Министерство Здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Методические рекомендации
для самостоятельной роботы студентов
при подготовке к практическому занятию
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
курс
факультет
Акушерство и гинекология
4
9
Послеродовые септические
заболевания. Классификация.
Этиология. Патогенез. Диагностика.
Современные принципы лечения,
профилактика. Лактационный мастит.
Клиника, современная терапия.
Методы угнетения лактации.
6
Медицинский
Учебный предмет - акушерство
и гинекология VI курс,
медицинский факультет
продолжительность занятия – 6 час
1. Актуальность темы
Известно,
что
возникновение
послеродовых
инфекционных
осложнений связано с нарушением динамического равновесия между микрои макроорганизмом, что в свою очередь, зависит от количественного и
качественного
состава
микрофлоры,
состояния
иммунологической
реактивности организма и наличия входных ворот.
В современных условиях увеличение количества послеродовых
септических заболеваний связано со сменой видового состава возбудителей и
их биологических свойств, увеличением количества разных ассоциаций
микроорганизмов, в том числе аэробных и анаэробных, увеличение роли
грамм-отрицательной
микрофлоры.
Нерациональное
применение
антибиотиков, как по выбору, так и по дозировке способствует быстрому
формированию стойкости микрофлоры к ним, стимулирует образование
антибитикорезистентных и даже антибиотикозависимых микроорганизмов,
обуславливает увеличение условнопатогенной микрофлоры.
Отмечается
смена
бактериальных
возбудителей
септических
заболеваний. Вследствии транзиторного иммунодефицита во время первых
дней послеродового периода обеспечивает гнойно-септические заболевания.
Этому способствуют экстрагенитальная, акушерская патология, увеличение
частоты оперативных вмешательств и их объем. Внедрение новых
инвазивных
методов
обследования.
Значимым
является
влияние
неблагоприятных экологических условий и неблагоприятные социальноэкономические условия страны.
Количественные и качественные изменения состава и свойств
возбудителей послеродовой инфекции влияют не только на частоту
отдельных форм гнойно-септических заболеваний, а и значительно изменили
их клиническую картину. Как следствие возникли трудности в диагностике,
профилактике и лечении этих осложнений.
2. Конкретные цели
2.1. Студент должен знать:
2
1. Этиологию, патогенез возникновения послеродовых воспалительных
заболеваний. Осложнения ІІ и ІІІ периодов родов, которые могут стать
причиной послеродовых воспалительных заболеваний
2. Клиника, методы диагностики послеродовых воспалительных
заболеваний І-ІІ, ІІІ-ІV этапов (по классификации Сазонова-Бартельса)
3. Пути генерализации послеродовых воспалительных заболеваний
4. Принципы лечения и профилактики послеродовых воспалительных
заболеваний в зависимости от этапа распространения инфекции
5. Клиника, методы диагностики послеродового перитонита, принципы
интенсивной терапии.
6. Особенности течения перитонита после кесаревого сечения
7. Клиника, патогенез, принципы лечения септического шока
8. Принципы диагностики и лечения генерализованной септической
инфекции
9. Этиология и патогенез возникновения послеродового лактационного
мастита
10. Методы современного лечения лактационного мастита
11. Методы и показания для подавления лактации
12. Уметь диагностировать и составлять план ведения при перитоните
после кесарева сечения в зависимости от причин, которые к нему привели
13. Знать объем операции при перитоните после кесарева сечения
14.
Диагностировать
и
оказывать
неотложную
помощь
при
септическом шоке
15. Выявлять основные признаки анаэробной газовой инфекции и
оказывать неотложную помощь
16. Знать проявления SIRS синдрома
2.2. Студент должен уметь:
1.
Диагностировать
зависимости
от
этапа
послеродовый
воспалительный
распространения
инфекции,
процесс
в
используя
3
анамнестические
данные,
результаты
клинического
обследования,
полученные данные лабораторных и других методов обследования.
2. Оказать неотложную помощь при септическом шоке.
3. Обосновать принципы
прогрессирующим
терапии
тромбофлебитом
и
у женщин
больных
с
с перитонитом,
генерализованной
септической инфекцией.
3. Базовый уровень подготовки
Название предыдущей
дисциплины
Нормальная анатомия
Полученные навыки
Нормальная физиология
Патологическая физиология
Фармакология
Патологическая анатомия
Применять знания анатомии женских
половых органов, молочных желез.
Физиологические условия для
нормального течения беременности,
родов и послеродового периода,
состояние физиологической лактации
Патофизиологические изменения,
которые могут привести к осложнениям
как во время беременности, родов так и в
послеродовом периоде
Фармакодинамика лекарственных
препаратов, которые применяют при
лечении послеродовых септических
заболеваний
Применение знаний анатомических
изменений, которые являются причиной
нарушений нормального течения
послеродового периода.
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию
4.1. Перечень основных терминов, понятий, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию.
Термин
І этап инфекции
ІІ этап инфекции
Определение
Инфекция ограничена областью послеродовой
раны (послеродовая язва, эндометрит)
Инфекция переходит за пределы раны, но остается
локализованной (метрит, параметрит, ограниченный
тромбофлебит, тазовый тромбофлебит, сальпингоофорит,
пельвиоперитонит)
4
Термин
ІІІ этап инфекции
ІV этап инфекции
Варианты
генерализованной
инфекции
Послеродовая язва
Эндометрит
Метрит
Параметрит
Сальпингоофорит
Пельвиоперитонит
Тромбофлебит
Послеродовый
перитонит
І вариант акушерского
перитонита по Серову
Определение
Инфекция по клиническим проявлениям сходна с
генерализованной (послеродовый перитонит,
септический шок, прогрессирующий
тромбофлебит, анаэробная газовая инфекция)
Генерализованная послеродовая инфекция
1.Эндокардиальный (септическое поражение
сердца по типу эндокардита, панкардита)
2.Перитонеальный, полисерозный – гнойное
воспаление больших серозных полостей
3.Тромбофлебитический – анатомически
субстрат это тромбофлебит
4.Лимфангический – генерализация инфекции
происходит лимфогенным путем
Это инфицированные раны (трещины, разрывы),
которые возникли во время родов на промежности,
вульве, влагалище, на шейке матки
Воспаление внутренней поверхности матки
(эндометрия)
Более глубокое, чем при эндометрите поражение
стенки матки, которое возникает при переходе
инфекции по лимфатическим щелям и сосудам
Воспаление околоматочной клетчатки
Воспаление маточных труб и яичников
Воспаление тазовой брюшины
Это воспаление поверхностных или глубоких вен
(метротромбофлебит, тромбофлебит тазовых вен,
бедренных вен)
Гнойное воспаление брюшины
Инфицирование брюшины на фоне
хорионамнионита или длительного безводного
промежутка
ІІ вариант акушерского Инфицирование брюшины на фоне пареза
перитонита по Серову
кишечника
ІІІ вариант акушерского Инфицировании брюшины вследствии
перитонита по Серову
неполноценности или несостоятельности швов на
матке после кесарева сечения
Септический шок
Клинический синдром, который возникает
вследствии воспалительного ответа на инфекцию и
проявляется нарушением способности организма
поддерживать гемодинамику и гомеостаз в
результате неадекватной оксигенации тканей и
циркуляторных нарушений
5
Термин
Синдром системного
воспалительного ответа
(Systemic Inflammatory
Response Syndrom SIRS)
Сепсис
Определение
Системный воспалительный ответ на различные
тяжелые клинические повреждения, которые
проявляются двумя или больше проявлениями:
1.Температура тела больше 38ºС или ниже 36ºС
2.ЧСС более 90 уд/мин.
3.Частота дыхания более 20 в минуту или Ра
СО²ниже 32 мм рт.ст
4.Количество лейкоцитов более 12000/мм², меньше
400/мм³ или больше 10% юных форм
Системный воспалительный ответ на достоверно
выявленную инфекцию при отсутствии других
возможных причин для подобных изменений,
которые характерны для SIRS. Клиническая
манифестация включает 2 или больше проявлений:
1.Температура тела больше 38ºС или ниже 36ºС
2.ЧСС более 90 уд/мин.
