Принципы сбора анамнеза: Методические рекомендации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Институт последипломного образования
ПРИНЦИПЫ СБОРА АНАМНЕЗА
Методические рекомендации для врачей интернов
Уфа-2009
Принципы сбора анамнеза: Методические рекомендации для врачей
интернов / Авторы: В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, М.С. Кунафин,
Ш.В. Тимербулатов. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет
Росздрава», 2009.-29 с.
Методические рекомендации разработаны для интернов.
Рекомендовано КНМС ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университета Росздрава» в качестве учебного пособия для
врачей-хирургов в системе послевузовского профессионального образования
врачей (протокол №34 от 17.11.09 г.).
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры
хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования ГОУ
ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» заслуженным
деятелем
науки
РФ,
член-корр.
РАМН,
профессором
Тимербулатовым В.М., профессором Фаязовым Р.Р., профессором Кунафиным
М.С., к.м.н. Тимербулатовым Ш.В.
Рецензент: зав. кафедрой госпитальной хирургии БГМУ, Заслуженный
деятель науки РФ, профессор В.В. Плечев (г. Уфа).
© ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет
Росздрава», 2009.
2
Общее сведения об анамнезе
Анамне́з (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание) - совокупность
сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого
больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления
диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и
профилактики. Анамнез как процесс получения этих сведений является
одним из основных методов клинического обследования больного.
Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли
в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров,
Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине
анамнез продолжает играть существенную роль в познании больного и
болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических
заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза
стенокардии анамнез по информативности превышает многие другие
методы исследования сердца.
Используя анамнестический метод, врач обязан следовать правилам
деонтологии.
При
сборе
анамнеза
должно
быть
достигнуто
взаимопонимание и доверие между врачом и больным, гарантирована
врачебная тайна. Сбор анамнеза проводится в отсутствие других больных.
Необходимо вначале выслушать самого больного — все, что он считает
необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая
при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный
ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений,
что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни.
Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или
симуляция; от опыта врача зависит умение распознать эти отклонения,
выяснить их мотивацию. При обследовании больных, находящихся в
3
крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых
используют сведения, получаемые от родственников больного и других
знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания,
туберкулеза, а также при экспертном обследовании анамнез обязательно
дополняется данными медицинской документации.
Основные разделы анамнеза — анамнез болезни и анамнез жизни,
каждый из них собирается по определенному плану.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и
течении
болезни.
Устанавливают
время
и
последовательность
возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что
иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем
длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение,
ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и
способствующие
развитию
обращения
врачу,
к
установленный
болезни
результаты
диагноз.
Далее
факторы,
повод
для
первого
проведенных
исследований
выясняют
хронологической
в
и
последовательности течение заболевания, изменение субъективных и
объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность
ремиссий. Короткий анамнез болезни дает основание подозревать острое
заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение —
хронический
процесс
чаще
воспалительного
или
аллергического
характера. Устанавливают характер и последовательность появления
новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного.
Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие
применялись методы лечения, их эффективность. При возможности
выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их
адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий
4
(фармакологический
анамнез).
Эти
сведения
обеспечивают
преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие
физическое,
психическое
и
социальное
развитие
обследуемого,
излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений
варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается
медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные
моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее
собран анамнез жизни, тем более понятен врачу больной с его
индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению
диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических
рекомендаций. Необходимыми разделами анамнеза жизни являются:
физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и
бытовые условия; вредные привычки; профессиональный анамнез;
перенесенные
заболевания;
аллергологический
анамнез;
наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.
Оценка физического и психического развития больного в детстве,
его этническая принадлежность, место рождения дают возможность
заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания. Для
оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте
он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов
окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о
его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни.
Выясняются условия жизни: характеристика жилища; материальная
обеспеченность; полноценность питания (характер пищи, регулярность ее
приема,
периоды
нарушенного
питания);
продолжительность
и
регулярность отдыха; занятия физкультурой и спортом. Уточняют, в каких
местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни
5
(климатический анамнез). Активно выясняют наличие и характер вредных
привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, тонизирующих
или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве
употребляет их больной.
Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах
трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором
больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется
ли
инвалидность,
ее
причина,
группа.
