Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение
«Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ
В.А. Фиалко
ТАКТИКА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП
Учебно-методическое пособие
(для врачей СМП и смежных медицинских этапов,
преподавателей и слушателей курсов усовершенствования
по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов
медицинских ВУЗов и училищ, а также для врачей-экспертов всех уровней)
Екатеринбург
2011 г.
1
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение
«Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ
В.А. Фиалко
«Утверждаю»
Начальник Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбурга
Дорнбуш А.А.
«___» _________________ 2011 г.
ТАКТИКА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП
Учебно-методическое пособие
(для врачей СМП и смежных медицинских этапов,
преподавателей и слушателей курсов усовершенствования
по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов
медицинских ВУЗов и училищ)
Екатеринбург
2011 г.
2
Автор:
Фиалко Владимир Алексеевич – кандидат медицинских наук,
врач организационно-методического отдела
Муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи
имени В.Ф.Капиноса» г. Екатеринбурга
Под редакцией главного врача Муниципального учреждения
медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», к.м.н. Пушкарева И.Б.
«Станции
скорой
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Андреев, заведующий кафедрой
внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО УГМА;
доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кузнецова, зам. директора по научной работе
ФГУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России.
Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ПП,
(зав. кафедрой: д.м.н., профессор Л.А. Соколова) Уральской государственной медицинской
академии РФ (ректор профессор С.М. Кутепов) и в Муниципальном учреждении
«Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» (главный врач И.Б.
Пушкарев).
© В.А. Фиалко
Компьютерный набор к.м.н. Ф.Д. Ваисов
3
АННОТАЦИЯ
В настоящем пособии представлены методические подходы (алгоритмы) к решению
тактических задач при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными
бригадами СМП, с учётом специфических условий догоспитального этапа.
Из 2-х разделов тактики до сих пор наименее разработанными являются мероприятия
общей тактики (tactice comnuna), осуществляемые в условиях СМП, в противовес – частной
тактике, издавна применяемой при отдельных заболеваниях и хорошо изученной в
клинических условиях. Поэтому в
настоящем издании
акцентируется внимание на
принципах и методах решения общетактических задач.
В работе подчеркнуто приоритетное значение тактики в кризисных ситуациях
(катастрофная
обстановка,
уличные
случаи,
диагностическая
«неопределенность»).
Освещены методы безопасной транспортировки больных и пострадавших с жизнеопасными
состояниями,
диагностические
приведена
и
«Рабочая
тактические
классификация
ошибки
факторов,
медицинского
провоцирующих
персонала
СМП».
Предлагаемая брошюра иллюстрирована таблицами, схемами, рисунками, придающими
наглядность изложению и способствующими более быстрому усвоению материала врачами
и
фельдшерами (это является
соответствует и
немаловажным в условиях догоспитального этапа), что
требованиям информационной поддержки решений врача (ИПР).
Материал изложен в 5 разделах, содержит список литературы, 3 приложения.
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ
Виды выездных бригад
БИТ - бригада интенсивной терапии
ВВБ - врачебная выездная бригада
ФВБ - фельдшерская выездная бригада
ПБ
- психиатрическая бригада
СБ
- специализированная бригада
Д
- педиатрическая бригада
Медицинские учреждения и службы ССМП
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия
МУ «ССМП» - муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи»
ЦМК - центр медицины катастроф
ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний
Клинические и другие медицинские термины
ВЧГ
- внутричерепная гематома
ДБП
- длительность болевого приступа
ДГЭ
- догоспитальный этап
ИВЛ
- искусственная вентиляция легких
ЛДП
- лечебно-диагностический процесс
НЦД
- нейро-циркуляторная дистония
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОТВБ - организация тактики выездных бригад
ОМП - очаг массового поражения
ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПР
- поисковая работа
СРПА - синдром раздражения позвоночной артерии
УАПР - универсальные алгоритмы принятия медицинских решений
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ТП
- триединый принцип осуществления ЛДП
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЦНС - центральная нервная система
ЭМП - экстренная медицинская помощь
5
СОДЕРЖАНИЕ
Ведение …………………………………………………………………………………..…………7
Раздел I. Основы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) …………………….………8
Общие положения ……………………………………….……………………………...8
1.1. Определение понятия тактики, её содержание ……………………………………...8
1.2. Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой медицинской
Помощи ………………………………………………………………………………...9
1.3. Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются
диагностические и тактические ошибки ……………………………………………9
• Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению
диагностических и тактических ошибок. Таблица № 1………….………………..10
Раздел II. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач выездными
бригадами СМП ………………………………………………………………………11
2.1. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе
выполнения вызова …………………………………………………………………..11
2.2. Содержание тактики …………………………………………………………………11
• Перечень 1. Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных
бригад СМП ………………………………………………………………………….11
• Перечень 2. Кризисные ситуации …………………………………………………...12
2.3. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и
социально-опасных случаях …………………………………………………………13
2.3.1. Тактика при выезде на суицидальные случаи…………………………………….13
2.3.2. Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных
родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного ……………………..13
2.4. Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв …………….13
2.5. Экстренная госпитализация. Показания к экстренной госпитализации………….14
2.5.1. Показания к экстренной госпитализации…………………………………………..14
2.5.2. Противопоказания к экстренной госпитализации…………………………………15
2.5.3. Вызовы специализированных бригад ……………………………………………...16
2.5.4. Носилочные больные………………………………………………..……………...16
Перечень3. ………………………..…………………………………………………16
2.6. Транспортировка …………………………………………………………………..…17
2.6.1. Прогностическая оценка состояния больного перед
Транспортировкой. Таблица № 2 …………………………………………………17
2.6.2. Состояние нетранспортабельности ……………………………………………….18
• Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности. Таблица № 3 …....20
• Оценка уровня сознания. Таблица № 4 …………………………………………....21
2.7. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном
этапе до приезда или в присутствии бригады ……………………………………....22
2.7.1. Определение момента биологической смерти …………………………………....23
2.7.2. Критерии смерти мозга Таблица № 5.....…………………………………………..24
Раздел III. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при
осуществлении лечебно-диагностического процесса бригадами СМП……..…..25
• Определение УАПР …………………….………………………………………………25
3.1. Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травма
тактической болезни в I (острой) стадии ……………………………………….....25
• Обоснование диагноза и его формулировка ……………………………………….….26
6
• Стадии течения заболеваний. Таблица № 6 ……………………………………..…....26
• Отличительные черты I стадии болезни. Таблица № 7 …………………..………….26
• Количественное описание набора симптомов в учебниках и
руководствах по неотложной помощи и по данным наблюдений
в условиях СМП. Таблица № 8 …………………………………………………..….27
• Требования к структуре диагноза ……………………………………………………..27
• Градации ценности клинической информации. Таблица № 9 ……………………….28
3.2. Концепция «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебнодиагностического алгоритма на догоспитальном этапе …………………………29
• Правило построения логического треугольника ЛДП (по В.А. Фиалко).
Рис.1; Рис. 2. …………………………………….…………………………………….30
Раздел IV. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение как
неотъемлемой части ИПР врача (фельдшера) ………………………..…..31
4.1. Перечень «триад» по разделам ЛДП………………………………………………..32
Раздел V. Правовые спекты в работе врача (фельдшера) скорой медицинской
Помощи……………………………………………………………….………..33
5.1. Основные виды нарушений нормативных положений медицинским
персоналом СМП……………………………………………………………………..34
5.2. Права пациента (статья 30)………………………………………………………….34
5.3. Виды ответственности медицинских работников………………………………….35
5.4. Концепция «Информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство» и специфика догоспитального этапа СМП…………………..….36
Заключение ………………………………………..……….……………………………37
Список литературы ……………………………………………………………………..38
Приложения:
№ 1 Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова СМП…………………..40
№ 2 Краткий словарь терминов службы СМП ………………………………………..42
№ 3 Приказ МЗ СО № 251-17 от 30 апреля 2002 г. О внедрении методических
рекомендаций по «Организации тактики выездных бригад СМП при
жизнеопасных заболеваниях и травмах»………………………………………..45
7
На могиле римского императора Адриана было высечено:
«Смятение врача гибельно для больного!»
Самое лучшее лекарство от этого – изучение
и доведение до уровня глубокого
и полного освоения тактического алгоритма»
(проф. Л.А.Лещинский)
Введение
Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью
лечебно-диагностического процесса является тактика не требует доказательств. Однако,
вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики и о месте её в лечебно-диагностическом
процессе продолжает дискутироваться: «Вначале обязательно диагноз потом тактика!»
настаивают клиницисты, врачи стационаров(!?)
Прицельное многолетнее изучение данного вопроса: что «первично?», а что
«вторично?» в специфических условиях оказания ЭМП на догоспитальном этапе – показало,
что классический принцип построения диагностико-лечебного алгоритма:
«в начале
диагностика, потом – тактика», здесь не работает! Больше того, в 25% случаев тактика,
приобретает первостепенное значение. Прежде всего, это касается кризисных ситуаций
(раздел 2.1).
Существуют и другие нерешённые проблемы тактической медицины. Одна из главных
причин - недостаточное взаимодействие в исследованиях специалистов госпитальной базы
и догоспитального этапа. Мешает и так называемый «доминантный синдром» –
представление о главенствующей роли клиник, стационаров, и второстепенной,
малозначимой роли службы СМП в ургентной медицине [1.] .
В известной степени, указанные пробелы и неизученность проблем «тактической
медицины» компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных
бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП в течение 30 лет (1979-2010) с
применением методов системного анализа на основе «медицинской эрологии»
(Л.А.Лещинский, 1989,1992; В.А.Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической
доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 3 монографиях, в 30 научных статьях и
16 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г.
Москвы, 1996, 2009 и С.- Петербурга, 1996, 2002 г., НПЦ ЭМП г.Москва, 1999; СПБ
МАПО, 2001; кафедра клин. фармакологии и фармакотерапии СМП, г.Москва, 2008 .
.[1,2,3,4,5,6,7,8,9,16,18, 19,25]
Версия тактической доктрины включает:
1. Определение понятия тактики, деление тактики на общую (tactice coommuna) и
частную;
2. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач и проблем
транспортировки больных;
3. Содержание тактики: перечень тактических мероприятий;
4. Предупреждение тактических и диагностических ошибок (рабочая классификация
факторов, способствующих возникновению медицинских ошибок);
5. Концепцию триединого принципа осуществления ЛДП;
6. Концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадии во
внебольничных условиях.
Разделы 3, 5, 6 являются составными частями универсальных алгоритмов
осуществления ЛДП в условиях СМП
8
Многоаспектная специфика догоспитального этапа:
1. Осуществление лечебно-диагностического процесса (ЛДП) во внебольничных
условиях (нахождение больных вне стен ЛПУ): отсутствие у медперсонала постоянного
рабочего места, влияние пространственного фактора (разбросанность больных на большом
пространстве при авариях и катастрофах, или в условиях замкнутого пространства – в
автомобиле СМП).
2. Структура обращаемости больных за скорой медицинской помощью:
• Преобладание вызовов по поводу внезапных заболеваний 83% (квартирные)
• Вызовы на несчастные случаи 17%
3. Тройной дефицит:
• времени (цейтнот)
• клинической информации (информационный кризис)
• Ресурсов
4. Однократная встреча с больным.
5. Действие 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто: гносеологические,
ситуационные, организационно-методические по нашей классификации)
[В.Ф.,
1991, Таблица 1] .
6. Преимущественное попадание ВБ к больным в I стадии заболевания в первые 3-6
часов (в 64%-77%) от начала развития патологии.
7. Особенности течения I (острой) стадии ургентных заболеваний и травм
(олигосимптоматика,
маскообразность,
фазность
течения,
склонность
к
рецидивированию).