3.Частота дыхания более 20 в минуту или Ра
СО²ниже 32 мм рт.ст
4.Количество лейкоцитов более 12000/мм², меньше
400/мм³ или больше 10% юных форм
Септический
(SIRS-шок)
шок Это осложнение тяжелого сепсиса и определяется
как: сепсис – индуцированная гипотензия, которая
не поддается коррекции адекватным пополнением
жидкости; перфузионные нарушения, которые
могут включать явления ацидоза, олигурию или
острое нарушение психического статуса
Послеродовый мастит
Воспаление молочной железы
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Этиология, патогенез и факторы риска для развития послеродовых
септических заболеваний
2. Патогенез развития послеродовых септических заболеваний
3. Пути распространения послеродовых воспалительных заболеваний
4. Классификация
послеродовых
септических
заболеваний
по
Сазонову-Бартельсу
5. Варианты генерализованной инфекции
6. Послеродовая лохиометра, гематометра диагностика и терапия
7. Послеродовая язва: клиника, диагностика и лечение
6
8. Послеродовый эндометрит, метрит: клиника, диагностика и
лечение. Показания к выскабливанию полости матки
9. Особенности течения гонореи в послеродовом периоде
10.Особенности клиники, диагностики и лечения параметрита,
сальпингноофорита, пельвиоперитонита
11.Клиника,
диагностика
и
лечение
послеродового
нераспространенного тромбофлебита
12.Этиология и патогенез перитонита после кесарева сечения как ІІІ
этапа распространения инфекции в послеродовом периоде
13.Особенности клинического течения перитонита после кесарева
сечения
14.Клинические особенности и отличие акушерского перитонита от
хирургического
15.Патогенез септического шока
16.Клиника и диагностика септического шока в зависимости от
стадии
17.Основные принципы неотложной помощи при септическом шоке
18.Клиника,
диагностика
и
лечение
прогрессирующего
тромбофлебита
19.Клиника, диагностика и лечение анаэробной газовой инфекции
20.Профилактика послеродовых септических заболеваний
21.Этиология и патогенез развития послеродового лактационного
мастита
22.Классификация лактационного мастита
23.Клиника и диагностика мастита
24.Лечение послеродового лактостаза
25.Показания к угнетению лактации
26.Методы угнетения лактации
27.Профилактика лактационного мастита
7
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии
1. Провести сбор анамнеза.
2. Оценить объективно состояние женщины
3. Провести вагинальное исследование
4. Оценить размеры, консистенцию матки, ее болезненность
5. Оценить характер лохий из половых путей
6. Интерпретировать данные лабораторных исследований (анализ
крови, выделений, бактериологический посев и другие)
7. Обосновать выбор метода лечения у конкретной роженицы с
послеродовым септическим осложнением
8. Выписать
рецепты
на
основные
антибактериальные,
десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, антисептические
препараты
5. Содержание темы
Этиология и патогенез послеродовых септических заболеваний
В
патологии
послеродового
периода
важное
место
занимают
воспалительные заболевания, которые могут быть связаны с процессами
детородной
функции
женщины,
вызванные
разными
возбудителями
септической инфекции, так и интеркурентными заболеваниями, которые
могут быть самостоятельным воспалительным процессом (ОРВИ, ангина и
другие), случайными для послеродового периода.
Общим для них есть наличие возбудителя и воспалительный процесс.
Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде воспалительный
процесс может быть вызван как инфекцией, так и продуктами распада
тканей, так как послеродовая плацентарная площадка является раной со
всеми особенностями возможного осложнения как раневая инфекция и
воспалительной реакцией организма – может развиться синдром системного
8
воспалительного ответа (systemic inflamatory response syndrom – SIRS).
Возбудителями послеродовых септических заболеваний могут быть разные
микроорганизмы, но наиболее значимы стафилококки, стрептококки, другие
грамм+ бактерии, грамм- флора: кишечная палочка, клебсиеллы, протеи,
синегнойная палочка, гонококк, анаэробы, бактероиды, фузобактерии и
другие.
Входными воротами для инфекции является внутренняя раневая
поверхность матки, могут быть трещины, ссадины, разрывы промежности,
влагалища, шейки матки.
Основными путями распространения послеродовой инфекции наиболее
часто являются кровеносные сосуды -–гематогенный путь, реже –
лимфатические сосуды – лимфогенный путь, еще реже – инфекция
распространяется каналами матки и маточных труб – интраканаликулярный
путь.
В патогенетическом отношении гнойно-воспалительное послеродовое
заболевание имеет динамический характер. Оно возникает и развивается
вследствии взаимодействия двух основных систем: макро и микроорганизма.
Решающую
роль
в
развитии
послеродовой
инфекции
принадлежит
макроорганизму, его реактивности и сопротивляемости. Сопротивляемость
организма связана с функциональным состоянием и деятельностью всех его
органов и систем.
Поскольку
в
процессе
филогенеза
в
организме
женщины
вырабатываются защитные механизмы (иммунитет) местного и общего
характера,
что
препятствует
развитию
инфекции,
непосредственного
попадания микроорганизма на раневую поверхность половых органов для
возникновения септической инфекции недостаточно. Имеет значение
вирулентность возбудителя, состояние тканей раневых ворот, размеры
травмы тканей.
Классификация септических заболеваний по Сазонову-Бартельсу
9
1 этап - септическая инфекция ограничена областью раневой
поверхности (инфекция не переходит за границы влагалища и матки):
послеродовая язва промежности, влагалища и шейки матки, послеродовый
эндометрит, метроэндометрит, гонорея.
2 этап - клиническая картина заболевания определяется местными
проявлениями гнойно-воспалительного процесса, переходом за границы
раны, но еще локализированного. В случае распространения инфекции с
матки
лимфатическими
путями
возникают
метрит,
параметрит,
интраканаликулярно – аднексит, пельвиоперитонит, кровеносными сосудами
– тромбофлебит. Но ко второму этапу относят только ограниченные,
нераспространенные, непрогрессирующий тромбофлебит.
3 этап - инфекция по тяжести клинических проявлений приближается
к генерализованной: общее воспаления брюшины (перитонит), септический
эндотоксический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий
тромбофлебит.
4 этап - генерализованная форма септической инфекции:
Варианты генерализованной инфекции:
1.Эндокардиальный (септическое поражение сердца по типу эндокардита,
панкардита)
2.Перитонеальный, полисерозный – гнойное воспаление крупных
серозных полостей
3.Тромбофлебитический – анатомический субстрат это тромбофлебит
4.Лимфангический
–
генерализация
инфекции
происходит
лимфогенным путем
Послеродовая язва возникает вследствии инфицирования разрывов
промежности, трещин и ссадин слизистой влагалища и шейки матки.
Роженица жалуется на боль в области промежности и влагалища,
пораженные участки покрыты грязно-серым налетом, ткани гиперемированы,
отечные. Может быть повышение температуры тела, ускоренный пульс.
10
Назначают
местное
гипертоническим
лечение:
раствором
снятие
хлорида
швов,
натрия
с
марлевые
салфетки
химотрипсином
или
хлорфилиптом, фурацилином или декасаном и другие. В последующие дни
повязки
с
мазью
Вишневского.
При
необходимости
(повышение
температуры, ухудшение общего состояния, переходу процесса в глубину –
развитие паракольпита) – назначают антибиотики группы пенициллинов,
аминогликозидов.
Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности
матки, которое возникает после родов на раневой (плацентарной) площадке.
Именно эта форма послеродового осложнения наиболее часто встречается.
Отмечается воспаление и некроз остатков оболочек, мелкоточечная
инфильтрация, отек мышечных волокон, расширение и тромбоз кровеносных
и лимфатических сосудов.
Осложнение проявляется обычно на 3-4-й день после родов, но
возможно и более позднее развитие. Температура тела повышается до 3839С, возможен озноб. Пульс ускоряется, но соответствует температуре тела,
возможна головная боль, гиперемия лица, боль внизу живота и поясничной
области, ухудшается общее состояние. Местные признаки: субинволюция
матки, она недостаточно сокращена, чувствительна или болезненная при
пальпации, сосуды ее расширены, ткани отечные.
Внутренняя поверхность матки покрыта гнойным налетом, выделения
из нее значительные, гнойные, иногда с гнилостным запахом и содержат
возбудитель инфекции. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными,
иногда зловонными.
При вагинальном исследовании матка увеличена в размерах, не
соответствует сроку послеродового периода, болезненная при пальпации.
Внутренний зев может быть закрыт (при лохиометре или гематометре), или
же наоборот открыт, за внутренним зевом определяются остатки плаценты.
Лабораторные исследования: анализ крови, анализ мочи говорят про
наличие воспалительного процесса. Микробиологическое исследование
11
позволяет определить возбудителя воспалительного процесса и адекватно
подобрать антибактериальное лечение.
Лечение послеродового эндометрита:
1. Влияние на очаг инфекции – матку
2. Инфузионно-трансфузионная терапия
3. Детоксикационная терапия
4. Антибактериальная терапия
5. Противовоспалительная терапия
6. Десенсибилизирующая терапия
7. Витаминотерапия
8. Коррекция иммунных нарушений в организме
9. Применение протеолитических ферментов.
