Съезд хирургов Забайкальского края: Сборник тезисов

СБОРНИК ТЕЗИСОВ СЪЕЗДА
1
УДК 617.089
ББК 56.12
НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ
сборник тезисов межрегиональной научно-практической конференции с международным
участием «III съезд хирургов Забайкальского края» (Чита, 19-20 мая 2016 года). – Чита:
ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 82 с. [Электронное издание]. Для ссылки скачать в формате pdf.
Данный сборник тезисов включает материалы Региональной научно-практической
конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии». Цель конференции определена
как обмен научными достижениями и обсуждение актуальных проблем хирургии. Широка
тематика работ, изданных в рамках проведения данного мероприятия.
Члены редакционной коллегии:
Д.м.н. профессор С.Л. Лобанов (научный редактор)
А.А.Яшнов, Ю.С. Ханина, Ю.С. Лобанов
© ГБОУ ВПО Читинская ГМА, 2016
© МЗ Забайкальского края, 2016
2
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ И УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ
ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
Е.В. Байке, Ю.А. Витковский, А.А. Дутова
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия
Введение.Хронический гнойный средний отит относится к многофакторным заболеваниям.
В развитии иммунного ответа одну из основных позиций занимают цитокины,
регулирующих
силу
и
продолжительность
иммунных
и
воспалительных
реакций.Персональные различия в продукции медиаторов воспаления определяются
полиморфизмом генов. Наиболее перспективным является выявление предикторной
направленности полиморфных локусов генов с риском развития хронического заболевания
среднего уха.
Полиморфизм в промоторных участках генов влияет на активность продукции
соответствующего белкового продукта, в связи с этим, целью нашего исследования стало
изучение распределения IL-1βT31C, IL-6C174G, IL-10G1082A у пациентов, страдающих
хроническим гнойным средним отитом.
Материалы и методы.
Обследовано 299 больных ХГСО и 183 здоровых лиц. Определение концентрации цитокинов
проводилось методом ИФА с использованием тест-систем Вектор Бест, Россия.
Генотипирование проведено методом ПЦР с помощью реагента «ДНК-экспресс – кровь»
(ООО НТП «Литех», г. Москва) с последующей амплификацией (ДТ-9I6, Maxygene,
Германия) и детекцией продуктов либо в режиме реального времени либо гель –
электрофорезом с окраской геля 1% этидия бромида в проходящем ультрафиолетовом свете.
Математическую
обработку
полученных
результатов
проводили
методами
непараметрической статистики на персональном компьютере при помощи «Statistica 10».
Результаты и обсуждение.Распределение SNР (singlenucleotidepolymorphism) генов
цитокинов в наблюдаемых группах соответствовало распределению Харди-Вайнберга
(HWЕ>0,05). Частота генотипов гена IL-6C174G в группах ХГСО и контроле составила
15,9/48,6/35,5% и 13,1/45,9/41% соответственно (р>0,05). Отмечен повышенный уровень IL-6
в сыворотке крови больных хроническим отитом. Достоверных отличий между носителями
различных генотипов IL-6C174G в уровне IL-6 не зарегистрировано. Показана тенденция к
ассоциации аллельного варианта С -31IL-1β, ассоциированного с повышенным уровнем IL1β, с хроническим средним отитом: его частота составила 23,6 (р<0,01; OR 2,67; CI 2,043,52). Распределение генотипов GG/GA/AAIL-10G1082A в группе ХГСО и контроле
составило 19,9/45/35,1%; 47,5/37,7/14,8% соответственно (р<0,01). При анализе группы
ХГСО показаны статистически достоверные отличия уровней IL-1β иIL-10 у носителей
различных генотипов: IL-1β СС-31 медиана 23,6 пг/мл (Q25-Q75:4,2-312,2)и IL-1β СТ+ТТ-31
15,5 (9,4-32,1)(р<0,01); IL-10AA-10824,2 (3,1-7,9) и IL-10AG+GG-1082 3,8 (2,4-7,1)) (р<0,01).
Таким образом, уровень IL-1β и полиморфизм IL-1β СС-31 можно считать диагностически
значимым маркером хронического гнойного среднего отита. Низкопродуцирующий аллель А
-1082IL-10 имеет тенденцию к предикторной направленности с хроническим процессом в
среднем ухе.
УРОВЕНЬ СОДЕРЖАНИЯ ЦИТОКИНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
Е.В. Байке, Ю.А. Витковский, А.А. Дутова
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия
Введение. При развитии хронического гнойного среднего отита (ХГСО) цитокины играют
важную роль в процессах воспаления и фиброгенеза. Оценка содержания цитокинов у
больных ХГСО дает информацию об иммунопатогенезе заболевания, его течении и прогнозе.
3
Цель – определение содержания в крови больных ХГСО провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6,ИЛ-10).
Материалы и методы. В плазме крови лиц, страдающих ХГСО (n=299) и здоровых доноров
(n=183) измеряли концентрацию цитокинов методом иммуноферментного анализа с
использованием тест-систем Вектор Бест, Россия. Математическую обработку полученных
результатов проводили методами непараметрической статистики на персональном
компьютере при помощи «Statistica 10».
Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том,
что при ХГСО повышена продукция как провоспалительных ИЛ-1β (р<0,001), ИЛ-6
(р<0,001), так и противовоспалительного ИЛ-10 (р<0,001) цитокинов. Повышение продукции
провоспалительных цитокинов при ХГСО отражает хронический характер активации
цитокинового звена иммунитета и объясняется инфильтрацией лимфоцитами и моноцитами
слизистой среднего уха, ее пролиферацией. Уровни про- и противовоспалительных
цитокинов коррелировали между собой ИЛ-1β с ИЛ-10 (r=0,45, р=0,001) и параллельно с
ростом
продукции
провоспалительных
цитокинов
увеличивалось
образование
противовоспалительного цитокина. Повышение значения ИЛ-10 можно расценить как
ауторегуляторный ответ, направленный на подавление повышенной продукции
провоспалительных цитокинов.
Вывод. В плазме крови больных ХГСО выявлен повышенный уровень содержания ИЛ-1β,
ИЛ-6, свидетельствующий о неспецифической активации иммунной системы, приводящей к
хронизации воспалительных процессов в среднем ухе.
ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ С МУКОПЕКСИЕЙ И ГИБРИДНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ГЕМОРРОЕ
Л.В. Белоцкая, С.Ю.Чистохин
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2,
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Актуальность. С ростом числа больных геморроем, оперированных с применением
малотравматичной технологии DHAL-RAR и с увеличением сроков наблюдения за ними
после операции выявлен серьезный недостаток: почти у всех больных с III стадией болезни
формировались множественные бахромки из перерастянутой за время геморроеносительства
перианальной кожи. Это выэывает дискомфорт, трудности гигиенического характера и
неудовлетворенность пациентов и врачей результатами операции.
Цель исследования – улучшить отдаленные результаты лечения больных с III и IV
стадиями геморроя путем внедрения гибридных операций – дезартеризация и мукопексия
внутренних компонентов геморроидальных узлов в сочетании с иссечением их наружных
компонентов.
Материал и методы. В течение 2013-2014 годов в ДКБ ст. Чита-2 из 172 больных
геморроем 105 пациентам с III стадией выполнена операция DHAL-RAR на отечественном
оборудовании "Ангиодин-Прокто" (I группа). С 2015 года из 195 больных – 42 со II стадией
болезни выполнена изолированная DHAL-RAR и 153 пациентамс III и IV стадиями геморроя
выполнена гибридная операция – DHAL-RAR внутренних компонентов и иссечение
наружных компонентов геморроидальных узлов (II группа).
Результаты. В I группе послеоперационные боли купировались через 1-2 суток,
транзиторные отек и выпадение прошитых узлов отмечены у 6 оперированных (5,7%),
стойкие боли наблюдали у 1 пациентки (0,95%). В отдаленные сроки у 1 больного выявлен
рецидив заболевания (0,95%), оперирован повторно открытым методом. У остальных 104
констатированы ближайшие хорошие и удовлетворительные результаты – геморроидальные
узлы подверглись достаточной инволюции, но у 78 из них (75%) сформировалось по 3-6
кожных бахромок, вызывавших трудности с гигиеной, дискомфорт, иногда анальный зуд,
почти у всех таких больных бахромки иссечены в первые же недели в составе амбулаторной
4
послеоперационной реабилитации. Через год и более осмотрено 96 пациентов – клинические,
анатомические и функциональные результаты благополучные у всех.
Во II группе из 153 больных послеоперационные боли купировались несколько позже,
на 2-4 сутки (p=0,09), транзиторные отеки без выпадения прошитых узлов отмечены у 3
(2%), (p=0,02). У остальных 150 больных уже в ближайшие сроки констатированы хорошие
результаты – заживление ран первичным натяжением состоялось у всех, геморроидальные
узлы подверглись полной инволюции, ни у одного из них не формировались кожные
бахромки (p=0,001), что существенно облегчило и упростило ход послеоперационной
реабилитации. В отдаленные сроки осмотрено 118 пациентов – ни одного рецидива болезни,
у всех констатированы хорошие
клинические, анатомические
и функциональные
результаты гибридных операций.
Заключение. Гибридные операции в виде допплер-контролируемой дезартеризации и
мукопексии внутренних компонентов геморроидальных узлов в сочетании с иссечением их
наружных компонентов позволяют заметно улучшить ближайшие и отдаленные
анатомические и функциональные результаты хирургического лечения геморроидальной
болезни. Такие варианты операции достойны широкого внедрения в клиническую практику.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АБСЦЕССА ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО
КОПЧИКОВОГО ХОДА
В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко, В.И. Фролкин, А.Е. Богданова
Государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Цель работы. Повысить эффективность хирургического лечения больных с абсцессом
эпителиального копчикового хода (ЭКХ).
Материал и методы. Анализированы результаты хирургического лечения 92 больных
абсцессом ЭКХ. Средний возраст составил 29 лет. Больные разделены на 2 группы. В первую
группу (контрольная) вошли 44 больных, у которых были выполнены операции по
известным технологиям. Во вторую группу (основную) вошли 48 больных, у которых
диагностика и лечение абсцессов ЭКХ были проведены с использованием разработанных
нами новых технологий. Так у этих больных диагностику острого тканевого
гипертензионного синдрома (ОТГС) проводили монитором «Stryker» REF по оригинальной
методике (Федеральный патент РФ №2393783)
Результаты исследования. У 29 больных (61,3%) основной группы был
диагностирован ОТГС ягодично-крестцово-копчиковой области. У них была выполнена
подкожная фасциотомия медиального фасциального узла ягодичной области, что позволило
ликвидировать отёк тканей в зоне операции при иссечении абсцесса ЭКХ и закрытии
дефекта. Все больные были оперированы в экстренном порядке. Для того чтобы иметь
возможность сравнить между собой характерные особенности изменения изучаемых
показателей в различных группах больных, мы разработали качественные и
соответствующие им количественные критерии оценки раневого процесса. Количественную
оценку проводили в условных единицах – баллах (0,1,2,3). Эти критерии вошли в
разработанную нами общую шкалу оценки тяжести течения патологического процесса при
абсцессе ЭКХ. Трём баллам соответствует неблагоприятное течение раневого процесса,
когда отсутствует положительная динамика воспалительной раневой реакции или имеется
отрицательная динамика, т.е. ухудшение, и в то же время, первые признаки репарации
появлялись поздно и были выражены слабо. Двум баллам соответствует затяжное течение
раневого процесса, когда воспалительная реакция сохраняется длительное время, а
репарация замедленна. Один балл характеризовался удовлетворительным течением раневого
процесса, при котором наблюдалась постоянная тенденция к снижению активности
воспалительной реакции в ране и постепенное нарастание признаков репарации. И, наконец,
нулём оценивали благоприятное течение раневого процесса, когда имела место
кратковременная воспалительная реакция с быстрым снижением активности воспаления и
5
ранней интенсивной репарацией. Микробиологические исследования показали высокую
эффективность санации озоносодержащими жидкостями.
Всем больным IиII групп наблюдения выполнена двухэтапная радикальная операция.
Второй этап операцииу больных основной группы зависел от показателей
разработанной нами индивидуальной шкалы бальной оценки течения ЭКХ и топографоанатомических особенностей крестцово-копчиковой области. Восстановительный этап
лечения начинали в строгом соответствии с показателями микробной обсемененности ран (не
более 104 – 105 микробных тел на 1 г ткани). Так ранние вторичные швы с проточнопромывным дренированием наложены у 11 больных; поздние вторичные П-образные швы – у
22 больных; свободная пластика расщепленным кожным лоскутом - у 5 больных. Пластика
сложным трансплантатом по оригинальной методике – у 10 больных.
Комплексный подход в лечении больных с ЭКХ в стадии абсцедирования позволил
достичь хороших и удовлетворительных результатов у 96,8% больных (в контроле 68,9%).
Заключение. Дифференцированное лечение больных с ЭКХ на стадии абсцедирования
с учетом оценки стадии развития ОТГС позволяет снизить риск неудовлетворительных
результатов до 3,2%, а также исключить развитие хронического миофасциального болевого
синдрома тазового дна.
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ХИРУРГОВ – НАСУЩНАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ
Н.И.Богомолов
Чита, ГБОУ ВПО ЧГМА
Медицинское образование необходимо начинать в средней школе. Хирурги–педагоги
Читинской медакадемии активно участвуют в профориентационной работе среди
школьников и студентов медицинских колледжей. Свою работу они представляют аудитории
в виде мультимедийных презентаций, дней открытых дверей в академии и клиниках города.
Конкуренция среди вузов усиливается, на территории края работает 3-4 выездных
экзаменационных комиссии других вузов страны. В свою очередь и наш вуз внедряется на
территории
смежных
субъектов
Федерации.
В
краевом
центре
работают
профориентированные лицеи, в которых закладывается костяк будущих первокурсников. В
академии на кафедрах хирургии работают научно-практические кружки, студенты
передаются «с рук на руки» по мере приближения завершения вузовского образования.
Ежегодно проводятся олимпиады по хирургии, а сборная команда вуза участвует в
региональных и российских олимпиадах. Практические навыки осваиваются в центре,
экспериментальных лабораториях и на экстренных дежурствах в клиниках. Методика
отработана годами, в неё вносятся дополнения по освоению малоинвазивных технологий.
Особое значение придаём информационному обеспечению желающих посвятить себя
хирургии. На кафедре имеется и постоянно пополняется новейшей литературой своя
библиотека, электронная база в виде презентаций, фильмов и на других носителях
информации. Созданы УМК для образования по хирургии в бумажном и электронном
вариантах. Сотрудники, работающие над диссертациями, при выполнении экспериментов на
животных формируют команду помощников из студентов и ординаторов. В академии
ежегодно проводится конференция молодёжного научного общества. Хирургия представлена
отдельной секцией, от кафедры докладывается и публикуется 6-8 работ по итогам
деятельности.
Интернатура и ординатура – следующие ступени образования, на которых
выявляются и личности, способные выполнить диссертационное исследование.
Подавляющее большинство хирургического корпуса края – наши выпускники, многие
представляют академию в других регионах России и за её пределами. Несмотря на
возросшую конкуренцию среди хирургов в краевой больнице сохранено наставничество. У
признанных лидеров постоянно учится 3-4 молодых хирурга, ряд из них за штатом
отделения. На кафедрах вуза имеется аспирантура и докторантура по хирургии, готовится
6
кадровый резерв. Факультет последипломного образования по хирургии представлен в
академии на всех хирургических кафедрах и курсах. Преподавание осуществляют наиболее
опытные педагоги. Кафедра госпитальной хирургии готовит специалистов по общей,
торакальной хирургии и колопроктологии, эндоскопии. Ежегодно для хирургов края и
соседних территорий на базе ГУЗ ККБ проводятся конференции-семинары по самым
актуальным для нашей территории вопросам, с этого года они вносятся в реестр РОХа.
Крайние три были посвящены национальным клиническим рекомендациям и особенностям
их применения в наших условиях. Материалы семинара в электронном виде высылаются во
все ЦРБ края. Ежегодно на базе 1-2 наиболее крупных ЦРБ края проводятся выездные
конференции. Региональное отделение РОХ ежеквартально проводит заседания, одно из
которых, как правило, конференция с приглашением экспертов и обучением новейшим
хирургическим технологиям в операционных. Регулярно проводятся съезды хирургов края с
приглашением ведущих экспертов России и проведением мастер-классов.
Многие хирурги края - члены РОХ, РОЭХ и других хирургических ассоциаций,
ежегодно представляют на форумы 8-14 работ, собственные материалы. Идёт активное
сотрудничество с хирургами КНР, Монголии, ряд конференций проведены на сопредельных
территориях. Накопленный опыт обобщается, совершенствуется методика общения. Уроки
истории хирургии имеют важное значение в образовании. Хирурги А.В.Саклаков и
А.Е.Пажитнов написали и трижды издали оригинальный труд «Хирургические династии
Забайкалья», в котором отражена судьба 55 семей хирургов. А.Е.Пажитнов уже в
соавторстве с С.А.Матвиенко опубликовал уникальное историческое произведение
«Мгновения, спрессованное в годы», полностью посвящённое истории областной больницы
с момента её создания. В краевой библиотеке ежегодно публикуется «Календарь
знаменательных и памятных дат в истории здравоохранения Забайкальского края», где
хирургии отведено достойное место. Автор этих строк совместно с известным историком
хирургии России профессором Околовым В.Л. издал в 2009г. фундаментальный труд к 250летию высшего медицинского образования в России «Заведующие кафедрами хирургии
вузов России». Книга разослана во все вузы и центры регионов страны. Хирурги Забайкалья
к 60-летию академии создали и внедрили более 50 изобретений, издали около 20
монографий, в том числе и за рубежом. Современным начинающим хирургам предлагается
столько информации, что изначально можно освоить только узкий раздел хирургии. В этом
отношении национальные клинические рекомендации с высоты собственного 45-летнего
опыта можно оценить высшим баллом, ибо ничего подобного в отечественной хирургии за
всю её историю не было.
Понятие (принцип) «Непрерывное медицинское образование» в своеобразном виде
уже реализовано на практике в далёком от центра регионе - Забайкальском крае. Оно должно
совершенствоваться, наполняться новыми технологиями, быть узаконенным в регионах и
центре. Признание оно уже получило. Необходимо анализировать отзывы «с мест», из самых
отдалённых больниц страны, учитывать зарубежный опыт, для чего шире использовать
стажировку в других странах, как это было принято в старой России. Безусловно важны
ежегодные встречи на съездах и конгрессах хирургов, обмен информацией, достижениями.
Слышать и видеть в работе специалистов из-за рубежа вдвойне полезно. Перезрела
необходимость владеть языком межнационального общения – английским и нужно включить
его изучение в программы непрерывного медицинского образования в хирургии.
Планируемые министерством «модернизации», «оптимизации» и т.д. в здравоохранении
должны согласовываться с хирургическим сообществом, чтобы наши потомки не имели
возможности исправлять тяжелейшие ошибки радикальных перемен в настоящем медицины.
Лучше профессионалов нет знатоков необходимых перемен. Финансовые возможности
страны это одно, но профессиональные необходимости – это другое. За всё нужно платить и
не только деньгами. Хирургия – самопожертвование, этот статус необходимо внедрять в
сознание всех жителей страны.
7
ПЕРЕДАЧА ОПЫТА В ХИРУРГИИ – ЕСТЕСТВЕННЫЙ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ
ПРОЦЕСС
Н.И.Богомолов
Чита, ГБОУ ВПО ЧГМА
В трудах XII съезда РОХ Правление поместило две наших работы, посвящённых
образованию в хирургии (№ 1492.-с.1490 и № 1515.-с.1511). Первую из них
«Многоуровневые клинические задачи по хирургии» выложили и на сайте РОХ для
обсуждения. Получено много благожелательных отзывов, часть из которых представлена на
сайте. Высказанные замечания и пожелания, как и многое другое претворяется в процессе
непрерывного медицинского образования на кафедре госпитальной хирургии. Данная форма
обучения и контроля знаний одновременно в постоянном самосовершенствовании не только
при освоении хирургии, но и эндоскопии, эндовидеохирургии – малоинвазивных технологий.
Практические врачи, не говоря о студентах и ординаторах, с интересом восприняли
нововведение, активно включились в развитие идеи. Оказалось, что такая форма задачи
обязала учащихся обратиться к истокам медицинского образования – базовым
теоретическим дисциплинам, а в клинических предметах находить рациональное зерно,
сравнивать методики диагностики и лечения с национальными клиническими
рекомендациями (НКР). Учебник, Национальное руководство по хирургии, НКР слились в
единый познавательный комплекс. Это увлекает обучающихся и одновременно
демонстрирует масштаб специальности, объём знаний и необходимость постоянного их
обновления. Методика увлекла в первую очередь ординаторов и подвигла их на желание
выступать с докладами на семинарах хирургов края с приведением конкретных примеров из
практики клиники, соучастниками которых они были.
Освоение практических навыков, передача опыта традиционно в России (да и не
только) осуществлялось в клинике путём наставничества, шефства и покровительства,
смычки «учитель-ученик». Некоторым не удавалось влиться в эти «технологии» и оставалось
«наблюдать из-за плеча», слушать и домысливать, пробовать и ошибаться, оставаться
вторым или третьим номером в бригаде длительное время. Крайняя мера – смена коллектива,
что не всегда приводило к успеху, наступало раннее выгорание и разочарование. Хирурги со
стажем поймут и добавят эти мысли. Вот почему современные симуляционные центры,
тренажёры, виртуальные методики, дистанционное и очное обучение и многие другие
демократичные технологии уравнивают обучающихся и оставляют право первенства за
наиболее способными, усидчивыми,
трудолюбивыми, начитанными, рукастыми
специалистами. Особо приветствуется (по данным литературы США) освоение хирургом
смежных специальностей: эндоскопии, УЗИ, онкологии, рентгенологии и др. Постоянное
обучение должно сопровождаться воспитанием и самовоспитанием, осмыслением
сделанного и увиденного, освоением языков, искусств, новейшей техники и материалов,
приёмов дипломатии, сохранением здоровья и поддержанием достойной физической формы,
поиску своей ниши в гигантской трудоёмкой специальности ХИРУРГИЯ. Поймать кураж,
почувствовать смелость и уверенность лучше в молодые годы через постоянный труд у
операционного стола в любой роли. Количество, как правило, со временем переходит в
качество, уверенность и мастерство.
Новые учебные планы для ординаторов встречены учащимися без восторга. Почти
целый семестр уходит на далёкие от хирургии специальности, гигантское время занимает
оформление дневников и другой документации. Произошла некая бюрократизация
послевузовского образования. Какой выход возможен? Отнестись, например, к заполнению
дневника как к оформлению статьи (наблюдению из практики) или оформлению
многоуровневой клинической задачи, наконец, – как к самосовершенствованию в русском
литературном языке. Начать сбор клинического материала для возможного
диссертационного исследования или аттестационной работы. Попробовать себя в
административном, экспертном поле. Этот раздел образования по новым учебным планам
8
педагогам вуза предстоит осваивать творчески, возможно создавать свои классы, как это
принято, например, у актёров, работать в теснейшем контакте с практическими врачами,
заинтересовывая их совместными публикациями, проектами, соавторством в
охраноспособных технологиях и устройствах. Личностные качества педагога, учащегося и
партнёра выступят на первый план, здесь уместны и приёмы дипломатии.
Последипломное образование требует от педагога порой невозможного из-за объёма
информации, приходится заужаться, выбирать свой раздел, оставляя партнёрам их материал.
В этом разделе педагогики высшей школы должны быть свои приёмы и технологии. Одна из
них – передача технологии вмешательства из рук в руки с обоснованием показаний и
взвешенной оценкой индивидуальных особенностей течения заболевания. Безусловно важен
собственный осмысленный и анализированный опыт со своими клиническими примерами. И
здесь тоже уместны многоуровневые клинические ситуационные задачи, полностью
заменяющие устный ответ по традиционным билетам. Разбирая их во времени лучше
понимаешь значение средств визуализации для своевременной диагностики процесса, их
чувствительность и специфичность, сравниваешь технологии лечения, приёмы
оперирования, их развитие во времени. Тестирование воспринимается как должное, но
второстепенное. Передача и обмен информацией – важнейшее звено последипломного
образования. Обсуждение НКР применительно к местным условиям, конкретизация
маршрутизации пациентов, возможности выполнения стандартов лечения. Самая больная
тема в современной России на её периферии – недостаточное материально-техническое
обеспечение диагностического и лечебного процессов при огромных расстояниях между
ЦРБ и краевой клиникой, дефицит опытных кадров на периферии. Травмоцентры по
федеральным трассам лишь частично решили проблему при том, что «Санавиация Медицина катастроф» в Чите не получает должного развития.
Непрерывное медицинское образование требует новых педагогических технологий,
нетрадиционных подходов. Заимствование зарубежного опыта полезно и необходимо, но
нужны и свои собственные, адаптированные к нашим пространствам, плотности населения,
особенностям краевой патологии, климато-географическим условиям, сложностям
транспортного сообщения методики и формы передачи опыта. Уместны выездные циклы,
мастер-классы экспертов мирового уровня, направление своих специалистов на центральные
и зарубежные базы по востребованным направлениям хирургии. Думаю, что мы движемся
вперёд, преодолевая чиновничьи и финансовые преграды, непонимание общества,
избыточные и не в меру критичные его оценки нашей деятельности. Нужна консолидация
сил хирургического сообщества под эгидой РОХ и других ассоциаций.
ТРЕТИЙ СЪЕЗД ХИРУРГОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ В ГОД 60-ЛЕТИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО
ОБЩЕСТВА ХИРУРГОВ
Н.И.Богомолов
Чита ГБОУ ВПО ЧГМА
В 1956 году официально оформилась как общественная организация Читинское
областное общество хирургов. У истоков его создания стояли первые педагоги ЧГМА:
В.В.Попов и Ф.Е.Власюк, известные хирурги В.А.Коханский, Л.С.Дручков, О.Н.Троицкий и
другие. Справедливости ради следует сказать, что хирурги Читы ещё до большевистского
переворота активно участвовали в деятельности общества врачей города. Но в тяжёлые 2040-е годы двадцатого века деятельность общественных организаций была либо запрещена,
либо жёстко контролировалась ВКП(б) - НКВД. Более подробная информация к юбилею
общества изложена на страницах «Календаря знаменательных и памятных дат в истории
здравоохранения Забайкальского края» за 2016 год. В данной публикации остановлюсь на
задачах общества и хирургов, стоящих перед будущей аккредитацией, опираясь на
информацию, полученную на съездах хирургов и совещаниях с участием представителей МЗ
России. В 2018 году кафедры хирургии академии уже должны будут аккредитовать
клинических ординаторов после первого года обучения по разделу амбулаторно9
поликлинической помощи. Это значит, что врач клинический ординатор будет иметь право
вести приём больных и осуществлять операции, проведение которых возможно вне
стационара. В 2021 году все хирурги пройдут процедуру аккредитации с получением права
работать по своей специальности в стационарах разного уровня. Что для этого потребуют от
каждого хирурга? За 5 лет (2016-2020гг) врач должен будет набрать 250 баллов, которые
складываются из нескольких составляющих. Первая – проучиться на цикле последипломной
подготовки (ТСУ) в объёме 144 часов, за что получаешь 144 балла. Оставшиеся 106 баллов
необходимо набрать участвуя в съездах, конгрессах, конференциях, мастер-классах,
зарегистрированных в реестре РОХа и включённых в календарь мероприятий. Если хирург
действительный член РОХ, имеет билет и свой личный кабинет на сайте РОХа, то
начисление баллов осуществляется автоматически и их количество известно из открытого
доступа по региональным организациям. Второе преимущество членства в РОХ –
возможность получать дистанционное образование, для чего потребуется только регистрация
и выполнение заданий. Кроме того, член РОХа имеет возможность получать информацию о
всех мероприятиях, которые выложены на сайте общества в виде презентаций,
видеозарисовок, текстов НКР и другую профессиональную информацию. Что нами уже
сделано в Чите? Проведя переговоры с членами Правления РОХ мы получили дорожную
карту на открытие портала сайта общества на базе АСУ ГУЗ ККБ, нам загрузили программу
и уже прошедший семинар для хирургов Забайкальского края (22-23 марта), ранее
заявленный в календарь РОХ, официально признан мероприятием общества и за участие в
нём начислено каждому по 8 баллов с выдачей сертификата. Призываю всех хирургов края
вступить в РОХ и получить возможность достойно выдержать процедуру аккредитации в
2021 году, набрав за пять лет необходимое (250) количество баллов.
ЭХИНОКОККОЗ ЧЕЛОВЕКА В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
Н.И.Богомолов, В.Ю.Соловьёв, А.В.Юдин, Н.Н.Томских, А.А.Андреев
Чита, ГБОУ ВПО ЧГМА, ГУЗ ККБ
Забайкальский край (Читинская область) площадью 431,9 тыс. кв. км и населением
1056986 человек не входит в число эндемичных районов по эхинококкозу человека и
животных. Вместе с тем ежегодно (конец 20-го начало 21 века) в клиниках Читы
регистрируется 3-11 случаев эхинококкоза. Анализированы операционные журналы
Областной больницы с 1924 по 1930 г.г., отчёты хирургических отделений и истории
болезни ДКБ ОАО РЖД с 1959 по 2002г.г., и ГУЗ ККБ с 1997 по 2014 годы. В начале века
(1924-1930) оперировано только 2 больных: в 1-м случае пузырь локализовался в сальнике и
во 2-м был рассеянный эхинококкоз брюшной полости на фоне доношенной беременности,
выполнено кесарево сечение и удаление части пузырей. В последние 40 лет 20-го века, без
КТ и УЗИ, диагностика базировалась на рентгенологическом исследовании. Оперировано 11
больных с лёгочной локализацией, 9 - с печёночной и один ребёнок был с рассеянным
эхинококкозом брюшной полости. За последние 18 лет в клинике ГУЗ ККБ оперировали 51
больного с эхинококкозом лёгкого и 39 - с печёночной локализацией паразита. Редкие
локализации отмечены в целом у 6 человек: по одному случаю в грудной стенке, брюшной
стенке, селезёнке, сальнике; у 2-х - был рассеянный эхинококкоз брюшной полости. Прорыв
эхинококкового пузыря через диафрагму с формированием печёночно-бронхиального свища
имел место у 2-х пациентов. Все больные жители Забайкалья, в основном из села, только
четверо были приезжими.
Операцией выбора при лёгочной локализации являлась эхинококкэктомия, чаще –
резекция лёгкого с паразитом. При печёночной локализации в большинстве наблюдений
выполнена эхинококкэктомия лапаротомным (у большинства), лапароторакотомным (в 4
наблюдениях), торакодиафрагмотомным (у 2 человек) доступами. В последние годы
применяется чрескожная пункция и дренирование пузыря (у 6 пациентов), обработка
полости антипаразитарными средствами, в последующем – эхинококкэктомия в том числе у
одного с резекцией сегмента печени. Химиотерапия препаратами группы альбендазола в
10
послеоперационном периоде применена только у 7 человек. Из 118 умерло 4 (3,4%) больных:
двое - с рассеянным эхинококкозом брюшной полости, один - с прорвавшимся через
диафрагму процессом в плевральную полость и лёгкое, у одного диагноз эхинококкоза
печени с нагноением пузыря установлен во время патологоанатомического исследования.
Таким образом, эхинококкоз у человека в Восточном Забайкалье России массово не
представлен, поражаются в основном сельские жители, охотники, владельцы собак.
Доминирует лёгочная локализация паразита. Диагностика с помощью современных средств
визуализации безупречная. В лечении всё чаще применяются малоинвазивные способы и
химиотерапия.
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Н.И.Богомолов
Чита, ГБОУ ВПО ЧГМА
Желчнокаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний и число
больных с этой патологией неуклонно растет. В Читинской области ежегодно выполняется
более 2000 операций на желчных путях, используются как традиционные открытые
вмешательства, так и методы щадящей хирургии.Представлен фрагмент анализа диагностики
и лечения больных с неблагоприятными последствиями и осложнениями холецистэктомии
по материалам Дорожной и Краевой клинических больниц г. Читы за восемь лет.
Самая частая причина повторных операций на желчевыводящих путях - резидуальные камни, которые выявлены у 98 обследованных. Мужчин было 25, женщин - 73 в
возрасте от 19 до 93 лет. У 11 человек забытые камни обнаружили патологоанатомы на
секции, у 87 в послеоперационном периоде с помощью фистулографии, УЗИ, КТ, РХПГили
ЧЧХГ. Примерно у трети обследованных камни проявили себя в сроки от 1 до 3 месяцев
после операции. Проанализировав обстоятельства первой операции, выявлены возможные
причины оставления камней. Это: 1)игнорирование имевшихся показаний к холедохотомии;
2)скрытое течение холедохолитиаза (интраоперационная холангиография, холедохоскопия
не проводились); 3)тяжелое состояние больного, технические трудности при осложнениях во
время операции, не позволившие произвести вмешательство в нужном объеме; 4)ошибки в
диагностике - вклинившийся камень в дуоденальном соске принят за опухоль; 5)ошибочный
отказ от конверсии при холецистэктомии методами щадящей хирургии.
Промывание (вымывание, растворение) камней в протоках оказалось эффективным у
7 пациентов. Удаление через дренаж петлей с памятью формы по ретгенконтролем оказалось
возможным у 16. Папиллосфинктеротомия с трансдуоденальным извлечением камня
корзиной Дормиа удалась у 17. Релапаротомия с холедохолитотомией и последующим
наружным или внутренним дренированием холедоха, либо наложением глухого шва
холедоха, либо с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией предпринята у 58 человек.
Выбор способа завершения операции зависел от данных интраоперационного и
дооперационного исследований. Умерло 3(3,06%) пациента.
Внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде – второе по частоте
осложнение холецистэктомии. Кровотечение из культи пузырной артерии имело место у 9
человек, в двух случаях даже экстренная релапаротомия не помогла и больные погибли на
операционном столе. Среди других источников фигурирует ложе желчного пузыря (у 10),
добавочные артерии желчного пузыря и протоков (у 6), яичниковая вена (у 1 больной). Только
в 3 из 26 случаев не наблюдалось подтекание крови по трубчатому дренажу и кровотечение
диагностировали только при релапароскопии.
Желчный перитонит – третье по встречаемости осложнение холецистэктомии, имело
место у 11 человек. Среди причин доминирует подтекание желчи из ложа желчного пузыря,
культи пузырного протока, холедохотомического отверстия. Лишь в одном случае из 11 во
время релапаротомии источник желчеистечения не локализован. У 2-х человек релапароскопия
трансформировалась в релапаротомию. Погиб 1(9,1%) пациент.
11
Повреждение желчных протоков на разных уровнях случилось у 32 человек, у 14 из
них это осложнение не было установлено во время операции. Восстановительная операция в
раннем послеоперационном периоде предпринята у 4-х, у остальных она выполнена через 2-2,5
месяца после холецистэктомии. В отдаленном периоде от многочисленных осложнений
умерло 2 человека после восстановительных операций. При выяснении причин повреждений
протоков установлена их аномалия, атипичное положение сосудов, возникшее кровотечение,
инфильтраты, недостаточный опыт оператора в хирургии желчных путей.
Послеоперационный панкреатит и панкреонекроз перенесли 8 человек. У двух из них
в связи с развитием гнойно-некротических осложнений предпринята лапаротомия,
дренирование сальниковой сумки. Погибла одна больная от полиорганной недостаточности.
Повреждение двенадцатиперстной кишки случилось у 2 пациентов, травма воротной
вены – у одного, некроз печени – у 1 больного.
Инцизионные грыжи после открытых вмешательств сформировались у 27 человек,
хирургическая коррекция грыжевого дефекта с успехом предпринята у 25 из них.
Больше всего за указанный период в клиниках находилось на обследовании и лечении
пациентов (112) с так называемым постхолецистэктомическим синдромом. Ни одно из
вышеперечисленных неблагоприятных последствий у них не выявлено.
