КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Аннотация
В учебном пособии представлены основные организационные аспекты выполнения лабораторных тестов для
обследования больного. Значительное внимание уделено особенностям подготовки пациентов к различным
видам исследований. Подробно описаны методы и способы взятия и сбора биологического материала. Во
втором издании пособия представлены теоретические и практические аспекты составления заявки на
лабораторные исследования, которые должны привести врача к выявлению болезни и формулированию
клинического диагноза. С позиции доказательной медицины изложены основные подходы к оценке
результатов лабораторных анализов, которыми должен руководствоваться врач в своей практике, с учетом
критических величин исследованных показателей, требующих немедленных действий при оказании
медицинской помощи.
В специальных главах книги подробно рассмотрены лабораторные исследования, которые наиболее часто
используются в клинической практике. Большое внимание уделено современным лабораторным методам
исследования и основным физико- химическим механизмам лабораторных технологий. Приведены научно
обоснованные лабораторные критерии постановки диагноза, выбора метода лечения и достижения его целей.
Знание подходов к назначению, всесторонней оценке результатов лабораторных исследований, их
использованию в клинической практике, а также особенностей деятельности клинико-диагностической
лаборатории, изложенных в книге, будет полезно студентам высших медицинских учебных заведений, молодым
врачам всех клинических специальностей и организаторам здравоохранения.
Библиография
Клиническая лабораторная диагностика : учебное пособие / А. А. Кишкун. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2019.: ил. - ISBN 978-5-9704-4830-4.
Источник KingMed.info
Содержание
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Основы лабораторного обследования пациентов………….……………..11
Глава 2. Гематологические исследования………………………….……………….128
Глава 3. Общеклинические исследования………………………….……………….201
Глава 4. Цитологические исследования…………………………….……………….234
Глава 5. Биохимические исследования………………………………………………251
Глава 6. Исследование системы гемостаза………………………………………….455
Глава 7. Гормональные исследования……………………………………………….485
Глава 8. Маркеры опухолевого роста………………………………………………..592
Глава 9. Мониторинг лекарственных средств……………………………………….603
Глава 10. Иммунологические исследования…………………………………………617
Глава 11. Исследования при проведении операции переливания крови…………..688
Глава 12. Серологические исследования……………………………………………..700
Глава 13. Бактериологические и паразитологические исследования………………779
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………..832
2
Источник KingMed.info
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
♠
- торговое название лекарственного средства
ρ
- лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации
- лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации
истек
¤
17-ОНР - 17-α-гидроксипрогестерон
АБ - азотистый баланс
АГМ - антитела к гладкой мускулатуре
АГС - адреногенитальный синдром
АДГ - антидиуретический гормон
АДФ - аденозиндифосфат
АИ - анионный интервал
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АМА - антимитохондриальные антитела
АНА - антинуклеарное антитело
АНП - атриальный натрийуретический пептид
АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов
АСЛО - антистрептолизин-О
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТ III - антитромбин III
АТФ - аденозинтрифосфат
АФП - α-фетопротеин
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БТЦ - болезнь тяжелых цепей
ВА - волчаночный антикоагулянт
ВГ-B - вирус гепатита B
ВГ-D - вирус гепатита D
ВГ-Е - вирус гепатита E
ВГ-С - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
3
Источник KingMed.info
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГГТП - γ-глутамилтранспептидаза
ГлДГ - глутаматдегидрогеназа
ГРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГЭА - дегидроэпиандростерон
ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
ДЛП - дислипопротеинемия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
Дпид - дезоксипиридинолин
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
ИЛ - интерлейкин
ИМ - инфаркт миокарда
ИПФР - инсулиноподобные факторы роста
ИФА - иммуноферментный анализ
КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория
КК - креатинкиназа
КК-МВ - МВ-фракция креатинкиназы
КОЕ - колониеобразующие единицы
КОС - кислотно-основное состояние
КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон
КСР - комплекс серологических реакций
КТ - кальцитонин
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
МНО - международное нормализованное отношение
МР - микрореакция преципитации
4
Источник KingMed.info
МСА - муциноподобный ассоциированный антиген
МЭН - множественная эндокринная неоплазия
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ОКС - острый коронарный синдром
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМ - опухолевый маркер
ОП - отношение правдоподобия
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПБЦ - билиарный цирроз печени
ПВ - протромбиновое время
Пид -пиридинолин
ПСА - простатический специфический антиген
ПТГ - паратиреоидный гормон
ПЦ - предсказательная ценность
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РАРР-А - pregnancy-associated plasma protein A; ассоциированный с беременностью протеин А
РИА - радиоиммунохимический анализ
РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РМП - реакция микропреципитации
РНК - рибонуклеиновая кислота
РПГА - реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РФ - ревматоидный фактор
РЭА - раково-эмбриональный антиген
СДГ - сорбитолдегидрогеназа
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СНСВ - синдром неадекватной секреции вазопрессина
5
Источник KingMed.info
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека
СТГ - соматотропный гормон
СТРГ - соматотропин-рилизинг-гормон
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТВ - тромбиновое время
ТГ - тиреоглобулин
ТРГ - тиреотропин-рилизинг-гормон
ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин
ТТГ - тиреотропный гормон
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФАБ-классификация - франко-американо-британская классификация
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГ - хорионический гонадотропин
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХМ - хиломикроны
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХС - холестерин
ХЭ - холинэстераза
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ - электрокардиография
CD - кластеры дифференцировки
ЕА - early antigen; ранний антиген
6
Источник KingMed.info
EBNA - Epstein-Barris nucleic antigen; ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр
HBcAg - антиген вируса гепатита В
HBeAg - HBe-антиген вируса гепатита В
HSV - вирус герпеса человека
MCV - средний объем эритроцитов
Th - Т-хелпер
VCA - virus capsid antigen; антиген вирусного капсида
7
Источник KingMed.info
ВВЕДЕНИЕ
Характерная черта современного этапа развития клинической медицины - быстрое развитие
значимости лабораторной диагностики. Степень развития лабораторной службы, по мнению
компетентных экспертов, наряду со службами лучевой диагностики, выступает первостепенным
рейтинговым критерием лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Лучшие клиники мира
характеризуются наличием хорошо развитых служб лабораторной диагностики. Современной
клинической лабораторной диагностике присущи: - глубокое проникновение в существо и
механизм патологического процесса на основе всей суммы знаний в различных областях
медицинской науки (генетике, молекулярной биологии, иммунологии, биологии клетки,
физиологии); - смелое применение разнообразных методологических и методических подходов
для детекции расстройств, присущим тем или иным формам патологии;
- стремление к точному учету потребностей клиники к достоверной лабораторной информации
для диагностики болезней, определения прогноза и слежения за их течением и результатами
лечения.
Из-за стремительного развития клинической лаборатной диагностики врачу приходится
сталкиваться с широким спектром лабораторной информации, которая требует ее понимания,
обобщения и клинической оценки. Между тем результаты лабораторных исследований
приобретают действительную ценность только при целенаправленном их назначении и
корректной оценке совместно с данными клинической картины заболевания.
С точки зрения доказательной медицины практикующий врач любой специальности должен
иметь представления о научно обоснованных критериях постановки диагноза, определения
прогноза, целях и методах лечения, показаниях к оперативным вмешательствам. Доказательная
медицина - новый подход, направление или технология сбора, анализа, получения, обобщения и
интерпретации информации о состоянии пациента. Доказательная медицина предусматривает
добросовестное, объяснимое и основанное на обработке с применением статистических
методов использование наилучших современных достижений для обследования и лечения
каждого пациента. Главная идея доказательной медицины - применение на практике только тех
методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана на основе строгих научных
принципов в результате клинических исследований.
За последние годы международными сообществами врачей разработаны научно обоснованные
критерии диагностики заболеваний и выбора адекватной тактики ведения больного в каждой
конкретной клинической ситуации, где целому ряду лабораторных показателей отдается
приоритетное значение. Знание этих критериев и их использование в повседневной
клинической практике выступает обязательным требованием доказательной медицины. Согласно
данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 60-70% клинических случаев
правильный диагноз врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных
исследований.
Сестринский персонал играет чрезвычайно важную роль в организации и, главное, в оказании
медицинской помощи, распространении информации, консультировании и обучении пациента.
Правильная организация лабораторного исследования - обязательная составная часть единого
процесса оказания ему качественной медицинской помощи. Медицинским сестрам принадлежит
важнейшее место в обеспечении этого процесса. Задача врача состоит в том, чтобы правильно
обучить медицинскую сестру (своего главного и незаменимого помощника) особенностям
лабораторного обследования больного. Без понимания важности этой роли невозможно
добиться успехов в лечении пациентов на современном этапе развития медицины. Однако
8
Источник KingMed.info
прежде всего сам врач должен знать все тонкости и особенности работы лаборатории, нюансы
подготовки больного к проведению исследований.
В настоящее время деятельность клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) подвергается
большим изменениям, ориентированным на совершенствование качества результатов анализов.
Переоснащение КДЛ первичного звена оказания медицинской помощи современным
оборудованием в рамках национального проекта «Здоровье» - первый шаг на этом пути. Не
менее существенное влияние на работу ЛПУ оказывает и основное направление
реформирования лабораторной службы - централизация лабораторных исследований, т.е.
создание крупных высокоавтоматизированных лабораторных центров, обслуживающих многие
ЛПУ и выполняющих различные анализы.
Несмотря на значительные изменения в деятельности лабораторий, большинство врачейклиницистов до сих пор рассматривают лабораторию как «черный ящик», куда они направляют
заявки и пробы биоматериала и откуда «выходят» результаты анализов. По-прежнему бытует
представление, что качество лабораторно-инструментальных исследований не связано
напрямую с работой врачей-клиницистов и медицинских сестер. Вместе с тем существует целый
комплекс факторов (назначение лабораторных тестов, подготовка пациента к исследованиям,
методика взятия проб крови и сбора биоматериала, их правильная и своевременная доставка в
лабораторию, оценка результатов анализов), которые могут оказывать существенное влияние на
качество результатов анализов и целиком находятся в компетенции врачей и среднего
медицинского персонала. Однако в силу сложившегося стереотипа мышления их влиянию не
придают большого значения. Вместе с тем без глубокого понимания важной роли этих факторов
в обеспечении качества результатов анализов невозможно улучшить качество диагностики и
лечения больных.
Получение качественных результатов лабораторных анализов больного - единый процесс,
начиная от составления заявки на анализы, взятия биоматериала, его доставки, проведения
исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту
качественной медицинской помощи. Качество этого процесса должно обеспечиваться
совместными усилиями врачей, среднего медицинского персонала и специалистов лаборатории.
Врачи-клиницисты - не только простые получатели лабораторной информации, но и
заинтересованные участники единого процесса ее созидания. Их деятельность по
рациональному составлению заявки на анализы, подготовке пациента на исследования,
правильному взятию и своевременной доставке биоматериала в лабораторию, практическому
использованию результатов для обоснования диагноза, выбора целей лечения пациента во
многом определяют современное понимание «качества» результатов исследований. Без
получения качественных результатов анализов невозможно организовать правильное ведение
больных.
Не менее важной задачей практического здравоохранения выступает обеспечение безопасности
пациента и медицинского персонала. Для этого необходимо иметь модели процессов, которые
могут служить стандартом, гарантирующим правильное выполнение процедур, а также
использовать в своей работе современные приспособления для взятия проб крови и сбора
биоматериала.
Главная цель данного учебника состоит в том, чтобы обучить будущих врачей в полной мере
использовать возможности современной клинической лабораторной диагностики,
усовершенствовать их взаимодействие с лабораторией, а главное, эффективно применять
результаты лабораторных исследований для повышения качества лечения больных.
9
Источник KingMed.info
Надеемся, что в представленном учебнике вы найдете ответы на насущные вопросы
клинической практики. Как правильно составить заявку на лабораторные исследования? Как
правильно подготовить пациента к лабораторным исследованиям? Как правильно забирать
кровь на лабораторные анализы? Каковы особенности взятия проб крови и сбора биоматериала
для бактериологических исследований? Как правильно и в какие сроки необходимо доставлять
пробы с биоматериалом в лабораторию? Как оценивать результаты анализов и как их
использовать для оказания пациенту качественной медицинской помощи? Какие изменения в
результаты анализов могут вносить лекарственные средства, принимаемые пациентом? Какие
результаты лабораторных исследований требуют немедленных действий по оказанию пациенту
неотложной медицинской помощи?
10
Источник KingMed.info
Глава 1. Основы лабораторного обследования пациентов
Клиническая лабораторная диагностика - медицинская специальность, предметом деятельности
специалистов которой выступают клинические лабораторные исследования, т.е. изучение
состава образцов биоматериалов пациентов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных
или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и
деятельность органов, тканей, систем организма, поражение которых возможно при
предполагаемой патологии. Специалисты с высшим медицинским образованием, имеющие
подготовку в области клинической лабораторной диагностики, квалифицируются как врачи
клинической лабораторной диагностики. Специалисты со средним медицинским образованием
получают квалификацию по специальности «лабораторная диагностика» или «лабораторное
дело». Термином «клиническая лабораторная диагностика» официально обозначается научная
медицинская специальность (шифр 14.00.46).
Сферой практической деятельности специалистов клинической лабораторной диагностики
выступают подразделения медицинских учреждений, носящие названия КДЛ или отделений
клинической лабораторной диагностики.
Комплексный характер научно-методической основы клинической лабораторной диагностики и
стремление к углубленному использованию теоретических и аналитических возможностей
отдельных субдисциплин лабораторной медицины реализуются выделением в рамках единой
специальности клинической лабораторной диагностики ряда специализаций: общеклинические
исследования, клиническая биохимия, лабораторная гематология, коагулология, цитология,
лабораторная генетика, молекулярная биология, иммунология, изосерология, бактериология,
вирусология, микология, паразитология, химико-токсикологические исследования,
терапевтический мониторинг лекарственных средств. Объективной основой их объединения в
рамках клинической лабораторной специальности выступает подчинение общей цели разносторонней оценке состояния обследуемого пациента путем изучения специфических для
каждой дисциплины объектов в едином носителе информации и исследовательском поле
(биоматериале пациента).
В процессе лечения больные подвергаются множеству диагностических обследований. Среди
них важное место занимают клинические лабораторные исследования. По данным ВОЗ, доля
лабораторных исследований составляет 75-90% общего числа различных видов исследований,
проводимых пациенту в лечебных учреждениях.
Лабораторные исследования назначаются для установления и подтверждения диагноза,
проведения дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования
тактики лечения, его изменения или оценки эффективности и достижения целей проводимой
терапии.
Все лабораторные исследования выполняются на биологическом материале, полученном у
больного. Отсутствие пациента в лаборатории при проведении анализов создает ложное
впечатление, что лабораторные исследования имеют мало общего с клинической практикой и не
касаются напрямую врачей-клиницистов, в отличие от других видов обследования (например,
компьютерная томография), которые проводятся при непосредственном участии больного и, как
правило, с участием врача-клинициста. В действительности существует целый комплекс причин,
по которым врачам-клиницистам необходимо понимать основы и особенности работы КДЛ.
1.1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
11
Источник KingMed.info
Качество оказания медицинской помощи больному зависит от слаженной работы разных
подразделений ЛПУ, в том числе и лаборатории. Правильно организованное взаимодействие
между врачом-клиницистом, пациентом, медицинской сестрой и лабораторией помогает с
наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности КДЛ.
Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении
лабораторных исследований представлены на рис. 1.1.
Врач должен знать, что, согласно законодательству Российской Федерации об охране здоровья
граждан, пациент имеет право на:
- выбор врача, с учетом его согласия, и выбор лечебного учреждения; - проведение по просьбе
пациента консилиума и консультаций других специалистов;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии
здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
Рис. 1.1. Основные направления взаимодействия медицинского персонала при проведении
лабораторных исследований
- получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в
интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Знание этих правовых основ поможет врачу правильно построить свои взаимоотношения с
пациентом.
Врач назначает пациенту необходимые лабораторные тесты, дает рекомендации по подготовке
больного к проведению лабораторных исследований. Профессиональные знания об
особенностях выполнения лабораторных исследований и работы КДЛ и соблюдение принципов
12
Источник KingMed.info
медицинской этики и деонтологии во многом позволяют врачу правильно подготовить больного
к исследованиям и поддерживать необходимый доверительный характер их взаимоотношений.
Большинство лабораторных тестов минимально инвазивно, тем не менее от пациента все равно
должно быть получено информированное согласие на их проведение. Обычно больные не
проявляют особого внимания к этой проблеме, однако при возникновении вопросов о целях
назначения лабораторных исследований и необходимости получения информированного
согласия пациента врач должен уметь правильно ответить на них. Кроме того, информированное
согласие должно быть обязательно получено у пациента при назначении ему исследования на
инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Это необходимо потому, что
серологическое исследование на выявление ВИЧ-инфицирования считают инвазивным тестом
из-за весомых последствий для пациента в смысле потенциальной дискриминации в области
здравоохранения, трудоустройства и личных взаимоотношений.
За взятие и сбор биоматериала, правильную и своевременную доставку его в лабораторию
отвечают врач-клиницист и медицинская сестра. Обучить медицинскую сестру особенностям
сбора биоматериала, методике взятия крови, а главное, пониманию важности качественного
выполнения этих процедур - важнейшая задача врача и основная составляющая получения
качественных результатов анализов для пациента.
Врачи дают оценку результатов лабораторных исследований. Очень важно, чтобы они умели
использовать научно обоснованные подходы к оценке результатов лабораторных анализов,
знали значения отклонений в результатах исследований, требующих немедленных действий
врача по оказанию медицинской помощи. Не менее важно, чтобы врачи разбирались в
терминологии, сокращениях и способах представления результатов исследований, которые
использует лаборатория. Они должны контролировать своевременность получения результатов
лабораторных исследований из КДЛ и реагировать на отсутствие результатов из лаборатории
(это нередко приводит к назначению повторных анализов).
1.1.1. Структура и функции клинико-диагностической лаборатории
Современная КДЛ выполняет широкий спектр анализов. Ее структура обычно соответствует
задачам ЛПУ. В ЛПУ могут быть представлены КДЛ общего типа, которые обеспечивают
выполнение наиболее распространенных лабораторных исследований, лаборатории экспрессдиагностики, предназначенные для проведения экстренных анализов, а также
специализированные КДЛ, основной задачей которых выступает выполнение сложных анализов.
Наиболее распространенные - КДЛ общего типа, которые имеют единую структуру. Однако,
несмотря на единую структуру, в ней традиционно существует деление на более мелкие
лаборатории или отделы: клиническая лаборатория (отдел), лаборатория клинической биохимии
(биохимическая), иммунологическая лаборатория, цитологическая лаборатория.
Бактериологическая (микробиологическая) лаборатория, как правило, не входит в состав КДЛ и
функционирует как самостоятельное подразделение ЛПУ, т.е. относится к специализированным
лабораториям.
КДЛ должна размещаться в специально оборудованных помещениях, полностью
соответствующих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности. КДЛ
ЛПУ выступает диагностическим подразделением ЛПУ и обладает всеми правами
самостоятельного отделения, как и все другие лечебные и диагностические отделения
учреждения.
КДЛ выполняет следующие основные задачи:
13
Источник KingMed.info
1) организация и проведение лабораторных исследований: гематологических, общеклинических,
цитологических, биохимических, коагулологи-ческих, иммунологических и бактериологических;
2) консультативная помощь врачам лечебных отделений в выборе наиболее информативных
лабораторных тестов для обследования пациентов и оценке результатов лабораторных анализов.
КДЛ укомплектованы специалистами различного уровня квалификации, которые отвечают за
проведение исследований поступающих проб биоматериала. Каждую КДЛ возглавляет
высококвалифицированный врач клинической лабораторной диагностики - заведующий
лабораторией, имеющий соответствующий опыт работы. Врачом клинической лабораторной
диагностики может быть специалист, получивший высшее медицинское образование по
специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»,
«Стоматология», «Медицинская биохимия», «Медицинская биофизика», «Медицинская
кибернетика» и прошедший интернатуру или ординатуру по специальности «Клиническая
лабораторная диагностика» (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Соответствие специальностей: полученной в высшем учебном заведении, основной
и требующей дополнительной подготовки
Специальность, полученная в
вузе
Лечебное дело. Педиатрия
Медико-профилактическое дело
Основная специальность Специальность, требующая дополнительной подготовки
Генетика.
Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология.
Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Клиническая лабораторная
диагностика
Клиническая лабораторная Бактериология.
диагностика
Вирусология.
Эпидемиология
Лабораторная генетика.
Лабораторная микология.
Бактериология.
Вирусология.
Стоматология
Медицинская биохимия
Медицинская биофизика,
медицинская кибернетика
Паразитология
Клиническая лабораторная Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика.
диагностика
Лабораторная микология
Генетика.
Лабораторная генетика. Бактериология. Вирусология.
Лабораторная генетика. Лабораторная микология
Клиническая лабораторная
диагностика
Клиническая лабораторная Бактериология. Вирусология. Лабораторная генетика.
диагностика
Лабораторная микология
В КДЛ (рис. 1.2) работают врачи клинической лабораторной диагностики, специалисты-биологи.
Они выполняют гематологические, цитологические, сложные общеклинические и
иммунологические исследования, ряд биохимических, коагулологических, гормональных и
серологических анализов. В их обязанности входит наблюдение за калибровкой анализаторов и
проведением внутрилабораторного контроля качества. Средний медицинский персонал в
лаборатории представлен медицинскими технологами; фельдшерами-лаборантами;
медицинскими лабораторными техниками; лаборантами, которые осуществляют прием
биоматериала в лаборатории, проводят его подготовку к анализу и выполняют исследования.
Основная задача КДЛ состоит в изучении целого ряда компонентов, содержащихся в пробах
биоматериала обследуемых пациентов. Наиболее часто такими компонентами выступают
следующие:
14
Источник KingMed.info
- обычные химические вещества (например, глюкоза, билирубин), абсолютное или
относительное увеличение или уменьшение содержания которых в определенном биоматериале
может иметь диагностическое значение;
- обычные клетки биологических жидкостей (например, крови), количественное и некоторые
качественные изменения которых важны для диагностики заболеваний;
- необычные клетки и неклеточные образования;
- вирусы, бактерии, грибы, паразитарные микроорганизмы;
- химический и клеточный состав биологических жидкостей, которые не образуются (или
образуются в незначительном количестве) у здорового человека (например, асцитическая
жидкость, плевральный выпот);
- соотношения однородных химических веществ в разных биологических жидкостях (например,
креатинина в крови и моче при проведении пробы Реберга-Тареева);
- токсические вещества и медикаменты, которые могут попасть в организм пациента.
Деление КДЛ на более мелкие лаборатории или отделы обусловлено особенностями
анализируемого биоматериала, методами исследований, используемым оборудованием,
профессиональной специализацией врачей клинической лабораторной диагностики. Врачклиницист должен учитывать эти особенности КДЛ в своей работе.
Одна из наиболее важных задач лабораторной диагностики - диагностика неотложных
состояний. Ее задача - выполнение исследований, результаты которых необходимы для
постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, коррекции
заместительной или медикаментозной терапии. Решение этой задачи в большинстве ЛПУ
возложено на лабораторию экспресс-диагностики, которая выполняет ограниченный перечень
диагностических тестов, утвержденных руководителем ЛПУ.
Экспресс-анализом (срочное исследование) следует называть исследование, которое должно
быть выполнено в течение короткого времени. В настоящее время считают общепринятым, что
время от доставки биоматериала в лабораторию до получения результата исследования не
должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресслабораторий многопрофильных лечебных учреждений.
15
Источник KingMed.info
Рис. 1.2. Специалисты клинико-диагностической лаборатории и их функциональные обязанности
(схема)
Однако современные представления о критических состояниях и способах их коррекции
предъявляют более высокие требования к временным параметрам выполнения экстренных
лабораторных исследований. Для успешного оказания реанимационной помощи время
выполнения лабораторных исследований по жизненным показаниям не должно превышать 3-5
мин. К таким исследованиям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС),
определение гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследование электролитов (калий,
натрий, кальций, хлориды), лактата.
16
Источник KingMed.info
Лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования для больных реанимационных
отделений и операционных (в основном это лабораторные тесты для оценки основных жизненно
важных параметров больного), а в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других
отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. Основание для подачи заявки на
экстренное выполнение лабораторного исследования - предполагаемое изменение лечения в
случае ускоренного получения результата анализа.
Клиническая лаборатория (отдел) выполняет гематологические и общеклинические анализы.
Гематологический анализ используется для диагностики и мониторирования заболеваний, при
которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся красные
кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты. Общий
анализ крови - полный подсчет всех клеток крови с характеристиками их структуры (включая
лейкоцитарную формулу крови) - наиболее часто назначаемый лабораторный анализ, характер
изменений в котором указывает на наличие у пациента тех или иных заболеваний. По сути дела,
это не один тест, а комплекс тестов, о чем более детально будет сказано в специальных главах
данного руководства.
В современных КДЛ бóльшую часть гематологических показателей определяют с помощью
автоматических гематологических анализаторов. Использование анализатора существенно
уменьшает объем биопробы для анализа, значительно сокращает время получения результатов
исследования и повышает их точность. Вместе с тем часть гематологических показателей в
лаборатории получают с использованием микроскопа. Микроскоп по-прежнему остается
основным инструментом для анализа проб костного мозга.
Гематологические исследования играют важнейшую роль в диагностике злокачественных
заболеваний крови (лейкозы, миеломная болезнь) и анемий. Не менее большое значение
гематологические показатели имеют для оценки реакции организма на многие инфекционные и
воспалительные заболевания, позволяя определять по динамике их изменений тяжесть течения
и эффективность проводимого лечения.
Результаты большинства гематологических анализов, как правило, готовы в течение 4-6 ч,
однако при необходимости некоторые из них можно выполнить в течение 30-60 мин в любое
время суток.
Общеклинические исследования включают анализ физико-химических особенностей и
клеточного состава других (кроме крови) биологических жидкостей организма больного - мочи,
мокроты, жидкости серозных пространств (например, плевральной), спинномозговой жидкости
(СМЖ) (ликвора), кала, отделяемого мочеполовых органов и т.д. Нередко результаты
исследования биологических жидкостей играют решающую роль в установлении диагноза
пациенту. Например, обнаружение большого количества лейкоцитов в моче для установления
факта инфицирования мочевыводящих путей. Вместе с тем сбор каждого вида биоматериала для
получения достоверных результатов анализа имеет свои особенности, которые должен знать
врач.
Цитологические исследования направлены на изучение морфологических характеристик
отдельных клеток. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических
образований, как шейка матки, бронхи, слизистая оболочка носа, гортани, желудка. Клетки на
исследование можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы и шприца
(например, из плевральной полости, из опухолей молочной железы). Из взвеси клеток в
лаборатории готовят мазки на предметном стекле, их фиксируют, окрашивают и анализируют
под микроскопом. Цитологические исследования используются в клинической практике в
17
Источник KingMed.info
основном для диагностики предзлокачественных состояний и злокачественных опухолей. Часть
цитологических исследований служит обязательной составляющей частью скрининговых
программ (массовое обследование населения с использованием наиболее эффективных методов
для выявления распространенного заболевания). Например, анализ цервикальных мазков обязательное исследование в скрининге женщин на наличие рака шейки матки.
Лаборатория клинической биохимии (биохимическая) выполняет широкий спектр анализов,
необходимых для диагностики и оценки эффективности лечения многих заболеваний и
состояний. Основными видами биоматериала, которые подвергаются анализу в биохимической
лаборатории, служат кровь и моча. Кровь состоит из клеток (эритроциты, лейкоциты и
тромбоциты) и жидкой части, которая представляет собой раствор многих неорганических и
органических веществ. Это и есть та жидкость, которую анализируют в большинстве
биохимических тестов. Поэтому первым этапом после доставки проб крови в лабораторию для
биохимических исследований выступает отделение жидкой части крови от клеток путем
центрифугирования проб. Жидкая часть крови, получаемая после центрифугирования, может
быть плазмой или сывороткой. Различие между плазмой и сывороткой определяется типом
пробирки или фирменного приспособления (например, вакутейнер), в которые медицинская
сестра берет кровь. Если для этой цели используют пробирку (ваку-тейнер) без всяких добавок,
то кровь сворачивается и образуется сыворотка. Если же в пробирку (вакутейнер) добавлены
антикоагулянты, то кровь остается жидкой (не сворачивается) и получаемая после
центрифугирования жидкая часть называется плазмой. Это важное отличие, которое должны
понимать врач и медицинская сестра при взятии проб крови. Для определения большинства
биохимических показателей в лаборатории исследуют сыворотку, однако не для всех (например,
для определения адренокортикотропного гормона [АКТГ] необходима плазма). Кроме того, для
определения показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови,
необходима только плазма.
У здорового человека концентрация каждого компонента жидкой части крови находится в
определенных пределах, которые отражают нормальное функционирование основных систем
поддержания гомеостаза организма, его клеток и тканей. При заболеваниях нередко происходит
нарушение баланса одного или нескольких биохимических показателей крови, обнаружение
которых служит главным принципом диагностики при проведении биохимических исследований.
Перечень патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи
играет важную роль, очень широк и включает заболевания сердца, легких, печени, почек,
эндокринной системы и других систем. Некоторые опухолевые клетки высвобождают в кровь
специфические субстанции - опухолевые маркеры (ОМ), обнаружение которых биохимическими
методами используется для мониторинга течения опухолевого процесса у больных.
Биохимическая лаборатория выполняет тесты для оценки состояния свертывающей системы
крови. Данные тесты показаны большинству больных, направляемых в ЛПУ для хирургического
лечения и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Многие
пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты,
которые замедляют свертывание крови. Антикоагулянтная терапия должна обязательно
сопровождаться мониторированием состояния крови, чтобы вовремя предупредить такой
опасный побочный эффект ее, как кровотечение.
Большинство биохимических анализов выполняется в КДЛ на автоматических анализаторах.
Производительность автоанализаторов в разных лабораториях может существенно отличаться. В
небольших лабораториях автоанализаторы способны тестировать 20-30 проб в час по 10
18
Источник KingMed.info
биохимическим параметрам, в крупных - 200-400 проб в час. Результаты большинства
биохимических тестов готовы в день поступления проб, при выполнении исследований для
больных с неотложными состояниями - в течение 1 ч.
Иммунологическая лаборатория выполняет тесты, результаты которых необходимы для
диагностики различных заболеваний и состояний, в основе которых лежат иммунологические
механизмы. К таким заболеваниям относятся врожденные (первичные) и приобретенные
(вторичные) иммунодефициты. В основе иммунодефицита лежит недостаточность
определенного звена иммунной системы. Например, недостаточность системы фагоцитоза
приводит к частым рецидивам гнойных инфекций, а недостаточность клеточного звена
иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов помощников) - к развитию синдрома приобретенного
иммунодефицита. Нередко в клинической практике встречаются заболевания, при которых
иммунная система организма человека формирует иммунный ответ против собственных тканей
и клеток. Основное следствие такого нарушения иммунного ответа - выработка антител против
нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами, а заболевания, которые
развиваются вследствие повреждения такими антителами здоровых клеток организма человека,
- аутоиммунными. Определение в крови ауто-антител, направленных против определенных
клеток и клеточных структур, играет решающую роль в диагностике ревматических заболеваний,
ряда заболеваний щитовидной железы, печени, почек, пернициозной и гемолитической анемий.
Наиболее ответственная часть деятельности иммунологической лаборатории - определение
группы крови и резус-фактора у пациентов. Операция переливания крови стала настолько
обычной процедурой, что можно легко недооценить ее опасность. Вместе с тем необходимое
часто для спасения жизни больного переливание донорской крови связано со значительным
риском для него. Правильное определение группы крови и резус-фактора как у донора, так и
пациента в лаборатории, совместно с грамотными действиями медицинской сестры по
идентификации больного, безошибочным заполнением паспортных данных пациента в бланкезаявке на исследования, в значительной степени снижают этот риск.
При попадании любой инфекции в организм человека иммунная система продуцирует антитела
против специфических антигенов (белков) инфекционного агента (бактерии, вирусы,
простейшие, паразиты, грибы). Повышение уровня специфических антител в крови, которые
можно определять серологическими методами, выступает показателем инфицирования
больного тем или иным видом микроорганизма. Наряду со специфическими антителами,
серологические методы исследования позволяют обнаруживать специфические антигены в
крови, что также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование
крови на наличие специфических антигенов и антител выступает важнейшим методом
диагностики вирусных инфекций, таких как ВИЧ, вирусных гепатитов B и C, а также сифилиса.
В бактериологической (микробиологической) лаборатории работают врачи-бактериологи и
специалисты со средним специальным образованием - фельдшера-лаборанты, технологи,
лаборанты. Основная задача бактериологической лаборатории состоит в диагностике
инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь) и грибами. Сущность
работы бактериологической лаборатории заключается в выращивании бактерий на специальных
обогащенных средах и последующем определении (идентификации) их вида, полученных из
различного биоматериала, включая кровь, мочу, мокроту, СМЖ, кал, выделений из органов
мочеполовой системы, отделяемого ран и других инфицированных участков организма.
Одна из проблем бактериологического анализа заключается в том, что многие виды бактерий
являются условно-патогенными (симбиотами, которые живут на кожных покровах и слизистых
оболочках человека, не вызывая заболеваний). Задача врача-бактериолога состоит в том, что он
19
Источник KingMed.info
должен дифференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) от симбиотических,
которые могут контаминировать (инфицировать) пробу с биологическим материалом во время
ее получения. Некоторые жидкости организма человека в норме стерильны. К ним относятся
кровь, СМЖ и суставная жидкость, а также пунктаты из плевральной и перикардиальной
полостей. В связи с этим бактерии, выделенные из этого биоматериала, всегда патогенны.
После идентификации патогенного вида или штамма микроорганизма необходимо установить
его чувствительность к антибактериальным средствам. Эта информация поможет назначить
наиболее эффективное лечение.
Кроме диагностических задач, бактериологические лаборатории ЛПУ выполняют важную
функцию инфекционного контроля и предотвращения внутрибольничных инфекций. Не менее
значительна роль лаборатории в контроле состояния операционных, перевязочных,
процедурных кабинетов.
Помимо КДЛ, выполняющих лабораторные исследования для конкретного ЛПУ, у нас в стране
организованы централизованные КДЛ, которые представляют собой крупномасштабные
производства с высоким уровнем автоматизации и информатизации, использующие
высокопроизводительные лабораторные анализаторы и выполняющие широкий спектр
лабораторных тестов для различных ЛПУ. Централизованные КДЛ обеспечивают доступность
широкого спектра современных высокоинформативных лабораторных тестов высокого качества
для врачей и различных социальных слоев населения страны.
Таким образом, КДЛ предоставляет достоверную диагностическую информацию о клеточном,
биохимическом, иммунном составе проб биологических материалов, полученных у больного, о
наличии в них микроорганизмов и о соответствии показателей этого состава с общепринятой
нормой или сопоставлении их с ранее определявшимися у того же человека аналогичными
показателями. Огромна роль бактериологической лаборатории в реализации принципа
безопасности ЛПУ для пациентов и медицинского персонала.
1.1.2. Методы исследования, используемые в клинической лабораторной диагностике
Арсенал современной клинической лабораторной диагностики насчитывает более 5000
лабораторных тестов для исследования клинически важных компонентов биологических
жидкостей и тканей. Для многих лабораторных тестов предложено по несколько десятков
лабораторных методов, основанных на различных принципах определения. Врачу-клиницисту
необходимо иметь общие представления об аналитических возможностях различных
лабораторных технологий при назначении лабораторных тестов:
1) лабораторные методы исследования могут предоставить врачу-клиницисту необходимую
информацию о клеточном, протеомном, химическом, иммунном, геномном составе проб
биологического материала у больного, а также о наличии в них микроорганизмов. Для
получения этой разнообразной лабораторной информации используются методы исследования,
отличающиеся друг от друга;
2) лабораторные технологии обладают различной аналитической и диагностической
чувствительностью и специфичностью, а соответственно, и способностью выявлять клеточные,
генетические, проте-омные и метаболические нарушения;
3) необходимо уметь использовать оптимальное сочетание возможностей различных технологий
для повышения их клинической эффективности;
20
Источник KingMed.info
4) экономическая составляющая, т.е. стоимость лабораторных тестов, которая существенно выше
у технологий, обладающих большей аналитической и диагностической чувствительностью и
специфичностью, имеет большое значение, поэтому необходимо проводить анализ
соизмеримости клинической эффективности лабораторных тестов и их стоимости, т.е.
оправдывают ли они свою стоимость.
Каждый метод исследования направлен на определение того или иного компонента
биологического материала или группы родственных компонентов (клеток, генов, белков,
метаболитов, химических соединений), поэтому все технологии, используемые в КДЛ, можно
объединить в следующие группы:
1) методы выявления изменений клеточного состава (качественного и количественного)
биологических жидкостей и тканей;
2) методы исследования белков, включая гормоны, онкомаркеры, иммуноглобулины;
3) методы исследования метаболитов и химических соединений;
4) методы выявления генетических нарушений.
Такое разделение методов достаточно условное и упрощенное, так как методы, отнесенные к
одной группе, могут в определенных сочетаниях относиться к другой группе. Например, метод
проточной цитометрии с использованием моноклональных антител основан на выявлении
определенных белков на мембранах клеток (кластеров дифференцировки - CD), но в конечном
итоге предоставляет клиницисту информацию об изменениях клеточного состава (качественного
и количественного) в пробах крови и тканях при гемобластозах или иммунных нарушениях.
Аналогичная ситуация и в отношении микроплашеч-ной или гелевой технологии при выявлении
антигенных систем эритроцитов в иммуногематологии, в которых с помощью моноклональных
антител определяют специфические белки на мембране эритроцитов.
Необходимую клиническую информацию об изменениях клеточного состава (качественного и
количественного) биологических жидкостей и тканей в КДЛ получают путем микроскопии,
использования гематологических и мочевых анализаторов, анализаторов спермы, проточных
цитофлуориметров.
Наиболее часто для целей клинической практики в КДЛ в пробах биологического материала
исследуют специфические белки, метаболиты и химические соединения. Для выявления
изменений протеомно-метаболических нарушений в пробах биологического материала
используют множество методов, которые можно разделить на две группы.
I группа - методы, основанные на прямом оптическом измерении фотометрических величин
светового потока при его прохождении через растворы белков и метаболитов, и методы,
которые на основании физико-химических свойств белков и метаболитов позволяют
первоначально их выделить, а затем путем измерения фотометрических величин светового
потока при его прохождении через раствор определить концентрацию белков и метаболитов:
1) фотометрия, включая нефелометрию, турбидиметрию, флуориметрию;
2) электрофорез, включая капиллярный;
3) масс-спектрометрия;
4) хроматография;
5) высокоэффективная жидкостная хроматография.
21
Источник KingMed.info
II группа - методы иммунного анализа, основанные на реакции «антиген- антитело» как с
использованием химических и физических меток и последующим измерением фотометрических
величин светового потока при его прохождении через растворы белков (метаболитов), так и без
меток и последующей визуальной оценки:
1) иммуноэлектрофорез;
2) иммунотурбидиметрия;
3) иммуноферментный анализ (ИФА);
4) иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА);
5) иммунофлюоресцентный анализ;
6) радиоиммунный анализ;
7) микроскопия с использованием моноклональных антител (иммуногисто-химия);
8) флюоресцентная микроскопия с использованием моноклональных антител;
9) микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов в
иммуногематологии;
10) проточная цитометрия с использованием моноклональных антител;
11) методы на основе биочипов.
Самым распространенным методом исследования белков на сегодняшний день является
фотометрия. С ее помощью удается быстро установить состав белков в исследуемом образце
(сыворотке, плазме, моче, спинномозговой жидкости) посредством анализа коэффициента
отражения и пропускания излучения при прохождении его через окрашенный раствор с
помощью фотоэлектрических приемников оптического излучения (фотоприемников) приборов, превращающих световую энергию в электрическую. К фотометрическим методам
относятся нефелометрия (основана на способности белков рассеивать излучение),
турбидиметрия (основана на способности белковых растворов пропускать излучение) и
флуориметрия (основана на способности белковых растворов переизлучать поглощенное
излучение). Открытие все новых и новых реагентов, образующих окрашенные соединения с
белками, разработка принципов сопряженных реакций («фермент-субстрат», «белок-ли-пид»,
«белок-нуклеиновая кислота») существенно расширяет возможности применения
фотометрических методов. Высокая чувствительность, точность, быстродействие и удобство
использования для рутинных исследований предопределяют широкое применение оптических
методов в клинической лабораторной диагностике для исследования белков и метаболитов.
Исследование белков методом электрофореза основано на том, что при определенном значении
рН и ионной силы раствора белки двигаются в электрическом поле со скоростью,
пропорциональной их массе и суммарному заряду. Электрофорез проводят на различных
носителях: бумаге, крахмальном геле, полиакриламидном геле и др. Разрешающая способность
электрофореза в полиакриламидном геле выше, чем на бумаге. Капиллярный электрофорез
является относительно молодым методом разделения и анализа белков, используемым в КДЛ.
Капиллярный электрофорез - метод разделения, реализуемый в капиллярах и основанный на
различиях в электрофоретических подвижностях заряженных белков в буферных электролитах.
Одним из самых современных методов протеомных исследований является масс-спектрометрия
- метод, позволяющий установить количественный и качественный состав белков в исследуемом
22
Источник KingMed.info
образце, будь то очищенный и выделенный белок, сыворотка крови или клеточный лизат. Массспектро-метрия - метод исследования, основанный на разделении белков после их ионизации в
высоком вакууме с помощью электрических и магнитных полей на основании отношения массы
белка к его заряду. Другими словами, чтобы получить масс-спектр белков, первоначально в
анализаторе нейтральные белки в пробе биологического материала превращаются в
заряженные частицы - ионы (ионизируются), затем в высоком вакууме с помощью электрических
и магнитных полей разделяются на основании массы и полученного заряда в
пространстве/времени, в последующем сигнал от полученных заряженных белков (ионов)
фиксируется детектором ионов. Среди различных вариантов масс-спектрометрии в практике
КДЛ для исследования пептидов, белков, углеводов, олигонуклеотидов наибольшее
распространение получила матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация (MALDI Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization) - десорбционный метод мягкой ионизации,
обусловленной воздействием импульсами лазерного излучения на матрицу с анализируемым
веществом. Матрица представляет собой материал, свойства которого обусловливают
понижение деструктивных свойств лазерного излучения и ионизацию анализируемого вещества.
Последующее сопряжение метода MALDI (источник ионов) с времяпролетным (Time Of Flight
- TOF) масс-спектрометром (система разделения ионов), в котором заряженные частицы
разделяются по времени пролета определенного расстояния, при этом время пролета частицы
пропорционально отношению массы данной частицы к ее заряду, привело к поистине
революционным возможностям для использования метода в клинической практике. В настоящее
время метод MALDI-TOF позволяет получать информацию о протеиновых профилях
биологических жидкостей тканей организма человека при различных заболеваниях;
осуществлять анализ белковых молекул микроорганизмов и тем самым ускоренно
идентифицировать виды микроорганизмов (бактерий, грибов), что имеет первостепенное
значение для ранней диагностики инфекционных заболеваний; обнаруживать нуклеотидные
мутации (полиморфизмы) в генах пациента (проводить анализ нуклеиновых кислот - ДНК, РНК),
генах бактерий и вирусов, что позволяет выявлять предрасположенность к
мультифакториальным заболеваниям человека; осуществлять типи-рование микроорганизмов и
обнаруживать генетические маркеры лекарственной устойчивости.
Метаболомное профилирование с помощью масс-спектрометрического анализа
плазмы/сыворотки крови имеет большое значение для оценки риска возникновения и
разработки методов профилактики социально значимых заболеваний, таких как рак
предстательной железы, легкого, колоректальный рак, сахарный диабет, нейродегенеративные и
сердечно-сосудистые заболевания. Не меньшее значение метаболомное профилирование имеет
и в реализации современного подхода к персонализированной лекарственной терапии на
основе анализа метаболического профиля, являющегося интегральным показателем
интенсивности катаболизма ксенобиотиков в организме, текущего состояния организма и
генетически детерминированной реакции на лекарственную терапию конкретного пациента.
Хроматография - это метод разделения белков между двумя жидкими фазами. Разделение может
происходить на специальной хроматографической бумаге, а также в колонках. В чистом виде
метод хроматографии в практике КДЛ практически не используется. Его применяют в качестве
дополнительного метода для первоначальной очистки пробы биологического материала при
исследовании функционального состояния симпатоадреналовой системы (при определении
адреналина, норадреналина, метанефринов, винилилминдальной кислоты в моче), для
диагностики карциноидных опухолей (при определении 5-оксииндолуксусной кислоты в моче).
23
Источник KingMed.info
Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) (HPLC - High Performance Liquid
Chromatography) - один из эффективных методов разделения сложных смесей веществ, включая
белки, метаболиты, стероидные гормоны, лекарственные препараты, химические соединения,
вызывающие отравления, и их метаболиты. ВЭЖХ - это метод колоночной хроматографии, в
котором подвижной фазой служит жидкость, движущаяся через хроматографическую колонку,
заполненную неподвижной фазой (сорбентом). Метод широко используется в практике
токсикологических лабораторий, в допинговом контроле. В КДЛ метод применяют для
исследования стероидных гормонов, биогенных аминов (серотонина, гистамина), мониторинга
лекарственных препаратов (наиболее часто в кардиологии, онкологии), исследования витаминов
и ряда метаболитов. ВЭЖХ - это метод, в котором современная КДЛ остро нуждается для
повышения своей клинической эффективности ввиду его неограниченных диагностических
возможностей. Основными моментами, которые тормозят широкое использование ВЭЖХ в
практике КДЛ, являются его дороговизна и отсутствие полной автоматизации метода для
массовых анализов по широкому диапазону аналитов.
Ко второй группе лабораторных технологий относятся методы иммунного анализа, основанные
на реакции «антиген-антитело» как с использованием химических и физических меток и
последующим измерением фотометрических величин светового потока при его прохождении
через растворы белков, так и без меток и последующей визуальной оценки. Все эти методы
можно объединить понятием «иммунологические методы». До недавнего времени все
революционные достижения в области клинической лабораторной диагностики для клинической
практики в отношении возможностей диагностики протеом-
но-метаболических нарушений и самих заболеваний были связаны с этой группой методов
исследования:
• для диагностики инфекционных заболеваний (выявления различных специфических антител к
инфекционным агентам и их антигенов);
• выявления и определения уровня гормонов и лекарственных препаратов в биологических
пробах;
• выявления иммунных комплексов;
• определения общего IgE и специфических IgE-антител;
• определения изотипов (IgG, IgM и др.) антител к конкретному антигену;
• определения специфических белков в сыворотке крови (тропонина, ферритина, фибронектина,
D-димера и др.);
• выявления онкомаркеров;
• определения антигенов на поверхности или внутри клетки с помощью моноклональных
антител (иммуногистохимический анализ);
• определения цитокинов в биологических жидкостях.
Такая революция стала возможна благодаря методам генной инженерии, которые позволили
синтезировать и получать как чистые белки, так и моно-клональные антитела к ним, а
технологическая возможность присоединения к комплексам «антиген-антитело» различных
химических и физических меток сопровождалось небывалым расцветом лабораторных
технологий. В практику КДЛ пришли методы иммунотурбидиметрии, иммуноэлектрофореза,
ИФА, иммунохемилюминесценции, иммунофлюоресценции, радиоиммунного анализа и др.
24
Источник KingMed.info
Основные методы иммунного анализа, используемые для определения специфических белков,
приведены в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Методы иммунного анализа
Метод
Иммунотурбидиметрия
Метка
Антитела.
Сущность сигнала
Агрегация и рассеивание
света.
Латекс.
Рассеивание света.
Абсорбция
Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена. Глюкозо- Фотометрия
6-фосфатдегидрогеназа
Флюорофор. Прямая маркировка β-Галактозидаза. Пероксидаза
Флюоресценция
хрена. Ферменты
Золото
Иммуноферментный
анализ
Иммунофлюоресценция
Иммунолюминесценция
Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена
Щелочная фосфатаза. β-Галактозидаза. Пероксидаза хрена.
Люцифераза
Фотометрия
Окончание табл. 1.2
Метод
Иммунохемилюминес-ценция
Метка
Прямая маркировка
Сущность сигнала
Фотометрия
Люминол.
Ферменты
Щелочная фосфатаза.
β-Галактозидаза.
Пероксидаза хрена.
Люцифераза.
Аквеорин.
Радиоиммунный
Хелат рутения
14
С (β-лучи). 3Н (β-лучи). 125I (γ-лучи)
Фотоны. Фотоны. γ-Лучи
Иммунотурбидиметрия - это количественное измерение концентрации специфических белков
по изменению мутности раствора при реакции «антиген-антитело». Этот метод характеризуется
достаточно высокой чувствительностью, которую можно повысить за счет использования
латексных частиц, а также широкой возможностью автоматизации на биохимических
анализаторах. Метод широко используется в практике КДЛ для определения уровня
аполипопротеинов А1 и В, α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, od-кислого гликопротеина,
антитромбина III, церулоплазмина, С1-эстеразы, компонентов комплементов С3 и С4,
гаптоглобина, иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), компонентов иммуноглобулинов-каппа (легкие
цепи Ig) и иммуноглобули-нов-лямбда (легкие цепи Ig), преальбумина, трансферрина.
Иммунотурбиди-метрия является основным (65%) методом для исследования гликозилированного гемоглобина (НbА1с). Этот двустадийный метод основан на конкурентном связывании
общего гемоглобина и HbА1с со специфическими латексными частицами пропорционально их
концентрации. Затем происходит связывание гликогемоглобина и специфических мышиных
моноклональных антител, которые, в свою очередь, взаимодействуют с козьими
поликлональными антителами к IgG мыши, вызывая агглютинацию латексных частиц. Степень
агглютинации зависит от количества связанного с латексными частицами гли-когемоглобина
HbА1с. Увеличение мутности смеси измеряется фотометрически.
25
Источник KingMed.info
Иммуноэлектрофорез - это метод исследования иммуноглобулинов, который играет важную
роль в диагностике и типировании парапротеинемий. Сущность иммуноэлектрофореза
заключается в следующем: вначале проводят электрофоретическое разделение белков в геле,
затем по окончании электрофореза в геле параллельно направлению электрофореза вырезают
бороздки, в бороздки вносят антитела (антисыворотку), например, к тяжелым (альфа, дельта,
эпсилон, гамма, мю) или легким (лямбда, каппа) цепям иммуноглобулинов. Эти антитела и
разделенные при электрофорезе белки диффундируют навстречу друг другу. В тех местах, где
антитела связываются с белками, образуются дуги преципитации. Наличие дуги преципитации с
определенными цепями иммуноглобулинов позволяет отнести их к тому или иному типу.
В основе метода ИФА лежит способность энзимов и антител, ковалентно или нековалентно
связанных с твердой основой, сохранять свои функциональные свойства (способность
расщеплять субстраты). В качестве ферментов наиболее часто используют пероксидазу хрена или
щелочную фосфатазу. В ИФА антиген (например, фрагмент вируса, бактерии) сорбирован на
твердой поверхности пластиковой лунки. В эту лунку вносится сыворотка крови больного. Если в
ней содержатся антитела к инфекционному агенту, то они закрепляются на соответствующих
антигенах. Затем в лунку вносят антитела с заранее прикрепленным к ним ферментом,
способные связаться с антителами сыворотки крови обследуемого пациента, закрепившимися на
инфекционном агенте. На следующей стадии в лунку добавляют раствор бесцветного вещества субстрата, содержащего хромоген. Это вещество приобретает окраску после расщепления
субстрата присутствующим в ячейке ферментом, интенсивность которой прямо
пропорциональна концентрации антител в сыворотке крови. Интенсивность окраски оценивают
с помощью фотометра. Если необходимо выявить содержание в сыворотке крови
определенного белка (например, тиреотропного гормона или вируса), то в этом случае на
твердой поверхности лунки сорбируются заведомо известные специфические антитела. К ним
добавляется сыворотка крови, содержащая определенный белок (антиген). В случае соответствия
антител антигену образуется комплекс «антитело-антиген», к которому, как и в предыдущем
случае, добавляется комплекс «антитело-фермент», который способен расщеплять субстрат с
образованием окрашенного продукта.
Хемилюминесценция - это процесс излучения фотонов при переходе электронно-возбужденных
продуктов окислительных химических реакций в исходное энергетическое состояние. На этом
физико-химическом феномене базируется метод иммунохемилюминесцентного анализа. В
ИХЛА, так же как в ИФА, используется иммунологическая реакция с участием ферментов и
антител, а в качестве субстрата присоединяются люминофоры - вещества, светящиеся в
ультрафиолете (люмогенный субстрат). Уровень свечения измеряется на специальных приборах люминометрах. Хемилюминесцентные реакции основаны на способности люминола светиться
при окислении перекисью водорода. Для усиления сигнала используются различные соединения,
например, люци-ферин, фенолы, в этом случае интенсивность люминесценции усиливается в 10100 раз, в отдельных вариантах - в 500 раз (усиленный хемилюминесцент-ный анализ).
Люминесцентный сигнал очень стабилен, его уровень достигает максимума за 30 с (для
сравнения: цветная реакция с использованием перокси-дазы хрена и Офенилендиаминдигидрохлорида в качестве индикатора в ИФА полностью развивается лишь за 30
мин).
Методы ИХЛА делят на биолюминесценцию и хемолюминесценцию. Сущность
биолюминесцентного иммуноанализа состоит в том, что в реакционную систему входят
кофакторы (АТФ или NAD), субстрат (люциферин) и фермент (люциферазы светлячков или
бактерий). В хемолюминесцентном иммуноана-лизе в реакционную систему добавляют субстрат,
26
Источник KingMed.info
окислитель, фермент-катализатор. В зависимости от используемой метки выделяют
разновидности хемо-люминесцентного иммуноанализа.
1. В одних методах в качестве метки используют фермент-катализатор - пероксидазу,
микропероксидазу (фрагмент цитохрома С). В настоящее время наибольшее распространение
получил иммунохемилюми-несцентный анализ с двумя субстратами (люминол + люциферин) и
пероксидазой в качестве метки, чувствительность метода оценивается в 10-13 М антигена.
2. В других методах в качестве метки применяют молекулы субстрата (изолюминол, эфиры
акридина). Метод обладает высокой чувствительностью (10-12 М, или до 0,2 пг, антигена для
изолюминола, до 10-18 М антигена для эфиров акридина).
3. В третьих методах в качестве метки для конъюгата антител вместо фермента используется ион
металла рутения (Ru). Вблизи платинового электрода двухвалентный рутений (Ru+2) окисляется в
трехвалентное состояние (Ru+3), в реакции в качестве поддержки используется трипропиламин
(ТРА), который окисляется в ТРА+-радикал, теряя при этом протон. Этот радикал передает
электрон Ru+3, создавая электронно-возбужденный Ru+2, который возвращается в базовое
состояние, испуская фотон. Данная разновидность хемолюминесцентного иммуно-анализа
известна под названием «электрохемилюминесцентный анализ» и широко представлена в
практике КДЛ в виде анализаторов иммунохимических анализаторов Elecsys фирмы Roche
Diagnostics.
Во всех иммунологических методах реакция «антиген-антитело» происходит на твердой
поверхности стенок пробирки, поверхности микропланшет или сферических бусинках, которые
имеют относительно небольшую реакционную поверхность, что ограничивает чувствительность
метода. Кроме того, продолжительность диффузии слишком велика для того, чтобы антиген (или
антитело) достиг равновесия связывания, что является проблемой, особенно для больших
молекул белков-антигенов. Для преодоления этих ограничений стали применять микрочастицы.
Данная технология в полной мере воплощена в анализаторах на основе метода
биолюминесцентного и хемилюминесцентного анализа. Микрочастицы имеют размеры от 0,8 до
100 нм. Они представляют намного большую поверхность для реакции «антиген-антитело» на
единицу веса. В результате длительность диффузии существенно уменьшается и возрастает
скорость реакции, соответственно, время получения результата анализа сокращается. Однако
дисперсная фаза микрочастиц требует применения устройств для разделения связанной и
свободной фракций. В современных иммунохимических анализаторах эта проблема решена за
счет использования магнитных частиц, поскольку они могут быть отделены из раствора
(свободной фазы) применением магнитов. Магнитные частицы могут быть сферической и
неправильной формы. У последних площадь поверхности больше до 10 раз по сравнению со
сферическими. Именно поэтому метод ИХЛА обладает большей аналитической специфичностью
и чувствительностью по сравнению с традиционным ИФА на планшетах и занимает меньше
времени в КДЛ.
Иммунофлюоресцентный анализ основан на связывании антител, меченных флюорохромом
(например, флюоресцеином изотиоцианатом), с антигенами. Концентрация вещества
оценивается по интенсивности излучения в ультрафиолетовых лучах, возбуждающих свечение
флюорохрома. Для измерения результатов иммунофлюоресцентного анализа в лабораториях
используют анализаторы (флуориметры) или оценивают визуально с помощью флюоресцентной
микроскопии (светящиеся комплексы «антиген-антитело» хорошо видны при микроскопии).
Реакцию иммунофлюоресценции используют для изучения клеточных антигенов (наиболее
27
Источник KingMed.info
часто при системных заболеваниях соединительной ткани), выявления вируса в зараженных
клетках и обнаружения бактерий и риккетсий в мазках.
Радиоиммунологический метод основан на применении радиоизотопной метки антигенов или
антител. Высокая чувствительность и селективность РИА всем известны, однако очевидны и
недостатки метода, прежде всего, радиоактивность и проблема захоронения отходов. Кроме
того, в РИА усложнена стандартизация, так как срок годности наборов зависит от периода
полураспада радиоактивного иода-125. Этим обусловлено развитие широкого спектра
альтернативных методов, не требующих радиоактивных изотопов и использующих различные
физические принципы количественного определения метки.
Иммуногистохимический анализ используется для определения антигенов на поверхности или
внутри клетки, например, для обнаружения маркеров онкологических процессов на срезах
тканей, лимфоцитов и иммунокомплексов при гломерулонефритах и других заболеваниях почек.
В этой реакции для выявления антигенов пользуются или иммунофлюоресценцией, или
иммуноферментными конъюгатами с пероксидазой. Количество специфических антигенов
определяют по интенсивности окрашивания при микроскопии.
Микроплашечная и гелевая технологии для исследования антигенных систем эритроцитов
широко используются в иммуногематологии. В основе технологии лежит реакция агглютинации,
которая представляет собой склеивание эритроцитов - носителей антигена с помощью
моноклональных антител к этому антигену. Микроплашечная и гелевая технологии позволяют
выполнить весь спектр иммуногематологических исследований:
• определение группы крови по системе АВ0 (простая и перекрестная реакция);
• определение группы крови системы резус;
• фенотипирование антигенов эритроцитов всех известных систем;
• выявление, определение активности и специфичности аллоиммунных антиэритроцитарных
антител классов IgG и IgM;
• определение аутоиммунизации к антигенам эритроцитов;
• индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов для переливания;
• диагностика иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни новорожденных.
Проточная цитофлуориметрия - метод лабораторной диагностики, позволяющий проводить
абсолютный и относительный подсчет небольших концентраций популяций и субпопуляций
клеток в биологическом материале. Для анализа клеток используют проточный цитофлуориметр
- прибор, способный измерять оптические свойства индивидуальных клеток в суспензии.
Большинство существующих в настоящее время приборов измеряют такие параметры клеток,
как светорассеяние под разными углами и флюоресценция в различных диапазонах спектра.
В отличие от оптического микроскопа, проточная цитофлуориметрия не является методом
визуализации: изображения клетки в процессе работы прибор не получает. Цитофлуориметры
различных моделей могут существенно отличаться по конструкции проточной ячейки, однако в
целом ее принципиальная схема работы может быть представлена в следующей
последовательности:
1) ламинарный поток жидкости протекает по тонкому каналу в кювете из оптически прозрачного
материала (кварца);
28
Источник KingMed.info
2) в одном из участков канала в его центре сфокусирован лазерный луч, и клетки в потоке
последовательно пересекают эту точку;
3) в момент пересечения клеткой этого участка рассеянный ею свет лазера, а также
флюоресценция регистрируются оптической системой прибора.
Флюоресценция клетки может возникать как за счет собственных химических соединений
(автофлюоресценция), так и за счет применения специальных красителей. Применяются
красители, специфически связывающиеся с теми или иными структурами и компонентами клеток
(например, пропидиум йодид, связывающийся с ДНК), или конъюгаты красителей с
моноклональными антителами, специфичными к определенным мембранам и
цитоплазматическим антигенам клетки. Подход с использованием антител к мембранным
антигенам является наиболее распространенным в проточной цитофлуориметрии.
Одновременное использование нескольких красителей позволяет выделить популяции клеток с
различным сочетанием исследуемых признаков. В частности, такой подход является очень
важным при анализе содержания в крови различных фракций лейкоцитов, каждая из которых
отличается уникальным сочетанием поверхностных белков - кластеров дифференциации. Все
антитела с красителями при этом вносятся в суспензию клеток одновременно, но каждая клетка
связывается только с антителами, специфичными к экспрессируемым ею антигенам.
Для определения фенотипа клеток используется метод иммунофено-типирования: клетки
окрашиваются специфичными к CD антителами, конъюгированными с флюоресцентными
красителями. Связывание маркированных антител с клеткой определяется тем, какие именно CD
она экспрессирует. После такой окраски проводится анализ флюоресценции клеток с помощью
проточной цитофлюориметрии.
Проточная цитофлуориметрия применяется в клинической практике:
1) в иммунологии - для определения субпопуляционного состава лимфоцитов и
пролиферативного статуса клеток;
2) в онкогематологии - для иммунофенотипирования лимфом, острых и хронических лейкозов;
3) в трансплантологии - для определения в сыворотке реципиента антител к лейкоцитам донора,
мониторинга отторжения трансплантата, динамического наблюдения за действием
антилимфоцитарных препаратов;
4) в гинекологии - для выявления антиспермальных антител и изучения акросомальной реакции
при диагностике иммунологического бесплодия.
Использование биочипов для определения уровня специфических белков и метаболитов
основано на стандартных методах иммунохимического анализа, которые изложены выше.
Биочип - это матрица, на которую наносятся биологические макромолекулы (ДНК, белки, в том
числе ферменты и клетки), способные избирательно связывать вещества, содержащиеся в
анализируемом биологическом материале. Чиповая технология используется в лабораторной
диагностике для выявления вирусов и микроорганизмов, определения уровня гормонов,
аллергенов, наркотиков, любых биологически активных веществ в малых концентрациях и
метаболитов, а также в криминалистике, для исследований в области экологии и
биобезопасности. Существуют три основных типа биочипов:
• клеточные;
• белковые;
29
Источник KingMed.info
• ДНК-чипы.
Клеточные биочипы используют в основном для иммунофенотипирования клеток при
гемобластозах. Биочип в данном случае представляет собой прозрачную подложку, на которой в
строго определенные участки нанесены иммобилизованные антитела (IgG), способные
взаимодействовать с определенными поверхностными антигенами клеток.
Белковые биочипы основаны на регистрации реакции «антиген-антитело». Если анализируемый
аналит (антиген или антитело) присутствует в образце пациента, то он связывается с
поверхностью специфического лиганда и его концентрация может быть измерена.
Присоединение анализируемого вещества к лигандам, связанным с биочипом, приводит после
добавления сигнального реактива к образованию хемилюминесцентного сигнала, который легко
обнаруживается и оценивается количественно. Для этих целей используют усиленный
хемилюминесцентный субстрат с пероксидазой хрена в качестве метки для обнаружения
анализируемых антител или анализируемого антигена, связавшихся со специфическими
рецепторами на поверхности биочипа.
Молекулярно-генетические методы все более широко используются в клинической практике как
для диагностики инфекционных заболеваний, так и выявления генетических мутаций. К ним
относятся:
• метод полимеразной цепной реакции;
• метод гибридизации (метод генного зондирования);
• методы на основе ДНК-биочипов.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является одним из методов ДНК-диагностики, которая
позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) клеток, бактерий или
вирусов в миллионы раз с
использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома
отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его
идентифицировать. Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК
с помощью фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например,
вирус гепатита С.
ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров,
синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом
иммуноферментного анализа или электрофореза.
В последние годы в практике КДЛ основное место занимает метод ПЦР в реальном времени,
который использует общие принципы ПЦР и одновременно измеряет количество
амплифицированной ДНК в реальном времени после каждого цикла амплификации. Для
количественного определения продуктов амплификации используют либо флюоресцентные
красители, интеркалирую-щие в двухцепочечные молекулы ДНК, или модифицированные
олигонуклео-тиды (ДНК-зонды), которые флюоресцируют после гибридизации с
комплементарными участками ДНК.
Метод гибридизации (метод генного зондирования) основан на способности нуклеиновых кислот
к образованию двухцепочечных структур за счет взаимодействия комплементарных нуклеотидов
(А-Т, Г-Ц). Для определения искомой последовательности ДНК (или РНК) специально создается
так называемый зонд - полинуклеотид с определенной последовательностью оснований. В его
30
Источник KingMed.info
состав вводят специальную метку, позволяющую идентифицировать образование комплекса. В
качестве метки используют различные индикаторы: радиоактивные изотопы, флюоресцеины,
биотоп (с дальнейшим проявлением комплексом «авидин-фермент») и т.д. Методы детекции
образовавшегося комплекса зависят от того, что используется в качестве метки.
ДНК-биочипы способны анализировать так называемые линейные молекулы ДНК и РНК,
например, находить мутации в генах, сравнивая «больные» и «здоровые» ДНК, или выявлять
вирусные и бактериальные ДНК. Биочипы на основе метода геномной гибридизации позволяют
проводить одновременный анализ множества локусов генома при высоком уровне разрешения,
недоступном для обычного цитогенетического анализа, в короткие сроки и тем самым выявлять
множество аномалий в геноме, в том числе трисомии хромосом 13, 18 и 21.
ДНК-биочипы на основе гибридизации амплифицированных ДНК участков генов используются в
КДЛ для диагностики туберкулеза и одновременного определения чувствительности к
противотуберкулезным препаратам - рифампицину и изониазиду.
Врачу необходимо иметь представление об аналитической чувствительности, специфичности и
точности (смещении) метода, который будет использоваться в КДЛ для определения уровня
назначаемого специфического белка и метаболита, подсчета клеток, вирусов или выявления
генетических мутаций.
Аналитическая чувствительность метода - наименьшее количество вещества (концентрации),
которое можно обнаружить данным методом. Это понятие следует отличать от чувствительности
метода в отношении обнаружения определенной патологии.
При выборе метода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на
аналитическую чувствительность метода, так как от этого во многом зависит результат
исследования назначенного теста. О важности знаний об аналитической чувствительности
метода свидетельствуют данные табл. 1.3 о возможности метода ИФА для обнаружения HBsAg,
одного из маркеров вирусного гепатита В.
Таблица 1.3. Эволюция иммуноферментных тест-систем на HBsAg
Иммуноферментные тест-системы
Тест-системы I поколения
Тест-системы II поколения
Тест-системы III поколения
Время появления тест-систем
Конец 80-х гг. ХХ в.
Вторая половина 90-х гг. ХХ в.
2007 г.
Чувствительность выявления HBsAg
1,0 МЕ/мл (нг/мл)
0,1 МЕ/мл
0,01 МЕ/мл
Для клинической практики это означает, что при использовании в КДЛ тест-систем II поколения
для обнаружения HBsAg у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом В HBsAg мог бы
быть не выявлен, так как его уровень в крови носит персистирующий характер, соответственно,
при скрининге заболевание могло быть пропущено.
Из всех неизотопных методов определения уровня специфических белков и метаболитов метод
иммунохемилюминесценции обеспечивает наиболее высокую аналитическую чувствительность,
поэтому данному методу отдается предпочтение для обнаружения маркеров инфекционных
заболеваний, определения низких концентраций гормонов, онкомаркеров, специфических
белков и метаболитов (табл. 1.4).
Таблица 1.4. Чувствительность лабораторных методов в отношении определения концентрации
гормонов, онкомаркеров, специфических белков при использовании меток различных типов
Тип метки
Ферменты
Биолюминесценция
Вариант метки
β-Галоктизидаза Пероксидаза хрена Щелочная фосфатаза
Ферментное усиление Люцифераза светлячков
Пределы обнаружения, моль
1,5×10-16 3×10-16 5×10-17
10-19 10-19
31
Источник KingMed.info
Флюоресценция
Хемилюминесценция
Ион европия (III) Флюоресцеин
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Пероксидаза/изолюминол
2×10-17 10-13
10-18 10-21
Не меньшее значение при выборе лабораторных тестов имеет специфичность метода.
Специфичность - способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого
он предназначен. Низкая специфичность и влияние интерференции приводят к получению
неправильного результата (не следует путать со специфичностью метода в отношении
патологии).
Наиболее наглядно роль специфичности метода для клинической практики можно
продемонстрировать на примере исследования гликозилированного гемоглобина для
диагностики сахарного диабета.
Гликозилированные гемоглобины - стабильные минорные компоненты гемоглобина, которые
формируются медленно и неэнзиматически из гемоглобина и глюкозы. В крови взрослого
человека содержится гемоглобин А (HbA), состоящий из α2β2-цепей (по начальной букве
английского слова adult - «взрослый, зрелый»), составляющий 96-98% всей массы гемоглобина.
Сам гемоглобин А (HbA) состоит из нескольких вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наряду с этой
формой у взрослого человека обнаружен гемоглобин A2 (HbA2), на долю которого приходится
около 2,5% всего гемоглобина (состоит из двух α-цепей и двух δ-цепей). У детей может
выявляться фетальный гемоглобин F (HbF) - гемоглобин новорожденных, имеющий структуру
α2g2, который после 3-го месяца является основным гемоглобином плода. У пациентов наряду с
перечисленными формами гемоглобина могут присутствовать и ряд других гемоглобинов. Так,
замена в HbA глутаминовой кислоты валином обусловливает появление гемоглобина S (HbS),
который имеет структуру α2s2 и обнаружен у больных серповидноклеточной анемией.
