Формы ИДС акушерско-гинекологического отделения
N
п/п
Код
формы
Наименование формы документа
1
2
3
Утверждены приказом ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» от 22.02.2022 № 44
1
120601
Информированное добровольное согласие на вакуум-аспирацию
эндометрия
2
120602
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– биопсия шейки матки
3
120603
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- гистеросальпингография
4
120604
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– интимная биоревитализация препаратами на основе гиалуроновой
кислоты
5
120605
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- искусственное прерывание беременности
6
120606
Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство - мезотерапия аутоплазмой
7
120607
Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство - радиоволновое вскрытие кисты влагалища
8
120608
Информированное добровольное согласие на проведение искусственного
прерывания беременности по желанию женщины
9
120609
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– биопсия вульвы
10
120610
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– криодеструкция доброкачественных опухолей женских половых органов.
11
120611
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– введение внутриматочного противозачаточного средства
12
120612
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально
13
120613
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– деструкция(санация) шейки матки
14
120614
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- удаления внутриматочного противозачаточного средства
15
120615
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов лазерная вапоризация шейки матки
16
120616
Информированное добровольное согласие на проведение интимной
контурной пластики препаратами на основе гиалуроновой кислоты
17
120617
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– абляция при новообразованиях женских половых органов
18
120618
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- микроспринцевание (ирригацию) влагалища, введение лекарственных
средств интравагинально
19
120619
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- пайпель- биопсия эндометрия
20
120620
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- разведение синехий половых губ
21
120621
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
-радиоволновое удаление папиллом шейки матки и промежности
22
120622
Информированное добровольное согласие на проведение КТгистеросальпингографии
23
120623
Информированное добровольное согласие на гинекологический осмотр с
применением манипуляций
Утратила силу в соответствии с приказом от 26.12.2022 № 243
24
120624
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- радиоволновая эксцизия (конизация) шейки матки
25
120625
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на сальпингэктомию
26
120626
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на стерилизацию маточных труб с использованием видеоэндоскопических
технологий
27
120627
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)
28
120628
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- выскабливание полости матки при неразвивающейся беременности
29
120629
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- выскабливание слизистой полости матки (эндометрия)
30
120630
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- гистерорезектоскопия, миомэктомия
31
120631
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– гистерорезектоскопия
32
120632
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- гистероскопию с биопсией эндометрия
33
120633
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– гистероскопию
34
120634
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией
35
120635
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- диагностическая лапароскопия
36
120636
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– миомэктомия
37
120637
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на иссечение очагов эндометриоза
38
120638
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на операцию по поводу бесплодия на придатках матки
39
120639
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на сальпинго-оофорэктомию
40
120640
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки)
41
120641
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на удаление кисты яичника
42
120642
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- на удаление эндометриоидной кисты яичника
43
120643
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- оофорэктомию (удаление яичника)
44
120644
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- операцию при опущении стенок влагалища (кольпорафию)
45
120645
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и
цервикального канала
46
120646
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- рассечение и иссечение спаек женских половых органов
47
120647
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- резекцию и пластику шейки матки (манчестерскую операцию)
48
120648
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- резекцию яичника
49
120649
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки)
50
120650
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- удаление новообразования влагалища
51
120651
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- удаление новообразования малой половой губы
52
120652
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- удаление опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим
компонентом
53
120653
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– экстирпацию культи шейки матки
Утверждены приказом ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» от 20.05.2022 № 103
54
120654
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов лазерная вапоризация кондиллом промежности
Утверждены приказом ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» от 21.10.2022 № 192
55
120655
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
- внутриматочное введение лекарственных средств, плазмы (орошение)
Утверждены приказом ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» от 28.11.2022 № 216
56
120656
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– радиоволновое удаление доброкачественного образования вульвы
Утверждены приказом ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» от 26.12.2022 № 243
57
120657
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
– лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов лазерная вапоризация кондиллом промежности
58
120658
Информированное добровольное согласие на гинекологический осмотр с
применением манипуляций
Форма 120601
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ВАКУУМ-АСПИРАЦИЮ ЭНДОМЕТРИЯ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (вакуум-аспирация эндометрия) заключается в следующем:
Процедура направлена на получение материала или удаление содержимого из полости матки.
Используется в комплексном обследовании при подозрении на патологию полости матки, эндометрия.
Мне разъяснено, что при проведении вакуум-аспирации эндометрия пациентка находится в
положении лежа на гинекологическом кресле, врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру,
которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, шейка матки берется на
пулевые щипцы, в полость матки вводится инструмент для «отсасывания» материала полости матки.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
В результате будет получен материал из полости матки, который может быть отправлен для
дальнейшего гистологического или цитологического исследования, по результатам которых врач
назначит дальнейшее лечение, либо будет опорожнена полость матки, что будет способствовать
лучшему ее сокращению.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении вакуум-аспирации эндометрия возможно возникновение
осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт или боли внизу живота непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные выделения в течение 3-х и более дней;
повреждение органа, прободение органа, кровотечение, приводящее к удалению матки.
4.2. Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
вакуум-аспирации эндометрия и отсутствие осложнений. Никто, в том числе врач, не давал мне
таких гарантий;
5. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время вакуум-аспирации эндометрия или после него могут появляться непредвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
6. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения вакуумаспирации эндометрия, а именно: половой покой в течение 2-3 дней после процедуры.
7. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
8. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: проведение диагностического
выскабливания полости матки под наркозом.
9. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
10. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту вакуумаспирацию эндометрия.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
11. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
12. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
13. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют
меня.
14. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120602
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
-биопсия шейки матки.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:____________________________________________ ________________
В
настоящее
время
я
/пациент
принимаю(ет)
следующие
лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства:
Биопсия шейки матки – это процедура, направленная на забор фрагментов ткани для гистологического
анализа.
Мне разъяснено, что при проведении биопсии шейки матки пациентка находится в положении лежа
на гинекологическом кресле. Врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, выполняется забор фрагментов ткани радиоволновой петлей.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Получение гистологии для уточнения диагноза
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время проведения биопсии шейки матки или после могут появляться непредвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне сообщено, что при проведении биопсии шейки матки возможно возникновение осложнений и
нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения биопсии
шейки матки, а именно: половой покой в течение 10 дней после процедуры.
4.3. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: нет
6.Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - биопсию шейки матки.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120603
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
–гистеросальпия.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:______________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации).
2. Суть медицинского вмешательства (заключается в следующем:
Гистеросальпингография – это процедура,направленная наисследование полости матки, оценку
проходимости маточных труб.
Мне разъяснено,что при проведении процедурыгистеросальпингографии пациентка находится
в положении лежа на специальном столе для проведения компьютерной томографии. Врач проводит
процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, в полость
матки вводится специальный катетер для введения контрастного вещества, после чего делается серия
снимков.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:в результате будут получены данные о проходимости маточных труб.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1.Мне сообщено, что при проведении процедуры гистеросальпингографии возможно
возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт внизу живота, несильные тянущие боли, похожие на менструальные,
непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
возможны сукровичные (или незначительные кровянистые) выделения из влагалища в течение
1-2 дней
4.2. Мне разъяснено, что после процедуры НЕ должно быть:
сильных болей внизу живота;
кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения,
возможно со сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации);
4.3.
Я
предупреждена
о
необходимости
гистеросальпингографии, а именно:
соблюдать
рекомендации
врача
после
половой покой в течение 3-5 дней
в этом менструальном цикле предохраняться барьерными методами.
4.4. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу же обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача
или при невозможности к любому гинекологу.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: диагностическая
лапароскопия
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно: отсутствие возможности установить правильный диагноз.
8.Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - гистеросальпингографию.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120604
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – ИНТИМНАЯ БИОРЕВИТАЛИЗАЦИЯ
ПРЕПАРАТАМИ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
–интимная биоревитализация препаратами на основе гиалуроновой кислоты
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:_____________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
Гиперчувствительность к любому компоненту изделия,отягощенный аллергологический анамнез,
инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, сахарный диабет в стадии декомпенсации,
туберкулез,
клинически
значимые
нарушения
свертываемости
крови
или
прием
антиогулянтов,злокачественные новообразования,беременность или кормление грудью,хронические
заболевания в стадии декомпенсации, активная фаза герпетической инфекции,инфекционные
заболевания урогенитального тракта в острой фазе, психические заболевания, нарушение опорожнения
мочевого пузыря,острые инфекционные заболевания, наличие в корректируемых зонах перманентных
филлеров.
Я подтверждаю, что я не знаю о наличии у меня перечисленных заболеваний.
2. Суть медицинского вмешательства:
Интимная биоревитализация препаратами на основе гиалуроновой кислоты – это процедура
введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты в ткани путем иньекций.
Мне разъяснено,что при проведении интимной биоревитализация препаратами на основе
гиалуроновой кислоты пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле, проводится
под местным обезболиваниемс применением местных анестетиков (крема, содержащие лидокаин,
прилокаин, либо инъекционные формы анестетиков для внутрикожной или проводниковой анестезии).
После чего при помощи множественных инъекций препарат вводится в ткани.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3.Ожидаемые результаты:
Мне разъяснена информация о цели проведения процедуры:
глубокое увлажнение;
коррекция атрофических изменений кожи и слизистых;
прекращение зуда, исчезновение сухости в интимной области;
повышение упругости, тургора кожи;
снижение частоты рецидивов воспалительных заболеваний;
улучшение трофики тканей;
улучшается качество сексуальной жизни;
увеличивается возбудимость, либидо
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
До моего сведения доведено, что планируемая процедура не связана с устранением
непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является абсолютной.
4.1.Мне сообщено, что при проведении интимнойбиоревитализации препаратами на основе
гиалуроновой кислотывозможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
микрогематомы;
аллергическая реакция на препарат;
инфицирование;
отек, боль, зуд, чувство распирания;
гиперемия.
4.2. Я понимаю, что, в зависимости от состояния кожи пациента врач индивидуально назначает вид
и схему лечения. Я понимаю, что: отдаленные результаты процедуры зависят от многих факторов и
не могут быть заранее определены.
4.3. Мне разъяснено, что для достижения поставленной цели, может потребоваться несколько
процедур; длительность эффекта зависит от индивидуальных особенностей организма.
4.4. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
интимной биоревитализации препаратами на основе гиалуроновой кислоты, а именно:
обработанную область нельзя подвергать нагреванию или переохлаждать до тех пор, пока
полностью не спадет постинъекционый отек;
после прохождения процедуры следует воздерживаться от половых актов в течении 5–7 дней;
исключить употребление алкоголя, посещения сауны, бани, активной физической нагрузки в
течение недели после прохождения процедуры;
Повторять процедуру можно по мере снижения эффекта. Для максимального эффекта рекомендуется
прохождение курса из 3-5 процедур с интервалом 1-2 недели. Продолжительность курса зависит от
выраженности изменений кожного покрова интимной области.
4.5. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с
процедурой, мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию
лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: местное лечение с
применением мазей.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
ухудшение симптомов атрофии кожи и слизистых.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациентумедицинское
вмешательство - интимную биоревитализацию препаратами на основе гиалуроновой кислоты.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя)
Врач
Ф.И.О., должность)
/
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120605
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - искусственное прерывание беременности
Я, нижеподписавшаяся, _______________________________________________
____________________________________________________
__________, года рождения
в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п.103 Приказа Минздрава РФ
№1130н от 20.10.2020г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология»
настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания
беременности по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность)
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона
человека), которая проводится под обезболиванием.
(нужное подчеркнуть):
1. Мне проведено ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в
процессе которого продемонстрировано отсутствие сердцебиения эмбриона /
отсутствие эмбриона: «__»__________20___г. (указать дату проведения согласно
отметке в медицинской документации).
Мне также представлено Заключение Врачебной комиссии о наличии заболевания
(состояния - неразвивающаяся беременность), являющегося показанием для
проведения искусственного прерывания беременности от _____ 20___г.,
2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил проведения искусственного
прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве
отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение
функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание
беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и
в родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности,
кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства;
опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в
полости матки, острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или)
придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного
вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных
сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до
чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения
искусственного
прерывания
беременности
лекарственных препаратов для
медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием
моего здоровья после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения в
соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после
проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в
случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
необходимости контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом при
отсутствии жалоб через 9 - 15 дней.
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие ответы.
5. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с
искусственным прерыванием беременности, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о
проведении мне искусственного прерывания беременности.
Пациент
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата
______________
(подпись)
«___» __________ 20___ г.
Врач-акушер-гинеколог
____________
(имя, отчество, фамилия)
Дата
«___» __________ 20___ г.
(подпись)
Форма 120606
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - МЕЗОТЕРАПИЯ АУТОПЛАЗМОЙ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – мезотерапия аутоплазмой.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
/пациент
принимаю(ет)
следующие
лекарственные
средства:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их
причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения мезотерапии аутоплазмой
являются:
дерматозы в стадии обострения;
состояние кожи после недавних агрессивных воздействий (лазерный или химический
пилинг);
гнойный или/и воспалительный процесс в предлагаемой для обработки области;
соматические заболевания в стадии обострения;
кожные заболевания; системные заболевания;
эндокринные заболевания; некоторые психические состояния, эпилепсия;
расстройства сосудистой системы.
Я подтверждаю, что я не знаю о наличии у меня перечисленных заболеваний.
2. Суть медицинского вмешательства (мезотерапия аутоплазмой) заключается в
следующем:
Процедура направлена на получение материала или удаление содержимого из полости матки.
Используется в комплексном обследовании при подозрении на патологию полости матки,
эндометрия.
Мне разъяснено, что при проведении мезотерапии аутоплазмой пациент находится в
положении лежа на гинекологическом кресле, проводится под местным обезболиванием с
применением местных анестетиков (крема, содержащие лидокаин, прилокаин, либо
инъекционные формы анестетиков для внутрикожной или проводниковой анестезии). После
чего при помощи множественных инъекций плазма вводится в ткани.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: ревитализация кожи.
Мне разъяснены цели медицинского вмешательства:
глубокое увлажнение;
коррекция атрофических изменений кожи и слизистых
прекращение зуда, исчезновение сухости в интимной области
повышение упругости, тургора кожи
снижение частоты рецидивов воспалительных заболеваний
улучшение трофики тканей
Я понимаю, что отдаленные результаты процедуры зависят от многих факторов и не могут
быть заранее определены; что для достижения поставленной цели может потребоваться
несколько процедур, а длительность эффекта зависит от индивидуальных особенностей
организма.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю,
что во время медицинского вмешательства (мезотерапия аутоплазмой) или после него могут
появляться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут
возникнуть осложнения
Мне разъяснено, что при проведении мезотерапии аутоплазмой возможно возникновение
осложнений и нежелательных явлений, а именно:
микрогематомы;
инфицирование;
отек, боль, зуд;
чувство распирания, гиперемия.
Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата
от мезотерапии аутоплазмой и отсутствие осложнений.
Мне разъяснено о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
мезотерапии аутоплазмой, а именно:
Обработанную область нельзя подвергать нагреванию или переохлаждать до тех пор, пока
полностью не спадет постинъекционый отек. После прохождения процедуры следует
воздерживаться от половых актов в течение 5–7 дней. Исключить употребление алкоголя,
посещения сауны, бани, активной физической нагрузки в течение недели после прохождения
процедуры. Повторять процедуру можно по мере снижения эффекта. Для максимального
эффекта рекомендуется прохождение курса из 3-5 процедур с интервалом 1-2 недели.
Продолжительность курса зависит от выраженности изменений кожного покрова интимной
области.
Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего
врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: местное
лечение с применением мазей. До моего сведения доведено, что планируемая процедура не
связана с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней
не является абсолютной.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского
вмешательства. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск,
возможные осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения
врача.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести
мне/пациенту мезотерапию аутоплазмой.
8. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне
разъяснены возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского
вмешательства, а именно: ухудшение симптомов атрофии кожи и слизистых.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны
и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии
с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права
законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120607
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - РАДИОВОЛНОВОЕ ВСКРЫТИЕ КИСТЫ
ВЛАГАЛИЩА
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
пациенту радиоволновое вскрытие кисты влагалища.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (радиоволнового вскрытия кисты влагалища) заключается
в следующем:
Процедура направлена на удаление кисты влагалища.
Мне разъяснено, что при проведении радиоволнового вскрытия кисты влагалища пациентка
находится в положении лежа на гинекологическом кресле, врач вводит во влагалище зеркало и проводит
процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной
анестезии при помощи инъекции местного анестетика, проводится вскрытие кисты.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление кисты влагалища
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время радиоволнового вскрытия кисты влагалища или после него могут появляться непредвиденные
ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне сообщено, что при проведении радиоволнового вскрытия кисты влагалища возможно
возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
радиоволнового вскрытия кисты влагалища и отсутствие осложнений. Никто, в том числе врач, не
давал мне таких гарантий;
Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения радиоволнового
вскрытия кисты влагалища, а именно: половой покой в течение 10 дней после процедуры.
Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление кисты
хирургическим методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
8. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту радиоволновое
вскрытие кисты влагалища.
9. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
10. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
11. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
12. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120608
Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности по желанию
женщины
Я, нижеподписавшаяся, __________________________________________, года рождения в
соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне
искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека),
которая проводится под обезболиванием.
1. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне предоставлено время для
обдумывания и принятия окончательного решения в течение (нужное подчеркнуть):
48 часов;
7 дней *
В течение указанного периода:
я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у меня медицинских
противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
мне проведено/не проведено (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение эмбриона и
его сердцебиение (при наличии сердцебиения**: "__" _______ 20__ г. (указать дату проведения
согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства,
оформленного в установленном порядке);
я проконсультирована психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной
работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности им не прерывать
беременность;
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил проведения искусственного прерывания
беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве
отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции
яичников; тазовые боли; внематочная беременность; не вынашивание беременности; различные
осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные роды,
различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом
периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости
матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и (или) подострый воспалительный
процесс матки и (или)
придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не
исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и
удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения
искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского
применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего
здоровья после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения в
соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения
искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения
рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.
Мне разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию беременности и
предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения ребенка.
5. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом
5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или
состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе
после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением
искусственного прерывания беременности, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на
меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного
прерывания беременности.
Пациент ________________________________________ /______________/
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата "__" ___________ 20__ г.
6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, негативные последствия
проведения искусственного прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и
предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке проведение УЗИ органов малого таза для демонстрации
изображения эмбриона и его сердцебиения (при наличии сердцебиения).
Врач-акушер-гинеколог________________________________/_________/
(имя, отчество, фамилия) (подпись)
Дата "__" __________ 20__ г.
*Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21.11.2011гю №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации».
** Пункт 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного Приказом
Минздрава России от 01.11.2012г. №572н (с изм. и доп.)
Форма 120609
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – БИОПСИЯ ВУЛЬВЫ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
___________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- биопсия вульвы.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (биопсия вульвы):
Биопсия вульвы – это процедура, направленная на забор фрагментов ткани для гистологического
анализа.
Мне разъяснено, что при проведении биопсии вульвы пациентка находится в положении лежа на
гинекологическом кресле. Врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, выполняется забор фрагментов ткани радиоволновой петлей.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: получение гистологического материала, что позволит уточнить диагноз.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время проведения биопсии вульвы или после могут появляться непредвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне сообщено, что при проведении биопсии вульвы возможно возникновение осложнений и
нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения биопсии
вульвы, а именно: половой покой в течение 10 дней после процедуры.
4.3. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: для получения информации
о гистологии пораженного участка на вульве альтернативных методик не существует
6.Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - биопсию вульвы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120610
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство – криодеструкция доброкачественных опухолей
женских половых органов.
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _________________________
_______________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
–криодеструкции доброкачественных опухолей женских половых органов.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства: ________
______________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (криодеструкции доброкачественных опухолей женских
половых органов) заключается в следующем:
Процедура направлена на удаление при помощи жидкого азота доброкачественных опухолей женских
половых органов
Мне разъяснено, что при проведении криодеструкции доброкачественных опухолей женских
половых органов пациент находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач проводит
процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной
анестезии при помощи инъекции местного анестетика, проводится деструкция образований при помощи
жидкого азота.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление доброкачественных опухолей женских половых органов
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении криодеструкции доброкачественных опухолей женских
половых органов возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
криодеструкции доброкачественных опухолей женских половых органов, а именно: половой покой
в течение 10 дней после процедуры.