В этих условиях: неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в
кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью
правильных тактических действий. Этим обусловлен и является оправданным
приоритет тактики в кризисных ситуацях.
Nв!
Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и
возможности упущены, может стать непоправимой и привести к
инвалидизации больного или летальному исходу болезни, а для
медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже
юридической ответственности.
РАЗДЕЛ 1. Основы организации тактики выездных бригад
Общие положения.
1.1. Определение понятия и содержания тактики.
Тактика (греч. taktike) способы достижения цели, линия поведения. В медицине
тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на
догоспитальном этапе это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае,
с учётом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели:
своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, и
безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения
и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика делится на «общую»
(tommuna) и «частную».
9
Перечни важнейших мероприятий медицинского и организационно-тактического
характера, которые приходится осуществлять медицинскому персоналу на догоспиальном
этапе, наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных
пособий в соответствии со «стандартами СМП». (taktike communa) – приводятся в разделе
II.
1.2. Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой помощи
Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача
(фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение
тактических принципов и установок, закреплённых в документах, регламентирующих
работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, тактическая ошибка, как и
любой другой медицинский дефект отклонение от «Стандартов» по соответствующему
разделу оказания экстренной помощи.
Удельный вес тактических ошибок (в динамике в %):
• общее количество: 30,0 22,5 14,0
• по видам:
− недисциплинированность: 36,0 23,0 13,0;
− незнание тактического алгоритма: 20,0 12,0;
− организационные недочёты: 25,5 13,7
Nв!
В последние годы доказано, что принятие правильных тактических
решений в меньшей степени (по сравнению с диагностикой) зависит от
таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации, опыта,
ограничения времени, атипичного течения болезни и других моментов,
составляющих особенность работы бригад СМП.
1.3. Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются
диагностические и тактические ошибки:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Кардиология: инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия (ОКС II) кардиологии
различного генеза (наиболее часто остеохондроз шейного и грудного отделов
позвоночника; нейро-циркуляторная дистония (10%); тромбо-эмболия лёгочной
артерии (12%);
Терапия: пневмония; экссудативный плеврит.(17%);
Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоизлияния;
преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0 – 8,0 %%);
Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%), острая непроходимость
кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущемлённые грыжи
(особенно паховой и бедренной области).[до 30 %];
Акушерство и гинекология: внематочная беременность; гестозы (нефропатия,
эклампсия беременных) [до 25 %];
Педиатрия: менингококцемия у детей(8%-10%); отогенный менингит; инвагинация
кишечника (16%);
Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);
Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; черепно-мозговая
травма (6,0-13,0);
Токсикология: медикаментозные отравления; наркомания; алкогольная интоксикация
(5,0%);
Психиатрия: суицидальные случаи (20,5%);
10
•
•
Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септический,
анафилактический (10,0-12,0%);
Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0 %), судорожный синдром
(6,0 %).
Таблица 1
Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению
диагностических и тактических ошибок
(В.А. Фиалко, 1991 г., с коррекцией 1998 г., 2002, 2007 г.г.)*
Индексация степени влияния на
ошибки
Факторы
Тактические Диагностические
I группа
Факторы, неизбежно приводящие к
возникновению ошибок (12,1%)
1. Работа не по специальности
2. Профессиональное несоответствие
должности
3. Искажённая информация о болезни
+++
+++
II группа
Факторы, предрасполагающие к
возникновению ошибок (87,9%)
1. Ситуационные (25,0%)
+++
++
2. Гносеологические (32,0%)
++
+++
3. Психологические (13,0%)
+++
+++
4. Методологические (8,0%)
+
+++
5. Этапные (4,2%)
+
+
6. Организационно-методические (13,7%) +
(+ -)
7. Этико-деонтологические и юридические
(4,0%), связанные в т.ч. с нарушениями
требований «информированного добро- ++
вольного согласия пациента на медицинское вмешательство»
(+ -)
*к помощи таблицы в целях предупреждения и (или) исправления медицинских
ошибок могут прибегнуть врачи и фельдшера как к своеобразной «Лоции »,
ограждающей их от возможных ошибочных действий [1,4]
11
РАЗДЕЛ II. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач
выездными бригадами СМП
Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и
фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной
профилактики. Оно должно сочетаться с чёткими представлениями о
принципах и методических подходах к практическому решению тактических
задач.
2.1. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе
выполнения вызова:
Дилемма №1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи
Дилемма №2: необходимость предварительного решения организационно-тактических
вопросов (приоритет тактики)
Дилемма №3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и
последовательное (либо параллельное) решение тактической задачи.
При решении дилемм №2 и №3 перед врачом неизменно возникает
Дилемма №4: тактический выбор госпитализировать больного или оставить дома?
И далее, в зависимости от обстоятельств случая вытекает необходимость осуществления
других мероприятий, составляющих основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ),
наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий
(см. перечень №№ 1,2,).
Приоритет тактики – понятие, включающее ситуации, при которых тактика
приобретает первостепенное значение (до 25 % случаев):
1. Уличные случаи.
2. Диагностическая неопределенность (впервые заболел, синкопольные состояния, кома
и др).
3. Кризисные ситуации (катастрофная обстановка, внезапная смерть, криминальные и
социальноопасные случаи).
Nв!
Отклонение от предписанных установок и требований ведения больного
всегда несёт в себе угрозу ошибочных действий с последствиями для
здоровья и жизни больного, а для медицинского работника может стать
причиной дисциплинарной и юридической ответственности.
2.2. Содержание тактики
Учитывая разнохарактерность, как самих тактических мероприятий, так и
обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить на 2
группы по степени сложности принятия решений, и рассматривать раздельно:
I группа менее сложные тактические мероприятия (на фоне «штатных»
ситуаций»). К ним относятся мероприятия перечня 1.
Перечень 1
Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ)
скорой медицинской помощи
1) взаимодействие бригады с диспетчерской службой;
2. экстренная госпитализации;
3) вызов специализированной бригады в необходимых случаях;
12
4) обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с острыми или
обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома, а также в
гостинице, общежитии (активный вызов участковому врачу, вызов специализированной
бригады по показаниям);
5) транспортировка больных и пострадавших.
Все указанные мероприятия осуществляются в совокупности или порознь, в
зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии
с общепринятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими
установками и рекомендациями, утвержденными приказами МЗ и СР РФ или
местных органов здравоохранения (см.список литературы) и обязательным
выполнением требований основ законодательства РФ
о соблюдении
информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство № 54871, 1993 [12, 14]
II группа. Более сложные тактические мероприятия (осуществляемые на фоне
кризисных ситуаций). К ним относятся мероприятия Перечня 2.
Перечень 2
Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностических и
тактических решений
Они представляют собой действия бригад многоаспектного порядка: в криминальной
и катастрофной обстановке, в случаях смерти на догоспитальном этапе или в таких, подчас,
непредсказуемых случаях, как «безрезультатный», «попутный», «повторный» вызовы,
суицидальные случаи.
Тактика в этих и других малоизученных (и недостаточно освещенных в
отечественной литературе) кризисных ситуациях нередко приобретает приоритетный
характер:
1) впервые возникшие приступы и припадки;
2) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице,
производстве, общественных местах, а также в гостиницах, общежитиях;
3) сомнительные случаи, когда диагноз не ясен (наиболее часто при
дифферециальной диагностике ОКС и остеохондроза грудного отдела позвоночника);
4) повторные вызовы к одному и тому же больному (опасность шаблонного подхода);
5) жизнеопасные осложнения, клиническая смерть, возникающие у больных в
санитарной машине при транспортировке;
6) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;
7) криминальные и социально опасные случаи;
8) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;
9) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;
10) безрезультатный вызов (в т.ч. к трупу);
11) попутный вызов.
Nв!
Врачу (фельдшеру) СМП – к упомянутым критическим ситуациям и
соответствующим действиям нужно быть готовым всегда, поскольку
они могут встретиться сразу по приезде бригады на вызов, либо
возникнуть позднее в процессе выполнения вызова, осложнив обычную
(«штатную») обстановку.
В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и
осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается
13
на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений с негативными
последствиями не только для больных, но и для медицинских работников, увеличивая риск
возникновения ошибок, как медицинского, так и юридического характера.
2.3. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и
социально-опасных случаях.
К криминальным ситуациям относятся все случаи умышленных, автодорожных травм
и суицидальных попыток, социально-опасного поведения больных при психических
заболеваниях, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной
смерти, происшедшей до приезда, в присутствии бригады, в санитарной машине. Если
бригада СМП на вызове обнаружит криминальный случаи, то должна известить диспетчера
станции скорой помощи и милицию, следав об этом пометку в карте вызова с указанием
фамилии дежурного МВД, принявшего информацию и далее действовать по
обстоятельствам
2.3.1. Тактика при выезде на суицидальные случаи.
Здесь все зависит от характера исходов:
• При завершенных суицидах, приведших к смертельному исходу, после
констатации смерти тактика выездной бригады осуществляется в соответствии с
рекомендациями, указанными ниже [р.2,7].
• При незавершенной суицидальной попытке, приведшей к жизнеопасным
заболеваниям или повреждениям органов, после оказания необходимой
медицинской помощи – больной должен быть госпитализирован ВБ (при его
согласии) в стационар соответствующего профиля или в необходимых случаях (по
вызову ВБ) специализированной бригадой независимо от места происшествия
(квартира, улица и т.д.
2.3.2. Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных
родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного с экстремально низкой массой
тела (менее 1000 г) осуществляется дифференцированно:
А). при сроке беременности до 21 недели – «выкидыш» (вес плода до 500 г, длина до
25 см) женщина вместе с плодом госпитализируется в гинекологический стационар;
Б). при сроке беременности от 22 недель до 37 недель – преждевременных родах (вес
новорожденного более 500 г, длина более 25 см) женщина доставляется вместе с ребенком в
соответствующий родильный дом [при наличии мертвого или инфицированного плода в
обсервационное отделение];
Nв!
Таким образом, кризисные ситуации обладают повышенным риском
возникновения лечебно-диагностических и тактических ошибок и
требуют от медперсонала напряжения, быстрого реагирования,
предельной концентрации внимания и глубоких профессиональных
знаний! (в т.ч. и при
оформлении медицинской документации).
[Приложение № 1] [26].
2.4. Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв
В ликвидации медицинских последствий крупных аварий и катастроф
первостепенная роль принадлежит догоспитальному этапу. Именно от четкой работы таких
служб как Станция скорой медицинской помощи и Территориальный центр медицины
катастроф, начиная от момента получения сигнала о бедствии диспетчерской службой, до
выезда бригад, организации их работы в ОМП и взаимодействия с другими ЛПУ и
специальными службами (МВД, МЧС, ЦМК, ГО, войсковыми МО) во многом зависит
эффективность работы других этапов, число ранних и поздних осложнений и летальных
исходов у пострадавших. При этом нельзя сбрасывать со счетов и психологический эффект
воздействия на окружающих четкой работы этих служб на месте происшествия.
14
В данном разделе использован многолетний опыт МУ «ССМП» г.Екатеринбурга и
методические материалы ТЦМК МЗ Свердловской области: «Организация работы скорой
медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях». (Попов В.П., Трушников Ю.В.,
Колясников О.В., Рогожина Л.П., Цепилов Ю.В. Екатеринбург. 2002 – 96 с) [28.]
Отличительными особенностями для тактики в катастрофных ситуациях
являются:
приоритетность
организационно-методических
мероприятий,
их
объемность и совокупность различных мероприятий тактического, лечебного и
противоэпидемического характера.