При ретроспективном анализе ошибок и неблагоприятных последствий
холецистэктомии выявлены следующие тяжелые исходы. При применении методов щадящей
хирургии в клинике даже при лапароскопической холецистэктомии у 6-х пациентов не
выявлена злокачественная опухоль органов брюшной полости. У 2-х пациенток это был рак
сигмовидной кишки и у 1-ой – рак яичников. Все трое больных через 5-11 месяцев после
холецистэктомии возвратились в клинику уже с 4-ой стадией опухоли и отдаленными
метастазами. После холецистэктомии из минидоступа наиболее частой ошибкой были
забытые камни. Ятрогенная травма при лапароскопической холецистэктомии
преимущественно случается у начинающих эндохирургов.
При традиционной открытой холецистэктомии ошибки и осложнения встречались как
у начинающих хирургов, так и у опытных с большим врачебным стажем. Наиболее частой
ошибкой был немотивированный отказ от интраоперационной холангиографии и
холедохоскопии в целях скорейшего завершения
«обыденной» операции, неполное
использование в предоперационном периоде доступных методов исследования, недоучет
данных анамнеза и клиники, самоуверенность в возможностях интраоперационной
визуальной и пальпаторной оценки анатомических структур гепатопанкреатодуоденальной
зоны, немотивированный отказ от биопсии.
Желчная хирургия имеет богатую историю, ошибки, осложнения и неблагоприятные
исходы давно и подробно описаны в многочисленных трудах классиков и современников.
Смею утверждать, что не все даже опытные хирурги обновляют свои знания, освежают
память. В этом смысле значительную помощь оказывает систематический анализ исходов
операций как личных, так и коллектива отделения, клиники. Безусловно огромное значение
имеет участие в конференциях и съездах хирургов, демонстрация больных на обществах.
Стремительное внедрение новых технологий требует дополнительных знаний, иногда в
больницах разрывается связь поколений, теряется преемственность, что усиливается
имеющейся и стремительно растущей конкуренцией в микро и макро коллективах. Анализ
осложнений и неблагоприятных последствий той или другой операции – один из методов
самообразования, самосовершенствования. Желчная хирургия, как никакой другой раздел
хирургической специальности, – прекрасный полигон, замечательная школа для
начинающего и умудренного опытом профессионала.
К ВОПРОСУ ОБ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОМ ДИСБИОЗЕ
ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
12
Ю. С. Винник, Е. В. Серова, Р. И. Андреев, Д. В. Стратович,
Ю. В. Котловский, А. В. Якименко
Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого»
Центральная научно-исследовательская лаборатория
Красноярская межрайонная клиническая больница № 4
Применение эмпирической антимикробной химиотерапии в комплексном лечении
пациентов с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) в ряде случаев не даёт желаемого
эффекта, и в то же время, может привести к дисбиозу ввиду массовой гибели нормофлоры
кишечника.
Цель исследования: оптимизация антимикробной химиотерапии и снижение частоты
развития антибиотик-ассоциированного дисбиозау больных ОКХ.
Материалы и методы: обследовано 122 пациента обоего пола с ОКХ и 30 здоровых
человек в возрасте от 20 до 75лет. 1-я группа (n = 21) – больные острым катаральным
калькулёзным холециститом (ОККХ). Перед операцией больным проводилась эмпирическая
антибиотикопрофилактика. После операции проводилась эмпирическая антибактериальная
химиотерапия. 2-я группа (n = 23) – больные ОККХ. Перед операцией больным проводилась
эмпирическая антибиотикопрофилактика. После операции проводилась целевая
антибактериальная химиотерапия. 3-я группа (n = 38) – больные острым деструктивным
калькулёзным холециститом (ОДКХ). Перед и после операции больным проводилась
эмпирическая антибактериальная химиотерапия. 4-я группа (n = 40) – больные ОДКХ.
Перед и после операции больным проводилась целевая антибактериальная химиотерапия.
Всем больным была выполнена холецистэктомия (традиционным способом,
лапароскопическая или из мини-доступа).Исследование крови, пузырной желчи и биоптата
стенки желчного пузыря для идентификации спектра аэробных, факультативно-анаэробных
и анаэробных микроорганизмов, а также испражнений на дисбиоз проводилось на
хроматографе с масс-спектрометрическим детектором Agilent Technologies 6890N, Agilent
Technologies 5975С (США, 2007 г.).
Результаты и выводы: до операции (до назначения антимикробной химиотерапии)
в1-й группе у 3 (14,3 %) больных был выявлен дисбиоз кишечника II ст., у 15 (71,4 %) –
дисбиоз I ст.В 2-й группе у 4 пациентов (17,4 %) был выявлен дисбиоз кишечника II ст., у
15 (65,2 %) – дисбиоз Iст.В 3-й группе у 6 (15,8 %) больных был выявлен дисбиоз
кишечника II ст., у 29 (76,3 %) – дисбиоз Iст.В 4-й группе у 7 (17,5 %) пациентов был
выявлен дисбиоз кишечника II ст., у 27 (67,5 %) – дисбиоз Iст.
При динамическом наблюдении с контролем показателей методом газожидкостной
хромато-масс-спектрометрии на наличие и степень дисбиоза кишечника установлено, что
при заборе материала к моменту завершения курса антибактериальной терапии (в среднем к
5-7-у дню) у всех пациентов развивается или усугубляется дисбиоз различной степени
выраженности. В1-й группе у 3 (14,3 %) больных был выявлен дисбиоз кишечника IIIст., у
16 (76,2 %) – дисбиоз II ст. и 2 (9,5 %) – дисбиоз I ст.В 2-й группе у 5 (21,7 %) пациентов
был выявлен дисбиоз кишечника II ст., у 17 (73,9 %) – дисбиоз Iст.В 3-й группе у 10 (26,3
%) больных был выявлен дисбиоз кишечника III ст., у 12 (31,6 %) был выявлен дисбиоз
кишечника II ст., у 16 (42,1 %) – дисбиоз Iст.В 4-й группе у 8 (20 %) пациентов был выявлен
дисбиоз кишечника II ст., у 29 (72,5 %) – дисбиоз Iст.
У всех пациентов 1-4-й групп по показаниям назначались про- (Бифидумбактеринфорте), пре- (Лактофильтрум) и синбиотики(Бифиформ Комплекс).начиная курс со дня
установления диагнозадисбиоз II-III ст., которые являются клинически значимыми, с
последующими рекомендациями приёма препаратов после выписки и амбулаторным
контролем эффективности проводимого лечения. При этом у всех пациентов 1-4-й групп на
момент выписки клинических проявлений дисбиоза выявлено не было.
МЕТОДИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПО NYHUS В ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЁННЫХ
ПАХОВЫХ ГРЫЖ
13
А.А. Виноградов, А.Н. Плеханов, Л.В.Борбоев, А.И. Товаршинов
Бурятский государственный университет, Улан-Удэ
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»
Грыжи живота до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре
острых хирургических болезней, без видимой тенденции к уменьшению. Значительную часть
из них в хирургической практике составляют паховые грыжи. Более чем полуторовековая
разработка различных способов лечения грыж не позволяет отдать предпочтение той или
иной методике грыжесечения. Лечение ущемленных грыж остается по-прежнему актуальной
проблемой. Особенно важен выбор метода операции при экстренной ситуации.
Цель исследования: оценить эффективность применения грыжесечения по Нигусу
при ущемленных паховых и бедренных грыжах
Материал и методы: Во 2 хирургическом отделении Отделенческой клинической
больницы на ст. Улан-Удэ с 1989 года применяется метод грыжесечения и пластики
предперитонеальным способом по Нигусу. В плановом порядке по этой методике выполнено
316 операций. С 2000 года данная методика стала применяться при ущемленных паховых и
бедренных грыжах.
В экстренном порядке произведено 13 операций методом Нигуса. Оперативное
вмешательство проводилось под общим обезболиванием. Объемы операций были
представлены следующим образом: 1) устранение ущемления, пластика грыжевых ворот – 7
случаев; 2) резекция нежизнеспособной петли тонкой кишки с энтероэнтероанастомозом,
пластика – 4 случая; 3) резекция пряди большого сальника, пластика – 2 наблюдения. В
случае выявления диффузного перитонита производилась санация, дренирование брюшной
полости. Данная методика не применялась в случаях разлитого перитонита, так как при этом
необходима широкая лапаротомия для оценки распространенности воспалительного
процесса и интубация тонкой кишки.
Результаты: В послеоперационном периоде происходила ранняя активизация
больных, отмечались менее выраженные явления послеоперационного пареза кишечника.
Нагноения со стороны послеоперационных швов не наблюдалось. Сократились сроки
временной нетрудоспособности больных.
Преимуществами грыжесечения по Нигусу, на наш взгляд, являются:
1) доступ выполняется не в проекции грыжевого выпячивания, что важно в плане
профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
2) при наличии некроза ущемленного органа герниотомический доступ позволяет
произвести ревизию брюшной полости и резекцию пораженного органа без выполнения
дополнительного доступа;
3) патофизиологичность выполняемой пластики задней стенки с использованием
подвздошно-лонного тяжа и поперечной фасции.
Выводы: полученныерезультаты свидетельствуют об эффективности данной
методики, направленной на минимизацию оперативного леченияущемленных грыж.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ФГКУ
«321 ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ» МИНОБОРОНЫ РОССИИ.
И.Ю Волошин, В.Н Луценко
г. Чита, ФГКУ «321 ВКГ» Минобороны России.
Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и
последствий травм тазобедренного сустава и наиболее часто выполняется по поводу поздних
стадий деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза
головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита,
болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции
является снятие боли и улучшение функции сустава. При использовании современных
эндопротезов большинство пациентов имеют хороший прогноз на отдаленные результаты
оперативного вмешательства.
14
В мире ежегодно имплантируется около 1.5 млн. эндопротезов тазобедренного
сустава. Это связано в первую очередь с улучшением самих имплантов, совершенствованием
хирургических технологий, накопленным опытом выполнения таких операций хирургамитравматологами. Неуклонно увеличивается как число операций по эндопротезированию, так
и количество учреждений здравоохранения, где они выполняются.
В лечебных учреждения МО РФ, согласно выработанной концепции оказания
травматологической помощи, тотальное эндопротезирование крупных суставов относится к
третьему уровню и выполняется бесплатно на базе центральных госпиталей и кафедре
военной травматологии и ортопедии ВМА им.С.М.Кирова. За пять лет нами было
направлено 21 пациент льготной категории для проведения данного вида операций, 5
пациентов было прооперированов лечебных учреждениях гражданского здравоохранения
г.Читы. Клинические госпиталя второго уровня, даже имея в наличии специалистов,
прошедших усовершенствование по циклу «Диагностика и лечение заболеваний суставов.
Эндопротезирование. Реабилитация.», не могут выполнять тотальное эндопротезирование
крупных суставов военнослужащим, пенсионерам МО РФ и членам семей, так как не
обеспечиваются суставными протезами. Указанной категории больных может быть оказана
помощь в учреждениях гражданского здравоохранения по системе ОМС по квоте, но
количество выделяемых протезов на наш регион не достаточно.
Образовалась категория пациентов, не относящихся к прикрепленному контингенту,
которые готовы самостоятельно приобрести эндопротез сустава у официального
регионального представителя фирмы и установить его в том лечебном учреждении, которое
они сами выбрали.
Так в 2015г. в ФГКУ «321 военный клинический госпиталь» Минобороны России
впервые выполнено две операции тотального бесцементного эндопротезирования
тазобедренного суставау не льготного контингента.
1. Пациентка Ч., 1976г. р. поступила по поводу: Ложного сустава шейки,
фиксированного гвоздем DHS (2009г.), асептического некроза головки левой бедренной
кости, смешанной контрактуры левого тазобедренного сустава, укорочения левой нижней
конечности на 5см, болевого синдрома. Первым этапом выполнено удаление
металлоконструкции и затем через один месяц выполнено тотальное эндопротезирование
левого тазобедренного сустава протезом ЭСИ. Послеоперационное течение гладкое. Болевой
синдром купирован, длина левой нижней конечности восстановлена. Выписана на десятые
суткив удовлетворительном состоянии. Пациентка находится под наблюдением в течении 7
месяцев. Ходит с полной нагрузкой на левую ногу, функция полностью восстановилась.
2. Пациент И.1956г.р. поступилпо поводу: Деформирующего остеоартрозачетвертой
стадии, смешанной контрактуры левого тазобедренного сустава, укорочения левой нижней
конечности на 2см, болевого синдрома. Выполнено тотальное эндопротезирование левого
тазобедренного сустава протезомМATHYS. Послеоперационное течение гладкое. Болевой
синдром купирован, длина левой нижней конечности восстановлена. Выписан на десятые
сутки.Пациент находится под наблюдением в течении 6 месяцев. Ходит с полной нагрузкой
на левую ногу, функция полностью восстановилась.
Таким образом, в регионе ответственностиФГКУ «321 военный клинический
госпиталь» Минобороны России, создались условия для выполнения операций по
тотальному эндопротезированию суставов для пациентов льготной категории (пенсионеров
МО РФ, членов семей военнослужащих и пенсионеров, служащих РА), которые по
различным причинам не хотят выезжать для выполнения данной операции. Возникает
насущная необходимость снабжения небольшим количеством эндопротезов для данной
группы людей.
ГЕПАТИКОДУОДЕНОСТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИСТ ХОЛЕДОХА У ДЕТЕЙ
15
С.Г. Гаймоленко1, Е.В. Пляскина2, С.Ю. Чернигов2, Р.А. Сущенко1,
С.Л. Дручкова1, А.С Мазин1
г. Чита, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»1
г. Чита, ГУЗ «Краевая детская клиническая больница»2
Киста общего желчного протока или киста холедоха (КХ) относительно редкое врожденное
заболевание, в основе которого лежит расширение преимущественно наружных желчных
ходов, фиброзирование стенок, что приводит к нарушению функции желчевыведения.
Выявляется данный пророк в общей популяции с частотой 1:100 000-150 000. Клиническая
картина представлена тремя основными признаками: боли в эпигастрии или правом
подреберье, перемежающаяся желтуха и пальпируемое образование в правом подреберье.
Выделяют 5 (6) основных патоморфологических типов кист, из которых чаще всего
встречаются диффузные или веретенообразные. При этом, по данным литературы, КХ
«почти всегда сочетается с панкреатобилиарной аномалией соединения протоков (PBMU –
pancreatico-biliarymalunion)». Диагностика КХ включает УЗИ, МС КТГ, различные виды
холецистохолангиографий, среди последних предпочтение отдается интраоперационному
исследованию. Первичная диагностика порока основана на УЗИ, которое ранее выполнялось
при наличии клинических симптомов. В настоящее время диагноз зачастую устанавливается
в антенатальном периоде на основании УЗИ плода. Ранняя диагностика КХ существенно
упрощает выполнение хирургических вмешательств, т.к. с течением времени в окружающих
кисту тканях развивается выраженные воспаление и фиброз. Лечение КХ только
хирургическое, основано на полном иссечении патологически измененных наружных ходов с
последующим созданием пути оттока желчи. Много лет золотым стандартом считался
гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру с антирефлюксным клапаном,
альтернативой данному методу стала операция холедохоеюнодуоденоанастомоза с
формированием антирефлюксного инвагината в тощей кишке. Основная идеология
вмешательств заключается в устранении причин способствующих инфицированию желчных
путей, т.е. профилактике холангитов. В последние годы в отечественной и зарубежной
литературе стали появляться сообщения о выполнении прямого гепатикодуоденоанастомоза
с удовлетворительными результатами при данной патологии.
По данным клиники детской хирургии ГУЗ КДКБ в последние годы мы стали чаще
встречаться с данной патологией, что объясняем улучшением диагностических
возможностей ЛПУ. В течение последних лет нами оперировано 6 детей с кистами холедоха,
из них 3 младенца в течение 2014-2016 гг. У двух пациентов из последней группы диагноз
заподозрен на основании антенатального УЗ обследования. Протокол обследования
выполнен полностью у всех пациентов, диагноз подтвержден. Оперативное лечение
выполнено в одном случае с использованием видеолапароскопии, в остальных выполнялась
правосторонняя поперечная лапаротомия. При выделении и обработке кистозно измененных
желчных ходов практически всегда встречали определенные трудности, связанные с их
тесной связью с сосудами ворот печени. Всегда тщательно ревизовали терминальную часть
холедоха, при этом в одном случае сообщения с просветом дуоденум не обнаружили (!). у
трех последних пациентов сформирован гепатикодуоденоанастомоз «конец в бок»
однорядным швом. Послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений не
отмечено. Следует отметить, что при данном вмешательстве сокращалась длительность
послеоперационного пареза кишечника, по сравнению с гепатикоеюноанастомозом на
выключенной петеле по Ру – уже на 2-3 день у пациентов отходил зеленый «голодный» стул.
Катамнестический период наблюдения составил 1, 7 и 20 месяцев. У всех пациентов
восстановлено адекватное пищеварение, стул окрашен, атак холангита не зарегистрировано.
Первой пациентке проведено контрольное эндоскопическое исследование – анастомоз
достаточен по диаметру, зона соустья и окружающая часть двенадцатиперстной кишки без
признаков воспаления. Продолжение наблюдения за пациентами позволит оценить
эффективность и безопасность данного вида хирургического лечения КХ.
16
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО ЗНАЧИМОГО
ФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ
С.Г. Гаймоленко1, Е.В. Пляскина2, Р.А. Сущенко1, С.Л. Дручкова1, А.С Мазин1
г. Чита, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»1
г. Чита, ГУЗ «Краевая детская клиническая больница»2
Выхаживание пациентов с низкой и критически низкой массой тела повлекло за собой
появление новых проблем. Одна из них – это нарушение процессов закрытия фетальных
коммуникаций, в частности, артериального протока. Большой объем сброса крови по
градиенту давления приводит к перегрузке малого круга, нагрузке на левые отделы сердца,
обеднению («синдрому обкрадывания») большого круга кровообращения. Такие больные
зависимы от ИВЛ, вследствие чего возникает риск развития бронхолегочной дисплазии
(БЛД), у них высока вероятность развития геморрагического поражения головного мозга,
некротизирующего энтероколита (НЭК). В настоящее время в России накапливается опыт
лечения гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗ ФАП),
обновляются рекомендации по ведению больных. На сегодняшний день существуют:
выжидательная тактика у стабильных пациентов без признаков обкрадывания церебрального
и мезентериального кровотоков, направленная на «дозревание» ребенка; медикаментозное
«закрытие» ФАП, которое не всегда возможно из-за дефицита препарата и наличия
противопоказаний; хирургическое закрытие.
Целью настоящей работы явилось проведение ретроспективного анализа хирургического
лечения ГЗ ФАП у новорожденных по материалам ГУЗ КДКБ, г. Читы.
Результаты. За период с 2004 года по настоящее время оперировано 35 пациентов, 20
мальчиков и 15 девочек, средний возраст составил 22±2 дня. При этом наименьший возраст
составил 7 суток, наибольший – 47 дней. По сроку гестации всего 2 ребенка были
доношенными (оба оперированы в 2004-2005 гг.), 7 пациентов рождены на сроке 24-26
недель, 21 – на сроке 27-29 недель, 5 – на сроке 30-32 недели и 1 в 33-34 недели гестации.
Двое пациентов помимо недоношенности имели признаки внутриутробной задержки
развития плода II-III степени. Только 10 детям проведена попытка фармакологического
закрытия протока в/в введением «Педеа», из низ 3 ребенка получили повторный курс
препарата. Во всех случаях клинически значимого эффекта либо не получено вовсе, либо он
был временным. 100% пациентов зависели от ИВЛ, у них по данным ЭхоКГ отмечались
дилатация левых отделов сердца, повышение среднего давления в стволе легочной артерии,
ширина патологического потока в легочной артерии превышала 1,5 мм/кг массы ребенка.
Кроме того, у 24 (68%) детей выявлены признаки обеднения мезентериального кровотока, в
27 (77%) случаях – обеднение церебрального кровотока. На момент проведения
хирургического лечения геморрагическое повреждение ЦНС (преимущественно, ВЖК II)
имели 13 пациентов, признаки пневмонии – 7, течение НЭК III стадии – 4 ребенка и у одного
энтероколит развился в раннем послеоперационном периоде. Подавляющее число пациентов
оперировано на 3-4 неделе жизни – 24 (69%), 8 – в возрасте 7-14 дней, 3 – в возрасте старше
1 месяца. У всех пациентов на 3 неделе жизни появлялись признаки БЛД, которые имели
подтверждение на момент вмешательства в 43% случаев (15 детей). По тяжести состояния
практически все глубоко недоношенные дети оперировались в условиях реанимационного
отделения, 2 – в условиях ОРИТН родовспомогательных учреждений. Всем детям выполнена
торакотомия слева, перевязка / клипирование протока. Продолжительность вмешательства в
настоящее время не превышает 20-25 мин. В пяти случаях во время выделения протока
возникало кровотечение, которое у 3 пациентов остановлено за счет тракции за проведенные
ранее нитяные держалки, у 2 – «слепого» клипирования. Кровопотеря в одном случае
составила 10 мл, в остальных не превышала 2-3 мл. Летальных исходов связанных с
оперативным вмешательством, в ближайшем послеоперационном периоде не было.
Выводы.70% пациентов подвергаются хирургическому вмешательству в относительно
поздние сроки с уже сформированным неблагоприятным фоном и развившимися
осложнениями ГЗ ФАП, что, безусловно, отражается на результатах лечения.
17
СОЧЕТАНИЕ ГАСТРОШИЗИСА С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЖКТ
С.Г.Гаймоленко1, Р.А.Сущенко1, С.Л.Дручкова1, Е.В.Пляскина2, А.С.Мазин1
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г.Чита1
ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», г.Чита2
В процессе внутриутробного развития на ранних сроках органогенеза эмбриональные
закладки органов брюшной полости находятся вне ее пределов за счет наличия сообщения с
пупочным пузырем. В последующем в ходе дифференцировки и развития боковые складки
движутся в направлении к центру и сливаются по срединной линии, образуя переднюю
брюшную стенку. При нарушении формирования передней брюшной стенки возникает
неполное слияние боковых складок с эвентрацией органов. Параллельно с ростом и
формированием передней брюшной стенки происходит дифференцировка тканей органов
желудочно-кишечного тракта, совершается поворот кишечника. В следствии
мультифакторного негативного влияния на данный период возможно развитие различного
рода врожденной патологии. Гастрошизис как самостоятельный порок встречается редко
(1:5000 новорожденных). Комбинация гастрошизиса с пороками развития кишечника крайне
мала, и в большинстве случаев приводит к нежизнеспособности плода. В случае рождения
ребенка с гастрошизисом без сочетанных пороков, своевременное этапное хирургическое
лечение позволяет в значительной степени снизить летальность при данной патологии.
Однако в настоящее время возрастает частота встречаемости комбинаций гастрошизиса и
тяжелых пороков развития органов желудочно кишечного тракта.
Так за 2015г. на базе ГУЗ КДКБ зарегистрировано 5 случаев гастрошизиса. Все дети
рождены на сроке гестации 35-37 недель от матерей с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом путем Кесарева сечения. Диагноз во всех случаях установлен
антенатально. Из них с изолированной формой гастрошизиса 2 ребенка, 3 детей с
комбинацией с тяжелыми пороками органов желудочно-кишечного тракта. У всех детей
отмечена тотальная форма гастрошизиса, крайняя степень висцеро-абдоминальной
диспропорции, с наличием внутриутробного перитонита. Дети с изолированной формой
гастрошизиса, без наличия комбининации пороков, получили этапное хирургическое
лечение с протезированием брюшной полости и передней брюшной стенки. После коррекции
ВПР выписаны из стационара с выздоровлением. В 3 случаях отмечались тяжелые и редкие
комбинации пороков сопровождающиеся врожденной кишечной непроходимостью. У
одного из детей отмечалась комбинация гастрошизиса с синдромом Ледда. Наличие тяжелых
воспалительных изменений в корне брыжейки у этого больного не позволило выполнить
адекватный объем вмешательства. У двух детей отмечена комбинация гастрошизиса с
атрезией тонкой кишки IIIб (синдром яблочной кожуры) при этом у одного из них
отмечалось наличие внутренней грыжи за счет наличия дефекта в брыжейке и стеноза
толстой кишки. Этим новорожденным выполнено протезирование брюшной полости с
последующим протезированием передней брюшной стенки синтетическим материалом. В
связи с сочетанием гастрошизиса и атрезии тонкой кишки IIIб двум пациентам выполнено
формирование энтеростом, что обусловлено выраженностью воспалительных изменений со
стороны кишечника, крайней степенью висцеро-абдоминальной диспропорции, наличием
непроходимости кишечника. Однако в послеоперационном периоде у обоих пациентов не
смотря на проводимую терапию, стимуляцию функции ЖКТ восстановления пассажа по
кишечнику не отмечалось, стомы не функционировали. Вследствие этого, детям
выполнялась реконструкция стом с послойной биопсией приводящего фрагмента
атрезированной кишки. В обоих случаях по результатам гистологического заключения
выявлен гипо-и аганглиоз тонкого кишечника.
Несмотря на проводимую терапию, вследствие наличия тяжелой комбинации пороков
развития передней брюшной стенки и органов желудочно-кишечного тракта, течение
перитонита, у троих детей зарегистрирован летальный исход.
18
РЕДКАЯ ФОРМАВРОЖДЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННОГО
С.Г.Гаймоленко1, Р.А.Сущенко1, С.Л.Дручкова1, Е.В.Пляскина2, А.С.Мазин1
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г.Чита1
ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», г.Чита2
Один из структурных компонентов пупочного канатика ductus omphaloentericus к концу 8
недели внутриутробного развития редуцируется. Нарушения процессов редукции приводит к
различным аномалиям, среди которых чаще встречается дивертикул Меккеля (ДМ). В
большинстве случаев дивертикул свободно лежит в брюшной полости, реже верхушка его
соединена фиброзным тяжом с пупком, брыжейкой или близлежащей кишкой. Дивертикул у
новорожденных обычно располагается на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла на
противобрыжеечном крае подвздошной кишки, имеет собственный источник
кровоснабжения. Клиническое значение имеют осложнения ДМ, такие как дивертикулит,
изъязвление и кровотечение, кишечная непроходимость. Одним из редких осложнений
считается формирование кишечной непроходимости вследствие инвагинации дивертикула.
В феврале 2015 г. в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ
КДКБ поступил ребенок В., первых суток жизни, с массой 790 г. Ребенок рожден путем
Кесарева сечения на сроке гестации 26-27 недель от второй беременности с отягощенным
акушерско-гинекологическим анамнезом. С рождения состояние ребенка расценено как
тяжелое за счет дыхательной недостаточности, неврологической симптоматики, морфофункциональной незрелости. Ребенку начато энтеральное питание с первых суток жизни.
Меконий отходил. В дальнейшем при попытке расширения объема энтерального питания
отмечалась низкая толерантность к пищевой нагрузке, задержка отхождения стула. При
уменьшении объема питания и проводимой стимуляции функции ЖКТ указанные симптомы
исчезали. Ребенку неоднократно проводилось с диагностической целью УЗИ брюшной
полости, по данным исследования, отмечалась тенденция к утолщению стенок кишечника,
снижение перистальтики с повышением индекса резистентности мезентериальных сосудов.
Данную дисфункцию ЖКТ связывали с обеднением кровотока мезентериальных сосудов в
следствии ГЗ ФАП. Ребенку выполнено хирургическое закрытие ФАП. В
послеоперационном периоде сохранялись явления гипофункции пищеварительной системы.
Ребенку неоднократно выполнялась ирригоскопия, Rg графия ОБП. По данным исследования
отмечалась тенденция к расширению петель кишечника, резкое ослабление моторики
кишечника (вследствие этого энтерография неинформативна). После первой ирригоскопии
получен стул в виде окрашенных плотных слизистых пробок. В последующем
неоднократные попытки расширения объема энтерального питания на фоне стимуляции
моторики кишечника, высокие клизмы – без эффекта. Отмечалось нарастание клиники
кишечной непроходимости. Ребенок оперирован. В ходе лапаротомии, при ревизии
обнаружено, что в 18-20 см от илеоцекального перехода подвздошная кишка рубцово
деформирована, стенка здесь уплотнена, имеются спайки, кроме того, на брыжейке
определяется тонкая полоса рубцовой ткани идущая к препятствию. Внешне стенка кишки
непрерывна. Приводящая кишка до уровня деформации увеличена в объеме, заполнена
газом, химусом. Первые 2,5-3,0 см отводящей кишки обычного диаметра, в просвете
пальпируется эластичное образование идущее от области деформации в каудальном
направлении на 2,5см. Далее диаметр кишки не превышает 0,8 см. Проведена гидропроба
отводящей кишки – просвет сохранен на всем протяжении. Выполнена резекция измененной
зоны с наложением механического илеоилеоанастомоза. При осмотре макропрепарата в
просвете резецированного фрагмента обнаружено образование, напоминающее
инвагинированный ДМ, на верхушке которого имеется зона некроза с перфоративным
отверстием. Наличие ДМ подтверждено гистологически. Послеоперационный период
протекал благоприятно, функция ЖКТ восстановилась, ребенок выписан из стационара с
выздоровлением.
19
АНАЛИЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
С.Г. Гаймоленко, А.С. Мазин, И.О. Мичурина, С.Л. Дручкова, Р.А. Сущенко
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита
Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в детской хирургии остаются наиболее
распространенными. Антибактериальная терапия является вторым по значимости (после
хирургического вмешательства) методом лечения указанных заболеваний. Современный
выбор антибактериальных препаратов позволяет воздействовать практически на весь спектр
микроорганизмов. Однако, не всем пациентам с локальной гнойной инфекцией необходима
системная антибактериальная терапия, а в случае её проведения эффективность лечения
зависит от соблюдения критериев назначения, в первую очередь адекватности выбора
препарата первой линии.
Цель.Изучить адекватность применения антибактериальной терапии у детей с ГВЗ.
Материалы и методы. Произведен ретроспективный анализ2243 историй болезни за период
2012-2015 года детей с ГВЗ, получивших лечение на базе отделения гнойной хирургии ГУЗ
КДКБ. При анализе учитывались диагноз, сроки обращения, симптомы болезни,
лабораторные показатели, спектр микроорганизмов, схемы антибактериальной терапии и
динамика заболевания.
Результаты. При анализе структуры патологии установлено, что наиболее частыми ГВЗ
являются абсцессы мягких тканей различной локализации (45,4%) и заболевания пупочной
ранки у детей раннего возраста (25%). Деструктивные формы аппендицита занимают третье
место по частоте в структуре болезней (12,8%); 8,2% - гнойные раны различной локализации;
6,6% - остеомиелит; в 2% случаев – лимфадениты. В группе детей с ГВЗ мягких тканей при
поступлении в стационар в 64,6% случаев температура тела оставалась нормальной,
повышалась до субфебрильных и фебрильных цифр в 28,2% и 7,2% случаев соответственно.
После вскрытия очага в течение первых 12-24 ч температура тела в подавляющем
большинстве случаев (92,8%) держалась на нормальных или субфебрильных цифрах.
Средняя продолжительность лихорадки 1,7±1 день. Умеренный лейкоцитоз отмечался у
33,5% детей, выраженный лейкоцитоз у 23% детей. При этом только у 7,9% детей ЛИИ
соответствовал возрастной норме, у остальных же пациентов был в 3-6 раз выше нормы.
Максимальные отличия ЛИИ отмечены в возрастной группе 1-5 лет. Ускорение СОЭ
выявлено у 35,4% больных (23±7,5 мм/ч). При бактериологическом исследовании
содержимого патологических очагов у 21,2% детей роста патогенной микрофлоры не
выявлено; у 28,2% – выявлена смешанная микрофлора. В 40,4% случаев преобладающей
являлась грам-положительная микрофлора (чаще st.aureus). Анализируя назначенную
эмпирическую антибактериальную терапию, отмечено, что у большинства пациентов в ходе
лечения применялись цефалоспорины IIIи I поколений, 43,7% и 31,5%. У 14,5% пациентов
использовалось сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами. Применение препаратов
других групп (0,1% - 4,2%) крайне мало, их назначение проводилось чаще с учетом
чувствительности. При сравнительном анализе эмпирической антибиотикотерапии и данных
бактериологического исследования содержимого патологического материала выявлено, что в
38,8% случаев микроорганизмы не чувствительны к назначенному антибактериальному
препарату, а 40,2% детям из указанной группы потребовалось дополнительное назначение
антибиотика с учетом чувствительности.
Выводы: Таким образом, вструктуре ГВЗ преобладают поражения мягких тканей, при этом
наиболее распространенной причиной остается грам-положительная микрофлора. В целом
высокий процент детей с ГВЗполучают антибактериальную терапию, при этом в
эмпирической терапии используются в основном цефалоспорины III и I поколений, но более,
чем в 1/3 случаев назначенные препараты не эффективны против обнаруженной
микрофлоры.Среди ГВЗ мягких тканей примерно в 50% случаев системный воспалительный
ответ отсутствует, заболевания ограничиваются только местными проявлениями, в связи, с
чем назначение системной антибиотикотерапии таким пациентам часто не обосновано.
20
МИНИЛАПАРОТОМНЫЙ ДОСТУП В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ И
ГИНЕКОЛОГИИ
Б.С.Данзанов
(Улан-Удэ)
В хирургическом лечении больных острым холециститом известны более 30
доступов: наиболее известными считаются косой подреберный разрез Курвуазье – Кохера –
С.П. Федорова, правый верхний трансректальный разрез по С.И. Спасокукоцкому и
верхнесрединный по Райфершайду – Лебкеру. К недостаткам вышеперечисленных доступов
следует считать большая травматичность с пересечением мощных мышечноапоневротических слоев, кровеносных сосудов и нервов. Неизбежным следствием этого
является длительный восстановительный период, частые инфекционные осложнения со
стороны
послеоперационной
раны
с
возможным
развитием
эвентрации
и
послеоперационных грыж в отдаленном.
Стремление к минимальной травматизации при выполнении операции привело к
формированию нового направления современной хирургии – видеоэндоскопической
технологии, техники "мини –доступы при ХЭ. Преимущество последнего очевидно:
отсутствие
необходимости
создания напряженного
карбоксиперитонеума
и
непосредственный визуальный контроль в ходе операции, и отсутствие необходимости
дорогостоящего оборудования.
Цель работы. Показать способ мини - доступа в лечения острого холецистита и
экстренных гинекологических заболеваниях.
Материал и методы. Проанализированы истории болезни и изучены результаты 120
больных, оперированных разработанной нами МХЭ, у 20 больных дополнительно были
наложены холедоходуоденоанастомоз по Юрашу - Виноградову, 3 больным цистикодуоденоанастомоз, у 3 больной операция закончена дренированием холедоха по
Холстеду - Пиковскому. Из них 5 было мужчин и 115 - женщин. Возраст больных колебался
от 35 до 81 года и в среднем составил 5614.1 года. Острый обтурационный холецистит был
у 61 больных, острый обтурационный холецистит в сочетании
холедохолитиазом,
механической желтухой и холангитом - у 8, водянка желчного пузыря - у 4, эмпиема
желчного пузыря – у 16, эмпиема желчного пузыря в сочетании с холедохолитиазом,
механической желтухой, холангитом - у 4, флегмонозный холецистит – у 20, флегмонозный
холецистит в сочетании с холангитом – у 1, гангренозный холецистит – у 8.
Результаты. При выполнений разработанного способа использовали известные
пространственные отношения в операционной ране на основании известных параметров,
предложенных А.Я.Созон - Ярошевич, из которых основными являются зона доступности,
ось операционного поля и угол операционного действия.
Сущность предлагаемого способа оперативного лечения острого холецистита заключается в
следующем: положение больного на спине с валиком в поясничной области высотой не
менее 20 см., чем уменьшали глубину операционной раны. Мини - лапаротомию длиной 5-7
см производили в эпигастральной области по срединной линии начиная от мечевидного
отростка. Брюшину вскрывали справа от круглой связки печени и брали на швы – держалки
вместе с апоневрозом. Длительность операции - от 20 до 40 минут.
