Государственное бюджетное профессиональное образовательное
учреждение Владимирской области
«Ковровский медицинский колледж им.Е.И.Смирнова»
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА
СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ
специальность 34.02.01 «Сестринское дело»
( в качестве образца)
Студент (Ф.И.О.) Буянова Наталья Федоровна
Курс II
Семестр I
Группа II
Методический руководитель (Ф.И.О) Котухова Елена Николаевна
Дата проверки 24.10.2016 год
Оценка___________
Подпись__________
Ковров
2016 год
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ
Иванов Александр Михайлович
Ф. И. О. ПАЦИЕНТА
КМК
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления 18.10.16год
Дата и время выписки 27.10.2016 год
Отделение неврологическое Палата 10
Переведён в отделение: терапевтическое
Проведено койко-дней: 10
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: II Резус принадлежность: положительный
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин
Для инвалидов род и группа инвалидности III группа
1. Ф. И. О.: Иванов Александр Михайлович
2. Пол: мужской
3.
Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
5. Место работы, профессия, должность аскона ул.Фомичева клодавщик
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,
6. Кем направлен больной скорой помощи
7.
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала
заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: ишемический инсульт
9. Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение
координации, перекошенное и парализовано часть лица
2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление
3. Источники информации: пациент – семья
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса
6. Аллергоанамнез: на пелицилин
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: не несет наследственности предков
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции,
оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: курение с 16 лет
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие: 11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т.к. парализована правая сторона
(родные)
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу,
вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание: в сознании
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: ожирение
5. Рост: 170 вес 100
6. Тип конституции: гиперстеник
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное
Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая
Дефекты: есть шрам от аппендицита
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет
Контактные линзы нет пелена перед глазами нету
Двоение в глазах нормальное воспаление нету
9. Слух: нормальный
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: нормальное
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)
Наличие и характер мокроты: мокроты нет
12. Сердечно-сосудистая система: гипертония
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;
Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150
13. Желудочно-кишечный тракт: нету
Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот: увеличин в объеме
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота: мягкий
14. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: нормальное
Наличие постоянного катетера, стомы: нету
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена
Экзофтальм: будет
16. Нервная система: нарушена
Сон: нарушен
Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)
Тремор: нормальный
Парезы, параличи: парализованная правая часть лица
Вегетативная нервная система: есть
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить,
выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности,
общаться, в уважении и самоуважении.
Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований
Дата.
Результаты
Вид анализа,
исследования
Биохимический
анализ крови
Общий
анализ
крови
Анализ мочи
Мазок
Анализ кала
На
обмен
жировой
(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ
1
18.10.16
постельны
й
8,10
2
19.10.16
постельн
ый
8,10
3
20.10.16
полупостел
ьный
8,10
4
21.10.16
Дата
полупосте
Режим
льный
8,10
Диета
Боли
в
Боли
в
Головная
Головокр
животе,
области
Жалобы
боль, боли ужение,
головокру
затылка,
в области боли
в
жение,
побаливает
затылка
голове
головные
сердце
боли
Плохой
беспокой
беспокойн
сон(беспо
беспокойно
Сон
но
о
койный)
повышенн повышен повышенн повышенн
Аппетит
ый
ный
ый
ый
В норме
В норме
В норме
В норме
Стул
В норме
В норме
В норме
Мочеиспускание В норме
Смена
Смена
Смена
Смена
Гигиена
белья
белья
белья
белья
В
В
В
В сознании
Сознание
сознании
сознании
сознании
+
+
+
Настроение
+
Затруднен Затрудне Затруднени Затруднен
Объём
ие
в ние
в е
в ие
в
движений
движении движении движении
движении
потливая
потливая потливая
потливая
Кожа
99
100
84
84
Пульс
5
22.10.16
полупосте
льный
8,10
6
23.10.16
полупосте
льный
8,10
Утомлени
е, душно
7
24.10.16
полупостел
ьный
8,10
8
25.10.16
полупостел
ьный
8,10
9
26.10.16
полупостел
ьный
8,10
10
27.10.16
полустель
ный
8,10
Усталость
Усталость,
, боли в
душно
голове
Головная
боль, боли
Усталость
в
спине,
усталость
Хочется
пациенту
домой
беспокойн
о
беспокой
но
беспокойн
о
беспокойно
беспокойн
о
беспокой
но
повышенн
ый
В норме
В норме
Смена
белья
В
сознании
+
Затруднен
ие
в
движении
потливая
82
повышен
ный
В норме
В норме
Смена
белья
В
сознании
+
Затрудне
ние
в
движении
потливая
82
повышенн
ый
В норме
В норме
Смена
белья
повышенн
ый
В норме
В норме
Смена
белья
повышенн
ый
В норме
В норме
Смена
белья
повышен
ный
В норме
В норме
Смена
белья
В
В сознании В сознании В сознании
сознании
+
+
+
+
Затруднени Затруднени Затруднени Затрудне
е
в е
в е
в нии
в
движении
движении
движении
движении
потливая
потливая
потливая
потливая
82
80
90
89
АД
ЧДД
Пальпация
живота
Температура
210/150
28
Мягкий бб
36,6
Осложнения
при
ведении лекар. ср.