4.3. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу же обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление хирургическим
методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности применить данный метод лечения
8. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - криодеструкцию доброкачественных опухолей женских половых органов.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120611
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – ВВЕДЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОГО
ПРОТИВОЗАЧАТОЧНОГО СРЕДСТВА
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________
_________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- введение внутриматочного противозачаточного средства
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору,
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
наличие миомы матки субмукозной локализации
пороки развития матки
в анамнезе осложнения на фоне внутриматочной спирали (боли, кровотечения, воспаления)
наличие опухолей матки или придатков неуточненной этиологии
рак эндометрия
полипы в полости матки
2. Суть медицинского вмешательства:
Проводится введение внутриматочного контрацептива
Мне разъяснено, что при введении внутриматочного контрацептива пациентка находится в
положении лежа на гинекологическом кресле, врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру,
которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, проводится зондирование
полости матки, определяется длина полости матки по зонду и проходимость цервикального канала.
После этого в полость матки вводится внутриматочный контрацептив с последующим ультразвуковым
контролем его расположения
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Введение внутриматочного контрацептива (ВМК)
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время введения внутриматочного противозачаточного средства или после могут появляться
непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства.
Мне сообщено, что при проведении удаления внутриматочного противозачаточного средства
возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
затруднения во время введения ВМК, необходимость применения дополнительных
инструментов для прохождения цервикального канала (при отсутствии возможности пройти
цервикальный канал – введение ВМК не проводится);
боли внизу живота похожие на менструальные во время процедуры и несколько дней после
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней после введения ВМК
Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
введения внутриматочного противозачаточного средства и отсутствие осложнений. Никто, в том
числе врач, не давал мне таких гарантий;
Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после введения внутриматочного
противозачаточного средства, а именно: половой покой в течение 5 дней после процедуры.
Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту введение
внутриматочного противозачаточного средства
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
10. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120612
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство – воздействие низкоинтенсивным лазерным
излучением вагинально
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________
_______________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве
воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением
вагинально) заключается в следующем:
Суть состоит в воздействии на слизистую влагалища при помощи низкоинтенсивного лазерного
излучения вагинально.
Мне разъяснено, что при проведении процедуры воздействия низкоинтенсивным лазерным
излучением вагинально пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач
проводит процедуру, которая заключается в том, во влагалище вводится насадка с помощью которой
проводится воздействие лазерным излучением на пораженный участок.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Устранение признаков воспаления
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении процедуры воздействия низкоинтенсивным лазерным
излучением вагинально возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
4.2. Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально и отсутствие осложнений.
Никто, в том числе врач, не давал мне таких гарантий;
4.3. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.4. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально, а именно: провести полный
курс рекомендованных процедур лазерного лечения
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: медикаментозного лечения
- применение вагинальных свечей, ванночек и тампонов.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением вагинально.
8. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности провести полный курс лечения и получить ожидаемый результат
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120613
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – ДЕСТРУКЦИЯ(САНАЦИЯ) ШЕЙКИ МАТКИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________
_________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- деструкция(санация)шейки матки .
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:____________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:______________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства:
Деструкция (санация) шейки матки – это процедура, направленная на деструкцию (санацию) шейки
матки.
Мне разъяснено, что при проведении деструкции шейки матки пациентка находится в положении лежа
на гинекологическом кресле. Врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, выполняется радиоволновая деструкция шейки матки.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: разрушение (удаление) патологического участка на шейке матки
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время проведения деструкции (санации) шейки матки или после могут появляться непредвиденные
ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача деструкции (санации) шейки
матки, а именно: половой покой в течение 10 дней после процедуры.
4.3. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление хирургическим
методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно: заболевание останется не излеченным
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - деструкцию (санацию) шейки матки.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120614
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО
ПРОТИВОЗАЧАТОЧНОГО СРЕДСТВА
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ________________________
______________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- удалении внутриматочного противозачаточного средства
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
отсутствие визуализации нитей ВМК;
отсутствие визуализации ВМК по данным УЗИ
2. Суть медицинского вмешательства (удаление внутриматочного противозачаточного средства)
заключается в следующем:
Пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач вводит во влагалище зеркало
и проводит процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором,
потягиванием за нити проводится удаление ВМК.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление внутриматочного контрацептива (ВМК)
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время удаления внутриматочного противозачаточного средства или после возможно
возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
боли внизу живота похожие на менструальные во время процедуры
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней после удаления ВМК
Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
удаления внутриматочного противозачаточного средства и отсутствие осложнений. Никто, в том
числе врач, не давал мне таких гарантий; При отсутствии возможности удалить ВМК в амбулаторных
условиях – пациентка будет направлена в стационар для удаления ВМК под наркозом в условиях
операционной
Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения удаления
внутриматочного противозачаточного средства, а именно: половой покой в течение 5 дней после
процедуры.
Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу же обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: отсутствуют
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту удаления
внутриматочного противозачаточного средства
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
10. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120615
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ
НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ - ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ____________________________
________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов - лазерная вапоризация
шейки матки
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (лазерная хирургия при новообразованиях женских
половых органов - лазерная вапоризация эрозии (эктопии) шейки матки) заключается в
следующем:
При помощи лазерного воздействия проводится удаление или разрушение (деструкция) пораенного
участка
Мне разъяснено, что при проведении лазерного хирургического вмешательства при
новообразованиях женских половых органов - лазерной вапоризации эрозии (эктопии) шейки
матки
пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач вводит во влагалище зеркало
и проводит процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором,
после местной анестезии при помощи инъекции местного анестетика, проводится удаление
патологического участка
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление патологического участка эрозии (эктопии) шейки матки
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время лазерного хирургического вмешательства при новообразованиях женских половых
органов - лазерной вапоризации эрозии (эктопии) шейки матки или после могут появляться
непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть следующие
осложнения.
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
водянистые выделения из влагалища различной интенсивности, которые могут
продолжаться до следующей менструации.
возможны сукровичные (или незначительные кровянистые) выделения из влагалища на 7-14
сутки после вмешательства
После процедуры НЕ должно быть:
подъема температуры (более 38 градусов), сильных болей внизу живота;
кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения,
возможно со сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации)
4.2. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.3. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
радиоволнового вскрытия кисты влагалища, а именно: половой покой в течение 10 дней после
процедуры.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление хирургическим
методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7 Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
наличие присоединения ВПЧ
8. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту лазерное хирургическое
вмешательство при новообразованиях женских половых органов - лазерную вапоризацию
эрозии (эктопии) шейки матки.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120616
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ИНТИМНОЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ПРЕПАРАТАМИ НА ОСНОВЕ
ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента __________________
________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве –интимная контурная пластика препаратами на основе гиалуроновой
кислоты
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их
причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения
являются:
Гиперчувствительность к любому компоненту изделия,отягощенный аллергологический
анамнез, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, сахарный диабет в стадии
декомпенсации, туберкулез, клинически значимые нарушения свертываемости крови или
прием антиогулянтов,злокачественные новообразования,беременность или кормление
грудью,хронические заболевания в стадии декомпенсации, активная фаза герпетической
инфекции,инфекционные заболевания урогенитального тракта в острой фазе, психические
заболевания, нарушение опорожнения мочевого пузыря,острые инфекционные заболевания,
наличие в корректируемых зонах перманентных филлеров.
Я подтверждаю, что я не знаю о наличии у меня перечисленных заболеваний.
2. Суть медицинского вмешательства:
Интимная контурная пластика препаратами на основе гиалуроновой кислоты – это
процедура введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты в ткани путем инъекций.
Мне разъяснено, что при проведении интимной контурной пластики препаратами на основе
гиалуроновой кислотыпациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле,
проводится под местным обезболиваниемс применением местных анестетиков (крема,
содержащие лидокаин, прилокаин, либо инъекционные формы анестетиков для внутрикожной
или проводниковой анестезии). После чего при помощи множественных инъекций препарат
вводится в ткани.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: ревитализация кожи, коррекция дефектов и восполнение объема.
Мне разъяснена информация о цели проведения процедуры:
устранение сухости слизистой оболочки
повышение снижение тонуса кожи аногенитальной области;
устранение дряблости и провисания мягких тканей промежности, стенок
влагалища вследствие инволютивных изменений;
увеличение зоны G;
коррекция
дефектов
уретровезикального
сегмента
при
стрессовой
инконтиненции
восполнение
объема
периуретральной
зоны
при
рецидивирующем
посткоитальном цистите
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
До моего сведения доведено, что планируемая процедура не связана с устранением
непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является
абсолютной.
4.1.Мне сообщено, что при проведении интимнойконтурной пластики препаратами на
основе гиалуроновой кислотывозможно возникновение осложнений, а именно:
микрогематомы;
аллергическая реакция на препарат;
инфицирование;
отек, боль, зуд, чувство распирания;
гиперемия.
4.2. Я понимаю, что, в зависимости от состояния кожи пациента врач индивидуально
назначает вид и схему лечения. Я понимаю, что: отдаленные результаты процедуры зависят
от многих факторов и не могут быть заранее определены.
4.3. Мне разъяснено, что для достижения поставленной цели, может потребоваться
несколько процедур; длительность эффекта зависит от индивидуальных особенностей
организма.
4.4. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после
проведенияинтимной контурной пластики препаратами на основе гиалуроновой кислоты, а
именно:
обработанную область нельзя подвергать нагреванию или переохлаждать до тех пор,
пока полностью не спадет постинъекционый отек;
после прохождения процедуры следует воздерживаться от половых актов в течении 5–
7 дней;
исключить употребление алкоголя, посещения сауны, бани, активной физической
нагрузки в течение недели после прохождения процедуры;
Повторять процедуру можно по мере снижения эффекта. Для максимального эффекта
рекомендуется прохождение курса из 3-5 процедур с интервалом 1-2 недели.
Продолжительность курса зависит от выраженности изменений кожного покрова интимной
области.
4.5. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с
процедурой, мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить
консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: местное лечение с
применением мазей.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского
вмешательства. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск,
возможные осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения
врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне
разъяснены возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского
вмешательства, а именно: ухудшение симптомов атрофии кожи и слизистых.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести
мне/пациентумедицинское вмешательство - интимнуюконтурную пластику препаратами на
основе гиалуроновой кислоты.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны
и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии
с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120617
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – АБЛЯЦИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ________________________
_____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
– абляция при новообразованиях женских половых органов
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства:
Абляция при новообразованиях женских половых органов – это процедура, направленная
на«разрушение» новообразований женских половых органов.
Мне разъяснено,что при проведении абляции при новообразованиях женских половых органов
пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, проводится удаление (деструкция) пораженного участка.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:удаление новообразований женских половых органов.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1.Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время абляции при новообразованиях женских половых органов или после могут появляться
непредвиденные
ранее
неблагоприятные
обстоятельства,
а
также
могут
возникнуть
осложнения.Наиболее часто встречаются:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2.Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.3. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведенияабляции при
новообразованиях женских половых органов, а именно: половой покой в течение 10 дней после
процедуры.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: лазерная вапоризация,
хирургическое удаление
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно:отсутствие возможности установить правильный диагноз.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациентумедицинское
вмешательство - абляцию при новообразованиях женских половых органов.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120618
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - МИКРОСПРИНЦЕВАНИЕ (ИРРИГАЦИЮ)
ВЛАГАЛИЩА, ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНТРАВАГИНАЛЬНО
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ________________________
_________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
–микроспринцевание(ирригация) влагалища, введение лекарственных средств интравагинально.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:________
_____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
2. Суть медицинского вмешательства:
Микроспринцевание (ирригация) влагалища, введение лекарственных средств интравагинально–
это процедура, направленная на удаление патологического содержимого из влагалища, введение
лекарственных средств и обработку слизистых шейки и влагалища. Используется в комплексном
лечении вагинитов, цервицитов, эктопии, дисплазии и после хирургических вмешательств на шейке
матки.
Мне разъяснены правила поведения при проведении микроспринцевания (ирригации) влагалища,
введения лекарственных средств интравагинально: пациентка во время процедуры находится в
положении лежа на гинекологическом кресле, врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру.
Я предупреждена о необходимости повторного проведения процедуры, до получения необходимого
эффекта (исчезновение дискомфорта в области влагалища, уменьшениепризнаков воспаления - отека
и гиперемии).
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты – у большинства пациентов сразу после процедуры может исчезнуть
дискомфорт в области влагалища, через некоторое время уменьшиться отек и гиперемия.
Окончательный эффект чаще всего достигается после нескольких процедур, курс может составлять до
10 процедур.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении микроспринцевания (ирригации) влагалища, введения
лекарственных средств интравагинально возможно возникновение осложнений и нежелательных
явлений, а именно:
индивидуальная реакция на лекарственные препараты
4.2. Я информирована о том, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: применение вагинальных
спринцовок и свечей
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие или снижение эффекта от назначенного лечения
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациентумедицинское
вмешательство - микроспринцевание (ирригация) влагалища, введение лекарственных средств
интравагинально
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120619
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ПАЙПЕЛЬ- БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента __________________________
_______________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
– пайпель-биопсия эндометрия.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:______
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства: пайпель-биопсия эндометрия– это процедура, направленная
на получение материала из полости матки с последующим гистологическим исследованием.
Используется в комплексном обследовании при подозрении на патологию полости матки, эндометрия.
Мне разъяснено,что при проведении пайпель-биопсии эндометрия пациентка находится в положении
лежа на гинекологическом кресле.Врач вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, шейка матки берется на пулевые
щипцы, в полость матки вводится инструмент для забора материала из полости матки.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
В результатебудет получен материал из полости матки, который может быть отправлен для
дальнейшего гистологического или цитологического исследования, по результатам которых врач
назначит дальнейшее лечение.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1.Мне сообщено, что при проведении пайпель-биопсии эндометрия возможно возникновение
осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт или боли внизу живота непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные выделения в течение 3-х и более дней;
повреждение органа, прободение органа, кровотечение, приводящее к удалению матки.
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения пайпельбиопсии эндометрия, а именно: половой покой в течение 2-3 дней после процедуры.
4.3. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: проведение диагностического
выскабливания полости матки под наркозом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
не будут получены данные о состоянии тканей полости матки и у врача не будет данных о заболевании
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - пайпель-биопсия эндометрия
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120620
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - РАЗВЕДЕНИЕ СИНЕХИЙ ПОЛОВЫХ ГУБ.
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________
___________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
– разведении синехий половых губ.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:_________________
_______________________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации.
2. Суть медицинского вмешательства (разведении синехий половых губ). Процедура направлена
на разведение синехий (сращений) половых губ.
Мне разъяснено,что при проведениипроцедуры разведение синехий половых губ пациентка
находится в положении лежа на гинекологическом кресле.Врач проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, проводится разведение синехий половых губ.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: исчезновение сращений половых губ
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1.Мне сообщено, что при проведении процедуры разведения синехий половых губ возможно
возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт в области наружных половых органов во время и/или сразу после процедуры;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения разведения
синехий половых губ, а именно: _проводить ванночки и обработки наружных половых органов,
соблюдать гигиену
4.3. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: нет
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
прогрессирование сращений, что может привести с деформации и нарушению функции органа
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациентумедицинское
вмешательство - разведение синехий половых губ.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120621
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО -РАДИОВОЛНОВОЕ УДАЛЕНИЕ ПАПИЛЛОМ
ШЕЙКИ МАТКИ И ПРОМЕЖНОСТИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
___________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
– радиоволновое удаление папиллом шейки матки и промежности.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:_____
___________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации.
2. Суть медицинского вмешательства: Радиоволновое удаление папиллом шейки матки и
промежности) - это процедура, направленная на удаление папиллом шейки матки/промежности.
Мне разъяснено, что при проведении радиоволнового удаления папиллом шейки матки и промежности
пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач проводит процедуру, которая
заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при
помощи инъекции местного анестетика, проводится удаление папиллом шейки матки/промежности
радиоволновой петлей.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: удаление папиллом шейки матки/промежности.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1.Мне сообщено, что при проведении радиоволнового удаления папиллом шейки матки и
промежности возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
радиоволнового удаления папиллом шейки матки и промежности, а именно:половой покой в течение 10
дней после процедуры.
4.3.Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удалении папиллом
хирургическим методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
разрастание папиллом и прогрессирование заболевания
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациентумедицинское
вмешательство - радиоволновое удаление папиллом шейки матки и промежности.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120622
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
___
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве КТ Гистеросальпингографии
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
____
_______________________________________________________________________________________
____
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:_____________________
_______________________________________________________________________________________
____
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (КТ Гистеросальпингографии) заключается в следующем:
Процедура направлена на устранение таких заболеваний шейки матки, как эктопия, дисплазия шейки
матки.
Мне разъяснено, что при проведении процедуры КТ Гистеросальпингографии пациентка
находится в положении лежа на специальном столе для проведения компьютерной томографии, врач
проводит процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, в
полость матки вводится специальный катетер для введения контрастного вещества, после чего делается
серия снимков.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
В результате будут получены данные о проходимости маточных труб.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении процедуры КТ Гистеросальпингографии возможно
возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт внизу живота, несильные тянущие боли, похожие на менструальные,
непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
Возможны сукровичные ( или незначительные кровянистые) выделения из влагалища в течение
1-2 дней
После процедуры НЕ должно быть:
сильных болей внизу живота
Кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения, возможно со
сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации)
4.2. Я понимаю, что невозможно абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата от
КТ Гистеросальпингографии и отсутствие осложнений. Никто, в том числе врач, не давал мне таких
гарантий;
5. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время КТ Гистеросальпингографии или после него могут появляться непредвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
6.
Я
предупреждена
о
необходимости
соблюдать
рекомендации
врача
после
КТ
Гистеросальпингографии, а именно:
Половой покой в течение 3-5 дней
В этом менструальном цикле предохраняться барьерными методами!!!
7. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача, или при
невозможности к любому гинекологу.
8. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: диагностическая
лапароскопия
9. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
10. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту КТ
Гистеросальпингографии. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними
риск, возможные осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения
врача.
11. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
12. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
13. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют
меня.
14. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120623
Утратила силу в соответствии с приказом от 26.12.2022 № 243
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНИПУЛЯЦИЙ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
1. Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
___
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – гинекологический осмотр с применением манипуляций
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_____________________________________________________________________________
____
_______________________________________________________________________________________
____
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:_____________________
_______________________________________________________________________________________
____
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может привести к
неправильным рекомендациям и тактике врача.
2. При осмотре врача-гинеколога могут быть применены следующие манипуляции (медицинские
вмешательства):
Бимануальное исследование:
Суть вмешательства - врач пальпирует стенки влагалища, его своды, шейку матки, саму матку и
яичники, при этом одна рука располагается на животе, палец второй руки вводится во влагалище
(девственницам - в анус).
Осмотр шейки матки в зеркалах:
Суть вмешательства - врач использует гинекологическое зеркало для осмотра слизистой оболочки
стенок влагалища, шейки матки (вводится во влагалище).
Взятие материала из влагалища, уретры, цервикального канала:
Суть вмешателсьтва - врач производит забор отделяемого из влагалища, цервикального канала,
уретры стерильным инструментарием для дальнейшего исследования (диагностика признаков
воспаления, патогенных микроорганизмов, изменения нормофлоры влагалища, выявление атипичных
клеток).
Кольпоскопия:
Суть вмешательства – врач проводит осмотр слизистой шейки матки и влагалища с помощью
специального оборудования (кольпоскопа), с применением лекарственного препарата (раствор Люголя,
3% раствор уксусной кислоты), которым смазывается шейка матки.
Ректовагинальное исследование (проведение по необходимости):
Суть вмешательства - осуществляется путем введения указательного пальца во влагалище, а среднего
– в прямую кишку.
УЗИ ОМТ (трансабдоминально и трансвагинальным датчиками) в целях выявления патологии
малого таза придатков и полости, матки.
3. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
3.1. Я предупреждена о том, что в ходе гинекологического осмотра могут возникать дискомфорт,
усиление болевых ощущений в исследуемой зоне при выполнении бимануального осмотра, осмотра
шейки матки в зеркалах в силу анатомических, психологических особенностей пациентки, а также в силу
особенностей течения самого заболевания.
Процедура забора материала из влагалища, уретры, шейки матки может сопровождаться
дискомфортом. После забора цервикального мазка возможно незначительные кратковременные
кровянистые выделения.
4. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
отсутствие возможности установить правильный диагноз.
