Союз Реабилитологов России
Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова
Реабилитационный диагноз в категориях
международной классификации
функционирования. Реабилитационный план.
Профессор Мельникова Елена Валентиновна
Доцент Шмонин Алексей Андреевич
Доцент Мальцева Мария Николаевна
31 октября 2017 года
Санкт-Петербург
Экономика, породившая
реабилитацию
раньше
• Много здорового населения
• Мало образованного и
экономически активного
населения
• Много неквалифицированных
трудовых функций (нет вложений в
обучение и оборудование)
• Нет социальной защиты и трат на
нее
• Выгодно – быстро заменить
инвалида здоровым работником
сейчас
• Мало здорового населения
• Много образованного и экономически
активного населения
• Много квалифицированных трудовых
функций (затраты на долгое обучение,
дорогое сложное оборудование)
• Выгодно- восстановить функционал уже
обученного работника, знакомого с
трудовым процессом
• Выгодно-снижать уровень затрат на
инвалида, через снижение его
зависимости от ухода и социальной
поддержки
В 1960-1970гг. под давлением экономических
факторов был создан первый прототип МКФ
• Первыми «моделями» для создания новой концепции оценки
потенциала реабилитации, реабилитационного диагноза и
критериев эффективности реабилитации стали молодые
обеспеченные пациенты со спинальной травмой из клиник
Швейцарии и Австрии.
• Этих пациентов не устраивал диагноз по старой системе –
потому что это диагноз «навсегда» без перспектив; не
устраивала «традиционная реабилитация» в виде общего
набора не персонифицированных манипуляций
«массаж+ЛФК+что-нибудь еще»; не устраивали общие слова
вместо конкретных перспектив, так как у них не было желания
платить за процесс без понятного результата.
• В системе оценки здоровья и перспектив реабилитации
появляются такие критерии как :
• Активность и участие – возможность выполнять повседневные
действия, присущие человеку во всем диапазоне жизненных
потребностей.
• Факторы окружающей среды – способные облегчать или
усложнять выполнение повседневных действий.
• Личностные факторы – отношение человека к себе и своим
возможностям, влияющее на адаптацию и выполнение
повседневных действий.
• В этой системе координат – человек без ног,
восстановивший привычную активность –
не инвалид.
• МКФ предлагает рассматривать понятия «здоровье» и
«инвалидность» в новом свете: каждый человек может
испытать ухудшение состояния здоровья, что подразумевает
некоторую степень ограничения его возможностей.
• Смещая фокус от причины заболевания к его последствиям,
МКФ позволяет производить оценку различных уровней
здоровья по универсальной шкале здоровья и инвалидности.
• Это дает больше возможностей реабилитологу.
• «Не могу быстро, качественно и за приемлемые деньги
восстановить структуру - восстановлю активность и
модифицирую среду».
• Если у нас нет ресурсов, денег, времени и дорогой аппаратуры,
мы можем помочь пациенту восстановить активности
повседневной жизни и возможности самообслуживания.
МКФ для реабилитации – это инструмент, который требуется
внедрить по рекомендации Министерства Здравоохранения.
МКФ нужна для эффективного управления и
финансовых расчетов.
Что важно знать о МКФ
практикующему реабилитологу?
10 тезисов об МКФ
1. «Международная
классификация
функционирования,
ограничений
жизнедеятельности и здоровья» - сокращенно МКФ (International Classification
of Functioning, Disability and Health, сокращенно – ICF) – это признанная
специалистами во всем мире классификация составляющих здоровья и
связанных со здоровьем факторов, была рекомендована для международного
использования 54-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г.
•
Международная
классификация болезней (МКБ10 и 11) International
Classification of Diseases (ICD10, ICD-11)
•
Международная
классификация
функционирования
(International Classification of
Functioning, Disability and
Health - ICF (МКФ)
Выявление причин заболевания и
основных механизмов
повреждения
Учитывает изменения в состоянии
здоровья без учеты причин, по
факту на момент осмотра
http://www.who.int/classifications/en/
Директор “The ICF Research Branch”
Gerold Stucki
2. МКФ – это инструмент рекомендованный ВОЗ, – не
допускается сокращать и редуцировать МКФ.