Гемоглобин С (HbC) - одна из му-тантных форм: в 6-м положении β-цепи глутаминовая кислота
замещена лизином. Назван «С» по названию города, у жителя которого была впервые
обнаружена мутация, - Christchurch в Новой Зеландии. Данная мутация встречается
преимущественно в Западной Африке и снижает пластичность эритроцитов. В гетерозиготном
организме (один мутантный аллель) 28-44% гемоглобина представлены HbC, анемия не
развивается. У гомозигот почти весь гемоглобин находится в мутантной форме, вызывая
умеренную гемолитическую анемию (кристаллы HbC можно обнаружить в мазке крови).
Присутствие комбинации гемоглобинов С и S вызывает более тяжелые формы анемии.
Гемоглобин D (HbD) - аномальный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина А заменой в βцепи глутаминовой кислоты в 121-м положении глутамином. При высоком содержании
гемоглобина D (у гомозигот) развивается легкая форма гемолитической анемии.
При сахарном диабете гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1),
но другие формы также гликозилируются.
В 2010 г. Американская диабетическая ассоциация приняла новые критерии диагностики
сахарного диабета, где значения HbA1c более 6,5% служат основанием для постановки диагноза.
Лица с уровнем HbA1c более 6, но менее 6,5% имеют высокую вероятность (риск) развития
сахарного диабета. В связи с установленными критериями диагностики сахарного диабета
специфичность метода определения HbA1c играет важную роль в установлении диагноза, так как
если метод, наряду с гликозилированным гемоглобином HbA1c, определяет и другие формы
гликозилированного гемоглобина, то этот дополнительный вклад может быть существенным для
превышения значений HbA1c более 6,5%.
Для определения гликозилированного гемоглобина в крови в КДЛ используют следующие
методы (рис. 1.3):
32
Источник KingMed.info
• катионообменная хроматография (измеряет HbA1c) - разделение достигается за счет
использования различий в ионных взаимодействиях между группой катионообменной
поверхности смолы в колонке и компонентами гемоглобина в образце;
• аффинная хроматография (измеряет общий гликозилированный гемоглобин) - борная кислота
реагирует с цис-диол группой глюкозы, связанной с гемоглобином, негликированный
гемоглобин не связывается в колонке и вымывается первым;
• иммунный анализ (измеряет HbA1c) - агглютинация покрытых моно-клональными антителами
латексных частиц (иммунотурбидиметрия). HbA1c в образце реагирует с антителами, измеряется
снижение мутности.
Рис. 1.3. Возможности методов определения гликозилированного гемоглобина
Как видно из рис. 1.3, при использовании в КДЛ метода аффинной хроматографии для
определения уровня HbA1c у пациента можно получить завышенные результаты вследствие
интерференции, обусловленной другими вариантами гемоглобина А.
Интерференция, обусловленная вариантами гемоглобина, может влиять и на результаты метода
иммунного анализа, если в крови больного присутствуют патологические формы гемоглобина:
HbS - самый распространенный вариант во всем мире, далее следуют HbE и HbС; HbD
(Пенджаб/Лос-Анджелес) является четвертым по распространенности вариантом.
Еще одна характеристика метода, о которой должен знать врач-клиницист, - точность, т.е.
степень близости результата измерений к принятому опорному значению. В настоящее время
понятие «точность» в лабораторной диагностике заменено понятием «смещение»
(неправильность метода измерений) - систематическая погрешность в показаниях метода
измерения. На примере определения уровня HbA1c методы, используемые в КДЛ, согласно
клиническим рекомендациям по диагностике сахарного диабета, должны иметь смещение
±0,75% в диапазоне 4-10% для HbA1c. Если смещение для метода превышает указанные
значения, то метод в КДЛ, используемый для определения уровня HbA1c, необходимо заменить.
Национальная образовательная программа по заболеваниям почек (National Kidney Disease
Education Program - NKDEP) (США) рекомендует при выборе метода определения креатинина
использовать следующие требования к аналитической неточности: общая ошибка - менее 7,1
мкмольl/л (0,08 мг%), а аналитическая bias - менее 4,4 мкмоль/л (0,05 мг%) при концентрации
креатинина в сыворотке крови до 88,4 мкмоль/л (1 мг%) (Myers G.L. et al., 2006).
Существующие в настоящее время портативные глюкометры (с использованием тестовых
полосок) не могут обеспечить точность измерения концентрации глюкозы с достаточной
33
Источник KingMed.info
аналитической надежностью. Именно поэтому для диагностики сахарного диабета эти приборы
не должны применяться. Клинико-диагностические лаборатории должны использовать для
определения концентрации глюкозы в крови методы, имеющие аналитическую вариацию не
более 3,3% (0,23 ммоль/л от 7,0 ммоль/л), а общую неточность - ниже 7,9% (т.е. аналитическая
погрешность используемого для измерения глюкозы фотометра или анализатора не должна
превышать 4,6%).
1.1.3. Основные этапы выполнения лабораторных исследований
Лабораторные исследования представляют собой единый процесс, начиная от их назначения и
заканчивая получением результатов анализов, их интерпретацией и действиями, предпринятыми
клиницистом по оказанию пациенту медицинской помощи. Этот непрерывный процесс в
медицинской литературе получил название «Общий процесс тестирования» (Total Testing
Process).
Концепция Total Testing Process была впервые сформулирована S.R. Gambino в 1970 г., а позже, в
1981 г., преобразована Дж. Лундбергом в привычный и понятный для клиницистов
девятиэтапный цикл «Мозговая петля» (рис. 1.4).
Главное достоинство цикла «Мозговая петля» состоит в том, что он не только дает цельное
представление о сложности процесса лабораторных исследований, но и указывает на то, что
когнитивная (мыслительная) деятельность врача-клинициста и врача клинической лабораторной
диагностики являются его ключевыми этапами.
В настоящее время единый процесс проведения лабораторных исследований общепринято
делить на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический (рис. 1.5). Для врача
важно понимать, что происходит на каждом этапе, так как все этапы тесно взаимосвязаны и
любые отклонения в их проведении могут приводить к задержке результатов анализов и
снижению их качества.
34
Источник KingMed.info
Рис. 1.4. Цикл «Мозговая петля», изображающий шаги в процессе назначения, выполнения и
использования лабораторных тестов для диагностики
Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает: - прием пациента
врачом и назначение необходимых лабораторных исследований; - заполнение бланка-заявки на
анализы;
- получение пациентом инструкций у медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче
анализов или сбору биоматериала; - взятие проб биоматериала у больного в процедурном
кабинете или коечном отделении; - доставку биоматериала в лабораторию. Эта важнейшая часть
преаналитического этапа. Она полностью находится в компетенции не только врача-клинициста,
но и медицинской сестры (в еще
большей степени). В следующем разделе все эти составляющие преаналитического этапа,
которые проходят вне лаборатории, будут рассмотрены более детально.
35
Источник KingMed.info
Рис. 1.5. Временные затраты на этапах выполнения лабораторных исследований
Заканчивается преаналитический этап в лаборатории, где в отношении биоматериала
осуществляются следующие процедуры: - прием; - регистрация; - обработка;
- подготовка к проведению исследований. Аналитический этап проходит непосредственно в
лаборатории и состоит из следующих процедур:
- подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к проведению исследований; - калибровка
анализаторов;
- проведение внутрилабораторного контроля качества; - проведение различных видов
исследований; - обработка полученных результатов, их регистрации. Постаналитический этап
частично происходит в лаборатории и включает следующие процедуры:
- написание заключений по результатам исследований;
- доставку результатов исследований в отделения или регистратуру;
- консультации врачей-клиницистов по результатам исследований;
- составление статистических отчетов;
- обслуживание и уход за анализаторами.
Вне лаборатории постаналитический этап включает: - получение бланков с результатами
анализов медицинской сестрой; - оценку результатов анализов медицинскими сестрами и
врачами; - документирование результатов анализов;
- эффективное использование результатов анализов в лечении и уходе за больными.
Взаимосвязь трех этапов выполнения лабораторных исследований и их составляющих
представлена на рис. 1.6. Следствием этих трех этапов выступает лабораторная информация результаты лабораторных анализов.
Временные затраты на проведение каждого этапа единого технологического процесса
производства результатов лабораторных анализов распределяются следующим образом:
- преаналитический - 57,3%, при этом временные затраты вне лаборатории составляют 20,2%; аналитический - 25,1%; - постаналитический - 17,6%.
36
Источник KingMed.info
Главное требование, которое врач-клиницист должен предъявлять к лабораторной
диагностической информации, - объективно и с высокой надежностью отражать состояние
внутренней среды организма и выявлять ее изменения, вызванные определенным
патологическим процессом, т.е. получаемая лабораторная информация должна быть
качественной.
Обеспечение качества результатов анализов базируется на едином технологическом процессе их
производства, начиная от составления обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятия
биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием
результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Качество процесса
производства анализов должно обеспечиваться совместными усилиями врачей, среднего
медицинского персонала и специалистов лаборатории.
В едином процессе проведения лабораторных исследований наибольшая часть времени
приходится на преаналитический этап, причем 20,2% времени затрачивается на различные
процедуры вне лаборатории. На преаналитиче-ском этапе преобладает ручной труд и
принимает участие многочисленный персонал, обслуживающий пациента, который имеет
разное административное подчинение и разное по уровню и содержанию образование. Если
врачи-клиницисты, медицинские сестры, санитарки работают вне лаборатории, то врачи
клинической лаборатории, технологи, лаборанты, регистраторы выполняют процедуры этого
этапа внутри лаборатории.
Вместе с тем появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно
приводит к искажению качества окончательных результатов лабораторных исследований. Как бы
хорошо в дальнейшем лаборатория не выполняла исследования, ошибки на преаналитическом
этапе не позволят получить достоверные результаты.
Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований
выступают ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы,
неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее
транспортировки. На преаналитический этап приходится 46-68% всех лабораторных ошибок.
Рис. 1.6. Этапы выполнения клинических лабораторных исследований (схема)
37
Источник KingMed.info
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных
исследований, а их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Вследствие
лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправильное лечение, которое может
привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19% больным назначаются ненужные
дополнительные исследования, что ведет к удлинению сроков лечения и пребывания в
стационаре.
Преаналитический этап занимает 57,3% времени выполнения исследований и служит самым
большим источником ошибок. Поэтому необходимо обращать особое внимание на то, в каких
условиях, с использованием каких приспособлений и как осуществляется взятие и хранение проб
и их доставка в лабораторию.
Прогресс лабораторных технологий, оснащение КДЛ современными автоанализаторами
позволил получать существенно более точные результаты анализов. Новые автоанализаторы
весьма чувствительны к качеству исследуемого биоматериала, и это предъявляет более высокие
требования к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб.
Самый эффективный путь предотвращения ошибок преаналитического этапа - стандартизация
каждой процедуры данного этапа. На уровне ЛПУ ответственность за выработку и внедрение
этих стандартов лежит в первую очередь на главном враче и главной медицинской сестре ЛПУ.
Важный шаг на пути к улучшению качества преаналитического этапа - использование
одноразовых приспособлений для взятия проб крови и сбора биоматериала.
1.2. РОЛЬ ВРАЧА В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВЕННОГО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
Преаналитический этап, который проводится вне лаборатории, включает прием пациента
врачом и назначение необходимых лабораторных исследований, заполнение бланка-заявки на
анализы, получение пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или
сбору биоматериала, взятие проб биоматериала у больного в процедурном кабинете или
коечном отделении и доставку биоматериала в лабораторию. Трудно переоценить важность всех
этих процедур для получения качественных результатов лабораторных исследований. Главную
роль в обеспечении качественного выполнения перечисленных процедур принадлежит врачуклиницисту и медицинской сестре.
Первоначальная процедура преаналитического этапа - составление заявки на лабораторные
исследования. Каждая проба биоматериала должна сопровождаться заполненным направлением
- бланка-заявки, подписанным врачом-клиницистом и медицинской сестрой.
1.2.1. Технология составления заявки на лабораторные исследования
Врач-клиницист - основной заказчик лабораторных анализов для лабораторий, а следовательно,
и их пользователь. Он инициирует запрос на лабораторные исследования, составляя заявку на
желаемые анализы в истории болезни или амбулаторной карте. Эта информация поступает в
виде заказа, написанного от руки, или через информационную компьютерную систему
медицинской сестре, которая забирает необходимый для исследований биоматериал у пациента.
В ряде случаев заявка на анализы поступает в лабораторию, специалисты которой также
непосредственно работают с больным, осуществляя взятие капиллярной крови (из пальца) на
анализы.
От того, насколько правильно и рационально будет составлена заявка на исследования каждым
врачом-клиницистом, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований.
38
Источник KingMed.info
Неправильно составленный перечень исследований (избыточный или недостаточный) может
привести к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные исследования без пользы для
пациента, или, наоборот, отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в
постановке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состояния больного или
эффективности проводимого лечения. Избыточное назначение лабораторных тестов - потеря
времени на ожидание результатов исследований, которые не несут полезной информации о
состоянии пациента, и дополнительные финансовые расходы. Кроме того, избыточность
исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении
анализов. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результат анализа никак
не используется. Пациент подвергается болезненной процедуре (венепункция), а общество
оплачивает ненужные финансовые затраты на проведения исследований. Поэтому заявка на
исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для
обследования пациента в конкретной ситуации.
При составлении заявки на лабораторные исследования выбор тестов клиницистом базируется
на наиболее вероятном «рабочем» диагнозе (диагностической гипотезе), который влияет на
величину предсказательной ценности (ПЦ) теста. Вероятность диагноза определяется врачомклиницистом путем анализа физикально-анамнестической информации о пациенте и выявления
преобладающих нарушений. Поэтому сбор анамнеза и физикальное обследование пациента
должны предшествовать назначению лабораторных анализов.
При тщательном обследовании больного врач-клиницист обнаруживает некоторые характерные
признаки (симптомы) заболевания и понимает, что для перевода их в патогномоничные или
специфические необходима дополнительная информация. На основании возникших сомнений
он формулирует вопросы, на которые необходимо получить ответы, в том числе с помощью тех
или иных лабораторных исследований. Все врачи проходят этот этап, реализация которого в
значительной степени зависит от степени их профессиональной подготовки и индивидуальных
способностей. Исходя из клинического представления и четко сформулированных вопросов,
врач рассматривает множество лабораторных тестов, которые можно заказать для получения
ответов на возникшие вопросы. Перечень тестов, рассматриваемых при этом, зависит от таких
факторов, как способность клинициста связать патогенез с определенными лабораторными
показателями, отражающими его, от предыдущего опыта работы врача с подобными
клиническими случаями, его способности отличать наличие заболевания от отсутствия,
понимания информационного содержания каждого теста, знания диагностических возможностей
лаборатории и алгоритмов или руководящих принципов клинической практики, которым он
должен следовать. Прежде чем составить заявку на исследования, врач-клиницист должен не
только четко сформулировать вопросы, на которые помогут ответить результаты анализов, и
дать себе ответ, почему назначается именно этот тест, но должны сопровождать каждый вопрос
терпеливо определенной оценкой вероятности наличия у пациента предполагаемого
заболевания. Эта оценка вероятности, проведенная перед составлением заявки на исследования,
называется претестовой (априорной) вероятностью. Она может быть основана на истории
болезни пациента, предыдущем опыте клинициста, данных специальной литературы. Позже
претестовая вероятность может быть объединена с полученными результатами исследований и
может быть рассчитана посттестовая вероятность для данного пациента, но она будет сильно
зависеть от точности оценки претестовой вероятности. Используя данный метод, врач может
объективно оценивать свои индивидуальные способности для правильного выбора
лабораторных тестов. Если полученная лабораторная информация не оказывает влияния на
увеличение посттестовой вероятности, то лабораторные тесты заказаны напрасно и не принесли
39
Источник KingMed.info
пользы пациенту. Только на основании анализа всей этой информации, с учетом стоимости
лабораторных тестов, врач составляет заявку на исследования (рис. 1.7).
Таким образом, при формировании диагноза врачом-клиницистом можно выделить несколько
этапов:
- обнаружение патологических отклонений в состоянии организма (симп томов);
- трактовка этих отклонений - их значимость, физиологический или патологический характер,
возможная связь с определенной нозологической формой;
- формирование диагностического предположения (предварительный диагноз);
- составление плана диагностического обследования больного для подтверждения диагноза
(проверка альтернативных версий). Осознание необходимости использования приведенного
подхода при назначении лабораторных исследований в полной мере придет к врачу-клиницисту
не сразу, а только с опытом практической работы. Поэтому начинающему врачу-клиницисту
полезно при составлении оптимальной заявки на лабораторные исследования задать самому
себе ряд вопросов:
- повлияет ли на диагноз полученный из лаборатории результат исследования (в зависимости от
того, будет ли результат анализа высоким, низким, соответствующим норме)?
Рис. 1.7. Этапы составления заявки на лабораторные исследования (схема)
- повлияет ли результат анализа на ход лечения больного? - повлияет ли результат анализа на
мою оценку прогноза состояния больного?
- возможно ли существование патологии, которую я стремлюсь обнаружить, без
соответствующих клинических симптомов?
40
Источник KingMed.info
Если после всестороннего обдумывания ответы на все эти вопросы будут однозначно
отрицательными, то необходимости в назначении тестов нет. В случае если ответ на какой-либо
вопрос будет утвердительным, то анализы необходимо назначить. В конечном итоге заявка на
исследования должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для
обследования пациента. Достижение этой цели - непростая задача.
Принятие решения при оказании медицинской помощи - сложный процесс для врачаклинициста. Он включает оценку потенциальных рисков и выгоды при возможных медицинских
вмешательствах с учетом ограниченных ресурсов и необходимости индивидуального подхода к
каждому пациенту.
Традиционно способность врача-клинициста назначать нужные лабораторные тесты для
конкретного пациента определяется тем, насколько хорошо он владеет врачебным искусством,
которое складывается из знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических
механизмов заболеваний, клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в
совокупности составляют так называемое клиническое мышление.
Важнейшими составляющими клинического мышления являются четкие представления врача о
том, что такое болезнь и что такое клинический диагноз болезни.
Болезнь (morbus) - состояние организма, характеризующееся повреждением органов и тканей в
результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на
ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением приспособляемости
организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности.
Общебиологическими признаками болезни являются:
1) наличие ряда патологических процессов (сочетание явлений повреждения, защитноприспособительных реакций) с нарушением структуры и функции органа;
2) нарушение гомеостаза (обмена веществ), хотя бы частично;
3) нарушение приспособления организма к изменяющимся условиям внешней среды со
снижением биологической и социальной активности.
С помощью лабораторных тестов врач может установить наличие болезни путем обнаружения
одного или нескольких общебиологических признаков. Результаты лабораторных исследований
могут предоставить объективную информацию о наличии и выраженности двух первых
признаков болезни у пациента - помочь выявить повреждение и оценить характер защитноприспособительных реакций на него, а также установить, есть ли нарушение гомеостаза, что
само по себе уже немало, на первоначальном этапе диагностического поиска. Выявление
повреждения конкретного органа или ткани - важнейший шаг на пути к установлению
правильного диагноза. Именно поэтому при составлении заявки на лабораторные исследования
в первую очередь необходимо правильно выбрать маркер повреждения органа или ткани. Если
выбор маркера повреждения вызывает у врача затруднения, надо включить в заявку те тесты,
которые способны выявить наличие и характер нарушений гомеостаза и защитноприспособительных реакций на повреждение.
В основе любой патологии лежат повреждение и реакция на это повреждение. Клиническая
лабораторная диагностика рассматривает повреждение (от лат. alteratio - «изменение») как
повреждение клеток, т.е. такие изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических
свойств и функций, которые ведут к нарушению жизнедеятельности клетки. Другими словами,
повреждение клеток - это нарушение их морфологии и анатомической целостности, повлекшее
за собой нарушение их функций. Характер нарушения морфологии клеток зависит от
41
Источник KingMed.info
этиологического фактора, приводящего к развитию болезни. В клинической практике
повреждение при болезни наиболее часто сопровождается нарушением целостности клеток,
которое называют цитолизом. В результате повреждения цитоплазматических мембран клеток
органов и тканей белки и ферменты, а также продукты метаболизма, локализующиеся в
цитоплазме, поступают в кровь больного. Дальнейшее разрушение внутриклеточных структур и
деградация связанных с ними белков только увеличивают их уровень в кровеносном русле.
Клиническая лабораторная диагностика с помощью определения уровня маркеров в
биологических жидкостях организма больного может предоставить врачу необходимую
информацию о повреждении клеток различных органов и тканей. Выраженность цитолиза и,
соответственно, степень отклонения в результатах лабораторных анализов - один из основных
показателей величины (объема и глубины) повреждения и выраженности (активности)
патологического процесса.
Любой патологический процесс - это сочетание явлений повреждения, защитноприспособительных и патологических реакций. Защитно-приспособительные или
компенсаторные реакции возникают в ответ на повреждение. Их значение состоит в
способности организма поддерживать динамическое постоянство соответствующих
физиологических и структурных параметров - го-меостаз. Эти реакции поддерживают и
сохраняют равновесие организма с внешней средой. Компенсаторные реакции направлены на
восстановление постоянства внутренней среды организма. Все защитно-компенсаторные
реакции протекают при их структурном обеспечении: гиперплазия, гипертрофия, а иногда и
дистрофия как формы структурной адаптации клеток, тканей и органов. Одной из самых
распространенных типовых защитно-приспособительных реакций при заболеваниях, с которыми
сталкивается врач, является воспаление, а если есть воспаление, то есть и повреждение.
Клиническая лабораторная диагностика обладает обширным спектром лабораторных тестов,
способных объективно оценивать выраженность воспалительной реакции при заболеваниях у
каждого конкретного пациента.
Второй составляющей проявления болезни является нарушение гомеостаза различной степени
выраженности. Поддержание гомеостаза заключается в упорядоченном и координированном
обмене веществ, происходящем в комплексе многоклеточных систем, органов и тканей. Именно
поэтому синонимом нарушения гомеостаза при болезни служит нарушение обмена веществ. О
выраженности этих нарушений врач судит по результатам назначенных лабораторных тестов,
отражающих состояние обмена веществ. Нарушение обмена веществ, выявляемое с помощью
лабораторных исследований, - это, с одной стороны, характеристика проявлений болезни
(одного из общебиологических признаков - нарушения гомеостаза) в неясной клинической
ситуации в целях разработки программы дальнейшего поиска для установления диагноза, а с
другой - возможность получить необходимые данные для постановки диагноза сразу же после
получения результатов анализов в случае обнаружения в них характерных нарушений обмена
веществ. Например, высокие значения уровня глюкозы в крови (> 11,1 ммоль/л), отражающие
нарушение углеводного обмена, приводят к установлению диагноза сахарного диабета.
В целом врач должен понимать, что в основе выбора тестов для составления заявки на
лабораторные исследования должно лежать его представление о болезни как состоянии
организма, характеризующемся повреждением органов и тканей в результате действия
патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию
повреждений и нарушение гомеостаза. Именно поэтому заявка на лабораторные исследования
должна включать в первую очередь тесты, способные выявлять повреждения органа или ткани,
характерные для данного заболевания, во-вторую - нарушения обмена веществ и защитных
42
Источник KingMed.info
реакций, направленных на ликвидацию повреждений, что позволит продолжить
диагностический поиск в случае неправильного выбора маркера повреждения или
конкретизировать данный поиск.
Такой подход к назначению лабораторных исследований, основанный на знаниях об основах
патологии, нарушений гомеостаза, патогенетических механизмах развития заболеваний,
синдромах, сопровождающих ту или иную патологию, клинических проявлениях нарушений
функций органов и систем и данных о возможностях тех или иных лабораторных тестов
предоставить объективную информацию о них, которые врач получает в процессе обучения в
высшем медицинской учреждении, в интернатуре или ординатуре (аспирантуре), на циклах
усовершенствований, а также на личном клиническом опыте в процессе работы в лечебном
учреждении, получил название эмпирического (от греч. empeiria - «опыт») подхода. Сущность
эмпирического подхода к назначению лабораторных анализов состоит в том, что результаты
назначенных тестов должны помочь клиницисту пройти путь от выявления и характеристики
общебиологических признаков болезни к установлению патогенетических механизмов
формирования и развития заболеваний (этиологического и морфологического факторов
патологии, основного звена и причинно-следственных отношений, общих и местных изменений
в реакции целостного организма), к оценке состояния основных систем метаболизма (обмена
веществ), к выявлению нарушений функций органов и систем (оценка степени функциональных
нарушений), к характеристике неспецифических синдромов (определению ведущего синдрома).
В конечном итоге этот путь приведет врача к постановке конкретного диагноза с отражением в
нем этиологического, патогенетического, морфологического и функционального компонентов.
Эта цепочка не является обязательной или непрерывной для каждой конкретной клинической
ситуации. Врач может использовать ее с любого этапа и остановиться на любом этапе. Все
зависит от того, в какой момент врач с помощью лабораторных тестов получит необходимую и
достаточную информацию для постановки диагноза или его отклонения.
В основу формулирования клинического диагноза положен нозологический принцип. Сущность
нозологического принципа состоит в его клинико-анатомической направленности, т.е.
установлении органа, где локализуется патологический процесс. Именно поэтому выявление
анатомического субстрата болезни - повреждения, т.е. его локализации в организме, является
важнейшим этапом при выборе (назначении) лабораторных тестов для обследования больного.
Клинический диагноз должен не только содержать название определенной болезни,
предусмотренное действующей номенклатурой и классификацией болезни, но и по возможности
этиологию, патогенез, морфологические и функциональные изменения органов и систем. При
формулировке диагноза существенное значение имеет правильное понимание следующих
компонентов: 1) этиологического (выявление природы, или происхождения, болезни); 2)
патогенетического (механизм развития болезни и специфика ее течения); 3) морфологического
(определение локализации процесса, характера и степени морфологических изменений); 4)
функционального (установление степени и особенностей функциональных расстройств,
которыми болезнь сопровождается). Все перечисленные компоненты в совокупности приводят к
развитию специфического симптомокомплекса, свойственного определенной болезни
(нозологической единицы). В полном виде клинический диагноз представляет совокупность
морфологического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического,
конституционального и социального компонентов болезни, т.е. синтез - установление единства
различных сторон состояния данного больного, его индивидуальных особенностей и его краткое
изложение в виде диагноза.
43
Источник KingMed.info
Лабораторные тесты могут предоставить врачу необходимую информацию по всем
составляющим клинического диагноза. Однако первостепенное значение имеет установление
повреждения и его локализации. В дальнейшем клинический диагноз предусматривает
установление причинно-следственной связи между повреждением и этиологическим фактором,
вызвавшим или приведшим к повреждению. Установление повреждения и его локализации уже
само по себе существенно сужает или позволяет установить этиологический фактор
повреждения. Ниже приведен перечень некоторых лабораторных тестов, изменения в
результатах которых указывают на локализацию повреждения и возможные этиологические
факторы повреждения.
Маркеры повреждения миокарда:
1) повышение активности общей креатинкиназы;
2) повышение активности МВ-фракции креатинкиназы;
3) повышение уровня миоглобина;
4) повышение массовой концентрации МВ-фракции креатинкиназы;
5) повышение уровня кардиального белка, связывающего жирные кислоты;
6) повышение уровня тропонина Т или I.
Маркеры повреждения печени:
1) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ);
2) повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ);
3) повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изоферментов ЛДГ4-5;
4) повышение активности γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП);
5) повышение активности сорбитолдегидрогеназы;
6) повышение активности глутаматдегидрогеназы;
7) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ);
8) снижение уровня церулоплазмина;
9) положительные результаты тестов исследования на вирусные гепатиты;
10) повышенный уровень антимитохондриальных антител;
11) повышенный уровень антител к гладкой мускулатуре;
12) повышенный уровень антител к печеночно-специфическому липо-протеину;
13) повышенный уровень антител к микросомальному антигену печени и почек.
Маркеры повреждения ацинарной ткани поджелудочной железы:
1) повышение активности α-амилазы;
2) повышение активности панкреатической α-амилазы;
3) повышение активности липазы;
4) повышение уровня панкреатической эластазы-1;
44
Источник KingMed.info
5) повышение уровня фосфолипазы
6) снижение уровня панкреатической эластазы-1 в кале;
7) повышение содержания липидов в кале.
Маркеры повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы:
1) повышение или снижение уровня глюкозы;
2) повышение уровня гликозилированного гемоглобина;
3) изменение (повышение или снижение) уровня инсулина, проинсулина, С-пептида;
4) изменение уровня глюкагона;
5) изменение уровня соматостатина;
6) изменение уровня амилина;
7) изменение уровня панкреатического пептида;
8) изменение уровня рецепторов к инсулину;
9) повышение уровня антител к антигенам островковых клеток;
10) повышение уровня антител к инсулину;
11) повышение уровня антител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты.
Маркеры повреждения мозговой ткани:
1) изменения в количестве и морфологии клеток спинномозговой жидкости;
2) изменения в химическом составе спинномозговой жидкости;
3) повышение уровня белка S-100;
4) повышение уровня основного белка миелина;
5) повышение уровня антител к основному белку миелина;
6) повышение уровня антител к ганглиозидам.
Маркеры повреждения почек и мочевыводящих путей:
1) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
2) повышение уровня липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов;
3) повышение уровня цистатина С;
4) повышение уровня креатинина;
5) повышение уровня мочевины;
6) изменения в анализе мочи (плотность, протеинурия, цилиндры, эритроциты, лейкоциты,
почечный эпителий, мочевые камни);
7) повышение уровня антител к базальной мембране клубочков;
8) повышение уровня антител к тубулярной базальной мембране. Маркеры повреждения
соединительной ткани:
45
Источник KingMed.info
1) повышение уровня проколлаген-III-пептида;
2) повышение уровня антинуклеарных антител;
3) повышение уровня антител к односпиральной ДНК;
4) повышение уровня антител к двуспиральной ДНК;
5) повышение уровня антицентрометрических антител;
6) повышение уровня антител к гистонам;
7) повышение уровня антител к аминоацилсинтетазе тРНК;
8) повышение уровня антител к рибосомальным Р-протеинам;
9) повышение уровня антител к a-фодрину;
10) повышение уровня антител к дезоксирибонуклеазе В;
11) повышение уровня антител к гиалуронидазе.
Маркеры повреждения скелетной мускулатуры:
1) повышение активности общей креатинкиназы;
2) повышение уровня миоглобина;
3) повышение уровня антител к рецептору ацетилхолина.
Маркеры повреждения костной ткани:
1) повышение уровня костной щелочной фосфатазы;
2) повышение уровня тартрат-резистентной кислой фосфатазы;
3) повышение уровня остеокальцина;
4) повышение уровня С-терминального телопептида;
5) повышение уровня пиридинолина и дезоксипиридинолина.
Маркеры повреждения щитовидной железы:
1) изменение уровня свободного тироксина, трийодтиронина, тиреогло-булина и ТТГ;
2) повышение уровня антител к тиреоглобулину;
3) повышение уровня антител к тиреоидпероксидазе;
4) повышение уровня антител к рецепторам щитовидной железы.
Маркеры повреждения коры надпочечников:
1) изменение уровня кортизола;
2) изменение уровня свободного кортизола в моче;
3) изменение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата;
4) изменение уровня андростендиона;
5) изменение уровня 17-оксикортикостероидов в моче;
6) повышение уровня17a-гидроксипрогестерона;
46
Источник KingMed.info
7) изменение уровня17-кетостероидов в моче;
8) повышение уровня антител к надпочечникам;
9) изменение уровня альдостерона;
10) повышение уровня ренина.
Если в качестве повреждающего фактора выступает опухолевый процесс, то повреждение
характеризуется изменением числа клеток и их абсолютного или относительного соотношения,
рядом морфологических признаков, выявляемых при гематологическом (мазок крови, пунктат
костного мозга), гистологическом и цитологическом исследованиях клеток биологических
жидкостей или тканей. К маркерам злокачественного роста относятся также вещества разной
природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, липиды, белки, метаболиты.
Наследственные болезни - это болезни, обусловленные повреждениями наследственного
аппарата (генома) клетки, которые могут затрагивать весь геном, отдельные хромосомы и
вызывать хромосомные болезни или затрагивать отдельные гены и быть причиной генных
болезней. Клиническая лабораторная диагностика имеет целый арсенал диагностических
методов, позволяющих выявлять хромосомные и генетические повреждения.
Если врач испытывает трудности при выборе маркеров повреждения, назначении лабораторных
тестов, необходимо помнить, что о повреждении можно судить и по присутствию у больного
защитно-приспособительных и патологических реакций. Воспаление - самая распространенная
реакция при заболеваниях, поэтому врач может назначить тесты для его обнаружения.
Лабораторными маркерами воспаления служат:
1) общеклиническое исследование крови - подсчет количества лейкоцитов и его популяций;
2) определение СОЭ;
3) исследование клеточного состава биологических жидкостей: мочи, экссудата, синовиальной и
спинномозговой жидкости, отделяемого мочеполовых органов, мокроты;
4) белки острой фазы.
Нарушение обмена веществ (гомеостаз) служит второй составляющей проявления болезни, что
позволяет использовать тесты, отражающие его состояние. Для установления диагноза КДЛ
обладает в настоящее время большим спектром современных лабораторных тестов для оценки
состояния следующих обменов веществ:
1) белков;
2) пуринов;
3) углеводов;
4) липидов и липопротеинов;
5) водно-электролитного обмена;
6) кислотно-основного состояния;
7) желчных пигментов;
8) порфиринов;
9) железа;
47
Источник KingMed.info
10) витаминов.
В клиническом диагнозе по мере возможности необходимо отразить этиологический,
патогенетический, морфологический и функциональный компоненты. Этиологический
компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Указание в диагнозе на
природу болезни не только желательно, но в ряде случаев необходимо, так как это дает
возможность определить врачебную тактику как в отношении лечебных, так и профилактических
мероприятий. Патогенетический компонент - это совокупность процессов, определяющих
возникновение, течение и исход болезни.
Каждая отдельная болезнь имеет свою причину возникновения, свой механизм развития,
характерные морфологические, функциональные и клинические проявления, симптомы.
Соответственно, и причинноследственная цепочка событий у конкретных заболеваний разная. В
одних случаях она достаточно проста, например, при сахарном диабете: повреждение β-клеток
поджелудочной железы → недостаток инсулина → гипергликемия → диабетическая нефропатия
→ почечная недостаточность. Для получения необходимой информации о такой причинноследственной цепочке спектр назначаемых лабораторных тестов будет включать следующие
тесты:
1) диагностику сахарного диабета и оценку его компенсации (выявление повреждения β-клеток
поджелудочной железы) - повышение концентрации глюкозы и гликозилированного
гемоглобина в крови, низкий или неопределяемый уровень инсулина или С-пептида в крови;
2) установление этиологического фактора - высокий уровень специфических антител к антигенам
островковых клеток, инсулину, декар-боксилазе глютаминовой кислоты;
3) критерии компенсации сахарного диабета - уровень общего холестерина, триглицеридов,
холестерина липопротеинов низкой и повышение уровня холестерина высокой плотности в
крови, уровень D-3-гидроксибутирата в крови и кетоновых тел в моче;
4) оценку выраженности атеросклеротического процесса - уровень ультрачувствительного СРБ в
крови;
5) скрининг поражения почек и необходимость лечения диабетической нефропатии - уровень
альбумина в разовой или суточной моче, уровень креатинина и мочевины в крови.
В клиническом диагнозе должен быть отражен функциональный компонент, который говорит о
связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций. Лабораторные тесты
широко используют для оценки функций органов и систем. Назначение лабораторных
исследований для оценки функций органов и систем - это не только запрос на информацию о
состоянии органов и систем, но в целом ряде случаев это прямой путь к установлению диагноза
(по крайней мере, его функционального компонента, который должен быть отражен в
окончательном диагнозе), определению прогноза, выбору метода лечения и оценки его
эффективности.
Наиболее часто с помощью лабораторных анализов оценивают функции печени и тем самым ее
функциональное состояние. Традиционно для оценки функции печени используют комплекс
лабораторных показателей, которые включают исследование уровня билирубина, альбумина,
определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы,
лактатдегидрогеназы, γ-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. Несмотря на то что эти
показатели различаются по своей структуре и функциям, их необходимо рассматривать вместе,
так как все они используются для выявления пациентов с заболеваниями печени или
48
Источник KingMed.info
желчевыводящих путей. Каждый из этих показателей в отдельности характеризует в большей
степени нарушение одной из функций печени, но все вместе эти семь анализов дают достаточно
полное представление о состоянии печени в целом, поэтому традиционно называются
функциональными пробами печени. С помощью семи биохимических тестов можно выявить
следующие нарушения:
• наличие цитолиза (повреждения) гепатоцитов - определение активности
аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактат-дегидрогеназы, γглютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы;
• нарушения белково-синтетической функции печени - исследование уровня альбумина;
• нарушение выделительной функции печени - исследование уровня билирубина и активности γглютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы;
• нарушение метаболизма желчных пигментов - исследование уровня билирубина.
Лабораторные тесты, которые используются для оценки функций почек, делятся на три группы:
1) тесты, которые позволяют выявить нарушение выделительной функции почек;
2) тесты для оценки концентрационной функции почек;
3) тесты, которые позволяют оценивать проницаемость мембраны гломеру-лярного фильтра
почечного клубочка.
Для оценки функций легких используются лабораторные исследования, включающие
определение напряжения кислорода (рО2) и углекислоты (рСО2) в крови, насыщение гемоглобина
кислородом (НbО2), определение содержания гемоглобина, установление сдвигов со стороны
кислотно-основного состояния (КОС) и степени гипоксии тканей.
Современная КДЛ обладает большим спектром тестов для оценки функционального состояния
различных органов и систем. Для оценки функционального состояния сократительной
способности миокарда в клинической практике используют исследование натрийуретических
пептидов в крови. Современным «золотым стандартом» диагностики недостаточности
экзокринной функции поджелудочной железы является определение панкреатической эластазы1 в кале.
Лабораторные исследования широко применяются в клинической эндокринологии для оценки
функционального состояния как гипоталамо-гипофизарной системы, так и функций
периферических желез внутренней секреции. Для оценки функционального состояния
гипоталамо-гипофизарной системы используется определение в крови целого комплекса
гормонов, обеспечивающего всю линию функциональной связи: гипоталамус → гипофиз →
периферическая железа внутренней секреции → гипоталамус. Например, если исследуется
состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, то проводятся исследования
тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), тиреотропного гормона, свободного тироксина (сТ4).
Однако наиболее часто для оценки функционального состояния гормональных систем
используют определение парных гормонов - гипофиза и эндокринной железы (например,
кортизола и АКТГ, инсулиноподобного фактора роста I и соматотропного гормона, сТ4 и ТТГ) или
аналогичных пар «гормон - контролируемый параметр» (например, ионизированный кальций и
паратиреоидный гормон), что позволяет установить правильный диагноз.
В настоящее время врачебное искусство должно рассматриваться с точки зрения строгих
научных принципов. Каждое клиническое решение, в том числе и назначение лабораторных
49
Источник KingMed.info
исследований больному, должно основываться на строго доказанных научных фактах. Такой
подход называют также evidence-based medicine, т.е. «медицина, основанная на фактах», или
«научно обоснованная медицинская практика», чаще «доказательная медицина». Согласно
доказательной медицине ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не
может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных
контролируемых исследований.
При назначении лабораторных тестов пациенту врач-клиницист с позиций доказательной
медицины должен использовать следующие подходы:
1) использование операционных характеристик лабораторного теста;
2) использование данных международных (отечественных) клинических руководств
(рекомендаций).
При оказании медицинской помощи врач-клиницист постоянно сталкивается с ситуацией, когда
диагноз на основании осмотра больного и физи-кально-анамнестических данных трудно
установить или есть необходимость в проведении дифференциальной диагностики нескольких
заболеваний и, соответственно, назначении пациенту дополнительных диагностических тестов. В
таких ситуациях в рамках доказательной медицины для оптимального выбора лабораторных
тестов врачу-клиницисту необходима дополнительная информация о том, насколько точно эти
тесты способны выявлять предполагаемое заболевание. Такую дополнительную информацию
предоставляют данные об операционных характеристиках диагностического теста.
Основными операционными характеристиками диагностического теста выступают
диагностическая (не путать с аналитической) чувствительность и специфичность. Вероятность
положительного результата диагностического теста в присутствии болезни называется
чувствительностью теста, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни - его
специфичностью. Тест с высокой чувствительностью редко «пропускает» пациентов, у которых
имеется заболевание. Тест с высокой специфичностью, как правило, «не относит» здоровых
людей к категории больных. Практически эти характеристики диагностических тестов
определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и
математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности диагностического
показателя для определенного заболевания. В основу расчетов берут распределение результатов
исследований в соответствии с данными, приведенными в табл. 1.5. В большинстве случаев эти
характеристики совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и тест ее
подтверждает) или истинно отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Однако
результаты могут быть и ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и
ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).
Таблица 1.5. Операционные характеристики лабораторных тестов
Критерий
Тест положительный
Тест отрицательный
Диагностическая чувствительность
Диагностическая специфичность
Болезнь есть
Болезни нет
а - истинно положительный
b - ложноположительный
с - ложноотрицательный
d - истинно отрицательный
a/(a + c) = доля истинно положительных тестов среди больных
d/(b + d) = доля истинно отрицательных тестов среди здоровых
Таким образом, при любом диагностическом исследовании возможно два типа результатов ложноотрицательные и ложноположительные. Для того чтобы врачу-клиницисту принять
оптимальное клиническое решение, необходимо знать вероятности этих ошибок, поскольку
последствия их различны. Операционные характеристики диагностического теста
50
Источник KingMed.info
(чувствительность, специфичность и др.) позволяют оценить вероятность ошибок, присущую
данному тесту.
Для врача-клинициста чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает
отрицательный результат (т.е. из больных исключает здоровых), а специфический тест наиболее
эффективен, когда дает положительный результат (т.е. выявляет больных среди здоровых).
Поэтому чувствительные тесты рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического
поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и диагностические тесты
позволяют исключить некоторые из них, т.е. сделать вывод, что эти заболевания маловероятны.
Тесты с высокой специфичностью нужны для подтверждения (установления) диагноза,
предположенного на основании других данных. Такой тест не должен давать положительного
результата при отсутствии заболевания. Его необходимо применять, если ложноположительный
результат может нанести пациенту вред. Например, прежде, чем назначать пациенту со
злокачественным новообразованием химиотерапию, сопряженную с риском, эмоциональной
травмой, требуется морфологическое подтверждение диагноза (результат гистологического
исследования), так как результаты повышения уровня ОМ и данные других методов
исследования (например, рентгенографии или ультразвукового исследования [УЗИ])
недостаточны.
Врач-клиницист должен понимать, что диагностическая чувствительность и специфичность теста
зависят от величины референтного диапазона, т.е. выбора точки разделения (cutoff), при
использовании которой любая величина результата теста выше этой точки рассматривается как
патология (рис. 1.8). Клинические цели могут влиять на выбор точки cutoff. Если взять за
позицию cutoff точку А, то тест будет иметь 100%-ную чувствительность в отношении болезни и
очень низкую специфичность. В случае если в качестве cutoff будет выбрана точка С, то тест
будет иметь 100%-ную специфичность, но очень низкую чувствительность. Поэтому для
большинства тестов точка cutoff (точка В) определяется референтным диапазоном, т.е.
диапазоном результатов теста, которые располагаются в диапазоне ±2SD при средней величине
«В». В некоторых случаях величину cutoff изменяют в зависимости от целей исследования, что
увеличивает или чувствительность, или специфичность.
Рис. 1.8. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных
51
Источник KingMed.info
Другой подход при назначении лабораторных тестов в рамках доказательной медицины основан
на создании в каждой клинике собственного проекта ведения больного (диагностической карты)
с учетом имеющихся в распоряжении технических, финансовых и кадровых возможностей.
Основой для составления диагностической карты, определения перечня лабораторных
исследований, частоты их повторяемости должны служить клинические руководства
международных врачебных ассоциаций. Данный подход применим для обследования пациента с
установленным клиническим диагнозом.
Клиническое руководство (рекомендации) - систематически обновляемые положения,
созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно
врачебной тактики в определенных клинических ситуациях.
Клиническим руководством выступает документ, отвечающий следующим требованиям:
• содержит перечень основных этапов и элементов оказания медицинской помощи;
• дает характеристику степени эффективности используемых способов диагностики, лечения и
профилактики, основанную на результатах их оценки в многоцентровых контролируемых
исследованиях;
• ранжирует применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:
- класс I - обязательные (с доказанной эффективностью); - класс II - необязательные (при
отсутствии убедительных доказательств эффективности в контролируемых исследованиях);
- класс III - противопоказанные или непоказанные (при наличии доказательств ухудшения
течения заболевания при их использовании на основе результатов контролируемых
исследований или отсутствии контролируемых исследований и используемых в практике только
на основе «мнения эксперта»);
• систематически обновляется в соответствии с полученными новыми данными многоцентровых
исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения;
• принимается и утверждается авторитетным международным или национальным
профессиональным сообществом врачей после согласования и обсуждения на международных
форумах и конгрессах.
Из клинических руководств должны браться лишь те элементы, которые проверены научными
исследованиями. Соответственно, в диагностическую карту целесообразно включать только тот
спектр лабораторных исследований, полезность которого продемонстрирована в
контролируемых многоцентровых исследованиях.
Главное достоинство доказательной медицины состоит в том, что она позволяет выбрать
наиболее оптимальные лабораторные тесты для выявления повреждения при той или иной
предполагаемой патологии, нарушений обмена веществ и приспособительных реакций, а также
дает четкое вероятностное представление о возможностях лабораторных анализов выявлять
определенное заболевание (повреждение).
Рассмотрим один пример того, как можно составить диагностическую карту лабораторного
обследования пациента с инфарктом миокарда (ИМ) на основании клинических руководств.
За последние два десятилетия были проведены многочисленные рандомизированные
исследования с целенаправленностью на оценку эффективности и безопасности обследования и
52
Источник KingMed.info
лечения больных с ИМ. Результаты исследований были положены в основу международных и
отечественных руководств по ведению больных ИМ, которые регулярно обновляются.
Руководства ориентированы на диагностику и лечение пациентов с ИМ. Они основаны на
доказательствах, полученных в результате проведенных исследований, значение которых
определено тремя уровнями.
• Уровень доказательности А: данные получены в результате многочисленных
рандомизированных клинических исследований с включением большого числа больных и в
результате метаанализа.
• Уровень доказательности В: данные получены на основании ограниченного количества
рандомизированных исследований на небольшом контингенте больных или тщательного
анализа нерандомизированных клинических исследований.
• Уровень доказательности С: в основе лежат рекомендации, согласованные опытными
экспертами.
Кроме того, руководства содержат общие и частные рекомендации по диагностике, оценке
состояния пациента и терапии ИМ, которые основаны на приведенных уровнях доказательности
(А и В) и мнении экспертов и
ранжируют применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:
• класс I - состояния, для которых имеются доказательства и/или согласованное мнение
экспертов о том, что данная процедура исследования или лечения выступает полезной и
эффективной;
• класс II - состояния, о которых имеются неоднозначные доказательства и/или противоречивые
мнения экспертов о пользе/эффективности процедуры/лечения;
- класс IIа - вес доказательства/мнения склоняется в сторону полезности/эффективности
процедуры/лечения;
- класс IIб - польза/эффективность процедуры/лечения недостаточно доказаны/согласованы;
• класс III - состояния, для которых имеются доказательства и/или мнения о том, что
процедура/лечение не полезны/не эффективны, а в ряде случаев могут быть вредны.
В приведенных клинических рекомендациях указывается, что кардиальные тропонины Т и I
имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую
чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения
миокарда. Исследование тропонинов руководства относят к I классу (имеются доказательства
полезности и эффективности данных исследований) и уровню доказательности А.
Кардиальные тропонины должны быть определены при поступлении больного и повторно через
6-9 ч. Дальнейшие повторные исследования проводятся через 12-24 ч, если результаты
предыдущих исследований были отрицательными, а клинический индекс подозрения на ИМ
высок. В случае рецидива ИМ определение уровня тропонинов возобновляется через 4-6 ч от
начала рецидива и далее повторно через 6-9 ч.
При недоступности исследования тропонинов альтернативным выступает определение МВфракции креатинкиназы (КК-МВ mass) (также относится к I классу рекомендаций и уровню
доказательности А). Этот показатель менее специфичен, чем кардиальные тропонины, но
данные, полученные во многих рандомизированных исследованиях, свидетельствуют, о том, что
53
Источник KingMed.info
при необратимом повреждении миокарда определение КК-МВ mass имеет достаточную
клиническую специфичность.
Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности КК-МВ должны
проводиться при недавнем (менее 6 ч) появлении клинических симптомов (как ранние маркеры
ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления
рецидива (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню доказательности С). В случае
рецидива ИМ значение исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание
тропо-нина может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.
Определение активности общей КК (без МВ фракции), аспартатамино-трансферазы (АСТ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов не рекомендуется для диагностики ИМ из-за
широкого распространения этих энзимов в тканях (относятся к III классу рекомендаций и уровню
доказательности С).
О некрозе миокарда, характерном для ИМ, говорят следующие отклонения, если:
- максимальную концентрацию кардиального тропонина, превышающую 99 перцентиль
контрольных значений (при оптимальной точности, соответствующей менее 10% коэффициента
вариации), выявляют по меньшей мере в одном случае в течение первых суток после
клинического проявления острого коронарного синдрома (ОКС);
- максимальная концентрация КК-МВ превышает 99 перцентиль в 2 последовательных образцах
(результаты определения КК-МВ должны повышаться и/или снижаться).
Рекомендации по использованию биохимических маркеров для стратификации риска включают
следующие положения:
- больные с подозрением на ОКС должны проходить раннее ранжирование по риску на
основании комплексной оценки симптомов, клинического обследования, данных
электрокардиографии (ЭКГ) и результатов измерения биомаркеров;
- кардиальный тропонин служит предпочтительным маркером при стратификации риска, и его,
по возможности, следует измерять у всех пациентов с подозрением на ОКС. У пациентов с
клинической картиной, характерной для ОКС, максимальную (пиковую) концентрацию,
превышающую перцентиль, следует рассматривать как указание на повышенный риск смерти и
повторного ишемического события (относится к I классу рекомендаций и уровню
обоснованности А);
- у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть
полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение C-реактивного
белка (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А);
- у больных с клиническим синдромом, соответствующим ОКС, для оценки риска может быть
полезным, в дополнение к определению кар-диального тропонина, определение мозгового
натрийуретического пептида или N-терминального промозгового натрийуретического пептида
(уровень обоснованности А) (относится ко IIа классу рекомендаций и уровню обоснованности А).
Данные общеклинического исследования крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты,
лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)), концентрация фибриногена
позволяют оценить интенсивность воспалительно-деструктивной реакции организма, риск
использования интенсивных или ин-вазивных методов лечения.
54
Источник KingMed.info
Результаты биохимических исследований (с обязательным определением электролитов)
позволяют оценить состояние основных систем поддержания гомеостаза и внести изменения в
проводимое лечение.
Большое значение для выбора адекватной противоишемической терапии имеет исследование
газов крови. Оно показано всем больным с признаками цианоза или дыхательной
недостаточности (относятся к I классу рекомендаций и уровню доказательности С). Насыщение
гемоглобина кислородом должно поддерживаться на уровне выше 90%.
При проведении тромболизиса больным показано исследование коагуло-граммы через 4 ч (3
раза в первые 12 ч), далее через 6 ч 2 раза. Учитывая тот факт, что тромболитическая терапия
может приводить к развитию внутреннего кровотечения, в первые сутки больным ИМ показано
исследование кала на скрытую кровь.
Для успешной терапии ИМ необходимо в первые сутки нахождения больного в стационаре
провести исследование липидного профиля для решения вопроса о раннем назначении
липидоснижающих препаратов (статинов), полезность которых доказана в целом ряде
рандомизированных исследований.
В соответствии с требованиями международных клинических руководств диагностическая карта
обследования больных с ИМ будет включать спектр лабораторных исследований, приведенных в
табл. 1.6.
Таблица 1.6. Диагностическая карта для лабораторного обследования больного с инфарктом
миокарда
Место
Продолжительность
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови
2. Биохимическое исследование крови: глюкоза, общий белок,
креатинин, мочевина, АСТ, аланинаминотрансфераза (АЛТ), ЛДГ,
общий билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций
3. Миоглобин в сыворотке (при длительности симптомов менее 6
ч)
4. Тропонин Т в сыворотке
5. Коагулограмма: протромбиновое время (ПВ), активированное
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген,
антитромбин III (АТ III), тромбиновое время (ТВ), плазминоген
6. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и Среактивный белок в сыворотке крови
7. Липидный профиль сыворотки: общий холестерин (ХС),
липопротеины высокой плотности (ЛпВП), липопротеины низкой
плотности (ЛПНП), триглицериды
8. КОС (при наличии признаков цианоза или дыхательной
недостаточности)
Отделение реанимации и интенсивной терапии
30 24 ч
48 ч
мин
+
+
+
+
+
+
+
+ Через 6 и 12 ч
+ При тромболизисе + АЧТВ (при
через 4 ч: 3 раза в первые антикоагулянт-ной
12 ч, далее через 6 ч 2 раза терапии - 2 раза в
сутки)
+
+
+
Окончание табл. 1.6
Место
Продолжительность
Лабораторные исследования
Отделение реанимации и интенсивной
терапии
30 мин
24 ч
48 ч
55
Источник KingMed.info
9. Исследование крови на сифилис, HBs-антиген, антитела к вирусному
гепатиту С и ВИЧ
10. Определение группы крови и резус-фактора
11. Общеклиническое исследование мочи
12. Анализ кала на скрытую кровь
+
+
+
+
+
Использование клинических руководств - очень важный инструмент научно обоснованного
назначения лабораторных тестов в клинической практике и должно постоянно применяться
врачами-клиницистами.
У нас в стране организационные вопросы диагностического процесса при каждой
нозологической форме заболевания, необходимый объем и частоту повторения лабораторных
тестов регламентируют документы - отраслевые стандарты и протоколы ведения больных.
Согласно международному определению, стандарт - это документ, разработанный на основе
консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и
многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся
различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение
оптимальной степени упорядочения в определенной области. Стандарт для каждой
нозологической формы заболевания вырабатывают эксперты - врачи-клиницисты, специалисты
клинической лабораторной диагностики и медицинского страхового общества.
Стандарты также следует использовать при создании диагностической карты. Стандарт обязательный уровень медицинской помощи, в то время как клиническое руководство - ряд
положений рекомендательного характера в помощь практическому врачу при принятии
клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, не всегда имеют доказательную
основу. Однако отклонение от принятого в России стандарта оказания медицинской помощи
может привести к негативным последствиям юридического характера. Именно поэтому в
диагностической карте должны найти отражения требования стандарта, как правило,
детерминирующего минимальный уровень обследования больных.
Для оптимального выбора лабораторных тестов в рамках доказательной медицины применяются
следующие подходы:
- составление перечня лабораторных анализов для обследования пациента на основании
известных операционных характеристик тестов (диагностическая чувствительность и
специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, общая
точность или диагностическая эффективность); обычно такой подход используют для проведения
дифференциальной диагностики при обращении пациента за медицинской помощью;
- для пациентов с установленным диагнозом на основе клинических руководств международных
врачебных ассоциаций должны быть разработаны диагностические карты обследования и
ведения больных, в которые необходимо включить элементы, проверенные в контролируемых
многоцентровых исследованиях. Не менее важно для врача-клинициста при составлении заявки
на лабораторные исследования сопоставлять время назначения тестов с динамикой протекания
патологического процесса. Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для
диагностики ИМ на 5-е сут после острого сердечного приступа, так как к этому времени уровень
миоглобина в крови будет в норме, или исследовать коагулограмму через 1 ч после введения
больному гепарина, когда все показатели свертывающей системы крови вследствие действия
гепарина будут существенно отклонены от референтных значений.
Кроме того, врач-клиницист должен учитывать закономерности изменения исследуемого
показателя (период полураспада, особенности метаболизма) у пациента при назначении
исследований. Например, при назначении исследований ОМ необходимо учитывать
56
Источник KingMed.info
особенности их метаболизма (их период полураспада) и не назначать эти исследования на 2-3-и
сут после оперативного лечения опухоли. Результаты таких исследований неинформативны, так
как уровень ОМ в крови вследствие длительного периода полувыведения еще не успел
снизиться и не будет объективно отражать радикальность проведенной операции.
Более детальная информация об особенностях метаболизма лабораторных показателей и связи с
динамикой протекания патологического процесса приведена в специальных главах данного
учебника.
Таковы основные подходы к составлению заявки на лабораторные исследования, которые
должен использовать современный врач в своей работе. Однако существует целый ряд
технических моментов, связанных с оформлением бланка-заявки на исследования и
оказывающих существенное влияние на качество лабораторного обследования пациента.
В большинстве случаев врачу-клиницисту приходится иметь дело с бумажным вариантом заказа
лабораторных исследований. Обычно при назначении пациенту лабораторных исследований
врач-клиницист или медицинская сестра заполняют бланк-заявку произвольной или
установленной формы. В бланке-заявке приводятся необходимые сведения о пациенте, ЛПУ,
страховой компании и т.д., а также перечень исследований, которые необходимо выполнить
пациенту. При этом в лаборатории может использоваться несколько разных форм (типов)
бланков-заявок. Примеры бланков-заявок на лабораторные исследования приведены на рис.
1.9-1.11.
Медицинская сестра играет важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в
направлении могут привести к тому, что пациент с опозданием получит сообщение о важных
изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не попадут в
амбулаторную карту или историю болезни. Внимание к деталям в сопроводительных документах
жизненно важно при направлении проб для определения группы крови и резус-фактора.
57
Источник KingMed.info
Рис. 1.9. Бланк-заявка на основные виды лабораторных исследований
58
Источник KingMed.info
Рис. 1.10. Бланк-заявка на общеклинические и цитологические исследования
59
Источник KingMed.info
Рис. 1.11. Бланк-заявка на серологические исследования
Большинство случаев трагичных трансфузий крови - результат ошибок в сопроводительной
документации. Обучить медицинскую сестру правильному оформлению бланка-заявки на
лабораторные тесты - обязанность врача-кли-ни циста.
Все бланки-заявки должны включать следующие сведения: - данные о пациенте, включая
фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол;
- отделение, номер палаты, номер истории болезни или амбулаторной карты;
60
Источник KingMed.info
- адрес проживания пациента;
- дата и время назначения исследований;
- биоматериал;
- перечень лабораторных тестов;
- дополнительная отметка, если необходимо срочное выполнение анализа; - диагноз;
- Ф.И.О. лечащего врача и его подпись;
- номер страхового полиса и название страховой компании;
- сведения о принимаемых пациентом лекарственных средствах;
- дата и время взятия (сбора) биоматериала;
- подпись специалиста, проводившего взятие крови или биоматериала.
1.2.2. Подготовка пациента к лабораторным исследованиям
Обеспечение качества результатов лабораторных исследований начинается до того, как будет
браться биоматериал. Чтобы получить качественные пробы для исследования, вначале надо
подготовить пациента для взятия биоматериала. Несмотря на то что все эти процедуры
выполняет медицинская сестра, именно врач-клиницист несет ответственность за качество их
проведения.
Подготовка пациента к лабораторным исследованиям имеет большое значение для получения
достоверных результатов анализов. Врач-клиницист должен знать и учитывать значение влияния
целого ряда факторов на многие лабораторные показатели при их назначении.
Взятие крови у пациента для исследований рекомендуется производить в ранние утренние часы
после 12-часового ночного голодания (базовое состояние). Ряд факторов вызывает изменения в
базовом состоянии пациента: диета, физические упражнения, эмоциональный стресс, суточные
колебания некоторых показателей, положение тела при взятии крови, принимаемые пациентом
лекарственные средства. Все эти факторы могут оказать существенное влияние на результаты
лабораторных исследований, их необходимо учитывать при анализе результатов исследований и
стремиться максимально стандартизировать условия взятия проб крови. Врач-клиницист должен
знать особенности подготовки пациента к лабораторным исследованиям.
Рекомендации по диете. Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в ее приеме
оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. После 48 ч
голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч
снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает
концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значительных изменений
концентрации ХС.
Употребление жирной пищи может повысить в крови уровень калия, триглицеридов и щелочной
фосфатазы (ЩФ). Активность ЩФ в таких случаях особенно увеличивается у людей с 0- или Вгруппой крови. Физиологические изменения после приема жирной пищи в виде
гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) и тем самым влиять на
величину оптической плотности при измерении результатов анализов в лаборатории.
Липемическую сыворотку выявляют после приема больным масла, крема или сыра, что приведет
к ложным результатам исследований и потребует повторного анализа.
61
Источник KingMed.info
Определенные виды пищи и режимы питания могут оказать влияние на ряд показателей
сыворотки и мочи. Потребление большого количества мяса, т.е. пищи с высоким содержанием
белка, может увеличить содержание мочевины и аммиака в сыворотке, количество уратов
(солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к
насыщенным может вызвать снижение ХС в сыворотке, в то время как пища, содержащая много
мяса, вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты
серотонином. Если они употребляются в пищу за 3 дня до исследования в моче 5оксииндолуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина, выделяемый с мочой), то в моче
даже здорового человека ее содержание может быть повышенным. Напитки, богатые кофеином,
увеличивают уровень свободных жирных кислот и вызывают выход в кровь катехоламинов
(адреналина, норадреналина) из надпочечников и мозга. Прием алкоголя увеличивает в крови
уровень лактата, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего ХС, α- ХС,
γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), мочевой кислоты и увеличение среднего объема эритроцитов
(MCV) может быть связано с хроническим алкоголизмом.
Длительное голодание (2-4 нед) также способно влиять на изменение ряда лабораторных
показателей. Концентрация общего белка, ХС, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в
крови снижается. Наоборот, выведение креатини-на и мочевой кислоты почками с мочой
повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии, и, как
следствие, в крови снижается концентрация гормонов щитовидной железы - общего тироксина
(Т4) и, в еще большей степени, трийодтиронина (Т3).
Для того чтобы исключить влияние принимаемой пациентом пищи, необходимо соблюдать
общее правило: двенадцатичасовое голодание перед забором крови. Если нужны какие-то
ограничения в питании, то пациент должен быть проинструктирован устно либо письменно в
виде памятки. Например, при взятии крови для исследования глюкозы натощак пациента нужно
предупредить, что он не должен пить чай или кофе, но пить воду он может. Если запретить пить
воду (или не сказать о том, что пить воду можно), то дисциплинированный пациент может
довести себя до обезвоживания.
Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать преходящее влияние или
иметь длительное воздействие на различные параметры гомеоста-за. Преходящие изменения
включают вначале снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в
крови, повышение на 180% содержания аммиака и на 300% лактата, увеличение активности
таких ферментов, как КК, АСТ, ЛДГ. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза:
активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Эти изменения
связаны с активацией метаболизма и обычно возвращаются в исходное (до физической
нагрузки) состояние вскоре после прекращения физической деятельности. Однако активность
некоторых ферментов (КК, АСТ, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после
одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает в
крови уровень половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лю-теинизирующий
гормон (ЛГ).
Эмоциональный стресс. Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови,
предоперационный стресс и т.д.) на результаты лабораторных тестов часто медицинскими
сестрами недооценивается. Между тем под его влиянием в крови может наблюдаться преходяще
повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), снижение уровня железа, увеличение
уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ренина, соматотропно-го (СТГ) и
тиреотропного гормонов (ТТГ) и повышение концентрации альбумина, глюкозы, инсулина,
62
Источник KingMed.info
фибриногена и ХС. Сильное беспокойство, если оно сопровождается гипервентиляцией,
вызывает дисбаланс КОС с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.
Суточные ритмы гомеостаза. При назначении лабораторных исследований необходимо
учитывать и суточные ритмы колебаний некоторых показателей гомеостаза. Уровень некоторых
гормонов в крови в послеобеденные часы снижается, в то время как число эозинофилов и
уровень железа повышаются. Так, концентрация калия ниже после обеда, по сравнению с
утренними часами, тогда как концентрация кортизола возрастает в течение дня и снижается
ночью. Ритм секреции кортизола может быть причиной недостоверных результатов
глюкозотолерантно-го теста, проводимого во второй половине дня. В ряде случаев при
назначении лабораторных исследований необходимо учитывать сезонные колебания уровня
ряда показателей. Так, содержание Т3 на 20% ниже летом, чем зимой.
Достоверно значимые изменения ряда показателей могут быть вызваны колебаниями уровней
гормонов при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме в 2 раза выше перед
овуляцией, чем в фолликулиновой фазе, а содержание ХС существенно снижается при овуляции.
Наоборот, уровни фосфатов и железа снижаются при менструации.
Положение тела пациента при заборе крови также влияет на ряд показателей. Так, смена
пациентом положения лежа на положение сидя или стоя приводит к гидростатическому
проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в
интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки) и клетки крови со
связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их уровень в крови повышается
(ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, ХС, триглицериды, лекарственные
средства, связанные с белками, особенно кальций). Могут увеличиваться концентрация
гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов.
Влияние лекарственных средств. Некоторые лекарственные средства могут оказывать
существенное влияние на результаты лабораторных исследований. Например, прием
аспиринсодержащих препаратов при определении времени длительности кровотечения по Дуке
должен быть отменен за 7-10 дней до проведения исследования. Если этого не сделать, можно
получить патологический результат исследования. В случае если принимаемый пациентом
лекарственный препарат может повлиять на результат анализа, то при невозможности его
отмены врач лаборатории должен об этом знать. Поэтому в заявке на исследования необходимо
сообщить о принимаемых пациентом лекарственных средствах.
Другие факторы. Среди других факторов, влияющих на результаты исследований, имеют
значение возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над
уровнем моря, температура окружающей среды, курение табака. В связи с этим лабораториям
рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для своей
популяции.
У курильщиков табака может быть повышено содержание карбоксигемоглобина, катехоламинов
в плазме и кортизола в сыворотке. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к
снижению числа эозинофилов, в то время как количество нейтрофилов, моноцитов и свободных
жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина,
количества эритроцитов и снижению количества лейкоцитов.
Общим правилом для пациентов, у которых будет браться кровь на исследования, должно
быть воздержание от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, изменений в питании в
течение 24 ч до взятия крови. Пациент не должен принимать пищу после ужина, ему
63
Источник KingMed.info
необходимо лечь спать накануне в обычное для него время и встать не позднее, чем за час до
взятия крови.
1.2.3. Взятие проб крови на лабораторные исследования
Проведение венепункции и взятие проб венозной крови выступает наиболее распространенным
методом получения биоматериала для лабораторных исследований. Вместе с тем процедура
взятия проб крови выступает и основным источником низкого качества проб, результатов
лабораторных анализов и лабораторных ошибок. Нарушения при выполнении процедуры взятия
проб крови и манипуляциях с ними могут служить причиной заболеваний гемокон-тактными
инфекциями пациентов и медицинского персонала.
Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачами- специалистами, участвующими
в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых
исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки на
данного пациента и сделать суммарную заявку на анализы. Если пациент будет переведен в
другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты
исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны. Сведения, которые должна
содержать заявка, приведены выше.
Указание времени взятия крови имеет важное значение практически для всех видов
исследований (особенно для исследования системы гемостаза, лекарственного мониторинга,
бактериологических исследований).
Если пациент принимает лекарственное средство, которое может оказать влияние на результат
исследования, то при невозможности его отмены в заявке на исследования необходимо
сообщить об этом, чтобы в лаборатории приняли это во внимание. Взятие проб крови
необходимо проводить до выполнения диагностических и лечебных процедур, так как они могут
оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Оптимальное время для взятия проб
крови на анализы - между 7 и 9 ч утра.
Процедура взятия крови на исследования состоит из нескольких последовательных действий,
включающих выбор приспособления для взятия крови, подготовку рабочего места, определение
места взятия крови и саму процедуру взятия крови.
1.2.3.1. Приспособления, используемые для взятия проб крови
Одним из важных моментов при взятии проб крови на лабораторные исследования выступает
выбор приспособлений для выполнения этой процедуры.
Для взятия проб крови на лабораторные исследования предпочтительно использовать
вакуумные системы. Вакуумная система для взятия крови состоит из трех основных элементов,
соединяющихся между собой в процессе взятия крови (рис. 1.12):
• стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума;
• стерильной одноразовой двусторонней иглы с визуальной камерой (или без камеры), закрытой
с обеих сторон защитными колпачками;
• одноили многоразового держателя.
Использование вакуумных систем для взятия крови является обязательным стандартом для всех
медицинских учреждений. Вакуумные пробирки производятся из пластика и стекла, стерильны,
предназначены для одноразового использования, выпускаются разных объемов и размеров (от
64
Источник KingMed.info
1,8 до 10 мл). Объем забираемой пробы обеспечивается точно дозированным вакуумом, под
действием которого кровь поступает в пробирку в процессе венепункции. В пробирках
используются различные химические наполнители для разных видов анализов. В качестве
наполнителей в вакуумных пробирках используются активаторы свертывания (тромбин,
кремнезем), антикоагулянты (ЭДТА, цитрат натрия, гепарин и т.д.), разделительные гели и др.
Правильный выбор антикоагулянта для взятия крови на исследования имеет важное значение, а
ошибка в выборе антикоагулянта может быть источником неправильного результата анализа.
Оксалат калия может усилить выход воды из клеток в плазму, тем самым разбавляя ее.
Антикоагулянты, связывающие кальций (цитрат натрия), могут ингибировать некоторые
ферменты плазмы; если перед проведением анализа в плазму не добавить кальций, это может
привести к ошибочным результатам исследования. Оксалат и цитрат могут ингибировать
активность амилазы, ЛДГ, кислой фосфатазы. Оксалат, цитрат и ЭДТА вызывают снижение
концентрации кальция. Если калий или натрий входит в состав антикоагулянта, то в такой плазме
нельзя определять его концентрацию. Поэтому необходимо правильно выбрать антикоагулянт
для определяемого показателя.
