам.
На данном этапе «настороженность» медицинского персонала на ЗКЗ по жалобам
пациента, собранному эпиданамнезу и результатам клинического осмотра уже позволяет
заподозрить или исключить наличие заболеваний данной группы. Дальнейшие действия
врача определяются результатами данного этапа. При наличии в лечебном учреждении
врача – дерматовенеролога, создается благоприятная ситуация, когда врач первичной
медико-санитарной помощи, врач-специалист не дерматовенеролог, заподозривший у
пациента ЗКЗ, может сразу проконсультироваться и передать пациента специалисту для
дальнейшего ведения, выбора
дальнейшей тактики оказания
больному
специализированной медицинской помощи по поводу заразного дерматоза. При
отсутствии в медицинской организации врача-дерматовенеролога, передача пациента
осуществляется врачам - специалистам кожно - венерологического диспансера.
При обращении в медицинскую организацию пациента с любой патологией кожи
и придатков – на него на основании данных документов, удостоверяющих личность,
заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" N 025/у, которая является
основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или
на дому, и заполняется на всех пациентов при первом обращении за медицинской
помощью в данное лечебное учреждение и отражает состояние здоровья пациента. На
каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того,
получает он медицинскую помощь, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта
заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и
специализированных, городских и сельских.
В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в муниципальном
районе (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, поликлиника,
участковая больница, районная больница, центральная районная больница), в городском
округе и внутригородской территории города федерального значения (городская
поликлиника, центр, медико-санитарная часть, городская больница) врачи-терапевты
участковые и врачи других специальностей при выявлении у пациентов на коже и/или
слизистых оболочках высыпаний, кожного зуда или при подозрении на ЗКЗ, при наличии
соответствующих жалоб и/или симптомов направляют больного к врачудерматоловенерологу для установления диагноза и назначения лечения.
Всякое оказание медицинской помощи пациенту необходимо начинать с получения его
информированного согласия на медицинское вмешательство. Образец подобного
согласия приведен ниже.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об информированном согласии на амбулаторное (стационарное) обследование, лечение
пациента в ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента
здравоохранения Краснодарского края.
«_____»_______________г.
г. Краснодар
Соответствует статьям 31,32 Основ законодательства Российской Федерации «Об
охране здоровья граждан» от 22.07.93г., статьи №6 Закона Краснодарского края «Об
охране здоровья населения Краснодарского края» от 30.06. 1997 года № 90-КЗ
Я, с моего согласия, информирован(а) лечащим врачом в доступной для меня
форме о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведенного лечения, а также последствиях отказа от медицинского вмешательства
(лечения, обследования).
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а), в чем смысл лечения
(обследования), и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен(а) на
проведение лечения (обследования) в предложенном объеме.
Я сообщил(а) сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, аллергических
проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, а также болезнях и
операциях, перенесенных раньше.
Мне известно, что 100% гарантий хороших результатов лечения в целом дано быть не
может. Понимаю, что во время лечения могут появиться непредвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут
быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего
сведения план лечения – с чем согласен.
Я добровольно принимаю на себя обязанности следовать предписаниям лечащего
врача, правилам внутреннего распорядка, понимая, что это способствует эффективности
лечения. Мне известно, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или правил
внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащий врач вправе отказаться от
наблюдения или лечения пациента.
С настоящим документом ознакомлен (а), возражений не имею
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись больного или его законного представителя, с указанием характера
отношений).
Вся информация о состоянии моего здоровья может быть представлена:
__________________________________________________________________
Ф.И.О., почтовый адрес, телефон.
Беседу провел врач:
Подпись
Ф.И.О.
Закрепление в законодательстве необходимости получения согласия пациента на
медицинское вмешательство гарантирует пациенту реализацию его прав и,
соответственно, дает возможность получить более качественное и эффективное лечение.
Ввиду того, что при обращении в государственные учреждения здравоохранения за
бесплатной медицинской помощью у пациента отсутствует возможность зафиксировать
требования к качеству медицинской помощи путем заключения договора, зачастую
согласие на медицинское вмешательство является единственной возможностью защиты
пациента от некачественных медицинских услуг. Так, например, получив информацию о
предстоящем обследовании или лечении, которое может предоставить учреждение
здравоохранения на бесплатной основе, пациент может согласиться с предлагаемым
лечением либо отказаться от него, обратившись за платными медицинскими услугами. С
другой стороны, согласие пациента на медицинское вмешательство гарантирует также
защиту интересов врача, проводящего такое вмешательство, поскольку, с правовой точки
зрения, любое вмешательство в организм человека может квалифицироваться как
нарушение неприкосновенности личности. Добровольное согласие пациента на
медицинское вмешательство дает врачу право проводить лечение, и кроме того,
позволяет, в случае наступления в результате лечения неблагоприятных для пациента
последствий, не связанных с виной врача, избежать ответственности ввиду того, что
пациент был осведомлен о применяемых методах лечения, возможных неблагоприятных
последствиях и рисках.
РАЗДЕЛ III. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ СО
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ (КВД)
В случае выявления у пациента на приеме признаков ЗКЗ врач решает вопрос о
консультировании данного пациента у врача – дерматовенеролога, при его наличии в
поликлинике или направляет пациента в территориальный ГБУЗ КВД.
