Тема:
ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
БЕРЕМЕННЫХ.
АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ.
I. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Беременность является дополнительной нагрузкой на организм женщины. Для обеспечения
жизнедеятельности, роста и развития эмбриона и плода в организме матери происходят
существенные изменения, касающиеся практически всех систем организма. Компенсаторные
изменения в органах и системах организма беременной приводят гомеостаз в состояние
неустойчивого напряженной равновесия. Нарушение этого равновесия могут привести изменения
гомеостаза и реализацию той или иной акушерской и экстрагенитальной патологии, о чем нужно
знать врачам всех специальностей
Развитие акушерства невозможно без широкого использования современных методов
диагностики. Однако, в любом случае, аппаратном обследованию должен предшествовать тщательно
собранный анамнез и традиционное клиническое обследование беременных. Знание методов
обследования беременных является базисом для адекватной работы врача акушер-гинеколога,
помогает своевременно выявить и предупредить развитие различных осложнений со стороны матери
и ребенка, выбрать соответствующую тактику ведения беременности, результатом которой является
снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
II. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
Воспитательные цели:
- Ознакомиться с вкладом отечественных ученых в разработку данной проблемы;
- Усвоить принципы и нормы врачебной этики и деонтологии в работе с беременными;
- Сформировать профессионально-клиническое мышление у студентов;
- Сформировать в сознании студентов чувство профессиональной ответственности при жизни матери
и плода
. Конкретные цели:
Студент должен знать:
ІІ уровень
--- основные этапы развития эмбриона и плода
ІІ уровень
ІІ уровень
1
---- физиологические изменения в организме женщины во время беременности;
----акушерскую терминологию, цели и задачи I, II, III, IV приемов Леопольда;
ІІ уровень
-----иметь понятие о сегментах головки плода и их возможные отношения ко входу в
малый таз;
ІІ уровень
ІІ уровень
-----плоскости малого таза;
------костные ориентиры малого таза
------правила проведения влагалищного, бимануальном исследования, ------осмотра
шейки в зеркалах, их цели и задачи;
------инструментальные методы исследования, используемые для определения
положения, позиции, вида, предлежание и членорозташування плода, а также для
установления жизнеспособности плода;
-------источники
беременности;
звуковых
феноменов
при
выслушивании
плода
во
время
------диагностическую ценность сомнительных, вероятных и достоверных признаков
беременности;
ІІ уровень
ІІ уровень
ІІ уровень
ІІ уровень
-------современные методы диагностики беременности в ранние сроки, включая
ІІ уровень
аппаратные методы (УЗИ, иммунологические и др.)
На основе теоретических знаний по теме студент должен уметь:
---- Оценить жалобы женщины, возникшие в связи с беременностью;
----- Овладеть техникой выполнения наружного акушерского исследования, уметь
определить положение, вид и позицию плода;
ІІІ уровень
ІІІ уровень
ІІІ уровень
----- Провести аускультацию плода
------ Овладеть техникой бимануальном и влагалищного исследований, осмотра шейки
матки в зеркалах, уметь определить размеры матки с установлением срока
беременности, степень зрелости шейки матки, характер предлежащей части плода, в
случае головного предлежания - швы, роднички, отношение головки плода к костным ІІІ уровень
ІІІ уровень
ориентиров малого таза
ІV уровень
----- Определять срок беременности и родов;
ІV уровень
----- Составить план обследования беременной;
----- Оценить степень риска перинатальной и акушерской патологии и на ее основании
составить план ведения беременной.
III.МАТЕРИАЛЫ
ДОАУДИТОРНОЙ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
(МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ
№
I.
Дисциплины
1. Физика
Физические основы ультразвукового и
рентгенологического методов
исследования
2. Анатомия
Строение костного таза
Строение наружных и внутренних
половых органов
3. Гистология
Вопрос оплодотворения и развития
эмбриона и плода на разных стадиях
4. Нормальная
физиология
6. Социальная
медицина и
организация
здравоохранения
3
Уметь
Предыдущие:
5. Пропедевтика
внутренних болезней
II.
Знать
ПОДГОТОВКИ
Следующие:
1.Педиатрия
Определить костные
ориентиры таза
Иммунологические методы
диагностики беременности (реакции
Ашгейм-Цондека, Галле-Майнини)
Оценить результаты
иммунологических реакций
на беременность
Основные лабораторные показатели
Выполнить рутинные
лабораторные
исследования
Интерпретировать
результаты лабораторных
исследований
Методика обследования больных по
системам органов
Обследовать больного по
системам органов
Методы лабораторной диагностики
Дать оценку результатов
лабораторного
обследования
Проблемы охраны материнства и
детства
Вычислять основные
статистические показатели
Организацию и анализ работы женской
консультации и роддома
Основы медицинской статистики
Роль перинатальной охраны плода в
снижении показателей детской
заболеваемости и смертности
Роль врача-педиатра в проведении
мероприятий перинатальной охраны
плода
III.
Внутрипредметная
интеграция
Знание данной темы необходимо для успешного теоретического и
практического усвоения следующих тем
IV. СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ МАТЕРИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Во время беременности в организме женщины происходят существенные изменения,
касающиеся практически всех систем организма.
Психологическое состояние
Изменения психологического состояния проявляются в виде эмоциональных ощущений:
раздражительность, депрессия и др. На развитие психологических нарушений во время беременности
влияют следующие факторы:
-- Гормональные и физиологические изменения;
-- Личные свойства социально-економичний статус;
-- Отношение в семье;
– Нерешенные конфликты;
– Генетическая предрасположенность (например, депрессии)
– Физические и психические заболевания;
– Употребление алкоголя и наркотиков.
Эмоциональные и физические ощущения будущих матерей врачам необходимо учитывать
при надзора за ходом беременности, в родах и в послеродовом периоде.
Дискомфортные состояния
Во время беременности довольно часто возникают типичные дискомфортные состояния, не
имеют серьезных последствий, но приводят к значительному дискомфорта и неприятных ощущений
у беременной. К таким состояниям следует относить: усталость, утренняя тошнота / рвота, изжога,
запоры, боли в спине, геморрой, отеки ног. Своевременное разъяснение беременной о сути таких
ощущений и профессиональные советы врача значительно улучшают качество жизни беременной.
Иммунная система:
---- Подавляются факторы местного и общего иммунитета в материнском организме. Реакции
обусловлены действием ХГЧ, плацентарного лактогена, глюкокортикоидов, эстрогенов,
прогестерона, альфа-фетопротеина, альфа-2-гликопротеина, трофобласт-специфического глобулина;
---- Формируется иммунологическая толерантность между материнским организмом и плодом.
Эндокринная система:
----- Гипоталамус: супраоптического и паравентрикулярные ядра усиливают образование окситоцина
и вазопрессина, они также участвуют в регулировании секреции аденогипофизом фолилютропину,
кортикотропина и тиротропину;
- Гипофиз: увеличение передней доли гипофиза за счет гиперплазии и гипертрофии его клеток,
возрастает секреция гонадотропных гормонов, увеличивается продукция пролактина, подавляется
продукция СТГ;
- Щитовидная железа: увеличивается в размерах (в 35-40% беременных), функция ее увеличивается,
но остается эутиреоидном, усиливается продукция тироксин-связывающего глобулина (действие
эстрогенов), повышаются уровни общего Т3 и Т4, уровень свободного Т4 остается в пределах нормы;
- Паращитовидные железы функционируют с повышенной активностью, в случае снижения их
функции развивается гипокальциемия, что проявляется судорогами, спазмами пилорического отдела
желудка, астматическими явлениями;
-- Надпочечники усиливают продукцию глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый
обмен и минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен;
-- Повышается инсулино резистентность (чувствительность к инсулину снижается на 50-80%),
снижается употребление тканями глюкозы, снижается уровень глюкозы в крови
– Яичники: образуется новая железа внутренней секреции - желтое тело, производит прогестерон
(снижает возбудимость и сократительную способность матки, создает условия для имплантации
плодного яйца и правильного развития беременности), функционирует первые 3,5-4 месяца
беременности;
– Плацента: с 7 суток беременности отмечается рост концентраций хорионического гонадотропина
человека (бета-ХГЧ) и прогестерона, эстрогены синтезируются преимущественно комплексом
плацента-плод с метаболитов холестерина матери, а их продукция в норме неуклонно увеличивается,
что обеспечивает рост и развитие матки, регуляцию биохимических процессов в миометрии,
увеличение активности ферментных систем, повышение энергетического обмена, накопления
гликогена и АТФ. Плацентарный лактоген (ПЛ) образуется синцитиотрофобласта плаценты с 5-6
недели беременности (90% ВЛ находится в плазме беременной и 10% - в амниотической жидкости) и
его максимальная концентрация определяется на 36-37 неделе беременности, затем его уровень
стабилизируется и начинает снижаться с 40-41 недели беременности. Концентрация ПЛ прямо
коррелирует с массой плода и резко возрастает в случае заболевания почек у матери.