Рис. 1.12. Система BD Vacutainer® для взятия крови
При взятии крови на исследования важно не только правильно выбрать антикоагулянт, но и
точно соблюсти пропорцию между ним и количеством крови. Для обеспечения точного
соотношения кровь/антикоагулянт в пробе в фирменных приспособлениях количество
наполнителей в пробирках строго соответствует заданному объему крови.
Выбор антикоагулянта, в зависимости от определяемого показателя, следующий:
• общеклиническое исследование крови - ЭДТА;
• ретикулоциты - ЭДТА;
• тромбоциты - ЭДТА;
• глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа в эритроцитах - ЭДТА;
65
Источник KingMed.info
• свободный гемоглобин - ЭДТА или гепарин натрия (Гепарин♠ );
• карбоксигемоглобин - гепарин натрия (Гепарин♠ );
• метгемоглобин - гепарин натрия (Гепарин♠ );
• электрофорез гемоглобина - ЭДТА;
• исследование системы гемостаза - натрия цитрат;
• иммунология:
- исследование клеточного иммунитета - гепарин натрия (Гепарин♠ );
- фагоцитоз - гепарин натрия (Гепарин♠ );
- раково-эмбриональный антиген (РЭА) - ЭДТА;
• биохимия - гепарин натрия (Гепарин♠ ): - аммиак - гепарин натрия (Гепарин♠ ); - глюкоза - NaFоксалат;
- лактат - NaF-оксалат.
Гепарин натрия (Гепарин♠ ) в виде литиевой соли - очень эффективный антикоагулянт, в
небольших количествах он практически не влияет на многие показатели крови и плазмы,
поэтому выступает идеальным универсальным антикоагулянтом (кроме исследований системы
гемостаза).
Верхний колпачок вакуумной пробирки закодирован цветом, который говорит о том, какой
специфический антикоагулянт имеется в вакуумной пробирке, или она специально
предназначена для взятия крови на определенные параметры (табл. 1.7).
Таблица 1.7. Выбор кодированных цветом вакутейнеров с антикоагулянтом
Цвет головки
пробирки
Красный
Желтый
Добавка
Применение
Ничего не добавлено
Содержит гель
Зеленый
Фиолетовый
Черный
Голубой
Гепарин♠
ЭДТА
3,13% цитрат натрия
3,13% забуференный цитрат
натрия
Для получения сыворотки
Для получения сыворотки, разделяют форменные элементы крови и
сыворотку
Для получения плазмы и форменных элементов крови
Для получения цельной крови (связывается кальций)
Для определения СОЭ по Вестергрену
Для исследования системы гемостаза
Использование вакутейнеров с ингибитором гликолиза (фторидом) позволяет сохранить
концентрацию глюкозы в крови. Гликолиз в обычных условиях взятия крови снижает
концентрацию глюкозы в ней на 5% за 1 ч (вследствие потребления глюкозы клетками крови при
стоянии крови в пробирке).
Стерильная одноразовая двусторонняя игла для взятия нескольких проб у одного пациента с
визуальной камерой (или без камеры), закрытая с обеих сторон защитными колпачками,
является важнейшей составляющей вакуумной системы для взятия проб венозной крови. Иглы
должны быть покрыты силиконом для увеличения скольжения крови по внутреннему каналу
иглы, а также снижения уровня болезненных ощущений при венепункции. Снимаемый колпачок
иглы закодирован цветом, который говорит о ее размере. Для взятия проб венозной крови
используют следующие иглы:
66
Источник KingMed.info
• иглы 20 G - желтая маркировка колпачка: диаметр - 0,9 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 38 мм
(1,5 дюйма);
• иглы 21 G - зеленая маркировка колпачка: диаметр - 0,8 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 38 мм
(1,5 дюйма);
• иглы 22 G - черная маркировка колпачка: диаметр - 0,7 мм, длина - 25 мм (1 дюйм) или 32 мм
(1,25 дюйма).
Выбор размера иглы для взятия проб крови определяется состоянием вен у каждого конкретного
пациента. Наиболее широко используются иглы 21 G. При необходимости взять у пациента
несколько проб крови для анализа предпочтение следует отдавать иглам с большим диаметром
(20 G), а в трудных случаях (склерозированные вены, тонкие вены, ожирение), у детей - иглам с
меньшим диаметром (22 G).
Особые требования должны предъявляться к выбору приспособлений для взятия артериальной
крови на исследование газов. Одним из наиболее часто применяемых устройств для выполнения
этой процедуры выступает стеклянный шприц, который лучше всего подходит для взятия крови с
высоким рО2. Корпус шприца и поршень должны хорошо подходить друг к другу. Перед взятием
артериальной крови в шприц набирают 1 мл Гепарина♠ (1000 или 5000 Ед/мл в зависимости от
объема шприца) и смачивают им поршень. Проверяют подвижность поршня в шприце.
Гепарин♠ выливают, так что в шприце остается лишь то его количество, которое находится на
стенках и в «мертвом» пространстве шприца. Взятие артериальной крови таким шприцем дает
самые точные результаты исследований. Поршень шприца обычно сам движется вверх под
действием артериального давления (если игла размера 23 или больше). Преимуществом
стеклянного шприца выступает возможность его многократного использования, а недостатком его высокая стоимость, необходимость стерилизации (может быть переносчиком инфекции) и
хрупкость.
Пластиковые одноразовые шприцы не нуждаются в стерилизации, дешевы, не бьются. Вместе с
тем при их использовании возможна недостаточная точность результатов исследований, так как
газы крови проходят через пластик, поршень обычно не движется под действием артериального
давления, и из него трудно удалить воздушные пузырьки, если они туда попали. Утечка газов
через пластик зависит от типа этого материала и парциального давления кислорода и
углекислоты в крови. Чем больше разность между парциальным давлением в крови и в воздухе,
тем быстрее «вытекает» газ. Использование пластиковых шприцев может исказить результаты
исследования рО2, поэтому если применяют такие шприцы, то исследование должно быть
выполнено в течение 15 мин после взятия крови.
1.2.3.2. Выбор процедуры взятия крови
Для получения крови для клинических лабораторных исследований используются три
процедуры:
- венепункция;
- взятие капиллярной крови;
- пункция артерии. Лучшее место взятия крови на анализы - локтевая вена. Венозная кровь лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических,
иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования крови. Это
обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с
помощью которых проводят подсчет клеток крови, определение гемоглобина, гематокрита и
67
Источник KingMed.info
других показателей, предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своем в тех
странах, где эти анализаторы производятся, они сертифицированы и стандартизированы только
для работы с венозной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольные
материалы предназначены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови.
Помимо этого, при взятии капиллярной крови из пальца возможен ряд методических
особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отечные
пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным
разбросам в получаемых результатах и, как следствие, к необходимости повторных исследований
для уточнения результата. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуется
брать в следующих случаях:
- при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;
- при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодо ступны; - при выраженном ожирении пациента; - при установленной склонности к венозному
тромбозу; - у новорожденных. Пункция артерии для взятия крови на лабораторные
исследования используется редко (в основном для исследования газов крови).
1.2.3.3. Процедура взятия крови
Специалист, осуществляющий забор крови, должен строго выполнять определенные требования.
1. Кровь и другие биологические жидкости всех больных заведомо должны рассматриваться как
инфицированные.
2. Необходимо работать в перчатках при соприкосновении с кровью или другими жидкостями
организма, со слизистыми оболочками или с ин-тактной кожей всех пациентов, при работе с
загрязненными предметами или поверхностями, при проведении венепункции или проколе
кожи. Именно поэтому специалист, осуществляющий забор крови, обязан или дезинфицировать
перчатки, переходя от одного пациента к другому, или сменять перчатки, если они одноразовые.
Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять
(исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так,
чтобы их при необходимости можно было легко взять.
3. Специалист, берущий кровь, должен быть эмоционально подготовлен к процедуре. Его
внешний вид, настроение, поведение, практические навыки, умение общаться с пациентом
имеют большое значение для установления рабочего контакта с ним. Техника взятия
крови. Процедурная медицинская сестра или лаборант должны поприветствовать пациента в
дружелюбной профессиональной манере. Если пациент пришел в процедурную, необходимо
спросить: «Как Вас зовут?» или «Как Ваши фамилия, имя, отчество? Скажите мне дату Вашего
рождения» или «Сколько Вам лет?» Сравните ответы пациента с имеющейся у вас информацией
(надпись на заявке, данные на компьютере или на листе назначения). Сравните ваши данные о
пациенте с теми, что вы можете получить у самого больного или с указанными в табличке на его
койке (обычно на табличке указывают паспортные данные и номер истории болезни). Сообщите
пациенту, кто вы и зачем пришли. Если возникли трудности с идентификацией пациента,
позовите постовую медицинскую сестру и уточните у нее необходимые данные. Обратите
особое внимание на идентификацию детей, которым необходимо взять кровь. Не берите кровь
без точной идентификации пациента.
Процедурная медицинская сестра или лаборант должны сообщить пациенту, что венепункция
или прокол пальца выступают несколько болезненной процедурой. Никогда не следует говорить
пациенту: «Это совсем не больно». Пациент может бояться самой процедуры венепункции.
68
Источник KingMed.info
Именно поэтому важно спокойно и доверительно, простыми словами объяснить ему, как
берется кровь и что дискомфорт и болезненные ощущения обычно исчезают после введения
иглы в вену. Если пациент когда-либо ранее плохо переносил взятие крови, лучше предложить
ему лечь во время процедуры.
Положение пациента при взятии крови. Лучше брать кровь, если пациент лежит на кушетке
или сидит, откинувшись на наклонную спинку кресла; следует учитывать опасность потери
сознания больным. Всегда нужно проверить, удобно ли ему.
Положение сидя. Пациент удобно сидит в кресле, положа руку на подлокотник (или на стол) так,
чтобы она была почти прямой от запястья до плеча и имела хорошую опору. Ее чуть-чуть
сгибают в локте. Процедурная сестра должна находиться перед пациентом, чтобы в случае
обморока поддержать его и не дать ему упасть.
Положение лежа. Пациент удобно располагается на спине. Если нужна дополнительная опора
для руки, под нее подкладывают подушку. Рука должна быть почти прямой (чуть согнутой в
локте). Пациент не должен испытывать никакого физического напряжения при удержании руки в
нужном положении.
Специалист, осуществляющий венепункцию или взятие крови из пальца, должен подготовить все
необходимое для этого: перчатки, вакуумные пробирки, держатели, иглы, жгут, 70%-ный
этиловый (или изопропиловый) спирт, марлевые тампоны, бинты, ватные шарики. Оборудование
и принадлежности располагают так, чтобы к ним был легкий доступ, но чтобы они не мешали
пациенту и он не мог случайно их задеть, уронить, повредить.
1.2.3.3.1. Взятие крови из вены
1. Выберите наиболее доступную вену (самую наполненную). Проверьте другую руку, возможно,
там вены «лучше». Попросите пациента 3-4 раза сжать и разжать кулак (не более, так как
интенсивное и длительное сжимание и разжимание кулака может повлиять на некоторые
показатели крови). Указательным пальцем прощупайте вену, определите направление ее хода.
Тромбиро-ванные вены неэластичны, похожи на жесткий жгут и очень легко смещаются.
Обычно в первую очередь используют медианную (среднюю) кубитальную вену. Место сгиба
локтевого сустава выступает лучшим местом для венепункции. V cephalica служит второй веной,
удобной для пунктирования. В крайнем случае используют v. basilica. Вены на кисти, предплечье,
на стопе или в районе голеностопного сустава используют, если нет возможности взять кровь из
локтевых вен. Если не удается найти подходящую вену, поступайте следующим образом:
- попробуйте найти вену на другой руке; - попросите пациента сжать кулак;
- наложите жгут, но помните, что жгут может быть затянут максимально в течение 2 мин; помассируйте руку от запястья к локтю;
- постарайтесь нащупать своим указательным пальцем вену пациента; - подогрейте место
венепункции, чтобы усилить кровоток: для этого полотенце или ткань смачивают водой при 42
°C, помещают в полиэтиленовый пакет и прикладывают к поверхности кожи; через 3-10 мин
развивается гиперемия; - попросите пациента опустить руку пониже. Если с первого раза
подходящую вену не удалось обнаружить, то необходимо снять жгут и попросить пациента 1-2
мин подвигать рукой и вновь наложить жгут. Если вены тонкие, используют более тонкие иглы.
2. Выберите участок вены, из которого будете брать кровь. Наложите жгут на руку пациента.
Обычно используют резиновый жгут шириной 2,5 см и длиной 50 см. Жгут затягивают туго, но
69
Источник KingMed.info
так, чтобы это не вызывало боли. Лучше всего вместо жгута использовать манжетки от аппарата
для измерения давления. В этом случае давление в манжетке должно быть ниже систолического,
но выше диастолического. Это идеальный вариант. Накладывать жгут можно не более чем на 2
мин, иначе начнется гемоконцентрация, что приведет к увеличению концентрации белков в
крови, количества клеток и факторов коагуляции.
3. Продезинфицируйте место пункции, используя тампон (или салфетку), смоченный спиртом
(лучше 70%-ным раствором изопропанола или 1%-ным раствором йода). Протрите им
поверхность, двигая тампон от центра к периферии по кругу. Обработанная поверхность должна
высохнуть. Ничто нестерильное не должно прикасаться к этой поверхности. Только после
дезинфекции перчаток можно начать венепункцию.
4. Проверьте иглы, вакуумные пробирки, держатели, шприцы перед проведением венепункции.
Колпачок с иглы снимают непосредственно перед венепункцией. Если случайно вы дотронулись
иглой до чего-то нестерильного, то иглу нужно заменить.
5. Взять иглу левой рукой за цветной колпачок, правой рукой вывернуть и снять белый защитный
колпачок.
6. Ввернуть в держатель освободившийся конец иглы в резиновом чехле и завинтить до упора.
7. Снять цветной защитный колпачок с иглы.
8. Одной рукой с помощью большого пальца натягивают кожу над веной. Держатель держат так,
чтобы игла была расположена срезом вверх и по отношению к коже под углом 15°. Гладко
скошенный дистальный конец держателя обеспечивает более конгруэнтный доступ в глубокие
вены. Прокалывают кожу и стенку вены. Движения должны быть плавными, но быстрыми. Иглу
не следует погружать глубоко. Когда игла войдет в вену (вы увидите это по тому, что визуальная
камера заполнится кровью), иглу немного вытягивают назад. Необходимо обратить внимание, не
находится ли срез иглы под кожей. Если это произошло, то указательным пальцем левой руки
определяют вену и направляют иглу вперед, чтобы вновь войти в вену. После этого иглу не
двигают.
9. Взять держатель левой рукой, а в правую руку взять пробирку и вставить ее крышкой в
держатель. Удерживая выступы держателя указательным и средним пальцами правой руки,
большим пальцем надеть пробирку на иглу до упора. В случае если вены у пациента хорошие,
жгут должен быть ослаблен после того, как кровь начинает поступать в первую вакуумную
пробирку. Если вены маленькие и/или сложные для прокола, лучше всего жгут не ослаблять, но
не более чем на 1 мин. Никогда не вынимают иглу из вены при затянутом жгуте!
10. Вакуумная пробирка должна наполниться, при этом произойдет смешивание крови с
антикоагулянтом или консервантом в правильном соотношении. Каждая пробирка содержит
количество реагента, строго определенное для указанного на ней объема крови. Пробирки
должны заполняться полностью, в пределах +10% указанного объема (т.е. пробирка на 4,5 мл
должна заполняться в объеме между 4 и 5 мл). Неправильное соотношение крови и реагента в
пробе ведет к ошибочным результатам анализа. После заполнения пробирки до необходимого
объема извлекают ее из держателя. Аккуратно перемешивают содержимое заполненной
пробирки, переворачивая ее необходимое число раз. Перемешивание проводят осторожно во
избежание гемолиза. Никогда нельзя встряхивать вакуумную пробирку! Если есть необходимость
в дополнительном количестве проб крови в соответствии с заявкой, то, не вынимая иглы из
вены, следует вставить в держатель следующую пробирку. Набирают кровь во вторую пробирку
и, если крови взято достаточно, отсоединяют вторую пробирку от иглы.
70
Источник KingMed.info
11. В случае если почему-либо кровь перестает поступать в вакуумную пробирку, иглу
необходимо подвигать взад-вперед. Обычно это действие улучшает ток крови в вакуумную
пробирку. Затем иглу следует повернуть наполовину оборота, а жгут, если он был затянут очень
туго, ослабить. Повторный прокол этой же вены весьма болезнен, поэтому делать это не
рекомендуется. Если ни одна из перечисленных процедур не помогла, то иглу надо вынуть и
искать другое место для венепункции.
12. Когда две попытки венепункции не удались, необходимо позвать на помощь более опытных
специалистов для взятия крови. В любом случае обязательно следует сообщить об этом
лечащему врачу и сделать запись в рабочем журнале.
13. Как только кровь получена, на место пункции над иглой кладут стерильный марлевый тампон
и осторожно извлекают иглу вместе с держателем, слегка нажимая тампоном на место пункции
во время извлечения иглы. На тампон и кожу наклеивают полоску липкой ленты, и пациент
сгибает руку в локте, чтобы прижать тампон (на 10 мин). Если необходимо, на место пункции
накладывают давящую повязку, чтобы не образовалась гематома.
14. Вакуумные пробирки с пробами крови размещают в штативе.
15. Иглу вместе с держателем помещают в специальный контейнер для использованных игл.
16. Все вакуумные пробирки снабжаются этикетками, где должны быть указаны Ф.И.О. пациента,
номер истории болезни, отделение, палата, дата и время взятия крови, подпись процедурной
сестры. Этикетки с необходимыми данными о пациенте никогда не следует заполнять заранее,
так как при большом количестве проб их очень легко перепутать.
17. Использованные для венепункции материалы и предметы одноразового использования
помещают в соответствующие контейнеры для отходов.
Техника проведения венепункции и взятия проб крови с использованием вакуумных систем
представлена на рис. 1.13.
В случае, когда у одного пациента кровь берется в несколько пробирок, необходимо соблюдать
правильную последовательность их заполнения для предотвращения возможной перекрестной
контаминации пробы реагентами из других пробирок. Последовательность заполнения
пробирок приведена в табл. 1.8.
Сразу после заполнения и извлечения из держателя вакуумную пробирку нужно аккуратно
перевернуть несколько раз (количество раз определяется типом наполнителя) на 180° для
смешивания пробы с наполнителем (см. табл. 1.8). В плохо перемешенной пробе образуются
микросгустки, ведущие к искажению результатов исследований, а также к поломкам
лабораторных анализаторов вследствие закупорки пробозабирающих зондов. Пробу ни в коем
случае нельзя трясти: это может вызвать коагуляцию и гемолиз.
71
Источник KingMed.info
Рис. 1.13. Методика взятия крови с использованием системы «Вакутейнер»
Таблица 1.8. Последовательность заполнения вакуумных пробирок и число перемешиваний при
взятии проб крови
Цветовой код
крышки
Бледно-голубой/
зеленый
Красный/белый
Число
перемешиваний
3-4 раза
Область применения
Химические наполнители
Исследования системы гемостаза
-
Желтый
5-6 раз
Исследования сыворотки в клинической биохимии,
серологии, иммунологии
Исследования сыворотки в клинической биохимии,
серологии, иммунологии
Для определения СОЭ
3,13% забуференный цитрат
натрия
Без наполнителя
Черный/розовато8-10 раз
лиловый
Зеленый/ оранжевый 8-10 раз
Лиловый/красный
Серый
Синий
8-10 раз
8-10 раз
Исследования сыворотки в клинической биохимии,
серологии, иммунологии и получения форменных
элементов крови
Гематологические исследования цельной крови
Исследование глюкозы
Исследование микроэлементов
Активатор свертывания и
разделительный гель
3,13% цитрат натрия
Гепарин♠
ЭДТА
Фторид натрия/оксалат
калия.
Литий-йодоацетат/литийгепарин
Без наполнителя. Натрийгепарин.
ЭДТА
1.2.3.3.2. Взятие крови через сосудистый катетер
Если в вене стоит катетер, можно брать кровь через него, чтобы не делать отдельной
венепункции. Но делать это рекомендуется не чаще одного раза в сутки из-за опасности
72
Источник KingMed.info
инфицирования катетера. При взятии крови через катетер первые 5-8 мл крови необходимо
слить, чтобы предотвратить риск смешивания образцов крови с жидкостями, которые были
введены по этому катетеру ранее. Взятие крови должно производиться очень тщательно из-за
возможности разбавления крови вливаемыми больному растворами, что может повлечь за
собой искажение результатов исследований.
1.2.3.3.3. Методика взятия крови из артерии
Артериальную кровь берут для исследования содержания в ней О2, СО2 и определения рН.
Пункция артерии технически более сложна, чем пункция вены. Большое кровяное давление в
артерии затрудняет остановку кровотечения, создает условия для образования гематомы. Для
получения артериальной крови используют пункцию лучевой, плечевой или бедренной артерии.
Место пункции не должно иметь раздражения кожи, отека, располагаться вдалеке от имеющейся
раны, артериовенозного шунта или фистулы.
Пункция артерии - довольно болезненная процедура. Пациенты могут жаловаться на
значительный дискомфорт, связанный с пункцией: боль, чувство набухания или чувство
размягчения в области пункции, спазм мышц или судороги.
Предпочитают брать кровь из лучевой или плечевой артерии. Бедренная артерия больше по
диаметру, и ее легче пунктировать, но нужно помнить, что у пожилых пациентов кровотечение
из нее после пункции бывает дольше и интенсивнее, чем из лучевой или плечевой. Кроме того,
кровотечение из бедренной артерии можно вовремя не заметить из-за того, что больной накрыт
одеялом. Лучевую артерию пунктировать сложнее, но осложнений при этом бывает меньше.
При использовании для пункции лучевой артерии надо проверить способность выбранной
конечности к коллатеральному кровообращению. Для этого проводят тест Аллена: пациент
поднимает руку до вертикального положения, врач пережимает лучевую и локтевую
коллатеральную артерии одновременно, т.е. лишает руку кровоснабжения. Рука бледнеет
(белеет), после чего ее опускают и снимают давление с локтевой артерии. Если кровоток
достаточен (рука розовеет), то можно пунктировать радиальную артерию, т.е. если при пункции
затромбируется лучевая артерия, то кровоснабжение конечности будет обеспечено по локтевой.
При отрицательном тесте Аллена (рука не розовеет) для пункции используют лучевую артерию
на другой руке.
В дальнейшем все действия выполняют в определенной последовательности.
1. Определяют место пунктируемой артерии по ее пульсации. Участок прокола кожи
обрабатывают 70%-ным водным раствором изопропанола, а затем раствором йода.
2. Можно провести местную анестезию, но обычно этого не требуется. Пункция артерии без
анестезии дает более точные результаты при определении рСО2 и рН.
3. Для пункции используют специальную иглу и гепаринизированный мо-новетт с бесцветной
маркировкой и оранжевым колпачком. Колпачок снимают и на моноветт надевают иглу. Игла
должна пройти кожу под углом 45-60° (90° для бедренной артерии) медленно и осторожно.
4. Как только игла вошла в артерию, кровь начинает пульсовыми толчками поступать в моноветт,
заполняя его полностью (2 мл).
5. После того как моноветт наполнился, иглу вместе с ним удаляют, отсоединяют иглу, а на ее
место надевают оранжевый колпачок, чтобы изолировать кровь от воздуха. Осторожно вращают
моноветт для смешивания крови с гепарином. Моноветт помещают в воду со льдом, чтобы
73
Источник KingMed.info
сократить потребление кислорода лейкоцитами крови. Иглу сбрасывают в контейнер для
отходов.
6. На место пункции помещают стерильный тампон, придавливая его большим пальцем правой
руки минимум 2 мин (лучше на 5 мин).
7. Взятый материал немедленно доставляют в лабораторию.
1.2.3.4. Критерии оценки качества взятых проб крови
Важным моментом для получения достоверных результатов лабораторных исследований
выступает оценка качества полученных проб перед их транспортировкой в лабораторию.
Критерии оценки качества взятых проб крови приведены ниже.
1. Пациент правильно подготовлен к взятию крови. Лекарства были исключены, если это
возможно.
2. Необходимые для исследования пробы взяты у правильного пациента и правильно
промаркированы (этикеткой). Неправильно маркированный или немаркированный материал,
доставленный в лабораторию, не принимается (выбрасывается). При перепроверке
идентификации пациента возможны новые ошибки, особенно если она проводится через
пациента (т.е. «Брали ли у Вас кровь? На какие анализы? Кто брал?»). Это недопустимо, так как
наносит пациенту психологическую травму и подрывает его доверие к данному лечебному
учреждению.
3. Правильно ли выбран антикоагулянт, консервант? Достаточно ли взято крови?
4. Наличие гемолиза, если возможно.
5. Взята ли кровь натощак? Действительно ли она взята натощак?
6. Соблюдены ли временные параметры при взятии проб: вовремя ли они взяты? Вовремя ли
они отправлены в лабораторию?
При взятии крови на исследования важно знать максимальные нормы крови (особенно у детей),
которые можно брать у пациента за один раз и за все время госпитализации. Незнание таких
норм врачами-клиницистами может в конечном счете (при частых и обширных исследованиях)
привести к развитию у пациента изменений в показателях крови (снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и др.) без влияния патологического процесса. Максимальные
нормы взятия крови за один раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет приведены в
табл. 1.9. У взрослых пациентов рекомендуется брать вдвое больше крови, чем необходимо для
выполнения лабораторных анализов.
Таблица 1.9. Максимальные нормы взятия крови за один раз и за все время госпитализации у
детей до 14 лет
Вес пациента,
кг
2,7-3,6
3,6-4,5
4,5-6,8
7,3-9,1
9,5-11,4
11,8-13,6
14,1-15,9
16,4-18,2
Максимальная норма взятия крови за 1
раз, мл
2,5
3,5
5
10
10
10
10
10
Максимальная норма взятия крови за весь период
госпитализации, мл
23
30
40
60
70
80
100
130
74
Источник KingMed.info
18,6-20,5
20,9-22,7
23,2-25,0
25,5-27,3
27,7-29,5
30,0-31,8
32,3-34,1
34,5-36,4
36,8-38,6
39,1-40,9
41,4-43,2
43,6-45,5
20
20
20
20
25
30
30
30
30
30
30
30
140
160
180
200
220
240
250
270
290
310
330
350
1.2.3.5. Осложнения и возможные затруднения при взятии крови
Обморок. Чтобы избежать этого осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда
пациент находится в положении лежа.
Гематома. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из
вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.
Петехии. Обычно это следствие нарушения свертывающей системы крови, поэтому специалист,
производящий венепункцию или взятие крови из пальца, должен быть готов к тому, что
кровотечение из прокола будет длительным. Таким пациентам обязательно нужно накладывать
давящую повязку.
Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отеки, иначе межтканевая жидкость попадет в
кровь и результаты исследования будут искажены.
Ожирение. У людей с ожирением обычно трудно найти вену и произвести ее пункцию. При
заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания
крови (тканевый тромбопластин).
Поврежденные и склерозированные вены бывают у пациентов после многократных
венепункций (внутривенные введения лекарств). При заборе крови на исследования нужно
избегать таких вен.
Гемолиз. Причинами гемолиза могут быть: слишком тонкая игла для венепункции, очень
быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной
емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное наложение
жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что одной из причин гемолиза может быть
физиологическая ненормальность эритроцитов, о чем необходимо предупредить лабораторию.
Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения выступают: длительное наложение жгута,
массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены.
Спавшиеся вены - обычно небольшие вены, из которых хотят слишком быстро забрать
(«выкачать») кровь шприцем.
Тромбоз вен после пункции обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции,
а также может появиться при повторных пункциях в одном и том же месте.
Инфекционные осложнения возникают при нарушении правил асептики и антисептики.
1.2.3.6. Типичные ошибки при взятии проб крови
Наиболее часто встречающиеся ошибки при взятии проб крови можно разделить на 3 типа:
75
Источник KingMed.info
1) ошибки на этапе подготовки к взятию крови;
2) ошибки при проведении процедуры взятия крови;
3) ошибки при подготовке отобранных проб к отправке в лабораторию и нарушении
температурного, светового режима хранения, условий и времени транспортировки.
Ошибки первого типа могут быть обусловлены факторами, связанными с пациентом
(несоблюдение правил подготовки) и действиями медицинской сестры. Типичные ошибки,
которые допускают медицинские сестры, связаны с неправильной идентификацией пациента и
неверным выбором приспособлений (пробирок) для взятия проб крови.
Ошибки при проведении процедуры взятия крови состоят в том, что медицинские сестры после
наложения жгута нередко просят пациента поработать кистью рук. Это грубая ошибка, которая
может привести к искажению целого ряда биохимических показателей у больного. Переливание
крови из шприца в пробирку под давлением поршня тоже выступает типичной ошибкой,
результатом которой бывает гемолизированная проба.
Гемолиз может оказать существенное влияние на качество результатов лабораторных анализов.
Гемолиз - высвобождение компонентов клеток крови в плазму/сыворотку. Наличие гемолиза
нередко можно распознать по появлению красноватого окрашивания плазмы/сыворотки после
центрифугирования, связанного с высвобождением гемоглобина из эритроцитов. Однако
отсутствие красной окраски не всегда исключает наличие гемолиза, поскольку гемоглобин видим
невооруженным глазом при уровне примерно 0,3 г/л и выше. Кровь состоит из клеток и плазмы.
Многие компоненты, которые определяют при проведении лабораторных анализов, содержатся
в более высокой концентрации в клетках крови. В связи с этим гемолиз может оказывать
существенное влияние на многие лабораторные показатели (рис. 1.14). Влияние гемолиза на
результаты лабораторных тестов может быть обусловлено следующими механизмами:
- высвобождение повышенных концентраций внутриклеточных компонентов в
плазму/сыворотку;
76
Источник KingMed.info
Рис. 1.14. Влияние гемолиза на уровень и активность различных лабораторных показателей в
зависимости от концентрации гемоглобина в сыворотке
- оптическая интерференция, вызванная цветом гемоглобина (может менять окраску в процессе
хранения); - влияния внутриклеточных компонентов на механизм реакции проводимого
исследования (химическая, биологическая, иммунологическая интерференция; например,
высвобождающаяся из клеток крови адени-латкиназа оказывает влияние на стандартные методы
определения КК). Для получения достоверных результатов лабораторных исследований следует
предотвратить возникновение гемолиза. Однако гемолиз может происходить не только в
пробирке (in vitro) при нарушении процедуры взятия крови, но и в организме пациента
(in vivo) вследствие заболевания. Гемолиз in vivo и in vitro может быть установлен путем
сравнения различных проб одного и того же пациента или определением чувствительных
лабораторных маркеров гемолиза in vivo (например, гаптоглобина) и анализом клинической
информации. При подозрении на гемолиз in vivo необходимо проконсультироваться с лечащим
врачом. Гемолиз in vitro можно предотвратить путем стандартизации и правильного выполнения
процедур преаналитического этапа (стандартные иглы и фирменные приспособления для взятия
крови, соблюдение техники взятия и времени доставки проб крови, использование плазмы
вместо сыворотки). Источником интерференции также может быть лизис тромбоцитов и
гранулоцитов.
В случае установления гемолиза пробы не должны подвергаться исследованию, о чем
необходимо сообщить лечащему врачу для решения вопроса о повторном взятии крови. Если
новая проба крови не может быть получена, клиницист должен быть проинформирован
относительно возможной степени искажения результатов анализа.
Наиболее существенными причинами нарушения качества проб крови и другого биоматериала
выступают следующие: - метаболизм клеток крови; - испарение/сублимация; - химические
реакции; - обсеменение микроорганизмами; - осмотические процессы; - воздействие света; диффузия газов.
77
Источник KingMed.info
Мутность проб крови также нередко встречается в клинической практике. Мутность плазмы и
сыворотки в той или иной степени бывает обусловлена в основном повышенным содержанием
хиломикронов (ХМ), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) или тех и других в крови
пациента. Поскольку степень гиперлипидемии может оказать существенное влияние на
результаты определения липидов и других лабораторных показателей через механизмы
интерференции, то мутность необходимо рассматривать как искажающий фактор, влияние
которого следует, насколько это возможно, избегать. Причинами неправильных результатов
анализов мутных проб могут быть:
- негомогенность плазмы и сыворотки (высокая концентрация липидов в верхнем слое, которая
в результате вытеснения воды может привести к мнимо низкой концентрации электролитов и
метаболитов);
- вытеснение воды липидами до 10% объема (причина более высокой концентрации натрия и
калия при определении на ионоселективных анализаторах);
- интерференция за счет мутности (ведет к поглощению света на всех длинах волн при
фотометрировании); - физико-химическая интерференция (повышенный уровень липопротеинов
снижает доступность для антител, используемых в различных методиках исследования, искажает
результаты электрофоретических и хроматографических методов). При выраженной мутности ее
можно установить невооруженным глазом. При неявно выраженной мутности ее выявляют
путем фотометрирования при длине волны 660-700 нм. Степень интерференции по отношению к
каждому методу исследования можно оценить количественно, добавляя материал пробы
пациента с мутностью к прозрачной пробе с последующим определением концентрации в
каждой пробе отдельно. В случае если мутная проба оказывает влияние на результат анализа, ее
можно устранить с помощью ультрацентрифугирования.
В каждом случае сведения о степени мутности проб должны быть отражены в бланке результата
анализа.
Для нивелирования этих последствий необходимо придерживаться следующих полезных
рекомендаций:
- быстрая доставка проб в лабораторию улучшает достоверность результатов лабораторных
исследований; - пробы сохраняются лучше при более низких температурах хранения (за
некоторым исключением; например, цельную кровь не следует хранить в холодильнике);
- пробы крови всегда должны храниться в закрытом виде даже в холодильнике (испарение);
- использование одноразовых фирменных приспособлений существенно снижает воздействие
неблагоприятных факторов на качество проб;
- разделительные гели позволяют оставлять сыворотку в первичных пробирках;
- избегайте встряхивания проб при транспортировке, так как это повышает риск гемолиза;
- всегда храните пробирки с кровью в вертикальном положении (процесс свертывания
ускоряется);
- избегайте хранения проб с цельной кровью;
- гликолиз оказывает влияние на стабильность в пробах глюкозы, лакта-та, рН, поэтому
используйте ингибиторы гликолиза;
78
Источник KingMed.info
- избегайте воздействия света на пробы (снижает уровень билирубина, витамина C, порфиринов,
КК и фолиевой кислоты);
- использование плазмы для биохимических исследований имеет ряд преимуществ перед
сывороткой - больший выход материала для исследования, реже возникает гемолиз и
тромбоцитолиз, результаты исследований более точно отражают состояние in vivo; однако
плазму нельзя подвергать электрофорезу, антикоагулянты могут ингибиpoвaть активность ряда
ферментов; - для исследования определенных аналитов (электрофорез липопро-теинов,
определение аполипопротеина А1, аполипопротеина В, ЛПНП) сыворотка не должна
замораживаться; - после проведения исследований храните пробы в таких условиях, чтобы в
случае необходимости можно было подтвердить результаты, проверить идентичность проб или
провести дополнительные тесты. Превышение времени наложения жгута при взятии проб крови
еще одна типичная ошибка. Об этом свидетельствуют данные, приведенные в табл. 1.10 и на рис.
1.15.
Таблица 1.10. Влияние длительности наложения жгута при венепункции на результаты анализов
Показатель
Кальций общий, ммоль/л
Белок общий, г/л
Альбумин, г/л
Гемоглобин, г/л
Время наложения жгута, мин
0
2
2,38
2,45
72
74
39
40
147
148
4
2,52
77
42
151
6
2,58
80
43
155
Частой ошибкой этого типа выступает несоблюдение правильного соотношения
кровь/антикоагулянт в результате неполного заполнения кровью пробирки с антикоагулянтом.
Эта ошибка - критичная при определении показателей, используемых для оценки свертывающей
системы крови (например, АЧТВ). При взятии проб для общего анализа крови увеличение
концентрации ЭДТА, обусловленное частичным заполнением пробирки, приводит к ложным
результатам количественных (заниженные количества эритроцитов, лейкоцитов, величины
гематокрита) и морфологических (вследствие изменения окраски) характеристик клеток крови.
Нередко грубейшей ошибкой выступает недостаточно тщательное перемешивание проб крови с
антикоагулянтом. Следствия данного нарушения всегда необратимы. Пробы вследствие
образования сгустка не подлежат исследованию. Однако, помимо невозможности исследования
пробы, в пробирке могут образовываться микросгустки, которые не видны невооруженным
глазом и при попытке выполнения анализа могут стать причиной выхода из строя
автоанализатора.
Типичные ошибки третьего типа наиболее часто включают превышение установленного
времени доставки проб крови в лабораторию.
79
Источник KingMed.info
Рис. 1.15. Изменение концентрации общего белка и активности лактатдегидрогеназы в
сыворотке при наложении жгута в течение 15 мин
1.2.4. Сбор других видов биоматериала для лабораторных исследований
Многообразие видов биоматериала и особенностей его сбора требует от врача
профессиональных знаний в этой области, для того чтобы в простой и ясной форме объяснить их
пациенту. Для получения качественных результатов исследования должны быть
стандартизированы не только взятие крови, но и сбор других видов биоматериала и изложены в
виде утвержденных главным врачом ЛПУ инструкций.
1.2.4.1. Пробы мочи
Лабораторное исследование мочи - один из наиболее распространенных видов анализа.
Несмотря на кажущуюся простоту сбора проб мочи, эта процедура требует особого внимания со
стороны медицинской сестры.
Сбор и консервирование мочи должны быть строго стандартизованы в виде утвержденной
инструкции, в которой излагаются порядок и последовательность процедуры. Для сбора мочи
используют пластиковые контейнеры с завинчивающимися крышками и нанесенной
градуировкой, стерильные или нестерильные, вместимостью 200 мл, 2,5 и 4 л, из прозрачного и
непрозрачного пластика или стекла.
В клинической практике проводят химическое, микроскопическое и бактериологическое
исследование мочи. Наиболее часто используют 5 способов сбора мочи:
- сбор мочи в середине мочеиспускания (разовая моча); - сбор утренней порции мочи;
80
Источник KingMed.info
- сбор проб мочи за определенный промежуток времени;
- сбор суточной мочи, т.е. объединение всех порций мочи за 24 ч;
- взятие проб мочи при помощи катетера.
Характер назначенного пациенту анализа определяет, какой из этих способов сбора мочи
необходимо использовать.
Сбор мочи в середине мочеиспускания - сбор небольшой порции мочи (10- 15 мл) в любое
время суток (случайные пробы). Сущность сбора мочи в середине мочеиспускания состоит в том,
что первую часть мочи при мочеиспускании пациент выливает в унитаз, среднюю порцию
собирает в чистый пластиковый контейнер, а оставшуюся мочу выпускает в унитаз. В
большинстве случаев сбор мочи в середине мочеиспускания используют для общего анализа
мочи, выполнения пробы Нечипоренко, бактериологического исследования в диагностике
неотложных состояний.
Для исследования осадка мочи особенно важно использовать свежевыпу-щенную мочу без
консерванта, так как эритроциты и лейкоциты подвержены быстрому разрушению при хранении
при комнатной температуре и при низком осмотическом давлении (удельный вес меньше 1,015).
Концентрация билирубина и уробилиногена снижается под действием света, наличие бактерий в
моче снижает концентрацию глюкозы и ацетона, могут меняться мутность, цвет мочи. Поэтому
свежевыпущенная моча для общеклинического исследования должна быть доставлена в
лабораторию в пределах 1 ч с момента ее сбора.
При плановом обследовании больных для получения сравнимых результатов исследований
лучше собирать первую утреннюю порцию мочи. Первая утренняя порция мочи обычно самая
концентрированная и расценивается как лучшая проба для анализа. Для большинства
исследований мочи используют утреннюю порцию (например, общий анализ мочи,
бактериологический посев мочи). В ней с большей вероятностью можно обнаружить вещества,
присутствующие в крови в минимальных количествах. Так, утренняя порция мочи используется
для проведения теста на беременность. Этот тест основан на определении хорионического
гонадотропина (ХГ) человека - гормона, который обычно не присутствует в моче, но появляется
в первые несколько месяцев беременности в нарастающих количествах. На ранних сроках
беременности концентрация этого гормона столь мала, что если использовать не утреннюю
порцию мочи (концентрированную мочу), то можно получить ложноотрицательный результат.
Мочу собирают в чистые стеклянные или пластиковые емкости. Сбор мочи у детей требует
особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.
Сбор проб мочи за определенный промежуток времени используют в клинической практике
не так часто, в основном при проведении пробы по Зимницкому, исследования
глюкозурического профиля, а также определения уровня ряда гормонов и их метаболитов
(например, определения адреналина и нор-адреналина в моче для диагностики
феохромоцитомы как причины гипертонического криза у больного).
Пробы за определенный промежуток времени собирают начиная с нуля часов (например, проба
Зимницкого). Нулевым временем считают окончание первого утреннего мочеиспускания.
Иногда необходимо точно знать, сколько определенного вещества (например, кальция при
остеопорозе) теряется ежедневно с мочой. Точное количество теряемого вещества можно
определить только в том случае, если собрать суточную мочу.
81
Источник KingMed.info
При сборе мочи за сутки самая главная проблема - неполный сбор мочи. В стационаре эта
проблема решается легче, так как пациенты находятся под наблюдением медицинских сестер.
Амбулаторным больным надо посоветовать держать мочу в недосягаемом для детей месте,
особенно если в качестве консерванта используется концентрированная кислота. Для сбора
суточной мочи предпочтительнее использовать пластиковую емкость объемом около 4 л (с
добавленным в нее консервантом, если нужно). Следует напомнить пациенту, что первую
утреннюю порцию не берут (нулевое время), а собирают все последующие порции точно до
этого же времени следующего дня. По окончании сбора суточной мочи контейнер направляют
на анализ.
При сборе суточной мочи, сборе мочи за определенный отрезок времени для предупреждения
роста бактерий проба должна постоянно находиться в холодильнике или к ней необходимо
добавить консервант. Для некоторых исследований добавка консерванта небезразлична, в таких
случаях предпочтительнее охлаждение. Консервант добавляют в пустую емкость с
предупредительной этикеткой. Предупреждение необходимо, особенно в том случае, если в
качестве консерванта используют концентрированную кислоту. Чтобы не разлагались вещества,
чувствительные к свету, используют емкости из непрозрачного пластика. Сбор мочи у детей
требует особого внимания из-за возможности загрязнения мочи калом.
Консервация проб мочи очень важна для сохранения ее исходных свойств.
Неконсервированная моча легко подвергается микробному загрязнению и неизбежным
химическим изменениям. Ниже приведен перечень изменений, которые возможны в моче при
ее разложении (в отсутствие консерванта). Изменения, которые происходят в моче при ее
разложении, следующие: - изменение цвета - разрушение или изменение хромогенов и других
компонентов мочи (гемоглобин, гомогентизиновая кислота); - изменение запаха - рост
микроорганизмов, разложение мочи; - увеличивающаяся мутность - рост микроорганизмов,
образование
кристаллов, преципитация аморфных веществ; - ложно низкое рH - превращение глюкозы под
действием бактерий и
дрожжевых грибков в кислоту и спирты; - высокое рH - разрушение мочевины
микроорганизмами с образованием аммиака;
- отрицательная реакция на глюкозу - потребление глюкозы микроорганизмами;
- отрицательная реакция на ацетон - улетучивание ацетона, разрушение ацетоацетата
бактериями;
- отрицательная реакция на билирубин - разрушение билирубина солнечным светом, окисление
билирубина до биливердина;
- отрицательная реакция на уробилиноген - разрушение уробилиногена светом;
- положительная реакция на нитриты - продуцирование нитритов бактериями или грибками; отрицательная реакция на нитриты - превращение нитритов в азот, который улетучился; увеличенная бактериурия - размножение бактерий при хранении мочи; - распад клеток осадка нестабильная окружающая для них среда, особенно когда моча щелочная или гипотоническая
(или то и другое).
Для стандартизации определения специфических показателей в моче важно использовать
консерванты, представленные в табл. 1.11.
82
Источник KingMed.info
Проблемы, связанные с правильным сбором мочи, можно решить, давая подробные
письменные или устные инструкции пациенту (или родителям маленьких детей) и предупреждая
о том, что в случае нарушения рекомендаций моча будет непригодна для анализа.
Достоверность результатов, полученных при анализе суточной мочи, во многом зависит от
аккуратности сбора образца. Должна быть собрана вся моча, выделенная больным за 24 ч.
Взятие проб мочи при помощи катетера (специальная методика сбора мочи). Под
специальной методикой сбора мочи понимают получение проб с помощью катетеризации
мочевого пузыря. Эта процедура выполняется урологами. В настоящее время катетеризацию
мочевого пузыря проводят в том случае, если пациент не может мочиться или не способен
контролировать мочеотделение.
При применении уретральных катетеров их вводят через цистоскоп в соответствующий
мочеточник. Первоначальную мочу выпускают из мочевого пузыря, затем его промывают и
лишь после этого берут пробы мочи. Обычно такая процедура взятия проб мочи используется
для проведения дифференциальной диагностики инфекций мочевого пузыря и инфекции почек.
Пробы мочи могут быть получены из каждого мочеточника отдельно.
В недавние времена была широко распространена практика взятия проб мочи на
бактериологические исследования путем катетеризации мочевого пузыря. Однако в настоящее
время она оставлена, так как было установлено, что процедура катетеризации сама по себе
связана с риском инфицирования мочевыводящих путей. Нередко этот способ получения проб
мочи используют у пациентов с постоянным катетером. Однако следует соблюдать
определенные правила получения проб мочи через постоянный катетер. Любые бактерии,
присутствующие в моче, будут быстро размножаться, оставаясь в дренажной сумке. Поэтому
мочу для анализа не следует брать из дренажной сумки, это приведет к неправильной оценке
содержания бактерий в мочевом пузыре. Мочу следует собирать из изолированного рукава
дренажной трубки с помощью шприца и иглы, соблюдая правила асептики.
Таблица 1.11. Исследуемые показатели мочи, виды консервантов и характер сбора мочи
Исследуемый показатель
Сбор
мочи, ч
Без
консерванта
Консервант
Борная кислота
(10-15 г)
Ледяная уксусная
кислота
HCl (15
Охлаждение
мл)
(15 мл)
Альбумин
Альдостерон
Амилаза
Барбитураты
Белок Бенс-Джонса
Кальций
Катехоламины
Хлориды
ХГ
Медь
Порфирины
Кортизол
Креатинин
δ-Аминолевулиновая кислота
К, Nа, Cl
Эстриол
Эстрогены
24
24
2
Разовая
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
5 г NaCO3
+
+
+
+
+
+
83
Источник KingMed.info
Глюкоза
17-ОН
5-Гидроксииндолуксусная
кислота
Гидроксипролин
17-Кетостероиды
17-Оксикетостероиды
Осмолярность
Фосфор
Белок
Мочевая кислота
Ванилилминдальная кислота
24
24
24
+
24
24
24
24
24
24
24
24
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Моча должна быть собрана в стерильный стеклянный или пластиковый контейнер. Для анализа
достаточно 5-10 мл мочи.
При проведении пункции мочевого пузыря прокол делают иглой со шприцем в надлобковой
области. Игла должна входить в наполненный мочевой пузырь, после чего мочу аспирируют
шприцем. Обычно этот метод используется при подозрении на анаэробную инфекцию.
1.2.4.2. Получение спинномозговой жидкости (ликвора)
Для получения СМЖ производится люмбальная пункция. Прежде чем начать собирать жидкость
для лабораторных исследований, измеряют ее давление. Оно должно быть в пределах 90-180 мм
вод.ст. Задержка дыхания, давление на живот, пороки сердца, воспаление оболочек мозга,
закупорка внутричерепных венозных синусов, повреждение мозга, его отек могут вызывать
повышение внутричерепного давления до уровня свыше 180 мм вод.ст. Сначала берут 1-2 мл
СМЖ. Заметное снижение давления в этом случае говорит о наличии мозжечковых грыж или
компрессии спинного мозга. В таких случаях сбор жидкости прекращают.
Больные с частичным или полным блоком спинномозгового канала могут иметь низкое
ликворное давление (менее 80 мм вод.ст.), которое может упасть до нуля при взятии только 1 мл
СМЖ. В этом случае ее сбор также прекращают.
Если давление нормальное или заметно не меняется при взятии 1-2 мл жидкости, то ее можно
брать еще. Обычно жидкость собирают в три отдельные стерильные пластиковые пробирки с
пробками: для клинического анализа, для биохимических и серологических исследований, для
бактериологического анализа. Для клинического и биохимического анализа собирают первые 12 мл СМЖ. Для бактериологического посева используют следующую порцию жидкости в
количестве 2-5 мл. При подозрении на туберкулезную или грибковую этиологию менингита
следует брать не менее 10 мл СМЖ. Пробирки снабжают этикетками с данными о больном
(Ф.И.О, отделение, номер истории болезни, время взятия). Обычно после взятия 10-20 мл СМЖ
давление составляет 40- 90 мм вод.ст. Полученные пробы немедленно доставляют в
лабораторию. Это особенно важно для бактериологического посева, так как один из ведущих
возбудителей менингита - N. meningitidis - чрезвычайно чувствителен к охлаждению.
1.2.4.3. Получение синовиальной жидкости
Синовиальная жидкость образуется путем диализа плазмы через синовиальную мембрану и
секрецией гиалуронат-протеинового комплекса. Эту жидкость берут для исследования
осторожно и с соблюдением всех правил асептики. Синовиальную жидкость не берут при
наличии у пациента бактериемии или инфекции в окружающих сустав мягких тканях. Перед
операцией взятия синовиальной жидкости (артроцентез) пациент должен голодать в течение 6 ч.
Жидкость берут шприцем, содержащим 25 единиц гепарина на каждый миллилитр синовиальной
84
Источник KingMed.info
жидкости. Обычно удается получить не более 2 мл. Полученную жидкость переносят в
стерильные пластиковые пробирки с пробками,
маркируют и немедленно направляют на клиническое, бактериологическое, биохимическое и
серологическое исследования.
1.2.4.4. Получение плевральной, перикардиальной и перитонеальной жидкости
Для получения плевральной жидкости выполняют хирургическую операцию - торакоцентез.
Такого же типа операцию проводят при накоплении жидкости в перикарде или брюшной
полости. Полученные с помощью шприца в условиях асептики пробы переносят в стерильные
пластиковые пробирки с пробками (или емкости, если жидкости много), маркируют и
направляют на общеклиническое, биохимическое, цитологическое и бактериологическое
исследования.
1.2.4.5. Получение материала из уретры
Правильное получение материала из уретры выступает первым и самым ответственным этапом
при диагностике характера инфекционного процесса мочеполовой системы. Для установления
этиологического агента инфекционного процесса у мужчин материал берут из уретры, а у
женщин из цервикаль-ного канала. При этом необходимо соблюдать следующие правила: пациент не должен мочиться 1 ч до забора материала; - ввести стерильный маленький
капроновый тампон в уретру на 2-4 см, повернуть тампон на 360° и вынуть его; - сразу же после
забора материала поместить тампон на предметное стекло и, вращая тампон по кругу,
равномерно распределить материал по поверхности предметного стекла; - высушить мазок на
воздухе и доставить в лабораторию. Методика получения материала из цервикального канала с
использованием цитощеточки:
- удалить ватой или тампоном слизь из устья цервикального канала;
- ввести стерильную щеточку в цервикальный канал и повернуть ее на 360°, вынуть, не касаясь
поверхности влагалища;
- поместить щеточку на предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного стекла,
равномерно распределить материал по его поверхности;
- высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию.
1.2.4.6. Сбор мокроты
Этот биоматериал используют для общеклинического исследования мокроты и наиболее часто
бактериологического анализа.
Для сбора мокроты используют широкогорлые стерильные пластиковые контейнеры
вместимостью 70 мл с завинчивающейся крышкой. Мокроту лучше собирать утром до приема
пищи. Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, пациент перед
тем, как выделить мокроту, должен тщательно почистить зубы и прополоскать рот и глотку
кипяченой водой. Полоскание ротовой полости перед сбором мокроты уменьшает риск
загрязнения пробы слюной. Пациента нужно предупредить о том, что собирать следует только
мокроту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании. Емкость с мокротой маркируют и как
можно скорее доставляют в лабораторию. Если мокроту получить не представляется
возможным, то исследуют содержимое бронхиального или бронхоальвеолярного смыва.
1.2.4.7. Получение бронхоальвеолярного смыва
85
Источник KingMed.info
Бронхиальный смыв получают следующим образом: конец фибробронхо-скопа вводят в устье
сегментарного бронха, окклюзируют его, через биопсий-ный канал проводят полиэтиленовый
катетер на 1,5-2 см дистальнее его и через этот катетер в просвет бронха вводят 50 мл
изотонического раствора натрия хлорида, который затем полностью аспирируют. Для получения
бронхоальвео-лярного смыва катетер продвигают на 6-7 см в глубь сегментарного бронха и
дробно вводят 4 порции по 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, каждую порцию
которого поочередно полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции носят
название бронхоальвеолярного смыва.
Полученный материал аспирируют в стерильные пластиковые контейнеры, которые маркируют
и направляют на клиническое, цитологическое, бактериологическое или иммунологическое
исследование.
1.2.4.8. Сбор кала
Результаты копрологического исследования зависят от правильной подготовки пациента и
правильного сбора, хранения и доставки материала на исследование. Перед проведением
исследования больному отменяют медикаменты, примеси которых мешают микроскопическому
исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику
кишечника. К таким препаратам относятся все слабительные, ваго- и симпатикотропные
средства, каолинρ, бария сульфат, препараты висмута, железа и средства, вводимые в ректальных
свечах, приготовленных на жировой основе. Если у женщины в назначенное для сбора кала
время имеется менструация, то получение биоматериала лучше отложить.
Собирают кал за одну дефекацию в чистую сухую пластиковую банку с завинчивающейся
крышкой. Недопустимо направлять кал на исследование в спичечных или картонных коробках,
так как при этом меняются свойства и консистенция кала. Кал не должен содержать посторонних
примесей (мочи, отделяемого мочеполовых органов). Нельзя собирать фекалии после клизм.
Если необходимо знать точное количество испражнений, то пустую емкость перед сбором и
после сбора материала взвешивают. Емкость с собранным материалом маркируют и немедленно
направляют в лабораторию.
Если целью исследования выступает диагностика скрытых кровотечений желудочно-кишечного
тракта, то в предшествующие анализу 3 дня пациенту запрещают употреблять пищевые
продукты, в состав которых входят мясо, рыба и зеленые овощи; он не должен чистить зубы. Для
исследования собирают не весь кал, а достаточно 10-15 г, которые берут в специальные
пластиковые пробирки с ложечкой.
Для паразитологических исследований кала специальной подготовки не требуется. Собирают
ложечкой в специальные пластиковые пробирки 10-15 г теплого кала, взятого из разных мест, и
немедленно доставляют в лабораторию.
1.2.4.9. Методика получения материала с конъюнктивы
Необходимо:
- нанести местный анестетик на поверхность роговицы одного или обоих глаз;
- используя стерильный малый тампон, осторожно протереть им внутреннюю поверхность
нижнего, а затем верхнего века, при заборе материала с обоих глаз вначале протирают менее
пораженный глаз;
86
Источник KingMed.info
- сразу же после забора материала поместить тампон на предметное стекло и, вращая тампон
вдоль предметного стекла, равномерно распределить материал по его поверхности;
- высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию.
1.2.5. Взятие и сбор биоматериала на бактериологические исследования
Правильное взятие и сбор биоматериала на бактериологические исследования имеет
чрезвычайно важное значение. Это обусловлено тем, что получение результатов
бактериологического исследования подвержено влиянию многих факторов преаналитического
этапа. Важнейшими из них выступают: - место взятия биоматериала;
- правильность способа и времени взятия биоматериала;
- используемые системы для транспортировки проб биоматериала;
- продолжительность транспортировки проб биоматериала. При взятии проб для
бактериологических исследований необходимо уделять особое внимание предотвращению
контаминации (попаданию в образец биоматериала бактерий с кожных покровов и слизистых
оболочек). Для этого необходимо выполнять основные правила.
1. Перед взятием пробы из подкожных очагов кожу следует тщательно продезинфицировать.
Если возможно, образцы гнойного материала лучше забирать путем аспирации через кожу, так
как ее легче дезинфицировать, чем слизистые оболочки. Аспираты доставляют в лабораторию в
шприце, предварительно удалив иглу и прочно закупорив канюлю.
2. При взятии образца с открытой раны следует предварительно механически удалить с
помощью стерильного тампона поверхностный секрет, который содержит вторичные
микроорганизмы. Затем с краев раны собирают материал для исследования.
3. Тампон с образцом следует предохранять от высыхания во время транспортировки. Для этого
тампон помещают в емкость с жидким бульоном или транспортной средой.
4. При небольшом количестве микроорганизмов объем пробы должен быть максимально
возможным.
5. При назначении исследования на гемокультуру пробы крови берут в период повышения
температуры тела у больного. При подозрении на септический эндокардит следует брать не
менее 10 проб крови для гемокультивирования.
6. При взятии проб биоматериала на бактериологические исследования важное значение имеет
правильный выбор контейнера для сбора и транспортировки образца в лабораторию.
7. Быстрая транспортировка проб в лабораторию и соблюдение при этом температурного
режима. Эти требования обусловлены целым рядом особенностей самих микроорганизмов.
а. Охлаждение и снижение рН биоматериала, а также воздействие кислорода снижает
выживаемость таких бактерий, как менингококки, гонококки, пневмококки, холерный вибрион,
анаэробные микроорганизмы, гемофильная палочка, сальмонеллы, Helicobacter pylori;
б. Слишком длительная транспортировка приводит к тому, что жизнеспособность исходных
чувствительных к воздействию окружающей среды микроорганизмов в пробе снижается, но при
этом в биоматериале начинают размножаться другие бактерии.
8. Оптимальным для бактериологических исследований выступает доставка проб любого
биологического материла в течение 1,5 ч после взятия образца. Если соблюдение этого
87
Источник KingMed.info
требования не может быть обеспечено, рекомендуется использовать различные приспособления
со специальной транспортной средой. Основные требования к транспортировке и хранению
проб для бактериологических исследований приведены в табл. 1.12.
Таблица 1.12. Условия транспортировки и хранения различных проб биоматериала для
бактериологических исследований
Биоматериал
Кровь
Условия взятия и транспортировки
2 флакона (для аэробов и анаэробов) для гемокультуры
Гнойный материал. СМЖ.
Быстрая транспортировка: оставить образец в шприце
(закупоренном) в анаэробных условиях. Отсроченная
транспортировка: использовать транспортную среду
Температура хранения
Комнатная температура или
37 °C
Комнатная температура, не
инкубировать, защищать от
охлаждения
Быстрая транспортировка (1,5-3 ч)
Охлаждать
Быстрая транспортировка в стерильном контейнере
Комнатная температура или
37 °С
Плевральная, перикардиальная,
перитонеальная, синовиальная
жидкости
Бронхоальвеолярный лаваж.
Мокрота, другие секреты.
Кал
Моча
Окончание табл. 1.12
Биоматериал
Условия взятия и транспортировки
Тампон с образцом из: глаз; ушей; Тампон в транспортной среде (время
рта;
транспортировки >4 ч)
Температура хранения
Комнатная температура, не
инкубировать
гортани;
носа;
уретры;
шейки матки;
прямой кишки;
раневой поверхности
9. Важно знать, что даже наиболее совершенная транспортная система (среда) не может
заменить быструю доставку проб биоматериала в лабораторию для получения достоверных
результатов исследования. 10. При назначении исследований по выявлению вирусов в
биоматериале (кровь, отделяемое органов) серологическими методами решающее значение
имеет время взятия проб. Обычно материал собирают немедленно после выявления симптомов
заболевания (если возможно в первые 3 дня). Общим правилом должна быть доставка взятого
биоматериала в лабораторию как можно быстрее, при температуре 4 °С в отдельном
контейнере. В этих условиях вирусы остаются стабильными в течение 2-3 дней. Для анализа
используют кровь, образцы на тампонах (глаза, нос, горло, уретра), смывы из носоглотки,
везикулярную жидкость при кожных поражениях, кал, мочу и СМЖ.
1.2.6. Организация доставки проб крови и собранного биоматериала в лабораторию
Важнейшим моментом в обеспечении качества клинических лабораторных исследований
выступает транспортировка проб биоматериала в лабораторию.
При доставке материала в лабораторию всегда необходимо помнить об особенностях некоторых
проб. Например, если взята артериальная кровь для исследования газов крови, то емкость с
кровью должна быть хорошо закупорена, погружена в ледяную воду и как можно скорее
доставлена в лабораторию, так как гликолиз в эритроцитах и лейкоцитах вызывает снижение рН
крови, если проба крови будет находиться около 20 мин при комнатной температуре. Эти
88
Источник KingMed.info
требования необходимо соблюдать и при исследовании капиллярной крови, которую забирают
в гепаринизированные капилляры. Кровь, взятая для исследования на АКТГ, ангиотензин I, II,
ренин, должна быть сразу после взятия помещена в лед и немедленно доставлена в
лабораторию.
Доставка материала в лабораторию должна быть как можно быстрее. Например, чем раньше
сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, будет меньше
влияния на содержание глюкозы, фосфора и некоторых ферментов). Уровень билирубина,
например, снижается под воздействием света (особенно яркого солнечного). Действие света
повышает активнocть ЩΦ. Фактор времени выступает важным и в бактериологии (ряд бактерий
гибнет при комнатной температуре). Все особенности взятия и транспортировки проб
необходимо изложить в инструкции по взятию, сбору и доставке биоматериала в лабораторию и
утвердить у руководителя учреждения.
Если лечебные отделения ЛПУ, где осуществляются взятие и сбор биоматериала, находятся
рядом с лабораторией, то время доставки должно укладываться во временные интервалы,
представленные ниже. Пробирки с кровью помещают в специальные контейнеры с надписями
«Пробы для диагностических исследований» и хранят вертикально в штативе, избегая
встряхивания.
Сроки (максимально допустимое время с момента взятия материала) доставки проб в
лабораторию следующие:
• общий анализ мочи - 90 мин;
• паразитология:
- кал на амебиаз - немедленно;
• общий анализ крови - 60 мин;
• биохимия:
- глюкоза - 20 мин;
- ферменты - 30 мин;
- К, Nа, Cl, НСО3 - 30 мин;
• коагулограмма - 45 мин;
• микробиология:
- рутинная бактериологическая культура - 90 мин;
- тампоны (мазок) со средой - 90 мин;
- тампоны (мазок) без среды - 20 мин;
- жидкие образцы (кровь, моча и т.д.) - 40 мин. Нормативы времени доставки должны быть в
каждом отделении ЛПУ. Если эти сроки нарушаются, то пробу берут заново. Проба, которая
поступает в лабораторию слишком поздно, взята напрасно - ее не будут исследовать!
Время доставки биоматериала в лабораторию должно быть четко определено и постоянно
контролироваться. Длительность сохранения проб до и после отделения клеток крови для
наиболее -распространенных биохимических анализов представлена в табл. 1.13-1.14.
89
Источник KingMed.info
Таблица 1.13. Стабильность проб наиболее распространенных биохимических показателей
Показатель
Цельная кровь (20-25 °С) Сыворотка/плазма (20-25 °С) Сыворотка/плазма (4-8 °С)
Аммиак
15 мин
15 мин
2ч
АКТГ
Нестабилен
1ч
3ч
Катехоламины
1ч
1 день
2 дня
Паратиреоидный гормон (ПТГ)
6ч
6ч
1 день
В-тип натрийуретического пептида 1 день
1 день
3 дня
Глюкоза
10 мин
2 дня
7 дней
Таблица 1.14. Длительность сохранения проб до и после отделения клеток для наиболее
распространенных биохимических показателей
Биохимический показатель
β-ХГ
Мочевая кислота
Альбумин
Аланиновая трансаминаза
Амилаза
Аспарагиновая трансаминаза
Простатический антиген
Билирубин общий и связанный
Кальций
Хлориды
ХС
КК
Креатинин
Железо
Ферритин
Глюкоза
Гликозилированный гемоглобин
ЛДГ
ЩФ
Фосфор неорганический
Калий
Общий белок
Натрий
Т3 свободный
Т4 общий и свободный
Триглицериды
Мочевина
Витамин В12
Цельная кровь
25 °С
4-8 °С
2ч
4ч
4ч
4ч
3 дня
7 дней
2ч
3 дня
4ч
4ч
2ч
3 дня
4ч
4ч
4ч
4ч
2 дня
2 дня
4ч
4ч
48 ч
48 ч
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
2ч
4ч
4ч
4-7 дней
2ч
Избегать
3 дня
3 дня
4ч
4ч
2ч
Избегать
4ч
4ч
2 дня
2 дня
2 дня
2 дня
2 дня
2 дня
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
4ч
Плазма или сыворотка
25 °С
4-8 °С
24 ч
2 дня
3 дня
5 дней
7 дней
30 дней
3 дня
7 дней
7 дней
30 дней
3 дня
7 дней
1 день
1 день
4ч
7 дней
7 дней
22 дня
7 дней
4 нед
7 дней
7 дней
4ч
5 дней
7 дней
30 дней
4ч
7 дней
Избегать
7 дней
8ч
3 дня
2 дня
4 дня
3 дня
6 нед
4ч
4 дня
1-2 дня
1-2 дня
3 дня
1 день
4ч
Избегать
4 дня
7 дней
6 нед
3 дня
7 дней
2 дня
1-2 дня
7 дней
5 дней
3 нед
В общем случае пробы для биохимических исследований могут храниться при комнатной
температуре (22-25 °С) не более 2 ч. Пробирки с кровью для получения сыворотки с
наполнителем (веществом, ускоряющим образование и ретракцию сгустка) или для получения
плазмы с антикоагулянтом помещают в маленькие транспортные холодильники. В течение
короткого времени их можно хранить при комнатной температуре, но лучше сразу поставить в
холодильник или даже центрифугировать. Надо исключить, в том числе при перевозке в
автомобиле, хранение проб в местах с неопределенной температурой, например около
нагревательного прибора, а также действие яркого света. Некоторые виды исследований
требуют специальных условий, которые надо заранее обсудить со специалистами лаборатории.
90
Источник KingMed.info
Если между взятием крови на лабораторные исследования, материалом для которых служит
сыворотка, и доставкой ее в лабораторию пройдет более 2 ч, то материал следует
отцентрифугировать в течение 30 мин после взятия крови до транспортировки, а плазма или
сыворотка должны быть перенесены в идентифицированную пробирку без антикоагулянта или
наполнителя. Однако лучше использовать вакутейнеры или моноветты с гелем.
При отправке проб мочи в лабораторию медицинская сестра, собирающая материал, должна
убедиться, что все собрано правильно, и проставить на заявке время сбора проб мочи.
Моча служит хорошей средой для роста бактерий. Любые бактерии, находящиеся в моче в
момент ее сбора, будут продолжать размножаться в емкости, где она находится, что даст
ложноположительный результат при анализе. Поэтому важно, чтобы моча была доставлена в
лабораторию и исследована не позднее чем через несколько часов после ее сбора. Если
отправка в лабораторию задерживается, мочу следует хранить в холодильнике, так как низкая
температура замедляет рост бактерий.
Осадок мочи нужно исследовать в пределах 2 ч после мочеиспускания; пробы должны храниться
при комнатной температуре (22-25 °С). Если в течение 2 ч анализ выполнить невозможно, пробу
помещают в холодильник на срок не более 6 ч и затем проводят исследование. При этом
некоторые компоненты, в частности клетки, могут быть разрушены; кроме того, выпадение
уратов в осадок может закрыть все поля зрения при микроскопии. Безусловно, эти факторы
повлияют на качество результата общеклинического исследования мочи. Сосуды с мочой
должны быть хорошо закрыты и защищены от света.
Время сохранения проб мочи для наиболее распространенных исследований мочи приведено в
табл. 1.15.
Образцы кала, собранные в пластиковые контейнеры, перед транспортировкой помещают в
полиэтиленовые пакеты и в таком виде доставляют в лабораторию.
Если срок доставки проб превышает 45 мин после их сбора, то они должны перевозиться в
портативных холодильниках с надписями «Пробы для диагностических исследований»; внутри
холодильника во все времена года температура должна быть 10-15 °С. Специалисты лечебного
учреждения, обеспечивающего транспортировку, должны убедиться, что холодильных элементов
достаточно. В лаборатории, принимающей пробы, периодически проверяют температуру в
транспортных холодильниках.
При транспортировке инфекционного материала необходимо использовать дополнительный
вторичный контейнер для предотвращения любого попадания материала во внешнюю среду
при каком-либо механическом повреждении.
Таблица 1.15. Максимально допустимое время сохранения проб мочи для наиболее
распространенных лабораторных исследований
Исследование
Разовые порции мочи:
• полное клиническое исследование мочи
• микроальбуминурия
• проба на беременность
Суточная моча:
• мочевая кислота
• кальций
• креатинин
• фосфор
25 °С
4-8 °С
2ч
4ч
4ч
6ч
14 дней
3 дня
3 дня
5 дней
3 дня
4ч
Избегать охлаждения
5 нед
5 дней
5 дней
91
Источник KingMed.info
• калий
• белок
• натрий
4 дня
4ч
24 ч
7 дней
3 дня
7 дней
При упаковке контейнера с сухим льдом необходимо обеспечить возможность для выхода
углекислого газа наружу. В противном случае он будет скапливаться внутри упаковки, что может
привести к взрыву.
За организацию доставки проб биоматериала в лабораторию отвечает главная медицинская
сестра ЛПУ. Непосредственно взятие проб крови венепункцией, сбор биоматериала и его
доставку в лабораторию осуществляют медицинские сестры лечебных отделений ЛПУ.