Врач общей практики (семейный врач), врач-педиатр могут устанавливать диагноз
и оказывать медицинскую помощь пациентам (с обязательным направлением пациента
для консультации дерматовенерологом) с: атопическим дерматитом (легкой степени
тяжести), пиодермиями (у детей), аллергодерматозами, в том числе: крапивницей,
аллергическим и простым контактным дерматитом и в случаях продолжения лечения
пациентов, страдающих дерматозами, с ранее установленным диагнозом.
Врач общей практики (семейный врач), врач-педиатр направляют пациента для
оказания специализированной медицинской помощи в следующих случаях:
необходимости подтверждения диагноза; отсутствия возможности установить диагноз;
необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов
исследования для проведения дифференциальной диагностики.
В случае поступления больного в общесоматический или инфекционный стационар с
подозрением на чесотку, врач общелечебной сети (инфекционист, и т. д.) вправе
назначить пробное лечение по экстренным показаниям, с последующей консультацией
дерматовенеролога КВД или ЛПУ, при отсутствии в муниципалитете диспансера, или для
решения вопроса о диагнозе и проведения дальнейшего лечения.
При выявлении чесотки у пациента, в соматическом стационаре, перевод в
специализированный профильный стационар не требуется, лечение проводится в
соответствии с требованиями протокола ведения больных, в том отделении, в котором
пациент находится в связи с основным заболеванием. Во всех иных случаях лечение
может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому). При выявлении
в одном очаге нескольких пациентов с чесоткой, их лечение должно проводиться
одновременно во избежание реинвазии.
В случае госпитализации больного с заразным кожным заболеванием с
установленным диагнозом (микроспория, трихофития, фавус, чесотка) в
направлении обязательно указывается диагноз (без вопроса), эпидемиологический
номер (№), либо дата сообщения (поданного извещения) в органы Роспотребнадзора,
эти же данные указываются обязательно в выписке из стационара, направляемой по месту
жительства больного, получившего стационарное лечение.
РАЗДЕЛ IV. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗКЗ ВРАЧОМ - ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОМ
ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА В РАМКАХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ В ГБУЗ КВД
Специализированная медицинская помощь больным с дерматовенерологическими
заболеваниями оказывается в следующих медицинских организациях (МО): кожновенерологических диспансерах, центрах специализированных видов медицинской помощи
и профильных подразделениях специализированных (СМО), кожно-венерологических
кабинетах многопрофильных больниц, амбулаторно-поликлинических отделениях,
оказывающих медицинскую помощь больным дерматовенерологического профиля,
кожно-венерологических отделениях для оказания медицинской помощи в стационарных
условиях.
Решение вопроса о подтверждении предполагаемого диагноза ЗКЗ
осуществляется за счет анализа анамнестико-клинических данных, и выполнения
специальных
лабораторно-инструментальных исследований на базе имеющихся в
наличие лечебного учреждения клинических и бактериологических лабораторий.
Оснащение
лабораторий
подготовленным
персоналом,
оборудованием,
унифицированными методиками часто
определяет эффективность получаемых
результатов, которые ожидает врач, заподозривший ЗКЗ.
Важнейшим разделом работы с пациентами с подозрением на наличие у них заразного
дерматоза является сбор жалоб и анамнеза.
Сбор анамнеза и проведение осмотра.
Анализ анамнестических данных важен по ряду причин. Если сбор анамнеза проведен
надлежащим образом и конфиденциальность была соблюдена, то между
медработником и пациентом могут устанавливаться доверительные отношения.
Анамнез может подсказать особенности ранее проведенного лечения, переносимость
препаратов. С помощью анамнеза можно оценить поведение пациента на предмет
длительности, особенностей контактов его с окружением, посторонними лицами, с
животными, наличии в его образе жизни перемещения смены мест проживания,
командировок и других возможностей заразится, контактировать с источниками
заболевания, а также выявить лиц, бывших с ним в тесном бытовом контакте,
животных, в том числе домашних, «знакомых», безнадзорных, которые, возможно, и
инфицировали пациента.
Компоненты качественного сбора анамнеза и физикального осмотра
Сбор анамнеза
Изучить основные симптомы и их длительность
Собрать данные об образе жизни пациента: когда и с кем как тесно он общался, с
кем пациент вступал в отношения,
Собрать информацию о ЗКЗ в анамнезе и их лечении
Собрать данные о предыдущем лечение этого и подобных заболеваний и анамнез
аллергических реакций
Помочь определить лиц, животных, которые могли инфицировать пациента
Расспросить больного, его
родителей, об особенностях общения пациента,
привычках, привязанностях, которые могли повлечь контакт его с больными лицами
и животными.
Осматривать пациента необходимо при хорошем освещении, детально анализируя
места локализации высыпаний и сами эфлоресценции на предмет типичности для
заразных дерматозов. Помимо подтверждения жалоб в ходе осмотра может быть
выявлено другое состояние, о котором пациент мог и не знать.
Физикальный осмотр
Осмотр детей
Создайте спокойную,
непринужденную атмосферу, уложите
при необходимости пациента на
кушетку
Тщательно осмотрите кожные
покровы, волосы на голове
Проведите, при подозрении на
микроспорию, люминесцентную
диагностику высыпаний и
подозрительных зон кожного покрова
Оцените симптомы, характерные для
чесотки (Горчакова, Арди, Михаэлиса,
Сезари, Базена).