3. МКФ используется в детской и взрослой реабилитации.
В 2012 году принята резолюция о использовании
«основной» версии МКФ и для детей.
4. Действующие инструкции по работе с МКФ выпущены ВОЗ.
Практикам и исследователям необходимо придерживаться этих
инструкций. Официальной организацией, которая развивает МКФ
для социальной и медицинской реабилитации, является “The ICF
Research Branch”. На сайте организации доступны инструменты
для работы с МКФ и примеры разборов пациентов.
http://www.who.int/classifications/icf/en/
http://www.who.int/classifications/drafticfpracticalmanual2.pdf?ua=1
https://www.icf-research-branch.org/
На сайте www.icf-research-branch.org появился новый
сервис – он-лайн тренинг по применению МКФ
https://icf-elearning.com/field-test/
5. Специалист по реабилитации, который работает у постели
больного, использует МКФ для формулировки
реабилитационного диагноза с целью описания всех
составляющих здоровья и связанных с ним реальных
проблем, ограничивающих функционирование.
МКФ при правильном применении структурирует мышление
специалиста для реализации пациент-центрированного,
проблемно-ориентированного и мультидисциплинарного
принципа реабилитации.
Реабилитационный диагноз:
• Является списком проблем пациента,
• Описывает все компоненты здоровья,
• Призван оценить не только медицинские проблемы, но и другие
жизненные проблемы,
• Включает не только нарушения и ограничения, но и возможности
и действия пациента,
• Отражает процесс реабилитации – что делается в
реабилитационном центре. Если процесса нет или он не является
проблемно-ориентированным – то будут трудности с установкой
реабилитационного диагноза.
6. МКФ является инструментом управления реабилитационной
мультидисциплинарной бригадой. МКФ позволяет поставить в один
ряд с медицинскими проблемами, другие проблемы, выявленные
немедицинскими специалистами (психологом, эрготерапевтом,
физическим терапевтом), сделать прозрачной и эффективной их
деятельность.
Физический терапевт
• Ходьба
• Толерантность к
нагрузке,
• Сила мышц,
• Координация
Логопед
• Речь,
• Глотание
Врач-реабилитолог:
• Диагноз,
• Медицинская
документация,
• Лекарственная
терапия
Пациент
Эрготерапевт:
• Бытовые навыки,
• Мотивация,
• Восстановление руки,
• Работа со средой
Психолог:
• Стресс,
• Родственники,
• Конфликты,
• депрессия
Состав мультидисциплинарной бригады:
• врач по физической и реабилитационной
медицине
• врач по профилю
• медицинская сестра
• эрготерапевт
• специалист по ЛФК (физический
• терапевт - кинезиолог)
• клинический психолог
• логопед
• социальный работник
• родственники пациента
• пациент
Фото Случановского Е.
Главный инструмент работы МДБ является – заседание (встреча) МДБ, результатом
работы которой является составление реабилитационного диагноза и плана.
Мультидисциплинарная
реабилитационная бригада
Обсуждение
пациента МДБ
после осмотра
каждым
специалистом.
Обсуждение
пациента МДБ у
постели больного –
реабилитационный
обход
Пример реабилитационной диагностики основанный на
биопсихосоциальной концепции МКФ:
На первый взгляд три одинаковых пациента после инсульта не могут ходить, но
осмотр реабилитационной команды показал, разные причины
1
2
Не может ходить из-за
слабости в ноге
Пациент нуждается, главным
образом, в физическом терапевте
3
Не может ходить из-за
страха падения
Пациент нуждается, главным
образом, в клиническом психологе
Не может ходить из-за не
удобной обуви
Пациент нуждается, главным
образом, в эрготерапевте
NB!!! Неврологический статус и данные МРТ у таких пациентов могут быть одинаковыми
С практической точки зрения концепция МКФ раскрывает идею о
том, что причина нарушения функционирования может быть
заложена на различных уровнях:
• может быть вызвана заболеванием, травмой или врожденным состоянием. То есть в основе ограничения
жизнедеятельности лежит нарушение функций и структур – проявления заболевания. Для помощи
пациенту необходимо провести лечебные или хирургические вмешательства, что автоматически приведет
к восстановлению здоровья и функционирования.