Используя данную технологию мини - доступа во время выезда в районные больницы
помогали акушерам - гинекологам: при пельвиоперитонитах (9), внематочной беременности
(5). Умерших не было. Нагноении ран не было, отмечена серома у 3 больных, которые были
быстро купированы
Выводы. Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения позволил через
малотравматичный доступ оказать экстренную хирургическую помощь больным с
различными формами острого холецистита на фоне инфильтративных изменений в области
гепатодуоденальной связки без интра - и послеоперационных осложнений (повреждения
21
внепеченочных желчных путей
гинекологическим больным.
и
кровотечения)
и
оказать
экстренную
помощь
РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
Б.Б. Дондоков, В.П. Саганов, Н.Б. Горбачев, Ж.Б. Очиров, В.Е. Хитрихеев, С.Б.
Бутуханов, Д.И. Решетников, Е.П. Борхонов
Г. Улан-Удэ, Бурятский Государственный университет, кафедра госпитальной
хирургии.
Г. Улан-Удэ, ГАУЗ РК БСМП им. В.В. Ангапова
Цель исследования: провести анализ ранений сердца и перикарда.
Материалы и методы: за 1988-2015 годы (28 лет) в хирургическом отделении ГАУЗ
РК БСМП находилось на лечении 294 больных с ранениями сердца и перикарда, 277 мужчин
и 17 женщин. Среди исследуемых пациентов с ранениями сердца и перикарда преобладали
лица трудоспособного возраста. Старше 50 лет – 20 пациентов.Ушивание сердца
производилось узловыми или П-образными швами через всю толщу миокарда с учетом
расположения коронарных сосудов.
Результаты. В структуре всех травм грудной клетки частота ранений сердца и
перикарда в период с 1988 по 2004 годы составила 4,8%, а за последние 11 лет (2005-2015гг)
– составила 12,1%, что показывает увеличение доли ранений сердца и перикарда среди всех
ранений грудной клетки. При анализе историй болезней установлено, что колото-резанные
ранения (278) преобладали над огнестрельными (16). При поступлении 180 (61%) больных
находились в состоянии алкогольного опьянения. От момента получения травмы в течении 1
часа доставлено 198 (67,3%) человек, позднее 1 часов – 88 (29,9%), давность ранения не
известна 8 (2,8%) человек. Геморрагический шок I степени отмечался в 24 (8,2%) случаях, II
степени – в 101 (34,3%) и III степени – в 165 (56,1%) случаях, шок не выставлен в 4 (1,4%)
случаях. Оперативным доступом в наблюдаемых случаях была передне-боковая торакотомия
в IV-VI межреберье, выполнена в 18 (6,1%) случаях справа и в 276 (93,9%) случаях слева.
Перикардиотомия производилась параллельно диафрагмальному нерву. В 10 (3,5%) случаях
использовались протекторы (аутотрансплантат перикарда) для профилактики прорезывания
швов. Обязательно проводится ЭКГ-мониторинг, особенно в момент затягивания
наложенных швов, для исключения повреждения проводящей системы сердца. При
нарушении сердечного ритма немедленно снимали ранее наложенные швы и ушивали
заново. Интраоперационная реинфузия крови выполнена у 140 (47,6%) больных. Перикард
ушивался редкими швами с наложением задней контрапертуры. Плевральная полость
дренировалась в VIII, IX межреберье дренажными трубками диаметром не менее 1,0 см с
последующей активной аспирацией. В послеоперационном периоде в 1 сутки выполнена
реторакотомия 21 (7,1%) больным из-за продолжающегося внутриплеврального
кровотечения. Всего умерло 51 (17,3%) больных. Из них на операционном столе умерло 23
(7,8%)
больных
из-за
тяжести
повреждения
внутрисердечных
структур,
декомпенсированного
геморрагического
шока,
полиорганной
недостаточности.
Послеоперационная интенсивная терапия проводилась в условиях реанимации, включая
ЭКГ-контроль, рентгенографию грудной клетки 1-2 раза в первые двое суток, в
последующие 3-4 сутки 1 раз, УЗИ сердца 1-2 раз. Антикоагулянты не назначались из-за
опасности вторичного кровотечения.
Выводы:
1. Положительный результат в лечении зависит от ранней доставки раненого в
стационар, и от адекватной медицинской помощи.
2. Необходима высокая квалификация хирурга приемного покоя принимающего
решения о применении диагностических мероприятий, при тампонаде сердца – минимизации
объема диагностических мероприятий, а в некоторых случаях и отказ от их проведения.
3. Немаловажную, а порой решающую роль играет квалификация хирурга и
анестезиолога.
22
Ухудшение социального статуса населения, криминогенная обстановка создают
предпосылки для стабильно высокого числа больных с ранениями сердца и перикарда.
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА У РЕБЕНКА
С.Л. Дручкова, С.Г. Гаймоленко, А.С. Мазин, Р.А. Сущенко
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г.Чита
Некроз стенки желудка с перфорацией у детей, довольно редкое осложнение.Некроз всегда
тяжелое, прогрессирующее течение патологического процесса. В большинстве случаев
некроз приводит к тяжелым осложнениям – перфорации. Исключительно редко
встречающиеся идиопатические некрозы желудка осложняются перфорацией и перитонитом.
В основном такие поражения возникают у новорожденных, их вызывают перинатальный
дистресс и внутриутробная асфиксия. В литературе описаны лишь единичные случаи
некрозов желудка, связанные в основном с врожденной патологией мышечного слоя и
тромбозом сосудов желудка. Некроз стенки желудка при острых язвах, как правило,
локализуется на малой кривизне и реже – вобласти большой кривизны и дна желудка. Он
может привести к перфорации в свободную брюшную полость, к образованию наружного
желудочного свища, некротических язв и т.д. Согласно сборной статистике частота этого
осложнения у взрослых составляет 0,16-0,18%, а летальность достигает 60%.
В приемное отделение ГУЗ КДКБдоставлена девочка 12 лет, с клиникой перфорации полого
органа, терминальной стадии разлитого перитонита, шока. В течение 3-х суток находилась
дома и получала симптоматическую противорвотную терапию. Последние двое суток
беспокоили сильные боли в животе, рвота сохранялась. При поступлении, состояние крайне
тяжелое.Выраженный болевой, интоксикационный синдромы, шок 2-3 ст. При объективном
осмотрепрогрессирующее нарушение сознания, кожный покров бледно серый, конечности
холодные, язык сухой, густо обложен налетом. Тахикардия, тахипное, артериальная
гипотензия. Живот увеличен в объеме, напряжен во всех отделах, пальпации не доступен,
положительные симптомы раздражения брюшины, наличие свободного газа и жидкости в
брюшной полости. Анурия. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, гематокрит 53%, повышение гемоглобина, мочевины и креатинина,
гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Доминировали признаки синдрома системной
воспалительной реакции с исходом в тяжелый сепсис, полиорганную недостаточность.
Проведено дополнительное рентгенологическое обследование, диагноз подтвержден.После
проведенной интенсивнойпредоперационной подготовки девочка оперирована. По вскрытии
брюшной полости выделилось до 6 литров мутного выпота с примесью пищи. На передней
стенке желудка от дна до нижней трети тела некроз всей толщи стенки на площади 45-50
см2,в центре которого перфорационное отверстие диаметром 50мм, рядом ещё несколько
размарами от 10 до 20мм..Стенка резко истончена, темно серого цвета, к периферии
синюшно-коричневого. По краю зоны некроза тромбированные мелкие сосуды.
Воспалительные изменения брюшины, петель кишечника, внутренних органов
соответствовали терминальной стадии разлитого фибринозно-гнойного перитонита.
Выполненаатипичная резекция желудка с иссечением некротизированных тканей и
ушиванием дефекта стенки желудка, санация, дренирование брюшной полости.В
послеоперационном периоде через двое суток выполнена
пролонгированная
декомпрессивная лапаростомия, санации брюшной полости проводились через 1-2 дня в
течение всего послеоперационного периода.Несмотря на это, состояние ухудшалось из-за
некупируемого перитонита, течения абдоминального сепсиса с прогрессированием синдрома
полиорганной недостаточности, торпидного инфекционно-токсического шока. Нарушения
периферического кровотока, вторичный иммунодефицит резко снизил заживление раны
желудка. На 7 сутки развилась несостоятельность швов стенки желудка. Выполнена
очередная санация брюшной полости, наложена петлевая еюностома, лапаростома.
Подведена активная аспирация к ране желудка в расчете на формирование наружного свища.
Присоединились тяжелые гнойные осложнения со стороны сердца, трахеи, трофики мягких
23
тканей. На фоне нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелого ОРДС на 11
сутки наступил летальный исход.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ЛЕЧЕНИИ ЭХИНОКОККОВЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
С.Л.Дручкова1, С.Г.Гаймоленко1, А.Н. Киргизов2, С.А.Мазин1, Р.А.Сущенко1
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г.Чита1
ГУЗ Краевая детская клиническая больница, г.Чита2
Эхинококкоз печени встречается в 50-80 % всех наблюдений эхинококкоза в организме
человека. Эхинококковые кисты печени локализуется преимущественно в правой доле
печени, что связано с большей развитостью в ней ветвей воротной вены. Большинство
исследований по проблеме эхинококкоза посвящено эхинококкозу у взрослых. Вместе с тем,
очевидно, что в заболевании у детей имеются ряд особенностей, и общепринятая
хирургическая тактика должна быть адаптирована и к детскому возрасту.
С 2013 по 2015 г. в отделении плановой хирургии ГУЗ КДКБ на стационарном лечении
находилось 7 детей с эхинококкозом печени (ЭП) в возрасте от 6 до 15 лет. Из них
изолированное поражение печени выявлено у 6 (86%), сочетанное с легкими – у1 (14%).
Осложненный ЭП не наблюдался. У всех пациентов встречались одиночные эхинококковые
кисты (ЭК) малых и средних размеров. Диагноз устанавливали на основании клиниколабораторных данных и результатов УЗИ печени, рентгенографии грудной клетки. В связи с
тем, что у детей нередко встречается сочетанное поражение нескольких органов, всем
пациентам проводили эхокардиографию, компьютерную томографию (КТГ) головного
мозга. При обнаружении кисты дополнительно выполняли МС КТГ органов брюшной
полости с болюсным контрастированием. В 6 случаях диагноз паразитарной кисты печени
был подтвержден при иммуноферментном анализе (ИФА),у 3 (43%) больных получен
ложноотрицательный результат.
Выбор тактики лечения определялся в зависимости от размеров паразитарных кист и стадии
заболевания. У 2 пациентов с единичными кистами малых размеров и высоким
операционным
риском
проводится
динамическое
диспансерное
наблюдение.
Эндовидеохирургические вмешательства являлись приоритетными при единичных
паразитарных кистах малых и средних размеров (до 100 мм), расположенных поверхностно.
Доля эндоскопических операций составила 40,5% от числа всех прооперированных детей, с
эхинококкозом печени, выявленных со дня внедрения метода. Одному больному выполнена
чрескожная чреспеченочная наружная пункция кисты под контролем ультразвукового
сканирования. Использовали мобильную ультразвуковую установку Vivid E. Проводили
поэтапно аспирацию содержимого кисты, затем введение 80% раствора глицерина.
Цитологическое исследование подтвердило наличие сколексов.При эхинококковых кистах
больших размеров, при локализации паразитарной кисты в глубине паренхимы проводилась
традиционная эхинококкэктомия судаление кисты, ее герминативной и хитиновой
оболочками после предварительной пункции полости с отсасыванием ее содержимого,
закрытой фармобработки полости. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее
разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри
обрабатывалидополнительно 10% раствором формалина, выполняли поэтажное ушивание.
Применение медикаментозных препаратов как самостоятельного метода лечения у этих
пациентов не использовалось. Осложнений, связанных с методом оперативного
вмешательства, ни у одного из пациентов выявлены не были. Большинство пациентов были
выписаны на 10 сутки, максимальный срок госпитализации -14 дней.
Внедрение метода эндовидеохирургические вмешательства являлось приоритетным при
единичных паразитарных кистах малых и средних размеров (до 100 мм), расположенных
поверхностно. Это позволило избежать значительной травматизации паренхимы печени,
существенно сократить время вмешательства, длительность наркоза и время пребывания в
палате интенсивной терапии. Более ранний переход к привычному питанию, незначительные
24
ограничения физической активности в сочетании с минимальной травматичностью
вмешательства способствовали более быстрому восстановлению функции печени,
рубцеванию кист, нормализации функции желудочно-кишечного тракта.
ОСОБЕННОСТИЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПЕРИТОНИТОМ
Е.В. Дябкин, А.В. Каледа, Ю.О. Кирьянова
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ
Кафедра общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана
г. Красноярск
Целью является изучение возникновения перитонита по данным ретроспективного анализа
100 историй болезни пациентов с диагнозом перитонит, которые находились на лечении в 1ом хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск за период
с 2009 по 2012 годы.
За время исследования был проведен ретроспективный обзор 100 историй болезни пациентов
с диагнозом перитонит, кроме этого был проведен сравнительный анализ полученных
данных, для каждой группы отдельно применялся анализ вида распределения признака.
Оценка данных в выборках на нормальность распределения производилась по методу
Шапиро-Уилкса.
В 2010 году было отмечено наибольшее количество больных с перитонитом и составило
40% от общего количества поступивших, меньше всего – в 2011 (13%).
При распределении больных по половому признаку было выявлено, что лица женского пола
составили 42%, мужского – 58%.
Больше всего заболевших выявлено в возрасте от 19 до 36 лет (46%), минимальное число
больных от 67 до 72 лет (8%).
Более частым фактором развития перитонитов является острый флегмонозный аппендицит –
57%, реже всего к перитониту приводит ущемленная паховая грыжа – 1%.
По распространенности процесса чаще всего встречался местный перитонит – 71% , по
характеру экссудата – серозный (62%).
Максимальное число поступивших в стационар приходится на период времени от 6 до 24
часов от момента развития перитонита (44%), до 6 часов от начала заболевания – 28%, более
24 часов – 28 %.
Летом наблюдается самый высокий уровень заболеваемости перитонитом (40%) по данным
о поступлении больных с 2009 по 2012 годы.
За время исследования число пациентов с летальным исходом при диагнозе перитонит – 20
человек: в 2009 – 3 человека, в 2010 – 13, в 2011 – 1 и в 2012 году – 3 человек.
Послеоперационная летальность при данном диагнозе составляет 20% от общего количества
больных.
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
За время исследования было выявлено, что в 2010 году было максимальное число больных
перитонитом - 40% от общего количества исследуемых.
Мужской пол наиболее часто подвержен возникновению перитонита (58%), наибольшее
число заболевших (46%) в возрасте от 19 до 36 лет.
Флегмонозный аппендицит является основной причиной развития перитонита (57%) и в
основном, он являлся местным (71%).
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНЫХ
АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А.В. Жарников, А.Н. Плеханов
Бурятский государственный университет, Улан-Удэ
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»
25
Целью работы явилась сравнительная оценка клинической фармакологии местных
анестетиков, применяемых при продленной спинальной анестезии у хирургических
больных.
Материалы и методы: исследования были выполнены у 36 пациентов, находившихся
на стационарном лечении по поводу травм или заболеваний нижних конечностей, а также
внутренних органов нижнего этажа брюшной полости. Возраст больных колебался от 45 до
67 лет. Вcе больные были оперированы в условиях сбалансированной регионарной анестезии
на основе продленной спинальной блокады с сохраненным самостоятельным дыханием
(FiO2=0,4) .
Пункцию и катетеризацию спинального пространства выполняли на уровне L2-L3 с
использованием стандартной техники, и одноразовых наборов для продленной спинальной
анестезии фирмы «Portex». В качестве местных анестетиков использовали 2%раствор
лидокаина гидрохлорида в дозе 60-80 мг (1-я группа), 0,5% раствор бупивакаина (маркаин
спинал) в дозе 15-25 мг (2-я группа), и 0,5% раствор ропивакаина гидрохлорида (наропин) в
дозе 15-25 мг (3-я группа) После проверки правильности установке катетера и его
проходимости начинали вводить установленную дозу местного анестетика.
Фармакологическую активность препаратов оценивали по шкале эффективности
обезболивания «ВАШ» (визуальная аналоговая шкала). Развитие сенсорной блокады
оценивали по тесту «pinprick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на
раздражения иглой).Для оценки моторной блокады использовали шкалу Р. Bromaqe.
Результаты исследований: все исследованные местные анестетики являются
высокоэффективными препаратами, однако в клинической картине развития и поддержания
спинальной анестезии имеются определенные различия. Основным недостатком лидокаина
считается короткая и не всегда предсказуемая продолжительность действия (45-90 минут).
Длительность же оперативных вмешательств чаще в среднем составляет 1,5-2 часа, что
превосходит действия анестезии. И если главным пятном на репутации бупивакаина стала
его кардиотоксичность, то основной недостаток лидокаина заключается в его способности
вызывать обратимое повреждение нервных волокон.
Учитывая продолжительность оперативных вмешательств (2-2,5 часа), дальнейшее
обезболивание в послеоперационном периоде, наиболее эффективным местным анестетиком
считается бупивакаин (маркаин), основным достоинством которого является большая
продолжительность фазы операционной анестезии и составляет 7-10 минут, а миорелаксации
10-15 минут после введения препарата.
При исследовании анальгетической силы ропивакаина в сравнении бупивакаином,
используя шкалу «ВАШ», в равных концентрациях оба препарата оказали сходное действие.
В то же время, моторная блокада создаваемая препаратом наропин менее продолжительная и
интенсивная. С практической точки зрения это означает, что наропин обезболивает так же
эффективно, как и бупивакаин, но в меньшей степени блокирует двигательную функцию, что
с успехом применялось с целью предоперационного обезболивания.
Основным недостатком бупивакаина является его токсическое действие на сердце при
случайном внутривенном попадании.
Таким образом, качественная и количественная оценка трёх исследуемых анестетиков
при субарахноидальном применении, и в дальнейшем послеоперационном обезболивании
через спинальный катетер показала что, ропивакаин и бупивакаин являются
наиболееэффективными, так как имеют хорошую переносимость, обеспечивают купирование
боли, при минимальной моторной блокаде используя их в послеоперационном периоде.
Ропивакаин имеет наименьшую токсичность, прежде всего в отношении миокарда, по
сравнению с другими анестетиками. Последнее обстоятельство может иметь решающее
значение при выборе местного анестетика при длительных и травматических
вмешательствах.
26
ПЕРФОРАЦИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ И ПЕРИТОНИТ У ПАЦИЕНТОВ С
ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В.П. Земляной, Г.М. Магомедов, М.М.Нахумов
Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И.Мечникова, г.Санкт-Петербург,
Введение:своевременная диагностика и лечение острой абдоминальной хирургической
патологии у больных с инфекционными заболеваниями остается сложной и до конца
нерешенной проблемой. Несмотря на современные достижения в инструментальной и
микробиологической диагностике, фармакотерапии, особенности течения перфораций
полых органов у этих пациентов приводят к запоздалой диагностике и неблагоприятным
исходам. Особого внимания заслуживают пациенты с тяжелыми формами вирусного
гепатита, ВИЧ-инфекцией. Актуальным остается и вопрос профилактики и лечения
хирургических осложнений острых кишечных инфекций.
Перфорация полых органов у инфекционных больных может развиваться как осложнение
хронической патологии желудочно-кишечного тракта, так и осложнение течения
инфекционного заболевания. Особенностью клинического течения перитонита у этих
пациентов является то, что деструктивный процесс в брюшной полости развивается уже на
фоне значимых функциональных нарушений и интоксикации.
Цель исследования:выявитьособенности клиники, диагностики и лечения больных с
перфорациями полых органов на фоне инфекционных заболеваний.
Материалы и методы: в основу исследования положен анализ 67случаев (52 мужчины, 15
женщин, средний возраст 42 +/-13 лет) перфораций полых органов у пациентов с острыми и
хроническими инфекционными заболеваниями, пролеченными в период с 2001 по 2014 годы
в 19 хирургическом отделении КИБ им. С. П. Боткина.
Основные результаты:В зависимости от причины перфорации больные распределились
следующим образом: в 40 (59,7%) наблюдениях имела место острая кишечная инфекция, в
том числе у 15 (22,4%) пациентов брюшной тиф, в 5 (7,4%) случаях острая дизентерия, в 5
(7,4%) случаях сальмонеллез, в 14 (20,9%) острая кишечная инфекция, вызванная другими
микроорганизмами (ротавирусная инфекция-2, эшерихиоз-1, псевдотуберкулез-1, у 10 –
возбудитель не выявлен, диагноз кишечной инфекции установлен клинически). Летальность
на фоне острой кишечной инфекции составила 35% (14).
В 18 (26,9%) случаях был выявлен абдоминальный туберкулез с перфорацией подвздошной
кишки на фоне ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита. Летальность в этой
группе составила 88,9% (16).
У 9 больных с хроническим вирусным гепатитом (13,4%) были выявлены перфорации
желудка и ДПК при наличии острых и хронических гастродуоденальных язв. Летальность у
больных с хроническими вирусным гепатитом и перфорацией полого органа составила
66,7% (6).
Среди больных с перфорациями полых органов перитонит был местный у 7 (10,4%),
распространенный – у 60 (89,6 %); по форме воспаления: серозный - у 3 (4,5%), серознофибринозный – у19 (28,4%), фибринозно-гнойный – у19 (28,4%), гнойный у9 (13,4%),
каловый у14 (20,9%) пациентов. Асцит-перитонит выявлен у 3 (4,5%) пациентов с
декомпенсированными стадиями хронического вирусного гепатита.
Заключение:Анализ клинического материала показывает неудовлетворительные результаты
лечения инфекционных больных с перфорациями полых органов, особенно в группе
абдоминальным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. Полученные
результаты демонстрируют актуальность обсуждаемой проблемы
и необходимость
дальнейшего совершенствования алгоритма диагностики и лечения перфораций полых
органов и перитонита у данной категории больных.
ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ОСТРЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
27
В.П.Земляной, М.М.Нахумов, Д.В.Третьяков
г.Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Цель
исследования:
проанализировать
особенности
желудочно-кишечных
кровотечений у больных с острыми инфекционными заболеваниями.
Известно более 200 причин кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Летальный исход у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК)может
наступить от сопутствующих заболеваний, а не от самого кровотечения. В настоящее время
исследования, посвященные клинике и диагностике ЖКК на фоне инфекционных
заболеваний (ИЗ), представлены единичными работами.
Материалы и методы исследования: В основную группу вошли 58 пациентов,
находившихся в хирургическом отделении Клинической инфекционной больницы №30 им
С.П.Боткина с ЖКК и подтвержденным инфекционным заболеванием. В контрольные
группы вошли 48 пациентов с ЖКК и подозрением на ИЗ, у которых инфекционный
диагноз в дальнейшем был снят, а также 49 больных с ЖКК различного генеза,
которыелечились в хирургическом отделении НУЗ Дорожной клинической больнице ОАО
“РЖД”. Группы были однородны по полу, соотношение мужчин и женщин суммарно во всех
группах составило 2,1:1. 67,1% всех пациентов были в возрасте от 25 до 59 лет.
Основные результаты исследования: Наиболее часто ЖКК в основной группе больных
с подтвержденным ИЗ наблюдалось на фоне острых кишечных инфекций (56,9%), ОРВИ – в
27,6%, острых вирусных гепатитов – 8,6%, на фоне лептоспироза – в 1,7%, герпетической
инфекции – в 3,5%, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) – в
1,7%.Статистически достоверно чаще (58,6%) у больных с инфекциями кровопотеря была
легкой степени, геморрагический шок II стадии имел место только в 1 случае (1,7%)
У пациентов основной группы кровотечения из верхних отделов ЖКТ встречались
значительно чаще (72,4%), чем из нижних отделов ЖКТ. Во второй группе пациентов, у
которых инфекционное заболевание не подтвердилось, кровотечения встречались одинаково
часто как из верхних отделов ЖКТ (43,8%), так и из нижних отделов ЖКТ (52,1%).В третьей
группе пациентов частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составила 73,5%. Только у
5,1% пациентов всех трех групп источник кровотечения найти не удалось.
В первой группе пациентов статистически достоверно чаще (р<0,05) диагностировали
кровотечения при синдроме Маллори-Вейса(12,1%), чем во второй группе пациентов (4,2%),
У 60,3% (35) пациентов первой группы с установленными источниками кровотечений были
диагностированы язвенные и эрозивные поражения желудка, пищевода, двенадцатиперстной
кишки, толстой и тонкой кишки, во второй группе – только у 31,25%(15). Во второй группе
отмечался значительно больший удельный вес таких источников кровотечения, как
дивертикулы кишечника¸ геморрой, опухоли и хронические аутоиммунные поражения
кишечника. В третьей группе язвенно-эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта
диагностированы у 53,1% (26). Достоверно чаще (р<0,01) в третьей группе пациентов
диагностировали язвенное кровотечение из 12-перстной кишки (41,7%), чем из язвы
желудка (11,1%). Выявлены статистически достоверные различия (р<0,05), между
показателями первой и второй групп, а также между показателями третьей и второй групп.
Отличие же эрозивно-язвенных поражений, как источников желудочно-кишечных
кровотечений, у пациентов первой и третьей групп носит скорее качественный характер, за
счет наличия в первой группе таких эрозивных поражений верхних отделов ЖКТ и толстой
кишки, какие могли быть напрямую вызваны факторами инфекционного заболевания.
Основные выводы: В инфекционном стационаре Санкт-Петербурга ЖКК на фоне ИЗ
чаще выявляли на фоне кишечных инфекцийпреимущественно из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта. В 60,3% случаев источниками кровотечения были язвенные и
эрозивные поражения желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.
28
ПОВТОРНАЯ ТРАНСРЕКТАЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ В ДИАГНОСТИКЕ
РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С НЕГАТИВНЫМ
РЕЗУЛЬТАТОМ ПЕРВИЧНОЙ ПРОЦЕДУРЫ
А.В. Карман, С.В. Шиманец, В.С. Дударев
Беларусь, Минск, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова
С 1990 по 2014 гг. в Беларуси показатель заболеваемости раком предстательной
железы (РПЖ) вырос с 11,4 до 87,6 на 100 000 мужского населения, при этом выявление в I–
II стадии не превышало 45,2%. Показатель смертности от РПЖ также продолжает расти:
если в 1990 году он составлял 7,6 случаев на 100 000 мужского населения, то в 2014 г. —
18,3. При подозрении на РПЖ в связи с повышенным уровнем простатического
специфического антигена (ПСА) выполняется первичная систематическая (12–14 точечная)
биопсия простаты. Приотсутствии верификации злокачественного процесса и
сохраняющемся высоком уровне ПСА до 45% пациентов переносят повторные процедуры.
Цель исследования. Повысить эффективность диагностики рака предстательной
железы у пациентов с негативным результатом первичной биопсии и сохраняющемся
подозрением на злокачественный процесс.
Материалы и методы. За период 2013–2016 гг. обследовано 252 пациента с
негативным результатом первичной биопсии, средний возраст составил 65±8 лет
(межквартильный размах 59; 71). Средний уровень ПСА перед первичной биопсией составил
8,6±4,9 нг/мл (5,5; 10,7). Показаниями к повторной биопсии простаты служили:
сохраняющееся подозрение на злокачественный процесс по данным повышенного уровня
ПСА более 4,0 нг/мл и/или высокой его скорости прироста, а также гистологического
результата материала первичной биопсии (≥2 столбиков ткани, содержащих простатическую
интраэпителиальную неоплазию тяжелой степени или наличие атипичной мелкоацинарной
пролиферации). Среднее значение общего ПСА перед повторной биопсией составило 8,7±5,9
нг/мл (5,1; 11,0), отношения свободного ПСА к общему – 18,5±8,3% (12,9; 22,2), плотности
ПСА – 0,17±0,17 нг/мл/см3 (0,08; 0,20) индекс здоровья простаты – 42,6±34,6% (23,1; 50,4). В
дополнение к анализу изоформ ПСА всем пациентам перед выполнением повторной биопсии
простаты проводилось следующее обследование: пальцевое ректальное исследование,
мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) органов малого таза,
трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы. Протокол
МРТ сканирования соответствовал требованиям системы описания и обработки данных
лучевых исследований предстательной железы (PI-RADS) версии 2. Повторная
мультифокальная биопсия простаты выполнялась под контролем ТРУЗИ из 24 точек,
предусмотренных протоколом систематической биопсии, дополнительно брались образцы
ткани (до 9 точек) из зон, подозрительных на злокачественное поражение по данным мпМРТ
и ТРУЗИ (когнитивный фьюжн).
Результаты. При гистологическом исследовании биопсийных микропрепаратов РПЖ
выявлен у 89/252 (35,3%) пациентов, сумма баллов по шкале Глисона ≤6 была у 44 (49%)
пациентов, 7 – у 33 (37%), 8 – у 9 (10%), 9 – у 3 (3%). Радикальная простатэктомия была
выполнена 35 (39%) пациентам. По данным целевых биоптатов из подозрительных
мпМРТ/ТРУЗИ-зон РПЖ был выявлен у 38/89 (43%) пациентов, из них сумма Глисона ≥7
была у 30/38 (79%) пациентов.
Выводы. Использование комплексного диагностического подхода при проведении
повторной биопсии простаты позволяет достигнуть уровня выявления РПЖ в 35,3%, а
используемые при этом мпМРТ и ТРУЗИ позволяют визуализировать клинически значимый
рак.
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВТОРНОЙ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ
ПРОСТАТЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
А.В. Карман, В.С. Дударев, С.В. Шиманец, Т.А. Карман, Г.В. Чиж
Беларусь, Минск, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова
Беларусь, Минск, Белорусский государственный медицинский университет
29
Цель: проанализировать частоту встречаемости и структуру осложнений при
выполнении повторной 24–33-точечной биопсии предстательной железы в группе пациентов
с отрицательным результатом первичной процедуры и сохраняющимся клиникоморфологическим подозрением на рак предстательной железы (РПЖ).
Материалы и методы. Проведено обследование 252 пациентов, средний возраст
составил 65±8 лет. Средний уровень общего ПСА перед первичной биопсией составлял
8,6±4,9 нг/мл, перед повторной – 8,7±5,9 нг/мл.Повторная мультифокальная биопсия
выполнялась в среднем через 12 месяцев после первичной процедуры. При обследовании
перед повторной биопсией всем пациентам проводился комплекс диагностических процедур,
включавший определение уровней общего и свободного ПСА, -2проПСА, пальцевое
ректальное исследование, мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию
(мпМРТ) органов таза и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
предстательной железы. Процедура повторной мультифокальной биопсии выполнялась в
амбулаторных условиях в манипуляционном кабинете отделения ультразвуковой
диагностики РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова под
местной анестезией и ТРУЗ-контролем после подготовки кишечника и стандартной
антибиотикопрофилактики, начатой накануне. Госпитализация в стационар для выполнения
повторной мультифокальной биопсии предстательной железы не требовалась.
Антибиотикопрофилактику постпроцедурных осложнений проводили далее в течение 5
дней. Длительность биопсии варьировала от 20 до 45 минут, составляя в среднем 30 минут.
При выявлении на добиопсийном этапе очагов, подозрительных на злокачественное
поражение по данным лучевых методов исследования, повторную процедуру начинали с их
биопсии, переходя на заключительном этапе на систематический характер вмешательства.
Взятые биоптаты маркировались в зависимости от локализации в органе и направлялись на
морфологическое исследование в отделение патоморфологии РНПЦ онкологии и
медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова.
Результаты. После перенесенной повторной мультифокальной биопсии
предстательной железы у 20/252 (8%) пациентов развились гнойно-септические осложнения,
потребовавшие госпитализации в стационар со сменой схемы антибиотикотерапии и
внутривенной детоксикационной терапией. Данные септические осложнения развивались,
как правило, на третьи сутки постпроцедурного периода. У двух пациентов на вторые сутки
после вмешательства была зарегистрирована острая задержка мочи, купированная
катетеризацией мочевого пузыря. У одного пациента было кровотечение из дополнительной
ветви артерии прямой кишки, потребовавшее немедленного оперативного вмешательства. У
всех мужчин отмечались гемоспермия, микрогематурия, болевой синдром и дискомфорт. Ни
один из опрошенных пациентов не смог посчитать процедуру повторной мультифокальной
биопсии под ТРУЗ-контролем индифферентной для состояния здоровья и
самочувствия.Профилактика. Высокая квалификация врача и постоянная практика
(выполнение >150 процедур в год). Поиск новых и уточнение имеющихся предикторов РПЖ
с целью уменьшения количества выполняемых биопсий. Обязательное и адекватное
обезболивание. Лечение. При возникновении осложнений повторной мультифокальной
биопсии простаты лечение только в условиях стационара и мультимодальное ТРУЗИ для
исключения абсцесса и необходимости оперативного вмешательства, антибиотики группы
карбапенемов, посев крови на стерильность, инфузионная терапия и детоксикация.
Выводы. Процент постпроцедурных осложнений при выполнении повторной
мультифокальной биопсии остается достаточно высоким, поэтому требуется тщательный
отбор, подготовка и информирование пациентов о возможных осложнениях, поиск новых
предикторов, позволяющих отказаться от ее назначения. При применении комплекса
вышеописанных методик уровень выявления РПЖ составляет 35,3%.
РАДИКАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
30
Е.В. Каюкова, Т.В. Каюкова
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Забайкальский краевой онкологический диспансер, г. Чита
В Забайкалье в структуре онкогинекологической заболеваемости лидирующую позицию
занимает рак шейки матки (РШМ).При этом показатели заболеваемости и смертности от
этой опухоли за последние пять лет в нашем регионе стремительно увеличиваются и
превышают общероссийские индексы более, чем в 2 раза. Необходимо отметить, что в
Забайкальском крае большинство пациенток, страдающим этим онкологическим
заболеваниям, в момент первичной постановки диагноза находятся в репродуктивном
возрасте, и еще не в полной мере, а зачастую и вообще не реализовали свою детородную
функцию. Поэтому актуальной задачей современной онкологии является изучение
возможности проведения не только радикального лечения опухоли, но и сохранение
детородной функции у таких больных.
В настоящее время этим требованиям отвечает радикальная трахелэктомия – операция,
представляющая собой аналог операции Вертгейма, в объем удаляемых тканей при
выполнении которой входят: шейка матки с парацервикальной клетчаткой, влагалищная
манжетка, подвздошно-обтураторные лимфоузлы с двух сторон.
Цель: изучить показания, частоту возникновения рецидивов и показатель безрецидивной и
общей выживаемости у пациенток с начальными стадиями РШМ после радикальной
трахелэктомии, проведенной на базе Забайкальского краевого онкологического диспансера.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и
амбулаторных карт пациенток с диагнозом рак шейки матки Iа2-Ib стадия, которым была
выполнена радикальная трахелэктомия на базе Забайкальского краевого онкологического
диспансер в 2008-2015г.
Результаты исследования.В Забайкальском краевом онкологическом диспансере
радикальная трахелэктомия выполняется с 2008г. При этом до 2015г. эта операция
выполнялась из лапаротомного доступа. Всего проведено 18 операций из них 2 у пациенток с
Iа2 стадией и 16 – с Ib стадией. Возраст пролеченных женщин от 19 до 36 лет, средний
возраст оставил 30,4 года. У 16 пациенток верифицирован плоскоклеточный
неороговевающий рак, у 2 – низкодифференцированный.
Следует отметить, что обязательным условием выполнением этой операции является
возможность проведения 3-х интраоперационных срочных гистологических исследований:
биоптаты сторожевых тазовых лимфоузлов (2) и биоптат внутреннего зева.