Необходимо
составить
представление о трудовом процессе и режиме труда, физических,
химических
и
бактериологических
профвредностях,
санитарном
состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи
заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на
трудоспособность.
У
пожилых
выясняют
участие
в
Великой
Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли
общественной работой.
Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии,
ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с
детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной
связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее
лечением.
Аллергологический
анамнез
включает
сведения
о
наличии
аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно
уточняют
проявления
аллергии
(крапивница,
отек
Квинке,
анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых
связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют
аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ
(лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и
т.д.).
6
При выяснении роли наследственности в развитии болезни
устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у
кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших
родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного.
Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих
родителей.
Акушерский анамнез касается детородной функции женщины.
Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей,
абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные
гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период
беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко
впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки
сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).
Новым направлением в развитии анамнестического метода является
внедрение
в
практику
программированного
опроса
по
разным
определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и
т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут
быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при
заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное
впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для
больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его
болезни.
Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными
объективного обследования и медицинской документации.
Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и
лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать
ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним
должного
контакта,
но
ответы
ребенка
7
следует
оценивать
с
осторожностью,
т.к.
дети
легко
внушаемы
и
недостаточно
дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо
тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление.
Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его
начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны
отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты,
наличие реакций на лекарства.
Анамнез жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери.
Необходимо узнать: от каких по счету беременности и родов ребенок;
течение беременности, режим и питание беременной; здоровье матери
(если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за
сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек.
Далее выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно
или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли
акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или
после проведения мер оживления; его массу и рост; на какой день
принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и
последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда
восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в
периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой
массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют
данные
о
характере
вскармливания
(естественное,
смешанное,
искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и
какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от
груди; при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем
кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое
было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для
оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют:
8
увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после
года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить
первые
слова,
фразы,
запас
слов;
сон,
его
особенность
и
продолжительность; прогулки, закаливание; когда прорезались первые
зубы и порядок их прорезывания. А. обязательно включает сведения о
перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под
диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни
них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с
инфекционными больными.
Собирая анамнез жизни детей старшего возраста, выясняют, какой
по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы
поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес
заболевания,
профилактические
прививки;
когда
проводилась
туберкулиновая проба и каков ее результат; был ли контакт с
инфекционными больными.
В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей,
их
профессии,
материальной
обеспеченности;
когда
и
какими
заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии,
здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских
учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников —
об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют
выявлению наследственных заболеваний.
В процессе обследования и лечения больного данные анамнеза
уточняются дополнительными сведениями.
Анамнез психически больных. Влияние психического заболевания
на воспоминания больного и его отношение к прошлому обусловливает
необходимость различать субъективный анамнез и объективный анамнез,
каждый из которых важен для понимания особенностей и течения
9
болезни. При установлении первых признаков заболевания следует
учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии,
нередко
интерпретирует
прошлое
под
влиянием
тех
или
иных
расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация,
конфабуляции и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц
необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность,
состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее
развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение
имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств,
особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо
выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического
развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить
особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом
возрастах. Особое внимание следует обращать на период полового
созревания, юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя
или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить
больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности,
ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены
заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим
необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей,
уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об
импульсивных поступках.
Явные признаки заболевания необходимо исследовать подробно, ибо
нередко именно по их особенностям определяются характер и генез
заболевания. Следует осторожно относиться к данным анамнеза о
значении
различных
вредностей,
предшествовавших
или
якобы
предшествовавших заболеванию. Нередко вредные воздействия являются
10
не истинными причинами, а факторами, провоцирующими заболевание и
накладывающими на него определенный оттенок.
Если в связи с психическим состоянием больного собрать
субъективные анамнестические сведения не представляется возможным,
собирают только объективный анамнез. Необходимо добиться от дающих
сведения лиц непредвзятого описания особенностей и изменений
личности больного, поведения в быту, на работе, контактов с
окружающими. При этом следует особенно обращать внимание на
характер
мышления,
ошибочные
суждения
больного,
непонятные
поступки, странные (неоправданные) действия. Рекомендуется с большой
осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски
интерпретировать
настораживающие
в
патологическом
отношении
поступки и действия больных
Ана́мнез семе́йный (a. familiaris) — часть анамнеза жизни,
посвященная составу семьи больного, психологической обстановке в ней,
заболеваниям отдельных ее представителей и т.д.