• может быть связана с потерей функциональности, то есть потере бытовых навыков, самообслуживания,
работы и досуга. Устранение или компенсация возникших расстройств путем адаптации и
приспособлению инвалида к социуму позволит решить проблемы пациента.
• в отношении окружающих его людей, в непринятии людьми без инвалидности его «дефекта»,
особенности структуры, или поведения. Для помощи пациенту необходимо работать над общественными
установками и «стигмами».
• связана с негативным влиянием среды физического окружения. Пациент мог бы эффективно и успешно
функционировать, но физическое обустройство среды не позволяет в ней существовать. Для помощи
пациенту необходимо менять среду окружения.
• на психологическом уровне: негативные установки пациента, «выгода» от болезни, стеснение, отсутствие
мотивации, недостаточная информированность о болезни и инвалидности, о возможности помочь и
реабилитироваться. Помощь пациенту может быть оказана путем грамотного информирования пациента
со стороны реабилитационной команды или в результате работы психолога.
• в отсутствии материальных средств на реабилитацию или в недоступности помощи для пациента (не
может доехать до поликлиники, слишком большая очередь на реабилитацию, отсутствие в регионе
клиники по профилю пациента, отсутствие квот на реабилитацию).
7. МКФ повышает качество диагностики и
реабилитации за счет более целостного виденья
компонентов здоровья пациента, описания не
только проблем, но и возможностей пациента.
8. В реабилитационном диагнозе в категориях МКФ
формулируются только актуальные проблемы
пациента, определяющие его функционирование на
момент оценки.
9. МКФ – описательный инструмент и не является
шкалой. МКФ не применяют для оценки пациента
вместо шкал.
ИЗМЕРЕНИЕ
! МКФ
0
1
2
3
4
РАНЖИРОВАНИЕ
Учите
МАТЧАСТЬ!!!
10. Если кто-то сообщает Вам, что МКФ – это очень сложно, и
применение МКФ в практике создает сложности – помните
ЭТОТ КТО-ТО НЕ РАБОТАЕТ С МКФ В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ
МКФ упрощает (систематизирует) реабилитационный процесс и
делает его намного более эффективным
Документация в медицинской реабилитации
История болезни содержит традиционные
составные части, но к ней добавляются документы
по реабилитации:
• Реабилитационный диагноз,
• Индивидуальная программа медицинской
реабилитации,
• Карта мониторинга качества медицинской
реабилитации,
• Реабилитационные оценочные шкалы.
• Шкала реабилитационной маршрутизации.
Могут быть в
одном документе
Постановка Целей – какая должна быть цель
Умная цель
Специфичная,
Измеримая,
ДОстижимая,
Реалистичная и
Определенная во
Времени
(СИДоРОВ)
Примеры НЕкачественных целей
реабилитации на этапе реабилитации:
• Восстановление мелкой моторики через 3 недели,
Не измеряема, абстрактна,
формулировка не корректна
Подмена цели на технологии
• Проведение лечебной физкультуры и физиотерапии, реабилитации, не определена во времени
• Через две недели проведены 14 капельниц с Подмена цели на технологии
реабилитации
нейропротекторами,
• Через 3 недели пациент принимает лекарства, говорит, ходит, Перепутаны цели и задачи.
Цель должна быть одна.
посещает туалет и принимает пищу.
• Через 21 день у пациента восстановлена активность Абстрактно описаная цель, так
она не измеряема.
повседневной жизни
Примеры качественных целей
реабилитации на этапе реабилитации:
• через 3 недели пациент самостоятельно безопасно ходит по
отделению,
• Пациент через 4 недели самостоятельно за собой ухаживает
(готовит еду, совершает гигиенические процедуры, одевается и
раздевается),
• Через 3 недели родственники пациента обладают навыками
ухода за пациентом и чувствуют себя комфортно (не имеют
депрессии и стресса),
• Через 3 месяца реабилитации пациент умеет читать и писать,
способен поступить в обычную общеобразовательную школу и
учиться на общих основаниях и типичной программе.