У 1-й пациентки интраоперационно по результатам экспресс биопсии диагностировано
распространение опухоли на полость матки (положительный биоптат с внутреннего зева),
что потребовало расширения объема операции до ампутации матки с трубами и
транспозиции яичников.
В 2015г. впервые радикальная трахелэктомия была выполнена из лапароскопического
доступа пациентки 29 лет с инвазивным РШМ Ib1 стадии.
Необходимо отметить, что независимо от оперативного доступа интра- и
послеоперационных осложнений выявлено не было. В настоящее время все больные
находятся под диспансерным наблюдением. Рецидивов заболевания не отмечено. У 2
пациенток наступила беременность. Они были осмотрены на сроках 28 и 19 недель. Одна из
них родила в срок здорового ребенка. Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости
составил 95%, что не отличается от аналогичных показателей при выполнении расширенной
экстирпации матки.
Выводы: радикальная трахелэктомия представляет собой онкологически эффективный
метод хирургического лечения начальных форм инвазивного РШМ, позволяющий сохранить
детородную функцию.
ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ МЕТОДИКА
В ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
31
Т.В. Каюкова, С.И. Макрушин, Н.А Горенкова, Е.В.Каюкова, Е.М. Рафибекова
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Забайкальский краевой онкологический диспансер, г. Чита
Стриктуры пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии и проксимальной
резекции желудка наблюдаются у 9-30% больных. Главным образом, это позднее
осложнение хирургического лечения рака желудка и рака пищевода провоцируется
характером заживления анастомоза, рефлюксом тонкокишечного содержимого, а также
грубой техникой наложения соустья и природой применяемого шовного материала. По
данным литературы при оперативных методах послеоперационных стриктур летальность
достигает 25%. Поэтому актуальным является освоение и внедрение в практику новых
эндоскопических методик лечения стриктур пищеводно-кишечных анастомозов.
Цель исследования:
оценить эффективность применения комбинированной методики лечения стриктур
пищеводно-кишечных анастомозов у больных, леченных ранее оперативным путем по
поводу рака желудка на базе Забайкальского краевого онкологического диспансера за период
2013-2015гг.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и
амбулаторных карт пациентов с диагнозом рак желудка, рак пищевода пролеченных на базе
Забайкальского краевого онкологического диспансер в 2013-2015гг.
Результаты исследования.
За последние 3 года в онкологическом диспансере пролечено 20 больных с рубцовыми
стриктурами пищеводно-кишечного анастомоза. Все больные оперированы по поводу
местнораспространенного рака желудка в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией Д 2.
Стеноз анастомоза наступил через 4 – 12 недель после операции. Выполнено 43 процедуры.
Применялась двухкомпонентная лечебная методика рассечения рубцовых стриктур
анастомоза, данный метод имеет определенные преимущества: исключена лучевая нагрузка
на больного и врача, возможность визуализации процедур, которая включает в себя два
этапа.
На первом этапе после рентгенологической и визуальной оценки степени и протяженности
сужения, проводится биопсии для исключения продолженного роста опухоли в области
анастомоза. Далее выполняется дилатация баллонным катетером через инструментальный
канал эндоскопа. Это целесообразно только при коротких стриктурах до 1,5 – 2,0 см, когда
просвет сужения в зоне анастомоза составляет 3 – 5мм.
Вторым этапом после адекватного восстановления проходимости анастомоза, вводится
эндоскоп за анастомоз на 3-4 минуты. Затем проводится бесконтактное лазерное воздействие
на зону анастомоза с помощью полупроводниковой лазерной установки «Аткус» 2,
облучение осуществляется в течении 1-2 минут, суммарная доза облучения до 13-15 Дж/см2.
Применение лазерного излучения в дозе, не вызывающей альтерации ткани, позволяет
добиться быстрейшего купирования воспалительного процесса и образование нежной
рубцовой ткани, что способствует формированию канала пищеварительной трубки без
признаков рубцовой стриктуры как в ближайшие так и в отдаленные сроки после лечения.
Рецидивов стриктур анастомозов не наблюдали.
Основными критериями эффективности проводимого лечения считали: возможность
самостоятельного приема пищи больным и достаточная величина просвета анастомоза.
Выводы.
Применяемая нами методика за время одного исследования позволяет максимально быстро
(в большинстве случаев за один сеанс) восстановить проходимость анастомоза, избежать
осложнений в процессе процедуры, проводить лечение в условиях дневного стационара, а в
некоторых случаях амбулаторно.
32
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ И ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В
ЛЕЧЕНИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ.
А.А. Козка, О.С. Олифирова
ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава РФ, г. Благовещенск, Амурская область
Актуальность. Поверхностные и пограничные ожоги составляют 80% среди ожоговых
поражений.Эти поражения не приводят к развитию ожоговой болезни, но требуют
эффективного консервативного местного лечения для стимуляции регенерации в зоне
раневого дефекта.
В настоящее время большое внимание уделяется процессам свободнорадикальных реакций
(СРР) перекисного окисления липидов (ПОЛ) в молекулярной основе раневого процесса.В
результате активации процессов ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты (АОЗ)
наблюдается задержка фаз раневого процесса и снижение репаративных процессов. Поэтому
обоснован поиск новых методов лечения поверхностных ожоговых ран с использованием
методов патогенетически способствующих коррекции ПОЛ.
Цель исследования: применить метод комплексного лечения с использованием
антиоксидантов и гипербарической оксигенации у больных с поверхностными ожогами.
Материалы и методы:проведен анализ результатов лечения 45 пациентов с
поверхностными ожогами различной локализации. Мужчины – 32 (71,1%) и женщины – 13
(28,9%) в возрасте 19 – 77 лет. Этиология поражения: ожоги кипятком (30), ожоги пламенем
(15). Основную группу (ОГ) составили 23 больных, получавших антиоксидантную терапию и
гипербарическую оксигенацию (ГБО), а группу клинического сравнения (ГКС) – 22 больных,
им проводилось общепринятое лечение. Длительность течения раневого процесса была от 10
дней до 25 дней. В среднем площадь термических ран составляла 578,1 ± 9,4 см2.
Антиоксидантная терапия включала пероральный прием биологически активной добавки,
содержащей арабиногалактан и дигидрокверцетин, по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21
дня. Биологически активная добавка представляет смесь флавоноидов дигидрокверцетина и
арабиногалактана (1:3), полученных из лиственницы даурской. Кроме того, с первых суток
больным ОГ проводили 8-10 сеансов ГБО 1,5-1,8 атмосфер продолжительностью 40 минут
ежедневно в барокамере «ОКА-МТ». Лечение больных ГКС проводили традиционными
методами.
Результаты: К началу лечения средняя площадь ран у больных в ОГ составляла 579,1 ± 6,4
см2, а в ГКС – 570,9 ± 10,7 см2 (р>0,05).). У больных ОГ, получавших антиоксидантную
терапию и ГБО, отмечены значимо более ранние сроки появления краевой (5,6 ± 1,4 дня) и
полной эпителизации ран (18,2 ± 1,8 дня), рубцевания (19,3 ± 1,4 дня) по сравнению с
больными ГКС (6,7 ± 1,4 дня, 22,9 ± 1,3 дня, 23,7 ± 1,3 дня, соответственно).
Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин «Е», церулоплазмин) у ОГ и КГС в начале
лечения не имели значимых различий. К 10-му дню лечения у больных ОГ содержание ДК
уменьшилось на 35%, МДА – на 33,5% тогда как в ГКС содержание ДК – на 14,8%, МДА –
на 21,5%. В тоже время в ОГ компоненты АОЗ возросли значительно больше, чем в ГКС. У
больных ОГ содержание витамина «Е» увеличилось на 29,8% и церулоплазмина – на 25,3%,
тогда как в ГКС витамин «Е» – на 10,5% и церулоплазмин – на 11,7%.
Выводы: 1. Применение природных антиоксидантов в виде биологически активной добавки
и гипербарической оксигенации у больных с дермальными ожогами позволяют
корригировать нарушения ПОЛ и АОЗ, что способствует заживлению ран в более короткие
сроки по сравнению с общепринятыми методами.
ФОРМИРОВАНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ КИШЕЧНЫХ
СВИЩАХ В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА
К.В. Козлов, В.Е. Хитрихеев, В.П. Саганов
Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ
33
В настоящее время проблема лечения кишечных свищей, в связи с высокой
летальностью, далека от разрешения. При лечении множественных несформированных
кишечных свищей летальность составляет от 20 до 71%, на фоне перитонита увеличивается
до 79-90%. Перфорационные множественные тонкокишечные свищи, имеющие небольшие
размеры нередко бывают следствием травматизации кишечной стенки при операциях по
поводу спаечной кишечной непроходимости. При этом часто свищи, открывающиеся в
свободную брюшную полость, возникают на месте повреждения перерастянутой кишки,
десерозации стенки при разделении спаек. Аналогичные свищи возникают при прободении
стрессовых язв, при перфорациях кишки инородными телами. Возникновение подобных
свищей всегда сопровождается развитием перитонита различной степени выраженности.
Высокая летальность, тяжелые осложнения, нерешенность многих вопросов борьбы с
абдоминальной хирургической инфекцией приводят к поиску патогенетически
обоснованных методов консервативного и оперативного лечения с целью улучшения
непосредственных результатов и качества жизни пациентов.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения множественных
тонкокишечных свищей в условиях перитонита путем разработки и применения методики
создания бесшовного компрессионного анастомоза.
Нами в эксперименте была разработана методика формирования бесшовного
компрессионного анастомоза с использованием конструкции с памятью формы при
экспериментальном перитоните. Для формирования бесшовного компрессионного
анастомоза бок в бок применяли конструкцию, состоящую из двух компрессирующих бранш и
пружины, которая сближала их до полного соприкосновения. После развития
экспериментального перитонита, острым путем создавали 2 отверстия в тонкой кишке,
имитируя свищи, которые соединяли с помощью устройства, формируя бесшовный
компрессионный анастомоз. Была изучена механическая прочность сформированных
анастомозов в условиях экспериментального перитонита по методике В.П. Матешука. Было
сформировано всего 28 соустий. 14 анастомозов были сформированы бесшовным
компрессионным способом, 14 анастомозов для сравнительного анализа сформированы
традиционным ручным способом. Все соустья исследовали на механическую прочность на 1, 3,
7, 14, 21, 30 и 60 сутки. В результате исследования было выявлено, что в первые сутки
отмечается высокая физическая герметичность бесшовных компрессионных анастомозов.
Затем механическая прочность анастомозов незначительно снижается, после 7-ых суток
прочность бесшовных компрессионных анастомозов нарастает.Самая низкая механическая
прочность наблюдается у ручных анастомозов на 3 сутки и значительно меньше
механической прочности компрессионных анастомозов в этот же период времени.
Физическая герметичность у анастомозов, сформированных ручным швом, нарастает так же
с седьмых суток, но медленнее, чем у бесшовных компрессионных анастомозов, и ее
показатели значительно ниже на протяжении всех 30 суток.
Таким образом, проведенное экспериментальное исследование бесшовных
компрессионных тонкокишечных анастомозов при перитоните показало их высокую
физическую герметичность. Отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный
гемостаз, заживление первичным натяжением, дозированная компрессия на сдавливаемые
ткани позволяют шире применять предлагаемый способ анастомозирования в условиях
перитонита. Результаты исследования показали, что оптимальное применение новых
способов хирургического лечения кишечных свищей приведет к улучшению ближайших
послеоперационных результатов и снижению летальности.
ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КОМПРЕССИОННЫХ
ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
К.В. Козлов, В.Е. Хитрихеев, В.П. Саганов
Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ
34
В настоящее время наиболее сложной задачей абдоминальной хирургии является
лечение кишечных свищей. При этом наибольшие трудности возникают при лечении
несформированных тонкокишечных свищей, когда кишечное содержимое поступает в
гнойную рану, а у ряда больных в брюшную полость, что определяет высокую летальность.
В этой связи, поиск новых методов лечения данной группы больных является актуальной
задачей.
Целью исследования явилось изучение морфогенеза компрессионных тонкокишечных
анастомозов. В экспериментальныхусловиях была разработана методика формирования
бесшовного
компрессионного
анастомоза
с
использованием
биосовместимой
сверхэластичной конструкции с памятью формы в условиях перитонита. Всего было
сформировано всего 28 соустий. 14 анастомозов были сформированы бесшовным
компрессионным способом, 14 анастомозов для сравнительного анализа сформированы
традиционным ручным способом. Использовали методики окрашивания по Ван-Гизону. Для
определения восстановления слизистой оболочки и ее функции микропрепараты окрашивали
гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией, по методике Хейла.
В результате исследования было выявлено, что на 1 сутки в области компрессионного
шва некротические изменения наблюдались в тканях, расположенных внутри
компрессионного устройства. В этот срок еще сохранятся дифференцировка слоев
некротизированных стенок. В зоне некроза были более выражены сосудистые расстройства:
часть тканей анемизирована, чаще отмечались полнокровие и венозный стаз. Воспалительная
реакция отсутствовала.Зона некробиоза была представлена узким участком стенок тонкой
кишки, подверженных непосредственному сдавлению витками компрессионного устройства.
На этом участке отмечалось резкое уплощение тканей и снижение межтканевой жидкости.
Архитектоника слоев была нарушена: слизистые оболочки полностью некротизированы,
подслизистые слои не определяются, для мышечных элементов характерны дистрофические
изменения. На 3-5 стуки сформированного компрессионного шва определяется сдавление и
адаптация тканей анастомоза внутри устройства и характеризуется некротическими
изменениями, связанными с расстройствами кровообращения на местах компрессии.
Отмечается полнокровие сосудов, гибель гладкомышечных элементов, некроз эпителия. На
5-14 сутки возникают восстановительные процессы в зоне соустья. Репаративные процессы
начинаются со стороны серозной оболочки. Пролиферация эпителия завершается синхронно
с восстановлением соединительно-тканевой основы. Отмечается наибольшее количество
кровеносных сосудов, снижение отека, преобладание ШИК-положительных веществ, слабо
выраженная экссудация сегментоядерных лейкоцитов, небольшое количество макрофагов. В
данный период завершается эпителизация дефекта слизистой и формируется нежный
соединительно-тканный
рубец.
На
14-30
сутки
определятся
специфическая
дифференцировка тканей. Макроскопически граница слизистых в это время неразличима.
Анастомоз мягкий, эластичный по величине равен компрессионному устройству. В целом
результате исследования было выявлено, что морфологическая характеристика при
использовании компрессионного устройства существенно отличается от таковой при
использовании ручного шва. Заживление компрессионного анастомоза происходит по типу
первичного натяжения.
Таким образом, разработанные в эксперименте бесшовные компрессионные
анастомозы с использованием конструкций из сверхэластичных материалов с памятью
формы при кишечных свищах на фоне разлитого гнойного перитонита снижают вероятность
возникновения несостоятельности и способствуют улучшению непосредственных
результатов хирургического лечения.
СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
О.Г. Коновалова, Е.В. Размахнин, А.А. Яшнов, Ц.Ц. Норполова
Читинская государственная медицинская академия
35
По данным различных авторов общая летальность при острых гастродуоденальных
язвенных кровотечениях составляет 10-14%, а послеоперационная – от 12 до 35%. Изучение
нарушений иммунореактивности позволит на наш взгляд выбрать правильную тактику
лечения данной патологии и снизить частоту ее осложнений.
Цель работы. Изучить изменение показателей иммунного статуса у больных с
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением.
Задачи. 1. Изучить показатели иммунограммы у больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. 2. Оценить показатели
иммунного статуса у данных групп больных в зависимости от тяжести кровопотери в
динамике.
Материалы и методы. Исследования были проведены в 3 группах за период с
сентября 2010 по март 2012 года. В первую группу (n=17) были включены пациенты с
язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением, из них с кровопотерей легкой
степени – 9 (52,9%) человек, средней – 8(47,1%). Вторую группу (n=18) составили пациенты
с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной кровотечением, из них
с кровопотерей легкой степени – 10(55,6%), а средней – 8 (44,4%) человек. Третья группа –
клинического сравнения (n=10) – больные с неосложненной язвенной болезнью желудка и
ДПК. Всем больным было проведено исследование показателей иммунограммы методом
розеткообразования. Для статистической обработки использовали пакет программ Statistica
6.0, для сравнения дискретных величин применялся непараметрический критерий - χ-квадрат
Пирсона (χ2).
Полученные результаты. В группе больных с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями отмечается снижение количества Т-клеток, как Т-хелперов (Th) (в 3,5 раз),
так и Т-киллеров (Tk) (в 2,1 раза) по сравнению с группой клинического сравнения. На 3 - 4
сутки после кровопотери установлена тенденция к снижению количества В-клеток. В 1 и 2
группе больных исследования показали, что с нарастанием степени тяжести кровопотери
происходит снижение уровня Т-лимфоцитов. Так у больных с язвенной болезнью желудка,
осложненной кровотечением (n=17) при кровопотере легкой степени (Hb - 103±7 г/л) уровень
Т-клеток составил 46,2±4,6, а у больных со средней степенью кровопотери (Hb - 82±6 г/л) их
уровень достоверно изменился и составил 39,2±4,6 (р < 0,05). Определена тенденция к
снижению и количества Тh с 35,4±4,1 у пациентов с легкой степенью кровопотери до
29,4±4,1 у больных со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Выявлено достоверное
снижение иммуноглобулина G (IgG) с 58,3±4,5 у больных с легкой степенью кровопотери до
52,7±4,6 у пациентов со средней степенью кровопотери (р < 0,05). У больных с язвенной
болезнью ДПК осложненной кровотечением (n=18), при кровопотере легкой степени уровень
Т-клеток составил 45,3±4,7, а у больных со средней степенью кровопотери – 36,4±4,9 (р <
0,05). Количество Тhпонизилось с 34,2±4,8 у пациентов с легкой степенью кровопотери до
29,2±4,4 у больных со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Выявлено достоверное
снижение IgG с 56,7±4,6 у больных с легкой степенью кровопотери до 51,4±4,8 у пациентов
со средней степенью кровопотери (р < 0,05). Изменения иммунного статуса имеет прямую
корреляционную связь со степенью тяжести кровопотери, так при кровопотере легкой
степени максимальное снижение уровня Т-клеток наблюдается на 1-4-е сутки, а
стабилизация показателей наступает на 12-16-е сутки. Тогда как, при кровопотере средней
степени снижение Т-клеток отмечается на 12-16-е сутки, а стабилизация лишь на 20-24-е
сутки.
Выводы: 1. У больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненные
кровотечением отмечается снижение количества Тh, Тk и В-клеток. 2. Установлена прямая
корреляционная связь между снижением иммунного статуса и тяжестью кровопотери.
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНОГО
ГЕПАРИНА ЦИБОР (БЕМИПАРИН) ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
36
О.Г. Коновалова, Е.В. Размахнин, А.А. Яшнов, Ц.Ц. Норполова
Читинская государственная медицинская академия
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) у больных хирургического
профиля являются одними из самых опасных и без проведения профилактики развиваются в
19% случаев в послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств. С
помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты
данных осложнений в 3-4 раза. При этом в 8 раз уменьшается послеоперационная
летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии. Актуальным является поиск
новых эффективных методов профилактики ВТЭО. В последнее время к клиническому
использованию предлагается ряд новых эффективных препаратов, среди которых обращает
на себя внимание препарат Цибор® (бемипарин) - низкомолекулярный гепарин (НМГ).
Уникальными свойствами бемипарина, отличающими его от других НМГ, являются
наименьшая молекулярная масса (3600 Да), наиболее высокий период полувыведения (5–6 ч)
и самая высокая активность в отношении фактора Xa, которая в 8 раз превышает активность
препарата в отношении тромбина.
Цель: Оценить эффективность и безопасность препарата Цибор® (бемипарин) в
сравнении с нефракционированнымигепаринами (НФГ) у больных с высоким риском
тромбоэмболических осложнений.
Задачи: Сравнить показатели коагулограммы в послеоперационном периоде у
больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений после приема препаратов
Цибор® (бемипарин) и НФГ.
Материалы и методы: Исследование проводилось у пациентов в возрасте от 40 до 60
лет, массой тела 60-90кг, оперированных по поводу паховых грыж. Операции проводились
под местной анестезией. Исследуемую группу составили 20 пациентов, получавших Цибор®
(бемипарин). В группу сравнения вошли 20 пациентов, которым профилактика ВТЭО
проводилась НФГ. Все пациенты проходили обследование по следующей программе: УЗДГ
вен нижних конечностей до операции и на 6 - 7 день послеоперационного периода:
определение
значений
международного
нормализованного
отношения
(МНО),
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена,
растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) до операции, в 1, 3 и 7 сутки после
операции; общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови до операции и в 1, 3 и 7
сутки после операции, кровь на ВСК и ДК. Цибор® назначали по 3500 МЕ за 12 ч до
операции и через 8-10 ч после операции, затем 7 дней 1 раз в сутки подкожно, гепарин
применяли в дозе 2500 МЕ 2 раза в сутки. Для статистической обработки использовали
пакет программ Statistica 6.0, для сравнения дискретных величин применялся
непараметрический критерий - χ-квадрат Пирсона (χ2).
Результаты: В обеих группах не отмечена негативная динамика показателей
коагулограммы. При анализе полученных данных обнаружено, что в исследуемой группе по
сравнению с группой сравнения значительно быстрее происходила нормализация
показателей коагулограммы. Наиболее чувствительными к бемипарину оказались РФМК,
нормализация которой у пациентов исследуемой группы происходила в 1,5 раза быстрее,
чем в группе сравнения (р<0,01).
Выводы: 1.У пациентов, которым назначался бемипарин (Цибор®) быстрее
происходила нормализация показателей коагулограммы, в частности РФМК.
2.Применение бемипарина (Цибор®) позволяет провести эффективную, безопасную и
адекватную профилактику ВТЭО.
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
О.Г. Коновалова, С.Л. Лобанов, Е.В. Размахнин, А.А. Яшнов, Ц.Ц. Норполова
Читинская государственная медицинская академия
37
Клинические проявления цирроза печени достаточно разнообразны и в основном
определяются особенностями этиологических факторов, степенью активности процесса,
функциональными изменениями печени, а также развитием портальной гипертензии.
Известно, что цирроз печени может впервые проявить себя как острый гепатит или протекать
как хроническое активное поражение печени, с другой стороны может в течение длительного
промежутка времени протекать бессимптомно и впервые манифестировать осложнениями:
кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, асцитом или развитием
гепатоцеллюлярной недостаточности. Таким образом, возникает необходимость
использования комплекса наиболее информативных методов диагностики цирроза.
Целью нашего исследования явилось изучение наиболее информативных методов
диагностики цирроза печени.
За период с 2010 по 2015 года в ГКБ№1 было проведено около 3500 лечебнодиагностических лапароскопических вмешательств, из них на долю цирроза печени
пришлось 2,8%, причем за указанный период времени, заболеваемость циррозом печени
постепенно возрастала с 2,4% до 3,6%.
У мужчин заболеваемость циррозом печени преобладает в возрастной группе до 40
лет, что составляет - 32 %, а у женщин - в старшей возрастной группе - от 40 до 50 лет, что
составило 28 % и старше 70 лет – 26%. Проведенная диагностическая лапароскопия в
сочетании с термометрией, позволила визуально оценить состояние ткани печени и измерить
температуру на ее поверхности. В норме температура печени составила 37,3±0,29 ºС, в то
время, как при циррозе отмечается снижение температуры до 35,67±0,31 ºС. Как следует из
представленных данных, в группе больных с циррозом печени имеет место статистически
значимое снижение температуры поверхности печени по сравнению с нормой. Указанное
обстоятельство, вероятно, связано со значительной перестройкой ткани печени, в результате
которой нарушаются соотношения паренхимы и стромы, в пользу последней. Наряду с этим
отмечается существенное изменение микроциркуляции, что приводит к заметному
снижению температуры ткани печени.
Морфологическая картина печени при диагностической лапароскопии выглядела
следующим образом: в большинстве случаев – 56% печень была увеличена в размере,
поверхность ее была неоднородная, бугристая за счет узлов до 1 см в диаметре, край
печени закруглен. При микроскопическом исследовании биоптатов печени, в большинстве
случаев - 63 %, были выделены монолобулярные узелки в пределах одной печеночной
дольки, в них отсутствовали портальные тракты и центральные вены. Узелки были
окружены тонкими тяжами соединительной ткани, отмечалась жировая дистрофия
гепатоцитов, наличие в них гигантских митохондрий, образование алкогольного гиалина
(тельца Маллори), центральный и перигепатоцеллюлярный фиброз, что свидетельствует об
алкогольной этиологии цирроза; некроз гепатоцитов, а также лимфоидно-клеточная
инфильтрация паренхимы и соединительнотканных септ указывает на активный
цирротический процесс.
Известно, что печень играет важную роль в обмене белков, липидов и углеводов.
Гепатоциты синтезируют большое количество веществ белковой и небелковой природы,
участвуют в метаболизме этих веществ, а также в процессах детоксикации и клиренса
эндогенных и экзогенных факторов. В результате поражения печени происходит изменение
этих показателей, что находит подтверждение в тестах оценки функций печени. Нами, в
повседневной клинической практике, применяется определение уровня билирубина,
активности ферментов (трансаминаз и щелочной фосфатазы), концентрации сывороточного
альбумина и гамма-глобулина в образцах сыворотки.
По результатам биохимических показателей в нашей работе у больных с циррозом
печени концентрация билирубина в сыворотке крови была повышена в 2 раза, что указывает
на блокаду билиарного тракта, в клинике у больных развивается желтуха.
Также больным с подозрением на цирроз печени определяли активность двух
трансаминаз – АЛТ и АСТ, которые являются чувствительными, неспецифическими
38
показателями острого поражения гепатоцитов. АЛТ является специфичным индикатором
поражения печени, в свою очередь, АСТ более чувствительна, так как содержится в печени в
большем количестве. Уровень ферментов АЛТ, АСТ и ГГТП по результатам нашего
исследования был повышен в 4; 7,5 и 2 раза соответственно, что свидетельствует об остром
поражении гепатоцитов, а повышение активности ГГТП – микросмального фермента,
указывает на холестаз и является показателем печеночной недостаточности.
Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови был повышен в 2 раза, что является
результатом увеличенного синтеза фермента клетками, расположенными в желчных
канальцах, в основном в ответ на холестаз.
Определение уровня альбуминов в сыворотке крови – основного белка,
синтезируемого печенью, является важным показателем функциональной активности
печени. По результатам нашего исследования было выявлено снижение уровня альбуминов,
и повышение концентрации гамма-глобулинов, что указывает на снижение синтетической
активности печени и развитие цирротического процесса.
Полученные данные свидетельствуют о диагностическом значении комплексного
применения лапароскопии в сочетании с контактной термометрией печени, что позволяет не
только визуально оценить поверхность печени, но и на ранней стадии прогрессирования
заболевания, при отсутствии морфологических изменений поверхности печени, выявить
снижение температуры печени, что указывает на цирротический процесс. Лапароскопия,
усиленная возможностями биопсии, позволяет получить необходимое количество ткани
печени для детальной оценки морфологического субстрата болезни. Окончательный диагноз
цирроза печени может считаться полноценным, если имеется подтверждение данными
лапароскопии с термометрией и биопсий печени, с обязательным проведением
биохимического анализа крови.
Комплексное применение инструментальных и
лабораторных методов позволяет с высокой точностью выставить диагноз цирроз печени
еще на ранней стадии его прогрессирования, что дает возможность врачу определиться с
верной тактикой лечения, замедлить прогрессирование заболевания и тем самым, продлить
жизнь больного.
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
П.А. Котков, Б.П. Филенко, Е.С. Лозовой
Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечников,
кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Санкт-Петербург.
Введение. Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) занимает одно из ведущих
мест в структуре неотложных хирургических заболеваний. В подавляющем большинстве
случаев основным методом оперативного лечения таких пациентов является лапаротомия с
последующим тотальным адгезиолизисом. Анализ литературных данных свидетельствует о
том, что нередко травматичность оперативного доступа значительно превышает объем
интраоперационных находок, когда спаечный процесс (СП) ограничен единичными
сращениями. Как следствие этого, оперативное лечение приводит к прогрессированию СП в
брюшной полости с последующими рецидивами ОСКН.
Цель. Определить возможности лапароскопического доступа в лечении ОСКН и
профилактике ее рецидивирования.
Материалы и методы.В основе работы лежит клинический анализ результатов лечения 174
больных, оперированных в экстренном порядке с диагнозом ОСКН за период с 2006 по 2014 г.
Основную группу составили 72 пациента, в лечении которых, при отсутствии
противопоказаний, использовались эндовидеохирургические методы (2010-2014 г.). В
контрольную группу вошли 102 больных, оперированных стандартными методами в период с
2006 по 2010 г. Исследуемые группы сопоставимы по возрастным, гендерным показателям и
общесоматическому фону.
39
В основной группе в качестве оперативного доступа, при отсутствии противопоказаний,
избирался эндовидеохирургический. К таким противопоказаниям, наряду с общими факторами,
мы относили перитонит и
чрезмерное вздутие живота, исключающее возможность
лапароскопических манипуляций в условиях ограниченного рабочего пространства. Установка
оптического троакара осуществлялась открытым способом после предварительной эхолокации
участков париетальной брюшины, свободных от СП. После ревизии брюшной полости
принималось решение о возможности выполнении оперативного доступа лапарокопическим
путем. Конверсия доступа осуществлялась при обнаружении распространенного спаечного
процесса (наличие фиброзно-рубцовых сращений), необходимости резекции нежизнеспособной
петли или интубации кишечника. При наличии единичных сращений или локального СП
осуществлялся лапароскопическийадгезиолизис.
Отдаленные результаты лечения оценивались по частоте рецидивирования ОСКН,
требующей госпитализации или повторного оперативного вмешательства.
Результаты. Из 72 пациентов основной группы диагностическая лапароскопия была
выполнена 42 пациентам (58.3%), у 30 пациентов эндовидеохирургический доступ не
выполнялся (41.7%). У 29 (61.7%) больных лапароскопия носила характер лечебной, в 18-и
случаях (38.3%) осуществлена конверсия. При необходимости адгеолизис дополнялся
обработкой
брюшной
полости
противоспаечными
средствами.Таким
образом,лапароскопическая ликвидация ОСКН оказалась возможной у40.3% больных,
остальные пациенты основной и вся группа сравнения (102 больных) оперированы
лапаротомным доступом.
Отдаленные результаты прослежены на глубину от 2 до 10 лет. Среди 72 пациентов
основной группы рецидивы ОСКН, потребовавшие госпитализации, были зафиксированы у 17
пациентов (23.6%); 6 (8.3%) больных были повторно оперированы по поводу ОСКН. Из 102
больных группы контроля рецидивы ОСКН наблюдались у 41 человека (40.2%), повторно
оперированы 19 (18.6%).
Выводы.
1. Предшествующее оперативное вмешательство на органах брюшной полости не является
противопоказанием к выполнению эндовидеохирургического доступа. Решение о возможности
проведения лапароскопической операции принимается по результатам анализа клинических
данных и интраоперационной ревизии.
2. Применение лапароскопических технологий в лечении пациентов с ОСКН уменьшает
частоту ее рецидивирования с 40.2% до 23.6%.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН КИСТИ НА ФОНЕ ОСТРОГО
ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА
Ю.В. Красенков, В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов
Государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Цель работы. Улучшить результаты лечения флегмон кисти на фоне острого
тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС).
Материал и методы. Особенности хирургической анатомии мягкого остова кисти
изучены на 40 трупах людей разного возраста, пола и конституционального типа
телосложения. Использованы современные методы морфологического исследования
(препарирование, рентгеновазография, морфометрия). Клинический раздел работы составил
74 больных с флегмонами кисти. Причём у 47 (63,5%) из них развился ОТГС. Тканевое
давление (ТД) мягкого остова кисти определяли монитором для инвазивного исследования
«Stryker»REF.
Результаты исследования. Нами установлено, что фасциальные структуры кисти по их
биомеханическим параметрам и результатам морфометрии, можно отнести к двум
категориям:
40
1. Фасциальные футляры и узлы, обладающие высокими показателями предела
прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях (ладонный
апоневроз, фасция тенора, фасция гипотенора). Их фасциальные футляры выдерживают
высокие градиенты повышения ТД, что приводит к более раннему развитию ОТГС со
сдавлением сосудисто-нервных образований, лежащих в пределах этих мышц и их
фасциальных футляров.
2. Фасции, обладающие высокими показателями относительного удлинения, при
невысоких значениях модуля упругости и предела прочности (ладонная межкостная фасция,
наружная и внутренняя межмышечные перегородки). Эти структуры подвергаются
значительным деформациям даже при невысоких показателях повышения ТД, что приводит
к их разрыву и возможности распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные
пространства.
Все больные поступали в стационар в порядке скорой помощи. Сроки начала
заболевания колебались от 3-х до 14 дней. Всем больным регистрировали ТД. При этом
патогенетическим методом лечения гипертензионного синдрома является фасциотомия в
пределах фасциальных футляров мышц, относящихся к 1-й категории по своим
биомеханическим свойствам.
В день поступления температурная реакция отмечалась у 94,4% больных, лейкоцитоз
у 89,9%. При изучении биохимических анализов крови выявлена диспротеинемия. Всем 74
больным с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей кисти в день поступления
производили вскрытие гнойного очага. У 47 больных с сопутствующим ОТГС производили
декомпрессивную фасциотомию фасциального футляра тенора или гипотенора по
оригинальной методике (Федеральный патент РФ №2578096). Операции выполнены под
общим обезболиванием с применением адекватных разрезов. Больным основной группы (38
человек) производили санацию гнойной полости растворами антисептиков и ультразвуковую
обработку ран в 0,05% р-ре водного хлоргексидина. В контрольной группе (36 больных)
гнойная полость только обрабатывалась растворами антисептиков (3% р-р перекиси
водорода и 0,05% р-р водного хлоргексидина).
Заключение. Применение в комплексе лечения гнойных ран области кисти
ультразвуковой обработки в 1,5-2 раза ускоряет процессы очищения раны, появление
грануляций и позволяет заканчивать радикальное оперативное лечение ушиванием раны на
6-7 сутки с применением первично-отсроченных швов, обеспечивая заживление раны
первичным натяжением у 72,2% больных. Своевременно выполненная фасциотомия
позволяет избежать развития ОТГС. Предлагаемая тактика хирургического лечения больных
обладает высокой эффективностью и позволяет полностью сохранить функцию кисти.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В.В. Крюкова, С.Н.Сергеев, А.В.Степанов, В.Л.Цепелев
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных с гнойной
хирургической инфекцией. Это связано с внедрением и разработкой новых методов лечения
гнойных ран, таких как магнитоплазменная, сорбционно-аппликационная и вакуумная
терапия. В клинической практике стали применятся новые повязки, разработанные с учетом
патогенеза раневого процесса. Между тем, в настоящее время отмечается уменьшение
эффективности антибактериальной терапии при хирургической инфекции. Это обусловлено
бесконтрольным применением антибиотиков, назначением длительных курсов или наоборот
краткосрочным применением антибактериальных препаратов, назначением последних без
показаний. Нерациональная антибиотикотерапия приводит к изменению видового состава
возбудителей хирургической инфекции.
Цель работы: анализ антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции.
41
Материалы и методы. За период с 2011 по 2013 годы на базе лаборатории клинической
микробиологии было исследовано 2340 проб раневого отделяемого. Материал доставлялся из
хирургических
отделений
(гнойной
хирургии,
челюстно-лицевой
хирургии,
колопроктологии) Краевой клинической больницы г. Читы.
Бактериологическое исследование отделяемого гнойных ран проводили на весь спектр
аэробных микроорганизмов методом посева на питательные среды на основании приказа МЗ
№ 535 от 22.04.1985 г. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ
антибиотикорезистентности микроорганизмов проводили с использованием компьютерной
программы WHONET.