При выявлении содержимого в полости матки кроме проведения
комплексной
инфузионно-трансфузионной,
детоксикационной,
антибактериальной терапии следует провести внутриматочный лаваж для
уменьшения
всасывания
токсинов
при
помощи
антисептиков
и
антибиотиков. Промывание полости матки проводится в течении 30 минут.,
при длительном лаваже следует применять катетер, который имеет два
отверстия. Из антисептиков можно применять 0,02% р-р хлоргексидина, 1%
р-р диоксидина, 1% р-р этония, фурацилин 1:5000, декаметоксин 0,02%,
0,04%.
При
наличии
мероприятий
и
остатков
плаценты
нормализации
после
проведения
лечебных
температуры,
следует
провести
инструментальное выскабливание полости матки.
Эндометрит после кесарева сечения имеет более тяжелое течение.
Определяются признаки гиповолемии, гипопротеинемии, характерные для
воспалительных процесов изменения крови.
Различают три варианта клинического течения эндометрита после
кесаревого сечения:
12
1) Истинный эндометрит – характеризуется повреждением только
эндометрия. Развивается на 3-4-е сутки после операции, состояние женщины
средней степени тяжести, субинволюция матки, температура тела 38-39С.
Симптомы интоксикации незначительные.
2) Эндометрит с некрозом децидуальной ткани. Начало процесса (2-3
сутки) с остро выраженной интоксикацией (тахикардия, озноб, резкое
повышение температуры тела до 39-40С, общее состояние тяжелое).
3) Эндометрит на фоне задержки плацентарной ткани. При данном
состоянии
ведущим
клиническим
проявлением
есть
устойчивая
субинволюция матки.
Послеоперационный эндометрит требует полного комплекса терапии.
Послеродовый
поражением
стенки
эндомиометрит
матки,
глубоких
характеризуется
мышечных
глубоким
слоев.
Отмечается
мелкоклеточная инфильтрация с вовлечением в процесс всех слоев стенки
матки до брюшины. Начало преимущественно на 7-й день. Общее состояние,
аппетит, сон нарушаются значительно выраженнее, чем при эндометрите.
Появляется озноб, высокая температура тела (38-38,5С). Язык обложенный,
сухой. Матка увеличена, плохо сокращается. Шейка матки пропускает палец,
лохии
темно-красные,
с
примесью
гноя,
с
неприятным
запахом.
сходных
лечением
Определяется болезненность боковых отделов матки.
Лечение
требует
комплексных
методов,
с
эндометрита.
Послеродовый
параметрит
–
воспаление
тазовой
клетчатки.
Начинается на 10-12 сутки. Возникает озноб, температура тела повышается
до 39-40С. Температурная кривая имеет постоянный характер с ремиссиями в
0,5-1С. Жалобы на боли внизу живота, при переднем параметрите – частое и
болезненное мочеиспускание, при заднем – боль и затруднения при акте
дефекации.
При влагалищном исследовании – спереди сзади или сбоку от матки
определяется плотный малоболезненный инфильтрат. Течение параметрита в
13
среднем 1-2 недели, после чего он или рассасывается или (реже)
нагнаивается. Тогда температура имеет гектический характер. Плотный
инфильтрат размягчается и нагнаивается (начинается флюктуация).
Лечение гнойного параметрита (абсцесса околоматочной клетчатки)
только хирургическое – вскрытие абсцесса.
Послеродовый сальпингит, оофорит, сальпингоофорит- воспаление
маточных труб – сальпингит, яичников – оофорит. В начале воспалительного
процесса маточная труба несколько увеличена и отечна. Эпителий слизистой
оболочки местами слущенный, строма слизистой оболочки и мышечный слой
инфильтрированы, лимфатические и кровеносные сосуды мышечного слоя
расширены,
местами
тромбированы,
серозная
оболочка
покрыта
наслоениями фибрина. Вследствии склеивания фимбрий маточной трубы и
образования спаек брюшной конец ее воспаляется. Труба растягивается
выпотом,
который
накапливается
в ней,
имеет
вид
мешковидного
образования – сактосальпинкса. Если содержимое ее серозное, такое
образование называют гидросальпинксом, если гнойное содержимое–
пиосальпингс. Часто инфицируется яичник, образуется абсцесс яичника пиовариум. Лечение при катаральных формах - консервативное, в случаях
гнойных форм - лапаротомия с удалением матки с поврежденными
придатками.
Послеродовый
пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого
таза. В острой стадии образуется серозный или серозно-фибринозный выпот,
может стать гнойным. Начинается остро – повышается температура тела,
быстро ускоряется пульс, появляется тошнота, рвота, задержка газов, резкая
боль внизу живота, симптом Блюмберга положительный, вздутие живота и
его напряжение в нижних отделах.
Во время влагалищного исследования определяется нависание и
болезненность заднего свода влагалища. Выпот смещает матку вперед и
вверх. При катаральных формах пельвиоперитонита проводят комплексное
14
консервативное лечение. Если возникает гнойный очаг, то к комплексу
лечебных мероприятий следует добавить заднюю кольпотомию.
Послеродовые тромбофлебиты – в возникновении послеродовых
тромбофлебитов
поверхности
решающую
сосудистой
роль
стенки,
играют
повышенная
изменения
внутренней
свертываемость
крови,
замедление кровотока, а также рефлекторный спазм сосудов, который
способствует замедлению кровотока и повреждению сосудистой стенки.
Тромбофлебиты могут быть поверхностных или глубоких вен. Чаще
развиваются на 2-ой неделе после родов, развитию предшествует длительный
субфебрилитет. Метротромбофлебит возникает на фоне эндометрита.
Характерны высокая температура, озноб, ускоренный пульс, субинволюция
матки, сукровичные выделения. Во время вагинального исследования можно
найти фасетковую поверхность матки, на ней могут быть извилистые тяжи.
При тромбофлебите вен таза повышается температура тела, появляется
озноб, ускоряется пульс, иногда бывает боль в области матки, рвота
(вследствии раздражения брюшины). Вены определяются сначала как
извилистые плотные тяжи (“дождевые черви”), потом как болезненные
инфильтраты. Тромбофлебит вен нижних конечностей начинается остро с
появлением боли в нижней конечности. Может появиться отек нижних
конечностей, кожа становится бледной, гладкой, блестящей. Окружность
пораженной ноги увеличивается, повышается температура. К комплексу
лечебных мероприятий при тромбофлебите следует добавить препараты
антикоагулянтного действия под контролем тестов свертывания крови.
Местно – троксевазиновую, гепариновую мази, эластичные бинты.
Послеродовый разлитой перитонит – тяжелое гнойное воспаление
брюшины, возникающее вследствии распространения инфекции из матки.
Может возникать и вследствии перфорации инфицированной матки, разрыва
гнойных образований.
Начинается рано, иногда уже на 2-3-й день после родов. Повышается
температура тела, значительно ускоряется пульс, возникает боль в животе,
15
тошнота, рвота, задержка стула и газов. Выражение лица женщины
страдальческое. Язык, губы сухие, покрыты налетом, живот резко вздут,
болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом
Щеткина-Блюмберга – положительный.
Перистальтика кишечника вначале замедлена и потом прекращается
совсем. Появляются изменения со стороны сердечно сосудистой системы.
Пульс 100/мин. и больше, слабого наполнения, может быть аритмичный. АД
снижается.
Дыхание
ускоренное,
поверхностное.
Живот
ограничено
принимает участие в дыхании.
В брюшной полости может быть экссудат – серозный, серознофибринозный, гнойный и геморрагический.
При вагинальном исследовании можно выявить выпот в маточнопрямокишечном
углублении
влагалища).
крови
В
(выпуклость,
значительный
нависание
лейкоцитоз,
заднего
эозино-
свода
лимфо-
моноцитопения. Посев крови практически стерильный. По клиническому
течению перитонит разделяют на острый, подострый и хронический.
Перитонит может быть местный (ограниченный, осумкованный и общий
(разлитой, диффузный) по Савельеву-Савчуку. Ведущая роль в генезе
патофизиологической реакции организма при перитоните принадлежит
интоксикации,
обусловленной
бактериальными
токсинами,
тканевым
протеазам, биогенным аминам, а также гиповолемии, парезу желудочнокишечного тракта, измененному гормональному гомеостазу, аллергизации
женщины во время беременности.
Результатом действия эндо- и экзотоксинов есть циркуляторная
гипоксия,
которая
восстановительных
сопровождается
процессов,
нарушением
преимущественно
окислительно-
анаэробной
фазы
с
накоплением недоокисленных продуктов обмена.