Ана́мнез социа́льный — часть анамнеза жизни, описывающая
бытовые условия, общественное положение и социальную активность
больного.
Ана́мнез спорти́вный — анамнез, собираемый у спортсменов и
касающийся их физического развития, физической подготовленности,
методики и режима тренировки, переносимости тренировочных нагрузок,
динамики спортивных результатов.
Ана́мнез
фармакологи́ческий
—
часть
анамнеза
болезни,
посвященная дозам, способам применения, лечебному и побочным
эффектам ранее применявшихся лекарственных средств,
сведениям о лекарственной непереносимости.
11
а также
Ана́мнез эпидемиологи́ческий — анамнез, собираемый в случае
инфекционного заболевания с целью установления возможного источника
инфекции и путей передачи ее возбудителя.
12
Основные принципы сбора анамнеза
Вся диагностическая работа с больным начинается с общения. Как
поговоришь, так и диагноз поставишь — вот давняя истина, известная
хорошим врачам. Разговаривая с пациентом, врач должен получить
полную, глубокую и всестороннюю информацию по проблеме.
Опрос больного носит название интервью.
Условия проведения интервью должны располагать пациента к
разговору, внушать ему уважение, соотноситься с его моделью общения с
врачом. Обстановка, форма проведения интервью должны создавать у
пациента положительную мотивацию и устранять, гасить отрицательную
мотивацию к разговору. Есть несколько типичных ситуаций проведения
опроса:
1. Пациент в постели, врач сидит рядом на стуле в палате стационара или
в домашних условиях.
2. Врач сидит за рабочим столом, пациент напротив него, через стол.
3. Врач совмещает опрос с проведением специфического исследования,
например на гинекологическом кресле, при ректальном исследовании, во
время УЗИ или при подготовке к кардиографии.
Очевидно, что не все позиции пациент — врач одинаково
приемлемы для опроса. Положение «врач через стол от больного» уже
создает определенную физическую преграду, а врач, задающий вопросы
где-то снизу вообще не допустим. Пациент воспринимает врача с позиций
того или иного сложившегося у него стереотипа медицинского работника.
Это обстоятельство должно учитываться при подборе одежды и других
атрибутов внешнего вида врача. В частности, пациент может составить
мнение о враче как о человеке слишком молодом, неопытном или
несерьезном. Пациента не могут не смущать слишком короткие юбки или
13
джинсы вместо брюк, накрашенные ярко ногти, пирсинг у мужчин.
Мятый, грязный халат, медицинские «робы» не создают положительных
эмоций у пациента и снижают мотивацию.
Для создания положительного имиджа в глазах пациента врач
должен быть хорошо одет в соответствии с принятыми нормами,
искренним, вести себя открыто и как можно более дружелюбно. Бейджи
на карманах с указанием фамилии и должности каждого медицинского
сотрудника располагают к открытости. Но «фирменные» надписи на
одежде персонала (названия лекарств, фармацевтических компаний),
названия лекарств на ручках, которыми пишет врач, другие «яркие пятна»
рекламы заставляют пациента задуматься об искренности и свободе врача
от внешних влияний.
Нужно помнить о влиянии на результаты интервью возрастной
разницы между пациентом и врачом. Хорошо, чтобы большой разницы не
было, но это не всегда удается, и в случае, если врач намного младше
больного,
следует
принять
специальные
меры,
чтобы
сгладить
ментальные различия. Если врач хорошо образован, знает искусство,
музыку, и — очень важно — историю, обладает способностью к
грамотному построению фраз, ему будет легче находить общий язык с
пожилым человеком.
Искренность
врача
демонстрируется
естественной, свободной, но
деловой
открытым
взглядом,
позой, сконцентрированным
вниманием, тоном разговора, средствами невербального общения: руки
лежат свободно, не перекрещены, ладони, если это допускает обстановка,
— обращены к пациенту, ноги не перекрещиваются и т. д.
Создание дружеской атмосферы не равнозначно имитации дружбы.