Совокупность мер организационно-тактического и лечебного
характера службы СМП в условиях ЧС
А. Для старшего врача диспетчерской:
- немедленное направление к месту происшествия нескольких бригад (в том числе
специализированных и БИТ), количество которых зависит от предполагаемого очага
массового поражения (ОМП);
- после проверки и подтверждения достоверности поступившего сигнала о
происшествии - оповещение руководителей ССМП, штаба ГО СМП, «Центра медицины
катастроф» данного региона, руководителей органов здравоохранения, администрации
города (района), области.
Б. Для выездных бригад, первыми прибывших в ОМП:
- установление размеров и характера очага ЧС (эпицентра зоны бедствия);
- определение количества пострадавших, видов поражения и их регистрация;
- определение места стоянки санитарных машин и оказания медицинской помощи на
границе очага (с учетом личной безопасности медицинского персонала);
- информирование старшего врача и поддержание с ним постоянной связи в процессе
работы ОМП;
- первичная сортировка, оказание реанимационной помощи пострадавшим и
подготовка их к эвакуации, не ожидая появления руководителей штаба ССМП.
Примечание 1. Розыском и выносом пострадавших из очага ЧС медицинский
персонал СМП не занимается.
Примечание 2. В исключительных случаях необходимая медицинская помощь может
оказываться непосредственно в районе ЧС, если там нет поражающих факторов,
угрожающих жизни медперсонала СМП.
Nв!
Врач (фельдшер) бригады, прибывшей первой на место аварии, может
покинуть ОМП только с разрешения старшего врача диспетчерской или
руководителя штаба ССМП (к сожалению, до сих пор одной из частных
грубых тактических ошибок является несанкционированный отъезд
первой бригады из ОМП для госпитализации больного)
2.5. Экстренная госпитализация
2.5.1. Показания к экстренной госпитализации:
(основаны на принципах, определяющих необходимость экстренной госпитализации)
1. Несчастные случаи, жизнеопасные заболевания, возникшие остро или осложнившие
течение хронического заболевания, независимо от места происшествия.
2. Вызовы с улицы, из общественного места, общежития, с производства – независимо
от диагноза.
3. Повторные вызовы (вызов к одному и тому же больному не позднее, чем через 24
часа от момента предыдущего вызова СМП), независимо от диагноза.
15
4. Сомнительные случаи, когда диагноз неясен, по принципу И.И.Джанелидзе: «В
сомнении – госпитализируй, и, чем раньше, тем лучше!»
5. Витальные показания при инфекционных заболеваниях.
6. Социальные показания: социально-опасные больные с острыми психозами,
после суицидальных попыток, а так же одинокие, беспомощные, прикованные к
постели, с угрозой развития жизнеопасных осложнений.
7. Роды.
8. Госпитализация детей до 1 года – обязательна, независимо от характера заболевания
и тяжести состояния!
9. Экстренной госпитализации подлежат все больные с заболеваниями и состояниями,
относящимися к группе «повышенного риска» развития жизнеопасных ситуаций: впервые
развившиеся приступы и припадки, полиморбидные синдромы: синкопальное
(обморочное) состояние, судорожный синдром, ухудшение в состоянии больных,
перенесших реконструктивные операции на органах и сосудах (протезирование сердечных
клапанов, крупных сосудов, пересадка почек, имплантированные кардиостимуляторы и
др.).
2.5.2.Противопоказания к экстренной госпитализации:
1. Состояние нетранспортабельности больного (относительное, абсолютное).
2. Нецелесообразность транспортировки (подробности см. раздел 2.4.1, п.5).
3. Отказ больного от госпитализации (кроме тех ситуаций, когда больной представляет
социальную опасность для себя или для окружающих).
Примечание 3: В перечисленных ситуациях оказание экстренной помощи возлагается на
ССМП, а дальнейшее наблюдение и лечение больных – на районную поликлинику (службу
семейного врача) или ЦРБ (в том числе и обеспечение консультативной помощью
специалистов). В необходимых случаях (отдаленные труднодоступные населенные пункты)
возможно привлечение межрайонной (областной) консультативной службы СМП
(санавиация) или бригад территориального центра медицины катастроф.
Nв!
Тактика при отказах от госпитализации больных с жизнеопасными
заболеваниями и состояниями всегда требует от врача не только
внимательного отношения
к больному, но и тщательного
документального и юридического оформления.
Во всех случаях отказа больного с жизнеопасным состоянием от госпитализации
врачом (фельдшером) бригады СМП должен быть информирован старший врач
диспетчерской, а обстоятельства случая оформлены в карте вызова и скреплены подписями
больного и (или) доверенного лица. В необходимых случаях возможно повторное
посещение больного по витальным показаниям бригадой СМП ( т.н. «активный вызов
себе»).
В случаях отказа в приемном покое больному, доставленному бригадой СМП,
дежурный врач должен написать мотивированный отказ в сопроводительном листе, скрепив
своей подписью.
2.5.3. Вызовы специализированных бригад.
• В необходимых случаях ВБ может вызвать спецбригаду к больному не отлько на квартиру,
но и на улицу, в учреждение (клиническая смерть, шок III травматической, др. этиологии),
или во время транспортировки вызвать спецбригаду «на себя», двигаясь ей навстречу (т.н.
тактика «rendezwous» - свидание).
16
• Основанием для вызова спецбригады любого профиля медицинскими работниками
является – оказание консультативной помощи в сложных случаях при дифференциальной
диагностике, проведение интенсивной терапии и реанимации, а также для проведения
консилиума в необходимых случаях (когда больной не в состоянии выразить свою волю и
отсутствуют его законные представители) [ ст. «Основ законодательства РФ № 5487-1,
1993].
2.5.4. Носилочные больные
Помимо больных, в течение определенного (часто длительного) времени прикованных к
постели вследствие хронических заболеваний или травм, в переноске и в перевозке на
носилках нуждаются больные и пострадавшие при целом ряде состояний и несчастных
случаев. Задачей врача (фельдшера), ответственного за транспортировку, является умение в
каждом конкретном случае правильно оценить состояние больного и необходимость в
переноске его на носилках, исходя из принципа, что самостоятельное передвижение
больных с жизнеопасными заболеваниями и повреждениями: черепа, органов брюшной и
грудной полостей, а так же позвоночника и нижних конечностей – не допускается!
На основании сформулированного принципа, транспортировку на носилках следует
предлагать всем больным с указанной патологией, независимо от степени тяжести
состояния и, тем более, самочувствия больных.
Исключения из указанного правила могут составлять случаи повреждения лодыжек или
малоберцовой кости (без явлений шока), когда больной может передвигаться на костылях
или с помощью медперсонала СМП, а также случаи категорического отказа от носилок (при
условии транспортабельности), подтвержденного росписью больного в карте вызова и в
сопроводительном листе.
Перечень 3.
Неотложные заболевания и состояния, при которых необходима
транспортировка больных на носилках
- Травматология: черепно-мозговая травма, переломы трубчатых костей, таза,
позвоночника;
- Хирургия: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости
(«острый живот»), прободная язва желудка, желудочно-кишечные кровотечения,
тромбофлебит нижних конечностей;
- Акушерство и гинекология: отхождение околоплодных вод, родовые схватки,
эклампсия, внематочная беременность, маточные кровотечения;
- Кардиология: острый коронарный синдром, жизнеопасные нарушения ритма и
проводимости, НК III, сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, ТЭЛА,
расслаивающая аневризма аорты;
- Терапия: гипертонический криз при осложненном течении, о.пневмония с
признаками интоксикации и (или) высокой температурой (более 38,0 С) независимо от
возраста, экссудативный плеврит (при значительном количестве выпота в плевральной
полости), St. astmaticus, сахарный диабет – коматозные состояния;
- Неврология: ОНМК, ПНМК, СРПА, коматозное состояние;
- Инфекционные заболевания с тяжелым течением (интоксикация, t – более
38,0
С) независимо от возраста;
- Токсикология: тяжелые состояния при интоксикации с нарушениями функций
жизненно важных органов.
2.6. Транспортировка
Условия безопасной транспортировки больных и пострадавших.
17
(после установления показаний к госпитализации)
1. Наличие оборудованного автомобиля СМП;
2. Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к
месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.
3. Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор
профиля бригады – линейная, специализированная, БИТ;
4. При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из
стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и
проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях –
повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н.
«проба перекладывания»);
5. Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций
жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией
состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента
слишком нестабильно!» (S.Merlon, A.Hakel 1987 г.).
6. Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;
7. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;
8. Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости
от характера заболевания и состояния;
9. Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных
мероприятий в пути следования;
Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков
клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии,
доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или,
если стационар находится далеко, то в ближайший – для продолжения
реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в
сомнительных случаях;
10. В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады
СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре
(с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);
11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а
так же юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента (в соответствии с
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, № 5487-1, М.1993 г.
[2,4,7,14,15,20]
Таблица 2
2.6.1. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по
собственным и литературным данным). Терминология.
I
Понятия, определяющие возможность
транспортировки
Транспортабельность
II Нетранспортабельность
а) абсолютная
б) относительная (временная)
III Нецелесообразность транспортировки
Для бригад СМП
ЛБ, ФВБ
ЛБ, ФВБ
СБ
Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как
«транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.
18
• Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при
котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться)
жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!
Для
специализированных
бригад
основным
критерием
определения
"нетранспортабельности" является понятие т.н. "нецелесообразности" транспортировки,
когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем
прогностического, деонтологического и экономического плана).
Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния
больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей
терапии является обязательным! (Ю.М.Михайлов, В.Н.Налитов, 1998; В.А.Михайлович,
В.В.Руксин, 1998; Д.В.Михайлович, 2001; Л.А.Мыльникова, 2001; В.А.Фиалко 1996, 2002,
2008 , Территориальный стандарт организации оказания СМП (клинико-такт.алгоритмы 61);
МЗ Свердловской обл, ТЦ МК, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2008, 119 с.).
Nв!
При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения
госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа
транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом
не только (и не столько) поведения больного или расстояния до
стационара, сколько характера и тяжести заболевания.
2.6.2. Состояние нетранспортабельности условно делится: на I - "абсолютное" и II "относительное".
• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими,
неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем
жизнеобеспечения:
a) в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота»,
шоке, гипотермии, интоксикаций);
b) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных
глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции,
расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или)
центральной гемодинамики (см. ниже);
c) при развитии запредельной комы и смерти мозга;
d) при наличии - хронических заболеваний (со злокачественным течением) в
кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно
необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
Nв!
1. Противопоказания к транспортировке у больных в указанных случаях не
распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на
производстве, в общежитии, гостинице, откуда они должны быть доставлены в
соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния.
В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны
быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового
(семейного) врача и консультации специалистов.
• К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены
больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных
осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме
случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных
лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение,
19
устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования
нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях.
Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях
после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции
нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации
(там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после
выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при
соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку
осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в
зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора
бригад.
В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не
останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.
Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.
Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и
относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций
кровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.
При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота
пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не
превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба
«положительная» (К.П.Каверина, 1981, с коррективами В.А.Фиалко, 2010).
2. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:
a) находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в
отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при
транспортировке);
b) а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и
акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и
уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно
госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении
Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного
вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.
Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки
транспортировки
при
внутренних
кровотечениях
и
травматическом шоке.
Таблица 3
Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных.
(Все указанные в разделе критерии позволяют не только оценить состояние
«нетранспортабельности», но и эффективность проводимых лечебных мероприятий для
подготовки больного к транспортировки).
Сердечно-сосудистая система:
a) Артериальное давление (в сравнении с “рабочим” или “привычным” для данного
больного) исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:
• САD − более 220 мм рт.ст., ниже 90 мм рт.ст.;
(критическое
AD - 60 мм рт.ст. и ниже);
− нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный
пот;
20
•
AD не определяется (за исключением состояний, указанных в
примечании 1 п.2.b - (внутриполостные кровотечения)
b) Пульс
• чаще 150 уд. в 1 мин.;
• реже 50 уд. в 1 мин.;
• отсутствие пульса.