Результаты и обсуждение. Полученные результаты выявили доминирование в спектре
аэробных возбудителей хирургической инфекции мягких тканей грамположительных
кокков, которые были представлены стафилококками, стрептококками и энтерококками 50,9%; 12,3% и 7,5% соответственно. Грамотрицательные палочки выявлялись в 26,8%
случаев и были представлены энтеробактериями в 18,5% и неферментирующими
грамотрицательными бактериями – в 8,3%. При анализе выявленных ассоциаций
микроорганизмов было установлено, что чаще встречалось сочетание различных видов
стафилококков с микробами других родов.
При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам установлено, что
полирезистентные штаммы (91%) значительно превалировали над монорезистентными (9%).
Среди полирезистентных чаще преобладали штаммы, характеризующиеся устойчивостью
одновременно
к 3-6-и антибиотикам. Исследования показали, что стафилококки,
выделенные из гнойных ран, имеют низкую чувствительность к ампициллину,
карбенициллину и эритромицину. Наибольшей чувствительностью стафилококки обладали к
цефамандолу, амикацину и меропенему. Анализ полученных результатов показал, что по
отношению к выделенным штаммам стафилококка среди цефалоспоринов наиболее
эффективным препаратом оказался препарат II поколения – цефамандол.
Нами установлено снижение чувствительности выделенных штаммов кишечной палочки к
ампициллину, линкомицину и оксациллину. Это, вероятно, связано с тем, что среди штаммов
E. сoli широко распространена продукция плазмидных бета-лактамаз расширенного спектра
молекулярных классов А и D. Учитывая то, что кишечная палочка одновременно с этим
является гиперпродуцентом хромосомных AmpC-бета-лактамаз, становится ясным, почему
значительное количество изолятов E. сoli устойчивы к полусинтетическим пенициллинам.
Более чувствительной кишечная палочка была к карбопинемам (имипенем, меропинем), а
также к гентамицину, цефтазидиму и амикацину. По нашим данным для лечения
хирургической инфекции, этиологическим фактором которой является E. сoli, наиболее
эффективным антибиотиком является имипенем (чувствительность 100%).
РАННЯЯ ДИАГОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕЙРОСТЕОАРТРОПАТИИ
Ю.С. Винник, Л.В. Кочетова Л.В., А.Б. Куликова.
Красноярский государственный медицинский университет им.проф.В.Ф.ВойноЯсенецкого, Кафедра общей хирургии им.проф.М.И.Гульмана.
Цель работы. Усовершенствование мер профилактика и лечения нарушений костного
метаболизма у больных СДС разной степени тяжести.
Материалы и методы. В хирургической клинике НУЗ «Дорожная клиническая больница на
ст.Красноярск филиал ОАО «РЖД» обследовано 121 человек с СДII типа. На основании
результатов клинического обследования и длительности заболевания все пациенты были
разделены на группы: 1 -группу составили 25 пациентов, без клинических проявлений СДС,
средний возраст 55,6 лет, средняя длительность СД 4,0 года; 2- группу- 48 пациентов,с
42
нейропатической формой СДС, средний возраст 66,9 лет, средняя длительность СД 11,9 года;
3 – группу- 48 больных, с признаками диабетической остеоартропатии, средний возраст 67,2
лет, средняя длительность СД 15,5 года.В 4 группу вошли 12 пациентов из второй группы, а
в пятую 15 человек из третьей группы, которые принимали бифосфанаты и целью
восстановления процессов ремоделирования костной ткани. В исследование включались
лица с минимальными факторами риска по развитию изменений костного метаболизма
другой этиологии. Для оценки процессов костного ремоделирования у больных исследовали
уровень костного изофермента щелочной фосфатазы (ВАР)и тартрат-резистентной кислой
фосфатазы (ТРКФ). Обследование больных , получавших комплексное лечение, проводили
через полгода от начала лечения.Результаты. У больных СД II типа без синдрома
диабетической стопы активность ВАР и ТРКФ соответствует физиологической норме. У
больных второй группы активность ТРКФ резко увеличивается и превышает нормальные
показатели и значительно выше, чем у больных первой и третьей групп. Активность ВАР
повышается у больных третьей группы на фоне незначительно повышенной активности
ТРКФ. Статистически достоверное снижение соотношения ТРКФ к ВАР выявлено у
больных третьей группы по сравнению со здоровыми и больными СД первой и второй
группы. Изменение активности ферментов костного ремоделирования и их соотношение
свидетельствует о том что, у больных СД, осложненным нейропактической формой СДС, со
сроком манифестации заболевания более 5 лет процесс костного метаболизма изменяется в
сторону активации остеокластов и резорбции костной ткани. При появлении клинических и
рентгенологических признаков нейроостеоартропатии у больных сахарным диабетом с
манифестацией заболевания более 10 лет активность ферментов костного ремоделирования
остается высокой, но преобладает активность ВАР, что, по всей видимости, приводит к
патологическому уплотнению костной ткани, и в последующем формированию стопы
Шарко.Нам представляется интересным полученный факт о преобладании процессов
резорбции костной ткани у больных со сроком манифестации СД от 5 до 10 лет. Исходя из
полученных данных мы пришли к заключению о возможности коррекции костного
метаболизма у больных СД, осложненным СДС. В качестве препаратов, корригирующих
костный метаболизм были выбраны бифосфонаты, восстанавливающие баланс между
образованием и разрушением костной ткани в сторону образования костной ткани, и
препараты кальция.У всех пациентов через полгода отметили нормализацию процессов
костного ремоделирования за счет снижения активности ТРКФ у больных нейропатической
формой СДС.Анализ отдаленных результатов показал, что назначение комбинированного
лечения препаратами кальция и бифосфонатами путем стабилизации процессов костного
ремоделирования способствует снижению числа гнойно-некротических осложнений и
улучшению отдаленных результатов лечения больных СД, осложненном СДС.
ВЕРИФИКАЦИЯ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО
ЭКССУДАТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Л.С.Лобанов, В.В.Анищенко
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, ГБОУ ВПО
Новосибирский государственный медицинский университет
При проведении диагностической лапароскопии нередкой находкой является жидкость в
брюшной полости. В некоторых случаях верификация диагноза представляет серьезные
проблемы, особенно в тех случаях, когда явной причины возникновения экссудата
определить не представляется возможным. В частности, по визуальным характеристикам не
всегда возможно отличить асцитическую жидкость от начинающегося ферментативного
перитонита панкреатогенного происхождения. Вместе с тем нередко заболевания печени
сочетаются с патологией поджелудочной железы.
43
Целью исследования явилось изучение возможностей лабораторного изучения жидкости
взятой из брюшной полости при лапароскопии для дифференциальной диагностики
происхождения перитонеальной жидкости.
Как известно, одним из важных элементов диагностики острого панкреатита, является
активность амилазы крови и в моче. Значительно менее изучены закономерности уровня
указанного фермента в экссудате из брюшной полости (Шелест П.В.2006). Высокие цифры
последней являются в значительной мере подтверждением диагноза. В среднем активность
амилазы в перитонеальном экссудате в 2-3 раза выше, чем в крови и данный уровень
сохраняется более длительное время (С.Л. Лобанов с соавт 2009). Нами изучена активность
α-амилазы в перитонеальном экссудате у 22 больных с острым деструктивным
панкреатитом. В качестве контроля исследована перитонеальная жидкость у 10 больных с
циррозом.
Активность амилазы в асцитической жидкости составила (Ме(25-й, 75-й)) 67(22;81), в
перитонеальном экссудате при остром деструктивном панкреатите – 1786(660;2810) Р<0,01.
Диагноз ОП установлен по факту дальнейшего клинического, лабораторного и
инструментального обследования.
Таким образом, при дифференциальной диагностике с асцитической жидкостью
показатели активности амилазы в эвакуированной жидкости имеют важное значение. В
асцитической жидкости уровень данного фермента не превышает норму, тогда как при ОДП
отмечается стойкое его повышение в течение 5-10 суток от начала заболевания.
СОСТОЯНИЕ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.
Лобанов Л.С., Маниковская Т. М., Лобанов С.Л.
Читинская государственная медицинская академия, Чита
Установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходят системные изменения
микроциркуляции, как в ткани железы, так и в других органах и системах. Одной из
наиболее чувствительных к возникающей гипоксии структур, является слизистая оболочка
пищеварительного тракта. Известно, что эрозивные поражения слизистой пищевода,
желудка, 12 п.к. нередко возникает при остром панкреатите, однако неясно, существует ли
связь между степенью изменений в указанной зоне и тяжестью острого панкреатита.
Целью работы явилась оценка степени изменения слизистой оболочки
эзофагогастродуоденальной зоны при различных по тяжести формах острого панкреатита.
Материалы и методы: Изучены результаты эзофагогастродуоденоскопии у 67 больных
острым панкреатитом поступивших в ГКБ №1 в 2007-13г.г. По степени тяжести все больные
разделены на 3 группы: 1 - отечная форма, 2 - умеренный панкреонекроз, 3 – тяжелый
панкреонекроз. Использованы методы вариационной статистики и расчет коэффициента
корреляции по Спирмену.
Результаты:ЭГДС проводилась в течение первых трех суток с момента поступления в
стационар. Были получены следующие данные. При отечной форме острого панкреатита(n –
25) эзофагиты встречаются у 7 пациентов, что составляет 28%, гастроэзофагеальный
рефлюкс у 4 (16%), ОЭЯП( острые эрозивно-язвенные поражения) встречается у 4
исследуемых, (16%) и дуоденогастральный рефлюкс у 3 (12%). При умеренной форме
панкреонекроза(n - 19) эзофагиты выявлены у 8 пациентов (42, 1 %), гастроэзофагеальный
рефлюкс у 5 (26, 1%), ОЭЯП у 8 (42, 1%), дуоденогастральный рефлюкс у 3 (15, 8%). При
тяжелой форме панкреонекроза(n - 23) эзофагиты установлены у 14 исследуемых (60, 8 %),
гастроэзофагеальный рефлюкс у 5 (21, 7%), ОЭЯП у 15 (65, 2%) дуоденогастральный
рефлюкс у 7 (30, 4%). Всего выявлено эзофагитов 29 (43, 2%), гастроэзофагеальный рефлюкс
14 (20, 9%), ОЭЯП 27 (40, 3%), дуоденогастральный рефлюкс 13 (19, 4%). Коэффициент
корреляции Спирмена, при эзофагитах составил 0,9, гастроэзофагеальном рефлюксе 0,5, при
ОЭЯП 0,9, дуоденогастральном рефлюксе 0,8.
44
Выводы. Как следует из представленных данных, среди патологических изменений в
верхних отделах пищеварительного тракта, наиболее часто встречались эзофагиты – 43,2%, а
также острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12п.к. – 40,3%. При этом
отмечается прямая корреляционная связь частоты указанных поражений с тяжестью острого
панкреатита.
ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Лобанов С.Л., Е.В.Размахнин, Л.С.Лобанов.
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»
Актуальность: Нетерапевтические лапаротомии при травмах живота, составляют по
разным данным, от 25 до 40%. Диагностическим ошибкам способствуют такие факторы, как
политравма, алкогольное опьянение пострадавшего, недостаточное оснащение клиник и
квалификация медицинского персонала и т.д. По мере совершенствования технологий
становится возможным активное использование лапароскопии не только для диагностики, но
и для определения дальнейшей лечебной тактики.
Цель работы: изучение возможности лапароскопии при закрытой травме живота. В
городской клинической больнице №1 г.Читы в период с 2008 по 2014 г.изучены результаты
2300 ургентных лапароскопий, выполненных по поводу самой различной патологии. Среди
них больных с ЗТЖ было 251 человек(10,9%). Среди пострадавших мужчин было – 186
(74,1%), женщин – 65 (25,9%). В большинстве случаев( 81,2%) пациенты с ЗТЖ имели
сочетанную травму. По данным, полученных при лапароскопии все пациенты разделены на
три группы: 1. Без видимой патологии. 2. Патология, не требующая оперативного
вмешательства. 3. Наличие показаний к оперативному лечению.
1. По результатам исследований у 126 больных патологии в брюшной полости не
обнаружено, что составило ( 50,2%). Вторую группу составили пациенты -26 человек
(10,4%), у которых была обнаружена патология, не требующая экстренной лапаротомии. В
данной группе превалировали локальные повреждения: ушибы брюшной стенки,
ограниченные забрюшинные гематомы, а так же тяжелые поражения печени (жировой
гепатоз, цирроз). В третью группу вошли пострадавшие, которым по данным лапароскопии
потребовалась экстренная операция -99 (39,4%). В 69 случаях был обнаружен
гемоперитонеум (69,7%), у 30 (30,3%) пациентов были различные признаки повреждения
внутренних органов, как правило, осложненные развивающимся перитонитом.
Таким образом, диагностическая лапароскопия, более чем у 60% пострадавших,
позволила исключить неотложную хирургическую патологию и избежать нетерапевтических
лапаротомий.
Патологии не найдено – 126
Гемоперитонеум – 63
Зтж – 8
Забрюшинная гематома – 8
Повреждение селезенки – 6
Жировая дистрофия печени – 6
Цирроз печени – 5
Повреждение внутренних органов –10
Ушиб передней брюшной стенки – 8
Перитонит -4
Предбрюшинная гематома – 2
Прочие -5
(11,1%).
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И РИСК ТРОМБОЭМБОЛИТИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
45
Ю.С. Лобанов, К.Г.Шаповалов
читинская государственная медицинская академия г.чита
Введение. Количество лапароскопических операций неуклонно растет, что связанно с
неоспоримыми преимуществами данного вида вмешательств. Появляются новые методики в
лапароскопической хирургии, расширяются показания. Преимущества лапароскопических
операций всем известны. Имеются сведения, что инсуфляция газа в брюшную полость
сопровождается компрессией внутренних органов, снижением венозного возврата, что может
привести к нарушению функции эндотелия и развитию тромбоэмболических осложнений.
Цель исследование: установить изменение концентрации маркеров дисфункции
эндотелия при различных режимах интраоперационного пневмоперитонеума.
Материалы и методы.Изучена группа из 100 больных женского пола, в возрасте от
40 до 60 лет, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия по поводу
желчнокаменной болезни. Все пациенты находились на лечении в ГУЗ ГКБ №1 города Читы.
Из исследования исключались лица, имеющие тяжелую сопутствующую патологию,
операционно-анестезиологический риск выше II класса по ASA, а также пациенты с
варикозной болезнью. Пациенты не получали антикоагулянты и дезагреганты. Пациенты
разделялись на 4 группы в зависимости от давления пневмоперитонеума и
продолжительности операции. Забор крови производился из локтевой вены перед
наложением пневмоперитонеума и сразу после окончания операции. выведения газа из
брюшной полости. При помощи метода ИФА определялось содержание маркеров функции
эндотелия: циркулирующие эндотелиальные клетки, уровень оксида азота, а также
лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА) по методу Ю.А. Витковского.
Результаты и обсуждение.Под действием пневмоперитонеума происходит
повышение содержания циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) у пациентов при
длительности операции до 30 минут и давлении пневмоперитонеума от 12-16 мм.рт.ст. в 1,7
раза (p<0,05). Кроме того, в этой же группы регистрируется увеличение содержания молодых
(ростковых) эндотелиоцитов на 83%(p<0,05), а также повышение количества
активированных эндотелиоцитов на 17%(p<0,05). В свою очередь, использование
пневмоперитонеума от 12 до 16 мм. рт. ст. и длительности операции от 30 до 60 минуту у
пациентов приводит к увеличению количества циркулирующих эндотелиоцитов в 1,8
раза(p<0,05), числа молодых эндотелиоцитов на 64%(p<0,05) и активированных - на 11%(
p<0,05).Повышение количества циркулирующих и активированных эндотелиальных клеток
свидетельствует о повреждающем действии повышенного внутрибрюшного давления при
давлении пневмоперитонеума 12-16 мм.рт.ст.Использование пневмоперитонеума от 12 до 16
мм. рт. ст. и длительности операции от 30 до 60 минуту сопровождается снижением общего
содержания оксида азота на 1,4 раза (p<0,05), что позволяет предположить существенное
превалирование вазопрессорных влияний и проагрегантной активности. Происходит
повышение ЛТА в 1,75 у пациентов с давлением 12-16мм.рт.ст. и длительностью операции
от 30 до 60 минут.
Выводы:1. При давлении пневмоперитонеума свыше 12 мм. рт. ст. и
продолжительности операции менее 30 минут в системном кровотоке происходит
повышение концентрации циркулирующих эндотелиальныхклеток в 1,7 раза, повышение
количества ростковых эндотелиоцитов на 83%, количества активированных эндотелиальных
клеток на 17%.
2. Интраабдоминальная гипертензия свыше 12 мм. рт. ст. при длительности операции
от 30 до 60 минут сопровождается увеличением количества циркулирующих
эндотелиальных клеток в 1,8 раза, ростковых эндотелиоцитов на 64%, активированных
эндотелиальных клеток на 11%.
3. Применение пневмоперитонеума свыше 12 мм. рт. ст. при длительности операции
от 30 до 60 мин сопровождается повышением в крови больных активности лимфоцитарнопластиночных взаимодействий в 1,75 раза.
46
4. У больных при лапароскопических оперативных вмешательствах происходит
уменьшение концентрации оксида азота в 1,4 раза у пациентов с давлением
пневомоперитонеума более 12 мм.рт.ст. и продолжительностью операции от 30 до 60 минут.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ ПО
МЕТОДУ STOFFELLA.
1В.Н Луценко, 1И.Ю Волошин 2Е.В. Намоконов,
г. Чита ,1ФГКУ «321 ВКГ» Минобороны России.
г .Чита, 2ГБОУ ВПО «Читинская медицинская академия»
При проведении традиционных операций на Haluxvalgus нагрузка на стопу
представляет собой риск при стабилизации остеосинтеза. Для закрепления результата
операции необходимо сокращать весовую нагрузку с помощью фиксирующих повязок и
специальной обуви до окончательного сращения кости. Функциональная подвижность стопы
сильно ограничивается, что приводит к нарушению обмена веществ с сопутствующими
болезненными отеками. Прооперированный сустав теряет подвижность и нуждается в
сложном и длительном возвращении к мобильности. Результат - длительное и зачастую
болезненное время реабилитации.
Разработанный д-ромStoffell внутренний фиксатор – имплантат из операционной
стальной проволоки в виде дуги с волнистыми ребрышками, образующей напряжение
пружины. Петля этой дуги подобна штыку и имеет цилиндрический проем, сквозь который
возможно введение винта с угловой стабильностью. Один конец пластины прикручивается к
дистальной головке. Другой ее конец закрепляется в виде внтуренней шины в медуллярной
полости кости стержневого фрагмента. При нагрузке на стопу зафиксированный головной
фрагмент прижимается к диафизу кости, так что фиксатор может скользить по динамически
установленной в костном мозге дуге.
В травматологическом отделении нашего госпиталя выполнено 27 дистальных
шевронных остеотомий по поводу Haluxvalgus, из них 7 операций по методу Stoffella Ход
операции – остеотомия первой плюсневой кости с помощью стандартизированного
дистального углового среза. Головка плюсневой кости вправлялась в угол шейки кости и
закреплялась соответствующим Halux -фиксатором с угловой стабильностью. Имплант
подбирался по размеру шейки дуги 3, 5 или 7 мм, в зависимости от степени отклонения
пальца. Продолжительность операции 30 минут.
Пациентам, которым выполнялась операция по методу Stoffella на 3- 5 сутки после
операции была разрешена нагрузка на стопу, та как при нагрузке из-за функционного
замыкания возникает трех-точечная опора и, вследствие этого, достигается оптимальная
стабильность Послеоперационный период протекал гладко, болевой синдром и отек стопы
были незначительными. Пациенты выписывались на 7-9 сутки. Отмечено одно осложнение в
отдаленном периоде - контрактура первого плюснефалангового сустава, связанного с
характерологическими особенностями пациента.
Использование Halux-фиксатора, учитывающего биомеханику стопы, позволяет
стабилизировать исправленные части кости по биомеханическому принципу динамического
блокирования и помогающего в достижении ее максимальной стабильности при
минимальном расходе материала, значительно сокращает и упрощает время восстановления
так как, в отличие от известных уже техник. Весовая нагрузка становится значительной
составляющей частью послеоперационного периода.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗРЫВА КИСТЫ ЯИЧНИКА У ДЕВОЧКИ.
А.С. Мазин, С.Г. Гаймоленко, С.Л. Дручкова, Р.А. Сущенко
ГБОУ ВПО «Читинская Государственная Медицинская Академия», г. Чита
Доброкачественные опухоли яичников у девочек встречаются относительно редко (1-4%) и
представлены кистами и собственно опухолями. Клинические проявления указанных
47
заболеваний не всегда специфичны, часто протекают с картиной острого живота.
Диагностика и дифференциальная диагностика данной патологии с хирургическими
заболеваниями сложна, требует от хирурга необходимой подготовки и соответствующего
опыта.
Летом 2015 года в одну из центральных районных больниц Забайкальского края поступила
девочка Н., 10 лет. Со слов родителей ребенок стал очень вялым, бледным, за день до
обращения в стационар дважды случались эпизоды обмороков. Пациентка была осмотрена
неврологом и педиатром – кроме слабости и незначительных болей в животе никакой другой
патологии не выявлено. В общем анализе крови обнаружено снижение гемоглобина до 65
г/л. Девочка осмотрена хирургом районной больницы, проведено пальцевое исследование
прямой кишки. При пальпации живота отмечалась слабая болезненность во всех отделах, при
этом дополнительные образования через переднюю брюшную стенку (и при ректальном
осмотре) не определялись. После консультации с санитарной авиацией пациентка была
направлена в краевую детскую клиническую больницу г. Читы с направительным диагнозом:
Желудочно-кишечное кровотечение неуточненной этиологии. При этом указаний на рвоту,
патологически измененный стул, травму живота при сборе анамнеза не было.
При поступлении в ГУЗ КДКБ состояние девочки расценено как тяжелое за счет анемии:
выраженная вялость, бледность слизистых оболочек. Ребенок в сознании, адекватно
реагировал на осмотр. Смуглый кожный покров не позволял выявить бледность последнего.
Дыхательных нарушений не было. Тахикардия достигала 120 уд/мин. Вторичные половые
признаки не определялись. Живот увеличен в размерах за счет выраженной подкожножировой клетчатки (тип телосложения гиперстеничный, масса тела при поступлении 55 кг),
при этом симметричный, в акте дыхания не участвовал; при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный во всех отделах. В нижних отделах живота определялись
слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии – отчетливое
притупление перкуторного звука в отлогих местах. Пальцевое ректальное исследование
показало нависание передней стенки прямой кишки. С диагнозом внутрибрюшное
кровотечение ребенок госпитализирован в КДКБ. Ребенку выполнено ультразвуковое
исследование брюшной полости, при котором обнаружено большое количество свободной
жидкости в брюшной полости, в гипогастрии определялось образование без четкой связи с
внутренними органами с неровными краями и неравномерной эхоплотностью, размерами
10х12х15 см. После предоперационной подготовки, трансфузии препаратов крови девочке
выполнена диагностическая лапароскопия. При панорамном осмотре брюшной полости
обнаружено большое количество темной крови во всех отделах брюшной полости, но больше
в полости малого таза. «Образованием» являлся больших размеров кровяной сгусток,
фиксированный к левым маточной трубе и яичнику. Признаков продолжающегося
кровотечения не было. При тракции сгустка обнаружено, что последний происходит от
кисты левого яичника размерами 8х7х5 см. Удалить кровяной сгусток и кисту таких
размеров эндоскопически при сохраняющемся риске кровотечения хирурги сочли
невозможным. Основной этап вмешательства выполнен через нижне-срединную
лапаротомию, при удалении стенок кисты отмечалась повышенная кровоточивость
(потребовала применения местных гемостатических средств). Из брюшной полости на
операции удалено 1200 мл крови. Операция закончена подведением дренажа к левому
яичнику. В послеоперационном периоде девочка получала гемостатическую,
симптоматическую терапию. Результат патогистологического исследования: лютеиновая
киста с кровоизлиянием. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка
выписана из стационара с выздоровлением на 12е сутки.
СРАВНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ
ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН
И.Г. Моторина
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД»
48
ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного
образования
Физические факторы являются важным звеном в лечении длительно незаживающих ран.
Необходимость физиотерапевтических способов подтверждается хирургами и используется в
качестве сопровождения при лечении пациентов в хирургическом стационаре параллельно с
оперативными методами, а затем на этапе реабилитации выходит на первый план
(М.Д.Дибиров, М.П. Лакреева, 2005), (А.Н.Иванов,2004), (С.Г. Абрамович, 2014), (Г.Н.
Пономаренко, 2010).
Цель
исследования
–
сравнительная
оценка
ранозаживляющего
эффекта
фототерапевтических методов ультрафиолетового диапазона, лазерного излучения (красного
и инфракрасного спектра), поляризованного света у пациентов с диагнозом «Длительно
незаживающая рана».
Пациенты разделены на семь групп в зависимости от этиологии длительно незаживающих
ран: 1) варикозные - 352, 2) посттромбофлебитические – 51, 3) артериальные – 116, 4)
диабетические – 39, 5) посттравматические – 68, 6) ожоговые – 36, 7) нейротрофические – 23.
Возрастной состав – 69% от 20 до 55 лет. Размеры ран: малые (до 5 см2 ) - 398 случаев,
средние (5 – 20 см2) – 225, гигантские (более 50 см2) – 62.
Проводилось: 1. динамика болевого синдрома по ВАШ 2. характеристика изменения краев
и дна ран, раневого отделяемого, состояния окружающих тканей. 3.измерение площади ран
по методу О.А. Навакитяна на 1 и 10 сутки. 4.оценивалась эпителизация ран, уменьшение
площади ран на 25, 50, 70% , подготовка ран к аутодермопластике.
До проведения фототерапевтических процедур болевой синдром по ВАШ в среднем
составил
7,4±0,42.
После
проведения
курса
из
10
процедур,
наибольший обезболивающий эффект получен после Биоптрон-фототерапии, где болевой
синдром уменьшился на 4,3±0,1 баллов (p≤0.05).
По этиологической принадлежности эпителизация в большей степени наступила при
ранах посттравматического характера – 59 случаев, что составило 86,7% в данной группе,
ожоговых – 31 случай, (86,1%) 18 при синдроме диабетической стопы, (46,1%), 92 случая
заживления ран венозного происхождения, (26,1%), 12 – посттромбофлебитических, (23,5%),
6 – нейротрофических, (26,0%). Полная эпителизация ран достигнута в 274 случаях. 56
пациентов были подготовлены к аутодермопластике.
В контрольной группе процессы заживления также происходили, но в более поздние
сроки, полная эпителизация достигнута только в семи случаях при лечении малых ран,
заживление одной средней и одной гигантской раны произошло лишь в результате
проведения оперативного лечения.
Таким образом:
1. Клиническая эффективность лечения пациентов с длительно незаживающими ранами
методами фототерапии значительно выше, чем при использовании одних
традиционных методов.
2. Установлена
высокая
лечебная
ценность
фототерапевтических
методов
ультрафиолетового, красного, инфракрасного лазерных излучений, поляризованного
света.
3. Поляризованный свет по данным исследования, обладает наибольшим
обезболивающим эффектом.
4. Методы фототерапии целесообразно назначать с целью подготовки к операции
аутодермопластики, а также продолжать процедуры после операции для наилучшего
приживления кожного лоскута.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СТАТИЧЕСКИХ
ДЕФОРМАЦИЙ СТОП.
1Е.В. Намоконов, 2С.К. Ложкин, 2Д.Ю Дрянов., 1А.М Мироманов.
г. Чита 1ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»
49
г. Чита, 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита II» ОАО РЖД
Проблема хирургического лечения различных видов деформаций стоп попрежнему сохраняет свою актуальность, в связи с ежегодным увеличением числа пациентов
с данной патологией. Поперечное плоскостопие остается одной из наиболее
распространенных деформаций конечностей. По обобщенным данным, оно составляет от 38
до 55% всех статистических деформаций. Большое количество предложенных способов
лечения этого заболевания свидетельствует о недостаточной их эффективности. Исходя из
вышеизложенного, целью данной работы было провести сравнительный анализ методов
хирургической коррекции деформаций стоп при различной степени тяжести. За последние
три года в отделении травматологии и ортопедии Дорожной клинической больницы Чита II
было обследовано и проведено хирургическое лечение 85 пациента с различными видами
статических деформаций стоп в возрасте от 21 до 71 год. Из них женщины составили 93%
(79 больных). Вальгусное отклонение I пальца I-II степени наблюдали у 31 пациентов (36%) ,
комбинированное плоскостопие с молоткообразной деформацией II пальца – у 42 (49%),
сочетание комбинированного плоскостопия III степени с молоткообразной деформацией II и
III имело место в 12 больных (14% случаев. Выбор метода и объема оперативного
вмешательства у пациентов с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы определялся по
результатам клинического и рентгенологического обследований. Важное значение при
выборе остеотомии имели значения следующих параметров: углов M1P1, M1M2, PASA.
При угле М1М2 менее 13° предпочтение отдавалось шевронной остеотомии по McBride изза ее малотравматичности и простоты выполнения. Данная операция была выполнена у 31
пациента (36%).Операция SCARF-остеотомия проводилась при угле отклонения 1-й
плюсневой кости М1М2 в интервале от 13 до 23° и была выполнена у 54 пациентов (64%).
После реконструкции переднего отдела стопы по McBride накладывали гипсовую лонгету на
6-7 недель. При SCARF-остеотомии пациентам разрешалась ранняя нагрузка (со 2-го дня
после операции) с ходьбой в течение 5–8 недель в специальной обуви Barouk без опоры на
передний отдел стопы.Средний период наблюдения за пациентами после операции составили
12 месяцев. На контрольный осмотр явились 62 из 85 пациентов. Из них 58 пациентов (93 %)
были полностью удовлетворены результатом лечения. Результаты проведенного анализа
показали статистически значимое уменьшение всех исследуемых угловых параметров
(M1P1, M1М2) на момент контрольного осмотра, как при выполнении шевронной
остеотомии, так и операции по SCARF. Отмечено улучшение средней оценки по шкале
AOFAS с 54 до 91 балла (p < 0,01). Среднее укорочение 1-й плюсневой кости составило 1,2
мм (от 0,7 до 1,8 мм), при этом на момент контрольного осмотра случаев метатарзалгий не
выявлено. Частичный рецидив вальгусного отклонения первого пальца был выявлен у 3
пациентов.
В указанных случаях, по данным рентгенографии, отмечена коррекция
межплюсневого угла М1М2, однако сохранялась вальгусная ориентация суставной фасетки
головки 1-й плюсневой кости, что и явилось причиной частичного рецидива деформации в
послеоперационном периоде.
Полученные результаты позволяют считать остеотомию
SCARF операцией выбора при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы при
угле варусного отклонения М1 не более 23°.Остеотомия SCARF позволяет нормализовать
основные рентгенанатомические параметры осевых взаимоотношений суставных
поверхностей первого луча стопы, а именно углов M1P1, M1M2 и PASA.При начальных
степенях статических деформаций следует применять операцию McBride в виду ее малой
травматичности и технической доступности.
ИНФУЗИОННАЯ И ГЕПАТОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Охлопков Д.Ю., Джакибекова Н.С.
Читинская государственная медицинская академия, Чита
50
Научные руководители: д.м.н., профессор Цепелев В.Л., к.м.н., доцент Курупанов
С.И.
В настоящее время принята двухэтапная тактика ведения больных с желчнокаменной
болезнью, осложненной механической желтухой. Первый этап предполагает дренирование
билиарной системы с использованием малоинвазивных методов, позволяющих купировать
билиарную гипертензию, нормализовать желчевыделительную функцию печени. На втором
этапе проводится оперативное лечение, направленное на устранение причины механической
желтухи. Использование данной тактики позволило снизить послеоперационную
летальность. Подготовка больного к хирургическому восстановлению желчеоттока включает
не только проведение дренирующих операций, но и активную инфузионную и
гепатотропную терапию.
Цель работы -изучить эффективность включения гепатопротектора ремаксол в состав
инфузионной терапии у больных с обтурационной желтухой в предоперационном периоде.
Материалы и методы.Под наблюдением находилось 60 больных с желчнокаменной
болезнью, осложненной механической желтухой, получавших лечение в отделении общей
хирургии ККБ г. Читы. Объем предоперационной инфузионной терапии у всех больных не
превышал 1500 мл/сут. У 30 пациентов (основная группа) в состав инфузионной терапии
после проведения чрезкожной чреспеченочной холангиостомии включали ремаксол в дозе
800 мл/сут в течение 10 суток. Ремаксол – сбалансированный инфузионный раствор,
обладающий гепатопротекторным действием и содержащий в своем составе янтарную
кислоту, рибоксин, метионин и никотинамид. Группу клинического сравнения составили 30
больных, получавших в предоперационном периоде в качестве инфузионных сред раствор
Рингера и 5% раствор глюкозы. Оперативное вмешательство (холецистэктомию,
холедохолитотомию) выполняли на 14-21 сутки после наружного дренирования желчных
протоков при устранении печеночной дисфункции. Уровень билирубина и активность
ферментов изучали с использованием биохимического анализатора Beckman (США).
Статистическую обработку результатов проводили непараметрическим методом МаннаУитни.
Результаты.Исходный уровень общего билирубина у больных с обтурационной
желтухой составил 24653 мкм/л. В основной группе больных и группе клинического
сравнения исходный показатель билирубина достоверно не отличался. На 10-е сутки после
наружного дренирования и проведения курса гепатотропной терапии ремаксолом повторно
определяли данный показатель. Установлено, что у больных, получавших ремаксол, средний
уровень общего билирубина составил 10716 мкмоль/л, в то время как в группе
клинического сравнения - 15229 мкмоль/л (p<0,05). В 1-е и 2-е сутки после дренирования
протоков показатели желчеоттока не отличались в исследуемых группах. Начиная с 3-х
суток у пациентов, получавших ремаксол, отмечено достоверное увеличение количества
желчи, оттекающей по дренажу. Так, средний объем суточного желчеоттока в основной
группе составил 68366 мл., в то время как в группе клинического сравнения - 46453 мл.
(p<0,05). Начиная с 10-х суток показатели желчеоттока несколько увеличивались в обеих
группах, при этом не было выявлено достоверных отличий между группами.
У всех больных, поступивших в стационар, отмечался подъем уровня трансаминаз и
щелочной фосфатазы. У больных, получавших ремаксол, не отмечено достоверного
изменения уровня АЛТ и АСТ в предоперационном периоде. Одновременно с этим
регистрировали снижение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) под влиянием исследуемого
гепатопротектора. Так, на 10-е сутки лечения уровень ЩФ в основной группе составил
10216 ЕД/л, в то время как в группе клинического сравнения - 15221 ЕД/л (p<0,05).
Выводы.Проведение дооперационной метаболически ориентированной инфузионной
терапии
и использованием гепаторотектора ремаксол при механической желтухе
способствует восстановлению желчевыделительной функции печени, коррекции
гипербилирубинемии и гиперферментемии.
51
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
И.С. Пинелис, Ю.И. Пинелис
Чита, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Причины образования келоидных рубцов на сегодняшний день точно не установлены.
Они возникают после хирургических операций, заживления ожогов и ран, инфекционных
заболеваний и акне. Отмечено, что они чаще образуются на коже щек, ушной раковины и
шеи. На сегодняшний день нет идеальных методов лечения келоидов. В этой связи целью
исследования явилось разработка и оценка эффективности комплексной программы лечения
келоидных рубцов.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 16 больных с
келоидными рубцами в области ушной раковины, возникших после травмы (4),
косметических операций (5), прокола мочек ушей под серьги (7). Длительность их
существования колебалась от 9 месяцев до 5 лет. Келоиды были в пределах от 0,9 до 2,5 см,
безболезненные, цианотичного или буро-красного цвета, упругой консистенции, с неровной
и слегка морщинистой поверхностью. Пациенты отмечали их постоянный пульсирующий
рост без признаков регрессии. У 11 больных после иссечения келоидного рубца отмечен
рецидив.