При перитоните нарушается кислотно-основной обмен. Особое место в
патогенезе
перитонита
занимает
парез
кишечника.
Перерастяжение
кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной,
16
секреторной, всасывательной функции кишки, обезвоживанию. Стенка
кишечника становится проходимой для микроорганизмов и токсинов.
По течению различают следующие стадии перитонита (по Симоняну):
1) реактивная фаза – в первые 24 часа – стадия максимального
проявления местных проявлений (защитное напряжение мышц брюшного
пресса, боль, частый пульс, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево);
2) токсичная фаза – 24-72 часа – стадия стихания местных проявлений
и преобладание воспалительной реакции, характерных для выраженной
интоксикации (заостренные черты лица, бледность кожных покровов,
эйфория, учащенный пульс, снижение АД, поздняя рвота, гектическая
температура тела, лейкоцитоз, живот вздут, перистальтика исчезает);
3) терминальная фаза – больше 72 часов – стадия глубокой
интоксикации (лицо Гиппократа, адинамия, прострация, делирий, нарушение
дыхания и сердечно-сосудистой системы, застойная рвота, отсутствие
перистальтики, снижение температуры тела, лейкопения со сдвигом
формулы вправо).
Варианты перитонита после операции кесарева сечения по В.Н.
Серову:
1)
первый
–
инфицирование
брюшины
возникает
на
фоне
хорионамнионита. Признаки перитонита появляются через 1-2 дня после
операции при сохранении герметичности шва на матке.
2) второй – инфицирование брюшной полости происходит за счет
повышенной проницаемости для токсинов и стенок кишечника на фоне
пареза. Ухудшение состояния женщины происходит на 3-4 сутки после
кесарева сечения и проявляется тяжелым нарушением кишечника.
3)
третий
–
инфицирование
брюшной
полости
вследствии
несостоятельности швов на матке. Клинические проявления перитонита
наблюдаются с первых суток, пик заболевания приходится на 4-9 сутки.
17
При установлении диагноза послеродового перитонита необходимо
срочное хирургическое вмешательство – лапаротомия с дренированием
брюшной полости и дальнейшим перитонеальным диализом (нужно помнить,
что
диализ
способствует
восстанавливать).
потере
Применяется
белка,
также
который
терапия,
необходимо
направленная
на
компенсацию патофизиологических нарушений и борьбу с инфекцией,
нормализацию функций органов и систем.
Септический шок. Чаще этиологическим фактором является кишечная
палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. При разрушении этих
бактерий выделяется эндотоксин, который включает пусковой механизм
шока. Грамм-положительная микрофлора способствует развитию шока реже.
Активным началом при данном виде инфекции является экзотоксин, который
вырабатывается живыми микроорганизмами. Развитию шока способствует
также снижение воспалительной резистентности организма и возможности
массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток.
Развитие
септического
шока
начинается
с
попадания
токсинов
микроорганизмов в кровеносное русло. Они разрушают мембраны клеток
системы мононуклеарных фагоцитов печени и легких, тромбоцитов и
лейкоцитов. Освобождаются лизосомы с протеолитическими ферментами,
которые
активизируют
вазоактивные
вещества
(кинины,
гистамины,
серотонин, катехоламины, ренин, простагландины, лейкотриены). Эти
вещества вызывают вазоплегию в капиллярной системе, которые приводят к
резкому
снижению
периферического
сопротивления.
АД
умеренно
снижается. Развивается гипердинамическая фаза септического шока, когда
снижается капиллярная перфузия, нарушается потребление кислорода и
энергетических
веществ
за
бактериальных
токсинов
на
счет
прямого
клеточном
повреждающего
уровне.
действия
Возникает
также
гиперактивация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза с
развитием ДВС-синдрома. Повышение проницаемости стенок сосудов
способствует пропитыванию жидкой части крови, а потом и клеток ее в
18
интерстициальное
пространство.
Эти
изменения
способствуют
значительному уменьшению объема циркулирующей крови – наступает
гиповолемия. Приток крови к сердцу значительно уменьшается, минутный
объем его, несмотря на резкую тахикардию, не может компенсировать
увеличение нарушений периферической гемодинамики.
К нарушению работы сердца приводит комплекс причин: ухудшение
коронарного
кровообращения,
отрицательное
действие
токсинов
микроорганизмов и тканевых метаболитов, сниженная реакция миокарда на
адренергическую стимуляцию и отек мышечных элементов. Наступает
стойкое снижение АД. Развивается гиподинамическая фаза септического
шока. В эту фазу прогрессирует нарушение тканевой перфузии, на фоне
гипоксии усиливается метаболический ацидоз, который в сочетании с
токсическим действием инфекции быстро приводит к нарушению функции
отдельных участков тканей и органов, а потом к их гибели.
Максимальное разрушающее действие токсинов при септическом шоке
приходится на легкие, печень, почки, мозг, пищеварительный тракт, кожу.
Патофизиология
респираторного
дистресс-синдрома
сначала
проявляется нарушением микроциркуляции с артериовенозным сбросом
крови и развитием интерстициального отека, что приводит к нарушению
соотношения
между
вентиляцией
и
перфузией
легочной
ткани.
Распространение тканевого ацидоза, микротромбоз легочных сосудов,
недостаточная
продукция
сурфактанта
приводит
к
развитию
интраальвеолярного отека легких, микроателектазов и к формированию
гиалиновых мембран. Снижается перфузия почечной ткани, происходит
перераспределение почечного кровотока, уменьшается кровоснабжение
коркового вещества почек, в тяжелых случаях – некроз. Уменьшается
клубочковая фильтрация, нарушается осмолярность мочи – формируется
“шоковая почка”, развивается острая недостаточность почек. Олигоанурия
приводит к патологическим изменениям водно-электролитного обмена,
нарушается элиминация мочевых путей.
19
Про поражение печени во время септического шока свидетельствует
повышение
содержания
в
крови
органоспецифических
ферментов,
билирубинемия. Нарушается гликогенобразующая функция печени и
липидный обмен, увеличивается продукция молочной кислоты.
Изменения
в
микроциркуляции
тромбоцитарно-фибриновых
тромбов,
сопровождается
мест
образованием
кровоизлияний,
которые
возникают в некоторых отделах мозга, а именно в аденогипофизе и
гипоталамической области.
Спазм и микротромбоз в сосудах кишечника и желудка приводят к
образованию эрозий и язв слизистой оболочки, а в тяжелых случаях – к
развитию псевдомембранозного энтероколита.
Определяются
экстравазаты
и
некротические
поражения
кожи,
связанные с нарушением микроциркуляции и с непосредственным поражение
токсинами клеток.
Клиника септического шока наступает остро, чаще после манипуляций
в очаге инфекции, что создает условия для “прорыва” микроорганизмов или
их токсинов в кровеносное русло женщины. Развитию шока предшествует
гипертермия. Температура тела повышается до 39-40 С, сопровождается
повторным ознобом, держится 1-3 дня, потом критически падает на 2-4 С до
фебрильной, нормальной и субфебрильной.
Основным признаком септического шока является снижение АД. В
случае гипердинамической (или теплой) фазы шока систолическое давление
снижается до 80-90 мм.рт.ст. Гиподинамическая (холодна) фаза септического
шока характеризуется более резким снижением АД. Развивается выраженная
тахикардия – до 120-140/мин. Шоковый индекс превышает 1,5. Появляется
выраженная одышка 60 в минуту.
Могут быть нарушения со стороны ЦНС эйфория, возбуждение,
дезориентация, галлюцинации, которые переходят в адинамию.
Гиперемия и сухость кожи быстро сменяется ее бледностью,
похолоданием,
липким,
холодным
потом.
Может
быть
акроцианоз,
20
петехиальная сыпь на лице, груди, животе, на сгибательных поверхностях
конечностей. Беспокоит головная боль, может быть рвота.
Серьезным осложнением шока является острая недостаточность почек.
Функция их при шоке нарушается рано и проявляется олигурией (почасовый
диурез составляет менее чем 30 мл). Вначале страдает фильтрационная
функция клубочков, потом ухудшение процесса приводит к усугублению
местной гипоксии и повреждению нефронов, вследствии чего развивается
олигурия
или
анурия.
Увеличивается
также
азотемия.
Нарушается
электролитный обмен, изменяется кислотно-щелочной состав крови. Самое
грозное осложнение в этот период – остановка сердца. В случае
благоприятного
завершения диурез восстанавливается, но при этом
наблюдается нарушение электролитного обмена с гипокалиемией.
При шоке наблюдается острая недостаточность дыхания, развивается
РДС-синдром.