Учитывается также наличие аритмии, наполнение и напряжение, “дефицит” пульса (разница
между частотой сердечных сокращений и частотой пульса).
Органы дыхания.
a) Частота, тип дыхания:
• чаще 30 дыхательных движений в 1 мин. (особенно сопровождающееся
ортопноэ)
• патологические типы дыхания;
• слабое поверхностное дыхание;
• отсутствие дыхания;
• клокочущее дыхание
b) Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и
слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него).
c) Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше
III ребра), смещение органов средостения.
d) Напряженный пневмоторакс с явлением смещения органов средостения (до операции
перевода закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).
Примечание 7. Борьба с пенообразованием при о.альвеолярном отеке лёгких. На
догоспитальном
этапе
весьма
эффективным
средством
выбора
является
интратрахеальное введение 96º этилового спирта по нашей методике, разработанной и
впервые примененной в условиях СМП в 1963 г. [25] . Показания: - наиболее тяжелые
случаи при обильном выделении пенистой жидкости изо рта.
Методика: спирт вводится шприцем интратрахеально, путем прокола передней
стенки трахеи на уровне 1-го межкольцевого промежутка по средней линии (рис. 1).
Сразу же после введения 2-5 мл спирта указанным способом, наступает положительный
эффект: выделение пенистой жидкости уменьшается или прекращается совсем, явления
асфиксии проходят.
Рис. 1 Интратрахеальное введение
спирта путем пункции по методу
В.А. Фиалко (1963 г.)
1 - щитовидный хрящ;
2 - перстневидный хрящ;
3 - первое кольцо трахеи;
4 - второе кольцо трахеи;
5 - проекция щитовидной железы;
6 - игла шприца
7 - валик
(рис. автора из диссертации канд.м.н.
Свердловск, 1968).
21
Центральная нервная система:
• нарушение сознания: оглушение, сопор, кома (оценка уровня сознания по
GLASGOW).
Таблица 4
Уровень сознания по шкале GLASGOW
I. у взрослых
Признак
1. Открывание глаз:
- спонтанное
- в ответ на словесную инструкцию
- в ответ на болевое раздражение
- отсутствие открывания глаз
2. Двигательная реакция:
- на словесную инструкцию
- целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение
- нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение
- сгибательные движения в ответ на болевое раздражение
- разгибательные движения в ответ на болевое раздражение
- полное отсутствие движений
3. Словесный ответ:
- быстрый адекватный ответ
- медленный ответ по существу
- неадекватный ответ
- нечленораздельный ответ
- отсутствие реакции на обращение
Оценка по шкале:
Ясное сознание
Оглушение
Сопор
Кома
Запредельная кома
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
- 15 баллов (максимальный балл)
- 13-14 баллов;
- 9-12 баллов;
- 4-8 баллов;
- 3 балла (минимальный балл)
II. у детей
Признак
1. Открывание глаз:
- спонтанное
- в ответ на словесную инструкцию
- в ответ на болевое раздражение
- отсутствие открывания глаз
2. Вербальная реакция
Возраст старше 24 месяцев
Возраст младше 24 месяцев
- ориентирован
- фиксирован, узнает, смеется
- спутанная
- фиксирует и узнает не полностью
- отдельные слова
- с трудом сосредотачивает
внимание
- звуки
- двигательное возбуждение, но
ненаправленное
- отсутствие реакции на
- глубокая кома, отсутствие двига-
Баллы
4
3
2
1
5
4
3
2
1
22
обращение
тельных реакций на раздражители
3. Двигательная реакция:
Возраст старше 24 месяцев
Возраст младше 24 месяцев
- нормальная двигательная
- на просьбу
активность
- направленная реакция на болевой раздражитель
- рефлексы сгибания
- атипичные рефлексы сгибания
- рефлексы разгибания
- полное отсутствие движения
Максимальный балл
Минимальный балл
6
5
2
3
2
1
- 15
- 3
2.7. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе
до приезда или в присутствии бригады
Варианты тактических решений здесь зависят, прежде всего, от определения вида смерти:
скоропостижная (внезапная) или предвиденная (больной страдал длительное время
хроническим заболеванием и наблюдался в поликлинике), а также от места происшествия.
А). В случаях скоропостижной (внезапной) смерти или подозрении на насильственную,
суицид, а также по неизвестной причине, независимо от места, где она произошла
(квартира, улица, учреждение) – сообщить в милицию, при отсутствии родственников и
при смерти вне квартиры – дождаться представителей органов МВД, не перемещая труп.
Б). В случаях предвиденной смерти, наступившей до приезда или в присутствии бригады
на квартире, в учреждении:
- после констатации биологической смерти – при наличии родственников, доверенных
лиц, соседей или сослуживцев – оставить труп на месте, под их ответственность (с
росписью в карте вызова) и уехать, сообщив старшему врачу;
- при отсутствии родственников, доверенных лиц, соседей или сослуживцев – дождаться
прихода представителей МВД, сообщить старшему врачу о задержке бригады;
- в случаях смерти, наступившей на улице, независимо от ее характера, не перемещая
труп, дождаться работника милиции.
Во всех указанных случаях информирование старшего врача обязательно.
В). В случаях наступления клинической смерти при транспортировке больного в
автомобиле СМП:
- не прекращая реанимационные мероприятия и не останавливаясь (кроме
кратковременной остановки на момент проведения ЭИДТ, венозного доступа,
внутривенного, интратрахеального или внутрисердечного введения лекарств), доставить
больного в приемный покой стационара, куда предполагалась госпитализация или
ближайший по пути следования для продолжения реанимации или констатации
«биологической» («мозговой») смерти в сомнительных случаях дежурным врачом
(реаниматологом) приемного отделения;
- в случаях, требующих консультативной помощи, вызвать «на себя» реанимационную
бригаду и двигаться ей навстречу, не прекращая реанимационных мероприятий (тактика
«rendezwous» - «рандеву»); при отсутствии такой возможности ВБ принимает решение
самостоятельно;
- в случаях наступления смерти в машине скорой помощи у пострадавших вследствие
травм, не совместимых с жизнью или у больных, страдавших длительное время тяжелыми
хроническими заболеваниями со злокачественным течением и развитием кахектических
явлений (рак, злокачественные заболевания крови, ЦНС, тотальная сердечная
недостаточность и др.) и при отсутствии эффекта от проведения реанимационных
мероприятий (с появлением признаков биологической смерти) – труп с разрешения
23
прокурора или дежурного судмедэксперта МВД бригада СМП доставляет в морг, известив
старшего врача.
P.S. Во всех указанных случаях обязательно оформление карты вызова (и
сопроводительного листа на госпитализацию при доставке больного в состоянии
клинической смерти в приемный покой) согласно установленным требованиям и
стандартам СМП. При обсуждении обстоятельств и причин смерти с родственниками,
доверенными лицами, окружающими необходимо соблюдение правил медицинской этики
и деонтологии.
NB. Выдача каких-либо справок и заключений о смерти родственникам и другим
лицам запрещается; перевозка трупов из квартир, милиции и т.д. не входит в
функции СМП.
2.7.1. Определение момента биологической смерти.
В процессе наступления смерти наблюдается стадийность.
• Признаки биологической смерти делятся на ранние и поздние
Наиболее ранние и доступные для определения в условиях догоспитального этапа [17]:
- отсутствие сознания
- отсутствие дыхания
в течение 30 минут!
- асистолия сердца (ЭКГ)
- широкие зрачки без фотореакции;
- отсутствие роговичного рефлекса;
- признак Белоглазова (Т.Н. «кошачий зрачок», появляется через 10-15 минут после
наступления смерти);
- пятна Лярше (серовато-желтого цвета в области углов глаз) появляются через 2-3
часа;
- гипостатические пятна.
Примечание 8. Определение момента (факта) биологической смерти врачом или
фельдшером и прекращения реанимационных мероприятий – осуществляется в
соответствии с критериями и порядком, установленным М.З. РФ:
1) Письмо по определению давности смерти МЗ РСФСР, Бюро гл. судебномедицинской экспертизы № 684 от 08.04.1986 г.;
2) «Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения
прекращения реанимационных мероприятий № 10-19/148 от 30.04.1997 г.;
3) Инструкция по оформлению критериев и порядка констатации момента смерти
человека, прекращения реанимационных мероприятий (Приложение к Приказу МЗ РФ от
04.03.2003 г. № 73).
4) (ст.46 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1, 1993).
2.7.2. Критерии смерти мозга (из кн. А.А.Белкина «Коматозные состояния», 1998).
Примечание 9. Как правило, диагноз смерти мозга устанавливается в учреждениях
здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
1. Определение
Необратимое и полное прекращение всех функций головного мозга (включая ствол)
при работающем сердце и ИВЛ.
2. Клиника смерти
Таблица 5
a) уровень сознания
• запредельная кома (сумма по шкале Глазго при цереброваскулярном
заболевании менее 4 баллов)
24
b) гемодинамика
• после коллапса наступает период стабилизации (АД в среднем, 70100/40-60 мм рт.ст.)
• пульсовое давление повышается до 80 мм рт.ст
• утрачивается парасимпатическая регуляция частоты пульса (при
введении атропина)
c) дыхание
• подтвержденное апноэ при воспроизведении синдрома гиперкапнии
без гипоксемии (тест апноэтической оксигенации)
d) Терморегуляция
• пойкилотермия, ведущая к постепенной спонтанной гипотермии до
32 град.С
Из всех витальных функций только отсутствие спонтанного дыхания и реакции на
внутривенное введение атропина отличает функционирующий ствол от бездеятельного.
3. Условия для установления диагноза смерти мозга
A. Исключены :
• интоксикация;
• гипотермия
• шок
• метаболические и эндокринные нарушения;
• эффекты наркотиков, миорелаксантов;
B. При обследовании t выше 32 град. С; АД не ниже 90 мм рт.ст.
4. Источники ошибок:
A. фиксированные зрачки: антихолинэрические препараты, нейромышечная
блокада;
B. отсутствие окуловестибулярных рефлексов: ототоксические препараты,
препараты, угнетающие вестибулярные функции, предшествующие
заболевания;
C. апноэ: постгипервентиляционное апноэ, нейромышечная блокада;
D. отсутствие движений: нейромышечная блокада, синдром “запертого
человека”, седативные препараты.
РАЗДЕЛ III. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений
при осуществлении лечебно-диагностического процесса (ЛДП)
бригадами СМП.
«Мы никогда не достигнем совершенства,
но всегда должны к нему стремиться»
(R.Riegelman)
Среди современных методов, решения диагностических и лечебно-тактических
проблем в ургентной медицине догоспитального этапа, способствующих предотвращению
возможных ошибок медперсонала, к приоритетным следует отнести следующие
нетрадиционные подходы на основе:
1. концепции распознавания неотложных соматических заболеваний и
«травматической болезни» с учетом особенностей клинических проявлений в 1 (острой)
стадии на догоспитальном этапе;
2. концепции «триединого принципа» (ТП) в осуществлении ЛДП;
25
3. «Рабочей классификации факторов», провоцирующих диагностические и
тактические ошибки врачей и фельдшеров СМП (раздел 1.3., таблица 1).
4. версии тактической доктрины.