5. Мне разъяснено содержание указанных выше медицинских действий. Я хорошо понял (а) все
разъяснения врача.
6. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - гинекологический осмотр с применением манипуляций.
8. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
9. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом
5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или
состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе
после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120624
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - РАДИОВОЛНОВАЯ ЭКСЦИЗИЯ (КОНИЗАЦИЯ)
ШЕЙКИ МАТКИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
2. Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
___________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - радиоволновой эксцизии (конизации) шейки матки
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим медицинским
препаратам:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:______________
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может способствовать
развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору, острые
воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела, признаки острой
инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (радиоволновая эксцизия (конизация) шейки матки)
заключается в следующем:
Процедура направлена на устранение таких заболеваний шейки матки, как эктопия, дисплазия шейки
матки. Суть метода состоит в том, что при помощи специальных инструментов удаляется (отрезается)
пораженный участок шейки матки для направления на гистологическое исследование, которое
необходимо для установки точного диагноза.
Мне разъяснено, что при проведении процедуры радиоволновой эксцизии (конизации) шейки
матки пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле, врач проводит процедуру,
которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, проводится удаление
пораженного участка шейки матки методом радиоволновой хирургии.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Процедура направлена на устранение таких заболеваний шейки матки, как эктопия, дисплазия шейки
матки.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении процедуры радиоволновой эксцизии (конизации) шейки
матки возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
Водянистые выделения из влагалища различной интенсивности, которые могут
продолжаться до следующей менструации.
Возможны сукровичные ( или незначительные кровянистые) выделения из влагалища на 7-14
сутки после вмешательства
4.2. После процедуры НЕ должно быть:
Подъема температуры (более 38 градусов), сильных болей внизу живота
Кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения, возможно со
сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации)
Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой, мне
следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.3. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после радиоволновой
эксцизии (конизации) шейки матки, а именно:
половой покой до следующей менструации;
в течение первых 3 недель после процедуры исключить: тяжелые физические нагрузки, подъем
тяжестей, занятия спортом, посещения бассейна, бани, сауны, ванны, солярий
в течении месяца после процедуры не пользоваться тампонами, не спринцеваться, не
использовать местные контрацептивы («Фарматекс». «Ноноксинол», «Контрацептин» и т. п.)
разрешается душ и наружное подмывание.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: местное консервативное
лечение и динамическое наблюдение в случае отсутствие признаков рисков малигнизации,
электрохирургическое лечение.
6. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а именно:
прогрессирование заболевания (ухудшение прогнозов по дисплазии – раку шейки матки), при отсутствии
хирургического лечения (удаления пораженного участка) заболевание будет прогрессировать, что может
привести к его неизлечимой форме (раку шейки матки).
7. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения и
последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - радиоволновую эксцизию (конизацию) шейки матки.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120625
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на сальпингэктомию
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
_______________________________________________________________________________________
__________________________________настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о
предстоящем медицинском вмешательстве – на сальпингэктомию (синонимы - тубэктомия,
удаление маточной трубы)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что сальпингэктомия при внематочной беременности при проведении по экстренным
показаниям не имеет абсолютных противопоказаний.
Мне разъяснено, что плановая сальпингэктомия имеет следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями для плановой сальпингэктомии выступают выраженное
маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета,
сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям для плановой сальпингэктомии относятся: выраженный
спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом
операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать) __________________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что сальпингэктомия представляет собой оперативное вмешательство, в ходе
которого производится удаление маточной трубы, пострадавшей в результате перенесённого
воспалительного процесса или в ходе трубной беременности.
Тубэктомия производится:
по рекомендации врача-репродуктолога при наличии гидросальпинкса (сактосальпинкса) или
непроходимости маточной трубы перед проведением ВРТ;
при обнаружении старой трубной беременности;
при наступлении повторной беременности в трубе, на которой ранее уже проводилась операция
по поводу трубной беременности;
при нежелании пациентки иметь беременность в будущем.
Мне разъяснено, что сальпингэктомия может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что сальпингэктомия осуществляется миниинвазивным доступом с помощью
лапароскопа, передающим информацию о состоянии внутренних органов на экран.
Мне разъяснено, что сальпингэктомия во время открытого хирургического вмешательства
осуществляется в период проведения операции по показаниям, а также при невозможности проведения
лапароскопического вмешательства. В этом случае доступ к маточной трубе обеспечивается через
операционное поле с помощью скальпеля.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснено, что качественное выполнение тубэктомиии требует предварительной подготовки: до
проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь, удалить волосы на
промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному газообразованию.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом сальпингэктомии является: удаление патологически изменённой
маточной трубы (например, гидро- или сактосальпинкс), в том числе при непроходимости маточной
трубы перед предстоящим применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),
прерывание трубной беременности с удалением маточной трубы.
(иное указать) ____________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что после проведения сальпингэктомии возможность наступления беременности
снижается, поскольку оплодотворение может наступить только с помощью второй - здоровой маточной
трубы.
Мне понятно, что трубное бесплодие является неизбежным результатом сальпингэктомии, если
удалены обе маточные трубы, а также если оставшаяся после проведения вмешательства маточная
труба в силу заболевания или анатомических особенностей непроходима.
Мне разъяснено, что после сальпингэктомии рекомендовано: на протяжении 2-х недель воздержаться
от половой жизни, не применять тампоны, не посещать парилки, сауны, бассейны, общественные
водоемы, не принимать горячие ванны, не заниматься активными видами спорта, не поднимать тяжелые
предметы.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу в следующих
случаях:
при появлении обильных кровянистых выделений из половых путей или сгустков,
если кровянистые выделения присутствуют более трех недель после процедуры;
если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура тела выше 37.5°С;
если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через 3 недели после
процедуры.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после сальпингэктомии существует риск возникновения следующих
осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость: подкожная и
подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение сосудов
брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов),
повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой
сальник, переход на лапаротомию (полостную операцию), тромбообразование, расстройство
деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого
таза, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы,
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки:нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что после проведения сальпингэктомии возможность наступления беременности
снижается, поскольку оплодотворение может наступить только с помощью второй - здоровой - маточной
трубы.
Мне понятно, что трубное бесплодие является неизбежным результатом сальпингэктомии, если
удалены обе маточные трубы, а также если оставшаяся после проведения вмешательства маточная
труба в силу заболевания или анатомических особенностей непроходима.
Мне разъяснено, что в результате вмешательства в будущем возможно наступление трубной
беременности во второй трубе с ее удалением и последующей невозможностью наступления
беременности, аналогичные последствия могут наступить при развитии спаечного процесса.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: проведение пластики
маточной трубы, при трубной беременности – удаление только плодного яйца и сохранение маточной
трубы при наличии технической возможности, прерывание трубной беременности консервативным
методом с применением Меторексата.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство – сальпингэктомию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права
законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120626
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на стерилизацию маточных труб с использованием
видеоэндоскопических технологий
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О.
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
– на стерилизацию маточных труб с использованием видеоэндоскопических технологий.
Мне разъяснено, что согласно статье 57 «Медицинская стерилизация» Федерального закона N 323-ФЗ
от 21.11.2011г."Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская
стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности
к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному
заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух
детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина
- независимо от возраста и наличия детей.
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что стерилизация маточных труб с использованием видеоэндоскопических
технологий имеет следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями для стерилизация маточных труб выступают выраженное
маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета,
сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям стерилизация маточных труб относятся: выраженный
спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом
операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать) __________________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что вмешательство представляет собой хирургическую процедуру рассечения обеих
маточных труб. Данное вмешательство является хирургическим, осуществляется с использованием
видеоэндоскопических технологий (лапароскопическим методом). Трубы прижигаются и пересекаются в
поперечном направлении, что влечёт невозможность движения сперматозоида и последующего
оплодотворения.
Мне разъяснено, что стерилизация маточных труб с использованием видеоэндоскопических
технологий производится с использованием лапароскопа через небольшие проколы в животе, куда
вводят видеокамеру, передающую информацию о состоянии внутренних органов на экран. В пупочной
области делается прокол иглой Вереша, через который в брюшную полость нагнетают углекислый газ.
Маточные трубы прижигаются при помощи аппарата электрокоагуляции и полностью пересекаются.
Лапароскоп извлекается из брюшной полости, на места доступа накладываются швы.
Мне разъяснено, что стерилизация маточных труб с использованием видеоэндоскопических
технологий оказывается с применением общей анестезии.
Мне разъяснено, что выполнение указанного медицинского вмешательства требует предварительной
подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом стерилизация маточных труб с использованием
видеоэндоскопических технологий является создание необратимой непроходимости маточной трубы,
влекущей невозможность самостоятельного наступления беременности.
(иное указать)_____________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после стерилизация маточных труб существует риск возникновения
следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость: подкожная и
подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение сосудов
брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов),
повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой
сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию ), тромбообразование, расстройство
деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники.
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого
таза, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы,
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что после стерилизации маточных труб с использованием видеоэндоскопических
технологий рекомендовано: в ближайшие 2 недели исключить интимную близость, не посещать баню,
сауну, не лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), не поднимать тяжелое
(более 2-3 кг), не заниматься физическими упражнениями, не пользоваться внутривлагалищными
тампонами (можно пользоваться прокладками),
Необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились выраженные боли внизу живота и (или)
температура тела поднялась выше 37.5°С.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство – стерилизацию маточных труб.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
12. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Форма 120627
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - влагалищная тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
_______________________________________________________________________________________
_____________________________настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о
предстоящем медицинском вмешательстве - влагалищная тотальная гистерэктомия (экстирпация
матки)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
тяжелые декомпенсированные соматические заболевания с поражением сердечно-сосудистой
системы, печени и почек;
острые инфекции;
тромбофлебит и выраженные нарушения свертываемости крови;
острый и ранний восстановительный период после инсультов и инфарктов;
тяжелые сочетанные травмы; злокачественные новообразования; заболевания, передающиеся
половым путем.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
3. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что влагалищная тотальная гистерэктомия представляет собой пластическую
операцию, заключающуюся в удалении матки без или с придатками и ушивании стенок влагалища.
Медицинское вмешательство проводится в стационарных условиях и требует госпитализации пациента
в медицинскую организацию на срок, определяемый лечащим врачом.
Мне разъяснено, что за неделю до операции необходимо прекратить прием лекарственных препаратов,
влияющих на систему свертывания крови. С вечера накануне операции и в день операции с утра
необходимовоздерживаться от приема пищи и жидкости.
Мне разъяснено, что влагалищная тотальная гистерэктомия может проводиться в качестве
самостоятельной операции, а также в сочетании с удалением придатков матки (маточных труб и
яичников).
Мне разъяснено, что при выраженных изменениях тканей влагалищная тотальная гистерэктомия может
дополняться другими операционными техниками: перинеопластикой и леваторопластикой
(хирургическое укрепление промежности и мышц, являющихся основой тазового дна).
Мне разъяснено, что влагалищная тотальная гистерэктомия может проводиться под эпидуральной
анестезией или под общим наркозом.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты :
Мне разъяснено, что результатом качественно выполненной влагалищной тотальной гистерэктомии
является избавление пациентки от имевшегося у нее опущения, неполного или полного выпадения матки
и чрезмерного растяжения стенок влагалища и сопряженных с этим вторичных нарушений со стороны
смежных органов, а также удаление придатков матки в случае наличия в них новообразований.
Мне разъяснено, что реабилитационный период после проведенной влагалищной тотальной
гистерэктомии занимает в среднем 2 месяца, в течение этого срока пациентке рекомендуется
придерживаться определенных ограничений, что служит профилактикой несостоятельности швов и
позволяет закрепить достигнутый операцией результат.
(иное указать) _______________________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациенток отмечается болевой
синдром, длительность которого зависит от количества и глубины швов, объема проведенной операции
и индивидуальной болевой чувствительности.
Мне разъяснено, что во время и после влагалищной тотальной гистерэктомии возможно возникновение
нежелательных последствий и осложнений, а именно:
Интраоперационные осложнения:
ранение уретры и мочевого пузыря;
забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки;
массивное кровотечение
При сочетании с лапароскопией:
Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема;
газовая эмболия;
Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров:
повреждение сосудов брюшной стенки;
повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов);
повреждение надчревных сосудов;
повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник;
переход на лапаротомию (полостную операцию);
тромбообразование;
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем;
Повреждение внутренних органов (перфорации):
а). желудок и кишечник (проникающие , непроникающие, сквозные )
-повреждение брыжейки тонкой кишки;
-повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение и внутренние гематомы промежности и влагалища;
внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом;
гематома малого таза, культи влагалища;
подапоневротическая гематома;
нагноение гематомы;
инфицирование послеоперационной раны;
абсцесс предпузырногопространства;
задержка мочеиспускания;
гипотония мочевого пузыря;
Тромбоэмболические осложнения:
тромбоз глубоких вен;
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии );
инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
несостоятельность и расхождение швов с последующим формированием грубого рубца;
повторное опущение стенок влагалища в отдаленном послеоперационном периоде вследствие
несостоятельности собственных соединительных тканей
При сочетании с лапароскопией:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного свища;
развитие спаечного процесса;
послеоперационый парез кишечника;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса;
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит;
постинъекционный абсцесс.
(иное указать) ________________________________________________________ .
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: влагалищная тотальная
гистерэктомия с использованием сетчатых имплантатов.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) влагалищную
тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки).
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120628
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - выскабливание полости матки при неразвивающейся
беременности
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ____________________________
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- выскабливание полости матки при неразвивающейся беременности.
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что выскабливание полости матки представляет собой метод «слепой»
манипуляции в гинекологии, позволяющий при помощи кюретки (специально предназначенного
хирургического инструмента) извлечь из полости матки неразвивающееся плодное яйцо.
Мне разъяснено, что выскабливание полости матки проводится под кратковременным внутривенным
наркозом, так как при его выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или болезненные
манипуляции.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Результатом выскабливания полости матки при неразвивающейся беременности является удаление
неразвивающегося плодного яйца из полости матки, взятие образцов тканей и получение
гистологического заключения врача-морфолога.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после выскабливания полости
матки возможны болезненность и спазмы в области малого таза, могут наблюдаться кровянистые
выделения из влагалища из-за расширения шейки матки.
После проведения выскабливания полости матки необходимо воздержаться от половых сношений до
2-3 недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после выскабливания полости матки существует риск возникновения
следующих осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс,
развитие или обострение воспалительных заболеваний половых органов: эндометрит, сальпингит,
пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
травмы – разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв маточной трубы, повреждение органов
малого таза (мочевой пузырь, кишечник, большой сальник, кровеносные сосуды );
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени;
скопление крови в полости матки (гематометра);
внутриматочные спайки (синехии).
Мне разъяснено, что необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении
следующих симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза, гнойные или
обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение давления,
обмороки.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: медикаментозное
опорожнение полости матки, вакуум-аспирация содержимого полости матки.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) - выскабливание
полости матки при неразвивающейся беременности.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120629
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - выскабливание слизистой полости матки
(эндометрия)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента __________________________________
_______________________________________________________________________________________
__
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- выскабливание слизистой полости матки (эндометрия).
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
воспалительные процессы в малом тазу,
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности заноса инфекции в полость
матки,
беременность,
раковое поражение шейки матки.
(иное указать) ____________________________________________________ .
4. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что выскабливание слизистой полости матки (эндометрия) представляет собой метод
«слепой» манипуляции в гинекологии, позволяющий при помощи кюретки (специально
предназначенного инструмента) острым путём извлечь из полости матки слизистую оболочку, в том
числе и патологически изменённую, для дальнейшего гистологического исследования.
Выскабливание слизистой полости матки (эндометрия) проводится через 6-10 дней с начала
менструации, при необходимости нестандартных исследований проведение процедуры может быть
назначено на любой день цикла. Выскабливание слизистой полости матки (эндометрия) проводится под
кратковременным внутривенным наркозом, так как при его выполнении могут потребоваться некоторые
неприятные или болезненные манипуляции. Перед проведением выскабливания слизистой полости
матки (эндометрия) может потребоваться расширение шейки матки до 10-12 мм, чтобы спокойно ввести
кюретку.
В среднем процедура выскабливания слизистой полости матки (эндометрия) занимает от 10 до 15 минут.
Мне разъяснено, что при наличии медицинских показаний во время выскабливания слизистой полости
матки (эндометрия) дополнительно могут проводиться следующие процедуры:
проведение лечебных мероприятий (разделение синехий (спаек), устранение полипов);
прицельное введение лекарственных препаратов, в том числе внутриматочных контрацептивов;
Мне разъяснено, что выскабливание слизистой полости матки (эндометрия) проводится с прицельным
введением лекарственных средств/без прицельного введения лекарственных средств (ненужное
зачеркнуть).
Мне разъяснено, что перед проведением выскабливания слизистой полости матки (эндометрия) за
несколько дней необходимо воздержаться от половых контактов, не использовать тампоны и
спринцевания
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
остановка маточных кровотечений,
диагностика опухолевых процессов в матке, новообразований матки (патологического
изменения тканей вплоть до онкологии), полипов и субмукозных миом матки, спаек или
перегородок внутри матки, аномалий строения матки;
лечение гинекологических заболеваний – полипов и гиперплазии эндометрия; удаление
остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша или аборта, удаление остатков
плацентарной ткани после родов;
диагностика бесплодия, причин не вынашивания беременности;
взятие образцов тканей для гистологического исследования с целью обнаружения
патологических изменений в эндометрии
(ненужное зачеркнуть)
(иное указать) __________________________________________________________ .
Мне разъяснено, что своевременное и качественное проведение выскабливания слизистой полости
матки (эндометрия) позволяет установить диагноз и назначить адекватное лечение.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после выскабливания
слизистой полости матки (эндометрия) возможны болезненность и спазмы в области малого таза; могут
наблюдаться кровянистые выделения из влагалища из-за расширения шейки матки.
После проведения выскабливания слизистой полости матки (эндометрия) необходимо воздержаться от
половых сношений до 2-3 недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после выскабливания слизистой полости матки (эндометрия) существует
риск возникновения следующих осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс, развитие или обострение воспалительных
заболеваний половых органов: эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
травмы – разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв маточной трубы, повреждение
органов малого таза (мочевой пузырь, кишечник, большой сальник, кровеносные сосуды);
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени
гематометра;
внутриматочные синехии (спайки).
Мне разъяснено, что необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении
следующих симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза, гнойные или
обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение давления,
обмороки.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: вакуум-аспирация
эндометрия, пайпель-биопсия эндометрия.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) выскабливание
слизистой полости матки (эндометрия.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120630
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - гистерорезектоскопия, миомэктомия
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________________
____________________________________________________________________________________наст
оящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве гистерорезектоскопия, миомэктомия.
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
инфекция верхних и нижних отделов гениталий из-за опасности заноса инфекции в полость
матки,
беременность,
раковое поражение шейки матки, сильное маточное кровотечение, глубина полости матки более
12 см;
подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия,
подозрение на лейомиосаркому;
общие заболевания в период обострения, включая ОРВИ и герпес;
тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии).
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия, миомэктомия представляет собой хирургическое
вмешательство, которое проводится с использованием специального инструментария гистерорезектоскопа, позволяющего выполнять высокоточные манипуляции под видеоконтролем.
Мне разъяснено, что для проведения гистерорезектоскопии, миомэктомии требуется краткосрочная
госпитализация.
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия, миомэктомия проводится под внутривенной анестезией.
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия, миомэктомия проводится с биопсией/без биопсии
(ненужное зачеркнуть).
Мне разъяснено, что в процессе гистерорезектоскопии, миомэктомии осуществляется
электрохирургическая полная или частичная резекция субмукозного / интрамурально-субмукозного
миоматозного узла (миомэктомия)/ (ненужное зачеркнуть).
(иное указать) ___________________________________________________________________ .
Длительность гистерорезектоскопии, миомэктомии в среднем составляет от 10 до 40 минут.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом гинекологических операций методом гистерорезектоскопии,
миомэктомии в зависимости от цели манипуляции является удаление миомы матки, которое ведёт к
восстановлению репродуктивной функции, устранению причины маточного кровотечения,
восстановлению нормального анатомического строения матки. При проведении гистерорезектоскопии,
миомэктомии неизменённые участки эндометрия практически не повреждаются.