На основании данных литературы и собственных наблюдений составлена
комплексная программа лечения келоидных рубцов (Пинелис И.С., 2013). В начале ткани
вокруг келоида инфильтрируют 2,0 -4,0 мл 0,5% лидокаина. Затем через прокол келоида,
учитывая его величину, вводят 10–40 мг/мл Кеналога (Дипроспана). Если после их введения
отмечается заметный регресс келоида, то процедуру повторяют через 3–4 недели. В
зависимости от эффективности воздействия этих препаратов количество инъекций может
достигать 5 раз. Когда под действием кортикостероидов келоид больше не уменьшается,
перед операцией больным назначали курс лечения тималином по 10мг в течение 10 дней и 10
сеансов электрофореза 5000 Ед гепарина, направленную на профилактику рецидива. После
хирургического удаления келоида, образовавшийся дефект ушной раковины закрывали
пластикой местными тканями. Противорецидивные мероприятия начинали на 10–30 сутки
после операции. Они включали 10-15 сеансов фонофореза с мазью Контратубекса или 3000
МЕ геля Лонгидазы и иммунотерапию тималином. Диагноз келоид во всех случаях
подтвержден морфологическими исследованиями.
Результаты. Основным показателем эффективности предлагаемого комплекса было
отсутствие рецидива при отдаленном наблюдении в течение 3-5 лет. В то время, как только
иссечение келоида дает рецидивы в 45–100% случаях. Между тем следует отметить,
«молодые» келоиды (срок существования дл 12 месяцев) у 7 больных почти полностью
подверглись обратному развитию под действием кортикостероидов и физиотерапевтических
мероприятий. В этом месте, где был келоид, образовался мягкий белесоватый и несколько
западающий рубец. В этих случаях не было показаний к оперативному лечению. У
остальных больных под действием кортикостероидов и иммунотерапии регресс «старых»
келоидов достигал 60-75%. Они становились значительно, меньше, более мягкой
консистенции, но цвет не меняли. После предоперационной подготовки, иссечения и
послеоперационной терапии рецидива келоида не наблюдали, а послеоперационный рубец
соответствовал косметическим требованиям.
Заключение. Терапия келоидных рубцов, при всем многообразии методов лечения,
требует индивидуального подхода с учетом размеров и длительности их существования.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее эффективным является комплексное
лечение, состоящее из патогенетически обоснованных методов терапии. Кроме того,
полученные данные еще раз подтверждают мнение о том, что чем раньше начато лечение
молодых келоидов, тем эффективность выше.
52
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.М. Плахотникова, А.А. Митюкова.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого» Минздрава России
г.Красноярск
Актуальной проблемой современной гнойной хирургии являетсяизменение
этиологической структуры и рост антибиотикорезистентности возбудителей хирургических
инфекций, в т.ч. кожи и мягких тканей, у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа.
Поэтому структурный анализ микрофлоры, выделенной от данной категории больных
позволяет использовать наиболее рациональные средства антимикробной терапии.
Цель исследования: оценка качественного и количественного состава микрофлоры от
пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета II типа в
сравнении с относительно здоровыми пациентами, выявление первичной лекарственной
устойчивости у установленных возбудителей к основным классам антимикробных
препаратов.
Материалы и методы: в ходе исследования было обследовано 90 пациентов. В первую
группу были включены 60 пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа, остальные 30
пациентов, у которых отсутствовала сопутствующая патология, вошли во вторую группу.
Забор материала проводился в момент оперативного лечения, а также во время этапных
хирургических обработок. В дальнейшем производилось микробиологическое исследование
биоптатов ран с постановкой антибиотикограммы. Обе группы были сопоставимы по полу,
возрасту, тяжести состояния при поступлении, локализации гнойного очага.
Результаты: Микробный пейзаж, полученный от пациентов, страдающих сахарным
диабетом II типа, был представлен как монокультурами, так и ассоциациями, на долю
последних пришлось 13,3%, что достоверно выше, чем в группе контроля, где ассоциации по
результатам микробиологического исследования выявлены не были (Р=0,0482). В составе
микрофлоры, высеваемой от больных первой группы, в 56,6% высевались стафилококки, в
13,3% - представители неферментирующих Грам– палочек (НГОБ), таких как
Acinetobacterbaumanii (87,5%) и lwoffii (12,5%) и стрептококки, в 11,7% были
верифицированы представители семейства Enterobacteriaceae, в 5% случаев – энтерококки, и
в 1,7% была высеяна Morganellamorganii. В группе контроля в 80% случаев были
обнаружены стафилококки: в 87,5% от их числа -Staphylococcusaureus, в 12,5% Staphylococcus epidermidis. В остальных 20%, в равных долях, были верифицированы
стрептококки и E.coli. Стафилококки высевались достоверно выше в группе контроля
(P=0,0364), и в целом, чем остальные возбудители (P=0,0002). Стоит отметить, что среди
больных сахарным диабетом II типа достоверно выше высевались НГОБ (P=0,0482), в то
время как значимых межгрупповых различий по частоте высеваемости энтеробактерий не
наблюдалось (P=0,9269). Следует отметить, что необходимость в проведении повторных
хирургических обработок у пациентов первой группы возникла в 20% случаев, что значимо
выше, чем в группе контроля, где повторные некрэктомии не требовались (Р=0,0071). Наряду
с межгрупповыми различиями качественного состава возбудителей, выявлена также высокая
первичная лекарственная устойчивость у стафилококков, выделенных от пациентов первой
группы. Так чувствительность к амикацину (P=0,0542), ампициллину (Р=0,0052),
тетрациклинам (Р=0,0001), цефалоспоринам: цефтазидиму (Р=0,0342), цефотаксиму
(Р=0,0216), цефоперазону (Р=0,0245) была достоверно ниже относительно группы контроля.
Выводы: Таким образом, по результатам исследования, можно сделать вывод,
что у больных с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета II типа
отмечается изменение качественного состава возбудителей, относительно пациентов без
сопутствующей патологии, а также имеет место высокая антибиотикорезистентность
стафилококков к препаратам группы аминогликозидов,
цефалоспоринов и
полусинтетических пенициллинов.
53
ПРИМЕНЕНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
А.Н.Плеханов, А.Б. Аюшеев
Бурятский государственный университет, Улан-Удэ
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»
Цель исследования: оценить эффективность влияния оксида азота в комплексном
лечении синдрома диабетической стопы, на заживление трофических язв.
Материал и методы: все больные были разделены на 2 группы.Основную группу (ОГ)
составили 36 пациентов, которым в комплексное лечение включалиместную обработку
трофической язвы оксидом азота (NO).Группу клинического сравнения (ГКС) (20 человек)
составили пациенты, получавшие курс стандартной терапии. Критериями включения в
исследование были пациенты с синдромом диабетической стопы, осложненным
трофическими язвами I и II степени, не требующие хирургической коррекции согласно
классификации Wagner (1981).
В качестве инфузионной терапии при трофических язвах I степени в суточных дозах
применяли трентал 2% 1,3 мг/кг и 0,9% NaCl -200 мл., а также осуществляли местное
лечение трофической язвы оксидом азота (NO) аппаратом «ПЛАЗОН» в режиме стимуляторкоагулятор, на расстоянии 15-20 см. от поверхности раны, в течение 10 сек. на 1 см2
площади, курс 10 процедур, температура NO 40°C, концентрация NO -750 ppm. При язвах II
степени к комплексу добавляли раствор актовегина для инфузий в дозировке 4 мг/мл и 0,9%
NaCl -250 мл, время обработки трофической язвы оксидом азота увеличивали до 30 сек на 1
см2 площади, курс 10 процедур.
Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям: 1) клинические
проявления (боль в ногах, отёк тканей); 2) уровень прооксидантов - антиоксидантов
(малоновый диальдегид (МДА), каталаза); 3) сроки заживления язв.
Результаты: на фоне лечения у пациентов основной группы отмечалось более значимое
купирование болей в ногах, регресс отёка. в основной группе срок лечения в среднем
составил: 9,71±0,58 суток у больных с трофическими язвами первой степени и 14,94±0,6
суток у больных с язвами второй степени. А в группе клинического сравнения срок лечения
в среднем составил: 14,18±0,93 суток у больных с трофическими язвами первой степени и
19,59±0,5 суток у больных с язвами второй степени (p<0,01). В 94% случаев в основной
группе отмечается высокозначимое повышение уровня активности каталазы в 1,9 раза с
1,46±0,64 до 2,77±0,71 мкат/л (р<0,01). У пациентов ГКС рост активности каталазы после
лечения составил 1,4 раза от исходного 1,01±0,19 до 1,41±0,3 мкат/л (р<0,01). Разница между
ростом активности каталазы в группах после лечения достоверна (р<0,01). Антиоксидантный
эффект оксида азота «экономит» количественный потенциал антиоксиданта – каталазы, и как
следствие, повышает ее активность.
Отдалённые результаты у больных с трофическими венозными язвами, получавших
лечение оксидом азота, у которых достигнут эффект полной эпителизации язвы в
стационаре, были изучены у 16 больных сроком 12 месяцев после выписки. Рецидивов язв не
наблюдалось. В группе клинического сравнения (стандартная терапия) рецидив наблюдался
в 54,5% случаев.
Таким образом, оксид азота в комплексной терапии позволяет купировать
клинические проявления синдрома диабетической стопы, способствует улучшению
микроциркуляции и восстановлению дисбаланса между антиоксидантной и прооксидантной
системами, стимулирует регенерацию в области язвенного дефекта. Метод позволяет в
короткие сроки заживить язву, оптимизировать сроки стационарного лечения и добиться
стойкой ремиссии.
54
МИНИИНВАЗИВНАЯ ТРАНСПЕЧЕНОЧНАЯ ЛИТЭКСТРАКЦИЯ ПРИ
ХОЛАНГИОЛИТИАЗЕ.
В.Ю. Погребняков, С.А. Гончаров, А.А. Бердицкий
г. Чита, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Забайкальская
краевая клиническая больница
Перкутанное транспеченочное дренирование желчевыводящих протоков создает
возможность для удаления камней из желчных путей без дополнительных оперативных
пособий. Вместе с тем единого подхода к решению данной проблемы нет. В первую очередь
это касается камней, размеры которых превышают один сантиметр, а также камней во
внутрипеченочных желчных протоках. Задачей нашего исследования было апробирование
минимально травматичной технологии для удаления камней из желчных протоков, в основу
которой положена контактная механическая литотомия с низведением камней и их
фрагментов в 12-перстную кишку.
В исследование были включены 25 больных с механической желтухой,
обусловленной холедохолитиазом, которым в качестве первого этапа хирургического
лечения было проведено пункционное транспеченочное дренирование холедоха. В 11
случаях размеры камней не превышали 10 мм, в 10 – от 10 до 20 мм, в 4 – свыше 20 мм.
Транспеченочное дренирование проводили дренажами диаметром 9Fr. Для извлечения
камней использовали технику их низведения в 12-перстную кишку с предварительной
дилатацией Фатерова сосочка баллоном-диллататором до10 мм. Применение баллона
данного диаметра не приводило к нарушению замыкательной функции сфинктера Одди, что
было подтверждено при контрольных эндоскопических исследованиях 12-перстной кишки, а
также манометрии в холедохе и фистулографии в сроки от 3 до 7 дней после вмешательства.
В 7случаях при размерах камней менее 7 мм низведения их в 12- перстную кишку
провели без предварительной литотомии. В остальных случаях применяли предварительную
дефрагментации камней с использованием жесткой корзинки Дормиа с оригинальным
доставочным устройством. Низведение камней и их крупных фрагментов проводили с
применением баллонной техники, форсированного промывания желчных протоков и (или)
петлями Дормиа на проводнике. Для литинтракции в 13 случаях проводили замену
дренажей на больший диаметр до 10-11 Fr (3,3-3,7мм). Использовали инструменты фирмы
"Cook". При камнях в долевых (7наблюдений), сегментарных и субсегментарных (5
наблюдениий) желчных протоках под флюороскопическим контролем проводили ревизию
протоков корзинкой Дормиа с низведением камней в холедох и затем в 12-перстную кишку.
Применяемая методика позволила добиться положительного результаты в 21(84%) из
25 случаев. Использование транспеченочных дренажей и баллонов-диллататоров
минимальных размеров в сочетании с контактной механической литотрипсией показала
возможность удаления камней не только из холедоха, но и из внутрипеченочных желчных
протоков в большинстве случаев. Следует указать, что специального подбора больных для
проведения вмешательства не применяли и апробацию методику проводили сплошным
методом.
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО
МЕДИАСТИНИТА
В.Ю. Погребняков, Т.В. Кузина, Б.Н. Хавень
г.Чита
Читинская государственная медицинская академия. Забайкальская краевая клиническая
больница
Острый гнойный медиастинит является одним из наиболее тяжело протекающих
заболеваний. Хирургическое лечение гнойного медиастинита, независимо от причин его
55
возникновения, всегда представляет большие трудности и сопровождается высокой
летальностью, достигающей 37-70%. Это связано с высокой травматичностью
существующих оперативных доступов, особенно для дренирования заднего средостения и
возникновением различных гнойно-септических осложнений (эмпиема плевры, гнойный
плеврит, перитонит, остеомиелит ребер, сепсис и др.), резко усугубляющих тяжелое
состояние больных.
В последние годы в лечении гнойного медиастинита стали применяться малоинвазивные
хирургические технологии. При локализации гнойного медиастинита в верхнем средостении
дренирование проводят шейным доступом с видеоассистированной медиастиноскопией
(LinJC, 2000, MinHK, 2004, ShimizuK, 2006). При распространенных медиастинитах
используют технику видеоторакоскопической санации средостения (DaviesB., 2004, IsowaN,
2004) с последующей установкой дренажей. Описан способ чрескожного пункционного
дренирования средостения через переднюю брюшную стенку и левую долю печени (SimónYarzaI.,2014). Данный способ имеет ограниченное применение и используется при
формировании ограниченных гнойных медиастинитов с формированием абсцессов в
нижних отделах средостения.
Недостатком дренирования средостения передним доступом, независимо от применяемой
хирургической технологии, является отсутствие возможности для пассивного оттока
гнойного содержимого из заднего средостения. В этой связи мы считаем возможным
представить собственный опыт лечения гнойного медиастинита с применением чрескожного
пункционного дренирования.
В наблюдение вошли трое больных с распространенным острым гнойным медиастинитом, с
охватом всех этажей переднего и заднего средостения. Во всех случаях заболевание
сопровождалось правосторонним плевритом. Причиной заболевания в одном случае было
осложнение пневмонии, в двух – перфорация пищевода. Состояние больных на момент
поступления было крайней степени тяжести, с высокой степенью риска для традиционного
оперативного лечения. Данное обстоятельство явилось обоснованием для применения
миниинвазивных технологий.
В условиях рентгенооперационной всем больным было проведено пункционное
дренирование плевральной полости и средостения. Дренирование средостения проводили по
собственной оригинальной методике паравертебральным доступом. Учитывая характер
распространения гнойного медиастинита в качестве наиболее безопасного доступа был
выбран паравертебральный доступ справа на уровне 4 грудного позвонка. Применение
переднего и паравертебрального доступов слева представляли повышенный риск ранения
сосудов средостения, в частности аорты, кроме того, при переднем доступе адекватность
дренирования заднего верхнего средостения была сомнительной. У одного больного в
средостение было установлено два дренажа. Дренажи устанавливали в зону наибольшего
скопления гноя. В качестве дренажей использовали дренажные трубки диаметром 10 F с
самофиксирующимся концом типа pigtail с перфоративными боковыми отверстиями по
длине, соответствующей расположению в средостении. В послеоперационном периоде через
дренажи проводили постоянное введение антисептических растворов с активной аспирацией
в течение 3-7 суток и пассивным оттоком жидкости в последующие дни. После
дренирования средостения общее состояние больных прогрессивно улучшалось. Ни в одном
случае не потребовалось дополнительного оперативного лечения. Сроки лечения больных
составили 16, 17 и 20 дней соответственно.
Таким образом, не смотря на малое число наблюдений, мы считаем что использование
миниинвазивных рентгенохирургических технологий позволяет существенно улучшить
результаты лечения больных с распространенным гнойным медиастинитом и данный метод
должен является методом выбора в хирургии медиастинита. Успех лечения в немалой
степени обусловлен малой травматичностью пункционно-дренирующих вмешательств, что
особенно важно у больных с высоким степенью операционного риска.
56
ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ,
ПОЛУЧАВШИМИ МАГНИТОПЛАЗМЕННУЮ ТЕРАПИЮ
М.Г. Подойницына, В.Л.Цепелев, А.В.Степанов
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении
хирургической инфекции, летальность остается высокой, последствия гнойнодеструктивного процесса
тяжелыми, нередко требующими выполнения сложных
реконструктивно-восстановительных операций. Все это диктует необходимость дальнейшего
совершенствования существующих и поиска новых подходов, способных повысить
эффективность и результаты традиционных методов лечения гнойных ран.Современные
представления о лечении хирургической инфекции основываются прежде всего на
принципах активной хирургической обработки гнойного очага, важнейшим элементом
которой является применение физических методов, направленных на очищение ран от
микроорганизмов и стимуляцию репаративной регенерации. Проведенные ранее
исследования показали высокую клиническую эффективность метода магнитоплазменной
терапии (МПТ) глубоких ожогов кожи. Доказано, что применение данного метода лечения
позволило уменьшить сроки подготовки ожоговых ран к дерматомной пластике. Под
влиянием данного лечения происходить улучшение микроциркуляции в ранах. Между тем,
нет данных об уровне микробной обсемененности ран в процессе лечения.
Цель работы: провести количественное определение микроорганизмов в гнойных
ранах у больных получавших магнитоплазменную терапию.
Материалы и методы. В исследовании проанализирован и обобщен опыт лечения 35 больных
с гнойными ранами, у которых использовали магнитоплазменную терапию. Из них у 17
пациентов с послеоперационными гнойными ранами и 18 - с гнойными ранами после
вскрытия флегмон различной локализации. Группу клинического сравнения составили 35
больных с аналогичными по тяжести и этиологии гнойными ранами, получавшими
традиционное лечение, включающее хирургическую обработку ран, местное применение
антисептиков и комбинированных гидрофильных мазей. Способ магнитоплазменной терапии
заключается в том, что на рану воздействуют потоком воздушной плазмы, создаваемым
аппаратом «Плазон» и дополнительно одновременно в проекции раны при помощи аппарата
МАГ-30 создают переменное магнитное поле частотой 50 Гц, с магнитной индукцией 30
мТл. Магнитоплазменную терапию проводили ежедневно по 3-5 минут в течение 5-7 дней.
Для определения степени микробной обсемененности раны применяли
полуколичественный метод секторных посевов Gould. Статистическую значимость различий
оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.
Результаты и обсуждение.
Результаты количественных бактериологических
исследований показывают, что для первичных посевов как в основной группе больных, так и
в группе клинического сравнения была характерна высокая микробная обсемененность ран.
На третьи сутки магнитоплазменной терапии бактериальная обсемененность ран
уменьшалась. У больных группы клинического сравнения на третьи сутки лечения
бактериальная обсемененность раны была выше.
На 7-е сутки микробная обсемененность ран у 77,1% больных основной группы
снизилась до уровня ниже 103 микробных тел на 1 грамм ткани. В группе клинического
сравнения бактериальная обсемененность ран у 14,3% пациентов сохранялась на
критическом уровне (105 микробных тел на 1 г ткани), у 82,8 % больных ее уровень был 104
КОЕ и ниже.
Вывод.Таким образом, количественные бактериологические исследования гнойных
ран важны в практической деятельности, так как с учетом микробной обсемененности можно
объективно оценивать качество хирургической обработки, прогнозировать течение гнойновоспалительного процесса. Применение магнитоплазменной терапии приводит к снижению
уровня бактериальной обсемененности гнойных ран.
57
РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ТОНЗИЛЛИТОМ И БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
В.И. Подсвиров, В.С. Лим
г. Чита, ФГКУ «321 ВКГ» МО РФ
Среди заболеваний всех ЛОР органов, тонзиллярная патология, на протяжении многих лет,
занимает лидирующее место. Лимфоидная ткань имеется и в таком органе как аппендикс. Острый
аппендицит среди хирургической патологии органов брюшной полости несомненной занимает
лидирующее место, и окончательно победить такое «грозное» заболевание с его возможными
осложнениями не удается полностью. Зачастую его называют «внутренней миндалиной живота». Как
миндалины защищают легкие, так аппендикс защищает кишечник, в нем сосредоточена лимфоидная
ткань. Однако боясь развития грозных жизнеугрожающих осложнений, тактика оперативного лечения
острого аппендицита намного прозрачней, нежели хронического тонзиллита. Как лимфоидная ткань в
червеобразном отростке, так и лимфоидная ткань в небныхминдалинах относятся к периферическим
органам иммунной системы и принимают участие в формировании клеточного и гуморального
иммунитета. Поэтому оценка иммунной системы является оправданной для более точного понимания
патогенеза развития данных заболеваний.
Цель исследования – повышение качества диагностики и лечения больных с острым
аппендицитом и хроническим тонзиллитом.
Материалы и методы. В ходе настоящего исследования был изучен опыт лечения в
отоларингологическом отделении и хирургическом отделении ФГКУ «321 ВКГ» МО РФ пациентов с
хроническим тонзиллитом (12 пациентов) и острым аппендицитом (14 пациентов) в период лечения с
2015 по 2016 годы. У этих групп больных была исследована функция небных миндалин.
Результаты исследования и их обсуждение. В процессе практической работы мы столкнулись с
определенными особенностями и, сходством возникновения и развития хронического тонзиллита у
больных, имеющих в анамнезе перенесенные оперативные вмешательства по поводу различных форм
острого аппендицита, косвенно свидетельствующие о развитии патологического иммунодефицита. В
данных группах обследованных количество клеток лимфоидного ряда в лакунах небных миндалин в
группах хроническим тонзиллитом и острым аппендицитом составило 4,6 и 6,2 соответственно. По
данным литературы в нормально функционирующем органе этот показатель равен от 10-15 до 20 в
одном большом квадрате камеры Горяева. Исходя из наших наблюдений, по поводу общности
процессов, происходящих при заболеваниях, таких как, хронический тонзиллит и острый аппендицит,
можно с достаточно высокой вероятностью утверждать о том, что иммунодефицитное состояние
организма развивается и в том, и в другом случаях. При исследовании функции небных миндалин
можно судить о том, что как при хроническом тонзиллите, так и остром аппендиците достоверных
различий функциональной активности небных миндалин и функционального резерва не выявлено, что
свидетельствует об однородности процессов происходящих в условиях иммунодефицита,как при
хроническом тонзиллите, так и при остром аппендиците.
Выводы:
- пациентам, прооперированным по поводу острого аппендицита, необходима оценка иммунной
системы организма и определения функционального резерва;
- развитие в отдаленном послеоперационном периоде, хронического тонзиллита является
закономерным событием иммунодефицитного состояния организма;
- можно с большой долей вероятности, рекомендовать тонзилэктомию для предотвращения
осложнений хронического тонзиллита пациентам, которым была выполнена по показаниям
аппендэктомия, при соответствующей оценке функции небных миндалин и иммунной системы в
общем.
58
ВАКУУМ-ИНСТИЛЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (NPWTI) В ЛЕЧЕНИИ
ГНОЙНЫХ РАН
Е.В. Размахнин, Д.С. Гаймоленко, В.А. Шангин
г. Чита, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Цель: Разработать методику вакуум-инстилляционной терапии ран и оценить ее
эффективность
в
сравнении
с
изолированным
применением
отрицательного
контролируемого давления у пациентов с гнойными ранами различного происхождения.
Материалы и методы: Обследовано 45 пациентов в возрасте 63,2±12,4 лет с
трофическими язвами на фоне атеросклеротического поражения сосудов конечностей
и диабетической ангиопатии. Размеры дефекта варьировали от 6 до 73см2. Все
пациенты были разделены на 3 группы: 16 (1 группа) получали традиционную
терапию с применением только VAC-терапии, 21 (2 группа), которым наряду с
традиционным лечением проводилась вакуум-инстилляционная терапия с
применением димексида, 8 (3 группа) - вакуум-инстилляционная терапия с
применением бетадина. Группы были однородны по размерам раневого дефекта,
степени артериальной недостаточности, бактериальной обсемененности ран и
сопутствующей патологии. Сеансы лечения ран отрицательным давлением
проводились в прерывистом режиме (10 мин – вакуумирование при -125 мм. рт. ст., 3
мин – отсутствие вакуума). Всем пациентам в 1 группе было проведено по 2 сеансаVACтерапии в течении 4-х суток. Пациентам из 2 и 3 группы был проведен 1 сеанс VACтерапии в течение 4-х суток. Кроме этого в группах проводилось традиционное
лечение, направленное на улучшение кровообращения, снижение бактериальной
обсемененности (дезагреганты, ангиопротекторы, гипербарическая оксигенация,
магнитотерапия, антибактериальная терапия).
NPWTi осуществляли с помощью приточного дренажа, который укладывался на дно
раны. Введение 20% раствора димексида на 0,25% новокаина проводили ежедневно, объем
вводимого раствора зависел от размеров раны, в среднем он составлял 20-40 мл. Введение
10% раствора бетадина на физиологическом растворе, капельно проводили ежедневно,
объем вводимого раствора в среднем составлял 200 мл.
В качестве контрольных параметров использовались данные, полученные у 10
пациентов с аналогичными ранами и общим соматическим статусом, которым проводили
местное лечение с использованием водорастворимых мазей (Левомеколь).
Результаты: У пациентов контрольной группы очищение раны наступало на 5,7±0,5
сутки от начала лечения, появление грануляционной ткани отмечено на 8,3±0,6 сутки,
гранулирование всей поверхности раны на 12,2±0,4 сутки, уменьшение размеров язвенного
дефекта к 15 дню лечения составило от 8 до 16%. В группе пациентов, получающих только
VAC-терапию, очищение раны и появление грануляционной ткани отмечено у всех больных
во время первой перевязки на 4-е сутки, гранулирование всей поверхности раны во время
второй перевязки на 10-е сутки, уменьшение размеров дефекта составило от 15 до 32%. При
использовании NPWTi с димексидом покрытие всей раневой поверхности грануляциями
отмечалось уже при первой перевязке на 4-е сутки, сокращение размеров раневой
поверхности на 6-12%, уменьшение размеров дефекта к 15-м суткам лечения достигло 2654%. При использовании NPWTi с бетадином покрытие всей раневой поверхности
грануляциями на 4 сутки, сокращение размеров раневой поверхности на 8-17%, уменьшение
размеров дефекта к 15-м суткам составило 35-64%.
Заключение: В результате вакуумной терапии ран значительно улучшается течение
раневого процесса, что приводит к более быстрому очищению, грануляции дефекта и
уменьшению его размеров. При добавлении к лечению вакуумом инстилляций антисептиков
оказывается противовоспалительное действие, что ведет к более быстрому уменьшению
размеров раневого дефекта, чем в группе пациентов, получающих традиционную терапию.
59
Вакуум-инсталляционная терапия обладает значительным преимуществом перед
традиционными методами лечения и использованием изолированного вакуума, что
позволяет рекомендовать её к более широкому применению в клинической практике.
ЭЛЕМЕНТНЫЙ СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ
Е.В. Размахнин, Коновалова О.Г.
г. Чита, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Цель: Изучить особенности элементного состава желчных конкрементов пациентов с
желчнокаменной болезнью, проживающих на территории Забайкальского края.
Материалы и методы: Способом атомно-эмиссионного спектрального анализа
исследован элементный состав 105 желчных камней, извлеченных из желчных пузырей
пациентов, оперированных лапароскопически по поводу желчнокаменной болезни. Более
90% обследованных больных проживали в г. Чите. В конкрементах определен
количественный состав 19 основных эелементов: B, Ba, Bi, Co, Cr, Ni, P, Pb, Sr, V, Li, Al, Ca,
Mg, Fe, K, Na, Si, Ti.
Результаты и обсуждение: Выявлена следующая последовательность содержания
элементов в желчных камнях в порядке убывания: Са, Si, P, Mg, Na, K, Al, Fe, V, Ti, Pb, Sr,
Li, Ni, Co, Ba, Cr, Bi, B. Масса неорганического вещества составила в среднем 3,4% от общей
массы камня, от 0,066% до 24,144%.
Литературные данные по Забайкальскому региону (Асланов А.М., 2014; Кораго А.А.,
1992; Пальчик Н.А., 2005; Пнхур О.Л., 2007) свидетельствовали, что в желчных камнях
обнаружено 10 элементов, доля которых варьируется от 0,0005 до 6,395%, их содержание
убывает в следующем порядке: Са, Fe, Mn, Pb, Bi, Сu, Cr, Ni, V, Ті. В других регионах (Омск)
указывается следующая последовательность: K, Mn, Fe, Cu, Pb, Ti, Zn, V, Ni, Bi, Cr, Hg
(Голованова О.А., 2009). Различия в данных можно объяснить использованием разных
методов исследования минерального состава камней. Кроме того, авторы не указывают
конкретный регион Забайкальского края, где проводилось обследование пациентов. В нашем
случае подавляющее большинство больных проживали в г. Чите, где породообразующим
ландшафтом является песчаник и водные горизонты непосредственно контактируют с
силикатами, что приводит к насыщению питьевой воды кремнием. Кроме того, имеются
исследования, указывающие на разный минеральный состав конкрементов, извлеченных из
одного желчного пузыря (Боровкова Е.В., 2006).
Мы не обнаружили в составе камней ртути, что подтверждает данные литературы по
Забайкальскому краю, хотя в других регионах (Омск, Новосибирск) она присутствует
(Асланов А.М., 2014).
Более повышенное содержание микроэлементов в пигментных камнях, таких как Al,
Fe, Ca, Mg соотносится с данными литературы (Асланов А.М., 2014). Считается, что
появление этих микроэлементов в высоких концентрациях инициирует осаждение пигмента,
образуя с ним билирубинаты (Ильинских Е.Н., 2009).
Практически все элементы, обнаруженные в желчных камнях, являютсябиогенными
(Шелекетина Т.И., 1996). В человеческом организме усваиваются и накапливаются
теэлементы, которые согласно теории биогенной миграции атомовВернадского В. И., 1928г.,
находятся в окружающей среде в подвижных потрофическим цепям и легко усваиваемых
соединениях, например, Si, Al, Fe, Ca, Zn, Mn (Скальный А.В., 2011). Именно поэтому
концентрация и содержание элементов в органах итканях связаны не только с местом
проживания, но и с пищевым рационом идругими условиями. По мнению Скального А. В.,
Дубовой Р. М., Лакарова Е. В.(2009), все элементы находятся в крови в различных
концентрациях, и в процессеобмена веществ их различное количество оказывается в желчи
и, соответственно,в желчных камнях (Асланов А.М., 2014). Ранее было доказано, что
микроэлементный составхолиолитов зависит от окружающей среды (Голованова О.А., 2009).
60
ОДНОМОМЕНТНАЯ ЧРЕСКОЖНО-ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Е.В. Размахнин, Коновалова О.Г.
г. Чита, ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного
хирургического и лапароскопического лечения острого калькулезного холецистита
сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов,
особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной патологией
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вследствие чего, необходимо использование
малоинвазивных технологий позволяющих добиться купирования острого воспалительного
процесса у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Цель работы: Оценить эффективность одномоментных пункционных санаций желчного
пузыря под ультразвуковым наведением при остром холецистите у больных, имеющих
противопоказания к радикальной операции.
Материалы и методы: Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким
операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под
контролем УЗИ. Одномоментая пункционная санация выполнена 8 больным в возрасте от 74
до 89 лет, имеющих тяжелую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, без признаков деструкции стенки желчного пузыря и при отсутствии
положительного эффекта от консервативной терапии в течение 12 часов с момента
поступления. Чрезкожная чрезпеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba
22G. После пункции и аспирации содержимого просвет желчного пузыря отмывался до
чистых вод и интрапузырно вводились антибиотики.
Результаты:При пункции в 5 случаях получена мутная застойная желчь, с хлопьями
фибрина, в 3 случаях гнойное содержимое. После проведения однократной пункционной
санации желчного пузыря под УЗ наведением отмечалось значительное улучшение
состояния пациентов: купировался или значительно уменьшался болевой синдром,
снижалась температура и уровень лейкоцитоза, появлялась положительная ультразвуковая
динамика. Осложнений чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря в наших
наблюдениях не было.
Заключение: При наличии острого холецистита у пациентов пожилого и старческого
возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, при отсутствии
признаков деблокирования желчного пузыря на фоне консервативной терапии и без
деструкции стенки пузыря целесообразно проводить малоинвазивное декомпрессионное
вмешательство: чрескожная чреспеченочная пункционная санация желчного пузыря под УЗИ
контролем. Это обеспечивает ликвидацию внутрипузырной гипертензии, улучшает
регионарную микроциркуляцию, снижает вероятность прогрессирования деструктивного
процесса в стенке желчного пузыря, что ведет к сокращению сроков лечения подобных
больных. Несомненно, что данное вмешательство является паллиативным при лечении
желчнокаменной болезни, однако при наличии противопоказаний к радикальной операции хорошая альтернатива холецистостомии и использование ее в этапном лечении острого
холецистита позволяет отказаться от вынужденных экстренных и срочных операций и
способствует
возможности
выполнения плановых
радикальных
хирургических
вмешательств.
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
В.П.Саганов, В.Е.Хитрихеев, Д.В. Мунконов, С.Б. Бутуханов, Д.И.
61
РешетниковЕ.П. Борхонов
Г. Улан-Удэ, Бурятский Государственный университет,
кафедра госпитальной хирургии
Цель исследования: изучить результаты лечения больных со стерильным и
инфицированным панкреонекрозом.
Материалы и методы.Материалом настоящей работы являются результаты
обследования 72 больных острым панкреатитом различной этиологии, которые находились
на лечении в хирургии Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко с 2011
года по январь 2016 года.
Исследуемые пациенты распределены согласно классификации Международного
Симпозиума по острому панкреатиту Атланта (1992), Всероссийского съезда панкреатологов
(2000, Волгоград).
На основании оценки интегральной тяжести состояния больного c 2004 года всем
пациентам с подтвержденным диагнозом деструктивного панкреатита проводили
комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации.
С 2004 года нами применяется оптимизированная лечебно-диагностическая тактика
при различных формах острого панкреатита. Всем больным с подтвержденным
деструктивным панкреатитом (УЗИ, КТ, лечебно-диагностическая лапароскопия,
лабораторные показатели), проводили базисную консервативную терапию, включающую
антибиотикопрофилактику и терапию (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины IIIи IV
поколения).
Показанием к хирургическому вмешательству служили все инфицированные
осложнения острого панкреатита.
Тактика дифференцированного хирургического лечения заключалась в строго
соблюдаемых принципах современной неотложной панкреатологии. Таким образом, при
ограниченных формах панкреонекроза, незвисимо от факта инфицирования нами
применялся «закрытый» метод дренирующих операций в режиме «по требованию», при
распространенных формах панкреонекроза – «открытый» метод дренирования в режиме «по
программе».
Результаты.Определено, что распространенный стерильный некроз поджелудочной
железы более 50%, неминуемо приводит к инфицированию. В этой связи, интенсивная
терапия проводилась в одинаковом объеме независимо от факта инфицирования.
Эти данные нашли свое отражение в структуре результатов лечения больных с
различными формами острого панкреатита. Таким образом летальность при стерильном и
инфицированном панкреонекрозе составила в 2011 году – 25%, 2012 – 22%, 2013 – 21%, 2014
– 18,8%, 2015 – 20%.
Выводы:Таким образом, анализ лечения больных с различными формами острого
панкреатита позволил придти к выводу, что за прошедшие годы кардинальные изменения в
тактике ведения больных с острым панкреатитом обусловлены дифференцированным
подходом не только к диагностике; корректной оценкой степени тяжести состояния
больного, но и уточнением показаний к выбору методов оперативного вмешательства и
способами дренирующих операций в забрюшинном пространстве.