Лечение септического шока должно быть комплексным, направленным
на борьбу с шоком, инфекцией, на профилактику острой недостаточности
почек, дыхания и кровотечения.
Основные принципы интенсивной терапии септического шока:
1.Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии
2.Коррекция
гемодинамических
нарушений
путем
проведения
инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным
мониторингом гемодинамики
3.Поддержание адекватной вентиляции и газообмена
4.Хирургическая санация очагов инфекции
5.Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание
6.Своевременная
коррекция
метаболизма
под
постоянным
лабораторным контролем
7.Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим
контролем
8.Антимедиаторная терапия
21
Для
проведения
инфузии
применяют
производные
гидроксиэтиленкрохмаля (венофундин, рефортан) и кристаллоиды (0,9%
раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2.
С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированный
раствор альбумина – 20-25%. Применение 5% альбумина при критических
состояниях способствует повышению летальности больных.
К инфузионным средам необходимо включать свежезамороженную
плазму (600-1000 мл), которая является донатором антитромбина В.
Антитромбин есть ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает
повреждению эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления
системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение
свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВС-синдрома,
который, как правило, развивается при прогрессировании септического шока.
Учитывая роль бета-эндорфинов в патогенезе септического шока
помимо
применения
симпатомиметиков
необходимо
одновременно
применять налоксон до 2,0 мг, который способствует повышению АД.
В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии
возможно использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон 2000
мг/сутки).
Хирургическая санация очага инфекции.
Показания к лапаротомии и экстирпации матки с придатками:
1.Отсутствие эффекта от проведенной интенсивной терапии
2.Наличие в матке гноя
3.Маточное кровотечение
4.Гнойные образования в области придатков матки
5.Выявление при УЗИ в полости матки остатков плодного яйца
Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание
является одной из важных задач при лечении женщин с сепсисом и
септическим шоком, так как восстановление барьерной функции кишечника
есть залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и
22
уменьшением
проявлений
системного
воспалительного
ответа.
Это
достигается путем энтерального капельного введения 0,9% раствора натрия
хлорида и негазированной минеральной воды 400-500 мл в сутки через
желудочный зонд.
Необходимо
также
одновременно
использовать
прокинетики
(метоклопрамид) и глютаминовую кислоту, так как она нормализует обмен
веществ в ворсинках кишечника.
После стабилизации состояния больной для дальнейшей профилактики
бактериальной транслокации можно провести селективную деконтамацию
кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина – 100 мг,
тобрамицина – 80 мг и амфотерицина – 500 мг.
Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и
септического шока есть антибактериальная терапия. После идентификации
микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам
переходить к антибиотикотерапии по данным антибиотикограммы.
Профилактика септического шока состоит в своевременном лечении
гнойных процессов в области внутренних половых органов, которые
развиваются во время родов и в послеродовом периоде.
Анаэробная газовая инфекция после родов встречается редко.
Возбудителем
ее
является
грамм-положительные
анаэробные
микроорганизмы Cl.perfringens, которые способны расплавлять ткани с
образованием газа. Клиническая картина развивается быстро. Общее
состояние
значительно
ухудшается,
увеличивается
одышка,
цианоз,
лихорадка. Для газовой инфекции свойственно выделение из полости матки
газа (чаще без запаха) или отхождение некротизированных тканей,
пронизанных пузырьками газа. Иногда во время пальпации матки удается
определить
крепитацию.
Для
газовой
инфекции
характерна
триада
признаков, которые зависят от распада эритроцитов и образования
метгемоглобина:
1) желтуха с бронзовым оттенком
23
2) гемоглобинемия
3) гемоглобинурия.
Развивается нефрит с образованием гемоглобиновых цилиндров.
Количество мочи резко уменьшается даже до анурии.
Лечение такое же, как и при септическом шоке. Дополнительно
проводят:
1) хирургическое
вмешательство
с
целью
удаления
источника
инфекции
2) большие дозы антибиотиков
3) противогангренозная сыворотка высокого титра в дозе 50000-100000
ЕД в/в
4) заменное переливание крови и гемодиализ
5) интенсивная оксигенотерапия – лечение в барокамере под высоким
давлением
Прогрессирующий тромбофлебит - характеризуется отсутствием
ограниченного патологического процесса. В пораженной вене образуются
мягкие тромбы или цельные тромбы. Такие тромбы легко распадаются и с
током крови переносятся в сосуды отдаленных органов, что может привести
к эмболии или инфарктам в этих органах. Наиболее часто эмболия возникает
в нижних отделах легких. Клиническая картина эмболии сосудов легких
характеризуется закупоркой ветви лёгочной артерии, резким рефлекторным
спазмом ее разветвлений, спазмом бронхов и коронарной недостаточностью.
Для эмболии характерно внезапное начало, у женщины появляется чувство
беспокойства, тошнота, резко ускоряется пульс, хотя общее состояние еще
относительно хорошее, слабое наполнение пульса, снижение АД, бледность
кожных покровов, одышка, боль в грудине. Иногда развивается инфаркт
легких.
При
прогрессирующем
тромбофлебите
назначают
антибиотики,
антикоагулянты, спазмолитики и десенсибилизирующие препараты.
24
Терапия эмболии: немедленное введение морфина, спазмолитиков,
гепарина, антикоагулянты непрямого действия, ингаляции кислорода.
Возможна эмболэктомия.
Септическая инфекция: септицемия и септикопиемия. При
септицемии
микроорганизмы
сразу
попадают
в
кровеносное
русло.
Состояние женщины сразу становится тяжелым, нередко она теряет
сознание, бредит. Температура тела может быть как очень высокой, так и не
повышаться. Пульс ускоряется до 120-140/мин. Определяется увеличение
печени и селезенки. Язык сухой, обложен, живот вздутый, во время
пальпации болезненный, нередко развивается понос токсического генеза.
Диурез уменьшается, наблюдается бактериурия, в моче выявляется белок,
эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В периферической крови – лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, анэозинофилия, моноцитопения. Возникает гемолиз
с развитием тяжелой анемии. Из крови можно высеять возбудитель
заболевания. Появление гнойных метастазов говорит про переход сепсиса в
фазу
септикопиемии.
Течение
септикопиемии
затяжное.
Инфекция
локализуется в виде тромбофлебитов и множественных мелких септических
очагов, преимущественно в легких, почках, печени, селезенке, костях.
Поражается
сердечно-сосудистая
система
–
возникают
септические
васкулиты и эндокардит. Заболеванию свойственны ознобы, высокая
температура, проливной пот, боль в мышцах, нарушение сна и аппетита,
тяжелая интоксикация, нередко с психическими нарушениями и появление
септических метастазов.
Лечение сепсиса должно быть комплексным, складываться из
противовоспалительной,
дезинтоксикационной,
десенсибилизирующей
терапии и мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости
организма. При септикопиемии хирургическое лечение заключается в
раскрытии гнойных очагов.
Для профилактики послеродовых септических заболеваний необходима
правильная
организация
работы
женской
консультации,
родильного
25
отделения, послеродовых палат, строгое соблюдение всех принципов
асептики и антисептики во время родов и уходу за роженицей, немедленная
изоляция женщин с признаками септической инфекции.
Кроме
всех
мероприятий,
направленных
на
повышение
сопротивляемости организма беременной к септической инфекции, большое
значение
имеют
профилактика
родового
травматизма,
борьба
с
кровотечением и снижением частоты оперативных вмешательств во время
родов. Следует избегать преждевременное отхождение околоплодных вод и
проводить
своевременное
деятельности.
выявление
Профилактика
и
септической
лечение
слабости
инфекции
родовой
проводится
с
использованием антибиотиков при затяжных родах и после оперативных
вмешательств.
Послеродовый лактационный мастит – воспаление молочной
железы. Лактационный мастит не входит в классификацию послеродовых
инфекций, это заболевание послеродового периода.
Этиология:
1.Снижение реактивности организма женщины
2.Лактостаз (застой молока)
3.Наличие послеродовой инфекции
4.Трещины, ссадины на сосках
Классификация лактационного мастита:
1.Серозный
2.Ифильтративный
3.Гнойный:
- абсцесс молочной железы
- ретромаммарный абсцесс
- гнойно-некротический мастит
- гангренозный мастит
Послеродовый лактационный мастит характеризуется чаще всего
острым началом, повышением температуры тела до 39◦С и выше. Общее
26
состояние ухудшается, беспокоит боль в молочной железе. Молочная железа
увеличена в объеме, пораженная область болезненная и отмечается
гиперемия кожи над местом поражения.
