школа для практикующих врачей
«Острый живот»
в практике врача-терапевта
Л.В.Тарасова1, Д.И.Трухан2
1Медицинский факультет ФГБОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова;
2ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России
Б
оль в животе (абдоминалгия) – наиболее частый
симптом заболеваний органов брюшной полости,
иногда – поражения близлежащих органов. Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе является в современной клинической гастроэнтерологии одной из наиболее актуальных и сложных.
Это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при
которых боль в животе – ведущий клинический симптом с
возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к разным диагностическим ошибкам.
Чтобы правильно оценить боль в животе, определить
сущность патологического процесса, выбрать нужную тактику ведения пациента, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Для многих заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента болей в животе врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики:
1) начало;
2) развитие;
3) миграция;
4) характер;
5) интенсивность;
6) локализация и иррадиация;
7) продолжительность;
8) причины усиления и облегчения боли.
Данные анамнеза дополняются осмотром и физическим
исследованием пациента. Особое внимание надо обратить
на следующие моменты.
1. Внешний вид больного: выражение лица, мимика, вынужденное положение, походка, поведение (скованность
или двигательное беспокойство), участие живота в акте
дыхания, цвет кожи и слизистых, состояние зрачков (расширение в ответ на сильную боль, иногда одностороннее).
2. Наличие зон кожной гипералгезии, перкуторной болезненности, напряжения передней брюшной стенки,
симптома Щеткина–Блюмберга, болезненности отдельных органов брюшной полости при пальпации.
3. Изменения со стороны других органов и систем, отражающих реакцию организма на боль (артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, мочеотделение).
Наибольшая ответственность ложится на врача первого
контакта (терапевта, врача общей практики) в случаях острых заболеваний и состояний, сопровождающихся болью
в животе, угрожающих жизни больного и требующих в
большинстве ситуаций срочного хирургического вмешательства. В этих случаях основное значение имеет время
принятия врачом соответствующего решения, поскольку
прогноз пациента в большей степени зависит от того, насколько быстро ему окажут хирургическую помощь.
Эти заболевания и состояния принято обозначать обобщающим термином «острые хирургические болезни живота» или «острый живот», поскольку лимит времени не всегда
позволяет поставить развернутый клинический диагноз.
В связи с этим «острый живот» целесообразно рассматривать как клинический синдром, развивающийся при
острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной
полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для «острого живота»
типичны следующие основные симптомы: резкая сильная
боль в животе, ограниченное или диффузное напряжение
мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника.
Основные и ряд других второстепенных симптомов встречаются в разнообразных сочетаниях при разных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями
кровообращения или при непроходимости кишечника.
Вопросы дифференциальной диагностики синдрома
«острого живота» целесообразно рассматривать через
призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни
встречаются часто, а редкие – редко.
Заболевания и состояния, протекающие с клинической картиной «острого живота», можно разделить на несколько групп.
К наиболее прогностически значимой группе относятся
заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), ущемленная грыжа и ряд других заболеваний.
Острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) – одно из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения. При типичном приступе диагностические
ошибки редки. Характерно внезапное начало заболевания,
ощущение боли в первые 1–1,5 ч в эпигастральной или параумбиликальной области, может быть нелокализованный
характер боли («боли по всему животу»), затем боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемеСПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2014 |
51
школа для практикующих врачей
щения», или симптом Кохера (или Кохера–Волковича).
Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная, иррадиация боли для типичной формы острого аппендицита нехарактерна. Отмечается усиление боли при движениях, покашливании, перемене положения тела в постели (например, при повороте на левый бок – симптом Ситковского).
Отсутствие аппетита (анорексия), в некоторых случаях
тошнота, рвота (рефлекторная, 1–2-кратная), задержка стула
и отхождения газов, субфебрильная температура дополняют
клиническую картину острого аппендицита. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Атипичная клиническая картина острого аппендицита
возможна при атипичном расположении червеобразного
отростка, при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.
