Госпитальная хирургия: ПХЭС, панкреатит - метод. рекомендации

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ
ГОСПИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
(факультет иностранных студентов)
по специальности
31.05.01 Лечебное дело
Является частью основной профессиональной образовательной программы высшего образования
по направлению подготовки (специальности) 31.05.01 Лечебное дело
утвержденной ученым советом ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России
протокол № 8 от « 25 » марта 2016 года
Оренбург
1. Методические рекомендации к лекционному курсу
Модуль № 1: Абдоминальная хирургия
Лекция №1.
Тема: «Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения заболеваний у больных, перенесших холецистэктомию и
освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому
разделу.
Аннотация лекции
Холецистэктомия у большинства больных с ЖКБ приводит к их полному
выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Однако у ряда пациентов
оперативное вмешательство не обеспечивает улучшение их состояния, а у
некоторых операция становится причиной новых, не менее тяжелых заболеваний. У
таких больных нередко сохраняется ряд симптомов заболевания, которые были до
операции, или же появляются новые. Такое состояние больных характеризуется
собирательным
понятием,
общностью
симптомов,
называемых
постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).
В настоящее время под термином "Постхолецистэктомический синдром"
подразумевается расстройство у больных, которые в прошлом перенесли операцию
удаления желчного пузыря и, несмотря на это, продолжающие болеть. Таким
образом, речь идет о плохих отдаленных результатах оперативного лечения
желчнокаменной болезни и холецистита. Это понятие собирательное, включающее
множество различных заболеваний.
По ряду соображений термин нельзя считать удачным. Во-первых, возникает
неправильное представление о том, что сама операция (точнее отсутствие желчного
пузыря) является причиной страдания больного. Несостоятельность такого
представления очевидна, так как подавляющее большинство больных, перенесших
холецистэктомию, излечиваются полностью. Во всяком случае, выпадение функций
желчного пузыря (складирование и концентрация желчи, сокращение его стенок) не
сопровождается какими-либо серьезными органическими и функциональными
нарушениями, которые обуславливали бы страдания оперированных, хотя при
контрольных рентгенологических исследованиях (внутривенная холеграфия) у
некоторой части оперированных находят умеренное компенсаторное расширение
внепеченочных желчных протоков.
ПХЭС встречается у 5-46 % больных, подвергнувшихся холецистэктомии. Это
объясняется существованием множества факторов, способствующих его
появле¬нию. ПХЭС чаще диагностируется у женщин молодого возраста.
Соотношение болеющих мужчин и женщин составляет 1:3-5. В большинстве
2
случаев ПХЭС развивается у лиц, длительно страдавших желчнокаменной
болезнью, при осложненном течении острого холецистита, наличии
функциональных нарушений желчных путей, бескаменном холецистите. Отмечен
рост частоты синдрома в случае выполнения холецистэктомии в технически
сложных условиях, по экстренным показаниям, на высоте приступа острого
холецистита. Заболевание возникает преимущественно при сочетании острого или
хронического холецистита с патологией других органов и систем организма, не
выявленной до или во время операции: печени (цирроз, гепатит и др.),
поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит и др.), желудка (гастрит,
язвенная болезнь, полипоз и др.), двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь,
дивертикулы, дуоденит и др.), позвоночника (остеохондроз и др.). Этому
способствуют отсутствие полноценного до- и интраоперационного обследования
пациентов, неправильная интерпретация полученных данных. Первые клинические
проявления ПХЭС могут наблюдаться как в раннем и ближайшем
послеоперационном периоде, так и в поздние сроки после выполнения
холецистэктомии.
Клиника. Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением
клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени
выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление
дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые
симптомы.
Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой,
различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев.
Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота
(иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога,
диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания
пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих
процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость,
ангулярный стоматит.
Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда
проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром
может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и
истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного
протока, стенозирующимпапиллитом, спаечным процессом в подпеченочном
пространстве, холепанкреатитом, билиарнымигастродуоденальными язвами.
Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от
причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием
какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно
рекомендациям по терапии данной патологии.
Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима
питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное
содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов,
острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью,
раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом
синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные
3
средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами
медикаментозного лечения основной патологии.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и
восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится
эндоскопическая
сфинктеропластика.
При
неэффективности
производят
диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет
вероятных причин развития синдрома.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
4
Лекция № 2.
Тема: «Острый и хронический панкреатиты».
Цель:закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики острых и хронических панкреатитов, тактике консервативного и
оперативного лечения данных заболеваний и освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани
поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и
хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний
брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом
стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.
Патогенез. В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно
самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток
преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях
пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной
форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием
внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается,
ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее
ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются
сосуды паренхимы железы.
Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на
близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину,
сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого
панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически
активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям
жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях
и органах – легких, печени, почках, сердце.
Характерные симптомы острого панкреатита.Болевой синдром. Боль может
локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер,
иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в
положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема
пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.Тошнота, рвота. Рвота может
быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.Повышение
температуры тела.Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая
желтуха кожных покровов.Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться
диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями
(синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Диагностика. Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на
основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При
измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и
тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови
и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.При
5
исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена
СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови
обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза,
липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Также проводят определение
концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения
активности печеночных ферментов.При диагностировании острого панкреатита
берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы
мочи.Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов
(УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы,
увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в
желчных протоках.
Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:
-подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки;
-ликвидацию
гиповолемии,
водно-электролитных
и
метаболическихрасстройств;
- снижение активности ферментов;
- устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
улучшение
реологических
свойств
крови
и
минимизацию
микроциркуляторных расстройств;
-профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочнокишечного тракта;
-профилактику и лечение септических осложнений;
-поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного
кардиотонизирующей и респираторной терапией;
-купирование болевого синдрома.
Хирургическое лечение. Показания к хирургическому вмешательству
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству:
инфицированные
формы
панкреонекроза
(распространённый
инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное
жидкостное образование,
- некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит,
инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода
хирургического
вмешательства определяется клинико-патоморфологической
формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом
характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в
связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития
внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного
тракта.
Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию впервую
очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:
- лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии
ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при
формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.
Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у
больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и
6
относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в
асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована.
Хронический
панкреатитэто
прогрессирующее
заболевание
поджелудочной железы, сопровождающееся воспалительно-дегенеративными
процессами в строме и железистой ткани, исходом которых является фиброз или
обызвествление железы с нарушением ее функции.
Под действием этиологических факторов происходят воспалительнодегенеративные изменения в поджелудочной железе с реактивным развитием
соединительной ткани. Это приводит к склерозу паренхимы, облитерации
протоковой системы и обызвествлению поджелудочной железы, фиброзным
изменениям в парапанкреатической клетчатке. Наблюдающиеся изменения
усугубляются присоединением иммунопатологического процесса. Постепенно, по
мере прогрессирования атрофии и склероза, развивается экзо- и эндокринная
недостаточность поджелудочной железы.
Склеротические и атрофические процессы в ткани поджелудочной железы
сочетаются с регенерацией ацинозных клеток и формированием регенераторных
аденом. В начале заболевания морфологические изменения носят ограниченный
характер: железа незначительно увеличена в размерах, умеренно уплотнена.
Позднее ее объем неравномерно увеличивается, а консистенция становится плотной
за счет обильного разрастания фиброзной ткани светло-серого цвета. На
поверхности железы определяются участки ранее развившихся жировых некрозов. В
конечной стадии хронического панкреатита в результате прогрессирования
склеротических изменений, присоединения обызвествления паренхима железы
полностью замещается пери- и интралобулярным фиброзом, разрушаются островки.
Сдавление выводных протоков фиброзной тканью, внутрипротоковый и
внедольковый кальциноз приводят к нарушению оттока панкреатического секрета,
образованию ретенционных кист. Поджелудочная железа значительно уменьшается
в объеме, сморщивается, приобретает хрящевидную плотность. Нередко развивается
тромбоз селезеночной артерии и вены, сдавливаются прилежащие органы (чаще
двенадцатиперстная кишка).
Клиника. Обострение – клиника острого панкреатита.
Вне приступа –тетрада симптомов:
1.
Боль в животе (панреатическая гипертензия)
2.
Билиарная гипертензия
3.
Внешнесекреторная недостаточность
4.
Внутрисекреторная недостаточность
Лечение. Вопрос о тактике ведения больных хроническим панкреатитом
решается дифференцированно с учетом данных клиники и результатов лабораторноинструментальных методов обследования. В период обострения заболевания
назначается консервативное лечение, совпадающее с принципами ведения больных
острым панкреатитом. При ремиссии проводится комплексная терапия,
включающая диетотерапию, устранение внешне- и внутрисекреторной
недостаточности
функции
поджелудочной
железы,
общеукрепляющее,
физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Прежде корригируется характер питания. Из рациона исключаются продукты,
стимулирующие функцию поджелудочной железы: животные жиры, жареные и
7
острые блюда, крепкие мясные бульоны и супы. Запрещается употребление
алкогольных напитков. Рекомендуется высококалорийная углеводная пища с малым
содержанием клетчатки. Больные должны принимать пищу 5-6 раз в сутки,
небольшими порциями (до 300 г), тщательно ее пережевывая, а твердые пищевые
продукты (яблоки, отварное мясо и др.) предварительно измельчаются.
При развитии инкреторной недостаточности поджелудочной железы
(вторичный сахарный диабет) назначается соответствующая диета и лечение.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции:1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж;2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
-материально-технические:мультимедийный проектор
8
Лекция №3.
Тема: «Механическая желтуха».
Цель:закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностике и лечения заболеваний, приводящих к развитию механической желтухи
и освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому
разделу.
Аннотация лекции
Желтуха механическая (синонимы: подпеченочная, обтурационная,
обструктивная) – синдром нарушений гомеостаза с прогрессированием
в
полиорганную недостаточность, возникающий при нарушении оттока желчи из
печени в желудочно-кишечный тракт.
Этиология и патогенез
В настоящее время причины механической желтухи изучены достаточно
хорошо. По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько
основных групп:
1.
Доброкачественные заболевания желчных путей;
2.
Воспалительные заболевания;
3.
Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Классификация.
•по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры) и
злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БСДК, желчных
протоков);
• по клиническому течению: острая и хроническая;
•по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся
(при вентильном характере желтухи).
Диагностика. Жалобы и анамнез. Поскольку желтуха является не
самостоятельной нозологической формой, а синдромом, характерным для ряда
заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов
затруднен. Для этого необходим, в первую очередь, учет клинических и
анамнестических данных.
Больные предъявляют жалобы на: желтушность склер и кожных покровов;
кожный зуд; повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
общую слабость; выделение темной мочи и светлого кала; боли в животе;
металлический привкус во рту.
Анамнез: как правило, при наличии желчнокаменной болезни в анамнезе,
пациенты отмечают приступы болей в правом подреберье по типу печеночных
колик; ранее перенесенные операции на желчных путях, устойчивый кожный зуд,
снижение массы тела, наличие лихорадки и озноба, погрешность в диете
(употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).
Предположить острый холангит можно у больных, страдающих желчнокаменной
болезнью, перенёсших операции на желчных путях или их стентирование, по
наличию болей в правом подреберье, лихорадки с ознобом и механической желтухи.
9
Желтуха при желчнокаменной болезни обусловлена холедохолитиазом.
Характерный для неё симптомокомплекс складывается из интенсивных болей в
животе, желтушной окраски кожи и склер, возникающей спустя 12-24 часа после
приступа болей, обесцвечиванием кала и потемнением цвета мочи. При полной
обтурации просвета холедоха желтуха быстро нарастает, когда этого не происходит
или возникает "вентильный" механизм нарушения оттока желчи, она носит
ремитирующий характер.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов солями желчных
кислот, а прихоледохолитиазе может быть до развития внешних признаков
желтухи. Он значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя,
вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к
многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.
Боль. Еще одним признаком механической желтухи является возникновение в
начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Как
правило, это наблюдается при холедохолитиазе. Боли возникают в правом
подреберье, а так же в зоне Шоффара (чуть правее и выше пупка), иррадиируют в
поясницу, шею в правое плечо и область сердца.
Физикальное обследование. При внешнем осмотре пациента отмечается
иктеричность склер и кожных покровов, следы расчесов на теле. Кожа (слизистые,
склеры) имеют желтовато-зеленую окраску. У ранее оперированных больных
имеются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Длительно
существующая механическая желтуха способствует нарушению расстройствам
гомеостаза, в том числе нарушению свёртывания крови. Клиническими
проявлениями этого тяжёлого осложнения являются кожные гематомы в местах
минимальных травм и инъекций, геморрагическая сыпь. При острых
воспалительных процессах гепатопанкреатобилиарной зоны (например, при остром
холецистите, холангите, осложненных механической желтухой), отмечается высокая
температура тела. При подобных состояниях - брюшная стенка участвует в акте
дыхания, пальпаторно живот болезненный, а при деструктивных формах воспаления
желчного пузыря локально напряжён в правом подреберье. Там же, в ряде случаев,
удается пальпировать увеличенный и напряжённый, резко болезненный желчный
пузырь. Выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера,
Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
Лабораторная диагностика. У всех пациентов рекомендуется выполнять
общий и биохимический анализ крови.
В биохимических анализах крови отмечается увеличение концентрации
прямого и непрямого билирубина за счёт прямой, а при её длительном
существовании, и непрямой фракции. Повышается уровень щелочной фосфатазы.
При длительной желтухе наблюдается умеренное повышение активности
аланинаминотрансфеназы и аспартатаминотрансферазы.
Инструментальная диагностика. Диагностические лучевые исследования
используются для выявления причины желтухи, подтверждения наличия и степени
выраженности механической обструкции и исключения внепеченочного
метастазирования
опухолевых
заболеваний.
Точная
предоперационная
идентификация места и степени основной причины обструктивной желтухи,
необходима для планирования минимально инвазивных или открытых
10
хирургических методов лечения для ранней декомпрессии желчевыводящих путей и
восстановления оттока желчи при механической желтухе.
Лучевые методы диагностики механической желтухи, включают в себя
ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную
холангиопанкреатографию и с большой осторожностью эндоскопическую
ретроградную холангиопанкреатографию, которая чревата развитием холангита.
Данные исследования эффективны в различной степени, и используются для оценки
причины и уровня имеющейся обструкции желчевыводящих путей.
Хирургическое лечение. Проблема лечения больных с механической желтухой
является одной из актуальных и интенсивно разрабатывается в мировой медицине.
Важность этих вопросов определена отсутствием на протяжении многих лет,
статистически значимого снижения показателей заболеваемости, инвалидизации и
смертности при данной патологии.
Следует иметь в виду, что в 48-82% случаев, тяжесть состояния больных с
механической желтухой не позволяет выполнить окончательное (радикальное)
оперативное вмешательство по устранению причин блока желчевыводящих путей.
Поэтому современным подходом, который почти в 2,5 раза улучшает исходы
лечения больных с механической желтухой, является этапное хирургическое
лечение. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование)
желчевыводящих путей с применением минимально инвазивных технологий. После
постепенного устранения синдрома механической желтухи (билиарной гипертензии,
гипербилирубинемии) и нормализации функции органов и систем, вторым этапом,
производят окончательное (в том числе, радикальное) оперативное вмешательство.
Выполнение декомпрессии желчевыводящих путей, как основного метода
лечения механической желтухи, должно быть выполнено любым доступным
способом (в зависимости от оснащенности стационара, от квалификации хирурга):
открытым вмешательством, из минилапаротомного доступа, лапароскопически. При
отсутствии возможности выполнения любого декомпрессивного вмешательства –
больной в течение первых 48 часов после установления диагноза механической
желтухи должен быть направлен в хирургический стационар, где имеется
возможность выполнения декомпрессии желчевыводящих путей.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции:1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж;2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
-материально-технические:мультимедийный проектор
11
Лекция № 4.
Тема: «Гастродуоденальные кровотечения (ГДК)».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
лечения гастродуоденальных кровотечений, освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Причины кровотечений:
- Болезни желудка и ДПК
- Общие заболевания с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и ДПК
- Болезни органов, прилегающих к желудку и ДПК
- Болезни печени, селезенки, воротной вены с портальной гипертензией
- Болезни сосудов
- Геморрагические диатезы и болезни крови
Наиболее частые причины кровотечений:
- Язвенная болезнь желудка и ДПК – 50%
- Эрозивный гастрит, гатродуоденит – 13%
- Синдром Мэлори-Вейса – 10-15%
- Варикозно-расширенные вены пищевода – 10%
- Ангиодисплазии – 7%
- Эрозивный эзофагит – 6%
- Опухоли ЖКТ – 2-5%
- Неизвестный источник – 3-4%
Классификация кровотечений по степени выраженности:
1. Скрытое кровотечение(скрытая кровь в желудочном содержимом или кале).
2. Явное кровотечение(цельная кровь или «кофейная гуща» в желудочном
содержимом, кал с кровью или мелена).
3. Клинически-значимое кровотечение(явное кровотечение, осложненное в
течение 24 часов нарушением гемодинамики, требующее проведения
гемотрансфузии и, нередко, выполнения хирургического вмешательства).
Основные клинические проявления кровотечений:
- Местные признаки (тошнота, рвота «кофейной гущей»,мелена,рвота,
малоизмененной кровью,наличие в кале малоизмененной крови).
- Общие проявления (слабость,потеря сознания,холодный липкий пот,
бледность кожи или ее мраморность,тахикардия,гипотония,клиника причинных
заболеваний).
Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по J. Forrest:
Активное кровотечение
12
F1a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение
F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение
F2a тип – видимый тромбированный сосуд (v+,v-)
F2b тип – фиксированный тромб или сгусток
F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение
F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков
кровотечения.
Протокол лечения кровотечений:
- Защита дыхательных путей (мониторинг дыхания, обеспечение
проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация трахеи).
- Поддержание гемодинамики (адекватный венозный доступ, инфузионная
терапия, гемотрансфузия (при Hb ниже 70 г/л), препараты плазмы, тромбоциты (по
показаниям), ингибиторы протонной помпы внутривенно (блокаторы H2-рецепторов
не эффективны), назогастральная интубация и промывание желудка, клиниколабораторный мониторинг, эндоскопическое обследование/лечение.
Эндоскопические методы гемостаза:
- Медикаментозный (орошение растворами медикаментов: гемостатикамии
сосудосуживающими препаратами, денатурирующими препаратами, нанесение
пленкообразующих препаратов.
- Инфильтрационный гемостаз (раствором адреналина, физиологическим
раствором (гипертоническим), медицинским клеем, цианакрилатами, силиконовыми
композициями,
масляными
растворами,
спирт-новокаиновыми
смесями,
денатурирующими растворами, склерозирующими препаратами.
- Механический (клипирование сосуда
гемостатическими клипсами,
лигирование эластическими кольцами, лигированиеэндопетлей),
- Физический (термовоздействие, криовоздействие, моно- и биполярная
электрокоагуляция,
лазерная
фотокоагуляция,
плазменная
коагуляция,
радиоволновое воздействие.
Показания к оперативному лечению:
- Экстренная операция (больные в состоянии геморрагического шока с
клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы, больные
с массивным кровотечением без возможности достижения гемостаза
эндоскопическим путем, больные с рецидивом кровотечения в хирургическом
стационаре).
- Срочная операция (больные с массивным язвенным кровотечением, стойкая
остановка которого консервативными способами неэффективна и велика угроза
рецидива).
13
Оперативное лечение портальной гипертензии, как причины кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода:
- Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему
(спленэктомия, перевязка селезеночной артерии, перевязка левой желудочной и
желудочно-сальниковой артерий и др., эндоваскулярнаяэмболизация перечисленных
сосудов).
-Операции, усиливающие регенерацию печени, её кровообращение (резекция
печени (10-15% от массы), периартериальнаяневрэктомия общей печеночной
артерии (Малле-Ги), электрокоагуляция печени).
- Трансюгулярные внутрипеченочные порто-кавальные анастомозы
- Трансплантация печени.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
14
Лекция № 5.
Тема: «Хирургические заболевания толстой кишки».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
лечения хирургических заболеваний толстой кишки, освоение основ
профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Во вводной части лекции приводятся анатомо-физиологические сведения об
ободочной кишке.
Воспалительные хирургические заболевания толстой кишки.
Язвенный колит. Обсуждается этиология и патоморфология язвенного колита,
классификация этого заболевания. Приводятся основные клинические проявления
язвенного колита, симптомы внекишечных проявлений этой патологии.
Обсуждаются осложнения язвенного колита, в том числе и внекишечные
осложнения. Излагаются и иллюстрируются основные методы диагностики:
лабораторные, инструментальные. Обсуждается дифференциальная диагностика
язвенного колита. Излагаются современные принципы консервативного лечения
язвенного колита, показания к операции. Выделяют паллиативные и радикальные
операции, реконструктивно-восстановительные операции, обсуждается этапность
операций.
Болезнь Крона. Обсуждается этиология и патоморфология болезни Крона,
классификация этого заболевания. Приводятся основные клинические проявления
болезни Крона, симптомы внекишечных проявлений этой патологии. Обсуждаются
осложнения болезни Крона, в том числе и внекишечные осложнения. Излагаются и
иллюстрируются основные методы диагностики: лабораторные, инструментальные.
Обсуждается дифференциальная диагностика болезни Крона. Излагаются
современные принципы консервативного лечения болезни Крона, показания к
операции. Выделяют паллиативные и радикальные операции, реконструктивновосстановительные операции, обсуждается этапность операций. Делается акцент на
различии оперативного лечения язвенного колита и болезни Крона.
Дивертикулез толстой кишки. Обсуждаются анатомические предпосылки к
развитию дивертикулов, причины развития этой патологии. Обращается внимание
на наличие двух типов диветикулеза «западного» и «восточного». Обсуждается
классификация дивертикулеза, дивертикулярной болезни. Излагается клиника
неосложненного дивертикулеза и дивертикулита, методы диагностики с
клиническими примерами, эндоскопические и хирургические методы лечения.
Полипы и полипоз толстой кишки. Излагается классификация полипов
толстой кишки, клинические проявления методы диагностики и лечения. Особое
внимание уделяется таким патологиям, как диффузный семейный полипоз, синдром
15
Гарднера, синдром Пейтца-Егерса, ювенильный полипоз, синдром Тюрко, синдром
Кронкхайта-Кенада, синдром Золлингера—Эллисона.
Рак ободочной кишки. Обсуждаются этиологические факторы и предраковые
заболевания,
классификация
рака
ободочной
кишки
(международная
гистологическая классификация (2010), TNM, Dukes, МКБ-10), особенности
метастазирования. Излагается клиническая симптоматика рака толстой кишки,
клинические
формы:
обтурационная,
токсико-анемическая,
опухолевая.
псевдовоспалительная, энтероколитическая. болевая. скрытая. метастатическая.
Обращается внимание на различие роста опехоли и клиники при поражении правых
и левых отделов толстой кишки. Излагаются методы диагностики рака толстой
кишки, изложение иллюстрируется клиническими примерами.
В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы
хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие
являются лишь вспомогательными. Виды операций при раке толстой кишки:
правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки,
левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная резекция ободочной кишки,
сегментарная резекция сигмовидной кишки, сигмоидэктомия, эндоскопическая
подслизистая резекция. Методики операции при раке ободочной кишки делят на
одномоментные, двух- и трехэтапные. Уделяется внимание особенностям
хирургической тактики при прорастании опухоли в соседние органы, при наличии
отдаленных метастазов, при резектабельных и нерезектабельных опухолях.
Дополнительно рассматриваются принципы паллиативной помощи больным раком
толстой кишки (best supportive care) при кровотечении, стенозе, выраженном
болевом синдроме, асците.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
16
Лекция № 6.
Тема: «Ишемия кишечника».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
лечения гастродуоденальных кровотечений, освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Во вводной части лекции даются сведения об особенностях мезентериального
кровоснабжения, дается историческая справка об изучении острой мезентериальной
ишемии.
Излагается
классификация
острых
нарушений
мезентериального
кровоснабжения (ОНМК), их этиология и, кратко, патогенез, напоминается о
значении триады Вирхова. Уделяется внимание стадийности процессов при ОНМК:
стадия ишемии (6-12 час) (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе);
стадия инфаркта кишечника (12-24 часа); стадия перитонита >24 час. Разбирается
сегментарное строение верхней брыжеечной артерии и возможный объем ишемии
при окклюзии различных сегментов.
Излагаются клинические проявления ОНМК с учетом их информативности и
стадии заболевания, разбираются клинические симптомы.
Рассматриваются методы лабораторной и инструментальной диагностики с
учетом российских и международных актуальных рекомендаций. Проводится
иллюстрированное сопровождение диагностических алгоритмов.
Излагаются принципы лечения ОНМК, основные типы операций: сосудистые
операции; резекции кишечника; комбинированные вмешательства.
Особое внимание отводится пред операционной подготовке: инфузионная
терапия должна начинаться немедленно, чтобы улучшить висцеральную перфузию.
Необходимо проводить коррекцию КОС и назогастральную декомпрессию.
Антибиотики широкого спектра действия следует вводить немедленно. Если не
противопоказано – вводить внутривенно нефракционированный гепарин. Следует,
однако, подчеркнуть, что любые доказательства ишемии кишечника или инфаркта
исключают использование системной тромболитической терапии.
При обсуждении хирургического лечения ОНМК делается акцент на том, что
эндоваскулярная реваскуляризация может использоваться при частичной
артериальной окклюзии. Damage control surgery (DCS) является важным
дополнением для пациентов, которым требуется оценить жизнеспособность
оставшегося после резекции кишечника и у пациентов с рефрактерным сепсисом.
Плановая повторная лапаротомия является неотъемлемой частью лечения ОНМК.
Излагаются принципы послеоперационного ведения пациентов, профилактики
осложнений.
Хроническая
абдоминальная
ишемия
в
терапевтических
и
гастроэнтерологических стационарах этот диагноз фигурирует у 3,2 % больных, по
данным вскрытий патологию непарных висцеральных артерий находят у 19–70 %
умерших.
17
Излагается
классификация
хронической
мезентериальной
ишемии,
перечисляются варианты экстравазальной компрессии и интравазальной
обструкции. Разбираются клинические формы хронической мезентеиальной
ишемии, их симптоматика, методы лабораторной и инструментальной диагностики,
функциональные пробы. Излагаются принципы консервативного лечения,
хирургического лечения. Выделяют три типа операций при синдроме хронической
абдоминальной ишемии: условно-реконструктивные (декомпрессивные) операции;
прямая реконструкция; непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих
путей кровотока). Особое внимание уделяется методам внутрисосудистых
вмешательств.
Форма организации лекции: информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
18
Лекция № 7.
Тема: «Хирургические заболевания пищевода».
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
лечения гастродуоденальных кровотечений, освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Во вводной части кратко рассматриваются анатомо-физиологические
особенности пищевода.
Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Рассматриваются причины
химических ожогов пищевода, их классификации по тяжести (первая стадия гиперемия и отек слизистой оболочки, вторая стадия - некроз и изъязвление
(отторжение некроза - через 7-8 дней), третья стадия - образование грануляций. (1-2
мес.) и четвертая стадия — рубцевание. (10-20 лет)), клиническая картина в
зависимости от периода заболевания (первый период - острый (стадия острого
коррозивного эзофагита), 5-10 суток; второй период - развитие хронического
эзофагита (стадия мнимого благополучия, до 30 суток); третий период - образование
стриктуры, стадия органического сужения пищевода, (длится до 2-3 лет); и
четвертый период - появление поздних осложнений ( облитерация просвета
пищевода, спонтанная перфорация, дивертикулы, свищи пищеводно –
бронхиальные и пищеводно – трахеальные, малигнизация). Рассматриваются
принципиальные вопросы диагностики с конкретными примерами. Излагаются
принципы лечения ожогов пищевода: механическое удаление химического агента,.
дезинтоксикационная терапия, при угрозе асфиксии из-за ожога надгортанника –
трахеостомия, при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ,
обезболивающая и симптоматическая терапия, раннее бужирование.
Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных,
перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах
физиологических сужений пищевода. Рассматривается классификация, клиника и
диагностика рубцовых сужений пищевода. Разбираются методы консервативного
лечения стриктур, включая различные виды бужирования (вслепую через рот
(слепое бужирование); под контролем эзофагоскопа; полыми рентгеноконтрастными
бужами по металлическому проводнику; по принципу "бужирования без конца";
ретроградное). Излагаются показания к хирургическому лечении. стриктур
пищевода, их виды (гастростомии, пластики пищевода).
Кардиспазм. Ахалазия пищевода. Рассматривается этиопатогенез этой
патологии, традиционная классификация ахалазии пр Б.В. Петровскому (1962) и
Чикагская классификация нарушений моторики пищевода (Чикаго, 2008; Аскона,
2011). При рассмотрении клинической картины выделяется типичная триада
симптомов; боль, регургитация и дисфагия, в том числе парадоксальная дисфагия,
уделяется внимание осложнениями ахалазии. Разбираются методы диагностики с
привлечением клинических примеров. Излагаются методы консервативного и
19
хирургического лечения ахалазии (Heller, Belsey и др.), особое внимание уделяется
современным эндоскопическим методикам.
Дивертикулы пищевода. Излагается классификация дивертикулов пищевода,
клинические проявления в зависимости от локализации, методы диагностики
пищеводных дивертикулов. Отдельно рассматриваются осложнения дивертикулов
пищевода, их клиника, диагностика лечение и профилактика. Изложение методов
лечения дивертикулов иллюстрируется клиническими примерами, делается акцент
на современных эндоскопических методиках.
Рак пищевода. Проводится обзор факторов риска малигнизации. Излагается
морфологическая классификация рака пищевода,
классификация МКБ-1О,
особенности метастазирования («прыгающие» метастазы), классификация TNM.
Рассматриваются вопросы классификации с учетом рекомендаций Международного
противоракового союза (UICC) . Излагаются клинические симптомы рака пищевода
с выделением специфических и неспецифических проявлений. Рассматриваются
методы диагностики рака пищевода. При изложении методов лечения рака
пищевода производится их структуризация в зависимости от стадии болезни.
Отдельно излагаются методы паллиативной помощи больным четвертой стадии.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
20
Модуль № 2: «Абдоминальная, сосудистая хирургия»
Лекции не предусмотрены.
21
Модуль 3: «Абдоминальная, сосудистая хирургия, хирургическая инфекция»
Лекция № 8
Тема:«Ошибки, опасности и осложнения при лечении грыж»
Цель:закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения грыж передней брюшной стенки и их осложнений, тактике
хирургического лечения осложненных и неосложненных грыж, а также освоение
основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Грыжей (hernia) называется выхождение внутренностей, покрытых
пристеночным листком брюшины, через различные отверстия из брюшной полости
под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи
живота.
Наружная грыжа живота представляет собой выпячивание органов брюшной
полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или
приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки в
подкожную клетчатку при сохранении целостности кожных покровов.Составными
элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое
содержимое.
Этиология и патогенез. К производящим относятся факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления, однократному, но значительному или
длительному, но минимальному: тяжелый физический труд, кашель (хронические,
специфические и неспецифические заболевания дыхательных путей и легких),
длительные запоры, затрудненное мочеиспускание (аденома предстательной
железы, стриктуры уретры).
Местные факторы появления грыжи связаны с особенностями анатомического
строения той области, где образуется грыжа: наличие пахового канала с
проходящим семенным канатиком у мужчин, бедренного канала, содержащего
бедренные сосуды, белой линии живота со свободными от апоневротических
волокон щелями.
Классификация. В зависимости от происхождения наружные грыжи живота
подразделяются
на
врожденные
(herniacongenitalis)
и
приобретенные
(herniaasquisita). Среди последних различают грыжи от усилия (обусловлены резким
повышением внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (связаны с атрофией
мышц
у
пожилых
людей),
послеоперационные
(herniapostoperativae),
травматические
(herniatraumatica),
невропатические
(hernianeuropatica),
возникающие в связи с заболеваниями, например, остаточные явления после
полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки и
искусственные грыжи.
По анатомическому признаку грыжевые выпячивания подразделяются на
паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательные,
седалищные, промежностные, мечевидного отростка.
22
По строению внутренней стенки выделяют обычные и скользящие грыжи.
Внутренняя стенка обычной грыжи образована париетальной брюшиной. При
скользящих грыжах (встречаются в 1-2 % случаев) одна из стенок (околобрюшная
грыжа с неполным грыжевым мешком), реже все стенки (внебрюшинная грыжа)
представлены органом, покрытым брюшиной. Обычно в формировании скользящей
грыжи принимают участие мочевой пузырь, восходящий и нисходящий отделы
ободочной кишки. Скользящие грыжи встречаются у больных с косыми паховыми
грыжами (соскальзывает ободочная кишка) и прямыми (соскальзывает мочевой
пузырь).
По клиническому течению выделяют неосложненные грыжи и осложненные
(невправимые, ущемленные грыжи с явлениями воспаления и капростаза).
Клиническая картина и диагностика. К основным признакам грыжи относятся
боль и опухолевидное выпячивание в области дефектов в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки. В большинстве случаев они появляются
незаметно для больного и постепенно усиливаются. Боль локализуется в области
грыжи или в брюшной полости, возникает при физической нагрузке, длительном
вертикальном положении тела, при изменении атмосферного давления. У лиц с
большими грыжами боль постоянная. Достаточно часто она сопровождается
диспептическими расстройствами - отрыжкой, тошнотой, запорами.
Ущемлением грыжи называется такое ее состояние, когда наступает внезапное
сдавление в грыжевых воротах грыжевого содержимого, которое невозможно
вправить в брюшную полость.
Этиология и патогенез. По механизму возникновения различают три вида
ущемления: эластическое, каловое и смешанное (сочетанное, комбинированное).
Чаще встречается эластическое ущемление, являющееся одной из форм
странгуляции кишечника. Оно развивается в связи с внезапным повышением
внутрибрюшного давления. Это сопровождается перерастяжением грыжевых ворот
и проникновением в грыжевой мешок большего, чем в норме, количества
внутренних органов. После исчезновения напряжения мышечно-апоневротического
слоя брюшной стенки размеры грыжевых ворот уменьшаются, и оказавшиеся в
грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться в брюшную полость не могут.
Происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Возникающая при
компрессии сосудов и нервов брыжейки или стенки кишки вследствие ишемии боль
приводит к развитию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще
больше нарушает крово- и лимфообращение.
Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах
переполненной приводящей части кишечной петли ее отводящего сегмента вместе с
брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие
моторику кишечника, – преклонный возраст больных, сращение кишечника со
стенкой грыжевого мешка и т. д.
При усилении давления грыжевых ворот на содержимое грыжи к каловому
ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное
ущемление.
Клиническая картина и диагностика. Выраженность клинической картины
при ущемлении грыж зависит от механизма ущемления и вида ущемленного органа.
Типичными признаками ущемления являются:
23
1. Появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей
грыжи.
2. Напряжение и резкая болезненность при пальпации грыжевого
выпячивания.
3. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи.
4. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого
толчка).
Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом
ущемлении кишечника. В ее течении выделяют три периода: первый – болевой
(шоковый); второй – мнимого благополучия; третий – разлитого перитонита.
Лечение. Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции.
Предварительно проводится предоперационная подготовка, направленная на
коррекцию имеющихся нарушений функционального состояния сердечнососудистой, дыхательной систем, водно-электролитных нарушений. Объем
хирургического вмешательства зависит от наличия флегмоны грыжевого мешка и
перитонита.
При отсутствии флегмоны грыжевого мешка и перитонита операция
проводится под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного
вправления грыжевого содержимого. С этой же целью запрещается введение
спазмолитиков, обезболивающих препаратов. Операция выполняется в
определенной последовательности:
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
24
Лекция № 9
Тема: «Острый живот»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения острого живота в хирургии и освоение основ
профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Острый живот (острая абдоминальная боль) – диагноз правомочен, служит
показанием для проведения операций. Цель оказания медпомощи на
догоспитальном этапе – поддержание функции жизненно важных систем;
быстрая доставка в стационар.
При поздней госпитализации возрастает летальность от экстренной
хирургической патологии органов брюшной полости в 3-4 раза. Летальность
ежегодно от врачебных ошибок составляет в США – 96000 чел., Германии –
24000.
Классификация врачебных ошибок:
- диагностические
- лечебно-тактические
- технические
- организационные
- в ведении медицинской документации
- деонтологические.
Обязательные вопросы врача при выявлении острой абдоминальной боли
(острого живота):
Начало боли
Локализация боли
Интенсивность боли
Характер боли
Зависимость боли от движений, физиологических отправлений
Устойчивость боли
Динамика боли
Иррадиация боли
Фармакологический анамнез.
Причина острой абдоминальной боли:
- химические раздражения (перфоративная);
- обструкция полых органов (ЖКБ, МКБ);
- сосудистые нарушения (мезентер. Тромбоз);
- заболевания передней брюшной стенки (миозит, гематома мышц);
25
- воспалительные заболевания париетальной и висцеральной брюшины
(аппендицит, холецистит).
Локализация боли в животе по областям – в эпигастрии, обеих подреберьях,
околопупочной области, в подвздошных областях, над лоном. Физикальное
(пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное, вагинальное) обследование
дает 60% для постановки диагноза, а лабораторная (ОАК, ОАМ) и
инструментальная диагностика по 20% (КТ, УЗИ, рентгенография брюшной
полости, ФГДС).
В сомнительных случаях, при трудностях диагностики – лапароскопия.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
26
Лекция № 10
Тема: «Сепсис»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения хирургического сепсиса и освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
За последние 50 лет в мире частота сепсиса возросла в 10 раз, а показатели
летальности не изменились. В ОРИТ США и Евросоюза летальность от сепсиса
на 2-м месте. Определение сепсиса (ВОЗ, 2012 г) – это жизнеугрожающее
состояние, возникающее тогда, когда реакция организма на инфекционный агент
повреждает собственные органы и ткани. По клинике выделяют: молниеносный
сепсис (1-2 сут);
Острый (5-10 сут); Подострый (3-4 нед); Хронический рецидивирующий.
По наличию первичного очага – первичный, вторичный. По характеру
возбудителя – аэробный (гр.+); анаэробный, грибковый, смешанный,
нозокомиальный (ВБИ – орит).
По характеру гнерализации – септицемия, септикопиемия.
Патогенез сепсиса: внедрение микроорганизмов, их токсинов приводит к
повреждению клеточных мембран, активация иммунной системы, повреждение
их клеток, нарушение функции органов, присоединяется
феномен
транслокациивнутрипросветной флоры кишечника , что приводит к развитию
синдрома полиорганной недостаточности:
РДСВ – 78%,
ОССН – 80%
ОППН -72%
ДВС, СЭН 10-15%.
Клиника:
Первичный очаг –в 100% случаев;
Т реакция ,
Тахикардия, Одышка,
Увеличение печени, селезенки,
Пиемические очаги на коже
Баткериальный эндокардит,
Септический шок при гр- инфекции.
Диагностика сепсиса:
Клиника
Обнаружение в крови микроорганизмов – посев крови
ПКТ (прокальциотонин) свыше 2 нг/мл – сепсис.
Пресепсин свыше 500 пг/мл – сепсис
ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) свыше 1,5.
Лечение сепсиса:
Антибиотики,
27
Дезинтокикационная терапия, детоксикация( Уфо крови, плазмаферез,
гипохлорит натрия и др.)
Иммунокоррекция
Хирургическое лечение – широкое вскрытие и дренирование гнойного очага
Местное лечение раневого процесса.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
28
Лекция № 11
Тема: «Торакоабдоминальные ранения»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения торакоабдоминальных ранений и освоение основ
профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Сочетанные повреждения груди и живота до операции не распознаются в 30 –
70%. Особенность ТАР – высокая летальность от 19,8% до 27,7%. Симптоматика
ТАР – при ране груди – катастрофа в брюшной полости, а при ране живота –
грудная катастрофа – явления дыхательной недостаточности. Частота ТАР –
левосторонние повреждения – 57%, правосторонние – 40%.
Этиология травматизма – в основном бытовой.
Опасная зона для повреждения сердца (по Грекову И.И.):
Сверху – П ребро,
Снизу – левое подреберье,
Слева – средняя подмышечная линия,
Справа – парастернальная линия.
Ранения сердца встречаются в 11% случаев.
Лечение – только хирургическое – ушивание раны не захватывая эндокард.
Ушиб сердца – выделяют формы: инфаркт – 10%;
Стенокардия -80%; смешанная – 10%.
Диагностика ушиба – ЭКГ, УЗИ, тропанины.
Периоды течения ушиба сердца:
Острый (2-3 сут)
Репаративный (14 сут)
Посттравматический кардиосклероз (с14 сут). Ведение больных в отделении
реанимации как с инфарктом миокарда.
Травма грудной клетки – боль, дыхательная недостаточность. Диагностика –
клиника, рентгенография гр. Клетки – пневмоторакс, гемоторакс, п/к эмфизема.
Стадии развития гемоторакса
1ст. – формирования (5сут.)
2ст. – организация гемоторакса (5 – 30 сут)
3 ст.- нагноение
4ст.- образование фиброторакса (цирроз легкого)
Лечение гемоторакса:
Плевральные пункции
Дренирование в 6-8 межреберьях
29
Торакоскопия – остановка кровотечения
Торакотомия –остановка кровотечения.
Травма животаПовреждение передней брюшной стенки (гематома)
Повреждение паренхиматозных органов – кровотечение
Повреждение полых органов – перитонит
Повреждение мочевыводящих органов – мочевые затек
Повреждения крупных сосудов – кровотечение, гематомы.
Причины повреждения живота:
Ушиб тяжелым предметом (удар)
Автодорожная, ж/д травма
Падение с высоты.
Признаки закрытой травмы живота – перитонит, внутреннее кровотечение.
Первая помощь – наложение асептич. Повязки. И доставка в хирургический
стационар.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
30
Лекция № 12
Тема: «Эндокринная хирургия»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения заболеваний у больных, с хирургической патологией
эндокринных желез, освоение основ профессиональной компетентности
применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Гиперпаратиреоз – заболевание паращитовидных желез. Первичный, вторичный.
Главная функция паращитовидных желез – поддержание Са в крови. Клиника
гиперпаратиреоза:
Костные изменения – фиброзный остит;
Поражение почек – МКБ (нефролитиаз);
Поражение ЖКТ – язвы желудка, ДПК – кровотечения.
Диагностика:
Определение Са в крови, УЗИ, КТ , Фгдс, рентгенография костей.
Лечение – консервативное (кальцимиметики), оперативное (эндоскопическое,
открытый метод удаление аденом паращитовидных желез).
Гипопаратиреоз – снижение функции паращитовидных желез. Часто связанос
операцией – струмэктомией при зобе..
Формы – латентная, манифестирующая(острая) – очень опасная может наступить
смерть от ларингоспазма, бронхоспазма.
Симптомы: скелетные – парестезии, судороги (рука акушера, с-мХвостека);
Дыхательные – ларингоспазм, бронхоспазм;
ЖКТ – дисфагия, рвота, поносы.
Диагностика – снижение Са в крови, УЗИ паращитовидных желез, рентгенография
костей .
Лечение – экстренное введение хлорида СА, паратгормона – 40 ЕД (мг). Постоянное
применение Са – альфа кальцидол и т.п.
Миастения – мышечная слабость и патологическая утомляемость мышц
Клиника: чаще у молодых женщин начало со слабости глазных мышц, мимической
мускулатуры, птоз, гнусавость голоса, нарушение зрения, глотания, затруднения
дыхания. Характерен дистальный ульнарно-моторный миастенический дефект –
невозможно собрать пальцы в кулак.
Формы локальная и генерализованная с нарушением дыхания.
Диагностика:
Физические методы (поза Ромберга,работа кистями приводит к птозу век и др.)
Проба с антихолинэстеразными средствами – введение прозерина ликвидирует птоз
век ;
КТ средостения, медиастиноскопия.
Лечение : консервативное – постоянно калимин, прозерин, физостигмин.
Оперативное – тимэктомия. Проблема после операции – длительное восстановление
дыхания, может привести к пневмонии и продленной ИВЛ.
31
Инсулома – опухоль бета клеток островков Лангерганса ведет к гипогликемической
болезни. Описана в 1944 г. Уипплем (Англия) – характерна триада- гипогликемия,
резкая слабость, исчезновение симптомов при в/венном введении глюкозы.
Диагностика: определение глюкозы крови, УЗИ, КТ, ангиография поджелудочной
железы
Лечение – хирургическое – удаление опухоли эндоскопически или открытым
методом.
Глюкагонома – опухоль из альфа клеток поджелудочной железы островков
Лангерганса.
Клиника из четырех клинических проявлений:
Некролитическая эритема на бедрах, ягодицах, паховых областях, протекает
циклически.
Сахарный диабет не требующий инсулинотерапии без ангиопатии.
Рецидивирующие тромбозы периферических вен.
Анемия.
Диагностика – УЗИ, КТ поджелудочной железы.
Лечение: 5-фторурацил, октреотид, стрептозотоцин.
Хирургическое лечение – энуклеорезекция ПЖ.
Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) – гастринпродуцирующая опухоль ПЖ.
Клинически – повышенное кислотообразование (до 12 литров желудочного сока в
сутки), изнуряющие поносы, гипокалиемия, язвы желудка и 12-п. кишки с
кровотечениями.
Диагностика –ФГДС, Узи ,КТ ПЖ.
Лечение – гастрэктомия, энуклеорезекция ПЖ
Синдром Вернера – Моррисона (випома) – панкреатическая холера, сопровождается
изнуряющими поносами, быстрое обезвоживание с тяжелыми водноэлектролитными нарушениями (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия).
Диагностика – традиционная как при гастриноме.
Лечение :глюкокортикоиды, стрептозотоцин, хирургическое лечение.