Центральная нервная система:
– Возбуждение коры головного мозга снижается до 3-4 месяца, а затем постепенное повышение
возбудимости (связано с формированием в коре головного мозга очага повышенной возбудимости гестационной доминанты, проявляется определенной заторможенностью беременной и направлением
ее интересов на вынашивание беременности)
5
– Снижена возбудимость отделов ЦНС, которые находятся ниже, а также
рефлекторного аппарата матки. Накануне родов возбудимость спинного мозга и
нервных элементов матки увеличивается; меняется тонус вегетативной нервной
системы, что приводит на ранних сроках беременности такие симптомы, как
сонливость, повышенную раздражительность, плаксивость, головокружение.
Сердечно-сосудистая система:
– Отмечается снижение адаптации к физическим нагрузкам, увеличение кровенаполнения яремных
вен, отечность периферических тканей;
– Сердце: систолическое шум (95%) и систолическое ритм галопа (90%);
– Центральная гемодинамика: увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), начинается с 6
недели беременности, быстро увеличивается до 20-24 недель, и в 36 недель увеличение составляет
35-45%. Увеличение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы, циркулирующей (ОЦП)
– Сердечный выброс или минутный объем сердца (МОС): повышается на 30-40%, начиная с ранних
сроков беременности и достигая максимума в 20-24 недели беременности. В первой половине
беременности сердечный выброс увеличивается за счет роста ударного объема сердца (на 30-40%).
Во второй половине беременности преимущественно за счет повышения частоты сердечных
сокращений (ЧСС) на 15%. Рост МОС объясняют действием на миокард плацентарных гормонов
(эстрогены и прогестерон) и частично как следствие формирование маточно-плацентарного круга
кровообращения
– Снижение систолического и диастолического АД с начала беременности до 24 недели
беременности (на 5-15 мм рт.ст. от исходного) снижение системного сосудистого сопротивления на
21%;
– Снижение сопротивления легочных сосудов на 35% (объясняется сосудорасширяющим действием
прогестерона)
– Периферическое сосудистое сопротивление снижается (релаксирующая действие на сосудистую
стенку ХГЧ, эстрогенов, прогестерона и формирование маточно-плацентарного круга
кровообращения, который имеет низкий сосудистое сопротивление)
– Центральное венозное давление (ЦВД) в III триместре равен в среднем 8 (4-12) см вод. ст., у
небеременных 3,6 (2-5) см вод.ст .;
– Увеличение венозного давления (7-10 мм рт.ст.) в нижних конечностях (обусловлено механическим
давлением матки на нижнюю полую и вены таза, более чем в 10 раз растущим маточным кровотоком
во время беременности), расслабляющим действием прогестерона на сосудистую стенку, снижением
осмотического давления крови, повышенной проникненисть капилляров (действие прогестерона и
альдостерона), ростом внутритканевой давления (содержание натрия), что объясняет склонность к
отекам, варикозного расширения вен и геморроя;
– Смещение позиции сердца ближе к горизонтальной и уменьшения угла дуги аорты, связано с
поднятием диафрагмы и приводит к увеличению нагрузки на левый желудочек сердца,
– ЭКГ: смещение электрической оси сердца влево.
Система крови:
– Объем плазмы возрастает с 2600 мл на 45% (1250 мл - первая беременность и 1500 мл при
последующих беременностей) и составляет 3900-4000 мл
– Общий объем эритроцитов увеличивается от 1400 мл на 33%, что объясняется действием
эритропоэтина, хорионического гонадотропина или плацентарного лактогена;
– Физиологическая гиперплазмия характеризуется снижением гематокритного числа до 30%,
гемоглобина с 135-140 до 110-120 г / л. и необходима для нужд матери и плода, защищает от
синдрома нижней полостной вены, компенсирует кровопотерю во время родов, снижает вязкость
крови и тем самым снижает периферическое сопротивление;
– Уровень гематокрита и альбумина снижается на 25% (результат гемодилюции)
– Уровень гемоглобина меняется и в среднем он составляет до 12 недель беременности 122 г / л, до
28 недели - 118 г / л, до 40 недели - 129 г / л;
– Количество лейкоцитов увеличивается в периферической крови и в первом триместре
беременности их количество составляет 3000-15000 / мм 3, во втором и третьем триместрах 600016000 / мм 3, во время родов количество лейкоцитов может достигать 20000-30000 / мм 3;
– Количество тромбоцитов находится в пределах нормальных (для беременных) значений, но с
прогрессированием беременности имеет место постепенное снижение их уровня;
– Система гемостаза: присущ состояние гиперкоагуляции (в течение всей беременности постоянно
прогрессирует увеличение уровня фибриногена (И фактор) в 2 раза (до 600 мг%) и факторов VИИ-Х,
фибринолитическая активность крови снижается;
– СОЭ увеличивается до 40 - 50 мм / ч;
– Снижение рСО2 крови (на 15-20%), что способствует переходу углекислоты через плаценту,
– Повышается рО2;
– Увеличивается доставка кислорода к тканям и плаценты
– Повышается экскреция бикарбонатов.
Дихательная система:
– Отмечается: появление одышки (65% женщин), отеки слизистой носа, носовые кровотечения,
увеличение окружности грудной клетки, купол диафрагмы поднимается на 4 см, расширяется нижняя
апертура грудной клетки;
– Повышается: потребность в кислороде, давление кислорода, дыхательный объем (30-40%), емкость
вдоха (5%), жизненная емкость легких, минутный объем (на 40%), давление кислорода;
Снижается функциональный остаточный объем и объем выдоха примерно на 20%, общая
емкость легких (на 5%), содержание углекислого газа (умеренный дыхательный алкалоз).
7
Желудочно-кишечный тракт:
– Аппетит увеличивается, иногда с необычными вкусовыми пристрастиями;
– Отличается: утренняя тошнота (почти в 70% беременных), частота которой максимально
приходится на 8-10 неделе беременности и прекращается между 14 и 16 неделями (объясняется
повышением прогестерона, ХГЧ, расслаблением гладких мышц желудка);
– Повышается частота гингивита, могут возникать обильно васкуляризована опухоли, которые
регрессируют после родов;
– Снижается вероятность возникновения язвенной болезни желудка (связывают с усилением
секреции муцина слизистой желудка и снижением секреции соляной кислоты)
– Увеличивается риск гастроэзофагальной рефлюкса, что обусловлено гипотонией пищевода,
снижением тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и анатомическим смещением желудка;
– Растет частота (до 30%) запоров (обусловлено снижением перистальтики кишечника и
расширением геморроидальных вен за счет повышения центрального венозного давления и действия
прогестерона)
– Повышается риск образования желчных камней за счет расширения и ухудшение эвакуации желчи
из желчного пузыря и повышение содержания холестерина в крови
– Печень: усиливается кровообращение, размеры печени не увеличиваются, повышается содержание
щелочной фосфатазы (за счет дополнительного образования в плаценте), увеличивается активность
аспартатаминотрансферазы (АСТ), снижается продукция альбуминов и повышается концентрация
глобулинов, происходит повышение синтетической функции печени (липидемия с высоким уровнем
холестерина и его эфиров), снижается антитоксическая функция печени
– Увеличивается частота геморроя - результат запоров, повышенного венозного давления и
расслабляющего действия прогестерона на сосудистую стенку.
Обмен веществ:
– Основной обмен увеличивается на 20%;
– Увеличивается потребность в килокалориях в среднем до 2000-3200 ккал в день (150 ккал / день в I
триместре и 350 ккал / день во II и III триместрах беременности)
– Усиливаются пластические процессы (преимущество анаболических над процессами катаболизма;
– Усиливается синтез РНК, что приводит к повышению синтеза белков в рибосомах;
– Жировой обмен: повышается ассимиляция жиров, снижается процесс их окисления, что приводит к
накоплению в крови кетоновых тел, гамма-аминомасляной и ацетоуксусной кислот, увеличивается
отложение жира в различных органах и тканях (надпочечники, плацента, кожа, молочные железы и
др.) ;
– Углеводный обмен: лабильный содержание сахара в крови (некоторое превышение нормы) и
периодическое появление сахара в моче;
– Обмен витаминов и микроэлементов увеличивается за счет значительной активизации процессов
клеточного метаболизма в организме матери и плода.