Проанализируйте особенности,
характеризующие клинику микозов
Осмотр взрослых
Создайте, непринужденную атмосферу,
если возможно – осмотр проводите при
дневном освещении
Осмотрите кожу, волосы на голове, в
других зонах оволосенения, в том
числе на лобке.
Проведите, при подозрении на
микроспорию, люминесцентную
диагностику
Исследуйте симптомы, характерные
для чесотки и микозов
В случае наличия элементов сыпи, симптомов характерных для чесотки, грибкового
поражения кожи, дерматовенеролог направляет пациента в клинико-диагностическую
лабораторию для исследования биологического материала из очага на наличие
чесоточного клеща, либо патогенного грибка. В случае отрицательного результата
специального исследования врач принимает решение, в случае чесотки об установлении
диагноза только на основании характерных анамнестических и клинических данных, без
учета выявления возбудителя, что допускает приказ МЗ РФ № 403 «Об утверждении и
введении в действие учетной формы № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь
установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихоионоза, хламидиоза, герпеса
урогенетального,
аногенитальными
бородавками,
микроспории,
фавуса,
трихофитии, микоза стоп, чесотки» от 12.08. 2003 года, и осуществляет весь комплекс
мероприятий в полном объеме. Пациенту может быть назначено пробное лечение, по
результатам которого врач может устанавливать диагноз, принимая соответствующее
решение, с учетом результатов лечения, о тактике дальнейшего ведения больного и
противоэпидемических мероприятиях, либо не подтверждает диагноз «чесотки», со всеми
вытекающими
последствиями,
диагностирует
соответствующий
имеющемуся
симптомокомплексу дерматоз и осуществляет ведение больного согласно нормативным
требованиям.
В случае подозрения на микоз, необходимо обязательное подтверждение грибковой
природы патологии лабораторно, в случае микроспории - так же целесообразно получение
свечения патологического материала, очага в лучах лампы Вуда (люминесцентная
диагностика). Обязательным является применение
люминесцентного метода
исследования с использованием осветителя люминесцентной диагностики (ОЛД-41),
который устанавливается в затемненной комнате. В лучах лампы происходит зеленоватое
свечение пораженных как длинных, так и пушковых волос, ресниц, бровей. Волосы,
пораженные грибом Microsporum ferrugineum, обладают ярко-зеленым свечением. Метод
используется не только для выявления пораженных волос, но и для проведения контроля
излеченности. Рекомендуется применение метода люминесцентного исследования корней
эпилированных волос для ранней диагностики микроспории, а также для выявления
стертых клинических форм.
После выявления возбудителя заболевания, врач обязан поставить клинический
диагноз, указав в амбулаторной карте пациента/больного код МКБ -10, уточнить наличие
сопутствующей патологии, а на больных грибковыми болезнями оформить медицинскую
карту больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у).
Медицинская карта больного грибковым заболеванием (форма N 065-1/у)
Медицинская карта составляется врачом дерматовенерологом (дерматологом) при
выявлении у больного грибкового заболевания. Особенно тщательно должны быть
записаны врачом все сведения об источниках заражения (человек, животное), о членах
семьи и контактах (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.), так как на
основании этих сведений проводятся оперативная работа и профилактические
мероприятия микологической (дерматологической) службой. Медицинская карта
больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле
(контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной
дезинфекции и другие мероприятия проводимые до снятия с учета), хранится в кабинете
у лечащего врача в специальной картотеке. Карта является одновременно оперативным и
статистическим документом. На основании данных карт составляется отчет о
контингентах больных грибковыми болезнями (соответствующие разделы форм
Госстатотчетности №№9 и 34).
Далее необходимо определить тактику
и место дальнейшего лечения больного
(амбулаторно - у дерматовенеролога в кабинете КВД, ЛПУ (при его отсутствии), либо
направить больного на госпитализацию в кожно-венерологическое отделение КВД на
круглосуточную койку для проведения стационарного лечения. Возможно направление
пациента в стационар для дообследования и верификации имеющейся у него патологии, с
диагнозом под вопросом, особенно это целесообразно при оказании медицинской помощи
пациентам из закрытых, интернатных, учреждений полного цикла пребывания граждан, с
целью оптимизации
эпидемиологической обстановки на вышеуказанных объекта
Установление диагноза ЗКЗ предполагает обязательный учет случая заразного дерматоза,
путем составления извещения 0/89-У-КВ «Извещение о больном с вновь
установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихоионоза, хламидиоза, герпеса
урогенетального,
аногенитальными
бородавками,
микроспории,
фавуса,
трихофитии, микоза стоп, чесотки».
Заразное кожное заболевание, выявленное у лица без постоянного (определенного) места
жительства (БОМЖ), регистрируется по месту выявления больного, там же проводятся
противоэпидемические мероприятия и лечение. При выявлении заболевания у лиц,
постоянно зарегистрированных (прописанных) на другой территории - в другом регионе,
муниципалитете), а фактически находящихся, проживающих, по месту настоящего
выявления по ЗКЗ, вопрос о регистрации случая заболевания решается на принципах
преемственности
и
взаимодействия
территориальных
профильных
служб
здравоохранения.