Транспортировка проб биоматериала в лабораторию выступает важнейшим этапом в
обеспечении качества клинических лабораторных исследований. Выделяют основные
требования к доставке проб биоматериала в лабораторию.
1. Общее правило - доставка материала в лабораторию как можно быстрее.
2. Для транспортировки проб крови и другого биоматериала необходимо использовать
специально предназначенные и промаркированные для этого термоконтейнеры, отдельно для
проб крови, мочи и другого биоматериала, а также бактериологических исследований.
3. Термоконтейнеры должны обеспечивать соответствующие температурные режимы в
зависимости от вида лабораторных исследований. Если для транспортировки в термоконтейнере
необходимо поддерживать температуру 2-8 °С, то в них должны быть вложены хладогены в
нужном количестве. Для поддержания температуры при транспортировке в диапазоне 37 °С
термоконтейнеры необходимо оборудовать термоэлементами. Температурный режим в
термоконтейнерах должен периодически (1 раз в 5 дней) контролироваться на уровне
устанавливаемых в него проб с биологическим материалом; необходимо вести журнал по
контролю за температурным режимом термоконтейнеров.
4. Ответственность за соблюдение правил и условий транспортировки проб биоматериала в
лабораторию несет медицинская сестра отделения.
5. Пробирки с кровью на гематологические, биохимические, коагулологиче-ские, гормональные
и серологические анализы помещают вертикально в штатив, избегая встряхивания, а затем в
специальный контейнеры с надписью «Пробы крови для лабораторных исследований». В
термоконтейнере должна поддерживаться температура 2-8 °С. По возможности пробы крови для
получения сыворотки должны быть отцентрифугированы.
6. Пробирки с кровью для определения АКТГ, ангиотензина I, II, ренина, альдостерона,
гомоцистеина, кальцитонина (КТ), остеокальцина должны быть помещены в контейнер со льдом,
который устанавливают в специальный контейнер с надписью «Пробы крови для лабораторных
исследований» с температурой внутри 2-8 °С.
7. Пробы мочи и другого биоматериала на общеклинические, биохимические, гормональные и
цитологические анализы помещают вертикально в специальный контейнер с надписью «Пробы
биоматериала на общеклинические, биохимические, гормональные и цитологические анализы».
В термоконтейнере должна поддерживаться температура 10-12 °С.
8. Образцы кала, собранные в пластиковые контейнеры, перед транспортировкой помещают в
полиэтиленовые пакеты и в таком виде доставляют в лабораторию.
9. Пробы для бактериологических исследований помещают в дополнительный вторичный
контейнер для предотвращения любого попадания биоматериала во внешнюю среду при каком92
Источник KingMed.info
либо механическом повреждении и только затем в контейнер с надписью «Пробы для
бактериологических исследований». В термоконтейнере должна поддерживаться температура 28 °С. Пробы крови, чашки Петри с посевом на коклюш, биоматериал для посева на N.
meningitidis помещают в термоконтейнер с температурой внутри 35-37 °С.
Выделяют определенные условия и время транспортировки.
1. При транспортировке контейнеры с кровью и другим биоматериалом должны быть плотно
закрыты, прочно установлены, чтобы предотвратить их опрокидывание.
2. При транспортировке контейнеры должны быть защищены от воздействия света (особенно
яркого солнечного) и установлены вдали от нагревательных элементов.
3. Пробы крови и другого биоматериала должны быть как можно скорее доставлены в
лабораторию. Оптимальные сроки доставки проб биоматериала приведены выше.
4. Доставленный в лабораторию биоматериал должен быть немедленно передан специалистам
лаборатории с указанием в журнале времени доставки проб.
1.2.7. Обеспечение безопасности при сборе и транспортировке проб биоматериала
Все ЛПУ должны иметь собственные утвержденные правила техники безопасности при сборе и
транспортировке биоматериала, основанные на положении, что все собираемые образцы
потенциально опасны для окружающих. Медицинские сестры, участвующие в этих процедурах,
должны знать эти правила техники безопасности.
Среди многих опасностей, которые могут таить пробы биоматериала, медицинским сестрам
особо следует обращать внимание на ВИЧ и вирусные гепатиты, которые способны передаваться
с инфицированной кровью. Туберкулезом можно заразиться при контакте с мокротой больного,
инфекцией Helicobacter pylori - во время проведения эзофагогастродуоденоскопии, а желудочнокишечными инфекциями - при контакте с зараженными фекалиями. Ниже приведены общие
положения техники безопасности, которые необходимо соблюдать при сборе и транспортировке
биоматериала.
1. Для снижения риска инфицирования при взятии проб биоматериала необходимо строго
соблюдать все пункты инструкции по выполнению процедур.
2. Чтобы снизить риск инфицирования при взятии проб биоматериала, следует использовать
одноразовые хирургические перчатки.
3. Необходимо соблюдать все требования по хранению шприцев (вакутей-неров) и игл.
Преимущественно через них и контактирует медицинская сестра с потенциально
инфицированной кровью больного.
4. Большую и часто серьезную опасность представляет собой нарушение целостности
приспособлений для взятия проб. Ее можно предотвратить, если использовать одноразовые
фирменные приспособления для взятия (сбора) проб. В случае отсутствия таких приспособлений
в ЛПУ необходимо выполнять следующие правила: не заполнять пробирку биоматериалом
доверху и использовать надежные колпачки (пробки) для их закрытия.
5. Если известно, что больной инфицирован ВИЧ или вирусами гепатита, при взятии проб
используют дополнительные меры защиты (защитные очки, халаты). Пробы от такого пациента
должны быть четко маркированы несколькими способами (например, штампом на бланкезаявке «ВИЧ-инфицирован» или надписью красным фламастером на бланке-заявке и этикетке
пробирки).
93
Источник KingMed.info
Следует отметить, что проблема биологической безопасности, помимо собственной
безопасности, имеет еще одну составляющую - безопасность пациента, которая выступает
краеугольной составляющей обеспечения качественной медицинской помощи. В связи с этим
стандартизация и правильное выполнение процедур взятия и сбора биоматериала, а также
соблюдение общих положений техники безопасности обеспечивают и безопасность пациента.
1.2.8. Прием проб крови и собранного биоматериала в лаборатории
В КДЛ на приеме проб крови и собранного биоматериала обычно работает наиболее опытный
фельдшер-лаборант или технолог. Эта процедура в лаборатории стандартизирована в виде
утвержденной у главного врача ЛПУ инструкции.
Врачи и медицинские сестры ЛПУ несут полную ответственность за правильность взятия
биоматериала, его оформление и доставку в лабораторию. Специалист лаборатории при приеме
материала обращает внимание на качество доставленных проб и полноту заполнения заявки на
исследования. На основании критериев, утвержденных руководителем лечебного учреждения,
специалист лаборатории может отказать в приеме проб биоматериала. Основные критерии для
отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования приведены ниже.
1. Расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т.д.).
2. Отсутствие этикетки на шприце или пробирке.
3. Невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные пациента, отсутствие
названия отделения, № истории болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной
сестры, четкого перечня необходимых исследований.
4. Гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не влияет).
5. Взятый материал находится в несоответствующей емкости, т.е. материал взят не с тем
антикоагулянтом, консервантом и др.
6. Поврежденный контейнер с биоматериалом.
7. Наличие сгустков в пробирках с антикоагулянтом.
Врач-клиницист и медицинская сестра должны понимать важность аккуратно заполненных
направлений на анализы, тщательной маркировки образцов биоматериала, полученных
своевременно, методически правильно и быстро доставленных в лабораторию. Лечение,
основанное на результатах анализов, полученных при использовании ошибочно маркированных
или неправильно взятых пробах, может принести огромный вред, особенно если больному
оказывается неотложная помощь. Более того, даже если ошибка будет обнаружена, драгоценное
время будет упущено, тогда как несколько минут внимания и обдумывания в начале работы
могли бы предотвратить эти нежелательные последствия.
1.3. ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований (информация) - единственный продукт, который
производит лаборатория. При оценке результатов анализов необходимо понять, значимы ли
обнаруженные отклонения величин исследуемых параметров от нормальных показателей;
имеют ли эти отклонения физиологический характер (т.е. нет ли оснований объяснить их какимилибо физиологическими или иными, не связанными с болезнью причинами) или они выступают
патологическими.
94
Источник KingMed.info
Врачи при оценке результатов лабораторных анализов должны знать, что они могут быть
выражены количественно, полуколичественно и качественно. Например, результаты
биохимических исследований крови в большинстве случаев выражаются количественно,
исследование кала на скрытую кровь выражают полуколичественно (3 креста [+++] - резко
положительная реакция, 2 креста [++] - положительная), а данные цитологического анализа
качественно (они представлены в виде описания обнаруженных под микроскопом клеток).
Результаты бактериологического анализа могут быть и качественными, и полуколичественными.
В текстовой части заключения сообщается о выделении конкретного вида патогенных
микроорганизмов, а их чувствительность к антибактериальным препаратам оценивается
полуколичественно (чувствительный, промежуточная чувствительность, резистентный).
Наряду с другими измеряемыми показателями у пациента (например, масса тела, температура,
пульс, артериальное давление и др.), количественные результаты лабораторных анализов
выражаются в определенных единицах измерения.
1.3.1. Единицы измерения, используемые в клинико-диагностических лабораториях
В 1960 г. Генеральная конференция по мерам и весам приняла Международную систему единиц
СИ (Systeme Internationale - SI) как единую универсальную систему для всех отраслей науки,
техники и производства. Начиная с 1980 г. в России все результаты измерений в практике КДЛ
стараются, насколько это возможно, выражать в единицах СИ. В основу СИ (табл. 1.16) положена
метрическая система (метрон в переводе с греческого - мера).
Таблица 1.16. Основные единицы СИ
Единица
Величина
Длина
Масса
Время
Сила электрического тока
Термодинамическая температура
Количество вещества
Сила света
Наименование
метр
килограмм
секунда
ампер
кельвин
моль
кандела
Обозначение
международное
m
kg
s
А
mol
cd
русское
м
кг
с
А
К
моль
кд
Из семи основных единиц СИ, приведенных в табл. 1.16, в клинической практике используют
только три: - метр (м); - килограмм (кг); - моль.
Единица длины (метр) и единица массы (килограмм) широко используются в клинике и хорошо
знакомы большинству медицинских работников. Понятие количества вещества (моль) требует
пояснения.
Моль - количество вещества, масса которого в граммах эквивалентна его молекулярной
(атомной) массе. Это удобная единица измерения, так как 1 моль любого вещества содержит
одинаковое количество частиц - 6,023× 1023 (число Авогадро).
При измерении объема единицы в системе СИ должны базироваться на метре: например, метр
кубический (м3), сантиметр кубический (см3), миллиметр кубический (мм3). Однако при введении
Международной системы единиц было решено оставить литр в качестве единицы измерения
жидкостей. Литр (л), по сути, выступает основной единицей объема в системе СИ.
В клинической и лабораторной практике применяются следующие единицы объема:
95
Источник KingMed.info
- децилитр (дл) - 1/10 (10-1) литра; - сантилитр (сл) - 1/100 (10-2) литра; - миллилитр (мл) - 1/1000
(10-3) литра. Ниже приведены наиболее часто используемые для выражения результатов
лабораторных исследований вторичные СИ-единицы длины, массы (веса) и количества вещества.
• Вторичные единицы длины:
- сантиметр (см) - 1/100 (10-2) метра;
- миллиметр (мм) - 1/1000 (10-3) метра;
- микрометр (мкм) - 1/1 000 000 (10-6) метра;
- нанометр (нм) - 1/1 000 000 000 (10-9) метра.
• Вторичные единицы массы:
- грамм (г) - 1/1000 (10-3) килограмма; 1000 г = 1 кг; - миллиграмм (мг) - 1/1000 (10-3) грамма; микрограмм (мкг) - 1/1000 (10-3) миллиграмма; - нанограмм (нг) - 1/1000 (10-3) микрограмма; пикограмм (пг) - 1/1000 (10-3) нанограмма.
• Вторичные единицы количества вещества:
- миллимоль (ммоль) - 1/1000 (10-3) молей; - микромоль (мкмоль) - 1/1000 (10-3) миллимолей; наномоль (нмоль) - 1/1000 (10-3) микромолей; - пикомоль (пмоль) - 1/1000 (10-3) наномолей. В
клинической лабораторной диагностике Международную систему единиц применяют в
соответствии с определенными правилами.
1. В качестве единиц объема применяют литр.
2. Концентрация измеряемых веществ указывается как молярная (моль/л) или как массовая
концентрация (г/л).
3. Молярная концентрация используется для веществ с известной молекулярной массой.
4. Массовую концентрацию используют для веществ, молекулярная масса которых неизвестна.
5. Плотность указывается в г/л, клиренс (от английского clearance - очищение; в медицине скорость очищения крови или других сред и тканей организма от какого-либо вещества в
процессе его химических превращений, перераспределения в организме и/или выделения из
организма) - в мл/с.
6. Активность ферментов на преформированное количество вещества по времени и объему
выражается как моль/(с×л); мкмоль/(с×л); нмоль/ (с×л). Однако в большинстве лабораторий
нашей страны для количественной оценки активности ферментов используется
рекомендованная Комиссией по ферментам Международного биохимического союза
стандартная МЕ. За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое
в оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 мин (мкмоль/мин).
Практически все количественные лабораторные показатели включают определение
концентрации того или иного вещества в крови или моче. Концентрацию можно выразить как
количество или массу (вес) вещества, содержащуюся в определенном объеме жидкости.
Единицы концентрации, таким образом, состоят из двух составляющих - единицы массы (веса)
вещества и единицы объема жидкости. Выше уже было сказано, что если молекулярную массу
вещества можно точно измерить, то концентрацию вещества выражают как моль в единице
объема - литре. Например, концентрация натрия в сыворотке крови 145 ммоль/л. Это означает,
что в каждом литре сыворотки крови содержится 145 ммоль натрия. В том случае, когда
96
Источник KingMed.info
молекулярную массу вещества точно определить трудно, единицей массы выступает грамм (г), а
единицей объема - все тот же литр (л). Например, гемоглобин крови 120 г/л. Это означает, что в
каждом литре крови содержится 120 г гемоглобина.
При выполнении гематологических исследований проводят подсчет клеток крови. В данном
случае единицей количества выступает число клеток, а единицей объема - все тот же литр.
Например, в норме в крови человека содержится от 4 000 000 000 до 8 800 000 000 лейкоцитов в
каждом литре крови, т.е. от 4,0×109/л до 8,8×109/л. Количество эритроцитов в крови значительно
больше, чем лейкоцитов, поэтому единицы их подсчета выражаются значениями 1012/л.
1.3.2. Понятие нормальной и референтной величины
Важнейший этап оценки результатов лабораторных исследований - отнесение его к норме или
патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении показателей от нормы. Однако
большинство результатов лабораторных анализов, встречающихся в клинической практике,
непросто разделить на «норму» и «патологию», поскольку эти результаты по природе своей не
имеют отчетливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы
только нормальному результату, а другой - только патологическому. Для этого имеется
несколько причин.
Во-первых, разделение биологической популяции людей по многим лабораторным показателям
на больных и здоровых невозможно даже с теоретической точки зрения. Заболевание может
развиваться незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений
показателя к высоким по мере течения заболевания.
Во-вторых, здоровые и больные фактически принадлежат к двум различным популяциям, но
когда эти две популяции перемешаны, распознать каждую из них в общей массе практически
невозможно, поскольку у больных людей один и тот же показатель может принимать различные
значения, перекрывая значения этого показателя у здоровых, что представлено на рис. 1.16. И,
кроме того, число больных в общей популяции невелико.
Рис. 1.16. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных
Для всех количественных тестов определены границы нормальных величин, поэтому
необходимо определить, что такое нормальный показатель. Нормальные показатели - такие
97
Источник KingMed.info
показатели, которые выявляют у здоровых людей. Однако в группах здоровых людей они могут
иметь различные цифровые значения. Это обусловлено индивидуальными особенностями
обмена веществ, ге-мопоэза, функционирования тех или иных органов. Нормальные
лабораторные показатели определяют путем выборочного обследования здоровой популяции
людей (по крайней мере, никаких заболеваний у них не было диагностировано) - например,
специально отобранных призывников или студентов, группируемых по возрасту и полу. При
проведении исследований некоторые факторы должны быть стандартизованы. Если на
исследования берет-
ся кровь, то она должна быть «тощаковой», способ взятия крови у всех должен быть одинаковым
и, наконец, метод определения должен быть одинаковым для всех. Математический анализ
результатов, полученных при таких исследованиях, показал, что они подчиняются
математическому закону Гауссова распределения.
Например, всем практически здоровым людям определяется концентрация глюкозы в крови и
строится кривая распределения. Средняя концентрация рассчитывается делением суммы всех
результатов на их число.
Хср = (∑ × Хi)/n,
где Хср - средняя всех результатов; n - число результатов; Хi - величина отдельного результата; ∑
× Хi - сумма всех результатов.
Вариацию результатов средней концентрации какого-либо вещества в крови у людей при
распределении Гаусса можно выразить среднеквадратическим отклонением - SD, которое
рассчитывается с помощью уравнения:
Результаты распределения популяции здоровых людей, в зависимости от определенной у них
концентрации глюкозы крови, приведены на рис. 1.17. Данные рисунка показывают, что
концентрация глюкозы крови у здоровых людей колеблется от 3,28 до 7,0 ммоль/л. Вероятность
того, что концентрация глюкозы в крови у конкретного пациента находится в нормальных
пределах, уменьшается по мере удаления от среднего показателя в здоровой популяции людей.
Крайние значения «нормального» диапазона могут на самом деле сопутствовать заболеванию (в
нашем примере сахарному диабету или гипогликемии). Чтобы учесть это, область нормальных
значений определяют, исключая обычно по 2,5% полученных в популяции результатов, лежащих
на границах диапазона. В отношении концентрации глюкозы в крови исключаются диапазоны от
3,28 до 3,9 ммоль/л и от 6,38 до 6,9 ммоль/л. Таким образом, нормальный диапазон для глюкозы
крови ограничивается значениями 3,9- 6,38 ммоль/л. В этом интервале лежит более 95%
результатов, полученных у здоровых людей. Однако почти у 5% лиц здоровой популяции
показатель глюкозы выпадет из интервала, характеризующего ее нормальную величину. Именно
поэтому критерием диагностики сахарного диабета выступает величина глюкозы в крови 7,0
ммоль/л и выше, а пациентов с результатами в пределах 6,38-6,9 ммоль/л относят к группе риска
по данному заболеванию.
Таким образом, при использовании закона Гауссова распределения нормальные лабораторные
показатели - средние значения показателей для 95% здоровой популяции. Вместе с тем 5% всех
здоровых людей могут иметь «анормальные» показатели глюкозы крови. Этой математической
98
Источник KingMed.info
закономерности подчиняются результаты значительной части лабораторных показателей
химического и клеточного состава крови.
Рис. 1.17. Распределение нормальных величин глюкозы крови
Вместе с тем «нормальные лабораторные показатели» различных веществ, которые пользуют
при оценке результатов лабораторных тестов, на самом деле могут в 5% случаев быть
патологическими. Поэтому вместо термина «нормальные лабораторные показатели» в
последние годы стали использовать термин «референтные величины». Референтные величины
определяются на основании измерения того или иного показателя в большой популяции
практически здоровых людей. Они дают представление о диапазоне, в котором располагаются
нормальные величины. Смысл этого введения состоит в том, что результаты лабораторного
исследования сравнивают с референтными величинами, полученными в четко определенных
условиях с учетом отдельных факторов, для того чтобы установить, насколько близко или далеко
эти значения отстоят от референтного диапазона.
При оценке результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что референтные
величины являются статистическими данными 95% популяции, и отклонения за пределы
диапазона не обязательно говорят о наличии патологии.
В стандартном наборе биохимических исследований, применяемых в обычных лечебных
учреждениях, имеется минимум 10-12 лабораторных тестов. Вероятность того, что найдется
человек, у которого все 12 показателей окажутся нормальными, невелика. Данные
статистического анализа показывают, что при исследовании 8 показателей 25% здоровых лиц
имеют один «патологический» результат, а когда назначается 20 тестов, то 55% здоровых будут
иметь одно или более отклонений от «нормы». Приведенные данные показывают, насколько
важно правильное выполнение медицинской сестрой процедур пре-аналитического. Ведь любое
нарушение в подготовке пациента к анализам, более длительное (более 1 мин) наложение жгута
при взятии крови будут способствовать отклонениям в результатах анализов (в ряде случаев
даже за пределы референтных величин). Например, если проба венозной крови взята
правильно, но доставлена с задержкой в 2 ч, это может привести к снижению концентрации
глюкозы в ней на 0,5 ммоль/л в результате гликолиза. Но если истинная концентрация глюкозы у
больного была 7,3 ммоль/л, что указывало бы на наличие сахарного диабета, то в результате
задержки доставки пробы и гликолиза лаборатория определит величину 6,8 ммоль/л, а это
нормальное значение.
Таким образом, 5% здоровых людей имеют «ненормальные» лабораторные показатели, поэтому
не все значения, выходящие за пределы нормы, следует расценивать как патологические. И
наоборот, не всегда показатель, лежащий в референтном интервале, говорит о том, что он
99
Источник KingMed.info
непатологический, так как диапазон многих параметров достаточно широк. К примеру, в норме
гематокрит у мужчин колеблется от 42 до 52%. Массивная кровопотеря может привести к
падению гематокрита от 52 до 42%. Но цифра 42% не вызовет тревоги у врачей, так как
выступает «нормальной», хотя для конкретного пациента такое снижение выступает
значительным. Поэтому важно оценивать динамику изменения лабораторных показателей, т.е.
изменения параметра, измеренного у пациента повторно (многократно) через определенные
промежутки времени.
1.3.3. Факторы, оказывающие влияние на результаты лабораторных исследований
При оценке результатов лабораторных исследований необходимо в комплексе рассматривать
целый ряд проблем, основными из которых выступают:
1) проблема многообразия факторов, влияющих на результаты исследований;
2) проблема биологической вариации лабораторных параметров, включая понятие
«нормативный лабораторный показатель» (референтная величина);
3) понятие о диагностически значимых (патологических) отклонениях лабораторных результатов;
4) понятие о диагностической чувствительности и специфичности лабораторных тестов, их
способности участвовать в дифференциальной диагностике;
5) проблема порогов решений (пороговых величин лабораторных показателей, требующих
принятия диагностических или лечебных решений).
1.3.3.1. Биологическая вариация
Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической
вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина
биологической вариации - от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация
исследуемых веществ обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и
того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и
межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами.
Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия
пробы, токсичные и терапевтические факторы) могут оказать влияние на результаты
лабораторных исследований. Часть из них способны вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне
связи с патологическим процессом. К числу таких факторов относятся следующие:
1) физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и
объема привычной активности, питания);
2) влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы влияния, время года и суток,
состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда);
3) воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств (этанол, никотин, наркотики) и
ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства);
4) условия взятия пробы (прием пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время
взятия пробы и др.);
5) методика взятия крови (выбор способа взятия, средств и посуды, консерванта и т.д.);
100
Источник KingMed.info
6) неправильный (по времени) сбор материала;
7) условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспортировки биоматериала
на исследования в лабораторию.
Величина биологической вариации зависит прежде всего от той физиологической функции,
которую выполняет в организме анализируемое вещество. Наименьшая биологическая вариация
обнаружена у веществ с наилучшей регуляцией их уровня в организме человека и наиболее
важных для стабильности состава и объема внеклеточных жидкостей и крови. К ним относятся
натрий, хлориды, кальций, магний, альбумин, общий белок, углекислый газ. Вариация средней
степени характерна для веществ, участвующих в процессах анаболизма: глюкоза, ХС, фосфор.
Наибольшая биологическая вариация обнаружена для компонентов сыворотки, являющихся
конечными продуктами катаболизма, - мочевой кислоты, мочевины, креатинина и для
выделяемых из тканей веществ и ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ и др.).
Влияние большинства приведенных выше факторов на результаты лабораторных анализов было
рассмотрено выше в разделе 1.2.2 «Подготовка пациента к лабораторным исследованиям». Врачклиницист должен учитывать их возможное влияние на результаты исследований. В данном
разделе более детально рассмотрим влияние лекарственных средств на результаты
лабораторных анализов.
Влияние лекарств бывает двух типов: - физиологическое влияние in vivo (в организме пациента)
лекарств и их метаболитов;
- влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для определения показателя)
благодаря химическим и физическим свойствам лекарств (интерференция). Интерференция, т.е.
вмешательство постороннего фактора в результаты анализа, может быть вызвана наличием в
пробе биоматериала медикаментов или их метаболитов, которые способны интерферировать
химически, т.е. в процессе самого химического анализа в пробирке. Ниже, в табл. 1.17-1.20,
приведены данные о влиянии лекарственных средств на результаты лабораторных тестов,
которые врач-клиницист должен учитывать при оценке результатов исследований.
Таблица 1.17. Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные
показатели, характеризующие функции печени (Young, 1975)
Лабораторные показатели, характеризующие функции печени
Моча: билирубин (повышение)
Сыворотка: ЩФ, АСТ,
АЛТ билирубин (повышение), глюкоза (снижение)
Лекарственные препараты, вызывающие изменение показателей
Ацетогексамидρ
Метилтиоурацилρ
Аллопуринол
Никотиновая кислота
Аминосалициловая кислота
Нитрофурантоин
Амфотерицин B
Новобиоцинρ
Андрогены
Олеандомицин
Хлорпропамид
Оксазепам
Циклофосфамид
Оксифенбутазон
Эритромицин
Фенацемидρ
Галоперидол
Фенацетинρ
Имипрамин
Фенотиазины
Индометацин
Оральные контрацептивы
Изомиазидρ
Прогестины
101
Источник KingMed.info
Линкомицин
Ингибиторы МАО
Меркаптопурин
Метаксалонρ
Метоксален
Метилдофаρ
Пропилтиоурацил
Хинидины
Сульфаниламиды
Тетрациклины
Толбутамид
Триметадион
Таблица 1.18. Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные
тесты (Тиц Н., 1997)
Лабораторный
показатель
Эритроциты
Тип
эффекта
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Карбамазепин
Фенитоин
Мепробамат
Хлорпромазин
Хинин, хинидин
Антималярийные препараты
Каптоприл
Прокаинамид
Карбутамид
Толбутамид
Триамтерен
Нитрофураны
Инсулин
L-Допан
Индометацин
Фенацетин¤
Метиленовый синий♠
Свинец
Обезболивающие средства
Противосудорожные препараты
Антигистаминные препараты
Антибактериальные препараты
Противовирусные препараты
Гипогликемические средства
Противоопухолевые препараты
Тип
эффекта
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Карбамазепин
Имипрамин
Аллопуринол
Метотрексат
Пеницилламин
Триамтерен
Эстрогены
Тип
эффекта
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Базофилы
Антитиреоидные препараты
↑
Лимфоциты
Дезипрамин
Аминосалициловая кислота
↑
↑
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
АКТГ
Эпинефрин (Адреналин♠)
Глюкокортикоиды
Метисергидρ
Ниацин♠
Прокаинамид
АКТГ, кортикостероиды
Химиотерапия
Прокаинамид
Тиопентал натрия (Тиопентал♠)
Аспарагиназа
Тип
эффекта
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Гемоглобин
Лейкоциты
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Азатиоприн
Бисульфанρ
Циклофосфамид
Меркаптопурин
Метотрексат
Винбластин
Винкристин
Амфотерицин В
Хлорамфеникол (Левомицетин♠ )
Пенициллины
Ристоцетинρ
Стрептомицин
Сульфаниламиды
Тетрациклины
Цефалоридинρ
Аспирин♠
Ибупрофен
Ацетилхолин
Углекислый газ
Хлорпропамид
АКТГ, кортикостероиды
Наперстянка
Этиленгликоль
Гепарин♠
Гистамин
Норадреналина гидротартратρ
Ртуть
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Окончание табл. 1.18
Лабораторный
показатель
Эозинофилы
102
Источник KingMed.info
Эпинефрин (Адреналин )
Гризеофульвин
Изопротеренолρ
L-Допаρ
Норадреналина гидротартратρ
Отравление свинцом, мышьяком
Вальпроевая кислота
Декстран
Жировые эмульсии
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Пероральные контрацептивы
↑
Ретинол (Витамин А♠)
↑
Фенитоин
↑
♠
СОЭ
ЩФ
Аммиак
АКТГ
Глюкокортикоиды
Препараты лития
Метилсегридρ
Ниацин♠
↓
↓
↓
↓
↓
АКТГ
Кортизолρ
Циклофосфамид
Фториды
Хинин
Альбумин плацентарныйρ
Теофиллин
Изониазид
↓
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↑
Таблица 1.19. Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные
тесты (Henry J.B., 1996)
Лабораторный
показатель
Амилаза
Билирубин
Кальций
Хлориды
ХС
Кортизол
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Тип
эффекта
Холинергические препараты
↑
Этанол
Наркотики
Хлордиазепоксид
↑
↑
↑
Фенобарбитал
↓
Андрогены
Кальциферолρ
Дигидротахистерол
Контрацептивы
Тиазидные диуретики
Ацетазоламид
Кортикостероиды
Митомицин
Ацетазоламиды
Хлориды
Оксифенбутазон
Фенилбутазон
АКТГ, кортикостероиды
Этакриновая кислота
Фуросемид
АКТГ
Соли желчных кислот
Хлорпромазин
Гепарин♠
Т4
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↓
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↓
↑
↑
↑
↓
↓
Вещества с химической
интерференцией
Цитрат
Оксалаты
Тип
эффекта
↓
↓
Фториды
↓
Декстран
Новобиоцинρ
Аскорбиновая кислота
Теофиллин
Соли цитрата
↓
↓
↓
ЭДТА
↓
Бромиды
↑
Бромиды
↑
Хлордиазепоксид
Дексаметазон
Дигоксин
Метенинаминρ
↑
↑
↑
↑
103
Источник KingMed.info
Торазинρ
↑
Вещества с химической
интерференцией
Аскорбиновая кислота
Барбитураты
Цефалоспорины
Декстроза (Глюкоза♠)
L-Допаρ
Оксазепам
Теофиллин
Ацетаминофен¤
Тип
эффекта
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↑
Аминосалициловая кислота
↑
Аскорбиновая кислота
Декстран
Гидралазин
Изопротеренолρ
L-Допаρ
Меркаптопурин
Метимазолρ
Налидиксовая кислотаρ
↑
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Вещества с химической
интерференцией
Тип
эффекта
Билирубин
↑
Кальций
↑
Пенициллин G¤
↑
Продолжение табл. 1.19
Лабораторный
показатель
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Амфотерицин B
Тип
эффекта
↑
Канамицин
↑
ЛДГ
Клофибрат
↓
Глюкоза
АКТГ, кортикостероиды
Эпинефрин (Адреналин♠)
Этакриновая кислота
Фуросемид
Тиазиды
Фенитоин
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Пропранолол
↑
Креатинин
КК
Карбеноксолон
Клофибрат
Кодеин
Дексаметазон
Дигоксин
Этанол
Фуросемид
Глутетимидρ
Галотан
Героин
Имипрамин
Карбонат лития
Морфин (Морфина сульфат♠)
Фенобарбитал
Продолжение табл. 1.19
Лабораторный
показатель
Липаза
Фосфор
неорганический
Калий
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Холинергические препараты
Этанол
Наркотики
Глюкоза в инфузиях
Гидроксид алюминия
Инсулин
Кальциферол
Митрамицинρ
Тетрациклины
Гепарин♠
Калий
Спиронолактон
АКТГ, кортикостероиды
Тип
эффекта
↑
↑
↑
↓
↓
↑
↓
↓
104
Источник KingMed.info
Амфотерицин B
Декстроза (Глюкоза♠)
Оральные диуретики
Салицилаты
Тетрациклин
↓
↓
↓
↓
↓
Хлориды
АКТГ, кортикостероиды
Общий белок
Анаболические и андрогенные стероиды
Глюкоза
Креатинин
Бромид
Билирубин
Декстран
Феназопиридин
Ацетилсалициловая кислота
Аскорбиновая кислота
L-Допаρ
Аскорбиновая кислота
L-Допаρ
Метилдопа
Нитрофураны
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↓
Вещества с химической
интерференцией
Аскорбиновая кислота
Эритромицин
Изониазид
L-Допаρ
Тип
эффекта
↑
↑
↑
↑
Парааминосалициловая кислота
↑
Хлоралгидрат
Хлоробутанол
↑
↑
Гуанетидин
↑
Витамины группы В
Эритромицин
Гидралазин
L-Допаρ
Метилдопа
Никотиновая кислота
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Окончание табл. 1.19
Лабораторный
показатель
АЛТ, АСТ
Натрий
Мочевина
Лекарства, вызывающие
физиологический эффект
Ампициллин
Цефалотин
Клофибрат
Колхицин
Гентамицин
Метилтестостерон
Нафциллинρ
Опиаты
Оксациллин
Андрогены
Алкалоиды раувольфии
Кортикостероиды
Маннитол
Метилдопа
Фенилбутазон
Хлорид аммония
Гепарин♠
Оральные диуретики
Спиронолактон
Щелочные антациды
Препараты мышьяка
Цефалоридинρ
Фуросемид
Гентамицин
Канамицин
Метилдопа
Неомицин
Нитроглицерин
Фенотиазины
Тип
эффекта
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↓
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
Ингибиторы МАО
↓
Катехоламины
105
Источник KingMed.info
Хинин, хинидин
Салицилаты
Тетрациклины
↑
↑
↑
Таблица 1.20. Эффекты лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов
Лабораторный показатель
Группа,
CП
лекарствен гепетотоксич нефротоксич F креати мочев моче С билиру АСТ/А глюк Х Т Т амилаза/л N+ K
+
ность
и
ность
e
нин
ина
вая
а
бин
ЛТ
оза
С
3
4
ипаза
a
l- В
ный
кисло
препарат
холестаз
та
Aнтигиcтaм +
инныe
Гепарин♠
Дeкcтpaн
Клофибрат +
Кофеин
Kyмapины +
L-Дoпaρ
Meтoтpeкcaт +
ρ
Πpoкaинaми +
д
Teoфиллин
Φeнитoин
+
Xинидин
Цинxoфeнρ +
Циклoфocфa +
мид
↓
↑ ↓
↑
↑
↑
↓
↑
↑
↑
↓
↑
↓
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑ ↓
↑
↓
Продолжение табл. 1.20
Группа,
гепатотокси нефротокси F креати мочев моче C билиру АСТ/
лекарственный чность и
чность
e нин
ина вая a бин
АЛТ
препарат
холестаз
кисл
ота
Витамины:
Аскорбиновая
↑
↑
↑
↑
кислота
Никотиновая
+
↑
кислота
Ретинол
↑
(Витамин А♠)
Витамин D
Витамин К
Гормоны:
АКТГ
↓
↓
Анаболики и
+
андрогены
Кортикостероид
↓
↓
ы
Эстрогены
+
Т4
Противовоспали
тельные:
Аллопуринол
+
↓
глюк Х Т Т амилаза/л N K C П
+
оза С 3 4 ипаза
a+ l- В
↑
↑
↑
↓
↑
↓ ↑
↑ ↓↓
↑
↑
↑
↑
↑ ↓↓
↓ ↓ ↑
↓ ↑ ↑
↑
Продолжение табл. 1.20
106
Источник KingMed.info
Группа,
гепатотоксич нефротоксич F креати мочев моче С билиру АСТ/А глюк Х Т Т амилаза/л N K C П
+
лекарствен ность и
ность
e нин
ина
вая а бин
ЛТ
оза C 3 4 ипаза
a+ l- В
ный
холестаз
кисло
препарат
та
Колхицин +
↓
Золото
+
Индометаци +
↑
н
Аспирин♠ +
+
↓
↑ ↓
Психоактив
ные:
Хлоралгидр
↑
↓
ат
Хлордиазеп +
↓
оксид
Литий
+
↓
Фенобарбит +
↓
ал
Наркотики:
Кодеин
↑
↑
↑
ρ
Меперидин
↑
↑
↑
Морфин,
↑
↑
↑
героин
Марихуана
↑
↓
↓
↑ ↑ ↑
Антидиабет
ики:
Ацетогекса +
↑
мидρ
Продолжение табл. 1.20
Группа,
гепатотокси нефротокси F креати мочев моче C билиру АСТ/А глюк X T T амилаза/л N K C П
+
лекарственны чность и
чность
e нин
ина
вая a бин
ЛТ
оза c 3 4 ипаза
a+ l- В
й препарат
холестаз
кисл
ота
Хлорпропамид +
Толбутамид
+
↓
Антигипертенз
ивные:
Гуанетидин
↑
↑
↓
↑
↓ ↓
Гидралазин
↑
↑
↑
↑
Ингибиторы +
МАО
Метилдофаρ
+
↑
↑
↑
Резерпин
↑
↓
Диуретики:
Хлорталидон
+
↑
↑
Этакриновая +
↑
↑
↑
↓ ↓↓ ↑
кислота
Фуросемид
↑
↑
↑
↓ ↓↓
Тиазиды
+
↑
↑
↑
↑
↓ ↓↓
Антибиотики:
Амфотерицин +
+
В
Ампициллин
+
Окончание табл. 1.20
107
Источник KingMed.info
Группа,
гепатотоксич нефротоксич F креати мочев моче C билиру АСТ/А глюк X T T амилаза/л N K C П
+
лекарствен ность и
ность
e нин
ина
вая a бин
ЛТ
оза C 3 4 ипаза
a+ l- В
ный
холестаз
кисло
препарат
та
Цефалориди
+
нρ
Хлорамфен +
↑
↓↑
икол
Эритромици +
↑
н
Гентамицин +
+
Гризеофуль +
+
вин
Канамицин +
+
Линкомици +
н
Метицилли
+
н
Налидиксов +
↑
ая кислота
Оксациллин +
+
Рифампинρ +
+
Стрептомиц
+
↓
ин
Сульфанила +
+
↑
↓
миды
Тетрацикли +
+
ны
Примечание: + - наличие изменений в лабораторных тестах, вызванные действием лекарства на
орган; ↑ - величины могут быть увеличены или ложноположительны; ↓ - величины могут быть
снижены или ложноотрицательны.
1.3.3.2. Аналитическая вариация
Большое влияние на результаты лабораторных исследований оказывает аналитическая вариация
используемого метода исследования. Аналитическая вариация, зависящая от применяемых
методов и условий их выполнения, расширяет пределы нормальных значений лабораторных
показателей и этим ограничивает возможность лабораторных тестов различать здоровье и
болезнь.
Основными критериями, по которым оценивается метод, выступают точность,
воспроизводимость, специфичность, чувствительность.
Точность говорит о достоверности метода в определении точного значения величины
(концентрации) вещества. Например, систематическая разница между результатами определения
натрия в одной пробе более 3 ммоль/л считают неприемлемой. С другой стороны, более
значительная разница между концентрациями некоторых гормонов, определяемых
иммуноферментным методом с различными антителами, выступает приемлемой, так как
использование различных препаратов антител дает разные матричные эффекты. По этой
причине устанавливаются определенные интервалы референтных величин для различных
иммуноферментных методов определения гормонов.
Воспроизводимость метода оценивают путем измерения концентрации вещества в одной и той
же пробе несколько раз в один день и в одной серии проб. На следующий день делают такие же
измерения с той же самой пробой. Обычно отклонения при измерениях подчиняются закону
108
Источник KingMed.info
Гаусса, что говорит о стабильности метода. Для каждого ряда измерений рассчитывают среднюю
величину (Xср). Затем находят разницу между цифрой каждого измерения и этой средней,
рассчитывают среднеквадратическое отклонение (S) и коэффициент вариации (V). Определяют
коэффициент вариации в другие дни, и если он не превышает 5%, то метод работает нормально.
Для ферментов Vможет достигать 10%.
В обязанность каждой лаборатории входит проверка воспроизводимости методов, которая
оценивается по величине стандартного отклонения (SD). Например, воспроизводимость при
определении общего ХС в сыворотке крови в хорошей лаборатории обычно составляет в
среднем +0,13 ммоль/л. Известно, что 95%-ный доверительный интервал составляет +2SD, что в
данном случае соответствует 0,26 ммоль/л. Таким образом, каждый результат считают истинным,
если он находится в пределах этих границ (+0,52 ммоль/л). Так, показатель общего ХС сыворотки
5,18 ммоль/л означает, что истинное значение находится в пределах между 4,92 и 5,44 ммоль/л.
Специфичность - способность метода измерять лишь тот компонент, для определения которого
он предназначен. Для оценки аналитической специфичности используют примеси, являющиеся,
исходя из химической структуры, репрезентативными представителями тех групп веществ,
которые с физиологической точки зрения имеют практическое значение. В большей степени это
относится к лекарственным веществам, которые могут вызывать химическую интерференцию в
ходе выполнения анализа. Низкая специфичность и влияние интерференции приводит к
получению неправильного результата (не путать со специфичностью метода в отношении
патологии).
Аналитическая чувствительность метода - наименьшее количество вещества (концентрации),
которое можно обнаружить этим методом. Это понятие следует отличать от чувствительности
метода в отношении обнаружения определенной патологии.
При выборе метода исследования необходимо обращать самое пристальное внимание на
аналитическую чувствительность метода, так как от этого зависит качество результатов
исследований. Так, например, использование иммуноферментных тест-систем для выявления
HBsAg с чувствительностью выше 0,5нг/мл и не содержащих в своем составе белков, кодируемых
NS3 зоной рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С, приводит к тому, что вирусные
гепатиты В и С у ряда пациентов не диагностируются.
Аналитическая вариация («разброс» результатов), зависящая от применяемых в лаборатории
методов и условий их выполнения, расширяет пределы референтных значений и этим
ограничивает возможность лабораторных тестов различать здоровье и болезнь. Например,
аналитическая вариация метода определения глюкозы крови для диагностики сахарного диабета
не должна превышать 7,8%. Поэтому портативные глюкометры на тестовых полосках,
аналитическая вариация у которых составляет 15%, не должны использоваться для диагностики
сахарного диабета у пациентов. Ведь если истинная концентрация глюкозы в крови у пациента
составляет 8 ммоль/л, то глюкометр может определить результат от 6,8 до 9,2 ммоль/л, но 6,8
ммоль/л - нормальное значение. Расчет проводится следующим образом: 8 ммоль/л. 15%/100%
= +1,2 ммоль/л; 8 ммоль/л ± 1,2 ммоль/л = 6,8-9,2 ммоль/л.
В табл. 1.21 приведены максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса)
анализируемых компонентов.
109
Источник KingMed.info
Таблица 1.21. Максимально допустимые пределы аналитической вариации (разброса) для
различных компонентов
№ пп
Анализируемый компонент
Гематология
1
Гемоглобин
2
Гематокрит
3
Лейкоциты
4
Эритроциты
Клиническая биохимия
1
АЛТ
2
Альбумин
3
α-Амилаза
4
Аммиак
5
АСТ
V, %
2
3
10
10
7
3
10
5
7
Окончание табл. 1.21
№ п/п
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Анализируемый компонент
Белок общий
Белковые фракции
Билирубин
Глюкоза
ГГТП
Железо
Иммуноглобулины
Калий
Кальций
Кортизол
Креатинин
КК
ЛДГ
Магний
Медь
Мочевая кислота
Мочевина
Натрий
Триглицериды
Фосфор
ЩФ
Хлор
Холинэстераза(ХЭ)
ХС
V, %
3
8
10
5
10
5
7
2
2
7
5
7
7
2
5
7
7
2
7
5
7
3
7
7
Приведенные в табл. 1.21 значения допустимой аналитической вариации (V, %) рассматриваются
как средние ориентировочные величины. Данные вариации, приведенные для лейкоцитов и
эритроцитов, относятся к подсчету клеточных элементов в камере Горяева, при использовании
гематологических анализаторов коэффициент аналитической вариации для лейкоцитов
составляет 1-3%, для эритроцитов - 1-2% и тромбоцитов - 2-4%.
Подтверждением того, что аналитическая вариация метода может оказывать существенное
влияние на результаты исследования, служат приведенные в табл. 2.19 (см. главу 2) данные 95%ного предела доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы крови, полученные на
основании статистического анализа.
110
Источник KingMed.info
Таким образом, при оценке результатов лабораторных исследований врачу необходимо
учитывать все многообразие факторов, влияющих на результаты, знать аналитическую
надежность лабораторных методов исследования, т.е. быть уверенным в точности получаемой с
их помощью информации о соответствующих компонентах биоматериала.
Знание степени вариабельности результатов исследований важно и для сопоставления их с
биологической вариабельностью, а также для сопоставления с клинически значимыми сдвигами
лабораторных показателей. Эти критерии определяются при разработке методов, указываются в
их описании, и в случае необходимости врач лаборатории должен информировать об этом
клинициста.
Клиницисту на техническом и биологическом уровнях оценки результатов лабораторных
исследований необходимо учитывать следующие факты:
- сопоставление результата анализа с референтным диапазоном соответствующих величин
указывает только на вероятность соответствия или несоответствия этого результата норме;
- существуют физиологические различия нормальных величин и физиологические вариации ото
дня ко дню (биологическая вариация);
- существуют небольшие, обусловленные техническими причинами различия в результатах
анализов, полученных в разные дни (аналитическая вариация метода);
- референтные диапазоны могут изменяться при использовании разных лабораторных методик;
- изменения содержания исследуемого компонента могут быть неспецифичными и не
связанными с первичным нарушением метаболизма этого компонента (интерференция, гемолиз,
липемия, прием лекарственных препаратов и др.);
- существуют случайные вариации, причины которых в настоящее время не выяснены, но их
следует учитывать при интерпретации результатов повторных анализов; например, ежедневные
вариации содержания железа в плазме крови очень велики и могут затруднять выявление
закономерностей изменений этого компонента;
- при исследовании плазмы или сыворотки крови получают сведения о внеклеточных
концентрациях исследуемых компонентов. Эти концентрации зависят от количества воды во
внеклеточном пространстве по отношению к количеству измеряемого компонента и не всегда
могут отражать внутриклеточный уровень исследуемых веществ;
- в случаях затруднения в выявлении и оценке перечисленных выше причин, оказывающих
влияние на результаты анализов, необходимо проконсультироваться у специалистов
лаборатории. Если приведенные подходы к оценке результатов лабораторных исследований
вызывают затруднения, необходимо использовать алгоритм, описанный на рис. 1.18.
111
Источник KingMed.info
Рис. 1.18. Алгоритм оценки результатов лабораторных тестов (на примере установления
причины повышения в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы) (схема)
1.3.4. Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследований
Врач-клиницист должен знать, понимать и учитывать влияние условий взятия, хранения,
транспортировки проб биоматериала; биологической, а также аналитической и ятрогенной
вариаций на результаты лабораторных исследований. Однако его важнейшей обязанностью
выступает учет влияния патологических факторов, определяющих отклонение результатов
лабораторных исследований за пределы «нормальных величин» или референтных интервалов,
т.е. собственно анализ патологической вариации на нозологическом уровне оценки
лабораторного результата. Для того чтобы делать выводы по данным патологических
результатов лабораторных исследований на нозологическом уровне, клиницисту необходимо
иметь дополнительную информацию об особенностях этих тестов у пациентов различных групп.
В частности, необходимо иметь данные о степени патогномоничности изменения величины
лабораторного показателя для той или иной патологии, о чувствительности, специфичности и
прогностической ценности лабораторного теста. Кроме того, необходимо знать критические
величины результатов лабораторных тестов, требующие немедленных действий врача.
Нозологический уровень оценки результатов лабораторных исследований подразумевает
установление связи выявленных отклонений в анализах с определенной патологией, т.е. с
112
Источник KingMed.info
повреждением определенного органа или ткани (или генетического аппарата), так как любая
нозология - это прямое отражение характера повреждения.
Степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариабельна, так как формы и
выраженность самого патологического процесса существенно различаются от одного случая
заболевания к другому. Некоторые лабораторные тесты, тесно связанные с повреждением
определенной анатомической структуры клетки, ткани, другие тесты отражают изменение
функций органов или функциональных систем организма, нарушенных патологическим
процессом.
Обнаружение в крови повышенной активности панкреатической α-амилазы свидетельствует о
повреждении поджелудочной железы, поскольку этот изофермент может синтезироваться
только в ней. Однако, когда выполняется анализ общей α-амилазы, повышение ее активности у
пациента не всегда может быть обусловлено повреждением поджелудочной железы, а может
быть связано с патологическим процессом в слюнных железах или кишечнике. В таких случаях
для преодоления возникшей неопределенности врач может дополнить исследование α-амилазы
определением еще одного фермента поджелудочной железы - активности липазы. Если
изменения активности обоих ферментов имеют одинаковую направленность, вероятность связи
повышения активности ферментов с повреждением поджелудочной железы возрастает.
Очень высока вероятность связи повышенной концентрации тропонинов Т и I в крови с
развитием инфаркта миокарда, поскольку эти белки играют важнейшую роль в
функционировании сократительной системы кардиомиоцитов и поступают в кровь в
повышенных количествах только при их повреждении. При использовании для диагностики
инфаркта миокарда определения активности КК, уровня миоглобина вероятность установления
повреждения существенно снижается, так как изменение этих показателей может быть
обусловлено целым рядом других патологических процессов (например, повреждение мышц,
мышечная дистрофия Дюшенна-Беккера, миокардит) или даже лечебных процедур
(внутримышечные инъекции).
Патогномоничность отклонений результатов лабораторных анализов весьма показательна при
генетически обусловленных расстройствах метаболизма, таких как фенилкетонурия,
галактоземия и др. Например, при фе-нилкетонурии вследствие дефекта гена
фенилаланингидроксилазы развивается недостаточность фермента и, как следствие, наступает
блок в нормальном превращении фенилаланина в аминокислоту тирозин. Количество
фенилаланина в организме накапливается, и концентрация его в крови увеличивается в 10-100
раз. Никакие другие патологические процессы не могут вызвать столь значительные отклонения
в результате лабораторного теста, поэтому вероятность наличия взаимосвязи высокого уровня
фенилаланина в крови с дефектом гена фенилаланингидроксилазы составляет практически 100%.
Установлению вероятности взаимосвязи выявленных отклонений в результатах лабораторных
анализов с определенной патологией в значительной степени способствует понимание врачомклиницистом той информации, которую несут маркеры повреждения органов и тканей, так как в
большинстве случаев правильная оценка результатов исследования этих маркеров приводит к
постановке правильного диагноза.
Вместе с тем процесс установления диагноза (распознавания болезни) несовершенен: в итоге
клиницист может лишь предполагать, что диагноз верен, нежели утверждать это со всей
определенностью. Тем не менее за многие десятилетия использования результатов
лабораторных исследований для установления диагноза в клинической практике был
сформулирован целый ряд эмпирических правил, которыми должен владеть каждый врач при
113
Источник KingMed.info
оценке вероятности между изменениями в результатах лабораторных тестов и наличием
заболевания. К таким правилам относятся следующие.
1. Необходимо всегда помнить, что диапазоны референтных величин являются статистическими
величинами 95% популяции, и отклонения за пределы диапазона необязательно говорят о
наличии патологии. Результаты исследований могут уложиться в пределы референтных величин,
но они будут выше или ниже базовых показателей (нормальных величин) для данного пациента,
поэтому в некоторых случаях надо проводить серию исследований, чтобы получить
представление относительно имеющихся результатов.
2. Диагноз никогда не ставится по одному результату исследования, необходимо установить
тенденцию изменения полученных результатов. Отклонения сразу в нескольких показателях
всегда более достоверны и значимы, чем отклонения только одного показателя. Если отклонения
в двух или трех тестах характерны для данной патологии, то это с большей вероятностью
подтверждает диагноз, чем если имеется отклонение только одного показателя.
3. Чем больше степень отклонения результата от референтной величины, тем выше
достоверность наличия патологии или это свидетельствует о том, что имеющаяся патология
весьма значительна.
4. Правило У. Ослера (канадский врач, терапевт, патолог): если больной моложе 60 лет,
постарайтесь объяснить патологические результаты одной причиной, если этого не удается, то
ищите вторую причину.
5. Патологические результаты должны быть повторены, чтобы подтвердить их и определить
тенденцию их изменений.
6. Результаты лабораторных исследований, полученные даже в самых лучших лабораториях, не
являются абсолютными (т.е. не обладают 100% чувствительностью, специфичностью,
предсказательной ценностью), в любом конкретном случае они могут ввести клинициста в
заблуждение.
Несмотря на то что эти правила характеризуются как эмпирические, тем не менее они нашли
широкое подтверждение в современных международных клинических рекомендациях, в основу
которых положены принципы доказательной медицины. Например, в третьем универсальном
определении инфаркта миокарда, принятом Американской коллегией кардиологов и
Американской кардиологической ассоциацией в 2012 г., дано следующее определение инфаркта
миокарда: «Выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера
(предпочтительно кардиального тропонина), по крайней мере, на одно значение, характерное
для 99-го процентиля, соответствующего верхнему референсному значению», т.е. «> 2×99-ая
процентиль при CV <10%». Как видно из данного определения, для установления диагноза
инфаркта миокарда необходимо повторное определение уровня кардиального тропонина,
одного недостаточно, т.е. нужна динамика изменений уровня тропонина. Это обусловлено тем,
что некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца,
кардиоверсия) также могут сопровождаться повышением уровня тропонина в крови, однако
динамика изменения, характерная для инфаркта миокарда, при этих заболеваниях отсутствует.
Кроме того, для оценки результатов определения тропонина в качестве референтной величины
необходимо использовать не статистические величины 95% популяции, а статистические
значения 99% популяции, и отклонения в результатах маркера должны в 2 раза превышать
значения референтного интервала. Таким образом, в данном определении инфаркта миокарда
114
Источник KingMed.info
подтверждаются первые три эмпирических правила использования результатов анализов для
постановки диагноза.
В настоящее время все чаще эта уверенность в диагнозе выражается через степени вероятности,
которые позволяют количественно оценить вероятность связи изменений в результатах того или
иного лабораторного теста с наличием определенного заболевания. Поэтому врач должен
понимать статистическую суть диагностической ценности лабораторных тестов в различных
ситуациях. Как правило, это помогает врачу уменьшить степень неопределенности диагноза с
помощью того или иного результата лабораторного теста, в ряде случаев - убедиться в его
неопределенности, а иногда лишь осознать степень своей неуверенности в диагнозе.
Соотношение между результатом лабораторного теста и точным диагнозом схематически
представлено на рис. 1.19. Результат теста может быть либо положительным (патология), либо
отрицательным (норма), а заболевание может либо быть, либо отсутствовать. Возможны четыре
варианта толкования результатов теста: два истинных и два ложных. Правильный ответ положительный результат при наличии заболевания или отрицательный - в его отсутствие.
Напротив, ответ ошибочный, если результат теста положительный (ложно-положительный), хотя
человек здоров, или отрицательный (ложноотрицатель-ный), хотя человек болен.
Рис. 1.19. Соотношение между результатами лабораторного теста и наличием заболевания
(схема)
Основными характеристиками лабораторного теста выступают их диагностическая
чувствительность и специфичность. Однако чувствительность и специфичность - характеристики
лабораторного теста, которые необходимо учитывать при решении вопроса о том, следует ли
назначать данный тест. Но, если тест назначен и получены результаты его исследования
(положительные или отрицательные), понятия чувствительности и специфичности теряют смысл.
Для врача-клинициста теперь важнейшее значение приобретает проблема, как велика
вероятность того, что болезнь имеется на самом деле, если результат теста положительный, или с
какой надежностью можно исключить ее, если тест отрицательный. На эти вопросы можно
ответить, используя ПЦ положительного теста [ПЦ( + )] и ПЦ отрицательного теста [ПЦ(-)]. Эти
характеристики, так же как чувствительность и специфичность, рассчитываются согласно данным,
приведенным в табл. 1.22.
ПЦ(+) - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате
теста. ПЦ(-) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате
теста. Знание ПЦ теста позволяет врачу ответить на вопрос: «Какова вероятность того, что
данный пациент страдает (не страдает) определенным заболеванием, если у него результат теста
положителен (отрицателен)?»
115
Источник KingMed.info
ПЦ теста по отношению к определенной болезни (посттестовая вероятность) зависит не только
от его специфичности и чувствительности, но и от распространенности самой болезни. ПЦ(+)
теста по отношению к определенному заболеванию можно рассчитать по формуле:
ПЦ(+) = [(чувствительность теста) × (распространенность заболевания)] ÷ [(чувствительность
теста × распространенность заболевания) + (1-специфичность теста) × (1распространенностьзаболевания)].
Таблица 1.22. Критерии оценки результатов лабораторных исследований
Критерий
Болезнь есть
Болезни нет
Тест положительный
а - истинно положительный
b - ложноположительный
Тест отрицательный
с - ложноотрицательный
d - истинно отрицательный
Априорная вероятность болезни
(a + c)/(a + b + c + d) = доля больных в обследуемой группе
Диагностическая чувствительность
a/(a + c) = доля истинно положительных тестов среди больных
Диагностическая специфичность
d/(b + d) = доля истинно отрицательных тестов среди здоровых
ПЦ(+)
a/(a + b) = доля истинно положительных тестов среди всех положительных тестов
ПЦ(-)
d/(с + d) = доля истинно отрицательных тестов среди всех отрицательных тестов
Диагностическая эффективность метода (a + d)/(a + b + c + d) = доля истинных результатов среди всех результатов теста
Распространенность заболевания называется также претестовой вероятностью, т.е. это
вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. Как оценить
претестовую вероятность заболевания у пациента, чтобы вычислить ПЦ того или иного
результата теста? Существует несколько источников информации: медицинская литература,
архивы медицинских учреждений, личный опыт каждого врача.
ПЦ связана с референтной величиной и зависит от процента истинных тестов, как
положительных, так и отрицательных, по отношению к ложным. Чем чувствительнее тест, тем
выше ПЦ его отрицательного результата (т.е. возрастает уверенность врача, что отрицательные
результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше
ПЦ его положительного результата (т.е. врач может с большей уверенностью считать, что
положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз). Поскольку
распространенность заболевания влияет на ПЦ теста, последняя неизбежно зависит от условий
его применения. Если положительные результаты даже высокоспецифичного лабораторного
теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся
преимущественно ложноположительными. Аналогично отрицательные результаты
высокоспецифического теста, полученные в популяции с высокими шансами наличия
заболевания, скорее всего, будут ложноотрицательными. Таким образом, интерпретация ПЦ
положительного (+) или отрицательного (-) результата лабораторного теста меняется в
зависимости от распространенности заболевания. Тест с высокой ПЦ(+) эффективен при
обследовании контингента с высокой распространенностью патологии, например для больных в
специализированном отделении стационара, тогда как при обследовании амбулаторных
пациентов более полезен тест с высокой ПЦ(-). Точно так же влияет на ПЦ теста степень
вероятности диагноза: если вероятность диагноза низка, возрастает ценность теста с ПЦ(-), если
велика - более ценен тест с ПЦ(+).
Взаимоотношения чувствительности, специфичности и ПЦ лабораторных тестов представлены на
рис. 1.20.
116
Источник KingMed.info
Рис. 1.20. Взаимоотношения чувствительности, специфичности и предсказательной ценности
лабораторных тестов в матрице решения (по Gornall A.G., 1980) (схема)
Если представить себе популяцию, в которой ни у кого нет рассматриваемого заболевания, то
все положительные результаты в такой группе, даже при очень специфичном тесте, будут
ложноположительными. Следовательно, когда распространенность заболевания стремится к
нулю, ПЦ положительного результата теста также стремится к нулю. Наоборот, если данная
болезнь есть у каждого в исследуемой популяции, все отрицательные результаты даже
высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность
стремится к 100%, ПЦ отрицательного результата теста стремится к нулю.
Так, если назначать тесты для поиска феохромоцитомы у всех пациентов с артериальной
гипертензией, то ПЦ(+) теста с высоким уровнем результатов окажется ниже, чем в случае
назначения того же теста пациентам с артериальной гипертензией, протекающей
преимущественно параксизмально и сопровождающейся некоторыми другими характерными
проявлениями гиперкате-холаминемии. Проиллюстрируем приведенные рассуждения расчетами
ПЦ(+) в отношении диагностики феохромоцитомы для метода определения в моче повышенной
концентрации свободного норметанефрина.
Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3-0,7% (претестовая вероятность) больных
артериальной гипертензией, а среди злокачественно текущих форм у 10-15% (Дедов И.И., 1995).
Чувствительность метода определения свободного норметанефрина в суточной моче для
диагностики феохромоцитомы составляет 89-100%, специфичность - 98% (Wallach J.M.D., 1996).
Первоначально рассчитаем ПЦ(+) результата для этого метода, если бы он был назначен для
всех больных с артериальной гипертензией. За чувствительность теста возьмем 90% (0,9 в
условных единицах), за распространенность - 0,5% (0,005 в условных единицах).
ПЦ(+) = [(0,9) × (0,005)] ÷ [(0,9×0,005) + (1-0,98) × (1-0,005)] = 0,18, или 18%.
При расчете ПЦ(+) результата для этого метода у больных со злокачественно текущими формами
гипертензии за претестовую вероятность возьмем 12% (0,12 условных единиц).
117
Источник KingMed.info
ПЦ(+) = [(0,9) × (0,12)] ÷ [(0,9×0,12) + (1-0,98) × (1-0,12)] = 0,86, или 86%.
Приведенный пример показывает, что претестовая вероятность заболевания оказывает большое
влияние на посттестовую вероятность (ПЦ). Из приведенных ниже данных следует, что при
использовании теста с 90%-ной чувствительностью и специфичностью посттестовая вероятность
может варьировать от 8 до 99% в зависимости от претестовой вероятности. Более того, как
только прете-стовая вероятность болезни снижается, то становится менее вероятным
(посттестовая вероятность) то, что пациент с положительным тестом болен, и становится более
вероятным, что результат теста выступает ложноположительным.
Например, если назначить исследование простатического специфического антигена (ПСА) для
диагностики рака предстательной железы всем пожилым мужчинам, у которых отсутствуют
какие-либо симптомы, а распространенность рака предстательной железы составляет 6-12%
(претестовая вероятность), то посттестовая вероятность составит только 15% при уровне ПСА 4
нг/мл (чувствительность - 90%, специфичность - 60%) и выше. При проведении исследования
уровня ПСА в группе более высокого риска (с симптомами или вызывающими подозрение
результатами пальцевого ректального исследования), где претестовая вероятность составляла
26%, посттестовая вероятность составит 40% при уровне ПСА 4 нг/мл и более. Наконец, при
определении ПСА у пациентов с обнаруженным узлом в предстательной железе при ректальном
исследовании, наличием болей в костях, разрежением в костях при рентгенологическом
исследовании претестовая вероятность составляла 98%, а посттестовая составит 99%.
Влияние претестовой вероятности на посттестовую вероятность заболевания, когда используется
тест с 90%-ной чувствительностью и 90%-ной спе-цифич ностью:
- 0,01 (претестовая вероятность) - 0,08 (посттестовая вероятность);
- 0,5 (претестовая вероятность) - 0,9 (посттестовая вероятность);
- 0,99 (претестовая вероятность) - 0,999 (посттестовая вероятность). Этот пример показывает, что
претестовая вероятность оказывает сильное
влияние на посттестовую вероятность и что тесты дают больше информации, когда диагноз
действительно неопределенный (претестовая вероятность около 26%), чем при маловероятном
диагнозе (претестовая вероятность 6-12%) или почти несомненном (претестовая вероятность
98%).
Приведенные рассуждения показывают, что оценка претестовой вероятности выступает такой же
важной частью процесса установления диагноза, как чувствительность и специфичность
лабораторного теста. В связи с этим в клинической практике очень важно выбрать оптимальный
тест, так как тест с более низкой чувствительностью и специфичностью у опытного врача-хирурга
(на основании личного опыта у него высокая претестовая вероятность), клинической картиной
заболевания может дать ту же самую посттестовую вероятность, что и тест с большей
чувствительностью и специфичностью у менее опытного клинициста.
Продемонстрируем это на примере диагностики острого панкреатита. В табл. 1.23 приведены
чувствительность и специфичность основных тестов, используемых для диагностики острого
панкреатита.
Таблица 1.23. Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов для
острого панкреатита
Лабораторный тест
Общая α-амилаза в сыворотке
Чувствительность, %
83-95
Специфичность, %
88
118
Источник KingMed.info
Панкреатическая α-амилаза в сыворотке
Липаза в сыворотке
Трипсиноген в сыворотке
Эластаза-1 в сыворотке
Фосфолипаза в сыворотке
Трипсиноген II в моче
92-95
86-94
92-100
92-100
34-57
88-98
85-93
96-99
75-87
84-96
75-80
93-97
У врача-клинициста на основании анамнеза, клинической картины заболевания, данных
объективного осмотра претестовая вероятность наличия у больного острого панкреатита может
варьировать очень широко - 7-59%, составляя в среднем 21%. Это значит, что 1 из 5 пациентов с
подозрением на острый панкреатит будет иметь острый панкреатит. Начиная от этой (21%)
претестовой вероятности наличия заболевания или его отсутствия (79%) и принимая во
внимание чувствительность и специфичность, представленные в табл. 1.23 тестов, посттестовая
вероятность острого панкреатита будет 65%, если она базируется только на положительном
результате исследования об-щeй амилазы в сыворотке крови (табл. 1.24). Такая посттестовая
вероятность не выступает достаточной для подтверждения диагноза острого панкреатита. В
случае если активность амилазы будет в норме, посттестовая вероятность составит только 6%.
Эти цифры лучше для панкреатической амилазы и значительно лучше для липазы (см. табл. 1.24).
Если активность липазы в сыворотке крови выше нормы, вероятность острого панкреатита
достигает 86%, т.е. вe-роятность наличия острого панкреатита у больного увеличивается с 21 до
86%, и, соответственно, эта вероятность будет 1,6% при нормальной активности липазы.
Таблица 1.24. Диагностическая чувствительность, специфичность, предсказательная ценность
положительного и отрицательного результатов лабораторных тестов для острого панкреатита,
при претестовой вероятности 21%
Лабораторный тест
Чувствительность,
Специфичность,
ПЦ(+),
ПЦ(-),
Общая α-амилаза в сыворотке
Панкреатическая α-амилаза в сыворотке
Липаза в сыворотке
%
83
95
94
%
88
93
96
%
65
78
86
%
6
1,4
1,6
Активность липазы в крови остается повышенной более длительное время, чем общей амилазы
и панкреатической амилазы, в связи с этим диагностическая эффективность исследования
липазы значительно выше при остром панкреатите, чем любой из амилаз, начиная со вторых
суток заболевания.
При претестовой вероятности в 50% и положительном результате исследования общей αамилазы в сыворотке крови (чувствительность - 83%) посттестовая вероятность острого
панкреатита составит уже 87%.
Приведенные примеры показывают, что претестовая вероятность заболевания оказывает
большое влияние на посттестовую вероятность. Несколько тестов, проведенных параллельно,
обеспечивают, как правило, более высокую чувствительность, а следовательно, и большую ПЦ(-)
при данной патологии, чем каждый тест в отдельности.
Таким образом, ПЦ лабораторного теста (посттестовая вероятность) - наиболее адекватная
характеристика для интерпретации его результатов. Она определяется не только
чувствительностью и специфичностью теста, но и пре-тестовой вероятностью. Обычно, для того
чтобы получить достаточно надежный диагноз, приходится использовать несколько
лабораторных тестов параллельно или последовательно.
119
Источник KingMed.info
Использование приведенных подходов к оценке результатов лабораторных исследований
существенно усиливает методический уровень клинической практики, помогая точнее оценить
вероятность наличия или отсутствия острого панкреатита у больного.
Другой путь оценки эффективности диагностического теста - использование отношений
правдоподобия (ОП), которые обобщают ту же информацию, что и показатели чувствительности
и специфичности, и могут использоваться для вычисления вероятности болезни (посттестовой
вероятности) на основании положительного или отрицательного результата теста.
ОП для конкретного результата диагностического теста называется отношение вероятности
данного результата у лиц с заболеванием к вероятности этого же результата у лиц без
заболевания. ОП показывает, во сколько раз выше (или ниже) вероятность получить данный
результат теста у больных, нежели у здоровых. Если оценка теста проводится дихотомически
(положительный-отрицательный), то его способность различать больных и здоровых
соответствует двум типам: один тип связан с положительным результатом теста, другой - с
отрицательным.
0Π положительного OΠ(+) или отрицательного результата OΠ(―) рассчитывают следующим
образом (табл. 1.25):
0Π(+) = (а/а + с)÷(b/b + d) = чувствительность теста/1-специфичность теста. 0Π(+) = (с/а + с)÷(
d/b + d) = 1-чувствительность теста/специфичность теста.
Таблица 1.25. Примеры отношений правдоподобия для некоторых тестов (Nicoll D. et al., 1997)
Тест
Карциоэмбриональный антиген
КК-МВ
Индекс свободного Т4
Ферритин
Антинуклеарные антитела (АНА)
Заболевание
Рак толстой кишки (стадия А по Dukes)
ИМ
Гипертиреоз
Железодефицитная анемия
Системная красная волчанка (СКВ)
ОП(+)
1,6
32
6,8
85
4,5
ОП(-)
0,87
0,05
0,06
0,15
0,13
Величины 0Π можно найти в некоторых учебниках, медицинских журналах и компьютерных
программах или рассчитать по приведенным формулам.
Наиболее простым способом расчета посттестовой вероятности, зная пре-тестовую вероятность
(распространенность заболевания) и 0Π, выступает использование номограммы (рис. 1.21).
Клиницист помещает линейку так, чтобы ее край прошел через точки, которые представляют
собой претестовую вероятность, и 0Π, и отмечает точку пересечения линии посттестовой
вероятности.
Другим способом расчета посттестовой вероятности с использованием 0Π служит расчет по
следующей формуле:
претестовые шансы × 0Π = посттестовые шансы.
Для того чтобы использовать приведенную формулу, вероятности должны быть превращены в
шансы. Шансы и вероятность (претестовая или посттестовая) содержат одну и ту же
информацию, но по-разному выражают ее.
Шансы = вероятность/1 - вероятность;
вероятность = шансы/шансы + 1.