сестра
Посетители
210/150
28
Мягкий
бб
36,6
200/100
28
180/80
28
180/80
20
170/80
18
160/60
18
140/80
18
Мягкий бб
Мягкий бб
Мягкий бб
37,0
170/80
19
Мягкий
бб
36,6
36,7
36,8
36,6
140/80
17
Мягкий
бб
36,6
Мягкий бб
Мягкий бб Мягкий бб
36,6
36,7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
мама
мама
отец
родители
Вся семья
жена
жена
жена
-
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата
18.10.
2016
19.10.
2016
20.10.
2016
Проблемы
пациента
Цели ухода
Планирование
Реализация
Оценка
эффективности ухода
Пульсирующая,
давящая
головная боль в
области затылка,
головокружение
При моем
сестринском
уходе и
назначение
врача пациент
к 27 числу не
будет
жаловаться на
повышение
АД
1) Обеспечить горизонтальное положение
пациента без подушки с приподнятым
головным концом.
2) Обеспечить физический и психический
покой.
3) Обеспечить доступ свежего воздуха.
4) Поставить горчичники на область
затылка, и икроножных мышц.
5) Поставить холодный компресс на лоб.
1) Обеспечить горизонтальное положение
пациента без подушки с приподнятым
головным концом.
2) Улыбнуться и дать положительные эмоции
3) Открыть окошко и проветрить
4) Поставить горчичники на область затылка, и
икроножных мышц.
5) Положить холодное, смоченное полотенце на
лоб
Пациент,
почувствовал
себя лучше, и
нет жалоб на
головную боль
Пульсирующая,
давящая
головная боль в
области затылка,
головокружение
при моем
сестринском
уходе и
назначения
врача к 7
дню у
пациента не
будет жалоб
на головные
боли
1) Поставить холодный компресс на лоб.
2) Обеспечить теплые ванночки для рук,
грелку к ногам.
3) Выполнить назначения врача.
4) Контролировать каждые 30 минут до
нормализации АД состояние пациента
(наблюдение за внешним видом, ЧДД,
АД, Рs).
1) Поставить холодный компресс на лоб.
2) Сделать теплые ванночки для рук, грелку к
ногам
3) Выполнять назначения врача
4) Приходить каждые 30 минут проверять АД,
ЧДД.
Пациент,
почувствовал
себя лучше, и
нет жалоб на
головную боль
Пульсирующая,
давящая
головная боль в
области затылка,
головокружение
при моем
сестринском
уходе и
назначения
врача к 5 дню
у пациента не
будет
головокружен
ия
1) Обеспечить горизонтальное положение
пациента без подушки с приподнятым
головным концом.
2) Обеспечить физический и психический
покой.
3) Обеспечить доступ свежего воздуха.
4) Поставить холодный компресс на лоб.
5) Выполнить назначения врача.
6) Контролировать каждые 30 минут до
нормализации АД состояние пациента
(наблюдение за внешним видом, ЧДД,
АД, Рs).
1) Обеспечить горизонтальное положение
пациента без подушки с приподнятым
головным концом.
2) Улыбнуться и дать положительные эмоции
3) Открыть окошко
4) Улыбнуться и дать положительные эмоции
5) Выполнить назначения врача.