Если врач пытается имитировать дружбу, реакция пациента может быть
двоякой: либо имитация будет распознана, и тогда резко возрастет
14
недоверие к врачу, либо дружеская атмосфера будет принята пациентом за
чистую монету. В последнем случае врач становится заложником
ситуации и вынужден «по дружбе» делать то, что он не считает,
возможно, нужным делать и, наоборот, воздерживаться от необходимых
вопросов или действий из-за излишней опаски «навредить» отношениям.
Искажения могут быть связаны и с предшествующей дружбой или
недоброжелательностью отношений между врачом и пациентом, недаром
многие врачи отказываются лечить родственников и знакомых, если такая
ситуация возможна.
Желательно, чтобы процесс интервьюирования был похож на
непринужденную беседу людей, увлеченных разговором. Неподдельный
интерес врача к разговору и индуцирование у пациента ответного
интереса — профессиональный долг врача. Вместе с тем опрос — не
просто беседа: для одной из сторон это исполнение служебной
обязанности, для второй — насущная необходимость. Пациент может
быть напряжен, негативно настроен к врачу, находиться в состоянии
аффекта,
в
депрессии,
и
врачу
необходимо
бывает
буквально
«продираться» сквозь эти коммуникативные проблемы. Поэтому за
внешней непринужденностью разговора хорошего врача с больным всегда
скрываются строгая внутренняя дисциплина и логика, постоянная
концентрация внимания и быстрая реакция. Врач должен непрерывно в
процессе беседы следить за ходом мысли пациента, фокусировать беседу
на проблемах диагностики заболевания или особенностях терапии, не
давая разговору «уходить в сторону» и чрезмерно затягиваться.
Интервьюирование
требует
от
врача
постоянной
готовности
к
импровизации, которая, впрочем, подчиняется определенным правилам.
Лучшая импровизация — это «домашняя заготовка».
Оптимальным является интервьюрование пациента в обстановке тет15
а-тет, однако в жизни так почти никогда не получается. Больной человек
может стесняться окружающих (например, больных в палате), еще больше
— родственников, особенно близких. Иногда родственники перебивают
больного, торопят, поправляют его, и у врача складывается уже не
картина болезни со слов пациента, а мозаичная картина, состоящая как из
мнения самого больного, так и из интерпретации клиники заболевания
родными. Поэтому всегда необходимо вежливо, но настойчиво попросить
родственников удалиться.
Интервью состоит из двух частей: предварительной — формальной,
ознакомительной, паспортной — и профессиональной или основной. Если
паспортная часть документа уже заполнена, то врачу все равно остается
место для формальных вопросов — например, с чем связана работа,
каковы условия труда или в каких условиях пациент проживает, вместе с
семьей или одиноко, какие отношения с родственниками. Эти вопросы не
всегда направлены на уточнение особенностей заболевания, но позволяют
наладить контакт, доверительные отношения с больным. Уже во время
первичного опроса врач строит план проведения углубленной части
интервью, основываясь на формируемой им модели пациента. При
формировании плана интервью и матрицы вопросов необходимо
учитывать возможное заболевание, интеллект, ценностные и когнитивные
особенности пациента. Нередко из-за тяжести состояния опрос может
быть редуцирован до нескольких вопросов с расчетом на односложные —
да, нет — ответы.
Матрицы вопросников должны присутствовать в голове врача. Они
формируются в виде заготовок в процессе практической работы, изучения
литературы, прослушивания лекций, участия в клинических разборах,
просто в ходе профессионального общения. В дальнейшем, проводя
углубленное интервью, врач последовательно заполняет виртуальную
16
таблицу ответов на вопросы, являющиеся обязательными в выбранной
модели вопросника.
В процессе предварительного опроса врач оценивает речь, лексикон
и стиль изложения пациентом фактов. Нередко пациент с трудом
подбирает слова для описания имеющейся симптоматики: он не знаком с
терминологией, не точно запомнил характеристики симптомов, не умеет
излагать правильно свои ощущения. Односложные ответы, трудность речи
может быть связана с мозговой симптоматикой — поражениями
головного мозга (инсульт, отек мозга, высокое артериальное давление),
интоксикацией (почечная или печеночная недостаточность, отравления), а
часто — с ДВС - синдромом. Обратная ситуация, когда пациент излагает
свои ощущения многословно, быстро, захлебывается словами, может быть
связана с ажиатацией пациента, нарушениями психики, болевым
синдромом.