(иное указать) ___________________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после гистерорезектоскопии,
миомэктомии возможны болезненность и спазмы в области малого таза; могут наблюдаться мажущие
или кровянистые выделения из влагалища из-за расширения шейки матки.
После проведения гистерорезектоскопии, миомэктомии стоит воздержаться от половых сношений в
течение 2-3 недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после проведения гистерорезектоскопии, миомэктомии существует риск
возникновения следующих осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс,
развитие или обострение воспалительных заболеваний половых органов: эндометрит,
сальпингит, пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения (повышение
центрального венозного давления, водная интоксикация, повреждение почек);
анафилактический шок;
термическое повреждение внутренних органов;
ожог мягких тканей в области пассивного электрода;
тромбоз глубоких вен голени;
скопление крови в полости матки (гематометра);
внутриматочные спайки (синехии).
Я поставлена в известность о необходимости незамедлительно обратиться к лечащему врачу при
появлении следующих симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза,
гнойные или обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение
давления, обмороки.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление миоматозного узла
с помощью гистероскопического шейвера (измельчителя), либо возможно применение
лапароскопического или абдоминального метода удаления интрамурально-субмукозного миоматозного
узла
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический центр
с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) гистерорезектоскопию,
миомэктомию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120631
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - гистерорезектоскопия
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
_________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском вмешательстве
- гистерорезектоскопия
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах, операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
(пациент)
принимаю
следующие
лекарственные
средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
инфекция верхних и нижних отделов гениталий из-за опасности заноса инфекции в полость
матки,
беременность,
раковое поражение шейки матки, сильное маточное кровотечение, глубина полости матки более
12 см;
общие заболевания в период обострения, включая ОРВИ и герпес;
тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии).
(иное указать) _____________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия представляет собой хирургическое вмешательство,
которое проводится с использованием специального инструментария - гистерорезектоскопа,
позволяющего выполнять высокоточные манипуляции под видеоконтролем.
Мне разъяснено, что для проведения гистерорезектоскопии требуется краткосрочная госпитализация.
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия проводится под внутривенной анестезией.
Мне разъяснено, что гистерорезектоскопия проводится с биопсией/без биопсии (ненужное зачеркнуть).
Мне разъяснено, что в процессе гистерорезектоскопии осуществляется электрохирургическая
резекция полипов эндометрия и цервикального канала (полипэктомия), удаление патологически
измененных участков эндометрия (резекция/аблация эндометрия); рассечение внутриматочных
сращений (синехий), рассечение внутриматочной перегородки
(ненужное зачеркнуть).
(иное указать) __________________________________________________________________ .
Длительность гистерорезектоскопии в среднем составляет от 10 до 30 минут.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом гинекологических операций методом гистерорезектоскопии в
зависимости от цели манипуляции является удаление патологически измененных участков эндометрия,
восстановление репродуктивной функции, устранение причины маточного кровотечения,
восстановление нормального анатомического строения матки. При проведении гистерорезектоскопии
неизменённые участки эндометрия практически не повреждаются.
(иное указать) __________________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после гистерорезектоскопии
возможны болезненность и спазмы в области малого таза; могут наблюдаться мажущие или
кровянистые выделения из влагалища из-за расширения шейки матки.
После проведения гистерорезектоскопии стоит воздержаться от половых сношений в течение 2-3
недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после проведения гистерорезектоскопии существует риск
возникновения следующих осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс,
развитие или обострение воспалительных заболеваний половых органов: эндометрит,
сальпингит, пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения (повышение
центрального венозного давления, водная интоксикация, повреждение почек);
анафилактический шок;
термическое повреждение внутренних органов;
ожог мягких тканей в области пассивного электрода;
тромбоз глубоких вен голени;
скопление крови в полости матки (гематометра);
внутриматочные спайки (синехии).
Я поставлена в известность о необходимости незамедлительно обратиться к лечащему врачу при
появлении следующих симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза,
гнойные или обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение
давления, обмороки.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во
время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: выскабливание слизистой
цервикального канала и полости матки («слепая» методика), как самостоятельный метод, либо в
сочетании с диагностической гистероскопией. В случае внутриматочной перегородки – пластика матки
(метропластика) лапароскопическим или абдоминальным доступом.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
гистерорезектоскопия.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения
и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120632
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - гистероскопию с биопсией эндометрия
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - гистероскопия с биопсией эндометрия.
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что абсолютными противопоказаниями к гистероскопии с биопсией
эндометрия являются:
воспалительные процессы в малом тазу;
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности заноса инфекции в полость матки;
беременность, раковое поражение шейки матки.
(иное указать) ______________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что гистероскопия с биопсией эндометрия представляет собой метод
эндоскопического исследования в гинекологии, позволяющий при помощи гистероскопа проникнуть
в полость матки через ее шейку и при помощи вмонтированной на конце гистероскопа камеры
визуально оценить состояние полости матки и области маточных труб.
Мне разъяснено, что перед выполнением гистероскопии с биопсией эндометрия необходимо
выполнение подготовительных мероприятий: перед проведением гистероскопии с биопсией
эндометрия за несколько дней необходимо воздержаться от половых контактов, не использовать
тампоны и спринцевания.
Гистероскопия с биопсией эндометрия проводится через 6-10 дней с начала менструации, при
необходимости нестандартных исследований проведение процедуры может быть назначено на
любой день цикла.
Мне разъяснено, что гистероскопия с биопсией эндометрия проводится под кратковременным
внутривенным наркозом, так как при ее выполнении могут потребоваться некоторые неприятные
или болезненные манипуляции.
Перед введением гистероскопа может потребоваться расширение шейки матки до 10-12 мм, чтобы
спокойно ввести трубку аппарата.
В среднем процедура гистероскопии с биопсией эндометрия занимает от 10 до 30 минут.
Мне разъяснено, что при наличии медицинских показаний во время гистероскопии с биопсией
эндометрия дополнительно могут проводиться следующие процедуры:
выскабливание полости матки;
биопсия - взятие частиц эндометрия для дальнейшего гистологического исследования;
проведение лечебных процедур (разделение синехий (спаек), устранение полипов);
прицельное ведение лекарственных препаратов, в том числе внутриматочного
контрацептива;
(иное указать)
________________________________________________________________
Цели оказания медицинской помощи: диагностика причин бесплодия, не вынашивания
беременности, кровотечений матки, опухолевых процессов в матке, неоплазий матки
(патологического изменения тканей вплоть до онкологии), полипов и миом матки, спаек или
перегородок внутри матки, аномалий строения матки; лечение гинекологических заболеваний;
взятие образцов тканей для гистологического исследования (ненужное зачеркнуть)
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что своевременное и качественное проведение гистероскопии с биопсией
эндометрия позволяет установить диагноз и назначить адекватное лечение. Результатом
гистероскопии с биопсией эндометрия является получение медицинского заключения врачагинеколога с расшифровкой и получение гистологического заключения врача-морфолога.
(иное указать)
________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после гистероскопии с
биопсией эндометрия возможны болезненность и спазмы в области малого таза; могут
наблюдаться мажущие или кровянистые выделения из влагалища из-за расширения шейки матки.
После проведения гистероскопии с биопсией эндометрия стоит воздержаться от половых контактов
до 2 недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после гистероскопии с биопсией эндометрия существует риск
возникновения следующих осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс, развитие или обострение воспалительных
заболеваний половых органов: эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
травма – разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв маточной трубы, повреждение
органов малого таза (мочевой пузырь, кишечник, большой сальник, кровеносные сосуды);
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени;
гематометра;
внутриматочные синехии (спайки).
(иное
указать)____________________________________________________________________ .
Мне разяснено, что при появлении следующих симптомов: повышение температуры, тянущие боли
в области малого таза, гнойные или обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль
в животе, резкое снижение давления, обмороки необходимо незамедлительно обратиться к
лечащему врачу
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: гидросонография,
ЗD-УЗИ с последующим выполнением пайпель-биопсии эндометрия.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
гистероскопию с биопсией эндометрия.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120633
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - гистероскопию
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - гистероскопия
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что абсолютными противопоказаниями к гистероскопии являются:
воспалительные процессы в малом тазу;
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности заноса инфекции в полость матки;
беременность, раковое поражение шейки матки.
(иное указать) ______________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что гистероскопия представляет собой метод эндоскопического исследования в
гинекологии, позволяющий при помощи гистероскопа проникнуть в полость матки через ее шейку и
при помощи вмонтированной на конце гистероскопа камеры визуально оценить состояние полости
матки и области маточных труб.
Мне разъяснено, что перед выполнением гистероскопии необходимо провести подготовительные
мероприятия: перед проведением гистероскопии за несколько дней необходимо воздержаться от
половых контактов, не использовать тампоны и спринцевания.
Гистероскопия проводится через 6-10 дней с начала менструации, при необходимости
нестандартных исследований проведение процедуры может быть назначено на любой день цикла.
Мне разъяснено, что гистероскопия проводится под кратковременным внутривенным наркозом,
так как при ее выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или болезненные
манипуляции. Перед введением гистероскопа может потребоваться расширение шейки матки до
10-12 мм, чтобы спокойно ввести трубку аппарата.
В среднем процедура гистероскопии занимает от 10 до 30 минут.
Мне разъяснено, что при наличии медицинских показаний во время гистероскопии дополнительно
может проводиться прицельное ведение лекарственных препаратов, в том числе внутриматочного
контрацептива;
(иное указать)______________________________________________________________
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что своевременное и качественное проведение гистероскопии позволяет
установить диагноз и назначить адекватное лечение. Результатом гистероскопии является
получение медицинского заключения врача-гинеколога с расшифровкой.
(иное указать)
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что в ходе и после гистероскопии существует риск возникновения следующих
осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс, развитие или обострение воспалительных
заболеваний половых органов: эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
травмы – разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв маточной трубы, повреждение
органов малого таза (мочевой пузырь, кишечник, большой сальник, кровеносные сосуды);
анафилактический шок
тромбоз глубоких вен голени;
гематометра;
внутриматочные синехии (спайки).
Мне разъяснено, что при появлении таких симптомов как повышение температуры, тянущие боли
в области малого таза, гнойные или обильные кровянистые выделения из влагалища; резкая боль
в животе, резкое снижение давления, обмороки необходимо незамедлительно обратиться к
лечащему врачу
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: гидросонография,
ЗD-УЗИ.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
гистероскопию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120634
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - диагностическая лапароскопия с
хромосальпингоскопией
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища,
аллергические реакции на красящее вещество,
инфекции наружных половых органов,
подозрение на опухоли матки и придатков,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать______________________________________________________).
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено что хромосальпингоскопия представляет собой процедуру, которая проводится
во время лапароскопии. Лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором через
небольшой прокол в животе в брюшную полость вводят лапароскоп (оптический инструмент,
соединённый с видеокамерой), передающий информацию о состоянии матки и фаллопиевых труб
на экран. Если помимо хромосальпингоскопии потребуется дополнительное вмешательство
(например, при выявлении спаек или очагов эндометриоза), делают ещё два прокола в обеих
подвздошных областях. Отслеживая продвижение жидкости по трубам, врач делает вывод об их
проходимости.
Мне разъяснено, что качественное выполнение диагностической лапароскопии с
хромосальпингоскопией требует предварительной подготовки: исследование желательно
проводить с 8-го по 24-й день менструального цикла, необходимо отказаться от еды и питья по
крайней мере за 8 часов до лапароскопии.
Мне разъяснено, что диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией осуществляется
путём введения специального окрашенного раствора с помощью гистерографа через шейку матки
в полость матки и маточные трубы в ходе проведения лапароскопии.
Мне разъяснено, что диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией оказывается с
применением общей анестезии.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом диагностической лапароскопии с хромосальпингоскопией
является получение детальной информации о состоянии органов малого таза, в том числе маточных
труб, оценка их состояния, включая проходимость и форму.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после диагностической лапароскопии с хромосальпингоскопией
существует риск возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1.Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость: подкожная
и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров
повреждение сосудов брюшной стенки;
повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов);
повреждение надчревных сосудов;
повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник;
переход на лапаротомию (полостную операцию);
тромбообразование;
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем;
3. Повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки; повреждение большого сальника
б) мочевой пузырь и мочеточники.
Послеоперационные осложнения: внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных
гематом, гематома малого таза, нагноение гематомы, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА
(тромбоэмболия легочной артерии), инфаркт-пневмония.
Отсроченные послеоперационные осложнения: связанные с интраоперационной коагуляцией
стенки кишки и мочеточника, формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища, развитие спаечного процесса, послеоперационый парез кишечника,
кишечная непроходимость, эвисцерация/эвентрация, развитие воспалительного процесса,
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и подкожножировой
клетчатки -подапоневротический гнойник.- аллергические и побочные действия используемых
лекарственных препаратов- грыжи в местах п/о ран- флебит- постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне
разъяснено,
что
после
проведения
диагностической
лапароскопии
с
хромосальпингоскопией рекомендовано: в течение нескольких часов воздержаться от еды,
газированной воды, на следующий день можно питаться легкоусвояемыми продуктами. В течение
2-3 недель после лапароскопии рекомендуется отказаться от любых физических нагрузок и занятий
спортом, возвращение к интимной жизни возможно через 2 недели после вмешательства. Все
рекомендации уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента. Мне разъяснено,
что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача, незамедлительно сообщать
лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5.
Я
поставлена
в
известность
о
существовании
альтернативных
методик:
гистеросальпингография (рентгеновская методика, позволяющая только оценить проходимость
маточных труб, без осмотра органов брюшной полости, малого таза и без возможности устранения
патологических изменений).
6. Мне разъяснены
вмешательства.
состояние
моего
(пациента)
здоровья
и
характер
медицинского
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
диагностическую лапароскопию с хромосальпингоскопией.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120635
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - диагностическая лапароскопия
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - диагностическая лапароскопия
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища,
инфекции наружных половых органов,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать______________________________________________________).
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено что лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором через небольшой
прокол в животе в брюшную полость вводят лапароскоп (оптический инструмент, соединённый с
видеокамерой), передающий информацию о состоянии органов малого таза (матки, яичников и
фаллопиевых труб) и окружающих тканей на экран монитора. При необходимости выполнить какиелибо лечебные или диагностические манипуляции, через дополнительные проколы в обеих
подвздошных областях вводятся другие инструменты.
Мне разъяснено, что качественное выполнение диагностической лапароскопии требует
предварительной подготовки: исследование желательно проводить с 8-го по 24-й день
менструального цикла, необходимо отказаться от еды и питья по крайней мере за 8 часов до
лапароскопии.
Мне разъяснено, что диагностическая лапароскопия оказывается с применением общей
анестезии.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом диагностической лапароскопии является получение детальной
информации о состоянии органов малого таза (матки, яичников, маточных труб) и окружающих
тканей (брюшины малого таза, связок матки).
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после диагностической лапароскопии существует риск
возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1.Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров
повреждение сосудов брюшной стенки;
повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов);
повреждение надчревных сосудов;
повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник;
переход на лапаротомию (полостную операцию);
тромбообразование;
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем;
3. Повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки; повреждение большого сальника
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения: внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных
гематом, гематома малого таза, нагноение гематомы, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА
(тромбоэмболия легочной артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения: связанные с интраоперационной коагуляцией
стенки кишки и мочеточника, формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища, развитие спаечного процесса, послеоперационый парез кишечника,
кишечная непроходимость, эвисцерация/эвентрация, развитие воспалительного процесса,
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и подкожножировой
клетчатки -подапоневротический гнойник.- аллергические и побочные действия используемых
лекарственных препаратов- грыжи в местах п/о ран- флебит- постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что после проведения диагностической лапароскопии рекомендовано: в
течение нескольких часов воздержаться от еды, газированной воды, на следующий день можно
питаться легкоусвояемыми продуктами. В течение 2-3 недель после лапароскопии рекомендуется
отказаться от любых физических нагрузок и занятий спортом, возвращение к интимной жизни
возможно через 2 недели после вмешательства. Все рекомендации уточняются врачом с учетом
индивидуального состояния пациента. Мне разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать
рекомендации врача, незамедлительно сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии
моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: фертилоскопия
(чрезвлагалищная гидролапароскопия), выполнение операции абдоминальным доступом
(полостная операция).
6. Мне разъяснены
вмешательства.
состояние
моего
(пациента)
здоровья
и
характер
медицинского
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
диагностическую лапароскопию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120636
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство – миомэктомия
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - миомэктомия
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища,
инфекции наружных половых органов,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать______________________________________________________).
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что миомэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению
миоматозных узлов матки с сохранением самой матки.
Мне разъяснено, что миомэктомия может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что миомэктомия лапароскопическим методом осуществляется миниинвазивным
доступом с помощью лапароскопа. Лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором через
небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о состоянии
внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через который в
брюшную полость нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что в случае открытого хирургического вмешательства доступ к матке
обеспечивается с помощью разреза передней брюшной стенки скальпелем.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Длительность операции занимает 1-3 часа.
Пациентка остается в стационаре под врачебным контролем на 2-5 суток или больше по показаниям.
Мне разъяснено, что качественное выполнение миомэктомии требует предварительной
подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом миомэктомии является удаление миоматозных узлов матки с
сохранением самой матки.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после миомэктомии существует риск возникновения следующих
осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1.Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров
повреждение сосудов брюшной стенки;
повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов);
повреждение надчревных сосудов;
повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник;
переход на лапаротомию (полостную операцию);
тромбообразование;
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем;
3. Гистерэктомия (удаление матки при невозможности выполнить органосохраняющую
операцию по техническим причинам, что приведет к невозможности наступления беременности).
4. Повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки; повреждение большого сальника
б) мочевой пузырь и мочеточники (чаще возникают при низком или межсвязочном расположении
миоматозных узлов).
Послеоперационные осложнения: кровотечение из матки или ложа миоматозного узла,
внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом, гематома малого таза,
гематома в стенке матки, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы, тромбоз глубоких
вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии ), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения: связанные с интраоперационной коагуляцией
стенки кишки и мочеточника, формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища, развитие спаечного процесса, послеоперационый парез кишечника,
кишечная непроходимость, эвисцерация/эвентрация, развитие воспалительного процесса,
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и подкожножировой
клетчатки -подапоневротический гнойник.- аллергические и побочные действия используемых
лекарственных препаратов- грыжи в местах п/о ран- флебит- постинъекционный абсцесс.
Нарушение репродуктивной функции с угрозой выкидышей, преждевременных родов: нарушение
плацентации, несостоятельность рубца на матке, необходимость выполнения кесарева сечения,
бесплодие.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что после проведения миомэктомии рекомендовано: исключить интимную
близость в ближайшие 6 недель, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не
спринцеваться ближайшие 6 недель (можно мыться под душем), не поднимать тяжелое (более 5
кг) ближайшие 6 недель, не заниматься физическими упражнениями в ближайшие 6 недель, не
пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться прокладками) в ближайшие 6
недель.
Через 2 недели после вмешательства необходимо явиться на контрольный осмотр к
лечащему врачу.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей или много сгустков, если кровянистые выделения
присутствуют более трех недель после миомэктомии, если появились выраженные боли внизу
живота и (или) температура тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом
сохраняются более чем через 3 недели после миомэктомии.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: эндоваскулярная
эмболизация сосудов миомы матки, фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов
под контролем МРТ, удаление миоматозных узлов чрез влагалищным доступом.
6. Мне разъяснены
вмешательства.
состояние
моего
(пациента)
здоровья
и
характер
медицинского
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту)
миомэктомию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120637
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на иссечение очагов эндометриоза
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - на иссечение очагов эндометриоза
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать) _____________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что иссечение очагов эндометриоза представляет собой процедуру, которая
проводится во время лапароскопии. Лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором
через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о состоянии
внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через который в
брюшную полость нагнетают углекислый газ. Посредством введенной видеокамеры хирург проводит
визуальную оценку состояния внутренних органов, выявляет и производит иссечение
эндометриоидных очагов при помощи ножниц и/или электрокоагулятора, рабочий конец которого
имеет температуру 90-100°С. При проведении операции хирург захватывает пораженный участок
щипцами и иссекает очаг эндометриоза.
Мне разъяснено, что качественное выполнение иссечения очагов эндометриоза требует
предварительной подготовки:
до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке,
исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному газообразованию
Мне разъяснено, что иссечение очагов эндометриоза может производиться (нужное указать):
методом электрической диатермокоагуляции,
либо острым путем с помощью лапароскопических ножниц.