Кортикостерома (синдром Иценко – Кушинга)- опухоль надпочечника,
сопровождается избыточной выработкой АКТГ.
Клиника: кушингоидное лицо (матронизм), ожирение, стрии на коже, артериальная
гипертония, на коже лица акне (прыщи, гнойнички)
Диагностика: определение в крови катехоламинов, УЗИ, КТ, МРТ надпочечников,
урография.
Лечение –адреналэктомия.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
32
Лекция № 13
Тема: «Тромбоэмболия легочной артерии»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии, освоение основ
профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка ствола или мелких ветвей
легочной артерии тромботичними массами, которая приводит к гипертензии малого
круга кровообращения и развитию легочного сердца. Причиной ТЭЛА является:
отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. 1)
Заболевание сердечно-сосудистой системы (активный ревматизм, особенно при
наличии митрального стеноза и мерцательной аритмии; инфекционный эндокардит;
гипертоническая болезнь; ИБС; миокардит Абрамова-Фидлера; тяжелые формы
неревматических миокардитов; кардиопатии, сифилитический мезоартрит). 2)
Тромбофлебиты вен голеней 3) Генерализованный септический процесс 4)
Злокачественные новообразования 5) Сахарный диабет 6) Обширные травмы и
переломы костей 7) Воспалительные процессы в малом тазе и венах малого таза. 8)
Системные заболевания крови (полицитемия, некоторые виды хронических
лейкозов). 9) Синдром врожденной тромбофилии (врожденная тромботическая
болезнь),
Тромбы, которые образовались при перечисленных выше условиях, оторвавшись от
стенки вены током крови, заносятся в легочную артерию, где застревают в одной из
ее ветвей. Свежий, рыхлый тромбоэмбол лечится плазмином, которым богата
легочная ткань и при этом возможно полное возобновление кровотока. При эмболии
стромы сплошными тромбами развивается локальный васкулит с образованием
тромба и обтурацией просвета сосуда. Легочная – артериальная окклюзия частично
(при смертельной ТЭЛА – полностью) блокирует кровоток в малом круге, вызывая
генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм. В результате
развивается острая легочная гипертензия, перегрузка правых отделов сердца,
аритмии. Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких справа налево приводит
к недостаточности оксигенования крови. Резкое падение сердечных выбросов и
гипоксемия в сочетании с вазостатичными реакциями приводит к ишемии миокарда,
головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой
ТЭЛА является фибрилляция желудочков, которая развивается в результате острой
перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда. При рецидивной ТЭЛА
развивается васкулярное хроническое легочное сердце.
Клиническая диагностика ТЭЛА заключается в поисках 5 синдромов:
1. Легочно-плевральный синдром – бронхоспазм, одышка, удушье, кашель,
кровохарканье, шум трения плевры, симптомы плеврального потовыделения,
изменения на рентгенограмме легких.
2. Кардиальный синдром – загрудинная боль, тахикардия, гипотензия или коллапс,
набухание шейных вен, цианоз, акцент ІІ тона и шумы над легочной артерией, шум
трения перикарда, изменения на ЭКГ – признак Мак-Джина-Уайта – S1-Q3-Т3,
33
отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса,
перегрузка правого предсердия и правого желудочка сердца.
3. Абдоминальный синдром – боль или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный синдром – потеря сознания, судороги, парезы.
5. Почечный синдром – симптомы анурии.
Вторичными признаками ТЭЛА могут быть повышения температуры тела в
послеоперационном периоде (особенно на 3-10 день), лихорадка в условиях
коечного режима, “невыясненная” одышка, “невыясненная” боль в груди,
мигрирующие пневмонии, появление быстро преходящего плеврита (фибринозного
или экссудативного, особенно геморрагического), кровохарканья, ухудшение
течения фоновых соматических заболеваний.
Клиническое подозрение относительно ТЭЛА нуждается в лабораторном и
инструментальном подтверждении.
Лабораторная диагностика: общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с
сдвигом влево, эозинофилия, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ. В крови
больных обнаруживают повышение содержания ЛДГ преимущественно ЛДГ3,
уровня билирубина, серомукоида, фибрина, гиперкоагуляции. В моче возможна
небольшая протеинурия.
Рентгенография легких: характерное высокое стояние свода диафрагмы, расширение
корня легких, сетчатые узловые затемнения, плевральные наслоения, инфильтрация.
Сканирование легких: характерные сегментарные и дольчатые дефекты перфузии,
вентиляционно-перфузионные расстройства.
Ангиопульмонография: “обрыв” сосудов, дефекты наполнения артериального русла
легких.
Лечение.Лечение больных с ТЭЛА состоит из неотложной помощи на
догоспитальном этапе и предоставлении стационарной помощи.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к:
1) Предупреждению развития рефлекторного болевого шока. С этой целью
назначают 10-15 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 1-2 мл 0,005% раствора
фентанила с 2 мл 0,25% р-ра дроперидола; 1-2 мл 1% р-ра промедола или 1 мл 2% рра морфина или 3 мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 2% р-ра промедола.
2) Предупреждение образования фибрина: с этой целью вводится 10.000 – 15.000 ЕД
гепарина в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида.
3) Снятие бронхоспазма, уменьшение легочной гипертензии осуществляется
введением 10 мл 2,4% р-ра натрия хлорида в/в, медленно.
4) Ликвидация коллапса: для этого в/в вводят 400 мл реополиглюкина, 2 мл 2% р-ра
норадреналина в 250 мл изотонического р-ра NaCl или 0,5 мг ангиотензинамида в
250 мл 0.9% р-ра натрия хлорида. Если артериальная гипотензия сохраняется,
вводится в/в 60-90 мг преднизолона.
При выраженной острой дыхательной недостаточности проводится эндотрахеальная
интубация и искусственная вентиляция легких любым аппаратом. При
невозможности проведения искусственной вентиляции легких применяется
ингаляционно-кислородная терапия. В случае клинической смерти осуществляется
непрямой массаж сердца, продолжается искусственная вентиляция легких. При
невозможности проведения искусственной вентиляции легких проводят
искусственное дыхание “рот в рот”.
34
При развитии аритмий проводится антиаритмическая терапия в зависимости от вида
нарушения ритма:
- при желудочковой пароксизмальной тахикардии и частых желудочковых
экстрасистолах вводится в/в, струйно лидокаин – 80-120 мг (4-6 мл 2% р-ра) в 10 мл
0.9% р-ра натрия хлорида, через 30 мин. - 40 мг;
- при суправентрикулярных тахикардиях, суправентрикулярной или желудочковой
экстрасистолии, а также при желудочковой пароксизмальной тахикардии
применяют кордарон – 6 мл 5% р-ра в 10-20 мл 0.9 % р-ра натрия хлорида в/в,
медленно.
Предоставление стационарной помощи
Осуществляется в отделении интенсивной терапии и реанимации. Основным
лечебным мероприятием является тромболитическая терапия, которая должна
осуществляться немедленно. С этой целью назначают активаторы плазминогена.
Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа). Она, как и другие
тромболитические препараты, через циркулирующие в крови продукты деградации
и фибрина, блокирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает вязкость
крови, вызывает бронходилатацию.
В 100-200 мл изотонического р-ра натрия хлорида растворяется 1.000.000 –
1.500.000 ЕД стрептокиназы и вводится в/в, капельно в течение 1-2 час. Для
предупреждения аллергических реакций рекомендуется в/в ввести 60-120 мл
преднизолона предварительно или вместе со стрептокиназой.
Стрептодеказа: общая доза стрептодеказы - 3.000.000 ЕД. Предварительно
1.000.000-1.500.000 ЕД препарата растворяют в 10 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводят в/в, болюсно 300.000 ЕД (3 мл р-ра), при отсутствии
побочных реакций через 1 час вводят 2.700.000 ЕД оставшегося препарата, который
разводят в 20-40 мл изотонического р-ра натрия хлорида в течение 5–10 мин.
Урокиназа – вводят в/в, струйно, в дозе 2.000.000 ЕД в течение 10–15 мин.
+После введения тромболитиков больной получает гепарин в дозе 5.000 – 10.000 ЕД
под кожу живота 4 раза в день. Гепаринотерапия начинается через 3–4 час. по
окончании лечения тромболитиками и проводится 7–10 дней. В последующем
проводится лечение антиагрегантами в течение 2–3 месяцев. Назначают тиклид – по
0.2 г 2-3 раза/день, трентал – сначала по 0.2 г 3 раза/день, (по 2 драже 3 раза/день
после еды), через 1–2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза/день,
ацетилсалициловая кислота в малых дозах - 150 мг/сутки.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
35
Лекция № 14
Тема: «Лечение острой гнойной инфекции мягких тканей, кисти и пальцев»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
лечения ран, острой гнойной инфекции мягких тканей, кисти и пальцев в условиях
поликлиники, по вопросам экстренной профилактики столбняка и освоение основ
профессиональной компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Для лечения хирургической инфекции мягких тканей используют основные
принципы
1. Оперативное лечение (обработка операционного поля, обезболивание,
вскрытие, ревизия, санация, бактериологический посев, дренирование,
иммобилизация)
2. Антибактериальная терапия (курс 3-5 дней, группы бета-лактамы, макролиды,
аминогликозиды, фторхинолоны, гликлпептиды)
3. Дезинтоксикационная
терапия
(инфузионная
терапия,
методы
экстракорпоральной детоксикации)
4. Иммунокоррегирующая терапия
5. Симптоматическое лечение (антигитаминные, НПВС)
Местное лечение гнойных ран: 1. Фаза воспаления – некроз, фибрин, отек,
гиперемия, экссудат – антисептики, дренирование активное или пассивное,
гидрофильные мази, бактериофаг, гипертонический раствор
2. фаза регенерации – грануляционная ткань, жировые мази, масла, вторичные
швы, аутодермоплатика
3. фаза образования рубца – декспантенол, бранолинд
Панариции – воспаление тканей пальца – внутрикожный, подкожный,
подногтевой, паронихия, суставной, тендовагинит, костный, пандактилит
Флегмоны кисти – комиссуральная, срединного ладонного пространства, тенора,
гипотенора, U-образная флегмона.
Рожистое воспаление – эритематозная, буллезная, флегмонозная, некротическая
формы
Абсцесс – гнойник, ограниченный оболочкой
Флегмона – разлитое воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств
Экстренная профилактика столбняка – случайные раны, ожоги и отморожения,
укусы животных, некрозы и гангрены. Схемы – ничего не вводим (полный курс 05 лет), водим АС 0,5мл – полный курс 5-10 лет, АС 1ми+ ПСЧИ 250 МЕ – полный
курс более 10 лет, неполный курс.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
36
Модуль 4: «Абдоминальная хирургия, современные технологии в хирургии»
Лекция № 15
1. Тема: «Сахарный диабет у хирургических больных»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения заболеваний у больных страдающих сахарным диабетом,
освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому
разделу.
Аннотация лекции
Сахарный диабет входит в триаду заболеваний, являющихся причиной
инвалидности и летальности наряду с ССС, онкологическими заболеваниями. При
давности заболевания свыше 20 лет поражения сосудов н/конечностей – у 80%
больных. В мире каждые 20 сек ! производится ампутация н/конечностей. Факторы
риска хирургического лечения больных СД:
Нарушение ССС – инфаркт миокарда чаще в 2 раза;
ОНМК – чаще в 8-10 раз;
Поражение почек у 25% больных;
Нарушение работы ЖКТ – ваготомическийэффект.;
Патогенез микро-,макроангиопатии:
Активация свертывающей системы, повышенная агрегационная способность
Явления липопероксидации – гипоксия тканей
Инфицирования поверхностных язв – гангрена стоп.
При гнойных процессах – развивается синдром взаимного отягощения.
При длительном течении СД развивается синдром диабетической стопы (СДС) –
патологическое состояние на фоне поражения нервов, сосудов, кожи, мягких тканей,
костей, суставов.
Клиника СДС
Парестезии, зябкость н/конечностей, боль в икрах приходьбе, снижение оволосения
на коже, деформация пальцев (молоткообразный палец), стоп – стопа Шарко,
снижение тактильной и болевой чувствительности, появление трещин на коже, язв,
развитие гангрены.
Стадии развития СДС как при классификации Фонтейна – Покровского – поражение
артерий н/конечностей.
Формы СДС:
Нейропатическая -60%
Нейро-ишемическая – 10%
Ишемическая – 30%.
Локализация язв на подошвенной поверхности стопы в местах повышенного
давления на ткани.
Стопа Шарко:
Остеопороз суставов
37
Деформация
Анкилоз.
Клинико-рентгенологические фазы диабетической остеоартропатии:
Острая – 3-4 нед – воспаление в стопе, боли
Хроническая – 4-6 мес. Выраженная деформация, нарушение ходьбы, разрушение
суставных поверхностей.
СДС часто сочетается с атеросклерозом артерий, что в 53 – 71 раз увеличивает риск
проведения ампутаций.
Диабетическая
нейропатия
сопровождается
снижением
всех
видов
чувствительности, появление безболезненных язв, деформация стопы, гангрены.
Лечение СДС
Коррекция инсулина
Препараты при КИНК (критической ишемии нижних конечностей) – Вессел Дуэ Ф,
Иломедин, Вазопростан.
Антикоагулянты
–
непрямого
действия,
дезагреганты
ХОГО – хирургическая обработка гнойного очага
Некрэктомии, ампутации на различных уровнях (стопа, голень, бедро)
Протезирование пациентов, костыли, каталки, ортопедическая обувь.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
38
Лекция № 16
Тема:«Эндоскопическая хирургия».
Цель:закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
минимально инвазивных хирургических вмешательствах при различных
заболеваниях органов брюшной полости, профилактике и лечению осложнений
эндоскопической и малоинвазивной хирургии и освоение основ профессиональной
компетентности применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять
радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения
покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические,
торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через
естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии,
колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).
Общие принципы.
Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями.
1.
Малая травматичность, что проявляется в виде снижения
послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических
функций.
2.
Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют
амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом
стационаре.
3. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные
осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще
не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная
болезнь или легочные осложнения возникают значительно реже, чем при
«открытых» операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не
происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов,
что уменьшает вероятность образования спаек.
4. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.
5.
Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с
рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно
важно косметически.
6.
Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение
оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения
длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те
же, что и на операции, выполняемые "открытым" методом.
Относительные противопоказания:
Факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо
усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.
1.
При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с
создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию
39
легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания
сердечно-сосудистой и легочной систем.
обструктивные заболевания легких
сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени
перенесенный инфаркт миокарда
перенесенные операции на сердце и крупных сосудах
врожденные и приобретенные пороки сердца
В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума
(использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.
2.
Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов
брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И все же (при
сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.
3.
Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного
спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого
вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после
нескольких перенесенных операций.
4.
Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует
оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах
возможного кровотечения.
5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь мощный слой
жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.
6.
Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать
созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения
лапароскопических вмешательств.
Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно
производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.
При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает
аналогичный при "открытых" операциях.
7.
Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных
расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск
кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.
8.
Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта
специалиста в эндохирургии и могут со временем меняться.
9.
При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии
осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив
чревосечение "открытым" методом.
Всегда следует помнить, что эндохирургия - не специальность, а только
метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.
Предоперационная подготовка.
Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к
аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию
психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих
заболеваний.
1.
Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при
возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не
немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в
40
желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и
предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой
Вереша.
2.
Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку
бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при
инсуффляции газа.
3.
Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна
быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
4.
Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических
операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего,
оборудования и инструментария.
Оборудование.
Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства,
видеомагнитофона и монитора.
Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в
полости.
Источник света: ксеново-галогеновый.
Электрохирургический блок.
Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в
полость.
Лапароскоп.
Инструменты:
Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.
Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.
Группа щипковых инструментов - зажимы хирургические и
анатомические.
Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс
на трубчатые образования.
Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
41
Лекция № 17
Тема: «Трансплантология»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
трансплантологии,
освоение
основ
профессиональной
компетентности
применительно к изучаемому разделу.
Аннотация лекции
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат. transplantare – пересаживать) – операция
пересадки органов или тканей с последующим их приживлением. Термин
«трансплантация» означает полный процесс удаления органа или ткани у одного
лица и имплантацию этого органа или ткани другому лицу, включая все процедуры
по подготовке, сохранности и хранению.
Трансплантация органов и тканей - самостоятельная отрасль практического
здравоохранения.Научно
–
практическое
направление
биомедицины,
разрабатывающее различные аспекты пересадки органов и тканей:
- клиническая трансплантация
- создание искусственных органов
- консервация органов и тканей
- реаниматология, анестезиология
- лабораторная диагностика
- трансфузиология
- генетика, клеточные технологии
- морфология
- иммунология
Основные этапы развития трансплантологии:
1933г – первая пересадка почки-профессор Вороной (СССР)
1954г - первая родственная пересадка почки-Мюррей (США)
1960г - первые пересадки почки от трупных доноров (Франция)
1963г - первая пересадка печени – Старлз (США).
1966г - Лондон - признана концепция смерти мозга.
1967г - первая пересадка сердца- Бернард (ЮАР).
Владимир Петрович Демихов – учёный-экспериментатор, основоположник
мировой трансплантологии. Впервые в мире выполнил следующие операции (в
эксперименте): 1937 — искусственное сердце, 1946 — гетеротопическая пересадка
сердца в грудную полость, 1946 — пересадка комплекса сердце-легкие, 1947 —
пересадка изолированного легкого, 1948 — пересадка печени, 1951 —
ортотопическая
пересадка
сердца
без
использования
искусственного
кровообращения, 1952 — маммаро-коронарное шунтирование, 1954 — пересадка
второй головы собаке.
42
1960 — вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов в
эксперименте», которая стала первой в мире монографией по трансплантологии.
1962 — книга была переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде и долгое время
была единственной монографией в области трансплантации органов и тканей.
Доноры бывают:
- Доноры с констатированной необратимой остановкой сердечной
деятельности и дыхания (NHBD или асистолический донор ).
- Доноры с констатированной смертью мозга. (Braindeath).
- Живые (родственные) доноры.
- самаритянские доноры
Смерть мозга – это ятрогенное состояние -прекращение внутримозгового
кровотока и, следовательно, гибель человека как личности, а не как организма, при
бьющемся сердце и ИВЛ.Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение
всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и
искусственной
вентиляции
легких.
Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Противопоказания к пересадке почки:
- Диссеминированные опухолевые заболевания
- Хроническая сердечная недостаточность IIБ-IIIст
- Хроническая дыхательная недостаточность. ХНЗЛ
- Активный гепатит. Цирроз печени.
- Распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца,головного
мозга, нижних конечностей
- Хроническая инфекция, не поддающаяся лечению.
- Психические расстройства.
- СПИД
Факторы, определяющие исход трансплантации:
- Трупный или живой донор
- HLA-совместимость
- Сенсибилизация
- Возраст реципиента
- Возраст донора
- Эффект центра
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
43
Лекция №18
Тема: «Хирургические заболевания селезенки»
Цель: закрепление и расширение спектра знаний студентов по проблеме
диагностики и лечения заболеваний у больных, перенесших холецистэктомию и
освоение основ профессиональной компетентности применительно к изучаемому
разделу.
Аннотация лекции
Во вводной части лекции излагаются анатомо-физиологические особенности
селезенки, понятии о дисфункции селезенки (гиперспленизм, спленомегалия,
гипоспленизм), патологической анатомии, степенях увеличения селезенки (А. Я.
Губергриц). Приводится классификация патологии селезенки (изолированные и
системные)
Травмы селезенки. Излагается классификация повреждений селезенки,
уделяется внимание одномоментным, двухмоментным разрывам и ложным
двухмоментным повреждениям. Рассматривается клиника и симптоматика
различных видов селезенки, принципы лабораторной и инструментальной
диагностики. Обращается внимание на то, что главная задача хирурга - распознать
синдром внутрибрюшинного кровотечения, топическая диагностика имеет менее
важное значение. Обсуждаются современные тактические и лечебнодиагностические алгоритмы при повреждении селезенки.
Обсуждаются основные виды операций при травме селезенки:
тампонирование разрывов капсулы, ушивание раны селезенки, резекция селезенки,
спленэктомия
с
экстраперитонеальной
аутоспленотрансплантацией,
внутрисосудистая эмболия селезеночной артерии. Разбираются показания и
противопоказания к различным видам операций, техника их выполнения.
Обсуждается
состояние
пациентов
после
спленэктомии,
постспленэктомический статус. Излагаются современные подходы к профилактике
постспленэктомических тромбозов, инфекций, сепсиса.
Излагаются современные аспекты диагностики и лечения различных
заболеваний селезенки.
Инфаркт селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Абсцесс селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Туберкулез селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Эхинококкоз селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Непаразитарные кисты селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Опухоли селезенки, причины, клиника, диагностика, лечение.
Обсуждается патология селезенки при заболевания системы кроветворения:
гемолитические анемии (наследственный эллиптоцитоз, талассемия, серповидноклеточная анемия, идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия),
идиопатическая
тромбоцитопеническая
пурпура,
тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина,
44
лимфомы и лейкозы, эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза),
хронический лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, показания к спленэктомии при этих
состояниях.
Обсуждается патология селезенки при смешанных заболеваниях: синдром
Фелти (Felty), саркоидоз, болезнь Гоше (Gauchet), porphyria erythropoietica
(«порфириновый эритропоэз»), показания к спленэктомии при этих состояниях.
Форма организации лекции:информационная (традиционная)
Методы обучения, применяемые на лекции: 1) словесные: объяснение,
разъяснение, рассказ, беседа, инструктаж; 2) наглядные: иллюстрация, демонстрация
Средства обучения:
- дидактические: презентация
45
2. Методические рекомендации по проведению практических занятий
Модуль 1. Абдоминальная хирургия
Тема 1. «Постхолецистэктомический синдром»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:
научить
студентов
умению
диагностировать
постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), проводить физикальное обследование
больных с ПХЭС, проводить дифференциальную диагностику ПХЭС с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения ПХЭС, формулировать показания к
оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении,
определять план послеоперационного ведения и реабилитации больных с ПХЭС.
План проведения учебного занятия
№
п
Этапы и содержание занятия
/п
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений, навыков.
(письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос, собеседование,
тестирование, доклад
Вопросы:
1. Хирургическая анатомия и физиология печени, внепеченочной билиарной системе.
2. Анатомическое взаимоотношение общего желчного и вирсунгова протока.
3. Понятие о постхолецистэктомическом синдроме.
4. Причины патологических состояний после холецистэктомии.
5. Классификация патологических состояний при ПХЭС.
6. Методы обследования больных до и во время первичной операции холецистэктомии,
как профилактика ПХЭС.
7. Диагностика ПХЭС: лабораторные, рентгенологические методы исследования,
компьютерная томография, УЗИ.
8. Оставленные и вновь образованные камни желчных протоков. Причины, клиника,
диагностика, лечение. Профилактика оставления конкрементов при первичной
операции холецистэктомии.
9. Стеноз большого дуоденального сосочка. Причины, клинические проявления,
диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
10. Стриктура желчных протоков. Причины, клинические проявления, диагностика,
лечение.
11. Избыточно длинная культя пузырного протока. Причины, клинические проявления,
диагностика, лечение, профилактика.
1
46
12. Недостаточность большого дуоденального сосочка. Клинические проявления,
диагностика, лечение.
13. Холангит. Причины, клинические проявления, диагностика, лечение.
14. Предоперационная подготовка больных с ПХЭС.
15. Оперативное лечение, ход типичных операций при ПХЭС, интраоперационная
диагностика патологических состояний.
16. Послеоперационное ведение больных.
17. Утрата трудоспособности и диспансерное наблюдение больных ПХЭС.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО СОСТОИТ И СЛЕДУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ
1) пузырный проток, общая печеночная артерия, пузырная артерия
2) пузырный проток, пузырная артерия, общий печеночный проток
3) пузырный проток, пузырная артерия, общий желчный проток
4) пузырный проток, пузырная артерия, правая печеночная артерия
5) пузырный проток, пузырная артерия, правый печеночный проток
2. БОЛЬШОЙ
(ФАТЕРОВ)
СОСОЧЕК
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ
РАСПОЛОЖЕН НА СТЕНКЕ ЕЕ
1) верхней части
2) нисходящей части
3) горизонтальной части
4) восходящей части
3. РЕШАЮЩИМ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВОМ
ПРИ
РЕШЕНИИ
ВОПРОСА
О
НЕОБХОДИМОСТИ ПЛАНОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ХОЛЕЦИСТИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) выраженный диспепсический синдром
2) длительный анамнез
3) сопутствующие изменения печени
4) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита
5) наличие конкрементов в желчном пузыре
4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
2) холедохолитиаз
3) рак головки поджелудочной железы
4) эхинококкоз печени
5) метастазы в печень опухолей
5. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У БОЛЬНОГО МОЖЕТ
БЫТЬ
1) конкремент в области шейки желчного пузыря
2) увеличение головки поджелудочной железы
3) длинная культя пузырного протока
4) киста тела поджелудочной железы
5) недостаточность дуоденального сосочка
6. К
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ
МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ОТНОСЯТСЯ
1) пальпация холедоха
2) внутривенная холангиография
3) интраоперационнаяхолангиография
4) пероральная холецистография
5) гастродуоденоскопия
47
7. ГОДА НАЗАД У БОЛЬНОГО БЫЛА ВЫПОЛНЕНА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО
ПОВОДУ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА. ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ БОЛИ В
ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ТЕМНАЯ МОЧА. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БИЛИРУБИН
120 ММОЛЬ/Л. МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ
ПРЕПЯТСТВИЯ
1) УЗИ
2) сцинтиграфия печени
3) внутривенная холеграфия
4) ЭРХПГ
5) ЧЧХГ
8. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ЛЕГКОЙ СТ. ТЯЖЕСТИ. ПРИ
УЗИ ХР. ПАНКРЕАТИТ, УВЕЛИЧЕНА ГОЛОВКА PANCREAS. ПРИ ЭРХПГ
ДИСТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ХОЛЕДОХА СУЖЕНА НА ПРОТЯЖЕНИИ 2.5 СМ, СБРОС
В 12-ПЕРСТНУЮ КИШКУ ЗАТРУДНЕН, ХОЛЕДОХ РАСШИРЕН ДО 2 СМ. ВИД
ЛЕЧЕНИЯ
1) холедоходуоденоанастомоз
2) ЭПСТ
3) холедохоэнтеростомия
4) консервативная терапия
5) трансдуоденальнаяпапиллотомия
9. У БОЛЬНОЙ ПХЭС, ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЭПСТ НЕ
ЭФФЕКТИВНЫ. ЖЕЛТУХА НАРАСТАЕТ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
1) форсированный диурез
2) срочная операция на 5-7-е сутки лечения
3) операция на 10-12-е сутки интенсивной терапии
4) операция на 2-3-и сутки консервативной терапии
5) назобилиарный зонд
10. У БОЛЬНОЙ ПХЭС МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,
ИНТОКСИКАЦИЯ.
ПРОИЗВЕДЕНА
ЧРЕСКОЖНАЯ
ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ
ХОЛАНГИОГРАФИЯ. ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА У БОЛЬНОЙ БОЛИ В ПРАВОЙ
ПОЛОВИНЕ ЖИВОТА, ТАХИКАРДИЯ, АД 100/60 ММ РТ. СТ. РАЗВИВШЕЕСЯ
ОСЛОЖНЕНИЕ -ЭТО
1) острый панкреатит
2) острый холангит
3) гепатаргия
4) желчеистечение в брюшную полость
5) болевой шок
11. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У
БОЛЬНЫХ С ПХЭС
1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2) холедохотомия
3) холедоходуоденоанастомоз
4) камнедробление
5) холедохоэнтеростомия
12. БОЛЬНОЙ С ЖКБ ПРОИЗВЕДЕНА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ
ЖЕЛТУХА, ПОДЪЕМЫ ТЕМПЕРАТУРЫ ПО ВЕЧЕРАМ ДО 40˚С. ПРИ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
РЕТРОГРАДНОЙ
ХОЛАНГИОГРАФИИХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ. ПРИ НЕЭФФЕКТИВ-НОМ
ЛЕЧЕНИИ ПРОИЗОЙДЕТ
48
1) пилефлебит
2) желчный перитонит
3) абсцессы печени
4) поддиафрагмальный абсцесс
5) панкреонекроз
13. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯХОЛАНГИОГРАФИЯ ПОКАЗАНА ПРИ
1) одиночном крупном камне в пузыре и узком холедохе
2) кисте тела поджелудочной железы
3) наличии желтухи в анамнезе
4) эхинококкозе печени
5) околососочковом дивертикуле
14. НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫМ
МЕТОДОМ
ДООПЕРАЦИОННОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) внутривенная инфузионная холангиография
2) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
3) чрезкожнаячрезпеченочнаяхолангиография
4) УЗИ
5) пероральная холецистохолангиография
15. У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО С РЕЗКИМИ БОЛЯМИ В ПРАВОМ
ПОДРЕБЕРЬЕ,
ТОШНОТОЙ,
РВОТОЙ,
ЖЕЛТУШНОСТЬЮ
КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ, НА ЭКСТРЕННОЙ ДУОДЕНОСКОПИИ ВЫЯВЛЕН УЩЕМЛЕННЫЙ
КАМЕНЬ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА. НЕОБХОДИМО
ПРЕДПРИНЯТЬ
1) эндоскопическую папиллосфинктеротомию
2) операцию, дуоденотомию, удаление конкремента
3) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ
4) операцию, установить дренаж Кера в холедох
5) наложение макрохолецистостомы
16. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БИЛИРУБИНА КРОВИ
1) 0,10-0,68 мкмоль/л
2) 8,55-20,52 мкмоль/л
3) 2,50-8,33 мкмоль/л
4) 3,64-6,76 мкмоль/л
5) 7,62-12,88 мкмоль/л
17. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ВХОДИТ В ТРИАДУ ШАРКО?
1) ахоличный кал
2) повышение температуры тела
3) уменьшение размеров печени
4) лейкоцитоз со сдвигом влево
5) увеличение печени
18. ДИАМЕТР ХОЛЕДОХА, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЙ О НАЛИЧИИ ЖЕЛЧНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
1) 3 мм
2) 5 мм
3) 8 мм
4) 12 мм
19. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
1) ЭГДС
49
2) пероральная холецистография
3) РХПГ
4) обзорная рентгенография
5) гипотоническая доуденография
20. БОЛЬНОЙ 58 ЛЕТ ПРОИЗВЕДЕНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ, ИЗВЛЕЧЕНЫ КОНКРЕМЕНТЫ ИЗ ХОЛЕДОХА. НА 2-Е
СУТКИ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОТМЕЧЕНА ПОВТОРНАЯ МЕЛЕНА,
БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ. О КАКОМ ОСЛОЖНЕНИИ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ?
1) острый панкреатит
2) перфорация двенадцатиперстной кишки
3) холангит
4) кровотечение из области вмешательства
острая кишечная непроходимость
Темы для доклада
1). Методы диагностики постхолецистэктомического синдрома.
2). Современные методы лечения стриктур желчевыводящих путей.
II. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных задач, оформление
перечня нормативных документов по специальности
Ситуационные задачи
Задача №1
У больной Г., 49 лет, во время операции холецистэктомии 1 год назад был
пересечен общий желчный проток. Концы пересеченного протока были сшиты. Один
месяц назад появилась умеренная, но постепенно нарастающая желтушность кожи и
склер. В течение 7 дней кал ахоличный. Билирубин крови 110,3 мкмоль/л.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №2
У больной А., 62 лет, через 3 месяца после холецистэктомии по поводу острого
флегмонозного калькулезного холецистита внезапно появились приступообразные боли в
правом подреберье, сопровождающиеся рвотой, преходящей желтухой. Билирубин крови
134,3 мкмоль/л.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Лечение?
Задача №3
Больная Ф., 63 лет, перенесла холецистэктомию 7 дней назад по поводу
бескаменного гангренозного холецистита. 2 дня назад состояние больной ухудшилось:
появилось повышение температуры до 38,70C, озноб, желтушность кожи и склер. Печень
увеличена в размере, болезненна при пальпации. Билирубин 162,4 мкмоль/л. Лейкоцитоз
14,3г/л.
1) Диагноз?
2) Тактика врача?
50
Задача №4
Больная Н., 62 лет оперирована 30 дней назад по поводу острого флегмонозного
калькулезного холецистита, в анамнезе имела место желтуха. Была произведена
холецистэктомия «от дна». В желчном пузыре обнаружено большое количество мелких
конкрементов. Вследствие наличия выраженного инфильтрата в области
гепатодуоденальной связки детальная ревизия холедоха не производилась.
Холангиография на операционном столе не выполнялась. Брюшная полость ушита с
подведением в подпеченочное пространство страховочного дренажа, который был
удален на 6-й день после операции. Состояние больной было удовлетворительным, но на
12 день после операции у нее открылся наружный желчный свищ. Симптомов
раздражения брюшины нет. В сутки отделялось до 600−700 мл желчи. Со временем у
больной появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул.
Билирубин крови 120,3 мкм / л.
1) Какое интраоперационное исследование не выполнено у больной?
2) Что могло послужить причиной образования наружного желчного свища?
3) Какова лечебная тактика?
Задача №5
Больной С., 79 лет была произведена лапароскопическая холецистэктомия по
поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита. Диагноз до операции был
верифицирован данными УЗИ. На следующий день после операции по страховочному
дренажу выделилось 200 мл желчи, появились перитонеальные знаки в правой боковой
области живота. При повторной лапароскопии выявлена несостоятельность культи
пузырного протока. Выполнена конверсия. При ревизии обнаружено: холедох — 1,3 см,
пальпаторно конкрементов не содержит. По данным интраоперационнойхолангиографии,
выявлен стеноз БСДК протяженностью 1,2 см.
1) Причина несостоятельности культи пузырного протока?
2) Дальнейшая тактика?
Задача №6
Больная С., 52 лет, тучная женщина оперирована по поводу острого гангренозного
калькулезного холецистита. Из-за выраженного спаечного процесса и инфильтрата в
области шейки пузыря, операция сопровождалась значительными техническими
трудностями. Выполнена холецистэктомия «от шейки». При пальпации и зондовой
ревизии холедоха патологии не выявлено. Во время операции отмечалось подтекание
желчи в подпеченочное пространство, источник установлен не был. Операция завершена
дренированием подпеченочного пространства. По дренажу в послеоперационном
периоде отмечалось незначительное серозное отделяемое с примесью желчи. Дренаж
удален на 7 сутки. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на
14 сутки. Через 9 месяцев поступила вновь с клинической картиной холангита,
сопровождающегося механической желтухой. При УЗИ выявлено, что гепатикохоледох
расширен до 10 мм, имеется дилатация внутрипеченочных желчных протоков,
конкрементов не выявлено.
1) Причина развития холангита и дилатации внутри- и внепеченочных желчных
протоков?
2) Какая была допущена тактическая ошибка во время операции?
Задача №7
Больная В., 47 лет поступила в отделение для выполнения лапароскопической
холецистэктомии. В связи с наличием в анамнезе желтухи перед операцией произведена
ЭРПХГ — был выявлен «вентильный» камень холедоха. Выполнена типичная ЭПСТ
протяженностью 2,5 см. Вечером того же дня у больной появились выраженные
опоясывающие боли в эпигастральной области живота, тошнота, рвота, не приносящая
облегчения, вздутие живота. Симптом Керте положительный. Амилаза крови и мочи
51
повышена.
1) Какое осложнение развилось у больной?
Задача №8
Больной Г., 60 лет по поводу стеноза БСДК выполнена типичная ЭПСТ. Утром
следующего дня больная предъявила жалобы на слабость, головокружение, однократный
жидкий черный стул, умеренные боли в правом подреберье. При осмотре: живот
незначительно вздут, при пальпации мягкий умеренно болезненный в правом подреберье
и в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. АД — 100/60
мм рт. ст. Ps — 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения, Hb — 105 г/л, эр. — 2,32
· 10 12 / л, амилаза крови — 128 ед.
1) Какое осложнение развилось?
2) Лечебная тактика.
Перечень документов, предлагаемых студентам для письменного оформления:
1. Листок нетрудоспособности
2. Направление на госпитализацию, консультацию
3. Карта диспансерного учета
4. Карта стационарного больного
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация больного, отработка
манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
52
Тема 2. «Острые нарушения мезентериального кровообращения»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов диагносцировать острые нарушения мезентериального
кровообращения у больных, умению отбора и направления больных
хирургическими заболеваниями на лечение в условиях стационара, умению
заполнять документацию стационара, послеоперационному ведению больных, ,
формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать
способ консервативного и оперативного лечения при нарушениях мезентериального
кровообращения.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Анатомия брыжеечных сосудов.
2. Классификация нарушений мезентериального кровообращения.
3. Патологическая анатомия. Геморрагический и ишемический инфаркты
кишечника
4. Клиника острых нарушений мезентериального кровообращения. Стадии
процесса (стадия ишемии, инфаркта кишечника, стадия перитонита).
5. Клинические формы: ангиоспастическая, тромбоэмболия с клинической
картиной
кишечной
непроходимости,
острого
аппендицита,
аппендикулярного инфильтрата , диареи, атипичные формы .
6. Диагностика заболевания. Специальные методы исследования,
лабораторные данные.
7. Тактика лечения больных с острым нарушением мезентериального
кровообращения. Консервативные методы лечения (антикоагулянтная,
фибринолитическая,
спазмолитическая
,
антибактериальная
,
симптоматическая терапия). Виды оперативных вмешательств
(сосудистые операции, резекции кишечника, комбинированные
операции).
53
Тестовые задания
1. Одной из наиболее частых причин энтеромезентериального инфаркта является:
1. Обструкция артерий посредством эмбола или тромба
2. Тромбоз мезентериальных вен
3. Сдавление извне мезентериальных сосудов
4. Сердечная недостаточность, аритмия, гиповолемия
5. Травмы мезентериальных сосудов
2. Основным источником артериальных эмболии является:
1. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
2. Патологические процессы в левом сердце
3. Операции на сердце и магистральных сосудов
4. Язвенный аортальный атероматоз
5. Аневризма аорты
3. Относительно более высокой частотой, эмболии верхней брыжеечной артерии в
сравнении с нижней брыжеечной артерией не находятся в зависимости от:
1. Топографии сосуда
2. Калибра сосуда
3. Угла отхождения от аорты
4. Атеросклеротического изменения сосуда
5. Ничего из вышеперечисленного
4. Ишемия всего тонкого кишечника и начального отдела слепой кишки
происходит вследствие обструкции:
1. Верхней брыжеечной артерии - сегмент I
2. Верхней брыжеечной артерии - сегмент II
3. Подвздошно-толстокишечной артерии
4. Толстокишечной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
5. Органические изменения, вследствие различных патологических процессов
являются основой для развития тромбоза верхней брыжеечной артерии. Чаще
всего этой патологии является:
1. Облитерирующий тромбангиит
2. Атеросклероз
3. Узловой периартериит
4. Неспецифический аорто-артериит
5. Фибромускулярная гиперплазия
6. При какой патологии аорты закупорка верхней и нижней брыжеечной артерии
может происходить одновременно?
1. Атеросклероз
2. Неспецифический артериит
3. Расслаивающая аневризма
4. Тромбоз
5. Эмболия бифуркации аорты
7. Все нижеперечисленные факторы могут способствовать необструктивным
нарушениям циркуляции мезентериальных сосудов, за исключением:
1. Сердечной недостаточности
2. Аритмии
3. Гиповолемии
4. Адреномиметики
5. Сердечных гликозид
8. Какое из утверждений относительно обструкции верхней брыжеечной артерии
посредством эмбола или тромба является неверным?
1. В основном встречается у людей старше 50 лет
2. Встречается у женщин с избыточным весом
3. Встречается чаще при наличии признаков генерализованно54
го атеросклероза
4. Может наступить на фоне хронической кишечной ишемии
5. Основным источником эмболии считается левое сердце
9. В раннюю стадию острых нарушений мезентериального кровообращения не
вписываются:
1. Тяжелое общее состояние
2. Сильная боль в животе
3. Рвота
4. Признаки перитонеального раздражения
5. Нарушения кишечного транзита
10. Выраженный болевой синдром встречается:
1. В стадии ишемии
2. В стадии инфаркта
3. В стадии перитонита
11. Стул и выделение газов, иногда понос, встречаются при:
1. Стадии ишемии
2. Стадии инфаркта
3. Стадии перитонита
12. Тенезмы, кровянистый стул встречаются при:
1. Стадии ишемии
2. Стадии инфаркта
3. Стадии перитонита
13. Из методов диагностики энтеромезентериального инфаркта наиболее
информативным является:
1. Селективная ангиография
2. Обзорная рентгенография живота
3. Компьютерная томография
4. Лапароскопия
5. Лабораторные данные
14. Клиническая картина венозного тромбоза отличается от артериального, однако
один из признаков встречается в обоих случаях. Назовите его:
1. Продром (предвестник)
2. Болевой синдром
3. Метеоризм
4. Кровянистый понос
5. Повышенный гематокрит, гиперлейкоцитоз
15. К идеопатическим (первичным) тромбозам мезентериальных вен относятся те,
которые появились:
1. По неизвестным причинам
2. На фоне инфекции
3. Как последствие гиперкоагуляции
4. Вследствие местного венозного застоя
5. Вследствие травмы
16. Какой из методов хирургического лечения показан при обструкции верхней
брыжеечной артерии?
1. Эмболия и тромболэктомия, тромболэндартерэктомия
2. Обходной анастомоз
3. Дезоблитерация с резекцией кишечника
4. Резекция кишечника
5. Объем операции определяется во время операции
17. Основной терапией венозного тромбоза является:
1. Натуральные антикоагулянты
2. Фибринолитики
3. Дезагреганты
55
4. Микромолекулярные декстраны
5. Хирургические методы
18. Опасность распространения ишемии в послеоперационном периоде может
быть установлена точно и в нужный момент, определяя:
1. Эволюцию общего состояния
2. Характер лейкоцитарной реакции
3. Уровень билирубина в крови
4. Функциональное состояние почек
5. Данные релапаротомии
19. Какое лечение чаще всего применяется при энтеромезентериальном инфаркте?
1. Полная гипаринизация
2. Применение сосудорасширяющих средств
3. Фибринолитикиинтраартериально
4. Резекция кишечника
5. Реваскуляризация кишечника
20. Какой метод позволяет точно определить жизнеспособность кишечника после
восстановления проходимости сосудов при энтеромезентериальном инфаркте?
1. Пальпация и визуальное исследование
2. Допплер-флюксометрия
3. Проба с флюорисцентом
4. Исследование second-look
Темы для доклада
1). Антикоагулянты и антиагреганты в лечении больных с ишемической
болезнью кишечника.
2). Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.
Темы для УИРС
1). Виды оперативного лечения тромбозов и эмболий мезентериальных
сосудов.
2). Эндоваскулярные методы лечения нарушения мезентериального
кровообращения.
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
Пациента, 76 лет, оперируют по поводу перитонита. Во время операции
хирург обнаружил некроз всей тонкой кишки, начиная от связки Трейтца, и
правой половины толстой кишки.
1. Что послужило причиной некроза кишечника?
2. Предположите длительность заболевания?
3. Какую тактику предпочтет хирург во время операции?
Задача № 2
больной, страдающей мерцательной аритмией, внезапно возникли
интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким
стулом. Доставлена в приемное отделение через 2 ч с момента заболевания,
осмотрена хирургом. Установлено, что пульс достигает 90 ударов в минуту,
аритмичный; артериальное давление 190/100 мм рт. ст. Язык влажный,
56
живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами,
перистальтические шумы ослаблены. При пальпации в области мезогастрия
выявлен болезненный отдел, перитонеальные симптомы не определяются.
1. Предположите диагноз.
2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3. Определите наиболее достоверные методы диагностики заболевания.
Задача № 3
Пациент, 73 лет, страдающий постинфарктным кардиосклерозом,
мерцательной аритмией, обратился к врачу – терапевту с жалобами на
сильные боли в животе без чёткой локализации, однократную рвоту,
трёхкратный жидкий стул. Врач обследовал пациента через 2 ч с момента
заболевания и через «скорую помощь» направил его на госпитализацию в
инфекционное отделение с диагнозом: «острый гастроэнтерит».
В инфекционном отделении боли в животе у пациента постепенно утихли,
однако через 24 ч от момента госпитализации вновь усилились, появились
сухость во рту, тахикардия. Дежурный врач обследовал пациента и
обнаружил напряжение мышц передней брюшной стенки, количество
лейкоцитов достигло 24х109. Пациента перевели в хирургическое
отделение.
1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном
осмотре?
2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения
брюшины?
3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в
хирургию?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
57
Тема 3. «Острый и хронический панкреатиты».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: научить студентов умению диагностировать острый и хронический
панкреатиты, проводить физикальное обследование больных с острым и
хроническим панкреатитом, проводить дифференциальную диагностику острого и
хронического панкреатита с другими заболеваниями, формулировать основной и
предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения острого и
хронического панкреатита, формулировать показания к оперативному лечению,
выбирать способ обезболивания при оперативном лечении острого и хронического
панкреатита, определять план послеоперационного ведения
и реабилитации
больных с острым и хроническим панкреатитом.
План проведения учебного занятия
№
п
Этапы и содержание занятия
/п
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений, навыков.
(письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос, собеседование,
тестирование, доклад
1
Вопросы:
1. Хирургическая анатомия поджелудочной железы.
2. Инкреторная и экскреторная функции поджелудочной железы.
3. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.
4. Патогенез острого панкреатита.
5. Симптоматика острого панкреатита.
6. Диагностика острого панкреатита (лабораторная, инструментальная).
7. Дифференциальная диагностика острого панкреатита: с гастритом,
прободной язвой, инфарктом миокарда, острым холециститом, кишечной
непроходимостью, мезентериальным тромбозом, острым аппендицитом.