Реабилитационный план
(индивидуальная программа
медицинской реабилитации):
• Комплекс индивидуализированных
реабилитационных мероприятий осуществляемый
мультидисциплинарной реабилитационной
командой и имеющий общую цель и
согласованный по действиям и по времени
регламент реабилитационных интервенций
Для составления реабилитационного диагноза и
индивидуальной программы медицинской
реабилитации может быть использовано три
варианта:
• Вариант 1: Простая форма.
• Вариант 2: компьютерная
программа.
• Вариант 3: формат разрабатывает
МДБ.
• При поступлении,
• 1 раз в неделю,
• При выписке
NB! Содержание по смыслу одинаковое во всех формах
«Первичная и промежуточная форма
реабилитационного диагноза и индивидуальной
программы медицинской реабилитации» содержит:
• реабилитационный диагноз в категориях МКФ на момент осмотра пациента. В
форме следует указать все аспекты здоровья пациента и ограничения
жизнедеятельности, то есть нарушение функций и структур, ограничение
активности и участия и влияющие на это факторы контекста.
• краткосрочная цель реабилитации (на 7 дней),
• цель реабилитации на данном этапе,
• долгосрочная цель реабилитации (достижение максимального уровня
функционирования)
• заключение о маршрутизации пациента в процессе реабилитации.
• индивидуальную программу медицинской реабилитации, в которой каждый
домен МКФ связан со специалистом и реабилитационной технологией,
призванной разрешить данную проблему.
«Заключительная форма реабилитационного
диагноза» содержит:
• реабилитационный диагноз в категориях МКФ перед выпиской. В
форме следует указать все аспекты здоровья пациента и ограничения
жизнедеятельности, то есть нарушение функций и структур,
ограничение активности и участия и влияющие на это факторы
контекста.
• цель реабилитации на данном этапе,
• заключение о достижении пациентом установленной при поступлении
реабилитационной цели на данном этапе реабилитации (достигнута /
не достигнута)
• долгосрочная цель реабилитации (достижение максимального уровня
функционирования)
• заключение о маршрутизации пациента в процессе реабилитации.
Вариант 1: Простая форма
- может заполняться от
руки
5-15 минут на
заполнение формы
Реабилитационный
диагноз в категориях МКФ
Активность и участие (деятельность)
О
Участник
МДБ
Индивидуальная программа
медицинской реабилитации
Факторы среды
Функции
Структуры
Краткосрочная цель реабилитации:________________________________
____________________________________________________________
Цель реабилитации на данном этапе:___________________________________
__________________________________________________________________
Долгосрочная цель реабилитации:__________________________________
____________________________________________________________
Заключение МДБ и маршрутизация пациента: ________________________
__________________________________________________________________
5-15 минут на
заполнение
формы
Реабилитационный
диагноз в категориях
МКФ без кодов
сформулированный
своими словами
Цели реабилитации,
Заключение о
маршрутизации,
Подписи все участников МДБ
Индивидуальная
программа
медицинской
реабилитации
Имеется связь доменов МКФ
(проблем пациента) и
реабилитационных
интервенций
Вариант 2: программное обеспечение –
на примере программы «ICF-reader» –
содержание стандартное
10-20 минут на
заполнение формы
Форма реабилитационного диагноза и индивидуальной программы медицинской
реабилитации полученной из программы «ICF-reader»
Вариант 3: Формат разрабатывает
реабилитационная команда –
содержание стандартное
5-15 минут на
заполнение формы
Реабилитационный диагноз при поступлении:
Активность и участие:
04, Одевание
01, Изменение позы при положении сидя
01, Изменение позы при положении стоя
00, Нахождение в положении лежа
00, Нахождение в положении сидя
12, Нахождение в положении стоя
12, Ходьба на короткие расстояния ПО ПАЛАТЕ
34, Ходьба на дальние расстояния
44, Преодоление препятствий - СТУПЕНИ, ВВЕРХ
И ВНИЗ
00, Прием пищи
23, Выполнение трудовых обязанностей:
ПРОДОЛЖАЕТ ЗАНИМАТЬСЯ И УПРАВЛЯТЬ
СВОИМ БИЗНЕСОМ ПО ТЕЛЕФОНУ
12, ИСПЫТЫВАЕТ ТРУДНОСТИ В ОБЩЕНИИ С
ПЕРСОНАЛОМ
12, ПАЦИЕНТ НЕ КРИТИЧЕН К СОВЕМУ
СОСТОЯНИЮ
Факторы контекста:
-4, ИНСТРУКТОР ЛФК,
+1 Лекарственные вещества: АКАТИНОЛМЕМАНТИН
-2, Семья и ближайшие родственники СЫН
+3 Семья и ближайшие родственники
ПЛЕМЯННИЦА
0, Семья и ближайшие родственники
НЕВЕСТКА
+2, ТЕЛЕФОН
-4, ТАПКИ
-4, САНАТОРИЙ, НЕ ОБОРУДОВАН ЛИФТОМ
Функции:
3, Сила мышц одной стороны тела ГЕМИПАРЕЗ
1, НАРУШЕНИЕ ГЛУБОКОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
1, АГРЕССИЯ
Структуры:
2, ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ОЧАГАГА ИШЕМИИ
4, ОККЮЗИМА
Пациент: П.