Информация о больном для наблюдения и проведения противоэпидемических
мероприятий передается по основному месту жительства пациента (постоянной
регистрации, прописки), но противоэпидемические, дезинфекционные мероприятия
проводятся и по месту настоящего выявления по ЗКЗ в домашнем очаге и по месту работы
больного.
Извещения на больных с заразными кожными заболеваниями, грибковыми
кожными болезнями, включая дерматофитии, выявленными кожно - венерологическими
диспансерами, кожно - венерологическими кабинетами центральных городских, районных
больниц, при отсутствии КВД в муниципалитете, у лиц, проживающих в других
административных территориях, пересылаются этими диспансерами (отделениями) в
соответствии с местом постоянного жительства больного в республиканские, областные
(краевые) диспансеры (отделения) с обратным уведомлением.
Так как некоторые грибковые кожные заболевания и чесотка могут возникнуть у
больных неоднократно в течение жизни, каждое новое заболевание рассматривается, как
впервые диагностированное и подлежит учету путем заполнения извещения (№ 089/УКВ).
Извещение не составляется в случаях рецидивов заболеваний у больных, ранее
состоявших (состоящих) на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу
этих заболеваний.
Первый экземпляр - направляется в территориальный кожвендиспансер.
Второй экземпляр - на бумажном носителе передается в территориальный филиал ФГУЗ
«Центр гигиены и эпидемиологии», срок подачи извещения от момента установления
диагноза в обоих случаях – не более 72 часов, только после установления окончательного
клинического диагноза заразного кожного заболевания (микроспория, трихофития, фавус,
чесотка) в течение трех суток после его установления.
Для персонального учета больных инфекционными заразными кожными
заболеваниями и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в
ФГУЗ «ЦГиЭ» сведения из извещения 0-89У-КВ вносятся в специальный "Журнал учета
инфекционных заболеваний" ф. N 060/у (в дальнейшем тексте "Журнал ф. N 060/у").
Журнал ведется во всех лечебно - профилактических учреждениях. На каждое
инфекционное заразное кожное заболевание, учитываемое по извещениям, заболевания
могут быть заведены специальные журналы. В каждом лечебно - профилактическом
учреждении, кожвендиспансере, главным врачом выделяется (оформляется приказом)
лицо, ответственное за передачу оперативной информации в ФГУЗ «ЦГиЭ» о выявленных
больных инфекционными заболеваниями, своевременную отсылку извещений 0-89У-КВ,
ведение журнала учета инфекционных заразных кожных заболеваний.
При выявлении больного, постоянно проживающего в другом регионе
(муниципалитете) необходимо одновременно направить
телефонограмму в
территориальное дерматовенерологическое учреждение по месту жительства выявленного
больного. Это необходимо для уточнения данных о контактных лицах, животных,
организации и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге по месту
жительства больного, в том числе проведении осмотра и санации контактных лиц и
животных, проведении дезинфекции с учетом особенностей проживания пациента и
других.
После установления диагноза чесотки в соответствии с протоколом ведения
больных, при назначении лечения необходимо получить:
1.Согласие на медицинское вмешательство от больного, его родителей, или законных
представителей
2. Согласие на предложенный план лечения. (смотрите ниже), который является
приложением к медицинской карте амбулаторного, либо стационарного больного
__________
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Я, ___________________________________________________________
(ф.,и.,о.)
получил информацию по поводу чесотки: об особенностях течения
заболевания, особенностях лечения, о вероятном прогнозе.
Мне предложен план обследования и лечения в соответствии с
протоколом N ____, даны полные разъяснения о характере, целях и
продолжительности, а также о том, что предстоит делать во время их
проведения.
Я извещен о необходимости соблюдения в ходе лечения режим,
ограничивающий контакты с другими лицами, правильном выполнении
нанесения (втирания) лекарственного препарата в кожу, сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия.
Я обучен методике лечения чесотки препаратом (указать
название) ________________________________________________________
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, правил
нанесения (втирания) препарата, бесконтрольное самолечение могут
осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья и
возможности заражения окружающих меня лиц.
Мне сообщили о необходимости одновременного лечения всех
членов семьи (лиц, находящихся в тесном с ним контакте).
Мне сообщили о вероятном течении заболевания при отказе от
лечения.
Я извещен о правилах дезинфекции постельных принадлежностей,
одежды и обуви в домашних условиях.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и
получил на них удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач ___________________________________________
(подпись врача)
"__" _________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно _______________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель ________________________
(подпись законного
представителя)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе _________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в
чем расписался собственноручно ___________________________________
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель ____________________
(подпись законного
представителя)
Лечение больных чесоткой проводится в дерматовенерологическом стационаре
или скабиозории:
- при наличии у пациента психического, неврологического или иного заболевания,
вследствие которого пациент, при отсутствии ухаживающего за ним лица, не может
самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;
- при отсутствии возможности изоляции пациента (например, в случае чесотки у лица,
проживающего в общежитии, интернате и т.д.).
Госпитализации подлежат больные микроспорией, имеющие поражения волосистой
части головы или множественные очаги на гладкой коже, а также при вовлечении в
процесс пушковых волос (бровей, ресниц), больные с сопутствующей патологией
(заболевание крови, обострение хронических заболеваний печени, почек), пациенты с
непереносимостью гризеофульвина,
больные резистентными к терапии формами
микроспории. Пребывание в стационаре может быть закончено и лечение продолжено в
амбулаторных условиях при наличии двух отрицательных исследований на грибы и
исчезновения свечения волос. Проводится госпитализация больных из закрытых
интернатных учреждений, при отсутствии в семье лиц для ухода за ребенком при любой
форме микроспории. Как правило, так же подлежат госпитализации дети из многодетных,
малообеспеченных семей, из многонаселенных квартир.