8. Консервативная терапия острого панкреатита.
9. Показания к хирургическому лечению.
10. Основные методы оперативного лечения острого панкреатита.
11. Осложнения ОП и исходы.
12. Классификация хронического панкреатита.
13. Этиология и патогенез хронического панкреатита.
14. Клиническая картина заболевания в зависимости от формы хронического
панкреатита
(индуративный,
псевдотуморозный,
псевдокистозный,
калькулезный).
15. Диагностика хронического панкреатита: лабораторная, инструментальная,
рентгенодиагностика.
58
16. Консервативное лечение хронического панкреатита во внеприступный
период и в период обострения.
17. Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите.
18. Диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение больных
хроническим панкреатитом.
Тестовые задания
1. ХАРАКТЕР БОЛЕЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
а. схваткообразные боли
б. боль неопределенного характера
в. боль, вызывающая беспокойство
г. сильная, постоянная боль
д. боль отсутствует
2. БОЛЬНОЙ 35 ЛЕТ ПОСТУПИЛ И КЛИНИКУ С ДИАГНОЗОМ ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ В
ЭНЗИМНОЙ ФАЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а. амилаза крови
б. трипсиноген
в. аминотрансфераза
г. альдолаза
д. лактаза
3. БОЛЬНОЙ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а. целиакография
б. ультразвуковое исследование
в. лапароцентез
г. термография
д. гастродуоденоскопия
4. МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ САНДОСТАТИНА ПРИ ОСТРОМ
ПАНКРЕАТИТЕ
а. блокада блуждающего нерва
б. уменьшение воспаления в железе
в. уменьшение болей
г. угнетение секреции поджелудочной железы
д. инактивация панкреатических ферментов
5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ПРИ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
а. острые язвы желудка
б. острые язвы двенадцатиперстной кишки
в. отек и гиперемия задней стенки желудка
г. кровоизлияния на передней стенке желудка
д. утолщение складок желудка и двенадцатиперстной кишки
6. БОЛЬНОЙ 30 ЛЕТ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ НА 2-Е СУТКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
С
ДИАГНОЗОМ
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ,
ВЫРАЖЕННОЙ
ФЕРМЕНТАТИВНОЙ
ИНТОКСИКАЦИЕЙ
И
ПАНКРЕАТОГЕННЫМ
ПЕРИТОНИТОМ. УКАЖИТЕ МЕТОД ВЫВЕДЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
ФЕРМЕНТОВ ИЗ ОРГАНИЗМА
а. локальная внутрижелудочная гипотермия
59
б.
в.
г.
д.
перитонеальный диализ
катетеризация пупочной вены
катетеризация аорты
очистительная клизма
7. У БОЛЬНОГО 20 ЛЕТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА, НО НЕЛЬЗЯ ИСКЛЮЧИТЬ ПРОБОДНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА.
РЕШЕНО
ВЫПОЛНИТЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ
ЛАПАРОСКОПИЮ.
ВЫБЕРИТЕ
ДОСТОВЕРНЫЙ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
ПРИЗНАК
ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
а. пневматизация кишечника
б. гиперемия брюшины
в. отек большого сальника
г. наличие желудочного содержимого в брюшной полости
д. бляшки стеатонекроза на брюшине
8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ
ПАНКРЕАТИТЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а. гнойные осложнения
б. желтуха
в. энцефалопатия
г. кровотечение
д. тромбоэмболия легочной артерии
9. НА 15-Е СУТКИ У БОЛЬНОГО С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
СОХРАНЯЮТСЯ
ВЫРАЖЕННЫЕ
ЯВЛЕНИЯ
ИНТОКСИКАЦИИ,
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА 39°С, ОЗНОБ, ПОТЛИВОСТЬ, ЛЕЙКОЦИТОЗ,
ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ. ДИАГНОЗ?
а. отечный панкреатит
б. абсцесс поджелудочной железы
в. абсцесс сальниковой сумки
г. гнойный перитонит
д. забрюшинная флегмона
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА У
БОЛЬНОГО С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
а. панкреатогенный перитонит
б. интоксикация
в. парез кишечника
г. болевой синдром
д. делирий
11.
ПОКАЗАНИЯ
К
ОПЕРАТИВНОМУ
ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
а. парапанкреатический инфильтрат
б. гнойный парапанкреатит
в. отек забрюшинной клетчатки
г. панкреатогенный перитонит
д. тяжелая интоксикация
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
ПРИ
12. БОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН В КЛИНИКУ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ТОШНОТУ, РВОТУ. В ТЕЧЕНИЕ 6
МЕСЯЦЕВ ПОХУДЕЛ НА 15 КГ. ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ
60
ИССЛЕДОВАНИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕНО ОТТЕСНЕНИЕ ЕГО КПЕРЕДИ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?
а. стеноз привратника
б. рак поджелудочной железы
в. язвенная болезнь желудка
г. рак желудка
д. опухоль толстой кишки
13. ПРИЗНАКИ ИНКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
а. желтуха
б. частые потери сознания
в. высокое содержание сахара в крови и моче
г. увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь
д. креаторея, стеаторрея
14. У БОЛЬНОГО ПРИ РПХГ ОБНАРУЖЕН РАСШИРЕННЫЙ ГЛАВНЫЙ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК ПО ТИПУ - "ЦЕПЬ ОЗЕР", КАЛЬЦИНАТЫ В
ПРОТОКЕ. ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПОВЫШЕН САХАР
КРОВИ, ПРИЗНАКИ ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛЕЗЫ
(КРЕАТО-СТЕАТОРРЕЯ). УКАЖИТЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИД ОПЕРАЦИИ
а. субтотальная резекция железы
б. панкреатодуоденальная резекция
в. панкреатоеюностомия
г. резекция желудка
д. дуоденоэнтеростомия
15. БОЛЬНОЙ В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ СТРАДАЕТ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ, ОТМЕЧАЕТ ЧАСТЫЕ ПОНОСЫ, ИСХУДАНИЕ, БОЛИ
ПОСЛЕ ЕДЫ. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
а. сухость кожных покровов
б. диабет
в. креато- и стеаторрея
г. расширение вен передней брюшной стенки
д. почечно-печеночная недостаточность
16. БОЛЬНОЙ 40 ЛЕТ В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ СТРАДАЛ ХРОНИЧЕСКИМ
РЕЦИДИВИРУЮЩИМ
ПАНКРЕАТИТОМ.
ВО
ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ
ЗАПОДОЗРЕН РАК ЖЕЛЕЗЫ. ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ
ДИАГНОЗА
И
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ОБЪЕМА
ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
а. прекратить операцию, закрыть брюшную полость, дообследовать
больного
б. цитологическое и гистологическое исследование биопсийного
материала (срочное) с последующим определением объема операции
в. панкреатэктомия
г. наружный дренаж панкреатических протоков Т-образным дренажем
д. маргинальная невротомия
17. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
НАИБОЛЕЕ
ПОЛНОЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ОБ
ИЗМЕНЕНИЯХ
В
ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОТОКАХ ДАЕТ
а. пункционная биопсия
61
б.
в.
г.
д.
интраоперационнаяпанкреатография
гистологическое исследование участков железы
холангиоскопия
дебитометрия желчных протоков
18. НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПОКАЗАНО ПРИ
а. малигнизации
б. нагноении кисты
в. механической желтухе
г. кровотечении в просвет кисты
д. нет показаний для этой операции
19.
УКАЖИТЕ
ЛАБОРАТОРНЫЙ
ТЕСТ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
а. инсулин крови
б. секретин крови
в. панкреозимин крови
г. ферменты железа
д. адреналин крови
20. НАЗОВИТЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ГОРМОНЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В
РЕГУЛЯЦИИ СЕКРЕЦИИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СОКА
а. калликреин
б. секретин, панкреозимин
в. брадикинин
г. трипсин
д. адреналин
I.
Темы для доклада
1). Лечение экскреторной недостаточности поджелудочной железы.
2). Методы диагностики инкреторной недостаточности поджелудочной железы.
II.
Темы для УИРС
1). Этиологические факторы развития различных форм хронического панкреатита.
2). Показания к оперативному лечения больных с острым панкреатитом, виды
операции.
III.
Темы для презентации
1). Шкалы оценки тяжести больных с острым панкреатитом.
2). Малоинвазивные методы лечения острого панкреатита.
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
Больной 50 лет заболел после приема алкоголя около 2 суток назад.
Жалуется на боли в эпигастральной области, вздутие живота, тошноту, запор. При
пальпации живот болезненный в эпигастральной области, равномерно вздут.
Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, симптом Щеткина-Блюмберга
62
отрицательный. Амилаза – 820 ед/л.
Диагноз?
Задача № 2
Б.С., 60 лет поступила через 20 часов от начала заболевания с жалобами на
боли опоясывающего характера в эпигастрии, часто повторяющуюся рвоту,
повышение температуры, задержку стула. Язык сухой, живот умеренно вздут,
болезненный и напряжен в эпигастрии и всей правой половине живота, где
отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 120 в мин.
Лейкоцитоз –20,1 Г/л, амилаза – 964 ед/л.
Диагноз?
Задача № 3
Б., 40 лет заболела 2 дня назад после приема жирной пищи. Отмечает
опоясывающие боли в эпигастрии, многократная рвота. Живот мягкий,
болезненный по всей эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины
нет, положительный симптом Воскресенского. Амилаза– 756 ед/л, лейкоцитоз –
11,2 Г/л.
Диагноз?
Задача № 4
Больная 45 лет поступила с жалобами на боли в верхних отделах живота,
вздутие живота, частую рвоту, повышение температуры, запор. Больна в течение 3
суток, в анамнезе алиментарная погрешность. Состояние больной тяжелое,
кожные покровы цианотичны, температура 38 град., пульс 126 в мин. Живот
равномерно вздут, болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии и правом
подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Керте, Куллена,
Мондора положительные. В отлогих местах определяется притупление.
Лейкоцитоз –18,0 Г/л, амилаза – 964 ед/л.
Диагноз? Тактика?
Задача № 5
Больная Б., 54 лет больная в течение 12 часов, заболевание связывает с
приемом жирной пищи. Беспокоят боли в подложечной области опоясывающего
характера, тошнота, рвота многократная пвота с примесью желчи. Живот мягкий,
болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Воскресенского и Керте.
Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз - 10,2 Г/л, амилаза – 514 ед/л.
Диагноз? Тактика?
Задача № 6
6. Больная 54 лет жалуется на периодические, появляющиеся последние 3 года
боли в эпигастральной области, особенно после приема жирной или острой пищи.
Боли постоянные, ноющие, иррадиирующие в позвоночник, иногда приобретают
характер острых опоясывающих. Часто больную беспокоят чувство дискомфорта в
желудке, тошнота. Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, частые поносы. За
последние 2 года значительно потеряла в весе. Боли становятся интенсивнее,
приступы острых болей чаще, продолжительные. Желтухи не было.
Объективно: больная нормостенического телосложения, пониженного питания,
кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот не вздут, при
пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии особенно при пальпации по Гроту.
Анализ крови без особенностей. Диастаза мочи 256 ед. При дуоденальном
зондировании получены все три порции желчи. В порции А 20 – 25 лейкоцитов в
поле зрения. Другой патологии нет. При УЗИ: поджелудочная железа несколько
увеличена в размерах, неоднородная, вирсунгов проток не просматривается,
63
контур железы неровный, кистозных образований нет. При рентгеноскопии
желудочно-кишечного тракта патологии не выявлено.
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача № 7
Больной, 50 лет, страдающий в течении 3 лет упорными, интенсивными
болями в эпигастральной области и левом подреберье, взят на операцию с
подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не
найдена, обнаружен выраженный спаечный процесс и «склероз» в области тела и
хвоста поджелудочной железы с участками обызвествления в них. Патологии
желчных путей не обнаружено.
Ваш диагноз? Какую операцию следует выполнить?
Задача № 8
Больной 46 лет, жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней
половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из
анамнеза известно, что год тому назад перенес тяжелый панкреатит.
Объективно: Состояние удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье
пальпируется плотно-эластической консистенции опухоль размером 18 Х 15 Х 10
см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо,
«подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечная ободочная кишка
оттеснена книзу. При УЗИ выявлено жидкостное образование, расположенное в
сальниковой сумке размером 13 Х 10 см с капсулой, толщиной 3 мм и наличием
перегородки внутри этого кистозного образования
1. Какой диагноз можно поставить?
2. Как следует лечить больного?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация больного,
отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
64
Тема 4. «Заболевания ободочной кишки».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать заболевания ободочной
кишки, проводить физикальное обследование больных с заболеваниями ободочной
кишки, проводить дифференциальную диагностику заболеваний ободочной кишки с
другими заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз
согласно МКБ-10, выбирать способ лечения заболеваний ободочной кишки,
намечать план консервативного лечения, формулировать показания к оперативному
лечению, определять план послеоперационного ведения и реабилитации больных с
заболеваниями ободочной кишки.
План проведения учебного занятия
№
п
Этапы и содержание занятия
/п
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений, навыков.
(письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос, собеседование,
тестирование, доклад
1
Вопросы:
1. Хирургическая анатомия и физиология ободочной кишки.
2. Эпидемиология, этиология и патогенез рака ободочной кишки.
3. Клиника различных форм рака ободочной кишки.
4. Клиника осложнений рака ободочной кишки.
5. Диагностика рака ободочной кишки его осложнений.
6. Тактика при осложнении рака ободочной кишки.
7. Консервативное лечение и предоперационная подготовка.
8. Принципы хирургического лечения рака ободочной кишки.
9. Принципы хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки.
10. Этиология, патогенез НЯК и БК.
11. Патологическая анатомия НЯК и БК.
12. Классификация НЯК и БК.
13. Клиника НЯК и БК.
14. Осложнения НЯК и БК.
15. Диагностика НЯК и БК.
16. Принципы консервативного и оперативного лечения БК.
17. Исходы, прогноз.
Тестовые задания
65
1. К ОСЛОЖНЕНИЯМ ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОТНОСИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
а. дивертикулита
б. кровотечения
в. перфорации
г. свищей
д. малигнизации
2. КАКОВЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ?
а. энтероколитическая
б. обтурационная
в. псевдовоспалительная
г. анемическая
д. все ответы правильные
3. НА ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
У БОЛЬНОГО 57 ЛЕТ ОБНАРУЖЕН ОДИНОЧНЫЙ МЕТАСТАЗ В ЛЕВОЙ
ДОЛЕ ПЕЧЕНИ. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ.
ТАКТИКА ХИРУРГА?
а. наличие метастаза указывает, что опухоль неоперабельна, поэтому
следует ограничиться наложением двуствольной сигмостомы
б. произвести обструктивную резекцию сигмы
в. произвести резекцию сигмы с наложением анастомоза и резекцию левой
доли печени
г. наложить трансверзостому
д. произвести левостороннюю гемиколэктомию
4. В КОМПЛЕКС КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ВХОДЯТ ВСЕ ПРЕПАРАТЫ,
КРОМЕ
а. антибиотиков
б. цитостатиков
в. витаминов
г. гормональных препаратов
д. иммуностимуляторов
5. БОЛЬНАЯ 67 ЛЕТ В ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ ОТМЕЧАЕТ СЛАБОСТЬ,
СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА, ПЕРИОДИЧЕСКИЕ БОЛИ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ
ЖИВОТА, БОЛЬШЕ В ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ, ПОХУДАНИЕ,
ЧЕРЕДОВАНИЕ ЧАСТОГО СТУЛА И ЗАПОРОВ. В АНАЛИЗЕ КРОВИ АНЕМИЯ. В КАЛЕ ИНОГДА ПОЯВЛЯЕТСЯ КРОВЬ. ПРИ ИРРИГОСКОПИИ В
СЛЕПОЙ КИШКЕ - ДЕФЕКТ НАПОЛНЕНИЯ 2Х3 СМ С НЕРОВНЫМИ
БУГРИСТЫМИ КОНТУРАМИ. ВАШ ДИАГНОЗ?
а. дивертикул
б. актиномикоз
в. опухоль слепой кишки
г. туберкулез
д. неспецифический язвенный колит
6. В КЛИНИКУ ПОСТУПИЛ БОЛЬНОЙ 62 ЛЕТ С ЖАЛОБАМИ НА
ВЫДЕЛЕНИЕ
КРОВИ
ИЗ
АНУСА,
СИЛЬНОЕ
ПОХУДАНИЕ,
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЖНО
ПРИМЕНИТЬ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ?
а. ирригоскопия
б. ректороманоскопия
66
в. колоноскопия
г. пальцевое исследование прямой кишки
д. антеградный пассаж бария по кишечнику
7. ОТМЕТЬТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК РАКА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ:
а. отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке
кишки
б. ригидность кишечной стенки на определенном участке
в. нарушение эвакуаторной функции
г. дефект наполнения или плоская "ниша" в пределах контуров кишечной
стенки
д. все ответы правильные
8.
ВЫБЕРИТЕ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫЙ
МЕТОД
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ:
а. обзорная рентгенография брюшной полости
б. исследование пассажа по кишечнику
в. введение контрастной взвеси через клизму
г. пневмоперитонеум и ретроперитонеум
д. все ответы правильные
9. БОЛЬНОЙ ОПЕРИРУЕТСЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ,
НЕПРОХОДИМОСТИ. НА ОПЕРАЦИИ ОБНАРУЖЕН ЗАВОРОТ ОКОЛО 1,5 М
ТОНКОЙ КИШКИ НА 360°. ПОСЛЕ РАСПРАВЛЕНИЯ ЗАВОРОТА,
НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ БРЫЖЕЙКИ И СОГРЕВАНИЯ ПЕТЛИ КИШКИ
ПОСЛЕДНЯЯ ПРИОБРЕЛА КРАСНЫЙ ОТТЕНОК С ПЯТНАМИ ЦИАНОЗА, НЕ
ПЕРИСТАЛЬТИРУЕТ, ПУЛЬСАЦИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ БРЫЖЕЧКИ
НЕ
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ.
УКАЖИТЕ
ОПТИМАЛЬНЫЙ
ВАРИАНТ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
а. необходимо выполнить резекцию тонкой кишки с наложением
анастомоза, назоинтестинальную интубацию
б. ограничиться назоинтестенальной интубацией
в. наложить илеотрансверзоанастомоз "бок-в-бок"
г. операцию нужно закончить лапаростомией, от резекции кишки
воздержаться
д. показана интестинопликацня по Ноблю
10.
ПОЯВЛЕНИЕ "ШУМА ПЛЕСКА" ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ОБЪЯСНЯЕТСЯ
а. наличием выпота в брюшной полости
б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника
в. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника
г. наличием свободного газа в брюшной полости
д. все перечисленное неверно
11. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
а. обзорная рентгенография брюшной полости
б. лапароскопия
в. ангиография
г. гастроскопия
д. колоноскопия
67
12. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ТАКТИКУ В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ
ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
а. только консервативное лечение
б. экстренная операция
в. плановая операция
г. оперативное
лечение
при
неэффективности
консервативных
мероприятий
д. назогастральная интубация
13. ДЛЯ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ
СИМПТОМЫ, КРОМЕ
а. схваткообразных болей
б. асимметрии живота
в. "шума плеска"
г. симптома Цеге фон Мантейфеля
д. рвоты
14. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО 53 ЛЕТ, ПРЕДЪЯВЛЯЮЩЕГО ЖАЛОБЫ НА
БОЛЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ, ТОШНОТУ, ПОВЫШЕНИЕ
ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, ВЫ ОБНАРУЖИЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
РОВЗИНГА,
СИТКОВСКОГО,
БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЪСОНА,
ВОСКРЕСЕНСКОГО. О КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОЖНО ДУМАТЬ?
а. остром холецистите
б. остром панкреатите
в. почечной колике
г. остром аппендиците
д. кишечной непроходимости
15. ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ВЫ ПОСТАВИЛИ ДИАГНОЗ - ОСТРЫЙ
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ БЕЗ ЯВЛЕНИЙ ПЕРИТОНИТА. ДЛЯ
ВЫПОЛНЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ ОПТИМАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ БУДЕТ
а. доступ по Кохеру
б. доступ по Пфаненштилю
в. нижнесрединная лапаротомия
г. доступ Волковича-Дьяконова
д. доступ по Пирогову
16. У БОЛЬНОГО 80 ЛЕТ, НАХОДЯЩЕГОСЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ
ОТДЕЛЕНИИ ПО ПОВОДУ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, ВЫ
ДИАГНОСТИРОВАЛИ
ОСТРЫЙ
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ
АППЕНДИЦИТ.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ
а. консервативное лечение, антибактериальная терапия
б. аппендэктомия в экстренном порядке доступом Волковича-Дьяконова
в. необходимо произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза
установить дренаж для введения антибиотиков
г. выполнить операцию из нижне-среднего доступа
д. оперативное лечение следует предпринять только в случае
прогрессирования перитонита
17.
ВЫ ОПЕРИРУЕТЕ БОЛЬНОГО 31 ГОДА ПО ПОВОДУ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА. ПРИ ВСКРЫТИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ УСТАНОВЛЕНО,
ЧТО ИМЕЕТСЯ ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ, КУПОЛ
СЛЕПОЙ КИШКИ НЕ ИЗМЕНЕН. ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЙ
СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПОСЛЕ
68
ВЫПОЛНЕНИЯ АППЕНДЭКТОМИИ
а. перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов
б. перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в
кисетный шов
в. целесообразно применение "лигатурного" способа обработки
г. погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов без
предварительной перевязки
д. погружение неперевязанной культи отростка отдельными узловыми
шелковыми швами
18. БОЛЬНАЯ 24 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА ТОШНОТУ И РВОТУ, БОЛИ В
ОБЛАСТИ ПУПКА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОКОЛО 5 ЧАСОВ. В ТЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕДНЕГО ПОЛУЧАСА БОЛИ ПЕРЕМЕСТИЛИСЬ В ПРАВУЮ
ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ, ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА - 37,6°С. КАКОЙ
ДИАГНОЗ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН У БОЛЬНОЙ?
а. острый пиелонефрит
б. острый правосторонний аднексит
в. острый аппендицит
г. разрыв овариальной кисты
д. нарушенная внематочная беременность
19. ОСНОВНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАКА РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а. урчание в живот
б. примесь крови в кале
в. вздутие живота
г. клиника кишечной непроходимости
д. все перечисленное неверно
20. ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА ЭТО:
а. удаление всей прямой кишки и части сигмовидной кишки с наложением
колостомы
б. резекция дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного
отдела прямой кишки с выведением проксимального конца на
переднюю брюшную стенку
в. правосторонняя гемиколэктомия
г. левосторонняя гемиколэктомия
д. резекция поперечной ободочной кишки
I.
Темы для доклада
1. Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита.
2. Клинические формы болезни Крона.
II.


Темы для презентации
Лабораторная и инструментальная диагностика болезни Крона.
Современные методы оперативного лечения рака толстой кишки.
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
69
Больной 56 лет поступил на 3 сутки заболевания с картиной спаечной кишечной
непроходимости. Состояние больного средней тяжести. Во время операции при
ревизии брюшной полости обнаружена опухоль слепой кишки прорастающая
баугиниевуюзаслонку размером 10х10 см. подвижная, метастазов нет. Тонкая
кишка растянута газом и кишечным содержимым, вся толстая кишка в спавшемся
состоянии.
Тактика хирурга во время операции?
Задача № 2
Больной 60 лет поступил через 6 часов от начала заболевания с клиникой
кишечной непроходимости.
Во время операции
обнаружена опухоль
селезеночного угла ободочной кишки. Опухоль не прорастает соседних органов,
видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами.
Какой объем операций необходимо выполнить больному?
Задача № 3
Больная 67 лет поступила в экстренном порядке через сутки с момента
заболевания с жалобами на слабость, частый стул малоизмененный кровью. При
обследовании состояние средней тяжести, бледна. АД-100/80. В левой половине
живота пальпируется подвижное опухолевидное образование 15х10см. При
срочной колоноскопии обнаружена опухоль средней трети сигмовидной кишки,
незначительно суживающая просвет кишки, покрытая сгустком крови темного
цвета. Подтекания крови нет.
Ваш диагноз? Предполагаемое лечение?
Задача № 4
Больная 25 лет поступила через 5 дней от начала заболевания из
инфекционной больницы, куда была доставлена с диагнозом “острая дизентерия”
(частый жидкий водянистый стул с кровью, слизью). Два часа назад началось
обильное кишечное кровотечение, имевшиеся до этого боли в животе стихли.
Состояние тяжелое, живот вздут, показатели белой крови не изменены, Нb 86 г/л,
эр-ты 1,8 Г/л.
Ваш предварительный диагноз? Тактика?
Задача № 5
Больная 40 лет 2 месяца назад оперирована – удалён малоизмененный
аппендикс. Ревизия брюшной полости не проводилась. Послеоперационный
период протекал тяжело, отмечался инфильтрат в брюшной полости, не
поддавался консервативному лечению. Два дня назад в области раны открылся
неполный кишечный свищ.
Ваш диагноз? Тактика?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация больного,
отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
70
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
71
Тема 5. «Гастродуоденальные кровотечения»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать гастродуоденальные
кровотечения,
проводить
физикальное
обследование
больных
с
гастродуоденальными кровотечениями, проводить дифференциальную диагностику
с другими заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз
согласно МКБ-10, выбирать способ лечения больных с гастродуоденальными
кровотечениями, формулировать показания к оперативному лечению, определять
план послеоперационного ведения и реабилитации больных с гастродуоденальными
кровотечениями, намечать план консервативного лечения.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1.Причины гастродуоденальных кровотечений
2.Место язвенных и портальных кровотечений среди других причин
гастродуоденального кровотечения.
3.Жалобы, данные анамнеза
и
осмотра больных с
гастродуоденальным кровотечением
4.Данные лабораторного обследования при язвенном кровотечении
5.Рентгенологическое обследование при язвенном кровотечении
6.Рентгенологическое обследование при кровотечении из варикозно
расширенных вен пищевода
7.Гастродуоденоскопия при кровотечении и её данные
8.Консервативное лечение при язвенном кровотечении
9.Хирургическое /оперативное/ лечение при язвенном кровотечении
10.Инструментальные методы обследования при кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода
72
11.Консервативное лечение
кровотечения
из
варикозно
расширенных вен пищевода
12.Оперативное лечение больных с кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода
Тестовые задания
1. КАКОЕ ВЕЩЕСТВО ВЫРАБАТЫВАЮТ G-КЛЕТКИ?
а. пепсин
б. гастрин
в. пепсиноген
г. соляная кислота
д. глюкагон
2. ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ГОРМОНЫ И ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ,
КОТОРЫЕ
ИМЕЮТ
ОТНОШЕНИЕ
К
РЕГУЛЯЦИИ
КИСЛОТОПРОДУКЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
а. холецистокинина
б. гастрина
в. ацетилхолина
г. глюкагона
д. секретина
3.
В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ИГРАЮТ
СУЩЕСТВЕННУЮ
РОЛЬ
СЛЕДУЮЩИЕ
ВЕЩЕСТВА
И
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ
а. алкоголя
б. никотина
в. синдром Мэллори-Вейсса
г. синдрома Золлипгера-Эллисона
д. аспирина
4. БОЛЬНОЙ 48 ЛЕТ С ГИГАНТСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА
(ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТРАДАЕТ НА ПРОТЯЖЕНИИ 11 ЛЕТ С
РЕЦИДИВИРУЮЩИМ
ТЕЧЕНИЕМ)
ВЫЯВЛЕНА
ГИСТАМИНОРЕФРАКТЕРНАЯ
АХЛОРГИДРИЯ.
КАКАЯ
ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА БОЛЬНОМУ?
а. резекция желудка
б. селективная проксимальная ваготомия
в. стволовая ваготомия с пилоропластикой
г. гастроэнтеростомия
д. ваготомия с гемигастрэктомией
5.
ОПРЕДЕЛИТЕ
ОСНОВНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ:
а. частота пульса больше 120 ударов в минуту
73
б. систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
в. Нв ниже 80 г/л
г. дефицит ОЦК больше 20%
д. все ответы правильные
6.
У
ПРАКТИЧЕСКИ
ЗДОРОВОГО
ЧЕЛОВЕКА,
ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩЕГО АЛКОГОЛЕМ ПОСЛЕ МНОГОКРАТНОЙ
РВОТЫ БЕЗ ПРИМЕСИ КРОВИ НАЧАЛОСЬ МАССИВНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. УКАЗАНИЯ НА
ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ В АНАМНЕЗЕ ОТСУТСТВУЮТ. ЧТО,
СКОРЕЕ ВСЕГО, ПОСЛУЖИЛО ПРИЧИНОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ?
а. хиатальная грыжа
б. рак желудка
в. язва двенадцатиперстной кишки
г. синдром Мэллори-Вейсса
д. гастрит
7. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ИСТОЧНИКОМ МАССИВНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ НУ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ЯВЛЯЕТСЯ
а. желудочная язва
б. дуоденальная язва
в. рак желудка
г. синдром Мэллори-Вейсса
д. геморрагический гастрит
8.
КАКОЙ ИЗ МЕТОДОВ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРЕН В
ОПРЕДЕЛЕНИИ
ТОЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ИСТОЧНИКА
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ?
а. энтерография
б. компьютерная томография
в. эндоскопическая эзофаго-гастродуоденоскопия
г. артериография
д. радионуклндное сканирование
9. КАКОЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ
ПРИМЕНЕН ПРИ СИНДРОМЕ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА:
а. трансторакальная перевязка варикозных вен
б. резекция желудка по Билирот-1
в. резекция желудка по Билирот-2
г. лапаротомия и резекция желудочно-пищеводного перехода
д. лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащего
сосуда
10. У БОЛЬНОГО 44 ЛЕТ, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР
ЧЕРЕЗ 6 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА МАССИВНОГО ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПРОЯВИВШЕГОСЯ РВОТОЙ
74
АЛОЙ КРОВЬЮ И КОЛЛАПСОМ, ПРОИЗВЕДЕНА ЭГДС.
УСТАНОВЛЕН ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ - ДУОДЕНАЛЬНАЯ
ЯЗВА - И ВЫПОЛНЕНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
СОСУДОВ В ДНЕ ЯЗВЫ, ПОСЛЕ ЧЕГО КРОВОТЕЧЕНИЕ
ОСТАНОВИЛОСЬ. В ХОДЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В
ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ЧЕРЕЗ 8 ЧАСОВ ПОСЛЕ ЭГДС
НАСТУПИЛ
РЕЦИДИВ
КРОВОТЕЧЕНИЯ.
ЧТО
ИЗ
НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО ПОКАЗАНО ДАННОМУ БОЛЬНОМУ?
а. экстренная лапаротомия
б. внутривенное введение вазопрессина
в. повторное эндоскопическое исследование
г. введение назогастрального зонда и промывание желудка
ледяной водой
д. наблюдение и продолжение консервативных мероприятий
11. ВЫБЕРИТЕ ВЕРНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АСПЕКТА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ
ПРИ
ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА
И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
а. в 90% ушитых перфорации наступает повторная перфорация
б. в 60% случаев перфорация одновременно сопровождается
ЖКК
в. встречается в 15-20% от общего количества пептических язв
г. желудочные язвы перфорируют в 2,5 раза чаще дуоденальных
д. в возрастной группе 25-50 лет летальность достигает 80%
12.
МОЛОДОЙ МУЖЧИНА ПОСТУПАЕТ В ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ С ЖАЛОБАМИ НА СИЛЬНЕЙШИЕ БОЛИ В
ЖИВОТЕ. СТРАДАЕТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ.
АД - 90/60 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС - 100 В МИНУТУ, АНУРИЯ.
ПАЛЬПАТОРНО ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКИ РЕЗКО
НАПРЯЖЕНА.
ЛЕЧЕБНЫЕ
И
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ДОЛЖНЫ ВКЛЮЧАТЬ
ВСЕ, КРОМЕ
а. развернутый клинический анализ крови
б. катетеризация центральной пены
в. подробный сбор анамнеза заболевания и жизни
г. установка катетера Фолея
д. определенно группы кроки и резус-фактора
13. МОЛОДОЙ МУЖЧИНА ПОСТУПАЕТ В ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ С ЖАЛОБАМИ НА СИЛЬНЕЙШИЕ БОЛИ В
ЖИВОТЕ. СТРАДАЕТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ.
АД - 90/60 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС – 100 В МИНУТУ, АНУРИЯ.
ПАЛЬПАТОРНО ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ РЕЗКО НАПРЯЖЕНА
а. подсчета лейкоцитов в периферической крови
75
б. обзорной рентгенографии брюшной полости в положении
стоя
в. уровня СОЭ
г. контрастной рентгенографии желудка
д. контрастного рентгенологического исследования толстой
кишки
14. НАЗОВИТЕ КЛАССИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ В ПЕРВЫЕ
ЧАСЫ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ:
а. "вагусный" замедленный пульс
б. резкая, как бы "кинжальная" боль в эпигастрии
в. доскообразное напряжение мышц живота
г. наличие язвенного анамнеза
д. все верно
15. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ
НЕВЕРНЫМИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С
ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ?
а. ушивание перфоративной язвы у молодых больных без
язвенного анамнеза приводит к стойкому излечению от
язвенной болезни
б. при распространенных формах перитонита следует
ограничиться ушиванием язвы
в. резекция желудка возможна при достаточной квалификации
хирурга и наличие условий для проведения этой технически
сложной операции
г. резекция желудка показана при наличии признаков стеноза
выходного отдела желудка
д. при подозрении на прикрытую перфорацию всегда следует
использовать метод Вангенстина-Тейлора
16. МУЖЧИНА 31 ГОДА ПОСТУПАЕТ С ВНЕЗАПНЫМ
ПРИСТУПОМ СИЛЬНЫХ БОЛЕЙ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ
ЖИВОТА. РАНЕЕ НЕ БОЛЕЛ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА ВЫРАЖЕННОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ПУЛЬС - 78 В МИНУТУ. ПРИ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ ВЫЯВЛЕН
"СВОБОДНЫЙ ГАЗ". ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНА
а. эндоскопическая эзофаго-гастродуоденоскопия
б. рентгеноскопия желудка с барием
в. неотложная лапаротомия
г. наблюдение
д. УЗИ печени
17.
МУЖЧИНА
55
ЛЕТ
ПОСТУПАЕТ
В
СТАЦИОНАР
С
76
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ СУХИЕ, ГЕМАТОКРИТ
55%. В АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ
СИНДРОМ СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ
ТЯЖЕСТИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ
ОБСЛЕДОВАЛСЯ. ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН
ЗНАЧИТЕЛЬНО УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. НЕОТЛОЖНАЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ПРОГРАММА
И
ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ДОЛЖНЫ
ВКЛЮЧАТЬ
ВСЕ
НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
а. катетеризации центральной вены
б. назначения метоклопрамида для стимуляции эвакуаторной
функции желудка
в. установки назогастрального зонда
г. назначения Н2-блокаторов внутривенно
д. проведения назоинтестинального зонда для питания
18. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ПОСТУПАЕТ В СТАЦИОНАР С
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ. ГЕМАТОКРИТ -55%, В
АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ,
СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ ТЯЖЕСТИ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ ОБСЛЕДОВАЛСЯ.
ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО
УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. УКАЖИТЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ, ЧАЩЕ ДРУГИХ ВСТРЕЧАЮЩЕЕСЯ ПРИ НАЛИЧИИ
УКАЗАННЫХ СИМПТОМОВ
а. гипертензия
б. электролитные нарушения
в. лихорадка
г. нарушение функции печени
д. гипергликемия
19. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ПОСТУПАЕТ В СТАЦИОНАР С
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ. ГЕМАТОКРИТ -55%. В
АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ,
СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ ТЯЖЕСТИ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ ОБСЛЕДОВАЛСЯ.
ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО
УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. КАКОЕ ИХ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ЛЕЧЕБНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
ПОКАЗАНО
ДАННОМУ
БОЛЬНОМУ?
а. показано неотложное хирургическое вмешательство
б. показано санаторно-курортное лечение
в. после проведенного консервативного лечения вероятно
77
развитие рецидива
г. лечение может быть проведено амбулаторно
д. необходимо предварительное проведение консервативной
терапии
20. У БОЛЬНОГО ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ПИЛОРОБУЛЬБАРНОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ 10-ЛЕТНЕГО ЯЗВЕННОГО
АНАМНЕЗА.
В
СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОМ
СОСТОЯНИИ
ОН
ПОСТУПАЕТ С ЖАЛОБАМИ НА МНОГОКРАТНУЮ РВОТУ И
ОТРЫЖКУ ТУХЛЫМ. ОТМЕЧАЕТ ВЫРАЖЕННУЮ СЛАБОСТЬ,
ИСТОЩЕН. КЛИНИЧЕСКОЙ НАХОДКОЙ ВРАЧА ПРИЕМНОГО
ОТДЕЛЕНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО БУДЕТ
а. симптом "падающей капли" и вздутия
б. болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий
лейкоцитоз
в. отсутствие перистальтики, стул в виде "малинового желе"
г. "кинжальная" боль в эпигастральной области и ригидность
брюшной стенки
д. рвота непереваренной пищей и шум плеска
III.
Темы для доклада
1. Патогенез гастродуоденального кровотечения у больных с
ожоговой болезнью.
2. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода.
IV.
Темы для презентации
1. Эндоскопические методы остановки гастродуоденальных
кровотечений.
2. Медикаментозная терапия гастродуоденальных кровотечений.
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
Больной М., 56 лет доставлен в хирургическое отделение с
жалобами на слабость, головокружение, дегтеобразный стул, пульс
102 уд. в мин., АД 90/60 мм. рт. ст. В общем анализе крови:
эритроциты – 2,9х1012/л, гемоглобин – 84 г/л, гематокрит - 29%.
78
Предварительный диагноз? Тактика?
Задача № 2
У больного П., 36 лет, страдающего хроническим
алкоголизмом, в течение 3 суток мелена. При обследовании асцит,
увеличение печени.
Диагноз? Действие хирурга?
Задача № 3
Больной С., 35 лет, поступил в хирургическое отделение с
клинической картиной язвенного желудочного кровотечения. После
применения ряда консервативных мероприятий рвота прекратилась,
но через 12 часов вновь появилась обильная кровавая рвота.
Гемоглобин снизился до 80 г/л.
Ваша тактика?
Задача № 4
Больной В., 43 лет страдает язвенной болезнью желудка и 12п.
кишки. После болей в эпигастрии на протяжении 3-х суток внезапно
появилась массивная рвота "кофейной гущей". В тяжелом состоянии
доставлен в хирургическое отделение.
Тактика хирурга?
Задача № 5
Терапевт участковой больницы вызван к тяжелому больному. У
больного в анамнезе обнаружена язва желудка. При осмотре
бледен, пульс 120, нитевидный. Была рвота "кофейной гущей",
черный стул.
Действие врача?
Задача № 6
У больного К.,62 лет, страдающего язвой малой кривизны
желудка на протяжении 5 лет, было диагносцированожелудочное
кровотечение, которое было остановлено консервативным путем.
Какие исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза? Ваша тактика?
Задача № 7
Больной Л., 50 лет, оперируется по поводу профузного
желудочного кровотечения. Обнаружены варикозно расширенные
79
вены пищевода и кардии, спленомегалия.
Действия хирурга?
Задача № 8
8. Больной М., 49 лет, оперируется по поводу профузного
желудочно-кишечного кровотечения. На операции при осмотре
желудка, 12-п. кишки, печени, селезенки патологии не обнаружено.
Действия хирурга?
Задача № 9
Больная К., 57 лет, длительное время принимала преднизолон
по поводу бронхиальной астмы. Поступила с жалобами на общую
слабость, головокружение, кал черного цвета. В общем анализе крови:
эритроциты – 3,2х1012/л, гемоглобин – 94 г/л, гематокрит - 32%.
Ваш предварительный диагноз? План обследования? План
лечения?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
80
Тема 6. «Осложнения острого аппендицита».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать осложнения острого
аппендицита, проводить физикальное обследование больных с осложнениями
острого аппендицита, проводить дифференциальную диагностику осложнений
острого аппендицита с другими заболеваниями, формулировать основной и
предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения осложнений
острого аппендицита, намечать план консервативного лечения, формулировать
показания к оперативному лечению, определять план послеоперационного ведения
и реабилитации больных с осложнениями острого аппендицита.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Классификация осложнений (ранние и поздние)
2. Причины осложнений
3. Послеоперационные осложнения
4. Принципы лечения аппендикулярного инфильтрата
5. Тактика хирурга при длительно текущем инфильтрате
брюшной полости
6. Действия хирурга при обнаружении в брюшной полости
аппендикулярного инфильтрата
7. Сроки аппендэктомии после рассасывания аппендикулярного
инфильтрата
8. Классификация
перитонита
аппендикулярного
происхождения
9. Принципы хирургического лечения перитонита
10.Медикаментозная терапия перитонита в послеоперационном
81
периоде
11.Лечение сепсиса аппендикулярного происхождения
12.Клиника и лечение инфильтрата передней брюшной стенки
после аппендэктомии
13.Клиника и диагностика абсцесса Дугласова пространства
14.Показания к операции у больных с Дугласовым абсцессом
15.Диагностика межпетлевых абсцессов
16.Рентгенодиагностика поддиафрагмального и подпеченочного
абсцессов
17.Принципы лечения межпетлевых абсцессов
18.Принципы лечения поддиафрагмального абсцесса
19.Диагностика спаечной кишечной непроходимости после
аппендэктомии
20.Лечение спаечной кишечной непроходимости. Показания к
операции.
21.Внутрибрюшное кровотечение: причины, симптоматика
22.Показания к релапаротомии у больных с внутрибрюшным
кровотечением
23.Клиника, диагностика и принципы лечения
кишечных
свищей после аппендэктомии
24.Профилактика и лечение легочных осложнений у пожилых
больных
25.Профилактика и лечение тромбофлебитов и тромбоэмболии
при аппендиците
26.Рациональное применение антибиотиков при осложнениях,
дозировка,
методы
введения,
осложнения
при
антибиотикотерапии
27.Профилактика осложнений при аппендиците.
Тестовые задания
1. ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НЕ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ:
А) РОВЗИНГА; Б) ВОСКРЕСЕНСКОГО , В) МЕРФИ, Г)
ОБРАЗЦОВА, Д) БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
1. а.
2. б.
3. в.
4. г.
5. д.
2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ СО
ВСЕМИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КРОМЕ: А)
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, Б) ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА, В)
ОСТРОГО АДНЕКСИТА, Г) ОСТРОГО ГАСТРОЭНТЕРИТА, Д)
ПРАВОСТОРОННЕЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ
1) а.
2) б.
3) в.
82
4) г.
5) д.
3. НЕВЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЯВЛЯЕТСЯ
УТВЕРЖДЕНИЕ, ЧТО:
А) РИГИДНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ МОЖЕТ ОТСУТСТВОВАТЬ
ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА
Б) РИГИДНОСТИ МОЖЕТ НЕ БЫТЬ ПРИ ТАЗОВОМ
РАСПОЛОЖЕНИИ
В) РВОТА ВСЕГДА ПРЕДШЕСТВУЕТ БОЛИ
Г) БОЛЬ МОЖЕТ НАЧИНАТЬСЯ В ОБЛАСТИ ПУПКА
Д) БОЛЬ ЧАЩЕ НАЧИНАЕТСЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. РЕШАЮЩИМ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ
БЕРЕМЕННОСТЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) СИМПТОМ КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА
Б) СИМПТОМ ПРОМПТОВА
В) ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И ОБМОРОКИ
Г) СИМПТОМ БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
Д) ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА ВЛАГАЛИЩА
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НЕ
ПРИМЕНЯЮТ:
А) ПАЛЬПАЦИЮ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Б) КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
В) ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Г) ИРРИГОСКОПИЮ
Д) ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Б) ИНФАРКТ МИОКАРДА
В) ВТОРАЯ ПОЛОВИНА БЕРЕМЕННОСТИ
83
Г) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
Д) РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТСЯ:
А) СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Б) АППЕНДЭКТОМИЯ
В) ПРОМЫВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Г) ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д) ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
8. ТИПИЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
А) АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
Б) ПАРААППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА
В) МЕСТНОГО ПЕРИТОНИТА
Г) РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА
Д) ВОСПАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
9. ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЖДУ
НИЖНЕДОЛЕВОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИЕЙ И
ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ НУЖНО УЧИТЫВАТЬ ВСЕ, КРОМЕ:
А) ДАННЫХ АУСКУЛЬТАЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Б) ДАННЫХ ЛАПАРОСКОПИИ
В) ДАННЫХ РЕНТГЕНОСКОПИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Г) КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ
Д) ДАННЫХ ТЕРМОГРАФИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
10. ПРИ ОСТРОМ ФЛЕГМОНОЗНОМ АППЕНДИЦИТЕ НЕ
НАБЛЮДАЕТСЯ СИМПТОМ:
84
А) ЩЕТКИНА-БЛЮМБСРГА
Б) БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
В) КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА
Г) ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ
Д) КРЫМОВА
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
11. АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА ПОСЛЕ
АППЕНДЭКТОМИИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМИ ПРИЗНАКАМИ,
КРОМЕ:
А) ГЕКТИЧЕСКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Б) БОЛЕЙ В ГЛУБИНЕ ТАЗА И ТЕНЕЗМОВ
В) ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ДИАФРАГМЫ
Г) НАВИСАНИЯ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА ИЛИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Д) БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
12. СИМПТОМАМИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
А) СУБФЕБРИЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Б) СИМПТОМА РОВЗИНГА
В) ДИАРЕИ
Г) ЛЕЙКОЦИТОЗА
Д) ПАЛЬПИРУЕМОГО ОПУХОЛЕВИДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В
ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
13. ДЛЯ ГАНГРЕНОЗНОЙ ФОРМЫ АППЕНДИЦИТА НЕ
ХАРАКТЕРНО:
А) ДОСКООБРАЗНЫЙ ЖИВОТ
Б) УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
В) УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ В ПРАВОЙ
ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
Г) ТАХИКАРДИЯ
Д) СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА
1) а.