Почки:
– Анатомические изменения: увеличение размера почек (в среднем на 1-1,5 см), расширение
чашечно-лоханочной системы (на 15 мм в правой и на 5 мм в левой почке), увеличение диаметра
мочеиспускательного канала на 2 см (чаще правого мочеточника по счет поворота и смещения матки
вправо и прижатия мочеиспускательного канала к терминальной линии таза), обусловливают
повышенный риск заболевания пиелонефритом. Дилатация мочевых путей начинается в I и достигает
максимума во II и III триместрах беременности (объясняется действием плацентарного прогестерона
и в меньшей степени сжатием мочевых путей маткой)
– Функциональные изменения: меняется фильтрационная способность почек - до 16 недели
беременности почечный кровоток возрастает на 75%, клубочковая фильтрация повышается уже на 10
сутки беременности до 50% (связано с артериодилатациею и вторичной задержкой Na и воды в
организме). Во II и III триместрах беременности клубочковая фильтрация уменьшается, а
Канальцевая реабсорбция остается неизменной, что приводит к увеличению общего количества
жидкости в организме беременной (до 7 литров). Клиренс креатинина увеличивается на 40%,
увеличивается экскреция глюкозы, фильтрация белков не меняется. Иногда может быть
физиологическая (ортостатическая) альбуминурия (следы белка) и глюкозурия, что связано с
повышением проницаемости капилляров.
Половые органы:
– Размеры матки увеличиваются, объем возрастает в 1000 раз, вес матки увеличивается 50-60 г у
небеременных состоянии до 1000 г в конце беременности (увеличение за счет преимущественно
гипертрофии клеток миометрия)
– Форма матки удлиненная, шаровидная на 8 неделе и вновь удлиненная на 16 неделе беременности,
– Позиция матки: матка выходит из полости таза, возвращается и наклоняется вправо;
– Консистенция матки прогрессивно смягчается, что обусловлено повышенной васкуляризации и
наличием амниотической жидкости;
– Шейка матки размягчается и становится цианотично;
– Граница между эндо- и экзоцервикса - предел переходного эпителия смещается наружу,
формируется эктопия цилиндрического эпителия, которую можно рассматривать как "эрозию";
– Сокращение матки с первого триместра нерегулярные и безболезненные (схватки БрекстонГиксона), но в поздних сроках это вызывает дискомфорт и может быть причиной ложного
родильного боли
– Емкость матки возрастает с 4-8 мл у небеременных состоянии до 5000 мл в конце беременности;
– Биометр: происходит гипертрофия (эффект эстрогенов), гиперплазия (эффект прогестерона),
отдельные мышечные волокна удлиняются в 15 раз;
9
– Кровеносные сосуды матки расширяются, удлиняются, особенно венозные, образуются новые
сосуды, за счет чего маточный кровоток возрастает более чем в 10 раз (до беременности он
составляет 2-3% минутного объема сердца (МОС), а в поздние сроки беременности 20 -30% МОС 500-700 мл / мин). Образуется маточное круг кровообращения - "второе сердце", которое тесно
связано с плацентарный и плодовым кровотоком;
– Нервные элементы матки увеличивается количество чувствительных, баро-, осмо-, хемо- и других
рецепторов
– Биохимические изменения: значительный рост количества актомиозину, креатинфосфата и
гликогена, возрастает активность ферментных систем (АТФаза актомиозину и др.), Накапливаются
высокоэнергетические соединения (гликоген, макроэргические фосфаты), мышечные белки и
электролиты (ионы кальция, натрия, калия, магния , хлора и др.);
– Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается;
– Яичники несколько увеличиваются, но циклические процессы в них прекращаются. Желтое тело
после 16 недели беременности претерпевает инволюции;
– Связки матки значительно утолщаются и удлиняются, особенно круглые и крестцово-маточные;
– Цианоз вульвы - результат повышенного кровоснабжения, затруднение оттока крови по венам,
которые сжимаются увеличенной маткой, и снижение тонуса сосудов;
– Гиперпигментация кожи вульвы и промежности - объясняется повышением концентрации
эстрогенов и меланоцитстимулючого гормона;
– Увеличение количества влагалищных выделений и снижение их рН (4,5-5,0) результат гиперплазии
влагалищного эпителия, увеличение кровообращения и транссудации.
Масса тела:
– Средняя прибавка 10-12 кг и зависит от конституции;
– Рост массы происходит в основном во втором на третьем триместрах (350-400 г / неделю)
– С набранной массы не более половины идет в ткани матери (кровь, матка, жир, грудь), а остальные
на плод (3000-3500 г), плаценту (650 г), околоплодные воды (800 г) и матку (900 г)
Кожа:
– Сосудистые звездочки на лице, руках, верхней половине туловища;
– Ладонная эритема обусловлена увеличением на 20% общего обмена веществ и на 16% количества
капилляров, которые ранее не функционировали;
– Полосы растяжения (striae gravidarum) на нижних участках живота, молочных железах и бедрах,
которые имеют сначала розовый или багровый цвет (связано с растяжением соединительно-тканных
и эластичных волокон кожи)
– Гиперпигментация в области пупка, ореолы молочных желез, белой линии живота, кожи вульвы и
промежности может появляться "маска беременности" или хлоазма (мелазма)
– Пупок сглаживается во второй половине и выпячивается в конце беременности;
– Невусы увеличиваются в размерах и становятся более пигментированными (резкое увеличение
нуждается в консультации специалиста);
– Потовые и сальные железы гиперпродукция иногда приводит к появлению акне
– Волосы: иногда на коже лица, живота и бедер отмечается рост волос, что обусловлено повышенной
продукцией андрогенов надпочечниками и частично плацентой. Имеет место значительное
выпадение в первые 2-4 месяца и восстановления нормального роста волос через 6-12 месяцев после
родов.
Молочные железы:
– Ощущение покалывания и распирания связано со значительным увеличением кровоснабжения
молочных желез
– Развитие выводных протоков (влияние эстрогенов) и альвеол (влияние прогестерона)
– Активация гладких мышц сосков и увеличение монтгомерових фолликулов и маленьких бугорков у
ореолы;
– Увеличение массы: с 150-250 г (до беременности) до 400-500 г (в конце ее)
– Производится молозиво: чаще у женщин, рожавших (совместное действие эстрогенов,
прогестерона, пролактина, плацентарного лактогена, кортизола и инсулина)
Костно-мышечная система:
– Увеличение компенсаторного люмбального лордоза, что проявляется болями в нижних отделах
поясницы;
– Развитие относительной слабости связок - действие релаксина и прогестерона. Лонное сочленение
становится подвижным и расходится на 0,5-0,6 см примерно в 28-30 недель, что приводит к
неустойчивой походки, (симфизопатия)
– Увеличение нижней апертуры грудной клетки;
– Обмен кальция: концентрация ионизированной формы кальция в сыворотке крови не изменяется за
счет увеличения продукции паратиреоидного гормона, снижается общее количество кальция за счет
его мобилизации на нужды плода. По физиологического течения беременности обмен солей в костях
увеличивается (влияние кальцитонина), но плотность костей не утрачивается;
– Увеличение грыжевых дефектов, особенно в области пупка и по средней линии - диастаз прямых
мышц (результат увеличения матки и ее тиснение на переднюю брюшную стенку изнутри).
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
11
Наличие и срок беременности на ранних ее стадиях определяют по совокупности признаков:
анамнестических, объективных данных и результатов лабораторных и аппаратных методов
исследований.
Признаки беременности делятся на три группы.
Возможны (сомнительные) признаки:
субъективные явления - тошнота, рвота, потеря или усиление аппетита, вкусовые капризы
(пристрастия к соленой или кислой пищи, к мелу и т.п.), изменения обоняния (отвращение к запаху
мясной пищи, табачного дыма и др. ), быстрая утомляемость, сонливость и т.д .;
объективные явления - увеличение размеров живота, пигментация кожи лица, белой линии живота,
наружных половых органов, усиление пигментации сосков, появление "полос беременности" и т.д.
Вероятные признаки - это объективные изменения в половом аппарате и молочных железах:
прекращение менструаций в детородном возрасте женщины,
увеличение молочных желез и выделения из сосков молозива,
разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
увеличение и размягчение матки, изменение ее формы, повышение сократительной активности матки
при бимануальном исследовании
При влагалищном исследовании в ранние сроки беременности обнаруживают следующие
признаки:
Признак Гентера- НЕТ на передней поверхности матки, точно по средней линии, находят
гребнеобразное выступление, не распространяется ни на дно, ни на заднюю поверхность матки, ни на
шейку.