При типичной форме информативна пальпация живота,
которую следует начинать с левой подвздошной области и
заканчивать в правой, в которой отмечаются мышечное напряжение и болезненность. Положительный симптом Щеткина–Блюмберга (обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки по сравнению с пальпацией)
определяется в дебюте болезни в проекции червеобразного
отростка, но по мере прогрессирования патологического
процесса обнаруживается и слева. Из других характерных
симптомов отмечаются: симптом Ровзинга (усиление боли в
правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой), симптом Воскресенского (врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край для равномерного скольжения, во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляет
быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению
к правой подвздошной области, и в момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности),
симптом Образцова (усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги).
Кишечная непроходимость (илеус) – синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением
продвижения содержимого по пищеварительному тракту
и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Для механической кишечной непроходимости характерна окклюзия кишечника на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и быстрому развитию в ней некротических изменений. Обтурационная (внекишечная, внутрикишечная со связью или без связи со стенкой кишки) кишечная непроходимость возникает при механическом
препятствии продвижению кишечного содержимого. Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость
подразделяется на паралитическую и спастическую.
Боль в животе – постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от
приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с
перистальтической волной и повторяются через
10–15 мин, по мере прогрессирования боль приобретает
постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во
время волны перистальтики. Больной бледен, покрыт холодным потом, неподвижен.
Острые боли могут стихать на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что
52 | СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2014
является неблагоприятным прогностическим признаком.
Паралитическая кишечная непроходимость протекает с
постоянными тупыми распирающими болями в животе.
Патогномоничный и ранний признак непроходимости
кишечника – задержка стула и газов. Однако при высоком
уровне непроходимости, в дебюте болезни, особенно под
влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда
многократный за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При кишечной инвагинации из
заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки,
когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию. Часто отмечаются вздутие и асимметрия живота.
Рвота может возникать после тошноты или самостоятельно, чем выше препятствие в пищеварительном тракте,
тем раньше возникает рвота и имеет более выраженный
характер, многократная, неукротимая. В дебюте болезни
рвота носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикационный) характер.
При пальпации живота напряжение брюшной стенки выражено незначительно или отсутствует. При глубокой пальпации можно выявить растянутую, малоболезненную кишечную петлю. Симптом Валя – относительно устойчивое
не перемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь. При инвагинации можно прощупать в брюшной полости плотное болезненное образование (инвагинат). При странгуляционной непроходимости сигмовидной кишки характерны зияние заднего прохода, расширение ампулы прямой кишки (симптом Грекова).
При бесконтрастном рентгенологическом исследовании
брюшной полости определяются воздух и уровни жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера), поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок).
Для перфорации язвы желудка или ДПК характерна
внезапная, очень интенсивная, «кинжальная» («как от удара
кинжалом в живот») боль в животе. В первые часы боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации боль
распространяется на весь живот, возможна иррадиация
боли в спину, правое плечо, подключичную область или
лопатку, реже боль иррадиирует влево. Из-за невыносимой
боли пациент часто лежит неподвижно, в полусогнутом
положении, с приведенными к животу нижними конечностями, ограничивает дыхательные движения. Лицо больного бледное, покрыто холодным потом.
Важнейшим признаком перфорации при язвенной болезни является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, в результате живот становится втянутым, «доскообразным» («твердым, как доска»).
Дополнительно у пациента могут отмечаться слабость,
адинамия, реже – обмороки, рвота, задержка стула и газов,
болевой шок, брадикардия, френикус-симптом, уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости. Патогномоничным признаком является определение при рентгенографии газа под правым куполом диафрагмы.
Перфорация при язвенной болезни часто развивается на
фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Спустя несколько часов от момента прободения
возможно наступление периода мнимого благополучия.
Субъективные проявления главных симптомов уменьшаются, но объективные признаки катастрофы в брюшной полости остаются: больной становится эйфоричным,
язык обложен, сухой, определяется тахикардия, артериальное давление снижается, появляется субфебрильная температура, нарастает вздутие живота, сохраняется уменьшение или отсутствие печеночной тупости. Через 6–12 ч от
момента прободения развивается разлитой перитонит.