85
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
14. РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ
АППЕНДИЦИТЕ НАЧИНАЕТСЯ:
А) С СЕРОЗНОГО ПОКРОВА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Б) СО СЛИЗИСТОЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
В) С МЫШЕЧНОГО СЛОЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Г) С КУПОЛА СЛЕПОЙ КИШКИ
Д) С ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
15. ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАТАРАЛЬНОМ
АППЕНДИЦИТЕ НАЗНАЧАЮТ:
А) АНТИБИОТИКИ
Б) АНАЛЬГЕТИКИ
В) СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Г) СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
Д) ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
16. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ОБРАБОТКИ
КУЛЬТИ АППЕНДИКСА У ВЗРОСЛЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ПЕРЕВЯЗКА ШЕЛКОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
Б) ПЕРЕВЯЗКА ЛАВСАНОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
В) ПОГРУЖЕНИЕ НЕПЕРЕВЯЗАННОЙ КУЛЬТИ
Г) ПЕРЕВЯЗКА КЕТГУТОВОЙ ЛИГАТУРОЙ БЕЗ ПОГРУЖЕНИЯ
КУЛЬТИ
Д) ПЕРЕВЯЗКА КЕТГУТОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
17. ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ:
А) НА ТОЩЕЙ КИШКЕ
86
Б) НА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКЕ
В) НА ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Г) НА СЛЕПОЙ КИШКЕ
Д) НА СИГМОВИДНОЙ КИШКЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
18. ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ
ОТРОСТКОМ В МАЛОМ ТАЗУ ХАРАКТЕРНО:
А) НАЛИЧИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ В ТРЕУГОЛЬНИКЕ ШЕРРЕРА
Б) ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛОВЫХ МАССАХ
В) ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЕВАЯ РЕАКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Г) ОТСУТСТВИЕ ТЕМПЕРАТУРНОЙ РЕАКЦИИ
Д) ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
19. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА НЕ
ПРИМЕНЯЮТ:
А) ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Б) АНТИБИОТИКОВ
В) СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Г) НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Д) ДИЕТЫ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
20. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К АППЕНДЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ИНФАРКТ МИОКАРДА
Б) БЕРЕМЕННОСТЬ 30-40 НЕДЕЛЬ
В) НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ НОВОКАИНА
Г) ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Д) НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
87
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача №1
Больной С., 45 лет, поступил через 5 суток от начала заболевания
с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области. Боли
начались с эпигастральной области, затем перешли в правую
подвздошную область. Задержки стула не было. В прошлом подобных
болей не было. При осмотре: температура 36,7 гр., пульс 72 в мин.,
живот не вздут, мягкий при пальпации, болезненный в правой
подвздошной области, где определяется плотное образование с
нечеткими
границами,
симптом
Щеткина-Блюмберга
и
9
Воскресенского отрицательны. Лейкоцитоз в крови- 7,5х10 .
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача №2
У больного, оперированного по поводу флегмонозного
аппендицита, появились боли в правом подреберье усиливающиеся
при вдохе. Температура до 38,0 гр. Живот болезненный в правом
подреберье. В легких дыхание везикулярное. Симптом Ортнера
положительный. При рентгеноскопии легких патологии не
обнаружено. Лейкоцитоз - 16000.
Поставьте диагноз. Ваша тактика?
Задача №3
У больного оперированного по поводу аппендицита 7 дней назад
повысилась температура тела (гектический характер). Боли в области
операционной раны не отмечает. Жалобы на болезненность в конце
акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Симптомов
раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз крови 12000.
О каком осложнении можно думать? Ваша тактика?
Задача №4
У больного 18 лет после операции по поводу флегмонозного
аппендицита появились схваткообразные боли в животе, тошнота,
однократная рвота, задержка стула и газов. Стул после клизмы
скудный, но боли не стихли. Пульс 92 в мин. Живот болезненный во
всех отделах, но больше справа. Инфильтрат не определяется.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Поставьте диагноз. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
Ваша тактика?
Задача №5
88
У больного 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу
острого аппендицита, появилась слабость, головокружение.
Температура 36,5 гр. Больной бледен, пульс 110 уд. в мин. Живот
мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах
живота при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука.
Лейкоцитоз 11200.
Какое осложнение вы заподозрили у больного? Чем подтвердите
ваше предположение? Что следует предпринять?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
89
90
Тема 7: «Острая кишечная непроходимость»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать острую кишечную
непроходимость, проводить физикальное обследование больных, проводить
дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения острой кишечной непроходимости,
формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с острой кишечной непроходимостью.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
1.
Определение кишечной непроходимости, классификация,
распространенность.
2.
Динамическая кишечная непроходимость, её формы. Этиология
и патогенез; клиника диагностика паралитического илеуса и пареза
кишечника при различных патологических состояниях, их
дифференциальная диагностика; лечебная тактика и принципы
лечения.
3.
Острая механическая кишечная непроходимость, клинические
формы, Этиология и особенности патогенеза обтурационной,
странгуляционной и смешанной форм кишечной непроходимости.
4.
Особенности клиники и симптоматика различных форм
кишечной непроходимости в зависимости от длительности
заболевания, уровня кишечной непроходимости.
5.
Лабораторная и рентгенологическая диагностика кишечной
непроходимости.
6.
Дифференциальная диагностика ОКН с острым панкреатитом,
91
мезентериальным тромбозом, перитонитом, прободной язвой, острым
холециститом, ущемленной грыжей.
7.
Консервативное лечение острой кишечной непроходимости и
предоперационная подготовка.
8.
Показания к операции при различных формах ОКН и лечебнодиагностическая тактика.
9.
Принципы оперативного лечения различных форм ОКН, методы
завершения операции после устранения непроходимости.
10. Особенности ведения послеоперационного периода у больных
кишечной непроходимостью, современные методы лечения
эндотоксикоза.
11. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде,
образования спаек. Хирургическое лечение спаечной болезни
(операции Нобля, Чайлдса-Филлипса).
II.
Тестовые задания
1. ЖЕЛЧНЫЙ КАМЕНЬ, ВЫЗВАВШИЙ ОБТУРАЦИОННУЮ
КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ, ПОПАДАЕТ В ПРОСВЕТ
КИШКИ ЧАЩЕ ВСЕГО ЧЕРЕЗФИСТУЛУ МЕЖДУ ЖЕЛЧНЫМ
ПУЗЫРЕМ И
а. слепой кишкой
б. малой кривизной желудка
в. двенадцатиперстной кишкой
г. тощей кишкой
д. ободочной кишкой
2. К ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ ФАКТОРАМ, ПРИВОДЯЩИМ К
РАЗВИТИЮ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а. врожденных аномалий кишечной трубки (мальротация,
дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке и
пр. )
б. чрезмерной подвижности органов врожденного или
приобретенного характера
в. наличия спаек, тяжей, сращений
г. изменения моторной функции кишечника с преобладанием
спазма или пареза
д. наличия различных образований, находящихся в просвете
кишки, исходящие из ее стенки или соседних органов
3. К ВРОЖДЕННЫМ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ ФАКТОРАМ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а. удвоения кишечника
б. общей брыжейки подвздошной и слепой кишки
в.ситусвисцерусинверзус
92
г. мобильный цекум
д.мегадолихосигмы
4. К ФАКТОРАМ, ПРИВОДЯЩИМ К РАЗВИТИЮ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ОТНОСЯТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, ИСКЛЮЧАЯ
а. перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей
б. изменение моторной функции кишечника с преобладанием
спазма
в. изменение моторной функции кишечника с преобладанием
пареза
г. "ситусвисцерусинверзус"
д. внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления
5. Перерастяжению кишечной
непроходимости способствуют
а. пищеварительные соки
б. пищевые массы
в.газы
г. транссудат
д. все перечисленное
стенки
при
острой
кишечной
6. ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ЯВЛЯЮТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а потери натрия с пищеварительными соками
б перемещения натрия в клетки (трансминерализация)
в снижения уровня натрия вследствие развития метаболического
алколоза
г выведения натрия с мочой
д недостаточного поступления натрия в организм
7. НАЗОГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
ВЫЗВАТЬ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
а. синуситов и отитов
б. бронхитов и пневмонии
в. тромбоза легочной артерии
г. стеноза пищевода и гортани
д. разрыва варикозно расширенных вен пищевода
МОЖЕТ
8. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВОЗНИКАЮТ
СЛЕДУЮЩИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
а. нарушение кровоснабжения в стенке кишки и депонирование
крови в кишечной стенке
б. уменьшение объема циркулирующей крови
в. развитие тканевой гипоксии
93
г. нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы
д все перечисленное
9.
ПОВЫШЕНИЕ
ВНУТРИКИШЕЧНОГО
ДАВЛЕНИЯ
И
ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИПРИВОДИТ
КО
ВСЕМ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ, КРОМЕ
а. ухудшения вентиляции легких
б. дополнительной потери жидкости
в. дополнительной потери белков и эритроцитов
г. возникновения мезентеральных тромбозов
д. развития функциональной кишечной непроходимости
10. ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ УЗЛООБРАЗОВАНИИ
ОБУСЛОВЛЕНА
а. интоксикацией
б. потерями жидкости и электролитов
в. выключением из циркуляции значительных объемов плазмы
г. выключением из циркуляции значительных объемов красной
крови
д. всем перечисленным
11. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ РВОТНЫЕ
МАССЫ ИМЕЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ,
КРОМЕ
а. преимущественно желудочным содержимым
б. преимущественно тонкокишечным содержимым
в. преимущественно толстокишечным содержимым
г. с каловым запахом
д. цвета кофейной гущи
12. БОЛЬ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ, КРОМЕ
а. обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи,
в любое время суток, без предвестников
б. часто носит приступообразный характер
в носит нарастающий характер в течение всего периода
заболевания
г. отсутствует четкая локализация в каком-либо отделе
брюшной полости
д. бывает постоянной, не исчезающей полностью во вне
приступный период
13.
ПОТЕРИ
ЖИДКОСТИ
ПРИ
НЕПРОХОДИМОСТИ ПРОИСХОДЯТ
а. с рвотными массами
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
94
б. с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров
в. с кожной поверхности в виде пота
г. с мочой
д. всеми перечисленными путями
14.
ДЛЯ
НЕКОТОРЫХ
ФОРМ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ ОБУХОВСКОЙ
БОЛЬНИЦЫ, ПРОЯВЛЯЕМЫЙ
а. четко отграниченной растянутой кишечной петлей,
определяемой при пальпации живота
б. "шумом плеска", определяемый на ограниченном участке или
по всему животу
в. пустой балонообразной ампулой прямой кишки, переднюю
стенку которой выпячивают петли кишок в виде
округлогоэластического образования
г. шумом падающей капли
д. "пустой" илеоцекальной областью
15. ДЛЯ СИМПТОМА СКЛЯРОВА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
а. асимметричное вздутие боковых отделов живота, "косой
живот"
б. наличие раздутых кишечных петель, определяемых при
бимануальном, ректальном и вагинальном исследовании
в. четко отграниченная растянутая кишечная петля,
определяемая при пальпации живота
г. "пустая" илеоцекальная область
д. "шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по
всему животу
16. ОДНИМ ИЗ РАННИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЯВЛЯЕТСЯ
СИМПТОМ ВАЛЯ, ДЛЯ КОТОРОГОХАРАКТЕРНЫ
а. "шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по
всему животу
б. дыхательные шумы и сердечные тоны, выслушиваемые через
переднюю брюшную стенку
в. наличие раздутых кишечных петель, определяемых при
бимануальном, ректальном и вагинальном исследовании
г. "пустая" илеоцекальная область
д. четко отграниченная растянутая кишечная петля,
определяемая при пальпации живота
17.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ЯВЛЯЮТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
95
а. жидкость в кишечных петлях преобладает над газом
б. вздутие кишечника нерезко выражено и, как правило,
относится к той его части, в которой имеется препятствие
в. значительное скопление жидкости и газа в желудке в связи с
его расширением
г. чаши Клойбера четко контурируются и,как правило,
определяется в большом количестве
д. диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо
подвижна
18. ПРИЗНАКАМИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МОГУТ БЫТЬ
а. потеря тонуса кишкой и отсутствие перистальтики
б. цианоз кишки
в. тусклость брюшинного покрова
г. отсутствие пульсации сосудов брыжейки
д. все перечисленное
ПРИ
19. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ЦИАНОТИЧНОЙ
НЕПЕРЕСТАЛЬТИРУЮЩЕЙ, ПОТЕРЯВШЕЙ ТОНУС КИШКИ ПРИ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРИБЕГАЮТ К
СЛЕДУЮЩИМ ПРИЕМАМ
а. обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим
физиологическим раствором и выжиданию в течение 5 минут
б. введению в брыжейку тонкой кишки 50-60 мм 0. 25%
раствора новокаина
в. нанесение на серозный покров кишки кристаллов поваренной
соли
г. все перечисленное
д. ни один из перечисленных приемов не пригоден для
определения жизнеспособности кишки
20. НЕКРОБИОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА
ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
НАЧИНАЮТСЯ СО СТОРОНЫ
а. серозного покрова
б. мышечного слоя
в. подслизистого слоя
г. слизистого слоя
д. со стороны всех слоев одновременно
21. ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ
КИШКИ МОЖЕТ БЫТЬ ЗАКОНЧЕНА ЛЮБЫМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ
ОПЕРАТИВНЫХ ПРИЕМОВ,КРОМЕ
а.деторсии
б.сигмопексии
96
в. мезосигмопликации
г. резекции сигмовидной кишки
д. выведения некротизированной сигмовидной кишки в рану с
наложением
анастомоза
между
приводящим
и
отводящимколенами
22. ЛЕЧЕНИЕ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ НА РАННИХ
СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ
МОЖЕТ БЫТЬКОНСЕРВАТИВНЫМ И ЗАКЛЮЧАТЬСЯ
а. в применении бариевой клизмы
б. в расправлении перекрученной сигмовидной кишки с
помощью зонда, вводимого через ректоскоп по Брунсгаарду
в. в расправлении заворота с помощью колоноскопа
г. возможен любой способ из указанных вариантов лечения
д. ни один из указанных методов лечения
23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ
КИШКИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ
а. одномоментной резекции жизнеспособной долихосигмы с
наложением анастомоза
б. одномоментной резекции некротизированной сигмовидной
кишки с наложением анастомоза
в.
резекции
сигмовидной
кишки
с
наложением
противоестественного заднего прохода с выведением на
брюшную стенку, как
центрального, так и периферического концов сигмовидной
кишки
г. операций Гартмана или типа Гартмана
д. выворачивания омертвевшей сигмовидной кишки и
выведения ее через задний проход наружу
24. НЕБОЛЬШИЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И
БЕЛКОВОГО ОБМЕНА ИМЕЮТ МЕСТО
а. при спаечной кишечной непроходимости
б. при обтурационной кишечной непроходимости
в. при странгуляционной кишечной непроходимости
г. при паралитической форме динамической кишечной
непроходимости
д. при спастической форме динамической кишечной
непроходимости
25. При высокой тонкокишечной непроходимости комплекс лечебных
мероприятий следует начинать
а. с хирургического вмешательства
б. с инфузионной терапии
97
в. с введения назогастрального зонда
г. с антибиотикотерапии
д. с применения препаратов антиколинэстеразного действия
III.
Темы для доклада
3. Современные
методы
лечения
спаечной
непроходимости.
4. Консервативное
лечение
паралитической
непроходимости.
IV.
кишечной
кишечной
Темы для презентации
 Лабораторная и инструментальная диагностикаобтурационной
кишечной непроходимости.
 Современные методы оперативного лечения рака толстой
кишки.
II.Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
V.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной А., 76 лет внезапно почувствовал схваткообразные
боли в животе. Стула нет в течение суток. Длительность схваток
постепенно нарастает, появилась тошнота. В течение последних 2-3
мес. отмечает пери-одические запоры, принимал слабительные
средства.
При обследовании температура 37,1 гр., состояние больного
тяжелое, пульс 100 , АД – 130/90 мм.рт.ст. Язык обложен белым
налетом, суховатый. Живот симметрично вздут, ригидный, умеренно
болезненный без четкой локалзации. Перкуторно тимпанит во всех
отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, кишечные
шумы звучные, звонкие, положительный симптом Склярова.
Анализ крови:Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,3 х 10 12/л,
Лейкоциты 14,2х10 9/л.,
1. Ваш предположительный диагноз? 2. Дополнительные методы
исследования? 3. Тактика хирурга?
Эталон ответа: 1. Обтурационная толстокишечная непроходимость.
2. Ректальное исследование. Обзорная рентгенография брюшной
полости, колоноскопия.
98
3. Консервативная терапия, при её безуспешности – оперативное
лечение.
Задача № 2
Мальчик 9 мес. доставлен в приемный покой через 6 часов с
момента заболевания. Ребенок временами ведет себя беспокойно,
кричит, а затем ненадолго затихает. Со слов матери был однократный
стул с примесью крови. Температура 38 гр., была рвота.
При обследовании:
состояние ребенка тяжелое, вялый,
адинамичный, пульс 140, живот умеренно вздут, отмечается
асимметрия живота, на пальпацию реагирует плачем, в эпигастрии
определяется тестоватый инфильтрат, правая подвздошная область
свободная. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.
1.
Ваш диагноз? 2. Тактика хирурга?
Задача № 3
Больная 56 лет оперируется в срочном порядке по поводу острой
кишечной непроходимости. Перед операцией состояние средней
тяжести, предполагалась спаечная кишечная непроходимость. Во
время операции обнаружена подвижная опухоль сигмовидной кишки
5х6 см, обтурирующая её просвет. В брюшной полости имеется
серозный выпот в небольшом количестве, метастазов в регионарных
лимфоузлах и печени не выявлено. Нисходящая и поперечноободочная кишки расширены.
1.
Ваш диагноз? 2.Интраоперационная тактика хирурга?
Задача № 4
Больной 61 года почувствовал внезапные резкие боли в животе
после обильного приема пищи, появилась повторяющаяся рвота,
икота. Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии через 12
часов с момента заболевания, отмечает задержку стула и газов.
При обследовании: пульс 108, АД – 140/100 мм.рт.ст. Язык
сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, асимметричный за счет
выпячивания области правого подреберья. Перкуторно тимпанит с
металличесим оттенком, положительные симптомы Склярова,
Спасокукоцкого – Вильмса, Цеге – Мантейфеля, Обуховской
больницы. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободной
жидкости в животе не определяется.
1.
Ваш диагноз? 2. Диагностическая и лечебная тактика?
99
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
100
Модуль № 2: «Абдоминальная, торакальная и сосудистая хирургия»
Тема 1. «Механическая желтуха».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать механическую желтуху,
проводить физикальное обследование больных с механической желтухой, проводить
дифференциальную диагностику механической желтухи с другими заболеваниями,
формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать
способ лечения механической желтухи, намечать план консервативного лечения,
формулировать показания к оперативному лечению, определять план
послеоперационного ведения и реабилитации больных с механической желтухой.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
2) Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Хирургическая анатомия и физиология печени, внепеченочной
билиарной системе. Обмен билирубина.
2. Этиология механической желтухи.
3. Клиника механической желтухи.
4. Диагностика механической желтухи. Рентгенологические и
радиоизотопные методы, клинико-лабораторные
биохимические
исследования, использование эндоскопических методов в диагностике
механической желтухи.
5. Дифференциальная диагностика механической желтухи.
6. Показания и противопоказания к оперативному лечению
больных с механической желтухой.
7. Паллиативные операции (способы наружного и внутреннего
101
дренирования желчевыводящих путей).
8.
Радикальные
операции
(холедохолитотомия,
трансдуоденальнаяпапиллосфинктеротомия,
билиодигестивные
анастомозы
при
стриктурах
желчевыводящих
путей,
панкреатодуоденальная резекция).
9.
Эндоскопические
операции
(эндоскопическая
папиллосфинктеротомия,
назобилиарное
дренирование,
лапароскопическая холецистостомия).
Тестовые задания
1. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ?
а. рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
б. холедохолитиаз
в. рак головки поджелудочной железы
г. эхинококк печени
д. метастазы в печень опухолей различной локализации
2.
КАКОЕ
СОЧЕТАНИЕ
КЛИНИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ
СООТВЕТСТВУЕТ СИНДРОМУ КУРВУАЭЬЕ?
а. увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с
желтухой
б. увеличение печени, асцит, расширение вен передней
брюшной стенки
в. желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь,
местные перитонеальные явления
г. отсутствие стула, схваткообразные боли, появление
пальпируемого образования брюшной полости
д. выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия
3. КАКОЙ ИЗ МЕТОДОВ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫМ
ПРИ
ИНТЕНСИВНОЙ, ДЛИТЕЛЬНОЙ ЖЕЛТУХЕ?
а. внутривенная инфузионная холангиография
б. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
в. чрезкожнаячрезпеченочнаяхолангиография
г. УЗИ
д. пероральная холецистохолангиография
4. БОЛЬНАЯ 55 ЛЕТ, ПЕРЕНЕСШАЯ 2 ГОДА НАЗАД
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ,
ПОСТУПИЛА
С
КЛИНИЧЕСКОЙ
КАРТИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ. ПРИ РЕТРОГРАДНОЙ
ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИИ
ВЫЯВЛЕН
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.
КАКОЙ
МЕТОД
ЛЕЧЕНИЯ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН?
а. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
102
б. комплексная консервативная терапия
в. трансдуоденальнаяпапиллосфинктеропластика
г. холедохотомия с наружным дренированием холедоха
д. экстракорпоральная литотрипсия
5. БОЛЬНОЙ 58 ЛЕТ ПРОИЗВЕДЕНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ, ИЗВЛЕЧЕНЫ КОНКРЕМЕНТЫ ИЗ
ХОЛЕДОХА. НА 2-Е СУТКИ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ОТМЕЧЕНА ПОВТОРНАЯ МЕЛЕНА, БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. О
КАКОМ ОСЛОЖНЕНИИ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ?
а. острый панкреатит
б. перфорация двенадцатиперстной кишки
в. холангит
г. кровотечение из области вмешательства
д. острая кишечная непроходимость
6. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ КАЛЬКУЛЕЗНОГО
ХОЛЕЦИСТИТА
ПРИ
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙХОЛАНГИОГРАФИИ
ВЫЯВЛЕНО
РАСШИРЕНИЕ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ,
СБРОС
КОНТРАСТА В ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ КИШКУ ЗАМЕДЛЕН,
ВЫСКАЗАНО ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ О НАЛИЧИИ КОНКРЕМЕНТОВ.
КАКОЙ МЕТОД ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЯВЛЯЕТСЯ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫМ
ДЛЯ
ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
а. пальпация желчного протока
б. трансиллюминация
в. зондирование протоков
г. фиброхолангиоскопия
д. ревизия корзинкой Дормиа
7. ЧЕРЕЗ 12 СУТОК ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И
ХОЛЕДОХОТОМИИ С УДАЛЕНИЕМ КОНКРЕМЕНТОВ ПО
ДРЕНАЖУ КЕРА ПРОДОЛЖАЕТ ПОСТУПАТЬ ДО 1 Л ЖЕЛЧИ В
СУТКИ. ПРИ ФИСТУЛОГРАФИИ ВЫЯВЛЕН КОНКРЕМЕНТ
УСТЬЯ ХОЛЕДОХА. С КАКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА СЛЕДУЕТ
НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?
а. повторная лапаротомия с целью извлечения конкремента
б. проведение литолитической терапии через дренаж
в. дистанционная волновая литотрипсия
г. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
д. чрезкожноечрезпеченочноеэндобилиарное вмешательство
8. НА 7-Е СУТКИ ПОСЛЕ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИИ И
ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА ПО КЕРУ ВЫПАЛ ДРЕНАЖ.
103
ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ УМЕРЕННОЕ ПО ХОДУ ДРЕНАЖА, БОЛЕЙ В
ЖИВОТЕ
НЕТ,
ЖИВОТ
МЯГКИЙ,
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ
СИМПТОМОВ НЕТ. КАКОВЫ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ?
а. экстренная операция - повторное дренирование протока
б. лапароскопия с диагностической и лечебной целью
в. наблюдение за больным, УЗИ-контроль
г. попытаться ввести дренаж вслепую
д. фистулография
9. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У
БОЛЬНОГО МОЖЕТ БЫТЬ ВСЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
а. конкремента в области шейки желчного пузыря
б. увеличена головки поджелудочной железы
в. конкремента в проксимальной части холедоха
г. папиллита
д. стеноза дуоденального соска
10. У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО С РЕЗКИМИ БОЛЯМИ В
ПРАВОМ
ПОДРЕБЕРЬЕ,
ТОШНОТОЙ,
РВОТОЙ,
ЖЕЛТУШНОСТЬЮ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ НА ЭКСТРЕННОЙ
ДУОДЕНОСКОПИИ
ВЫЯВЛЕН
УЩЕМЛЕННЫЙ
КАМЕНЬ
БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА. ЧТО НЕОБХОДИМО
ПРЕДПРИНЯТЬ В ДАННОЙ СИТУАЦИИ?
а. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
б. операция, дуоденотомия, удаление конкремента
в. наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ
г. операция, установить дренаж Кера в холедох
д. наложение макрохолецистостомы
11.
ДВА
ГОДА
НАЗАД
БОЛЬНОЙ
ПЕРЕНЕС
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ
ПО
ПОВОДУ
КАЛЬКУЛЕЗНОГО
ХОЛЕЦИСТИТА. ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ СТАЛИ ПОЯВЛЯТЬСЯ БОЛИ
В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ТЕМНАЯ МОЧА. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
БИЛИРУБИН 120 МКМОЛЬ/Л. МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ ПРЕПЯТСТВИЯ
а. УЗИ
б. сцинтиграфия печени
в. внутривенная холеграфия
г. ЭРХПГ
д. ЧЧХГ
12. БОЛЬНАЯ ПХЭС, ПОСТУПИЛА С МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХОЙ
ТЯЖЕЛОЙ
СТЕПЕНИ,
ЯВЛЕНИЯМИ
ИНТОКСИКАЦИИ.
ПРОИЗВЕДЕНА
ЧРЕЗКОЖНАЯЧРЕЗПЕЧЕНОЧНАЯХОЛАНГИОГРАФИЯ. ЧЕРЕЗ 3
ЧАСА У БОЛЬНОЙ ПОЯВИЛИСЬ БОЛИ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ
104
ЖИВОТА, ТАХИКАРДИЯ УСИЛИЛАСЬ, АД - 100/60 ММ РТ. СТ.
КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ВОЗНИКЛО ПОСЛЕ ЧЧХГ?
а. острый панкреатит
б. острый холангит
в. гепатаргия
г. желчеистечение в брюшную полость
д. болевой шок
13.
КАКИЕ
ИЗ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ
В
БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ:
а. неконъюгироваинаягипербилирубииемия, увеличение АЛТ,
ACT;
б. конъюгированная гипербилирубинемия, резкое увеличение
АЛТ, ACT, холестерина;
в. конъюгированная гипербилирубинемия, увеличение щелочной
фофатазы;
г. неконъюгированнаягипербилирубинемия;
д. все перечисленные.
14. ДЛЯ КАКОГО ВИДА БЛОКА ХАРАКТЕРЕН СИНДРОМ
КУРВУАЗЬЕ:
а. надпеченочпого;
б. печеночного;
в. подпеченочного.
15. БОЛЬНОЙ Ф., 65 ЛЕТ, ПРЕДЪЯВЛЯЕТ ЖАЛОБЫ НА КОЖНЫЙ
ЗУД, ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СКЛЕР,
ОБЕСЦВЕЧЕННЫЙ КАЛ, ТЕМНЫЙ ЦВЕТ МОЧИ, ТОШНОТУ,
СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА, НОЮЩИЕ БОЛИ В ПРАВОЙ
ПОЛОВИНЕ ЖИВОТА. БОЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 3 МЕСЯЦЕВ. НА КОЖЕ
РАСЧЕСЫ, ЖЕЛТУХА С ЗЕЛЕНОВАТЫМ ОТТЕНКОМ. ЖИВОТ
ОБЫЧНОЙ
ВЕЛИЧИНЫ.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
СИМПТОМ
КУРВУАЗЬЕ, РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ 10 Х 14 Х 12. СЕЛЕЗЕНКА НЕ
УВЕЛИЧЕНА.
а. хронический гепатит;
б. цирроз печени;
в. желчнокаменная болезнь;
г. рак головки поджелудочной железы.
16. БОЛЬНОЙ 76 ЛЕТ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С КАРТИНОЙ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, БОЛЕН В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА. ПРИ
ОБСЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕН РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.
СТРАДАЕТ
САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
И
105
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. КАКОЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН?
а. холецистостомия
б. операция Микулича
в. панкреатодуоденальная резекция
г. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
д. отказаться от операции, проводить консервативную терапию
17.
У
БОЛЬНОЙ,
ПЕРЕНЕСШЕЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЮ,
ВЫРАЖЕН
БОЛЕВОЙ
СИНДРОМ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИРРАДИАЦИЕЙ В
ПОЯСНИЦУ, ПОВТОРНАЯ РВОТА, НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ВЫРАЖЕН ЛЕЙКОЦИТОЗ И
УВЕЛИЧЕН УРОВЕНЬ АМИЛАЗЫ СЫВОРОТКИ. О КАКОМ
ОСЛОЖНЕНИИ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ?
а. перфорация двенадцатиперстной кишки
б. острый холангит
в. желудочно-кишечное кровотечение
г. острый панкреатит
д. непроходимость кишечника
18. КАКОЕ СОЧЕТАНИЕ СИМПТОМОВ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО
ДЛЯ ХОЛАНГИТА?
1) желтуха
2) лихорадка
3) анемия
4) лейкоцитоз
5) асцит
Выберите правильное сочетание ответов,
а. 1, 2, 3
6. 1, 2, 4
в. 3
г. 2, 5
д. 2, 3
19. ПРИ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИИ У
БОЛЬНОГО 40 ЛЕТ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ВЫЯВЛЕН
ПРОТЯЖЕННЫЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ ХОЛЕДОХА. НА УЗИ УВЕЛИЧЕНИЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. В
АНАМНЕЗЕ
НЕОДНОКРАТНЫЕ
РЕЦИДИВЫ
ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА.
КАКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
СЛЕДУЕТ
ПРЕДПОЧЕСТЬ?
а. трансдуоденальнаяпалпиллосфинктеропластика
б. супрадуоденальнаяхоледоходуоденостомия
в. эндоскопическая папиллосфинктеротомия
г. гепатикоеюностомия
106
д. операция Микулича
20. Срочная холецистэктомия 6 месяцев назад. Через 2 недели после
oперации появились интермитирующая желтуха, признаки холангита.
При РХПГ обнаружена рубцовая стриктура общего печеночного
протока. Какое вмешательство наиболее предпочтительно в данной
ситуации?
а. ЭПСТ
б. гепатикоэнтеростомия
в. эндоскопическое введение эндобилиарного протеза
г. ХДА
д. ЧЧХС
I.
Темы для доклада
1). Заболевания печени, приводящие к развитию механической
желтухи.
2). Лабораторная диагностика механической желтухи.
II.
Темы для презентации
1). Рентгеноконтрастные методы диагностики желчевыводящей
системы.
2). Патогенез печеночной недостаточности.
3) Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
Больная А., 60 лет, в течение 2-х месяцев страдает желтухой и
мучительным зудом кожи. Похудела на 10 кг. Резкая иктеричность
кожи и склер. Печень слегка увеличена, безболезненна,
положительный симптом Курвуазье, лейкоциты 4,0 Г/л. В моче
билирубин, отсутствие уробилина.
Поставьте диагноз.
Задача № 2
Больная Г., 42 года, в течение 5 дней страдает периодическими
приступами резких болей в правом подреберье, аналогичные приступы
были 3 и 5 лет назад. Субиктеричность склер и кожи. Болезненность и
не большое напряжение в проекции желчного пузыря. С-м Курвуазье
отрицательный.
Поставьте диагноз.
107
Задача № 3
Больная К.,52 года, заболела впервые 3 недели назад, отмечает
боли в правом подреберье, слабость, исхудание, желтушность кожи,
кожный зуд, потерю аппетита. Живот мягкий, незначительно болезнен
в правом подреберье. Желчный пузырь 10x6 см., эластичный. Кал
обесцвечен. Температура тела 36.8, Л-4,8 Г/л без сдвига влево.
Билирубин крови 280 мкмоль/л, реакция прямая. В моче билирубин,
уробилина нет. Стеркобилина нет.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
Задача № 4
Больная А., 54 года. Жалобы на желтуху, зуд кожи,
периодические в правом подреберье продолжительностью 1-2 дня.
Больна 10 дней. Кожа и слизистые желтушны. Живот мягкий,
незначительно болезнен в проекции желчного пузыря. Печень и
желчный пузырь не пальпируются. Л-11,3 Г/л, П - 4%, лимф-20%, мон2%, СОЭ- 23 мм/час. Билирубин крови 168 мкмоль/л, реакция
прямая, в моче билирубин, Уробилина следы. Стеркобилин - слабо
положительный.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
Задача № 5
Больную 38 лет третий раз за последние 2 года доставляют в
клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями
раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и
становится интенсивнее желтушность кожных покровов. В моче
уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток
решено больную оперировать.
Диагноз? Какая операция в данном случае будет выполнена? К
какой интраоперационной диагностике следует обязательно
прибегнуть?
Задача № 6
Больному во время операции по поводу острого калькулезного
холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока
произведена холангиография. На рентгенограмме определяются
расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале
общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества,
дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12-перстную
кишку контрастное вещество не поступает.
Как вы расцениваете данныехолангиограммы?
Каковы ваши дальнейшие действия?
108
Как вы закончите операцию?
Задача № 7
У больной 48 лет во время операции по поводу острого
холецистита обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно
измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток
расширен до 3 см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня
1x1 см и большое количество замазкообразной массы с наличием
множества мелких камней и песка.
Каким образом хирург должен закончить операцию?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
109
Тема 2. «Тромбозы и эмболии магистральных артерий».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать тромбозы и эмболии
магистральных артерий, проводить физикальное обследование больных с
тромбозами и эмболиями магистральных артерий, проводить дифференциальную
диагностику тромбозов и эмболий магистральных артерий с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения тромбозов и эмболий магистральных артерий,
намечать план консервативного лечения, формулировать показания к оперативному
лечению, определять план послеоперационного ведения и реабилитации больных с
тромбозами и эмболиями магистральных артерий.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1) Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Хирургическая
анатомия
абдоминальной
аорты,
подвздошных, бедренных, подключичных, плечевых артерий.
2. Причины острых артериальных тромбозов, частота окклюзий
артерий.
3. Классификация степени ишемии конечности по В.С.
Савельеву (1995).
4. Патогенез синдрома острой ишемии, патофизиологические и
биохимические нарушения.
5. Реперфузионный синдром при восстановлении кровотока в
конечности.
6. Клиника острой артериальной непроходимости в зависимости
от уровня окклюзии.
7. Инструментальная диагностика окклюзионных поражений
110
артериальных сосудов (УЗИ, доплерография, ангиография).
8. Дифференциальная диагностика эмболии, тромбоза артерий и
тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
9. Выбор метода и объем оперативного вмешательства при
эмболии, тромбозе. Прямая и непрямая тромб-, эмболэктомия.
Показания к ампутации, фасциотомии.
10.Ведение больных в послеоперационном периоде. Значение
дезагрегантной терапии. Антикоагулянтная терапия.
Тестовые задания
1. Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних
конечностей является
1) облитерирующий тромбангит
2) облитерирующий атеросклероз
3) пункция и катетеризация артерии
4) экстравазальная компрессия артерии
5) полицитемия
2. Наличие у больного с острой артериальной недостаточностью
конечности онемения, похолодания и боли соответствует
1) ИН
2) И1А
3) И1Б
4) И2А
5) И2Б
3. Наиболее частой причиной острого артериального тромбоза
является:
1) облитерирующий тромбангит
2) облитерирующий атеросклероз
3) пункция и катетеризация артерий
4) экстравазальная компрессия артерий
5) полицитемия
4. При острой артериальной недостаточности, проявляющейся плегией
и тотальной мышечной контрактурой, устанавливается:
1) И1Б
2) И2б
3) И3А
4) И3Б
5) И3В
5. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга
кровообращения является:
1) атеросклероз дуги аорты
2) ишемическая болезнь сердца
111
3) тромбоз вен большого круга кровообращения
4) аневризмы аорты
5) аневризма сердца
6. Для эмболии бедренной артерии характерно:
1) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой
связкой
2) пульсация бедренной артерии в Гунтеровом канале
3) пульсация подколенной артерии
4) усиление пульсации (по сравнению с другой конечностью)
бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой
5) ослабление пульсации подколенной артерии
7. В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов
от эмболии важную роль играет следующий критерий:
1) пол
2) возраст
3) отсутствие пульсации артерий конечности
4) мерцательная аритмия
5) отёк обеих конечностей
8. В диагностике острой артериальной непроходимости наиболее
информативным методом исследования является:
1) сфигмография
2) реовазография
3) аорто-артериография
4) плетизмография
5) термография
9. При решении вопроса о тактике лечение больного с тяжёлой
ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является
инструментальный метод исследования:
1) сфигмография
2) капилляроскопия
3) термография
4) ультразвуковая доплерография
5) окклюзионная плетизмография
10. При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто
применяется оперативный доступ:
1) нижнесрединная лапаротомия
2) забрюшинный по Робу
3) односторонний бедренный
4) двухсторонний бедренный
5) торакофреноляпаротомия
112
11. Больному, страдающему митральным пороком сердца и
мерцательной аритмией и перенёсшему операцию эмболэктомии из
бедренной артерии, противопоказана:
1) антиферментная терапия
2) антикоагулянтная терапия
3) тромболитическая терапия
4) антибактериальная терапия
5) дезинтоксикационная терапия
12. Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из
магистральной артерии является:
1) сосудистое кольцо Вольмана
2) вакуум-отсос
3) баллонный катетер Фогарти
4) катетер Дормиа
5) окончатые щипцы
13. Основным фактором, определяющим лечебную тактику при острой
артериальной недостаточности, является:
1) возраст больного
2) тяжесть общего состояния
3) степень ишемии конечности
4) наличие сопутствующего атеросклеротического стеноза или
окклюзии
5) локализация тромбоза или эмболии
14. При эмболии бифуркации аорты чаще применяется:
1) нижнесрединная ляпаротомия
2) забрюшинный доступ по Робу
3) односторонний бедренный
4) двухсторонний бедренный
5) торакофреноляпаротомия
15. При быстро прогрессирующей гангрене стопы необходимо:
1) сделать множественные разрезы кожи стопы
2) срочно выполнить ампутацию
3) произвести шунтирование
4) попытаться перевести влажную гангрену в сухую
5) проводить массивную антибиотикотерапию
16. При эмболии бедренной артерии, ишемии 3Б степени (контрактура
конечности) методом выбора является:
1) экстренная эмболэктомия
2) тромболитическая терапия
3) антикоагулянтная терапия
4) симптоматическая терапия
113
5) первичная ампутация конечности
17. При эмболии бедренной артерии ишемии конечности 2Б степени
методом выбора является:
1) тромболитическая терапия стрептазой
2) антикоагулянтная терапия
3) экстренная восстоновительная операция
4) первичная ампутация конечности
5) черезкожнаяинтраваскулянаядиляаация артерии
18. Синдром Лериша может быть причиной тромбоза:
1) бедренной артерии
2) подколенной артерии
3) бифуркации аорты и подвздошной артерии
4) почечных артерий
5) тромбоэмболии лёгочной артерии
19. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом правой
почечной артерии с вазоренальной гипертензией правильным методом
лечения будет
1) консервативная терапия
2) бифуркационное аорто-бедренное протезирование
3) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, пластика
почечной артерии
4) нефрэктомия
5) периартериальнаясимпатэктомия
20. Сущность пробы Опеля состоит в
1) утомлении ног
2) реактивной гиперемии
3) побледнении подошвенной поверхности стопы
4) побледнении пальцев
5) боли в икроножных мышцах
2) Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
У больного 30 лет в течение 2-3 месяцев постепенно появились
нарастающие боли в икроножных мышцах, заставляющие его
останавливаться при ходьбе через 300-400 метров. Кожа обеих голеней
и стоп прохладная на ощупь, мраморной окраски, сухая, ногти
ломкие,волосяной покров скудный. Пульсация на артериях стоп не
114
определяется, на подколенных артериях ослаблена и сохранена на
бедренных артериях. Положительная проба Оппеля-Бюргера,
Гольдфлама – отрицательная.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №2
Больного 62 лет в течение 6 лет беспокоят боли в икроножных
мышцах, мышцах бедер и поясничной области, возникающие при
длительной ходьбе (более 500 метров). Последнее время боли стали
появляться при ходьбе на 20-30 метров и заставляют больного
останавливаться. Сон нарушен, больной вынужден спускать ноги с
кровати. Пульс на бедренных артериях резко ослаблен, на
подколенных артериях и артериях стоп не определяется. На бедренных
артериях выслушивается систолический шум, АД на бедре 90/50 и
80/50 мм рт ст. Кожа ног сухая, холодная на ощупь.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Лечение?
Задача №3
Больной 34 лет, в течение 8 лет страдает облитерирующим
эндартериитом,
4
года
назад
произведена
двухсторонняя
симпатэктомия по Диецу с кратковременным положительным
эффектом, через год – ампутация правой нижней конечности. За
последние 2 месяца боли в левой нижней конечности стали
постоянными, может лежать только с опущенной с кровати ногой.
Измучен, не спит. Пульс сохранен только на левой бедренной артерии,
но ослаблен. На 1-2 пальцах левой стопы признаки влажной гангрены.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Лечение?
Задача №4
У больной 45 лет 2 месяца назад после переохлаждения
повысилась температура, появился отек голеней и стоп, красные
полосы по ходу подкожных вен. Лечилась по поводу тромбофлебита, 2
недели назад появилась трофическая язва на 1 пальце левой стопы.
Пульс на левой подколенной артерии, артериях стопы не определяется,
резко ослаблен на правой голени и стопе, сохранен на бедренных
артериях. Кожа левой стопы мраморного цвета, холодная. Больная
измучена, не спит, лежит с опущенной с кровати левой ногой.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
115
Задача №5
Больной, 50 лет, перенесший год назад инфаркт миокарда,
поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся
внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести.
Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с
«мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет.
Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе
отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на
бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях
стопы — отсутствует.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
Задача №6
Пациент А. 46 лет поступил с жалобами на импотенцию и боли в
икроножных мышцах, ягодицах и пояснице, возникающие при
прохождении 20-30м. Считает себя больным в течение 9 месяцев. Два
гола назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно:
состояние пациента удовлетворительное. В легких везикулярное
дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в 1 минуту, правильного
ритма. Кожные покровы нижних конечностей цвета "слоновой кости".
Волосяной покров на голенях отсутствует. Пульс на артериях нижних
конечностей не определяется. Положительные симптомы Самуэльса,
Гольдфлама, Панченко.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
Задача №7
Пациент поступил с жалобами на сильные боли в обеих нижних
конечностях, чувство онемение, похолодания в них, обездвиженность
в пальцах, а также резкие боли в поясничной области справа. Болен в
течение последних 6 часов. Страдает комбинированным митральным
пороком сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия в
течение последних 3 лет. При поступлении состояние средней
тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Число дыхательных
движений 26 в 1 минуту, pS 90 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах.
Кожные покровы обеих нижних конечностях с выраженным
"мраморным рисунком" - до нижней трети бедер. Пульсация
магистральных артерий не определяется на всем протяжении обеих
ног. Все виды чувствительности на стопах отсутствуют.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
116
3) Какова лечебная тактика?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
117
Тема 3. «Хирургические заболевания пищевода».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать хирургические
заболевания пищевода, проводить физикальное обследование больных с
хирургическими заболеваниями пищевода, проводить дифференциальную
диагностику хирургических заболеваний пищевода с другими заболеваниями,
формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать
способ лечения хирургических заболеваний пищевода, намечать план
консервативного лечения, формулировать показания к оперативному лечению,
определять план послеоперационного ведения
и реабилитации больных с
хирургическими заболеваниями пищевода.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1). Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1.Анатомо-физиологические
сведения
о
пищеводе.
Классификация заболеваний пищевода.
2. Ахалазия кардии. Классификация. Клиника, диагностика.
Принципы лечения, кардиодилятация, показания к хирургическому
лечению, принципы операций.
3.
Дивертикулы
пищевода.
Классификация.
Клиника,
диагностика, лечение.
4. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Патогенез.
Клиника острого периода. Первая помощь и принципы лечения в
остром периоде. Раннее и позднее бужирование. Клиника рубцового
сужения пищевода, локализация и формы. Диагностика. Лечение, виды
бужирования, хирургическое лечение.
5.
Доброкачественные
опухоли
пищевода.
Клиника,
118
диагностика. Методы хирургического лечения.
6. Частота, этиология рака пищевода. Роль хронического
эзофагита, язвы, рубцового сужения и полипа в возникновении рака
пищевода.
7.
Классификация
рака
пищевода
по
локализации,
анатомическому росту, стадиям и пути метастазирования. Клиника и
диагностика рака пищевода: лабораторная, рентгенологическая,
инструментальная, цитологическая.
8. Методы хирургического лечения рака пищевода. Радикальные
и паллиативные операции, показания и противопоказания к ним.
Лучевая терапия и комбинированное лечение рака пищевода.
9. Осложнения в послеоперационном периоде. Показания к
второму этапу - пластике пищевода.
Тестовые задания
1. Какой метод исследования показан для выявления дивертикула
пищевода?