Мне разъяснено, что иссечение очагов эндометриоза указанными методами осуществляется
одинаковым доступом с помощью лапароскопа, однако в первом случае для удаления очагов
эндометриоза применяется электрическая коагуляция, представляющая собой иссечение
пораженных тканей электрических током с помощью монополярного электрода, во втором случае
ткани иссекаются лапароскопическими ножницами
При прорастании очагов эндометриоза вглубь, дополнительно иссекается подлежащая
патологически измененная жировая клетчатка.
После иссечения измененных тканей их, как правило, отправляют на гистологическое
исследование, чтобы убедиться в отсутствии процессов злокачественного перерождения клеток.
Мне разъяснено, что иссечение очагов эндометриоза оказывается с применением общей
анестезии.
(иное указать) ______________________________________________________________________
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом иссечения очагов эндометриоза является: удаление очагов
эндометриоза для устранения спаек, тазовой боли, повышения проходимости маточных труб,
преодоления бесплодия.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после иссечения очагов эндометриоза существует риск
возникновения осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или )
подвздошных сосудов),повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих
маточную трубу , яичник , большой сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию ),
тромбообразование, расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого таза,
подапоневротическая гематома, нагноение гематомы,
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии ), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что после иссечения очагов эндометриоза рекомендовано в течение нескольких
часов или всего дня воздержаться от еды, газированной воды, на 2-3 день можно питаться
легкоусвояемыми продуктами.
Также рекомендуется в ближайшие 2 недели исключить интимную близость, не посещать баню,
сауну, не лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), не поднимать
тяжелое (более 2-3 кг), не заниматься физическими упражнениями, не пользоваться
внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться прокладками).
Через 7-10 дней после вмешательства необходимо явиться на контрольный осмотр к
лечащему врачу.
Мне разъяснено, что появлении выраженной боли внизу живота и (или) повышении температура
тела выше 37.5°С. необходимо немедленно обратиться к врачу.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: выполнение операции
абдоминальным доступом (полостная операция).
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - на иссечение очагов эндометриоза
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120638
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на операцию по поводу бесплодия на придатках
матки
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве –операции по поводу бесплодия на придатках матки
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
аллергические реакции на красящее вещество;
инфекции наружных половых органов;
подозрение на опухоли матки и придатков;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечная и/или дыхательная
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: тяжелый спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
Иное указать _____________________________________________________________________
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что операция по поводу бесплодия на придатках матки проводится при помощи
лапароскопии, в ходе которой устраняются спайки и/или очаги эндометриоза на придатках. При
необходимости дополнительно проверить проходимость маточных труб в ходе лапароскопии - в
полость матки и маточные трубы вводится окрашенный раствор. В случае выявления в ходе
операции по поводу бесплодия на придатках матки непроходимости маточных труб сразу могут
быть проведены медицинские вмешательства по устранению препятствий проходимости, либо
выполнено удаление непроходимой маточной трубы.
Мне разъяснено, что лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором через небольшой
прокол в животе в брюшную полость вводят видеокамеру, передающую информацию о состоянии
матки и фаллопиевых труб на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через
которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Далее в этот прокол вводят троакар и
лапароскоп, под контролем которого делают ещё два прокола в обеих подвздошных областях.
Инструменты вводят в брюшную полость через боковые проколы, что уменьшает травматизацию и
облегчает дальнейшее восстановление.
Мне разъяснено, что операция по поводу бесплодия на придатках матки имеет не только
диагностическую, но и лечебную ценность. Иногда под действием проходящей жидкости спайки в
трубе разделяются, и трубная проходимость восстанавливается. Отслеживая продвижение
жидкости по трубам, врач делает вывод об их проходимости. Если трубы проходимы, в брюшной
полости видно вытекание контраста из просвета маточных труб.
Мне разъяснено, что качественное выполнение операция по поводу бесплодия на придатках матки
требует предварительной подготовки, а именно:
исследование желательно проводить с 8-го по 24-й день менструального цикла;
необходимо отказаться от еды и питья по крайней мере за 8 часов до лапароскопии.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом операции по поводу бесплодия на придатках матки является:
диагностика причин бесплодия;
устранение спаечного процесса в области придатков (маточных труб и яичников) с целью
восстановления нормальной анатомии тазовых органов;
выявление и устранение очагов наружногенитального эндометриоза на придатках;
получение детальной информации о состоянии органов малого таза, в том числе маточных
труб, оценка их состояния, включая проходимость и форму.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Я понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе что в ходе и после операции по поводу бесплодия на придатках
матки существует риск возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных
сосудов),повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу,
яичник, большой сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию), тромбообразование,
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники.
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого таза,
подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы
Мне разъяснено, что после проведения операции по поводу бесплодия на придатках матки
рекомендовано: в течение нескольких часов воздержаться от еды, газированной воды, на
следующий день можно питаться легкоусвояемыми продуктами. В течение 2-3 недель после
лапароскопии рекомендуется отказаться от любых физических нагрузок и занятий спортом,
возвращение к интимной жизни возможно через 2 недели после вмешательства. Все рекомендации
уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента.
Мне разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации лечащего врача,
незамедлительно сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: фертилоскопия
(чрезвлагалищная гидролапароскопия), выполнение операции на придатках абдоминальным
доступом (полостная операция).
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - операцию по поводу бесплодия на придатках матки.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120639
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на сальпинго-оофорэктомию
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
__________________________________
____________________________________________________________________________________
_____
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – на сальпинго-оофорэктомию (синонимы: аднексэктомия, удаление придатка
матки)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать) _________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что сальпингоо-оофорэктомия может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция.
Мне разъяснено, что сальпингоо-оофорэктомия лапароскопическим методом осуществляется
миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа Лапароскопия - медицинское вмешательство,
при котором через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о
состоянии внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через
который в брюшную полость нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что сальпингоо-оофорэктомия во время открытого хирургического
вмешательства осуществляется в период проведения операции по показаниям, в частности, при
удалении кисты яичника и т.д., а также при невозможности проведения лапароскопического
вмешательства. В этом случае доступ к яичнику обеспечивается через операционное поле с
помощью скальпеля.
Мне разъяснено, что чаще всего операция односторонняя. В некоторых случаях требуется
удаление придатков (яичников и маточных труб) с обеих сторон (двусторонняя сальпингоооофорэктомия), а также удаление матки, однако чаще данный орган сохраняют. Также в
определенных ситуациях возможно удаление только яичника, без маточной трубы (например, у
молодых нерожавших женщин), либо удаление только маточной трубы без яичника (например, если
в ходе операции не была подтверждена патология яичника, а изменения, выявленные при УЗИ на
догоспитальном этапе, касались только маточной трубы). Решение принимает врач исходя из
конкретного клинического случая и его особенностей, состояния организма женщины и наличия
показаний к удалению органов. (нужное отметить)
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Длительность операции занимает 1-2 часа.
Пациентка остается в стационаре под врачебным контролем на 1 сутки или больше по показаниям,
если была выбрана лапароскопическая методика, и на 3-5 дней - при полостной операции.
Мне разъяснено, что качественное выполнение сальпингоо-оофорэктомии требует
предварительной подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник
и мочевой пузырь, удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты,
ведущие к повышенному газообразованию.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом сальпингоо-оофорэктомии является: удаление и извлечение из
брюшной полости патологически изменённого яичника вместе с маточной трубой.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я понимаю, что удаление яичника и маточной трубы снижает вероятность наступления
беременности, поскольку фолликулы будут созревать только во втором здоровом яичнике. В случае
утраты функций вторым яичником или его удаления наступает невозможность наступления
беременности естественным путем.
Мне разъяснено, что в пременопаузальном периоде удаление обоих придатков сразу или
оставшегося одного придатка приводит к серьезной гормональной перестройке, поэтому
предпочтение всегда отдается органосохраняющим операциям или удалению придатков матки
только с одной стороны. В этом случае у пациентки сохраняются менструации, репродуктивная
функция (она может забеременеть). Однако иногда невозможно избежать двусторонней
сальпингоо-оофорэктомии (например, при онкологических заболеваниях или в постменопаузе).
Мне разъяснено, что если удаляются оба придатка или один оставшийся придаток у женщины до
45 лет, у нее начинается климактерический синдром, симптомы которого возникают через несколько
дней после манипуляции и нарастают на второй месяц. К ним относят: сердцебиения, приливы
жара, повышение потоотделения, лихорадочное состояние, мигрени, изменения артериального
давления, нарушения мочеиспускания, ощущение сухости во влагалище, депрессии, утомляемость,
бессонница, прибавка в весе. Усиление данных проявлений наблюдается у курящих, а также у
пациенток, страдающих лишним весом, диабетом. Чтобы снизить симптомы климактерического
синдрома, назначается заместительная гормональная терапия. Женщины от 45 лет несколько
легче переносят последствия удаления придатков, поскольку зачастую уже находятся в состоянии
предменопаузы.
Мне разъяснено, что при удалении обоих придатков или утрате функций оставшимся придатком
нарушение работы эндокринной системы и снижение половой активности могут наблюдаться в
более ранние сроки, чем при естественной менопаузе. Возрастает вероятность возникновения
таких заболеваний, как атеросклероз, остеопороз, гипертоническая болезнь, глаукома, нарушение
свертываемости крови и прочие. К тому же развивается преждевременное старение, признаки
которого проявляются в общем ухудшении кожи, ломкости ногтей и выпадении волос.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после сальпингоо-оофорэктомии существует риск возникновения
следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных
сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу ,
яичник , большой сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию ), тромбообразование,
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого таза,
подапоневротическая гематома, нагноение гематомы,
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы
Мне разъяснено, что после сальпингоо-оофорэктомии пациентке рекомендовано: в течение
нескольких часов или всего дня воздержаться от еды, газированной воды, на 2-3 день можно
питаться легкоусвояемыми продуктами. Также рекомендуется в ближайшие 2 недели исключить
интимную близость, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно
мыться под душем), не поднимать тяжелое (более 2-3 кг), не заниматься физическими
упражнениями, не пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться
прокладками). Через 7-10 дней после вмешательства необходимо явиться на контрольный
осмотр.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей или много сгустков, если кровянистые выделения
присутствуют более трех недель после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота
и (или) температура тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более
чем через 3 недели после процедуры.
Все рекомендации уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента. Мне
разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача, незамедлительно
сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция и аспирация
содержимого кисты яичника вагинальным или лапароскопическим методом, удаление только кисты
яичника, удаление части яичника вместе с новообразованием (резекция яичника), удаление только
патологически изменённой маточной трубы с сохранением здорового яичника.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - на сальпинго-оофорэктомию.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120640
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на тотальную гистерэктомию
(экстирпацию матки)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что тотальная гистерэктомия имеет следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями для тотальной гистерэктомии выступают выраженное
маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета,
сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям для тотальной гистерэктомии относятся: выраженный
спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом
операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать)___________________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что тотальная гистерэктомия представляет собой сложную хирургическую
процедуру по удалению всей матки, а именно тела матки и шейки матки. В зависимости от
применяемого метода медицинский работник получает доступ к матке с помощью лапароскопа или
разреза передней брюшной стенки скальпелем, полностью удаляет матку с ушиванием культи
влагалища. После завершения вмешательства накладываются швы на раны передней брюшной
стенки. Пациентка находится в стационаре под наблюдением несколько дней.
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что тотальная гистерэктомия лапароскопическим методом осуществляется
миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа Лапароскопия - медицинское вмешательство,
при котором через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о
состоянии внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через
который в брюшную полость нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что тотальная гистерэктомия абдоминальным методом представляет собой
хирургическую операцию, при которой разрез делается на передней брюшной стенке, чтобы открыть
доступ к матке.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснено, что выполнение тотальной гистерэктомии требует предварительной подготовки:
до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь, удалить
волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является полное удаление
патологически изменённой матки, (например, при миоме матки, эндометриозе, аденомиозе,
обильных маточных кровотечениях, не поддающихся медикаментозному лечению) включая шейку
матки. При этом необратимо теряется возможность забеременеть и выносить беременность.
(иное указать) ___________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после тотальной гистерэктомии существует риск
возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных
сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу
,яичник , большой сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию ), тромбообразование,
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение из сосудов подкожножировой клетчатки и кожи;
внутрибрюшное кровотечение: кровотечение из маточных сосудов, кровотечение из культи
шейки матки;
возникновение гематом: гематома малого таза, гематома в культе шейки матки,
подбрюшинные гематомы, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония.
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
пузырновлагалищный свищ;
стеноз мочеточника;
мочеточниковый свищ;
задержка мочи;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного свища,
послеоперационый парез кишечника
развитие спаечного процесса;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области разрезов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник;
инфекция мочевых путей;
гипертермия;
инфильтрат, нагноение культи шейки матки;
пиосальпинкс, пиовар;
перитонит;
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
возникновение грыж передней брюшной стенки в местах п/о ран;
флебит;
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что в послеоперационном периоде могут иметь место коричневые выделения из
половых путей, иногда с неприятным запахом в течение 2-3-х недель, тянущие или схваткообразные
ощущения/боли в низу живота.
Мне разъяснено, что после тотальной гистерэктомии пациентке рекомендовано в ближайшие
6 недель после операции: исключить интимную близость, не посещать баню, сауну, не лежать в
горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), не поднимать тяжелое (более 5 кг), не
заниматься физическими упражнениями, не пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно
пользоваться прокладками). Через 2 недели после вмешательства необходимо явиться на
контрольный осмотр.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей, если кровянистые выделения присутствуют более трех
недель после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура
тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через 3 недели
после процедуры.
5. Я поставлен(а) в известность о существовании альтернативных методик: субтотальная
гистерэктомия (удаление тела матки с оставлением шейки матки), эндоваскулярная эмболизация
сосудов миомы матки, фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов под контролем
МРТ,
удаление
только
миоматозных
узлов.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - тотальную гистерэктомию (экстирпацию матки).
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120641
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на удаление кисты яичника
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – на удаление кисты яичника
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что что удаление кисты яичника имеет
противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
следующие
Абсолютными противопоказаниями для удаления кисты яичника выступают
выраженное маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация
сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период
инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная
недостаточность.
К относительным противопоказаниям для удаления кисты яичника относятся:
выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после
перенесенных в прошлом операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать) __________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника представляет собой процедуру, которая
проводится преимущественно путем лапароскопии или во время открытого хирургического
вмешательства. В зависимости от применяемого метода врач получает доступ к
новообразованию яичника с помощью лапароскопа или скальпеля. После иссечения
новообразования яичника проводят туалет брюшной полости, ушивают брюшную стенку,
накладывают повязки.
Удаление кисты яичника занимает 1-3 часа. Пациент остается в стационаре под
врачебным контролем на 1 сутки или больше, по показаниям, если была выбрана
лапароскопическая методика, и на 3-5 дней - при полостной операции.
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника может осуществляться следующими
методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция.
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника лапароскопическим методом
осуществляется миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа Лапароскопия медицинское вмешательство, при котором через небольшие проколы в животе вводят
видеокамеру, передающую информацию о состоянии внутренних органов на экран. В
пупочной области делается прокол иглой Вереша, через который в брюшную полость
нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника в ходе полостной операции осуществляется
в период проведения операции по показаниям, а также при невозможности проведения
лапароскопического вмешательства. В этом случае доступ к яичнику обеспечивается через
операционное поле с помощью скальпеля.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая
анестезия.
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника требует предварительной подготовки: до
проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к
повышенному газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является удаление
кисты яичника для обеспечения его нормального функционирования, а также во избежание
разрыва кисты с излитием ее содержимого в брюшную полость с развитием перитонита,
внутрибрюшного кровотечения, перекрута кисты, кровоизлияния в капсулу кисты.
(иное указать)
________________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть
осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления кисты яичника существует риск
возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров:
повреждение сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов
(аорты и (или) подвздошных сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение
сосудов питающих маточную трубу , яичник , большой сальник, переход на лапаротомию (
полостную операцию ), тромбообразование, расстройство деятельности сердечной и
дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение
брыжейки тонкой кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение из сосудов подкожножировой клетчатки и кожи;
-внутрибрюшное кровотечение: кровотечение из маточных сосудов, кровотечение
из культи шейки матки;
возникновение гематом: гематома малого таза, гематома в культе шейки матки,
подбрюшинные гематомы, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия
легочной артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
пузырновлагалищный свищ;
стеноз мочеточника;
мочеточниковый свищ;
-задержка мочи;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного
свища, послеоперационый парез кишечника
развитие спаечного процесса;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области разрезов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник;
инфекция мочевых путей;
гипертермия;
инфильтрат, нагноение культи шейки матки;
пиосальпинкс, пиовар;
перитонит;
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
возникновение грыж передней брюшной стенки в местах п/о ран;
флебит;
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что в большинстве случаев возможно удаление только кисты яичника,
без самого яичника. Однако по показаниям может потребоваться удаление всего яичника
(например, в случае, когда новообразование прочно связано с основанием яичника, его
невозможно отделить от ткани яичника, при больших размерах и визуальном отсутствии
здоровой яичниковой ткани и т.д.). Решение принимает врач исходя из конкретного
клинического случая и его особенностей, состояния организма женщины и наличия
показаний к удалению органов.
Я понимаю, что удаление яичника снижает вероятность наступления беременности,
поскольку фолликулы будут созревать только во втором здоровом яичнике. В случае
утраты функций вторым яичником или его удаления наступает невозможность
наступления беременности естественным путем.
Мне разъяснено, что удаление обоих яичников сразу или оставшегося одного яичника
приводит к серьезной гормональной перестройке, появлению симптомов климакса и
ухудшению общего состояния организма.
Мне разъяснено, что после удаления кисты яичника рекомендовано: в течение
нескольких часов или всего дня воздержаться от еды, газированной воды, на 2-3 день
можно питаться легкоусвояемыми продуктами. Также рекомендуется в ближайшие 2
недели исключить интимную близость, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей
ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), не поднимать тяжелое (более 2-3 кг),
не заниматься физическими упражнениями, не пользоваться внутривлагалищными
тампонами (можно пользоваться прокладками). Через 7-10 дней после вмешательства
необходимо явиться на контрольный осмотр к лечащему врачу.
Мне разъяснено, в случае если появились обильные кровянистые выделения из половых
путей или много сгустков, если кровянистые выделения присутствуют более трех недель
после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура
тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через
3 недели после процедуры необходимо немедленно обратиться к врачу.
Все рекомендации уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента.
Мне разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача,
незамедлительно сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция и
аспирация содержимого кисты яичника вагинальным или лапароскопическим методом.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского
вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне
(пациенту) медицинское вмешательство - удаление кисты яичника.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего
врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом
все интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне
понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в
соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть
передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права
законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
___________________________________________________________________ .
Форма 120642
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - на удаление эндометриоидной кисты яичника
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – удаление эндометриоидной кисты яичника.
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: __________________________________________
____________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что что удаление эндометриоидной кисты яичника имеет
следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями для удаления кисты яичника выступают
выраженное маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация
сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период
инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная
недостаточность.
К относительным противопоказаниям для удаления кисты яичника относятся:
выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после
перенесенных в прошлом операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать) __________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что удаление эндометриоидной кисты яичника представляет собой
процедуру, которая проводится преимущественно путем лапароскопии или во время
открытого хирургического вмешательства. В зависимости от применяемого метода врач
получает доступ к новообразованию яичника с помощью лапароскопа или скальпеля.
После иссечения новообразования яичника проводят туалет брюшной полости, ушивают
брюшную стенку, накладывают повязки.
Удаление кисты яичника занимает 1-3 часа. Пациент остается в стационаре под
врачебным контролем на 1 сутки или больше, по показаниям, если была выбрана
лапароскопическая методика, и на 3-5 дней - при полостной операции.
Мне разъяснено, что удаление кисты яичника может осуществляться следующими
методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что удаление эндометриоидной кисты яичника лапароскопическим
методом осуществляется миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа
Лапароскопия - медицинское вмешательство, при котором через небольшие проколы в
животе вводят видеокамеру, передающую информацию о состоянии внутренних органов
на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через который в брюшную
полость нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что эндометриоидной удаление кисты яичника в ходе полостной
операции осуществляется в период проведения операции по показаниям, а также при
невозможности проведения лапароскопического вмешательства. В этом случае доступ к
яичнику обеспечивается через операционное поле с помощью скальпеля.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая
анестезия.