школа для практикующих врачей
Если прободное отверстие прикрывается одним из соседних органов, развивается прикрытая перфорация, или
пенетрация. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки
луковицы ДПК проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку
или ее брыжейку. При пенетрации в поджелудочную железу боль чаще локализуется в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует в спину или поясничную
область, может приобретать опоясывающий характер. При
пенетрации в малый сальник боль чаще возникает в правом подреберье и может иррадиировать в правую ключицу, правое плечо, шею. При пенетрации язвы в брыжейку
толстой кишки боль локализуется в параумбиликальной
области. При пальпации живота иногда удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации
и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).
Приступ билиарной (желчной) колики чаще возникает в результате проникновения в желчный пузырь инфекции и развития острого некалькулезного холецистита
или обтурации конкрементом шейки желчного пузыря
или желчного протока при желчнокаменной болезни. Для
билиарной колики характерна резкая, быстро нарастающая боль в правом подреберье, эпигастральной области с
иррадиацией в правое плечо, лопатку, шею. Боль усиливается в положении на левом боку, при глубоком вдохе. Приступ интенсивной боли может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Во время приступа больные
беспокойны и беспрестанно меняют положение.
Боль часто сопровождается тошнотой, не приносящей
облегчения рвотой желчью, желтушностью склер, повышением температуры, нейтрофильным лейкоцитозом в общем анализе крови.
При пальпации обнаруживают вздутие живота, часто умеренно увеличенную и болезненную печень, в ряде ситуаций при глубоком вдохе определяется увеличенный, плотный, резко болезненный желчный пузырь. Усиление боли
отмечается при поколачивании в области правого подреберья или по правой реберной дуге (симптом
Грекова–Ортнера), обычной пальпации в проекции желчного пузыря (симптом Кера), надавливании на мечевидный отросток (симптом Препарского).
При остром панкреатите ведущим симптомом является интенсивная боль в эпигастральной области и левом подреберье, с иррадиацией в бок, спину, плечо. Интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести течения заболевания. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми
к животу коленями. Второй важный симптом острого панкреатита – рвота дуоденальным содержимым, как правило,
многократная и не приносящая больному облегчения.
В начальном периоде заболевания отмечается некоторое
несоответствие между выраженностью болевого синдрома
и сравнительно малой болезненностью при пальпации
области поджелудочной железы. При осмотре больного в
ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови
содержания вазоактивных веществ. При развитии коллапса отмечается бледность кожных покровов.
Обычно при деструктивной форме острого панкреатита
выявляются сине-фиолетовые пятна на боковых стенках живота (симптом Грея–Тернера), передней брюшной стенке
(симптом Холстеда) или вокруг пупка (симптом Грюнвальда),
на ягодицах и уровне реберной дуги сзади (симптом Дэвиса).
Острый перитонит (воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся общим
тяжелым состоянием организма) может отмечаться (кроме
указанных причин) при перфорации кишечника при дивертикулярной болезни кишечника, болезни Крона, язвенном колите, неопластическом процессе, изъязвлении лимфоидной бляшки при брюшном тифе и ряде других причин.
В 1–2-е сутки перитонит проявляется сильной болью в
животе, напряжением брюшной стенки, щажением живота
при дыхании, часто тошнотой, рвотой, повышением температуры, брадикардией. Затем боль ослабевает, развиваются
метеоризм, задержка отхождения газов, стула, появляется
тахикардия, резко ухудшается общее состояние пациента.
Перфорация кишечника при язвенном колите и болезни
Крона на фоне массивной кортикостероидной терапии
может протекать со стертой клинической картиной. Единственными симптомами могут быть недомогание, тахикардия, ослабление кишечных шумов. Рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении
обычно выявляет свободный газ в брюшной полости.
Необходимо отметить, что при болезни Крона часто может отмечаться схваткообразная боль в области подвздошной кишки, около пупка. Боли могут носить характер острых приступов, сопровождающихся лихорадкой, и долгое
время служат единственным проявлением болезни. Достаточно типичной ситуацией в подобных случаях оказывается хирургическое вмешательство по поводу предполагаемого аппендицита, во время операции обнаруживаются
изменения, характерные для болезни Крона, в форме терминального илеита или тифлита.