1) рентгенологическое исследование;
2) медиастиноскопия
3) электрокимография
4) эзофагоманометрия
5) УЗИ
2. Какой метод применяется для лечения доброкачественных
новообразований пищевода:
1) экстирпация пищевода
2) энуклеация опухоли пищевода
3) резекция 1/3 пищевода
4) лучевая терапия
5) химиотерапия
3. Больная 20 лет по ошибке приняла раствор каустической соды около
3 месяцев назад. В настоящее время развилась быстро
прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определяется
рубцовая стриктура средней трети пищевода. Диаметр его не
превышает 2-3 мм. Показано лечение
1) резекция суженного участка пищевода
2) бужирование пищевода
3) экстирпация пищевода
4) пластика пищевода (тонкой или толстой кишкой, желудком)
5) гастростомия
4. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство
царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически
после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда,
чтобы проглотить пищу, приходится принимать вынужденные
119
положения, при этом слышны булькающие звуки, а припухлость
исчезает. Ваш диагноз:
1) инородное тело верхней трети пищевода
2) опухоль верхней трети пищевода
3) киста шеи
4) глоточно-пищеводный дивертикул
5) пищеводно-бронхиальный свищ
5. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения
пищи, регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за
грудиной. Больной несколько пониженного питания, анализ крови в
пределах нормы. Диагноз:
1) рак пищевода
2) ахалазия пищевода
3) рубцовая стриктура пищевода
4) эзофагит
5) дивертикул пищевода.
6. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС.
Медикаментозное лечение не давало эффекта. На ЭКГ убедительных
данных, подтверждающих ИБС, не было. Болевые приступы возникали
чаще всего после еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и
многократных срыгиваний наступало облегчение. Диагноз:
1) ИБС
2) кардиоспазм
3) опухоль пищевода
4) дивертикул
5) загрудинный зоб
7. Больной предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6
месяцев назад. Объективно: больной умеренного питания, бледность
кожи, пульс - 72 удара в минуту, сердечные тоны глухие, аритмия.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода:
имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5
см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой
оболочки сохранен, пассаж бария замедлен. Диагноз:
1) рак пищевода
2) дивертикул пищевода
3) опухоль средостения
4) лейомиома пищевода
5) эзофагоспазм
8. У больной 30 лет, жалующейся на дисфагию (тупые боли после еды
за грудиной, иногда регургитация), рентгенологически выявлены
признаки ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения:
1) кардиодилатация
120
2) операция Геллера (эзофаго-кардиомиотомия)
3) проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода
4) операция Петровского (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой
диафрагмой на ножке)
5) операция Суворовой (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой
передней стенкой желудка)
9) Выбрать метод лечения у больного 50 лет с раком шейного отдела
пищевода III степени с явлениями дисфагии:
1) консервативная терапия (лучевое лечение, химиотерапия)
2) наложение гастростомы
3) резекция пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза
4) операция (резекция пищевода в 2 этапа по Тореку-Добромыслову)
5) наложение еюностомы
10. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:
1) на 1-2 сутки
2) через месяц
3) на 8-9 сутки
4) при возникновении стойкой дисфагии
5) в первые часы
11. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода?
1) резекция сегмента пищевода
2) дивертикулоэктомия
3) операция Добромыслова-Торека
4) инвагинация дивертикула
5) резекция нижней трети пищевода и кардии
12. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верхней
трети пищевода с прорастанием в трахею, метастазы в печень. При
глотании с трудом проходит жидкость. Ваша тактика:
1) бужирование опухоли
2) эндоскопическая реканализация опухоли
3) эзофагостома
4) гастростома
5) еюностома
13. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное
похудание, появившееся 4 месяца назад, внезапно появились боли за
грудиной при приеме жидкости и пищи, кашель, цианоз. Ваш диагноз:
1) кардиоспазм
2) дивертикул пищевода
3) стенокардия
4) полип пищевода
5) рак пищевода с образованием эзофаго-трахеального свища
121
14. У больного 50 лет обнаружен рак среднегрудного отдела
пищевода. Рентгенологически: протяженность участка поражения до 8
см, смещаемость его по отношению к телам позвонков при глотании,
перемене положения тела ограничена. По данным компьютерной
томографии, имеются единичные регионарные метастазы, отдаленных
нет. Заключение гистологического исследования: плоскоклеточный
рак. Общее состояние относительно удовлетворительное. Астеничен,
за время болезни похудел на 15 кг. Сопутствующих заболеваний не
выявлено. Ваша лечебная тактика:
1) лучевая терапия, операция не показана
2) наложение гастростомы, через 3-6 месяцев пластика пищевода
тонкой и толстой кишкой
3) операция Добромыслова-Торека, через 3-6 месяцев пластика
пищевода тонкой и толстой кишкой
4) операция Льюиса (резекция пищевода с одномоментным
эзофагогастроанастомозом)
5) бужирование опухоли с последующим эндопротезированием
15. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания
при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в
связи с чем принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад отметил
однократное неожиданное облегчение глотания, пища проходила
полностью, мог съесть обед. Однако после непродолжительного
улучшения состояние вновь ухудшилось. Жалобы носили выраженный
и упорный характер. Присоединились слабость, недомогание потеря в
весе. Ваш предположительный диагноз:
1) язвенная болезнь желудка
2) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом
3) рак пищевода
4) острый гастрит
5) ахалазия кардии
16. Метастазирование злокачественных опухолей пищевода
осуществляется преимущественно лимфогенным путем. В чем состоит
особенность лимфатической системы пищевода и связанная с ней
особенность лимфогенного метастазирования?
1) близкое расположение грудного лимфатического протока
2) продольная ориентация внутриорганных лимфатических сосудов
3) наличие лимфатических сплетений в слизистой оболочке,
подслизистой основе и мышечной оболочке
4) наличие портокавальных связей
5) тесная связь лимфатической системы пищевода и желудка
17. У больного 50 лет с дисфагией при ретгенологическом
исследовании брюшного отдела пищевода выявлено локальное
122
асимметричное сужение. Контуры сужения зазубренные, нечеткие,
стенка пищевода в области сужения утолщена, ригидна, перистальтика
отсутствует, складки слизистой оболочки сглажены. Над сужением асимметричное супрастенотичное расширение пищевода. Пораженный
участок не смещается при глотании и перемене положения тела.
Абдоминальный сегмент пищевода удлинен, газовый пузырь желудка
сохранен. Ацетилхолиновый и карбохолиновый тесты отрицательны.
О каком заболевании пищевода можно думать?
1) ахалазия кардии
2) рак пищевода
3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4) дивертикул пищевода
5) доброкачественная опухоль пищевода
18. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано:
1) гастростомия
2) зондовое питание
3) удаление дивертикула с миоэзофаготомией
4) эндоскопическое рассечение сужения ниже дивертикула пищевода
5) пломбировка дивертикула
19. 48-летний больной доставлен в клинику с жалобами на сильные
боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной
рвоты. Больной в шоке, температура - 39,5°С, лейкоцитоз - 20х109/л.
Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой
плевральной полости и средостении. Ваш предварительный диагноз:
1) острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры
2) перфорация пищевода
3) прободная язва желудка
4) инфаркт миокарда
5) поддиафрагмальный абсцесс
20. К ранним симптомам рака пищевода следует отнести:
1) дисфагию
2) боли за грудиной и в спине
3) кашель при приеме пищи
4) усиленное слюноотделение
5) похудание
I.
II.
Темы для доклада
1). Алгоритм диагностических мероприятий при синдроме дисфагии.
2). Методики рентгенологтческих и эндоскопических исследований
при заболеваниях пищевода.
3). Методики проведения бужирования при доброкачественных
стриктурах пищевода.
4). Ранения пищевода. Клиника, диагностика, тактика, методы
123
лечения.
5). Реконструктивные операции при раке пищевода.
III.
Темы для УИРС
1). Виды оперативного лечения дивертикулов пищевода.
2). Эндоскопические методы лечения доброкачественных опухолей
пищевода.
3) Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача №1
В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на
дисфагию, невозможность проглотить воду, т.к. появляются боли за
грудиной и срыгивание. В течение последнего месяца лечится
амбулаторно бужированием по поводу рубцового сужения пищевода
после ожога щелочью. Последние три недели питался жидкой пищей –
кашей, бульонами. Объективно: больной пониженного питания, пульс
72 уд./мин, температура 36,50С, общее состояние ближе к
удовлетворительному.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Прогноз?
Задача №2
К врачу поликлиники обратилась больная 25 лет с жалобами на
появление боли за грудиной после приема пищи, боли проходят после
ее срыгивания, или купируются приемом теплой воды. Больна около
месяца, заболевание развилось после длительного эмоционального
напряжения, связанного со сдачей экзаменов. Общее состояние
удовлетворительное, питания среднего.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Лечение?
Задача №3
К участковому терапевту обратился больной 40 лет с жалобами
на затруднения при проглатывании пищи, ощущение кома в горле,
гнилостный запах изо рта, появление регургитации накануне
съеденной пищей в небольшом количестве. Болен год. При осмотре во
время отведения головы назад врач обнаружил на боковой
поверхности шей слева выпячивание 3х3 см, мягкой консистенции,
безболезненное, уменьшившееся при пальпации.
124
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Лечение?
Задача №4
К хирургу обратился больной 65 лет, который во время приема
пищи случайно проглотил сломавшийся зубной протез. Жалобы на
боли по ходу пищевода во время глотания, при попытке выпить воды
после нескольких глотков появляются чувство давления загрудинно и
срыгивание.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
Задача №5
Больной Б. 78 лет 6 раз госпитализировался в кардиологическое
отделение с диагнозом «Инфаркт миокарда» на основании жалоб на
резчайшие боли за грудиной, не купирующиеся нитроглицерином,
морфином и спазмолитиками. Боли беспокоили в течении нескольких
часов, сопровождались рвотой и снижением АД. Они возникали после
приёма обильной пищи. Строгий постельный режим, назначенный в
этот момент, ухудшал состояние больного, поэтому не смотря на
запреты врачей он самостоятельно садился в постели, что приносило
ему облегчение. Неоднократные ЭКГ не выявляли свежих очаговых
или рубцовых изменений миокарда. При тщательном расспросе
больного удалось выяснить, что у него периодически отмечаются
срыгивания, изжога, слюнотечение и громкая отрыжка воздухом.
1) Ваш диагноз?
2) Какие дополнительные методы исследования необходимо
провести для подтверждения диагноза?
3) Какова должна быть лечебная тактика?
Задача №6
Вы, как врач скорой помощи, осматриваете на дому больного 35
лет, выпившего перед вашим приездом около 100 мл уксусной
эссенции. Пострадавший испуган, жалуется на боли в полости рта,
глотке, загрудинно и в эпигастрии. Пульс 100 уд./мин, АД – 120/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет.
1) Диагноз?
2) Первая помощь?
Задача №7
Вы приглашены в токсикологическое отделение к больному 40
лет, поступившему в стационар два дня назад с отравлением
суррогатами алкоголя. Врачи скорой помощи, а также, работники
приемного покоя при поступлении дважды промывали пострадавшему
125
желудок. Хирург приглашен в связи с жалобами пациента на боли
загрудинно и в области мечевидного отростка, слюнотечение, высокую
температуру тела. Объективно: состояние тяжелое, пульс 120 уд./мин,
температура 390С, одышка 28 в мин. На шее определяется подкожная
крепитация. Дыхание слева ослаблено.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
Задача №8
К терапевту в поликлинику обратилась женщина 55 лет с
жалобами на
изжогу, срыгивание желудочного содержимого при наклоне
туловища вперед. Больна около трех лет, последний месяц отмечает
появление срыгивания в ночное время. При объективном
обследовании патологии нет.
1) Диагноз?
2) Методы диагностики?
3) Какова лечебная тактика?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
126
Тема 4. «Портальная гипертензия».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать портальную гипертензию,
проводить физикальное обследование больных с портальной гипертензией,
проводить дифференциальную диагностику портальной гипертензии с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения больных с портальной гипертензией, намечать
план консервативного лечения, формулировать показания к оперативному лечению,
определять план послеоперационного ведения
и реабилитации больных с
портальной гипертензией.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1). Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Анатомия печени и портальной системы, сегментарное
строение печени, внутрипеченочное кровообращение, коллатеральные
анастомозы между системами воротной и полых вен.
2. Этиопатогенез нарушения кровообращения в портальной
системе при внутри-, над- и подпеченочных блоках.
3. Классификация портальной гипертензии.
4. Клиническая картина портальной гипертензии, основные
симптомы и синдромы.
5. Диагностика портальной гипертензии: лабораторная,
рентгенологическая, инструментальная.
6. Клиника, диагностика и лечение пищеводно-желудочного
кровотечения.
7. Дифференциальная диагностика различных форм портальной
гипертензии с болезнью Верльгофа, раком печени, болезнью Гоше,
127
гемохроматозом, остеомиелосклерозом, болезнью Вестфаля-ВильсонаКоновалова.
8. Хирургическое лечение портальной гипертензии.
I.
Тестовые задания
1. Наиболее частыми причинами портальной гипертензии являются:
1) цирроз печени
2) острый вирусный гепатит
3) тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари)
4) первичный рак печени
5) констриктивный перикардит
2. Рвотные массы при кровотечении из расширенных вен пищевода:
1) цвета «кофейной гущи»
2) алой кровью
3) темной (вишневой) кровью
4) съеденной пищей
5) дегтеобразного характера
3.Укажите интактные вены при внутрипеченочной портальной
гипертензии:
1) вены пищевода
2) геморроидальные вены
3) вены передней брюшной стенки
4) портальная вена
5) печеночные вены
4. Укажите вены, тромбированные при надпеченочной портальной
гипертензии:
1) нижняя полая вена
2) верхняя полая вена
3) воротная вена
4) печеночные вены
5) геморроидальные вены
5.Укажите вены, тромбированные при подпеченочной портальной
гипертензии:
1) нижняя полая вена
2) верхняя полая вена
3) воротная вена
4) печеночные вены
5) геморроидальные вены
6. Портальная гипертензия является признаком:
1) хронического холецистита
128
2) острого токсического гепатита
3) вирусного гепатита
4) цирроза печени;
5) желчнокаменной болезни.
7. Укажите физикальные методы, наиболее информативные для
выявления асцита:
1) осмотр живота
2) пальпация живота
3) перкуссия живота
4) аускультация живота
5) дермография живота
8. Укажите методы инструментальной диагностики асцита:
1) колоноскопия
2) рентгенография органов брюшной полости
3) УЗИ органов брюшной полости
4) компьютерная томография печени
5) сцинтиграфия печени
9. Укажите давление крови в воротной вене в норме:
1) 1-5мм рт.ст.
2) 5-10мм рт. ст.
3) 10-15мм рт.ст.
4) 15-20мм рт.ст.
5) 20-25мм рт.ст.
10. Укажите данные осмотра живота, характерные для портальной
гипертензии:
1) расширение пупочного кольца
2) дистальный цианоз кожи
3) увеличение живота в размерах
4) «доскообразный живот»
5) расширение вен передней брюшной стенки
11.
Основными инструментальными
методами диагностики
портальной гипертензии являются:
1) ультразвуковое исследование органов (УЗИ) брюшной полости
2) холецистография
3) эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)
4) ректороманоскопия
5) селективная мезентерикография
12. Причинами геморрагического синдрома при печеночной
недостаточности являются:
1) нарушение синтеза в печени факторов свертывающей системы
129
крови
2) увеличение эстрогенов в крови
3) уменьшение количества тромбоцитов крови
4) аррозия сосудистой стенки
5) нарушение синтеза холестерина
13. Внутривенная инфузия питуитрина при кровотечении из
варикозных вен пищевода при портальной гипертензии применяется с
целью:
1) увеличения вязкости крови
2) снижения фибринолитической активности крови
3) снижения давления в системе воротной вены
4) активации процесса перехода протромбина в тромбин
5) спазма вен портальной системы
14. Какая из указанных операций реже осложняется печеночной
энцефалопатией?
1) Портокавальныйтерминолатеральный анастомоз
2) Портокавальныйлатеролатеральный анастомоз
3) Проксимальный спленоренальный анастомоз
4) Дистальный спленоренальный анастомоз (Warren)
5) Кавомезентериальный анастомоз
15. Эндоскопически установлено кровотечение из варикозных
вен пищевода. Слизистая желудка не изменена. Какой из
нижеперечисленных методов гемостаза может быть использован в
любом медучреждении?
1) Лигирование варикозных вен пищевода
2) Резекция нижней трети пищевода и езофаго-гастроанастомоза
3) Тампонада зондом Блэкмора, питуитрин в/в
4) Азигопортальное разобщение
5) Спленопортальный анастомоз
16. Какой метод может быть использован для лечения портальной
гипертензии?
1)Дренирование Вирсунгова протока
2) Трункулярнаяваготомия
3) Пересадка селезенки
4) Азигопортальное разобщение
5) Резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия
17. Для определения функционального состояния печени у больных
циррозом печени с синдромом портальной гипертензии применяют:
1) Шкалу Рансон
2) Индекс Алгтовера
3) Шкалу Апгар
4) Критерии Чайлд
130
5) Шкалу Глазго
18. Коматозное состояние у больных с портокавальным шунтом может
быть результатом:
1) Гипокальциемии
2) Гипергликемии
3) Гиперальбуминемии
4) Азотемии
5) Повышения протромбина
19. В лечении каких осложнений портальной гипертензии может быть
использована операция Tanner?
1) Энцефалопатия
2) Рефрактарный асцит
3) Кровотечение из варикозных вен пищевода
4) Кровотечение из варикозных вен ободочной кишки
5) Кровотечение из варикозных вен прямой кишки
20. Больной с активным кровотечением из варикозно расширенных вен
пищевода: билирубин плазмы - 35-50 ммоль/л, альбумин - 30-35 г/л,
без неврологической симптоматики с транзиторным асцитом,
хорошего питания. Выберите оптимальный объем операции:
1) Эндоскопическая склеротерапия
2) Порто-системный шунт
3) Эмболизация
4) Спленэктомия
5) Оментогепатопексия
II.
Темы для доклада
1). Варианты операций при пищеводном кровотечении у
пациентов с портальной гипертензией.
2). Варианты операций при геморроидальном кровотечении у
пациентов с портальной гипертензией.
3). Оперативное лечение портальной гипертензии в плановом
порядке.
III. Темы для презентации
1). Портальная гипертензия при опухолевых поражениях печени.
2). Патогенез, клиника и диагностика печеночной недостаточности
при портальной гипертензии.
2).Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
IV. Ситуационные задачи
131
Задача №1
Больной В., 56 лет, поступил через 12 часов от начала
заболевания с жалобами на общую слабость, головокружение, рвоту со
сгустками свежей крови, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро
после физической нагрузки. 7 лет назад перенес болезнь Боткина,
после отмечал тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость,
слабость, частые геморрагические кровотечения. Не обследовался.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание сохранено, кожа и
слизистые бледные, язык влажный, пульс 110 в минуту, АД 100/60 мм
ртст, живот умеренно вздут, на передней брюшной стенке - мелкая
венозная сеть в боковых отделах. При пальпации брюшная стенка не
напряжена, умеренная болезненность в правом подреберье, где
определяется край увеличенной печени, выступающий из-под
реберной дуги на 4 см. Селезенка увеличена. При перкуссии нечетко
определяется выпот в брюшной полости. При осмотре перианальной
области - наружные геморроидальные узлы. ОАК: эритроциты - 2,8
г/л, Hb - 90 г/л, Ht - 32%.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №2
Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами быструю
утомляемость, слабость, головные боли, увеличение живота,
периодические геморроидальные кровотечения. Семь месяцев назад
находился на стационарном лечении по поводу кровотечения из
варикознорасширенных вен пищевода, кровотечение остановлено в
результате проведения консервативной терапии. Объективно:
состояние средней тяжести, сознание сохранено, кожа и слизистые
бледные, язык влажный, пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм ртст, живот
умеренно вздут, на передней брюшной стенке - мелкая венозная сеть.
При пальпации брюшная стенка не напряжена, умеренная
болезненность в правом подреберье, где определяется край
увеличенной печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см.
Селезенка увеличена. При перкуссии нечетко определяется выпот в
брюшной полости. При осмотре перианальной области - наружные
геморроидальные узлы. ОАК: эритроциты - 3,8 г/л, Hb - 118 г/л, Ht 34%.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №3
Больная К., 66 лет, поступил с жалобами на общую слабость,
головокружение, тяжесть в правом подреберье, одышку. В течении 8
132
лет состоит на учете в поликлинике по поводу цирроза печени, за
последний год отмечает снижение веса тела. Объективно: состояние
средней тяжести, сознание сохранено, больная пониженного питания,
кожа и слизистые бледные, язык влажный, пульс 92 в минуту, АД
135/90 мм ртст, в легких - везикулярное дыхание, ослабленное в
нижних отделах, хрипов нет. Частота дыхательных движений 28 в
минуту. Живот больших размеров ,при пальпации брюшная стенка не
напряжена, умеренная болезненность в правом подреберье, где
определяется край увеличенной печени, выступающий из-под
реберной дуги на 6 см. Селезенка увеличена. При перкуссии отчетливо
определяется выпот в брюшной полости, в положении сидя горизонтальный уровень притупления на 3 см выше пупочного кольца.
ОАК: эритроциты - 3,2 г/л, Hb - 100 г/л, Ht - 35%, СОЭ 56 мм/ч.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №4
Больной 44 лет, поступил в стационар в порядке оказания
экстренной медицинской помощи. Заболел внезапно, когда после
чихания появилась обильная кровавая рвота. Кожные покровы
бледные, выраженная слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что в
течении многих лет злоупотребляет спиртным. При осмотре больного
на передней брюшной стенке голова медузы, печень не увеличена,
селезенка резко увеличена, плотная.
1) Что стало источником кровотечения?
2) С какими заболеваниями следует дифференцировать
кровотечение?
Задача №5
Больная 57 лет, доставлена в приемный покой для оказания
экстренной медицинской помощи. Выраженная одышка, губы синие.
При осмотре: кожные покровы иктеричны, землистый оттенок, живот
резко увеличен в размере. Положительный симптом «волны». Печень
не пальпируется. Селезенка увеличена в размерах, плотная. Из
анамнеза выяснено, что больная длительное время злоупотребляет
алкоголем.
1) Что привело больную к такому состоянию?
2) Какой объем экстренной помощи?
Задача №6
У больного 48 лет при эндоскопии выявлены расширенные вены
пищевода. При дальнейшем обследования установлено, что имеет
место тромбоз селезеночной вены (сегментарный тромбоз),
спленомегалия с явлениями гиперспленизма. Общее состояния
больного компенсированное.
133
1) План обследования?
2) Какой объем оперативного лечения необходимо выполнить в
данном случае?
Задача №7
Больной 45 лет страдающий циррозом печени, портальной
гипертензией, асцитом, после выполнения лапароцентеза (количество
жидкости 10 литров) развилась острая кишечная непроходимость
(клинически) и от прогрессирования полиорганной недостаточности
наступила смерть больного.
1) Назовите причину возникновения острой кишечной
непроходимости?
2) Как следовало бы выполнять лапароцентез?
Задача №8
Пациентка 18 лет, студентка. Обратилась к участковому
терапевту с жалобами на слабость, плохой аппетит, повышенную
утомляемость, появление угревой сыпи на лице. Больна около 3
месяцев. При обследовании обнаружено увеличение АЛТ до 11 норм,
АСТ до 6 норм, ЩФ и ГГТ в норме, билирубин 22 мкмоль/л. С целью
исключения
острого
вирусного
гепатита
консультирована
инфекционистом, данных за острые вирусные гепатиты не выявлено,
маркеры вирусов гепатитов А, В, С отрицательные. При
дополнительном обследовании по УЗИ выявлены асцит до 1 л,
неровность контуров печени, диаметр воротной вены 14 мм,
селезеночной вены до 12 мм, спленоренальные шунты. В общем
анализе крови – СОЭ 54 мм/час, тромбоциты 110 000 в 1 мкл, другие
показатели без отклонений.
1) Каков Ваш предварительный диагноз?
2) Какие исследования необходимы для подтверждения
диагноза?
3) Какое лечение показано пациентке?
Тестовые задания
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
134
Тема 5: «Кишечные свищи»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать кишечные свищи,
проводить физикальное обследование больных с кишечными свищами, проводить
дифференциальную диагностику кишечных свищей с другими заболеваниями,
формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать
способ лечения кишечных свищей, формулировать показания к оперативному
лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении, определять
план послеоперационного ведения и реабилитации больных с кишечными свищами.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
I.
Вопросы для собеседования и устного опроса
1. Причины образования наружных кишечных свищей и их
профилактика.
2. Классификация наружных кишечных свищей.
3. Значение морфологии наружного кишечного свища в прогнозе
течения заболевания.
4. Значение уровня кишечного свища и количества кишечных
потерь в прогнозе течения заболевания.
5. Важнейшие лечебные и диагностические мероприятия при
возникновении кишечного свища.
6. Обтураторы и их значение в лечении больных с наружными
кишечными свищами.
7. Методы оперативного лечения.
8. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение
больных с кишечными свищами.
II.
Тестовые задания
135
1. Для кишечных свищей характерно:
A. Наличие дефекта в стенке кишки
B. Наличие отверстия на передней брюшной стенке с кишечным
отделяемым
C. Присутствие патологического сообщения между кишечными
петлями
D. Всегда характерен диффузный перитонит
E. Это гнойно-воспалительный процесс
2. Для сформированных кишечных свищей характерно:
A. Изолированное сообщение кишки с внешней средой
B. Изолированное сообщение между разными петлями кишечника
C. Сообщение кишки с гнойной полостью, которая, в свою очередь,
сообщается с внешней средой
D. Изолированное сообщение с гнойным затеком
E. Сообщение со свободной брюшной полостью
3. При несформированном кишечном свище характерно:
A. Изолированное сообщение кишки с внешней средой посредством
тонкого канала, выстланного эпителием
B. Сообщение кишки с внешней средой через гнойную полость
C. Сообщение между кишечником и другим полостным органом
посредством тонкого канала
D. Сообщение между кишечником и другим полостным органом через
гнойную полость
E. Прогноз для этих свищей хуже, чем при сформированных
свищах
4. Для высоких кишечных свищей, как правило, характерны
следующие утверждения:
А. Кишечные потери значительные и быстро приводят к
декомпенсации
B. Не характерны гомеостатические нарушения (водносолевого,
кислотно-щелочного и белкового обмена)
C. Объем потерь значительный
D. Кожа вокруг свища значительно раздражена
E. Пациенты с высокими свищами имеют хороший прогноз
5. Низкие кишечные свищи характеризуются:
A. Выраженными нарушениями водно-электролитного обмена
B. Характерна выраженная гипопротеинемия
C. Как правило, кишечные потери незначительны
D. Кожа вокруг свища, как правило, незначительно изменена
E. Прогноз низкого, сформированного свища благоприятный
6. Морфологически различаем следующие свищи:
A. Трубчатые
136
B. Цилиндрические
C. Губовидные
D. Смешанные
E. Полиморфные
7. Самый неблагоприятный прогноз характерен для свища,
расположенного на уровне:
A. Тощей кишки
B. Подвздошной кишки
C. Слепой кишки
D. Поперечно-ободочной кишки
E. Прямой кишки
8. В дистальном отделе кишки (ниже свища) происходят следующие изменения:
A. Гипертрофия эпителия
B. Атрофия слизистой
C. Атрофия мышечного слоя кишки
D. Компенсаторная гипертрофия мышечного слоя
E. Изменений нет
9. Причинами несформированных свищей могут быть:
A. Хирургические вмешательства с наложением кишечных
анастомозов
B. Болезнь Крона
C. Травма
D. Хронический калькулёзный холецистит
E. Дивертикулит
10. Несформированные кишечные свищи могут осложниться:
A. Диффузным перитонитом
B. Пилефлебитом
C. Септицемией
D. Флегмоной передней брюшной стенки
E. Неспецифическим язвенным колитом
11. Прогноз кишечного свища зависит от:
A. Длительности наличия последнего
B. Уровня нахождения
C. Количества потерь
D. Наличия сопутствующих заболеваний
E. Не зависит от вышеуказанных факторов
12. Самопроизвольно закрыться может:
A. Губовидный свищ
B. Губовидный свищ с незначительными потерями
C. Несформированный свищ с большими потерями
137
D. Трубчатый свищ с низкими потерями
E. Все свищи со временем самопроизвольно закрываются
13. Показаниями к наложению стомы могут быть:
A. Катаральный аппендицит
B. Опухоль толстого кишечника, осложненная непроходимостью
C. Неспецифический язвенный колит
D. Аднексит
E. Дивертикулёз толстого кишечника, осложненный перитонитом
14. У оперированных больных кишечный свищ может возникнуть как
следствие:
A. Несостоятельности швов анастомоза
B. Интраоперационных повреждений кишечника
C. Как следствие фиксированной эвентрации
D. Как следствие чрезмерной деваскуляризации кишки
E. Длительного послеоперационого постельного режима
15. Показаниями к наложению стомы могут быть:
A. Рак толстой кишки
B. Острая кишечная непроходимость на фоне заворота кишечника
C. Проникающее ранение с повреждением кишки
D. Острый холецистит
E. Острый аппендицит
16. Для какого заболевания, из ниже указанных, характерно
образование свищей?
A. Язвенная болезнь
B. Дуоденостаз
C. Болезнь Крона
D. Синдром раздраженной кишки
E. Семейный полипоз
17. Специфическими признаками для наружного кишечного
свища являются:
A. Каловое отделяемое
B. Выделение газов
C. Желчные выделения
D. Температура
E. Диспептические явления
18. Для внутренних свищей специфичными являются признаки:
A. Диарея
B. Рвота
C. Каловые выделения из влагалища
D. Кишечное отделяемое при мочеиспускании
138
E. Ректорагия
19. Кахексия характерна у пациентов:
A. Со свищем тощей кишки
B. При свище подвздошной кишки
C. При низких трубчатых свищах
D. При параректальных свищах
E. При внутреннем подвздошно-тонкокишечном свище
20. Для определения уровня свища (локализации) необходимо:
А.УЗИ
B. Фистулография
C. Использование пробы с красителем (бриллиантовая зелень)
D. Пассаж Бaрия
E. Допплерография
III.
Темы для доклада
1. Этиология и патогенез кишечных свищей.
2. Клинические формы кишечных свищей.
IV.
Темы для презентации
 Лабораторная и инструментальная диагностика кишечных
свищей.
 Современные методы оперативного лечения кишечных свищей.
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение
ситуационных задач
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной З., 35 лет, оперирован по поводу острого гангренозного
перфоративного
аппендицита,
разлитого
перитонита.
Послеоперационные период осложнился нагноением раны. На восьмой
день после операции в рану стало поступать кишечное содержимое.
Стул ежедневный.
Диагноз?
Задача № 2
У больного К., 35 лет, после резекции желудка по Бильрот-2 на
шестой день повязка стала обильно промокать желчью. На двадцатый
день после операции состояние больного тяжелое, признаки
дегидратации, нарушения КОС, белкового обмена, анемия. Кожа
V.
139
вокруг раны мацерирована.
Диагноз?
Задача № 3
Больной А., 42 лет, госпитализирован с диагнозом: “трубчатый
каловый свищ селезеночного угла толстой кишки”, возникший после
огнестрельного ранения толстой кишки.
План специального обследования и лечения.
Задача № 4
У больной Б., 56 лет, после аппендэктомии образовался свищ с
постоянным скудным выделением слизи, газа, кишечного
содержимого.
Диагноз?
План обследования?
Тактика хирурга?
Задача № 5
Больной М., 35 лет, оперирован по поводу свища слепой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз по Грекову. Через свищевой ход
продолжает поступать слизь, газы, каловые массы.
Причины?
Метод лечения?
Задача № 6
Больной К, 30 лет, оперирован 3 месяца назад по поводу ранения
поперечно-ободочной кишки. Произведено пересечение поперечноободочной кишки с выведением проксимального конца в виде
одноствольного полного губовидного свища. Периферический конец
был ушит наглухо.
Методы обследования?
Тактика лечения?
Принцип операции?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
140
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
141
Модуль 3: «Абдоминальная, сосудистая хирургия, хирургическая инфекция»
Тема 1. «Лечение острой гнойной инфекции мягких тканей».
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: научить студентов умению диагностировать раны и хирургическую
инфекцию мягких тканей, проводить физикальное обследование больных с острой
гнойной инфекции мягких тканей, проводить дифференциальную диагностику
острой гнойной инфекции мягких тканей с другими заболеваниями, формулировать
основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения
ран и острой гнойной инфекции мягких тканей, формулировать показания к
оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении
острой гнойной инфекции мягких тканей, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с острой гнойной инфекции мягких тканей.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
III. Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Оперативное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией.
Способы обезболивания в амбулаторной хирургии.
2. Консервативное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией
в условиях поликлиники.
3. Лечение гнойных ран по фазам раневого процесса.
4. Клиника, диагностика и лечение хирургической инфекции мягких тканей I и II
уровня (D.H. Ahrenholz, 1991) – фурункула, карбункула, гидраденита,
рожистого воспаления, эризипелоида, абсцесса, флегмоны.
5. Клиника, диагностика и лечение лимфангиита, лимфаденита. Тактика хирурга
поликлиники.
Тестовые задания
1. Больному после вскрытия абсцесса бедра назначен цефтриаксон. К какой группе
препаратов относят цефтриаксон?
1. антигистаминный препарат
142
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
2. Больному после вскрытия флегмоны кисти назначен ципрофлоксацин. К какой
группе препаратов относят ципрофлоксацин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
3. Больному после вскрытия гнойного лимфаденита назначен азитромицин. К
какой группе препаратов относят азитромицин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
4. Больному после вскрытия флегмоны бедра цефтриаксон назначают в дозе:
1. 1 гр в день
2. 2,5 мг в день
3. 10 мг в день
4. 100 мг дважды в день
5. Для симптоматической терапии после операции по поводу хирургической
инфекции мягких тканей больному назначен мелоксикам. К какой группе
препаратов относят мелоксикам?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
6.Для симптоматической терапии после операции по поводу хирургической
инфекции мягких тканей больному назначен лоратадин. К какой группе
препаратов относят лоратадин?
1. антигистаминный препарат
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
7. Пациент жалуется на боль, припухлость, покраснение в правой
подмышечной области. Диагноз?
1. панариций
2. паранихий
3. гидраденит
4. паронихия
8. Пациент жалуется на боль, припухлость, покраснение в ране правого бедра.
Какой препарат выберите для местного лечения раны. Диагноз?
1. перекись водорода
2. мазь метилурациловая
3. масло шиповника
4. жирорастворимую мазь
9. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. температура >39ºС
2. температура <35ºС
3. температура >38ºС и <36ºС
4. температура >40ºС
10. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
143
1. брадикардия < 60 в минуту
2. брадикардия < 50 в минуту
3. тахикардия > 80 в минуту
4. тахикардия > 90 в минуту
11. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. тахипное >16 в минуту
2. тахипное >18 в минуту
3. тахипное >20 в минуту
4. тахипное >22 в минуту
12. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. лейкоцитоз >10*10⁹/л
2. лейкопения <3*10⁹/л
3. лейкоцитоз >12*10⁹/л и лейкопения <4*10⁹/л
4. лейкопения <2*10⁹/л
13. Пациенту вскрыли абсцесс правого бедра. Установили пассивный дренаж.
Выберите, что относят к пассивному дренажу.
1. марлевая турунда
2. резиновая полоска
3. ирригационная система
4. вакуум-аспирационная система
14. После скрытия абсцесса хирург выполняет перевязку, в ране гной, фибрин,
некроз. Какая фаза раневого процесса?
1. альтерации
2. воспаления
3. грануляции
4. эпителизации
15 После вскрытия флегмоны правого бедра, хирург выполняет перевязку, в ране
грануляционная ткань. Какая фаза раневого процесса?
1. альтерации
2. воспаления
3. регенерации
4. пролиферации
16.Флегмона мягких тканей это?
1. гнойник, гораниченный оболочкой
2. разлитое воспаление жировой клетчатки
3. воспаление кожи
4. воспаление потовой железы
17. Гидрааденит – это?
1. воспаление лимфатического узла
2. воспаление лимфатического сосуда
3. воспаление потовой железы
4. воспаление кожи
18. Лимфангит – это?
1. воспаление лимфатического сосуда
2. воспаление лимфатического узла
3. воспаление потовой железы
4. воспаление кожи
19. Карбункул – это?
1. воспаление сальной железы
2. воспаление волосяных фолликулов, объединенных общим
инфильтратом
3. воспаление лимфатических соудов
4. воспаление потовой железы
20 . После скрытия абсцесса хирург выполняет перевязку, в ране гной, фибрин,
144
некроз. Какой препарат использует хирург для местного лечения раны
1. Гидрофильная мазь
2. Жировая мазь
3. масло шиповника
4. аутодермопластику
III. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1 (тема ХИМТ)
К хирургу поликлиники в в сентябре 2016г., обратился больной М., 46 л с
жалобами на боли, припухлость, покраснение левой голени, t=38ºС. Из анамнеза: 4
дня назад поранил голень проволокой во время работы на даче. Объективно: в
средней трети левой голени определяется инфильтрат 20х6см., болезненный при
пальпации, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, определяется
флюктуация.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) Каков объем по профилактике столбняка, если у больного есть сведения о
введении следующих прививок:
АДС-М 0,5мл в 1997,
АДС-М 0,5 мл в июне 2009г.,
АДС-М 0,5 мл в июле 2009г.,
АДС-М 0,5 мл в январе 2010г.
Задача № 2 (тема ХИМТ)
К хирургу поликлиники в июне 2016г. обратился больной К., 36 г. с
жалобами на припухлость в области раны и боль правого плеча, t= 37,9ºC. Из
анамнеза: 4 дня назад в быту получил рану плеча, лечился самостоятельно.
Объективно: на передней поверхности правого плеча в нижней трети имеется рана
2х2 см, глубиной до 1 см с умеренным серозно-гнойным отделяемым, кожа вокруг
раны гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, проксимальнее раны – “дорожка”
гиперемии в виде сеточки, подмышечные лимфоузлы справа увеличены,
болезненны, мягкой консистенции, кожа над ними не изменена.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) Каков объем мероприятий по профилактике столбняка, если у больного
есть сведения о введении следующих прививок:
АДС-М 0,5 мл в 1996г,
АДС-М 0,5 мл в марте 2012г.,
АДС-М 0,5 мл в апреле 2012г.,
АДС-М 0,5 мл в сентябре 2013г.
Задача № 3 (тема ХИМТ)
К хирургу поликлиники в феврале 2016г., обратился больной Н., 39 лет с
жалобами на боль, покраснение, припухлость правой голени, t=39ºС. Из анамнеза:
145
неделю назад ушиб правую стопу керамической плиткой на стройке, рану 0,5х1 см
обработал 5% иодом, наложил повязку, к врачам не обращался. Объективно: на
тыле стопы рана 0,5х1 см со скудным серозным отделяемым, в средней трети
правой голени определяется гиперемия с четкими, неровными краями, как «языки
пламени», голень увеличена в объеме, горячая на ощупь, при пальпации болезненность.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) В чем заключается профилактика столбняка, если больной получил:
АДС-М 0,5 мл в июне 2004г,
АДС-М 0,5 мл в январе 2015г.?
Задача № 4 (тема ХИМТ)
К хирургу поликлиники в декабре 2016г. обратился военнослужащий К.,40
лет с жалобами на боль, покраснение вокруг раны левого предплечья, полученную
в результате термического ожога 4 дня тому назад. Объективно: в средней трети
левого предплечья имеется рана 3х4 см с гнойным отделяемым, кожа вокруг раны
на участке 10х8 см гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, определяется
болезненность при пальпации, t=39,2ºС.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) Каков объем мероприятий по профилактике столбняка, если сведений о
прививках у больного нет.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
146
Тема 2: «Гнойные заболевания кисти и пальцев»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: научить студентов умению диагностировать хирургическую инфекцию
кисти и пальцев, проводить физикальное обследование больных с острой гнойной
инфекции кисти и пальцев, проводить дифференциальную диагностику острой
гнойной инфекции кисти и пальцев с другими заболеваниями, формулировать
основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения
острой гнойной инфекции кисти и пальцев, формулировать показания к
оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении
острой гнойной инфекции кисти и пальцев, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с острой гнойной инфекции кисти и пальцев.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
2) Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
5. Хирургическая анатомия кисти.
6. Классификация панарициев.
7. Клиника, диагностика и лечение кожного, подкожного
подногтевого, суставного, костного панариция паронихия и
пандактилита.
8. Флегмоны кисти. Классификация, клиника, диагностика и лечение.
9. Экстренная профилактика столбняка. Показания, схемы.
Тестовые задания
1. Больному после вскрытия флегмоны кисти назначен цефтриаксон. К какой
группе препаратов относят цефтриаксон?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
147
2. Больному после вскрытия флегмоны кисти назначен ципрофлоксацин. К какой
группе препаратов относят ципрофлоксацин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
3. Больному после вскрытия подкожного панариция назначен азитромицин. К
какой группе препаратов относят азитромицин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
4. Больному после вскрытия флегмоны кисти бедра цефтриаксон назначают в дозе:
1. 1 гр в день
2. 2,5 мг в день
3. 10 мг в день
4. 100 мг дважды в день
5. Для симптоматической терапии после операции по поводу паронихия назначен
мелоксикам. К какой группе препаратов относят мелоксикам?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
6.Для симптоматической терапии после операции по поводу подкожного
панариция больному назначен лоратадин. К какой группе препаратов относят
лоратадин?
1. антигистаминный препарат
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
7. Пациент жалуется на боль, припухлость, покраснение околоногтевого
валика II пальца правой кисти. Диагноз?
1. панариций
2. паранихий
3. пандактилит
4. флегмона пальца
8.Пациент жалуется на боль, припухлость, покраснение на дистальной
фаланге ладонной поверхности III пальца левой кисти. Болен в течение 4
дней. Диагноз?
1. панариций
2. паранихий
3. пандактилит
4. флегмона пальца
9. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. температура >39ºС
2. температура <35ºС
3. температура >38ºС и <36ºС
4. температура >40ºС
10. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. брадикардия < 60 в минуту
2. брадикардия < 50 в минуту
3. тахикардия > 80 в минуту
148
4. тахикардия > 90 в минуту
11. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. тахипное >16 в минуту
2. тахипное >18 в минуту
3. тахипное >20 в минуту
4. тахипное >22 в минуту
12. Выберите критерий синдрома системного воспалительного ответа:
1. лейкоцитоз >10*10⁹/л
2. лейкопения <3*10⁹/л
3. лейкоцитоз >12*10⁹/л и лейкопения <4*10⁹/л
4. лейкопения <2*10⁹/л
13. Пациент получил инфицированную рану. Полный курс профилактических
прививок от столбняка проведен менее 5 лет назад. Как проведут экстренную
профилактику от столбняка?
1. вакцинация не проводится
2. АС 0,5 мл
3. АС 1 мл
4. АС 1 мл + ПСЧИ 250 МЕ
14. Пациент получил инфицированную рану. Полный курс профилактических
прививок от столбняка проведен более 5, но менее 10 лет лет назад. Как проведут
экстренную профилактику от столбняка?
1. вакцинация не проводится
2. АС 0,5 мл
3. АС 1 мл
4. АС 1 мл + ПСЧИ 250 МЕ
15. Пациент получил инфицированную рану. Полный курс профилактических
прививок от столбняка проведен более 10 лет лет назад. Как проведут экстренную
профилактику от столбняка?
1. вакцинация не проводится
2. АС 0,5 мл
3. АС 1 мл
4. АС 1 мл + ПСЧИ 250 МЕ
16. Военнослужащий получил инфицированную рану. Сведений о прививках от
столбняка нет. Как проведут экстренную профилактику от столбняка?
1. вакцинация не проводится
2. АС 0,5 мл
3. АС 1 мл
4. АС 1 мл + ПСЧИ 250 МЕ
17. При вскрытии внутрикожного панариция используют следующий метод
анестезии:
1. инфильтрационная анестезия
2. по Лукашевичу-Оберсту
3. общая анестезия
4. без анестезии
18. При вскрытии подкожного панариция используют следующий вид анестезии:
1. инфильтрационная анестезия
2. по Лукашевичу-Оберсту
3. общая анестезия
4. без анестезии
19. При вскрытии паранихии используют следующий вид анестезии:
1. инфильтрационная анестезия
2. по Лукашевичу-Оберсту
3. общая анестезия
4. без анестезии
149
20. Пациенту вскрыли флегмону кисти. Установили пассивный дренаж. Выберите,
что относят к пассивному дренажу.
1. марлевая турунда
2. резиновая полоска
3. ирригационная система
4. вакуум-аспирационная система
3) Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
К хирургу поликлиники в в сентябре 2016г., обратился больной М., 46 л с
жалобами на боли, припухлость, покраснение II пальца левой кисти, t=38ºС. Из
анамнеза: 4 дня назад поранил палей проволокой во время работы на даче.
Объективно: дистальная фаланга II пальца левой кисти болезненная при
пальпации, кожа над ней гиперемирована, горячая на ощупь, определяется
флюктуация.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) Каков объем по профилактике столбняка, если у больного есть сведения о
введении следующих прививок:
АДС-М 0,5мл в 1997,
АДС-М 0,5 мл в июне 2009г.,
АДС-М 0,5 мл в июле 2009г.,
АДС-М 0,5 мл в январе 2010г.
Задача № 2
К хирургу поликлиники в октябре 2016г., обратился подросток 16 лет с
жалобами на сильные боли во II пальце левой кисти, от которых не смог уснуть
предыдущую ночь. Из анамнеза: 5 дней назад занозил палец щепкой,
самостоятельно ее удалил, обработал спиртом, 3 дня назад появились
припухлость, гиперемия, болезненность II пальца левой кисти. Объективно:
ногтевая фаланга на ладонной поверхности II пальца левой кисти отечна,
гиперемирована, горячая на ощупь, при пальпации пуговчатым зондом
определяется локальная болезненность, размягчение тканей на участке 0,5х0,3 см.