Мне разъяснено, что удаление эндометриоидной кисты яичника требует предварительной
подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и
мочевой пузырь, удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты,
ведущие к повышенному газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является удаление
эндометриоидной кисты яичника для обеспечения его нормального функционирования, а
также во избежание разрыва кисты с излитием ее содержимого в брюшную полость с
развитием перитонита, внутрибрюшного кровотечения, перекрута кисты, кровоизлияния в
капсулу кисты.
(иное указать)
________________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть
осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления эндометриоидной кисты яичника
существует риск возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров:
повреждение сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов
(аорты и (или) подвздошных сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение
сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник, переход на лапаротомию
(полостную операцию), тромбообразование, расстройство деятельности сердечной и
дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение
брыжейки тонкой кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение из сосудов подкожножировой клетчатки и кожи;
внутрибрюшное кровотечение :кровотечение из маточных сосудов, кровотечение
из культи шейки матки;
возникновение гематом:гематома малого таза, гематома в культе шейки матки,
подбрюшинные гематомы, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия
легочной артерии),-инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
пузырновлагалищный свищ;
стеноз мочеточника;
мочеточниковый свищ;
задержка мочи;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного
свища, послеоперационый парез кишечника
развитие спаечного процесса;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области разрезов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник;
инфекция мочевых путей;
гипертермия;
инфильтрат, нагноение культи шейки матки;
пиосальпинкс, пиовар;
перитонит;
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
возникновение грыж передней брюшной стенки в местах п/о ран;
флебит;
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что в большинстве случаев возможно удаление только
эндометриоидной кисты яичника, без самого яичника. Однако по показаниям может
потребоваться удаление всего яичника (например, в случае, когда новообразование
прочно связано с основанием яичника, его невозможно отделить от ткани яичника, при
больших размерах и визуальном отсутствии здоровой яичниковой ткани и т.д.). Решение
принимает врач исходя из конкретного клинического случая и его особенностей, состояния
организма женщины и наличия показаний к удалению органов.
Я понимаю, что удаление яичника снижает вероятность наступления беременности,
поскольку фолликулы будут созревать только во втором здоровом яичнике. В случае
утраты функций вторым яичником или его удаления наступает невозможность
наступления беременности естественным путем.
Мне разъяснено, что удаление обоих яичников сразу или оставшегося одного яичника
приводит к серьезной гормональной перестройке, появлению симптомов климакса и
ухудшению общего состояния организма.
Мне разъяснено, что после удаления эндометриоидной кисты яичника
рекомендовано: в течение нескольких часов или всего дня воздержаться от еды,
газированной воды, на 2-3 день можно питаться легкоусвояемыми продуктами. Также
рекомендуется в ближайшие 2 недели исключить интимную близость, не посещать
баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), не
поднимать тяжелое (более 2-3 кг), не заниматься физическими упражнениями, не
пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться прокладками). Через
7-10 дней после вмешательства необходимо явиться на контрольный осмотр к
лечащему врачу.
Мне разъяснено, в случае если появились обильные кровянистые выделения из половых
путей или много сгустков, если кровянистые выделения присутствуют более трех недель
после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура
тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через
3 недели после процедуры необходимо немедленно обратиться к врачу.
Все рекомендации уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента.
Мне разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача,
незамедлительно сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция и
аспирация содержимого кисты яичника вагинальным или лапароскопическим методом с
последующей алкоголизацией (кратковременным введением медицинского спирта в
полость кисты) или без неё, либо термическая аблация (выжигание) внутренней
поверхности кисты яичника после аспирации содержимого.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского
вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне
(пациенту) медицинское вмешательство - удаление эндометриоидной кисты яичника.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего
врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом
все интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне
понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в
соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть
передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и
права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120643
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - оофорэктомию (удаление яичника)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – оофорэктомия (удаление яичника)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для проведения данного
медицинского вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение,
наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или
дыхательной недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового
кровообращения, печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в
брюшной полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций),
высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать) __________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что удаление яичника может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что удаление яичника лапароскопическим методом осуществляется
миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа Лапароскопия - медицинское
вмешательство, при котором через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру,
передающую информацию о состоянии внутренних органов на экран. В пупочной области
делается прокол иглой Вереша, через который в брюшную полость нагнетают углекислый
газ.
Мне разъяснено, что удаление яичника во время открытого хирургического
вмешательства осуществляется в период проведения операции по показаниям, в
частности, при удалении кисты яичника и т.д., а также при невозможности проведения
лапароскопического вмешательства. В этом случае доступ к яичнику обеспечивается через
переднюю брюшную стенку разрезом с помощью скальпеля.
Мне разъяснено, что чаще всего операция односторонняя. Обычно вместе с яичником
удаляется и маточная труба, в некоторых случаях требуется удаление придатков
(яичников и маточных труб) с обеих сторон (двусторонняя аднексэктомия), а также
удаление матки, однако чаще данный орган сохраняют. Также в определенных ситуациях
возможно удаление только яичника, без маточной трубы (например, у молодых
нерожавших женщин). Решение принимает врач исходя из конкретного клинического
случая и его особенностей, состояния организма женщины и наличия показаний к
удалению органов.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая
анестезия. Длительность операции занимает 1-2 часа.
Пациентка остается в стационаре под врачебным контролем на 1 сутки или больше по
показаниям, если была выбрана лапароскопическая методика, и на 3-5 дней - при
полостной операции.
Мне разъяснено, что качественное выполнение удаления яичника требует
предварительной подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить
кишечник и мочевой пузырь, удалить волосы на промежности и лобке, исключить из
рациона продукты, ведущие к повышенному газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты :
удаление патологически изменённого яичника в лечебных целях, либо здорового яичника
в профилактических целях (например, при раке молочной железы или в возрасте
постменопаузы), а также во избежание разрыва кисты с излиянием ее содержимого в
брюшную полость с развитием перитонита, внутрибрюшного кровотечения, перекрута
кисты, кровоизлияния в капсулу кисты.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Мне разъяснено, что удаление яичника снижает вероятность наступления беременности,
поскольку фолликулы будут созревать только во втором здоровом яичнике. В случае
утраты функций вторым яичником или его удаления наступает невозможность
наступления беременности естественным путем.
Мне разъяснено, что удаление обоих яичников сразу или оставшегося одного яичника
приводит к серьезной гормональной перестройке, поэтому предпочтение всегда отдается
органосохраняющим операциям или удалению придатков матки только с одной стороны.
В этом случае у пациентки сохраняются менструации, репродуктивная функция (она может
забеременеть). Однако, иногда невозможно избежать двусторонней аднексэктомии
(например, при онкологических заболеваниях или в постменопаузе).
Мне разъяснено, что если удаляются оба яичника или один оставшийся яичник у
женщины до 45 лет, у нее начинается климактерический синдром, симптомы которого
возникают через несколько дней после манипуляции и нарастают на второй месяц. К ним
относят: сердцебиения, приливы жара, повышение потоотделения, лихорадочное
состояние, мигрени, изменения артериального давления, нарушения мочеиспускания,
ощущение сухости во влагалище, депрессии, утомляемость, бессонница, прибавка в весе.
Усиление данных проявлений наблюдается у курящих, а также у пациенток, страдающих
лишним весом, диабетом. Чтобы снизить симптомы климактерического синдрома,
назначается заместительная гормональная терапия. Женщины от 45 лет несколько легче
переносят последствия удаления яичников, поскольку зачастую уже находятся в состоянии
предменопаузы.
При удалении обоих яичников или утрате функций оставшимся яичником нарушение
работы эндокринной системы и снижение половой активности могут наблюдаться в более
ранние сроки, чем при естественной менопаузе. Возрастает вероятность возникновения
таких заболеваний, как атеросклероз, остеопороз, гипертоническая болезнь, глаукома,
нарушение свертываемости крови и прочие. К тому же развивается преждевременное
старение, признаки которого проявляются в общем ухудшении кожи, ломкости ногтей и
выпадении волос.
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть
осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления яичника существует риск
возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров:
повреждение сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов
(аорты и (или) подвздошных сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение
сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник, переход на лапаротомию
(полостную операцию), тромбообразование, расстройство деятельности сердечной и
дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение
брыжейки тонкой кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
Внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома
малого таза, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы,
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия
легочной артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища,
кишечновлагалищного свища
развитие спаечного процесса
послеоперационый парез кишечника
кишечная непроходимость
эвисцерация/эвентрация
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение
кожи и подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов
грыжи в местах п/о ран
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция и
аспирация содержимого кисты яичника вагинальным или лапароскопическим методом,
удаление только кисты яичника, удаление части яичника вместе с новообразованием
(резекция яичника ).
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского
вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне
(пациенту) медицинское вмешательство - оофорэктомию (удаление яичника)
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего
врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом
все интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне
понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в
соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть
передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права
законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120644
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - операцию при опущении стенок влагалища
(кольпорафию)
Настоящее
добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19,
20, 22 Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – операция при опущении стенок влагалища (кольпорафия)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями для кольпорафии являются:
тяжелые декомпенсированные соматические заболевания с поражением сердечнососудистой системы, печени и почек;
острые инфекции;
тромбофлебит и выраженные нарушения свертываемости крови;
острый и ранний восстановительный период после инсультов и инфарктов;
тяжелые сочетанные травмы;
послеродовый период; злокачественные новообразования;
заболевания, передающиеся половым путем.
(иное указать) ________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что кольпорафия представляет собой пластическую операцию, заключающуюся
в ушивании стенок влагалища.
Мне разъяснено, что показаниями для кольпорафии являются:
выступание стенок влагалища за пределы половой щели;
пролапс матки, неудержание мочи различной степени выраженности;
неудержание газов из-за несостоятельности анального сфинктера вследствие смещения
прямой кишки при опущении задней стенки влагалища;
затруднения и дискомфорт при дефекации при отсутствии запоров;
болевые ощущения при физической нагрузке и половом акте, связанные с нестабильным
положением внутренних половых органов.
Мне разъяснено, что кольпорафия может проводиться методами передней и задней кольпорафии,
а также их сочетанием. Передняя кольпорафия заключается в ушивании и укреплении переднего
свода влагалища, который граничит с мочевым пузырем и уретрой. Задняя кольпорафия
заключается в ушивании и укреплении задней стенки, соседствующей с прямой кишкой.
Мне разъяснено, что при выраженных изменениях тканей кольпорафия может дополняться
другими операционными техниками: перинеопластикой и леваторопластикой (хирургическое
укрепление промежности и мышц, являющихся основой тазового дна).
Мне разъяснено, что качественное выполнение медицинского вмешательства требует
предварительной подготовки, а именно, за неделю до операции необходимо прекратить прием
лекарственных препаратов, влияющих на систему свертывания крови. Накануне операции
проводится осмотр врачом-анестезиологом, подбор анестезиологического пособия. С вечера
накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и
жидкости.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
уменьшение объема влагалища, сужение его просвета; устранение провисания или
патологического расширения стенок влагалища, коррекция линии сводов; укрепление стенок
влагалища как один из этапов хирургического вмешательства по поводу выпадения (пролапса) или
опущения матки; ликвидация грубых, деформирующих или причиняющих болевые ощущения
рубцов, сформировавшихся после ушивания разрывов половых органов или эпизиотомии
(ненужное зачеркнуть)
(иное указать)_______________________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациенток отмечается болевой
синдром, длительность которого зависит от количества и глубины швов, объема проведенной
операции и индивидуальной болевой чувствительности.
Мне разъяснено, что во время и после кольпорафии возможно возникновение нежелательных
последствий и осложнений:
Интраоперационные осложнения:
ранение уретры и мочевого пузыря;
забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки;
массивное кровотечение;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение и внутренние гематомы промежности и влагалища;
инфицирование послеоперационной раны;
абсцесс предпузырного пространства;
задержка мочеиспускания;
гипотония мочевого пузыря;
Тромбоэмболические осложнения:
тромбоз глубоких вен;
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
несостоятельность и расхождение швов с последующим формированием грубого рубца;
повторное опущение стенок влагалища в отдаленном послеоперационном периоде
вследствие несостоятельности собственных соединительных тканей;
флебит
постинъекционный абсцесс
Мне разъяснено, что реабилитационный период после проведенной кольпорафии занимает в
среднем 2 месяца, в течение этого срока пациентке рекомендуется придерживаться определенных
ограничений по поднятию тяжестей (не более 2-3-х кг), занятий спортом и физическими нагрузками,
исключить интимную близость, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не
спринцеваться (можно мыться под душем), что служит профилактикой несостоятельности швов и
позволяет закрепить достигнутый операцией результат.
Мне разъяснено, что пластика стенок влагалища не приводит к нарушению репродуктивной
функции, не сопровождается нарушением овуляторно-менструального цикла и не препятствует
естественному зачатию, не является противопоказанием для деторождения.
5. Я поставлен(а) в известность о существовании альтернативных методик: пластика стенок
влагалища с применением синтетических имплантов (сеток), удаление тела матки с оставлением
шейки матки и одновременным подшиванием синтетической ленты к культе шейки матки и мысу
крестца.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - операцию при опущении стенок влагалища (кольпорафию).
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120645
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - раздельное диагностическое выскабливание
полости матки и цервикального канала
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента
____________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – раздельное диагностическое выскабливание полости матки и
цервикального канала
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что абсолютными противопоказаниями к раздельному
диагностическому выскабливанию полости матки и цервикального канала
являются:
воспалительные процессы в малом тазу,
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности заноса инфекции в полость
матки,
беременность,
раковое поражение шейки матки.
Иное
указать
__________________________________________________________________
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что раздельное диагностическое выскабливание полости матки и
цервикального канала представляет собой метод «слепой» манипуляции в гинекологии,
позволяющий при помощи кюретки (специально предназначенного инструмента) острым
путём извлечь из полости матки и цервикального канала слизистую оболочку, в том числе
и патологически изменённую, для дальнейшего гистологического исследования.
Мне разъяснено, что перед выполнением раздельного диагностического выскабливания
полости матки и цервикального канала необходимо за несколько дней необходимо
воздержаться от половых контактов, не использовать тампоны и спринцевание.
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
проводится через 6-10 дней с начала менструации, при необходимости нестандартных
исследований проведение процедуры может быть назначено на любой день цикла.
Мне разъяснено, что при наличии медицинских показаний во время раздельного
диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала дополнительно
могут проводиться следующие процедуры:
проведение лечебных мероприятий (разделение синехий (спаек), устранение
полипов);
прицельное введение лекарственных препаратов, в том числе внутриматочных
контрацептивов;
(иное указать) __________________________________________________________ .
В среднем процедура раздельного диагностического выскабливания полости матки и
цервикального канала занимает от 10 до 15 минут.
Мне разъяснено, что раздельное диагностическое выскабливание полости матки и
цервикального канала проводится под кратковременным внутривенным наркозом, так как
при его выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или болезненные
манипуляции.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому
поводу вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что своевременное и качественное проведение раздельного
диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала позволяет
установить диагноз и назначить адекватное лечение. Результатом раздельного
диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала является
удаление патологической ткани из матки и получение гистологического заключения врачаморфолога.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Я понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться
не предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть
осложнения.
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после
раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала
возможны:
болезненность и спазмы в области малого таза;
могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища из-за расширения шейки
матки.
Мне разъяснено, что после проведения раздельного диагностического выскабливания
полости матки и цервикального канала необходимо воздержаться от половых сношений
до 2-3 недель.
Мне разъяснено, что в ходе и после раздельного диагностического выскабливания
полости матки и цервикального канала существует риск возникновения следующих
осложнений:
кровотечение – шеечное, маточное, во время проведения манипуляции или после;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс, развитие или обострение
воспалительных заболеваний половых органов: эндометрит, сальпингит,
пельвиоперитонит;
нарушение менструального цикла;
травма – разрывы шейки матки, перфорация матки, разрыв маточной трубы,
повреждение органов малого таза (мочевой пузырь, кишечник, большой сальник,
кровеносные сосуды );
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени;
гематометра;
внутриматочные синехии (спайки).
Мне разъяснено, что при появлении таких симптомов как повышение температуры,
тянущие боли в области малого таза, гнойные или обильные кровянистые выделения из
влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение давления, обмороки необходимо
незамедлительно обратиться к лечащему врачу
5. Я поставлен(а) в известность о существовании альтернативных методик: вакуумаспирация эндометрия, пайпель-биопсия эндометрия.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского
вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне
(пациенту) медицинское вмешательство - раздельное диагностическое выскабливание
полости матки и цервикального канала
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего
врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом
все интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною
прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне
понятны и удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в
соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N
323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть
передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права
законного представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120646
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - рассечение и иссечение спаек
женских половых органов
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – рассечение и иссечение спаек женских половых органов
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями к проведению данного медицинского
вмешательства являются:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
аллергические реакции на красящее вещество;
инфекции наружных половых органов;
подозрение на опухоли матки и придатков;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают: выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: тяжелый спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что рассечение и иссечение спаек женских половых органов представляет собой
процедуру, которая проводится во время лапароскопии. Лапароскопия - медицинское
вмешательство, при котором через небольшой прокол в животе в брюшную полость вводят
видеокамеру, передающую информацию о состоянии матки и фаллопиевых труб на экран. В
пупочной области делается прокол иглой Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают
углекислый газ. Далее в этот прокол вводят троакар и лапароскоп, под контролем которого делают
ещё два прокола в обеих подвздошных областях. Инструменты вводят в брюшную полость через
боковые проколы, что уменьшает травматизацию и облегчает дальнейшее восстановление. При
выявлении спаек женских половых органов их иссекают острым путем, в некоторых случаях с
применением электрокоагуляции. В ходе данного вмешательства может одновременно быть
проведена проверка проходимости маточных труб (хромосальпингоскопия), которая представляет
собой введение стерильного окрашенного вещества (индикатора) в полость матки с помощью
маточной канюли (гистерографа) - инструмента, установленного в цервикальный канал шейки
матки. Хромосальпингоскопия имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность. Иногда
под действием проходящей жидкости спайки в трубе разделяются, и трубная проходимость
восстанавливается. Отслеживая продвижение жидкости по трубам, врач делает вывод об их
проходимости. Если трубы проходимы, в брюшной полости видно вытекание контраста из просвета
маточных труб.
Мне разъяснено, что качественное рассечение и иссечение спаек женских половых органов
требует предварительной подготовки: исследование желательно проводить с 8-го по 24-й день
менструального цикла, необходимо отказаться от еды и питья по крайней мере за 8 часов до
лапароскопии.
Мне разъяснено, что рассечение и иссечение спаек женских половых органов оказывается с
применением общей анестезии.
(иное указать)___________________________________________________________________ .
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
устранение спаечного процесса в области придатков (маточных труб и яичников) и матки с целью
восстановления нормальной анатомии тазовых органов. Например: при преодолении
трубноперитонеального бесплодия или при синдроме хронической тазовой боли.
(иное указать)___________________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Я понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после рассечения и иссечения спаек женских половых органов
матки существует риск возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров:
повреждение сосудов брюшной стенки;
повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных сосудов);
повреждение надчревных сосудов;
повреждение сосудов питающих маточную трубу, яичник, большой сальник;
переход на лапаротомию (полостную операцию);
тромбообразование:
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем;
повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки
тонкой кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
внутрибрюшное кровотечение и возникновение забрюшинных гематом: гематома малого
таз, нагноение гематомы;
тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония;
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного свища;
развитие спаечного процесса;
послеоперационый парез кишечника;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса;
поверхностная инфекция в области проколов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник.