Грыжи живота характеризуются болью в области грыжевого выпячивания, диспепсическими явлениями, вздутием живота. Основное осложнение грыж живота – их
ущемление, сопровождающееся болью разной интенсивности (от тупой и нерезкой до сильнейшей), в ряде ситуаций приводящей к развитию болевого шока.
Другая группа заболеваний и состояний, проявляющихся
болью в животе и клинической картиной «острого живота», связана с разной патологией сосудов органов брюшной полости.
Тромбоз печеночных вен. Боль в животе отмечается у
80% пациентов с синдромом Бадда–Киари (тромбоз
печеночных вен) и чаще локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: асцит (обнаруживается более чем у 90% пациентов), гепатоспленомегалия
(встречается часто), желтуха (выражена незначительно и
может отсутствовать), печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка (диагностируется менее часто – в 10–20% случаев). Синдром Бадда–Киари может развиться у беременных, пациентов с травмой живота; миелопролиферативными синдромами; пароксизмальной ночной гемоглобинурией; системной красной волчанкой; заболеваниями,
сопровождающимися дефицитом факторов свертывания,
антитромбина III, протеина С и S; онкологическими заболеваниями (опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночно-клеточным раком), в связи
с приемом лекарственных препаратов (пероральные
контрацептивы и дакарбазин). У 25–30% пациентов не
удается диагностировать никаких сопутствующих заболеваний (в таком случае синдром Бадда–Киари называют
идиопатическим).
У 75% больных диагноз ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования (УЗИ) печеночных вен (гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяж
на месте одной или более главных печеночных вен). «Золотым стандартом» диагностики синдрома Бадда–Киари
являются катетеризация печеночной вены и ангиография.
СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2014 |
53
школа для практикующих врачей
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП). Следует отметить данную болезнь в
связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной
боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании клинических
проявлений выделяют пять вариантов течения ХИБОП:
эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Боли часто носят постоянный характер, не купируются спазмолитиками и анальгетиками и могут сопровождаться прогрессирующим похудением. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях, – УЗ-допплерографии и
рентгеноконтрастной аортоартериографии. У пациентов,
как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий.
Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура)
Шенлейн–Геноха, – системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры
и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в
их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А; клинически проявляется
кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите характеризуется приступообразными болями в животе,
на высоте боли возможны гематомезис, мелена. Боли носят характер кишечных колик, локализуются чаще вокруг
пупка, реже – в правой подвздошной или эпигастральной
области, имитируя картину аппендицита или язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации,
признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или
выражены умеренно. Иногда отмечаются хирургические
осложнения: инвагинация, кишечная непроходимость,
перфорация кишечника с развитием перитонита.
Боль в животе может отмечаться при внутренних кровотечениях в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникает спонтанно (например, расслаивающая
аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы
(травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных
сосудов и др.). Возможны и острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного),
приводящие к инфаркту кишки.
Болью в животе проявляются заболевания соседних органов и систем. В первую очередь следует исключить атипичную абдоминальную (или гастралгическую) форму инфаркта миокарда. Наибольшее значение в диагностике приобретает анамнез, ЭКГ-исследование, биохимические маркеры
повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I, определение массы МВ фракции креатинфосфокиназы).
Боль в животе может отмечаться при плевролегочном
синдроме при плевритах и нижнедолевой пневмонии. Появление боли в животе при патологии легких и плевры связано с общностью иннервации органов грудной клетки,
париетальной брюшины и органов брюшной полости. Зоны сегментарной иннервации разных органов грудной
клетки и брюшной полости могут совпадать. В дифференциальной диагностике помогают данные физического исследования, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, УЗИ плевральной полости.
Почечная колика. Боль в животе является основным
симптомом почечной колики. Боль при почечной колике
внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье. В первые 1,5–2 ч
54 | СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2014
боль заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что,
как правило, не приносит облегчения. Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую
область, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Почечную колику часто сопровождают: тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); головокружение и обморок;
парез кишечника разной степени выраженности; брадикардия; умеренное повышение артериального давления;
гематурия; олигоурия и анурия.