Признак Гентера- II: усиленная антефлексия матки вследствие размягчения перешейка.
Признак Горвица-Гегара: размягчение в области перешейка, вследствие чего легко сходятся пальцы
внутренней и внешней руки.
Признак Пискачека: куполообразное выпячивание одного из углов матки (асимметрия матки).
Признак Снегирева: сокращение матки при проведении исследования.
К вероятным признакам беременности относятся также биологические и иммунологические
реакции на беременность, основанных на определении в моче хорионического гонадотропина (ХГ).
Выделение ХГ трофобластом, а затем хорионом начинается с 1-2-й недели после оплодотворения.
Концентрация ХГ достигает пика (100000 мМЕ / мл) в сроке 10-11 недель гестации. Для
исследования нужно брать утреннюю мочу, в которой наблюдается наибольшая концентрация
гормона.
Биологические реакции (реакция Ашгейм-Цондека, реакция Галли-Майнини, реакция
Фридмана) имеют историческое значение и в настоящее время не проводятся. Определение субъединицы ХГ в моче или сыворотке крови радиоиммунным или иммуноферментным методом
позволяет дать точный ответ о наличии беременности уже через несколько дней после имплантации.
Хотя ХГ производится только трофобласта, реакция относится только к вероятных признаков,
поскольку при болезнях трофобласта (кистозный занос, хорионэпителиома) также наблюдаются
положительные реакции на ХГ.
После прерывания беременности реакции остаются положительными в течение 7-10 дней, а
при патологических состояниях (болезнях трофобласта) - 2-4 месяца.
Другие методы диагностики ранних сроков беременности заключаются в определении тех
изменений в организме женщины, которые возникают под влиянием прогестерона.
Тесты функциональной диагностики:
Исследование базальной температуры. Если базальная температура устойчиво держится в пределах
37,2задержки менструации, а менструальный цикл до этого
был регулярным, можно думать о наступлении беременности.
Исследование свойств шеечной слизи. В основе метода лежит воздействие прогестерона на физикохимические свойства шеечной слизи. Во время беременности, начиная с ранних ее сроков, нет
симптома зрачка - диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. В высушенном на воздухе секрете из
канала шейки матки отсутствуют крупные кристаллы, симптом "папоротника" также отрицательный.
кольпоцитологичних исследования. Клеточный состав влагалищного мазка при беременности
практически такой же, как в лютеиновой фазе нормального менструального цикла:
– Преобладают промежуточные клетки;
– Кариопикнотический индекс (КПИ) не выше 12-15%.
Достоверные признаки являются убедительным доказательством наличия беременности в
обследовании женщины. Все признаки этой группы имеют только объективный характер и
свидетельствуют о развитии плода. К ним относятся движения плода определяются самой
беременной и рукой акушера, который проводит исследования; выслушивания сердечных тонов
плода; пальпация частей плода (головки, ножек, ягодиц, ручек, плечиков) определение сердечной
деятельности плода с помощью УЗИ, ЭКГ, ФКГ, КТГ.
Движения плода беременные начинают чувствовать между 16 и 18-20 недели. Сердцебиение
плода определяется аускультативно (стетоскопом) с 20 недель, аппаратными методами значительно
раньше.
Диагностировать беременность с помощью УЗИ возможно начиная с 3-4-х недельного срока
(подробнее см. "Современные методы диагностики состояния внутриутробного плода»).
ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
13
Обследование беременной включает в себя: сбор анамнеза, объективные методы (внешнее и
внутреннее акушерское исследование), специальные методы исследования.
АНАМНЕЗ
Общий анамнез должен включать паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст,
условия труда и быта, место жительства). Возраст для беременных женщин имеет значение, так как
первая беременность в возрасте более 35 лет ("возрастные" первобеременных), как и первая
беременность раньше 18 лет ("юные" первобеременных), сопровождаются целым рядом осложнений
течения беременности и родов.
Профессия характер и интенсивность труда, санитарно-гигиенические условия на работе и в
быту, питание, отдых, сон имеют большое значение для здоровья беременной женщины и развития
плода. Проживание в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой повышает вероятность
возникновения аномалий развития плода.
В ходе анамнеза необходимо уточнить есть ли в семье наследственные заболевания
(психические, болезни крови, нарушения обмена веществ, генетически обусловленные аномалии
развития). Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических веществ
неблагоприятно влияют на течение беременности и развитие внутриутробного плода. Из
перенесенных заболеваний большое значение имеют заболевания в детском возрасте. Так,
перенесенный в детстве рахит может вызвать аномалии костного таза, что значительно осложняет
течение родов.
Уточняют острые и хронические заболевания, перенесла женщина, особенно в детском
возрасте, поскольку такие заболевания как корь, краснуха, туберкулез, ревматизм, тонзиллит, могут
отражаться на половом развитии девочек и создавать предпосылки к инфантилизма, что может быть
причиной невынашивания беременности, аномалий родовой деятельности. Все соматические
заболевания могут сказаться на течении беременности и родов, беременность в свою очередь наносит
повышенной нагрузки на все органы и системы женского организма и может способствовать
обострению ранее перенесенных заболеваний сердца, печени, почек и др.
Специальный акушерский анамнез включает: менструальную, половую, детородную
функции и ход данной беременности.
Менструальная функция. Позднее начало месячных (15 лет и позже), длительный
промежуток времени их установки, боли во время менструации обычно указывают на общее
недоразвитие организма женщины и в том числе на недоразвитие половых органов. Нарушения
менструальной функции после начала половой жизни чаще всего является признаком
воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Дата начала последней менструации в
определенной степени позволяет судить о сроке беременности.
Анамнез детородной функции включает данные о ходе и результатах предыдущих
беременностей (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, перинатальные потери,
токсикозы, как протекали роды, послеродовой период и т.д.). Правильная оценка полученных
данных, как правило, способствует предупреждению возникновения осложнений в течение данной
беременности и родов.
Выясняют особенности течения данной беременности. Наличие в первой ее половине
тошноты, рвоты (ранний токсикоз) и в связи с этим значительной потере массы тела, отеки нижних
конечностей, лица во второй половине беременности, боли внизу живота, выделения из влагалища с
примесью крови - эти и другие анамнестические данные позволяют в каждом отдельном случае
правильно оценить ход беременности, выбрать правильную тактику ее ведения, назначить
конкретное лечение.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Объективное обследование беременной женщины начинается с общего обследования,
проводится по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения
температуры, учитывая кожных покровов и слизистых оболочек. Затем проводится обследование
состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевой, нервной и эндокринной
систем. Необходимо подчеркнуть обязательность измерения артериального давления на обеих руках,
так как при гестозах возможна его значительная асимметрия.
Специальное акушерское обследование состоит из наружного акушерского обследования,
внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов.
Наружное акушерское обследование включает:
1) Определение окружности живота и высоты стояния дна матки. Окружность живота
измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка. Высоту дна матки измеряют от верхнего края
симфиза до дна матки.
Дно матки на уровне симфиза
12 нед.
На середине расстояния между лоном и пупком
16 нед.
На уровне пупка
24 нед..
На середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
Достигает мечевидного отростка
30-32 нед.
36 нед.
Произведение величины окружности живота на высоту стояния дна матки позволяет судить о
предполагаемую массу плода.
Пальпацию живота беременных проводят последовательно, применяя четыре приема
внешнего обследования (приемы Леопольда).
Чтобы определить расположение плода, в акушерстве используют следующие понятия:
Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают
следующие положения плода:
продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают;
поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;
15
косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Продольное положение плода является нормальным, оно встречается в 99,5% всех родов,
поперечное и косое положение - патологические (0,5% родов).
Позиция плода – отношение спинки плода к правой и левой сторон матки. Различают две
позиции: первую и вторую. При первой спинка повернута влево (2/3 случаев), а при второй - вправо
(1/3 случаев). В поперечных и косых положениях плода позицию определяют по расположению
головы: голова слева - первая позиция, справа - вторая.
Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка
обращена вперед - это передний вид позиции, если назад - задний.
Членорасположение плода – это отношение конечностей и головы плода к его туловищу.
Нормальным является согнутое членорозташування, а именно: председатель согнута и прижата к
туловищу, руки согнуты в локтевых суставах, перекрещенные между собой и прижаты к груди, ноги
согнуты в коленных и кульошових суставах, перекрещенные между собой и прижаты к животу.