Обычно пациент старается очень кратко изложить основной
симптом, по поводу которого он обращается за помощью, не раскрывает
деталей. Целью основного опроса или глубокого интервью является
создание полной описательной картины заболевания больным. Этот
процесс предполагает спонтанность речевого потока респондента, а не
получение от больного односложных ответов типа «да» или «нет».
Вопросы. Тип вопроса, который дает пациенту возможность самому
сформулировать ответ, не несущего в себе подсказку ответа, является
открытым вопросом. Такие вопросы раскрепощают пациента, позволяют
поддерживать спонтанность речи, получать развернутый, подробный
ответ, содержащий в частности оценочное мнение спрашиваемого, что
важно для установления доверительного контакта. Открытые вопросы
делают возможным проверку степени понимания пациентом темы
болезни, адекватности оценок ситуации. Ответ выявляет настроение, люди
17
говорят о волнующих и доминирующих в их сознании вещах, лучше
проявляя
особенности
повседневного,
стереотипного
сознания,
представлений о причинно-следственных связях, свой образ мыслей и
стиль изложения.
Вместе с тем высказываемые пациентом мнения и оценки носят
субъективный характер, их сложно трактовать, часто они неверны. Но
врачу проще интерпретировать больший объем информации, полученной
от пациента в свободной форме, чем скупую информацию, добытую с
использованием другого типа вопросов.
Закрытый вопрос содержит несколько вариантов ответа, когда
респонденту нужно выбрать один или несколько наиболее близких ему
вариантов. В этом случае появляются более надежные, чем при открытых
вопросах, основания для объективной трактовки полученных ответов.
Готовые ответы могут быть не понятны пациенту, и он может отвечать
неверно потому, что формулировки ответов не совпадают с его
ощущениями. Больной про сердечный приступ может рассказывать, что
сердце щемило, схватило, сжало, вбили кол, проткнули спереди назад и
т.д. в достаточно красочных описательных характеристиках. Все это
опытным врачом интерпретируется легко как коронарный синдром. Но в
ответе на закрытый вопрос будет стоять ответ «боли сжимающего
характера» или «боли колющего характера». Сама по себе формулировка
уже создаст дополнительные трудности, так как сначала больной должен
перевести эту формулировку на привычный ему язык (перевод с русского
на русский), чтобы разобраться с вопросом, а затем проделать обратный
перевод, изложив свои ощущения.
Полузакрытый вариант вопроса предполагает наряду с выбором
ответов делать дополнительные замечания и комментарии. При устном
интервью используются чаще именно полузакрытые вопросы.
18
В прямом вопросе предусмотрен ответ, который следует понимать в
том же смысле, как его понимает пациент. Например, прямой вопрос: «Вы
говорите — у вас болит в области сердца — укажите точнее: за грудиной,
слева от нее или справа».
Формулировка косвенного вопроса предполагает последующую
расшифровку в ином, скрытом на первых порах от пациента смысле, он
формулируется в случае, если затронуты проблемы, по которым пациенты
не готовы высказываться откровенно. Например: «Кто из членов семьи
помогает вам по хозяйству — муж, дочь, внучка?».
Наиболее простым способом замены прямых вопросов косвенными
является их перевод из личной формы в безличную. На безличные
вопросы люди отвечают более охотно и искренне. Например, вопрос об
использовании
презервативов
при
половых
контактах
можно
сформулировать двумя способами. Личный вопрос: «Используете ли Вы
презерватив
при
половых
контактах
с
новыми
партнерами?».
Обезличенный вопрос: «Сегодня для профилактики СПИДа рекомендуют
использовать при половых контактах с незнакомыми партнерами
презервативы; как вы к этому относитесь?». Безличная форма вопроса
удобна для выявления мнений, расходящихся с общепринятыми. Для
врача в этой ситуации важно понять, относится ли пациент к группе риска
СПИДа, если он не использует презервативы при контактах с
малоизвестными ему партнерами, или нет, если он подтвердит свою
приверженность методам механической контрацепции.
С помощью контрольных вопросов уточняют, дополняют и
тестируют информацию, полученную от пациента. Контроль можно
осуществлять по частям, контрольные вопросы не следует задавать сразу
за основными. Возможен контроль с помощью изменения формы
вопросов: личных с помощью косвенных (косвенный вопрос должен
19
предшествовать прямому), аналогично используются безличные вопросы,
открытый вопрос может выступать в качестве контрольного для закрытого
и наоборот.