Цель реабилитации на 7 дней: ходит безопасно по палате без поддержки.
Цель реабилитации на 1м этапе реабилитации: через 3 недели пациент безопасно
ходит по коридору без поддержки и может подняться на 2 этаж по лестнице с
перилами.
Долгосрочная цель реабилитации: возвращение на работу. Независим в
повседневной жизни.
Заключение о маршрутизации: нуждается в реабилитации на 3 этапе в
реабилитационном отделении санатория «Северная Ривьера» (?).
Индивидуальная программа медицинской реабилитации:
эрготерапия, обучение навыкам одевания, приема пищи, ходьбы по ступеням; ,
активно-пассивная гимнастика для руки, подбор обуви, вертикализация и обучение
ходьбе; психокоррекционная работа психолога с пациентом и родственниками (сын,
племянница и невестка), из-за конфликта пациентом с методистом ЛФК – замена
специалист
Заключение: «Правила использования МКФ»
• МКФ используется в детской и взрослой реабилитации.
• При реабилитации на любом этапе составляется реабилитационный диагноз при
поступлении, при выписке, а также в процессе реабилитации. Диагноз
составляется мультидисциплинарной реабилитационной командой и
представляет собой список проблем пациента, представленный в категориях МКФ.
• В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы
пациента, и определяющие его функционирование на момент оценки.
• Специалистам клиницистам для практической работы допустимо использование
МКФ без кодирования доменов. Рекомендуется использовать формулировки и
названия доменов МКФ, представленные в таблице ниже.
• Каждая проблема (домен) в реабилитационном диагнозе закрепляется за одним
из нескольких участников МДБ. В индивидуальной программе медицинской
реабилитации, для каждого домена МКФ назначается ответственный специалист
из МДБ, указывается реабилитационная технология, призванная разрешить
выявленную проблему.
• МКФ – описательный инструмент и не является шкалой. Недопустимо
использовать оценку по МКФ вместо шкал.
• Все участники мультидисциплинарной реабилитационной бригады должны
владеть навыками правильного применения МКФ.
02980-2016 «Практическое применение
международной классификации
функционирования (МКФ)»
Всего: 36 часов.
Заочная часть: 18 часов.
Тип обучения:
• Непрерывное образование
• Традиционное образование
Основа обучения:
• бюджетная
• Договорная (стоимость 7 000 руб)
• договорная (за счет средств ФОМС)
Шмонин Алексей Андреевич – доцент (+7-921-796-01-45, [email protected])
Заключение:
Необходимо обучение
применению МКФ!!!!!!
• Реабилитационный диагноз устанавливается с помощью МКФ,
• МКФ инструмент управления реабилитационной команды
позволяющий обеспечить мультидисциплинарный, пациентцентрированный и персонифицированный подход,
• Необходимо перейти от разрозненных оценок и работы
специалистов к персонифицированному реабилитационному
плану,
• Всегда нужна оценка состояния пациента и его функционирования
(в том числе с позиции пациента),
• Использование МКФ позволяет комплексно увидеть пациента и
сформулировать задачи для реабилитации.
Спасибо за внимание!