Например, распространенность заболевания (претестовая вероятность) составляет 75% (0,75 в
условных единицах), тогда претестовые шансы:
120
Источник KingMed.info
претестовые шансы = 0,75/1 - 0,75 = 0,75/0,25 = 3/1 = 3:1.
В дальнейшем, зная претестовые шансы и 0Π положительного (отрицательного) результата теста,
путем их перемножения можно получить посттестовые шансы или шансы того, что у пациента
есть болезнь, если тест положительный или отрицательный.
Например, клиницист полагает, что пациент имеет вероятность 60% за то, что у него есть ИМ
(претестовые шансы 3:2), а результат исследования КК-МВ повышен (положительный). В табл.
1.24 находим 0Π положительного результата исследования КК-МB - 32 и отрицательного
результата исследования КК-МВ - 0,05. Тогда посттестовые шансы наличия ИМ будут:
посттестовые шансы при ОП(+) = 3/2 × 32 = 96/2, или 48:1,
тогда посттестовая вероятность = (48/1) × (48/1 + 1) = 48/(48 + 1) ÷ 100% == 98%;
посттестовые шансы при ОП(―) = 3/2 × 0,05 = 0,15/2 шансов,
тогда посттестовая вероятность = (0,15/2) × (0,15/2 + 1) = = 0,15/(0,15 + 2) ÷ 100% = 7%.
Рис. 1.21. Номограмма для определения посттестовой вероятности заболевания, исходя из
претестовой вероятности и отношения правдоподобия
Главное преимущество ОП состоит в том, что они помогают выйти за рамки грубой оценки
результатов лабораторного теста (либо норма, либо патология), с которой сталкивается
клиницист, если оценивает точность диагностического теста, используя только понятия
чувствительности и специфичности при единственной точке разделения. Однако для
большинства лабораторных тестов достичь этого не удается. В подобных ситуациях положение
точки разделения (cutoff) на непрерывном переходе между нормой и патологией
устанавливается произвольно. ОП можно определять для любого количества результатов теста
121
Источник KingMed.info
по всему диапазону допустимых значений. Очевидно, что наличие заболевания более вероятно
при крайнем отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к границе
нормы. При таком подходе клиницист получает информацию о степени отклонения от нормы, а
не только о факте наличия или отсутствия болезни. При вычислении ОП внутри некоторого
диапазона значений результатов теста под чувствительностью понимается уверенность врача
при использовании конкретного результата теста для идентификации лиц с заболеванием, а не с
той или иной степенью отклонения от нормы. То же относится и к специфичности. Обычно
ОП(+) больше 10 или ОП(-) меньше 0,1 дает для диагностики почти окончательное решение.
ОП(+) от 5 до 10 и ОП(-) от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения.
ОП(+) от 2 до 5 и ОП(-) от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у
пациента. ОП(+) и ОП(-) от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента.
Таким образом, показатель ОП отвечает разумной клинической практике, когда при оценке
вероятности заболевания больший вес придается крайне высоким (или низким) результатам
теста, а не пограничным между нормой и патологией. ОП особенно удобно использовать для
определения вероятности наличия заболевания, когда применяется несколько диагностических
тестов последовательно.
Поскольку в клинической практике применяются лабораторные тесты, чувствительность и
специфичность которых ниже 100%, вероятность наличия заболевания при использовании
только одного теста часто определяется как не очень высокая и не очень низкая (около 10-90%).
Как правило, получив такой результат, врач не может прекращать диагностический поиск. В
подобных ситуациях он старается значительно повысить или понизить вероятность обнаружения
заболевания (посттестовую вероятность) и продолжает обследование пациента, применяя
дополнительные тесты.
Когда использовано несколько тестов и все они положительны (патологические) или все
отрицательны (нормальные), их смысл очевиден. Гораздо чаще бывает так, что результаты одних
тестов положительные, а других - отрицательные. Тогда их клиническая оценка усложняется.
Существует два способа применения нескольких тестов: параллельный (несколько тестов
одновременно, причем положительный результат любого из них рассматривается в пользу
наличия болезни) и последовательный с учетом результатов предыдущего теста. При
последовательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать положительный
результат, поскольку в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается.
Несколько тестов назначают параллельно, когда необходима быстрая оценка состояния,
например, у госпитализированных больных при неотложных состояниях или же у амбулаторных
пациентов, прибывших для обследования на короткое время. Примером параллельного
назначения нескольких тестов одновременно может служить назначение исследования
миоглобина, КК-МВ, тропонина Т больному с подозрением на ИМ.
Несколько тестов, проведенных параллельно, обеспечивают, как правило, более высокую
чувствительность, а следовательно, и бóльшую ПЦ(-) при данной патологии, чем каждый тест в
отдельности. В то же время снижаются специфичность и ПЦ(+) теста. Таким образом
уменьшается вероятность того, что заболевание будет пропущено, но одновременно возрастает
вероятность ложно положительных диагнозов.
Параллельное использование нескольких тестов особенно полезно в ситуации, когда нужен
очень чувствительный тест, но реально имеется несколько относительно малочувствительных
тестов. Благодаря параллельному использованию нескольких тестов повышается общая
чувствительность диагностического процесса. Платой за такое повышение чувствительности
122
Источник KingMed.info
выступает обследование или лечение некоторого числа пациентов, у которых изучаемое
заболевание отсутствует.
Последовательное применение нескольких диагностических тестов предпочтительнее в
клинических ситуациях, не требующих быстрой оценки состояния больного, например в
амбулаторной практике. Кроме того, последовательное применение диагностических тестов
целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании (например,
инвазивном). Такой метод исследования обычно назначают только после положительных
результатов применения неинвазивных методов. Например, при высоком риске рождения
ребенка с синдромом Дауна сначала проводят исследование крови матери на α-фетопротеин
(АФП), ХГ, свободный эстриол, ингибин А, что повышает вероятность диагностики синдрома у
плода до 76%, и лишь затем беременным предлагается амниоцентез. Последовательное
применение тестов по сравнению с параллельным уменьшает объем лабораторных
исследований, так как каждый последующий тест учитывает результаты предыдущего. Вместе с
тем последовательное применение тестов требует большего времени, так как очередной
лабораторный тест назначается только после получения результатов предыдущего.
При последовательном применении тестов повышается специфичность и ПЦ(+) (посттестовая
вероятность), но снижаются чувствительность и ПЦ(-). В итоге возрастает уверенность
клинициста в том, что положительный результат теста подтверждает наличие предполагаемой
болезни, но одновременно возрастает риск пропустить заболевание. Последовательное
применение тестов особенно полезно, когда ни один из имеющихся в распоряжении методов
диагностики не обладает высокой специфичностью. Если врач собирается применить два теста
последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичностью.
При последовательном применении тестов (А, В, С) ОП позволяют рассчитывать посттестовую
вероятность заболевания с использованием результатов всех тестов:
претестовые шансы × ОП теста А × ОП теста В × ОП теста С = = посттестовые шансы.
Таким образом, ПЦ лабораторного теста (посттестовая вероятность) - наиболее адекватная
характеристика для интерпретации его результатов. Она определяется не только
чувствительностью и специфичностью теста, но и распространенностью заболевания в
популяции. Обычно, для того чтобы получить достаточно надежный диагноз, приходится
использовать несколько лабораторных тестов параллельно или последовательно.
Статистические методы оценки постетсовой вероятности подтверждают выработанные
десятилетиями клинической практикой эмпирические правила нозологической оценки
результатов лабораторных исследований (взаимосвязи изменений в результатах лабораторных
тестов с определенной патологией) и позволяют количественно выражать эту вероятность.
Сравнительная характеристика эмпирических правил и статистических методов в оценке
вероятности взаимосвязи изменений в результатах лабораторных тестов с определенной
патологией приведена в табл. 1.26.
Таблица 1.26. Сравнение эмпирических правил и статистических методов
Эмпирическое правило
Статистическая оценка
Диагноз никогда не ставится по одному результату
Несколько тестов, проведенных параллельно, обеспечивают,
исследования; необходимо установить тенденцию изменения как правило, более высокую чувствительность, а
полученных результатов. Отклонения сразу в нескольких
следовательно, и большую предсказательную ценность
показателях всегда более достоверны и значимы, чем
отрицательного (ПЦО-) результата при данной патологии,
отклонения только одного показателя
чем каждый тест в отдельности
Чем больше степень отклонения результата от референтной
ОП(+) больше 10 или ОП(-) меньше 0,1 дает для
величины, тем выше достоверность наличия патологии, или это диагностики почти окончательное решение; ОП(+) от 5 до
123
Источник KingMed.info
свидетельствует о том, что имеющаяся патология весьма
значительна
Результаты лабораторных исследований не обладают 100%
чувствительностью, специфичностью, предсказательной
ценностью
10 и ОП(-) от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для
диагностического решения;
ОП(+) от 2 до 5 и ОП(-) от 0,5 до 0,2 мало дает для оценки
вероятности болезни
Посттестовая вероятность острого панкреатита - 65%, если
она базируется только на результате исследования общей
амилазы, и 86%, если активность липазы в сыворотке крови
выше нормальных величин
1.3.5. Влияние результатов анализов на принятие клинического решения
При оценке результатов лабораторных тестов врач должен иметь четкие представления о
критических величинах результатов лабораторных тестов. Критический результат - это результат
лабораторного исследования, который отражает патологическое состояние, отличное от нормы,
представляющее опасность для жизни больного и требующее оказания неотложной
медицинской помощи. Такие результаты тестов не требуют от врача какой-либо технологии
оценки, так как выступают в качестве аксиомы, не нуждающейся в доказательствах (табл. 1.27).
Критические значения лабораторных показателей определяются при таком патологическом
состоянии, которое настолько отличается от нормального, что выступает жизненноугрожающим
для больного, если не принять соответствующих экстренных мер. В большей части случаев
приведенные в таблице величины отражают нарушения гомеостаза, опасные для жизни
больного. Для строго физиологически контролируемых параметров гомеостаза в организме
(калий, натрий, и др.) пороги клинического решения тесно связаны с референтными
интервалами. Величины исследуемого параметра выше или ниже референтного предела и
являются порогом клинического решения.
Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие немедленных
действий по оказанию медицинской помощи, обязан знать каждый врач. Врачебные действия,
основанные на критических величинах результатов лабораторных исследований, в 65% случаев
приводят к изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов.
Таблица 1.27. Критические величины результатов лабораторных исследований, требующие
немедленных действий при оказании медицинской помощи
Показатель
Гематология
Гематокрит
Лейкоциты
Критическая величина
<14% или >60%
<2,0×109/л у нового пациента или разница
в 1,0×109/л по сравнению с предыдущим анализом
при уровне 4,0×109/л >50,0×109/л
Мазок крови
Тромбоциты
Ретикулоциты
ПВ
Микробиология
Культура крови
Окраска по Граму ликвора и других стерильных жидкостей
(плевральной, синовиальной)
Биохимия
В плазме:
билирубин
у нового пациента
Наличие лейкемических клеток (програнулоцитов
или бластов)
<20,0×109/л или >1000,0×109/л
>20%
>40 с
Положительный результат посева
Обнаружение бактерий при микроскопии
>307,8 мкмоль/л (новорожденный)
124
Источник KingMed.info
тропонин Т
>0,1 нг/мл
Окончание табл. 1.27
Показатель
КК-МВ
мочевина
креатинин
кальций
глюкоза
фосфаты
калий
натрий
бикарбонаты
D-димер
В артериальной или капиллярной крови:
рО2
рН
рСО2
Критическая величина
>6% от активности общей КК
>28,0 ммоль/л
>400 мкмоль/л
<1,5 ммоль/л или >3,25 ммль/л
<2,22 ммоль/л или >27,8 ммоль/л
<0,323 ммоль/л
<2,5 ммоль/л или >6,5 ммоль/л
<120 ммоль/л или >160 ммоль/л
<10 ммоль/л или >40 ммоль/л
>500 мкг/л
<40 мм рт.ст.
<7,2 или >7,6
<20 мм рт.ст. или >70 мм рт.ст.
1.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ
Врач-клиницист должен иметь представление о методологических основах своей работы, т.е.
четко понимать и доказывать себе и окружающим, что его действия выступают научно
обоснованными, а для этого необходимо овладеть всеми методическими приемами
эффективного использования результатов анализов.
Следует подчеркнуть, что эффективное использование результатов анализов клиницистом во
многом определяется осознанным пониманием целей назначения каждого теста при
составлении заявки на исследования.
Учитывая то, что для результатов подавляющего числа лабораторных анализов можно получить
количественное выражение, которое предоставляет огромные диагностические возможности,
клиницист должен уметь их эффективно использовать. Одно и то же количественное выражение
результата анализа может быть использовано как для установления диагноза, так и для
обоснования правильного лечения, выбора адекватного метода лечения или профилактики
заболевания, объективного подтверждения достижения целей лечения, определения прогноза,
принятия решения о прекращении лечения.
За последние годы мировым врачебным профессиональным сообществом разработаны
критерии диагностики многих заболеваний, основанные на принципах доказательной медицины.
В отношении постановки диагноза многих заболеваний результаты лабораторных анализов
выступают в качестве таких критериев.
В настоящее время результаты лабораторных исследований оказывают большое влияние на
правильную постановку диагноза, а целый ряд заболеваний (вирусные гепатиты А, В, С, Е,
синдром приобретенного иммунодефицита) - научно доказано - не могут быть диагностированы
без лабораторных данных.
Результаты лабораторных исследований оказывают большую помощь клиницистам в
проведении адекватного лечения, подборе оптимальных доз лекарственных препаратов или
выборе метода лечения.
125
Источник KingMed.info
Лечение любого заболевания преследует определенные цели. Πоэтому клиницист перед
началом лечения должен определить их и стремиться достигнуть. Результаты лабораторных
исследований, как ни одни другие методы диагностики, являются объективными критериями
достижения таких целей лечения.
Чтобы добиться максимальной пользы для пациента, клиницист должен систематически
контролировать, корректировать или даже менять лечение. Результаты лабораторных
исследований предоставляют врачу объективную информацию и для принятия решения в
данном направлении его работы.
Анализ результатов достижения целей лечения (в том числе и данных результатов лабораторных
анализов) по записям в историях болезни позволяет оценивать качество оказания медицинской
помощи пациентам в медицинском учреждении.
На основании данных лабораторных анализов можно определять прогноз заболевания
(предсказание будущего течения болезни). Говоря о прогнозе, клиницист имеет в виду несколько
аспектов: во-первых, необходимо знать обычное течение болезни; во-вторых, иметь прогноз для
конкретного случая. Πравила клинического прогнозирования позволяют оценивать вероятность
возникновения (риск) и исхода болезни (прогноз) на основании набора характеристик пациента,
при этом лабораторным данным может принадлежать важнейшая роль, так как они имеют
количественное выражение.
Πрофилактика заболеваний занимает важнейшее место в клинической практике. Πервичная
профилактика направлена на предупреждение самого возникновения болезни, устраняя ее
причины. Назначение препаратов железа при низкой концентрации ферритина в крови,
вакцинация против многих инфекционных заболеваний или обучение пациента здоровому
образу жизни (прекращение курения, рекомендации по диете) при высоком уровне ХС в крови примеры первичной профилактики. Следует учитывать, что некоторые мероприятия по
первичной профилактике способны нанести вред пациенту при необоснованном их назначении,
поэтому клиницисты должны располагать определенными критериями как для проведения
профилактических мероприятий, так и для оценки их эффективности. Данные лабораторных
анализов помогают клиницисту решать многие практические вопросы и в этом направлении его
деятельности.
Меры вторичной профилактики позволяют обнаруживать болезнь на ранних стадиях, когда она
протекает бессимптомно, и своевременное лечение может остановить ее развитие. Πримерами
могут служить ежегодные исследования уровня ПСА в крови у мужчин старше 40 лет,
кольпоцитодиагностика у женщин, анализ кала на скрытую кровь и другие для скрининга
злокачественных новообразований.
Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения
или осложнений заболеваний после того, как болезнь проявилась. Например, для больных
сахарным диабетом третичная профилактика выходит за рамки простого контроля уровня
глюкозы в крови. Требуется регулярное определение концентрации альбумина в моче
(микроальбуминурия) для своевременного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с целью предупреждения развития почечной недостаточности.
Приведенные методические подходы к оценке и использованию клиницистом результатов
лабораторных анализов показывают, насколько многогранную информацию они несут. При этом
одно и то же числовое значение результата анализа может быть использовано для обоснования
диагноза, принятия решения о лечении пациента, выбора адекватного метода лечения,
126
Источник KingMed.info
наблюдения за течением заболевания, принятия решения о прекращении лечения, оценки
эффективности мер профилактики как критерий достижения целей лечения для решения
экспертных вопросов и обеспечения безопасности пациента.
Анализ всей информации о пациенте для принятия решения о его лечении приводит в конечном
итоге клинициста к обоснованию основного компонента своей деятельности - целей лечения
больного. Именно этот компонент решающим образом определяет содержание оказываемой
пациенту медицинской помощи и служит критерием ее эффективности.
Для того чтобы принять правильное решение о лечении пациента, что служит ключевым
моментом всей деятельности клинициста, доказать научную обоснованность принятого решения,
ему необходимо овладеть всеми доступными методическими подходами оценки и эффективного
использования результатов лабораторных анализов. От того, насколько хорошо клиницист умеет
использовать лабораторную информацию, во многом зависит качество оказания медицинской
помощи пациенту. Неумелое использование этой информации может во многом обесценить
самые точные и своевременно полученные результаты, а в ряде случаев нанести вред больному.
Применение клиницистом в своей деятельности понятия «цели лечения» и умелое
использование для этого лабораторной информации освобождает клинициста от большой
свободы выбора методов лечения и настойчиво подводит его к назначению адекватного
конкретной клинической ситуации и научно обоснованного метода лечения.
Основным критерием оценки эффективного использования клиницистами результатов
лабораторных анализов выступает наличие записи в истории болезни или амбулаторной карте о
том, для каких целей были использованы те или иные результаты исследований.
127
Источник KingMed.info
Глава 2. Гематологические исследования
Гематологические анализы более 100 лет используются в клинической практике. Однако,
несмотря на такой длительный срок, многие из них не утратили своего значения и в настоящее
время. Гематологические исследования представляют информацию о количестве клеток крови и
их характеристиках. Оснащение КДЛ современными гематологическими автоанализаторами,
которые могут представлять информацию о более чем 30 параметрах и характеристиках клеток
крови, позволило значительно повысить клиническую информативность и точность результатов
гематологических исследований.
Из всех лабораторных исследований наиболее часто в клинической практике назначается общий
анализ крови. Его результаты отражают как часто встречающиеся, так и менее распространенные
нарушения здоровья человека, которые могут проявляться отклонениями многих параметров
общего анализа крови от нормы. Во многих случаях общий анализ крови играет большую роль в
постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.
2.1. ОСНОВЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Кровь - разновидность ткани, состоящая из плазмы (жидкой части) и форменных элементов
(клеток). Последние можно поделить на три группы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. В
сущности, эритроциты и тромбоциты не являются клетками, так как не имеют ядер, поэтому мы и
говорим не «клетки крови», а «форменные элементы крови».
Кроветворение (haemopoiesis', син. гемопоэз) - процесс образования, развития и созревания
клеток крови. Процесс воспроизводства клеток крови происходит в костном мозге. В раннем
детском возрасте все кости содержат костный мозг, способный вырабатывать клетки крови. К 18
годам развития организма человека этот процесс ограничен костным мозгом ребер, грудины,
лопаток, костями таза, скул и эпифизами длинных костей бедер и плеч. Все клетки крови
происходят от так называемых плюрипотентных (полипотентных) стволовых клеток костного
мозга, которые затем превращаются в зрелые эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы),
моноциты, лимфоциты и тромбоциты (рис. 2.1).
Стволовые клетки закладываются в эмбриогенезе в относительно небольшом количестве
(порядка сотен тысяч миллионов). По мере необходимости эти клетки одна за другой вступают в
дифференцировку, образуя категорию более дифференцированных кроветворных клеток.
Стволовая клетка первого класса - полипотентная стволовая клетка, так как обладает потенциями
к дифференцировке во все ряды гемопоэза. Показано, что она практически бессмертна (ее
количество делений во времени значительно превышает человеческую жизнь). Следующий
класс - частично детерминированные стволовые клетки - стволовые клетки, которые могут
дифференцироваться либо в сторону миелопоэза, либо в сторону лимфопоэза. Унипотентные
стволовые клетки - клетки-предшественницы эритропоэза, грануломонопоэза, тромбопоэза,
клетки предшественницы В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Дифференцировка стволовой
кроветворной клетки в первые морфологически распознаваемые клетки того или иного ряда
представляет собой многостадийный процесс, ведущий к значительному увеличению
численности каждого из рядов (см. рис. 2.1). На этом пути происходит постепенное ограничение
способности клеток-предшественниц к различным дифференци-ровкам и постепенное
снижение их пролиферативного потенциала.
Последними клетками, способными к делению, среди гранулоцитов являются миелоциты, а
среди эритрокариоцитов - полихроматофильные нормо-циты.
128
Источник KingMed.info
В эритроцитопоэзе самая молодая клетка - эритробласт (ее называют также проэритробластом),
который имеет бластную структуру и обычно круглое ядро. Их называют как нормобластами, так
и эритробластами. Поскольку для других рядов термин «бласт» применяется лишь для клетокродоначальниц того или иного ростка (отсюда и название «бласт» - росток), все клетки,
являющиеся потомством эритробласта, должны иметь в названии окончание «цит». Именно
поэтому термин «нормобласты» был заменен на «нормоциты».
За эритробластом появляется пронормоцит, который отличается от эритро-бласта более грубым
строением ядра. Диаметр ядра меньше, чем у эритро-бласта, ободок цитоплазмы шире, видна
перинуклеарная зона просветления. Далее следует базофильный нормоцит, у которого
грубоглыбчатое ядро имеет колосовидную структуру, а цитоплазма окрашена в темно-синий
цвет. Следующий - полихроматофильный нормоцит. Он отличается еще более плотной
структурой ядра; цитоплазма занимает большую часть клетки и имеет базо-фильную (за счет
структур, содержащих РНК) и оксифильную (в связи с появлением достаточного количества
гемоглобина) окраску.
Рис. 2.1. Схема кроветворения
129
Источник KingMed.info
Оксифильный или ортохромный нормоцит содержит маленькое плотное ядро, оксифильную или
с базофильным оттенком цитоплазму. В норме окси-фильных нормоцитов сравнительно мало,
так как, утрачивая на этой стадии ядро, клетка превращается в эритроцит, но в
«новорожденном» эритроците всегда сохраняются остатки базофилии за счет небольшого
количества РНК, которая исчезает в течение первых суток. Такой эритроцит с остатками
базофилии называется полихроматофильным эритроцитом. При применении специальной
прижизненной окраски базофильное вещество выявляют в виде сеточки; тогда эту клетку
называют ретикулоцитом.
Процесс развития от стволовой клетки до зрелого эритроцита сопровождается следующими
изменениями:
- постепенным уменьшением размера клетки;
- потерей ядра и, следовательно, способности к делению;
- потерей внутриклеточных органелл;
- постепенным заполнением клетки гемоглобином.
Стадия созревания ретикулоцита в эритроцит происходит как в костном мозге, так и в
периферической крови. Поэтому обычно 1-2% циркулирующих в крови эритроцитов выступают
ретикулоцитами. Никаких более ранних форм эритроцитов кровь в норме не содержит.
Как и эритроциты, тромбоциты происходят из стволовой клетки костного мозга. Самой молодой
клеткой тромбоцитопоэза выступает мегакарио-бласт - одноядерная небольшая клетка с
крупным бластным ядром. Внутри костного мозга мегакариобласты постепенно превращается в
мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток в костном мозгу, а затем
выходят в кровь. Каждый мегакариоцит дает начало примерно 4000 тромбоцитам.
В отличие от эритроцитов, популяция которых в периферической крови выступает однородной,
лейкоциты представлены пятью типами клеток, различных по морфологическим и
функциональным признакам. Это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты.
Поэтому лейкоцитопоэз включает гранулоцитопоэз, лимфоцитопоэз и моноцитопоэз.
В гранулоцитарном ряду миелобласт представляет первую морфологически различимую клетку.
Он имеет нежно структурное ядро, единичные нуклеолы. На следующей стадии
гранулоцитопоэза обнаруживается промиелоцит - ней-трофильный, эозинофильный и
базофильный. Круглое или бобовидное ядро промиелоцита больше ядра миелобласта почти
вдвое. Площадь цитоплазмы равна примерно площади ядра; цитоплазма обильно насыщена
зернистостью, имеющей характерные для каждого ряда особенности. Для нейтрофильного ряда
промиелоцит выступает самой зернистой клеткой. Его зернистость полиморфная: крупная и
мелкая; окрашивается и кислыми, и основными красителями. В промиелоците зернистость часто
располагается также на ядре. Зернистость эозинофильного промиелоцита, обладая характерной
для эозинофилов однотипностью зерен (типа кетовой икры), вместе с тем окрашивается как
кислыми, так и основными красителями. Базофильный промиелоцит имеет крупную
полиморфную базофильную зернистость.
Миелоцит представляет собой клетку с круглым или овальным, часто эксцентрически
расположенным ядром. Цитоплазма окрашена в серовато-синеватый тон, ее зернистость у
нейтрофильного миелоцита мельче, чем у промиелоцита. Относительная площадь цитоплазмы
увеличивается. Эозинофильный миелоцит имеет характерную однотипную оранжево-красную
зернистость, базофильный миелоцит - полиморфную крупную базофильную зернистость.
130
Источник KingMed.info
Метамиелоцит характеризуется бобовидным крупноглыбчатым ядром, расположенным обычно
эксцентрично. Площадь его цитоплазмы больше площади ядра; цитоплазма содержит ту же
зернистость, что и миелоцит, но в нейтро-фильных метамиелоцитах она более скудная, чем в
миелоцитах. В палочко-ядерных клетках (гранулоцитах) хроматин ядра более плотно упакован,
ядро вытягивается, иногда в нем намечается образование сегментов. В зрелых сегментоядерных
клетках ядро обычно имеет 2-5 сегментов.
Моноцитарный ряд представлен довольно простыми стадиями перехода. Монобласт в норме
трудно отличить от миелобласта или недифференцируемо-го бласта. Промоноцит имеет ядро
промиелоцита, но лишен зернистости. Моноциты - наиболее крупные клетки крови; из них
происходят макрофаги.
Все клетки иммунной системы происходят из стволовых клеток костного мозга. В костном мозге
происходит раннее, антигеннезависимое созревание и дифференцировка части лимфоцитов. Эти
лимфатические клетки, находящиеся или поступившие в кровь и ткани из костного мозга,
относятся к В-лимфоцитам (В - начальная буква от английского названия костного мозга - bonemarrow). В-лимфоциты ответственны за гуморальный иммунитет, т.е. выработку антител. Влимфоциты в результате антигенной стимуляции могут из морфологически зрелой клетки
превращаться в бластную форму и дальше дифференцироваться в клетки плазматического ряда.
Из стволовых кроветворных клеток костного мозга формируются стволовые лимфоидные клетки
- предшественники Т-лимфоцитов. Последние мигрируют в тимус, где под влиянием гормонов
тимуса (тимозина) и происходит их окончательная дифферен-цировка в зрелые Т-лимфоциты (Т начальная буква от английского названия тимуса - thymus). Т-лимфоциты обеспечивают
клеточный иммунитет, участвуют в реакции отторжения чужеродной ткани.
Плазмобласт имеет бластное ядро, беззернистую фиолетово-синюю цитоплазму. Проплазмоцит
по сравнению с плазмоцитом обладает более плотным ядром, расположенным обычно
эксцентрично, относительно большей цитоплазмой сине-фиолетового цвета. Плазмоцит
отличается колесовидным плотным ядром, лежащим эксцентрично: цитоплазма синефиолетовая, иногда с несколькими азурофильными красноватыми гранулами. И в норме, и при
патологии он может быть многоядерным.
Образующиеся в костном мозге клетки равномерно поступают по мере созревания в
кровеносное русло. При этом продолжительность жизни клеток в кровотоке разная. Так, для
эритроцитов она составляет около 120 дней, тромбоцитов - 10 дней, нейтрофилов - 10 ч.
Поэтому костный мозг обеспечивает их постоянное воспроизводство.
Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого
человека весом 70 кг ежесуточно должно вырабатываться 2×10п эритроцитов,
45×109 нейтрофилов и 175×109 тромбоцитов. В обычных условиях костный мозг не только
покрывает потребности организма, но и производит довольно большой запас клеток: зрелых
нейтрофилов в костном мозге содержится в 10 раз больше, чем в кровеносном русле, а
ретикулоцитов имеется трехдневный запас. У человека за 70 лет жизни вырабатывается в
среднем 460 кг эритроцитов, 5400 кг гранулоцитов, 275 кг лимфоцитов и 40 кг тромбоцитов.
Стволовые кроветворные клетки в стадии созревания находятся под строгим регулирующим
контролем, механизм которого изучен не полностью. На ранних этапах созревания важное
значение имеют локальные факторы, продуцируемые стромальными клетками, т.е.
кроветворным микроокружением. Влияние микроокружения осуществляется путем
взаимодействия стро-мальных и кроветворных (в первую очередь стволовых) клеток. Такие
регуляторные взаимодействия требуют прямых клеточных контактов. При этом образуются
131
Источник KingMed.info
своеобразные структуры - клеточные островки, представляющие собой группы кроветворных
клеток, которые лежат в сети отростков ретикулярных клеток, адвентициальных клеток синусов
костного мозга. В регуляции кроветворения принимают участие также цитокины (итерлейкины,
колоние-стимулирующий фактор, факторы роста), гормоны и другие гуморальные факторы,
например гемопоэтины, к которым относят эритропоэтины, лейкопо-этины, тромбопоэтины.
В регуляции процесса воспроизводства эритроцитов важную роль играет гормон,
синтезируемый в почках, - эритропоэтин. В ответ на снижение уровня кислорода в артериальной
крови (кислород связывается кровяным пигментом эритроцитов - гемоглобином, поэтому
снижение уровня кислорода в артериальной крови в физиологических условиях зависит в
основном от содержания гемоглобина, т.е. количества эритроцитов) почки синтезируют
эритропоэтин, который с кровью поступает в костный мозг. Костный мозг увеличивает
воспроизводство эритроцитов. Их количество в крови увеличивается, и, соответственно,
возрастает количество переносимого ими кислорода. В регуляции воспроизводства
гранулоцитов и тромбоцитов участвуют различные гемопоэтические ростовые факторы.
После выполнения своих функций в течение 120-дневного срока жизни эритроциты затем
удаляются из крови селезенкой и другими клетками ретикулоэндотелиальной системы.
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГЕМАТОЛОГИИ
Автоматические гематологические анализаторы - основные инструменты, с помощью которых
определяют часть гематологических показателей. Однако при многих состояниях и заболеваниях
крови часть важных для клинической практики гематологических показателей в лаборатории
получают с использованием микроскопического исследования приготовленных мазков крови и
проб костного мозга (методики исследования мазков крови и костного мозга рассматриваются в
соответствующих разделах).
Гематологические анализаторы способны подсчитывать число различных клеток крови,
оценивать их размеры, структурные, цитохимические и другие характеристики клеток. В основе
автоматического подсчета клеток крови лежит кондуктометрический или апертурноимпендансный метод. Метод был разработан братьями H. Wallace и Joseph R. Culter в 1947 г.,
поэтому получил название метода Культера. Принцип апертурно-импендансного метода основан
на подсчете числа и определении характера электрических импульсов, при прохождении клеток
крови через апертуру (отверстие малого диаметра), по обе стороны которого расположены два
изолированных друг от друга электрода (рис. 2.2). Если апертура погружена в
электропроводящий раствор, то электрический ток течет между двумя электродами постоянно.
Когда поток клеток крови проходит сквозь апертуру анализатора, увеличивается электрическое
сопротивление между электродами. Это и обусловливает изменение напряжения между ними
пропорционально изменению величины сопротивления. Объем клетки, проходящей сквозь
апертуру, пропорционален этому изменению напряжения. Математическое выражение этого
явления вытекает из закона Ома: Е = I×R, где Е - напряжение, I - сила тока, R - сопротивление.
Поскольку величина силы тока постоянна, то клетки, проходящие сквозь апертуру, увеличивают
сопротивление, так как являются помехой для потока электронов. Следовательно, любое
увеличение сопротивления будет приводить к возрастанию напряжения пропорционально
величине сопротивления, которое, в свою очередь, пропорционально размеру (объем) клетки.
Прохождение каждой клетки через апертуру сопровождается появлением электрического
импульса. Возникающее изменение сопротивления электрическому току в апертуре при
прохождении клетки незначительно, но оно легко улавливается гематологическим анализатором.
Во избежание одновременного прохождения через апертуру нескольких клеток, которые будут
132
Источник KingMed.info
регистрироваться как один импульс, проба крови предварительно разводится до нужной
концентрации, при которой через апертуру будет проходить не более одной клетки крови.
Подсчет числа эритроцитов и тромбоцитов в гематологических анализаторах осуществляется
путем измерения амплитуды электрического сигнала при их прохождении через апертуру.
Тромбоциты выступают небольшими по размеру клетками, поэтому генерируют электрические
импульсы низкой амплитуды, а эритроциты вследствие значительно больших размеров импульсы высокой амплитуды. Поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов,
их не удается разделить при простом использовании кондуктометрического метода. При этом
лейкоциты неизбежно будут вносить вклад в подсчет количества эритроцитов. Однако, за
исключением явных лейкоцитозов, их вклад будет ничтожно мал, так как в норме концентрация
эритроцитов в крови на 3 порядка превышает концентрацию лейкоцитов. Для подсчета числа
лейкоцитов присутствующие в пробе крови эритроциты необходимо разрушить. В этих целях
используют лизирующий реагент (поверхностно-активное вещество). После добавления
лизирующего реагента эритроциты разрушаются, и в пробе остаются лейкоциты. Под действием
лизирующего реагента эритроциты разрушаются до очень мелких осколков, которые при
подсчете лейкоцитов генерируют электрические импульсы очень низкой амплитуды, не
влияющие на результат анализа. Проба подсчитывается повторно, что позволяет определить
число лейкоцитов. Затем из суммы импульсов высокой амплитуды (эритроциты и лейкоциты),
полученных при первом подсчете, вычитаются импульсы высокой амплитуты второго счета
(лейкоциты). Разница между числом импульсов высокой амплитуды до и после добавления
лизирующего реагента соответствует количеству эритроцитов.
Рис. 2.2. Принцип апертурно-импендансного метода подсчета клеток крови
133
Источник KingMed.info
Сумма амплитуд импульсов при подсчете количества эритроцитов в пробе крови отражает
общий объем, занимаемый эритроцитами, или гематокрит (Hct - hematocrit). При делении
гематокритной величины на количество эритроцитов (RBC) можно получить очень важную
характеристику эритроцитов - MCV (mean corpuscular volume).
Концентрацию гемоглобина в крови гематологические анализаторы определяют
фотометрическим методом после лизиса эритроцитов.
В отличие от эритроцитов и тромбоцитов неизмененные лейкоциты, несмотря на
неоднородность этой популяции, существенно не отличаются по своим объемам. Поэтому для
дифференцированного подсчета лейкоцитов апертурно-импендансным методом подбирают
такую композицию электропроводящего раствора и лизирующего реагента, которая
воздействует таким образом на различные популяции лейкоцитов, что их форма и объем
претерпевают изменения размеров в различной степени. В результате с помощью
кондуктометрического метода становится возможным разделять лейкоциты на 3 популяции (рис.
2.3):
- область малых объемов (35-90 фл) формируется лимфоцитами, которые под действием
электропроводящего раствора и лизирующего реагента значительно уменьшаются в объеме (на
рис. 2.3. между 1 и 2 дискриминаторами);
- гранулоциты, напротив, подвергаются незначительному уменьшению в объеме и расположены
в области больших объемов (120-400 фл) (на рис. 2.3. между 3 и 4 дискриминаторами);
- между двумя пиками расположена зона так называемых средних лейкоцитов (90-120 фл), в
которую попадают моноциты, базофилы, эозинофилы и плазматические клетки (на рис. 2.3.
между 2 и 3 дискриминаторами).
Рис. 2.3. Схема гистограммы распределения лейкоцитов по объему
Современные гематологические анализаторы осуществляют дифференцированный подсчет
количества лейкоцитов по пяти основным популяциям: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы,
моноциты и лимфоциты, а также оценивают наличие незрелых гранулоцитов, подсчитывают
количество рекулоци-тов и их субпопуляций, проводят оценку стволовых гемопоэтических
клеток и субпопуляций лимфоцитов. Для решения этих задач в различных гематологических
анализаторах используются разные технологии.
134
Источник KingMed.info
Первый тип технологий основан на использовании трехмерного анализа популяций лейкоцитов,
или VCS-технологии (V - volume - объем; C - conductivity - электропроводность; S - scatter рассеяние). Данная технология включает одновременный компьютерный анализ лейкоцитов по
объему, электропроводности и рассеянию лазерного луча. Полученные данные комбинируются
и анализируются с помощью компьютерной программы анализатора, в результате
осуществляется распределение лейкоцитов на 5 основных популяций. Результаты
компьютерного анализа отображаются в виде объемного графика на плоскости, который
получил название лейкоцитарная скатерограмма и на котором каждый тип клеток имеет свою
зону распределения (см. рис. 2.3).
Второй тип технологии получил название технология MAPSS - Multi Angle Polarized Scatter
Separation - мультипараметрическая система лазерного светорассеяния, в основу которой
положены регистрация и компьютерный анализ интенсивности рассеяния различными
популяциями лейкоцитов поляризованного лазерного луча под разными углами.
Использование MAPSS-техно-логии позволяет получить важные сведения о следующих
характеристиках лейкоцитов:
- размер (оценивается по прохождению поляризационного лазерного луча под малым углом
рассеяния близким к 0);
- структура (оценивается по анализу рассеяния поляризационного лазерного луча,
направленного под углом до 7°);
- ядерно-цитоплазматическое соотношение (оценивается по анализу рассеяния
поляризационного лазерного луча, направленного под углом до 10°);
- форма клеточного ядра (оценивается по анализу рассеяния поляризационного лазерного луча,
направленного под углом 90°);
- клеточная зернистость (оценивается по анализу рассеяния деполяризованного лазерного луча,
направленного под углом 90°).
В основе третьей разновидности технологий дифференцированного подсчета лейкоцитов лежит
принцип жидкостной цитохимии (измерение активности пероксидазы в различных популяциях
лейкоцитов) в сочетании с кондуктоме-трическим методом, гидродинамическим
фокусированием и оптической абсорбцией. Различные популяции лейкоцитов отличаются по
активности фермента перксидазы в клетках. Нейтрофилы и эозинофилы обладают интенсивной
пероксидазной активностью, моноциты - слабой, а в лимфоцитах она не обнаруживается. В
гематологическом анализаторе после лизиса эритроцитов в лейкоцитах происходит
цитохимическая реакция, затем лейкоциты дифференцируются по размеру с использованием
рассеяния поляризационного лазерного луча и пероксидазной активности - по поглощению
различными популяциями лейкоцитов светового потока. В результате удается разделить
лейкоциты на 4 популяции: нейтрофилы, эозинофилы, моноциты и лимфоциты. Дифференцировка базофилов осуществляется следующим этапом. Для этого используется специальный
лизирующий реагент, который лизирует циотоплазму всех лейкоцитов, за исключением
базофилов. Затем осуществляется измерение дисперсии лазерного света под различными
углами, что позволяет различать клетки в зависимости от формы ядер. В дальнейшем проводится
компьютерный анализ всей информации и разделение лейкоцитов по 5 фракциям.
Четвертый тип технологий - применение метода проточной цитофлюори-метрии с
использованием флюоресцентного красителя (обычно полиметина). Флюоресцентный краситель
связывается с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) и РНК клеток крови. Данная технология
135
Источник KingMed.info
используется как для дифференциации лейкоцитов по пяти популяциям, так и для подсчета
количества ре-тикулоцитов.
После предварительного окрашивания флюоресцентным красителем лейкоциты подвергаются
облучению лазером. В результате контанкта лазерного луча с окрашенной клеткой происходит
рассеяние последнего и возбуждение флюоресцентного красителя. Гематологический
анализатор улавливает и регистрирует данные сигналы, преобразуя их в три важных параметра:
- прямое светорассеяние, которое позволяет оценить размеры (объем) и форму клеток;
- боковое светорассеяние - позволяет оценить плотность клетки и характеризует сложность
внутриклеточных структур;
- величина специфического флюоресцентного сигнала - позволяет оценить содержание
ДНК/РНК в клетках.
В результате анализа этих данных все лейкоциты распределяются по кластерам (зонам) в
соответствии с их размером, структурой и количеством ДНК. Технология позволяет разделить
лейкоциты на 4 популяции: нейтрофилы вместе с базофилами, эозинофилы, моноциты и
лимфоциты. Разделение нейтрофилов и базофилов проводится следующим этапом с
использованием специального ли-зирующего реагента, который лизирует все лейкоциты, за
исключением базо-филов. На последнем этапе проводится дискриминантный анализ всех
лейкоцитов по размеру, сложности структуры и количеству ДНК.
2.3. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Общий анализ крови - одно из важнейших диагностических исследований, которое тонко
отражает реакцию кроветворных органов при воздействии на организм различных
физиологических и патологических факторов.
В понятие «общий анализ крови» входят исследования следующих основных показателей:
концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество
лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ и лейкоцитарная формула крови. В необходимых случаях
дополнительно определяют количество ретикулоцитов.
В настоящее время большинство показателей, входящих в общий анализ крови, определяют на
автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять
5-36 параметров. Из них основными являются концентрация гемоглобина, гематокрит,
количество эритроцитов, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в
эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения
эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, количество
лейкоцитов. Кроме того, многие анализаторы способны дифференцировать лейкоциты по 3
фракциям (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты), а ряд анализаторов и по 5 фракциям
(нейтрофилы, эозино-филы, базофилы, лимфоциты и моноциты). При этом количество различных
форм клеток, относящихся к лейкоцитам, выражается на бланке результатов в абсолютных и
относительных значениях. Нередко на бланке результатов анализов все эти показатели
приводятся в виде сокращеных названий или обозначений на русском или английском языке.
Врач в своей работе постоянно сталкивается с такими обозначениями и сокращениями, поэтому
должен знать, что означает каждый показатель. В табл. 2.1 приведены основные показатели,
входящие в общий анализ крови и определяемые с помощью гематологических анализаторов,
их английское и русское выражение.
136
Источник KingMed.info
Таблица 2.1. Основные показатели, входящие в общий анализ крови
Показатель
Количество эритроцитов
Что отражает
Концентрацию эритроцитов в крови
Гемоглобин
Гематокрит
Концентрацию гемоглобина в крови
Процентную долю эритроцитов в цельной
крови
Средний объем эритроцита
MCV (mean corpuscular volume)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците MCH (mean corpuscular hemoglobin)
Средний объем эритроцита
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците
Средняя концентрация гемоглобина в Среднюю концентрацию гемоглобина в
эритроците
эритроците
Показатель распределения
Вариабельность объема эритроцитов
эритроцитов по объему
Количество тромбоцитов
Концентрацию тромбоцитов в крови
Средний объем тромбоцитов
Размеры тромбоцитов (макро- или
микротромбоцитопения)
Тромбоцитарная масса или
Процент количества тромбоцитов от массы
тромбокрит
цельной крови
Распределение тромбоцитов по
Коэффициент вариации кривой распределения
размерам
тромбоцитов
Количество лейкоцитов
Концентрацию лейкоцитов в крови
Процентное содержание гранулоцитов Процентное содержание гранулоцитов
Абсолютное число гранулоцитов
Абсолютное число гранулоцитов
Процентное содержание лимфоцитов Процентное содержание лимфоцитов
Абсолютное число лимфоцитов
Абсолютное число лимфоцитов
Процентное содержание моноцитов Процентное содержание моноцитов
Абсолютное число моноцитов
Абсолютное число моноцитов
Английское название показателя
RBC (red blood cells - красные
кровяные клетки)
Hb (hemoglobin)
Ht
MCHC (mean corpuscular hemoglobin
concentration)
RDW(red cell distribution width)
PLT
МРV (Mean Platelet Volume)
РСТ (Platelet Crit)
PDW (Platelet Distribution Width)
WBC (white blood cell)
GRA,%
GRA #
LYM,%
LYM #
MONO,%
MONO #
2.3.1. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит и индексы эритроцитов
Количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, MCV, средняя концентрация
гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина
распределения эритроцитов по размерам являются важными составляющими общего анализа
крови. Они позволяют оценивать функции эритроцитов и гемоглобина. Однако наибольшую
ценность приведенные показатели имеют для диагностики и установления формы анемии.
2.3.1.1. Структура и функции эритроцитов
Эритроциты - самые многочисленные клетки в форме двояковогнутого диска (с утолщением по
окружности и втягиванием в середине). Диаметр его равен 7,5-8,5 микрометрам (мкм), средняя
толщина 1,85-2,1 мкм. Эритроциты большего, чем в норме, диаметра принято называть
«макроциты», а меньшего - «микроциты». Диаметр эритроцита в 2 раза больше диаметра
капилляра (4 мкм), через который он должен пройти. Для выполнения своих транспортных
функций мембрана эритроцита способна деформироваться, изменяя форму.
Каждый отдельный эритроцит имеет желтовато-красную окраску, но когда они собираются
миллионами, то преобладающим становится красный цвет. Такую окраску эритроцитам придает
вещество, которое содержится внутри клеток. Им выступает кровяной пигмент - гемоглобин.
Образование гемоглобина в эритроцитах начинается со стадий раннего созревания в костном
мозге и заканчивается после поступления эритроцитов в кровоток. Каждый зрелый эритроцит
содержит около 640 млн молекул гемоглобина. Для гемоглобина характерна способность
связываться с кислородом воздуха. При этом гемоглобин крови поглощает примерно в 60 раз
137
Источник KingMed.info
большее количество кислорода, чем то, которое может быть физически растворено в плазме
крови человека.
Уникальная структура зрелого эритроцита хорошо подходит для выполнения его основной
функции - переноса кислорода от легких к тканям органов и переноса углекислого газа от тканей
к легким. Если «распластать» все имеющиеся в сосудистом русле эритроциты, разместив их
рядом друг с другом, то образуемая ими площадь окажется в 1500-2000 раз больше поверхности
тела взрослого человека. Это позволяет гемоглобину эритроцитов очень быстро насыщаться
кислородом в капиллярах легких и отдавать его тканям.
2.3.1.2. Структура и функции гемоглобина
Гемоглобин - пигмент эритроцитов, главная функция которого состоит в переносе кислорода от
легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции КОС. Молекула
гемоглобина состоит из 2 частей: глобина и гема. Глобин - это белок, построенный из 4
сложенных цепей аминокислот (субъединиц). Гем - железосодержащее органическое
соединение небелковой природы. Каждая из 4 субъединиц глобина имеет присоединенную
группу гема, а в центре каждой группы гема имеется атом железа в форме Fe2+. Таким образом, в
каждой молекуле гемоглобина содержится 4 группы гема.
Группы гема в молекуле гемоглобина всегда одинаковы, а вот точная последовательность
аминокислот в субъединицах глобина слегка варьирует. Поэтому имеется 4 разновидности
глобиновых цепей: альфа (α), бета (β), гамма (γ) и дельта (δ). Разновидности глобиновых цепей
определяют и существование в крови человека различных форм гемоглобина.
В крови взрослого человека имеется несколько типов гемоглобина:
- гемоглобин А1 (HbA1) - гемоглобин взрослых; состоит из двух α- и двух β-глобиновых
субьединиц, на его долю приходится 96-98% всего гемоглобина;
- гемоглобин А2 состоит из двух α- и двух β-глобиновых цепей, на его долю приходится 2-4%
всего гемоглобина.
У новорожденных преобладает фетальный гемоглобин, который состоит из двух α- и двух γглобиновых субъединиц. В первые дни жизни младенца такой гемоглобин составляет 60-80%
всего гемоглобина, к 4-5 мес жизни - снижается до 10%.
Понимание строения гемоглобина имеет важное практическое значение. Существует большая
группа наследуемых нарушений синтеза и структуры гемоглобина, которые объединены одним
общим названием - гемоглобинопатии. Имея представление о строении гемоглобина, легко
понять сущность ге-моглобинопатий. Большинство из них встречаются очень редко, но две
формы (талассемия и серповидноклеточная анемия) не так редки в клинической практике и
заслуживают пристального внимания (см. ниже).
Свойство гемоглобина связывать кислород определяется наличием в центре каждого из 4 гемов
1 атома железа. Молекулы кислорода как раз и связываются с атомами железа. Насыщенный
кислородом гемоглобин называется оксигемоглобином. Так как в гемоглобине присутствуют 4
атома железа, то степень насыщения гемоглобина кислородом определяется количеством
атомов железа, присоединивших кислород.
В легких кислород вдыхаемого воздуха (его содержание гораздо выше, чем в крови) проходит
через альвеолы в кровь, и гемоглобин быстро (за несколько секунд) насыщается кислородом.
Наоборот, в тканях содержание кислорода низкое, поэтому он быстро вывобождается из
138
Источник KingMed.info
гемоглобина и диффундирует из эритроцитов в клетки тканей, где используется в процессах
клеточного метаболизма.
Однако роль гемоглобина не ограничивается участием в транспорте кислорода. Он к тому же
весьма активно освобождает ткани от избытка углекислого газа, образующегося в процессе
обмена веществ, способствуя выделению из организма до 90% углекислоты. Если доставка
кислорода из легких к тканям почти полностью зависит от гемоглобина в эритроцитах, то
транспорт углекислого газа в обратном направлении значительно сложнее.
В тканях углекислый газ диффундирует из клеток в кровоток. Часть остается растворенной в
плазме, а часть поступает в эритроциты. Внутри эритроцита часть углекислоты соединяется с
гемоглобином, освободившимся от кислорода, с образованием карбоксигемоглобина, а часть
соединяется с водой в цитоплазме эритроцита и образует угольную кислоту. Эта реакция
протекает с участием фермента карбоангидразы. В легких эти клеточные реакции протекают в
обратном направлении. В результате углекислый газ, диффундируя из эритроцитов, проходит
вместе с углекислым газом, растворенным в плазме крови, в альвеолы легких, и выделяется с
выдыхаемым воздухом.
Отслужившие свой срок эритроциты разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе костного
мозга, селезенки и печени. В этих органах разрушается мембрана эритроцитов.
Высвободившийся гемоглобин расщепляется на свои составные части - гем и глобин. Железо
гема используется костным мозгом для воспроизводства новых эритроцитов, а глобиновые цепи
разрушаются до аминокислот, которые поступают в общий пул аминокислот организма.
Оставшаяся часть гема (после удаления железа) превращается в желчный пигмент билирубин.
Билирубин доставляется кровью в печень, где подвергается метаболизму, а затем выделяется
большей частью с желчью и калом, а оставшаяся часть - с мочой (уробилин и уробилиноген).
2.3.1.3. Референтные величины количества
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и индексов эритроцитов
Референтные величины количества эритроцитов, гемоглобина, гематокри-та, среднего объема
эритроцита, средней концентрации гемоглобина в эритроците, среднего содержания
гемоглобина в эритроците, полуширины распределения эритроцитов по размерам существенно
варьируют, во многом зависят от возраста и пола. Без точного знания референтных величин
данных показателей бывает очень трудно оценить, насколько выражены отклонения в
результатах анализа. Лаборатория обязана приводить вместе с результатами определения
перечисленных параметров и референтные величины с учетом возраста и пола.
Количество эритроцитов в крови - один из наиболее важных показателей системы крови.
Референтные величины количества эритроцитов в крови представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2. Референтные величины эритроцитов в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
Кровь из пуповины
1-3 дня
1 нед
2 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
Женщины, ×1012/л
3,9-5,5
4,0-6,6
3,9-6,3
3,6-6,2
3,0-5,4
2,7-4,9
3,1-4,5
Мужчины, ×1012/л
3,9-5,5
4,0-6,6
3,9-6,3
3,6-6,2
3,0-5,4
2,7-4,9
3,1-4,5
Окончание табл. 2.2
139
Источник KingMed.info
Возраст
0,5-2 года
3-12 лет
13-16 лет
17-19 лет
20-49 лет
50-59 лет
60-65 лет
>65 лет
Женщины, ×1012/л
3,7-5,2
3,5-5,0
3,5-5,0
3,5-5,0
3,5-5,0
3,6-5,1
3,5-5,2
3,4-5,2
Мужчины, ×1012/л
3,4-5,0
3,9-5,0
4,1-5,5
3,9-5,6
4,2-5,6
3,9-5,6
3,9-5,3
3,1-5,7
Гемоглобин - основной дыхательный пигмент эритроцитов. Референтные величины
концентрации гемоглобина в крови представлены в табл. 2.3.
Таблица 2.3. Референтные величины концентрации гемоглобина в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
Кровь из пуповины
1-3 дня
1 нед
2 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
0,5-2 года
3-6 лет
7-12 лет
13-16 лет
17-19 лет
20-49 лет
50-59 лет
60-65 лет
>65 лет
Женщины, г/л
135-200
145-225
135-215
125-205
100-180
90-140
95-135
106-148
102-142
112-146
112-152
112-148
110-152
112-152
114-154
110-156
Мужчины, г/л
135-200
145-225
135-215
125-205
100-180
90-140
95-135
114-144
104-140
110-146
118-164
120-168
130-172
124-172
122-168
122-168
Гематокрит - объемная фракция эритроцитов в цельной крови (дает представление о
соотношении объемов плазмы и эритроцитов). Величина гемато-крита зависит от количества и
объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках гематокрит выступает
расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема.
Пределы референтных величин для гематокрита представлены в табл. 2.4.
Таблица 2.4. Референтные величины гематокрита (Тиц Н., 1997)
Возраст
Кровь из пуповины
1-3 дня
1 нед
2 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
0,5-2 года
3-6 лет
7-12 лет
13-19 лет
20-49 лет
50-65 лет
Женщины, %
42-60
45-67
42-66
39-63
31-55
28-42
29-41
32,5-41,0
31,0-40,5
32,5-41,5
33,0-43,5
33,0-45,0
34,0-46,0
Мужчины, %
42-60
45-67
42-66
39-63
31-55
28-42
29-41
27,5-41,0
31,0-39,5
32,5-41,5
34,5-47,5
38,0-49,0
37,5-49,5
140
Источник KingMed.info
>65 лет
31,5-45,0
30,0-49,5
Понятие «индексы эритроцитов» включает показатели, которые определяют современные
гематологические анализаторы. Эти показатели дают дополнительную информацию о форме
эритроцитов, содержании в них гемоглобина и используются в клинической практике для
установления причин анемии. К индексам эритроцитов относятся средний объем эритроцита,
среднее содержание гемоглобина в эритроците и средняя концентрация гемоглобина в
эритроците.
MCV - средняя величина объема эритроцита, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических
микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных
объемов на число эритроцитов.
Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 fl, характеризуют эритроцит как нормоцит,
меньше 80 fl - как микроцит, больше 100 fl - как макро-цит. Рефрентные величины MCV
приведены в табл. 2.5.
Таблица 2.5. Референтные величины среднего объема эритроцита (Тиц Н., 1997)
Возраст
Кровь из пуповины
1-3 дня
1 нед
2 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
0,5-2 года
3-6 лет
7-12 лет
13-19 лет
20-39 лет
40-59 лет
60-65 лет
>65 лет
Женщины, fl
98-118
95-121
88-126
86-124
85-123
77-115
77-108
72-89
76-90
76-91
80-96
82-96
80-100
80-99
80-100
Мужчины, fl
98-118
95-121
88-126
86-124
85-123
77-115
77-108
70-99
76-89
76-81
79-92
81-93
81-94
81-100
78-103
Среднее содержание гемоглобина в эритроците характеризует среднее содержание гемоглобина
в эритроците. Референтные величины отражены в табл. 2.6.
Таблица 2.6. Референтные величины среднего содержания гемоглобина в эритроците (Тиц Н.,
1997)
Возраст
1-3 дня
1 нед
2 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
0,5-2 года
3-12 лет
13-19 лет
20-29 лет
30-49 лет
50-59 лет
60-65 лет
Женщины, пг
31-37
28-40
28-40
28-40
26-34
25-35
24,0-31,0
25,5-33,0
27,0-32,0
27,5-33,0
27,0-34,0
27,0-34,5
26,5-33,5
Мужчины, пг
31-37
28-40
28-40
28-40
26-34
25-35
24,5-29,0
26,0-31,0
26,5-32,0
27,5-33,0
27,5-33,5
27,5-34,0
27,0-34,5
141
Источник KingMed.info
>65 лет
26,0-34,0
26,0-35,0
Среднее содержание гемоглобина самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с
MCV, цветовым показателем и средней концентрацией гемоглобина.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - показатель насыщенности эритроцитов
гемоглобином. Референтные величины приведены в табл. 2.7. В гематологических анализаторах
средняя концентрация гемоглобина определяется автоматически.
Таблица 2.7. Референтные величины средней концентрации гемоглобина в эритроците (Тиц Н.,
1997)
Возраст
1-3 дня
1 нед
1 мес
2 мес
3-6 мес
0,5-2 года
3-12 лет
13-19 лет
20-29 лет
30-59 лет
60-65 лет
>65 лет
Женщины, g/dl
29,0-37,0
28,0-38,0
28,0-38,0
29,0-37,0
30,0-36,0
33,0-33,6
32,4-36,8
32,4-36,8
32,6-35,6
32,6-35,8
32,2-35,6
31,8-36,8
Мужчины, g/dl
29,0-37,0
28,0-38,0
28,0-38,0
29,0-37,0
30,0-36,0
32,2-36,6
32,2-36,2
32,2-36,4
32,8-36,2
32,6-36,2
32,2-36,9
32,0-36,4
Цветовой показатель длительно применялся в клинической практике до времени активного
использования гематологических анализаторов. Это рас-счетный показатель, который отражает
относительное содержание гемоглобина в эритроците. В настоящее время он все реже
используется, так как по своей сути аналогичен среднему содержанию гемоглобина в
эритроцитах и коррелирует с MCV, определяемыми гематологическими анализаторами. По
величине цветовой показатель анемии принято делить на гипохромные (ЦП <0,8), нормохромные (ЦП = 0,85-1,05) и гиперхромные (ЦП >1,1).
2.3.1.4. Патологические состояния, связанные со снижением количества эритроцитов,
гемоглобина и величины гематокрита
Состояния, которые сопровождаются снижением количества эритроцитов, гемоглобина и
гематокрита, объединены общим понятием - анемия. Oснов-ные клинические симптомы анемии
обусловлены снижением доставки кислорода к тканям. Существует множество возможных
причин анемии, поэтому она не рассматривается как самостоятельное заболевание. Анемии
всегда вторичны, и, чтобы их успешно лечить, необходимо диагностировать то первичное
заболевание, которое привело к развитию анемии. Независимо от причины анемия
сопровождается снижением содержания гемоглобина в крови. Пониженное количество
эритроцитов и гематокрита также признаки анемии. Заключение о наличии анемии
основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины
гематокрита в крови: для мужчин - это снижение количества гемоглобина ниже 135 г/л и
показателя гематокрита ниже 40%; для женщин - ниже 115 г/л и ниже 35% соответственно. У
детей уровень гемоглобина в норме ниже, чем у взрослых, поэтому анемию диагностируют при
содержании гемоглобина менее 110 г/л. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в
широких пределах и зависит от степени выраженности. Чем ниже результат, тем анемия более
тяжелая. Величина снижения количества эритроцитов и гематокрита зависит не только от
тяжести анемии, но и от ее причины.
142
Источник KingMed.info
Клинические проявления анемии в основном не зависят от ее причин и выступают результатом
снижения оксигенации тканей. Часть из них отражает попытку организма компенсировать
анемию. Наиболее частыми клиническими признаками анемии являются:
- бледность кожных покровов и видимых слизистых;
- утомляемость и сонливость;
- одышка, особенно при физической нагрузке;
- головокружение, обмороки;
- головные боли;
- учащение пульса, сердцебиение, тахикардия.
Определение концентрации гемоглобина, величины гематокрита и подсчет количества
эритроцитов помогает диагностировать анемию, установить степень ее тяжести, однако эти
показатели не дают существенной информации о ее возможных причинах.
Все виды анемий по причине их развития могут быть разделены на три основные группы:
• анемии, обусловленные острой кровопотерей, например, после операции;
• анемии, вызванные нарушением кровообразования вследствие:
- дефицита железа (железодефицитная анемия), необходимого для синтеза гемоглобина - самая
частая причина анемии;
- недоступности железа для эритропоэза, например, при хронических воспалительных
заболеваниях, инфекциях, онкологических процессах; такая анемия так и называется - анемия
при хронических заболеваниях (занимает 2-е место по распространенности после
железодефицитной анемии);
- дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты, необходимых для воспроизводства
эритроцитов; такую анемию называют мегалобластной или макроцитарной анемией;
- дефицита эритропоэтина, необходимого для стимуляции костного мозга к воспроизводству
эритроцитов (это главная причина анемии у больных с хронической почечной
недостаточностью);
- злокачественного заболевания костного мозга (лейкозы, миеломная болезнь);
- недостатка костномозговых стволовых клеток (апластическая анемия), обычно являющаяся
результатом действия цитотоксических препаратов, облучения или радиоизотопного лечения
рака;
• анемии, связанные с повышенной скоростью разрушения эритроцитов вследствие:
- генетических дефектов синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии);
- генетических дефектов структуры мембраны эритроцитов (болезнь Минковского-Шоффара);
- трансфузионных реакций;
- резус-конфликта между матерью и плодом (гемолитическая болезнь новорожденных);
- действия лекарственных средств.
143
Источник KingMed.info
Существует еще одна причина, при которой концентрация гемоглобина, гематокрита и
количество эритроцитов могут снижаться и о которой не следует забывать. Дело в том, что
перечисленные параметры выступают концентрационными показателями, поэтому если объем
плазмы повышен, например, при избыточной инфузионной терапии у реанимационных больных
(гипергидратация), то концентрация гемоглобина, величина гематокрита и количество
эритроцитов будут снижены, даже если их абсолютное содержание в крови остается
нормальным. И наоборот, при снижении объема плазмы, например, при дегидратации,
концентрация гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов будут повышены.
Увеличение объема плазмы - обычное физиологическое явление при беременности. Поэтому
беременность сопровождается снижением концентрации гемоглобина, величины гематокрита и
количества эритроцитов. В связи с этим беременная женщина с небольшим снижением
концентрации гемоглобина и величины гематокрита не обязательно страдает анемией.
В установлении причины анемии важное значение имеют индексы эритроцитов: средний объем
эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и средняя концентрация
гемоглобина в эритроците, а также исследование эритроцитов в мазках крови под микроскопом.
На основании приведенных индексов анемии могут быть классифицированы (табл. 2.8) по MCV
на микро-цитарные (средний объем эритроцита снижен), нормоцитарные (средний объем
эритроцита в норме) и макроцитарные (средний объем эритроцита увеличен).
В свою очередь, на основании средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC показатель насыщенности эритроцитов гемоглобином) анемии можно разделить на
нормохромные (нормальная концентрация гемоглобина в эритроците), гипохромные
(концентрация гемоглобина в эритроците снижена) и гиперхромные (концентрация гемоглобина
в эритроците повышена). Снижение этого показателя характерно для гипохромных железодефицитных анемий (заболеваний, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина), а
повышение - для гиперхромных.
Таблица 2.8. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением среднего объема
эритроцитов
Значения MCV <80 fl Значения MCV = 80-100 fl
Микроцитарные
Нормоцитарные анемии:
анемии:
- апластические;
- железодефицитные
- гемолитические;
анемии;
- талассемии;
Значения MCV >100 fl
Макроцитарные и мегалобластные анемии:
- дефицит витамина В12; - фолиевой кислоты
- гемоглобинопатии;
- сидеробластические - анемии после кровотечений
анемии
Анемии, которые
могут сопровождаться
микроцитозом:
- гемоглобинопатии;
- нарушение синтеза
Анемии, которые могут сопровождаться
нормоцитозом: - регенераторная фаза
железодефицитной анемии
Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом:
- миелодиспластические синдромы; - гемолитические
анемии; - болезни печени
порфиринов
Отравление свинцом
На основании определения MCV и средней концентрации гемоглобина в эритроците основные
формы анемии можно отнести к одной из трех приведенных ниже групп.
144
Источник KingMed.info
1. Микроцитарная гипохромная анемия. К этой группе относится самая распространенная форма
анемии - железодефицитная, а также талассемия.
2. Нормоцитарная нормохромная анемия. К этой группе относится большинство анемий,
связанных с хроническими заболеваниями, а также анемии вследствие острой кровопотери,
повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии), вызванные дефицитом
эритропоэтина (хроническая почечная недостаточность), повреждением костномозговых
стволовых клеток (апластическая анемия), злокачественным заболеванием костного мозга.
3. Макроцитарная анемия. Для данной формы анемии характерно образование аномально
крупных эритроцитов. Гиперхромия зависит только от увеличения объема эритроцита, а не от
повышенного насыщения его гемоглобином, поэтому гиперхромия всегда сочетается с
макроцитозом. Макроцитарные анемии подразделяются на 2 группы: мегалобластные и
немегалобластные. Мега-лобластные анемии обусловлены нарушением синтеза ДНК, что
приводит к аномалии клеточного роста и созревания и оказывает влияние на все делящиеся
клетки организма человека, а не только эритроциты. Такие анемии возникают вследствие
дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Немегало-бластный макроцитоз обычно связан
с патологией фосфолипидов эритроци-тарной мембраны, в то время как другие клетки
организма не страдают. Он наблюдается в основном у больных с патологией печени,
гипотиреозом и при злоупотреблении алкоголем.
Изменения показателей красной крови при различных формах анемий отражены в табл. 2.9.
Таблица 2.9. Дифференциальная диагностика анемий
Показатель
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
МСV
Содержание гемоглобина в эритроците
Концентрация гемоглобина в эритроците
Анемия
железодефицитная гемолитическая гипо-пластическая
↓
↓↓
↓↓
↓
↓
↓↓
Норма
Норма
Норма, ↓
↑
Норма
↓
↑
Норма
↓
Норма
Норма
В12-дефицитная
↓↓↓
↓↓
↑
↑↑↑
↑↑↑
↑
Примечание. Показатель снижен (↓), выраженное снижение (↓↓↓), увеличен (↑), выраженно
увеличен (↑↑↑).
Лабораторные признаки анемии. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и величины
гематокрита в крови являются основными лабораторными проявлениями анемии. Степень
эритроцитопении, снижения уровня гемоглобина и гематокрита широко варьирует при
различных формах анемии. При железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь
количество эритроцитов может быть нормальным или нерезко сниженным - 3,0-3,6×1012/л,
снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85-114 г/л), реже наблюдается более
выраженное (до 60-84 г/л). При острой кровопотере, В12-дефи-цитной анемии, гипопластической
анемии, гемолитических анемиях после гемолитического криза число эритроцитов в крови
может снижаться до 1,6-1,0×1012/л, а концентрация гемоглобина до 50-85 г/л и даже до 40-30 г/л,
гематокрита до 25-15%, что выступает показанием для выполнения неотложных лечебных
мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще может
продолжаться жизнь человека, составляет 10 г/л.
2.3.1.5. Патологические состояния, связанные с повышением количества эритроцитов,
гемоглобина и величины гематокрита
145
Источник KingMed.info
Повышение количества эритроцитов в крови - эритроцитоз (более 6,0×1012/л у мужчин и более
5,0×1012/л у женщин) - один из характерных лабораторных признаков эритремии (полицитемии).
Это состояние, противоположное анемии. Эритроцитоз (эритремия) может быть абсолютным
(увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиления эритропоэза) и
относительным (вследствие уменьшения объема плазмы). Основной признак эритремии повышение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита в крови.
Концентрация гемоглобина в крови может повышаться до 180-220 г/л и выше, гематокрит - до
55-65%.
Эритроцитоз может возникнуть как ответ на какое-нибудь физиологическое или патологическое
состояние, при котором содержание кислорода в крови меньше, чем в норме. В ответ на низкий
уровень кислорода в крови почки начинают усилено вырабатывать эритропоэтин, что приводит
к усилению воспроизводства эритроцитов.
Первичная эритремия (истинная полицитемия) представляет собой опухоль кроветворной ткани
костного мозга. В периферической крови отмечается увеличение количества эритроцитов и
концентрации гемоглобина в сочетании с повышенным содержанием лейкоцитов и
тромбоцитов. Содержание гемоглобина в крови обычно в пределах 180-220 г/л, а количество
эритроцитов 6,8-8,0× 1012/л.
Oсновные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 2.10.
Таблица 2.10. Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества
эритроцитов
Основные патогенетические группы
Абсолютные эритроцитозы обусловлены
повышенной продукцией эритроцитов
Первичные
Симптоматические (вторичные): - вызванные
гипоксией
- связанные с повышенной продукцией
эритропоэтина
- связанные с избытком
адренокортикостероидов или андрогенов в
организме
Относительные эритроцитозы
Смешанный эритроцитоз вследствие сгущения
крови и плацентарной трансфузии
Клинические формы
Эритремия (злокачественное заболевание костного мозга)
Заболевания легких, пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов,
повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах,
ожирение
Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы
печени, доброкачественный семейный эритроцитоз
Синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм
Дегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение, артериальная
гипертензия
Физиологический эритроцитоз новорожденных
2.3.1.6. Изменения морфологии эритроцитов
Изменения морфологии эритроцитов выражаются в уменьшении размеров, изменении формы
эритроцитов, интенсивности и характера окрашивания. O морфологии эритроцитов судят при
исследовании окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.
Различают 3 вида изменения размеров эритроцитов.
• Микроцитоз - преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром меньше нормы
(наблюдается при железодефицитной анемии, талассемии).
• Макроцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром выше нормы (выявляют при
макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, при
анемии беременных).