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ПЕЧЕНИ
Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, А.В. Никифоренко
г. Санкт-Петербург. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»,
62
ГБУЗ «Елизаветинская больница»
Введение: На протяжении всего XX и начала XXI века отмечается неуклонный рост травмы
живота со смертельным исходом и инвалидизацией пострадавших (Белобородов А.А. и др.,
2010; Самохвалов И.М. и др., 2011; Базаев А.В. и др., 2014; Тулупов А.Н. и др., 2014).
Повреждения паренхиматозных органов в структуре абдоминальной травмы составляют
56,0−66,8% с осложненным течением в 37,0−45,0% случаев и уровнем летальности до
30,0−44,0% без тенденции к снижению (Чирков Р. Н. 2006; Гуманенко Е.К. 2008; Урман М.
Г. 2009; Tanweer K. 2010).
Цель исследования:Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с
закрытой травмой живота с повреждением печени.
Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 518 пострадавших с
закрытой травмой живота и повреждением печени, госпитализированных в хирургические
отделения Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга с 1991 по 2015 гг. При этом 78,5%
(407) пострадавших составляли мужчины. В первые 6 часов с момента получения травмы
было доставлено в стационар 83,8% (434) пострадавших. В большинстве случаев отмечалась
автотравма – 35,1% (182) случая или же травма носила криминальный характер – 34,2% (177)
наблюдений. Состояние шока отмечено у 60,6% (314) пострадавших.
Результаты и их обсуждение: Специфических клинических симптомов у пострадавших с
закрытой травмой живота с повреждением печени выявлено не было. Основными причинами
«смазанности» клинической картины следует считать повреждение других анатомических
областей, а также отсутствие продуктивного контакта с 125 (24,1%) пострадавшими.
Диагностическая лапароскопия выполнена 385 (74,3%) пострадавшим. Показания к
лапаротомии выставлены в331 (86,0%) наблюдении. В 28 (7,3%) наблюдениях во время
диагностической лапароскопии выявлено повреждение печени I−II степени по
классификации E. Moore (1994) с продолжающимся кровотечением из паренхимы, которое
было остановлено с помощью эндовидеохирургической электрокоагуляции. Брюшная
полость санировалась с последующим обязательным дренированием. У 26(6,8%)
пострадавших диагностированы повреждения печени без продолжающегося кровотечения,
что позволило ограничиться дренированием брюшной полости.В группе пострадавших,
которым осуществлялся эндовидеохирургический гемостаз, летальных исходов не было.
Однако были отмечены следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны у 3
пострадавших; пневмония диагностирована у 7 пострадавших с тяжелой сочетанной
травмой, после длительной искусственной вентиляции легких; а также неинфекционные
осложнения у 3 пострадавших после трепанации черепа. Средний койко-день для
изолированной закрытой травмы живота с повреждением печени составил 6,2±1,7 дня, для
сочетанной травмы с повреждением печени 12,8±4,7 дня.
Таким образом, диагностическая лапароскопия является золотым стандартом в
диагностике травм живота, а эндовидеохирургический гемостаз показан гемодинамически
стабильным пострадавшим с повреждениями печени I−II степени по классификации E.
Moore.
ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ
РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, И.И. Губков, Д.С. Сахно
63
г. Санкт-Петербург. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»,
ГБУЗ «Елизаветинская больница»
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных неметастатическим
раком желудка, осложненным кровотечением.
Материал и методы: В период с 1996 по 2015 гг в Елизаветинской больнице СанктПетербурга было пролечено 142 пациента с неметастатическим раком желудка осложненным
кровотечением. Все пациенты разделены на две группы: I группа — пациенты находившиеся
на лечении с 1996 по 2006 гг - 72 человека, из них мужчин 47 (65,3 %), женщин 25 (34,7%);
во II группу вошли пациенты лечившиеся с 2007 по 2015 гг - 70 человек, из них мужчин 46
(65,7%), женщин 24 (34,3%). При лечении пациентов II группы использовалась
индивидуальная лечебно-диагностическая тактика учитывающая степень эндоскопического
гемостаза, тяжесть кровопотери и состояние пациента.
Результаты: В структуре осложнений
неметастатического рака желудка
кровотечение отмечено в 76,3% (55) случаев в I группе и 82,9% (58) во II группе. У
некоторых пациентов кровотечение сочеталось: с перфорацией 4.2% (3) наблюдений в I
группе и 2,8% (2) во II группе; со стенозом в 12,5% (9) случаев в I группе и 8,6% (6) во II
группе; с прорастанием в соседние органы 4.2% (3) случая в I группе и 5,7% (4) во II группе.
По стадиям онкологического процесса больные распределились следующим образом: I−II
стадия заболевания отмечена у 20,8% (15) и 21,4% (15) пациентов в I и во II группах
соответственно; III стадия у 28 (38,9%) человек в I группе и 27 (38,6%) во II; а IV стадия
заболевания диагностирована у 29 (40,3%) больных в I группе и 32 (45,7%) пациентов во II
группе. Следует отметить, что при неметастатическом раке желудка, осложненном
кровотечением (142) было прооперировано 48 (66,7%) пациентов в I группе и 40 (57.1%) во II
группе, а консервативно пролечено 24 (33.3%) и 30 (42,9%) пациента в I и II группах
соответственно. Больным были выполнены следующие оперативные вмешательства:
гастрэктомия выполнена у 29,2% (14) пациентов I группы и в 37,5% (15) случаев во II группе,
субтотальная резекция желудка 12 (25%) в I группе и 20 (50%) во II группе,
cимптоматические операции в 7 (14,6%) случаях в I группе и 3 (7,5%) во II группе,
гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы у 1 (2,1%) пациента I группы и в 2 (5,0%)
случаях во II группе; и только в I группе были выполнены: резекция 2/3 желудка 10 (20,8%),
экстирпация культи желудка 3 (6,2%) и резекция кардии в 1 (2,1%) случае. В экстренном
порядке при продолжающемся кровотечении и/или тяжелой степени кровопотери
прооперирован 31 (64,6%) пациент в I группе и 11 (27,5%) во II группе. В
послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 45,8% (22) случаев среди пациентов
I группы и у 9 (22,5%) больных во II группе (p<0,05). Послеоперационная летальность
составила 35,4% (17) в I группе, а во II группе 5,0% (2) (p<0,001).
Вывод: Предложенный дифференцированный подход к лечению пациентов с раком
желудка, осложненным кровотечением позволяет достоверно снизить частоту осложнений и
уровень послеоперационной летальности.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
ГОЛОВЫ И ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ
Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, А.К. Дюков, А.В. Никифоренко
64
г. Санкт-Петербург. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»,
ГБУЗ «Елизаветинская больница»
Введение: По данным многих авторов на сегодняшний день ведущей причиной
смерти, временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц моложе 40 лет является травма
живота, носящая множественный и сочетанный характер, летальность при которой в
условиях стационара может варьировать от 9,0 до 74,0% (Ефименко Н.А., 2002; Сингаевский
А.Б. и др., 2002; Розанова В.Е. и др., 2003; Wick V. Et al., 1997).
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших
сочетанной травмой головы и живота с повреждением печени.
Материалы и методы: За период 1991 по 2015 гг., в Елизаветинской больнице
Санкт-Петербурга находилось на лечении 5134 пострадавших с закрытой травмой живота.
Проанализированы результаты лечения 339 (6,6%) пострадавших с сочетанной травмой (СТ)
живота с повреждением печени, госпитализированных в хирургические отделения
стационара. Подавляющее большинство (79,1% (268)) пострадавших составляли мужчины. В
первые 6 часов с момента получения травмы было доставлено в больницу 89,1% (302)
пострадавших. В большинстве случаев отмечалась автотравма – 42,2% (143) случая. В
состоянии шока госпитализировано 60,6% (269) пострадавших. СТ головы и живота
отмечена в 43,4% (147) случаев.
Результаты и их обсуждение: В период с 1991 по 2000 гг. (I группа - 123 пациент)
было пролечено 52 (42,3%) пострадавших с СТ головы и живота. Неблагоприятный исход у
пострадавших в данной группе был отмечен в 23 наблюдениях, что составило 44,2%.
Причинами летальных исходов были, как правило, отек и дислокация головного мозга. При
этом было отмечено, что у 14 из 23 погибших от дислокации головного мозга, при
поступлении клинических данных за тяжелую черепно-мозговую травму выявлено не было, а
весь симптомокомплекс проявился в течение первых 3-х дней с момента получения травмы.
Анализ результатов лечения пострадавших I группы заставил провести дополнительные
исследования, в результате чего были разработаны и внедрены диагностические и
тактические алгоритмы для оказания помощи пострадавшим с СТ головы и живота в
условиях многопрофильного стационара. Благодаря проведенным организационным
мероприятиям в Елизаветинской больнице с 2004 года была запущена программа по
оказанию помощи пострадавшим с СТ, что позволило всем пострадавшим выполнять СКТ
головного мозга в круглосуточном режиме. С 2001 по 2015 гг. (II группа – 216
пострадавших) СТ головы и живота отмечена в 95 (44,0%) наблюдениях. Всем пострадавшим
с СТ рутинно выполнялась СКТ головного мозга, что способствовало ранней диагностики
черепно-мозговой травмы и позволило у 20 (21,1%) из 95 пострадавших выявить
повреждения головного мозга, при отсутствии клинических данных за травму.
Выводы: Предложенный диагностический алгоритм позволил достоверно снизить
уровень летальности при сочетанной травме головы и живота с 44,2% (23) до 12,6% (12)
(р<0,001).
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Б.В. Сигуа, В.П. Земляной, Д.С. Сёмин
г. Санкт-Петербург. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»,
ГБУЗ «Елизаветинская больница»
Структура исследования: включает в себя анализ ретроспективной группы пациентов с
двусторонними паховыми грыжами, которым была выполнена лапароскопическая
двусторонняя предбрюшинная герниопластика, а также проспективная группа, выбор
операции которым осуществлялся дифференциально исходя из полученных результатов
ретроспективного анализа.
Цели исследования: Минимизация рисков рецидивов и формирования надпузырных грыж у
пациентов с двусторонними паховыми грыжами при наличии высокого риска рецидива.
65
Разработка метода лапароскопической двусторонней предбрюшинной герниопластики
показанной данной группе пациентов и алгоритм выбора данной методики.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ 51 случая после эндовидеохирургического
лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами и контрольные осмотры в
послеоперационном отдаленном периоде выявили, что лишь в одном случае был истинный
рецидив паховой грыжи, а в 8 случаях (15,68%) была выявлена вновь сформировавшаяся
надпузырная грыжа. Во всех случаях выявленной надпузырной грыжи был установлен
высокий риск рецидива и формирования надпузырной грыжи – у всех пациентов было
сочетание характера трудовой или спортивной деятельности с физическими нагрузками и
наличие хронической сопутствующей патологии, сопровождающейся регулярными
эпизодами повышения внутрибрюшного давления. Для улучшения результатов после
лапароскопической двусторонней предбрюшинной паховой герниопластики у пациентов с
двусторонними паховыми грыжами и высокими рисками рецидива нами был разработан
способ лапароскопической предбрюшинной герниопластики с использованием единого
сетчатого протеза и тотального закрытия надпузырных, паховых и бедренных областей. В
сформированной сопоставимо по возрастному, половому признакам и характеру
сопутствующей патологии, основную группу исследования были включены 33 пациента,
которым проводился дифференциальный подход к выбору эндовидеохирургической
операции. При высоком риске рецидива и формирования надпузырной грыжи выполнялась
разработанная методика единого тотального протезирования, а при отсутствие таковых
рисков – типичная раздельная герниопластика.
Результаты. Разработанная нами методика операции подтверждена патентом на
изобретение Российской Федерации № 2564757, заявка № 2014133584/14; приоритет
изобретения: 14.08.14 «Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних
паховых грыжах». Разработанный способ был показан и выполнен 14 пациентам с
двусторонними паховыми грыжами с наличием высоких рисков рецидива и формирования
надпузырных грыж. В 19 случаях, при отсутствие таковых, была применена
лапароскопическая раздельная предбрюшинная протезирующая герниопластика. При
контрольных осмотрах в основной группе ни в одном случае не выявлен рецидив и
формирование надпузырной грыжи.
Заключение и выводы. При выборе способа лапароскопической предбрюшинной
герниопластики пациентам с двусторонними паховыми грыжами необходимо проводить
дифференциальный подход. При высоких рисках рецидива и формирования надпузырных
грыж операцией выбора является способ тотального протезирования надпузырных, паховых
и бедренных областей с использованием единого сетчатого протеза. При отсутствие высоких
рисков рецидива показана раздельная протезирующая операция.
СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА
Т.В. Скажутина, В.Л. Цепелев, А.В. Степанов
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита
Рубцовые стриктуры - одна из самых частых патологий пищевода. По данным
Черноусова А.Ф., не менее 70% доброкачественных стриктур пищевода — послеожоговые.
Несмотря на расширение арсенала лечебных мероприятий в острой стадии химического
ожога, исход в рубцовую стриктуру составляет 25%, летальность больных достигает 6-14%.
Используемые методы лечения данной группы больных отличаются значительной
трудоемкостью, сложностью исполнения, сопряжены с высоким риском сопутствующих
осложнений, в том числе резкая потеря веса. Поиски альтернативных методик лечения
привели к широкому внедрению в клиническую практику внутрипросветных
эндоскопических пособий. Возможность локального воздействия, осуществляемая под
постоянным визуальным контролем, обуславливает перспективность дальнейшего развития
и совершенствования эндоскопического лечения рубцовых стенозов пищевода[2].
66
Цель исследования - оценить эффективность эндоскопической аргоноплазменной
реканализации рубцовых стриктур пищевода.
Материалы и методы исследования.В период с 2010 по 2013 год в Краевой
клинической больнице г. Читы эндоскопическим способом с применением ионизированной
аргоновой плазмы пролечен 51 пациент в возрасте от 23 до 73 лет, средний возраст –
57,3±3,2 лет. Из них мужчин – 34, женщин – 17. Основным этиологическим фактором
стеноза пищевода в 42 случаях (82,4%) явился химический ожог; у 9 пациентов (17,6%)
сужение сформировалось как следствие длительно текущего пептического рефлюксэзофагита. У 29 пациентов сроки формирования стеноза составили от 4 до 12 месяцев, у 22 –
от года до 26 лет. Степень сужения пищевода варьировала от 0,3 см до 0,9 см.На долю
коротких стриктур пришлось 76,5% (39), протяженных – 23,5% (12).
Аргоноплазменную реканализацию рубцовых стриктур пищевода проводили с
использованиемспециально разработанной нами методики. Статистическая обработка
материала проводилась с использованием непараметрического метода Манна-Уитни.
Результаты исследования и обсуждение. До леченияраспределение пациентов по
группам в зависимости от диаметра стенозированного участка проводилось на основании
эндоскопических и рентгеноскопических данных согласно классификации Галлингера Ю.И.:
I степень – 9 пациентов (17,6%); II степень – 18 (35,3%); III степень – 20 (39,3%); IV степень
– 4 пациента (7,8%). Клиническая оценка степени дисфагии осуществлялась на основании
данных опроса пациентов в соответствии со шкалой Bown: 0 баллов – 1 пациент (1,9%); 1
балл – 10 (19,6%); 2 балла – 12 (23,5%); 3 балла – 22 (43,1%): 4 балла – 6 пациентов (11,9%).
В результате лечения методом воздействия ионизированной аргоновой плазмой у 31
пациента (60,8%) удалось достигнуть расширения стенозированного участка до 12мм и
более; до 10-11мм (I степень) - у 12 (23,5%); до 7-9мм (II степень) – у 5 (9,8%); до 4-6мм
(IIIстепень) – у 3 пациентов (5,9%). По окончании курса отмечалась отчетливая
положительная клиническая динамика, служившая критерием для оценки эффективности,
что отражено в распределении пациентов по шкале Bown по окончании курса: 0 баллов – 27
человек (52,9%); 1 балл – 16 (31,4%); 2 балла – 6 (11,7%); 3 балла – 3 пациента (4%).
Хорошие результаты лечения были достигнуты в 27 случаях (52,9%). У 14 (27,5%)
пациентов достигнута дилатация стенозированного участка до 9-12мм при сохраняющейся
периодической дисфагии твердой пищей. Данный результат лечения оценивался как
удовлетворительный. Максимальная эффективность метода выявлена при пептических
стриктурах – в 83,3% (10 пациентов из 12) получен хороший результат. При коротких
посттравматических сужениях хороший результат достигнут в 74,1% (20 пациентов из 27).
Вывод.Эндоскопическое лечение с применением ионизированной аргоновой плазмы малотравматичный и эффективный способ лечения доброкачественных стенозов пищевода,
позволяющий получить выраженный клинический эффект за короткий срок.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБЧАТЫХ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Т.В. Скажутина, В.П. Мусорина, Л.Н. Скажутина, Л.Ю. Заварыкина, В.Л. Цепелев,
С.И. Курупанов
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита
Согласно Российском статистике, на сегодняшний день злокачественные опухоли
ободочной кишки составляют 6,4% от всей онкологической патологии. К числу
предшественников колоректального рака, в течение длительного времени считавшихся
морфологами разновидностями гиперпластических полипов, относятся так называемые
«зубчатые аденомы», составляющие 7,5% из всех колоректальных раков и 17,5% раков
проксимальных отделов толстой кишки. Рост частоты эндоскопической выявляемости
«пилообразных аденом» напрямую коррелирует с совершенствованием материальнотехнической базы, главным преимуществом которого является увеличение четкости
изображения применяемого оборудования.
67
Цель исследования. Оценить возможности эндоскопической диагностики в белом
свете с последующим внутрипросветным удалением зубчатых аденом толстой кишки с
внедрением в эксплуатацию эндоскопической видеосистемы OlimpusCV 70 (Япония) на базе
эндоскопического отделения ККБ.
Материалы и методы. Cдекабря 2015 года по март 2016 года в эндоскопическом
отделении ГУЗ ККБ с использованием эндоскопической видеосистемы OlympusCV 70 у 15
пациентов в амбулаторных и стационарных условиях было выявлено 21 новообразование, по
макроскопической картине соответствующее зубчатой аденоме, размером от 0,3 до 1,1см. В
15 (71,4%) случаях неоплазии локализовались в правой половине ободочной кишки, в 6
(29,6%) – в левой. Все образования подвергались внутрипросветному удалению с
последующей гистологической верификацией. Эндоскопическое удаление осуществлялось с
использованием электрохирургического блока Martinс набором APC-зондов, биопсийных
щипцов, полипэктомических петель и инъектора фирмы Olimpus.
Результаты. По парижской классификации все выявленные образования относились к
типу IIа, в связи с чем основным критерием выбора оперативного метода выступал размер
неоплазий. В 7 клинических случаях (33,3%) при выявлении новообразований размером до 56мм осуществлялось удаление методом холодной биопсии с целью получения
гистологического материала с последующим проведением аргоноплазменной девитализации
тканей ложа. В 14 случаях (66,7%) размер образования превышал 7мм - осуществлялась
мукозэктомия единым блоком с извлечением полученного макропрепарата. В
послеоперационном периоде пациентам рекомендовали бесшлаковую диету в течение 2-х
суток. В одном клиническом случае (4,8%) 2 выявленных плоско-приподнятых образования
размером 0,7см и 0,8см локализовались в куполе слепой кишки, одно из них - в 0,7см от
устья аппендикса. После проведенной мукозэктомии, в связи с риском развития
аппендицита, пациент соблюдал постельный режим, протертую бесшлаковую диету в
течение 2х суток и находился под наблюдением дежурного персонала. У одного пациента
(4,8%) с резекцией сигмы по поводу рака в анамнезе был выявлен синдром зубчатого
полипоза с локализацией в правых отделах. Размеры неоплазий находились в пределах от 0,5
до 1,0см, 5 самых крупных образований были удалены методом мукозэктомии единым
блоком. Контрольная колоноскопия с вторым этапом санации кишки планируются через 3
месяца с момента оперативного вмешательства. Осложнений эндоскопического лечения
выявлено не было.
При гистологическом исследовании удаленных неоплазий толстой кишки в 17
случаях (81%) был подтвержден диагноз зубчатого полипа, на 5 (29,4%) препаратах
обнаружены признаки дисплазии легкой степени. В 4 случаях (19%) гистологическая
картина соответствовала аденоматозному полипу.
Выводы. Таким образом, эндоскопическая диагностика в белом свете с
использованием эндовидеосистемы OlympusCV70 в 81% случае позволяет макроскопически
выявлять зубчатые неоплазии, обладающие высоким потенциалом злокачественности и
требующих безотлагательного оперативного вмешательства.
ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ ИНДИКАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭЗОФАГЕАЛЬНЫМИ СТЕНОЗАМИ
Т.В. Скажутина, В.Л. Цепелев, С.И. Курупанов
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита
Одной из основных причин развития и прогрессирования эзофагеальных сужений
постожоговой и пептической этиологии является затяжное, а нередко и необратимое, течение
хронического продуктивного воспаления, выступающего пусковым фактором фиброзной
перестройки пищеводной стенки. Ключевыми регуляторами и индикаторами воспалительной
реакции являются провоспалительные цитокины и белки теплового шока, изменение уровня
которых свидетельствует о тяжести патологического процесса и эффективности
применяемого лечения.
68
Цель исследования. Оценить динамику изменений уровня IL-8 и белков теплового
шока 70 и 90а у пациентов с рубцовыми сужениями пищевода, получавших эндоскопическое
лечение с использованием ионизированной аргоновой плазмы.
Материалы и методы. В период с 2010 по 2014 гг. в эндоскопическом отделении ККБ
эндоскопическим способом было пролечено 52 пациента с доброкачественными рубцовыми
сужениями потожоговой и пептической этиологии. При первичной эзофагоскопии у 40
пациентов (77%) были выявлены явления эрозивного эзофагита, в 29 случаях (55,8%)
сопровождавшиеся контактной кровоточивостью слизистой. До начала эндоскопического
лечения, на 5-е сутки курса и на 14-е сутки с момента окончания реканализации
осуществляли взятие биопсийного материалас целью определения локального уровня IL-8,
HSP70 и HSP90aметодом твердофазного иммуноферментного анализа с набором реактивов
фирмы Вектор Бест (Россия) и BCM Diagnostics (Австрия).Статистическую обработку
полученного материала проводили с использованием пакета программ «Statistica 10.0».
Описание выборки осуществляли с помощью подсчета медианы (Ме) с интерквартильным
размахом в виде 25 и 75 процентилей [25;75]. Значимость различий между группами
оценивали при помощи критерия Манна–Уитни (U-тест) и Вилкоксона (p<0,05).
Результаты лечения. Основным эндоскопическим критерием противовоспалительного
эффекта лечения являлось купирование катарального и эрозивного эзофагита. В основной
группе в 100% случаев удалось добиться эпителизации эрозии, в 95% случаев - полного
купирования воспалительных изменений, у 5% больных по окончании курса сохранялись
признаки катарального эзофагита, полностью исчезнувшие на момент контроля спустя 14
суток после выписки. До начала аргоноплазменной реканализации на фоне выраженного
эрозивного воспаления в биоптатах пациентов обнаружили значительное достоверное
повышение концентрации IL-8 относительно показателей контрольной группы (здоровые
лица), разница достигла 7,7 раз. По мере проведения лечения отмечали достоверное
снижение показателя в 1,8 раз относительно первоначальных цифр. По истечении двух
недель с момента окончания лечения и полного купирования эзофагита результаты
клинической группы, практически, достигли показателей контроля. Содержание обеих
фракций белков теплового шока до применяемого лечения оказалось повышенным, однако,
степень выраженности роста в сравнении с контролем была различной: HSP70 достоверно
возрос на 41%, в то время, как концентрация HSP90a повысилась в 2,3 раза. В процессе
проведения дилатации отмечали недостоверное повышение содержания HSP70 и
недостоверное снижение концентрации HSP90a, причем уровень белков на этой стадии
сравнялся. Окончание курса и достижение расширения стенозированного участка
сопровождалось снижением концентрации обеих фракций белков теплового шока и
максимальным приближением их к показателям контрольной группы.
Вывод. Под воздействием ионизированной аргоновой плазмы у пациентов с
доброкачественными рубцовыми сужениями пищевода в 90,2% случаев отмечается
купирование эндоскопических признаков эрозивного и катарального эзофагита,
сочетающееся со снижением локального содержания провоспалительного цитокина IL-8 и
белков теплового шока HSP70 и HSP90a.
ОСОБЕННОСТИ ССВО ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
А.В.Степанов,В.Л.Цепелев
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - системная неспецифическая
реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов,
проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов,
ответственных за воспаление. Данный синдром является типовым патологическим
процессом и характерен для всех жизнеугрожающих состояний, протекающих с
максимальным напряжением компенсаторных механизмов организма.При своевременно
начатой терапии ССВО регрессирует и наступает выздоровление, однако в противном случае
69
происходит дальнейшее развитие основного заболевания и нарастание проявлений
полиорганной недостаточности. ССВО диагностируется на основании оценки температуры,
ЧСС, ЧД и количества лейкоцитов. Для постановки диагноза ССВО необходимо наличие по
меньшей мере двух из этих критериев, одним из которых обязательно должны быть
патологические изменения температуры тела или числа лейкоцитов.
Материалы и методы.Под нашим наблюдением находилось 36 больных отделения
гнойной хирургии Краевой Клинической больницы г. Читы с различными формами
распространенного перитонита. Общая летальность составила 11,3%. Летальные исходы
учитывались в течение 28 суток после выполненной операции. Летальность основной группы
определялась только в течение 4 недель, а после 28 суток она была связана, как правило, с
прогрессированием сопутствующих заболеваний.
Результаты и обсуждение.При анализе клинических данных в группе больных с
благоприятным исходом заболевания было выявлено, что в 7,5% случаев в 1-е сутки
послеоперационного периода признаки ССВО отсутствовали. Вышеуказанная группа
больных включала в основном случаи диффузного реактивного серозного перитонита,
обусловленного прободением язвы гастро-дуоденальной зоны, а также пельвиоперитонита,
обусловленного воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. В данной группе
пациентов был отмечен также самый низкий уровень показателей интоксикации. При
благоприятном течении заболевания в 32,1% случаев было выявлено 2 признака, в 10,3%-3
признака, в 3,1%-4 признака ССВО, а в 1,1% случаев был диагностирован септический шок.
При этом у пациентов с 2-3 признаками ССВО, как правило, преобладали серознофибринозные и гнойные формы экссудата, а в группе пациентов с 4 признаками ССВО и
септическим шоком преобладал фибринозно-гнойный и фибринозно-геморрагический
экссудат, а также нередко выявлялись каловая и желчная формы перитонита.
В случае неблагоприятного исхода процесса у 37,5% больных было выявлено 2
признака ССВО, в 18,3%-3 признака и по 14% наблюдений пришлось на пациентов с 4
признаками ССВО и септическим шоком. Следует отметить, что в данной группе пациенты,
имевшие по 2-3 признака ССВО, в 49% случаев в финальной стадии заболевания имели
признаки септического шока. При анализе показателей интоксикации в группе больных с
неблагоприятным исходом заболевания было выявлено достоверное возрастание ЛИИ КальКалифа в группе пациентов с септическим шоком по сравнению с больными, имевшими 2-3
признака ССВО в 1-е сутки послеоперационного периода в 1,5 и 1,3 раза соответственно.
Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных маркеров ССВО при
распространенном перитоните выявил, что наибольшую распространенность таких
синдромов, как тахикардия, лейкоцитоз и содержание в крови незрелых форм лейкоцитов
более 10% .Самый редкий признак ССВО в данном исследовании – снижение температуры
тела ниже 360 С.
Выводы: Проведенные наблюдения подтвердили клиническую целесообразность
использования современной классификации септических синдромов у больных
распространенным перитонитом, так как критерии, лежащие в основе их определения,
позволяют дать оценку тяжести состояния больных, прогностические ориентиры а так же
динамику патологического процесса.
ОПЫТ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
А. А. Филатов, В.С. Борщевский
г. Чита, ФГКУ «321 ВКГ» Минобороны России
Цель исследования — анализ результатов оперативного лечения больных с грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью.
70
Материалы и методы. Исследованы результаты оперативного лечения 43 пациентов с
грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопической
методики. Изучены отдаленные (1-3 года) результаты различных антирефлюксных операций.
В период 2011-2016гг. нами было выполнено 43 лапароскопических антирефлюксных
операций по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита.
Мужчин было 32, женщин - 11. Средний возраст больных составил 39-43 года. У 4 больных
имелось сочетание ГЭРБ с ЖКБ в связи, с чем у них выполнены симультанные операции. В
предоперационном периоде помимо общеклинического обследования, выполняли ЭГДС с
биопсией
слизистой
терминального
отдела
пищевода,
полипозиционное
рентгеноконтрастное исследование желудка. Показанием к антирефлюксной операции
являлись: рефлюкс-эзофагит 2-4 степени, стойкое отсутствие клинического эффекта от
медикаментозной терапии при наличии патологического рефлюкса; сочетание грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы с ЖКБ.У всех больных антирефлюксное вмешательство
включало, мобилизацию абдоминального отдела пищевода с обязательной визуализацией и
сохранением стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей, эзофагокрурорафию и
формирование манжеты, протяженностью 3-4 см с подхватыванием стенки пищевода.
Формирование манжеты контролировалась с помощью калибровочного зонда, который
удаляли сразу после операции. У 34 больных выполнена крурорафия,эзофагофундопликация
по Ниссену, 2 больным выполнена крурорафия с аллопластикой грыжевых ворот сетчатым
протезом,эзофагофундопликация по Ниссену, у 7 больных с выраженным рубцовоспаечным процессом в области пищеводно-диафрагмальнго перехода из-за технических
трудностей выполнена крурорафия,эзофагофундопликация передней полуманжетой по
Дору. Холецистэктомия выполнялась вторым этапом, без изменения позиции троакаров.
Отмечено возникновение осложнений по ходу операции у 2 больных: у 1 больного –
повреждение задней стенки пищевода, у 1 больного – повреждение внебрюшинной части
кардиального отдела желудка. Оба осложнения связаны с техническими трудностями
выделения абдоминального отдела пищевода и потребовали перехода на лапаротомию. У 22
больных после операции по Ниссену отмечались явления дисфагии той или иной степени,
причем дисфагия носила стойкий характер (от 2 недель до 2 месяцев) и у 3 больных
сопровождалась болевым синдромом. Отдаленные результаты изучены в сроки до 3 лет и
показывают исчезновение симптомов рефлюкс-эзофагита у 40 больных. У 3 больных
отмечался рецидив заболевания, что подтверждалось возвратом симптомов рефлюксэзофагита, данными эзофаго-гастроскопии, рентгеноскопии пищевода, желудка. У одной
больной наблюдалось соскальзывания манжеты и большой части желудка в грудную клетку,
что потребовало проведение лапаротомии, эзофагофундопликации по Ниссену; у одного
больного наблюдался рецидив грыжи после операции Дора, проведена лапароскопическая
эзофагофундопликация по Ниссену, обе операции с хорошим результатом. У одного
больного с рецидивом грыжи пищеводного отверстия на фоне медикаментозной терапии
явления гастроэзофагеального рефлюкса купировались, от оперативного лечения пациент
отказался.
Заключение: Наш опыт лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы позволяет судить о
высокой эффективности данного метода лечения. Лапароскопическая фундопликация метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в
послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах. Лапароскопические
антирефлюксные операции - высокоэффективные малотравматичные вмешательства,
которые у большинства больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью дают хорошие результаты лечения.
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАХОВЫХ ГРЫЖ
71
Филатов А.А., Борщевский В.С.
г. Чита, ФГКУ « 321 ВКГ» Минобороны России
Цель
работы:
изучение
результатов
использования
лапароскопической
аллогерниопластики в сравнении с традиционными внебрюшинными методиками в течение
последних 5 лет, определение места лапароскопической аллогерниопластики в лечении
паховых грыж,анализ результатов лапароскопической аллогерниопластики при паховых
грыжах у военнослужащих.
Материалы и методы: в статье изложены результаты хирургического лечения 82
пациентов госпиталя в период 2011-2015гг., которым была выполнена лапароскопическая
аллогерниопластика сетчатым протезом.
В период с 2011 год по 2015 год в хирургическом отделении ФГКУ «321 ВКГ»
Минобороны России было выполнено 188 оперативных вмешательств по поводу паховых
грыж больным всех категорий (военнослужащие, военные пенсионеры, другие категории
граждан). Обычным паховым доступом было выполнено 106 операций, включая
герниопластику по Лихтенштейну и традиционные пластики по Бассини, Кукуджанову. В 82
случаях была выполнена лапароскопическая внебрюшинная аллогерниопластика сетчатым
эндопротезом. Все операции выполнены под ТВА+ИВЛ наркозом.Средний возраст
пациентов составил 32,4 года. Прооперировано мужчин – 183, женщин – 5. У 123 пациентов
были косые грыжи, у 65 пациентов - прямые. Двухсторонняя локализация имела место у 11
пациентов. Среднее время лапароскопической операции составило 42-45 минут, что
сравнимо с операцией открытым доступом. Использовались 3 троакара, включая видеопорт.
После установки троакаров выполнялась ревизия брюшной полости с последующей
диссекцией грыжевого мешка, семенного канатика, паховой связки, мышечных структур
передней
брюшной
стенки.
Во
всех
случаях
для
закрытия
дефекта
использовалисьполипропиленовые сеткиотечественного производства«Линтекс», «Эсфил» макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы. Сетка фиксировалась с
помощью эндоскопических герниостеплеровфирмы «Auto suture»13 или 5 ммс расчетом
закрытия слабых мест паховой и бедренной областей. Размеры полипропиленовых протезов
подбирались индивидуально и варьировали от 11х6см до 12х8 в зависимости от размеров
грыжевых ворот. После фиксации протеза восстанавливалась целостность брюшины над
сеткой ручным швом или герниостеплером. При двухсторонней локализации грыж
оперативное лечение проводилось одним этапом.
Двум больным – военнослужащим по призыву была симультанно выполнена
лапароскопическая резекция яичковой вены при варикоцеле. Во всех случаях
лапароскопической герниопластики конверсии не потребовалось.Послеоперационной
летальности и раневых осложнений не было.Пациенты активизировались на 1 сутки
послеоперационного периода. Болевой синдром исчезал на 2-3сутки послеоперационного
периода. Осложнения имели место у 3 пациентов – послеоперационный орхит, гематомы
мошонки на стороне операции. Причиной осложнений послужило травматизация семенного
канатика и яичка при выделении грыжевого мешка у пациента с паховомошоночными
грыжами. У 2 пациентов в течение года после операции был выявлен рецидив грыжи.
Больные были повторно прооперированы, выполнена пластика по Лихтенштейну паховым
доступом.Средние сроки лечения у военнослужащих составили 8,4 суток, у прочих
категорий – 5,5 суток. Возврат к полноценной физической активности наблюдался на второй
неделе после операции. Качество лечения было прослежено практически у всех
прооперированных больных в течение 6 месяцев (период проростания протеза фиброзной
тканью).
Заключение:
Лапароскопическая
герниопластика
является
перспективным
малоинвазивным направлением лечения паховых грыж. Это вмешательство является
безопасным, малотравматичным, не приводит к увеличению количества осложнений и
рецидивов заболевания в сравнении с аналогичными традиционными методами
72
оперативного лечения, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации
больных.
НАШ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ МЕЖМЫШЕЧНЫМИ
ФЛЕГМОНАМИ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
М.С. Фирсов, В.К. Татьянченко, Ю.В. Сухая
Государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Цель работы. Обосновать тактику хирургического лечения больных с глубокими
межмышечными флегмонами ягодичной области с учетом стадии развития острого
тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС).