Вопросы
для
преодоления
коммуникативных
барьеров
необходимы для того, чтобы врач и пациент адекватно воспринимали друг
друга. Установить обратную связь и проверить точность восприятия
информации можно в следующих ситуациях:
•
Пациент употребил какое-то незнакомое выражение или термин,
врач просит уточнить, что пациент имел в виду под этим словом.
•
Пациент собирается сказать что-то важное для него и делает паузу,
врачу следует поощрить его, не оказывая давления.
•
Пациент уклоняется от темы и не сообщает той информации,
которую врач от него ждет, в этом случае стоит задать вопрос,
возвращающий разговор в нужное русло.
•
Если пациент попадает в замкнутый круг, повторяя снова и снова
одно и то же, врачу следует задать резюмирующий вопрос под темой.
•
Пациент не точно сказал, что имеет в виду, и врач применят прием
формулировки версии своего понимания информации, исходящей от
пациента.
•
Пациент произносит нечто, что не очень-то согласуется с его
предыдущими утверждениями.
•
Невербальное поведение пациента подсказывает врачу, что он
обеспокоен какими-то словами или действиями врача. Рассеять сомнения
следует прямым вопросом: «Похоже, что-то из сказанного мной вас
обеспокоило, не скажете ли, что именно?»
Ответы. Спонтанность речи есть важное свойство правильно
проводимого опроса. Желательно, чтобы пациент, не побуждаемый
врачом, давая длинные и связанные тексты ответов, иначе говоря,
20
раскрывал тему. Показателями нарушения спонтанности являются
короткие односложные формулировки ответов, паузы, появляющиеся в
беседе, ответы-междометия и т.д. Такое положение дел может быть
вызвано как ошибками со стороны врача, проводящего опрос, так и
тяжестью состояния пациента.
Принцип спонтанности речи не значит невмешательства врача в
рассказ пациента: при пассивном слушании пациент спустя некоторое
время либо замолкает, либо возникающие в его сознании ассоциативные
связи уводят его в сторону от проблем, интересующих врача. Позиция
врача — активное слушание, способствующее поддержанию беседы как
таковой и фокусирующее внимание свое и пациента на ее предмете.
Необходимость полного раскрытия темы болезни требует от врача
применения инструментария, необходимого для развертывания интервью
от первичных мотивов, главных жалоб к получению максимально
релевантной информации — «зондирования» (probling). Врач должен
стремиться ни прямо, ни косвенно не влиять на содержание высказываний
пациента, а лишь поощрять его к спонтанному уточнению ответов.
Например, спрашивая про локализацию боли, необходимо попросить
больного пальцем или рукой указать это место, но ни в коем случае нельзя
показывать самому, спрашивая «здесь болит?» Тем более, не допустимо
указывать локализацию симптома на себе. Больной может охотно
поддакнуть,
кивнуть
головой,
что
уведет
врача
от
правильной
информации в сторону.
Можно
использовать
тактику
сопереживания,
делиться
с
опрашиваемыми своими соображениями и опытом, чтобы мотивировать
больного к даче полных и искренних ответов. Иногда используют тактику
рефлексии слов и чувств респондента по тем пунктам, которые требуют
развития и уточнения.
21
Возьми паузу. Способность держать паузу в разговоре — высокое
умение. Если респондент остановился, не надо торопиться задавать ему
вопросы: через несколько секунд он возможно начнет говорить с большим
жаром. Оптимальная длительность паузы — 2—5 секунд, более короткое
молчание не воспринимается как пауза, а более длительное ставит врача в
неловкое положение. Держать паузу бесконечно долго — нельзя. Пауза
хороша там, где нужна, да и не со всяким больным уместна пауза. Крайне
важно, чтобы пациент не воспринял паузу как отсутствие коммуникации,
отсутствие интереса, врач должен изображать, что пауза полна смысла.
Для этого можно пользоваться напускной важностью, записями в карте
больного, поправлять очки и т. д., но не стоит теребить фонендоскоп или
почесывать лоб...