146
Источник KingMed.info
• Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру (анизоцитоз
- ранний признак анемии).
Пойкилоцитоз - изменения формы эритроцитов различной степени выраженности, которые
отличаются от дисковидной. Пойкилоцитоз - важнейший признак патологического изменения
эритроцитов. Ряд форм эритроцитов являются специфичными для конкретных патологий. К ним
относятся микро-сфероциты - специфические клетки для наследственного микросфероцито-за болезни Минковского-Шоффара; серповидные клетки - характерные для серповидноклеточной
анемии.
Бледная окраска эритроцитов - гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким
насыщением эритроцита гемоглобином (характерный признак железодефицитных анемий).
Усиленная окраска эритроцитов - гиперхромия - связана с повышенным насыщением
эритроцитов гемоглобином. Она сочетается с макроцитозом. Эти изменения характерны для
больных с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.
При различных патологических состояниях в периферической крови можно обнаружить
базофильные, полихроматофильные и оксифильные нормобласты (нормоциты). Большое
количество нормобластов характерно для гемолитических анемий. Они могут появляться в
мазках крови при постгеморрагических анемиях, острых лейкозах (иногда), метастазах
новообразований в костный мозг.
2.3.1.7. Гемоглобинопатии
В основе гемоглобинопатий лежат наследуемые (генетические) нарушения структуры
гемоглобина. Наиболее часто в клинической практике встречаются две формы
гемоглобинопатий: талассемия и серповидноклеточная анемия.
Серповидноклеточная анемия обусловлена наследованием специфического дефекта в гене,
который кодирует синтез β-глобина. Этот дефект приводит к продукции аномального
гемоглобина S (HbS), который состоит из двух нормальных α- и двух аномальных β-цепей.
Если дефектный ген унаследован от обоих родителей, то нормальный гемоглобин А1 не
синтезируется, и практически весь гемоглобин у больного - это гемоглобин S. Гемоглобин S
полимеризуется при низком напряжении кислорода в крови, вызывая структурные изменения
мембраны эритроцита. В результате эритроциты деформируются в серповидные (отсюда и
название анемии). Деформированные эритроциты плохо приспособлены (ригидны) для
изменения своей формы при прохождении через мелкие капилляры. Они легко повреждаются
(лизируются) с развитием гемолитической анемии. Поэтому, если пациент наследует дефектный
ген от обоих родителей, говорят о серпо-видноклеточной анемии.
Клинические проявления серповидноклеточной анемии существенно варьируют. Меньшая часть
пациентов вообще не имеют клинических симптомов болезни. У всех остальных основным
признаком заболевания выступает хроническая гемолитическая анемия, которая характеризуется
исключительно болезненным кризовым течением. Серповидноклеточный криз связан с
повышенным разрушением серповидных эритроцитов в микрососудах различных органов
(селезенка, кости, легкие, мозг). Повышенный выход гемоглобина при разрушении эритроцитов в
микрососуды приводит к их блокированию, нарушая микроциркуляцию (поэтому кризы очень
болезненны). В результате клетки тканей начинают страдать от недостатка кислорода и
питательных веществ и погибают. Когда происходит закупорка сосудов головного мозга, то
развивается инсульт, сосудов сетчатки глаза - возникает нарушение зрения.
147
Источник KingMed.info
Если дефектный ген наследуется от одного из родителей, то у пациента половина синтезируемого
гемоглобина - нормальный гемоглобин А1, а вторая - гемоглобин S. Это состояние называют
серповидноклеточным носительством. Носители не страдают анемией. Однако гемолитические
кризы могут развиваться при стрессовых состояниях и других тяжелых заболеваниях (шок,
сепсис, во время анестезии при неадекватной вентиляции легких).
Талассемии - группа генетических нарушений, характеризующихся дефектным синтезом α- и βглобиновых цепей гемоглобина. Эти аномалии приводят к развитию гипохромных
микроцитарных анемий различной тяжести. Генетически дефект синтеза oc-глобиновых цепей
гемоглобина вызывает oc-талассемию, β-цепей - β-талассемию.
Ген, кодирующий синтез oc-цепи гемоглобина, локализован в 16-й хромосоме. У здоровых
людей имеется 4 таких гена - по 2 на каждой хромосоме 16. Тяжесть oc-талассемических
синдромов связана с количеством делеций (потерь) этих генов. Носительство o -талассемии легкая бессимптомная форма o -талассемии, вызванная делецией 2 из 4 генов. Для нее
характерен микроци-тоз эритроцитов (низкий MCV) и отсутствие анемии. Делеция всех 4 генов,
контролирующих синтез oc-глобиновых цепей, приводит к несовместимой с жизнью водянке
плода. Так как o -цепи необходимы для синтеза фетального гемоглобина, гемоглобина А1 и
гемоглобина А2, то дефицит гемоглобина слишком значителен, чтобы плод выжил - смерть
наступает внутриутробно. При потере 3 генов развивается микроцитарная (низкий MCV)
гипохромная (низкая средняя концентрация гемоглобина в эритроците) анемия различной
степени выраженности с содержанием гемоглобина 70-90 г/л.
Ген, кодирующий синтез β-глобиновых цепей, локализован на 11-й хромосоме. Если дефектный
ген β-глобина унаследован от одного родителя, то говорят о малой β-талассемии (носительство
β-талассемии). У большинства пациентов клинические проявления заболевания отсутствуют, тем
не менее у многих, несмотря на отсутствие анемии, эритроциты гипохромны, MCV низкий.
Большая β-талассемия - значительно более тяжелая форма β-талассемии (анемия Кули). Она
встречается, когда дефектные гены унаследованы от обоих родителей. У больных уже на первом
году жизни развивается тяжелая гипохромная микроцитарная анемия. Избыточное разрушение
эритроцитов приводит к увеличению печени и селезенки. Лечение включает регулярные
переливания крови в сочетании с введением железосвязывающих препаратов или пересадку
костного мозга.
Основной способ выявления патологических форм гемоглобина - метод электрофореза.
2.3.2. Лейкоциты и лейкоцитарная формула
Лейкоциты, так же как и эритроциты, образуются в костном мозге. Однако в отличие от
однородной популяции эритроцитов лейкоциты представлены пятью типами клеток, различных
по своей форме и функциям. Лейкоциты включают нейтрофилы, эозинофилы, базофилы,
моноциты и лимфоциты. Когда мы говорим об общем количестве лейкоцитов, то имеем в виду
суммарное количество всех этих клеток. Все гематологические анализаторы подсчитывают
общее количество лейкоцитов в крови. В свою очредь, если речь идет о раздельном
(дифференциальном) подсчете лейкоцитов, то под этим следует понимать количество каждого
типа лейкоцитов в отдельности. Раздельный подсчет лейкоцитов еще называют лейкоцитарной
формулой - процентным соотношением разных видов лейкоцитов в мазке крови при его
исследовании под микроскопом. Современные гематологические анализаторы также способны
проводить подсчет каждого типа лейкоцитов в отдельности. В этом плане они отличаются только
своими возможностями. Одни гематологические анализаторы разделяют общую популяцию
лейкоцитов на 3 типа клеток: гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы - суммарно),
148
Источник KingMed.info
моноциты и лимфоциты; другие на 5 популяций: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты
и лимфоциты.
По своим морфологическим признакам лейкоциты отличаются от эритроцитов. Они крупнее
эритроцитов и содержат ядро. Главная функция лейкоцитов - участие в иммунных реакциях
защиты организма человека от всего чужеродного - бактерий, вирусов, паразитов, грибов,
опухолевых клеток, собственных поврежденных тканей. Бóльшая часть лейкоцитов (нейтрофилы,
моноциты) обладает способностью к фагоцитозу. Помимо фагоцитоза и переваривания
микроорганизмов, лейкоциты синтезируют бактерицидные субстанции.
Увеличение продукции лейкоцитов в костном мозге - составная часть нормального
(воспалительного) ответа организма на любое повреждение тканей независимо от его причины.
Воспалительный ответ направлен на ограничение повреждения, удаление потенциально
патогенных факторов (бактерии, вирусы, паразиты, грибы, опухолевые клетки, собственные
поврежденные ткани), стимуляцию заживления и восстановление поврежденных тканей. Являясь
главной действующей силой воспалительного ответа, лейкоциты покидают костный мозг,
поступают в большом количестве в кровоток и доставляются в поврежденные ткани. Именно
поэтому повышение количества лейкоцитов в крови - очень частый признак инфекционных
заболеваний, воспалительных и злокачественных процессов. Уменьшение числа лейкоцитов,
которое встречается реже, свидетельствует о снижении иммунитета и высоком риске
инфекционных заболеваний.
2.3.2.1. Структура и функции лейкоцитов
Лейкоциты - клетки крови, отличающиеся характерной структурой и сложным внутриклеточным
метаболизмом. Они различаются по форме и структуре ядра, характеру цитоплазмы, наличии в
ней гранул.
Лейкоциты - высокоспециализированные клетки, которые в крови представлены пятью типами
клеток: нейтрофилами, эозинофилами, базофилами, моноцитами и лимфоцитами. Основная
функция лейкоцитов - защита организма от чужеродных агентов. Благодаря их фагоцитарной
активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина, гепарина
реализуются антимикробные, антитоксические, антителообразующие и другие важнейшие
компоненты иммунологических реакций.
Нейтрофилы. Нейтрофильные гранулоциты - самая многочисленная фракция лейкоцитов. Они
характеризуются наличием в цитоплазме гранул двух типов: азурофильных и специфических,
содержимое которых позволяет этим клеткам выполнять свои функции. В азурофильных гранулах
содержатся миелоперокси-даза, нейтральные и кислые гидролазы, катионные белки, лизоцим.
Специфические гранулы имеют в своем составе лизоцим, лактоферрин, коллагеназу, аминопептидазу. Около 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя
костномозговой резерв, 40% - в других тканях и лишь менее 1% - в периферической крови.
Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая
осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Ферменты, содержащиеся в гранулах,
и образующиеся высокоактивные свободные радикалы убивают захваченные нейтрофилами
бактерии.
В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое
количество палочкоядерных нейтрофилов (1-5%). Длительность полупериода циркуляции
нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни
гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до
нескольких дней.
149
Источник KingMed.info
Эозинофилы. После созревания в костном мозге эозинофилы несколько часов (около 3-4)
находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни
составляет 8-12 дней.
Эозинофилы - клетки, фагоцитирующие чужеродный материал, слишком крупный для
нейтрофилов. Например, они обезвреживают паразитов и вызывают их повреждение,
высвобождая ферменты, а затем фагоцитируют продукты распада. Эозинофилы присутствуют в
очагах воспаления, вызванных аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма), где они
фагоцитируют комплексы антиген-антитело, представленные главным образом
иммуноглобулином Е. Высвобождение биологически активных веществ из эозинофи-лов составная часть патогенеза аллергических реакций.
Базофилы - клетки крови, содержащие в своей цитоплазме грубые лилово-синие гранулы.
Гистамин - основной компонент гранул базофилов. Продолжительность жизни базофилов 8-12
сут; время циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоцитов, короткое - несколько
часов. Базофилы мигрируют из крови в ткани, где созревают в тучные клетки. Активированные
тучные клетки высвобождают большое количество медиаторов воспаления. Главные из них
гистамин, который местно расширяет сосуды, что приводит к усилению кровотока в области
поражения, и гепарин - антикоагулянт, необходимый для начала восстановления поврежденных
кровеносных сосудов. Главная функция базофилов заключается в участии в аллергических
реакциях гиперчувствительности немедленного типа.
Лимфоциты, являясь главными клеточными элементами иммунной системы, образуются в
костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Главная функция лимфоцитов
состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе
организма.
Моноциты образуются в костном мозге из монобластов, относятся к системе фагоцитирующих
мононуклеаров. После выхода из костного мозга, где, в отличие от гранулоцитов, они не
формируют костномозговой резерв, моноциты циркулируют в крови 36-104 ч, а затем уходят в
ткани. Из крови в ткани за час уходит 7,0× 106 моноцитов. В тканях моноциты дифференцируются
в органо- и тканеспецифичные макрофаги. Внесосудистый пул моноцитов в 25 раз превышает
циркулирующий. Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Они
удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный
белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. Макрофаги участвуют в регуляции
кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа.
2.3.2.2. Референтные величины количества лейкоцитов
Количество лейкоцитов в циркулирующей крови - важный диагностический показатель.
Увеличение числа лейкоцитов отражает выраженность защитной реакции организма против
повреждения, инфекции, воспаления. Уменьшение числа лейкоцитов указывает на снижение
зашитных возможностей организма и повышенный риск инфекционных заболеваний. Для
оценки результатов подсчета общего количества лейкоцитов важно знать референтные
величины их содержания в крови, которые приведены в табл. 2.11.
Таблица 2.11. Референтные величины содержания лейкоцитов в крови
Возраст
Кровь из пуповины
24 ч
1 мес
Величина, ×109/л
9,9-27,6
9,4-32,2
9,2-13,8
150
Источник KingMed.info
12 мес-3 года
4 года
6 лет
10 лет
21 год
Взрослые
6,0-17,5
6,1-11,4
6,1-11,4
6,1-11,4
4,5-10,0
4,0-8,8
Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из костного мозга и
скорости выхода их в ткани. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше
10,0×109/л называют лейкоцитозом, уменьшение - ниже 4,0×109/л - лейкопенией. При этом
увеличение или уменьшение числа лейкоцитов в крови может быть оценено и в отношении
отдельных их видов лейкоцитов - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и
лимфоцитов.
Современные гематологические анализаторы подсчитывают как общее количество лейкоцитов,
так и отдельные виды лейкоцитов и выражают их в абсолютных и относительный значениях. Если
гематологический анализатор не считает раздельно отдельные виды лейкоцитов, то определить
абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объема крови можно по
данным подсчета лейкоцитарной формулы с использованием следующего рассчета:
[А (%) × общее количество лейкоцитов (×109/л)]÷100%,
где А - содержание определенного вида лейкоцитов, %.
Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60% получают при подсчете
лейкоцитарной формулы) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2,0× 109/л) означает
относительный лимфоцитоз, так как абсолютное число этих клеток (1,2× 109/л) в пределах
нормальных колебаний.
Для лейкоцитоза (лейкопении) не характерно пропорциональное увеличение (уменьшение)
числа лейкоцитов всех видов; в большинстве случаев имеется увеличение числа (уменьшение)
какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилез», «нейтропения»,
«лимфоцитоз», «лимфо-пения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д.
Нейтрофилы. Благодаря способности нейтрофилов к фагоцитозу, их принято считать вторым
после кожи и слизистых оболочек защитным барьером организма. Поэтому количество
нейтрофилов в крови выступает своебразным индикатором, отражающим особенности
состояния организма больного. Рефе-рентные величины содержания нейтрофилов в крови
приведены в табл. 2.12.
Таблица 2.12. Референтные показатели содержания нейтрофилов (абсолютное и относительное
процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
12 мес
4 года
10 лет
21 год
Взрослые
Пределы колебаний, ×109/л
1,5-8,5
1,5-8,5
1,8-8,0
1,8-7,7
1,8-7,7
Процент нейтрофилов
30-50
35-55
40-60
45-70
45-70
Нейтрофилез (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов выше 8,0×109/л.
Нейтропения - уменьшение содержания нейтрофилов в крови ниже 1,5 × 109/л.
Эозинофилы. Эозинофилы, наряду со способностью к фагоцитозу, благодаря наличию в
гранулах вещества, обладающего антигистаминной активностью, выполняют
151
Источник KingMed.info
дезинтоксикационную функцию в аллергическом процессе. Референтные величины содержания
эозинофилов в крови приведены в табл. 2.13.
Таблица 2.13. Референтные величины содержания эозинофилов (абсолютное и относительное
процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
12 мес
4 года
10 лет
21 год
Взрослые
Пределы колебаний, ×109/л
0,05-0,7
0,02-0,7
0-0,60
0-0,45
0-0,45
Процент эозинофилов
1-5
1-5
1-5
1-5
1-5
Эозинофилия - увеличение уровня эозинофилов в крови выше 0,4×109/л у взрослых и 0,7× 109/л
у детей. Эозинопения - уменьшение содержания эозинофилов ниже 0,05× 109/л.
Базофилы. Базофилы редко встречаются в крови. Они принимают участие в воспалительных и
аллергических процессах.
Референтные величины содержания базофилов в крови приведены в табл. 2.14.
Таблица 2.14. Референтные величины содержания базофилов (абсолютное и относительное
процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
12 мес
4-6 лет
10 лет
21 год
Взрослые
Пределы колебаний, ×109/л
0-0,2
0-0,2
0-0,2
0-0,2
0-0,2
Процент базофилов
0,4
0,6
0,6
0,5
0,5
Базофилия - увеличение уровня базофилов крови выше 0,2×109/л. Базопе-ния - уменьшение
уровня базофилов крови ниже 0,01 ×109/л.
Моноциты. Моноциты - ведущие клетки иммунного ответа, при этом их основные функции
состоят в поглощении чужеродного антигена (бактерий, вирусов, паразитов и т.д.), переработке
антигенов и предоставлении их Т-лим-фоцитам-помощникам. Это представление необходимо
для запуска реакций специфического клеточнго иммунитета.
Референтные величины содержания моноцитов в крови приведены в табл. 2.15.
Таблица 2.15. Референтные величины содержания моноцитов (абсолютное и относительное
процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
12 мес
4 года
10 лет
21 год
Взрослые
Пределы колебаний, ×109/л
0,05-1,1
0-0,8
0-0,8
0-0,8
0-0,8
Процент моноцитов
2-7
2-7
1-6
1-8
1-8
Моноцитоз - увеличение числа моноцитов в крови более 0,8×109/л. Моно-цитопения уменьшение числа моноцитов ниже 0,09×109/л.
Лимфоциты. Под названием «лимфоциты» объединено несколько групп клеток, имеющих
морфологическое сходство, но значительно отличающихся между собой по своим
функциональным особенностям (более подробно о лимфоцитах см. в главе 7). Референтные
величины содержания лимфоцитов в крови приведены в табл. 2.16. У детей до 4-6 лет в общем
152
Источник KingMed.info
количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты, т.е. для них характерен абсолютный
лимфоцитоз, после 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают
нейтрофилы.
Таблица 2.16. Референтные величины содержания лимфоцитов (абсолютное и относительное
процентное количество) в крови (Тиц Н., 1997)
Возраст
12 мес
4 года
6 лет
10 лет
21 год
Взрослые
Пределы колебаний, ×109/л
4,0-10,5
2,0-8,0
1,5-7,0
1,5-6,5
1,0-4,8
1,0-4,5
Процент лимфоцитов
61
50
42
38
34
34
Лимфоцитоз - увеличение абсолютного количества лимфоцитов в крови выше 4,0× 109/л у
взрослых, более 9,0× 109/л у детей младшего возраста и более 8,0×109/л у детей старшего
возраста. Лимфопения - уменьшение абсолютного количества лимфоцитов ниже 1,0× 109/л.
2.3.2.3. Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула - процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови.
Особенностью подсчета лейкоцитарной формулы крови под микроскопом выступает то, что
такой подсчет в дополнение к дифференцированному счету клеток крови (нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты) на гематологических анализаторах позволяет
выявить различные формы нейтрофилов. В норме нейтрофилы в мазке крови представлены
двумя основными разновидностями: палочкоядерными клетками («палочки» имеют форму ядра
в виде палочки) и сегментоядерными («сегменты» имеют сегментированную форму ядра).
Палочкоядерные нейтрофилы - более молодые формы, они присутствуют в периферической
крови в небольшом количестве (1-6%). При патологических процессах в крови могут
наблюдаться увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и появляться предшественники
палочкоядерных клеток - метамиелоциты и миелобласты. Это имеет важное диагностическое
значение, так как объективно отражает тяжесть патологического процесса. Референтные
показатели лейкоцитограммы отражены в табл. 2.17, из которой видно, что в период
новорожденности соотношение клеток резко отличается от такового у взрослых.
Таблица 2.17. Референтные показатели лейкоцитограммы
Клетки
Миелоциты
Метамиелоциты
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
Базофилы
Плазмоциты
Процент от количества всех лейкоцитов
взрослые
при рождении
1 день
0,5
0,5
4
4
1-5
27
26
40-70
34
34
20-45
22,5
24
3-8
8
9,5
1-5
3
2
0-1
0,75
0,25
0,25
0,25
4 дня
2,5
7
39
36,5
11
3,5
0,5
2 нед
1,5
3
25
55
11,5
3
0,5
0,5
2.3.2.3.1. Методика подсчета лейкоцитарной формулы
Готовят мазок из венозной крови, взятой с ЭДТА. При хранении пробы крови, взятой с ЭДТА,
необходимо помнить, что в течение 4 ч после взятия крови лейкоциты сохраняют свою
морфологию, но при более длительном хранении могут наступить изменения (в первую очередь
153
Источник KingMed.info
вакуолизация и карио-рексис). Окраску мазков необходимо произвести в пределах 1 ч после их
приготовления. Перед проведением микроскопического исследования окрашенного мазка врач
клинической лабораторной диагностики должен иметь результаты исследования крови,
полученные на гематологическом анализаторе. В дальнейшем он должен придерживаться
определенной последовательности действий.
• Идентифицируйте мазок крови (проверьте соответствие паспортных данных пациента на
бланке и мазке).
• Внимательно изучите сообщение автоанализатора, касающееся данного пациента (обязательно:
лейкоциты; эритроциты; тромбоциты; гемоглобин; MCV, средняя концентрация гемоглобина в
эритроците; показатель распределения эритроцитов по объему), для сравнения с данными,
полученными при изучении мазка. При подсчете форменных элементов в мазке обязательно
нужно учитывать показатель гематокрита. При повышенном гематокрите количество лейкоцитов
и тромбоцитов ложно снижается, при пониженном гематокрите - ложно увеличивается.
• Просмотрите мазок под малым увеличением микроскопа (контроль качества приготовления и
окраски мазка).
- Проверьте наличие фибриновых нитей в концевом крае («метелке») мазка, ибо фибриновые
нити могут обнаруживаться даже при приготовлении мазка из пробы крови, не имеющей
видимых сгустков; фибриновые нити способны сгруппировать лейкоциты и склеить тромбоциты;
подсчет форменных элементов и дифференцировка лейкоцитов в мазках с наличием
фибриновых нитей не производится.
- Проверьте боковые края мазка на избыток лейкоцитов: даже в прекрасно приготовленном
мазке его края аккумулируют гранулоциты и моноциты, в очень тонких мазках большинство
крупных клеток будут сдвинуты к их боковым краям, в центре расположено больше лимфоцитов;
в правильно приготовленном мазке, пригодном для подсчета лейкоформулы, в краях мазка
количество лейкоцитов в поле зрения должно в 2-4 раза превышать их количество в центре
мазка.
- Проверьте качество окраски: при хорошей окраске должна быть видна четкая разница между
темно-фиолетовым ядром лейкоцитов и ярко-красно-оранжевыми эритроцитами.
- Оцените распределение эритроцитов и их форму, выберите зону исследования мазка с
иммерсией: эритроциты должны располагаться равномерно, отдельно друг от друга (хотя бы в
самом тонком месте мазка), не должно быть раздавленных эритроцитов (погрешность
приготовления мазка, не позволяющая оценить форму эритроцитов); присутствие
патологических глобулинов может способствовать образованию «монетных столбиков», наличие
антител к поверхностным антигенам эритроцитов (холодовые агглютинины) приводит к
склеиванию и агглютинации эритроцитов; при обнаружении «монетных столбиков» и
агглютинатов эритроцитов это должно быть отмечено в бланке результата; легко определяется
под малым увеличением наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, серповидность, мишеневидность и др.), что обязательно регистрируется в бланке;
ширина полосы мазка для исследования с иммерсией обычно составляет диаметр поля зрения
под малым увеличением.
- Если мазок не соответствует перечисленным критериям, исследование не проводится; укажите
лаборанту, готовившему мазок, на выявленные нарушения технологии и дайте указания
переделать мазок.
• Исследуйте мазок с иммерсией.
154
Источник KingMed.info
- Равномерно нанесите тонкий слой иммерсионного масла на область исследования по
направлению к концу мазка.
- Сравните количество тромбоцитов (лейкоцитов), полученное на гематологическом
анализаторе, с их количеством в поле зрения микроскопа путем умножения на фактор пересчета
вашего микроскопа.
• Подсчитайте лейкоцитарную формулу.
- Считают не менее 100 лейкоцитов. При подсчете большего количества результат будет более
точным. Одновременно производят идентификацию и оценку морфологии лейкоцитов.
Лейкоциты в области подсчета должны быть равномерно распределены. Подсчет производится
по линии меандра (рис. 2.4). Применяют также продольный метод подсчета лейкоцитов в рядах
или полосах от концевого края мазка к его началу. Лейкоцитарную формулу подсчитывают в тех
областях мазка, где эритроциты расположены равномерно, отдельно друг от друга, допускается
их небольшое перекрытие. Каждый обнаруженный лейкоцит должен быть классифицирован,
включая поврежденные клетки, если их можно идентифицировать (довольно часто встречаются
хрупкие эозинофилы). Пропускание клеток не допускается, в случае обнаружения каких-то
непонятных клеток они должны быть классифицированы как неиден-тифицированные клетки.
Рис. 2.4. Исследование мазка крови (схема)
- Результат выражается в процентах и расценивается как относительный (сумма должна
составить обязательно 100%).
- Отмечают патологию в морфологии лейкоцитов (макроцитоз, поли-сегментарность,
токсогенная зернистость, тельца Деле, вакуолизация,
патологические включения и пр.). Если обнаружено склеивание лейкоцитов или присутствие
эндотелиальных и эпителиальных клеток, это необходимо отметить в бланке результата.
- Отмечают патологию в морфологии эритроцитов (обычно отмечается под малым увеличением
микроскопа, но при иммерсии проверяется и уточняется, особенно наличие плазмодиев
малярии, базофильная пунк-тация, тельца Жолли, кольца Кебота).
- При обнаружении прочих клеток их идентифицируют, указывая в комментарии к результату; в
состав клеток лейкоформулы они не входят (эндотелий, эпителий, нормобласты).
155
Источник KingMed.info
- Подсчет ядросодержащих эритроцитов (нормобластов) ведут отдельно и выражают их
количеством на 100 лейкоцитов. Нормобласты считаются автоанализатором как мелкие
лейкоциты, поэтому, если в мазке обнаружено более 5 нормобластов на 100 лейкоцитов,
результат автоматического подсчета лейкоцитов корректируется по формуле:
корр. лейкоцитов = (количество лейкоцитов×100)/(НБ + 100),
где НБ - количество нормобластов на 100 лейкоцитов.
- При обнаружении в мазке групп склеившихся тромбоцитов необходимо проверить пробу
крови на наличие сгустков. В случае отсутствия сгустков, вероятно, склеивание произошло под
действием ЭДТА. О присутствии групп тромбоцитов в мазке необходимо указать на бланке
результата.
- Строго должна соблюдаться общепринятая терминология (особенно наименование редко
встречающихся клеток), для чего персонал должен быть обучен, регламентирующими
документами лаборатории должна быть определена стандартизация технологических операций
и выражения результатов.
При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует
помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут
быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка,
человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно
моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно.
Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, должно
быть обязательно перепроверено, прежде чем будет выдан результат. При количестве
лейкоцитов в крови более 35×109/л рекомендуется для большей точности подсчитывать не
менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально
увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в
крови менее 2×109/л, то некоторые лаборатории производят подсчет менее 100 клеток. Однако
при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не рекомендуется. Если не удается
найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкоконцентрат, однако следует помнить, что
при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и
неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100
клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.
Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень
точен, служат приведенные в табл. 2.18 данные 95%-ного предела доверительности при подсчете
лейкоформулы, полученные на основании статистического анализа.
Таблица 2.18. Предел 95%-ной доверительности при подсчете лейкоформулы в мазке крови (E.
Anne Stiene-Martin et al., 1998)
Тип клеток,
%
0
1
2
3
4
5
6
7
Общее количество сосчитанных клеток
100
200
500
1000
0-4
0-6
0-8
0-9
1-10
1-12
2-13
2-14
0-1
0-3
0-4
1-5
2-7
3-8
4-9
4-10
0-1
0-2
1-4
2-5
2-6
3-7
4-8
5-9
0-2
0-4
0-6
1-7
1-8
2-10
3-11
3-12
156
Источник KingMed.info
8
9
10
15
20
25
30
35
40
45
50
3-16
4-17
4-18
8-24
12-30
16-35
21-40
25-46
30-51
35-56
39-61
4-13
5-14
6-16
10-21
14-27
19-32
23-37
28-43
33-48
38-53
42-58
5-11
6-12
7-13
11-19
16-24
21-30
26-35
30-40
35-45
40-50
45-55
6-10
7-11
8-13
12-18
17-23
22-28
27-33
32-39
36-44
41-49
46-54
Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаще
может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток.
Например, если при подсчете лейкофор-мулы выявлено 50% сегментоядерных нейтрофилов, то
в 95%-ный предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до
61%, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.
2.3.2.4. Причины увеличения количества лейкоцитов
Основная роль лейкоцитов состоит в защите организма человека от инфекции, воспаления,
повреждения тканей и чужеродных клеток. Поэтому увеличение количества лейкоцитов в крови
(лейкоцитоз) сопровождает различные заболевания и состояния, при которых могут иметь место
перечисленные патологические процессы. Такой лейкоцитоз называют реактивным, так как он
развивается в ответ на какой-либо патологический процесс. Одновременно он выступает и
лабораторным маркером определенного заболевания. Однако реактивный лейкоцитоз
необходимо отличать от увеличения количества лейкоцитов при лейкозе, злокачественном
заболевании костного мозга.
Реактивный лейкоцитоз наиболее часто выступает следствием острых инфекций, особенно если
их возбудителями являются кокки (стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк) или
некоторые бациллы (кишечная палочка, палочка дифтерии и др.). При этих инфекциях
количество лейкоцитов обычно составляет (15,0-25,0)× 109. Сильно выраженный лейкоцитоз
(20,0- 40,0)× 109 характерен для больных с пневмококковой пневмонией, скарлатиной, с
обширными ожогами. Лейкоцитоз развивается в течение 1-2 ч после начала острого
кровотечения, особенно интенсивно, если произошло кровоизлияние в брюшную полость,
плевральное пространство, сустав, или в непосредственной близости от твердой мозговой
оболочки, и менее выражен, если кровотечение наружное. При прерывании трубной
беременности количество лейкоцитов может повышаться до 22,0×109, после разрыва селезенки
оно составляет 31,0× 109. Лейкоцитоз обычно развивается в течение острой атаки подагры и
может достигать 31,0× 109.
У большинства больных острым аппендицитом уже в самом начале заболевания отмечается
повышенное количество лейкоцитов в крови. При катаральной форме аппендицита количество
лейкоцитов находится в пределах 10-12,0× 109/л, изменений в лейкоцитарной формуле крови
обычно не наблюдается. Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с
которой больные поступают в стационар. Число лейкоцитов в крови достигает 12-20,0× 109/л,
наблюдается регенеративный сдвиг нейтрофилов с высоким процентом палочкоядерных форм
(до 15%). При гангренозной форме аппендицита число лейкоцитов значительно снижается до 1012,0× 109/л или находится в пределах нормы - 6-8,0× 109/л, но воспалительный сдвиг в
лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени, палочкоядер-ные формы
157
Источник KingMed.info
могут составлять 15-20% и более, могут появляться юные нейтрофилы (4-6%) и даже миелоциты
(2%).
При оценке результатов исследования крови при подозрении на острый аппендицит
необходимо придерживаться следующих правил:
- в случаях без нагноения лейкоцитоз не превышает 15×109/л;
- если в течение первых 6-12 ч после острого приступа лейкоцитоз, исследуемый каждые 2 ч, не
перестает повышаться, то нужно опасаться быстро распространяющегося тяжелого
инфекционного процесса;
- даже если общие симптомы заболевания (боль, температура и др.) как будто уменьшаются, в то
время как лейкоцитоз продолжает нарастать, то последнее имеет большее значение, чем первое,
так как колебания лейкоцитоза по крайней мере на 24 ч предшествуют колебаниям
температурной кривой;
- в исключительных случаях лейкоцитоз может отсутствовать; это бывает тогда, когда организм
внезапно подвергается молниеносной интоксикации, или когда больной истощен длительной
борьбой с инфекцией, или когда последняя локализуется и абсцесс осумковывается и спонтанно
стерилизуется.
Ложное увеличение количества лейкоцитов, подсчитанное с помощью гематологического
анализатора, может наблюдаться при наличии сгустков или агрегации тромбоцитов или в
присутствии ядерных форм клеток красной крови (эритробластов), которые будут сосчитаны как
лейкоциты.
При любой природе лейкоцитоза у пациента в его крови преобладает один из пяти типов
лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты). Установление
преобладающего типа клеток крови, определящих лейкоцитоз, также имеет важное
диагностическое значение.
Причины нейтрофилеза. Повышение количества нейтрофилов в крови (ней-трофилез)
встречается наиболее часто по сравнению с увеличением числа других типов лейкоцитов. Так же
как и лейкоцитоз, нейтрофилез бывает реактивным и злокачественным. Увеличение количества
нейтрофилов в крови может быть признаком:
• острых бактериальных инфекций:
- локализованные (абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый
пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит,
тромбофлебит и др.);
- генерализованные (сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.);
• воспаления или некроза тканей:
- ИМ, обширных ожогов, гангрены, быстро развивающейся злокачественной опухоли с
распадом, узелкового периартериита, острой атаки ревматизма;
• экзогенной интоксикации (свинец, змеиный яд, вакцины);
• эндогенной интоксикации (уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром
Кушинга);
• лекарственных воздействий;
158
Источник KingMed.info
• миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз [ХМЛ], эритремия);
• острой геморрагии.
Нейтрофилез - один из основных объективных диагностических критериев любого
нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более
выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в
периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60-70× 109/л.
Причины эозинофилии. Эозинофилия встречается значительно реже нейтро-филеза.
Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая
аллергия. Инвазия глистными паразитами выступает причиной значительной и длительной
эозинофилии; реже эозинофилия вызывается простейшими. При аллергических состояниях
эозинофилия обычно умеренная (0,2-1,5× 109/л), но в некоторых случаях может быть и выше,
например при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке. Основные причины,
приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл. 2.19.
Таблица 2.19. Заболевания и состояния, сопровождающиеся эозинофилией
Основные причины
Аллергические
заболевания
Инвазии паразитов
Клинические формы
Бронхиальная астма, сенная лихорадка, аллергический дерматит, лекарственная аллергия
Аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, шистозомоз, филяриоз, стронгилоидоз,
описторхоз, анкилостомидоз, лямблиоз
Опухоли
Гемобластозы (острые лейкозы, ХМЛ, эритремия, лимфомы, лимфогранулематоз), другие
опухоли, особенно с метастазами или с некрозом
Иммунодефициты
Синдром Вискотта-Олдрича
Болезни соединительной Узелковый периартериит, ревматоидный артрит
ткани
Причины базофилии и моноцитоза. Повышение числа базофилов и моноцитов встречается
редко. Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия, включают:
- аллергические реакции (на пищу, лекарства, введение чужеродного белка);
- ХМЛ, миелофиброз, эритремию;
- лимфогранулематоз;
- хронический язвенный колит;
- гипофункцию щитовидной железы;
- лечение эстрогенами.
Моноцитоз при туберкулезе считают доказательством активного распространения
туберкулезного процесса. При септических эндокардитах, вялотекущем сепсисе может
наблюдаться значительный моноцитоз, который нередко встречается в отсутствие лейкоцитоза.
Относительный или абсолютный моно-цитоз отмечается у 50% больных с системными
васкулитами. Кратковременный моноцитоз может развиваться у больных с острыми инфекциями
в период выздоровления. Основные заболевания и состояния, при которых возможен
моноцитоз, приведены в табл. 2.20.
Причины лимфоцитоза. В клинической практике наиболее частая причина лимфоцитоза инфекционный мононуклеоз. Это острая инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр.
Инфекционный мононуклеоз возникает чаще у
159
Источник KingMed.info
детей и молодых людей. Клиническая картина включает боль в горле, лихорадку, выраженную
утомляемость, головную боль, увеличение лимфатических узлов и печени. Картина крови
характеризуется высоким лейкоцитозом за счет лимфоцитов, достигая пика 10,0-30,0× 109/л,
который постепенно снижается до нормальных значений через 1-2 мес. Лимфоциты при
инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется
большое количество атипичных лимфоцитов (мононуклеары), характеризующихся дисплазией
ядра и увеличением цитоплазмы и приобретающих сходство с моноцитами.
Таблица 2.20. Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз
Основные
причины
Инфекции
Гранулематозы
Болезни крови
Коллагенозы
Клинические формы
Подострый септический эндокардит; период выздоровления после острых инфекций; вирусные
(инфекционный мононуклеоз), грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции (малярия,
лейшманиоз, кала-азар)
Туберкулез, особенно активный, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит, энтерит
Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы; хронические моноцитарный, миеломоноцитарный
и миелолейкоз; лимфогранулематоз
СКВ, ревматоидный артрит, узелковый периартериит
Среди других причин лимфоцитоза следует иметь в виду:
- другие менее частые вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус-ная, ранние стадии ВИЧинфекции, вирусный гепатит, краснуха;
- хронические бактериальные инфекции (туберкулез);
- другие инфекции: коклюш, токсоплазмоз.
Лимфоцитоз встречается при злокачественных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе,
макроглобулинемии Вальденстрема.
2.3.2.5. Причины снижения количества лейкоцитов
Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) в крови встречается реже, чем лейкоцитоз. В
большинстве случаев в основе лейкопении лежит уменьшение количества нейтрофилов или
лимфоцитов или тех и других вместе.
Причины нейтропении. Основными этиологическими факторами, вызывающими нейтропению,
выступают:
• массивные бактериальные инфекции (тиф, паратифы, туляремия, бруцеллез, подострый
бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез), при которых костный мозг вследствие
интоксикации и повышенного потребления нейтрофилов не способен воспроизводить их с
необходимой скоростью;
• вирусные инфекции (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха) сопровождаются легкой
нейтропенией;
• токсические влияния на костный мозг и супрессия гранулоцитопоэза:
- ионизирующая радиация;
- химические агенты (бензол, анилин и пр.);
- противоопухолевые препараты (цитостатики и иммунодепрессанты);
- недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты;
160
Источник KingMed.info
- острый лейкоз; избыточная пролиферация опухолевых клеток подавляет продукцию
нормальных нейтрофилов;
- апластическая анемия - состояние, связанное с недостатком стволовых клеток костного мозга,
что проявляется угрожающей жизни тяжелой нейтропенией и недостаточной продукцией всех
типов клеток крови;
• иммунные влияния:
- аутоиммунный (СКВ, ревматоидный артрит);
- изоиммунный (у новорожденных, пострансфузионный);
• перераспределение и секвестрация нейтрофилов в органах:
- анафилактический шок;
- спленомегалия различного происхождения;
• наследственные формы нейтропении (циклическая нейтропения, семейная доброкачественная
хроническая нейтропения, хроническая нейтро-пения у детей).
Агранулоцитоз - резкое уменьшение числа нейтрофилов в периферической крови вплоть до
полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекции и
развитию бактериальных осложнений.
Причины лимфопении. Возникновение лимфопении характерно для начальной стадии
инфекционно-токсического процесса и связано с их миграцией из сосудов в ткани к очагам
воспаления. Основными причинами лимфопении являются:
- синдром приобретенного иммунодефицита, который вызывается ВИЧ; этот вирус избирательно
поражет Т-лимфоциты, приводя к тяжелой прогрессирующей лимфоцитопении;
- аутоиммунная патология (СКВ) выступает причиной разрушения лимфоцитов и лимфопении;
- острые воспалительные заболевания (аппендицит, острый панкреатит, болезнь Крона) нередко
сопровождаются легкой лимфопенией;
- вирусные инфекции (грипп);
- ожоги, операции, травмы;
- почечная недостаточность;
- первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты.
2.3.2.6. Изменения в лейкоцитарной формуле крови
Изменения в лейкоцитарной формуле крови сопутствуют многим заболеваниям и в основном
выступают неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования
велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности
проводимого лечения. При лейкозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет
установить клинический диагноз.
Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 50×109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг
влево разной степени вплоть до промиелоцитов и миело-
161
Источник KingMed.info
бластов) наиболее часто возникает при острых бактериальных пневмониях (особенно
крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы, отражены в
табл. 2.21, а типичные изменения в лейкоцитарной формуле крови при воспалительном
процессе представлены на рис. 2.5.
Таблица 2.21. Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы
Сдвиг влево (в крови
присутствуют
метамиелоциты,
миелоциты)
Сдвиг влево с омоложением
(в крови присутствуют
метамиелоциты, миелоциты,
промиелоциты, миелобласты и
эритробласты)
Хронические лейкозы
Эритролейкоз
Миелофиброз
Метастазы новообразований
Острые лейкозы
Коматозные состояния
Острые воспалительные
процессы
Гнойные инфекции
Интоксикации
Острые геморрагии
Ацидоз и коматозные
состояния
Физическое перенапряжение -
Сдвиг вправо (уменьшение количества
палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с
наличием гиперсегментированных ядер
нейтрофилов)
Мегалобластная анемия
Болезни почек и печени
Состояния после переливания крови
-
Рис. 2.5. Типичные изменения в лейкоцитарной формуле в течение острого воспалительного
процесса
При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула
изменяется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов.
Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм
нейтрофилов носит название «сдвиг влево»; увеличение же в основном за счет сегментоядерных
и полисегменто-ядерных форм - «сдвиг вправо». Выраженность сдвига ядер нейтрофилов
оценивают индексом сдвига:
ИС = М + ММ + П/С, где ИС - индекс сдвига; М - миелоциты; ММ - метамиелоциты; П - палочкоядерные нейтрофилы; С - сегментоядерные нейтрофилы. Референтная величина индекса
сдвига = 0,06.
Качество и величина индекса сдвига - важные критерии, определяющие тяжесть течения острой
инфекции и общий прогноз.
162
Источник KingMed.info
Широкое распространение в клинике для оценки выраженности эндогенной интоксикации
получил лейкоцитарный индекс интоксикации, референтная величина для которого составляет
около 1,0. Формула расчета лейкоцитарного индекса интоксикации:
лейкоцитарный индекс интоксикации = [4(миелоциты) + 3(метамиелоциты) + 2(палочкоядерные)
+ 1(сегментоядерные) × (плазмоциты + + 1)] ÷
÷ [(лимфоциты + моноциты) × (эозинофилы + 1)].
Колебания лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с инфекционными и септическими
заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени
выраженности эндогенной интоксикации. Повышение данного показателя до 4-9 свидетельствует
о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, умеренное повышение
(до 2-3) - либо на ограничение инфекционного процесса, либо об очаге некробиотических
изменений ткани. Лейкопения с высоким лейкоцитарным индексом интоксикации - тревожный
прогностический признак. Этот индекс можно использовать для оценки эффективности
проводимого лечения.
Иногда лейкоцитарная реакция бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в
крови молодых элементов кроветворения вплоть до мие-лобластов. В таких случаях принято
говорить о лейкемоидной реакции. Лейке-моидные реакции - изменения крови реактивного
характера, напоминающие лейкозы по степени увеличения числа лейкоцитов (количество
лейкоцитов выше 50× 109/л) или по морфологии клеток. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до
50×109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до
промиелоцитов и миелобластов) может возникать при острых бактериальных пневмониях
(особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Лейкемоидные реакции
нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях
(рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными
метастазами в костный мозг. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на
основании данных биопсии костного мозга, исследования ЩФ в лейкоцитах (при лейкемоидных
реакциях она высокая, при хроническом миело-лейкозе - низкая), динамики гемограммы.
2.3.2.7. Изменения морфологии лейкоцитов
При тяжелых инфекциях в гранулоцитах крови появляются и имеют серь езное прогностическое
значение токсогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы и тельца Князькова-Деле. Наличие
одного или нескольких вышеперечисленных изменений свидетельствует о развитии
бактериемии и генерализации инфекции.
Токсогенная зернистость нейтрофилов - грубая темно-красная зернистость, появляющаяся в
результате физико-химических изменений цитоплазмы под влиянием инфекционного агента.
Считают, что токсогенная зернистость либо отражает нарушение процессов созревания
нейтрофилов, в результате чего грубая зернистость сохраняется в зрелых клетках, либо выступает
результатом поглощения токсических веществ. Эти изменения лейкоцитов возможны при
гнойно-септических заболеваниях (нередко появляется раньше ядерного сдвига, выступает
неблагоприятным прогностическим признаком), крупозной пневмонии (в период рассасывания
воспалительного инфильтрата зернистость бывает особенно грубой), скарлатине, распаде
опухолевых тканей после лучевой терапии.
Вакуолизация цитоплазмы выявляется реже, чем токсогенная зернистость, но имеет не меньшее
диагностическое значение. Эти изменения лейкоцитов можно выявить при сепсисе (особенно
вызванный анаэробной инфекцией), абсцессах, острой дистрофии печени.
163
Источник KingMed.info
Тельца Князькова-Деле - крупные бело-голубые участки цитоплазмы различной формы,
свободные от специфических гранул. Эти изменения лейкоцитов можно обнаружить при
воспалительных заболеваниях, инфекциях (корь, скарлатина), сепсисе, ожогах.
Гиперсегментация ядер нейтрофилов - наличие более 5 сегментов в ядрах нейтрофилов. Эти
изменения лейкоцитов наблюдаются при наследственной конституциональной особенности,
дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Врожденная гиперсегментация не дает никаких
клинических симптомов.
Пельгеровская аномалия - доминантно наследуемое нарушение созревания гранулоцитов,
характеризующееся уменьшением сегментации ядер нейтрофилов. Наиболее часто зрелые
нейтрофилы содержат двухсегментное или несегментированное ядро, редко - трехсегментное.
По своим физиологическим свойствам такие клетки не отличаются от нормальных, зрелых
нейтрофилов.
Псевдопельгеровская аномалия - уменьшение сегментации ядер гранулоцитов - изменения
лейкоцитов можно выявить при миелопролиферативных заболеваниях, агранулоцитозе,
множественной миеломе, туберкулезе. Они носят временный, преходящий характер. По
выздоровлении больного псевдо-пельгеровские лейкоциты исчезают. В основе аномалии
созревания ядер лежит нарушение метаболизма нуклеиновых кислот.
Клетки лейколиза (тени Боткина-Гумпрехта) - полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками
ядрышек - обнаруживаются при хроническом лим-фолейкозе.
2.3.3. Скорость оседания эритроцитов
Определение СОЭ - составная часть общего анализа крови. Для клинической практики
использование СОЭ впервые было предложено шведским врачом R. Fahraeus в 1921 г. Сущность
анализа состоит в том, что если взять пробу крови в пробирку с антикоагулянтом (чтобы кровь
не свернулась) и оставить ее в покое, то эритроциты начинают медленно падать (оседать) на дно
пробирки, оставляя над собой слой жидкой плазмы. На этом феномене основано определение
СОЭ.
В лаборатории стеклянную капиллярную трубку стандартной длины заполняют кровью с
антикоагулянтом и оставляют ее в вертикальном положении на определенное время (обычно на
1 ч). В течение этого времени эритроциты оседают, оставляя над собой столбик прозрачной
плазмы. Через 1 ч измеряют расстояние между верхней границей плазмы и осевшими
эритроцитами. Это расстояние, пройденное оседающими эритроцитами за 1 ч, и выступает СОЭ.
Ее величину выражают в миллиметрах в час.
В самом процессе оседания эритроцитов выделяют 3 фазы:
1) агрегация - первичное формирование столбиков эритроцитов;
2) седиментация - быстрое появление эритро-плазматической границы - продолжение
формирования столбиков эритроцитов и их оседание;
3) уплотнение - завершение агрегации эритроцитов и оседания столбиков эритроцитов на дне
пробирки.
Графически процесс СОЭ описывается S-образной кривой, которая представлена на рис. 2.6.
164
Источник KingMed.info
Рис. 2.6. Процесс скорости оседания эритроцитов
Для определения СОЭ применяют метод Вестергрена, который с 1977 г. рекомендован
Международным советом по стандартизации в гематологии для применения в клинической
практике. В этом методе используют стандартные капилляры из стекла или пластика длиной 300
мм+1,5 мм (рабочей выступает длина капилляра 200 мм), диаметром 2,55 мм+0,15 мм, что
повышает чувствительность метода. Для анализа может быть использована как венозная, так и
капиллярная кровь. Методика определения СОЭ методом Вестергрена включает следующие
этапы:
1) венозная кровь берется в вакуумные пробирки с К-ЭДТА;
2) пробы венозной крови смешать с 5%-ным раствором натрия цитрата в соотношении 4:1;
3) произвести забор крови в капилляр Вестергрена;
4) через 1 ч измерить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.
У нас в стране широкое распространение получил метод Панченкова. В этом методе
используется стандартный стеклянный капилляр длиной 172 мм, наружным диаметром 5 мм и
диаметром отверстия 1,0 мм. Метод Панченкова имеет ряд недостатков, обусловленных плохой
стандартизацией производимых промышленностью капилляров, необходимостью использовать
для анализа только капиллярную кровь, а также невозможностью адекватно отмыть капилляр
при многократном применении. Поэтому метод Панченкова должен быть исключен из практики
КДЛ.
При оценке результатов СОЭ необходимо учитывать, что ряд факторов пре-аналитического
этапа (не связанных с заболеванием пациента) могут оказывать существенное влияние на
определение СОЭ:
- температура в помещении, где проводится анализ (повышение температуры в помещении на 1
°С увеличивает СОЭ на 3%);
- время хранения пробы (не более 4 ч при комнатной температуре);
- используемый антикоагулянт (рекомендован цитрат натрия);
165
Источник KingMed.info
- правильная вертикальность установки капилляра;
- длина капилляра;
- внутренний диаметр капилляра;
- степень разведения крови антикоагулянтом (рекомендуемое разведение 1:5);
- величина гематокрита.
Низкие значения гематокрита (<35%) могут вносить искажения в результаты определения СОЭ.
Для получения правильного результата необходим пересчет по формуле Фабри (Fabry):
(СОЭ по Вестергрену × 15)/(55 - гематокрит).
Референтные величины СОЭ приведены в табл. 2.22.
Таблица 2.22. Референтные величины скорости оседания эритроцитов по Вестергрену (Тиц Н.,
1997)
Возраст
Новорожденные
Младенцы (до 6 мес)
СОЭ, мм/ч
0-2
12-17
Окончание табл. 2.22
Возраст
Дети до 17 лет
Женщины (моложе 60 лет)
Женщины (старше 60 лет)
Мужчины (моложе 60 лет)
Мужчины (старше 60 лет)
СОЭ, мм/ч
2-10
2-20
2-30
2-15
2-20
Величины СОЭ постепенно повышаются с возрастом: примерно на 0,8 мм/ч каждые пять лет. У
беременных женщин СОЭ обычно повышена начиная с 4 мес беременности, к ее концу
достигает пика (40-50 мм/ч) и возвращается к норме после родов.
2.3.3.1. Факторы, определяющие скорость оседания эритроцитов
Скорость, с которой оседают эритроциты, представляет собой феномен, зависящий от целого
ряда факторов. Понимание роли этих факторов имеет прямое отношение к той диагностической
информации, которую представляет определение СОЭ.
Во-первых, эритроциты опускаются на дно капилляра, так как имеют бóльшую плотность, чем
плазма, в которой они взвешены. Во-вторых, эритроциты несут на своей поверхности
отрицательный заряд, который определяют белки, связанные с их мембраной. В результате у
здоровых людей эритроциты падают вниз каждый сам по себе, так как отрицательный заряд
способствует их взаимному отталкиванию. Если по какой-либо причине эритроциты перестают
отталкиваться друг от друга, то происходит их агрегация с формированием «монетных
столбиков». Образование монетных столбиков и агрегация эритроцитов, увеличивая массу
оседающих частиц, ускоряет оседание. Именно этот феномен встречается при многих
патологических процессах, сопровожающих-ся ускорением СОЭ.
Основной фактор, влияющий на образование монетных столбиков из эритроцитов, - белковый
состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают отрицательный заряд эритроцитов,
способствующий поддержанию их во взвешенном состоянии, но наибольшее влияние
оказывают асимметричные молекулы - фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин.
Повышение концентрации в плазме крови этих белков способствует повышению агрегации
166
Источник KingMed.info
эритроцитов. Очевидно, что и заболевания, связанные с увеличением уровня фибриногена,
иммуноглобулинов и гаптоглобина, будут сопровождаться ускорением СОЭ. На отрицательный
заряд эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз
повышает), ионный заряд плазмы, липиды, вязкость крови, наличие антиэритроцитарных
антител.
Число, форма и размер эритроцитов также влияют на величину СОЭ. Эри-тропения ускоряет
оседание, однако при выраженной серповидности, сферо-цитозе, анизоцитозе скорость
оседания может быть низкой (так так форма клеток препятствует образованию монетных
столбиков). Повышение количества эритроцитов в крови (эритремия) снижает СОЭ.
СОЭ не выступает специфическим показателем для какого-либо определенного заболевания.
Однако нередко при патологии ее изменения имеют диагностическое и прогностическое
значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.
2.3.3.2. Причины повышения скорости оседания эритроцитов
Наряду с повышением температуры тела и величины пульса, увеличение СОЭ встречается при
многих заболеваниях. Изменение состава белков плазмы и их концентрации, которые служат
основной причиной повышения СОЭ, - признак любого заболевания, связанного со
значительным повреждением тканей, воспалением, инфекцией или злокачественной опухолью.
Несмотря на то что в ряде случаев СОЭ при этих состояниях может оставаться в пределах нормы,
в целом чем выше СОЭ, тем больше вероятность наличия у больного повреждения тканей,
воспалительного, инфекционного или онкологического заболевания. Наряду с лейкоцитозом и
соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ служит
достоверным признаком наличия в организме инфекционных и воспалительных процессов. В
остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение СОЭ, в
период выздоровления СОЭ замедляется, но несколько медленнее в сравнении со скоростью
уменьшения лейкоцитарной реакции.
Воспалительные заболевания. Любой воспалительный процесс в организме сопровождается
повышенным синтезом белков плазмы (белки «острой фазы»), включая фибриноген, что
способствует формированию монетных столбиков из эритроцитов и ускорению СОЭ. Поэтому
определение СОЭ широко используют в клинической практике для подтверждения воспаления
при диагностике таких хронических заболеваний, как ревматоидный артрит, болезнь Крона,
язвенный колит. Измерение СОЭ позволяет определить стадию заболевания (обострение или
ремиссия), оценить его активность и эффективность лечения. Повышение СОЭ указывает на
активный воспалительный процесс у больного и, следовательно, отсутствие реакции на
проводимую терапию. Наоборот, снижение СОЭ свидетельствует о стихании воспаления в ответ
на лечение.
Инфекционные заболевания. При всех инфекционных заболеваниях иммунная система
реагирует повышением продукции антител (иммуноглобулинов). Повышенная концентрация
иммуноглобулинов в крови - одна из причин, увеличивающих склонность эритроцитов к
агрегации и образованию монетных столбиков. Поэтому все инфекционные заболевания могут
сопровождаться ускорением СОЭ. При этом бактериальные инфекции чаще, чем вирусные,
проявляются повышением СОЭ. Особенно высокая СОЭ наблюдается при хронических
инфекциях (подострый бактериальный эндокардит). Повторные исследования СОЭ позволяют
оценить динамику течения инфекционного процесса и эффективность лечения.
167
Источник KingMed.info
Онкологические заболевания. Большинство больных с различными формами злокачественных
опухолей имеют повышенную СОЭ. Однако повышение отмечается не у всех пациентов, поэтому
измерение СОЭ не используют для диагностики онкологических заболеваний. Но в отсутствие
воспалительного или инфекционного заболевания значительное повышение СОЭ (выше 75
мм/ч) должно вызвать настороженность в отношении наличия злокачественной опухоли.
Особенно выраженное увеличение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических
гемобластозов (миеломная болезнь, болезнь Вальденстре-ма). Миеломная болезнь злокачественное заболевание костного мозга с неконтролируемой пролиферацией
плазматических клеток, вызывающей разрушение костей и боли в костях. Атипичные
плазматические клетки синтезируют огромное количество патологических иммуноглобулинов
(парапротеинов) в ущерб нормальных антител. Парапротеины усиливают образование монетных
столбиков эритроцитов и повышают СОЭ.
Увеличение СОЭ наблюдается почти у всех больных при злокачественном заболевании
лимфатических узлов - болезни Ходжкина.
Повреждение тканей. Ряд заболеваний, при которых происходит повреждение тканей,
сопровождаются ускорением СОЭ. Например, ИМ вызывает повреждение миокарда.
Последующий воспалительный ответ на это повреждение включает синтез белков «острой фазы»
(в том числе фибриногена), что усиливает агрегацию эритроцитов и увеличивает СОЭ.
Аналогичная ситуация возникает при остром деструктивном панкреатите.
2.3.3.3. Причины снижения скорости оседания эритроцитов
Снижение СОЭ встречается в клинической практике значительно реже и не имеет большого
клинического значения. Наиболее часто снижение СОЭ выявляют при эритремии и реактивных
эритроцитозах (вследствие увеличения количества эритроцитов), выраженной недостаточности
кровообращения, серповидноклеточной анемии (форма клеток препятствует образованию
монетных столбиков), механической желтухе (предположительно связано с накоплением в крови
желчных кислот).
2.3.4. Тромбоциты
Тромбоциты выполняют жизненно важную функцию в организме человека - принимают
активное участие в свертывании крови - образовании сгустка (тромба), который подобно пробке
запирает зияющий просвет поврежденного кровеносного сосуда
2.3.4.1. Структура и функции тромбоцитов
Воспроизводство тромбоцитов (кровяных пластинок) происходит в костном мозге из стволовых
клеток. Непосредственно тромбоциты образуются из цитоплазмы мегакариоцитов.
Продолжительность их жизни в периферической крови составляет 10 дней, поэтому костный
мозг постоянно воспроизводит необходимое количество кровяных пластинок.
Тромбоциты - безъядерные клетки диаметром 2-4 мкм. Они выполняют ангиотрофическую,
адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свертывания и фибринолиза,
обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Тромбоциты способны переносить на своей
мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), поддерживать спазм сосудов. Однако
главная функция тромбоцитов - формирование первичного (тромбоцитарного) тромба для
закрытия отверстия, появившегося в стенке сосуда в результате его повреждения. Этот процесс
протекает в несколько этапов. На первом этапе происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к
поврежденной сосудистой стенке. По мере адгезии тромбоциты выделяют много веществ
168
Источник KingMed.info
[адено-зиндифосфат (АДФ), тромбоксан А2], которые заставляют тромбоциты приклеиваться друг
к другу и увеличиваться в размерах. В результате наступает второй этап - агрегация тромбоцитов.
Он продолжается до тех пор, пока масса склеившихся тромбоцитов не станет достаточной, чтобы
закрыть дефект в сосудистой стенке.
2.3.4.2. Референтные величины количества тромбоцитов
В практике КДЛ тромбоциты в крови подсчитывают либо с помощью гематологических
анализаторов, либо под микроскопом в мазках крови или камере Горяева. Подсчет числа
тромбоцитов с помощью гематологического анализатора отличается большей точностью. Это
имеет очень важное значение, когда количество тромбоцитов в крови значительно снижено.
Референтные величины содержания тромбоцитов в крови составляют: у новорожденных 1-10
дней - 99-421× 109/л; старше 10 дней и взрослых - 180- 320×109/л.
Физиологические колебания количества тромбоцитов в крови в течение суток составляют около
10%.
У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50%.
Снижение количества тромбоцитов в крови менее 180×109/л называется тромбоцитопенией, а
увеличение выше 320× 109/л - тромбоцитозом.
2.3.4.3. Причины снижения количества тромбоцитов
Тромбоцитопения может быть вызвана либо снижением продукции их в костном мозге, либо
повышенной деструкцией и/или использованием (потреблением) тромбоцитов.
Тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов (недостаточность
кроветворения). Основными причинами данного вида тромбоцитопении выступают вирусные
инфекции, интоксикации (миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые
антибиотики, уремия, болезни печени), ионизирующее облучение. Нередко тромбоцитопения
сопровождает опухолевые заболевания (острый лейкоз, апластическая анемия, метастазы ра
ка и саркомы в костный мозг). Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге проявляется
тяжелой тромбоцитопенией, иногда до значений ниже 50× 109/л. Мегалобластные анемии
(дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты) также сопровождаются тромбоцитопенией.
Тромбоцитопении, вызванные повышенной деструкцией тромбоцитов. Наиболее частая
причина усиленного разрушения тромбоцитов - иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Это
аутоиммунная патология, связанная с образование аутоантител к собственным тромбоцитам.
Наиболее часто заболевание встречается у женщин молодого и среднего возраста. Иммунная
тромбоцитопеническая пурпура может быть идиопатической (болезнь Верльгофа), когда
причину образования аутоантител установить не удается, и вторичной - при СКВ, хроническом
гепатите, хроническом лимфолейкозе, вирусном паротите, ветряной оспе и др., а также у
новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител во внутреннюю среду
организма ребенка. Некоторые лекарственные средства также могут способствовать
образованию антитромбо-цитарных антител.
Аутоантитела связываются с тромбоцитами, вызывая их преждевременное разрушение. При
этом продолжительность жизни тромбоцитов сокращается с 10 дней до нескольких часов.
Костный мозг не справляется в этих случаях с воспроизводством тромбоцитов, и развивается
тромбоцитопения.
169
Источник KingMed.info
При спленомегалии (увеличении селезенки) любого происхождения и развитии гиперспленизма
(увеличенная селезенка усиленно разрушает тромбоциты) может также наблюдаться
тромбоцитопения (например, при циррозе печени).
Тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тромбоцитов. Наиболее частой
причиной повышенного потребления тромбоцитов выступает синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови. Данный синдром - осложнение многих серьезных
заболеваний и патологических состояний, таких как сепсис, травмы, тяжелые повреждения
тканей при операциях, ожоги, тромбоэмболии. Механические повреждения тромбоцитов при
протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении также способствуют
повышенному потреблению тромбоцитов. Результатом выступает резкое снижение количества
тромбоцитов в крови.
Главная функция тромбоцитов состоит в обеспечении нормального гемостаза, поэтому больные
с тромбоцитопенией подвержены риску кровотечений. Спонтанные кровотечения возникают,
если количество тромбоцитов в крови опускается ниже значений 50×109/л. Смертельное
кровотечение почти неизбежно, если количество тромбоцитов снижается до 5×109/л. Поэтому
тромбоцитопения - грозное осложнение, требующее в ряде случаев немедленной коррекции.
Показанием к неотложной коррекции служит следующий уровень тромбоцитов в крови:
- ниже 10-15× 109/л - при отсутствии других факторов риска кровотечения;
- ниже 20× 109/л - при наличии других факторов риска кровотечения;
- ниже 50× 109/л - при хирургических вмешательствах или кровотечении.
2.3.4.4. Причины повышения количества тромбоцитов
Повышение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным, т.е. являющимся
результатом первичной пролиферации мегакариоцитов (злокачественного заболевания костного
мозга) и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.
Первичные тромбоцитозы. Причиной первичного тромбоцитоза могут быть эссенциальная
тромбоцитемия (количество тромбоцитов может возрастать до 2000-4000× 109/л и более),
эритремия, ХМЛ и миелофиброз.
Вторичные тромбоцитозы могут сопровождать острый ревматизм, ревматоидный артрит,
туберкулез, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома,
лимфогранулематоз, лимфома, состояние после спленэктомии (в течение 2 мес и более), острый
гемолиз, после операций (в течение 2 нед).
Тромбоцитоз несет с собой риск развития тромбозов. В клинической практике этот риск
становится реальным, когда количество тромбоцитов в крови достигает значений 1000×109/л.
2.4. РЕТИКУЛОЦИТЫ
Подсчет количества ретикулоцитов не входит в общий анализ крови и выступает важным
дополнительным исследованием, характеризующим функциональное состояние эритропоэза.
Традиционно количество ретикулоцитов подсчитывают в мазке крови и выражают в процентах к
числу эритроцитов. Современные гематологические анализаторы могут осуществлять отдельный
автоматический счет ретикулоцитов, результат которого выражают в количестве клеток на 1 л
крови.
2.4.1. Референтные величины количества ретикулоцитов
170
Источник KingMed.info
Ретикулоциты - молодые формы эритроцитов, содержащие зернисто-нитчатую субстанцию,
выявляемую при помощи специальной (суправиталь-ной) окраски. Время созревания
ретикулоцитов составляет 4-5 дней, из них в течение 3 дней они созревают в периферической
крови, после чего становятся зрелыми эритроцитами. Референтные величины содержания
ретикулоцитов приведены в табл 2.23.
Таблица 2.23. Референтные величины содержания ретикулоцитов
Возраст
Дети до 1 мес
Дети 1-6 мес
Дети 6 мес-1 год
Абсолютное количество, ×109/л
6-81
6-68
6-62
Относительное количество,%
0,2-1,5
0,2-1,5
0,2-1,0
Окончание табл. 2.23
Возраст
Дети 1-14 лет
Взрослые:
мужчины
женщины
Абсолютное количество, ×109/л
7-75
Относительное количество, %
0,2-1,5
8-95,2
7-104,5
0,2-1,7
0,2-2,05
Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга. Увеличение
числа ретикулоцитов наблюдается при усиленной регенерации кроветворения, а снижение - при
угнетении регенераторной функции костного мозга.
2.4.2. Причины отклонения количества ретикулоцитов от нормы
Повышение количества ретикулоцитов в крови обычно свидетельствует об активации
кроветворения (гемопоэза) в костном мозге. Поэтому повышение количества ретикулоцитов
наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза
(количество ретикулоцитов может повышаться до 20-30% и более), а также на фоне лечения
цианокобаламином В12-дефицитной анемии (ретикулоцитарный криз - подъем числа
ретикулоци-тов на 5-9-й день лечения). Ретикулоцитарный криз отмечается также на 3-5-й день
лечения железодефицитной анемии парентеральным введением препаратов железа.
Снижение количества ретикулоцитов в крови отражает угнетение гемо-поэза. Такое происходит
при апластической анемии, при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В12 и
фолиевой кислоты, метастазах новообразований в костный мозг и кости, а также при приеме
цитостатических препаратов и ионизирующем облучении.
Содержание гемоглобина в ретикулоците. Традиционные гематологические показатели
(средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците), которые получают
с помощью гематологических анализаторов, изменяются только на поздних стадиях
железодефицитной анемии.
Развивающаяся гипохромная микроцитарная анемия характерна для железодефицитной анемии,
однако не выступает специфичной.
Выявление дефицита железа особенно затруднено на фоне острой воспалительной реакции,
вследствие эффектов цитокинов, а также при анемии вследствие хронических заболеваний
(инфекции, воспалительные и онкологические процессы, хроническая почечная
недостаточность).
При дефиците железа, обусловленном истощением его запасов в депо либо его недоступностью
при достаточном резерве, костный мозг продуцирует гипохромные эритроциты.
Предшественники эритроцитов (ретикулоциты) также являются гипохромными.
171
Источник KingMed.info
Гематологические анализаторы позволяют подсчитывать число гипохромных эритроцитов и
измерять содержание гемоглобина в ретикулоците. При дефиците железа число гипохромных
эритроцитов увеличивается, а содержание гемоглобина в ретикулоците уменьшается независимо
от наличия или отсутствия воспалительного процесса.
Поскольку длительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней, то число гипохромных
эритроцитов длительно не меняется. Ретикулоциты же превращаются в эритроциты всего за
несколько дней. Поэтому определение содержания гемоглобина в ретикулоците может служить
более ранним и информативным показателем эффективности проводимой терапии.
Показатель содержания гемоглобина в ретикулоците позволяет различить дефицит железа от
анемии хронических заболеваний и сочетание функционального дефицита железа с анемией
хронических заболеваний. Он превосходит по своей значимости другие лабораторные маркеры
выявления дефицита железа и железодефицитной анемии. Это простой показатель с высокой
прогностической способностью для диагностики дефицита железа и железодефицитной анемии.
Показатель содержания гемоглобина в ретикулоците характеризует потребность эритропоэза в
железе и используется для ранней оценки ответа эритропоэза на проводимую терапию. При
лечении железодефицитной анемии содержание гемоглобина в ретикуло-ците повышается на 12 сут раньше, чем количество ретикулоцитов. В случае лечения анемии вследствие хронических
заболеваний эритропоэтином об эффективности терапии свидетельствует увеличение
содержания гемоглобина в ретикулоците, которое можно выявить на 7-й день от начала
терапии.
2.5. МИЕЛОГРАММА
В настоящее время исследование костного мозга - обязательный метод диагностики в
гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.
Взятие костного мозга осуществляется либо путем аспирации (отсасывания через широкую иглу),
либо хирургическим путем (биопсия). Для исследования костного мозга производят пункцию
грудины или подвздошной кости. У маленьких детей его можно брать из тел позвонков или
большеберцовой кости. Эти процедуры проводит только специально подготовленный врач.
Костный мозг исследуют для подтверждения или установления диагноза различных форм
гемобластозов и анемий. Миелограмму необходимо оценивать, сопоставляя ее с картиной
периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при
поражении его лимфогранулематозом, туберкулезом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами
опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для
оценки эффективности проводимой терапии.
2.5.1. Методика исследования мазков костного мозга
Из пунктата костного мозга готовят мазки для цитологического анализа и исследуют их под
микроскопом. Это исследование называется миелограммой костного мозга. Миелограмма процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного
мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты,
остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по
численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными
зрелыми клетками крови. При исследовании костного мозга определяют абсолютное
содержание миелокариоцитов (ядерных элементов костного мозга) и мегакариоцитов,
подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов. Оценивают клеточность
костного мозга в целом и отдельных ростков кроветворения, характер созревания клеток
172
Источник KingMed.info
костного мозга, наличие фиброза и инфильтрации. Референтные показатели мие-лограммы
приведены в табл. 2.24.