Учитывая актуальность данных концепций и методов, указанных
выше,
целеобразно терминологически объединить их под названием:
«Универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений (УАПР),
составляющих специальный раздел ургентной медицины догоспитального этапа
Определение УАПР: программа действий врача (фельдшера), не ограниченная
конкретными нозологическими единицами. Предназначена для решения задач ЭМП
широкого спектра как в штатных, так и, особенно, в кризисных ситуациях (цейтнот,
диагностическая неопределенность, катастрофная обстановка), предопределяющих
приоритетность выбора мероприятий ЛДП в условиях СМП и смежных медицинских
этапов.[1,8,9,10].
При этом все мероприятия ЭМП должны осуществляться в соответствии с
требованиями законодательства о соблюдении прав пациента на информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство [14].
3.1. Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и
«травматической болезни» в 1 (острой) стадии
Данная концепция предусматривает:
Во-первых, примат синдромного подхода в принятии диагностических решений.
«Синдромный» вариант диагностического мышления («от симптомов - к диагнозу») в
противовес «нозологическому» («от диагноза – к симптомам» по Л.Б.Наумову, 1976), судя
по всему, является наиболее оптимальным в осуществлении ЛДП на догоспитальном
этапе (В.А.Фиалко, 1991). Особенно в ситуациях, когда заболевание развилось впервые
или в ближайшие минуты и часы, больной без сознания и (или) отсутствуют условия для
осмотра и наблюдения. Последнее, как известно, один из путей превращения времени
(которое всегда в дефиците на ДГЭ) в своего рода – диагностический тест. В силу
этих условий – диагностическое заключение врача СМП носит, как правило,
предположительный характер.
Во-вторых, изменение методики и алгоритма сбора клинической информации и
схемы записи ее в карте вызова с выяснением, в первую очередь, ведущих жалоб и
ближайшего (остроприступного) периода заболевания, травмы – т.н. «анамнеза
приступа» (anamnesis accessus – наш термин – В.Ф. [10] или «травматогенеза» при
травмах [2,4,6]. Целесообразность такого подхода продиктована, помимо «цейтнота», еще
и тем, что в условиях СМП правильность диагностического заключения в 90% случаев
зависит от качества собранного анамнеза, а наибольшей ценностью обладает anamnesis
accessus! «Анамнез приступа» обычно имеет прямую логическую связь с ведущим
симптомокомплексом (прежде всего с «ведущими» жалобами) болезни и помогает, если
позволяют время и обстановка – выяснить необходимые дополнительные сведения, как в
отношении основного, так и сопутствующих заболеваний (нозологический анамнез).
В соответствии с ведущим симптомокомплексом, в условиях дефицита времени
объективный осмотр проводится выборочно с акцентом на изменения в органах и
системах, вовлеченных в основной патологический процесс (при инфаркте миокарда –
прежде всего оценивается сердечно-сосудистая система, при гипертонических кризах,
ОНМК, ЧМТ – состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, при
катастрофах в брюшной полости – изменения со стороны органов живота и сердечнососудистой системы, при пневмонии – органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,
при политравме, помимо локальных изменений – состояние всех органов и систем и т.д.).
Обоснование диагноза и его формулировка проводятся на основе общепринятых
правил с учетом вышесказанного и в соответствии с «триединым принципом»
26
осуществления ЛДП. (3.2) Диагноз должен соответствовать клиническим и
параклиническим данным (в т.ч. основной диагноз – ведущим жалобам, обычно
отражающим угрозу инвалидизации или опасность для жизни больного), а лечение и
тактика – диагнозу. Полученная информация должна найти объективное и
профессиональное отражение в карте вызова». Ибо практический опыт и психология
врача заставляют его далее действовать по закону обратной связи: «Как записано, так и
поступаю!»
В третьих, концепция распознавания неотложных заболеваний и травм
предусматривает – знание особенностей клинического течения 1 (острой) стадии
ургентной патологии (см.таблицы 6,7).
Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития со
своими особенностями клинической картины в каждой стадии:
Таблица 6
Стадии течения заболеваний
I стадия – стадия начальная или острая (с продромальным периодом или
без него),
II – стадия «разгара» клинической картины,
III – стадия затухания острых явлений, или подострая,
IY- стадия реконвалесценции, либо другой исход.
Из всех стадий, через которые проходит развитие внезапных заболеваний и
«травматической болезни» врачи догоспитального этапа чаще других сталкиваются с 1
стадией (в – 70% случаев в первые 3-6 часов от начала болезни), наименее изученной в
клинической медицине (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта
миокарда, внутричерепная гематома, эректильная стадия шока, острый аппендицит, а в
последнее время – коматозные и синкопальные состояния) [1,2,4].
Таблица 7
Отличительные черты 1 стадии болезни
(материалы впервые опубликованы В.А.Фиалко в 1996 г.):
1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной
болезни – олигосимптоматика (24%-52%, иногда отсутствие патогномоничных
симптомов) в противовес хрестоматийному описанию клиники болезней без учета стадии;
2) Скоротечный характер развития (16% - 30%);
3) динамический дрейф клиники (11,8% - 36%);
4) фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);
5. волнообразность (склонность к рецидивированию)
(7,7 %-19,6%);
6) маскообразность, атипичность клинической картины (по сравнению с
хрестоматийным описанием) (8 % - 25%);
7) переход в другую стадию (8,8 % - 29,4 %);
8) или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрессом
симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).
Примечание 1. В скобках - уд.вес указанных признаков (на основе изучения
катамнеза у 636 госпитализированных больных).
Примечание.2. В 1 стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать
атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симулируя другую болезнь.
Однако, такая «атипичность» может быть временной, присущей именно первоначальной
стадии и, в дальнейшем, заболевание приобретает типичные черты. Этим «атипичность» 1
27
стадии отличается от истинных атипичных нозологических форм, когда болезнь
проявляется и протекает нестандартно с самого начала и до конца в силу не только
этиопатогенетических закономерностей, но и в следствие анатомических и других причин.
Атипичное течение 1 стадии нередко служит для врачей СМП (и не только для них)
препятствием к правильной диагностике. Но зная особенности проявления и
закономерности течения острой стадии неотложных заболеваний, врач может избежать
диагностических и тактических ошибок.
Таблица 8
Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по
неотложной помощи и по данным наблюдений в условиях СМП
(А.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
В учебниках,
справочниках,
руководствах
Количество
симптомов
В практике
СМП
Без учета стадии болезни
(«хрестоматийный»
набор симптомов)
20-30 (80%-100%)
симптомов
(с учетом
инструмент. и
лабораторных
исследований)
В 1 (острой) стадии
- пневмония
Олиго симптоматика
в % к количеству
симптомов в
стадии разгара
4 симптома
(52% - 66%)
- желудочно-кишечные
кровотечения
2-4 симптома
(48%-52%)
- синкопальные состояния
2-3 симптома
(38%)
PS. Стадийность развития наблюдается и в процессе наступления биологической
смерти. Признаки смерти делятся на ранние и поздние (Р. 2.7.1.).
Требования к структуре диагноза:
1. Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиелонефрит,
пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадии заболевания.
2. Осложнения (функциональный диагноз).
3. Сопутствующие заболевания.
Примечание 2. В некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы
отступления от общепринятых правил:
А) при ишемической болезни сердца – анатомическая часть диагноза
(атеросклероз) опускается;
Б) написание в качестве предположительного – «синдромного» диагноза, как
единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый
живот», «синдром позиционного давления», «диффузная травма головного мозга» и др.;
В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирования
внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасное состояние больного, в
направительном листе на госпитализацию, и в карте вызова при кодировании,
выставляется на первое место осложнение.
Примеры:
«гипертонический криз II –ГБIII», «желудочно-кишечное
кровотечение, шок II, язвенная болезнь желудка», плевро-пульмональный шок,
множественные переломы ребер» и т.д.
Примечание 2. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов – на первое
место, как основной (направительный) выставляется один из них на основании
превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или
угрозы инвалидизации больного.
28
Примеры: 1). «ИБС, острый инфаркт миокарда; 2) левосторонняя пневмония;
или: 1) острый холецистит, 2) нестабильная стенокардия; 1) сотрясение головного мозга,
2) перелом лучевой кости в типичном месте справа. В этих случаях тактика
госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома,
который при формулировке диагноза выставляется на первое место как направительный.
В более сложных случаях сочетанной патологии жизнеопасного характера (инфаркт
миокарда + мозговой инсульт, токсическая кома + ЧМТ) вопрос выбора стационара
решается индивидуально, с учетом возможностей госпитальной базы данного города.
Более подробно указанные вопросы освещены в соответствующих методических
рекомендациях и др. литературе (см.список литературы).
Вероятность подтверждения предположительного диагноза определяется
Nв!
полнотой и ценностью собранной клинической информации, правильностью
ее интерпретации и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а
также приоритетности клинических данных перед инструментальными
( J.Horrocks et al., 1985; R.Riegelman, 1991).[1,4,13]
При этом, рекомендуется использовать следующую градацию – ценности
клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы,
так и отдельные симптомы или синдромы) по степени диагностической ценности
разделяется на 3 категории (по Дж.Байрону, Ф.Г.Муди, 1985; в модификации В.А.Фиалко,
1996) [4,32].
Таблица 9
Градации ценности клинической информации
А. Ценная клиническая информация – отражает наиболее полно клиническую
картину данного заболевания или осложнения, включает патогномоничные симптомы,
определяющие специфику болезни.
B. Менее ценная К.И. – имеет менее специфический характер для данного
заболевания;
С. Малозначимая К.И. – недостаточно верифицированная (или недостоверная),
имеет значение только в связи с I и II категориями.
Nв!
Избегай бездумного и «легкого» отношения к диагнозам: «остеохондроз»,
«нейроциркуляторная
дистония».
Они
требуют,
как
правило,
дополнительного обследования (ЭКГ, рентгенологического) и компетентности
специалистов (кардиолога, невропатолога), ибо нередко оказываются лишь
клиническими масками таких грозных заболеваний, как «инфаркт миокарда»,
(до 10,0 % случаев) «мозговой инсульт», а иногда и «расслаивающей
аневризмы аорты».
3.2. Концепция «Триединого принципа» (ТП) осуществления лечебнодиагностического процесса (ЛДП) на догоспитальном этапе [1,4]
I. Концепция «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебнодиагностического процесса (по нашей терминологии, 1991 г.) или «трехкомпонентный
подход») (по R.Riegelman, 1991 г.) [13]– основана на представлении об ЛДП – как о чётко
структурированном процессе, состоящем из 3-х компонентов:
1) клиническая информация (К);
2) диагноз (В);
29
3) тактико-лечебные мероприятия (ТЛ).
II. «Триединый принцип» по нашей терминологии [2,4] (В.И.Фиалко, 1991 г.) или
«трехкомпонентный подход» (по R.Riegelman, 1991 г.) [13] в осуществлении ЛДП –
является совокупностью эвристических приемов (выработанных на основе практического
врачебного опыта), логических методов принятия решений и «принципа экономии»
(- «не умножайте сущностей без необходимости» - В.Оккама). ТП нашел у нас
практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной
оценке медицинских ошибок.
III. «Триединый принцип», определяющий этапность и результативность ЛДП,
предполагает:
а) наличие логического соответствия и обратной связи между указанными выше
тремя главными компонентами в схеме ЛДП: клинические данные---> диагноз---> тактика
(лечение);
б) образование своего рода «информационной системы» (пациент и его болезнь –
источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта,
принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логически и клинически
взаимосвязаны;
в) сконструированная информационная система является основой для логического
завершения всего процесса принятия решений в виде сформулированного диагноза,
построения и осуществления программы лечения и тактических мероприятий.
При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев данной
информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и
возникает угроза ошибок: диагностических в 12% -20%; лечебно-тактических в 10%14% случаев (по результатам поисковой работы [1,2].