Лечение лактостаза:
1.Ограничение приема жидкости
2.Повязка, которая фиксирует молочную железу в приподнятом
положении
3.Физиотерапия: холод на железу, ультразвук, микроволновая терапия
4.Ретромаммарная новокаиновая блокада (можно с антибиотиками)
Вопрос кормления ребенка при мастите решается на основании
результатов бактериологического исследования молока. До получения
результатов бакпосева молока грудное вскармливание противопоказано при
гнойном процессе (гнойный мастит, абсцесс)
Показания для угнетения лактации при мастите:
1.Повторные абсцессы
2.Двухсторонний мастит
3.Гангренозный мастит
4.Ретромаммарный абсцесс
5.Сочетание мастита с тяжелой экстрагенитальной патологией
Методы угнетения лактации:
1.Ограничение приема жидкости, полусидячее положение
2.Тугое бинтование молочных желез (после сцеживания)
3.Медикаментозное лечение:
-
ингибиторы
пролактина
(бромкриптин,
парлодел,
нопролак,
достинекс)
- эстрогены или комбинированные оральные контрацептивы
Профилактика лактационного мастита:
1.Подготовка молочных желез во время беременности
2.Профилактика трещин сосков, правильное прикладывание к груди
ребенка
27
3.Своевременная диагностика трещин сосков и их лечение
4.Уход за молочными железами (обмывание водой с детским мылом до
и после кормления ребенка)
5.Правильное сцеживание молочных желез, профилактика лактостаза,
радиарный массаж (применение молокоотсоса)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Какие микроорганизмы вызывают послеродовые заболевания?
*А.Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка
В. Вирусная инфекция
С. Токсоплазмоз
Д. ВИЧ
Е. Краснуха
2. Факторы риска для возникновения послеродовых септических
заболеваний
*А. Трещины влагалища, разрывы шейки матки, остатки плацентарной
ткани, внутриматочные вмешательства в родах
В .Гипертоническая болезнь, пороки сердца, легочная патология
С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Д. Угроза преждевременных родов во время беременности
3. К І этапу послеродовых септических заболеваний относят все
перечисленные кроме:
*А. Маточное кровотечение
В. Послеродовый эндометрит
С. Послеродовая язва
Д. Послеродовая язва на шейке матки
4. К ІІ этапу послеродовых септических заболеваний относят:
*А .Метрит, параметрит, пельвиоперитонит
28
В. Септический шок
С. Анаэробная газовая инфекция
Д .Сепсис
5. К ІІІ этапу послеродовых септических заболеваний относят:
*А .Септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, анаэробная газовая
инфекция, перитонит
В. Метротромбофлебит
С. Тромбофлебит вен таза
Д .Послеродовый эндометрит
6. Ко ІV этапу послеродовых септических осложнений относят:
*А. Сепсис
В. Параметрит
С. Разлитой перитонит
Д. Послеродовая язва
7. К вариантам генерализованной инфекции относят все, кроме:
*А. Кровоизлияние в головной мозг
В. Эндокардиальный (эндокардит, панкардит)
С. Перитонеальный (полисерозный)
Д. Тромбофлебитический и лимфангический
8. Лохиометра это:
*А. Скопление в полости матки лохий
В. Скопление в полости матки крови
С. Снижение сократительной деятельности матки после родов
Д. Воспаление эндометрия
9. Гематометра это:
*А. Накопление в полости матки сгустков крови
В. Снижение тонуса матки
С. Воспаление стенки матки
Д. Метротромбофлебит
10. Факторы риска для возникновения послеродового эндометрита все,
29
кроме:
*А. Применение окситоцина в родах
В. Крупный плод
С. Многоводие, многоплодие
Д. Внутриматочные вмешательства в родах
11. Причины возникновения послеродовой язвы все, кроме:
*А. Анатомически узкий таз
В. Проведение эпизиотомии
С. Разрывы влагалища, промежности, шейки матки
Д. Снижение реактивности организма женщины
12. Эндометрит это:
*А. Воспаление слизистой оболочки матки
В. Воспаление параметрия
С. Воспаление брюшины малого таза
Д. Воспаление маточных труб
13. Сальпингоофорит это воспаление:
*А. Маточных труб и яичников
В. Брюшины малого таза
С. Вен нижних конечностей
Д. Матки
14. Клинические признаки тромбофлебита поверхностных вен нижних
конечностей включает все перечисленное, кроме?
*А. Положительный симптом Щеткина Блюмберга
В. Гиперемия по ходу вен нижних конечностей
С. Отек и болезненность по ходу вен
Д. Уплотнение по ходу вен
15. Клинические признаки тромбофлебита глубоких вен нижних
конечностей все, кроме:
*А. Боли в эпигастральной области
В. Повышение температуры тела
30
С. Снижение кожной температуры на пальцах стопы
Д. Боль в конечности, отек конечности
16. Возбудителем анаэробной газовой инфекции есть:
*А. Cl. Perfringes типа А
В. Кишечная палочка
С. Синегнойная палочка
Д. Вирусы
17. Анаэробную газовую инфекцию относят к:
*А. ІІІ этапу инфекции
В. ІІ этапу
С. І этапу
Д. ІV этапу
18. Прогрессирующий тромбофлебит относят к:
*А. ІІІ этапу
В. І этапу
С. ІІ этапу
Д. ІV этапу
19. Для анаэробной газовой инфекции характерна триада симптомов:
*А. Желтуха, гемоглобинемия, гемоглобинурия
В. Гипертензия, отеки, протеинурия
С. Асцит, отеки, положительный симптом Щеткина Блюмберга
Д. Протеинурия, сахар в моче
20. Клиническими проявлениями послеродового пельвиоперитонита есть
следующие:
*А. Боли внизу живота, положительный признак Щеткина-Блюмберга в
нижних отделах живота
В. Головокружение, нарушение зрения
С. Анурия, дизурия, боли при мочевыделении
Д. Парестезии в нижних конечностях
21. Основные принципы лечения пельвиоперитонита все, кроме :
31
*А. Препараты, которые улучшают микроциркуляцию в сосудах
В. Антибактериальные препараты
С. Инфузионная терапия
Д. Противовоспалительные препараты
22. Клинические стадии перитонита:
*А. Реактивная, токсическая, терминальная
В. Латентная, острая, хроническая
С. Острая и молниеносная
Д. Острая, латентная
23. Перитонит после кесаревого сечения возникает вследствии всего
перечисленного, кроме:
*А. Гипотонического кровотечения
В. На фоне хориоамнионита
С. Парез кишечника
Д. Несостоятельность швов на матке
24. Тактика при возникновении перитонита после операции кесаревого
сечения
*А. Хирургическая
В. Консервативная
С. Наблюдение в палате интенсивной терапии
Д. Назначение антибиотиков широкого спектра действия
25. Хирургическое вмешательство при перитоните включает:
*А. Экстирпация матки с придатками и дренирование брюшной полости
В. Санация брюшной полости с дренированием
С. Антибактериальная терапия и наблюдение
Д. Надвлагалищная ампутация матки
26. Осложнения септического шока все, кроме :
*А. Кровоизлияние в головной мозг
В. Дыхательная недостаточность
С. Почечная недостаточность
32
Д. Сердечная недостаточность
27. При катаральном пельвиоперитоните тактика
*А. Комбинированная консервативная терапия
В. Наблюдение
С. Только хирургическая
Д. Перевод в гинекологическое отделение
28. При гнойном пельиоперитоните тактика –
*А. Задняя кольпотомия с дренированием брюшной полости на фоне
комплексной терапии
В. Наблюдение
С. Ожидательная тактика с контролем лабораторных показателей
Д. Лапаротомия
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАНИЯ
1 . Роженица В. , 26 лет , переведена из отделения физиологического
послеродового в обсервационное на 4 -й день после родов. Данные анамнеза:
роды вторые , течение I и II периодов не затруднено. Разрыв промежности II
степени зашит кетгутом и шелком. Послеродовой период в течение первых
двух суток протекал без осложнений. К исходу третьего дня поднялась
температура тела - 37,3 С , появилось общее недомогание , головная боль ,
изжога и боли в области промежности и влагалища. Объективно:
температура тела 37,3 ° С , АД 120 /60 мм рт.ст. , пульс ритмичный ,
удовлетворительного наполнения , частота 80 в 1 мин. Со стороны
внутренних половых органов патологических изменений не выявлено.
Молочные железы не напряжены , гиперемии нет , соски в
удовлетворительном состояния . Живот мягкий, безболезненный , дно матки
на 3 поперечных пальца ниже пупка , матка плотная , безболезненная . Лохии
в незначительном количестве с сукровичными примесями . Швы на раневой
поверхности промежности покрыты гнойным налетом , окружающие ткани
гиперемированы , отечны, болезненны при пальпации. Предварительный
диагноз ?