Таблица 2.24. Референтные показатели миелограммы
Элементы костного мозга
Бласты
Миелобласты
Нейтрофилы:
промиелоциты
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
Все нейтрофильные элементы
Индекс созревания нейтрофилов
Эозинофилы (всех генераций)
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки
Эритробласты
Пронормоциты
Нормоциты:
базофильные
полихроматофильные
оксифильные
Все эритроидные элементы
Количество,%
0,1-1,1
0,2-1,7
1,0-4,1
7,0-12,2
8,0-15,0
12,8-23,7
13,1-24,1
52,7-68,9
0,5-0,9
0,5-5,8
0,-05
4,3-13,7
0,7-3,1
0,1-1,8
0,2-1,1
0,1-1,2
1,4-4,6
8,9-16,9
0,8-5,6
14,5-26,5
Окончание табл. 2.24
Элементы костного мозга
Ретикулярные клетки
Индекс созревания эритрокариоцитов
Лейкоэритробластическое отношение
Количество миелокариоцитов в норме
Количество мегакариоцитов в норме
Количество,%
0,1-1,6
0,7-0,9
2,1-4,5
(41,6-195,0)×109/л
(0,05-0,15)×109/л или 0,2-0,4% костномозговых элементов
Для получения качественной и сравнимой информации о состоянии костного мозга у пациента
большое значение имеет стандартизация методики исследования миелограммы.
Последовательность действий специалистов лабораторной диагностики от момента взятия
материала до выдачи результата и строгая последовательность отражения результатов
исследования в бланке играют при этом важнейшую роль.
Материал забирает врач, выполняющий костномозговую пункцию. Для подсчета
миелокариоцитов (цитоза) и мегакариоцитов часть пунктата помещают в одноразовую
микроветту с К-ЭДТА, предназначенную для взятия капиллярной крови, и немедленно тщательно
перемешивают для растворения антикоагулянта. Мазки на 10 предметных стеклах готовит
лаборант из другой порции полученного материала непосредственно около больного; мазки
маркируют и доставляют в лабораторию.
В дальнейшем работа врача клинической лабораторной диагностики проводится в
определенной последовательности.
• Идентифицируют доставленный материал и мазки (проверяют соответствие паспортных данных
пациента на бланке и мазке).
173
Источник KingMed.info
• Для получения достоверных результатов исследования миелограммы важное значение имеет
оценка качества полученного костномозгового пунк-тата. При аспирации костного мозга всегда
происходит насасывание крови - тем больше, чем больше получено аспирата. Обычно
разведение пунктата периферической кровью не выше чем в 2,5 раза. Критериями большой
степени разведения костного мозга периферической кровью служат следующие показатели:
- бедность пунктата клеточными элементами;
- отсутствие мегакариоцитов;
- резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше
исследование пунктата не проводится);
- снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2;
- приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/или лимфоцитов к их
числу в периферической крови.
Приведенные критерии необходимо учитывать при подсчете миелограммы.
Дальнейшая работа производится в лаборатории по следующим этапам.
Подсчет миелокариоцитов и мегакариоцитов. Подсчет миелокариоцитов производят в
камере Горяева после разведения пунктата в 20 раз в 3-5%-ном растворе уксусной кислоты или с
помощью гематологического анализатора. Мегакариоциты подсчитывают в камере ФуксаРозенталя.
Окраска высушенных мазков. После высыхания мазков на воздухе их окрашивают принятым в
лаборатории методом. Для более четкого выявления особенностей микроструктуры ядер и
зернистости цитоплазмы используют окраску по Лейшману.
Микроскопия препарата под малым увеличением. Мазки просматривают под малым
увеличением (×100) с переводом при необходимости на микроскопию с иммерсией. Этим
достигаются следующие цели:
- поиск места для детального изучения клеток и подсчета миелограммы при большом
увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов в один слой отдельно друг от
друга и большим количеством исследуемых клеток);
- поиск и ориентировочная оценка количества мегакариоцитов в пункта-те (в норме 6-8-10 в
препарате);
- обнаружение метастазов злокачественных опухолей (комплексов полиморфных клеток).
Подсчет миелограммы с иммерсией. Под большим увеличением микроскопа (×1000) с
иммерсией производят оценку клеточности (умеренная, скудная, незначительная,
гиперклеточность) и дифференцированный подсчет 400-500 ядросодержащих клеток. В
результаты подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток по росткам
кроветворения в процентном выражении, а также костномозговые индексы.
Недифференцируемые бластные клетки
Миелоидный росток: миелобласты, нейтрофильные промиелоциты, миелоциты,
метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Сумма всех нейтрофильных
элементов. Индекс созревания нейтрофилов (отношение процентного содержания молодых
174
Источник KingMed.info
элементов зернистого ряда - промие-лоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов к процентному
содержанию зрелых гранулоцитов - палочкоядерных и сегментоядерных).
Эозинофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные
эозинофилы. Сумма всех эозинофилов.
Базофилы: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные
базофилы. Сумма всех базофилов.
Моноцитарный росток: монобласты, промоноциты, моноциты. Сумма всех моноцитов.
Лимфоидный росток: лимфобласты, пролимфоциты, лимфоциты, лимфоидные клетки,
плазматические клетки. Сумма всех клеток этого ростка. Сумма всех клеток лейкоцитарного
ряда
Эритроидный росток: эритробласты, пронормобласты, нормобласты базо-фильные,
полихроматофильные и оксифильные. Сумма всех эритроидных элементов. Индекс созревания
эритрокариоцитов (отношение суммы процентного содержания полихроматофильных и
оксифильных нормобластов к общему процентному содержанию всех нормобластов).
Лейкоэритробластическое отношение - отношение суммы процентного содержания всех
элементов лейкоцитарного ряда к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного
ряда.
Мегакариоцитарный росток: мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты.
Результаты подсчета клеток костного мозга составляют цифровую часть бланка миелограммы.
При микроскопическом исследовании мазка одновременно с подсчетом миелограммы изучают
пунктат и микроструктуры клеток, оценка которых входит в описательную часть.
В описательной части результата исследования последовательно описываются следующие
характеристики пунктата костного мозга и содержащихся в нем клеток по росткам
кроветворения.
Клеточность костномозгового пунктата (скудная, незначительная, умеренная, гиперклеточность),
очаговость расположения клеток, клеточный состав (полиморфный или мономорфный), если
мономорфный, то какими клетками в основном представлен (бластными, лимфоцитами,
лимфоидными, плазматическими и пр.) или имеется тотальная метаплазия такими-то клетками.
Миелоидный росток:
- размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками,
незначительно гиперплазирован, гиперплази-рован, раздражен и т.д.);
- признаки дизгранулоцитопоэза (есть или нет);
- особенности созревания (без особенностей созревания, с задержкой созревания на молодых
формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм
нейтрофилов);
- наличие гигантских форм палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество
митозов на 100 клеток;
175
Источник KingMed.info
- наличие морфологических и дегенеративных изменений гранулоцитов (анизоцитоз,
токсогенная зернистость, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис, хроматинолиз,
клазматоз, пикноз и пр.).
Эритроидный росток:
- размеры ростка (в пределах нормы, сужен, редуцирован, представлен единичными ядерными
клетками, гиперплазирован, резко гиперплази-рован и т.д.);
- признаки дизэритропоэза (есть или нет);
- особенности созревания клеточных элементов (с нормальным созреванием, с незначительной
задержкой созревания, с умеренно выраженной задержкой созревания, с резкой задержкой
созревания);
- наличие двух- и многоядерных клеток (есть или нет);
- тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный);
- количество мегалобластов и количество митозов на 100 клеток.
Мегакариоцитарный росток:
- количество мегакариоцитов при просмотре препаратов (не обнаружены, единичные, в
небольшом количестве, в умеренном количестве, в значительном количестве, в большом
количестве);
- признаки дизмегакариоцитопоэза (есть или нет);
- цвет цитоплазмы и наличие в ней зернистости;
- степень отшнуровки тромбоцитов и созревания клеток (умеренная, сниженная, высокая);
- количество и характер свободнолежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое
количество, умеренное количество, значительное количество, большое количество,
расположены группами или скоплениями).
Метастазы злокачественных опухолей - наличие комплексов полиморфных клеток (обнаружены
или не обнаружены).
При обнаружении в костномозговом пунктате вида клеток, которые невозможно
идентифицировать, необходимо произвести описание морфологии этих клеток по следующим
признакам:
- тип генерации (мезогенерации, микрогенерации, макрогенерации, смешанные типы - макро- и
мезогенерации, микро- и мезогенерации и т.п.);
- ядерно-цитоплазматический индекс (умеренный, высокий, низкий);
- расположение ядра (центральное или эксцентричное);
- форма ядра (округлое, овальное, бобовидное или другие формы);
- полиморфизм ядер по величине, окраске, форме и пр. (умеренный, выраженный);
- структура хроматина (нежнопетлистая, тонкодисперсная, сглаженная, гомогенная,
грубопетлистая, конденсированная глыбчатая и пр.);
- наличие гиперхромии (выраженная, умеренно выраженная);
176
Источник KingMed.info
- среднее количество нуклеол, их контурированность (четкая или нечеткая), окраска (сероватая,
серовато-голубая, синяя и др.);
- контуры цитоплазмы (ровные или фестончатые);
- окраска цитоплазмы (розовая, умеренно базофильная, резко базофиль-ная, различной степени
базофилии);
- вакуолизация цитоплазмы (без вакуолизации, с различной степенью вакуолизации);
- зернистость цитоплазмы, ее отсутствие или наличие, обильность (скудная, обильная,
покрывающая ядро и т.п.), величина (мелкая, крупная, полиморфная по величине), окраска
(преимущественно оксифильная или базофильная, полимофная по окраске), наличие и
количество палочек Ауэра и их расположение (не обнаружены, обнаружены единичные, в
небольшом, значительном, большом количестве, пучками и т.д.);
- митозы (не обнаружены или их количество на 100 клеток).
При увеличенном содержании в пунктате плазматических клеток следует указать их размеры
(преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные), расположение ядра
(центральное, эксцентричное), структуру хроматина (мелкоили крупногранулированная,
глыбчатая и т.п.), контуры цитоплазмы (ровные, фестончатые), окраску цитоплазмы (слабо, умеренно или резко базофильная),
наличие клеток со скудной или обильной зернистостью, пламенеющих клеток, многоядерных
клеток, скоплений плазмоцитов.
Заключение. На основании полученных морфологических данных формулируют заключение об
обнаруженных особенностях состава и морфологии клеток пунктата костного мозга по росткам
кроветворения. В случае сомнительных результатов заключение дают в предположительной
форме. На основании полученных несомненных морфологических данных ставят лабораторный
диагноз. При наличии данных, свидетельствующих об остром лейкозе, необходимо указать его
форму по франко-американо-британской (ФАБ) классификации (М1, М2, М3, М4, ЭО, М5, М6, М7,
М0, L1, L2, L3). При остром миелобластном лейкозе отмечают тип бластов I, II, III.
В случае необходимости дифференцировки вида гемобластоза проводят цитохимические
исследования в необходимом объеме.
Бланк результата подписывают врач лаборатории, проводивший исследование, и заведующий
КДЛ.
Исследованные мазки маркируют (номер препарата, Ф.И.О. пациента, номер истории болезни,
отделение, дата исследования) и хранят в архиве.
2.5.2. Изменения миелограммы при некоторых заболеваниях
При исследовании миелограммы могут быть выявлены отклонения в абсолютном количестве
клеточных элементов костного мозга, а также процентном содержании костномозговых
элементов. Наиболее характерные изменения в миелограмме приведены ниже.
Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах
различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых
химических и лекарственных веществ и др. Особенно резко количество ядерных элементов
снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза
костномозговой пунк-тат скуден и количество ядерных элементов в нем также снижено. При
177
Источник KingMed.info
наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при
миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных
элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в
костном мозге.
Высокое содержание миелокариоцитов наиболее выражено при лейкозах, В12-дефицитных
анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, т.е. при заболеваниях,
сопровождающихся гиперплазией костного мозга.
Мегакариоциты и мегакариобласты встречаются в препаратах костного мозга в небольших
количествах, они располагаются по периферии препарата, подсчет процентного отношения их в
миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно
проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении
более молодых или зрелых форм.
Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать
миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный
мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при
идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления,
хроническом миелолейкозе.
Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопении) могут
вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни,
иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко).
Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В12-дефицитных анемиях,
миеломной болезни, СКВ.
Увеличение количества бластных клеток с появлением полиморфных уродливых форм на фоне
клеточного или гиперклеточного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.
Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофильные миелоциты,
метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для В12-дефицитной и
фолиеводефицитной анемий.
Увеличение количества миелоидных элементов, их зрелых и незрелых форм (реактивный
костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая
кровопотеря, туберкулез, злокачественные новообразования.
Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением числа зрелых гранулоцитов на
фоне клеточной или гиперклеточной реакции могут вызвать миелотоксические и иммунные
процессы.
Резкое уменьшение гранулоцитов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для
агранулоцитоза.
Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных
новообразованиях, острых и хронических миелоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.
Увеличение количества моноцитоидных клеток находят при острых и хронических
моноцитарных лейкозах, инфекционном мононуклеозе, хронических инфекциях,
злокачественных новообразованиях.
178
Источник KingMed.info
Увеличение количества атипичных мононуклеаров на фоне уменьшения зрелых
миелокариоцитов могут давать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус,
грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).
Увеличение лимфоидных элементов, появление голоядерных форм (тени Гумпрехта) при
клеточном костном мозге могут давать лимфопролифератив-ные заболевания (хронический
лимфолейкоз [ХЛЛ], макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркомы).
Увеличение количества плазматических клеток с появлением их полиморфизма, двуядерных
клеток, изменением окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а
также реактивные состояния).
Увеличение количества эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при
эритремии.
Увеличение эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать
постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий.
Уменьшение эритрокариоцитов при снижении общего количества миело-кариоцитов и
небольшое (относительное) увеличение бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают
гипоапластические процессы.
Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.
Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов
и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе
миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам,
характеризующим эти соотношения.
Индекс созревания эритрокариоцитов, характеризуя состояние эритроид-ного ростка,
представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих
гемоглобин (т.е. полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех
нормобластов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, преобладание
молодых базо-фильных форм (например, В12-дефицитная анемия).
Индекс созревания эритрокариоцитов снижается при железодефицитных и иногда при
гипопластических анемиях.
Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарно-го ростка. Он равен
отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов,
миелоцитов и метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов
(палочкоядерных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом костном мозге
свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о
повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.
Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при миелолей-козах, лейкемоидных
реакциях миелоидного типа, при некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при
задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при
гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).
Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток
гранулоцитарного ряда и нормобластов (лейкоэритробластическое отношение).
179
Источник KingMed.info
Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного
содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех
элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2:1-4:1, т.е.
в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных.
Увеличение индекса при богатом костном мозге (>150× 109/л) свидетельствует о гиперплазии
лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при бедном пунктате (<80×109/л) - о редукции
красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови.
Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка
(гемолитическая анемия), при бедном пунктате - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз).
Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных,
постгеморрагических, В12-дефицитных анемиях.
Лейкоэритробластическое соотношение увеличивается при лейкозах и иногда при угнетении
эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.
Алгоритмы комплексной диагностики различных видов анемий представлены на рис. 2.7-2.9.
Рис. 2.7. Алгоритм лабораторной диагностики нормоцитарной анемии (схема)
180
Источник KingMed.info
Рис. 2.8. Алгоритм лабораторной диагностики микроцитарной анемии (схема)
Рис. 2.9. Алгоритм лабораторной диагностики макроцитарной анемии (схема)
2.5.2.1. Апластическая анемия
Апластическая анемия - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением костномозгового
кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костномозговых элементов
с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения
181
Источник KingMed.info
(апластиче-ская анемия) и с преимущественным нарушением эритропоэза при относительно
сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, красно-клеточная аплазия).
Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характеризуется
панцитопенией: анемией, чаще нормохромной, реже (20-22%) - гиперхромной;
тромбоцитопенией; лейкопенией, за счет снижения гранулоцитов с относительным
лимфоцитозом. У части больных может вначале болезни наблюдаться увеличение MCV (>100 fl),
что может вызвать предположение о наличии В12- и фолиеводефицитной анемии. Этот вопрос
может быть решен по результатам пункции костного мозга. Характерными признаками тяжелой
апластической анемии являются: количество лейкоцитов менее 0,5×109/л, тромбоцитов менее
20×109/л и ретикулоцитов - ниже 10×109/л (менее 0,1%); выживаемость у таких больных
составляет 3-6%, при менее тяжелой форме значительно выше. Очень важно выявить больных с
очень тяжелой формой апластической анемии, потому что им необходимо как можно скорее
начинать лечение агрессивными методами.
В пунктате костного мозга при апластической анемии выявляют уменьшение числа
миелокариоцитов (эритроцитарного и гранулоцитарного рядов), вплоть до полного их
исчезновения, с задержкой созревания этих клеток. Отмечается редукция мегакариоцитопоэза.
Наиболее выражено поражение эри-троидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают
значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза,
гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для
получения пунктата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях
необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у
больного могут быть «горячие карманы» кроветворения.
2.5.2.2. Иммунный агранулоцитоз
Иммунный агранулоцитоз - заболевание или синдром, при котором возникает
преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В
периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до 21×109/л с полным отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением
их количества и явлениями повреждения (пикноз, распад ядер, токсогенная зернистость,
вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов,
тромбоцитов, содержание гемоглобина не изменены, за исключением случаев присоединения
иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких
формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых
гранулоцитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении
агранулоцитоза количество костномозговых элементов и содержание гранулоцитов уменьшено.
Отмечается нарушение созревания гранулоцитов на ранних стадиях, выраженная
плазмоклеточная реакция. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза.
В стадии восстановления отмечается резкое увеличение в пунктате костного мозга числа
промиелоцитов и миелоцитов, а в периферической крови умеренный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом.
2.5.2.3. Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови
при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций
этиологическую роль играют различные факторы: вирусы, токсины тканевых гельминтов,
продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом
182
Источник KingMed.info
отмечается гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях элементов в
костном мозге.
Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного,
лимфоидного, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.
Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической
крови, напоминающей ХМЛ. Это наиболее частый тип лейкемо-идных реакций. К развитию
такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойновоспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок,
экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препаратов, лечение
кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы
злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.
В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкоцитарной
формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных
гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.
Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда,
с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хроническом
миелолейкозе, в отличие от лейке-моидных реакций, фиксируют резкое увеличение клеточности
костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением числа
мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом
миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.
Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа
реакций служат в основном гельминтозы - трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилоидоз,
лямблиоз, миграция личинок аскарид, амеби-аз и др. Более редко лейкемоидные реакции
эозинофильного типа встречаются при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии,
лимфогранулематозе, имму-нодефицитных состояниях, эндокринопатиях.
При данном типе реакции в периферической крови выявляют лейкоцитоз (до 40-50× 109/л) с
высокой эозинофилией (60-90%) за счет зрелых форм эозинофилов.
Исследование костного мозга способствует дифференциальной диагностике этого типа реакции с
эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом.
Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых,
чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для
лейкозов.
2.5.2.4. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного и моноцитарного типа
Инфекционный мононуклеоз - острое вирусное инфекционное заболевание, в основе
которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови,
реактивным лимфаденитом и увеличением селезенки.
В периферической крови нарастающий лейкоцитоз достигает 10-30× 109/л за счет увеличения
количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов - от
10-12 до 30-40%. Помимо этих клеток могут выявляться плазматические клетки, атипичные
мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции
появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина обычно в пределах
нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном аутоиммунной
гемолитической анемией.
183
Источник KingMed.info
В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение содержания
моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные
мононуклеары.
Симптоматический инфекционный лимфоцитоз - острое доброкачественное эпидемическое
заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни.
Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.
В периферической крови выраженный лейкоцитоз от 30-70× 109/л до 100× 109/л за счет
увеличения количества лимфоцитов до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (610%), полисегментацию ядер нейтрофиль-ных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует
лимфоидная метаплазия.
Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как
брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.
Болезнь кошачьей царапины - острое инфекционное заболевание (возбудитель - хламидия из
группы орнитоза и пситтакоза), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале
заболевания в периферической крови отмечается лейкопения, которая в период выраженных
клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом (до 12-16× 109/л) со сдвигом
влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, лимфоидные элементы,
напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму
обычно не исследуют.
2.5.2.5. Острые лейкозы
Лейкозы - группа злокачественных заболеваний костного мозга, которые характеризуются
нерегулируемой пролиферацией одного вида (клона) незрелых клеток (стволовой клетки или
клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки) и подавлением
продукции нормальных клеток крови. По клиническому течению лейкозы подразделяют на
острые и хронические. В зависимости от того, какая клетка костного мозга, миелоидная
(предшественница эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и тромбоцитов) или лимфоидная
(предшественница лимфоцитов), дает начало опухолевым клеткам, различают форму лейкоза.
Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток,
с обязательным началом в костном мозге.
Для острых лейкозов характерны определенные признаки: клоновый характер (все клетки,
составляющие лейкемическую опухоль, выступают потомками одной стволовой клетки или
клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая
прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические химическая ана-плазия) особенности лейкозных клеток.
На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их
цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.
1. Острые нелимфобластные лейкозы - наиболее частая форма острого лейкоза. Опухолевые
клетки происходят из миелоидных клеток-предшественниц. У взрослых на долю острых
нелимфобластных лейкозов приходится 80%, а у детей 15% от общего количества острых
лейкозов. К моменту установления диагноза, по данным общего анализа крови и пунктата
костного мозга, клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Обычно пациенты
предъявляют неспецифические жалобы - на слабость, сонливость вследствие наличия анемии. В
более поздний период у пациентов часто отмечается лихорадка и различные инфекции,
184
Источник KingMed.info
обусловленные низким количеством полноценных лейкоцитов в крови. Из-за снижения
количества тромбоцитов нередки гематомы после незначительных травм, имеется повышенная
склонность к кровотечениям. Острые нелимфобластные лейкозы характеризуются
прогрессирующим клиническим течением и без лечения быстро приводит к смерти пациента.
2. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - самая частая форма острого лейкоза у детей (85%), у
взрослых на его долю приходится 20%. Опухолевые клетки происходят из клетокпредшественниц лимфоидного направления дифференцировки. На момент установления
диагноза большинство пациентов имеют клинические проявления заболевания, которые
аналогичны описанным для острого миелолейкоза. Заболевание быстро прогрессирует и без
лечения приводит к смерти.
2.5.2.5.1. Диагностика острых лейкозов
Постановка диагноза «острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз
может быть установлен только морфологически - по обнаружению несомненно бластных клеток
в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза, безусловно, обязательно установление
классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с
равномерным калибром и окраской нитей хроматина).
Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобла-стозах в первую
очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром
лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В
большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный,
гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования
заболевания (содержание гемоглобина снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов - до
1,5-1,0× 1012/л). Другим характерным признаком острого лейкоза служит тромбоцитопения (часто
ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения
содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко
нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь
возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопенических
цифр до 100-300× 109/л (более высокие показатели фиксируются редко). Лейкоцитоз в момент
первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в трети случаев, обычно он
сопровождается высоким процентом бластных клеток. Значительно чаще при первичном
исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживается
лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно
выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови
отсутствуют. Лейкопениче-ские формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при
этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катострофических цифр (0,2- 0,3×109/л).
Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопе-ния) при остром лейкозе
выступает следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения.
Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический
механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.
Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении
всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейкоцитозом (у
нелеченых больных по мере прогрес-сирования процесса), и наоборот (например, под влиянием
цитостатической
185
Источник KingMed.info
терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между
клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет
переходов.
Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки,
называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови алейкемическим.
Изменения в костном мозге. Пункция костного мозга - обязательное исследование в
диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда
диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови.
Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли дает
основание для постановки диагноза.
В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы
(более 60%), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение
числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.
Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто
напоминает таковую при апластической анемии и агрануло-цитозе: анемия, лейкопения
(гранулоцитопения и относительный лимфоци-тоз). Костномозговая пункция обычно решает
вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза,
при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать
полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови).
Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепанобиопсия
кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную
гиперплазию костного мозга.
Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:
- когда бласты составляют не менее 30% среди всех клеток костного мозга;
- если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не
менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);
- когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные
атипичные промиелоциты (острый промиелоцитар-ный лейкоз).
В других, более редких случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток
костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспла-стического синдрома, а именно о
рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма
миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При
установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную
лимфому в стадии генерализации.
В настоящее время используется ФАБ-классификация миелодиспластиче-ского синдрома,
которая приведена в табл. 2.25.
Таблица 2.25. ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома (Jonts S.L., 2000)
Форма миелодиспластического синдрома
Рефрактерная анемия
Критерии
Анемия с количеством бластов в периферической крови <1%, моноцитов <1
×109/л, содержанием бластов в костном мозге <5% и кольцевых
сидеробластов <15%
186
Источник KingMed.info
Рефрактерная анемия с кольцевыми
сидеробластами
Рефрактерная анемия с избытком бластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов в
стадии трансформации в острый лейкоз
Хронический
миеломонобластный лейкоз
Анемия с количеством бластов в периферической крови <1%, моноцитов <1
×109/л, содержанием бластов в костном мозге <5% и кольцевых
сидеробластов >15%
Анемия с количеством бластов в периферической крови 1-5%, моноцитов <1
×109/л либо содержанием бластов в костном мозге 5-20%
Анемия с количеством бластов >5% в периферической крови или >20, но
меньше 30% в костном мозге или наличие палочек Ауэра в бластах в
периферической крови или костного мозга
Количеством бластов в периферической крови <5%, моноцитов >1×109/л;
содержанием бластов в костном мозге <20%
Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза
и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластны-ми клетками бывает диффузной, для
лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне сохраненной
гемопоэтической ткани.
Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных
клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов
и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (рис. 2.10).
Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные
морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На
этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление
цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении
дифференцированной химиотерапии.
Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют известные
морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными аналогами. На
этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление
цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении
дифференцированной химиотерапии.
Изменения в СМЖ. Спинномозговая пункция при остром лейкозе - обязательная
диагностическая процедура. Цель этой манипуляции - раннее выявление, профилактика и
лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5%
случаев, но выявление этого синдрома сразу же заставляет относить такого больного к группе
высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в СМЖ
высокого уровня белка, цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз.
Для окончательного установления диагноза готовят мазки и проводится морфологическое,
цитохимическое и иммуноцитологическое изучение клеток.
187
Источник KingMed.info
Рис. 2.10. Алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического
синдрома (схема)
2.5.2.5.2. Острые нелимфобластные лейкозы
До последнего времени в клинической практике широко использовалась ФАБ-классификация
острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических признаках лейкозных
бластов. Однако с выходом в 1999 г. классификации ВОЗ необходимость в ФАБ-классификации
окончательно отпала. В классификации ВОЗ все лейкозы разделены на группу миелоидных и
группу лимфоидных, а не на острые и хронические, как это принято в России и как это
представляется более логичным по диагностическим и организационным соображениям. В связи
с этим А.И. Ворробьев и М.Д. Бриллиант в 2000 г. разработали свою классификацию острых
лейкозов, которая мало отличается от предложенной ВОЗ.
Главным достоинством классификации ВОЗ служит введение в название форм острых лейкозов
генетических нарушений. Это стало возможно с внедрением в клиническую практику метода
цитогенетического анализа, который позволил выявить ключевую роль генетических изменений
в малигнизации и прогрессировании опухолей.
Наиболее частыми хромосомными аномалиями, характерными для острых лейкозов, выступают
транслокации (t). На молекулярно-генетическом уровне различают 2 основных типа
хромосомных транслокаций: первые приводят к активации протоонкогенов без изменения их
188
Источник KingMed.info
структуры; вторые - к формированию совершенно новых химерных или гибридных генов,
которые образуются из 2 ранее существовавших генов. Наиболее известна специфическая
хромосомная транслокация - t(9,22), которая наблюдается у 90-95% больных хроническим
миелолейкозом. Укороченная в результате этой перестройки 22-я хромосома получила название
филадельфийской (Ph) по первым буквам названия города (Philadelphia), где она была впервые
выявлена.
2.5.2.5.3. Классификация острых лейкозов
Для того чтобы практический врач мог ориентироваться в новой классификации острых
лейкозов, предложенной ВОЗ, приводим старую ФАБ-клас-сификацию, которая предусматривала
выделение определенных форм острых нелимфобластных лейкозов.
• М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой. При
данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30% миелокариоцитов. Менее
3% бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелобластам по
результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).
• М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания. Бласты без зернистости или с единичными
азурофильными гранулами могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны
составлять 90% или более из неэритропоэтических клеток. Более 3% бластов пероксидазоположительны и содержат липиды.
• М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием. Бласты морфологически и цитохимически
не отличаются от М1, составляют 30-89% неэри-тропоэтических клеток. Палочки Ауэра, как
правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоциты могут быть выявлены
в вариабельном количестве (более 10%) и часто имеют ненормальную морфологию.
Моноцитарные клетки составляют менее 20% неэритропоэти-ческих клеток.
• М3 - острый промиелоцитарный лейкоз. Бóльшая часть клеток соответствует неопластическим
промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно расположенные
гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и
размере, часто состоят из двух долей.
• М4 - острый миеломонобластный лейкоз. Общее количество бластов в костном мозге
составляет более 30%, при этом более 20% бластов костного мозга и/или более 5×109/л клеток
периферической крови - монобла-сты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том
случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови
обнаруживается более 5,0×109/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отличаются
отчетливой диффузной реакцией на наличие α-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF.
Характерным признаком М4 выступает увеличение концентрации лизоцима в крови и моче
более чем в 3 раза.
• М5 - острый монобластный лейкоз. Бласты составляют более 30% мие-локариоцитов. В костном
мозге среди неэритропоэтических клеток 80% и более - монобласты, промоноциты и моноциты.
М5 по типу бластов разделяют на две формы:
- М5а - монобласты составляют 80% или более от всех бластов;
- М5б - монобласты составляют менее 80%, а остальные - промоно-циты и моноциты, причем
последние две формы клеток составляют в среднем 20% бластов.
• М6 - острый эритромиелоз. В костном мозге эритрокариоциты составляют более 50% всех
клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью,
189
Источник KingMed.info
гигантскими формами. Бласты составляют более 30% неэритропоэтических клеток и могут
относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме М3. Такие эритробласты часто выходят в
периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на
наличие α-нафтилацетатэстеразы.
• М7 - острый мегакариобластный лейкоз (введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30%
клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базофильная цитоплазма
бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.
В табл. 2.26 приведены основные классификации острых лейкозов.
Таблица 2.26. Классификации острых лейкозов
Классификация А.И. Воробьева и М.Д. Классификация ВОЗ (1999)
Бриллиант (2000)
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)
Острый миеломонобластный лейкоз,
ОМЛ с t(8;21) (q22;q22) ОМЛ с перестройками
вариант с t(8;21) (q22;q22) и вариант с
11q23 ОМЛ:
перестройками 11q23
с мультилинейной дисплазией с
предшествующим миелодиспластическим
синдромом без предшествующего
миелодиспластического синдрома
ОМЛ с минимальной дифференцировкой
ОМЛ без признаков вызревания
ОМЛ с признаками вызревания
ОМЛ с базофилией
Острый промиелоцитарный лейкоз с
Промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ) с
t(15;17)(q22;q11-12) и вариантами
t(15;17)(q22;q11-12) и вариантами
Острый миеломонобластный лейкоз
Острый миеломонобластный лейкоз ОМЛ с
вариант с inv(16)(p13;q22) или
inv(16)(p13;q22) или t(16;16)
t(16;16)p13;q22) и с патологической
ФАБ-классификация
М1 М2 М2Baso
М3
М4 М4Eo
p13;q22) и с
костномозговой эозинофилией; вариант с патологической костномозговой эозинофилией
перестройками 11q23
ОМЛ с перестройками 11q23
Острый монобластный лейкоз, вариант с Острый моноцитарный лейкоз ОМЛ с
перестройками 11q23
перестройками 11q23
Острый эритромиелоз,
Острый эритроидный лейкоз
острый эритромегакариобластный лейкоз
Острый монобластный лейкоз
новорожденных
Острый мегакариобластный лейкоз
Острый мегакариоцитарный лейкоз
Острый мегакариобластный лейкоз с
Острый мегакариоцитарный лейкоз
миелофиброзом
Острый миелобластный лейкоз с
Острый панмиелоз с миелофиброзом
миелофиброзом
Острый малопроцентный лейкоз, вариант Миелодиспластические синдромы рефрактерная
с 5qанемия - с кольцевыми сидеробластами - без
кольцевых сидеробластов
М5а (не-дифференцированный)
М5b (дифференцированный)
М6
М7
М7
-
190
Источник KingMed.info
Окончание табл. 2.26
Классификация А.И. Воробьева и М.Д. Бриллиант
(2000 г.)
Классификация ВОЗ (1999)
ФАБклассификация
рефрактерная цитопения
(миелодиспластический синдром)
- с мультилинейной дисплазией
рефрактерная анемия (миелодиспластический
синдром)
- с избытком бластов
Синдром 5q-
Вторичные миелобластные лейкозы
Острый макрофагальный лейкоз
ОЛЛ
Острый В-лимфобластный лейкоз взрослых,
цитогенетические варианты
с
- t(9;22)(q34;11) - t(1;19)(q23;p13)
- t(12;21)(p12;q22)
Миелодиспластические синдромы,
неквалифицируемые
Вторичные ОМЛ и миелодиспластический
синдром, развившиеся после химиотерапии
В-лимфобластный лейкоз/лимфома из
предшественниц В-клеток, варианты с t(9;22)(q34;11) - t(1;19)(q23;p13)
М1, М2, М3, М4,
М5, М6, М7
L1, L2
- t(12;21)(p12;q22)
- с перестройками 11q23
- перестройками 11q23
иммунофенотипические варианты - ранний пре-В (по-В)
- пре-В
-В
Острый В-лимфобластный лейкоз детей,
цитогенетические варианты с - t(9;22)(q34;11) t(1;19)(q23;p13) - t(12;21)(p12;q22) - перестройками
11q23
иммунофенотипические варианты - ранний пре-В (по-В)
- пре-В
-В
Острый плазмобластный лейкоз
Острый Т-лимфобластный лейкоз взрослых
Острый Т-лимфобластный лейкоз детей
Острый Т-лимфобластный лейкоз с апластическим
синдромом
Острые бифенотипические лейкозы
Острые недифференцируемые лейкозы
Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из клетокпредшественниц
Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из клетокпредшественниц
-
-
М0
М0
2.5.2.5.4. Острые лимфобластные лейкозы
Классификация ОЛЛ (табл. 2.27), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфобластных
лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микролимфобласты (L1);
менее дифференцированные клетки (L2); большие клетки, напоминающие иммунобласты,
идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).
191
Источник KingMed.info
Таблица 2.27. Морфологические критерии франко-американо-британской классификации
острого лимфобластного лейкоза
Форма
ОЛЛ
L1
L2
Размер клетки
Ядро
Малый. Популяция гомогенная Круглое, иногда складчатое. Структура
гомогенная, нежная
Состав популяции гетерогенен, Распределение хроматина может быть
преобладают крупные клетки
нежным и грубым.
Цитоплазма
Обычно скудная. Базофилия
слабой или средней степени
Чаще обильная. Базофилия
различной степени
выраженности
В ядрах встречаются расщелины,
складки, углубления.
L3
Большие клетки.
Популяция
гомогенна
Одна или более нуклеол
Форма ядра овальная или круглая. Грубое
распределение хроматина. Одна или более
крупных нуклеол
Умеренное количество
интенсивно базофильной
цитоплазмы
с множеством вакуолей
В костном мозге при ОЛЛ наблюдается выраженная лимфатическая инфильтрация, с
редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток периферической крови и
костного мозга характеризуются небольшими размерами (9-14 нм) и округлой формой. Бласты
более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой
структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре определяется одна нуклеола.
Цитоплазма имеет различную форму базофилии.
Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы, в соответствии с ФАБклассификацией, не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лечения
ОЛЛ гораздо более важное значение имеет феноти-пическая классификация ОЛЛ. В основе
фенотипической классификации ОЛЛ лежат представления о стадиях дифференцировки
нормальных Т- и В-лимфо-цитов. В табл. 2.28 приведена классификация ОЛЛ, разработанная
Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий.
В соответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ
характеризуются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+).
Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Тмаркер - CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) характеризуется дополнительной экспрессией еще одного или
двух пан-Т-маркеров - CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3.
Таблица 2.28. Иммунологическая характеристика острого лимфобластного лейкоза
ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или мембранный (большинство случаев ТдТ+, HLA DR-, CD34-, но эти
маркеры не играют роли в диагностике и классификации)
про-Т-ОЛЛ (Т1)
CD7+
пре-Т-ОЛЛ (Т2)
CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+
кортикальный Т-ОЛЛ (Т3)
CD1а+
зрелый Т-ОЛЛ (Т4)
CD3+ мембранный, CD1аОЛЛ В-линии: CD19+ и/или CD79а+ и/или CD22+ цитоплазматический (экспрессия не менее двух пан-В-клеточных
маркеров; большинство случаев ТдТ+, HLA DR+, зрелый В-ОЛЛ часто ТдТ-)
про-В-ОЛЛ (В1)
нет экспрессии других маркеров
common-В-ОЛЛ (В2)
CD10+
пре-В-ОЛЛ (В3)
цитоплазматический IgM+
зрелый В-ОЛЛ (В4)
цитоплазматический или поверхностный К+ или L+
192
Источник KingMed.info
Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антигенов - CD19,
CD22 и CD79а, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из Влимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией
антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминальной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на
экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-В-ОЛЛ - CD10,
пре-В-ОЛЛ - цитоплазматический IgM и т.д.).
2.5.2.5.5. Стадии острого лейкоза
Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого
лейкоза (табл. 2.29).
Начальная стадия острого лейкоза нередко диагностируется ретроспективно; чаще клиницист
сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), который
характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким
бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.
Полная ремиссия - состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток
не превышает 5%, или общее количество лимфоидных клеток менее 30%, из них бластных клеток
менее 5%. Показатели периферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее
1,5×109/л и тром-боцитопения не ниже 100×109/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени,
селезенки и других органов.
Неполная ремиссия характеризуется положительной динамикой заболевания на фоне
проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20%, исчезновение
бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза,
неполное подавление внекостномозго-вых очагов лейкемической инфильтрации.
Таблица 2.29. Критерии оценки эффективности терапии острого лейкоза (Ковалева Л.Г., 1978)
Степень эффекта
Полная клинико-гематологическая
ремиссия
Неполная клинико-
Клинический статус
Картина крови
Нормализация (не менее 1 Нормализация
мес)
Нормализация
То же
Миелограмма
Бластных клеток не более
5%
Бластных клеток не более
20%
Значительное улучшение Гемоглобин - 90 г/л. Зрелые
гранулоциты -
Снижение количества
гематологическая
ремиссия
Клиникогематологическое
улучшение
2,0×109/л.
Тромбоциты - 50,0×109/л
Отсутствие эффекта
бластных клеток
по сравнению с
исходными
значениями
Прогрессирование процесса или худшие результаты, чем при клиникогематологическом улучшении
Выздоровлением от острого лейкоза считают полную ремиссию на протяжении 5 лет и более.
Рецидив острого лейкоза - состояния, при которых отмечается нарастание числа бластных
клеток в пунктате костного мозга (более 5%) и/или развитие внекостномозговых очагов
кроветворения. Если у больного выявляют бластные клетки 5-10% при абсолютно нормальном
анализе крови и нормальном соотношении ростков в пунктате костного мозга, то рецидив не
193
Источник KingMed.info
констатируется. В таких случаях спустя 1-2 нед проводят повторную пункцию, и, если бла-стоз в
костном мозге сохраняется выше 5%, констатируется рецидив.
Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется неэффективностью цитостатической
терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопе-ния, тромбоцитопения,
увеличиваются опухолевые разрастания.
2.5.2.6. Хронические лейкозы
Хронический лейкоз - самая распространенная форма лейкемии среди взрослых. При
хронических лейкозах нарушения кроветворения возникают за счет более зрелых клеток.
Лейкозы могут протекать со значительным увеличением числа патологических клеток в
периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая
форма), с нормальным (алейкемическая форма) или даже пониженным (лейкопеническая
форма) содержанием лейкоцитов в крови. Заболевание начинается постепенно и
характеризуется более длительным стадийным течением по сравнению с острыми лейкозами.
2.5.2.6.1. Хронический миелолейкоз
ХМЛ - опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает
вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов
гемопоэза. Подтверждением этого выступает наличие патогномоничной для ХМЛ аномальной
Ph'-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэза (гранулоцитах, моноцитах,
мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миелолейкозе (у 88-97% больных), но и
лимфобластные кризы с обнаружением Ph'-хромосомы в бластных клетках. На долю
хронического миелолейкоза приходится примерно 15-20% случаев от всех лейкозов.
Заболевание встречается преимущественно у пациентов в возрасте 40-60 лет, но могут болеть
лица любого возраста.
Клинические проявления заболевания связаны с развитием анемии. Характерны сильные
ночные поты и потеря массы тела. Болезнь прогрессирует медленно в течение нескольких лет.
В течении ХМЛ выделяют три фазы.
1. Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.
2. Фаза акселерации длится 1 - 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть
заболевание в хроническую фазу.
3. Финальная фаза ХМЛ - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая
обычно заканчивается смертью.
Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком,
характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, выступает
гранулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее
выражена и встречается реже.
Данному виду лейкоза свойственен главным образом лейкемический вариант течения. В
хронической фазе число лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20,0 до 500,0× 109/л
с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных
миелобластов. Сумма промиелоци-тов и миелобластов <15%. Важный гематологический
признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, - увеличение содержания базофилов, а
также эозинофилов разной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Если
уровень незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов) невелик, например 10-15% общего
194
Источник KingMed.info
числа гранулоцитов, то необходимо проводить дифференциальный диагноз с лейкемоидной
реакцией миелоидного типа.
Хроническая фаза ХМЛ характеризуется гиперплазией костного мозга. Отмечается выраженное
преобладание гранулоцитопоэза (лейкоэритробластиче-ское соотношение более 4:1). Среди
гранулоцитов преобладают молодые формы - миелобласты, промиелоциты, миелоциты. В
ранней стадии заболевания возможно сочетанное увеличение содержания эозинофилов и
базофилов. Постепенно развивается угнетение эритропоэза. Количество мегакариоцитов в
начале заболевания нормальное или даже повышенное. Морфология гранулоцитов при ХМЛ
имеет следующие особенности: часто наблюдается либо обильная, либо очень скудная
зернистость промиелоцитов и миелоцитов;
цитоплазма миелоцитов нередко проявляет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда
имеется диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы; очень характерен анизоцитоз.
Созревание клеток гранулопоэза нормальное. Резко снижено содержание ЩФ в большинстве
зрелых лейкоцитов. Анемия не служит характерным признаком в первой фазе развития
заболевания и в большинстве случаев появляется при прогрессировании процесса. Однако
иногда уже с самого начала отмечаются субнормальные показатели содержания гемоглобина.
Анемия нормоцитарная и нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния
гиперплазированной селезенки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество
тромбоцитов в норме или чаще повышенное на протяжении большего периода заболевания,
тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами.
Мега-кариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их число увеличено.
Фаза акселерации ХМЛ характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удается
поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к
постепенному увеличению числа лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного
препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при ее уменьшении. Увеличивается процент
миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиелоциты и
бластные клетки, нередко отмечается гипертромбоцитоз (число тромбоцитов может возрастать
до 1500-2000× 109/л и выше).
В финальной фазе ХМЛ приобретает черты злокачественной опухоли - мо-ноклоновая опухоль
превращается в поликлоновую: появляется новая клеточная популяция (бластные элементы или
большое число базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты все большего
атипизма (увеличение размеров и уродливость ядер), происходит угнетение функционально
нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветворения за пределы костного
мозга.
Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболевания
развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для
последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: >20% бластов в крови и костном мозге,
бласты + промиелоциты - >30% в периферической крови и >50% в костном мозге. Клиническая
картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая анемия,
тромбоцитопения. Снижается число мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови
появляются в большом количестве бластные клетки, в основном атипичной формы миелобласты,
но могут быть и монобласты, эритронормо-бласты, недифферецируемые бласты и даже
лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливается методом
иммунофенотипирова-ния, около 1/3 кризов - лимфобластные.
195
Источник KingMed.info
Редко встречающиеся PhI-негативные (ювенильные) формы ХМЛ имеют аналогичную
симптоматику, но отличаются более тяжелым и быстро прогрессирующим течением, наличием
выраженного моноцитарного компонента.
Характерны спленомегалия, экстрамедуллярные лейкемические инфильтраты.
Факторы неблагоприятного прогноза: бласты в периферической крови >1%, в костном мозге
>5%; базофилы + эозинофилы в периферической крови >15%; увеличение селезенки >6 см ниже
реберной дуги; тромбоциты >700× 109/л; возраст >45 лет; аберрация кариотипа (кроме PhIхромосомы). Важнейшие факторы прогноза - рост бластов в периферической крови и
спленомегалия.
Критерии ремиссии при ХМЛ приведены в табл. 2.30.
Таблица 2.30. Критерии ремиссии при хроническом миелолейкозе
Критерии
Гематологические
Полная ремиссия (констатируется только при
нормальных размерах селезенки)
Частичная ремиссия
Цитогенетические
Полная ремиссия
Частичная ремиссия
Минимальный ответ
Отсутствие ответа
Молекулярные
Полная ремиссия
Частичная ремиссия
Характеристика
Уровень лейкоцитов <10,0×109/л, лейкоцитарная формула, содержание
гемоглобина и уровень тромбоцитов в норме
Уровень лейкоцитов >10,0× 109/л
Процент клеток костного мозга с транслокацией t(9;22) при метафазном
анализе
0
<35%
36-85%
86-100%
Обнаружение транскриптов гена BCR-ABL1 методом полимеразной
цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией
Нет
Есть
2.5.2.6.2. Сублейкемический миелоз
Миелофиброз, остеомиелосклероз, остеомиелофиброз, сублейкемический миелоз - синонимы
единой болезни. Нарушение кроветворения происходит на уровне полипотентной стволовой
клетки с вовлечением в процесс грануло-цитарного, эритроидного и мегакариоцитарного
ростков. Заболевание развивается постепенно. В начале заболевания в крови можно
обнаружить гипер-тромбоцитоз, иногда до нескольких тысяч (×109/л), повышение содержания
гемоглобина и эритроцитов (эритремическая фаза болезни). В дальнейшем показатели красной
крови снижаются, возникает анемия чаще нормохромного типа. Для миелофиброза характерны
значительное увеличение селезенки, невысокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 30,0×109/л) со
сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов и промиелоцитов и повышением
процента базофилов. Костный мозг в начале заболевания клеточный, затем беднеет.
Обнаруживается фиброз, иногда выявляют элементы костной ткани. Наиболее показательна
трепанобиопсия.
Как и ХМЛ, сублейкемический миелоз примерно в 20% случаев может переходить в
терминальную фазу с развитием бластного криза и угнетением нормальных ростков
кроветворения.
2.5.2.6.3. Эритремия
Эритремия (истинная полицитемия) представляет собой опухоль кроветворной ткани с
относительно доброкачественным течением. Нарушение кроветворения происходит на уровне
196
Источник KingMed.info
клетки-предшественницы миелопоэза. Основной субстрат опухоли - зрелые эритроциты, но при
гиперплазии всех трех ростков кроветворения может быть повышено содержание гранулоцитов
и тромбоцитов.
Эритремия характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга,
особенно эритроцитарного ростка. Способность дифференциовки до зрелых форм сохраняется.
В периферической крови отмечается пан-цитоз - увеличение показателей красной крови в
сочетании с лейкоцитозом (нейтрофилезом) и тромбоцитозом.
Степень увеличения показателей красной крови зависит от продолжительности заболевания.
Повышается содержание гемоглобина (обычно в пределах 180-220 г/л) и эритроцитов (6,8-8,0×
1012/л), сопровождающееся нарастанием показателя гематокрита, повышением вязкости крови и
уменьшением СОЭ вплоть до полного прекращения оседания, нарушением реологии,
замедлением кровотока, стазами. Число лейкоцитов обычно возрастает до 9,0-15,0× 109/л, в
отдельных случаях (главным образом при наличии миелоидной метаплазии селезенки)
лейкоцитоз может достигать довольно высокого уровня (50,0× 109/л и выше). Лейкоцитарная
формула часто характеризуется нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, иногда небольшой
эозинофили-ей. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма
значительно (свыше 1000×109/л). Эритремия с высоким тромбоцитозом протекает более тяжело,
чаще дает сосудистые осложнения. В развернутой картине болезни, особенно при вступлении в
стадию миелоидной метаплазии селезенки, фиксируют качественные изменения в клетках
красного и белого рядов: полихромазию, анизоцитоз, базофильную пунктацию эритроцитов,
нормобластоз и токсическую зернистость нейтрофилов. Стернальная пункция при эритремии не
дает полного представления об интенсивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается
сильно разведенным периферической кровью. Лейкоэритробластическое отношение за счет
преимущественного увеличения эритроцитарного ростка снижается, возрастает количество
мегакариоцитов. Более ценен метод трепанобиопсии кости, позволяющий выявить типичное для
этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз),
значительное увеличение размера ме-гакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В
конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или в результате
опухолевой прогрессии - бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза),
гематосаркома.
2.5.2.6.4. Хронический лимфолейкоз
В клиническом плане ХЛЛ, промиелоцитарный лейкоз и волосатоклеточ-ный лейкоз принято
рассматривать как отдельные морфологические и клини-копатологические единицы, требующие
различных терапевтических подходов.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее часто встречающаяся форма гемобластозов,
зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. На его долю приходится около 30% всех
случаев лейкоза. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного
предшественника и представляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат
болезни состоит из морфологически зрелых лимфоцитов, в основном В-лимфоцитов (около
95%), реже Т-лимфоцитов. Особенностью лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе
выступает их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразования,
что способствует возникновению у больных различных инфекционных осложнений.
Заболевание встречается почти исключительно у лиц старше 50 лет. Около 25% больных на
момент установления диагноза не предъявляют никаких жалоб. Заболевание обнаруживают
случайно при проведении общего анализа крови у пациента.
197
Источник KingMed.info
Болезнь прогрессирует медленно на протяжении нескольких лет. Терминальная стадия ХЛЛ
характеризуется инфекционными осложнениями, истощением, геморрагическим синдромом и
анемией.
ХЛЛ не однороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы Вхронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный), более 90% лейкозных клеток
представлены малыми лимфоцитами; пролимфоцитар-но-лимфоцитарный (менее 90% малых
лимфоцитов, более 10%, но менее 55% пролимфоцитов); смешанно-клеточный (менее 90%
малых лимфоцитов, более 10% больших и менее 10% пролимфоцитов). У ряда больных Вхронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные
лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диффузная крупноклеточная,
иммунобластная лимфома) у 3-10% больных; пролимфоцитарный лейкоз (у 5-10%); острый
лимфолейкоз (у 2%); плазмоклеточный лейкоз, миелом-ную болезнь.
Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.
В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность
лейкемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как Т-клеточные формы ХЛЛ имеют более
агрессивное течение и трудно поддаются лечению.
Наиболее характерный вариант течения ХЛЛ - лейкемический (число лейкоцитов от 10,0 до
150,0× 109/л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стер-нальной пункцией, от начала и до
конца болезни протекает с лейкопенией (1,5-3,0×109/л). При развернутой картине лимфолейкоза
содержание лимфоцитов доходит до 80 и даже 99% (при более тяжелом течении). Большинство
клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенера-циями, но могут
обнаруживаться пролимфоциты (5-10%), реже – единичные лимфобласты. Увеличение
содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ
выступает присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина-Гумпрехта); нередко
встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое
ядро). Красная кровь в начальной стадии заболевания страдает мало, однако с течением
времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с
образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется
тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в
ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим
механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга
преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритро-нормобластов резко снижено. В
тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50-60% лимфоцитов. В
более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни обнаруживается тотальная
лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%). При появлении аутоиммунной
гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз
увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная
пункция превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер
гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с
выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не
наблюдаться на протяжении всей болезни. Терминальный бластный криз редок (в 1-4% случаев),
чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход
сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными
осложнениями, истощением, иммунным геморрагическим синдромом и анемией.
198
Источник KingMed.info
При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые
ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках выявляют крупные азурофильные гранулы. Такие
клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой
фосфатазы, α-нафтила-цетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют
фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение заболевания чаще
быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но может быть и
доброкачественным.
Предложено несколько классификаций ХЛЛ по стадиям развития заболевания. В классификации
RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и
последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам,
селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цитопенией (анемией,
тромбоци-топенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.
• Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови >15,0× 109/л, в костном мозге >40%.
• Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.
• Стадия II. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов - или без стадии I с гепато- и/или
спленомегалией.
• Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов - или без стадии I или II с анемией
(гемоглобин <110 г/л).
• Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты <100,0× 10 9/л).
По Международной системе ХЛЛ делится на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют
процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям - лимфатические
узлы всех периферических групп, селезенка, печень, а третья (С) - процессу с цитопенией
(анемия, тромбоцитопения).
• А. Лимфоцитоз в периферической крови >4,0×109/л, в костном мозге >40%. Гемоглобин 100 г/л,
тромбоциты×>100,0×109/л, распространение процесса - до двух регионов увеличенных
лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).
• В. Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100,0×109/л, распространение процесса - более трех
областей увеличенных лимфатических узлов.
• С. Гемоглобин <100 г/л, и/или тромбоциты <100,0× 109/л, независимо от регионов увеличенных
лимфатических узлов.
При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате
преобладают (более 55%) пролимфоциты. Патологические клетки у 75-80% больных имеют Вклеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам являются более
зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20-25% больных
клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание протекает более тяжело, с
выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэффективна.
2.5.2.6.5. Волосатоклеточный лейкоз
Волосатоклеточный лейкоз - редкий вариант хронического лейкоза, выступает самостоятельной
нозологической единицей и в настоящее время не рассматривается как один из клиникоморфологических вариантов ХЛЛ. Морфологическим субстратом заболевания являются
мононуклеары среднего или большого размера. Цитоплазма лейкемических клеток с неровными
199
Источник KingMed.info
краями, в типичных случаях обрывчата, имеет отростки или ворсинки. Однако могут встречаться
клетки с более четкими очертаниями. Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия,
лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические и особенно лейкемические формы
встречаются редко. В периферической крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых
встречаются клетки с отросчатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую
активность кислой фосфатазы, не ингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга
обнаруживается инфильтрация лейкемическими клетками с заметным угнетением нормального
кроветворения. Диагноз устанавливается на основании обнаружения в костном мозге не менее
10% патологических («волосатых») клеток. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения.
Лейкемические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к Вфенотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.
Взаимосвязь болезней стволовых клеток и возможные направления их трансформации
представлены на рис. 2.11. Переходы, отмеченные на схеме сплошными стрелками, относятся к
частым (встречаются в 10% случаев и чаще), пунктирными стрелками - к редким (встречаются в
отдельных случаях).
Рис. 2.11. Болезни стволовых клеток, их взаимосвязи и возможные направления трансформации
(схема)
200
Источник KingMed.info
Глава 3. Общеклинические исследования
Термин «общеклинические» применяется для тех видов лабораторных исследований, которые
предоставляют информацию о клеточном составе и ряде физико-химических свойств
анализируемого биоматериала. Эта лабораторная информация в большинстве случаев не
указывает на наличие определенного заболевания, но позволяет существенно сузить
диагностический поиск, установить характер и направленность патологического процесса, а
также оценить эффективность проводимого лечения.
В клинической практике лабораторному общеклиническому анализу может быть подвергнут
практически любой вид биологического материала, полученного от пациента. Поэтому
общеклинические исследования могут быть полезны при самом широком спектре заболеваний и
состояний, что выступает еще одной стороной понимания термина «общеклинические». Данная
глава посвящена анализу вклада общеклинических исследований в диагностику и мониторинг
лечения многих заболеваний.
3.1. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Моча - конечный продукт деятельности почек. С мочой из организма выводятся
многочисленные конечные продукты метаболизма (так называемые шлаки) белков, нуклеиновых
кислот. Исследование мочи широко используется в клинической практике для скрининга и
диагностики заболеваний почек и мочевых путей. Прежде всего для диагностики этих
заболеваний исследуют клеточный состав мочи. Но во многих случаях изменение содержания
клеточных элементов в моче наступает при уже далеко зашедшем патологическом процессе,
когда, например, проницаемость почечного фильтра повышается настолько, что крупные клетки
(такие как эритроциты и лейкоциты) начинают относительно легко перемещаться из крови в
мочу. Несравненно больше сведений о природе, начальных стадиях и
развитии заболевания дает определение отдельных химических компонетов в моче. Известно,
что в основе большого числа заболеваний лежит нарушение обмена веществ. Поэтому нередко
исследование мочи необходимо для того, чтобы установить характерные для болезни
отклонения в обмене веществ и на основании этого облегчить постановку правильного
клинического диагноза (например, обнаружение глюкозы в моче позволяет заподозрить у
больного сахарный диабет). Выявление и количественное определение в моче отдельных ее
компонентов способствуют распознованию многих заболеваний.
3.1.1. Образование и выведение мочи
Образование мочи связано с деятельностью почек. Почки выполняют в организме человека три
основные функции:
1) выведение промежуточных и конечных продуктов метаболизма;
2) поддержание объема и состава внеклеточной жидкости (объема циркулирующей крови [ОЦК]
и межклеточной жидкости);
3) синтез гормонов: эритропоэтина для регуляции гемопоэза в костном мозге, ренина - для
поддержания артериального давления и кальцитрио-ла - для поддержания гомеостаза кальция в
организме человека.
Для того чтобы яснее представить работу почек, необходимо напомнить их строение, так как
функциональная активность органа тесно связана с его структурными особенностями. Почки
располагаются по обеим сторонам поясничного отдела позвоночника. На внутренней их стороне
имеется углубление, в котором находятся сосуды и нервы, окруженные соединительной тканью.
201
Источник KingMed.info
Размеры почки взрослого человека около 11×5 см, масса в среднем равна 200- 250 г. На
продольном разрезе почки различают 2 слоя: корковый - темно-красный и мозговой - более
светлый (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Строение почки: 1 - корковый слой; 2 - мозговой слой; 3 - почечная лоханка; 4 мочеточник
Почки представляют собой парный орган, функциональной единицей которых выступает
нефрон. Каждый нефрон состоит из гломерулярного клубочка и почечных канальцев (рис. 3.2).
Главной функцией клубочков служит фильтрация воды и выводимых продуктов метаболизма
(низкомолекулярных компонентов крови) с одновременным удержанием клеток и
высокомолекулярных ее компонентов. Моча - продукт почечной фильтрации - представляет
собой водный раствор этих удаляемых продуктов.
202
Источник KingMed.info
Рис. 3.2. Структура нефрона: 1 - приносящая клубочковая артериола; 2 - выносящая клубочковая
артериола; 3 - клубочковая капиллярная сеть; 4 - внутренняя и наружная части капсулы
почечного клубочка (Шумлянского-Боумена); 5 - просвет капсулы; 6 - проксимальный каналец; 7
- нисходящая часть петли Генле; 8 - восходящая часть петли Генле; 9 - дистальный каналец; 10 собирательная трубка
В настоящее время мочеобразование рассматривают как сложный процесс, состоящий из двух
этапов: фильтрации (ультрафильтрация) и реабсорбции (обратное всасывание).
В каждой почке содержится около 1 млн нефронов. Образование мочи начинается в
гломерулярных клубочках, через которые кровь проходит со скоростью 1,25 л/мин. Движущей
203
Источник KingMed.info
силой фильтрации выступает гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и
выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением. Клубочковый фильтрат
формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков, позволяет воде и другим
веществам с низкой или средней молекулярной массой (в том числе мочевине и креатинину)
проходить из крови в боуменову капсулу (капсулу клубочка). Образующийся фильтрат
(клубочковый фильтрат) представляет собой, по сути дела, плазму, освобожденную от клеток
крови и белков (белки и клетки крови слишком велики для того, чтобы пройти через почечный
фильтр).
Скорость, с которой образуется этот фильтрат, называется СКФ. У здорового человека она
составляет в среднем 125 мл/мин (180 л/сут). Фильтрация происходит через полупроницаемую
стенку капилляров клубочка, которая в основном непроницаема для белков и крупных молекул.
Таким образом, фильтрат не содержит белка и клеточных элементов. При прохождении
клубочкового фильтрата через канальцы нефрона его состав и объем существенно
видоизменяются.
Второй этап образования мочи заключается в том, что первичная моча проходит по сложной
системе канальцев, где последовательно из фильтрата всасываются нужные для организма
вещества и вода. Около 99% профильтрованных клубочками воды и целого ряда веществ
(например, аминокислот, средних и низкомолекулярных полипептидов, электролитов, глюкозы и
др.) реабсорби-руются обратно в кровь. Если бы в почках отсутствовали механизмы реабсорбции продуктов из клубочкового фильтрата, то за несколько часов организм потерял бы весь
объем крови.
Почки способны также секретировать некоторые вещества непосредственно из крови (минуя
механизмы клубочковой фильтрации) в канальцы в ходе конечного этапа регуляции состава
мочи. Точное количество реабсорбируемой воды и различных веществ зависит от
метаболических потребностей организма в данный момент.
Моча выступает конечным продуктом трех процессов - клубочковой фильтрации, канальцевой
реабсорбции и секреции. Она образуется со скоростью примерно 1 мл/мин или 1,5 л в сутки.
Таким образом, за сутки человек выделяет только около 1,5 л мочи, или менее 1% от количества
плазмы крови, профильтровавшейся в клубочках, а 99% реабсорбируется в канальцах почек и
возвращается в кровоток. Выведение мочи наружу проходит по мочевым путям.
Лабораторные тесты, которые используются в клинической практике для оценки функции почек,
делятся на те, которые определяют СКФ, и те, которые позволяют оценивать проницаемость
мембраны гломерулярного фильтра. СКФ обычно оценивают по клиренсу креатинина или пробе
Реберга-Тареева (более подробно см. главу 5). Нарушение целостности, а соответственно, и
проницаемости гломерулярного фильтра клубочка приводит к фильтрации в мочу обычно
задерживаемых почками крупных молекул - молекул белков, а также клеток крови (эритроцитов
и лейкоцитов). Проведение общего анализа мочи позволяет легко обнаружить эти компоненты и
выявить нарушение проницаемости мембран гломерулярного фильтра почек.
Однако, прежде чем быть выведенной наружу, моча проходит по мочевым путям. Если мочевые
пути повреждаются каким-либо патологическим процессом (например, инфекционным
воспалением или злокачественной опухолью), выведение мочи может задерживаться, а
элементы патологического процесса (лейкоциты, эритроциты, опухолевые клетки) могут
попадать в мочу. Исследование мочи позволяет выявлять эти элементы и тем самым
204
Источник KingMed.info
способствовать диагностике заболевания. Самым простым исследованием для общей оценки
функции почек выступает общий анализ мочи.
3.1.2. Общий анализ мочи
В большинстве случаев общий анализ мочи назначают пациентам как скри-нинговое
исследование для оценки функционального состояния почек. Однако в целом ряде клинических
ситуаций результаты общего анализа мочи имеют важное диагностическое значение. Огромное
достоинство общего анализа мочи состоит в том, что он включает определение физических
свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка мочи. Тем самым
результаты общего анализа мочи несут информацию как об изменениях клеточного состава
мочи, так и химических компонетов в моче.
В настоящее время определение физических свойств и химического состава мочи проводят на
анализаторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8-12
параметрах мочи. Тест-полоски в большинстве клинических ситуаций предоставляют достаточно
точную информацию о физико-химических свойствах мочи, необходимую для правильной
установки диагноза и оценки эффективности лечения. Ниже рассматриваются основные
параметры мочи, которые определяют в лаборатории.
При изучении физических свойств мочи оценивают ее количество, цвет, прозрачность,
плотность.
Количество мочи. У здоровых людей суточное количество мочи составляет 0,8-2,0 л, в среднем
около 1500 мл. Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков, при сахарном
и несахарном диабете. Уменьшение суточного диуреза - следствие обильного потения,
профузных поносов и рвоты. Наиболее частой причиной уменьшения суточного диуреза
выступает нарастание отеков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение
диуреза - олигурия (менее 600 мл/сут); отсутствие мочи или ее количество не более 50 мл/сут анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие ее формы. Преренальная
анурия возникает вследствие внепочечных причин: при тяжелых кровопотерях, при острой
сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжелом поносе.
Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в самих почках и может
возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при
тяжелых хронических заболеваниях почек. Обтурационная (экскреторная) анурия связана с
полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сдавлением их опухолями,
развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря,
метастазы из других органов).
Цвет мочи. У здоровых людей цвет мочи соломенно-желтый. Он обусловлен содержанием в
ней мочевого пигмента - урохрома. Изменение цвета может быть результатом выделения
красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием
компонентов рациона питания, принимавшихся лекарств, контрастных средств.
Красный цвет, или вид «мясных помоев», в основном может быть обусловлен макрогематурией
или гемоглобинурией, реже анемией в результате свинцовой интоксикации, а также наличием в
моче миоглобина, порфирина, лекарственных средств или их метаболитов.
Темно-желтый цвет, иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком обусловлен выделением
с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе.
205
Источник KingMed.info
Зеленовато-желтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче. Грязно-коричневый или
серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи.
Темный, почти черный цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии
или гомогентизиновой кислотой при алкаптонурии; иногда меланином при меланоме,
меланосаркоме.
Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфатурия) или
вследствие липурии - выделения с мочой жира при инвазии паразита Filaria.
Плотность мочи. У здоровых людей колебания плотности мочи в течение суток составляют
1,008-1,025 г/л и выше. Основные причины, приводящие к увеличению плотности мочи (выше
1,030 г/л), связаны с появлением в ней различных веществ, которые в норме отсутствуют.
Наиболее часто плотность мочи повышается при наличии в моче глюкозы (сахарный диабет),
белка в значительных количествах (заболеваний почек), лекарственных средств и их метаболитов
(например, манитола или декстрана при их внутривенном введении больному). Постоянно
низкая плотность мочи (ниже 1,015 г/л) - признак почечного (несахарного диабета) или
хронической почечной недостаточности.
Химическое исследование мочи. Наиболее часто в лаборатории с помощью тест-полосок
определяют рН мочи, наличие белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиногена,
нитритов, а также полуколичественно оценивают содержание лейкоцитов и эритроцитов.
рН мочи. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию в пределах
4,5-8,0. Снижение рН мочи (рН около 5,0) наблюдают при метаболическом и дыхательном
ацидозе, гипокалиемии, обезвоживании, сахарном диабете. Повышение рН мочи (рН >7,0)
характерно для метаболического и дыхательного алкалоза, гиперкалиемии, а также отмечается у
людей, употребляющих в основном растительную пищу.
Белок в моче. У здоровых людей белок в моче отсутствует или его концентрация составляет
величину менее 0,002 г/л. Появление белка в моче называется протеинурией. Определение
белка в моче тест-полосками служат ориентировочным полуколичественным методом
выявления протеинурии. При обнаружении белка в моче для установления его точной
концентрации лаборатория использует более точные и сложные аналитические методы и
выражает содержание белка количественно.
Если в моче при проведении общего анализа мочи обычными методами обнаружены следы
белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку даже
минимальное количество белка должно настораживать в отношении возможного заболевания
почек. В сомнительных случаях следует определять суточную потерю белка с мочой.
Различают две основные группы протеинурий: физиологическую и патологическую.
К физиологической протеинурии относятся случаи временного появления белка в моче, не
связанные с заболеваниями. Такая протеинурия может встречаться у здоровых людей после
приема большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений,
эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Физиологической выступает
ортостатическая, или юношеская, протеинурия, нередко встречающаяся у детей и подростков,
чаще при наличии у них лордозов, и проходящая с годами.
Патологическая протеинурия - всегда симптом наличия какого-либо заболевания. По механизму
своего развития патологические протеинурии делятся на почечные и внепочечные
(преренальные и постренальные).
206
Источник KingMed.info
Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка, выделяющегося мочевыводящими
путями и половыми органами; наблюдаются при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах,
вульвовагинитах. Величина таких протеинурий редко превышает 1 г/л.
При почечной протеинурии белок попадает в мочу в результате повреждения струтурной
единицы паренхимы почки - нефрона. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с
повышенной проницаемостью гломерул.
Почечная протеинурия наиболее часто встречается при следующих формах патологии: острые и
хронические гломерулонефриты, острые и хронические пиелонефриты, нефропатии
беременных, лихорадочные состояния, выраженная хроническая сердечная недостаточность,
амилоидоз почек, липоидный нефроз, туберкулез почки, геморрагические лихорадки,
геморрагический васку-лит, выраженная анемия, гипертоническая болезнь.
Почечная протеинурия, связанная с гемодинамическим стрессом, может наблюдаться у детей на
фоне лихорадки, эмоционального стресса, застойной сердечной недостаточности или
эссенциальной гипертензии, а также после охлаждения. Несмотря на то что данная протеинурия
не связана напрямую с первичным поражением почек и обычно исчезает после устранения
вызвавшей ее причины, тем не менее в период действия патологических факторов в почках
выявляют патологические изменения. Поэтому обнаружение белка в моче у пациента - всегда
серьезный симптом.
Глюкоза в моче. В норме глюкоза в моче отсутствует (клиническую оценку обнаружения
глюкозы в моче см. в главе 5).