Далее – «триединый принцип» требует от врача:
Г) определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений как при
осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в
частности. Смысл «этапности» в данном случае состоит в том, что компоненты,
составляющие ЛДП – по сути, являются звеньями цепи принятия решений, требующими
определенной
последовательности
(очередности)
выполнения
(К-Д-ТЛ).
Но
последовательность принятия решений в условиях СМП может нарушаться в зависимости
от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-Т Л или Т+Л), когда сбор
клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план, а на 1-е
место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.
Д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точек зрения
отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте вызова)
диагностического мышления, лечебных и тактических мероприятий и логического
соответствия всех компонентов ЛДП (Приложение 1).
IY. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований МКБ-10)
так же представляет многокомпонентный и многоэтапный мыслительный процесс,
состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязанных между собой (здесь помимо
собственных-использованы материалы R.Riegelman):
1) выявления и оценки клинических и параклинических данных
(симптомокомплекс с выделением ведущих признаков) – К;
2) анализа развития клинической картины и причин заболевания (анамнез
приступа, нозологический анамнез) в динамике – АП;
3) самой болезни – Б (нозологической формы, совпадающей с признаками,
указанными в пп. 1-2), отраженной затем в диагнозе – основном, сопутствующего
заболевания или синдромном.
• Правило построения логического треугольника ЛДП [2,4,10]
30
Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей «триединого принципа» в
принятии и документальном оформлении медицинских решений, а также для
самоконтроля, врач может воспользоваться «правилом построения логического
треугольника» (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим
выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разделам) карты вызова: 1) лицевая –
диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные
мероприятия и их эффективность (схема 1, 2) [26].
Схема 1
Варианты построения логического треугольника (по Фиалко, 1991 г.)
Во-первых: применительно к ЛДП в целом (рис. 1, рис. 2)
Д
На рис. 1 представлена этапность построения
ЛДП при наличии необходимой медицинской
информации: К-Д-ТЛ
ЛДП
К
ТЛ
(клиническая информация)
Рис. 1
О (Д?)
ЛДП
при синдромном
диагнозе
К
ТЛ
(информационный кризис)
Рис. 2
На рис.2 представлена кризисная ситуация,
при отсутствии анамнеза (заболел впервые,
без сознания) и скудной клинической
(невербальной) информации.
Здесь этапность и направление мышления
врача в принятии решений выглядит так:
К-ТЛ, минуя звено Д.
В данном случае приоритет принадлежит
тактике.
Схема 2
Во-вторых: применительно к построению диагностического заключения (рис. 3, рис. 4).
(«Анамнез » + (Нозологииприступа,
ческий анамнез)
причины»)
АП
О (АП?)
«принцип экономии
В.Оккама
диагноз
К
Б
ведущий симптомокомплекс
Рис.3
синдромный диагноз
К(?)
СД(Д?)
Отсутствие характерной клиники болезни
или отсутствие возможности получить
информацию от больного
Рис. 4
31
Этапность построения диагностического
заключения при наличии достаточной
клинической информации: К-А-Б
Этапность построения диагностического
заключения и его формулировка на основе
на основе скудной клинической картины:
К-СД или К-Д (?), минуя компонент АП
Условные обозначения (к схеме 1,2)
Угол К
Угол АП
Угол Б
О
СД
Д(?)
РАЗДЕЛ IV.
клинические и параклинические данные
анамнез приступа, причины заболевания
болезнь
отсутствие анамнестических данных
синдромный диагноз
- сомнительный диагноз
«Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
как неотъемлемой части ИПР врача
«Тройственный фактор» - как выражение сущности и единства 3-х понятий,
явлений, критериев, элементов какого-либо процесса, особенно распространенный в
философии и медицине (Платон, Б.Спиноза, Г.Гегель, Гиппократ, Корвизор, С.Боткин,
Б.Кушелевский и др.) был нами подмечен при изучении проблем тактической медицины
(ТМ).
Оказалось, что разного рода «триады» встречаются в различных разделах
ургентной медицины не так уж и редко. Они приводятся в выше указанных наших работах
(либо цитируются по литературным источникам, либо сформулированы впервые под
знаком «Пр.Ав.». – приоритетная авторская версия). [1].
Знание «триад» врачами и фельдшерами необходимо, так как они позволяют
быстро сконцентрировать внимание и определить сущность явления (симптомов болезни
и её характер), этапность принятия медицинских решений, выбор адекватной терапии.
Таким образом, учет и умелое использование «триад» - способствует более эффективному
оказанию СМП.
В этом и состоит значение «тройственного фактора» - как неотъемлемой части
комплексной системы ИПР врача СМП. Ниже приводится перечень «триад» по разделам
лечебно-диагностического процесса (ЛДП).
4.1. Перечень «триад» по разделам ЛДП
1. Синдром 3-х «У»: Ус. Уд. Уч. (усиление, удлинение, учащение ангинозных
приступов – структура ангинозного приступа).
2. Три полиморбидных синдрома, вызывающих наиболее часто затруднения в
принятии диагностических и тактических решений. (Пр. Ав.):
• кардиологический;
• бронхо-легочно-плевральный;
• синкопальный.
3. Три градации ценности клинической информации:
а) ценная клиническая информация (ЦКИ);
б) менее ценная (МКИ);
в) малоценная, недостоверная (НКИ). Пр.Ав.
32
4. Универсальные алгоритмы принятия адекватных медицинских решений при
оказании ЭМП включают:
I. Концепцию распознавания неотложных заболеваний и «травматической
болезни» в 1 (острой) стадии.
II. Правила и принципы осуществления тактических мероприятий.
III. Концепцию
«Триединого
принципа»
принятия
решений
по
разделам ЛДП. Пр. Ав.
5. «Триединый принцип» в осуществлении ЛДП, основанный на взаимосвязи,
логическом и клиническом соответствии 3-х компонентов ЛДП (сбор клинической
информации, диагноз, тактика и лечение, составляющих «логический» треугольник,
универсальные алгоритмы принятия медицинских решений) Пр.Ав.
6. Три субъективных причины возникновения медицинских ошибок СМП:
• недисциплинированность медработника;
• недостаточные знания;
• несогласие (необоснованное) с существующими стандартами и правилами
оказания ЭМП. Пр.Ав.
7. Три фактора (наиболее частых), провоцирующих ошибки медперсонала СМП:
• ситуационный;
• гносеологический;
• методологический. Пр.Ав.
8. Категории медицинских ошибок (дефектов) по степени тяжести: I – негрубая
ошибка, II – грубая ошибка без последствий для здоровья больного, III – грубая ошибка с
последствиями для больного и ущербом нанесенным СМП.
9. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой:
а) транспортабельность;
б) нетранспортабельность;
в) нецелесообразность транспортировки. Пр.Ав. (формулировка)
10. Три принципа, определяющих показания к экстренной госпитализации:
- возникновение угрозы жизни или инвалидизации при травмах и неотложных
заболеваниях, принявших угрожающий характер течения с самого начала или в процессе
наблюдения или лечения бригадой СМП, независимо от места происшествия;
- неэффективность экстренной помощи или невозможность её оказания в
необходимом объеме на догоспитальном этапе. В том числе в сомнительных случаях,
когда неясен диагноз и (или) результат проведенной терапии;
- рецидивирующее (на коротком отрезке времени) течение неотложного
заболевания (в том числе при достижении временного положительного эффекта от
проводимой терапии), что нередко является причиной «повторных» и (или)
«поисковых» вызовов! Пр.Авт.
11. Принцип, определяющий показания к переноске больного на носилках:
жизнеопасные заболевания и повреждения – черепа; органов грудной и брюшной
полостей. (Помимо очевидных случаев повреждений опорно-двигательного аппарата и
больных длительно прикованных к постели, и неспособных передвигаться
самостоятельно). Пр. Ав.
12. Трехуровневая модель организации службы скорой медицинской помощи в РФ
(по видам выездных бригад)
1-й уровень – фельдшерские выездные бригады (ФВБ) – в сельской местности.
2-й уровень – смешанная модель: врачебные и фельдшерские (ВВБ+ФВБ) – для
средних городов.
3-й уровень – смешанная модель: ВВБ+СБ (специализованные бр.) + ФВБ - для
крупных городов. Пр.Ав.
13. «Тройной дефицит» - характерная особенность догоспитального этапа:
- времени (цейтнот);
33
- клинической информации;
- ресурсов. Пр.Ав.
14. Три главные отличительные черты клинического течения 1 (острой) стадии
неотложных заболеваний:
а) олигосимптоматика;
б) фазность течения (чаще 2-х фазность);
в) склонность к рецидивированию. Пр.Ав.
15. Три ситуации, когда тактика (из 3-х компонентов ЛДП – диагностика, лечение,
тактика) – приобретает первостепенные значения %.
• уличный случай;
• диагноз неясен (без сознания, заболел впервые и др.);
• катастрофная (или криминальная) обстановка. Пр.Ав.
РАЗДЕЛ V.
Правовые аспекты в работе врача (фельдшера) скорой
медицинской помощи
В современных условиях реформирования службы СМП в Российской Федерации
и возросших требований к качеству оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) в
рамках национального проекта «Здоровье» усилилось и внимание к вопросам этического
и юридического характера. В частности, речь идет о пересмотре старых (патерналистских)
взглядов на взаимодействие врача и больного при принятии медицинских решений с
учетом расширения правового участия пациентов в ЛДП. Сущность современного
подхода к проблеме основывается на принципе «информированного добровольного
согласия»: еще недавно думали о том, что скрывать от больного болезнь гуманнее, чем
вовлекать его в решение проблем лечебно-диагностического процесса. В современной
медицине врач и больной: 1) сотрудничают, 2) делятся своими сомнениями, 3) сообщают
друг другу полную правду – по принципу: «то, что считает нужным врач + то, что хочет
больной!». Права пациентов на участие в принятии медицинских решений, касающихся
их собственного здоровья сформулированы и подтверждены в соответствующих
документах международного уровня: (Лиссабон, 1981 г., Хельсинская декларация и закон
о правах пациентов, 1992 г., Амстердамская декларация о защите прав пациента в Европе,
1994 г.)
Права больных в нашей стране закреплены в Конституции РФ, «Основах
законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993 № 5487-1 (далее
«Основы») и ряде других документов регламентирующего характера как
общероссийского, так и регионального уровня.[14]
Допущенные медицинскими работниками отклонения от предписанных требований
и нарушения прав пациентов без достаточных на то оснований влекут за собой различные
формы дисциплинарной, административной и уголовной ответственности. Тем не менее,
несмотря на более чем 17-летний срок существования указанных юридических актов,
нарушения содержащихся в них требований со стороны врачей и фельдшеров СМП
наблюдаются повсеместно по разным причинам. Помимо юридической неграмотности одной из главных причин возникновения угрозы юридической ответственности
медицинских работников СМП
является отсутствие привычки – тщательного и
юридически грамотного оформления медицинской документации (Приложение 1.) [26].
5.1. Основные виды нарушений нормативных положений медицинским
персоналом СМП
Все виды указанных нарушений подразделяются на 3 группы:
34
Группа А. Нарушения морально-этических правил.
Группа Б. Нарушения юридических норм.
Группа В. Нарушения смешанного характера (морально-этические +юридические).
К группе А относятся: (по нашей [5] классификации с учетом степени тяжести
ошибок, 1998 г.):
• нарушения элементарных норм куль туры и профессионального поведения;
• конфликтные взаимоотношения между работниками ССМП;
• обоюдная конфронтация между врачом (фельдшером) ССМП и больным
(спровоцированная: бригадой СМП или больным, его родственниками);
• обоюдная конфронтация между работниками ССМП и других ЛПУ (с
провоцированная: медработниками ССМП, медработниками ЛПУ);
• некоторые виды ятрогений (лечебного и психологического характера).