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
грыжи в местах п/о ран;
флебит
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы
Мне разъяснено, что после проведения рассечения и иссечения спаек женских половых органов
рекомендовано в течение нескольких часов воздержаться от еды, газированной воды, на
следующий день можно питаться легкоусвояемыми продуктами. В течение 2-3 недель после
лапароскопии рекомендуется отказаться от любых физических нагрузок и занятий спортом,
возвращение к интимной жизни возможно через 2 недели после вмешательства. Все рекомендации
уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента. Мне разъяснено, что надлежит
неукоснительно соблюдать рекомендации врача, незамедлительно сообщать лечащему врачу об
изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлен(а) в известность о существовании альтернативных методик: рассечение и
иссечение спаек женских половых органов с применением лазерных технологий.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - рассечение и иссечение спаек женских половых органов
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120647
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - резекцию и пластику шейки матки
(манчестерскую операцию)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – резекция и пластика шейки матки (манчестерская операция)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне о том, что противопоказаниями к проведению данного медицинского
вмешательства являются:
тяжелые декомпенсированные соматические заболевания с поражением сердечнососудистой системы, печени и почек;
острые инфекции;
тромбофлебит и выраженные нарушения свертываемости крови;
острый и ранний восстановительный период после инсультов и инфарктов;
тяжелые сочетанные травмы;
послеродовый период;
злокачественные новообразования;
заболевания, передающиеся половым путем.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что манчестерская операция представляет собой пластическую операцию,
заключающуюся в резекции (ампутации) шейки матки с последующей пластикой шейки матки в
сочетании с ушиванием передней и задней стенок влагалища при их опущении или выпадении.
Мне разъяснено, что показаниями для манчестерской операции являются: патологическое
удлинение шейки матки, выход её за пределы входа во влагалище, зачастую в сочетании
с выступанием стенок влагалища за пределы половой щели;
неудержанием мочи различной степени выраженности;
неудержанием газов из-за несостоятельности анального сфинктера вследствие смещения
прямой кишки при опущении задней стенки влагалища; з
затруднением и дискомфортом при дефекации при отсутствии запоров;
болевыми ощущения при физической нагрузке и половом акте, связанными с
нестабильным положением внутренних половых органов.
Мне разъяснено, что манчестерская операция может проводиться изолированно, а также в
сочетании с пластикой задней стенки влагалища (задней кольпоррафии). Задняя кольпорафия
заключается в ушивании и укреплении задней стенки, соседствующей с прямой кишкой. (ненужное
зачеркнуть)
Мне разъяснено, что при выраженных изменениях тканей манчестерская операция может
дополняться другими операционными техниками: перинеопластикой и леваторопластикой
(хирургическое укрепление промежности и мышц, являющихся основой тазового дна). (ненужное
зачеркнуть)
Мне разъяснено, что манчестерская операция требует предварительной подготовки: за неделю до
операции необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, влияющих на систему
свертывания крови по рекомендации лечащего врача. С вечера накануне операции и в день
операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Мне разъяснено, что манчестерская операция может проводиться под эпидуральной анестезией
или общей анестезии.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом качественно выполненной манчестерской операции является
избавление пациентки от имевшегося у нее патологического удлинения шейки матки (элонгации),
рубцовых изменений или гипертрофии шейки матки, в сочетании с уменьшением объема
влагалища, сужением его просвета; устранением провисания или патологического расширения
стенок влагалища и сопряженных с этим вторичных нарушений со стороны смежных органов.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
Я понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не
предвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациенток отмечается болевой
синдром, длительность которого зависит от количества и глубины швов, объема проведенной
операции и индивидуальной болевой чувствительности.
Мне разъяснено, что во время и после манчестерской операции возможно возникновение
нежелательных последствий и осложнений, а именно:
Интраоперационные осложнения:
ранение уретры и мочевого пузыря;
забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки;
массивное кровотечение
Послеоперационные осложнения:
кровотечение и внутренние гематомы культи шейки матки, промежности и влагалища;
инфицирование послеоперационной раны;
абсцесс предпузырного пространства;
задержка мочеиспускания;
гипотония мочевого пузыря;
Тромбоэмболические осложнения:
тромбоз глубоких вен;
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
несостоятельность и расхождение швов с последующим формированием грубого рубца;
повторное опущение стенок влагалища в отдаленном послеоперационном периоде
вследствие несостоятельности собственных соединительных тканей;
стриктура и стеноз культи шейки матки, гематометра (скопление менструальной крови в
полости матки);
флебит;
постинъекционный абсцесс
Мне разъяснено, что реабилитационный период после проведенной манчестерской операции
занимает в среднем 2 месяца, в течение этого срока пациентке рекомендуется придерживаться
определенных ограничений по поднятию тяжестей (не более 2-3-х кг), занятий спортом и
физическими нагрузками, исключить интимную близость, не посещать баню, сауну, не лежать в
горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), что служит профилактикой
несостоятельности швов и позволяет закрепить достигнутый операцией результат.
Мне разъяснено, что манчестерская операция не приводит к нарушению репродуктивной функции,
не сопровождается нарушением овуляторно-менструального цикла и не препятствует
естественному зачатию, не является противопоказанием для деторождения (только путём кесарева
сечения).
(иное указать) _____________________________________________________________ .
Мне разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача, незамедлительно
сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: полное удаление
матки вместе с шейкой матки чрезвлагалищным или полостным доступом с одновременным
подшиванием синтетической ленты к куполу влагалища и мысу крестца, или без подшивания.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - резекция и пластика шейки матки (манчестерская операция)
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120648
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - резекцию яичника
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – резекция яичника
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что резекция яичников имеет следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями выступают выраженное маточное кровотечение, наличие
диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета, сердечной и/или дыхательной
недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения,
печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженный спаечный процесс в брюшной
полости и малом тазу (как правило, после перенесенных в прошлом операций), высокая степень
ожирения (III-IV).
(иное указать)___________________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что резекция яичника представляет собой процедуру, которая проводится
преимущественно путем лапароскопии или во время открытого хирургического вмешательства.
В зависимости от применяемого метода врач получает доступ к новообразованию яичника с
помощью лапароскопа или скальпеля. После иссечения новообразования яичника проводят туалет
брюшной полости, ушивают брюшную стенку, накладывают повязки.
Резекция яичника занимает 1-3 часа, после чего пациентку перевозят из операционной в палату.
Пациент остается в стационаре под врачебным контролем на 1 сутки или больше, по показаниям,
если была выбрана лапароскопическая методика, и на 3-5 дней - при полостной операции.
Мне разъяснено, что резекция яичника может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что резекция яичника лапароскопическим методом осуществляется
миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа. Лапароскопия - медицинское вмешательство,
при котором через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о
состоянии внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через
который в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Патологически изменённая часть яичника с
новообразованием отсекается острым путем, помещается в специальный стерильный контейнер и
удаляется через один из разрезов в брюшной стенке. При резекции яичника хирург старается
произвести удаление новообразования яичника без вскрытия его полости, чтобы жидкостное
содержимое не изливалось в брюшную полость. Если какая-то часть новообразования останется
нетронутой, то возможен рецидив и опухоль разовьется заново.
Мне разъяснено, что резекция яичника в ходе полостной операции осуществляется в период
проведения операции по показаниям, а также при невозможности проведения лапароскопического
вмешательства. В этом случае доступ к яичнику обеспечивается через операционное поле с
помощью скальпеля. Патологически изменённая часть яичника с новообразованием удаляется,
разрез закрывается с помощью швов.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснено, что качественное выполнение резекции яичника требует предварительной
подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию,
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является иссечение
патологически изменённой части яичника, содержащей новообразование (кисту, опухоль) для
обеспечения нормального функционирования яичника, а также во избежание разрыва кисты с
излитием ее содержимого в брюшную полость с развитием перитонита, внутрибрюшного
кровотечения, перекрута кисты, кровоизлияния в капсулу кисты.
(иное указать)_______________________________________________________________________
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после резекции яичников существует риск возникновения
следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных
сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу ,
яичник , большой сальник, переход на лапаротомию ( полостную операцию ), тромбообразование,
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение из сосудов подкожножировой клетчатки и кожи;
-внутрибрюшное кровотечение: кровотечение из маточных сосудов, кровотечение из культи
шейки матки;
возникновение гематом: гематома малого таза, гематома в культе шейки матки,
подбрюшинные гематомы, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
Тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
пузырновлагалищный свищ;
стеноз мочеточника;
мочеточниковый свищ;
задержка мочи;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного свища,
послеоперационый парез кишечника
развитие спаечного процесса;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области разрезов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник;
инфекция мочевых путей;
гипертермия;
инфильтрат, нагноение культи шейки матки;
пиосальпинкс, пиовар;
перитонит;
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
возникновение грыж передней брюшной стенки в местах п/о ран;
флебит;
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей или много сгустков, если кровянистые выделения
присутствуют более трех недель после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота
и (или) температура тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более
чем 3 недели после процедуры.
Мне разъяснено, что в определенных ситуациях возможно удаление только новообразования
яичника, без самого яичника. Однако по показаниям может потребоваться удаление яичника
(например, в случае, когда новообразование прочно связано с основанием яичника, его невозможно
отделить от ткани яичника, при больших размерах и визуальном отсутствии здоровой яичниковой
ткани и т.д.). Решение принимает врач исходя из конкретного клинического случая и его
особенностей, состояния организма женщины и наличия показаний к удалению органов. Я понимаю,
что удаление яичника снижает вероятность наступления беременности, поскольку фолликулы
будут созревать только во втором здоровом яичнике. В случае утраты функций вторым яичником
или его удаления наступление беременности естественным путем становится невозможным. Мне
разъяснено, что удаление обоих яичников сразу или оставшегося одного яичника приводит к
серьезной гормональной перестройке, появлению симптомов климакса и ухудшению общего
состояния организма.
Мне разъяснено, что после резекции яичника пациентке рекомендовано: в течение нескольких
часов или всего дня воздержаться от еды, газированной воды, на 2-3-й день можно питаться
легкоусвояемыми продуктами. Также рекомендуется в ближайшие 2 недели исключить интимную
близость, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться
под душем), не поднимать тяжелое (более 2-3 кг), не заниматься физическими упражнениями, не
пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться прокладками). Через 7-10
дней после вмешательства необходимо явиться на контрольный осмотр.
Все рекомендации уточняются врачом с учетом индивидуального состояния пациента. Мне
разъяснено, что надлежит неукоснительно соблюдать рекомендации врача, незамедлительно
сообщать лечащему врачу об изменениях в состоянии моего здоровья.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция и аспирация
содержимого кисты яичника вагинальным или лапароскопическим методом, удаление только кисты
яичника, удаление всего яичника вместе с новообразованием (оофорэктомия).
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - резекцию яичника
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
.
Форма 120649
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – субтотальная гистерэктомия (ампутация матки)
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
____________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия имеет следующие противопоказания:
низкая (3-4) степень чистоты влагалища;
инфекции наружных половых органов;
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
инфекционно- простудные заболевания.
Абсолютными противопоказаниями для субтотальной гистерэктомии выступают выраженное
маточное кровотечение, наличие диафрагмальной грыжи, декомпенсация сахарного диабета,
сердечной и/или дыхательной недостаточности, острый период инфаркта миокарда, нарушения
мозгового кровообращения, печеночная и/или почечная недостаточность.
К относительным противопоказаниям для субтотальной гистерэктомии относятся:
выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу (как правило, после перенесенных
в прошлом операций), высокая степень ожирения (III-IV).
(иное указать)___________________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия представляет собой сложную хирургическую
процедуру по удалению надвлагалищной части матки, а именно тела матки с сохранением шейки
матки. В зависимости от применяемого метода медицинский работник получает доступ к матке с
помощью лапароскопа или разреза передней брюшной стенки скальпелем, удаляет тело матки,
сохраняя шейку матку. После завершения вмешательства накладываются швы на раны передней
брюшной стенки. Пациентка находится в стационаре под наблюдением несколько дней.
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия может осуществляться следующими методами:
Лапароскопический метод
Полостная операция
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия лапароскопическим методом осуществляется
миниинвазивным доступом с помощью лапароскопа Лапароскопия - медицинское вмешательство,
при котором через небольшие проколы в животе вводят видеокамеру, передающую информацию о
состоянии внутренних органов на экран. В пупочной области делается прокол иглой Вереша, через
который в брюшную полость нагнетают углекислый газ.
Мне разъяснено, что субтотальная гистерэктомия абдоминальным методом представляет собой
хирургическую операцию, при которой разрез делается на передней брюшной стенке, чтобы открыть
доступ к матке.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснено, что выполнение субтотальной гистерэктомии требует предварительной
подготовки: до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь,
удалить волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является удаление
патологически изменённого тела матки (например, при миоме матки, при обильных маточных
кровотечениях, не поддающихся медикаментозному лечению) с сохранением шейки матки.
При этом необратимо теряется возможность забеременеть и выносить беременность.
(иное указать)________________________________________________________________
.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в ходе и после субтотальной гистерэктомии существует риск
возникновения следующих осложнений:
Интраоперационные осложнения:
1. Осложнения, связанные с введением углекислого газа в брюшную полость:
подкожная и подфасциальная эмфизема, газовая эмболия.
2. Повреждения, связанные с введением иглы Вереша и троакаров: повреждение
сосудов брюшной стенки, повреждение больших забрюшинных сосудов (аорты и (или) подвздошных
сосудов), повреждение надчревных сосудов, повреждение сосудов питающих маточную трубу,
яичник, большой сальник, переход на лапаротомию (полостную операцию), тромбообразование,
расстройство деятельности сердечной и дыхательных систем.
3. повреждение внутренних органов (перфорации):
а) желудок и кишечник (проникающие, непроникающие, сквозные), повреждение брыжейки тонкой
кишки, повреждение большого сальника;
б) мочевой пузырь и мочеточники;
Послеоперационные осложнения:
кровотечение из сосудов подкожножировой клетчатки и кожи;
внутрибрюшное кровотечение: кровотечение из маточных сосудов, кровотечение из культи
шейки матки;
возникновение гематом: гематома малого таза, гематома в культе шейки матки,
подбрюшинные гематомы, подапоневротическая гематома, нагноение гематомы.
тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
связанные с интраоперационной коагуляцией стенки кишки и мочеточника;
пузырновлагалищный свищ;
стеноз мочеточника;
мочеточниковый свищ;
задержка мочи;
формирование тонкокишечно-брюшностеночного свища, кишечновлагалищного свища,
послеоперационый парез кишечника
развитие спаечного процесса;
кишечная непроходимость;
эвисцерация/эвентрация;
развитие воспалительного процесса
поверхностная инфекция в области разрезов брюшной стенки: нагноение кожи и
подкожножировой клетчатки, подапоневротический гнойник;
инфекция мочевых путей;
гипертермия;
инфильтрат, нагноение культи шейки матки;
пиосальпинкс, пиовар;
перитонит;
аллергические и побочные действия используемых лекарственных препаратов;
возникновение грыж передней брюшной стенки в местах п/о ран;
флебит;
постинъекционный абсцесс.
Мне разъяснено, что на месте проколов для лапароскопии остаются небольшие шрамы.
Мне разъяснено, что в послеоперационном периоде могут иметь место коричневые выделения из
половых путей, иногда с неприятным запахом в течение 2-3-х недель, тянущие или схваткообразные
ощущения/боли в низу живота.
Мне разъяснено, что после субтотальной гистерэктомии рекомендовано: исключить интимную
близость ближайшие 6 недель, не посещать баню, сауну, не лежать в горячей ванне, не
спринцеваться ближайшие 6 недель (можно мыться под душем), не поднимать тяжелое (более 5
кг) ближайшие 6 недель, не заниматься физическими упражнениями ближайшие 6 недель, не
пользоваться внутривлагалищными тампонами (можно пользоваться прокладками) ближайшие 6
недель. Через 2 недели после вмешательства необходимо явиться на контрольный осмотр.
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей, если кровянистые выделения присутствуют более трех
недель после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура
тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через 3 недели
после процедуры.
5. Я поставлен(а) в известность о существовании альтернативных методик: тотальная
гистерэктомия (удаление всей матки вместе с шейкой), эндоваскулярная эмболизация сосудов
миомы матки, фокусированная ультразвуковая абляция миоматозных узлов под контролем МРТ,
удаление только миоматозных узлов.
6. Мне разъяснены
вмешательства.
состояние
моего
(пациента)
здоровья
и
характер
медицинского
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - субтотальную гистерэктомию (ампутацию матки).
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял(а) все разъяснения лечащего врача.9. Я
подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
10. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120650
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - удаление новообразования влагалища
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – удаление новообразования влагалища
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что абсолютными противопоказаниями к удалению новообразования
влагалища являются:
воспалительные процессы в малом тазу;
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности развития инфекции во влагалище;
беременность.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что в ходе операции удаления новообразования влагалища продольно или
окаймляющим разрезом рассекается слизистая оболочка стенки влагалища, новообразование
вылущивается или иссекается и затем на стенку влагалища накладываются рассасывающиеся
швы.
Мне разъяснено, что перед выполнением удаления новообразования влагалища необходимо
выполнение подготовительных мероприятий: за несколько дней необходимо воздержаться от
половых контактов, не использовать тампоны и спринцевания.
Удаление новообразования влагалища проводится через 6-10 дней с начала менструации, но не
позднее 20 дня цикла.
Удаление новообразования влагалища проводится под кратковременным внутривенным наркозом
(возможно с применением общей анестезии), так как при его выполнении могут потребоваться
некоторые неприятные или болезненные манипуляции. В среднем процедура удаления
новообразования влагалища занимает от 10 до 30 минут.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является: удаление кист,
полипов, лейомиом, фибромиом, липом влагалища, взятие образцов тканей для гистологического
исследования (ненужное зачеркнуть)
(иное указать) _____________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после удаления
новообразования влагалища возможны болезненность и спазмы во влагалище; могут наблюдаться
кровянистые выделения из влагалища.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления новообразования влагалища существует риск
возникновения следующих осложнений:
кровотечение –во время проведения манипуляции или после;
гематома влагалища;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс;
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени.
Необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении следующих
симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза, гнойные или обильные
кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение давления, обмороки.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
Рекомендации: после проведения удаления новообразования влагалища необходимо
воздержаться от использования влагалищных тампонов, половых сношений до 2-3 недель.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция кист влагалища
без удаления капсулы, иссечение новообразований влагалища с применением лазерного
излучения.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - удаление новообразования влагалища.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120651
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - удаление новообразования малой
половой губы
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – удаление новообразования малой половой губы
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что абсолютными противопоказаниями к удалению новообразования
малой половой губы являются:
воспалительные процессы в малом тазу;
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности развития инфекции во влагалище;
беременность.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что в ходе операции удаления новообразования малой половой губы (кисты
бартолиновой железы) производится разрез скальпелем над полюсом кисты. Извлечение кисты
осторожно производится марлевыми салфетками при отодвигании надсечённой клетчатки. Железа
при этом также удаляется. Рана послойно ушивается с использованием рассасывающихся швов.
Мне разъяснено, что перед выполнением удаления новообразования малой половой губы
необходимо выполнение подготовительных мероприятий: за несколько дней необходимо
воздержаться от половых контактов, не использовать тампоны и спринцевания.
Удаление новообразования малой половой губы проводится через 6-10 дней с начала
менструации, но не позднее 20 дня цикла.
Удаления новообразования малой половой губы проводится под кратковременным внутривенным
наркозом, так как при его выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или
болезненные манипуляции.
В среднем процедура удаления новообразования малой половой губы занимает от 20 до 40 минут.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является удаление кисты
бартолиновой железы и получение гистологического заключения врача-морфолога.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после удаления
новообразования малой половой губы возможны болезненность и спазмы в области нижней трети
половой губы и промежности; могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления новообразования малой половой губы
существует риск возникновения осложнений:
кровотечение из сосудов ложа кисты – во время проведения манипуляции или после;
гематома половой губы, промежности;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс;
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени;
ректовагинальный свищ — патологический канал между прямой кишкой и влагалищем.
Необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении следующих
симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области половой губы и/или промежности,
гнойные или обильные кровянистые выделения из влагалища.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
Рекомендации: после проведения удаления новообразования влагалища необходимо
воздержаться от использования влагалищных тампонов, половых сношений до 2-3 недель.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: рассечение и
дренирование кисты бартолиновой железы без удаления капсулы, установка катетера для
бартолиновых желез, марсупиализация бартолиновой железы, иссечение кисты с применением
лазерного излучения.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - удаление новообразования малой половой губы.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120652
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство - удаление опухоли влагалища
с реконструктивно-пластическим компонентом
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _______________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – удаление опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что абсолютными противопоказаниями к удалению новообразования
влагалища являются:
воспалительные процессы в малом тазу;
вагинит или бактериальный вагиноз из-за опасности развития инфекции во влагалище;
беременность.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что в ходе операции удаления опухоли влагалища с реконструктивнопластическим компонентом окаймляющим разрезом вокруг опухоли рассекается слизистая
оболочка стенки влагалища, новообразование вылущивается и затем производится реконструкция
стенки влагалища с использованием рассасывающихся швов.