Тиреотоксический криз. Боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, диареей, иногда желтухой, гепато- и спленомегалией и в ряде случаев клинической картиной «острого живота», может наблюдаться в клинической картине тиреотоксического криза. Тиреотоксический криз – острое тяжелое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся
усилением всех клинических симптомов тиреотоксикоза в
сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой недостаточности. Провоцирующими факторами являются хирургическое вмешательство на щитовидной железе или других органах, грубая пальпация железы, эмоциональный
стресс, инфекция, беременность, роды и др. Встречается исключительно у женщин, чаще в летнее время и в 70% случаев
развивается остро. При тиреотоксическом кризе содержание Т3 и Т4 в сыворотке крови не выше, чем при диффузном
токсическом зобе без криза. Однако отмечается значительное снижение тироксинсвязывающего глобулина (Т4-связывающий глобулин), что приводит к повышению свободной
фракции Т3 и Т4. У больных выражены психическое и двигательное беспокойство, вплоть до острого психоза, или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние, высокая температура (38–41°С), удушье, боль
в области сердца, тахикардия до 150 в минуту, часты аритмия
и фибрилляция предсердий. Кожа горячая, влажная от профузного пота, отмечается гиперпигментация кожных складок. К неблагоприятным прогностическим признакам при
тиреотоксическом кризе относится желтуха, свидетельствующая о развитии острой печеночной недостаточности.
Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки),
обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами, многократная
рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счет диапедеза
эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с
образованием эрозий, может отмечаться при кетоацидозе.
При осмотре обращают внимание на следующие признаки: дегидратации (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия,
особенно ортостатическая), дыхание Куссмауля (глубокое
частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза), запах «моченых яблок» в выдыхаемом воздухе
за счет выделения избытка ацетона через легкие.
Патология органов малого таза. Боль в животе может отмечаться и при патологии органов малого таза. При
внематочной беременности боль может быть ноющей,
схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную
полость может отдавать в задний проход, эпигастральную
область. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
При остром аднексите отмечаются боли в нижней части
живота, общее недомогание, могут быть нарушения мочеиспускания, температура повышается до 38–38,5°С. Живот
при пальпации бывает напряженным и болезненным. При
гинекологическом осмотре определяются отечные, увеличенные, болезненные придатки. Иногда могут наблюдать-
школа для практикующих врачей
ся признаки поражения тазовой клетчатки. При наличии у
больной сопутствующего эндометрита бывают жалобы на
гнойные выделения из половых путей.
При пищевой токсикоинфекции возможна резкая, часто
схваткообразная разлитая боль в животе или преимущественно локализованная в эпигастральной или параумбиликальной области, по ходу толстого кишечника. Живот
умеренно болезненный при пальпации. Перед дефекацией
боль нередко усиливается. К частым сопутствующим симптомам относятся тошнота, рвота (как правило многократная), диарея.
Приведенный перечень заболеваний и патологических
состояний, при котором возможно развитие синдрома
«острого живота», не может быть полным и всеобъемлющим ни в рамках статьи, ни даже в рамках монографии.
Помня известный афоризм Козьмы Пруткова о том, что
«нельзя объять необъятное», необходимо указать еще ряд
заболеваний и состояний, при которых также возможно
наличие клинической картины «острого живота».
Боль в животе может появляться при разных заболеваниях нервной системы. Абдоминальные кризы с сильной
болью в животе, иногда со рвотой, могут отмечаться при
менингитах и энцефалитах.
Резкая диффузная или локальная боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и мышечным напряжением, описана при периодической болезни, узелковом полиартериите и других системных васкулитах, острой порфирии.
При хронической интоксикации свинцом живот может
быть напряжен, признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике помогают данные профессионального анамнеза, наличие на деснах «свинцовой» каймы, гипохромной анемии, базофильной зернистости эритроцитов, повышение содержания эритроцитарного протопорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца.
В заключение следует отметить, что при проведении
дифференциальной диагностики врачу первого контакта
(терапевту и врачу общей практики) необходимо оценить
всю полноту и сложность клинической симптоматики,
тщательно собрать анамнез, грамотно использовать методы физического исследования больного и диагностические (лабораторные и инструментальные) исследования.
СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА | № 2 | 2014 |
55