При отсутствии показаний для стационарного лечения, больные находятся под
наблюдением дерматолога и получают лечение амбулаторно,
с соблюдением
соответствующего режима.
При поступлении в стационарное отделение КВД, на больного ЗКЗ заводится
медицинская карта стационарного больного (форма 003-У), в которой продолжается
отражение
всех
последующих
этапов
ведения
больного,
оказание
ему
специализированной медицинской помощи. Для пациента с заразными дерматозами в
стационаре предполагается весь не осуществленный на амбулаторном догоспитальном
этапе, комплекс диагностических, лечебных, противоэпидемических и дезинфекционных
мероприятий в тесном взаимодействии амбулаторно-поликлинического и госпитального
этапов, с обязательным активным участием СМР, ответственных за оформление и подачу
соответствующей документации.
В истории болезни, у больных ЗКЗ, кроме традиционных разделов обязательно ведется
лист обследования контактных лиц их санации, в котором отражаются результаты
противоэпидемических мероприятий.
По вышеуказанным направлениям работы важную роль играет специалист
эпидемиологического подразделения КВД, как координатор обеспечения обследования
силами
педиатрической
службы
или
соответствующих
специалистов
дерматовенерологов лечебного профиля КВД контактных лиц в очагах и их
своевременной санации, обеспечения диспансерного наблюдения в очагах. Далее важна
преемственность госпитального и АПУ подразделений КВД при обеспечении текущей и
заключительной дезинфекции в домашнем очаге и по месту пребывания (проживания)
больного, с обязательным отражением в соответствующих медицинских картах.
При выписке больного ЗКЗ из стационара в связи с окончанием лечения —
пишется подробный эпикриз с развернутым диагнозом, указанием метода лечения,
переносимости препаратов, сроков регресса сыпи, динамикой, результатами
обследования. Даются рекомендации по дальнейшему лечению (наблюдению),
результаты обследования контактных лиц, сведения об источнике заражения. Лечащему
врачу - дерматовенерологу стационара необходимо указывать дату последующей
явки больного на прием к специалисту в поликлинику и дать расписаться больному
в истории болезни.
После окончания лечения в стационаре, в том числе и в случае
подтверждения диагноза в отделении, больной возвращается к врачу - дерматовенерологу
по
месту
жительства,
с
выпиской
и
рекомендациями
стационара
дерматовенерологического учреждения, для прохождения контроля излеченности.
РАЗДЕЛ V. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Важным звеном предупредительных и противоэпидемических мероприятий при чесотке
является установление очагов заразного дерматоза и их ликвидация тем более, что
чесотка согласно постановления правительства РФ от 2004 года №715
регламентирована, как заболевание, опасное для окружающих.
Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным
называется потенциальным, с двумя и более - иррадиирующим (действующим).
Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на
больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень
представляет очаг чесотки, т.е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что
происходит заражение и образование новых популяций на новом хозяине в условиях,
когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень - поселенческая
популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область,
республика). В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной
контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные
и в различных коллективах. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки.
Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное
время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (>
66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным,
происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои
репродуктивные популяции. При выявлении больного важна эпидемиологическая оценка
коллективов, в которых он находился. Так, в семьях при наличии источника заражения
выявляется более 60% осмотренных, в организованных инвазионноконтактных
коллективах - около 13%, неинвазионноконтактных - менее 10%. При установлении
чесотки необходимо выявить источник заражения, контактных лиц и взаимоотношения с
ними, обращая внимание на половых партнеров в семье и вне ее. Соответственно
определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению.
Это все члены семьи и лица, живущие с больным в одном помещении. Всем здоровым
лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также
половым контактам вне очага обязательно провести однократную профилактическую
обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности
"пингпонговой" инфекции. Мытье и смена нательного и постельного белья проводится
перед началом и по окончании курса лечения. Экспозиция препарата на коже должна быть
не менее 12 часов, включая весь ночной период. При неполноценном лечении в очаге
может происходить реинвазия ("пингпонговая инфекция"), что нередко неверно
расценивается как рецидив заболевания. Для его предупреждения лечение больных и
контактных лиц в очаге должны проводиться одновременно. Профилактическое лечение
проводится однократно.
Члены организованных коллективов (группы в детских дошкольных учреждениях,
учебных заведениях, классы) осматриваются медицинскими работниками на местах.
Особое внимание уделяется наличию общих спален. При обнаружении чесотки школьники и дети, посещающие детские ясли, сады, должны быть отстранены от
посещения детского учреждения на время лечения. Вопрос о профилактическом лечении
лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается
индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическое лечение
всех контактных лиц проводится в том случае, если в процессе наблюдения выявляются
новые больные в очаге.
Допуск в детский коллектив осуществляет врач
дерматовенеролог.