Поощряйте пациента. Мимикой, жестами, междометиями, иногда
просто звуками «угу» — в общем, всеми доступными вербальными и
невербальными способами необходимо подбадривать респондента
процессе его
рассказа. Важными
вербальными
и
в
невербальными
способами необходимо подбадривать респондента в процессе его
рассказа. Важно не перегнуть палку. Начинающие врачи порой слишком
активно используют тактику подбадривания, стараются всеми силами
заполнить паузы. Иногда вследствие усталости или плохого самочувствия
с помощью номинальной поддержки врач пытается имитировать
внимание: улыбается, кивает головой. Поскольку кивки при этом могут
делаться невпопад, такие врачи напоминают марионеток, которые не в
состоянии слушать и понимать услышанное. Пациент быстро распознает
имитацию.
Эхо. Иногда полезно прервать изложение повторением последних
слов пациента с вопросительной интонацией. Например: «Боль в животе?
Интересно». И далее может следовать ряд уточняющих вопросов. Таким
22
приемом врач дает понять больному, что он внимательно слушает и
анализирует сообщаемые больным сведения; этот способ позволяет
направить мысль пациента в нужную врачу сторону, в том числе — по
ложному следу. Такая задача решается, когда врач видит или
предполагает аггравацию или симуляцию. Отражение эхом не следует
применять слишком часто, не стоит постоянно переспрашивать фразы, не
несущие в себе большой смысловой или эмоциональной нагрузки. Этот
подход нужно использовать крайне экономно.
Эхо
парафразы.
Прием
основан
на
повторении
сказанного
респондентом, но с использованием терминологии врача. Цель парафразы
СОСТОИТ
в том, чтобы прояснить позицию, убедиться в правильном
понимании.
Ответ
утвердительным,
на
либо
вопрос-парафразу
отрицательным.
должен
Если
врач
быть
либо
предполагал
положительный ответ, а получил отрицательный, нужно попросить
разъяснить, что именно было неправильно понято врачом. Например,
больной описывает события на работе, затем необходимость догнать
автобус и возникновение болей в груди, врач уточняет: «Боль в груди
появилась уже на работе?» «Нет», отвечает больной. «Значит, когда вы
вскочили в автобус?» «Да».
Парафраза может быть расширенной, суммирующей, включающей
вместе
несколько
высказываний
пациента,
формулирует
как
бы
заключение по вопросу: «Так Вы сказали, что боли в груди связаны в
основном с необычными, чрезмерными физическими нагрузками?»
Суммирующий вопрос может противоречить представлениям пациента,
вызывать у него совсем не те эмоции, которые ожидает врач, может быть
результатом внезапно осознанной причинно-следственной связи, ранее не
оцененной пациентом. Для пациента было важным, что боли в груди
появились после скандала на работе, тогда как врач уловил однозначную
23
связь с физической нагрузкой. Этим инструментом надо пользоваться
крайне
осторожно,
представления
со
при
резком
смыслом
расхождении
высказываний
смысла
врачебного
пациента,
разрушается
мотивация к сотрудничеству, больной может замкнуться. Врач, используя
суммирующие вопросы, должен очень внимательно и чутко улавливать в
утвердительном ответе оттенок сомнения или несогласия пациента.
Игра в синонимы. Врач и пациент могут разговаривать на разных
языках, хотя подразумевать одно и тоже. В таком случае полезно
переспрашивать, используя синонимическую замену, задавать один и тот
же вопрос, меняя его формулировку: «Боли в груди? За грудиной?
Посредине груди? Покажите рукой место, где болит».
Прямая просьба уточнения. Этот подход важен при установлении
причинно-следственных связей, он подразумевает такие вопросы как:
«Что случилось потом?», «С чем Вы сами связываете произошедшее»,
«Было ли что-то подобное у ваших близких». Могут быть и еще менее
конкретные уточняющие вопросы «Что Вы имеете в виду?», «Расскажите
об этом поподробнее». Уточняющие вопросы являются сильным
воздействием на пациента: врач прямо указывает, какая подтема его
интересует.
Не
обязательно
задавать
уточняющие
вопросы
непосредственно при обсуждении интересующей подтемы, полезнее
сделать это ретроспективно, вернуться к ранее обсуждаемой теме,
напомнив, о чем шла речь: «Давайте уточним, с чем был связан приступ
кашля». Нужно быть очень аккуратным в формулировке уточняющих
вопросов, следить, чтобы они не превратились в наводящие вопросы.