* А.Послеродовый период 4 сутки . Послеродовая септическая язва . I этап
распространения инфекции
В. Послеродовый эндометрит
С. Субинволюция матки , II этап распространения инфекции
33
Д. Послеродовой сальпингоофорит
2 . Роды произошли три дня назад , осложненные кровотечением в третьем
периоде родов , в связи с чем выполнена операция ручного обследования
матки , удалена частица плаценты. Общая кровопотеря составила 400 мл . На
третий день повысилась температура тела до 38С , матка болезненна при
пальпации , дно ее на 4 см ниже пупка , выделения гнойные .
Предварительный диагноз:
* А. Послеродовой период , 3 сутки , метроэндометрит
В. Послеродовой перитонит
С. лохиометра , 3 сутки послеродового периода
Д. Метротромбофлебит
3 . Роженица Г. , 5 сутки послеродового периода . Роды первые , в срок. В
святи с клиническим несоответствием в родах между головкой плода и тазом
матери проведена операция кесарева сечения . При обследовании роженицы :
язык сухой , пульс 120/мин , температура 38,5 С , лихорадка . Живот вздут ,
болезненный , выраженные симптомы раздражения брюшины , рвота , газы
не отходят , выделения из влагалища гнойные с неприятным запахом. Ваш
Диагноз ? Дальнейшая тактика .
* А. Послеродовый период , 5 сутки после кесарева сечения , перитонит.
Оперативное вмешательство - удаление матки , дренирование брюшной
полости.
В. Послеродовый период , 5 сутки , прогрессирующий тромбофлебит ,
оперативное вмешательство
С. Септический шок. Экстирпация матки с придатками
Д. Эндометрит после кесарева сечения , дренирование брюшной полости на
фоне дезинтоксикационной терапии.
4 . У роженицы 24 года , 5 сутки внезапно повысилась температура тела до
38.7 º С. Жалуется на слабость, головную боль , боль по низу живота ,
раздражительность . Объективно : АД 120 /70 мм рт.ст. , пульс 92 уд . / Мин .
, Температура 38,7 º С. Бимануально : матка увеличена до 12 недель
беременности , плотная , несколько болезненна при пальпации ,
цервикальный канал пропускает 2 п / п , выделения умеренные , мутные , с
неприятным запахом. Общий анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом влево ,
лимфопения , СОЭ 30 мм / час.
* А. эндометрит
В. Параметрит
С. Пельвиоперитонит
Д. лохиометра
5 . Роженица 5 сутки после осложненных родов пожаловалась на лихорадку ,
повышение температуры до 38,5 º С , боли внизу живота. Пульс 94 в минуту ,
АД 120 /70 мм рт.ст. . Молочные железы мягкие. Живот мягкий ,
болезненный в нижних отделах . Матка увеличена до 14 недель
беременности , мягковатой консистенции , болезненна. Выделение мутные с
неприятным запахом. Какое осложнение послеродового периода возникло у
женщины ?
34
* А.Метроэндометрит
В. лохиометра
С. Субинволюция матки
Д. Лактостаз
6 . Роженица поступила в 2 периоде родов с жалобами на головную боль ,
лихорадку , повышение температуры тела до 38,9 º С , отход околоплодных
вод 30 часов назад. Воды мутные , с неприятным запахом. Через 10 минут
ребенок в состоянии асфиксии. После удаления помета методом Абуладзе
состояние женщины ухудшилось. Температура 40 º С , АД 60 /00 мм рт.ст.
Пульс нитевидный , сознание отсутствует . Какое осложнение послеродового
периода возникло?
* А. Метроэндометрит. септический шок
В. хорионамнионит
С.Припадок эклампсии
Д.Геморрагический шок
7 . Роженица , на 11 сутки после родов пожаловалась на резкие боли в левой
молочной железе , повышение температуры тела до 39 º С. Патологии со
стороны внутренних половых органов не выявлено. Левая молочная железа
горячая на ощупь , болезненная . В верхненаружный квадранте кожа
гиперемирована , несколько цианотическая , отечная . При пальпации
определяется инфильтрат 6 * 8 см с флуктуацией посередине. Ваша тактика ?
* А. Хирургическое лечение мастита
В. Назначение антибиотиков
С. сцеживания молока
Д. Прекращение лактации
8 . Роженица 28 лет переведена в обсервационное отделение на 7 сутки после
родов с жалобами на лихорадку , повышение температуры до 39 º С. Роды
осложнились длительным безводным периодом - 18 часов , дефектом
плаценты , ручным обследованием полости матки. Объективно пульс 100 за 1
минуту , АД 110 /60 мм рт.ст. , язык сухой , живот умеренно вздутый ,
болезненный в эпигастральной области. Дно матки на 6 см выше лона .
Вагинально матка увеличена до 15 недель беременности , мягкая ,
болезненная . Какой диагноз наиболее вероятен ?
* А. метроэндометрит послеродовый
В. Пельвиоперитонит
С. разлитой перитонит
Д. лохиометра
9 . На 2 сутки после операции кесарева сечения состояние женщины резко
ухудшилось. Появилась резкая боль в животе , тошнота , рвота , понос ,
повышение температуры до 39-40 º С , тахикардия , сухость слизистых
оболочек , тахипноэ , выраженный парез кишечника , положительные
признаки раздражения брюшины. В анализе крови лейкоцитоз , сдвиг
формулы влево. О развитии какой патологии следует думать?
* А. Перитонит после кесарева сечения
В. Послеродовой эндометрит
35
С. Послеродовой параметрит
Д. тубоовариального абсцесс малого таза
10 . Роженица 30 лет на 4 день после операции кесарева сечения в связи с
предлежанием плаценты жалуется на общую слабость , периодическое
повышение температуры тела до 39 º С , лихорадку , вздутие живота ,
задержку газов и стула. Бледная , пульс 120 в минуту , мягкий. Живот
вздутий , болезненный на всем протяжении , отмечается положительный
признак Боткина - Блюмберга . Дно матки на уровне пупка , матка
болезненна , тестовидной консистенции. выделения из влагалища
гноевидные . Ваш диагноз ?
* А. перитонит
В. Эндометрит
С. Непроходимость кишечника
Д. Постгеморрагическая анемия
11 . На 14 сутки после родов к врачу обратилась женщина с жалобами на
внезапную боль , гиперемию и уплотнения в молочной железе слева ,
повышение температуры до 39 º С , головная боль , общую слабость.
Объективно отмечается трещина в области соска , увеличение в объеме
молочной железы , увеличение болезненности при пальпации. О какой
патологии следует думать в данном случае ?
* А. лактационный мастит
В. Рак молочной железы
С. Флегмона молочной железы
Д. Фиброаденома молочной железы
12 . У роженицы 29 лет на 2 сутки после операции кесарева сечения
появились резкая боль внизу живота , рвота , распространение боли по всему
животу , задержку стула и газов. Кожные покровы бледные , губы и язык
сухие . Температура 39 º . Живот вздутий , болезненный. Перистальтика
кишечника резко ослаблена , матка увеличена , болезненна. О какой
патологии следует думать в данном случае ?
* А. разлитой перитонит
В. Кишечная непроходимость
С. Гнойный параметрит
Д. Пельвиоперитонит
13 . Роженица 23 года , переведена в обсервационное отделение 4 сутки
после родов в связи с повышением температуры тела до 38,8 º С. Роды
осложнились слабостью родовой деятельности , длительным безводным
промежутком , послеродовым гипотоническим кровотечением , ручным
обследованием полости матки. Объективно температура тела 38,8 º С ,
лихорадка , пульс 100 в 1 минуту . Живот болезненный в гипогастрии дно
матки на 4 см ниже пупка. Вагинально матка увеличена до 18 недель
беременности , мягкая , болезненная . Выделение бурые с неприятным
запахом. Чем осложнился послеродовой период у данной женщины ?
* А. послеродовой эндометрит
В.Субинволюция матки
36
С.Послеродовый эндометрит
Д. лохиометра
14 . У роженицы 30 лет роды осложнились слабостью родовой деятельности ,
безводный период составил 14 часов. 3 сутки после родов состояние
женщины значительно ухудшилось. Появились боли внизу живота ,
повышение температуры тела до 39,5 º С. Пульс 120 в 1 минуту . АД 100 /60
мм рт.ст. Общее состояние тяжелое , кожа бледная , язык сухой . Живот
вздутий , отмечается положительный признак Щеткина - Блюмберга .