Задания:
1) Ваш предположительный диагноз?
2) Тактика хирурга?
3) Последняя прививка АДС-М 0,5 мл. была в мае 2006г. Ваши мероприятия
по профилактике столбняка?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;
150

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
151
Тема 3: «Заболевания периферических артерий конечностей»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать
заболевания
периферических артерий конечностей, проводить физикальное обследование
больных, проводить дифференциальную диагностику заболеваний периферических
артерий конечностей с другими заболеваниями, формулировать основной и
предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения заболеваний
периферических артерий конечностей, формулировать показания к оперативному
лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении заболеваний
периферических артерий конечностей, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с заболеваниями периферических артерий
конечностей.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Анатомия артерий нижних конечностей
Этиология и патогенез хронической артериальной недостаточности
Классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтейн
Клиника, диагностика и лечения облитерирующего атеросклероза сосудов
нижних конечностей.
Клиника, диагностика и лечение тромбангиита артерий нижних
конечностей
Дифференциальная диагностика атеросклероза и тромбангиита артерий
нижних конечностей.
Клиника, диагностика и лечение синдрома Рейно
Синдром диабетической стопы. Формы. Классификация Вагнер.
Диагностика и лечение.
Тестовые задания
1. При облитерирующим атеросклерозе сосудов нижних конечностей аторвастатин
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
152
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
2. Больному с синдромом Лериша назначен аторвастатин. Аторвастатин назначают
под контролем:
1. АлАТ, АсАТ
2. МНО
3. глюкозы крови
4. СРБ
3. Больному с атеросклерозом сосудов нижних конечностей пентоксифиллин
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
4. Больному с тромбангиитом варфарин назначают в дозе:
1) 2,5- 5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 20 мг в день
4) 75 мг в день
5. Больному с атеросклерозом артерий нижних конечностей клопидогрель
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
6. Больному с диабетической ангиопатией артерий нижних конечностей аспирин
назначат в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75-150 мг в день
7. Пациенту с патологией артерий нижних конечностей назначен ривароксабан. К
какой группе препаратов относят ривароксабан?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. статин
8. Больному с атеросклерозом сосудов нижних конечностей клопидогрель
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 75 мг в день
3) 600 мг в день
4) 10 мг в день
9. Аторвастатин назначают при:
1. хронической артериальной недостаточности
2. хронической венозной недостаточности
3. острой артериальной недостаточности
4. сердечной недостаточности
10. Розувастатин назначают при:
1. атеросклерозе сосудов нижних конечностей
153
2. абсцесс бедра
3. панариций
4. варикозном расширении вен конечностей
11.Факторы риска в развитии хронической артериальной недостаточности:
1. прием аспирина
2. прием оральных контрацептивов
3. курение
4. прием пентоксифиллина
12. Пациенту с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей вы
рекомендуете ЗОЖ - тренировочную ходьбу. Для чего?
1. улучшает работу мышечной помпы
2. улучшает работу клапанного аппарата
3. улучшает развитие коллатералей
4. замедляет формирование бляшки
III. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
В дневной хирургический стационар поступил больной К 70 лет с
жалобами на боли в ногах, возникающие при ходьбе на расстоянии 400 метров, от
которых вынужден останавливаться и отдыхать, зябкость ног. Много курит.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 150/90 мм рт ст., PS 70 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, волосяной
покров обеднен, пульсация на a. dorsalis pedis и а. tibialis posterior снижена.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования
необходимо выполнить для данного больного при направлении на дневной
стационар.
3. Заполните лист назначений в истории болезни данному пациенту.
4. Дайте рекомендации больному после выписки из ДС.
Задача № 2
В дневной хирургический стационар поступил больной М., 65 лет с
жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе на расстоянии
230 метров, от которых вынужден останавливаться и отдыхать, парастезии,
зябкость стоп. Страдает в течение 5 лет СД II типа.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 150/90 мм рт ст., PS 70 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, кожа
истончена, пульсация на a. dorsalis pedis и а. tibialis posterior снижена. На II пальце
правой стопы по боковой поверхности определяется поверхностный язвенный
дефект 1х1 см в переделах кожи, на дне его – налет фибрина.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования
154
необходимо выполнить для данного больного при направлении на дневной
стационар.
3. Заполните лист назначений в истории болезни данному пациенту.
4. Выполните перевязку данному пациенту.
Задача № 3
В дневной хирургический стационар поступил больной Н., 30 лет с
жалобами боли в ногах, возникающие при ходьбе на расстоянии 150 метров, от
которых вынужден останавливаться и отдыхать. Ранее отмечал в холодное время
года, при длительной ходьбе, появление ощущения похолодания в I пальце стопы.
Работает бурильщиком в условиях Крайнего Севера, курит до 15 сигарет в день.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 110/70 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: кожные покровы нижних конечностей сухие, волосяной покров
на передней поверхности голеней обеднен, ногтевые пластины ломкие, с
участками онихомикоза, пульсация на a. dorsalis pedis практически не
определяется.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования
необходимо выполнить для данного больного при направлении на дневной
стационар.
3. Заполните лист назначений в истории болезни данному пациенту.
4. Дайте рекомендации больному после выписки из ДС.
.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
155
Тема 4: «Заболевания периферических вен конечностей»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать
заболевания
периферических вен конечностей, проводить физикальное обследование больных,
проводить дифференциальную диагностику заболеваний периферических вен
конечностей
с
другими
заболеваниями,
формулировать
основной
и
предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения заболеваний
периферических вен конечностей, формулировать показания к оперативному
лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении заболеваний
периферических вен конечностей, определять план послеоперационного ведения и
реабилитации больных с заболеваниями периферических вен конечностей.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
Анатомия вен нижних конечностей.
Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности
Классификация хронической венозной недостаточности по СЕАР.
Клиника, диагностика и лечение варикозного расширения вен нижних
конечностей. Функциональные пробы.
5. Клиника, диагностика и лечение поверхностного тромбофлебита нижних
конечностей
1.
2.
3.
4.
Тестовые задания
1. При варикозном расширении вен нижних конечностей клопидогрель назначают
в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
156
2. Больному с хронической венозной недостаточностью назначен аспирин в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
3. Больному с варикозным расширением вен нижних конечностей пентоксифиллин
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
4. Больному с тромбозом глубоких вен варфарин назначают в дозе:
1) 2,5- 5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 20 мг в день
4) 75 мг в день
5. Больному с варикозным расширением вен нижних конечностей клопидогрель
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
6. Больному с варикозным расширение вен нижних конечностей аспирин назначат
в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75-150 мг в день
7. Пациенту с патологией сосудов нижних конечностей назначен диосмин. К какой
группе препаратов относят диосмин?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. статин
8. Больному с варикозным расширением вен нижних конечностей диосмин
назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 75 мг в день
3) 600 мг в день
4) 10 мг в день
9. Диосмин назначают при:
1. хронической артериальной недостаточности
2. хронической венозной недостаточности
3. острой артериальной недостаточности
4. сердечной недостаточности
10. Диосмин назначают при:
1. атеросклерозе сосудов нижних конечностей
2. абсцесс бедра
3. панариций
4. варикозном расширении вен конечностей
11.Факторы риска в развитии хронической венозной недостаточности:
1. прием аспирина
2. прием оральных контрацептивов
3. прием диосмина
157
4. прием пентоксифиллина
12. На прием к хирургу поликлиники обратилась пациентка, чья наследственность
отягощена по риску развития варикозного расширения вен нижних конечностей.
Работает продавцом. Какой класс компрессионного трикотажа вы порекомендуете
для профилактики развития ХВН:
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
13. К хирургу поликлиники обратилась женщина 25 лет, беременность 20 недель,
отмечает тяжесть в ногах к концу дня. Какой класс компрессионного трикотажа вы
порекомендуете для профилактики развития симптомов хронической венозной
недостаточности.
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
14. К хирургу поликлиники обратилась пациентка 50 лет, планирует оперативное
вмешательство на матке. Видимых изменений со стороны вен нижних конечностей
не выявлено. Какой класс компрессионного трикотажа на нижние конечности вы
порекомендуете с целью профилактики тромбообразования во время операции под
наркозом:
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
15. К хирургу поликлиники обратилась пациентка, после обследования врач
установил диагноз: «Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН С2s».
Какой
класс
компрессионного
трикотажа
вы
порекомендуете
для
прогрессирования симптомов ХВН:
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
16. К хирургу поликлиники обратилась женщина 25 лет., жалуется на тяжесть в
ногах к концу дня, отеки. Принимает оральные контрацептивы. При осмотре врач
выявил венозный рисунок на голенях. Какой класс компрессионного трикотажа вы
порекомендуете:
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
17. Какой вид спорта противопоказан пациентам с варикозным расширением вен
нижних конечностей.
1. плавание
2. велоспорт
3. спортивная ходьба
4. тяжелая атлетика
II.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
158
Ситуационные задачи:
Задача № 1
К хирургу обратилась пациентка, с жалобами на боли в правой нижней
конечности, отеки на голени и стопе, возникающих к концу дня, судороги по
ночам.
Из анамнеза известно, работает продавцом
Объективно: состояние больной удовлетворительное, дыхание везикулярное,
АД 140/80 мм рт ст., PS 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: на нижних конечностях по медиальной поверхности голени и
бедра определяются извитые вены, пастозность голеней.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2.Обследование больного
3. Лечение.
.
Задача № 2.
К хирургу обратилась пациентка, с жалобами на косметический дефект по
задней поверхности голеней, телеангиоэктазии, тяжесть в ногах к вечеру.
Из анамнеза известно, принимает оральные контрацептивы
Объективно: состояние больной удовлетворительное, дыхание везикулярное,
АД 140/80 мм рт ст., PS 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: на нижних конечностях по задней
поверхности голени
определяются телеангиоэктазии.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2.Обследование больного
3. Лечение.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
159
Тема 5: «Посттромбофлебитический синдром»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:.
научить
студентов
умению
диагностировать
посттромбофлебитический синдром, проводить физикальное обследование больных,
проводить дифференциальную диагностику посттромбофлебитического синдрома с
другими заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз
согласно МКБ-10, выбирать способ лечения посттромбофлебитического синдрома,
формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с посттромбофлебитическим синдромом.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
.1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1.Анатомия вен нижних конечностей
2. Триада Вирхова.
3. Клиника, диагностика и лечение тромбофлебита глубоких вен нижних
конечностей.
4. Патогенез посттромбофлебитического синдрома
5. Классификация посттромбофлебитического синдрома
6. Клиника, диагностика и лечение посттромбофлебитического синдрома
7. Осложнения ваболеваний периферических вен конечностей. ТЭЛА,
клиника, диагностика, лечение
8. Трофические язвы конечностей, клиника, диагностика, лечение.
Тестовые задания
1. При тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей варфаринн назначают в
дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
160
4) 75 мг в день
2. Больному с тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей назначен
варфарин, его назначают под контролем:
1. АлАТ, АсАТ
2. МНО
3. глюкозы крови
4. СРБ
3. Больному с посттромбофлебитическим синдромом сосудов нижних конечностей
пентоксифиллин назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
4. Больному с тромбозом глубоких вен варфарин назначают в дозе:
1) 2,5- 5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 20 мг в день
4) 75 мг в день
5. Больному с посттромбофлебитическим синдромом вен нижних конечностей
клопидогрель назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75 мг в день
6. Больному с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей
аспирин назначат в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 1200 мг в день
3) 10-20 мг в день
4) 75-150 мг в день
7. Пациенту с патологией сосудов нижних конечностей назначен диосмин. К какой
группе препаратов относят диосмин?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. статин
8. Больному с посттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей
диосмин назначают в дозе:
1) 2,5 мг в день
2) 75 мг в день
3) 600 мг в день
4) 10 мг в день
9. Диосмин назначают при:
1. хронической артериальной недостаточности
2. хронической венозной недостаточности
3. острой артериальной недостаточности
4. сердечной недостаточности
10. Диосмин назначают при:
1. атеросклерозе сосудов нижних конечностей
2. абсцесс бедра
3. панариций
4. посттромбофлебитическим синдромом
11.Факторы риска в развитии хронической венозной недостаточности:
161
1. прием аспирина
2. прием оральных контрацептивов
3. прием диосмина
4. прием пентоксифиллина
12. К хирургу поликлиники обратилась пациентка, после обследования врач
установил диагноз: «Посттромбофлебитическая болезнь. ХВН С5s». Какой класс
компрессионного трикотажа вы порекомендуете для прогрессирования симптомов
ХВН:
1. I класс
2. II класс
3. III класс
4. IV класс
13. Какой вид спорта противопоказан пациентам с посттромбофлебитической
болезнью вен нижних конечностей.
1. плавание
2. велоспорт
3. спортивная ходьба
4. тяжелая атлетика
14. Во время длительных авиаперелетов для профилактики тромбообразования в
венах нижних конечностей вы порекомендуете:
1. прием жидкости
2. упражнения на сокращение мыщц голени
3. прием апирина
4. прием жидкости, упражнения на сокращение мыщц голени, прием
апирина
IV. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
В хирургический стационар поступила больная М 60 лет с жалобами на
боли в правой нижней конечности, отеки на голени и стопе, возникающих к концу
дня, судороги по ночам.
Из анамнеза известно, что 1 год назад лечилась по поводу острых болей и
выраженного отека в правой нижней конечности.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, дыхание везикулярное,
АД 140/80 мм рт ст., PS 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: правая нижняя конечность увеличена в объеме + 2 см по
сравнению с левой, в нижней трети правой голени по медиальной поверхности
определяется язвенный дефект размерами 3х2 см, с налетом фибрина, отделяемое
серозное.
Задание: 1. Диагноз
3. Обследование пациента
4. Лечение
Задача № 2
В хирургический стационар поступил больной М., 65 лет с жалобами на
боли в правой голени, выраженный отек.
162
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 130/80 мм рт ст., PS 70 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: кожные покровы правой нижней конечности с цианозом,
увеличена в объеме при пальпации резкая болезненнисть. Симптом Хоманса
положительный.
Задание: 1. Диагноз. 2.Обследование пациента. 3.Лечение
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
163
Тема 6: «Лечение заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать заболевания прямой
кишки и параректальной клетчатки, встречающихся в амбулаторных условиях,
проводить физикальное обследование больных с заболеваниями прямой кишки и
параректальной клетчатки, проводить дифференциальную диагностику заболеваний
прямой кишки и параректальной клетчатки с другими заболеваниями:
воспалительными заболеваниями придатков, острой абдоминальной хирургической
патологией, воспалительными и невоспалительными заболеваниями мочеполовых
органов, формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10,
выбирать способ лечения заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки,
намечать план консервативного лечения, формулировать показания к оперативному
лечению, проводить местную анестезию при оперативных вмешательствах у
больных с заболеваниями прямой кишки и параректальной клетчатки, определять
план послеоперационного ведения и реабилитации больных с заболеваниями
прямой кишки и параректальной клетчатки, дифференциально составлять план
местного лечения гнойной раны после вскрытия парапроктита в зависимости от
фазы раневого процесса, проводить перевязки больных с заболеваниями прямой
кишки и параректальной клетчатки.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Анатомия прямой кишки, параректальных клетчаточных пространств.
2. Методы диагностики заболеваний прямой кишки и параректальной
клетчатки. Подготовка больных к колоноскопии, ректороманоскопии,
164
3.
4.
5.
6.
7.
ирригографии.
Классификация парапроктита. Клиника, диагностика различных видов
парапроктита.
Методы лечения острого и хронического парапроктита.
Клиника, диагностика и лечение острого геморроя в условиях
поликлиники.
Клиника, диагностика и лечение трещины заднего прохода в условиях
поликлиники.
Эпителиальный копчиковый ход. Клиника, диагностика и лечение.
Тестовые задания
1.Пациент страдает геморроем. Вы проводите беседу о профилактике обострений.
От какой пищи порекомендуете отказаться пациенту?
1.сладкая
2. соленая
3. кислая
4. острая
2.Пациент страдает геморроем. Вы проводите беседу о профилактике обострений.
Какая пища должна быть в рационе?
1. сладкая
2. соленая
3. богатая клетчаткой
4. белковая пища
3. Пациент жалуется на сильные боли при акте дефекации. Отмечает небольшое
выделение крови на туалетной бумаге. При аноскопии выявлен дефект слизистой
размерами 1х0,3см. Диагноз?
1. геморрой I ст
2. анальная трещина
3. парапроктит
4. свищ прямой кишки
4. Пациент жалуется на боли при дефекации, температуру 39ºС. При ректальном
пальцевом исследовании выявлены выбухание и резкая болезненность передней
стенки. Диагноз?
1. анальная трещина
2. свищ прямой кишки
3. подкожный парапроктит
4. подслизистый парапроктит
5. Больной отмечает периодическое выделение алой крови поверх каловых масс в
конце акта дефекации, при осмотре анальной области геморроидальные узлы не
определяются. Диагноз?
1. хронический геморрой, 1 стадия
2. хронический геморрой, 2 стадия
3. хронический геморрой, 3 стадия
4. хронический геморрой, 4 стадия
6. Больной отмечает периодическое выделение алой крови поверх каловых масс в
конце акта дефекации, при осмотре анальной области определяются
геморроидальные узлы, которые самостоятельно вправляются. Диагноз?
1. хронический геморрой, 1 стадия
2. хронический геморрой, 2 стадия
3. хронический геморрой, 3 стадия
165
4. хронический геморрой, 4 стадия
7. Больной отмечает периодическое выделение алой крови поверх каловых масс в
конце акта дефекации, при осмотре анальной области определяются
геморроидальные узлы, которые самостоятельно не вправляются, требуют
вправление руками. Диагноз?
1. хронический геморрой, 1 стадия
2. хронический геморрой, 2 стадия
3. хронический геморрой, 3 стадия
4. хронический геморрой, 4 стадия
8. Больной отмечает периодическое выделение алой крови поверх каловых масс в
конце акта дефекации, при осмотре анальной области определяются
геморроидальные узлы, которые совсем не вправляются. Диагноз?
1. хронический геморрой, 1 стадия
2. хронический геморрой, 2 стадия
3. хронический геморрой, 3 стадия
4. хронический геморрой, 4 стадия
9. У больного острый гнойный подкожный парапроктит. Главный принцип
лечения?
1. антибиотикотерапия
2. вскрытие парапроктита со стороны кожи
3. вскрытие парапроктита со стороны слизистой оболочки
4. дезинтоксикационная терапия
10. У больного острый гнойный подслизистый парапроктит. Главный принцип
лечения?
1. антибиотикотерапия
2. вскрытие парапроктита со стороны кожи
3. вскрытие парапроктита со стороны слизистой оболочки
4. дезинтоксикационная терапия
11. У больного острый гнойный ишиоректальный парапроктит. Главный принцип
лечения?
1. антибиотикотерапия
2. вскрытие парапроктита со стороны кожи
3. вскрытие парапроктита со стороны слизистой оболочки
4. дезинтоксикационная терапия
12. У больного острый гнойный пельвиоректальный парапроктит. Главный
принцип лечения?
1. антибиотикотерапия
2. вскрытие парапроктита со стороны кожи с разведением волокон мышцы,
поднимающую анус
3. вскрытие парапроктита со стороны слизистой оболочки
4. дезинтоксикационная терапия
13. Для симптоматической терапии после операции по поводу острого
ишиоректального парапроктита ибупрофен назначают в дозе:
1. 15 мг 1 раз в день
2. 100 мг 2 раза в день
3. 8 мг 2 раза в день
4. 400 мг 2 раза в день
14. Больному после вскрытия подкожного парапроктита назначен цефтриаксон. К
какой группе препаратов относят цефтриаксон?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
15. Больному после вскрытия подслизистого парапроктита назначен
166
ципрофлоксацин. К какой группе препаратов относят ципрофлоксацин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
16. Больному после вскрытия подкожного парапроктита назначен азитромицин. К
какой группе препаратов относят азитромицин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
17. Для симптоматической терапии после операции по поводу подслизистого
парапроктита больному назначен нимесулид. К какой группе препаратов относят
нимесулид?
1. антикоагулянт
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
18. Для симптоматической терапии после операции по поводу подкожного
парапроктита больному назначен лоратадин. К какой группе препаратов относят
лоратадин?
1. антигистаминный препарат
2. антиагрегант
3. флеботоник
4. НПВС
19. Открытая геморроидэктомия – это операция по:
1. Канавелу
2. Фонтейну
3. Миллигану-Моргану
4. Вагнеру
20. При геморрое обосновано назначении препаратов:
1. антибиотики
2. флеботоники
3. бета-блокаторы
4. ноотропы
III. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
В проктологическое отделение поступил больной К., 38 лет с жалобами на
запоры, сильные боли при дефекации. При осмотре на 6 часах определяется
дефект слизистой оболочки заднего прохода размерами 1х0,5 см, на каловых
массах алая кровь, подобные симптомы отмечает в течении недели.
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2) Тактика хирурга?
3) План лечения.
Задача № 2
К хирургу поликлиники обратилась женщина К., 23 лет, с жалобами на
слабость, ломкость ногтей, зуд и жжение в области заднего прохода, запоры,
периодически обнаруживает алую кровь на каловых массах. Из анамнеза врач
выяснил, что пациентка кормит грудью, ребенку 7 месяцев. При осмотре больная
бледная, кожа сухая, отмечается ломкость ногтей.
167
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2) План обследования и
лечения.
Задача № 3
В хирургическое отделение поступила больная К., 40 лет с жалобами на боли в
нижних отделах живота, t=39°С, недомогание, боли при дефекации. При общении
медсестра выяснила, что больная с целью очищения кишечника ставит
самостоятельно клизмы. При ректальном осмотре определяется резкая
болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2) План обследования и
лечения.
Задача № 4
У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца
стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области.
При осмотре анальной патологии не обнаружено. При анаскопии и ректоскопии,
произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады,
на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0х0,8 см.,
покрытая пленкой фибрина.
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2) План лечения.
Задача № 5
Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе,
которые усиливаются при ходьбе, акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад.
Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой
кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 ударов в минуту,
температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по
всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см
геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на
ощупь, резко болезненные.
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2)Какие инструментальные
методы исследования Вы предложите больному? 3) План лечения.
Задача № 6
Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в
конце акта лефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного
удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. При исследовании брюшной
полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом
исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии выше
гребешковой линии на 3,7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы,
спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 107
г/л.
Задания: 1) Ваш предположительный диагноз? 2)Какие инструментальные
методы исследования Вы предложите больному? 3) План лечения.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
168
-материально-технические: мел, доска
169
Тема 7: «Лечение воспалительных и дегенеративных хирургических
заболеваний стопы и мягких тканей опорно-двигательного аппарата»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель: Научить студентов умению диагностировать воспалительные и
дегенеративные хирургические заболевания стопы и мягких тканей опорнодвигательного аппарата в амбулаторных условиях, проводить физикальное
обследование больных с воспалительными и дегенеративными хирургическими
заболеваниями стопы и мягких тканей опорно-двигательного аппарата, проводить
дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, формулировать
основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения
больных с воспалительными и дегенеративными хирургическими заболеваниями
стопы и мягких тканей опорно-двигательного аппарата, формулировать показания к
оперативному лечению,
определять план послеоперационного ведения
и
реабилитации больных с воспалительными и дегенеративными хирургическими
заболеваниями стопы и мягких тканей опорно-двигательного аппарата, проводить
диспансеризацию таких пациентов,
намечать план консервативного лечения.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
III. Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы:
1. Клиника, диагностика и лечение эпикондилита.
2. Клиника, диагностика и лечение серозного и гнойного бурсита.
3. Клиника, диагностика и лечение периартрита
4. Клиника, диагностика и лечение кисты Бейкера.
5. Клиника, диагностика и лечение остеофита пяточной кости.
6. Клиника, диагностика и лечение остеоартрозов крупных суставов. Показания
для эндопротезирования суставов. Техника пункции суставов.
7. Клиника, диагностика и лечение контрактуры Дюпюитрена, болезни Де
Кервена. Остеохондропатии.
170
8. Клиника, диагностика и лечение вросшего ногтя.
Тестовые задания
1. Больному с посттравматическим остеоартрозом коленного сустава мелоксикам
назначают в дозе:
1. 15 мг 1 раз в день
2. 100 мг 2 раза в день
3. 8 мг 2 раза в день
4. 400 мг 2 раза в день
2. Основной метод лечения гнойного препателлярного бурсита:
1. анттибиотикотерапия
2. пункция сумки
3. вскрытие, дренирование сумки
4. дезинтоксикационная терапия
3. Основной метод лечения серозного бурсита
1. атибиотикотерапия
2. пункция сумки, введение в полость бетаметазона
3. вскрытие, дренирование сумки
4. дезинтоксикационная терапия
4. Киста Бейкера локализуется:
1. в подколенной ямке
2. в яичниках
3. в головном мозге
4. в области локтевого сустава
5. Показаниями для эндопротезирования суставов является:
1. остеоартроз I cт
2. остеоартроз II ст
3. остеоартроз III ст
4. остеоартроз IV ст
6. Пациенту с периартритом коленного сустава назначен ибупрофен. К какой
группе препаратов относят ибупрофен?
1. антибиотик
2. НПВС
3. антигистаминный препарат
4. антикоагулянт
7. Пациенту с эпикондилитом назначен ибупрофен, его суточная доза составляет?
1. 2,5-5 мг
2. 1200 мг
3. 400 мг 2 раза
4. 100 мг 2 раза
8. Пациенту с серозным бурситом назначен ацеклофенак. К какой группе
препаратов относят ацеклофенак?
1. антибиотик
2. НПВС
3. антигистаминный препарат
4. антикоагулянт
9. Пациенту с серозным бурситом назначен ацеклофенак, его суточная доза
составляет?
1. 2,5-5 мг
2. 1200 мг
3. 400 мг 2 раза
4. 100 мг 2 раза
10. Пациент с остеоартрозом IV ст направляется на оперативное лечение. Какую
171
учетную форму заполнит хирург для направления на госпитализацию?
1. 025/у
2. 030/у
3. 057/у
4. 027/у
11. Пациенту трудоспособного возраста с остеоартрозом IV ст. выполнили
эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Трудовой прогноз его –
благоприятный. Пациент будет находится на листке нетрудоспособности:
1. 15 дней
2. 2 месяца
3. 4 месяца
4. 10 месяцев
12. Пациенту с серозным бурситом выполнили пункцию бурсы с аспирацией
содержимого и в полость сумки ввели бетаметазон. К какой группе препаратов
относят бетаметазон?
1. антибиотик
2. НПВС
3. антигистаминный препарат
4. глюкокортикостероид
13. Пациенту с эпикондилиом правого локтевого сустава назначен лорноксикам. К
какой группе препаратов относят лорноксикам?
1. антибиотик
2. НПВС
3. антигистаминный препарат
4. антикоагулянт
14. Пациенту с остеоартрозом коленного сустава назначен лорноксикам. В какой
суточной дозе назначают лорноксикам?
1. 2,5-5 мг
2. 8 мг 2 раза
3. 100 мг 2 раза
4. 1200 мг
15. Больному после вскрытия гнойного бурсита назначен цефтриаксон. К какой
группе препаратов относят цефтриаксон?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
17. Больному после вскрытия гнойного бурсита назначен ципрофлоксацин. К
какой группе препаратов относят ципрофлоксацин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
18. Больному после вскрытия гнойного бурсита назначен азитромицин. К какой
группе препаратов относят азитромицин?
1. антигистаминный препарат
2. антибиотик группы макролидов
3. антибиотик группы бета-лактамов
4. антибиотик группы фторхинолонов
19. Больному после вскрытия гнойного бурсита цефтриаксон назначают в дозе:
1. 1 гр в день
2. 2,5 мг в день
3. 10 мг в день
4. 100 мг дважды в день
172
20. У больного вросший ноготь, хирург планирует выполнить удаление ногтевой
пластины. Какой метод анестезии используют?
1. инфильтрационная
2. по Оберсту-Лукашевичу
3. спинальная анестезия
4. наркоз
IV. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
Задача № 1
К хирургу поликлиники обратился больной М., с жалобами на припухлость
в области правого локтевого сустава.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 130/80 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не
нарушены.
St.localis: по задней поверхности правого локтевого сустава определяется
припухлость размерами 4х4 см, с жидкостным компонентом, кожа над ним не
изменена.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования. Лечение больного.
3. Заполните лист назначений в амбулаторной карте больного.
Задача № 2
К хирургу поликлиники обратился больной М., 26 лет с жалобами на боли в
области правого локтевого сустава. Из анамнеза известно, что занимается спортом,
накануне посещал тренажерный зал.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 110/70 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не
нарушены.
St.localis: по задней поверхности правого локтевого сустава в области
надмыщелка при пальпации определяется болезненность, кожа не изменена. .
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования.
3. Лечение больного.
Задача № 3
К хирургу поликлиники обратилась больная М., 53 лет с жалобами на боли
в левой пяточной области.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 130/80 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не
нарушены.
St.localis: при пальпации левой пяточной области определяется
болезненность., кожа не изменена..
173
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования.
3. Лечение больного.
Задача № 4
К хирургу поликлиники обратился больной К., 45 лет с жалобами на боль,
припухлость в области левого локтевого сустава, t=37,8С.
Объективно:
состояние
больного
удовлетворительное,
дыхание
везикулярное, АД 130/80 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не
нарушены.
St.localis: по задней поверхности левого локтевого сустава определяется
участок гиперемии 5х5 см, отечный, горячий и болезненный при пальпации,
определяется флюктуация.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования. Лечение больного.
3. Заполните лист назначений в амбулаторной карте больного.
Задача № 5
К хирургу поликлиники обратилась больная М., 60 лет с жалобами на боли
к области правого коленного сустава, хруст при движениях, несколько лет назад
отмечала травму правого коленного сустава.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, дыхание везикулярное,
АД 140/80 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: область правого коленного сустава деформирована, движения
ограничены, при пальпации и движении – резкая болезненность, отека мягких
тканей не определяется.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования. Лечение больного.
3. Заполните лист назначений в амбулаторной карте больного.
Задача № 6
К хирургу поликлиники обратился больной М., 35 лет с жалобами на боль в
I пальце правой стопы.
Объективно: состояние больнго удовлетворительное, дыхание везикулярное,
АД 120/70 мм рт ст., PS 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Мочеиспускание, стул не нарушены.
St.localis: в области медиального валика I пальца правой стопы определяется
припухлость, покраснение болезненность при пальпации, флюктуации нет,
ногтевая пластина вплотную прилегает к ногтевому валику, где определяется
раневой дефект, отделяемое скудное, серозное.
Задание: 1. Поставьте диагноз заболевания.
2. План обследования. Лечение больного.
3. Заполните лист назначений в амбулаторной карте больного.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;
174


выставление текущих оценок в учебный журнал;
задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
175
Модуль 4: «Осложнения в абдоминальной хирургия, современные технологии в
хирургии»
Тема 1: «Ошибки и опасности в лечении больных острым аппендицитом»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать острый аппендицит и его
осложнения, проводить физикальное обследование больных, проводить
дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими заболеваниями,
формулировать основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать
способ лечения аппендицит и его осложнения, формулировать показания к
оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при оперативном лечении,
определять план послеоперационного ведения и реабилитации больных с острым
аппендицитом и его осложнениями.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1).Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
I.
Вопросы для устного опроса и собеседования.
1. Классификация осложнений (ранние и поздние)
2. Причины осложнений
3. Послеоперационные осложнения
4. Принципы лечения аппендикулярного инфильтрата
5. Тактика хирурга при длительно текущем инфильтрате
брюшной полости
6. Действия хирурга при обнаружении в брюшной полости
аппендикулярного инфильтрата
7. Сроки аппендэктомии после рассасывания аппендикулярного
инфильтрата
8. Классификация перитонита аппендикулярного происхождения
176
9. Принципы хирургического лечения перитонита
10.Медикаментозная терапия перитонита в послеоперационном
периоде
11.Лечение сепсиса аппендикулярного происхождения
12.Клиника и лечение инфильтрата передней брюшной стенки
после аппендэктомии
13.Клиника и диагностика абсцесса Дугласова пространства
14.Показания к операции у больных с Дугласовым абсцессом
15.Диагностика межпетлевых абсцессов
16.Рентгенодиагностика поддиафрагмального и подпеченочного
абсцессов
17.Принципы лечения межпетлевых абсцессов
18.Принципы лечения поддиафрагмального абсцесса
19.Диагностика спаечной кишечной непроходимости после
аппендэктомии
20.Лечение спаечной кишечной непроходимости. Показания к
операции.
21.Внутрибрюшное кровотечение: причины, симптоматика
22.Показания к релапаротомии у больных с внутрибрюшным
кровотечением
23.Клиника, диагностика и принципы лечения кишечных свищей
после аппендэктомии
24.Профилактика и лечение легочных осложнений у пожилых
больных
25.Профилактика и лечение тромбофлебитов и тромбоэмболии
при аппендиците
26.Рациональное применение антибиотиков при осложнениях,
дозировка,
методы
введения,
осложнения
при
антибиотикотерапии
27.Профилактика осложнений при аппендиците.
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НЕ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ:
А) РОВЗИНГА; Б) ВОСКРЕСЕНСКОГО , В) МЕРФИ, Г)
ОБРАЗЦОВА, Д) БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
6. а.
7. б.
8. в.
9. г.
10.д.
2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ СО
ВСЕМИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КРОМЕ: А)
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, Б) ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА, В)
ОСТРОГО АДНЕКСИТА, Г) ОСТРОГО ГАСТРОЭНТЕРИТА, Д)
II.
177
ПРАВОСТОРОННЕЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
3. НЕВЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЯВЛЯЕТСЯ
УТВЕРЖДЕНИЕ, ЧТО:
А) РИГИДНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ МОЖЕТ ОТСУТСТВОВАТЬ
ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА
Б) РИГИДНОСТИ МОЖЕТ НЕ БЫТЬ ПРИ ТАЗОВОМ
РАСПОЛОЖЕНИИ
В) РВОТА ВСЕГДА ПРЕДШЕСТВУЕТ БОЛИ
Г) БОЛЬ МОЖЕТ НАЧИНАТЬСЯ В ОБЛАСТИ ПУПКА
Д) БОЛЬ ЧАЩЕ НАЧИНАЕТСЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. РЕШАЮЩИМ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С НАРУШЕННОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ
БЕРЕМЕННОСТЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) СИМПТОМ КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА
Б) СИМПТОМ ПРОМПТОВА
В) ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И ОБМОРОКИ
Г) СИМПТОМ БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
Д) ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА ВЛАГАЛИЩА
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА НЕ
ПРИМЕНЯЮТ:
А) ПАЛЬПАЦИЮ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Б) КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
В) ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Г) ИРРИГОСКОПИЮ
Д) ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
178
ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Б) ИНФАРКТ МИОКАРДА
В) ВТОРАЯ ПОЛОВИНА БЕРЕМЕННОСТИ
Г) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ
Д) РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТСЯ:
А) СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Б) АППЕНДЭКТОМИЯ
В) ПРОМЫВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Г) ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д) ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
8. ТИПИЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
А) АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
Б) ПАРААППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА
В) МЕСТНОГО ПЕРИТОНИТА
Г) РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА
Д) ВОСПАЛЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
9. ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЖДУ
НИЖНЕДОЛЕВОЙ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИЕЙ И
ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ НУЖНО УЧИТЫВАТЬ ВСЕ, КРОМЕ:
А) ДАННЫХ АУСКУЛЬТАЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Б) ДАННЫХ ЛАПАРОСКОПИИ
В) ДАННЫХ РЕНТГЕНОСКОПИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Г) КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ
Д) ДАННЫХ ТЕРМОГРАФИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
179
4) г.
5) д.
10. ПРИ ОСТРОМ ФЛЕГМОНОЗНОМ АППЕНДИЦИТЕ НЕ
НАБЛЮДАЕТСЯ СИМПТОМ:
А) ЩЕТКИНА-БЛЮМБСРГА
Б) БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА
В) КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА
Г) ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ
Д) КРЫМОВА
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
11. АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА ПОСЛЕ
АППЕНДЭКТОМИИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМИ ПРИЗНАКАМИ,
КРОМЕ:
А) ГЕКТИЧЕСКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Б) БОЛЕЙ В ГЛУБИНЕ ТАЗА И ТЕНЕЗМОВ
В) ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ДИАФРАГМЫ
Г) НАВИСАНИЯ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА ИЛИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Д) БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
12. СИМПТОМАМИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
А) СУБФЕБРИЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Б) СИМПТОМА РОВЗИНГА
В) ДИАРЕИ
Г) ЛЕЙКОЦИТОЗА
Д) ПАЛЬПИРУЕМОГО ОПУХОЛЕВИДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В
ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
13. ДЛЯ ГАНГРЕНОЗНОЙ ФОРМЫ АППЕНДИЦИТА НЕ
ХАРАКТЕРНО:
А) ДОСКООБРАЗНЫЙ ЖИВОТ
Б) УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
В) УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ В ПРАВОЙ
180
ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
Г) ТАХИКАРДИЯ
Д) СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
14. РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ОСТРОМ
АППЕНДИЦИТЕ НАЧИНАЕТСЯ:
А) С СЕРОЗНОГО ПОКРОВА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Б) СО СЛИЗИСТОЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
В) С МЫШЕЧНОГО СЛОЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Г) С КУПОЛА СЛЕПОЙ КИШКИ
Д) С ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОНКОЙ КИШКИ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
15. ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ КАТАРАЛЬНОМ
АППЕНДИЦИТЕ НАЗНАЧАЮТ:
А) АНТИБИОТИКИ
Б) АНАЛЬГЕТИКИ
В) СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
Г) СЛАБИТЕЛЬНЫЕ
Д) ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
16. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ОБРАБОТКИ
КУЛЬТИ АППЕНДИКСА У ВЗРОСЛЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ПЕРЕВЯЗКА ШЕЛКОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
Б) ПЕРЕВЯЗКА ЛАВСАНОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
В) ПОГРУЖЕНИЕ НЕПЕРЕВЯЗАННОЙ КУЛЬТИ
Г) ПЕРЕВЯЗКА КЕТГУТОВОЙ ЛИГАТУРОЙ БЕЗ ПОГРУЖЕНИЯ
КУЛЬТИ
Д) ПЕРЕВЯЗКА КЕТГУТОВОЙ ЛИГАТУРОЙ С ПОГРУЖЕНИЕМ
КУЛЬТИ
1) а.
2) б.
3) в.
181
4) г.
5) д.
17. ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ:
А) НА ТОЩЕЙ КИШКЕ
Б) НА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКЕ
В) НА ВОСХОДЯЩЕМ ОТДЕЛЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Г) НА СЛЕПОЙ КИШКЕ
Д) НА СИГМОВИДНОЙ КИШКЕ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
18. ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ
ОТРОСТКОМ В МАЛОМ ТАЗУ ХАРАКТЕРНО:
А) НАЛИЧИЕ БОЛЕЗНЕННОСТИ В ТРЕУГОЛЬНИКЕ ШЕРРЕРА
Б) ПРИМЕСЬ КРОВИ В КАЛОВЫХ МАССАХ
В) ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЕВАЯ РЕАКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Г) ОТСУТСТВИЕ ТЕМПЕРАТУРНОЙ РЕАКЦИИ
Д) ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
19. ПРИ ЛЕЧЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА НЕ
ПРИМЕНЯЮТ:
А) ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Б) АНТИБИОТИКОВ
В) СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Г) НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Д) ДИЕТЫ
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
20. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К АППЕНДЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ИНФАРКТ МИОКАРДА
Б) БЕРЕМЕННОСТЬ 30-40 НЕДЕЛЬ
В) НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ НОВОКАИНА
Г) ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Д) НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
1) а.
2) б.
182
3) в.
4) г.
5) д.
V.
Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи:
. Больной С., 45 лет, поступил через 5 суток от начала
заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной
области. Боли начались с эпигастральной области, затем перешли в
правую подвздошную область. Задержки стула не было. В прошлом
подобных болей не было. При осмотре: температура 36,7 гр., пульс 72
в мин., живот не вздут, мягкий при пальпации, болезненный в правой
подвздошной области, где определяется плотное образование с
нечеткими
границами,
симптом
Щеткина-Блюмберга
и
9
Воскресенского отрицательны. Лейкоцитоз в крови- 7,5х10 .
Ваш диагноз и тактика лечения?
Задача №2
У больного, оперированного по поводу флегмонозного
аппендицита, появились боли в правом подреберье усиливающиеся
при вдохе. Температура до 38,0 гр. Живот болезненный в правом
подреберье. В легких дыхание везикулярное. Симптом Ортнера
положительный. При рентгеноскопии легких патологии не
обнаружено. Лейкоцитоз - 16000.
Поставьте диагноз. Ваша тактика?
Задача №3
У больного оперированного по поводу аппендицита 7 дней назад
повысилась температура тела (гектический характер). Боли в области
операционной раны не отмечает. Жалобы на болезненность в конце
акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Симптомов
раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз крови 12000.
О каком осложнении можно думать? Ваша тактика?
Задача №4
У больного 18 лет после операции по поводу флегмонозного
аппендицита появились схваткообразные боли в животе, тошнота,
однократная рвота, задержка стула и газов. Стул после клизмы
скудный, но боли не стихли. Пульс 92 в мин. Живот болезненный во
всех отделах, но больше справа. Инфильтрат не определяется.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Поставьте диагноз. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
183
Ваша тактика?
Задача №5
У больного 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу
острого аппендицита, появилась слабость, головокружение.
Температура 36,5 гр. Больной бледен, пульс 110 уд. в мин. Живот
мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах
живота при перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука.
Лейкоцитоз 11200.
Какое осложнение вы заподозрили у больного? Чем подтвердите
ваше предположение? Что следует предпринять?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
184
Тема 2: «Ошибки, опасности и осложнения при лечении грыж»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать грыжи передней брюшной
стенки живота, проводить физикальное обследование больных, проводить
дифференциальную диагностику грыж с другими заболеваниями, формулировать
основной и предварительный диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения,
формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с грыжами передней брюшной стенки живота и
их осложнений.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1).Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
IV.
Вопросы для собеседования и устного опроса
1. Строение передней брюшной стенки, пахового и бедренного
каналов, пупочного кольца, анатомию кишечника;
2. Этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки;
3. Классификация грыж по происхождению, локализации,
клиническому течению, анатомию грыжевого мешка;
4. Клиническая картина грыж различной локализации;
5. Диагностика грыж передней брюшной стенки, методы
обследования больных;
6. Дифференциальная диагностика грыж передней брюшной
стенки;
7. Осложнения грыж: невправимость, ущемление, воспаление,
флегмона грыжевого мешка;
8. Механизмы и виды ущемления грыж, особенности оперативного
лечения ущемленных грыж;
185
9. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки, техника и
границы ее резекции;
10.Тактика хирурга при самопроизвольно и насильственно
вправленной ущемленной грыже;
11.Врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи,
консервативное и оперативное лечение, пластика передней и
задней стенок пахового канала;
12.Особенности диагностики и лечения при врожденной грыже,
скользящей грыже;
13.Анатомия бедренного канала, хирургическое лечение бедренных
грыж бедренным и паховым способами;
14.Анатомия пупочной области, грыжи белой линии живота,
операции Мейо, Сапежко, Лексера, Грекова;
15.Ненатяжные методы лечения грыж передней брюшной стенки;
16.Рецидивные и послеоперационные грыжи, этиология,
диагностика, принципы лечения;
17.Осложнения во время грыжесечения и в раннем
послеоперационном периоде, ведение больных в
послеоперационном периоде;
18.Классификация осложнений (ранние и поздние), причины;
19.Синдром “малого живота”. Патогенез, клиника, диагностика,
лечение, профилактика;
20.Клиника и лечение различных осложнений;
Профилактика осложнений при грыжесечении.
V.
Тестовые задания
1.
ПРИ
УЩЕМЛЕННОЙ
ГРЫЖЕ
В
ОТЛИЧИЕ
ОТ
НЕУЩЕМЛЕННОЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ НЕОБХОДИМО:
1) вначале рассечь ущемляющее кольцо;
2) вначале рассечь грыжевой мешок;
3) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых
ворот;
4) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки,
сальник);
5) сделать лапаротомию.
2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ
УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) гигантский размер грыжи;
2) беременность во второй ее половине;
3) флегмона грыжевого мешка;
4) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
5) агональное состояние больного
3. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
186
БРЮШНЫХ ГРЫЖ, ЯВЛЯЮТСЯ:
1) гипертоническая болезнь;
2)нормостенический тип телосложения;
3) заболевания,
вызывающие
повышения
давления;
4) болезнь Бехтерева;
5) энурез.
внутрибрюшного
4. ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЕННОЙ
ГРЫЖИ ТАКТИКА ХИРУРГА
ПРЕДУСМАТРИВАЕТ:
1) лапаротомию с ревизией органов брюшной полости;
2) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара;
3) поставить очистительную клизму;
4) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром;
5) грыжесечение с ревизией органов брюшной полости,
прилежащих к ране.
5. УКАЖИТЕ ОБРАЗОВАНИЕ,
СТЕНОК ПАХОВОГО КАНАЛА:
1) бедренная артерия;
2) бедренная вена;
3) лакунарная связка;
4) запирательная артерия;
5) поперечная фасция живота.
ЯВЛЯЮЩЕЕСЯ
ОДНОЙ
ИЗ
6. ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ
ГРЫЖИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ МЕТОДИКУ:
1) Бассини и Постемпского;
2) Мартынова;
3) Жирара – Спасокукоцкого;
4) Руджи – Парлавеччио;
5) Ру.
7. ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПРИВОДЯЩЕГО ОТДЕЛА УЩЕМЛЕННОЙ
КИШКИ ОТСТУПАЮТ НА:
1) 30-40 см;
2) 20-25 см;
3) 10-20 см;
4) 5-10 см;
5) 2-3 см.
8. ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО
НАЧИНАЮТ С:
1) вскрытие флегмоны;
2) срединная лапаротомия;
МЕШКА
ОПЕРАЦИЮ
187
3) выделение грыжевого мешка из окружающих тканей;
4) пункция грыжевого мешка;
5) одновременная операция из двух доступов.
9. ПРИ УЩЕМЛЕНИИ ГРЫЖИ У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОКАЗАНО:
1) наблюдение, холод на живот;
2) вправление грыжи;
3) введение спазмолитиков;
4) положение Тренделенбурга;
5) экстренная операция.
10. ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ
ХАРАКТЕРНО:
1) частая невправимость;
2) широкие грыжевые ворота;
3) плотные края грыжевых ворот;
4) склонность к ущемлению;
5) отсутствие тенденции к увеличению.
ГРЫЖИ
11. РЕТРОГРАДНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ВЫЗЫВАЕТ
ОСТ-РУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1) спаечную
2) функциональную
3) обтурационную
4) странгуляционную
5) смешанную (обтурация + странгуляция)
12. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПЕТЛИ КИШКИ
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ОТВОДЯЩИЙ ОТРЕЗОК
КИШКИ ДОЛЖЕН БЫТЬ РЕЗЕЦИРОВАН, ОТСТУПЯ ОТ
ВИДИМОЙ ГРАНИЦЫ НЕКРОЗА НА РАССТОЯНИЕ
1) 2-5 см
2) 5-10 см
3) 15-20 см
4) 25-30 см
5) 30-40 см
13. ДИАГНОЗ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПО
ДАННЫМ
1) цистоскопии
2) цистографии
3) экскреторной урографии
4) лапароскопии
5) операции
188
14. ПРЯМУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СЛАБОСТЬ
СТЕНКИ
1) задней
2) верхней
3) передней
4) нижней
5) медиальной
15. НАЛИЧИЕ ЯИЧКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
ГРЫЖИ
1) скользящей
2) ущемленной
3) бедренной
4) врожденной
5) косой паховой
16.
ПРИ
УЩЕМЛЕННОЙ
АБДОМИНАЛЬНОЙ
ГРЫЖЕ
НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПОКАЗАНО
1) спазмолитики и теплая ванна
2) наблюдение
3) антибиотики и строгий постельный режим
4) обзорная рентгенография брюшной полости
5) экстренная операция
17.
К
ГРЫЖАМ,
ТРЕБУЮЩИМ
ПЕРВООЧЕРЕДНОЙ
ПРОФИЛАКТИЧЕ-СКОЙ ОПЕРАЦИИ В СВЯЗИ С ЧАСТЫМИ
УЩЕМЛЕНИЯМИ, ОТНОСЯТСЯ
1) бедренные
2) косые паховые
3) пупочные
4) грыжи белой линии живота
5) прямые паховые
18. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ОБРАЗОВАН
1) париетальной брюшиной
2) брыжейкой кишки
3) влагалищным отростком брюшины
4) висцеральной брюшиной
5) поперечной фасцией
19. РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ – ЭТО УЩЕМЛЕНИЕ
1) кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
2) перекрученной сигмовидной кишки
189
3) желудка в диафрагмальной грыже
4) кишки любое пристеночное
5) Меккелева дивертикула в паховой грыже
VI. Темы для доклада
1). Синдром интраабдоминальной гипертензии.
2). Ненатяжные способы герниопластики.
VII. Темы для УИРС
1). Эндоскопические методы оперативного лечения вентральных
грыж.
2). Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных
большими вентральными грыжами.
II.Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной 27 лет обратился к хирургу с жалобами на постоянные боли в
правой паховой области, наличие опухолевидного образования в правой половине
мошонки, увеличивающегося при физической нагрузке. Объективно: состояние
удовлетворительное, сознание ясное, кожа и слизистые розовые, язык обложен,
влажные, пульс 68 в минуту, АД 120/80 мм ртст, в правой паховой области мягкоэластическое опухолевидное образование 7х3х3 см, слабо болезненное при
пальпации, перкуторно – притупление, наружное паховое кольцо справа свободно
пропускает 2 поперечных пальца, положительный симптом “кашлевого толчка”.
1. Предварительный диагноз?
2. Тактика хирурга?
Задача 2
Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной паховомошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут был взят на
операцию. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную
полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было оценено.
Какими будут Ваши действия?
Задача 3
Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной пахово-мошоночной
грыжи. При ревизии кишечника ущемленная кишка оказалась нежизнеспособной.
Была произведена резекция кишки.
1. Что заставляет считать кишку нежизнеспособной?
2. Каковы должны быть границы резекции кишки?
Задача 4
Больному 36 лет была произведена операция через 10 часов после
ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказалось две петли тонкой
190
кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал
нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки хорошая. Обе
петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки
пахового канала. Через сутки больной был повторно оперирован по поводу
разлитого перитонита, обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой
кишки.
Какая была допущена первоначальная ошибка?
Задача 5
У ребенка 3 мес., страдающего запорами, в области пупка появилось
выпячивание
размером
1,5х1,5
см
мягкоэластической
консистенции,
увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном
состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно
установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его 1 см.
Ваш диагноз и тактика врача?
Задача 6
Во время диспансеризации у пациентки 48 лет в области пупка обнаружено
выпячивание округлой формы размерами 5 см х 5 см, малоболезненное,
эластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, при
перкуссии имеется притупление. Размеры выпячивания не меняются в
вертикальном положении. Выпячивание имеется около 5 лет с постепенным
увеличением, периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера,
особенно после физической нагрузки. Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови
5,1 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?
3. Определите тактику лечения
Задача 7
У пациентки 50 лет 2 часа назад внезапно после подъёма тяжести появились
сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа
перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное
выпячивание размерами 5смх 5 см, не вправляющееся в брюшную полость,
кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий ,
безболезненный, перитонеальных явлений нет.Температура 36.7 С , лейкоциты
крови 6,2 х 10 /л.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения?
Задача 8
У пациента 31 года имеется справа в паховой области выпячивание
овальной формы 5смх3 см выше пупартовой связки, при пальпации
мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно тимпанит,
семенной канатик утолщен справа, наружное паховое отверстие расширено до 3
см, образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном
положении.Температура тела 36.6 С, лейкоциты крови 5.1 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
3. Дифференциальный диагноз
Задача 9
У пациента 20 лет 2 часа назад во время занятий спортом появилась сильная
191
боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли
в правой паховой области, особенно после физической нагрузки, к врачу не
обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки
пальпируется болезненное образование 4 см х3 см овальной формы
тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость,
кашлевой толчок не проводится. Температура тела 36.9 С. Лейкоциты крови 7,2 х
10\л
1. Ваш диагноз ?
2. Лечение.
3. Возможные осложнения.
Задача 10
У больной 72 лет 10 часов назад во время приступа кашля появились
сильные боли в правой паховой области. Ранее в течение нескольких месяцев
беспокоили ноющие боли в этой области, к врачу не обращалась. При осмотре
состояние средней тяжести, живот вздут болезненный в нижних отделах живота
больше справа, положительный симптом Щеткина –Блюмберга, ниже пупартовой
связки пальпируется болезненное образование 4 смх4см, не вправляющееся в
брюшную полость , кашлевой толчок не проводится. Температура 37.7 С,
лейкоциты крови 10,3 х 10 \л
1. Ваш диагноз?
2. Тактика лечения.
3. Дифференциальный диагноз.
Задача 11
Пациент 46 лет жалуется на боли в правой подвздошной ,паховой области
справа, в области паховой грыжи справа, тошноту. Паховая грыжа существует
около 4 лет, от предложенной операции воздерживается. Боли по всему животу
появились 8 часов назад, постепенно усилились и локализовались в указанных
областях. При осмотре состояние средней тяжести, живот болезненный в правой
подвздошной области, паховой области справа, над лобком. Имеются
положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, в паховой
области выше пупартовой связки определяется болезненное образование 4смх3см,
невправляющееся в брюшную полость. Температура 37.7 С. Лейкоциты 11.0 х 10
/л.
1. Ваш диагноз ?
2. Тактика лечения.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
192
Тема 3: «Осложнения желчно-каменной болезни»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать желчно-каменную
болезнь,
проводить
физикальное
обследование
больных,
проводить
дифференциальную диагностику
желчно-каменной болезни с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения желчно-каменной болезни, формулировать
показания к оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при
оперативном лечении, определять план послеоперационного ведения
и
реабилитации больных с желчно-каменной болезнью.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений, навыков.
(письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1).Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос, собеседование,
тестирование, доклад
1
1.Вопросы для собеседования и устного опроса
1. Этиология и патогенез ЖКБ.
2. Эпидемиология ЖКБ.
3. Хирургическая анатомия печени, желчных путей и поджелудочной
железы.
4. Нормальная физиология органов панкреатобилиарной зоны,
патофизиологические изменения при ЖКБ и ее осложнениях
5. Классификация ЖКБ и ее осложнений.
6. Клиника различных осложнений калькулезного холецистита.
7. Клиника холангита.
8. Клиника механической желтухи.
9. Клиника холецистопанкреатита.
10.Клиника стриктур желчевыводящих путей.
11.Клиника наружных и внутренних желчных свищей.
193
12.Клиника печеночной недостаточности.
13.Диагностика осложнений ЖКБ.
14.Лабораторно-инструментальная ЖКБ, диагностика осложнений ЖКБ.
15.Эндоскопическая диагностика осложнений ЖКБ.
16.Консервативное лечение ЖКБ и ее осложнений.
17.Хирургические и эндоскопические методы лечения ЖКБ и ее
осложнений.
2.Тестовые задания
1. ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО СОСТОИТ И СЛЕДУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ
1) пузырный проток, общая печеночная артерия, пузырная артерия
2) пузырный проток, пузырная артерия, общий печеночный проток
3) пузырный проток, пузырная артерия, общий желчный проток
4) пузырный проток, пузырная артерия, правая печеночная артерия
5) пузырный проток, пузырная артерия, правый печеночный проток
2. БОЛЬШОЙ (ФАТЕРОВ) СОСОЧЕК ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
РАСПОЛОЖЕН НА СТЕНКЕ ЕЕ
1) верхней части
2) нисходящей части
3) горизонтальной части
4) восходящей части
3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ
6) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей
7) холедохолитиаз
8) рак головки поджелудочной железы
9) эхинококкоз печени
10) метастазы в печень опухолей
4. К ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ
ОТНОСЯТСЯ
6) пальпация холедоха
7) внутривенная холангиография
8) интраоперационнаяхолангиография
9) пероральная холецистография
10) гастродуоденоскопия
5. 2
ГОДА
НАЗАД
У
БОЛЬНОГО
БЫЛА
ВЫПОЛНЕНА
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ПО
ПОВОДУ
КАЛЬКУЛЕЗНОГО
ХОЛЕЦИСТИТА. ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ,
ТЕМНАЯ МОЧА. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ БИЛИРУБИН 120 ММОЛЬ/Л.
МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ
ДЛЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
УРОВНЯ
ПРЕПЯТСТВИЯ
6) УЗИ
7) сцинтиграфия печени
194
8) внутривенная холеграфия
9) ЭРХПГ
10) ЧЧХГ
6. У БОЛЬНОЙ ПХЭС, ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЭПСТ
НЕ ЭФФЕКТИВНЫ. ЖЕЛТУХА НАРАСТАЕТ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
6) форсированный диурез
7) срочная операция на 5-7-е сутки лечения
8) операция на 10-12-е сутки интенсивной терапии
9) операция на 2-3-и сутки консервативной терапии
10) назобилиарный зонд
7. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИД ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У
БОЛЬНЫХ С ПХЭС
6) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
7) холедохотомия
8) холедоходуоденоанастомоз
9) камнедробление
10) холедохоэнтеростомия
8. БОЛЬНОЙ С ЖКБ ПРОИЗВЕДЕНА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ЧЕРЕЗ 10
ДНЕЙ ЖЕЛТУХА, ПОДЪЕМЫ ТЕМПЕРАТУРЫ ПО ВЕЧЕРАМ ДО 40˚С.
ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИХОЛЕДОХОЛИТИАЗ, ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ. при неэффективном
лечении произойдет
6) пилефлебит
7) желчный перитонит
8) абсцессы печени
9) поддиафрагмальный абсцесс
10) панкреонекроз
9. ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯХОЛАНГИОГРАФИЯ ПОКАЗАНА ПРИ
6) одиночном крупном камне в пузыре и узком холедохе
7) кисте тела поджелудочной железы
8) наличии желтухи в анамнезе
9) эхинококкозе печени
10) околососочковом дивертикуле
10. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДООПЕРАЦИОННОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
6) внутривенная инфузионная холангиография
7) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
8) чрезкожнаячрезпеченочнаяхолангиография
9) УЗИ
10) пероральная холецистохолангиография
11. У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО С РЕЗКИМИ БОЛЯМИ В ПРАВОМ
ПОДРЕБЕРЬЕ, ТОШНОТОЙ, РВОТОЙ, ЖЕЛТУШНОСТЬЮ КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ, НА ЭКСТРЕННОЙ ДУОДЕНОСКОПИИ ВЫЯВЛЕН
УЩЕМЛЕННЫЙ КАМЕНЬ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА.
195
НЕОБХОДИМО ПРЕДПРИНЯТЬ
6) эндоскопическую папиллосфинктеротомию
7) операцию, дуоденотомию, удаление конкремента
8) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ
9) операцию, установить дренаж Кера в холедох
10) наложение макрохолецистостомы
12. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ВХОДИТ В ТРИАДУ
ШАРКО?
6) ахоличный кал
7) повышение температуры тела
8) уменьшение размеров печени
9) лейкоцитоз со сдвигом влево
10) увеличение печени
13. ДИАМЕТР ХОЛЕДОХА, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЙ О НАЛИЧИИ
ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
5) 3 мм
6) 5 мм
7) 8 мм
8) 12 мм
14. БОЛЬНОЙ 58 ЛЕТ ПРОИЗВЕДЕНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ, ИЗВЛЕЧЕНЫ КОНКРЕМЕНТЫ ИЗ
ХОЛЕДОХА. НА 2-Е СУТКИ ПОСЛЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОТМЕЧЕНА
ПОВТОРНАЯ МЕЛЕНА, БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. О КАКОМ ОСЛОЖНЕНИИ
СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ?
5) острый панкреатит
6) перфорация двенадцатиперстной кишки
7) холангит
8) кровотечение из области вмешательства
9) острая кишечная непроходимость
15. У БОЛЬНОГО С ДЛИТЕЛЬНЫМ АНАМНЕЗОМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ХИРУРГОМ ПОЛИКЛИНИКИ ЗАПОДОЗРЕН ХОЛАНГИТ.
ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ?
1) ознобы
2) желтуха
3) окрашенный стул
4) боли в правом подреберье
16. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА В
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ:
1) ретроградная холедохопанкреатография
2) ультрасонография
3) обзорная рентгенография брюшной полости
4) чрескожнаячреспеченочнаяхолангиография
5) биохимический анализ крови на билирубин
17. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЖЕЛТУХА ВЫЗЫВАЕТСЯ:
1) вклиненным камнем терминального отдела холедоха
196
2) опухолью холедоха
3) опухолью головки поджелудочной железы
4) вентильным камнем холедоха
5) структурой холедоха.
18. БОЛЬНАЯ 55 ЛЕТ, ПЕРЕНЕСШАЯ 2 ГОДА НАЗАД ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ, ПОСТУПИЛА С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ
ЖЕЛТУХИ.
ПРИ
РЕТРОГРАДНОЙ
ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИИВЫЯВЛЕН
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.
КАКОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН?
1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2) комплексная консервативная терапия
3) трансдуоденальнаяпапиллосфинктеропластика
4) холедохотомия с наружным дренированием холедоха
5) экстракорпоральная литотрипсия
19.
У
БОЛЬНОЙ,
ПЕРЕНЕСШЕЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ
ПАПИЛЛОСФИНК-ТЕРОТОМИЮ, ВЫРАЖЕН БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В
ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПОЯСНИЦУ,
ПОВТОРНАЯ РВОТА, НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ. ВЫРАЖЕН ЛЕЙКОЦИТОЗ И УВЕЛИЧЕН УРОВЕНЬ АМИЛАЗЫ
СЫВОРОТКИ. О КАКОМ ОСЛОЖНЕНИИ СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ?
1) перфорация двенадцатиперстной кишки
2) острый холангит
3) желудочно-кишечное кровотечение
4) острый панкреатит
5) непроходимость кишечника
20. ЧЕРЕЗ 12 СУТОК ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И ХОЛЕДОХОТОМИИ
С УДАЛЕНИЕМ КОНКРЕМЕНТОВ ПО ДРЕНАЖУ КЕРА ПРОДОЛЖАЕТ
ПОСТУПАТЬ ДО 1 Л ЖЕЛЧИ В СУТКИ. ПРИ ФИСТУЛОГРАФИИВЫЯВЛЕН КОНКРЕМЕНТ УСТЬЯ ХОЛЕДОХА. С КАКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?
1) повторная лапаротомия с целью извлечения конкремента
2) проведение литолитической терапии через дренаж
3) дистанционная волновая литотрипсия
4) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
5) чрезкожноечрезпеченочноеэндобилиарное вмешательство
21. У БОЛЬНОГО, ПОСТУПИВШЕГО С РЕЗКИМИ БОЛЯМИ В ПРАВОМ
ПОДРЕБЕРЬЕ, ТОШНОТОЙ, РВОТОЙ, ЖЕЛТУШНОСТЬЮ КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ
НА
ЭКСТРЕННОЙ
ДУОДЕНОСКОПИИ
ВЫЯВЛЕН
УЩЕМЛЕННЫЙ КАМЕНЬ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА.
ЧТО НЕОБХОДИМО ПРЕДПРИНЯТЬ В ДАННОЙ СИТУАЦИИ?
1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
2) операция, дуоденотомия, удаление конкремента
197
3) наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ
4) операция, установить дренаж Кера в холедох
5) наложение макрохолецистостомы
22. При желчнокаменной болезни плановая холецистэктомия показана:
1) во всех случаях
2) при латентной форме заболевания
3) при наличии клинических признаков заболевания и снижении
трудоспособности
4) у больных старше 55 лет
5) у лиц моложе 20 лет
3.Темы для доклада
1). Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни.
2). Современные методы диагностики заболеваний желчевыводящей системы.
4.Темы для УИРС
1). Патогенез печеночной недостаточности.
2). Лечение печеночной недостаточности.
5.Темы для презентации
1). Шкалы оценки тяжести больных с печеночной недостаточностью.
2). Экстракорпоральные методы лечения больных с механической желтухи.
II. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных задач
.
Ситуационные задачи
Задача № 1
У больной 65 лет, страдающей ЖКБ, очередной приступ окончательно не
купировался. В течении 2 мес. беспокоят тупые боли в правом подреберье. При
пальпации определяется малоболезненное образование с гладкой поверхностью
в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Температура тела- 36,5, лейкоцитов в крови 5,6 г/л.
Ваш диагноз?
Задача № 2
Больная 65 лет после приема жирной пищи 26 часов назад почувствовала
сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку.
отмечает опоясывающий характер болей. Многократная рвота без желчи,
легкая иктеричность склер. Пульс 98.Язык сухой, обло-жен. Живот
болезненный в правом отделе и эпигастрии, слегка вздут верхних отделах.
Положительные симптомы Ортнера, Воскресенского, Мерфи, Мюсси, МейоРобсона, нерезкий симптом Шеткина-Блюмберга в правом подреберье.
Лейкоцитоз 16,2 г/л, уромилаза-256 ед. Вольгемута.
Диагноз?
198
Задача № 3
У больного 78 лет после приема жирной пищи появились боли в правом
подреберье, тошнота, рвота. Находился дома, температура за последние 2 суток
повышалась до 38-39 град. с ознобами. В анамнезе ЖКБ. Около 6 часов назад
боли в правом подреберье резко усилились и распространились на правую
подвздошную ямку. Пульс 120, температура 38 град. Язык сухой обложен.
Живот резко болезненный и напряжен в правом подреберье и правой половине
живота. Положительный симптом Ортнера, Щеткина-Блюмберга. В правом
фланке определяется притупление перкуторного звука, пальпируется
инфильтрат в т. Кера. Лейкоцитоз 18,6 г/л, палочкоядерных 20%.
Диагноз?
Задача № 4
После употребления сдобного пирога у больной 58 лет появились боли в
правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Температура 37,8
град., 2 раза рвота. Пульс 90. Язык обложен влажный. Живот напряжен в
правом подреберье, болезненный в этой области. Положительные симптомы
Ортнера, Мюсси, Мерфи. Лейкоцитоз 11,0 г/л. После новокаиновой блокады,
консервативного лечения боли в животе стихли, температура снизилась до
нормы, напряжение передней брюшной стенки исчезло, сохраняется легкая
болезненность в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется. При
УЗИ - стенка желчного пузыря 6 мм, в просвете множество конкрементов.
Количество лейкоцитов снизилось до 5,6 г/л.
Ваш диагноз, тактика?
Задача № 5
Больной 80 лет, страдающий ЖКБ с частыми обострениями жалуется на
боли в правом подреберье, неоднократную рвоту без примеси желчи,
повышение Т. до 38 град., ознобы. Болен в течение 3 суток, при обращении
выраженная желтуха. В анамнезе 2 инфаркта миокарда, сердечная
недостаточность. Пульс 120, аритмичный. Живот напряжен и болезненный в
правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, пальпируется
напряженный болезненный желчный пузырь. Лейкоцитоз 14,0 г/л, билирубин
крови 108 мкм/л, коньюгированного 86 мкм/л. УЗИ печени и желчных путей стенка желчного пузыря с двойным контуром 6-7 мм, множество мелких
конкрементов, холедох-12 мм в диаметре, конкременты в нем отчетливо не
определяются.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
Задача № 6
У больной 86 лет, страдающей сахарным диабетом, ожирением,
бронхиальной астмой с гормональной зависимостью, ЖКБ с частыми приступами возникли боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Поступила на 2
день после начала заболевания. Пульс 120, аритмичный, ЧДД- 30 в мин., отеки
на ногах. Живот болезненный в правой половине, напряжен. Печень
перкуторно на 5 см ниже реберной дуги, пропальпировать ее и желчный пузырь
199
не удается из-за напряжения живота и болезненности. Симптомы Ортнера,
Щеткина-Блюмберга положительные. Лейкоцитоз 16,7 г/л, билирубин крови
19,8мкМ/л. УЗИ печени и желчных путей - стенка пузыря 7-8 мм, в просвете
конкременты, холедох 8 мм.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация больного,
отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
200
Тема 4: «Осложнения язвенной болезни»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать осложнения язвенной
болезни,
проводить
физикальное
обследование
больных,
проводить
дифференциальную диагностику осложнений язвенной болезни с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения осложнений язвенной болезни, формулировать
показания к оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при
оперативном лечении, определять план послеоперационного ведения
и
реабилитации больных с осложнениями язвенной болезни.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
Вопросы
1. Анатомия и физиология желудка и ДПК.
2. Этиология и патогенез ЯБЖ и ЯБДПК.
3. Классификация осложнений ЯБЖ и ЯБДПК.
4. Гастродуоденальное кровотечение. Классификация, степени
тяжести
кровопотери.
Клиника
гастродуоденальных
кровотечений
5. Эндоскопическая диагностика, оценка кровотечения и угрозы
его возобновления по Forrest. Дифференциальная диагностика.
6. Консервативное лечение. Эндоскопические методы остановки
кровотечения.
7. Показания к операции, способы оперативного лечения.
8. Перфоративная язва желудка и ДПК. Классификация
прободений. Клиника прободений в свободную брюшную
полость, прикрытых и атипичных перфораций.
9. Диагностика и дифференциальная диагностика различных видов
прободений язв.
201
10.Лечебная тактика и виды оперативных вмешательств при
прободных язвах.
11.Пилородуоденальный стеноз. Патогенез, нарушения обменных
процессов при стенозе.
12.Клиника пилородуоденального стеноза.
13.Диагностика
и
дифференциальная
диагностика
пилородуденального стеноза, стадии заболевания.
14.Принципы консервативного лечения, предоперационной
подготовки.
15.Принципы оперативного лечения.
III.
Тестовые задания
1. КАКОЕ ВЕЩЕСТВО ВЫРАБАТЫВАЮТ G-КЛЕТКИ?
е. пепсин
ж. гастрин
з. пепсиноген
и. соляная кислота
к. глюкагон
2. ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ГОРМОНЫ И ГУМОРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ,
КОТОРЫЕ
ИМЕЮТ
ОТНОШЕНИЕ
К
РЕГУЛЯЦИИ
КИСЛОТОПРОДУКЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
е. холецистокинина
ж. гастрина
з. ацетилхолина
и. глюкагона
к. секретина
3.
В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ИГРАЮТ
СУЩЕСТВЕННУЮ
РОЛЬ
СЛЕДУЮЩИЕ
ВЕЩЕСТВА
И
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ
е. алкоголя
ж. никотина
з. синдром Мэллори-Вейсса
и. синдрома Золлипгера-Эллисона
к. аспирина
4. БОЛЬНОЙ 48 ЛЕТ С ГИГАНТСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА
(ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ СТРАДАЕТ НА ПРОТЯЖЕНИИ 11 ЛЕТ С
РЕЦИДИВИРУЮЩИМ
ТЕЧЕНИЕМ)
ВЫЯВЛЕНА
ГИСТАМИНОРЕФРАКТЕРНАЯАХЛОРГИДРИЯ.
КАКАЯ
ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА БОЛЬНОМУ?
е. резекция желудка
ж. селективная проксимальная ваготомия
з. стволовая ваготомия с пилоропластикой
202
и. гастроэнтеростомия
к. ваготомия с гемигастрэктомией
5.
ОПРЕДЕЛИТЕ
ОСНОВНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ:
е. частота пульса больше 120 ударов в минуту
ж. систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
з. Нв ниже 80 г/л
и. дефицит ОЦК больше 20%
к. все ответы правильные
6.
У
ПРАКТИЧЕСКИ
ЗДОРОВОГО
ЧЕЛОВЕКА,
ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩЕГО АЛКОГОЛЕМ ПОСЛЕ МНОГОКРАТНОЙ
РВОТЫ БЕЗ ПРИМЕСИ КРОВИ НАЧАЛОСЬ МАССИВНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. УКАЗАНИЯ НА
ЯЗВЕННУЮ БОЛЕЗНЬ В АНАМНЕЗЕ ОТСУТСТВУЮТ. ЧТО,
СКОРЕЕ ВСЕГО, ПОСЛУЖИЛО ПРИЧИНОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ?
е. хиатальная грыжа
ж. рак желудка
з. язва двенадцатиперстной кишки
и. синдром Мэллори-Вейсса
к. гастрит
7. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ИСТОЧНИКОМ МАССИВНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ НУ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ЯВЛЯЕТСЯ
е. желудочная язва
ж. дуоденальная язва
з. рак желудка
и. синдром Мэллори-Вейсса
к. геморрагический гастрит
8.
КАКОЙ ИЗ МЕТОДОВ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРЕН В
ОПРЕДЕЛЕНИИ
ТОЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
ИСТОЧНИКА
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ?
е. энтерография
ж. компьютерная томография
з. эндоскопическая эзофаго-гастродуоденоскопия
и. артериография
к. радионуклндное сканирование
9. У БОЛЬНОГО 44 ЛЕТ, ПОСТУПИВШЕГО В СТАЦИОНАР ЧЕРЕЗ
6 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА МАССИВНОГО ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПРОЯВИВШЕГОСЯ РВОТОЙ
АЛОЙ КРОВЬЮ И КОЛЛАПСОМ, ПРОИЗВЕДЕНА ЭГДС.
УСТАНОВЛЕН ИСТОЧНИК КРОВОТЕЧЕНИЯ - ДУОДЕНАЛЬНАЯ
ЯЗВА - И ВЫПОЛНЕНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
203
СОСУДОВ В ДНЕ ЯЗВЫ, ПОСЛЕ ЧЕГО КРОВОТЕЧЕНИЕ
ОСТАНОВИЛОСЬ. В ХОДЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В
ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ЧЕРЕЗ 8 ЧАСОВ ПОСЛЕ ЭГДС
НАСТУПИЛ
РЕЦИДИВ
КРОВОТЕЧЕНИЯ.
ЧТО
ИЗ
НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО ПОКАЗАНО ДАННОМУ БОЛЬНОМУ?
е. экстренная лапаротомия
ж. внутривенное введение вазопрессина
з. повторное эндоскопическое исследование
и. введение назогастрального зонда и промывание желудка
ледяной водой
к. наблюдение и продолжение консервативных мероприятий
10. ВЫБЕРИТЕ ВЕРНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АСПЕКТА ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ
ПРИ
ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА
И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
е. в 90% ушитых перфорации наступает повторная перфорация
ж. в 60% случаев перфорация одновременно сопровождается
ЖКК
з. встречается в 15-20% от общего количества пептических язв
и. желудочные язвы перфорируют в 2,5 раза чаще дуоденальных
к. в возрастной группе 25-50 лет летальность достигает 80%
11.
МОЛОДОЙ МУЖЧИНА ПОСТУПАЕТ В ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ С ЖАЛОБАМИ НА СИЛЬНЕЙШИЕ БОЛИ В
ЖИВОТЕ. СТРАДАЕТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ.
АД - 90/60 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС - 100 В МИНУТУ, АНУРИЯ.
ПАЛЬПАТОРНО ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКИ РЕЗКО
НАПРЯЖЕНА.
ЛЕЧЕБНЫЕ
И
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ДОЛЖНЫ ВКЛЮЧАТЬ
ВСЕ, КРОМЕ
е. развернутый клинический анализ крови
ж. катетеризация центральной пены
з. подробный сбор анамнеза заболевания и жизни
и. установка катетера Фолея
к. определенно группы кроки и резус-фактора
12. МОЛОДОЙ МУЖЧИНА ПОСТУПАЕТ В ПРИЕМНОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ С ЖАЛОБАМИ НА СИЛЬНЕЙШИЕ БОЛИ В
ЖИВОТЕ. СТРАДАЕТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ.
АД - 90/60 ММ РТ. СТ., ПУЛЬС – 100 В МИНУТУ, АНУРИЯ.
ПАЛЬПАТОРНО ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ РЕЗКО НАПРЯЖЕНА
е. подсчета лейкоцитов в периферической крови
ж. обзорной рентгенографии брюшной полости в положении
стоя
з. уровня СОЭ
204
и. контрастной рентгенографии желудка
к. контрастного рентгенологического исследования толстой
кишки
13. НАЗОВИТЕ КЛАССИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ В ПЕРВЫЕ
ЧАСЫ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ:
е. "вагусный" замедленный пульс
ж. резкая, как бы "кинжальная" боль в эпигастрии
з. доскообразное напряжение мышц живота
и. наличие язвенного анамнеза
к. все верно
14. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ
НЕВЕРНЫМИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С
ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ?
е. ушивание перфоративной язвы у молодых больных без
язвенного анамнеза приводит к стойкому излечению от
язвенной болезни
ж. при распространенных формах перитонита следует
ограничиться ушиванием язвы
з. резекция желудка возможна при достаточной квалификации
хирурга и наличие условий для проведения этой технически
сложной операции
и. резекция желудка показана при наличии признаков стеноза
выходного отдела желудка
к. при подозрении на прикрытую перфорацию всегда следует
использовать метод Вангенстина—Тейлора
15. МУЖЧИНА 31 ГОДА ПОСТУПАЕТ С ВНЕЗАПНЫМ
ПРИСТУПОМ СИЛЬНЫХ БОЛЕЙ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ
ЖИВОТА. РАНЕЕ НЕ БОЛЕЛ. ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА ВЫРАЖЕННОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ПУЛЬС - 78 В МИНУТУ. ПРИ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ПОЛОЖЕНИИ СТОЯ ВЫЯВЛЕН
"СВОБОДНЫЙ ГАЗ". ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНА
е. эндоскопическая эзофаго-гастродуоденоскопия
ж. рентгеноскопия желудка с барием
з. неотложная лапаротомия
и. наблюдение
к. УЗИ печени
16. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ПОСТУПАЕТ В СТАЦИОНАР С
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ СУХИЕ, ГЕМАТОКРИТ
55%. В АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ
205
СИНДРОМ СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ
ТЯЖЕСТИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ
ОБСЛЕДОВАЛСЯ. ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН
ЗНАЧИТЕЛЬНО УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. НЕОТЛОЖНАЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ПРОГРАММА
И
ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ДОЛЖНЫ
ВКЛЮЧАТЬ
ВСЕ
НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
е. катетеризации центральной вены
ж. назначения метоклопрамида для стимуляции эвакуаторной
функции желудка
з. установки назогастрального зонда
и. назначения Н2-блокаторов внутривенно
к. проведения назоинтестинального зонда для питания
17. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ПОСТУПАЕТ В СТАЦИОНАР С
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ. ГЕМАТОКРИТ -55%, В
АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ,
СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ ТЯЖЕСТИ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ ОБСЛЕДОВАЛСЯ.
ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО
УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. УКАЖИТЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ, ЧАЩЕ ДРУГИХ ВСТРЕЧАЮЩЕЕСЯ ПРИ НАЛИЧИИ
УКАЗАННЫХ СИМПТОМОВ
е. гипертензия
ж. электролитные нарушения
з. лихорадка
и. нарушение функции печени
к. гипергликемия
18. МУЖЧИНА 55 ЛЕТ ПОСТУПАЕТ В СТАЦИОНАР С
ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ ПИЩЕЙ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ СУХИЕ. ГЕМАТОКРИТ -55%. В
АНАМНЕЗЕ ОТМЕЧЕН ПОСТОЯННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ,
СМЕНЯЮЩИЙСЯ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ ЧУВСТВОМ ТЯЖЕСТИ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. РАНЕЕ НЕ ОБСЛЕДОВАЛСЯ.
ПРИ РЕНТГЕНОСКОПИИ ЖЕЛУДКА ВЫЯВЛЕН ЗНАЧИТЕЛЬНО
УВЕЛИЧЕННЫЙ ЖЕЛУДОК. КАКОЕ ИХ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ЛЕЧЕБНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
ПОКАЗАНО
ДАННОМУ
БОЛЬНОМУ?
е. показано неотложное хирургическое вмешательство
ж. показано санаторно-курортное лечение
з. после проведенного консервативного лечения вероятно
развитие рецидива
и. лечение может быть проведено амбулаторно
к. необходимо предварительное проведение консервативной
206
терапии
19. У БОЛЬНОГО ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ПИЛОРОБУЛЬБАРНОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ 10-ЛЕТНЕГО ЯЗВЕННОГО
АНАМНЕЗА.
В
СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОМ
СОСТОЯНИИ
ОН
ПОСТУПАЕТ С ЖАЛОБАМИ НА МНОГОКРАТНУЮ РВОТУ И
ОТРЫЖКУ ТУХЛЫМ. ОТМЕЧАЕТ ВЫРАЖЕННУЮ СЛАБОСТЬ,
ИСТОЩЕН. КЛИНИЧЕСКОЙ НАХОДКОЙ ВРАЧА ПРИЕМНОГО
ОТДЕЛЕНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО БУДЕТ
е. симптом "падающей капли" и вздутия
ж. болезненность при пальпации в правом подреберье и высокий
лейкоцитоз
з. отсутствие перистальтики, стул в виде "малинового желе"
и. "кинжальная" боль в эпигастральной области и ригидность
брюшной стенки
к. рвота непереваренной пищей и шум плеска
20. У БОЛЬНОГО ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ПИЛОРОБУЛЬБАРНОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ 10-ЛЕТНЕГО ЯЗВЕННОГО
АНАМНЕЗА.
В
СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОМ
СОСТОЯНИИ
ОН
ПОСТУПАЕТ С ЖАЛОБАМИ НА МНОГОКРАТНУЮ РВОТУ И
ОТРЫЖКУ ТУХЛЫМ. ОТМЕЧАЕТ ВЫРАЖЕННУЮ СЛАБОСТЬ,
ИСТОЩЕН.
КАКОЕ
МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ
НАРУШЕНИЕ
ОТВЕТСТВЕННО ЗА ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ЭТОГО БОЛЬНОГО
ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ?
а. ни одно из перечисленных ниже нарушений
б. дыхательный ацидоз
в. метаболический ацидоз
г. дыхательный алкалоз
д. метаболический алкалоз
IV. Темы для доклада
1). Современные представления об этологии язвенной болезни
желудка.
2). Малоинвазивные методы лечения осложнений язвенной болезни
желудка.
V.
Темы для презентации
1). Эндоскопические способы гемостаза.
2). Предоперационная подготовка больных со стенозом выходного
отдела желудка.
II. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
207
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной А. , 27 лет внезапно почувствовал сильные внезапные
боли в эпигастрии. В течение последних 2-3 мес. отмечает
периодические боли в эпигастрии по ночам. Доставлен в стационар
через 5 часов с момента заболевания.
При обследовании температура 37,1 гр., состояние больного
тяжелое, пульс 100 , АД – 130/90 мм.рт.ст. Язык обложен белым
налетом, суховатый. Живот напряжен и болезненный в эпигастрии и
правой подвздошной области. Перкуторно печеночная тупость не
определяется, симптомы
Щеткина-Блюмберга, Ситковского
положительные. Симптом Ровзинга сомнительный.
Анализ крови: Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,3 х 10 12/л,
Лейкоциты 14,2х10 9/л.
Ваш предположительный диагноз?
С каким заболеванием следует провести дифференциальную
диагностику?
Дополнительные методы исследования?
Тактика хирурга?
VI.
Задача 2.
Больной С., 53 лет, страдает хронической язвой желудка в
течение 7 лет, неоднократно лечился в стационаре. При стационарном
лечении в течение 2-х последних месяцев язва в антральном отделе
желудка размером 1,8 х 1,5 см. не имеет тенденции к заживлению.
Ваш диагноз?
Дополнительные методы исследования?
Тактика хирурга?
Задача 3.
У больного 45 лет после подъема тяжести возникла острая
слабость, головокружение, покрылся холодным потом, отмечает
мелькание «мушек» перед глазами. Страдает хронической язвой ДПК
в течение 5 лет.
При осмотре больной бледен, пульс 120 в минуту, А/Д- 90/40
мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, свободной жидкости в
брюшной полости не определяется. Повторяющийся обильный черный
стул.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы?
Тактика врача?
Задача 4.
Больной 61 года в течение последних 3-4 месяцев стал отмечать
чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, изжогу, отрыжку
кислым. После переедания
возникает рвота съеденнойнакануне
208
пищей. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в течение 3-4 лет, не
лечился.
Ваш предположительный диагноз? Диагностическая и лечебная
тактика?
Задача 5.
Больной 26 лет доставлен из геологической партии через 24 часа
от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии с жалобами на
боли в животе, которые возникли остро в эпигастрии при выполнении
тяжелой физической работы. Язвенный анамнез отсутствует. Пульс
120 в мин., А/Д – 90/50 мм.рт.ст. Черты лица заострены, кожные
покровы холодные, влажные с цианотическим оттенком. Живот
равномерно вздут, во всех отделах отмечается выраженный тимпанит,
болезненность при пальпации. Кишечные шумы не выслушиваются,
положительные симптомы Склярова, Спижарного, Спасокукоцкого,
Щеткина-Бл.юмберга. В отлогих местах брюшной полости
определяется притупление.
Ваш диагноз? Диагностическая и лечебная тактика?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
209
Тема 5: «Заболевания поджелудочной железы»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать
заболевания
поджелудочной железы, проводить физикальное обследование больных, проводить
дифференциальную диагностику заболеваний поджелудочной железы с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения больных с заболеваниями поджелудочной
железы, формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с заболеваниями поджелудочной железы.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
1. Анатомия, физиология поджелудочной железы. Строение
сальниковой сумки.
2. Диагностика очаговых заболеваний (кисты, опухоли) ПЖ
(эндоскопические,
лапароскопические,
рентгенологические,
лабораторные методы)
3. Классификация
кист
поджелудочной
железы.
Стадии
формирования постнекротических кист по Карагюляну.
4. Клиническая
картина
кисты
поджелудочной
железы.
Дифференциальная диагностика.
5. Диагностика кист поджелудочной железы (эндоскопические,
рентгенологические, лабораторные, лапароскопические методы)
6. Осложнения в течении кист поджелудочной железы. Клиника,
диагностика, лечение.
7. Консервативное, пункционное и хирургическое лечение кист
поджелудочной железы. Наружное и внутреннее дренирование,
радикальные и паллиативные операции. Препараты выбора –
210
сандостатин, октреатид в консервативном лечении кист.
8. Ведение послеоперационного периода. Опасности и осложнения.
9. Свищи поджелудочной железы, классификация, причины
возникновения, клиника.
10.Диагностика
свищей
поджелудочной
железы,
значение
эндоскопических и рентгенконтрастных методов. Нарушения
обменных процессов при длительно существующих свищах
поджелудочной железы.
11.Консервативное лечение свищей поджелудочной железы.
12.Пломбировка наружных панкреатических свищей. Материалы,
методика, осложнения.
13.Хирургическое лечение наружных панкреатических свищей:
радикальные и дренирующие операции.
14.Ведение послеоперационного периода. Реабилитация больных со
свищами и кистами поджелудочной железы.
15.Частота рака ПЖ, классификация по TNM. Клиника рака ПЖ,
дифференциальная диагностика с ЖКБ, раком БДС. Нарушение
обмена веществ у больных раком ПЖ. Особенности
предоперационной подготовки. Радикальные и паллиативные
операции при раке ПЖ. Химио- и лучевая терапия. Ведение
послеоперационного периода.
V.
Тестовые задания
1. ХАРАКТЕР БОЛЕЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
е. схваткообразные боли
ж. боль неопределенного характера
з. боль, вызывающая беспокойство
и. сильная, постоянная боль
к. боль отсутствует
2. БОЛЬНОЙ 35 ЛЕТ ПОСТУПИЛ И КЛИНИКУ С ДИАГНОЗОМ
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ.
УКАЖИТЕ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ В ЭНЗИМНОЙ ФАЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
е. амилаза крови
ж. трипсиноген
з. аминотрансфераза
и. альдолаза
к. лактаза
3. БОЛЬНОЙ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА
ОСТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ.
УКАЖИТЕ
НАИБОЛЕЕ
ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
е. целиакография
ж. ультразвуковое исследование
211
з. лапароцентез
и. термография
к. гастродуоденоскопия
4. МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ САНДОСТАТИНА ПРИ
ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
е. блокада блуждающего нерва
ж. уменьшение воспаления в железе
з. уменьшение болей
и. угнетение секреции поджелудочной железы
к. инактивация панкреатических ферментов
5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ
е. острые язвы желудка
ж. острые язвы двенадцатиперстной кишки
з. отек и гиперемия задней стенки желудка
и. кровоизлияния на передней стенке желудка
к. утолщение складок желудка и двенадцатиперстной кишки
6. БОЛЬНОЙ 30 ЛЕТ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ НА 2-Е СУТКИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ДИАГНОЗОМ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ,
ВЫРАЖЕННОЙ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ И
ПАНКРЕАТОГЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ. УКАЖИТЕ МЕТОД
ВЫВЕДЕНИЯ
ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
ФЕРМЕНТОВ
ИЗ
ОРГАНИЗМА
е. локальная внутрижелудочная гипотермия
ж. перитонеальный диализ
з. катетеризация пупочной вены
и. катетеризация аорты
к. очистительная клизма
7. У БОЛЬНОГО 20 ЛЕТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА, НО НЕЛЬЗЯ ИСКЛЮЧИТЬ ПРОБОДНУЮ ЯЗВУ
ЖЕЛУДКА. РЕШЕНО ВЫПОЛНИТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ
ЛАПАРОСКОПИЮ.
ВЫБЕРИТЕ
ДОСТОВЕРНЫЙ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
ПРИЗНАК
ДЕСТРУКТИВНОГО
ПАНКРЕАТИТА
е. пневматизация кишечника
ж. гиперемия брюшины
з. отек большого сальника
и. наличие желудочного содержимого в брюшной полости
к. бляшки стеатонекроза на брюшине
8.
НАИБОЛЕЕ
ЧАСТАЯ
ПРИЧИНА
СМЕРТИ
ПРИ
212
ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ В
ЗАБОЛЕВАНИЯ
е. гнойные осложнения
ж. желтуха
з. энцефалопатия
и. кровотечение
к. тромбоэмболия легочной артерии
ПОЗДНИЕ
СРОКИ
9. НА 15-Е СУТКИ У БОЛЬНОГО С ДЕСТРУКТИВНЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ СОХРАНЯЮТСЯ ВЫРАЖЕННЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ИНТОКСИКАЦИИ,
ТЕМПЕРАТУРА
ТЕЛА
39°С,
ОЗНОБ,
ПОТЛИВОСТЬ,
ЛЕЙКОЦИТОЗ,
ГИПЕРЕМИЯ
КОЖИ
В
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ. ДИАГНОЗ?
е. отечный панкреатит
ж. абсцесс поджелудочной железы
з. абсцесс сальниковой сумки
и. гнойный перитонит
к. забрюшинная флегмона
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ФОРСИРОВАННОГО
ДИУРЕЗА У БОЛЬНОГО С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
е. панкреатогенный перитонит
ж. интоксикация
з. парез кишечника
и. болевой синдром
к. делирий
11. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ
ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
е. парапанкреатический инфильтрат
ж. гнойный парапанкреатит
з. отек забрюшинной клетчатки
и. панкреатогенный перитонит
к. тяжелая интоксикация
12. БОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН В КЛИНИКУ С ЖАЛОБАМИ
НА БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ТОШНОТУ, РВОТУ. В
ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ ПОХУДЕЛ НА 15 КГ. ПРИ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ
ИССЛЕДОВАНИИ
ЖЕЛУДКА
ВЫЯВЛЕНО ОТТЕСНЕНИЕ ЕГО КПЕРЕДИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ?