Предлежание плода – это отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая
во время родов первой опускается в малый таз (предлежащей часть). Если над входом в таз находится
головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - тазовое. Головное предлежание
встречается в 96% родов, тазовое - в 3,5%. Если председатель несколько согнута в грудной клетки (то
есть предлеглою частью является затылок плода) и вставляется в таз участком малого родничка - это
затылочное предлежание. В зависимости от различных степеней разгибания головы плода
образуются разгибательные предлежания - передньоголовне, лобовое и лицевое.
Приемы Леопольда:
Первый прием: Определяется высота стояния дна матки, по которой судят о сроке
беременности, и часть плода, расположена в дне матки. Беременная лежит на твердой кушетке на
спине. Ноги согнуты в кульошових и коленных суставах, чтобы уменьшить напряжение передней
брюшной стенки. Врач или акушерка становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих
рук кладет на дно матки, плотно охватывая ее и сближая пальцы.
Второй прием: Определяется положение, вид и позиция плода. При выполнении второго
приема Леопольда руки со дна матки перемещают вниз до уровня пупка и размещают на боковых
стенках матки. Пальпацию проводят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении
плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - мелкие части плода
(конечности). Кроме того, второй прием внешнего обследования позволяет определить тонус матки.
Третий прием: Определение предлежащей части и ее отношение ко входу в таз. Рукой
(большой палец с одной стороны и четыре - с противоположной нижнего сегмента матки)
охватывается предлежащая часть плода. Головка при этом определяется как плотная круглая часть.
Если головка еще не вставилася в малый таз, она легко перемещается, «баллотирует». При тазовом
предлежании определяется объемная часть мягковатой консистенции, не способна к баллотирования.
При поперечном и косом положении плода предлежащая часть не пальпируется.
Четвертый прием: Определение уровня стояния предлежащей части над входом в малый таз.
Необходимо повернуться спиной к лицу женщины. Обе ладони кладут в надлобковой области
кончиками пальцев навстречу и делают попытку соединить их между предлежащей частью и лоном.
Этот прием позволяет определить, находится головка над входом в малый таз (пальцы рук
встречаются) или на входе в него (соединить пальцы невозможно).
1) Внешняя пельвиометрия
2) Аускультация плода.
Акушерским стетоскопом сердечная деятельность плода определяется с началом второй
половины беременности. Стетоскоп ставится в место наиболее четкого выслушивания сердцебиения
плода перпендикулярно передней брюшной стенке. Сердцебиение наиболее отчетливо
выслушивается со стороны спинки плода, при головном предлежании - ниже пупка, при тазовом выше пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй.
Норма частоты сердечных сокращений плода - 120-160 ударов в минуту. Тоны сердца двойные,
ритмичные, не совпадают с пульсом беременной.
Внутреннее акушерское исследование
Влагалищное исследование беременной в обязательном порядке проводится при поступлении
женщины в роддом и при видходжени околоплодных вод, кроме этого по показаниям.
Внутреннее акушерское исследование беременной проводится на гинекологическом кресле с
соблюдением правил асептики и антисептики и включает:
Осмотр наружных половых органов. Определить высоту промежности, отсутствие или
наличие воспалительных изменений, рубцов, флячки, объемных образований, других патологических
процессов, которые могут осложнить течение родов.
Влагалищное исследование. Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во
влагалище после разведения половых губ. определяют:
состояние промежности - степень развития мышц, поднимающих задний проход, ширина входа во
влагалище, сопротивление промежности, реакция на раздражение;
состояние влагалища - ширина просвета и растяжимость стенок влагалища, наличие воспалительных
и рубцовых изменений, нет перегородки и каких-либо других патологических изменений;
состояние влагалищной части шейки матки - положение во влагалище (центрированная, отклонена
назад, вперед, латерально), форма (сохранена, сокращена, сглаженная), консистенция (плотная,
размягчена, мягкая), открытие шейки матки (маточное глазок закрыт , открытое), края маточного зева
(плотные, мягкие, растягивающие, нет), не определяются в пределах ячейки петли пуповины,
плацентарная ткань, мелкие части плода и т.д .;
состояние плодного пузыря - целый или отсутствует, форма и упругость вне и во время схватки;
характер и величину предлежащей части, расположение родничка и швов на голове, отношение
предлежащей части к той или иной плоскости малого таза: головка над входом в малый таз, головка
17
во входе в малый таз малым сегментом, головка во входе в малый таз большим сегментом, головка в
широкой части малого таза, головка в узкой части малого таза, головка в выходе малого таза
состояние доступных костных поверхностей - крестца, копчика, мыса, боковых стенок таза, наличие
костных выступов (экзостозов), деформаций; если головка не перекрывает мыса, определяют
диагональную конъюгату;
характер выделений из влагалища - характер, количество, цвет, запах.
Исследование с помощью зеркал. Осмотр шейки матки. Бимануальное исследования (Техника
исследований изложена в профессиональных алгоритмах).
При влагалищном исследовании во время беременности определяется степень «зрелости»
шейки матки. Различают следующие понятия: шейка матки незрелая, недостаточно зрелая или зрелая.
Для определения готовности организма женщины к родам по данным оценки «зрелости» шейки
матки оценивается консистенция шейки матки, длина ее влагалищной части, проходимость канала
шейки матки, положения шейки относительно ведущей oci таза по шкале Бишоп.
Таблиця 1
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп
Признак
0 балів
Отклонена
>2
назад
Плотная
Закрытый
Положение шейки
Длина шейки (см)
Консистенция
Состояние
шейки матки
наружного
зева (см)
Подвижна
Местонахождение
над
предлежащей части
входом
в
плода
малый таз
0-2 бала – шийка «незріла»
1 бал
Отклонена
1-2
вперед
Размягчена
Открытый
на 1см
Прижата
ко входу
в малый
таз
Степень
«зрелости»2 бала
Срединное
1<
Мягкая
Открытый > 2
см
Прижата
или
фиксированная
во входе в малый
таз
3-5 балів – шейка «недостаточно зрелая»
≥ 6 балів – шейка «зрелая»
Определение срока беременности и предполагаемой даты родов.
– По дате последней менструации от даты последней менструации отнимают три месяца и
прибавляют семь дней (формула Негеле). Полученное число - приблизительная дата родов.
– По первому шевелением плода: для первородящих к дате первого шевеления плода прибавляют 20
недель, для женщин, которые рожают повторно - 22 недели.
– По размерам матки: см. выше.
– По данным УЗИ: чем в более ранние сроки сделано УЗИ, тем точнее можно установить
предполагаемый срок беременности и дату родов.
V. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
5.1. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Информацию, необходимую для формирования знаний-умений, можно найти в литературе:
1. Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)//
Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.375 с.
2. Акушерство: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, В.П.Лакатоша).- К.:
ВСВ Медицина, 2012.- 648 с.
3. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах):
національний підручник: 2013
4. Obstetrics: підручник англійською мовою (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2008.-334 p.
Додаткова
1. Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерська патологія: атлас, навчальний посібник. Одеса:Одеський медуніверситет,2005.- 292 с.
2. Клінічні аспекти сучасної перинаталогії: навчально-методичний посібник (за ред. Вдовиченко
Ю.П.).- К., 2005.
3. Медведь В.І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних. - К., 2010.- 239 с.
4. Невідкладні стани в акушерстві: навчальний посібник (Венцківський Б.М., Камінський В.В.,
Грищенко В.І. та ін.).- К.:Золотые ворота, 2010.-246 с.
5. Норвитц Єррол Р., Шордж Джон О. Наглядные акушерство и гинекология (перевод с
английского).- М.: ГЭОТАР - МЕД, 2003.-141 с.
6. Патологічне акушерство: навчальний посібник (Венцківський Б.М., Камінський В.В.,
Грищенко В.В. та ін.).- К.: Чайка-Всесвіт, 2009.-300 с.
7. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии. Под ред. К.В.Воронина,
А.А.Зелинского. - Одесса: Астропринт, 2001. - С. 272
5.2. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ:
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Какие изменения психологического состояния и в ЦНС наблюдаются у беременных?
2. Какие изменения в эндокринной системе наблюдаются у беременных?
3. Какие изменения в гениталиях и молочных железах наблюдаются у беременных?
4. Какие изменения в сердечно-сосудистой системе и системе крови наблюдаются у беременных?
5. Какие изменения в дыхательной системе наблюдаются у беременных?
19
6. Какие изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются у беременных?
7. Какие изменения в почках наблюдаются у беременных?
8. Какие изменения в обмене веществ наблюдаются у беременных?