Мне разъяснено, что перед выполнением удаления опухоли влагалища с реконструктивнопластическим компонентом необходимо выполнение комплекса подготовительных мероприятий: за
несколько дней необходимо воздержаться от половых контактов, не использовать тампоны и
спринцевания. Удаление опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом
проводится через 6-10 дней с начала менструации, но не позднее 20 дня цикла.
Удаления опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом проводится под
кратковременным внутривенным наркозом (возможно использование общей анестезии), так как при
его выполнении могут потребоваться некоторые неприятные или болезненные манипуляции. В
среднем процедура удаления опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом
занимает от 20 до 40 минут.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я поняла в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является: удаление
патологических образований стенок влагалища (кист, лейомиом, фибромиом, липом влагалища),
взятие образцов тканей для гистологического исследования (ненужное зачеркнуть) и получение
гистологического заключения врача-морфолога.
(иное указать) ____________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что сразу после выхода из наркоза и некоторое время после удаления опухоли
влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом возможны болезненность и спазмы во
влагалище; могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища.
Мне разъяснено, что в ходе и после удаления опухоли влагалища с реконструктивнопластическим компонентом существует риск возникновения следующих осложнений:
кровотечение –во время проведения манипуляции или после;
гематома влагалища;
инфекция – флебит, постинъекционный абсцесс;
анафилактический шок;
тромбоз глубоких вен голени.
Необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении следующих
симптомов: повышение температуры, тянущие боли в области малого таза, гнойные или обильные
кровянистые выделения из влагалища; резкая боль в животе, резкое снижение давления, обмороки.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
Рекомендации: после проведения удаления новообразования влагалища необходимо
воздержаться от использования влагалищных тампонов, половых сношений до 2-3 недель.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: пункция кист влагалища
без удаления капсулы, иссечение новообразований влагалища с применением лазерного
излучения.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - удаление опухоли влагалища с реконструктивно-пластическим компонентом
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120653
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство – экстирпацию культи шейки матки
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся
Пациентом/законным
представителем
Пациента
________________________________
____________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – экстирпации культи шейки матки
Я знаю о наличии у меня (пациента) повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Я знаю об имеющихся (имевшихся) у меня (пациента) следующих заболеваниях, травмах,
операциях:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В настоящее время я (пациент) принимаю следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего (пациента) здоровья может
способствовать развитию осложнений или даже стать их причиной.
Мне разъяснено, что противопоказаниями к экстирпации культи шейки матки являются:
тяжелые декомпенсированные соматические заболевания с поражением сердечнососудистой системы, печени и почек;
острые инфекции;
тромбофлебит и выраженные нарушения свертываемости крови;
острый и ранний восстановительный период после инсультов и инфарктов;
тяжелые сочетанные травмы;
злокачественные новообразования;
заболевания, передающиеся половым путем.
(иное указать) _____________________________________________________________ .
2. Суть медицинского вмешательства:
Мне разъяснено, что экстирпация культи шейки матки представляет собой пластическую
операцию, заключающуюся в полном удалении культи шейки матки в сочетании с ушиванием
передней и задней стенок влагалища при их опущении или выпадении. Все манипуляции при
экстирпации культи шейки матки производятся чрезвагинально.
Мне разъяснено, что показаниями для экстирпации культи шейки матки являются:
патологическое удлинение культи шейки матки,
выход её за пределы входа во влагалище, зачастую в сочетании с выступанием стенок
влагалища за пределы половой щели;
неудержание мочи различной степени выраженности;
неудержание газов из-за несостоятельности анального сфинктера вследствие смещения
прямой кишки при опущении задней стенки влагалища;
затруднение и дискомфорт при дефекации при отсутствии запоров;
болевые ощущения при физической нагрузке и половом акте.
Мне разъяснено, что экстирпация культи шейки матки требует предварительной подготовки:
за неделю до операции необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, влияющих на
систему свертывания крови, по рекомендации лечащего врача. С вечера накануне операции и в
день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.
Мне разъяснено, что экстирпация культи шейки матки может проводиться изолированно, а также
в сочетании с пластикой передней и/или задней стенок влагалища.
Мне разъяснено, что при выраженных изменениях тканей экстирпация культи шейки матки может
дополняться другими операционными техниками: перинеопластикой и леваторопластикой
(хирургическое укрепление промежности и мышц, являющихся основой тазового дна).
Мне разъяснено, что экстирпация культи шейки матки может проводиться под эпидуральной
анестезией или под общим наркозом
Мне разъяснено, что экстирпация культи шейки матки осуществляется следующим образом.
Операция проводится в специально оборудованной операционной. Пациентка размещается на
операционном столе, проводится анестезия. Культя шейки матки фиксируется зажимами и
отводится. Стенки влагалища рассекаются скальпелем, подлежащие мышцы ушиваются и
фиксируются. Мочевой пузырь отделяется от культи шейки матки, пересекаются обе
кардинальные связки, после чего культя шейки матки удаляется. Затем с помощью
рассасывающихся нитей выполняется ушивание фасций, передней стенки влагалища;
пластика задней стенки влагалища, Операция завершается обработкой влагалища антисептиком
и последующим введением тампона. При помощи катетера выводится моча.
Мне разъяснено, что при данном оперативном вмешательстве применяется общая анестезия.
Мне разъяснено, что выполнение тотальной гистерэктомии требует предварительной подготовки:
до проведения вмешательства рекомендуется опорожнить кишечник и мочевой пузырь, удалить
волосы на промежности и лобке, исключить из рациона продукты, ведущие к повышенному
газообразованию
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Мне разъяснено, что результатом медицинского вмешательства является полное удаление
элонгированной (удлинившейся), рубцоводеформированной или гипертрофированной культи
шейки матки после перенесённого ранее удаления тела матки (ампутации матки) в сочетании
пластикой стенок влагалища, с уменьшением объема влагалища, сужением его просвета;
устранением провисания или патологического расширения стенок влагалища, коррекцией линии
сводов; укреплением стенок влагалища. (ненужное зачеркнуть)
(иное указать) _____________________________________________________________ .
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что
во время медицинского вмешательства или после него могут появляться не предвиденные ранее
неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения.
Мне разъяснено, что в раннем послеоперационном периоде отмечается болевой синдром,
длительность которого зависит от количества и глубины швов, объема проведенной операции и
индивидуальной болевой чувствительности.
Мне разъяснено, что во время и после экстирпации культи шейки матки возможно
возникновение нежелательных последствий и осложнений:
Интраоперационные осложнения:
ранение уретры и мочевого пузыря;
забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки;
массивное кровотечение
Послеоперационные осложнения:
кровотечение и внутренние гематомы промежности и влагалища;
инфицирование послеоперационной раны;
абсцесс предпузырного пространства;
задержка мочеиспускания;
гипотония мочевого пузыря
Тромбоэмболические осложнения:
тромбоз глубоких вен;
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
инфаркт-пневмония
Отсроченные послеоперационные осложнения:
несостоятельность и расхождение швов с последующим формированием грубого рубца;
повторное опущение стенок влагалища в отдаленном послеоперационном периоде
вследствие несостоятельности соединительных тканей индивидуума;
флебит
постинъекционный абсцесс
(иное указать) _____________________________________________________________ .
Мне разъяснено, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если появились обильные
кровянистые выделения из половых путей, если кровянистые выделения присутствуют более трех
недель после процедуры, если появились выраженные боли внизу живота и (или) температура
тела выше 37.5°С, если выделения с неприятным запахом сохраняются более чем через 3 недели
после процедуры.
Мне разъяснено, что реабилитационный период после проведенной экстирпации культи шейки
матки занимает в среднем 2 месяца, в течение этого срока пациентке рекомендуется
придерживаться определенных ограничений по поднятию тяжестей (не более 2-3-х кг), занятий
спортом и физическими нагрузками, исключить интимную близость, не посещать баню, сауну, не
лежать в горячей ванне, не спринцеваться (можно мыться под душем), что служит профилактикой
несостоятельности швов и позволяет закрепить достигнутый операцией результат.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: сакроцервикопексия –
подшивание культи шейки матки к мысу крестца синтетической лентой лапароскопическим или
полостным доступом.
6. Мне разъяснены состояние моего (пациента) здоровья и характер медицинского вмешательства.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне (пациенту) медицинское
вмешательство - экстирпацию культи шейки матки.
8. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения лечащего врача.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного
представителя:
Врач
(Ф.И.О)
/подпись/
«_______» ___________202__ г.
Форма 120654
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ
НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ - ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ
КОНДИЛЛОМ ПРОМЕЖНОСТИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ____________________________
________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов лазерная вапоризация кондиллом промежности
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (лазерная хирургия при новообразованиях женских
половых органов - лазерная вапоризация кондиллом промежности заключается в
следующем:
При помощи лазерного воздействия проводится удаление или разрушение (деструкция)
пораженного участка.
Мне разъяснено, что при проведении лазерного хирургического вмешательства при
новообразованиях женских половых органов - лазерной вапоризации кондиллом
промежности пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач проводит
процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после
местной анестезии при помощи спрея или инъекции местного анестетика, проводится удаление
патологического участка.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление патологического участка: кондиллом промежности
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю,
что во время лазерного хирургического вмешательства при новообразованиях женских
половых органов - лазерной вапоризации кондиллом промежности или после могут появляться
непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть следующие
осложнения.
дискомфорт в области воздействия непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
в течение 7-10 дней будут образовываться «корочки» на месте вмешательства, может быть
дискомфорт, небольшой зуд
После процедуры НЕ должно быть:
подъема температуры (более 38 градусов), сильных болей внизу живота;
кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения,
возможно со сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации)
резких болей и отека
4.2. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.3. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
лазерной вапоризации кондилом промежности, а именно: половой покой в течение 10 дней
после процедуры.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление
хирургическим методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне
разъяснены возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского
вмешательства, а именно: наличие присоединения вируса папилломы человека.
8. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту лазерное
хирургическое вмешательство при новообразованиях женских половых органов - лазерную
вапоризацию кондиллом промежности.
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
11. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
Рязанцева Екатерина Марковна, зав акушерско-гинекологическим
отделением, врач акушер-гинеколог
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120655
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ВНУТРИМАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПЛАЗМЫ (ОРОШЕНИЕ)
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента __________________________
_______________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – ВНУТРИМАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПЛАЗМЫ (ОРОШЕНИЕ )
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским препаратам:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:______ ______
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит; кольпит, эндометрит, признаки воспалительного процесса в мазках на флору,
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства: внутриматочного введения лекарственных средств,
плазмы (орошения) –это процедура, направленная на орошение полости матки лекарственным
препаратом. Используется в комплексном лечении бесплодия при патологии эндометрия.
Мне разъяснено, что при проведении внутриматочного введения лекарственных средств,
плазмы (орошения) пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле.Врач
вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая заключается в том, что после
обработки антисептическим раствором, шейка матки берется на пулевые щипцы, в полость матки
вводится тонкий эластичный катетер и производится введение лекарственного средства в полость
матки.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
В результате процедуры внутриматочного введения лекарственных средств (орошения), будет
достигнут лучший результат в комплексном лечении бесплодия при патологии эндометрия.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Мне сообщено, что при проведении внутриматочного введения лекарственных средств,
плазмы (орошения) возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а именно:
дискомфорт или боли внизу живота непосредственно во время и/или сразу после
процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение 3-х и более дней;
повреждение органа, прободение органа, кровотечение, приводящее к удалению матки.
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
процедуры, а именно: половой покой в течение 2-3 дней после процедуры.
4.3. Я информирована, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: проведение
физиотерапии
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирована о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно: не будет проведено комплексное лечение бесплодия при патологии эндометрия
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - внутриматочного введения лекарственных средств, плазмы (орошения)
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120656
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – РАДИОВОЛНОВОЕ УДАЛЕНИЕ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВУЛЬВЫ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента _____________________________
___________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - радиоволновое удаление доброкачественного образования вульвы.
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные средства:
___________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (биопсия вульвы):
Радиоволновое удаление доброкачественного образования
вульвы– это процедура,
направленная на удаление измененного участка ткани с последующим гистологическим анализом.
Мне разъяснено, что при проведении радиоволнового удаления доброкачественного
образования вульвы пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач
вводит во влагалище зеркало и проводит процедуру, которая заключается в том, что после
обработки антисептическим раствором, после местной анестезии при помощи инъекции местного
анестетика, выполняется забор фрагментов ткани радиоволновой петлей.
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты: получение гистологического материала, что позволит уточнить
диагноз.
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю,
что во время проведения радиоволнового удаления доброкачественного образования вульвы
или после могут появляться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также
могут возникнуть осложнения.
Мне сообщено, что при проведении радиоволнового удаления доброкачественного
образования вульвы возможно возникновение осложнений и нежелательных явлений, а
именно:
дискомфорт во влагалище непосредственно во время и/или сразу после процедуры;
скудные кровянистые выделения в течение нескольких дней;
4.2. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
радиоволнового удаления доброкачественного образования вульвы, а именно: половой
покой в течение 10 дней после процедуры.
4.3. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: для получения
информации о гистологии пораженного участка на вульве альтернативных методик не существует
6.Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно: отсутствие возможности установить правильный диагноз.
8. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
9. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - радиоволновое удаление доброкачественного образования вульвы
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют
меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
Рязанцева Екатерина Марковна, зав акушерско-гинекологическим
отделением, врач акушер-гинеколог
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120657
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО - ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ
НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ - ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ
КОНДИЛЛОМ ПРОМЕЖНОСТИ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента ____________________________
________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве - Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов лазерная вапоризация кондиллом промежности
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В настоящее время я /пациент принимаю(ет) следующие лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может
способствовать развитию осложнений со стороны органов малого таза или даже стать их причиной.
Врач сообщил мне что, противопоказаниями для проведения данного лечения являются:
острый цервицит;
кольпит;
эндометрит;
признаки воспалительного процесса в мазках на флору;
острые воспалительные заболевания в момент процедуры (повышенная температура тела,
признаки острой инфекции любой локализации)
2. Суть медицинского вмешательства (лазерная хирургия при новообразованиях женских
половых органов - лазерная вапоризация кондиллом промежности заключается в
следующем:
При помощи лазерного воздействия проводится удаление или разрушение (деструкция)
пораженного участка
Мне разъяснено, что при проведении лазерного хирургического вмешательства при
новообразованиях женских половых органов - лазерной вапоризации кондиллом
промежности пациентка находится в положении лежа на гинекологическом кресле. Врач проводит
процедуру, которая заключается в том, что после обработки антисептическим раствором, после
местной анестезии при помощи спрея или инъекции местного анестетика, проводится удаление
патологического участка
Мне разъяснены основные этапы лечения. Я понял(а) в чем его смысл и не имею по этому поводу
вопросов к медицинскому персоналу.
3. Ожидаемые результаты:
Удаление патологического участка: кондиллом промежности
4. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
4.1. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю,
что во время лазерного хирургического вмешательства при новообразованиях женских
половых органов - лазерной вапоризации кондиллом промежности или после могут появляться
непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть следующие
осложнения.
дискомфорт в области воздействия непосредственно во время и/или сразу после
процедуры;
в течение 7-10 дней будут образовываться «корочки» на месте вмешательства, может быть
дискомфорт, небольшой зуд
После процедуры НЕ должно быть:
подъема температуры (более 38 градусов), сильных болей внизу живота;
кровотечений (под ними понимаются обильные алые кровянистые выделения,
возможно со сгустками, по количеству большие, чем при обычной менструации)
резких болей и отека
4.2. Мне разъяснено, что в случае возникновения каких-либо проблем, связанных с процедурой,
мне следует сразу обратиться за медицинской помощью и получить консультацию лечащего врача.
4.3. Я предупреждена о необходимости соблюдать рекомендации врача после проведения
радиоволнового вскрытия кисты влагалища, а именно: половой покой в течение 10 дней после
процедуры.
5. Я поставлена в известность о существовании альтернативных методик: удаление
хирургическим методом.
6. Мне разъяснены состояние моего/пациента здоровья и характер медицинского вмешательства.
Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные
осложнения и последствия мне известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения врача.
7 Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне разъяснены
возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского вмешательства, а
именно: наличие присоединения ВПЧ
8. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту лазерное
хирургическое вмешательство при новообразованиях женских половых органов - лазерную
вапоризацию кондиллом промежности
9. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
10. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан,
мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и
удовлетворяют меня.
11. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент (с 15лет)
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
Рязанцева Екатерина Марковна, зав акушерско-гинекологическим
отделением, врач акушер-гинеколог
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
Форма 120658
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНИПУЛЯЦИЙ
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 19, 20, 22
Федерального закона РФ от 21.11. 2011г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ»
5. Я
(Ф.И.О. пациента/законного представителя Пациента)
являющийся Пациентом/законным представителем Пациента
_________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом о предстоящем медицинском
вмешательстве – гинекологический осмотр с применением манипуляций
Я знаю о наличии у меня /пациента повышенной чувствительности, аллергии к следующим
медицинским
препаратам:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
В
настоящее
время
я
/пациент
принимаю(ет)
следующие
лекарственные
средства:___________________________________________________________________________
Я понимаю, что сокрытие информации о состоянии моего/пациента здоровья может привести к
неправильным рекомендациям и тактике врача.
2. При осмотре врача-гинеколога могут быть применены следующие манипуляции
(медицинские вмешательства):
Бимануальное исследование:
Суть вмешательства - врач пальпирует стенки влагалища, его своды, шейку матки, саму матку и
яичники, при этом одна рука располагается на животе, палец второй руки вводится во влагалище
(девственницам - в анус).
Осмотр шейки матки в зеркалах:
Суть вмешательства - врач использует гинекологическое зеркало для осмотра слизистой оболочки
стенок влагалища, шейки матки (вводится во влагалище).
Взятие материала из влагалища, уретры, цервикального канала:
Суть вмешательства - врач производит забор отделяемого из влагалища, цервикального канала,
уретры стерильным инструментарием для дальнейшего исследования (диагностика признаков
воспаления, патогенных микроорганизмов, изменения нормофлоры влагалища, выявление
атипичных клеток).
Кольпоскопия:
Суть вмешательства – врач проводит осмотр слизистой шейки матки и влагалища с помощью
специального оборудования (кольпоскопа), с применением лекарственного препарата (раствор
Люголя, 3% раствор уксусной кислоты), которым смазывается шейка матки.
Ректовагинальное исследование (проведение по необходимости):
Суть вмешательства - осуществляется путем введения указательного пальца во влагалище, а
среднего – в прямую кишку.
УЗИ ОМТ (трансабдоминально и трансвагинальным датчиками) в целях выявления
патологии малого таза придатков и полости, матки.
Кардиотокография плода:
Суть вмешательства – исследование проводится только при беременности сроком более
32 недель. Кардиотокография (КТГ) - это диагностическая процедура, в течении которой
происходит беспрерывная регистрация сердцебиения, двигательной активности малыша и
сокращений мышц матки.
3. Особенно важным и полностью ясным для меня представляется следующее:
3.1. Я предупреждена о том, что в ходе гинекологического осмотра могут возникать дискомфорт,
усиление болевых ощущений в исследуемой зоне при выполнении бимануального осмотра, осмотра
шейки матки в зеркалах в силу анатомических, психологических особенностей пациентки, а также в
силу особенностей течения самого заболевания.
Процедура забора материала из влагалища, уретры, шейки матки может сопровождаться
дискомфортом. После забора цервикального мазка возможно незначительные кратковременные
кровянистые выделения.
4. Я информирован(а) о том, что могу отказаться от медицинского вмешательства. Мне
разъяснены возможные последствия, связанные с отказом от необходимого медицинского
вмешательства, а именно: отсутствие возможности установить правильный диагноз.
5. Мне разъяснено содержание указанных выше медицинских действий. Я хорошо понял (а) все
разъяснения врача.
6. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с лечащим врачом все
интересующие меня и непонятные мне вопросы.
7. Настоящим я уполномочиваю медицинский персонал ФГБУ «Консультативно-диагностический
центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ провести мне/пациенту медицинское
вмешательство - гинекологический осмотр с применением манипуляций.
8. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, мне
понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют
меня.
9. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего
здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
(ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Пациент с 15лет
Законный представитель
(Ф.И.О)
/подпись/
(Ф.И.О)
/подпись/
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность и права законного представителя)
Врач
Рязанцева Екатерина Марковна, зав акушерско-гинекологическим
отделением, врач акушер-гинеколог
(Ф.И.О., должность)
«_______» ______________202__ г.
/подпись/