При сборе эпидемиологического анамнеза у больного микозом дерматолог должен
опросить больного или родителей заболевшего о наличии животных дома, у соседей по
квартире, о контакте с безнадзорными животными в подъезде, на территории двора,
детских учреждений, на отдыхе в сельской местности. Врачу, собирающему
эпидемиологический анамнез, следует помнить о возможности сокрытия присутствия
животных в квартирах и т. п. в связи с этим необходимо параллельно с опросом проводить
санитарно-просветительную работу, убеждая заболевших или родителей больных детей об
опасности присутствия больных животных и контакта с ними. Следует отмечать в
амбулаторной карте (истории болезни) данные о предполагаемом источнике заражения.
Животные из очагов микроспории должны быть обследованы в ветеринарных лечебницах,
адреса которых уточняют медработники.
После выявления источника заражения и постановки диагноза дерматофитии, решается
вопрос о госпитализации больного. Дерматологу необходимо провести однократно осмотр
членов семьи заболевшего микроспорией, лиц, бывших с ним в бытовом контакте с ним
(родственники, соседи) и провести с ними разъяснительную беседу о необходимости
обращения к врачу при появлении первых признаков грибкового заболевания. Особое
внимание врач должен уделять случаям заболевания микроспорией, когда установленный
источник заражения (кошка, собака) находился в квартире, подъезде, во дворе дома,
активно проводя санитарно-просветительную работу, при этом можно пользовать
памятками. При проведении целевых осмотров контактных лиц по микроспории в
школе (интернате) дерматологом осматриваются ученики того класса, в котором учится
заболевший, в дошкольных детских учреждениях дети той группы, которую посещал
больной. Первый целевой осмотр должен проводить дерматолог, второй – через 2
недели осуществляют медицинские работники детских учреждений. Особое внимание
уделяют случаям микроспории, когда больное животное находилось на территории
детского учреждения, при этом если установлен факт контакта больного животного с
другими детьми, то детей осматривают через 10 дней после второго осмотра силами
медперсонала детского коллектива. Дерматолог при выявлении и изоляции из МДОУ
больного ЗКЗ грибковой природы, рекомендует в течение двух недель не переводить
детей из одной группы в другую, принимать детей в группу, которую посещал
заболевший, разрешается. После получения результатов культурального исследования, то
есть подтверждения зоофильной природы возбудителя, карантин отменяют. При
выявлении бактериологическим методом культуры М. ferrugineum карантин
накладывают на 6 недель после обнаружения последнего случая заболевания.
Больному ребенку микроспорией любой локализации запрещается посещение
любых детских учреждений, парикмахерской, общественной бани, бассейна до момента
выздоровления. Детский коллектив (школы, детские сады) дети с микроспорией могут
посещать после двух отрицательных контрольных исследований; закрытые детские
учреждения (интернаты, детские дома) – после трех отрицательных контрольных
исследований и окончания лечения. Взрослые больные микроспорией, относящиеся к
декретированным
группам населения освобождаются от работы до полного
выздоровления. До момента выздоровления взрослым больным также запрещено
посещение парикмахерских, общественных бань, бассейнов.
Заболевших или родителей детей, больных микроспорией, следует предостеречь о
возможной диссеминацией грибковых поражений после водных процедур, которые в
связи с этим они не проводятся, кроме гигиенических, в течение 10 дней от начала
лечения.
В течение всего периода лечения необходимо проводить микологическое и
люминесцентное исследование со следующей частотой: первое контрольное исследование
на грибы больным микроспорией гладкой кожи рекомендуется осуществлять после
разрешения клинических проявлений микоза, при вовлечении в процесс пушковых волос
необходимо дополнительно использовать люминесцентный метод; в связи с возможным
развитием поражений волосистой части головы в первые 10 дней наблюдения
необходимо дважды осмотреть волосистую часть головы в лучах люминесцентной
лампы; при поражении волосистой части головы контрольные исследования
следуют назначить не ранее 14 дней от начала терапии системным антимикотиком,
после исчезновения клинических проявлений и люминесцентного свечения волос.
Периодичность повторения контрольных исследований после проведения первого
исследования составляет 4 дня до первого отрицательного анализа, далее через
каждые 5-7 дней.
Критерием излеченности следует считать клиническое выздоровление, отсутствие
люминесцентного свечения и троекратные отрицательные результаты микроскопического
исследования на грибы.
Дерматовенерологическое учреждение должно поставить направившего больного
врача в известность о подтверждении диагноза ЗКЗ, для организации и проведения
противоэпидемических мероприятий в очаге по месту жительства больного, в том числе
проведении осмотра и санации контактных лиц и животных, проведении дезинфекции с
учетом особенностей проживания пациента и других, и начале лечения.
Дезинфекция: Проведение текущей дезинфекции в очагах чесотки играет существенную
роль в ее профилактике. Текущая дезинфекция направлена на уничтожение возбудителя
на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного, но не в
помещении. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а
проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента
обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы
индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных
принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять кипячением в 1-2%
растворе соды или любого стирального порошка в течение 5-7 минут с момента закипания
или замачиванием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду (платья, брюки,
костюмы, джемпера и т.п.) обеззараживают проглаживанием с обеих сторон горячим
утюгом. Часть вещей, особенно не подлежащих термической обработке, может быть
вывешена на открытый воздух на 3 дня, так как клещ и его личинка быстро погибают при
комнатной температуре без наличия хозяина. Для дезинфекции некоторых вещей (детские
игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из
пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые
пакеты. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных
подвергают обработке в дезкамере. Таким же способом обрабатываются после выписки из
стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.