9. Какие изменения со стороны кожи наблюдаются у беременных?
10. Какие изменения в костно-мышечной системе наблюдаются у беременных?
11. Что относится к сомнительным признаков беременности? Их диагностическая ценность
12. Дайте характеристику вероятных признаков беременности. Причины их возникновения,
диагностическая ценность..
13. Какие признаки беременности являются достоверными?
14. Какие лабораторные тесты используют с целью определения ХГ? Степень точности.
15. Какие лабораторных животных можно использовать для проведения диагностики беременности?
Характерные изменения в организме животных. Чем они обусловлены?
16. Почему реакция определения ХГ относится только к вероятных признаков беременности?
17. Какие аппаратные методы используются в диагностике ранних сроков беременности?
18. такое положение, предлежание плода, позиция и вид позиции плода?
19. Правила проведения внешнего акушерского исследования беременной
20. Правила проведения внутреннего акушерского исследования беременной
21. Места наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Нормальная ЧСС плода?
22. Как определяется срок беременности и предполагаемая дата родов?
Тестовые задания (имеют единственный правильный ответ):
1. Для диагностики ранних сроков беременности наиболее важное значение имеют:
A. Оценка сомнительных признаков беременности
B. Оценка вероятных признаков беременности
C. Данные влагалищного исследования
D. Иммунологические тесты на беременность
E. Дата последней менструации
2. Иммунологические тесты на беременность основаны на определении:
A. эстрогена в моче
B. прогестерона в крови
C. плацентарного лактогена
D. лютеинизирующего гормона
E. Хорионического гонадотропина
3. Наиболее важный признак беременности при влагалищном исследовании:
A. размягчение в области перешейка
B. Уплотнение матки при ее пальпации
C. Асимметрия одного из углов матки
D. Увеличение размеров матки
E. Увеличение размеров матки в соответствии со сроком задержки менструации, ее мягкая
консистенція
4. Определение срока беременности основано на:
A. определении высоты стояния дна матки
B. данных УЗИ
C. данных влагалищного исследования при первом визите к гінекологу
D. Дате последней менструации
E. всех перечисленных даннях
5. Высота стояния дна матки в сроке беременности 20 недель .:
A. На уровне пупка
B. На 2 пальца выше пупка
C. На 2 пальца ниже пупка
D. На середине расстояния между пупком и лоном
E. На уровне лона
6. Аускультація серцевих тонів плоду стає можливою, починаючи з:
A. 12 недель.
B. 16 нед
C. 20 нед.
D. 24 нед.
21
E. 30 нед.
7. Высота стояния дна матки в сроке беременности 36 недель:
A. На средние расстояния между пупком и лоном
B. На середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
C. Доходит до мечевидного отростка
D. На 2 пальца ниже мечевидного отростка
E. На уровне пупка
8. Дно матки на уровне лона соответствует сроку беременности:
A. 6 нед.
B. 8 нед.
C. 10 нед.
D. 12 недель.
E. 15 нед
9. УЗИ во время беременности позволяет определить:
A. Срок беременности
B. Положение плода
C. локализацию плаценты и ее патологию
D. Беременность, не развивается
E. Все перечисленное
10. Приемы Леопольда позволяют определить:
A. Положение, позицию и вид плода
B. Отношение предлежащей части ко входу в таз
C. Характер предлежащей части
D. Высоту стояния дна матки
E. Все перечисленное
11. Признак Горвица-Гегара:
A. размягчение матки в области перешейка
B. Сокращение размягчения матки во время бимануальном исследования
C. Асимметрия матки
D. Легкая смещаемость шейки матки
E. Гребнеподибне утолщение на передней поверхности матки по средней линии
12. Признак Снегирева:
A. размягчение матки в области перешийка
B. Сокращение размягчения матки во время бимануальном исследования
C. Асимметрия матки
D. Легкая смещаемость шейки матки
E. Гребнеподибне утолщение на передней поверхности матки по средней линии
13. К сомнительным признаков беременности не относится:
A. Тошнота и рвота
B. Вкусовые прихоти
C. Потеря аппетита
D. Задержка менструации
E. Увеличение размеров живота
14. Срок беременности и дата родов не могут быть определены по:
A. Датой последней менструации
B. Датой первого шевеления плода
С. ЗА. Данным ранней явки в женскую консультацию
D. Данными УЗИ
E. размерами плода
15. Второй прием Леопольда определяет:
A. Характер предлежащей части
B. Положения, позицию и вид плода
C. Отношение предлежащей части ко входу в таз
D. Высоту стояния дна матки
E. Окружность живота
23
16. К достоверным признакам беременности относятся:
A. Положительные иммунологические тесты
B. Увеличение размеров матки
C. цианоз влагалища
D. Пальпация частей плода
E. Повышение ректальной температуры
17. Куполообразное выпячивание одного из углов матки (асимметрия матки) это:
A. Признак Гентера I
B. Признак Гентера II
C. Признак Пискачека
D. Признак Горвица-Гегара
E. Признак Снегирева
18. Предполагаемый срок родов, если последняя менструация была 3 марта:
A. 30 декабря
B. 10 января
C. 10 декабря
D. 1 декабря
E. 10 ноября
19. В задачу влагалищного исследования не входит:
A. Определение целости плодного пузыря
B. Определение степени раскрытия шейки матки
C. Определение отношения головки плода к плоскостям малого таза
D. Оценка размеров таза
E. Оценка состояния плода
20. Частота сердечных сокращений плода в норме составляет (уд. / Мин):
A. 100-140
B. 120-160
C. 80-120
D. 150-180
E. 80-110
21. Визуализация плодного яйца в полости матки с помощью абдоминального УЗИ возможна с:
A. 3 нед. Беременности
B. 5 нед. Беременности
C. 7 нед. Беременности
D. 9 мес. Беременности
E. 11 нед. беременности
22. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода при первой позиции, переднем виде
головного предлежания:
A. Справа ниже пупка
B. Слева ниже пупка
C. На уровне пупка
D. Справа выше пупка
E. Слева выше пупка
23. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода при второй позиции, переднем виде
тазового предлежания:
A. Справа ниже пупка
B. Слева ниже пупка
C. На уровне пупка
D. Справа выше пупка
E. Слева выше пупка
24. Для хорионического гонадотропина верны следующие положения кроме:
А. Определение в моче вероятным признаком беременности
В. Производится трофобластом и хорионом
С. Используется для диагностики беременности
D. Максимальная продукция наблюдается в 11-12 недель беременности
С. Используется для дифференциальной диагностики маточной и внематочной беременности
25
Ответы на тесты:1Д, 2Е, 3Е, 4Е, 5С, 6С, 7С, 8Д, 9Е, 10Е, 11А, 12В, 13Д, 14Е, 15С, 16Д, 17С, 18С, 19Е, 20В, 21А,
22В, 23Д, 24Е
Ситуационные задачи
№1. Пациентка К., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на общую слабость,
сонливость, рвоту утром, пристрастие к соленой пищи, задержку менструаций в течение 2 месяцев.
Определите сомнительные и вероятные признаки беременности и их диагностическую ценность
№2. Та же пациентка. Какие лабораторные или аппаратные методы необходимо использовать для
уточнения диагноза?
№3. Пациентка П., 21 года, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на общую
слабость, задержку менструаций в течение 3 месяцев. При объективном обследовании: цианоз
влагалища, влагалищной части шейки матки, разрыхления тканей. Дно матки находится на уровне
лона, матка тонизирует при пальпации, подвижная, безболезненная. Диагноз? Дополнительные
методы исследования?
№4. Пациентка 16 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 2 недель.
Половая жизнь с 15 лет. При влагалищном исследовании: слизистая оболочка влагалища с явлениями
гиперемии. Матка незначительно увеличена, размягчена, подвижная, чувствительная при пальпации.
Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения обильные, гноевидные. Предположительный
диагноз? Какие симптомы нужно выявить анамнеза дополнительно? Дополнительные исследования?
№5. При проведении II приема Леопольда спинка плода определяется справа, мелкие части - слева.
Определите позицию плода.
№6. При проведении III и IV приемов Леопольда предлежащая часть не выявлено. Определите
положение и предлежание плода.
№7. При проведении IV приема Леопольда над входом в малый таз обнаружена плотная часть плода
баллотирует. Определите положение и предлежание плода.
5.3. Материалы для аудиторной самостоятельной ПОДГОТОВКИ
Перечень учебных практических
практического занятия:
задач,
которые
необходимо
выполнить
в
ходе
1. . При низком уровне подготовки - работа с учебной литературой и учебными пособиями в
учебной комнате.