Прошу разъяснить. В высказываниях часто имеются неясности,
противоречия, что является следствиями неполноты ответов. Уместно
напрямик попросить дать разъяснения: «Для меня не совсем ясно, Вы
выпили много алкоголя накануне приступа сердечных болей или нет?»,
24
«Вы говорили, что температура поднялась к вечеру, но проснулись вы в
поту ночью — нет ли в этом противоречия?» Просьба о разъяснении
может быть непосредственной либо ретроспективной.
Скажи
конкретно.
Многие
высказывания
пациента
требуют
конкретизации, врач вправе уточнить их задав вопрос, например: «Что Вы
имели в виду, когда сказали о том, что кашель Вас раздражает — от него
болит горло, или он Вам мешает спать, или он забивает Вас при
разговоре»
При
опросе
необходимо
соблюдать
принцип
минимизации
необходимого воздействия: не стоит вводить в действие более сильный
стимул, пока не исчерпано действие более слабого. Вместе с тем можно
использовать разные приемы интервьюирования в разных местах самого
опроса, в зависимости от значимости обсуждаемой подтемы или от хода
беседы.
25
Контрольные тестовые задачи
1. Анамнез – это ….
а) совокупность инструментальных методов исследования; б)
совокупность
лабораторных
методов
исследования;
в)
патоморфологическое заключение; г) совокупность сведений о больном и
его заболеваний; д) основной метод клинического обследования; е)
классификация заболеваний;
2. Анамнез болезни позволяет уточнить ….
а) диагноз; б) клиническую картину; в) сопутствующие заболевания;
г) наследственность; д) физическое и психическое развитие;
3. При сборе анамнеза жизни уточняют …..
а)
жалобы
больного;
б)
показатели
лабораторных
и
инструментальных методов исследования; в) начало болезни и ее
симптомы; г) физическое и психическое развитие больного; д) склонность
к различным заболеваниям;
4. Достоверность анамнеза оценивают ……
а) во время оперативного вмешательства; б) по амбулаторной карте;
в) при сопоставлении с данными объективного обследования и
медицинской
документации;
г)
путем
судмедэкспертизы;
д)
патоморфологическим исследованием;
5. Опрос тяжелого больного проводится ….
а) у постели больного; б) по телефону; в) в ординаторской; г) в
реанимационном отделении; д) в операционной;
6. Процесс интервьюирования является оптимальном при ….
а) письменной форме ответов на вопросы; б) тестировании; в)
клиническом осмотре; г) непринужденной беседе; д)
в присутствии
посторонних;
7. При наличии коммуникантных барьеров врачу необходимо ….
26
а) отказаться от дальнейшего общения и попросить старших коллег;
б) продолжить сбор анамнеза в грубой форме; в) выяснить причину
невербального поведения и вежливо объяснить важность адекватного
восприятия друг друга; г) написать жалобу; д) выписать больного из
стационара;
27
Список использованной литературы:
1. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические
лекции, т. 1, М., 1950.
2. Воробьев П.А. Как поставишь вопрос, так и ответ получишь //
Вестник Московского городского научного общества «Московский
доктор» - 2009- №11 (100) – С. 1-3.
3. Мазурин А.В. и Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, с.
416, М., 1985.
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
Под редакцией В.С. Савельева. – М., Из-во «Триада -Х», 2004, - 640с.
5. Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана,
пер. с англ., кн. 1, с.148, М., 1987;
6. Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 212,
М., 1988;
7. Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних
болезней, М., 1964;
8. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней, с. 12, Киев, 1971.
Ответы к контрольным тестовым задачам:
1. г, д; 2. а, б; 3. г, д; 4. б, в; 5. а, в, д; 6. г; 7. а, в;
28
Тимербулатов Виль Мамилович,
Фаязов Радик Радифович,
Кунафин Марат Саубанович,
Тимербулатов Шамиль Вильевич
ПРИНЦИПЫ СБОРА АНАМНЕЗА
Методические рекомендации для врачей интернов
Подписано в печать 4.12.2009 г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60×841/16. Усл.-печ.л.1,8.
Тираж 100 экз. Заказ № 49
450000, г. Уфа, ул. Ленина,3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»
29