К группе Б относятся: нарушения прав пациентов, перечисленные в статьях «основ
законодательства об охране прав граждан», М., 1993 № 5487-1.
К группе В относятся:
• сочетание указанных видов этико-деонтологических нарушений между собой, с
дефектами ЛДП и (или) нарушениями юридического характера (различной степени
тяжести).
5.2. Права пациента (статья 30).
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а
также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами
обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, с ответствующих санитарногигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о
состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и
лечении, в соответствии со статье 61 настоящих «Основ»;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в
соответствии со статьей 32 настоящих «Основ»;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих
«Основ»;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья в
соответствии со статьей 31 настоящих «основ», а также выбор лиц, которым в интересах
пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного
медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 66 настоящих «Основ» в случае
причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на
предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний рас порядок
больничного учреждения.
35
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой
непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему отказывается медицинская помощь, в
соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд. (в ред.
Федерального закона от 10.01.2003 № 15-ФЗ).
Кроме прав пациент имеет обязанности [21]:
1) проявлять в общении с медицинским персоналом уважение;
2) сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и
лечения;
3) после дачи согласия на медицинское вмешательство – неукоснительно
выполнять все предписания;
4) соблюдать правила внутреннего распорядка ЛПУ;
5) сотрудничать с врачом при оказании медицинской помощи;
6) немедленно информировать врача об изменениях своего здоровья;
7) немедленно обращаться к врачу при подозрении на наличие заболевания,
представляющего опасность для массового распространения;
8) не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов.
5.3. Виды ответственности медицинских работников
А.П.Зильбер подразделяет ответственность на следующие виды.
«Прямо или косвенно все виды ответственности, кроме моральной, входят в
юридическую ответственность, которую можно определить как государственное
принуждение к исполнению требований права» [22].
Административная ответственность – вид юридической ответственности за
административный проступок (правонарушение), расцениваемый не столь строго, как
это делает Уголовный кодекс. Тем не менее, в Российском законодательстве существует и
рассмотрение административных проступков судьями по административному и
исполнительному производству при городских и районных судах.
Дисциплинарная ответственность – форма воздействия на нарушителей
трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий: замечания, выговора.
Гражданская, или гражданско-правовая, ответственность – это вид юридической
ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия,
установленные законом или договором. Эти меры включают возмещение убытков, уплату
неустойки, штрафа, пени, возмещение причиненного морального и иного вреда. В отличие
от уголовной ответственности, гражданская ответственность распространяется не только
на физические лица (граждане), но и на юридические лица (учреждения).
Гражданская ответственность регулируется Гражданским кодексом (ГК)
Российской Федерации [24].
Уголовная ответственность – это вид ответственности, который регулируется
Уголовным кодексом (УК). Часть статей УК посвящена медицине, в том числе
профессиональной ответственности медицинских работников [24].
5.4. Концепция «Информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство» и специфика догоспитального этапа СМП
Определения
36
В «Основах концепции прав пациента в Европе» – использованы следующие
термины:
Пациент(ы)
Здоровый (здоровые)
медицинских услуг.
или
больной
(больные)
потребитель
(потребители)
Медицинское вмешательство
Nв!
Любое обследование, лечение или иное действие (в т.ч. транспортировка в
стационар - примечание автора), преследующее профилактическую
диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое
врачом или иным производителем медицинских услуг.
(Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе
от 18.01.08).
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства в
соответствии со ст.32 «Основ» является согласие гражданина. В связи с этим возникают
два правовых аспекта, определяющих и линию поведения медицинских работников в
принятии решений, и меру их ответственности (с учетом конкретных ситуаций):
1) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (да);
2) отказ гражданина от медицинского вмешательства (нет), от предоставления
информации об его болезни и мероприятиях лечебно-диагностического процесса (в т.ч.
отказ от осмотра) в соответствии со ст.33 «Основ».
Фактически речь идет о юридическом акте оформлении 2-х стороннего договора о
согласии («акцепте») пациента с предложенными условиями (врачом) оказания
медицинской помощи («оферта»), предусматривающими не только согласие, но и отказ
от «акцепта» (ГК РФ, 2003, ст. 435, 438).
Необходимость решения указанных проблем возникает уже с первого контакта с
больным и остается актуальной на протяжении всего периода осуществления бригадой
СМП лечебно-диагностического процесса (ЛДП).
Прежде всего, следует выделить следующие приоритетные задачи, с решением
которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова:[Р.2.1.]:
1) нуждается ли больной в оказании экстренной помощи.
2) необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий.
3) тактический выбор – госпитализировать больного или оставить дома?
4) конфиденциальность сведений (врачебная тайна) о состоянии его здоровья
(заболевания). Разрешение (запрещение) гражданина на передачу этой информации.
Выяснив, что больной нуждается в оказании экстренной медицинской помощи,
врач должен поставить его об этом в известность и приступить к последовательному (или
параллельному) решению задач 2) и 3).
Nв!
Медицинская информация, сообщаемая больному, должна быть краткой,
понятной, щадящей (не травмирующей психику больного и окружающих) и
содержать сведения, которые могут повлиять на его решения, а не носить
характер «санитарно-просветительной работы».
При этом необходимо:
- во-первых, задать вопрос: согласен ли пациент на проведение того или иного
медицинского мероприятия;
-во-вторых, получить ответ: «да» (согласие) или «нет» (отказ).
37
Примечание 1. Отказ пациента, как и согласие, должен быть: действительным,
добровольным, информированным, не противоправным.
От характера ответа будет зависеть дальнейшая программа действий врача
(фельдшера).
Порядок и объем оказания ЭМП осуществляется медицинским персоналом в
соответствии со ст.38 и 39 «Основ» и с учетом действующих «стандартов СМП»,
методических рекомендаций, приказов по СМП и других документов, регламентирующих
работу ССМП (как федерального, так и местного уровня, (см. список литературы), а
также согласно «Правилам вызова скорой медицинской помощи», утвержденных
приказом МЗ РФ.
Примечание 2. На первый взгляд определенные сложности может представлять
выполнение требований п.2. ст.30 «Основ» в условиях СМП, предоставляющей право
пациенту выбора врача, а также лечебного учреждения.
Но в формулировке статьи есть 2 оговорки: 1) выбор врача осуществляется с его
согласия. 2) выбор ЛПУ - в соответствии с договорами обязательного и добровольного
медицинского страхования. В условиях СМП выбор профиля стационара зависит также
от диагноза, тяжести состояния пациента и расстояния до стационара с учетом
транспортабельности больного и порядка госпитализации, установленного в данном
населенном пункте (ст.39 «Основ). В указанных ситуациях вынужденное нарушение
информированного добровольного согласия – является юридически оправданным.
Заключение
Изложенные материалы подтверждают:
с одной стороны – равноценность, тактики среди основных компонентов лечебнодиагностического процесса, а с другой – в ряде случаев – ее приоритетность (кризисные
ситуации). Именно, в условиях кажущейся безвыходности при сложном стечении
обстоятельств («энтропия»), с которыми постоянно сталкиваются бригады СМП, значение тактики и ее влияние на исход заболевания или травмы – неоспоримы! И все же,
в основе результативности тактических мероприятий лежат два главных условия:
1. Рациональная организация ЛДП и методологическая оснастка ВБ в данном
ЛПУ;
2. Сочетание исполнительности с профессиональным применением
тактических знаний медицинским персоналом СМП на практике.
Список литературы,
использованной в учебно-методическом пособии
Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического
решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (1957-2007 г.г.)
/В.А.Фиалко// - Екатеринбург, 2008, - 279 с.
2. Фиалко В.А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и
тактические ошибки /В.А.Фиалко// - Екатеринбург, УРГУ, 1996. (3-е издание
переработанное) – 189с.
3. Руководство по скорой медицинской помощи (с приложением на компакт-диске).
Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, фельдшеров, оказывающих
1.
38
первичную медико-соци альную помощь /О.С.Асманова, А.А.Бойков, В.Ф.Озеров,
В.В.Стожаров, В.А.Фиалко, А.З.Ханин //(глава 1) Главные редакторы: член.корр.
РАМН С.Ф.Багненко, проф. А.Л.Верткин, проф. А.Г.Мирошниченко, проф.
М.Ш.Хубутия, - М., Изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа»; Ассоциация мед.общество по
качеству. 20076 – 783 с.
4. Фиалко В.А. Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при
опасных для жизни заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия
медицинских решений /В.А.Фиалко// 2-е издание, переработанное и дополненное –
Екатеринбург, УРГУ, 2003. - 59 с.
5. Кузнецова Н.Л. Организация и клинические аспекты оказания травматологической
помощи. Пособие для врачей. Под ред. Проф. Н.Л.Кузнецовой, к.м.н. П.В.Елфимова –
Екатеринбург, УРГУ, 2002. – 167 с.
6. Белокриницкий В.И. Методические рекомендации по написанию карты вызова.
/В.И.Белокриницкий, В.А.Фиалко// Методические материалы по оказанию экстренной
медицинской помощи. – Екатеринбург, 1998.с 20-28.; Издание 2-е дополненное и
исправленное в соавторстве с Ф.Д.Ваисовым и И.В.Холкиным, Екатеринбург,2010,
23 с.
7. Фиалко В.А. Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе,
В.А.Фиалко, А.В.Бушуев, И.Б.Улыбин//
Учебно-методическое пособие
Екатеринбург, 1998.109 с.
8. Фиалко В.А. Основные принципы и особенности диагностики в скорой медицинской
помощи /В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий// Методические материалы по оказанию
экстренной медицинской помощи. – Екатеринбург, 1998, 4-20 с.
9. Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи
населению Свердловской области /В.П.Попов, О.В.Колясников, И.А.Мокшина,
И.В.Лещенко,
М.А.Кириченко,
Л.П.Рогожина,
А.В.Бушуев,
А.Д.Николаев,
И.В.Холкин, В.И.Белокриницкий, В.А.Фиалко, Н.В.Орлова, С.В.Попов, О.Г.Сёмина,
И.В.Листов, С.Б.Агафонов, О.А.Мельникова, Д.Г.Шоповаленко, Е.В.Медведева,
А.С.Пономарев, Е.П.Бурлева, Г.Б.Колотова, Ф.Д.Ваисов // - Екатеринбург, 2008. -120 с.
10. Фиалко В.А. Словарь терминов службы скорой медицинской помощи (догоспитальный
этап)/ В.А.Фиалко // Издание 2-е, переработанное
11. А.А.Белкин. «Коматозные состояния». Алгоритмы диагностики, тактики, лечения и
реабилитации бессознательного состояния. Екатеринбург, 1998,
111 с.
12. Приказы МЗ РФ: № 172-п/57 от 01.03.2004 г. «Об обеспечении прав граждан при
оказании медицинской помощи и правовой защиты медицинских работников в
соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан» № 5487-1; М, 1993
- МЗ РФ № 93 от 11.03.2003 г. «Об отраслевой программе «Скорая медицинская
помощь»
13. Riegelman R.К.Minimizing Medical Mistakes, The ArT of Medical
Decision Making, Boston, /Toronto/ London, 1991 – 204 с.
14. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. - М., изд. 1993, №
5487-1.
15. Белокриницкий В.И.. Беседы о деонтологии (или с чего начинается скорая помощь)
Издание второе, исправленное и дополненное / В.И.Белокриницкий// ГУЗ Адм.
Екатеринбурга, МУ ССМП, МУ городской центр медицинской профилактики. –
Екатеринбург. – 2008. – 86 с.
16. Руководство для врачей скорой медицинской помощи (3-е издание)/ Под ред. проф.
В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. Санкт-Петербург: СПб МАПО, 2001. Глава 1.
Организация службы СМП. А.Г. Мирошниченко; В.А. Фиалко). 704 с.