6) Приходить каждые 30 минут проверять АД,
ЧДД
Пациент,
почувствовал
себя лучше, и
нет жалоб на
головокружен
ие
Оценка принимаемых лекарственных средств
Назва
ние
ФармаколоСпособ
ческое
приема,
действие
время
Бронхиальн
Расслабляет
Вводят
ые астмы,
мускулатуру
внутримышечн
эуфилл стенокардии,
бронхов,
о, на вес
ин
отеке
наращивает
пациента
2,4%
легкого,
мукоцилиальны Для взрослых
инсультах
й клиренс,
6 мг/кг, ее
гепертониче
провоцирует
разводят в 20
ских
сокращение
мл
диафрагмы,
физиологическ
улучшает
ого раствора
функцию
хлорида
дыхательных и
натрия и
межреберных
вводят внутрь
мускул
в течении 5
минут
При:
Стимулировать
Через рот.
нарушениях
метаболизм в
Используют в
актови кровообраще клетках за счет веди инвекций
гин
ниях,
увеличения
(уколов) –
5мл
инсультах,
перемещения,
внутривенно,
энцелопатия,
накопления,
внутримышечн
ангиопатия,
утилизации и
ого,
черепнопотребления
внутриартериа
мозговые
кислорода и
льного
трамвы,
глюкозы
варикозном
расширении
вен и
пролежнях
пераце
там
5мл
Показания
Головокруж
ение,
расстройство
равновесия,
черепномозговая
травма,
нарушение
походки,
нарушение
настроения
Влияние на
обменные
процессы
мозга:
повышение
концентрации
АТФ в
головные
ткани,
усиливает
биосинтез
рибонуклеинов
ой кислоты
(РНК) и
фосфолипидов
Во время
приема или
натощак
заливая
жидкостью.
Последнюю
дозу
принимать не
позднее 17.00
Сут. Доза 30160 мг/кг,
кратность
приема 2 раза
в сутки
Доза
5- 6
мг/кг
Не
больш
е 1-1,5
месяц
а
(укол
ы).
Табле
тки 1-2 в
день
запива
ть
больш
им
кол-ва
воды
От 2-3
недел
ь до 26в
месяц
Эффективн
Побочные
ость
эффекты
действия
К
Головокружение,
расслаблени возбуждаемость,
ю бронхов,
головные боли,
активное
тремор,
дыхание,
учащенное
симуляции
сердцебиение,
дыханию
аритмии, боли в
сердце,
снижение
артериального
давления
Увеличивае
т:
анаэробное
дыхание
легких
Аллергические
реакции,
крапивница,
отеки,
повышение
температуры,
потоотделение и
тахикардия
Пррводик к
значительн
ым
изменения
больного,
не
возбуждает
побуждающ
его эффекта
Дипрессия,
эпилепсия,
головокружение,
головная боль,
атаксии,
галлюцинации
аспири
н
200мг
Ревматизм,
ревматоидн
ый артрит,
миокардит,
перекардит,
ревматическ
ая хорея,
лихорадочн
ый синдром
НПВП,
оказывает
противосполит
ельное,
анальгезирующ
ие и
жаропонижаю
щее действие,
связанное с
неизбирательн
ым
торможением
активности
ЦОГ1 и
ЦОГ2,регулиру
ющих синтез
Pg
Таблетки
растворять:
внутрь по 400800 мг 2-3 раза
в сутки
Лечен
ие 6
недел
ь,
отмен
но
прово
дят в
течен
ие 1-2
недел
ь
Снижает
появления:
судорогов,
кровоизлия
ния и
помогает
нормальном
у
кровообращ
ению
Гиперчувствител
ьность,
эрозивноязвенные
поражения ЖКТ,
желудочнокишечное
кровотечение
СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ
Наблюдал(а)
за
пациентом
(Ф.И.О.,
возраст)
Иванов
Алексей
Михайлович 36 лет
страдающим (врачебный диагноз): ишемический инсульт соблюдать
диету: 8 -ожирение ,10 - заболевания сердечно - сосудистой системы с
недостаточностью кровообращения
За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:
Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение,
повышение АД
Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)
Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение
Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года
Из них решены следующие: давление, спать, дышать
Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования
(изменение по ожирению))
Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон,
питание
За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском
уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои
проблемы
Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет
головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в
области затылка, повышения артериального давления
Рекомендации
пациенту
и
его
родственникам
по
профилактике
обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Обеспечить физический и психический покой.
3) Обеспечить доступ свежего воздуха
4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.
5) Выполнить назначения врача.
6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние
пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).