1. Собрать анамнез у беременной на поздних сроках гестации, выделить признаки беременности.
2. Определить срок гестации и ориентировочную дату родов по данным анамнеза, объективного
исследования.
4. Провести наружное акушерское исследование беременной:
Освоїти прийоми Леопольда;
Измерить окружность живота, высоту стояния дна матки.
5 .Провесты аускультации сердечных тонов плода
6.Провесты осмотр шейки матки в зеркалах.
7. Провести внутреннее акушерское исследование:
8. Диагностика беременности малого срока;
9. Внутреннее акушерское исследование во второй половине беременности.
10.Интерпретуваты результаты УЗИ.
11.Интерпретуваты результаты иммунологических тестов на беременность
12. Составьте самостоятельно ситуационные задачи с определением срока родов.
Инструктивные материалы для овладения профессиональными навиками
Учебные практические задания выполняются в соответствии с теоретических положений,
изложенных в смысле занятия и профессиональных алгоритмах.
Профессиональные алгоритмы:
Определение окружности живота и высоты стояния дна матки.
– Беременная лежит на твердой кушетке на спине. Ноги согнуты в кульошових и коленных суставах,
чтобы уменьшить напряжение передней брюшной стенки. Мочевой пузырь и прямая кишка
беременной должны быть стула. Стать справа от беременной, лицом к ней.
– Окружность живота измерить сантиметровой лентой на уровне пупка.
– Высоту дна матки измерить от верхнего края симфиза до дна матки.
27
Алгоритм пальпации живота.
– Беременная лежит на твердой кушетке на спине. Ноги согнуты в кульошових и коленных суставах,
чтобы уменьшить напряжение передней брюшной стенки. Мочевой пузырь и прямая кишка
беременной должны быть стула. Стать справа от беременной, лицом к ней.
– Пальпацией определить состояние передней брюшной стенки, эластичность кожи, толщину
подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их различия, наличие грыж), состояние
послеоперационных рубцов, наличие и размер миоматозных узлов на матке.
– Выполнить приемы наружного акушерского обследования с Леопольдом.
– Первый прием: Определить высоту стояния дна матки и часть плода, расположенную в дне матки.
Ладони обеих рук положить на дно матки таким образом, чтобы они плотно охватывали дно, а
пальцы были возвращены дистального фалангами друг к другу.
– Второй прием: Определить положение, вид и позицию плода. Руки со дна матки перемещать вниз
до уровня пупка и размещают на боковых стенках матки. Пальпацию проводить поочередно правой и
левой рукой.
– Третий прием: Определить предлежащую часть и ее отношение ко входу в таз. Правой рукой
(большой палец с одной стороны и четыре - с противоположной нижнего сегмента матки) охватить
предлежащую часть плода. Чтобы выявить подвижность предлежащей части, легкими короткими
толчками провоцировать ее смещение с одной стороны к противоположной.
– Четвертый прием: Определить уровень стояния предлежащей части над входом в малый таз.
Необходимо повернуться спиной к лицу женщины. Обе ладони положить в надлобковой области с
обеих сторон нижнего сегмента матки кончиками пальцев навстречу и попытаться соединить их
между предлежащей частью и лоном.
Алгоритм аускультации плода.
– Беременная принимает положение, лежа на кушетке на спине с вытянутыми ногами и обнаженным
животом.
– Стетоскоп ставится в место наиболее четкого выслушивания сердцебиения плода перпендикулярно
передней брюшной стенке. Один конец лейки стетоскопа плотно прижат к животу беременной, к
другому концу стетоскопа врач прикладывает ушную раковину (в момент выслушивания стетоскоп
руками не держат)
Алгоритм внутреннего акушерского (влагалищного) исследование
– Женщина лежит на спине на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах и разведены. Мочевой пузырь и прямая кишка беременной должны быть стула.
– Провести обработку рук акушера и наружных половых органов женщины антисептиками. Надеть
стерильные перчатки. Стать справа от беременной, лицом к ней.
– Осмотреть наружные половые органы. Определить высоту промежности, отсутствие или наличие
воспалительных изменений, рубцов, рубцов, объемных образований, других патологических
процессов, которые могут осложнить течение родов.
– Провести влагалищное исследование. Левой рукой раскрыть половые губы и раскрыть вход во
влагалище. Во влагалище сначала ввести средний палец левой руки, нажать им на заднюю стенку
влагалища и поверх него ввести указательный палец, затем оба пальца просунуть внутрь влагалища.
– Определить состояние промежности - степень развития мышц, поднимающих задний проход,
ширину входа во влагалище, сопротивление промежности.
– Определить состояние влагалища - ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, наличие
воспалительных и рубцовых изменений, нет перегородки и каких-либо других патологических
изменений.
– Определить состояние влагалищной части шейки матки - положение во влагалище
(центрированная, отклонена назад, вперед, латерально), форму (сохранена, сокращена, сглаженная),
консистенцию (плотная, размягчена, мягкая), открытие шейки матки (маточное глазок закрытое,
открытое), состояние краев маточного зева (плотные, мягкие, растягивающие, нет), не определяются
в пределах ячейки петли пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода и т.д.
– Определить состояние плодного пузыря - целый или отсутствует, форма и упругость вне и во время
схватки.
– Определить характер и величину предлежащей части, расположение родничка и швов на голове,
отношение предлежащей части к той или иной плоскости малого таза.
– Определить состояние доступных костных поверхностей - крестца, копчика, мыса, боковых стенок
таза, наличие костных выступов (экзостозов), деформаций; если головка не перекрывает мыса,
определить диагональную конъюгату.
– Определить характер выделений из влагалища - характер, количество, цвет, запах.
– Обработать влагалище раствором антисептика.
Алгоритм исследования с помощью зеркал. Осмотр шейки матки.
– Женщина лежит на спине на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах и разведены. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть стула.
– Провести обработку рук акушера и наружных половых органов женщины антисептиками. Надеть
стерильные перчатки. Стать справа от женщины, лицом к ней. Для осмотра можно применять
ложкообразные и двустворчатые зеркала.
29
– Указательным и большим пальцем левой руки развести большие и малые половые губы.
– Правой рукой взять ложкообразный зеркало Симса (заднее зеркало).
– Повернув зеркало косо по входа во влагалище, ввести его и разместить на задней стенке влагалища.
– Легко нажимая на промежность, отвести заднюю стенку влагалища вниз.
– Параллельно заднем ввести переднее зеркало (плоский подъемник) и поднять переднюю стенку
влагалища.
– Осмотреть шейку матки. Определить ее цвет, величину, форму, размеры, патологические
разрастания, эрозии, воспаления
– Сначала вывести подъемник, затем заднее зеркало. Осмотреть при этом стенку влагалища.
– Двухстворчатое зеркало Куско вводят в сомкнутом виде, размещая створки параллельно половой
щели, возвращают его на 90%, створки раскрывают и фиксируют с помощью замка.
– Обработать влагалище раствором антисептика.
Алгоритм бимануальном исследования.
– Женщина лежит на спине на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных
суставах и разведены. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть стула.
– Провести обработку рук акушера и наружных половых органов женщины антисептиками. Надеть
стерильные перчатки. Стать справа от женщины, лицом к ней.
– Левой рукой раскрыть половые губы и раскрыть вход во влагалище. Во влагалище сначала ввести
средний палец левой руки, нажать им на заднюю стенку влагалища и поверх него ввести
указательный палец, затем оба пальца просунуть внутрь влагалища, разместить их в переднем своде.
- Пальцами левой руки осторожно нажать на переднюю брюшную стенку, навстречу пальцам правой
руки.
- Сближая пальцы обеих рук, найти тело матки, определить его положение, форму, величину,
консистенцию.
- Перемещая обе руки от углов матки к боковым стенкам таза, провести пальпацию маточных труб,
яичников.
- Обработать влагалище раствором антисептика.
1. 5.4. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИТОГОВОМУ УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1 Как влияет беременность на различные системы и их функции?
3 Что такое триместр беременности? Определение срока беременности и родов.
4 Что такое симптомы и признаки беременности?
5 Какие методы диагностики беременности вы знаете? Какова роль каждого из этих методов в
современном акушерстве?
6 Что может быть причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов "тестов на
беременность"?
7 Размеры матки в различные сроки беременности. Как меняется ее консистенция, топография
течение беременности?
8 Акушерское терминология.
9 Что такое специальное акушерское обследование?
10 Наружное акушерское обследование и его роль в клиническом акушерстве?