Перистальтика резко снижена. Какова дальнейшая тактика ведения данной
роженицы ?
* А. Экстирпация матки с придатками , дренирование брюшной полости
В. Консервативное лечение
С. Стимуляция кишечника с антибактериальной терапией
Д. Надвлагалищная ампутация матки
15 . У женщины 27 лет роды осложнились разрывом шейки матки I степени.
4 сутки послеродового периода состояние роженица ухудшилось. Отмечается
повышение температуры до 38 º С , общая слабость , живот мягкий ,
безболезненный при пальпации. При вагинальном исследовании
определяется резкая болезненность в левом параметрии с его инфильтрацией
и локальной флуктуацией в центре. Выделения из матки сукровичные . О
каком осложнении послеродового периода можно думать?
* А. параметрит послеродовой
В. Тромбофлебит вен малого таза
С. Эндометрит
Д. Послеродовой сальпингоофорит
16 . Роженица 26 лет на 3 сутки переведена в обсервационное отделение .
Роды вторые, течение без осложнений. Разрыв промежности II степени вшит
кетгутовыми и шелковыми швами. 3 сутки послеродового периода поднялась
температура тела до 37,5 º С , общая слабость , появились боли в области
промежности и влагалища. Матка 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии в
небольшом количестве , серозно -кровянистые . Швы на промежности с
гнойным налетом , окружающие ткани гиперемированы , отечны. Какой
наиболее вероятный диагноз?
* А. Послеродовая язва
В. Эндометрит
С. Метроэндометрит
Д. Параметрит
17 . Роды состоялись 3 дня назад и усложнились кровотечением в ІІІ периоде
родов , в связи с чем выполнена операция ручного обследования полости
матки с удалением части плаценты. Общая кровопотеря 400 мл . На 3 день
повысилась температура до 38 º С , матка болезненна при пальпации , дно ее
на 4 см ниже пупка , выделения гнойные . Предварительный диагноз ?
* А.Послеродовый метроэндометрит
В. Пельвиоперитонит
С. Тромбофлебит вен таза
37
Д. Послеродовая язва
18 . Роженица 32 лет 5 сутки послеродового периода . Роды первые ,
срочные. В святи с клиническим несоответствием в родах между головкой
плода и тазом матери , проведена операция кесарева сечения . При
обследовании роженицы: язык сухой , пульс 120 в минуту , температура 38,5
º С , лихорадка . Живот вздутый , болезненный , выраженные признаки
раздражения брюшины , рвота , газы не отходят , выделения из влагалища
гнойные с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз ?
* А. Разлитой перитонит после кесарева сечения
В. Послеродовой эндометрит
С. Пельвиоперитонит
Д. Тромбофлебит вен таза
19 . У женщины 23 лет 5 сутки послеродового периода . Жалобы на
гиперемию кожи на левой голени , отек окружающих тканей , уплотнение по
ходу вены . При пальпации отмечается болезненность вен левой голени.
Предварительный диагноз ?
* А. Тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности
В. Тромбофлебит вен таза
С. Метротромбофлебит
Д. Тромбофлебит глубоких вен нижней конечности
20 . У женщины через 2 недели после родов возникла резкая боль в левой
конечности, значительное повышение температуры тела. Через 2 дня
появился отек ноги , похолодание ноги , снижение кожной температуры на
пальцах стоп , ощущение ползания мурашек ( парестезии ) .
Предварительный диагноз ?
* А. Тромбофлебит глубоких вен левой конечности
В. Трофическая язва левой конечности
С. Левосторонний парез
Д. Нарушение периферического кровообращения
21 . У женщины через 5 дней после родов был выставлен диагноз
катаральный пельвиоперитонит . Какая должна быть дальнейшая тактика
ведения данной роженицы:
* А. Комбинированная консервативная терапия с применением антибиотиков
, противовоспалительных , дезинтоксикационных препаратов
В. Лапаротомия с удалением матки и придатков
С. Назначение постельного режима с приподнятым ножным концом
Д. Экстирпация матки с придатками
22 . 5 сутки послеродового периода у женщины появились признаки
воспалительного процесса ( общая слабость , субфебрилитет , боли внизу
живота больше слева , сдвиг формулы влево). При вагинальном
исследовании обнаружено , что матка соответствует послеродовому периоду
, мягкая , чувствительная при пальпации. Придатки справа не определяются ,
безболезненные . Слева от матки определяется колбасоподобное образование
размерами 5 см на 2,5 см мягкой консистенции , болезненное при пальпации.
О каком осложнении послеродового периода следует думать?
38
* А. Послеродовый сальпингоофорит, осложнённый гидро или
пиосальпинксом
В. Послеродовой пельвиоперитонит
С. Анаэробная газовая инфекция
Д. разлитого перитонита
Контрольные вопросы
1 . Возбудители, которые способствуют возникновению послеродовых
септических заболеваний .
2 . Факторы риска для возникновения послеродовых септических
заболеваний
3 . Пути распространения инфекции
4 . Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову Бартельсу
5 . Варианты генерализованной инфекции
6 . Патологические состояния , которые относятся к I этапу распространения
инфекции после родов
7 . Лохии и гематометра , тактика при их возникновении
8 . Клинические признаки и диагностика послеродового эндометрита
9 . Принципы лечения послеродового эндометрита
10 . Какие состояния относят к II этапу распространения инфекции после
родов
11 . Факторы риска для возникновения параметрита
12 . Причины возникновения послеродового параметрита
13 . Клинические признаки и диагностика параметрита
14 . Показания к хирургическому лечению параметрита
15 . Этиология и патогенез возникновения непрогрессирующего
тромбофлебита
16 . Основные принципы лечения непрогрессирующего тромбофлебита
17 . Диагностика и тактика при послеродовом сальпингоофорите
18 . Возможные осложнения на фоне послеродового сальпингоофорита
19 . определение пельвиоперитонита
20 . Клинические признаки и диагностика пельвиоперитонита
21 . Основные принципы лечения пельвиоперитонита
22 . Какие состояния относят к III этапу распространения инфекции
23 . Механизмы возникновения перитонита
24 . Клинические стадии перитонита
25 . Варианты перитонита после операции кесарева сечения
26 . Тактика при перитоните в зависимости от причины , которая к нему
привела
27 . Особенности хирургического лечения при перитоните
28 . Что является возбудителем анаэробной газовой инфекции
29 . Триада симптомов , характерных для анаэробной газовой инфекции
30 . Клиника и диагностика прогрессирующего тромбофлебита
31 . Возможные осложнения прогрессирующего тромбофлебита
39
32. Причины возникновения септического шока
33. Стадии септического шока
34. Диагностика и тактика при септическом шоке
35 . Возможные осложнения септического шока
36. Что относят к ІVэтапа инфекции в послеродовом периоде
37. Как вы понимаете понятие SIRS синдром
38 . Определение сепсиса
39. Варианты генерализованной инфекции
40 . Этиология и патогенез возникновения послеродового лактационного
мастита
41. Принципы лечения лактационного мастита
42. Показания к хирургическому лечению лактационного мастита
43 . Методы подавления лактации
44 . Показания к подавлению лактации
Контрольные практические задания
1 . Собрать жалобы , анамнез , провести объективное исследование , оценить
размеры и консистенцию матки в послеродовом периоде
2 . Уметь выявлять послеродовую язву и предоставлять соответствующее
лечение
3 . Составить план обследования и лечения женщин с лохиометрой и
гематометрой
4 . Выявить основные симптомы послеродового эндометрита
5 . Составить план обследования и лечения женщин с послеродовым
эндометритом
6 . Оценить состояние молочных желез , состояние сосков для исключения
лактостаза и трещин сосков
7 . Собрать жалобы , анамнез у женщин с послеродовым параметритом и
определить дальнейшую тактику
8 . Диагностировать , составить план обследования при послеродовом
сальпингоофорите
9 . Составить план ведения женщин и дальнейшую тактику с осложненным
сальпингоофоритом (гидро и пиосальпинкс )
Рекомендованная литература:
Базовая
1.
Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./
Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.
2.
Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів,
студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О.
– Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с.
3.
Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль ,
2008.- 618с.
4.
Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О.
40
Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410
5.
Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред
професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с
6.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина
Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с.
7.
Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і гінекологія.
Підручник : у 2-х томах. Т.1. –
Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.
8.
Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М.
Акушерство і гінекологія.
Підручник : у 2-х томах. Т.2. –
Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. –
708с.
2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального
процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М.
2010
3.
Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у
беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.
4.
Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при
экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.
5.
Грищенко В.И.,
Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная
гипоксия.- Харьков,2008.-123с.
6.
Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология.
Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.
41