е. стеноз привратника
ж. рак поджелудочной железы
з. язвенная болезнь желудка
и. рак желудка
к. опухоль толстой кишки
213
13.
ПРИЗНАКИ
ИНКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
ПРИ
ХРОНИЧЕСКОМ
ПАНКРЕАТИТЕ
е. желтуха
ж. частые потери сознания
з. высокое содержание сахара в крови и моче
и. увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь
к. креаторея, стеаторрея
14. У БОЛЬНОГО ПРИ РПХГ ОБНАРУЖЕН РАСШИРЕННЫЙ
ГЛАВНЫЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК ПО ТИПУ - "ЦЕПЬ
ОЗЕР", КАЛЬЦИНАТЫ В ПРОТОКЕ. ПРИ ЛАБОРАТОРНОМ
ИССЛЕДОВАНИИ ПОВЫШЕН САХАР КРОВИ, ПРИЗНАКИ
ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЖЕЛЕЗЫ (КРЕАТОСТЕАТОРРЕЯ). УКАЖИТЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИД ОПЕРАЦИИ
е. субтотальная резекция железы
ж. панкреатодуоденальная резекция
з. панкреатоеюностомия
и. резекция желудка
к. дуоденоэнтеростомия
15. БОЛЬНОЙ В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ СТРАДАЕТ ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ, ОТМЕЧАЕТ ЧАСТЫЕ ПОНОСЫ, ИСХУДАНИЕ,
БОЛИ ПОСЛЕ ЕДЫ. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
НАРУШЕНИЯ
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
е. сухость кожных покровов
ж. диабет
з. креато- и стеаторрея
и. расширение вен передней брюшной стенки
к. почечно-печеночная недостаточность
16. БОЛЬНОЙ 40 ЛЕТ В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ СТРАДАЛ
ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ. ВО
ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ЗАПОДОЗРЕН РАК ЖЕЛЕЗЫ. ВАШИ
ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
е. прекратить
операцию,
закрыть
брюшную
полость,
дообследовать больного
ж. цитологическое и гистологическое исследование биопсийного
материала (срочное) с последующим определением объема
операции
з. панкреатэктомия
и. наружный дренаж панкреатических протоков Т-образным
дренажем
214
к. маргинальная невротомия
17. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА НАИБОЛЕЕ ПОЛНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ
ИЗМЕНЕНИЯХ В ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОТОКАХ ДАЕТ
е. пункционная биопсия
ж. интраоперационнаяпанкреатография
з. гистологическое исследование участков железы
и. холангиоскопия
к. дебитометрия желчных протоков
18. НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ ПОКАЗАНО ПРИ
е. малигнизации
ж. нагноении кисты
з. механической желтухе
и. кровотечении в просвет кисты
к. нет показаний для этой операции
19. УКАЖИТЕ ЛАБОРАТОРНЫЙ ТЕСТ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
е. инсулин крови
ж. секретин крови
з. панкреозимин крови
и. ферменты железа
к. адреналин крови
20.
НАЗОВИТЕ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ
УЧАСТВУЮЩИЕ
В
РЕГУЛЯЦИИ
ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СОКА
е. калликреин
ж. секретин, панкреозимин
з. брадикинин
и. трипсин
к. адреналин
ГОРМОНЫ,
СЕКРЕЦИИ
21. ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНОЙ 70 ЛЕТ ОБНАРУЖЕНА
БОЛЬШАЯ КИСТА ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
СПАЯННАЯ С ЗАДНЕЙ СТЕНКОЙ ЖЕЛУДКА. КАКАЯ ОПЕРАЦИЯ
НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНА В ДАННОЙ СИТУАЦИИ?
а. иссечение кисты по Мельникову
б. цистогастроанастомоз
в. цистодуоденоанастомоз
г. цистоэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом
д. резекция желудка с кистой
215
22. У БОЛЬНОГО 40 ЛЕТ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ПРИ РПХГ ОБНАРУЖЕН СТЕНОЗ ФАТЕРОВА СОСКА НА
ПРОТЯЖЕНИИ 0,8 СМ. КАКОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЫ
ПРЕДПОЧТЕТЕ?
а. холедоходуоденоанастомоз
б. эндоскопическая папиллотомия
в. холецистоэнтероанастомоз
г. трансдуоденальнаяпапиллосфинктеропластика
д. наружное дренирование холедоха
23. БОЛЬНОЙ 50 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ
ОБЛАСТИ,
ТОШНОТУ,
ПЕРИОДИЧЕСКИ
РВОТУ.
ПРИ
ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ ОБНАРУЖЕНА ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ
ЯЗВА ЖЕЛУДКА, ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ГАСТРИНА В КРОВИ,
ВЫСОКАЯ КИСЛОТНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА. УКАЖИТЕ
ПРИЧИНУ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
а. глюкагонома
б. гастринома
в. смешанная опухоль поджелудочной железы
г. опухоль ацинарной ткани
д. инсулинома
24. У БОЛЬНОЙ 45 ЛЕТ НА ОПЕРАЦИИ ПОДТВЕРЖДЕН
ДИАГНОЗ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
ЖЕЛЕЗА
ПОДВИЖНА,
МЕТАСТАЗОВ
НЕТ.
ВЫБЕРИТЕ
РАДИКАЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ
а. гемирезекция поджелудочной железы
б. панкреатодуоденальная резекция
в. цистоэнтероанастомоз
г. гастроэнтероанастомоз
д. панкреатоэнтероанастомоз
25. БОЛЬНОЙ 58 ЛЕТ ПОСТУПИЛ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В
ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ПОХУДАНИЕ НА 10 КГ,
ОТВРАЩЕНИЕ К ЖИРНЫМ ПРОДУКТАМ, ПЛОХОЙ АППЕТИТ,
МЕТЕОРИЗМ, ПОНОСЫ, ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
(37,3°С). БОЛЕН ОКОЛО ГОДА. ПРИ ОСМОТРЕ: ЖЕЛТУШНОСТЬ
КОЖНЫХ
ПОКРОВОВ,
ПРИ
ПАЛЬПАЦИИ
ЖИВОТА
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
УВЕЛИЧЕННЫЙ,
БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. ВАШ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?
а. язва желудка
б. острый холецистит
в. рак поджелудочной железы
г. гепатит
26. У БОЛЬНОЙ 60 ЛЕТ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ЖАЛОБЫ НА
216
ОПОЯСЫВАЮЩИЕ БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ,
МНОГОКРАТНУЮ РВОТУ ПИЩЕЙ И ЖЕЛЧЬЮ. ПРИ
ПАЛЬПАЦИИ - БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ
ОБЛАСТИ С РАЗДРАЖЕНИЕМ БРЮШИНЫ. ТАХИКАРДИЯ.
ЛЕЙКОЦИТЫ КРОВИ - 10,0Х109/Л, АМИЛАЗА МОЧИ - 1024,
АМИЛАЗА
КРОВИ
80.
НА
РЕНТГЕНОГРАММЕ
ПНЕВМАТИЗАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. ВАШ
ДИАГНОЗ?
а. острый панкреатит
б. обострение язвенной болезни
в. острый гастрит
г. острый холецистит
д. острая кишечная непроходимость
27. УКАЖИТЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
а. аденома, цистаденома
б. липома
в. невринома, гастринома
г. папиллома
д. инсулинома
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
28. У БОЛЬНОЙ 70 ЛЕТ ИНТЕНСИВНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
ЖЕЛТУХА В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА. ОТМЕЧАЕТ КОЖНЫЙ ЗУД,
ПОТЕРЮ АППЕТИТА И МАССЫ ТЕЛА. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
УВЕЛИЧЕН, БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ. ВАШ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ?
а. рак желчного пузыря
б. рак головки поджелудочной железы
в. рак печени
г. рак желудка
VI.
Темы для доклада
1. Современные методы лечения кист поджелудочной железы.
2. Консервативное лечение свищей поджелудочной железы.
VII. Темы для презентации
 Лабораторная и инструментальная диагностика рака ПЖ.
 Современные методы оперативного лечения рака ПЖ.
II.Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
217
VIII. Ситуационные задачи
Задача № 1
У больного 35 лет через 5 мес. после перенесенного острого
крупноочагового геморрагического панкреонекроза появились тупые
боли в эпигастрии, чувство тяжести, некоторое выбухание в
эпигастральной области. По вечерам последние 6 дней отмечал
повышение температуры тела до 37,7 гр. С, сегодня заметил изменение
цвета мочи (коричневая пенистая) и желтую окраску кожных покровов
и склер. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу.
Объективно:
Состояние средней тяжести, температура тела 37,5 гр. С.
Выраженная желтушность кожных покровов и склер. Язык сухой,
обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
болезненный в эпигастрии, где определяется без четких контуров
опухолевидное образование 10x8см, умеренно болезненное, кожа над
ним не изменена.
ОАК: лейкоциты- 11,8 г/л, п/я-10, с/я-78, л-10, м-2, СОЭ 38
мм/час. Билирубин 165ммоль/л, прямой-134, непрямой-31.
1.Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы исследования для подтверждения
диагноза?
3. Тактика хирурга?
Задача № 2
Больной 56 лет переведен из инфекционной больницы, где в
течении 10 дней находился на обследовании и лечении по поводу
вирусного гепатита В. Из анамнеза установлено, что 2 мес. назад
лечился по поводу очаговой пневмонии. За 2 недели до поступления в
инфекционную больницу среди полного здоровья отметил
обесцвеченный кал и желтую окраску кожи.
В результате обследования в инфекционной больнице диагноз
гепатита В был снят. На УЗИ обнаружены камни в желчной пузыре. С
диагнозом ЖКБ, механическая желтуха переведен в хирургический
стационар.
Объективно:
Больной худощав, выраженная желтуха, следы расчесов на коже.
Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, где
определяется опухолевидное образование 4x3см, малоболезненное.
Симптомы Ортнера, Мерфи сомнительные. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный.
1. Ваш диагноз?
2.
Укажите
необходимый
объем
исследования
для
подтверждения Вашего диагноза?
218
3. Какова должна быть тактика хирурга?
Задача № 3
Больной 59 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый
зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной
области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи,
которая появилась 2 мес. назад и интенсивно нарастает. Приступов
сильных болей никогда не отмечал.
При осмотре: склеры и кожа больногооливково цвета, тургор
кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий
печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка
болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной
формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче. Билирубин 531мкмоль/л за
счет прямого-420 мкмоль/л. При рентгеноскопическом исследовании
12-пк отмечается некоторая развернутость ее покровов.
1. Какой диагноз Вы поставите?
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения
диагноза?
.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
219
Тема 6: «Ошибки и опасности при острой кишечной непроходимости»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать острую кишечную
непроходимость, проводить физикальное обследование больных, проводить
дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения острой кишечной непроходимости,
формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с острой кишечной непроходимостью.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
1.
Определение кишечной непроходимости, классификация,
распространенность.
2.
Динамическая кишечная непроходимость, её формы. Этиология
и патогенез; клиника диагностика паралитического илеуса и пареза
кишечника при различных патологических состояниях, их
дифференциальная диагностика; лечебная тактика и принципы
лечения.
3.
Острая механическая кишечная непроходимость, клинические
формы, Этиология и особенности патогенеза обтурационной,
странгуляционной и смешанной форм кишечной непроходимости.
4.
Особенности клиники и симптоматика различных форм
кишечной непроходимости в зависимости от длительности
заболевания, уровня кишечной непроходимости.
5.
Лабораторная и рентгенологическая диагностика кишечной
непроходимости.
6.
Дифференциальная диагностика ОКН с острым панкреатитом,
220
мезентериальным тромбозом, перитонитом, прободной язвой, острым
холециститом, ущемленной грыжей.
7.
Консервативное лечение острой кишечной непроходимости и
предоперационная подготовка.
8.
Показания к операции при различных формах ОКН и лечебнодиагностическая тактика.
9.
Принципы оперативного лечения различных форм ОКН, методы
завершения операции после устранения непроходимости.
10. Особенности ведения послеоперационного периода у больных
кишечной непроходимостью, современные методы лечения
эндотоксикоза.
11. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде,
образования спаек. Хирургическое лечение спаечной болезни
(операции Нобля, Чайлдса-Филлипса).
VII. Тестовые задания
1. ЖЕЛЧНЫЙ КАМЕНЬ, ВЫЗВАВШИЙ ОБТУРАЦИОННУЮ
КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ, ПОПАДАЕТ В ПРОСВЕТ
КИШКИ ЧАЩЕ ВСЕГО ЧЕРЕЗФИСТУЛУ МЕЖДУ ЖЕЛЧНЫМ
ПУЗЫРЕМ И
а. слепой кишкой
б. малой кривизной желудка
в. двенадцатиперстной кишкой
г. тощей кишкой
д. ободочной кишкой
2. К ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ ФАКТОРАМ, ПРИВОДЯЩИМ К
РАЗВИТИЮ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а. врожденных аномалий кишечной трубки (мальротация,
дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке и
пр. )
б. чрезмерной подвижности органов врожденного или
приобретенного характера
в. наличия спаек, тяжей, сращений
г. изменения моторной функции кишечника с преобладанием
спазма или пареза
д. наличия различных образований, находящихся в просвете
кишки, исходящие из ее стенки или соседних органов
3. К ВРОЖДЕННЫМ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ ФАКТОРАМ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а. удвоения кишечника
б. общей брыжейки подвздошной и слепой кишки
в.ситусвисцерусинверзус
221
г. мобильный цекум
д.мегадолихосигмы
4. К ФАКТОРАМ, ПРИВОДЯЩИМ К РАЗВИТИЮ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ОТНОСЯТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, ИСКЛЮЧАЯ
а. перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей
б. изменение моторной функции кишечника с преобладанием
спазма
в. изменение моторной функции кишечника с преобладанием
пареза
г. "ситусвисцерусинверзус"
д. внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления
5. Перерастяжению кишечной
непроходимости способствуют
а. пищеварительные соки
б. пищевые массы
в.газы
г. транссудат
д. все перечисленное
стенки
при
острой
кишечной
6. ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ ГИПЕРНАТРИЕМИИ ПРИ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ЯВЛЯЮТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
а потери натрия с пищеварительными соками
б перемещения натрия в клетки (трансминерализация)
в снижения уровня натрия вследствие развития метаболического
алколоза
г выведения натрия с мочой
д недостаточного поступления натрия в организм
7. НАЗОГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
ВЫЗВАТЬ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ, КРОМЕ
а. синуситов и отитов
б. бронхитов и пневмонии
в. тромбоза легочной артерии
г. стеноза пищевода и гортани
д. разрыва варикозно расширенных вен пищевода
МОЖЕТ
8. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВОЗНИКАЮТ
СЛЕДУЮЩИЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
а. нарушение кровоснабжения в стенке кишки и депонирование
крови в кишечной стенке
б. уменьшение объема циркулирующей крови
в. развитие тканевой гипоксии
222
г. нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы
д все перечисленное
9.
ПОВЫШЕНИЕ
ВНУТРИКИШЕЧНОГО
ДАВЛЕНИЯ
И
ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИПРИВОДИТ
КО
ВСЕМ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ, КРОМЕ
а. ухудшения вентиляции легких
б. дополнительной потери жидкости
в. дополнительной потери белков и эритроцитов
г. возникновения мезентеральных тромбозов
д. развития функциональной кишечной непроходимости
10. ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ УЗЛООБРАЗОВАНИИ
ОБУСЛОВЛЕНА
а. интоксикацией
б. потерями жидкости и электролитов
в. выключением из циркуляции значительных объемов плазмы
г. выключением из циркуляции значительных объемов красной
крови
д. всем перечисленным
11. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ РВОТНЫЕ
МАССЫ ИМЕЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ,
КРОМЕ
а. преимущественно желудочным содержимым
б. преимущественно тонкокишечным содержимым
в. преимущественно толстокишечным содержимым
г. с каловым запахом
д. цвета кофейной гущи
12. БОЛЬ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВСЕМ ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ, КРОМЕ
а. обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи,
в любое время суток, без предвестников
б. часто носит приступообразный характер
в носит нарастающий характер в течение всего периода
заболевания
г. отсутствует четкая локализация в каком-либо отделе
брюшной полости
д. бывает постоянной, не исчезающей полностью во вне
приступный период
13.
ПОТЕРИ
ЖИДКОСТИ
ПРИ
НЕПРОХОДИМОСТИ ПРОИСХОДЯТ
а. с рвотными массами
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
223
б. с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров
в. с кожной поверхности в виде пота
г. с мочой
д. всеми перечисленными путями
14.
ДЛЯ
НЕКОТОРЫХ
ФОРМ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ ОБУХОВСКОЙ
БОЛЬНИЦЫ, ПРОЯВЛЯЕМЫЙ
а. четко отграниченной растянутой кишечной петлей,
определяемой при пальпации живота
б. "шумом плеска", определяемый на ограниченном участке или
по всему животу
в. пустой балонообразной ампулой прямой кишки, переднюю
стенку которой выпячивают петли кишок в виде
округлогоэластического образования
г. шумом падающей капли
д. "пустой" илеоцекальной областью
15. ДЛЯ СИМПТОМА СКЛЯРОВА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
а. асимметричное вздутие боковых отделов живота, "косой
живот"
б. наличие раздутых кишечных петель, определяемых при
бимануальном, ректальном и вагинальном исследовании
в. четко отграниченная растянутая кишечная петля,
определяемая при пальпации живота
г. "пустая" илеоцекальная область
д. "шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по
всему животу
16. ОДНИМ ИЗ РАННИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЯВЛЯЕТСЯ
СИМПТОМ ВАЛЯ, ДЛЯ КОТОРОГОХАРАКТЕРНЫ
а. "шум плеска", определяемый на ограниченном участке или по
всему животу
б. дыхательные шумы и сердечные тоны, выслушиваемые через
переднюю брюшную стенку
в. наличие раздутых кишечных петель, определяемых при
бимануальном, ректальном и вагинальном исследовании
г. "пустая" илеоцекальная область
д. четко отграниченная растянутая кишечная петля,
определяемая при пальпации живота
17.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ
ПРИЗНАКАМИ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ЯВЛЯЮТСЯ
ВСЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
224
а. жидкость в кишечных петлях преобладает над газом
б. вздутие кишечника нерезко выражено и, как правило,
относится к той его части, в которой имеется препятствие
в. значительное скопление жидкости и газа в желудке в связи с
его расширением
г. чаши Клойбера четко контурируются и,как правило,
определяется в большом количестве
д. диафрагма расположена на обычном уровне и хорошо
подвижна
18. ПРИЗНАКАМИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МОГУТ БЫТЬ
а. потеря тонуса кишкой и отсутствие перистальтики
б. цианоз кишки
в. тусклость брюшинного покрова
г. отсутствие пульсации сосудов брыжейки
д. все перечисленное
ПРИ
19. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ЦИАНОТИЧНОЙ
НЕПЕРЕСТАЛЬТИРУЮЩЕЙ, ПОТЕРЯВШЕЙ ТОНУС КИШКИ ПРИ
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПРИБЕГАЮТ К
СЛЕДУЮЩИМ ПРИЕМАМ
а. обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим
физиологическим раствором и выжиданию в течение 5 минут
б. введению в брыжейку тонкой кишки 50-60 мм 0. 25%
раствора новокаина
в. нанесение на серозный покров кишки кристаллов поваренной
соли
г. все перечисленное
д. ни один из перечисленных приемов не пригоден для
определения жизнеспособности кишки
20. НЕКРОБИОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА
ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
НАЧИНАЮТСЯ СО СТОРОНЫ
а. серозного покрова
б. мышечного слоя
в. подслизистого слоя
г. слизистого слоя
д. со стороны всех слоев одновременно
21. ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ
КИШКИ МОЖЕТ БЫТЬ ЗАКОНЧЕНА ЛЮБЫМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ
ОПЕРАТИВНЫХ ПРИЕМОВ,КРОМЕ
а.деторсии
б.сигмопексии
225
в. мезосигмопликации
г. резекции сигмовидной кишки
д. выведения некротизированной сигмовидной кишки в рану с
наложением
анастомоза
между
приводящим
и
отводящимколенами
22. ЛЕЧЕНИЕ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ КИШКИ НА РАННИХ
СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ
МОЖЕТ БЫТЬКОНСЕРВАТИВНЫМ И ЗАКЛЮЧАТЬСЯ
а. в применении бариевой клизмы
б. в расправлении перекрученной сигмовидной кишки с
помощью зонда, вводимого через ректоскоп по Брунсгаарду
в. в расправлении заворота с помощью колоноскопа
г. возможен любой способ из указанных вариантов лечения
д. ни один из указанных методов лечения
23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАВОРОТА СИГМОВИДНОЙ
КИШКИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ
СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ, КРОМЕ
а. одномоментной резекции жизнеспособной долихосигмы с
наложением анастомоза
б. одномоментной резекции некротизированной сигмовидной
кишки с наложением анастомоза
в.
резекции
сигмовидной
кишки
с
наложением
противоестественного заднего прохода с выведением на
брюшную стенку, как
центрального, так и периферического концов сигмовидной
кишки
г. операций Гартмана или типа Гартмана
д. выворачивания омертвевшей сигмовидной кишки и
выведения ее через задний проход наружу
24. НЕБОЛЬШИЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И
БЕЛКОВОГО ОБМЕНА ИМЕЮТ МЕСТО
а. при спаечной кишечной непроходимости
б. при обтурационной кишечной непроходимости
в. при странгуляционной кишечной непроходимости
г. при паралитической форме динамической кишечной
непроходимости
д. при спастической форме динамической кишечной
непроходимости
25. При высокой тонкокишечной непроходимости комплекс лечебных
мероприятий следует начинать
а. с хирургического вмешательства
б. с инфузионной терапии
226
в. с введения назогастрального зонда
г. с антибиотикотерапии
д. с применения препаратов антиколинэстеразного действия
VIII. Темы для доклада
5. Современные
методы
лечения
спаечной
непроходимости.
6. Консервативное
лечение
паралитической
непроходимости.
IX.
кишечной
кишечной
Темы для презентации
 Лабораторная и инструментальная диагностикаобтурационной
кишечной непроходимости.
 Современные методы оперативного лечения рака толстой
кишки.
II.Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
X.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной А., 76 лет внезапно почувствовал схваткообразные
боли в животе. Стула нет в течение суток. Длительность схваток
постепенно нарастает, появилась тошнота. В течение последних 2-3
мес. отмечает пери-одические запоры, принимал слабительные
средства.
При обследовании температура 37,1 гр., состояние больного
тяжелое, пульс 100 , АД – 130/90 мм.рт.ст. Язык обложен белым
налетом, суховатый. Живот симметрично вздут, ригидный, умеренно
болезненный без четкой локалзации. Перкуторно тимпанит во всех
отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, кишечные
шумы звучные, звонкие, положительный симптом Склярова.
Анализ крови:Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,3 х 10 12/л,
Лейкоциты 14,2х10 9/л.,
1. Ваш предположительный диагноз? 2. Дополнительные методы
исследования? 3. Тактика хирурга?
Эталон ответа: 1. Обтурационная толстокишечная непроходимость.
2. Ректальное исследование. Обзорная рентгенография брюшной
полости, колоноскопия.
227
3. Консервативная терапия, при её безуспешности – оперативное
лечение.
Задача № 2
Мальчик 9 мес. доставлен в приемный покой через 6 часов с
момента заболевания. Ребенок временами ведет себя беспокойно,
кричит, а затем ненадолго затихает. Со слов матери был однократный
стул с примесью крови. Температура 38 гр., была рвота.
При обследовании:
состояние ребенка тяжелое, вялый,
адинамичный, пульс 140, живот умеренно вздут, отмечается
асимметрия живота, на пальпацию реагирует плачем, в эпигастрии
определяется тестоватый инфильтрат, правая подвздошная область
свободная. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный.
1.
Ваш диагноз? 2. Тактика хирурга?
Задача № 3
Больная 56 лет оперируется в срочном порядке по поводу острой
кишечной непроходимости. Перед операцией состояние средней
тяжести, предполагалась спаечная кишечная непроходимость. Во
время операции обнаружена подвижная опухоль сигмовидной кишки
5х6 см, обтурирующая её просвет. В брюшной полости имеется
серозный выпот в небольшом количестве, метастазов в регионарных
лимфоузлах и печени не выявлено. Нисходящая и поперечноободочная кишки расширены.
1.
Ваш диагноз? 2.Интраоперационная тактика хирурга?
Задача № 4
Больной 61 года почувствовал внезапные резкие боли в животе
после обильного приема пищи, появилась повторяющаяся рвота,
икота. Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии через 12
часов с момента заболевания, отмечает задержку стула и газов.
При обследовании: пульс 108, АД – 140/100 мм.рт.ст. Язык
сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, асимметричный за счет
выпячивания области правого подреберья. Перкуторно тимпанит с
металличесим оттенком, положительные симптомы Склярова,
Спасокукоцкого – Вильмса, Цеге – Мантейфеля, Обуховской
больницы. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободной
жидкости в животе не определяется.
1.
Ваш диагноз? 2. Диагностическая и лечебная тактика?
228
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
229
Тема 7: «Перитонит. Абдоминальный сепсис»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать перитонит, проводить
физикальное обследование больных, проводить дифференциальную диагностику
перитонита с другими заболеваниями, формулировать основной и предварительный
диагноз согласно МКБ-10, выбирать способ лечения пертонита, формулировать
показания к оперативному лечению, выбирать способ обезболивания при
оперативном лечении, определять план послеоперационного ведения
и
реабилитации больных с перитонитом.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
1)Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
1. Анатомия органов брюшной полости и брюшины.
2.
Этиопатогенез
кардиоваскулярного
нарушения
моторики
перитонита,
синдрома,
механизмы
нарушения
желудочно-кишечного
развития
микроциркуляции,
тракта,
нарушения
иммунной защиты организма, гиповолемии, интоксикации, синдрома
полиорганной недостаточности.
3. Классификация перитонитов.
4. Клиническая картина перитонита в реактивной, токсической и
терминальной стадиях.
5. Диагностика перитонита.
230
6.
Лабораторные
и
инструментальные
методы
диагностики
перитонита.
7. Дифференциальная диагностика перитонитов.
8. Принципы предоперационной подготовки.
8.
Принципы
оперативного
лечения
перитонита,
основные
оперативные приемы.
9. Принципы дренирования брюшной полости при перитоните.
10. Лечение больных перитонитом в послеоперационном периоде.
II.
Тестовые задания
1. У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ СРЕДИ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ
а.эвентрация
б. образование кишечных свищей
в. тромбоэмболия легочной артерии
г. формирование гнойников брюшной полости
д. пневмония
2. ВЕДУЩИМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ
ЯВЛЯЕТСЯ
а. хирургическое вмешательство
б.дезинтоксикационная терапия
в. рациональная антибиотикотерапия
г. борьба с парезом кишечника
д. устранение причин, приводящих к нарушению внешнего
дыхания
3. ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ
ЗАВИСИТ ОТ ВСЕХ УКАЗАННЫХ ФАКТОРОВ, КРОМЕ
а. массы тела больного
б. характера микрофлоры
в. степени выраженности интоксикации
г. гиповолемии
д. степени нарушения белкового, электролитного обмена и
кислотно-щелочного равновесия
4. САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а. острый аппендицит
б. перфоративная язва желудка
в.странгуляционная кишечная непроходимость
231
5. ДЛЯ ПЕРИТОНИТА НЕ ХАРАКТЕРНО:
а. напряжение мышц брюшной стенки
б. симптом Курвуазье
в. учащение пульс
г. задержка отхождения газов
д. – симптом Щёткина-Блюмберга
6. ДЛЯ ПЕРИТОНИТА ХАРАКТЕРНО ВСЁ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ,
КРОМЕ:
а. тахикардии
б. сухого языка
в. натяжения мышц передней брюшной стенки
г. отсутствия перистальтики кишечника
д. диареи
7. ПЕРИТОНИТ МОЖЕТ БЫТЬ СЛЕДСТВИЕМ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, КРОМЕ:
а. перфорации дивертикула Меккеля
б. болезни Крона
в. стеноза большого дуоденального сосочка
г.рихтеровского ущемления грыжи
д. острой кишечной непроходимости
8. СРЕДИННУЮ ЛАПАРОТОМИЮ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ
ПРИ:
а. разлитом перитоните
б. местном перитоните
в. абсцессе Дугласова пространства
г. аппендикулярном инфильтрате
д. остром аппендиците
9. ДЛЯ ПОЗДНЕЙ СТАДИИ ПЕРИТОНИТА ХАРАКТЕРНО ВСЁ,
КРОМЕ:
а. вздутия живота
б. обезвоживания
в. исчезновения кишечных шумов
г. усиленной перистальтики
д.гипопротеинемии
10. РЕАКТИВНАЯ СТАДИЯ ПЕРИТОНИТА ПРОДОЛЖАЕТСЯ:
а. 4-6 часов
б. 24 часа
в. 48 часов
г. 72 часа
232
д. более 72 часов
11. ПРИ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ МОЖЕТ БЫТЬ
ВСЁ, КРОМЕ:
а. снижения дыхательной экскурсии лёгких
б. высокого стояния купола диафрагмы
в.содружественного выпота в плевральную полость
г. болей, иррадиирующих в надключичную область
д. диареи
12. ЛУЧШИЙ ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО
АБСЦЕССА:
а. консервативное лечение
б. внебрюшинное вскрытие и дренирование
в. лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости
г. пункция гнойника иглой и чрескожное дренирование под
контролем УЗИ
д. всё перечисленное верно
13. ПРИ АБСЦЕССЕ ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА ПОКАЗАНО:
а. пункция через брюшную стенку
б. лечебные клизмы
в. дренирование разрезом брюшной стенки
г. пункция, разрез по игле и дренирование через прямую кишку
д. консервативное лечение
14. ОКРАШЕННАЯ ЖЕЛЧЬЮ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. перфорации желчного пузыря
б. разрыве, нагноившейся эхинококковой кисты печени
в. длительной механической желтухе
г. перфорации язвы 12-перстной кишки
д. спонтанном желчном перитоните
15. ОКРАШЕННЫЙ КРОВЬЮ ЭКССУДАТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а. туберкулёзном перитоните
б. нарушенной внематочной беременности
в.мезентериальном тромбозе
г. остром панкреатите
д. перекрученной кисте яичника
16. ФИБРИНОЗНЫХ НАЛОЖЕНИЙ НА БРЮШИНЕ НЕ БЫВАЕТ
ПРИ ПЕРИТОНИТЕ:
а. серозном
б. фибринозном
233
в. гнойном
г. гнилостном
д. каловом
17. ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА В ПЕРВУЮ
ОЧЕРЕДЬ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОПЕРИРОВАНЫ РАНЕНЫЕ:
а.с положительными симптомами раздражения брюшины
б. с разлитым перитонитом
в. с эвентрацией внутренних органов
г. с внутрибрюшным кровотечением
д. находящиеся в бессознательном состоянии
18. СИМПТОМАМИ ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
а. рвоты
б. болей в животе
в. кровавого стула
г. задержки стула и газов
д. напряжения мышц передней брюшной стенки
19. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА В
УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а. резекция желудка
б. иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой
в. ушивание перфорации
г. стволовая ваготомия с ушиванием перфорации
д. истинная антрумэктомия
III.
Темы для доклада
1. Современные представления о патогенезе синдрома кишечной
недостаточности при перитоните.
2. Энтеральное питание в послеоперационном периоде у больных с
перитонитом.
IV.
Темы для презентации
1. Лабораторная и инструментальная диагностика перитонита.
2. Современные методы оперативного лечения распространенного
перитонита.
II.Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
V.
Ситуационные задачи
234
Задача № 1
У больного 19 лет после кратковременной эпигастральной фазы
боли переместились в правую подвдошную область, усилились, была
двухкратная рвота, однократный жидкий стул. Объективно: состояние
средней тяжести, сознание сохранено, кожа и слизистые бледные, язык
обложен, сухой, пульс 90 в минуту, АД 110/60 мм ртст, живот
умеренно вздут, на передней брюшной стенке - мелкая венозная сеть в
боковых отделах. При пальпации брюшная стенка в правой
подвздошной
области
напряжена,
резкая
болезненность,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Предварительный диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Задача № 2
Больной 45 лет, перенесший в прошлом малярию, ударился при
падении областью правого подреберья, после чего почувствовал
резкую боль в левой половине живота, слабость, головокружение,
терял сознание. Объективно: состояние средней тяжести, сознание
сохранено, кожа и слизистые бледные, язык обложен, суховат, пульс
110 в минуту, АД 80/60 мм ртст, живот умеренно вздут, разлитая
болезненность по всему животу. При перкуссии определяется
укорочение звука в отлогих местах брюшной полости. Положительный
симптом Щеткина-Блюмберга.
Диагноз?
Врачебная тактика?
Задача № 3
У больного 30 лет, страдающего язвенной болезнью, внезапно
появились резкие боли в эпигастрии, рвоты не было. Доставлен в
больницу через 4 часа от начала заболевания. Объективно: состояние
средней тяжести, сознание сохранено, кожа и сли-зистые бледные,
язык сухой, обложен, пульс 110 в минуту, АД 100/80 мм рт ст. Живот
не вздут, напряден и болезненный в эпигастрии и правой половине
живота, положительные симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии
определяется выпот в брюшной полости. Печеночная тупость не
определяется.
Диагноз?
Врачебная тактика?
235
Задача № 4
Больного 29 лет доставили на третьи сутки заболевания в крайне
тяжелом со-стоянии. Больной заторможен, с трудом вступает в
контакт, вялый, адинамичный, не может сообщить о начале
заболевания. Лицо Гиппократа. Температура 39,8ºС, пульс 130 в
минуту, АД 80/40 мм рт ст. Одышка 32 в минуту. Язык сухой,
шершавый, обло-жен коричневым налетом. Живот резко и диффузно
вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптом ЩеткинаБлюмберга сомнительный. В брюшной полости опре-деляется
свободная жидкость. Сфинктеры прямой кишки расслаблены,
выделяется жидкий зловонный кал.
Диагноз? Тактика?
.
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
236
Тема 8: «Эхинококкоз печени и легких»
Вид учебного занятия: практическое занятие
Цель:. научить студентов умению диагностировать эхинококкоз печени и
легких,
проводить
физикальное
обследование
больных,
проводить
дифференциальную диагностику эхинококкоза печени и легких с другими
заболеваниями, формулировать основной и предварительный диагноз согласно
МКБ-10, выбирать способ лечения больных с эхинококкозом печени и легких,
формулировать показания к оперативному лечению, выбирать способ
обезболивания при оперативном лечении, определять план послеоперационного
ведения и реабилитации больных с эхинококкозом печени и легких.
План проведения учебного занятия
№
Этапы и содержание занятия
п
/п
1
Организационный момент.
Объявление темы, цели занятия.
Мотивационный момент (актуальность изучения темы занятия)
2
Входной контроль, актуализация опорных знаний, умений,
навыков. (письменный опрос, тестирование)
3
Основная часть учебного занятия
I.
Закрепление теоретического материала
Формы организации учебной деятельности - устный опрос,
собеседование, тестирование, доклад
I.
Вопросы для собеседования и устного опроса
1. Строение половозрелой и личиночной форм паразита.
2. Механизмы заражения эхинококком человека.
3. Классификация эхинококкоза.
4. Эхинококкоз печени: клиника, осложнения.
5. Методы диагностики эхинококкоза печени, диф. диагностика.
6. Лечение эхинококкоза печени.
7. Альвеококкоз печени.
8. Эхинококкоз легких: клиника, осложнения.
9. Методы диагностики эхинококкоза легких, диф. диагностика.
10. Лечение эхинококкоза легких.
11. Профилактика эхинококкоза.
II.
Тестовые задания
1. С целью профилактики рецидива эхинококкоза можно
237
использовать:
1) рентгенотерапию
2) альбендазол
3) антибиотики широкого спектра действия
4) контролок
5) цитостатики
2. Наиболее информативный неинвазивный метод исследования
в диагностике эхинококкоза печени:
1) обзорная рентгенография брюшной полости
2) сканирование печени +УЗИ печени
3) R-скопия органов брюшной полости
4) пункционная биопсия кисты печени
5) ЭРХПГ
3. Наиболее частое осложнение эхинококкоза:
1) перфорация
2) обызвествление
3) сдавление соседних органов
4) нагноение кисты
5) кровотечение из кисты
4. Основной хозяин, в
половозрелая стадия эхинококка:
1) корова
2) овца
3) собака
4) коза
5) лось
организме
которого
созревает
5. Какое осложнение неспецифично для эхинококкоза?
1) нагноение
2) обызвествление
3) пpоpыв кисты во внутpипеченочные ходы
4) пpоpыв эхинококковой кисты в бpюшную полость
5) пиелонефpит
6. Осложнение после эхинококкэктомии печени, требующее
повторной экстренной операции:
1) нагноение остаточной полости
2) рецидив заболевания
3) печеночная недостаточность
4) генерализация эхинококкоза
5) портальная гипертензия
7. Рост эхинококкового пузыря происходит за счет:
238
1) фиброзной оболочки
2) хитиновой оболочки
3) герминативной оболочки
4) сколексов
5) дочерних пузырей
8. Радикальные операции при альвеококкозе печени:
1) резекция печени
2) марсупиализация
3) дренирование полостей распада
4) дренирование желчных путей
5) удаление узлов
9. При эхинококкозе наибольший эффект дает:
1) ацетилсалициловая кислота
2) сульфадиметоксин
3) азитромицин
4) метронидазол
5) мебендазол
10. Укажите оболочки эхинококкового пузыря:
1) интермедиарная, мезотелиальная
2) пиогенная, промежуточная
3) мембранозная, фиброзная
4) герминативная, хитиновая
5) эпителиальная, субэпителиальная
11. Профилактика эхинококоза включает:
1) прием антибиотиков
2) прием сульфаниламидов
3) иммунизацию группы риска
4) прием иммуномодуляторов
5) санацию домашних животных
12. Операции на легких при эхинококкозе
заканчиваются:
1) дренированием плевральной полости
2) дренированием средостения
3) торакопластикой
4) тампонадой остаточной полости
5) бронхоскопией
обязательно
13. Первый период клинического течения эхинококкоза печени
характеризуется:
1) отсутствием симптомов
239
2) болями в правом подреберье
3) иктеричностью кожных покровов
4) гектической температурой
5) резкой потерей веса
14. Наиболее характерными признаками
эхинококковой кисты являются:
1) артралгия
2) синдром нижней полой вены
3) клиника «острого живота»
4) гектическая температура, болевой синдром
5) гепатомегалия
нагноившейся
15. Прорыв эхинококковой кисты в брюшную или плевральную
полость может вызвать опасное для жизни состояние:
1) тромбоэмболию легочной артерии
2) крапивницу
3) анафилактический шок
4) асцит
5) кишечную непроходимость
16. Укажите наиболее патогномоничный клинический симптом,
характерный для прорыва эхинококковой кисты в бронх.
1) кашель с выделением фрагментов оболочек
2) кровохарканье
3) кашель с выделением зловонной мокроты
4) гектическая температура
5) пиопневмоторакс
17. Отличие эхинококкоза от альвеококкоза:
1) экстенсивный рост
2) склонность к малигнизации
3) возможность заражения при половом контакте
4) преимущественное поражение печени
5) инвазивный рост
18. Почему эхинококкоз чаще поражает правую долю печени:
1) правая ветвь воротной вены является прямым продолжением
основного ее ствола
2) значительное повышение давления в портальной системе
3) избирательность паразита к правой доле
4) развитие флебита печеночных вен правой доли задерживает
паразита
5) через левую ветвь воротной вены паразит проходит
транзиторно
240
19. Иссечение фиброзной капсулы эхинококковой
называется:
1) перицистэктомия
2) марсупиализация
3) цистэктомия
4) капитонаж
5) зхинококкэктомия с резекцией печени
кисты
20. Характерные для эхинококкоза изменения в крови:
1) лимфоцитоз
2) лейкоцитоз
3) эритроцитоз
4) эозинофилия
5) моноцитоз
III.
Темы для доклада
1) Варианты операций при эхинококкозе печени.
2) Варианты операций при эхинококкозе легких.
IV.
Темы для презентации
1) Особенности лечения больных рецидивным эхинококкозом.
2) Альвеококкоз печени – оперативное лечение.
VI. Отработка практических умений и навыков
Формы организации учебной деятельности - решение ситуационных
задач
V.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная 55 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в правом подреберье, высокую температуру,
периодические ознобы, шум в ушах, головную боль. Заболела внезапно 3 недели назад. Появились озноб, высокая температура, боли в
правом подреберье. Общее состояние больной тяжелое. Температура
тела 39. Пульс 120 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительных
свойств. В легких справа ослабленное везикулярное дыхание. Язык
обложен беловатым налетом. Живот не вздут, правое подреберье
несколько выступает, где определяется увеличенная больная печень,
гладкой поверхности. Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость
в брюшной полости не определяется.
На рентгенограммах правого подреберья определяется деформация диафрагмы, которая стоит на уровне 4-го ребра, в тени печени
выявляется уровень жидкости, который в боковой проекции
расположен кзади, в костальном синусе жидкость. Лейкцитов-20Х
241
109/л.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №2
Больной 45 лет направлен в хирургическое отделение с жалобами на незначительные, периодически возникающие тянущие боли в
правом подреберье. При профилактическом осмотре и рентгенологическом исследовании легких выявлена куполообразная деформация
диафрагмы, которая стоит высоко. Отклонений от нормы в соматике
не выявлено. При анализе кровь эозинофилия (15%).
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №3
Больной 35 лет, скотник, поступил в хирургическое отделение с
жалобами на небольшие боли в правом подреберье, которые
периодически носят коликообразный характер с иррадиацией в правую
лопатку, повышение температуры, желтуху. Болен в течении 2-х
месяцев. Заболевание развивалось постепенно. Появились недомогание, слабость, небольшие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, желтуха. Боли купировались, но желтуха
сохраняется. Кал обесцвечен. Моча темного цвета.
Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,8.
Кожные покровы желтушной окраски. Пульс 88 уд. в мин, ритмичный.
В легком везикулярное дыхание. Живот не деформирован. В правом
подреберье тугоэластическое, болезненное, флюктуирующее образование, полусферической формы, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. Кал ахоличен. Моча темного цвета.
При дуоденальном зондировании в желчи найдены крючья
эхинококка. В крови - эозинофилия (10%). Лейкоцитов 15Х 109/л.
1) Диагноз?
2) Методы обследования?
3) Лечение?
Задача №4
Больная 21 года обратилась за медицинской помощью с
жалобами на кашель с мокротой. Накануне после выполнения тяжелой
работы, внезапно появился кашель с обильным отхождением мокроты
без запаха. В мокроте были замечены белого цвета пленки и мелкие
пузырьки белого цвета. Состояние удовлетворительное. В легких
справа влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 уд/мин, АД110/79 мм рт. ст.
Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,2 х 1012/л,
242
лейкоциты 7,0 х 109/л, п-2, э-10, с-58, м-6, л-24%, СОЭ-14 мм/час.
Проба Кацони (+)
Рентгенография легких: в средней доле правого легкого полость
с горизонтальным уровнем, стенки полости тонкие, инфильтрации
ткани легкого вокруг полости нет.
1) Диагноз?
2) Дополнительные методы исследования?
3) Дифференциальный диагноз?
4) Лечение?
Задача №5
Больная 57 лет. Жалобы на боли и чувство тяжести в правом
подреберье. Слабость, одышка, потеря аппетита, тошнота, рвота.
Увеличение размеров печени. В крови эозинофилы, увеличение СОЭ.
На рентгенограмме отмечается выбухание купола диафрагмы,
связанное с увеличение печени. На УЗИ отмечаются 2 полостных
образования с четкими краями и гомогенным содержимым.
1) Диагноз?
2) Дополнительные методы исследования?
3) Дифференциальный диагноз?
4) Лечение?
Задача №6
Больной 48 лет жалуется на слабость, похудание, выраженный
кашель со скудной мокротой, тупые боли в правой и левой половине
грудной клетки. В крови отмечается эозинофиллез, увеличение
СОЭ. На рентгенографии на фоне легочной паренхимы в обеих легких
отмечаются округлой формы образования с четкими краями.
1) Диагноз?
2) Дополнительные методы исследования?
3) Дифференциальный диагноз?
4) Лечение?
Задача №7
Больной 45 лет 10 лет назад перенес гепатит А. На данный
момент отмечается неприятное ощущение в виде чувства тяжести в
правом подреберье и эпигастрии, дискомфорт после еды, бледность
кожи, увеличение размеров печени. Отмечается крапивница. В крови
эозинофилез, увеличение СОЭ. Проба Кацони положительная. На УЗИ
наличие в печени гомогенного полостного образования.
1) Диагноз?
2) Дополнительные методы исследования?
3) Дифференциальный диагноз?
4) Лечение?
Задача №8
243
Пациентка 18 лет, студентка. Отмечаются повышение
температуры тела до 380С, слабость, потливость, аллергические
высыпания на коже. Выраженный кашель с выделением обильной
мокроты сочетающейся с болями в левой половине груди. В крови
лейкоцитоз, эозинофиллез, повышение СОЭ. На рентгенограмме
отмечаются на фоне легочной паренхимы полостное образование с
нечеткими краями, уровнем жидкости. Положительная проба Кацони.
1) Диагноз?
2) Дополнительные методы исследования?
3) Дифференциальный диагноз?
4) Лечение?
III. Практическая подготовка на клинической базе (курация
больного, отработка манипуляций).
4
Заключительная часть занятия:

подведение итогов занятия;

выставление текущих оценок в учебный журнал;

задание для самостоятельной подготовки обучающихся
Средства обучения:
- дидактические: проспекты и каталоги лекарственных средств, Лечебные
амбулаторные карты и истории болезней пациентов, таблицы, схемы, плакаты,
раздаточный материал
-материально-технические: мел, доска
244