Заключительная (камерная) дезинфекция в домашнем очаге проводится силами
ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», при их отсутствии - ЛПУ, за счет средств
муниципалитетов по месту регистрации больного, - при госпитализации больного в
стационар, либо после окончания курса лечения амбулаторно и перевода реконвалесцента
на клинико-лабораторный контроль излеченности.
Значительная роль в проведении противоэпидемических мероприятий при микозах и
принадлежит организации дезинфекционных мероприятий, которые осуществляются с
целью предотвращения инфицирования здоровых возбудителями микроспории
опосредованным путем (непрямой контакт) через факторы передачи инфекции.
Дерматологу следует подходить дифференцированно к организации дезинфекционных
мероприятий в соответствии с источником заражения, социальными и материальнобытовыми условиями проживания больного.
В каждом случае заболевания микроспорией необходимо проводить текущую
дезинфекцию, которую организуют и проводят до госпитализации больного,
выздоровления его, если больной получает лечение в амбулаторных условиях , или при
отмене диагноза. Как правило,
текущая дезинфекция проводится родителями
заболевшего ребенка по рекомендации дерматолога. Больного обеспечивают отдельной
постелью и отдельными предметами быта и обихода (расческа, мочалка, полотенце, щетка
для чистки одежды, таз для мытья, ножницы и др.). Нательное, постельное белье,
полотенца, шапочки, халаты, косынки подвергают кипячению в течение 10-15 минут с
момента закипания в мыльно-содовом растворе (10 г мыла, 10 г. каустической соды на 1 л
воды). При поражении волосистой части головы на весь период лечения больному
рекомендуют носить хлопчатобумажную косынку (шапочку), плотно прилегающую к
голове и закрывающую всю волосяную часть головы. Ежедневно проводят влажную
уборку полов с применением моющих средств. Мягкую мебель, ковровые покрытия
чистят пылесосом при условии последующего обеззараживания матерчатого сборника
пыли кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина
на 3 часа). Чехлы с мебели, верхнюю одежду, костюмы, вещи больного, которые нельзя
кипятить, тщательно пятикратно проглаживают горячим утюгом через влажную материю.
Особое внимание уделяют проведению дезинфекционных мероприятий в случаях, когда
источником заражения оказалось больное домашнее животное. При использовании
дезинфицирующих растворов (5% раствора хлорамина, 5% раствор лизола, 0.1 % р-р
пливасепта, 0,1 % р-р гибитана) дезинфицируют предметы ухода за животными.
Подстилка животного сжигается. Тщательно соблюдают правила содержания больных
животных, лечение которых проводят ветеринарные работники. Животным выделяют
определенное место и подстилку меняют или обеззараживают ежедневно, не допускают
пребывание животных на постелях или мягкой мебели. После ухода за больными
животными и уборки помещения необходимо тщательно мыть руки с мылом, избегая
соприкосновения своих вещей с инфицированным материалом.
Заключительная камерная дезинфекция обязательно проводится в следующих
очагах зооантропонозной микроспории: в общежитии, в многонаселенных
коммунальных квартирах, в квартирах, частных домах или комнатах социально
неадаптированных семей.
В других очагах микроспории заключительная дезинфекция проводится с согласия
родителей. В случаях отказа от проведения заключительной дезинфекции, который
фиксируется в амбулаторной карте больного, врач или медицинская сестра детально
объясняют методы текущей дезинфекции и разъясняют
возможность повторного
заражения при несоблюдении всех правил по дезинфекционным мероприятиям.
В дошкольных детских учреждениях, которые посещали заболевшие дети, проводится
текущая дезинфекция до осуществления заключительной дезинфекции. При проведении
заключительной дезинфекции камерной обработке подвергают только постельные
принадлежности больного (матрац, подушка, одеяло), шкафчик для верхней одежды
заболевшего. В закрытых детских учреждениях заключительная дезинфекция
проводится полностью.
Диспансеризация: Наблюдение за таким больным должно вестись в соответствии с
диагнозом заразного дерматоза - по требованиям протокола «Чесотка» или
Методических указаний МЗ РФ 2000г «Микроспория».
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма N 030/у)
Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторнополиклиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических,
психоневрологических и наркологических учреждений для которых утверждены
специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях
карты N 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных
кожными болезнями и трихомонозом (на больных венерическими и грибковыми кожными
болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с
предопухолевыми заболеваниями. Карты заполняются на всех больных, взятых под
диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в
правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ
выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7
отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу. Специально
отведено место - для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний,
изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических
мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и
т.д. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух
различных заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются
раздельные контрольные карты. Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего
больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по
месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний),
позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к
привлечению больных, пропустивших срок явки. Карта используется для составления
таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
Основной алгоритм проведения контроля излеченности при ЗКЗ предполагает:
обязательный сбор анамнестических данных о результатах терапии, особенностях
организма больного после лечения, проведении и результатах противоэпидемических и
дезинфекционных мероприятий в домашнем очаге и по месту работы, пребывания
больного (СОШ, МДОУ и др.), данных о клинике и патологии возникшей у лиц и
животных их окружения больного в связи с его заболеванием или помимо его, но с
проявлениями, напоминавшие его заболевание. Контрольное посещение включает также
клинический осмотр врачом - дерматовенерологом и исследование патологического
материала из очага, в случае микроспории - также люминесцентную диагностику.
Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение
клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и контактных
лиц срок наблюдения за последними, может быть сокращен до двух недель. Сроки
наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной
пиодермией, дерматитом, экземой, при постскабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение
за семейным очагом и организованным коллективом при условии полноценного
профилактического лечения всех его членов осуществляется осмотром - при выявлении
больного, после окончания лечения и через две недели. В организованных коллективах,
где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр
осуществляется трижды с интервалом 10 дней.
При чесотке не бывает рецидивов, постановка такого диагноза не обоснованна. Это
объясняется тем, что у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно
переживающих стадий, а также отсутствием у человека стойкого иммунитета по
отношению к клещу. Причинами возобновления заболевания чаще является реинвазия от
нелеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченностью больного в
связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препаратов,
частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса).
Сроки диспансерного наблюдения после проведенного курса лечения больным
зооантропонозной микроспорией: составляют один месяц при поражении гладкой кожи
без вовлечения в процесс пушковых волос, два с половиной месяца - при поражении
пушковых волос волосистой части головы; бровей, ресниц. При этом первый осмотр
после перенесенной микроспории гладкой кожи необходимо провести через 10 дней,
второй через 20 дней; после перенесенной микроспории с поражением волос первый
осмотр следует проводить через две недели, затем дважды последовательно через каждые
четыре недели.
Снятие с учета оформляется соответствующим эпикризом и подписью больного,
либо у детей до15 лет – официального представителя (родителей).
ТЕСТЫ
1. Программы контроля заразных дерматозов преследуют три основные цели, кроме:
0.00 профилактики развития заболеваний, их осложнений и последствий;
5.00 пассивного выявления контактных и санации больных;
0.00 прерывания передачи и локализация очага ЗКЗ;
0.00 верно все
2. Процесс оказания помощи при ЗКЗ должен удовлетворять следующим
требованиям:
0.00 гарантировать пациенту конфиденциальность медицинского обслуживания;
0.00 верифицировать точность выставленного диагноза;
0.00 проводить лечение при обращении за помощью;
0.00 решать вопросы, связанные с обследованием и санацией контактных лиц;
5.00 верно все
3. Установление диагноза ЗКЗ предполагает обязательный учет случая заразного
дерматоза, путем составления извещений формой:
0.00 N 065-1/У
0.00 N 025/У
5.00 0/89-У-КВ
0.00 003-У
0.00 0/54-У
4. Извещение при ЗКЗ составляется в случае:
0.00 рецидива заболевания у больных, ранее состоящих на учете в ЛПУ по поводу этого
ЗКЗ;
5.00 возникновения нового ЗКЗ;
0.00 только при установлении диагноза чесотка;
0.00 извещение не составляется;
0.00 верно 1 и 2
5. Первый экземпляр извещения при ЗКЗ формой № 089/У-КВ направляется:
0.00 в территориальный филиал ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»;
5.00 в территориальный кожвендиспансер;
0.00 остается в ЛПУ;
0.00 выдается на руки пациенту;
0.00 в ЦГМУ «РосМедТехнологий»
6. Срок подачи извещения от момента установления диагноза ЗКЗ в
территориальный кожвендиспансер:
5.00 не более 72 часов;
0.00 не более 48 часов;
0.00 не более 24 часов;
0.00 не более 36 часов;
0.00 в первые 3 часа
7. После установления диагноза чесотки в соответствии с протоколом, при
назначении лечения необходимо получить:
0.00 согласие на медицинское вмешательство от больного;
0.00 согласие на предложенный план лечения;
5.00 верно 1 и 2;
0.00 согласие не требуется;
0.00 согласие на постановку на учет по поводу ЗКЗ
8. Лечение больных чесоткой проводится в дерматовенерологическом стационаре:
0.00 при наличии у пациента психического, неврологического заболевания и
неспособности самостоятельно выполнять все назначения;
0.00 лечение всегда проводится только в стационаре;
0.00 при отсутствии возможности изоляции пациента;
0.00 лечение проводится только амбулаторно;
5.00 верно 1 и 3
9. Госпитализации подлежат больные микроспорией, имеющие все, кроме:
0.00 поражения волосистой части головы;
5.00 единичных очагов на гладкой коже;
0.00 при вовлечении в процесс пушковых волос;
0.00 множественных очагов на гладкой коже;
0.00 непереносимости гризеофульвина
10. При выявлении бактериологическим методом культуры M. Ferrugineum, после
обнаружения последнего случая заболевания, карантин накладывают:
0.00 на 2 недели;
0.00 на 3 недели;
0.00 на 4 недели;
0.00 на 5 недель;
5.00 на 6 недель
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Введение
Литература
Программы контроля заразных дерматозов
Прием у врача первичной медико-санитарной помощи, терапевта, педиатра
Взаимодействие многопрофильной поликлиники со специализированными
учреждениями (КВД)
Ведение больных с ЗКЗ врачом – дерматовенерологом после установления диагноза в
рамках специализированной помощи в ГУЗ КВД.
Противоэпидемические мероприятия и диспансеризация
Тесты
Содержание
