Заполняется работником Регистратора
АО «Реестр»
Вх. №, дата:
Принял: ФИО
Анкета юридического лица, полномочия
единоличного исполнительного органа которого переданы управляющей организации
в случае предоставления настоящей анкеты для открытия лицевого счета, вместе с анкетой обязательно подается Заявление юридического
лица на открытие лицевого счета;
в случае предоставления настоящей Анкеты для внесения изменений в ранее предоставленные сведения на основании данной анкеты будут
внесены изменения во все лицевые счета, открытые в реестрах, ведение которых осуществляет Регистратор.
номинального держателя
Анкета предоставляется по следующему виду счета: владельца
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:
Сокращённое наименование:
Для российского юридического лица:
Для иностранного юридического лица:
Номер ОГРН:
Номер в торговом реестре:
ИНН (КИО):
Дата присвоения ОГРН:
Дата присвоения номера:
КПП:
ОКФС:
Место государственной регистрации:
Адрес в пределах
местонахождения (из ЕГРЮЛ):
Страна:
Адрес:
Почтовый адрес:
Адрес:
Индекс:
Страна:
Индекс:
Тел. руководителя:
E-mail*:
Мобильный телефон*:
* используется в том числе для направления юридически значимых сообщений, информации о проведении ОСА, бюллетеней для
голосования (если предусмотрено уставом Эмитента)
Выражаю согласие на осуществление электронного взаимодействия посредством сервиса Личный кабинет клиента – «Реестр-Онлайн»
Способ доведения сообщения о проведении общего собрания акционеров (ОСА) (в случае, если предусмотрено уставом эмитента):
направление сообщения о проведении ОСА:
направление сообщения о порядке ознакомления с сообщением о проведении ОСА:
почтовым отправлением / вручением под роспись
на мобильный телефон
по E-mail
по E-mail
Банковские реквизиты для получения доходов и выплат по ценным бумагам:
SWIFT:
БИК:
(для иностранных банков)
Наименование Банка:
Расчетный счет (р/с):
Корреспондентский счет (к/с):
Страна Банка (для иностранных банков):
Сведения о юридическом лице,
осуществляющем функции единоличного исполнительного органа зарегистрированного юридического лица
Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:
Сокращённое наименование:
Полное/сокращенное наименование на иностранном языке (согласно Уставу, при наличии):
Для российского юридического лица:
Для иностранного юридического лица:
Номер ОГРН:
Номер в торговом реестре:
ИНН (КИО):
Дата присвоения ОГРН:
Дата присвоения номера:
КПП:
ОКПО:
Место государственной регистрации:
Адрес в пределах
местонахождения (из ЕГРЮЛ):
Страна:
Адрес:
Почтовый адрес:
Адрес:
Тел. руководителя:
Индекс:
Страна:
Индекс:
E-mail:
Бланк должен быть заполнен на одном листе с двух сторон
Сведения о лицензии (ях) на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию юридического лица, осуществляющего функции
единоличного исполнительного органа зарегистрированного юридического лица:
Вид лицензии:
Виды лицензируемой деятельности:
Номер:
Дата выдачи:
Срок действия:
Кем выдана:
Сведения о сайтах в сети «Интернет», с использованием которых юридическим лицом, осуществляющего функции единоличного исполнительного
органа зарегистрированного юридического лица оказываются услуги:
Сайты в сети «Интернет»:
Сведения об органах управления юридического лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа зарегистрированного
юридического лица и персональный состав органов управления в объеме, предусмотренном Опросным листом юридического лица:
предоставляется в виде отдельного документа с указанием ФИО, полного наименования и доли владения.
Лицо, имеющее право подписи от имени юридического лица
Наименование документа, подтверждающего наличие полномочий:
Устав
Доверенность
Иное (указать)
Номер:
Дата выдачи:
Номер:
Дата выдачи:
Образец печати
Должность:
Фамилия, Имя, Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность:
Паспорт РФ
Серия, номер документа:
Иной документ (указать):
дата выдачи:
кем выдан, код подразделения:
Образец подписи
Фамилия, Имя, Отчество (собственноручная расшифровка подписи)
Образец печати юридического
лица, осуществляющего
функции ЕИО
В целях исполнения требований п.14 ст.7 Федерального закона от 07.08.2001 г. №115-ФЗ Регистратору должен быть
предоставлен Опросный лист в случаях и порядке, предусмотренных Правилами ведения реестров АО «Реестр».
Информация, указанная в анкете, должна обновляться Зарегистрированным лицом не реже одного раза в три года
Заполняется работником Регистратора
Подпись совершена в присутствии уполномоченного работника регистратора
(ФИО, подпись уполномоченного работника регистратора)
Прошу оказать дополнительные услуги в соответствии с действующим прейскурантом АО «Реестр» (оплату гарантирую):
исполнить в день обращения
предоставить персонального менеджера
принять документы в переговорной Регистратора
Подпись / ФИО
Подпись / ФИО
Подпись / ФИО