Материал и методы. В основу клинического раздела работы положены результаты
обследования 74 больных с флегмонами нижних конечностей (50 больных вошли в
основную группу и 24 в группу сравнения). Диагностику и лечение ОТГС проводили по
оригинальной методике (Федеральный патент РФ №2271733 и №2295310).
Результаты исследования. У 24 больных (группа сравнения) оперативное лечение
выполнено под наркозом в день поступления. Операция заключалась в широком вскрытии
гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3%
перекисью водорода и 0,05% раствором хлоргексидина. Операция заканчивалась
дренированием и рыхлым тампонированием гнойной полости турундой с гидрофильными
мазевыми препаратами или гипертоническим раствором. Посевы из ран на 7-9 сутки лечения
были стерильными лишь у 9 больных (37,5%). У остальных 15 больных (62,5%) по-прежнему
обсемененность раны микрофлорой была выше критического уровня и составляла 10 5 в 1 г
ткани. В связи с этим раны велись открыто до их вторичного заживления.
Объем оперативного вмешательства у 50 больных I клинической группы наблюдения
был аналогичным, как и у больных II группы. При установлении осложнения гнойновоспалительного заболевания, каким является ОТГС (повышение тканевого давления на 40%
и выше от исходного уровня), эффективным лечением помимо вскрытия полости гнойника
является подкожная фасциотомия. Последняя была выполнена нами у 30 из 50 больных
(60,0%) I клинической группы наблюдений. После вскрытия и механической санации
гнойника всем больным выполнялась ультразвуковая обработка гнойной раны в 0,05%
растворе водного хлоргексидина. Операции заканчивали дренированием и рыхлым
тампонированием раны, как и у больных II группы. При бактериологическом исследовании
ран больных на 7 сутки после операции, рост микрофлоры выявлялся у всех больных.
Причем количественная обсемененность стенок раны только у 7 больных (14,0%) была выше
критического уровня и составляла в среднем 105 в 1 г ткани. Все они входили в группу
больных с гипертензионным синдромом. У остальных больных (43 человека) - ниже 105
микробных тел в 1 г ткани. Мы считали это критерием завершения первого этапа лечения.
Всем этим больным выполнялось закрытие ран после вторичной хирургической обработки
различными способами. У 14 больных наложены отсроченные первичные швы; ранние
вторичные швы применены у 18 больных; поздние вторичные швы у 17 больных; свободная
пластика расщепленным кожным лоскутом произведена у 1 больного. Только у 5 больных
(10,0%) была отмечена несостоятельность наложенных швов, в дальнейшем рану вели
открытым способом до выполнения её сочными грануляциями.
Заключение. Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с
глубокими межмышечными флегмонами ягодичной области с учетом оценки течения
острого тканевого гипертензионного синдрома и динамики бактериальной контаминации в
зоне операции дает возможность минимизировать уровень послеоперационных осложнений
и достигнуть положительных результатов лечения у подавляющего большинства больных
(89,64%).
РАЗВИТИЕ ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИИ
В.Л.Цепелев, А.В.Степанов
73
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Метод аргоноплазменной коагуляции (АПК) был специально разработан для
остановки кровотечений из паренхиматозных органов и деструкции патологических
структур. С появлением тонких гибких зондов, которые проходят через инструментальный
канал эндоскопа, АПК стали применять и в лечебной эндоскопии. АПК – это бесконтактная
методика коагуляции, в которой высокочастотный монополярный переменный ток подается
к ткани через ионизированный газ аргон (аргоновая плазма). Метод АПК соединяет в себе
два, казалось бы, противоречивых качества: с одной стороны обеспечение эффективной
коагуляции (в том числе и обширных поверхностей), а с другой, позволяет вести процесс
коагуляции при относительно незначительной, но хорошо регулируемой и равномерной
глубине проникновения. Также АПК обладает такими преимуществами как: отсутствие
карбонизации (обугливание), что ускоряет процесс заживления ран, отсутствие вапоризации
(выпаривание тканей с уменьшением их объема). АПК в эндоскопии применяется с целью
остановки кровотечения, деструкции доброкачественных и злокачественных опухолей. Ни
один из известных способов высокочастотной электрохирургии не позволяет добиться столь
же эффективной передачи энергии на ткани, как метод АПК. Это не просто некий
усовершенствованный вариант традиционных способов высокочастотной электрохирургии, а
новый, эффективный и весьма перспективный метод, обладающий рядом принципиальных
преимуществ. Опыт применения АПК позволяет говорить о необходимости расширения
показаний и области его применения как самостоятельного метода.
Скажутиной Т.В. и совт. (2012 г.) разработан и впервые применен способ
эндоскопического лечения стенотических поражений желудочно-кишечного тракта
различной этиологии с использованием ионизированной аргоновой плазмы. В Краевой
клинической больнице г. Читы с помощью предлагаемой методики пролечено 67 больных.
Из них 42 пациента с рубцовым стенозом пищевода после химического ожога, 10 – с
рубцовым стенозом пищевода, возникшим в результате пептического рефлюкс-эзофагита, 13
больных с язвенным пилородуоденальным стенозом, 2 - со стенозом пищеводнотолстокишечного анастомоза. Степень сужения различных отделов жкт была от 0,3 см до 0,7
см. Для расширения стенозированного участка проводили от 3 до 5 воздействий
ионизированной аргоновой плазмой за один сеанс. Для достижения стабильного эффекта
сеансы лечения проводили ежедневно в течение 3-10 дней до восстановления пассажа пищи.
По окончании лечения у всех пациентов удалось достичь расширения зоны стеноза более 1,2
см и восстановить свободный пассаж пищи. В результате лечения этим способом
осложнений не было.
Цепелевым В.Л., Подойницыной М.Г. (2012г.) предложен способ магнитоплазменной
терапии гнойных ран и глубоких ожогов кожи, который показал высокую клиническую
эффективность. Последний основан на одновременном комбинированном воздействии на
рану с помощью ионизированной воздушной плазмы и переменного магнитного поля.
Первые наблюдения показали, что под влиянием магнитоплазменной терапии снижалось
количество гнойного отделяемого из ран, уменьшался отек, гиперемия и инфильтрация
тканей, отмечалось более раннее очищение ран, ускорялись регенераторные процессы.
Таким образом, плазменные технологии показали высокую эффективность в лечении
стенозов желудочно-кишечного тракта, гнойных ран и глубоких термических ожогов кожи.
Учитывая вышесказанное, требуется дальнейшее углубленное изучение возможностей
применения энергии ионизированной плазмы в хирургии, а также исследование механизма
действия плазмы на биологические ткани.
ЭТАПНЫЕ И СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ
ГЕМОРРОЯ И РЕКТОЦЕЛЕ
74
С.Ю.Чистохин, Л.В. Белоцкая
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2,
Актуальность. Разные исследователи выявляют ректоцеле у 15 – 40% женщин, более,
чем у половины из них встречается сочетание ректоцеле с геморроем Значительное число
неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует о том, что вопросы выбора
рационального объема лечения и хирургической тактики при такой комбинации патологий
до настоящего времени окончательно не разрешены.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных ректоцеле в сочетании с
хроническим геморроем за счет применения симультанных операций.
Материал и методы. За минувшие 3 года (2013-2016) в ДКБ ст.Чита-2 мы наблюдали 88
пациенток с геморроидальной болезнью в сочетании с ректоцеле, 24 из них оперированы по
поводу только ректоцеле – леваторопластика (I группа) , 44 пациентки – только по поводу
геморроя – DHAL-RAR или гибридная операция – DHAL-RAR внутренних компонентов и
иссечение наружных компонентов геморроидальных узлов (II группа) и 20 пациенткам
выполнена симультанная операция – леваторопластика с DHAL-RAR при геморрое II стадии
или гибридной операцией – DHAL-RAR внутренних компонентов и иссечение наружных
компонентов геморроидальных узлов при геморрое III- IV стадии (III группа).
Результаты.В I группе из 24 больных после изолированной леваторопластики у 8 в первые
же недели отмечалось обострение геморроидальной болезни в виде отека и выпадения
увеличившихся плотных узлов. В течение ближайших месяцев после операции функция
опорожнения прямой кишки улучшилась лишь у половины пациенток, у другой половины –
запоры оставались на прежнем уровне. В этой группе продолжительность стационарного
лечения составила 9 + 2,6 койко-дней, сроки амбулаторной реабилитации – 24 + 5,5 дней.
Почти у всех пациенток(у 42 из 44)II группы после DHAL-RAR или гибридной
операции без вмешательства на ректоцеле и в первые недели, и в последующие месяцы
сохранялись или нарастали затруднения опорожнения прямой кишки, вплоть до
возобновления ручных пособий. Пролабирование прямой кишки в просвет влагалища
увеличилось до III степени у 16 (36%) из них.Сроки стационарного лечения составили 4+ 1,8
койко-дней, длительность амбулаторной реабилитации – 23+ 4,7 дней(p=0,37).
ПациенткамIII группы выполнены симультанные операции – леваторопластика
влагалищным доступоми DHAL-RAR при геморрое II стадии (12 больных) или гибридная
операция при геморрое III-IV стадии у 8 женщин. У всех больных этой группы
констатировано благоприятное течение послеоперационного периода с первичным
заживлением ран и быстрым восстановлением пассажа кишечного содержимого на 4-7 сутки.
В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения у всех 20 (p=0,03) заметно улучшилась
функция опорожнения прямой кишки. Редкие и непродолжительные запоры легко
устранялись диетотерапией. В этой группе продолжительность стационарного лечения
составила 12+ 2,9 койко-дней, сроки амбулаторной реабилитации – 28+ 5,7 дней(p=0,32).
Заключение. Изолированные операции при сочетании геморроя и ректоцеле приводят к
ухудшению течения «оставленной» патологии. Симультанные операции при комбинациях
аноректальных заболеваний следует считать патогенетически обоснованными, позволяют
повысить эффективность послеоперационной реабилитации, заметно улучшить качество
жизни таких пациенток.
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ
СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Н.А. Шемякина, Е.В. Намоконов, А.В. Ермолина, Е.В. Скворцов
75
ГБОУ ВПО ЧГМА, НУЗ "Дорожная клиническая больница" на ст.Чита-II, г. Чита
Диабетические ангиопатии во многом определяют клиническое течение заболевания,
его прогноз и являются основной причиной инвалидизации и смертности в промышленноразвитых странах. Раннее выявление нарушений антиоксидантной системы, которые
появляются уже на стадии доклинических проявлений, позволят предотвратить или
улучшить течение осложнений связанных с сахарным диабетом (СД). Одной из таких систем
является система глутатиона. Глутатион (γ-L-glutamyl-L-cysteinylglycine, GSH), эндогенный
трипептид, защищает клетки от свободных радикалов и химически активных молекул
пероксидов. В клетке глутатион существует в двух формах: окисленной (GSSG) и
восстановленной
(GSH).
Именно
восстановленный
глутатион
обеспечивает
антиоксидантную защиту клеток.Внутриклеточный баланс GSH и GSSH является
динамическим индикатором оксидативного стресса. В условиях оксидативного стресса
концентрация GSH снижается, GSSG возрастает, в результате ускоряется turnoverGSH/GSSG
цикла (Jones, 2002).
Цель исследования: оценка различных фракций глутатиона при СД 2типа и СД
осложненным ангиопатией сосудов нижних конечностей (ДАНК) в сравнении с группой
контроля.
Материалы и методы: Определение общего и свободного глутатиона производили
ВЭЖХ методами, разработанными в нашей лаборатории. В исследовании принимали участие
пациенты одной возрастной группы от 55 до 65 лет, соотношение мужчин и женщин
одинаковое. В 1группу вошли пациенты с СД 2типа, 2 группа пациенты с диабетической
ангиопатией сосудов нижних конечностей, 3группа клинического сравнения без СД.
Результаты представлены в таблице
Таб. 1
Глутатион в эритроцитах
Группа клинического Пациенты с СД 2типа Диабетическая
сравнения
ангиопатия НК
GSHобщий мкг/мл
1576±295
1211±188
865±70
GSHсвободный
1468±292
1102±182
683±72
мкг/мл
GSH/GSSG
20
10
6
Статистически значимые различия в группах выявлены по всем трем показателям с
помощью критерия Манна-Уитни(p<0,05).
Выводы: У пациентов с СД 2типа значимо снижается (30%) как уровень общего
глутатиона так и восстановленного, коэффициент GSH/GSSG становится равным 10. При
диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей количество
и общего и
восстановленного глутатиона снижается в 2раза, а GSH/GSSG в 3 раза, доказывая
напряжение антиоксидантной системы внутри клетки. Полученные данные свидетельствую
о том что, изменения в системе глутатиона при СД 2типа, появляются еще до развития
ангиопатии сосудов нижних конечностей. При прогрессировании же заболевания
происходит еще большее снижение показателей. У пациентов с СД 2типа необходима полная
оценка антиоксидантной системы, с изучением различных фракций не только глутатиона, но
и цистеина для своевременной фармакологической коррекции.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
С.В. Шиманец, Л.И. Данилова, А.В. Карман, М.Л. Лущик, Е.В. Гапеенко
76
Беларусь, Минск, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова
Беларусь, Минск, Белорусская медицинская академия последипломного образования
Сахарный диабет (СД) рассматривается как значимая форма метаболических
нарушений и важный фактор в стратификации рисков как сердечно-сосудистых, так и
онкологических заболеваний. Пациенты, страдающие СД 2 типа, в 80–90% случаев имеют
избыточную массу тела и ожирение. Существует ряд исследований, которые описывают
выявление более агрессивных форм рака предстательной железы (РПЖ) у пациентов с
метаболическими нарушениями.С целью улучшения эффективности стратификации
метаболического риска у пациентов, страдающих РПЖ, была изучена ассоциация сахарного
диабета (как форма метаболического синдрома) и РПЖ.
Материалы и методы. Проведена оценка случаев РПЖ и ряда злокачественных
новообразований (ЗНО) у мужчин с СД, проживающих в г. Минске и Минской области
(население 1,5 млн). Сформирована база данных пациентов с подтвержденным диагнозом
СД, у которых имелась информация о дате установления СД и ЗНО. Случаи СД были
выявлены по данным медицинской документации, любые неподтвержденные случаи СД и
ЗНО были исключены из анализа. Частота СД среди мужского населения г. Минска и
Минской области составила 3,2% (48956/1543000). Определена распространенность ЗНО у
мужчин с СД, которая достигала 6,5% (3677 случая ЗНО у 3179/48956 пациентов). У 12,6%
(400/3179) пациентов была первично-множественная форма ЗНО. В структуре всех случаев
заболеваемости ЗНО у мужчин с СД преобладали основные локализации, а РПЖ занимал
лидирующее место и составлял 21,0% (771/3677). Средний возраст на день установления
диагноза РПЖ в данной группе пациентов (771) составил 68,8±7,5 лет (медиана 69,
межквартильный размах [МКР] 64; 74). Диагноз РПЖ по данным медицинской
документации был установлен в 1980–1990-е годы у 10 пациентов, в 2000-е – у 220, в 2010-е
– у 541.
Результаты. Исследуемую группу составили 210/(220+541) (27,6%) пациентов с СД,
которые за период 2000–2015 гг. перенесли радикальную простатэктомию (РПЭ), средний
возраст на день оперативного лечения составил 64,3±5,9 лет (64, 61;69). Данный показатель
по общереспубликанским сведениям о числе радикально оперированных в процентном
соотношении к числу пациентов, заболевших РПЖ (без учета наличия СД) в 2013 году
составил 30,5%. Медиана времени от даты установления диагноза РПЖ до выполнения РПЭ
составила 30 дней (МКР 16; 67). По состоянию на начало 2016 года 187/210 (89%) пациентов
живы, 14 (7%) – умерли от основного заболевания (ЗНО), 7 (3%) умерли от других
заболеваний, 2 (1%) – вышили из под наблюдения. После РПЭ стадии морфологического
диагноза РПЖ распределились следующим образом: I стадия у 13 (6%) пациентов, II – у 138
(66%), III – у 46 (22%), IV – у 13 (6%). Наличие регионарных метастазов в лимфатических
узлах было выявлено у 10/210 (5%) пациентов. Хирургическое лечение по радикальной
программе получили 124 (59%) пациента, комбинированное (хирургическое + лучевое) – 40
(19), хирургическое в сочетании с гормонотерапией – 25 (12%), хирургическое в сочетании с
лучевой и гормонотерапией – 21 (10%). Пятилетняя выживаемость пациентов с СД, диагноз
РПЖ которым был установлен в 2000–2010 годах (94 пациента) и перенесших РПЭ,
составила при всех стадиях – 78,7% (74/94), из них с I и II – 86,5% (45/52), с III – 65,6%
(21/32), с IV – 80% (8/10). Пятилетняя выживаемость пациентов не перенесших РПЭ,
составила при всех стадиях – 53,2% (117/220), из них с I и II – 54,5% (49/85), с III – 56,8%
(54/95), с IV – 33,3% (14/40).
Выводы. Распространенность ЗНО у мужчин с СД достигала 6,5%, а РПЖ в
структуре заболеваемости всех случаев ЗНО составлял 21,0%. Предполагается высокая
вероятность вклада диагностируемых метаболических нарушений в формирование более
высокого риска РПЖу обследованного мужского населения Беларуси. В группе пациентов с
СД и установленным диагнозом РПЖ за период 2000–2015 гг. 27,6% перенесли РПЭ. РПЖ
вIи IIстадии выявлялся в 72% случаев.Пятилетняя выживаемость пациентов с СД и РПЖ
77
перенесших РПЭ, составила при всех стадиях – 78,7%, что свидетельствует о благоприятном
прогнозе при своевременно начатом лечении.
КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С
ОТМОРОЖЕНИЕМ ПОСРЕДСТВОМ СИСТЕМНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ
М.Ю. Юрьева1, Ю.С.Винник1, О.В. Теплякова1, Лопатин Д.Ю. 2, Пустовалов В.П. 2,
В.А.Куконков2, С.А.Баранов2, К.А.Соседов2, С.А.Пикурин2, А.А.Митюкова1,
Н.Ю.Романенко1
Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого1
Кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана
КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №7»2
Цель исследования: оценить влияние системной озонотерапии в комплексном лечении
пациентов с локальной холодовой травмой на уровень маркеров эндотелиальной
дисфункции.
Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациентов с отморожением
конечностей II-IV степени в дореактивном и раннем реактивном периодах, находившихся на
стационарном лечении в ХО №2 КГБУЗ «КМКБ №7». Первую группу (n=20) составили
пациенты с отморожением, получавшие стандартное базисное лечение. Пациентам второй
группы (n=20) наряду с базисным лечением были назначены внутривенные инфузии
озонированного физиологического раствора (ОФР) в концентрации 2-4 мг/л в объеме 200 мл
через день, в количестве 5-6 сеансов. В третью группы вошли пациенты, которым на фоне
стандартного базисного лечения выполняли большую аутогемотерапию с озоном.
Контрольную группу составили условно здоровые лица обоего пола в возрасте 20–60 лет
(n=20). Выбор дозировки, способа и кратности введения озона проводили в соответствии с
рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ (2001), и
декларацией Международной ассоциации озонотерапевтов (Мадрид, 2010). В качестве
генератора медицинского озона использовали озонотерапевтическую установку УОТА-60-01
производства ООО «Медозон» (Москва). У всех больных осуществлялся двухкратный забор
венозной периферической крови (на 1 и 10 сутки госпитализации). Уровень фактора фон
Виллебранда и sPEСAM-1 в плазме крови определяли с помощью иммуноферментного
анализа (ЗАО «БиоХимМак», Москва) в соответствии со стандартным протоколом фирмыпроизводителя. Статистическую обработку результатов проводили в программе SPSS-19.0.
Результаты. Уровни исследуемых маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с
локальной холодовой травмой при поступлении значимо превышали показатели
контрольной группы (р ˂0,001). Уровень sPECAM-1 на 1 сутки госпитализации составил
15,6±0,5 нг/мл, что значимо выше среднефизиологических значений (8,3±0,3 нг/мл); уровень
vWF на 1 сутки - 1,28±0,12 ЕД/мл, у лиц контрольной группы – 0,69 ±0,31 ЕД/мл). На фоне
проводимого базисного лечения на 10 сутки уровень анализируемых маркеров значимо не
изменялся. При включении в комплексное лечение пациентов с локальной холодовой
травмой системной озонотерапии отмечено значимое снижение содержания vWFи sPEСAM1 в плазме крови. Причем, у пациентов третьей группы, уровень анализируемых маркеровна
10 сутки был ниже, чем у пациентов, получавших внутривенные инфузии озонированного
физиологического раствора.
Выводы. Применение системной озонотерапии в комплексном лечении пациентов с
локальной холодовой травмой способствует снижению содержания исследуемых маркеров
эндотелиальной дисфункции в плазме крови, при этом наиболее значимому – под влиянием
методики большой аутогемотерапии с озоном.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
78
А.Б.Якушевский, А.Н.Плеханов, А.А. Виноградов
Бурятский государственный университет, Улан-Удэ
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД»
Цель работы: оценка эффективности методики высокой спинальной анестезии в
лечении послеоперационных вентральных грыж.
Материалы и методы: представлен опыт 30 герниотомий с герниопластикой
припослеоперационных вентральных грыжах под высокой спинальной анестезией. Мужчин
было 13, женщин-17.Средний возраст пациентов составил 54,6 года. Минимальный возраст 30 лет, максимальный - 79 лет.
Спинальная анестезия проводилась по стандартной методике иглой G-25 в положении
больного сидя или лёжа на боку (в позе «эмбриона») анестетиком маркаин на уровне L II-LIII.
Нейро-мышечный блок максимально развивался до нижнего края лопаточной ости (spina
scapulae), что соответствует третьему грудному позвонку (Th3). Успешность высокой
спинальной анестезии составила 100%. Оценка расположения и выраженности блока
проводилась уколом иглой и пальпацией. Средняя длительность операции при
послеоперационных вентральных грыжах передней и боковой стенки живота составила
3,4±0,5 часа: максимальная - 4 часа 05 минут; минимальная – 1 час 10 минут. Регуляция
уровня спинальной анестезии проводилась изменением угла наклона операционного стола положения больного на столе. Следует отметить, что у всех пациентов грыжевые ворота при
детальном рассмотрении, после выполнения доступа, располагались выше линии пупка. В
одном случае при послеоперационной вентральной грыже фиксация сетчатого импланта
начиналась от мечевидного отростка. При закрытии дефекта при боковой грыже живота
верхней край сетчатого импланта фиксировался к задней поверхности реберной дуги. Все
больные в первые сутки соблюдали строгий постельный режим.
Результаты: в раннем послеоперационном периоде у пациентов не потребовалось
обезболивание наркотическими анальгетиками. При этом отмечалось быстрое
восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация больного, уменьшался
объём послеоперационной инфузионной терапии. Больные находились в общей палате
хирургического отделения. Осложнений в виде: головных болей, тошноты, рвоты,
температуры отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и
анестезиологического пособия не было.
Заключение и выводы: Применение высокой спинальной анестезии при
герниопластиках вентральных послеоперационных грыж легче переносится для пациента.
Быстрее происходит послеоперационная реабилитация больных.
ПЦР ДИАГНОСТИКА HELICOBACTERPYLORI У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ
ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
А.А. Яшнов, С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Ю.С. Ханина, Н.Б. Яшнова.
Читинская государственная медицинская академия
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) выявлена у 5-25% населения России, причем в
возрасте 40-45 лет составляет 20-25% у женщин и 5 % у мужчин. В возрасте 50-60 лет у 20%
женщин и у 15% мужчин и в возрасте 60-65 лет у 35% женщин и 10% мужчин.В последнее
время в печати активно обсуждается вопрос о связи Helicobacterpylori (НР) не только с
заболеваниями гастро-дуоденального отдела желудочно-кишечного тракта, но и с
заболеваниями гепатобилиарной системы.Полимеразная цепная реакция предназначена для
качественного обнаружения ДНК Helicobacter pylori в биологических образцах (биоптаты
антрального отдела желудка, биоптаты двенадцатиперстной кишки, биоптаты десен, мазки
из зубодесневого кармана, слюна.). Данный метод позволяет оценить генотипические и
фенотипические характеристики возбудителя.
79
Цель исследования: определение инфицирования слизистой желчного пузыря с помощью
метода полимеразной цепной реакции у больных, страдающих различными вариантами
течения желчнокаменной болезнью после выполнения холецистэктомии.
Материалы и методы. Клиническую группу составили женщины (n=75) в возрасте от 30 до
50 лет, страдающие различными вариантами течения ЖКБ (ЖКБ с острым калькулезным
холециститом (n=25), ЖКБ с хроническим калькулезным холециститом в стадию ремиссии
(n=25), ЖКБ с хроническим калькулезным холециститом в стадию обострения (n=25).
Исследование на НР проводилось биоптата слизистой желчного пузыря при помощи
полимеразной цепной реакции. Статистический анализ полученных данных проводился при
помощи пакета программ Statistic 6.
Результаты и обсуждение. По результатам исследования ДНК возбудителя выявлено у
пациентов с ЖКБ, острым калькулезным холециститом в 8 случаях, что составило 32% от
количества больных с острым холециститом и 10,7% среди всех пациентов с
желчнокаменной болезнью; у пациентов с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом в
стадии обострения ДНК НР выявлен у 3 пациентов, что составило 12% внутри группы и 4%
среди всех исследуемых, у пациентов с ЖКБ хроническим калькулезным холециститом в
стадии ремиссии ДНК возбудителя в слизистой оболочке не выявлен.
Полученные результаты, говорят о присутствии ДНК Helicobacterpylori у пациентов с
желчнокаменной болезнью. Отмечено, что в группе пациентов с острым калькулёзным
холециститом у наибольшего количества исследуемых отмечается присутствие ДНК
возбудителя. В группе хронического калькулёзного холецистита в стадии обострения у ряда
пациентов также наблюдается ДНК возбудителя. Однако у пациентов с хроническим
калькулёзным холециститом в стадии ремиссии ДНК возбудителя выявить не удалось.
Полученные данные позволяют говорить, что Helicobacterpylori занимает определенное
значение в патогенезе желчнокаменной болезни.
Выводы:
1. У больных, страдающих ЖКБ выявлено ДНК Helicobacterpylori.
2. ДНК возбудителя в группе с острым калькулезным холециститом отмечается у 8
пациентов (32%) .
3. В стадию обострения у больных, страдающих ЖКБ осложненной хроническим
калькулезным холециститом выявлено ДНК Helicobacterpylori у 3 пациентов (12%).
ИНФИЦИРОВАНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ HELICOBACTERPYLORI ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕНЕНОЙ БОЛЕЗНИ
А.А. Яшнов, С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Ю.С. Ханина.
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Цель исследования. Определить присутствие Helicobacterpylori (НР) в
желчевыводящих путях при различных вариантах течения желчнокаменной болезни.
Материалы исследования. Пациенты ГУЗ ГКБ№1 г. Читы, получающие лечение в
хирургическом отделении, страдающие желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с различными
вариантами течения, в возрасте от 30до 50 лет, оперированные стандартной методикой
лапароскопической холецистэктомии (n=70) .
Методы исследования. Исследование на НР проводится методом ПЦР, ИФА,
гистологическим, цитологическим методами, уреазным тестом с помощью тест-системы
ХЕЛПИЛ (Санкт-Петербург), тест-системой ХЕЛИК с индикаторной трубкой для
неинвазивной диагностики НР (Санкт-Петербург). Исследование стенки желчного пузыря
производится с помощьюУЗИ, макроскопическим, гистологическим методами.
Результаты исследования.При исследовании ПЦР методом НР обнаруживается в
20% случаев (n=14).При исследовании пациентов методом ИФА выяснилось, что в плазме
крови до операцииIgG превалирует у больных с острым калькулёзным холециститом и
составляет в среднем 130 Е/мл, у пациентов с хроническим холециститом содержание
IgGсоставило 80 Е/мл. На вторые сутки после оперативного вмешательства значимого
80
снижения IgG в плазме крови не отмечается. Установлено снижение IgG в плазме крови у
больных, страдающих ЖКБ на 5 сутки после оперативного вмешательства. У больных с
острым калькулезным холециститом до 70Е/мл; с хроническим холециститом до 50 Е/мл.
При исследовании слизистой желчного пузыря цитологическим методом НР выявлен у 30%
пациентов (n=6) с острым калькулезным холециститом; у 30% (n=6)схроническим
калькулезным холециститом. Макроскопическое исследование интраоперационного
материала выявило, что у больных с острым калькулезным холециститом толщина стенки
желчного пузыря в среднем составляет 6мм±0,3мм, при хроническом рецидивирующем –
4мм±0,3мм.
Выводы. При желчнокаменной болезни имеет место обсеменение желчного пузыря
HР.Выявлено,что с увеличением степени инфицирования происходит увеличение толщины
стенки.
ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ IgG К HELICOBACTERPYLORI У БОЛЬНЫХ
С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
А.А. Яшнов, О.Г. Коновалова, Е.В. Размахнин, Ц.Ц. Норполова
Читинская государственная медицинская академия
IgG составляет 70-75 % всей фракции иммуноглобулинов сыворотки здорового
человека, наиболее активен во вторичном иммунном ответе и антитоксическом иммунитете.
Таким образом, целью исследования является определение количественной характеристики
IgG к НР у больных, страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ).
Клиническую группу составили женщины (n=105) в возрасте от 30 до 50 лет,
страдающие различными вариантами течения ЖКБ Контрольную группу представили 35
женщин в возрасте от 30 до 50 лет, не страдающие ЖКБ и у которых при фибро-гастродуоденоскопии обнаружены признаки хронического гастрита не ассоциированного с НР.
Результаты и обсуждение.
До оперативного вмешательства уровень IgG к H. Pylori у пациентов с ЖКБ, острым
калькулезным холециститом составил 137,71±1,06 Е/мл; у пациентов с ЖКБ, хроническим
калькулезным холециститом в стадии обострения 92±1,04 Е/мл, у пациентов с ЖКБ
хроническим калькулезным холециститом в стадии ремиссии 70,29±0,90 Е/мл. В
контрольной группе 22,28±1,04. На 5 сутки после оперативного вмешательства
статистически значимого изменения показателей IgG антител к H. Pylori не наблюдалось.
На 10 сутки после оперативного вмешательства IgG к H. Pylori у пациентов с ЖКБ
острым калькулезным холециститом составил 65,14±0,95 Е/мл; у пациентов с ЖКБ
хроническим калькулезным холециститом в стадии обострения 56,57±0,93 Е/мл, у пациентов
с ЖКБ хроническим калькулезным холециститом в стадии ремиссии 51,43±0,91 Е/мл.
Выводы:Полученные данные подтверждают, что с достоверностью p≤0,05
происходит снижение концентрации IgG к Helicobacterpylori у больных, страдающих
различными вариантами течения желчнокаменной болезни на 10 сутки после
холецистэктомии. В среднем у больных, страдающих ЖКБ с острым калькулезным
холециститом происходит снижение концентрации IgG к Helicobacterpylori в 0,5 раза (52,7%;
p≤0,05). У больных, страдающих ЖКБ с хроническим калькулезным холециститом в стадию
ремиссии наблюдается снижение концентрации IgG к Helicobacterpylori в 0,2 раза (26,8%;
p≤0,05). У больных, страдающих ЖКБ с хроническим калькулезным холециститом в стадию
обострения происходит снижение концентрации IgG к Helicobacterpylori в 0,3 раза (38,5%;
p≤0,05).
С достоверностью p≤0,05 отмечается увеличение концентрации IgG к
Helicobacterpylori у больных, страдающих различными вариантами течения желчнокаменной
болезни до оперативного вмешательства по сравнению с контрольной группой. В среднем у
больных, страдающих ЖКБ с острым калькулезным холециститом наблюдаются
повышенные показатели концентрации IgG к Helicobacterpylori в 3 раза (386,9%; p≤0,05) в
сравнении с контрольной группы. У больных, страдающих ЖКБ с хроническим
81
калькулезным холециститом в стадию ремиссии определяются повышенные показатели
концентрации IgG к Helicobacterpylori в 1,5 раза (148,5%; p≤0,05) в сравнении с контрольной
группы. У больных, страдающих ЖКБ с хроническим калькулезным холециститом в стадию
обострения наблюдаются повышенные показатели концентрации IgG к Helicobacterpylori в
2 раза (225,3%; p≤0,05) в сравнении с контрольной группы.
Опираясь на полученные данные можно говорить о том, что при желчнокаменной
болезни имеет место увеличение концентрации IgG к Helicobacterpylori.
На десятые сутки после холецистэктомии происходит снижение концентрации IgG к
Helicobacterpylori, что говорит об обсемененности желчного пузыря Helicobacterpylori.
ИНФИЦИРОВАНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА HELICOBACTERPYLORI ПРИ
ХРОНИЧЕСКОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ
Н.Б. Яшнова, А.А. Яшнов
ГУЗ КМЦ г. Читы.
Хронический генерализованный пародонтитдовольно часто встречающаяся патология
у пациентов в возрасте от 40 лет в деятельности врача стоматолога. До настоящего времени
мало изучена роль Helicobacterpylori при данном заболевании. Ключевым фактором
пародонтита является воспаление. Причиной воспаления может быть любой повреждающий
агент, воздействующий на ткань как извне механические, химические и термические
воздействия, патогенные микробы, так и изнутри продукты обмена, иммунные факторы и пр.
Микроорганизмам отводится ведущая роль в развитии заболеваний пародонта, причем чаще
всего воспаление вызывает не один, а несколько видов бактерий (реже – грибов, вирусов).
Целью нашей работы послужило оценить роль Helicobacterpylori при различных
степенях тяжести хронического пародонтита.
Материалы исследования. Пациенты ГУЗ КМЦ г. Читы Поликлиническое
подразделение №5, находившиеся на амбулаторном приёме в кабинете хирурга-стоматолога,
страдающие хроническим генерализованным пародонтитом с различной степенью тяжести
течения, в возрасте от 40до 70 лет (n=75) .
Методы
исследования.
Исследование
на
Helicobacterpyloriпроводится
гистологическим, цитологическим методами, уреазным тестом с помощью тест-системы
ХЕЛПИЛ (Санкт-Петербург).
Результаты исследования.При исследовании содержимого пародонтального кармана
цитологическим методом Helicobacterpylori выявлен у 60% пациентов (n=15) с хроническим
генерализованным пародонтитом тяжёлой степени; у 48% (n=12)со средней степенью
тяжести, у 20% (n=5)с пародонтитом лёгкой степени тяжести. При исследовании биоптата
слизистой десны области пародонтального кармана цитологическим методом
Helicobacterpylori
выявлен у 52% пациентов (n=13) с хроническим генерализованным
пародонтитом тяжёлой степени; у 40% (n=10)с пародонтитом средней степени, у 8% (n=2)с
пародонтитом лёгкой степени тяжести. При гистологическом исследовании слизистой десны
выявлено, что Helicobacterpylori встречается у пациентов с хроническим генерализованным
пародонтитом тяжёлой степени у 11 пациентов (44%), средней степени тяжести у 8
пациентов (32%), лёгкой степени у 1 пациента (4%).
Дополнительно содержимое пародонтальных карманов и биоптата слизистой десны
области пародонтальных карманов исследовалось уреазным тестом тест-системы ХЕЛПИЛ.
Выявлено, что при хроническом генерализованном пародонтите тяжёлой степени тяжести
уреазный тест положительный у 24 пациентов (96%), средней степени тяжести у 20
пациентов (80%), лёгкой степени у 15 пациентов (60%). При исследовании биоптатов
слизистой десны положительная уреазная реакция выявлена у пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом тяжёлой степени в 96% (24 пациента), средней степени в
88% (22 пациента), лёгкой степени в 56% (14 пациентов).
82
Таким образом, при хроническом генерализованном пародонтите у 43% пациентов
обнаруживается Helicobacterpylori. Однако степень инфицирования тканей пародонта
микроорганизмом возрастает в зависимости от степени тяжести заболевания.
83