39
17. Дмитриев А.Н., Фиалко В.А., Белокриницкий В.И, Николаев А.Д. Помощник врача
скорой и неотложной медицинской помощи. Пособие. _ Екатеринбург: изд-во УГМА,
2005. – 235 с.
18. Пантелеева Т.А., Бойков А.А., Ханин А.З. Основы организации скорой медицинской
помощи. /Учебное пособие СПб.:СПб МАПО.-2001.31с.
19. Бойков А.А., Михайлович В.А. Алгоритмы действий врача Службы скорой
медицинской помощи Санкт-Петербурга. – СПб.: ООО ИПП «Ладога», 2009. – 230 с.
20. Основные принципы и правила, обеспечивающие соблюдение прав пациентов при
оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе / В.А. Фиалко,
М.А.Кириченко, А.В.Бушуев, И.В.Холкин // Методическое пособие. Издание 2-е,
стереотипное. – М., 2007, - 25 с.
21. Сидоров, Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских
работников / - М., Медпресс-информ. 2004. 431 с.
22. Зильбер А.П. Этическая и юридическая ответственность врача скорой медицинской
помощи (руководство для врачей скорой медицинской помощи под ред.
В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко, 3 изд., СПб.: «Невский диалект», 2001. с.35-55
23. Комментарий к Гражданскому процессуальному кодексу РСФСР/ Под. ред. проф.
Треушникова. М.: СПАРК, 1996. 573-с
24. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации – М.: Экзамен,
2002.
416 с.
25. Приказ МЗ Свердловской области N 251-17 от 30 апреля 2008 г.: «О внедрении
методических рекомендаций по организации работы службы СМП Свердловской
области».
26. Приказ МЗ СССР N 942 от 2 декабря 2009 г.: «Об утверждении статистического
инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи.
27. Фиалко В.А. Материалы по оказанию СМП при гипертонических кризах, острой
коронарной и сердечной недостаточности и тромбоэмболиях артерий конечностей.
Дисс. – канд.мед.наук Свердловск, 1968.
28. Организация работы скорой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях //
Методические материалы к совещанию руководит елей службы СМП Свердловской
области (В.П.Попов, Ю.В.Трушников, О.В.Колясников, Л.П.Рогожина, Ю.Е.Цепилов).
МЗ СО, Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области.
Екатеринбург. 2002. 96-с
29. Европейские рекомендации по ведению инсульта E U S I (European Stroke Initiative,
Recommendations 2003) МЗ СО, Екатеринбург, 2004, 48 с.
30. Рекомендации по кардиореанимации и неотложной терапии в кардиологии.Emergency
Cardiac care committee and subcommitees, American Heart Association Emergency Cardiac
care committee. Organisations Endorsing the 1992 ECC Guidelines, 76 c.
31. Nittinger H.C. Das Rendezwous-System als regionales System arztlicher Notfallversorgung
// Munch. Med. Wschr. 1982. 124. № 48. Р. 1079-1082.
32. Гастроэнтерология 1, под ред. Дж.Байрона и Ф.Г.Муди; М., Медицина, 1985 г.
40
Приложение № 1
Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова [24]
Нарушение схемы
заполнения карты
вызова
Характеристика дефектов
I Лицевая сторона:
Алкогольное опьянение, запах изо рта
(не указывается
при его наличии)
Правовые графы (на медицинское
вмешательство):
II Клиническая часть:
Жалобы:
На момент
приезда
Анамнез приступа:
Причины
заболевания
ОНМК
ЧМТ
Характер начала
(внезапное, постетепенное, характер
головокружения).
Обстоятельства
травмы, рвота,
потеря сознания,
ретроградная
амнезия
При ОКС
ДБП, Уд, Ус, Уч
У женщин:
Прицельный опрос
с целью
Дифф.д-ки.
Объективно: недостоверное описание при
осмотре органов и
систем:
Цвет кож.покрова.
Слизистые
При подозрении на
ОНМК
ЦНС:
Жалобы, анамнез:
Характер головокружения.
объективно
Темп развития,
ассиметрия, зрачки,
носогубная складка,
координационные
пробы, двигательные нарушения,
сознание (Глазго)
Времена
Код
диагноза
№ ЛПУ при
госпитализации
Согласие
Отказ
-
Ведущие
жалобы
Самопомощь
Второстепенные жалобы
Эффект
внематочной
беременности
и острого
живота
Легкие:
аускульт.
(хар-р
хрипов),
перкуссия
признаков
токсикоза
беременности
(эклампсии)
Сердце:
аускульт.
(изменение
тонов, шумы).
Пульс, его
характеристика. Периферические
отёки
-
Сравнение
данного
приступа с
предыдущим
Если заболел
впервые, динамика данных
симптомов
заболевания с
момента
появления до
приезда СМП
Живот:
Симптомы
раздражения
брюшины,
пальпация и
перкуссия
печени,
поджел.
железны.
Рвота. Стул.
Цвет.
Почки:
симптом
пастернацкого,
диурез, цвет мочи.
Осмотр генииталий у женщин,
отхождение вод,
родовая
деятельность
41
ЭКГ: Неправильная
Интерпретация
Изменений
Формы и положения интервала
ST при ОКС
Неправильное
оформление
ЭКГ
Диагноз: не обоснован,
Нет логического
соответствия клиническим данным.
Не дифференцирован
Неправильно сформулирован
Наиболее часто при
ИБС, НЦД, остеохондрозе
эффект ЭМП.
Неоправданно
частая формулировка ЭКГ
заключения:
«дифф.дистрофические
изменения в
миокарде»
Скорость
Записи ЭКГ
Милливольт
Остеохондроз
ИБС
СРПА
Пневмония
У больных с ИБС и
сахарным диабетом
(без указания
сах.диабета)
Не определен
глюкотест.
Нарушение
правила формулировки диагноза
при 2-х взаимоисключающих
заболеваниях:
III Параклинические
(дополнительные)
исследования у
больного.
Оценка характера нарушения ритма
(мерцательная аритмия,
АV- блокада)
Отек легких
ТЭЛА
У больных ГБ
не указывается гипертонический
криз
Нет сравнения с предыдущим ЭКГ
при их
наличии
Ошибки в
наклейке по
отведениям
Острый
Аппендицит и
внематочная
беременность
При 2-х
конкурирующих диагнозах:
О.Живот+
ОКС-ИМ
НЦД + ОКС
НЦД+порок
сердца
- t 0,
- глюкотест,
- экспресс-тесты на
наркотики,
- барбитураты
42
Приложение № 2
Краткий словарь некоторых медицинских терминов,
предложенных автором*
№
п/п
Термин
Его толкование
Анамнез приступа
(anamhesis accssus)
1.
2.
3.
4
1. В отличие от традиционной схемы сбора
«нозологического» анамнеза-расспрос, выяснение,
прежде всего, сведений у больного о развитии
ближайшего, остроприступного периода болезни (в
сравнении с предыдущими приступами при их
наличии). АП обычно имеет прямую логическую
связь с ведущим симптомокомплексом (прежде
всего с ведущими жалобами). Термин и метод
применяются на ССМП Екатеринбурга с 1963 г.
(последующие разработки с В.И.Белокриницким –
1998 г.).
Тактика (формулиро- 2. Тактика (греч.taktike) – способы достижения
вка применительно к цели, линия поведения. В медицине тактика наряду
условиям СМП)
с диагностикой, составляет основу лечебного
процесса. Тактика на догоспитальном этапе – это
сумма мероприятий, позволяющих в каждом
отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели:
своевременность и эффективность оказания
экстренной медицинской помощи и безопасность
транспортировки в стационар по показаниям или
преемственность наблюдения и лечения больного в
необходимых случаях на дому. Тактика должна
быть направлена не только на быстрейшее
устранение или стабилизацию уже развившихся
нарушений функций жизненно важных органов, но
и на предупреждение возможных жизненных
осложнений и других критических ситуаций (т.е.
носить превентивный характер), 1991 г.
Разделение тактики
3. Как и во всякой проблеме, в медицинской
на «общую» (общетактике содержатся вопросы, как общего, так и
организационную
частного характера. Поэтому правомерно всю
tactice communa) и
тактику подразделить на «общую» и «частную»
«частную» (версия
(также, например, как делится хирургия). Частная
«тактической
тактика разрабатывается и строится на основе
доктрины)
общетактических принципов, но применительно к
конкретным заболеваниям и состояниям (инфаркту
миокарда, «острому животу», травматическим
повреждениям, с явлениями шока или без него и
т.д.).
Организация тактики 4. Термин, включающий основы и формы
выездных бригад
организации тактики ВБ на основе алгоритмов
(ОТВБ).
принятия тактических решений.
Год
1963,
1991
(лат.)
1991
1996
2002
43
5.
Универсальные
алгоритмы принятия
медицинских решений при оказании
ЭМП
Тактическая ошибка
(определение
понятия)
6.
7.
Нетранспортабельность. Уточнение понятия с введением
терминов -прогностически неблагоприятное состояние»
Нецелесообразность
транспортировки
8.
Тактическая
медицина
9.
10.
11.
Доминантный синдром (от лат.dominansгосподствующий,
главенствующий)
(ДС)
«Туалетный синдром»
5. УАПР – Программа действий врача, фельдшера
неограниченная конкретными нозологическими
единицами. Решение задач ЭМП широкого спектра
(особенно в кризисных ситуациях).
6. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие
действий врача (фельдшера)
установленному им (или другим врачом) диагнозу
и (или) невыполнение тактических принципов и
установок,
закрепленных
в
документах,
регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в
«Стандартах СМП». Иначе говоря, тактическая
ошибка, как и любой другой медицинский дефектотклонение от «Стандартов» по соответствующему
разделу оказания экстренной помощи.
7. Нетранспортабельность- это прогностически
неблагоприятное состояние, при котором во время
транспортировки у больного могут развиться (или
усугубиться жизнеопасные осложнения, вплоть до
наступления смерти! (1979, 1991, 1996)
8.
Разновидность
не
транспортабельности.
Понятие, включающие ситуации, ситуации, когда
риск транспортировки превышает риск самого
заболевания. Прежде всего, в связи с проблемами
прогностического характера (за исключением
уличных случаев и с учетом проблем
юридического и деонтологического плана).
Решение о целесообразности транспортировки
принимается в соответствии с тактическим
алгоритмом
безопасной
транспортировки
(сформулирована в 1992 г.)
9. Термин предложен автором в связи с тем, что в
условиях СМП (при наличии тройного дефицита:
времени, клинической информации и ресурсов)
тактика приобретает первостепенное значение
перед точной диагностикой, а в ряде случаев
опережая и лечебные мероприятия (значительно
чаще, чем в условиях стационара)
10. Взгляд на первичность (первостепенность)
опыта и положения превосходства госпитального
этапа
и
вторичность
(второстепенность)
возможностей и положения догоспитального этапа.
11. Одно из проявлений гиповолемического
синдрома вплоть до синкопального состояния,
связанного с возникновением обморочного состояния в туалете при натуживании или быстром
вставание со стульчака (авт.)
1991
1979,
1991,
1996
1996
2002
1996
44
Тройственный фактор
12.
12. Тройственный фактор – выражение сущности и
единства 3-х понятий, критериев, элементов
какого-либо процесса в виде триад (в частности,
данное понятие относится и к лечебно-диагностическому процессу, см.р.IV).
Из работ автора: «Показатели и формы работы станции скорой медицинской помощи».
Терминологический словарь. Екатеринбург: Издательство УРГУ, 2003; Словарь терминов
службы СМП (догоспитальный этап). Издание 2-е перераб., Екатеринбург, 2005, 25с. То же
– издание МЗ и СР РФ, Москва, 2006.
45
Приложение № 3
46