11 Цель, показания, методика проведения внутреннего акушерского исследования.
12 Какое место занимают аппаратные методы диагностики в современном акушерстве?
13 Что такое гравидограмма?
14 Как определяется предполагаемая масса плода?
15 Как определяется степень зрелости шейки матки?16 Дифференциально-диагностические признаки
32- и 40-недельной беременности.
Тестовые задачи:
1. Пациентка 22 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку
менструации в течение 2 месяцев, пристрастие к острой пищи. Со стороны внутренних органов
патологии не выявлено. Внутреннее акушерское исследование: наружные половые органы развиты
правильно. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотическая, внешний зев щилеподибне.
Матка в anteflexio-versio, увеличена до 6-7 недель беременности, перешеек размягченный. Придатки с
обеих сторон не увеличены, безболезненны. Поставьте диагноз:
A. Миома матки (6-7 недель)
B. Кистозный занос
C. Беременность маточная, 6-7 недель
D. Внутренний эндометриоз
31
E. Беременность трубная, прогрессирующая
3 Пациентка 26 лет обратилась в женскую консультацию. Менструации после последних
родов не было, ребенку 8 месяцев, вскармливается грудью. Последние 2 недели беспокоит тошнота,
рвота, сонливость. От беременности охранялась. Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Внутреннее акушерское исследование: слизистая оболочка влагалища и шейки матки
цианотическая, наружный зев щилеподибний. Матка в antеflexio versio, увеличена до 8 недель
беременности, размягчена в области перешейка, подвижная, безболезненная. Поставьте диагноз:
A. Кистозный занос
B. Маточное беременность, 8 недель
C. Внематочная беременность прогрессирующая
D. Маточное аменорея
E. Физиологический посляпологовий период
4 Пациентка 24 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку
менструации в течение 3 месяцев. Появилась отвращение к табачному дыму. Экстрагенитальной
патологии не выявлено. Кожа белой линии, соски, ареолы молочных желез пигментированные.
Внутреннее акушерское исследование: шейка матки цилиндрической формы, длиной 3 см, наружный
зев закрыт. Матка увеличена до 12 недель беременности, безболезненная, перешеек размягченный.
Маточные трубы и яичники безболезненные, не увеличены. Выделения из влагалища слизистые.
Компонент диагноза:
A. Гипофизарная аменорея
B. Миома матки
C. Хорионэпителиома
D. Брюшная беременность
E. Маточное беременность
5 Пациентка 22 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку
менструации в течение 1,5 месяцев, тошноту, быструю утомляемость, сонливость,
раздражительность. При осмотре на лице и сосках выраженная пигментация. Со стороны внутренних
органов патологии не выявлено. При осмотре в зеркалах определяется цианоз слизистой оболочки
влагалища и шейки матки; при бимануальном исследовании - увеличение матки, ее
гиперантефлексия, асимметрия. С чем связаны перечисленные жалобы и данные бимануальном
исследования?
A. Заболевания желудочно-кишечного тракта
B. Нарушение менструального цикла
C. Маточное беременность
D. Эктопическая беременность
E. Опухоль матки
6 В Первобеременная 25 лет последняя менструация была 3.03.2002. Шевеления плода
чувствует с 2.08.2002. Определите предполагаемый срок родов:
A. 10 ноября
B. 10 декабря
C. 10 января
D. 30 декабря
E. 30 января
7 Пациентка 25 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 3-х
месяцев, тошноту. При бимануальном исследовании выявлено: слизистая влагалища и влагалища
цианотическая, тело матки увеличено, дно ее на 3 см над лоном, консистенция матки мягкая, в ходе
исследования уплотняется. Придатки матки не определяются. Выделение слизистые. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A. Беременность 12 недель
B. Фибромиома матки
C. Хорионэпителиома
D. Беременность 6 недель
E. аменорея
8 У беременной высота стояния дна матки 28 см, окружность живота - 85 см, прямой размер
головки плода - 10 см, пупок сглажен. Срок беременности?
A. 20-21 недель
B. 22-23 недель
C. 32-33 недель
D. 39-40 недель
E. 41-42 недели
9 Женщина 32 лет впервые обратилась в женскую консультацию по поводу беременности.
При осмотре выявлено: пупок выступающий, окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 32
см, прямой размер головки 12см. При пальпации живота дно матки на середине расстояния между
пупком и мечевидным отростком. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Определите
срок беременности:
A. 21-22 недели
33
B. 27-28 недель
C. 32-33 недели
D. 35-36 недель
E. 39-40 недель
10 Приемами наружного акушерского исследования в женской консультации обследована
беременная женщина 35 лет. Срок гестации 37-38 недель. При пальпации матки над входом в малый
таз прощупывается объемная мягковатая часть плода, а не баллотирует. Плотная округлая часть
определяется в правом подреберье, спинка плода обращена влево и обратно по стенке матки.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту выслушивается слева выше уровня
пупка. Определите позицию и вид позиции плода:
A. Первая позиция, передний вид
B. Первая позиция, задний вид
C. Вторая позиция, передний вид
D. Вторая позиция, задний вид
E. Тазовое предлежание, передний вид
11 На прием к ЖК пришла беременная 25 лет. Жалоб нет, общее состояние
16 см. Размеры таза: 25-28-31-21 см. Окружность живота 100 см. Высота стояния дна матки 34 см.
Определите предполагаемую массу плода, г:A. 3200 ± 200B. 3400 ± 200C. 3800 ± 200D. 4100 ± 200E.
4400 ± 20012 К участковому гинекологу обратилась женщина, страдающая бесплодием, с жалобами
на задержку менструации. Какой тест на беременность будет наиболее информативным в ранних
сроках?
A. Исследования концентрации эстрогенов в крови
B. Исследование концентрации прогестерона в крови
C. Исследование хорионического гонадотропина в крови
E. кариопикнотический индекс 3%
13 Пациентка 20 лет обратилась в ЖК для определения наличия беременности. Дата
последней менструации не помнит. Последние 2 месяца от беременности охранялась. В течение 10
дней беспокоит тошнота, появилась отвращение к мясной пище. При осмотре с помощью зеркал
обращает на себя внимание цианоз слизистой влагалища и шейки матки. При бимануальном
исследовании: матка в гиперантефлексия, слегка увеличена, округлая, размягчена, придатки не
определяются. Возможные признаки указывают на наличие беременности?
A. Тошнота, отвращение к мясной пище.
B. цианоз слизистой влагалища и шейки матки.
C. гиперантефлексия матки.
D. Увеличение и размягчение матки.
E. Отсутствие менструации.
14 При первичном осмотре беременной диагностировано беременность 32 недели.
Беременность протекает физиологично. Где должно находиться дно матки?
A. На уровне пупка
B. На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком
C. На середине расстояния между лоном и пупком
D. Под мечевидным от ростком
E. На уровне пупка
15 Пациентка 22 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку
менструации в течение 2 месяцев, пристрастие к острой и соленой пищи, тошноту, сонливость, сразу
к табачному дыму. При бимануальном исследовании: матка в гиперантефлексия, увеличена до
размеров гусиного яйца, в области левого угла выпячивание (асимметрия). Какие вероятные признаки
указывают на наличие беременности?
A. Страсть к острой и соленой пищи
B. Отсутствие менструации, гиперантефлексия и асимметрия матки
C. Тошнота
D. Сонливость
E. Отвращение к табачному дыму
16 Обследуя беременную в женской консультации, врач обнаружил, что матка увеличена до
5-6 недель беременности, асимметричная, в левом углу матки пальпируется выпячивание. Матка
мягкой консистенции, но в ходе исследования сократилась и уплотнилась. Признаки беременности
нашел врач?
A. Снегирева и Гентера
B. Горвица-Гегара
C. Гентера и ПискачекаD. Губарева и Гаусса
E. Пискачека и Снегирева
35
17 При наружном акушерском исследовании живот беременной имеет поперечно-овальную
форму, в левой боковой стенке матки пальпируется круглая, плотная часть плода баллотирует, в
правой - объемистая мягкая часть плода. Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка. Какое
положение, позиция и предлежание плода?
A. Поперечное положение, II позиція
B. Косе положения, I позиція
C. Продольное положение, I позиция, головное предлежание
D. Поперечное положение, I позиція
E. Продольная положения, II позиция, тазовое предлежание
Ответы на тесты 1С, 2В, 3Е, 4С, 5В, 6А, 7С, 8Е, 9В, 10В, 11С, 12А, 13В, 14В, 15Е, 16Д
Методические рекомендации разработала доцент
Кожухарь А.В.