Кетоновые тела в моче. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют. Наиболее частая причина
появления кетоновых тел в моче (кетонурия) - выраженная декомпенсация сахарного диабета
типа 1. Резко выраженная кетонурия отмечается при гиперкетонемической диабетической коме.
Помимо сахарного диабета, кетонурия может выявляться при прекоматозных состояниях,
церебральной коме, длительном голодании, тяжелых лихорадках, алкогольной интоксикации,
гиперинсулинизме, гиперкатехолемии, в послеоперационном периоде.
Билирубин в моче. В норме билирубин в моче отсутствует. Определение билирубина в моче
используют как экспресс-метод для дифференциальной диагностики гемолитических желтух от
желтух другого присхождения (паренхиматозной и механической). Билирубинурию наблюдают
главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении
оттока желчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинурия не
характерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.
Уробилиноген в моче. Верхняя граница референтной величины уробилино-гена в моче около
17 мкмоль/л (10 мг/л). В клинической практике определение уробилинурии имеет значение:
- для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без желтух
(рис. 3.3);
- для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурии нет).
207
Источник KingMed.info
Рис. 3.3. Выделение уробилиногена и билирубина с мочой при вирусном гепатите А
Причины увеличения выделения уробилиногена с мочой следующие:
- повышение катаболизма гемоглобина: гемолитическая анемия, внутрисосудистый гемолиз
(переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия, полицитемия,
рассасывание массивных гематом;
- увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте (энтероколит, илеит);
- увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекции билиарной системы холангитах;
- повышение уробилиногена при нарушении функции печени: вирусный гепатит (исключая
тяжелые формы), хронический гепатит и цирроз печени, токсическое поражение печени
(алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях и сепсисе), другие
причины печеночной недостаточности (после ИМ, сердечная и циркуляторная недостаточность,
опухоли печени);
- повышение уробилиногена при шунтировании печени: цирроз печени с портальной
гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены.
Нитриты в моче. В норме нитриты в моче отсутствуют. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Aerobacter, Citrobacter, Salmonella, некоторые энтерококки, стафилококки и другие патогенные
бактерии восстанавливают присутствующие в моче нитраты в нитриты. Именно поэтому
обнаружение нитритов в моче свидетельствует об инфицировании мочевого тракта.
Инфицирование мочевого тракта, выявляемого пробой на нитриты, составляет среди женщин 38%, среди мужчин - 0,5-2%. Высокий риск асимптома-тических инфекций мочевого тракта и
хронического пиелонефрита имеет место среди следующих категорий населения: девушки и
женщины, пожилые (свыше 70 лет) люди, больные с аденомой простаты, сахарным диабетом,
подагрой, после урологических операций или инструментальных процедур на мочевом тракте.
Лейкоциты в моче. В норме лейкоциты в моче при исследовании тест-полосками отсутствуют.
Тест положителен, если содержание лейкоцитов в моче превышает 10-20 клеток/мл
(лейкоцитурия). Лейкоцитурия - наиболее характерный признак острого и хронического
пиелонефрита, цистита, уретрита, камней в мочеточнике.
208
Источник KingMed.info
Эритроциты в моче. Физиологическая микрогематурия при исследовании тест-полосками
составляет до 3 эритроцитов/мкл мочи (1-3 эритроцита в поле зрения при микроскопии).
Гематурию (содержание эритроцитов свыше 5 в 1 мкл мочи) считают патологическим
признаком. Основные причины гематурии - почечные или урологические заболевания и
геморрагические диатезы: камни, опухоли, гломерулонефрит, пиелонефрит, геморрагические
диатезы, инфекции мочевого тракта, травма почек, артериальная гипертензия с вовлечением
почечных сосудов, СКВ.
Ложноположительные результаты исследования мочи на наличие крови тест-полосками могут
иметь место при употреблении свеклы, пищевых красителей, больших количеств витамина C,
приеме лекарственных средств (ибу-профен, сульфаметоксазол, нитрофурантоин, рифампицин,
L-Допаρ, хинин, пиридиумρ), наличии в моче желчных пигментов, миоглобина, порфиринов, при
попадании в мочу крови во время менструации.
Определение лейкоцитурии, эритроцитурии (гемоглобина) и бактериурии (нитриты в моче) с
помощью тест-полосок, согласно международным клиническим рекомендациям по лечению
инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы, у мужчин выступает
приемлемым методом для диагностики и оценки эффективности лечения острого цистита и
пиелонефрита.
Гемоглобин в моче. Гемоглобин в моче в норме отсутствует. Появление в моче гемоглобина геммоглобинурия может иметь место при тяжелой гемолитической анемии, тяжелых
отравлениях, сепсисе, ожогах, ИМ, прогрессирующей миопатии, повреждении мышц (синдром
длительного раздавливания) и тяжелых физических нагрузках.
Микроскопическое исследование осадка мочи - неотъемлемая и важнейшая часть общего
анализа мочи. Различают элементы организованного и неорганизованного осадков мочи.
Основными элементами организованного осадка являются эритроциты, лейкоциты, эпителий и
цилиндры (слепки почечных канальцев); неорганизованного - кристаллические и аморфные
соли.
При исследовании мочи здорового человека под микроскопом обнаруживаются единичные
эритроциты, 0-2 лейкоцита, 0-3 эпителиальные клетки, до 2000 бактерий в 1 мл мочи. Цилиндры
отсутствуют.
Лейкоцитурия - более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Выделяют следующие виды
лейкоцитурии:
- инфекционная лейкоцитурия (бактериальные воспалительные процессы мочевого тракта);
пиурия соответствует содержанию в моче 60 и более лейкоцитов в поле зрения;
- асептическая лейкоцитурия имеет место при гломерулонефрите, ами-лоидозе, хроническом
отторжении почечного трансплантата, хроническом интерстициальном нефрите.
При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количестве всегда требуются
дальнейшее наблюдение и повторные исследования мочи.
Причинами гематурии наиболее часто выступают острый и хронический гломерулонефрит,
пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность, травма почек, мочевого пузыря,
мочекаменная болезнь, папилломы, опухоли, туберкулез почек и мочевыводящих путей,
передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.
Наличие цилиндров в моче (цилиндрурия) - первый признак реакции со стороны почек на
общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.
209
Источник KingMed.info
Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или
воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров даже в значительном количестве
может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая
альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые
цилиндры обнаруживают при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые
цилиндры встречаются при различных органических поражениях почек, как острых, так и
хронических.
Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом
эпителиальные клетки канальцев. Наличие зпителиаль-ных цилиндров указывает на поражение
канальцев почек. Они наблюдаются при нефрозах. Появление этих цилиндров при нефритах
указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцевого аппарата. Появление в моче
эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.
Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в
эпителиальных клетках выраженной дегенерации. Клиническое значение их обнаружения такое
же, как эпителиальных цилиндров.
Восковидные цилиндры обнаруживаются при тяжелых поражениях паренхимы почек. Чаще
встречаются при хронических, но могут быть и при острых поражениях почек.
Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует
о почечном происхождении гематурии (обнаруживают у 50-80% больных острым
гломерулонефритом). Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдаются не
только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных
кровотечениях.
Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при
пиелонефритах.
Цилиндроиды представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек.
Нередко встречаются в моче в конце нефритического процесса, диагностического значения не
имеют.
Наличие бактерий в моче (бактериурия) - не абсолютно достоверное свидетельство
воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их
количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1×105) и более
микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в
мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической
лаборатории, при исследовании общего анализа мочи констатируется только сам факт наличия
бактериурии (более подробно см. главу 11 «Бактериоскопическое исследование мочи»).
3.1.3. Белок в суточной моче
Обнаружение белка в моче (протеинурия) - один из наиболее важных и практически значимых
симптомов поражения почек и/или мочевыводящих путей.
Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в
значительных пределах. У большинства здоровых людей в суточном количестве мочи может
определяться 50-100 мг белка. У незначительной части (у 10-15%) протеинурия может достигать
150 мг/сут. Если в моче при проведении общего анализа мочи обычными методами обнаружены
следы белка или концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ,
поскольку даже минимальное количество должно настораживать в отношении возможного
210
Источник KingMed.info
заболевания почек. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Экскреция
белка с мочой, превышающая 100- 120 мг/сут, часто связана с заболеванием почек и требует
проведения дальнейшего обследования пациента.
В моче здоровых людей обнаружено более 200 белков, имеющих различное происхождение:
одни фильтруются из плазмы крови, другие имеют почечное происхождение или секретируются
эпителием мочевого тракта. При использовании современных методов исследования в норме в
моче определяется более 30 белков сыворотки крови.
Протеинурия в «норме» имеет негауссовский характер распределения (рис. 3.4), и верхняя
граница протеинурии, равная 0,020-0,050 г/сут или до 0,033 г/л, имеет место у большинства
здоровых людей, но не у всех. У незначительной части (у 10-15%) протеинурия может достигать
150 мг/сут. Кроме того, в клинической практике имеют значение особенности используемых
методов, «захватывающих» различный спектр уропротеинов. Общепринятыми методами (проба
с сульфосалициловой кислотой - для качественного, биуретовая реакция - для количественного
анализа) в моче здорового человека белок, как правило, не обнаруживается. Поэтому, если в
моче при проведении общего анализа мочи обычными методами обнаружены следы белка или
концентрация его составляет 0,033 г/л, необходимо повторить анализ, поскольку даже
минимальное количество должно настораживать в отношении возможного заболевания почек. В
сомнительных случаях следует определять суточную потерю белка с мочой. Концентрация белка
в суточной моче, превышающая 150 мг/сут, должна рассматриваться как патологическая
протеинурия.
Рис. 3.4. Референтные величины суточной протеинурии
Патологическая протеинурия может быть преренальной, ренальной и пост-ренальной.
Преренальная протеинурия, или «перегрузочная», не связана с поражением почек, а возникает в
результате ряда заболеваний или патологических состояний, сопровождающихся повышенным
синтезом низкомолекулярных белков, циркулирующих в крови, фильтрующихся нормальными
клубочками и не полностью реабсорбирущихся. Наиболее часто «перегрузочная» протеинурия
наблюдается при миеломной болезни.
Ренальная протеинурия, обусловленная поражением клубочков и/или канальцев почек,
характерна для гломерулонефрита и пиелонефрита.
Постренальная протеинурия обусловлена попаданием воспалительного экссудата, богатого
белком, в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей (цистит, простатит).
211
Источник KingMed.info
В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени про-теинурии:
- слабо выраженная протеинурия - экскреция белка 0,15-0,3 г/сут;
- умеренная - от 0,5 до 1 г/сут;
- выраженная - от 1 до 3 г/сут;
- более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротиче-ского синдрома.
Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное
представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой
патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное
представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти потери.
По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в
почках и оценивать эффективность проводимого лечения.
Для определения достоверной величины протеинурии важно правильно собрать суточную мочу.
3.1.4. Анализ мочи по Зимницкому
Анализ мочи по Зимницкому - проба, которая позволяет исследовать концентрационную
функцию почек. Проведение исследования не требует специальной подготовки пациента.
Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости.
Сущность исследования состоит в том, что после опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через
каждые 3 ч пациент собирает мочу в отдельные пластиковые или стеклянные емкости в течение
суток, всего 8 порций. Все порции мочи раздельно доставляются в лабораторию. В лаборатории
измеряют количество мочи и ее плотность в каждой порции, а также рассчитывают суточный,
ночной и дневной диурез.
Референтные показатели мочи при исследовании по Зимницкому:
- суточный диурез составляет 0,8-2,0 л, или 65-80% от выпитой жидкости за сутки;
- значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40-300 мл) и
плотности (1,008-1,025 г/л);
- дневной диурез преобладает над ночным (2:1);
- плотность хотя бы в одной порции не ниже 1,020-1,022 г/л.
При исследовании мочи по Зимницкому основным выступает учет колебаний плотности в
отдельных порциях мочи. Если она остается на низком уровне, несмотря на перерывы в приеме
пищи и жидкости, это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если
плотность остается на обычном уровне или ее колебания не превышают 0,007 г/л после приемов
жидкости, это говорит об утрате почками способности к разведению. При различных
заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены разные отклонения.
1. При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жидкости может оказаться, что
в течение суток с мочой выводится не около 3/4 (65-80%) выпитой жидкости, а значительно
большее или, наоборот, меньшее ее количество. Увеличение диуреза по сравнению с объемом
выпитой жидкости наблюдается при схождении отеков, уменьшение - при нарастании отеков
(вне зависимости от их причины) и вследствие усиленного потоотделения.
2. Дневной диурез и ночной диурез одинаковы, или даже ночной диурез больше дневного
(никтурия). Не обусловленное приемом жидкости в ночное время увеличение ночного диуреза
212
Источник KingMed.info
может возникать как приспособительная реакция при ограничении концентрационной функции
почек, а также при сердечной недостаточности.
3. Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания ее в отдельных порциях
в течение суток будут меньше 0,012-0,016, т.е. может быть выявлена изостенурия.
Изостенурия (отсутствие колебаний в плотности мочи в течение суток) - важнейший признак
почечной недостаточности и может наблюдаться у больных с хроническим гломерулонефритом,
хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. Изостенурия
может отмечаться при гидронефрозе и выраженном поликистозе почек. Она выступает более
ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочевины крови, и
возможна при их нормальном содержании в крови.
Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут
зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отеков колебания плотности могут быть
уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает
высокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при
применении мочегонных). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты
плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.
Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1,000-1,001) с редкими подъемами до 1,0031,004 наблюдается при несахарном диабете и не бывает ни при каких других заболеваниях, в том
числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концентрационной
функции.
Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) иногда выступает симптомом
гипертрофии или рака предстательной железы.
3.1.5. Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по А.З. Нечипоренко - наиболее широко используемый в клинической практике
метод количественного определения содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи.
Сбор разовой утренней средней порции мочи - сбор утром небольшой порции мочи (10-15 мл)
в середине мочеиспускания. Сущность сбора мочи в середине мочеиспускания состоит в том,
что первую часть мочи при мочеиспускании пациент выливает в унитаз, среднюю порцию
собирает в чистый пластиковый контейнер, а оставшуюся мочу выпускает в унитаз.
Референтные величины в моче: эритроциты - до 1000 в 1 мл мочи (1×103), лейкоциты - до 2000 в
1 мл мочи (2× 103), цилиндры - до 20 в 1 мл мочи.
Исследование мочи по Нечипоренко применяется с целью: - выявления скрытой лейкоцитурии и
гематурии и оценки их степеней; - динамического наблюдения за течением заболевания; выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.
Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при
проведении дифференциального диагноза между гломеру-лонефритами и пиелонефритами. При
хроническом пиелонефрите обычно отмечается значительное увеличение содержания
лейкоцитов в суточной моче (до 3-4×107 и более) и преобладание содержания лейкоцитов над
эритроцитами. У больных с гломерулонефритами эритроциты в моче преобладают над
лейкоцитами.
Изменения основных показателей мочи при различных заболеваниях представлены в табл. 3.1.
213
Источник KingMed.info
Таблица 3.1. Показатели мочи при различных заболеваниях (Wallach J.M.D., 1996)
Заболевание
Референтные величины
Ортостатическая протеинурия
Гломерулонефрит: острый
латентный нефроз терминальный
Пиелонефрит: острый
хронический туберкулезный
Диссеминированная красная
волчанка
Токсикоз беременных
Злокачественная гипертензия
Доброкачественная гипертензия
Застойная сердечная
недостаточность
Показатели мочи
объем, плотность, протеинурия, г/сут
мл
г/л
8002000
Н
↓В
1,003-1,030 0,05-0,100
Н
↑В↑↓
↓
↑ или ↓
Н
Н
Н или ↓ Н или ↓ В
В
В
Н или ↓
↓
↑
В
↓
Н или ↑ Н или ↓
↓
↑
↑ (≤1)
↑ (0,5-5,0) ↑ (0,1-2,0) ↑
(4,0-40,0) ↑ (1,0-7,0)
количество
эритроцитов,
×106/сут
0-0,5
количество
лейкоцитов,
×106/сут
0-2
Н
0-3
↑ (1-1000) ↑ (1-100) ↑ ↑ (2-400) ↑ (2-20) ↑
(0,5-50) ↑ (0,5-10)
(20-1000) ↑ (2-50)
↑ (0,5-2,0) ↑ (0,05-5,0) ↑ ↑ (0,5-1,0 ↑ (0,5-1,0 ↑
(0,1-3,0)
(1-20)
↑ (20-2000) ↑ (2-50) ↑
(2-50)
↑ (0,5-20,0)
↑ (1-100)
↑ (2-100)
↑ (0,5-10,0)
↑ (1,0-10,0)
↑ (0,1-1,0)
↑ (1,0-2,0)
↑ (0,5-1,0)
↑ (1-100)
↑ (1-5)
↑ (0,5-1,0)
↑ (2-5)
↑ (2-200)
Примечание: Н - норма; В - вариабельно; ↑- повышение показателя; ↓ - снижение показателя.
3.1.6. Стаканные пробы
При проведении стаканных проб исследуют 2 или 3 порции мочи, полученные последовательно
при однократном мочеиспускании. Перед пробой больной не должен мочиться в течение 3-5 ч.
При двухстаканной пробе больной собирает мочу в 2 сосуда: в первом должно быть 100 мл
мочи, во втором - остальная часть. При трехстаканной пробе моча собирается в 3 сосуда: в
первом - начальная порция, во втором - средняя, в третьем - конечная порция.
Стаканные пробы широко используются в урологической практике, особенно у мужчин. Они
оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса.
Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты) только в 1 порции указывает, что их
источник в мочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль).
Патологические примеси обнаруживаются примерно в одинаковом количестве во всех порциях
мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они
поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при кровоточащей опухоли
мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаружены только в
последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага в мочевом пузыре
или в предстательной железе.
Трехстаканная проба может проводиться с массажем предстательной железы и семенных
пузырьков. Больной мочится в первые два сосуда, оставляя часть мочи в мочевом пузыре. После
этого делают массаж предстательной железы, и больной заполняет мочой третий сосуд.
Изменения в последней порции мочи (после массажа предстательной железы или семенных
пузырьков) указывают на воспалительный процесс в этих органах.
3.2. ЖИДКОСТИ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
3.2.1. Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда
214
Источник KingMed.info
Внутренние полости организма (грудная и полость перикарда) покрыты серозными оболочками.
Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками
имеется небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость.
Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет
соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость
практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с
накопление жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных
нарушениях кровообращения, называются транссудатами. Жидкости воспалительного
происхождения называются экссудатами. Основные признаки транссудатов и экссудатов
приведены в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов
Исследование
Относительная
плотность
Свертывание
Цвет и прозрачность
Транссудаты
Экссудаты
Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении
Не ниже 1,015, обычно 1,018
крупных сосудов опухолью) выше 1,013-1,025
Не свертывается
Свертывается
Почти прозрачен, лимонно-желтого или светло- Серозные экссудаты по виду не отличаются от
желтого цвета
транссудатов, остальные виды экссудатов мутные,
цвет различен
Отрицательная
Положительная
5-25 г/л
30-50 г/л, в гнойных до 80 г/л
Менее 0,5
Более 0,5
Реакция Ривальты
Содержание белка, г/л
Отношение
концентрации белка
выпот/сыворотка
ЛДГ
Менее 200 МЕ/л
Отношение ЛДГ выпот/ Менее 0,6
сыворотка
Отношение
Менее 0,3
концентрации ХС
выпот/ сыворотка
Цитологическое
исследование
Клеточных элементов мало, обычно
мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда
преобладают лимфоциты, после повторных
пункций иногда эозинофилы
Более 200 МЕ/л
Более 0,6
Более 0,3
Клеточных элементов больше, чем в транссудатах.
Количество клеточных элементов, их виды и
состояние зависят от этиологии и фазы
воспалительного процесса
Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач:
1) опредению характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат), выступает ли он
результатом воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообращения общего
или местного характера;
2) определению характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения
выпота.
В клинической практике различают определенные виды экссудатов.
• Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета,
содержание белка 30-40 г/л; в небольшом количестве - клеточные элементы. Чаще всего
встречаются при туберкулезных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических
плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный состав
при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками, нейтрофилы нередко преобладают. В
последующем обычно доминируют лимфоциты. При острых нетуберкулезных плевритах в
215
Источник KingMed.info
серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно
начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серо-зый (серознофибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его
неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень
редко, в основном при ревматических серозитах.
• Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым
сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое
количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору.
Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах
всегда преобладают нейтрофилы, содержание белка до 50 г/л.
• Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, обладают
неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического
исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате.
Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру гангренозных очагов
легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых
флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.
• Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат
много эритроцитов, присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. Концентрация белка
составляет более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных
новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных
ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть
плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протекающим с перифокальной
пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет
значение для диагностики инфаркта легкого, который может маскироваться выпотом. В период
рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эозинофилы, макрофаги,
мезотелиальные клетки.
• Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого
количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и
лимфоцитов, встречаются нейтро-филы. Развитие их связано с повреждением лимфатических
сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; встречаются при
ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы).
Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречаются хилусоподобные экссудаты,
при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных
элементов, в них много жироперерожденных клеток и жирового детрита. Такие экссудаты
являются следствием хронического воспаления серозных полостей.
3.2.2. Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости
У здоровых людей в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное
количество жидкости.
При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцитической
жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров, такая жидкость относится к
транссудатам и имеет все его признаки. Геморрагический экссудат обнаруживают при раковых
перитонитах, реже туберкулезных, травмах, ущемленных грыжах, геморрагических диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда циррозах печени. В случаях перфорации кишечника, желчного
пузыря содержимое брюшной полости может содержать примесь желчи.
216
Источник KingMed.info
Для дифференциальной диагностики асцита, обусловленного злокачественными
новообразованиями от асцита, при хронических заболеваниях, печени используют градиент
альбумина (отношение концентрации альбумина в сыворотке к концентрации альбумина в
асцитической жидкости). Если он ниже 1,1, то в более чем 90% случаев причина асцита канцероматоз брюшины или туберкулез, панкреатит или заболевания желчевыводящих путей,
нефротический синдром, инфаркт кишки или кишечная непроходимость, серозит. Почти всегда
градиент альбумина выше 1,1 при циррозе, алкогольном гепатите, массивных метастазах в
печень, фульминантной печеночной недостаточности, портальном тромбозе, сердечной
недостаточности, жировом гепатозе беременных, микседеме.
При хронических заболеваниях печени общее количество лейкоцитов в асцитической жидкости
менее 300 клеток в 1 мм3 (в 50% случаев) и полиморфные нейтрофильные лейкоциты составляют
менее 25% (в 1/3 случаев).
При перитонитах инфекционной этиологии общее количество лейкоцитов более 500 клеток в 1
мм3 (чувствительность более 80%, специфичность 98%) и нейтрофильные лейкоциты составляют
более 50%.
При микроскопическом исследовании эритроциты встречаются при туберкулезном перитоните,
тромбозе вен портальной системы и мезентериальных сосудов, злокачественных опухолях
брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных
перитонитах, а большое количество лимфоцитов при хроническом туберкулезном перитоните.
Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, характерно для новообразований
брюшины.
Особенности асцитической жидкости при различных заболеваниях приведены в табл. 3.3.
Таблица 3.3. Особенности асцитической жидкости при различных заболеваниях
Содержание
белка, г/л
Градиент
альбумина
Заболевание
Внешний вид
Цирроз печени
Бледно-желтая или с
примесью желчи
<25 (в 95%)
>1,1
Опухоли
Бледно-желтая,
>25 (в 75%)
геморрагическая,
муцинозная или хилезная
Прозрачная, мутная,
>25 (в 50%)
<1,1
Туберкулезный
перитонит
Бактериальный
перитонит
Сердечная
недостаточность
Нефротический
синдром
Панкреатит, ложная
киста поджелудочной
железы
геморрагическая или
хилезная
Мутная или гнойная
Бледно-желтая
<1,1
Если гнойная <1,1
>25
15-53
>1,1
Клеточный состав
содержание
лейкоциты и
эритроцитов >10 мезотелиоциты, в 1
000 в 1 мм3
мм3
В 1%
<250 (в 90%);
преимущественно
мезотелиоциты
В 20%
>1000 (в 50%); разные
клетки
В 7%
>1000 (в 70%); обычно
>70% лимфоцитов
Нетипично
Преимущественно
нейтрофилы
<1000 (в 90%);
В 10%
чаще всего
мезотелиоциты,
Бледно-желтая или
<25 (в 100%)
хилезная
Мутная, геморрагическая Различно,
или хилезная
чаще >25
>1,1
Нетипично
<1,1
Возможно
макрофаги
<250; мезотелиоциты,
макрофаги
Различен
217
Источник KingMed.info
Критерии диагностики проникающих абдоминальных ранений с исследованием
перитонеального лаважа:
- количество эритроцитов более 10 000 в 1 мм3 (более 5000 в 1 мм3 для огнестрельных ранений);
- количество лейкоцитов более 500 в 1 мм3 или наличие желчи, кала или бактерий при окраске
по Граму. Критерии диагностики тупых абдоминальных травм с исследованием пери-тонеального
лаважа:
- количество эритроцитов более 100 000 в 1 мм3; - количество лейкоцитов менее 500 в 1 мм3; - αамилаза выше верхней границы нормы более чем в 2 раза. Дифференциальными критериями
наличия мочи в брюшной полости (при наличии фистул мочевого тракта) выступают
концентрации мочевины и креа-тинина, которые более чем в 2 раза выше в асцитической
жидкости при наличии мочи, чем в сыворотке.
3.2.3. Общеклиническое исследование жидкости из полости сустава
Общеклиническое исследование жидкости из полости сустава включает определение физикохимических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов.
Референтные показатели синовиальной жидкости представлены в табл. 3.4.
Таблица 3.4. Референтные показатели синовиальной жидкости
Показатель
Цвет
Прозрачность
Белок
Лейкоциты, в 1 мкл
Нейтрофилы,%
Характеристика
Бесцветная
Прозрачная
Нет
<200
<25
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в
пораженном суставе.
Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в
пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности
лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза,
поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного.
Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.
Таблица 3.5. Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе
Признак
Число клеток
Доминирующий тип клеток
Фагоциты
Белок
Артрит
>10 000 в 1 мкл
Полинуклеары, плазмоциты
6-80% и выше
Значительно повышен (>6 г%)
Артроз
<400 в 1 мкл
Лимфоциты, моноциты, плазмоциты
Меньше 5%
Умеренно повышен (<4 г%)
В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляют при различных
заболеваниях.
• Инфекционные артриты, которые подразделяются на гонококковые (возникают вследствие
диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые - чаще всего
вызываемые Staphylococcus aureus (70% случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных
инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе,
гепатите, при Лаймской болезни, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой
клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.
218
Источник KingMed.info
• Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных
тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Для диагностики подагры и
псевдоподагры проводят поляризационную микроскопию осадка, полученного при
центрифугировании синовиальной жидкости. Используют поляризационный микроскоп с
красным фильтром. Игольчатые кристаллы уратов, характерные для подагры, светятся желтым
светом (если их длинная ось параллельна оси компенсатора) и имеют сильное отрицательное
двойное лучепреломление. Они обнаруживаются как в синовиальной жидкости, так и в нейтрофилах. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют
разнообразную форму (чаще ромбовидную), светятся голубым светом и характеризуются слабым
положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит
(специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция
и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии. Следует
подчеркнуть, что гиперурике-мия не выступает специфическим признаком подагры, а
обызвествление суставов - псевдоподагры и требуют подтверждения методом поляризационной
микроскопии.
• Ревматоидный артрит. При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить
исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного генеза его
происхождения, так как ревматоидный артрит предрасполагает к инфекционному артриту.
• Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойственен
асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводится для
исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют
асептический характер, и лечение антибиотиками не эффективно. Выделяют следующие
спондилоартропатии:
- анкилозирующий спондилит. Из периферических суставов чаще всего поражаются
тазобедренные и плечевые;
- артриты при воспалительных заболеваниях кишечника: у 10-20% больных, страдающих
болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов (часто
коленных и голеностопных);
- синдром Рейтера и реактивные артриты: первый развивается преимущественно у молодых
мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после
дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica;
- псориатический артрит развивается у 7% больных псориазом.
• СКВ. Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и
воспалительный (артрит) характер.
• Остеоартроз - дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием»
суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.
Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл.
3.6.
Таблица 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах
Признак
Цвет
Прозрачность
Тип изменений
невоспалительный
Соломенно-желтый
Прозрачная
воспалительный
Желтый
Полупрозрачная
септический
Варьирует
Мутная
219
Источник KingMed.info
Лейкоциты, в 1 мкл
Нейтрофилы, %
Кристаллы
Бактериологический
посев
Заболевания
200-2000
<25
Нет
Отрицательный
2000-75 000
40-75
Иногда
Отрицательный
>75 000
>75
Нет
Иногда положительный
Остеоартроз,
травматический артроз,
асептический некроз, СКВ
Ревматоидный артрит, подагра,
псевдоподагра, СКВ,
серонегативные
спондилоартропатии
Гонококковый артрит,
туберкулезный артрит,
инфекционный артрит
(стафилококковый и
стрептококковый)
Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживаются при
бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание
клеток достигает 50 000-100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80%. Иногда в
первые 24-48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.
У больных с ревматоидным артритом исследование синовиальной жидкости имеет большое
значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного
процесса. При ревматоидном артрите число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается
до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 г/л. В
цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда
(рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал - липидные или белковые
вещества, ревматоидный фактор (РФ), иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут
встречаться и при других заболеваниях: ревматическом, бактериальных, псориатическом
артритах, СКВ, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите.
Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной
жидкости показан при инфекционных артритах.
3.3. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота (sputum) - выделяемый при отхаркивании патологически измененный
трахеобронхиальный секрет с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и
придаточных (околоносовых) пазух.
В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи, вырабатываемой серозными и
слизистыми железами, бокаловидными клетками слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов,
и клеточных элементов (преимущественно альвеолярных макрофагов и лимфоцитов). Так же как
слюна и носовая слизь, он обладает бактерицидными свойствами. Трахеобронхиальный секрет
способствует выведению ингалированных частиц, продуктов метаболизма и клеточного детрита
за счет механизма мукоцилиарного клиренса (очищения), обеспечиваемого деятельностью
реснитчатого эпителия. Объем трахеобронхиального секрета в норме 10-100 мл/сут; все это
количество здоровый человек обычно проглатывает.
Мокрота - патологическое отделяемое легкими и дыхательными путями (бронхами, трахеей,
гортанью). Появление мокроты связано с увеличением количества и изменением состава
трахеобронхиального секрета, а также с нарушением механизмов его удаления. Появление
мокроты - чаще всего симптом заболевания легких или бронхов. Характер мокроты обусловлен
патологическим процессом, а встречающиеся в ней микроскопические структуры нередко
указывают на конкретное заболевание.
Для исследования собирают утреннюю мокроту, в соответствии с методикой, описанной в главе
1 (раздел 1.2.4.6 «Сбор мокроты»). Собранная мокрота должна быть максимально быстро
доставлена в лабораторию. Чем меньше времени пройдет от момента ее получения до момента
220
Источник KingMed.info
исследования, тем ценнее могут быть результаты анализа, так как структурные образования
мокроты быстро разрушаются бактериями.
Общеклиническое исследование мокроты включает описание ее характера, общих свойств и
микроскопическое исследование.
Количество мокроты обычно колеблется от 10 до 100 мл в сутки. Мало мокроты отделяется при
острых бронхитах, пневмониях, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной
астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается.
Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отеке легких. Много
мокроты выделяется при нагноительных процессах в легких при условии сообщения полости с
бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого, при туберкулезном
процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани).
Цвет мокроты. В норме она бесцветна. Присоединение гнойного компонента к мокроте
придает ей зеленоватый оттенок, что наблюдается при абсцессе легкого, гангрене легкого,
бронхоэктатической болезни, актиномикозе легкого. При появлении в мокроте примеси свежей
крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании
у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, абсцессом легкого, при инфаркте
легкого, сердечной астме и отеке легких).
Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулезе
легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской
язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на содержание в ней не
свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).
Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных
патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.
Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях. Отхождение
мокроты цвета охры отмечается при сидерозе легкого.
Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли и у курильщиков.
Мокроту могут окрашивать некоторые лекарственные препараты, например рифампицин
окрашивает отделяемое в красный цвет.
Запах. В норме мокрота не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока
мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, при гнилостном
бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке
легкого, осложнившимся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен
своеобразный фруктовый запах мокроты.
Реакция. В норме мокрота имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота
приобретает кислую реакцию.
Характер мокроты. Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите,
астматическом бронхите, трахеите. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при абсцессе легкого,
гангрене, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита, стафилококковой пневмонии.
Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии. Гнойная мокрота бывает при
бронхо-эктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе легких. Серозная
мокрота встречается при отеке легкого. Серозно-гнойная мокрота бывает при абсцессе легкого.
Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, пневмонии (иногда),
221
Источник KingMed.info
травме легкого, ак-тиномикозе и сифилисе. Следует отметить, что кровохарканье и даже примесь
крови к мокроте встречаются не во всех случаях инфарктов легких (в 12-52% случаев). Нужно
помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено легочной
патологией. Желудочное, носовое кровотечения, кровотечение из прорвавшегося
аневризматического мешка могут симулировать легочное кровотечение.
При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают слизь, клеточные элементы,
волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразитов.
Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое
количество макрофагов бывает при хронических процессах и на стадии разрешения острых
процессов в бронхолегочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин
(«клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом
кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в
бронхах и бронхиолах.
Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе,
эхинококкозе легких.
Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и
бронхов; обнаруживаются при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных
новообразованиях легких.
Плоский эпителий обусловлен примесью слюны, и его обнаружение диагностического значения
не имеет.
Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в каждом образце мокроты. Большое
количество нейтрофилов присутствует в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами
богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях
легких, инфаркте легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке
легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше и реже при туберкулезе.
Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не
имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроциты, если же
с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени,
то обнаруживают выщелоченные эритроциты.
Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных ново образованиях.
Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается
разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон, выделяющихся с
мокротой при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.
Коралловидные волокна выделяются при хронических заболеваниях легких, таких как
кавернозный туберкулез.
Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во
время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха,
закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана обнаруживают при бронхиальной астме, бронхитах,
опухолях легких, сдавливающих бронхи.
Кристаллы Шарко-Лейдена - продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте,
содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний,
эозинофильных инфильтратов в легких, легочной двуустки.
222
Источник KingMed.info
Друзы актиномицета характерны для актиномикоза легких.
Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе легких.
Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из
детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса легкого и
бронхоэктатической болезни.
Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме. При бронхиальной астме
количество слизистой, вязкой мокроты скудное. Макроскопически можно увидеть спирали
Куршмана, особенно характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются
кристаллы Шарко-Лейдена.
3.4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Ликвор - жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга,
ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.
Общее содержание ликвора в организме 200-400 мл. Цереброспинальная жидкость заключена в
основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах
головного мозга и в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Цифры
распределения ликвора таковы: каждый боковой желудочек содержит 15 мл ликвора; III, IV
желудочки вместе с Сильвиевым водопроводом содержат 5 мл; церебральное
субарахноидальное пространство - 25 мл; спинальное пространство - 75 мл ликвора. В
младенчестве и в раннем детстве количество ликвора 40-60 мл, у детей младшего возраста - 6080 мл, у старших детей - 80-100 мл.
Ликвор образуется в желудочках мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов
(20%), а также секретируется клетками сосудистых сплетений (80%). Из желудочков она поступает
в цистерны мозга и субарахноидальное пространство. За сутки образуется от 400 до 600 мл
ликвора.
Ликвор, полученный путем спинномозговой пункции, называют СМЖ.
Исследование СМЖ имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной
нервной системы (ЦНС) и мозговых оболочек, таких как энцефалиты (воспаление головного
мозга), менингиты (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидиты (воспаление
паутинной оболочки), сифилис мозга, нарушения мозгового кровообращения, опухоли, травмы.
Общеклиническое исследование СМЖ включает исследование ее физико-химических свойств и
клеточного состава. В норме СМЖ прозрачна, бесцветна, имеет постоянный удельный вес 1,0061,007 и слабощелочную реакцию рН = 7,4-7,6. Химический состав СМЖ сходен с составом
сыворотки крови: 89-90% составляет вода, 10-11% - сухой остаток, который содержит
органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга.
Органические вещества СМЖ представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной,
гликопротеидами и липопротеидами; неорганические вещества - электролитами,
неорганическим фосфором и микроэлементами. Белок нормальной СМЖ представлен
альбуминами и различными фракциями глобулинов. По сравнению с плазмой крови в СМЖ
отмечается более высокое содержание хлоридов, магния, но меньшее содержание глюкозы,
калия, кальция, фосфора и мочевины. Количество клеток (цитоз) в СМЖ в норме не превышает
2-3×106/л, это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга,
полибласты (свободные макрофаги). Референтные показатели СМЖ приведены в табл. 3.7.
223
Источник KingMed.info
Таблица 3.7. Референтные показатели спинномозговой жидкости
Характеристики
Цвет
Прозрачность
Плотность:
Показатели
Бесцветная
Прозрачная
1,006-1,007 1,002-1,004
люмбальная жидкость вентрикулярная жидкость
Реакция
Белок:
Слабо щелочная
0,20-0,30 г/л 0,10-0,22 г/л
люмбальная жидкость вентрикулярная жидкость
Глобулиновые реакции: реакция Панди реакция Нонне-Апельта Отрицательная Отрицательная
Глюкоза:
2,8-3,9 ммоль/л 2,8-3,9 ммоль/л
люмбальная жидкость вентрикулярная жидкость
Хлориды:
120-130 ммоль/л 120-130 ммоль/л
люмбальная жидкость вентрикулярная жидкость
Цитоз:
7-10 клеток/3 мкл (2-3×106/л) 0-3 клеток/3 мкл (0-1 ×106/л)
люмбальная жидкость вентрикулярная жидкость
Изучение нативных и окрашенных препаратов
Нейтрофилы - 2-4%,
Лимфоциты - 60±20%
Моноциты - 30±10%
Эозинофилы и эпендимоциты - редко
3.4.1. Показатели спинномозговой жидкости при заболеваниях
Ксантохромная окраска (желтая, желто-серая, желто-бурая, зеленая) появляется при желтухах;
опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах;
субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорожденных такая окраска носит
физиологический характер.
Красный цвет (эритрохромия) придает ликвору неизмененная кровь, которая может быть
результатом травмы, кровоизлияния.
Темно-вишневый или темно-бурый цвет бывает при гематомах и в жидкостях из кист.
Помутнение ликвора может быть при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное
пространство, полиомиелите, туберкулезных и серозных менингитах (появление мутности сразу
или после стояния жидкости в течение суток).
Воспалительные процессы мозговых оболочек сдвигают рН в кислую сторону.
Увеличение белка в СМЖ может быть при туберкулезном, гнойном, серозном менингитах,
нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме
головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией, сифилитическом
параличе.
При остром воспалении повышаются α-глобулины, при хронических - β- и γ-глобулины.
Положительные реакции Панди и Нонне-Апельта указывают на увеличенное содержание
глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты
различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз.
Примесь к ликвору крови всегда дает положительные глобулиновые реакции.
Изменение содержания глюкозы в СМЖ при различных заболеваниях отражено в табл. 3.8.
224
Источник KingMed.info
Таблица 3.8. Изменения содержания глюкозы в спинномозговой жидкости при различных
заболеваниях
Содержание глюкозы
Увеличение
Энцефалиты
Опухоли мозга
Сифилис ЦНС
Сахарный диабет
Иногда при тетании и столбняке
Уменьшение
Менингиты:
туберкулезный;
стрептококковый;
менингококковый и др.
Опухоли мягкой мозговой оболочки
Изменение содержания хлоридов в СМЖ отражено в табл. 3.9. Плеоцитоз - увеличение
количества клеток в ликворе.
Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом
менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме
позвоночника и головного мозга.
Массивный плеоцитоз наблюдается при острых гнойных менингитах, абсцессе. Несмотря на то
что результаты исследования СМЖ при различных типах менингитов могут быть одинаковыми,
наиболее часто получают данные, приведенные в табл. 3.10.
Таблица 3.9. Изменение содержания хлоридов в спинномозговой жидкости при различных
заболеваниях
Хлориды
Увеличение
Опухоли мозга
Абсцессы
Эхинококк
Рассеянный склероз
Уремия
Нефрит
Прогрессивный паралич
Уменьшение
Туберкулезный менингит и другие бактериальные менингиты
Таблица 3.10. Изменение показателей спинномозговой жидкости, характерные для
бактериального, вирусного, грибкового и туберкулезного менингитов
Показатель
Количество лейкоцитов, ×10 /л
Количество нейтрофилов, %
Глюкоза, ммоль/л
Лактат, ммоль/л
Белок, г/л
6
Тип менингита
бактериальный
Более 500
Более 80
Менее 2,2
Более 4,0
Более 1,0
вирусный
Менее 500
Менее 50
Более 2,2
Менее 2,0
Менее 1,0
грибковый/туберкулезный
Менее 500
Менее 50
Менее 2,2
Более 2,0
Более 1,0
Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде при
нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулезный
менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом
менингоэнцефалите.
Нерезкий плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов наблюдается при локализации процесса в
глубине мозговой ткани. Неизмененные нейтрофилы наблюдаются при попадании свежей крови
в ликвор при операциях на мозге, остром воспалении; измененные нейтрофилы - при затухании
воспалительного процесса. Сочетание неизмененных и измененных нейтрофилов указывает на
обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза наблюдается
при прорыве абсцесса в ликворные пространства.
225
Источник KingMed.info
При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.
Эозинофилы наблюдаются при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных,
туберкулезных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного
мозга.
Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулезном менингите, вялотекущем
заживлении раны после операции.
Макрофаги могут наблюдаться при нормальном цитозе после кровотечения и при
воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в СМЖ можно обнаружить при ее
санации в послеоперационном периоде. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой
прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары)
присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиомы,
эпендимомы).
Эпителиальные клетки определяются при новообразованиях оболочек, иногда при
воспалительном процессе, внутриканальном введении химиопрепаратов.
Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при
метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок;
бластные клетки - при нейролейкозе.
Эритроциты наблюдаются в ликворе при внутричерепных геморрагиях (при этом значение
имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).
3.5. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
Кал (faeces, copros) - содержимое толстой кишки, выделяемое при дефекации. Кал формируется в
толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного
эпителия и клеточного детрита органов желудочно-кишечного тракта и других тканей (кровь,
лимфоидная ткань и пр.) и микрофлоры кишечника.
В норме человек выделяет в сутки 100-200 г кала. При обычном питании у здорового человека
кал содержит 75-80% воды и 20-25% плотного (сухого) остатка. Плотный остаток приблизительно
на 40% состоит из остатков непереваренной пищи, на 25-30% - из остатков отделяемого
желудочно-кишечного тракта и на 30-35% - из микрофлоры кишечника (10% которой
жизнеспособно).
Патологические процессы органов желудочно-кишечного тракта (распадающиеся опухоли,
язвенные дефекты с кровотечением, туберкулез кишечника, глистные инвазии и пр.) могут
сопровождаться появлением в составе каловых масс патологических примесей. У здорового
человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи. При обычном
пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы:
механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функция
пищеварительных желез, выраженность ферментативного расщепления, степень всасывания
продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и
т.д.
Общеклиническое исследование состава кала позволяет оценить функциональное состояние
органов пищеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами,
язвенных, воспалительных и деструктивных процессов, кишечных инфекций и пр. Оно выступает
важным дополнением
226
Источник KingMed.info
к другим методам диагностики заболеваний органов пищеварения и оценки результатов их
лечения. Целенаправленное исследование кала может быть важнейшей составляющей программ
скрининга заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, исследования кала на скрытую
кровь для раннего выявления рака толстой кишки).
3.5.1. Общеклиническое исследование кала
Общеклиническое исследование кала (копрограмма) - важный метод в диагностике заболеваний
органов пищеварения и оценке эффективности их лечения.
Результаты исследования зависят от правильной подготовки больного и правильного сбора,
хранения и доставки материала в лабораторию.
Собирать кал нужно в чистую сухую стеклянную посуду. Следует избегать примеси к
испражнениям мочи, выделяемого половых органов и других веществ, в том числе
лекарственных. Если надо знать точно количество испражнений, то посуду, в которую их
собирают, следует предварительно взвесить.
Подготовка больного. Перед сбором кала надо отменить больному медикаменты, примеси
которых мешают микроскопическому исследованию и влияют на внешний вид каловых масс, а
также усиливают перистальтику кишечника. К таким лекарственным препаратам относятся все
слабительные, ваго- и сим-патиктропные средства, каолинρ, бария сульфат, препараты висмута,
железа и средства, вводимые в ректальных свечах.
Копрограмма включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое
исследование. Референтные показатели копрограммы приведены в табл. 3.11.
При различных патологических процессах в желудочно-кишечном тракте общеклиническое
исследование кала позволяет выявить нарушение физико-химических свойств кала.
Количество. Обычно здоровый человек выделяет 100-200 г кала за одну дефекацию; при
запорах - меньше нормы; больше нормы - при нарушении поступления желчи, недостаточном
переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы),
при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой
кишок; до 1 кг и более - при наличии секреторной недостаточности поджелудочной железы.
Консистенция кала. Плотный, оформленный кал, кроме нормы, бывает при недостаточности
желудочного пищеварения; мазевидный характерен для нарушения секреции поджелудочной
железы и отсутствия поступления желчи; жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой
кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением
или повышенная секреторная функция); кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с
поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый - при бродильной диспепсии;
«овечий» - при колите с запором.
Таблица 3.11. Референтные показатели копрограммы
Физико-химические свойства
Количество
Консистенция
Цвет
Запах
Реакция
Билирубин
Стеркобилин
Растворимый белок
Характеристики
100-200 г за одну дефекацию
Плотный, оформленный
Коричневый
Каловый, нерезкий
Нейтральная
Отсутствует
Присутствует
Отсутствует
227
Источник KingMed.info
Микроскопическая характеристика
Мышечные волокна
Нейтральный жир
Жирные кислоты
Мыла
Переваримая клетчатка
Крахмал
Лейкоциты
Эритроциты
Кристаллы любые
Йодофильная флора
Entamoeba coli (кишечная амеба)
Endolimax nana (карликовая амеба)
Chilomastix mesnill (обитает в толстых отделах кишки)
Jodamoeba butschlii (йодамеба Бючли)
Blastocystis hominis (непатогенный споровик)
Небольшое количество или нет
Отсутствует
Отсутствуют
В небольшом количестве
Отсутствует
Не обнаруживается
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Не обнаруживается
Может присутствовать
Может присутствовать
Может присутствовать
Может присутствовать
Может присутствовать
Цвет кала. Черный или дегтеобразный кал бывает при желудочно-кишечных кровотечениях;
темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии,
колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки,
запорах; светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый - при
колите с изъязвлениями; желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и
бродильной диспепсии; светло-желтый - при недостаточности внешнесекреторной функции
поджелудочной железы; светло-белый - при непоступлении желчи в кишечник.
Запах. Гнилостный кал характерен для недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной
диспепсии, колита с запором, двигательных расстройств кишечника; зловонный - для нарушений
секреции поджелудочной железы, отсутствия поступления желчи, повышенной секреторной
функции толстой кишки; слабый - для недостаточности переваривания в толстой кишке, запоров,
ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий - для колита с изъязвлением; кислый - для
бродильной диспепсии; масляной кислоты - для ускоренной эвакуации из толстой кишки.
Реакция кала. Слабоосновная реакция кала наблюдается при недостаточности переваривания в
тонкой кишке; основная - при недостаточности желудочного переваривания, нарушении
секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной
секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная - при гнилостной диспепсии;
резкокис-лая - при бродильной диспепсии.
Стеркобилин в кале. Уменьшение содержания стеркобилина в кале характерно для
паренхиматозных гепатитов, холангитов; повышение - для гемолитических анемий.
Билирубин в кале. Билирубин в кале обнаруживают при ускоренной перистальтике, ускоренной
эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов
(подавление микрофлоры кишечника - при дисбактериозах).
Растворимый белок в кале. Растворимый белок в кале определяется при гнилостной
диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки,
кровотечениях, воспалительных процессах.
Мышечные волокна в кале обнаруживают в первую очередь при недостаточности
желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении
процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается
картиной гнилостной диспепсии.
228
Источник KingMed.info
Соединительная ткань в кале присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и
при функциональной недостаточности поджелудочной железы.
Нейтральный жир в кале обнаруживают в основном при недостаточности секреции
поджелудочной железы, а не других отделов желудочно-кишечного тракта.
Жирные кислоты в кале обнаруживают при отсутствии поступления желчи, недостаточности
переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии,
при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.
Мыла в кале присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях,
перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.
Крахмал в кале определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности
переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки,
недостаточности желудочного пищеварения.
Йодофильную флору в кале обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой
кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции
поджелудочной железы.
Перевариваемую клетчатку в кале выявляют при недостаточности желудочного пищеварения,
гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой
кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной
секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.
Слизь в кале определяют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной
диспепсии, повышенной секреторной функцией толстой кишки; отмечается при запорах.
Эритроциты в кале выявляют при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах,
трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» - при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.
Лейкоциты в кале обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов
при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли на ее распад.
Яйца гельминтов в кале выявляют при различных гельминтозах.
Entamoeba hystolytica (дизентерийная амеба) в кале. Вегетативная форма и цисты выявляют при
амебной дизентерии; обнаруживаются только в свежих фекалиях.
Лямблии в кале. Вегетативные формы и цисты обнаруживают при лямблио-зе. Обычно
вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных
слабительных.
3.5.2. Обнаружение скрытой крови в кале
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта - проблема, с которой часто сталкиваются
практические врачи. Выраженность кровотечения значительно варьирует, и наибольшую
трудность представляет диагностика небольших хронических кровотечений. Чаще всего такие
кровотечения обусловлены раковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Опухоли
толстой кишки начинают кровоточить на ранних (бессимптомных) стадиях заболевания, в
результате кровь попадает в просвет кишки.
229
Источник KingMed.info
Для диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта используют различные
скрининговые тесты с целью выявления у внешне здоровых людей бессимптомного течения
заболевания, что позволяет добиться положительного результата лечения.
В норме с калом выделяется 1 мл крови в сутки (или 1 мг гемоглобина на 1 г кала). Это
физиологические потери, обусловленные слущиванием эпителия, травматизацией его грубыми
компонентами пищи. По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и
подвергается распаду под действием ферментов пищеварения и бактериальных ферментов.
Поэтому при правильной подготовке больного к исследованию в норме кровь в кале
лабораторными методами не обнаруживают.
Скрытой называется кровь в просвете кишечника, не изменяющая цвет кала и не определяемая
макро- и микроскопически. Для обнаружения скрытой крови в кале в большинстве лабораторий
используют гваяковую пробу (бензи-диновая проба запрещена к использованию). Гваяковая
проба обусловлена способностью гваяковой смоляной кислоты (входящей в состав гвояковой
смолы) окисляться перекисью водорода с образованием озонида, окрашенного в синий цвет.
Катализатором, ускоряющим эту реакцию, выступает небелковая составляющая гемоглобина гем. Поэтому, если в кале содержится кровь (гемоглобин), гваяковая проба дает положительный
результат. По скорости появления окрашивания и по интенсивности окраски кала различают
слабо положительную (+), положительную (++ и +++) и резко положительную (++++) реакции.
В норме гваяковая проба отрицательная.
Подготовка больного. Учитывая тот факт, что ряд продуктов питания содержит вещества,
способные ускорять окисление гваяковой смолы, при назначении данного исследования
необходимо соблюдать ряд условий. При назначении исследования кала на скрытую кровь
требуется специальная подготовка пациента (иначе исследование может быть положительным у
здорового). Для этого за 3 сут до исследования из рациона пациента должны быть исключены
мясные блюда, некоторые фрукты и овощи, которые содержат много каталазы и пероксидазы
(огурцы, хрен, цветная капуста), отменены аскорбиновая кислота, препараты железа, Аспирин♠ и
другие нестероидные противовоспалительные средства. Для обнаружения скрытой крови в кале
рекомендуется исследовать 3 пробы кала (по одной из 3 последовательных дефекаций), причем
каждый раз берут пробы из двух разных мест каловой массы. При оценке результатов анализа
даже один положительный результат следует рассматривать как положительный (и в тех случаях,
когда правила подготовки пациента не соблюдались).
Для определения диагностической ценности теста на скрытую кровь в кале для ранней
диагностики рака толстой кишки необходимо иметь представление об объеме кровотечений из
опухоли. В среднем кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей части поперечноободочной кишки составляет 9,3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут). При локализациях дистальнее
печеночного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это
различие, возможно, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой
кишки. В среднем кровопотеря из аденоматозного полипа составляет 1,3 мл/сут вне зависимости
от его локализации.
Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной
чувствительностью. Реакция с бензидином выявляет только кровопотери, превышающие 15
мл/сут, поэтому дает очень много ложноположи-тельных результатов и в настоящее время не
используется. Наиболее распространенным тестом для выявления пероксидазной активности в
клинической практике выступает гваяковая проба. Обычно при проведении этого теста каловые
массы наносят на фильтровальную бумагу, а затем к ним добавляют гваяковый реагент, уксусную
кислоту и перекись водорода. В такой постановке метод очень чувствителен для выявления
230
Источник KingMed.info
перексидазной активности, но плохо стандартизирован и часто дает ложноположительные
результаты. В связи с этим были разработаны тесты, в которых гваяковый реагент заранее
нанесен на пластмассовую полоску, что позволило стандартизировать проведение исследований
и диагностировать даже небольшие кровотечения.
Процент положительных результатов гваякового теста зависит от количества крови в кале.
Примерно в 50% случаев рака толстой кишки опухоль «выделяет» достаточно крови, чтобы
выявить ее гваяковой реакцией, чувствительность которой при колоректальном раке 20-30%.
Гваяковый тест помогает также и в диагностике полипов толстой кишки, но кровопотеря из
полипов значительно меньше, поэтому тест для диагностики этой патологии недостаточно
чувствителен (положителен примерно в 13% случаев) (Wallach J.M.D., 1996). Полипы дистальной
части толстой кишки (нисходящая часть поперечно-ободочной кишки, сигмовидная и прямая
кишка) дают положительные результаты в 54% случаев, проксимальной - в 17%.
Учитывая недостатки гваяковой пробы, в последние годы разработан совершенно новый метод
диагностики кровотечений из желудочно-кишечного тракта для ранней диагностики рака
толстой кишки. Для этих целей применяются иммунохимические тесты, в которых используются
специфические антитела к гемоглобину человека. Они позволяют выявлять в кале только
человеческий гемоглобин, поэтому не требуют ограничений в питании и приеме лекарств. Тесты
обладают высокой чувствительностью. Они не выявляют кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, что позволяет использовать их целенаправленно для диагностики
опухолевых поражений толстой кишки. Им-мунохимические тесты положительны в 97% случаев
рака толстой кишки при единичном исследовании и в 60% - при наличии аденоматозных
полипов.
Исследование кала на скрытую кровь позволяет выявлять рак толстой кишки на ранних стадиях
развития и приводит к снижению смертности от этого заболевания на 25-33%. Кроме того, этот
тест выступает альтернативой эндоскопическому (колоноскопия) методу скрининга рака толстой
кишки. Регулярное скриринговое исследование кала на скрытую кровь приводит к снижению
случаев обнаружения рака толстой кишки на последней стадии развития на 50%.
Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при ряде заболеваний:
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка кишечника, большого
дуоденального сосочка;
- туберкулезе кишечника, неспецифическом язвенном колите;
- инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;
- расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезеночной вены;
- болезни Рандю-Ослера при локализации кровоточащих телеангиэкста-зий в любом месте
слизистой оболочки пищеварительного тракта;
- брюшном тифе; у больных брюшным тифом с положительными результатами реакции на
скрытую кровь в кале макроскопические кровотечения встречаются значительно чаще, чем при
отрицательных;
- попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, при трещинах губ, при
случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости рта и при
затекании ее в случаях носовых кровотечений;
231
Источник KingMed.info
- примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода;
- попадании в кал менструальной крови.
3.6. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ УРЕТРЫ
Отделяемое из уретры исследуют в основном для диагностики воспалительного процесса при
негонококковых уретритах, гонорее, трихомониазе, хламидиозе, сифилисе и др. Кроме этого,
исследование позволяет отдифференцировать ряд патологических и физиологических состояний,
характеризующихся наличием выделений из уретры (простаторея, сперматорея, уретрорея).
При исследовании отделяемого из уретры число и состав клеточных элементов зависят главным
образом от остроты и продолжительности воспалительного процесса. Информативным
материалом для исследования служат мазки из уретры и/или первая порция мочи. Проведение
двух видов исследований позволяет выявить случаи, которые могут быть пропущены при
использовании только одного из них. Воспалительное состояние слизистой оболочки
мочеиспускательного канала (уретрит) выражается наличием не менее 5 лейкоцитов в поле
зрения микроскопа. О глубине патологического процесса в уретре говорит преобладание в
мазках-отпечатках цилиндрических и парабазаль-ных клеток эпителия. При первичном
просмотре препаратов можно сделать следующие практические выводы:
- преобладают лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты) - свежий уретрит или обострение
хронического уретрита; при высоком содержании эози-нофилов (свыше 5-10%) - аллергический
уретрит;
- преобладают клетки эпителия при небольшом числе лейкоцитов - хронический уретрит с
метаплазией эпителия (десквамативный уретрит) или лейкоплакия уретры;
- значительное число эритроцитов наряду с лейкоцитами и эпителиальными клетками травматический уретрит, опухоль уретры, кристаллу-рия, изъязвление слизистой оболочки и др.;
- лейкоциты отсутствуют или имеются только единичные в поле зрения при большом
увеличении микроскопа - простаторея (имеются липоид-ные зерна); сперматорея (множество
сперматозоидов); уретрорея (преобладает слизь без форменных элементов - секрет уретральных
желез);
- при небольшом числе полинуклеарных нейтрофилов имеются массивные скопления мелких
плеоморфных палочек на клетках эпителия (такие эпителиальные клетки получили название «ключевые клетки») - уретрит,
обусловленный Corynebacterium vaginale;
- имеются ключевые клетки, в большом количестве разнообразные бактерии, полинуклеарные
нейтрофилы единичные, фагоцитарная реакция отсутствует - бактериорея.
При более детальном исследовании мазков критериями постановки диагноза уретрита являются:
- окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий не менее 5 лейкоцитов в поле зрения
микроскопа; и/или
- обнаружение не менее 10 лейкоцитов в поле зрения микроскопа в окрашенном по Граму
препарате из образца первой порции мочи.
Чувствительность приведенных выше тестов зависит от того, как долго пациент не мочился
перед взятием материала на исследование. Обычно рекомендуется промежуток 4 ч.
232
Источник KingMed.info
Выявление воспалительного процесса в уретре требует установления его этиологического
характера. Для этого используют бактериологические методы исследования.
233
Источник KingMed.info
Глава 4. Цитологические исследования
Важнейшая задача КДЛ при проведении цитологических исследований - диагностика (по
возможности ранняя) злокачественных опухолей. Наиболее широко в клинической практике
цитологические исследования применяются для диагностики рака шейки матки, молочной и
щитовидной желез.
4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
Злокачественная опухоль характеризуется рядом морфологических признаков, выявляемых при
гистологическом и цитологическом исследованиях. К этим признакам относятся:
- тканевой или структурный атипизм опухоли - отклонения в структурной организации
паренхимы и стромы опухоли по сравнению с исходными нормальными тканями, а также
нарушения в расположении клеток,
- клеточный атипизм - неправильность строения опухолевых клеток, изменения их функции,
- морфологическая анаплазия - недифференцирован-ность, незрелость опухолевых клеток.
Злокачественная опухоль обладает способностью к инфильтрирующему, инвазивному росту, т.е.
к прорастанию в окружающие ткани, просвет кровеносных и лимфатических сосудов, создавая
предпосылки к метастазированию.
Гистологическое исследование биоматериала из опухоли дает возможность оценить все
указанные выше морфологические признаки новообразования. Цитологическое исследование в
состоянии выявлять в основном только признаки атипизма и ана-плазии опухолевых клеток.
Однако эти признаки с помощью цитологического исследования выявляют особенно отчетливо.
В соответствии с принятой методикой проведения цитологических исследований, ответ о
результатах анализа состоит из описательной части и заключения. Заключение должно
содержать указание на тот или иной патологический процесс (новообразование,
гиперпластическое состояние, воспаление) по возможности с максимальным раскрытием его
существа (например, рак из железистого эпителия с выраженной степенью дифференцировки
паренхимы). Заключение может даваться в уверенной или предположительной форме, иногда с
указанием на необходимость дифференцировать (выбирать) несколько патологических
процессов. В заключении также может быть указано на невозможность суждения о процессе изза малого числа клеток, их дистрофии, повреждений, а также нарушение взятия биоматериала.
Трудности цитологической диагностики опухолей привели к созданию типов (классификаций)
заключений. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических
заключений по Г.Н. Папаниколау. Она включает 5 групп.
• I группа - атипических клеток нет. Нормальная цитологическая картина, не вызывающая
подозрений.
• II группа - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.
• III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако
окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторное цитологическое
исследование, по рекомендации - гистологическое.
• IV группа - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности.
• V группа - в мазках имеется большое количество типичных раковых клеток. Диагноз
злокачественного процесса не вызывает сомнений.
234
Источник KingMed.info
Оценивая результаты цитологических исследований, следует иметь в виду, что термин
«атипичная клетка» не обязательно означает «клетка злокачественной опухоли». Клетки могут
приобретать признаки атипии, оставаясь все же доброкачественными, неопухолевыми.
Необходимо также понимать, что отсутствие клеток злокачественной опухоли в исследуемом
биоматериале не выступает доказательством отсутствия новообразования у больного.
Не менее важно знать и сроки выполнения цитологических исследований. Общепринятыми
сроками получения результатов цитологических исследований являются: при срочном
исследовании во время операции - 20-30 мин, плановом - не позднее чем через 48 ч с момента
поступления биоматериала в лабораторию.
4.1.1. Особенности взятия биоматериала для цитологических исследований
Цитологическому исследованию могут подвергаться соскобы, жидкости (выпоты в полости тела,
моча, промывные воды), мокрота, пунктаты, кусочки ткани и другие виды биоматериала. В
настоящее время наиболее часто используют в клинической практике приведенные ниже
способы получения биоматериала для цитологического исследования.
1. Сбор биоматериала, содержащего слущенные клетки. Клеточные элементы, в том числе
опухолевые, легко слущиваются с поверхности слизистых и серозных оболочек, опухолевых
образований. Такие клетки спонтанно попадают в различные выделения, выпоты, секреты
(например, в мокроту, мочу) и становятся объектом для цитологического исследования. Можно
также получить слущенные клетки с помощью мазков-отпечатков со слизистой оболочки шейки
матки, бронхов при бронхоскопии, с изъязвленной поверхности кожи и т.д.
2. Пункция тонкой иглой опухолевых узлов, патологических очагов и кист. Наиболее часто в
клинической практике данный метод взятия биоматериала применяют при наличии
патологических образований в щитовидной и молочных железах.
3. Приготовление мазков с поверхности разреза удаленной на операции опухоли. Такие мазки
получают в виде отпечатков или путем легкого соскабливания предметным стеклом с
поверхности свежего разреза опухоли.
Биоматериал для цитологического исследования наносят на чистые обезжиренные предметные
стекла, осторожно размазывая его краем другого предметного (лучше шлифованного) стекла
равномерным тонким слоем. Свежие мазки для сохранности клеток в образце необходимо
немедленно фиксировать. Для этого предметные стекла помещают в 90-96° этанол (Этиловый
спирт♠) на 10-15 мин. Стекло высушивают на воздухе и помещают в пластиковую коробку или
чашку Петри и доставляют в лабораторию.
4.2. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКОВ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ
Цитологическое исследование мазков из шейки матки представляет собой микроскопическое
исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки. Главное достоинство данного
анализа состоит в том, что изменения морфологии клеток поверхностного эпителия шейки матки
происходят иногда за 8-15 лет до развития рака шейки матки, поэтому регулярное исследование
мазков позволяет выявить заболевание на ранних стадиях и путем проведения лечебных
мероприятий предупредить его развитие. Все женщины должны регулярно проходить такое
исследование.
4.2.1. Анатомия и эпителий шейки матки
235
Источник KingMed.info
Шейка матки (цервикс, от греческого cervix - шея) - структура, которая выступает переходным
звеном между телом матки и влагалищем (рис. 4.1). Это трубчатая структура длиной 3-4 см и
шириной не более 4 мм, внутри которой проходит цервикальный канал, соединяющий полость
матки и влагалище. Шейка матки состоит из 4 анатомических образований. Самая нижняя часть
шейки матки, которая выступает во влагалище, называется эктоцервикс. В центре эктоцервикса
имеется маленькое отверстие, ведущее в эндоцерви-кальный канал, - наружный зев.
Эндоцервикальный канал - трубка, которая соединяет (внутренний зев) и влагалище (наружный
зев) и выступает первой частью родовых путей. У нерожавших женщин наружный зев округлой
формы, а у рожавших - в виде поперечной щели. За счет анатомических сужений (наружный и
внутренний зев), а также слизи, заполняющей цервикальный канал, шейка матки выступает
барьером между влагалищем, заселенным множеством микроорганизмов, и стерильной
полостью матки.
Рис. 4.1. Матка, цервикальный канал, яичники, влагалище
Поверхность шейки матки покрыта слоем эпителиальных клеток. Эти эпителиальные клетки,
которые формируют защитный слой шейки матки и служат основной целью изучения при
проведении исследования. Имеется 2 типа эпителия: многослойный плоский, который покрывает
эктоцервикс, и призматический эпителий, выстилающий эндоцервикальный канал. В
многослойном плоском эпителии различают 4 слоя клеток:
1) базальный слой - самый глубокий, он состоит из незрелых (базальных) эпителиальных клеток,
расположенных в один ряд на базальной мембране, которая отделяет многослойный плоский
эпителий от подлежащей соединительной ткани;
2) парабазальный слой состоит из незрелых (парабазальных) клеток, которые располагаются над
базальными клетками в 2-3 ряда и постоянно делятся, чтобы поддерживать целостность
эпителия;
3) промежуточный слой, состоящий из 6-12 рядов более зрелых клеток;
4) поверхностный слой, состоит из 5-18 рядов эпителиальных клеток, которые проявляют
тенденцию к ороговению и постоянному обновлению за счет непрерывного слущивания.
Процесс, в результате которого клетки поверхностного слоя постепенно утрачивают связь друг с
другом и слущиваются с поверхности эктоцервикса, называется десквамацией эпителия.
Постоянное обновление клеток базальных слоев многослойного плоского эпителия
236
Источник KingMed.info
обеспечивает замещение клеток, слу-щенных с поверхности эктоцервикса. Большинство клеток,
обнаруживаемых в мазках при исследовании, происходит из промежуточного и поверхностного
слоев. Цикл обновления клеток составляет в среднем 4 дня. Интенсивность слущивания зависит
от фазы менструального цикла - максимальная к концу первой фазы и в период овуляции. В этот
период поверхностные клетки преобладают в цитологических мазках с шейки матки. Клетки
парабазального слоя составляют не более 3-6% от всех эпителиальных клеток нормального
мазка молодых женщин. У пожилых женщин в мазках содержится больше параба-зальных
клеток, а заболевания шейки матки как раз и проявляются значительным увеличением
парабазальных клеток в мазках. Базальные клетки в силу того, что расположены в глубине
эпителиального слоя, редко обнаруживаются в мазках.
Слизистая оболочка эндоцервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием.
Клетки расположены в один ряд. Часть клеток секретирует слизь, другие имеют на своей
поверхности реснички. Слизь и реснички облегчают продвижение сперматозоидов через
эндоцервикальный канал в полость матки. Под призматическим эпителием нередко
обнаруживают резервные (комбиальные) клеточные элементы.
Два вида эпителия (многослойный плоский и призматический) контактируют в области
наружного маточного зева. Это область контакта двух видов эпителия называется границей
(стыком) между ними (рис. 4.2). Она играет важнейшую роль в формировании патологических
процессов этой локализации, так как именно в этой зоне наиболее часто развиваются
патологические процессы, в том числе большинство случаев рака шейки матки. С периода
новорожденности до окончания пубертатного периода развития девочек граница между видами
эпителия лежит у наружного зева, но в ответ на гормональные изменения, которые происходят в
период полового созревания, призматический эпителий распространяется за пределы
наружного зева, поэтому у взрослых женщин граница проходит по эктоцервиксу.
Распространение призматического эпителия из канала на эктоцервикс называется эктопией.
Затем происходит трансформация: плоский эпителий начинает расти поверх призматического.
Участок эктоцервикса, где происходит такая трансформация призматического эпителия в
плоский, называется зоной трансформации. Трансформированные эпителиальные клетки
называются метапластическими. В период менопаузы у женщин граница между плоским и
призматическим эпителием отступает обратно в цервикальный канал, становясь недоступной для
визуального осмотра.
Рис. 4.2. Расположение призматического эпителия и зоны стыка в шейке матки: 1 многослойный плоский эпителий; 2 - призматический эпителий; 3 - зона стыка
237
Источник KingMed.info
Знание анатомии расположения границы стыка 2 видов эпителия имеет главное значение для
правильного взятия мазков и, соответственно, получения адекватных результатов анализов.
4.2.2. Рак шейки матки
Рак шейки матки возникает не сразу. В большинстве случаев он имеет длительный латентный
период. Определенные предраковые изменения в эпителии происходят в течение 8-15 лет до
развития инвазивного рака. Исследование мазков из шейки матки играет важнейшую роль в
предупреждении развития рака шейки матки. Основная цель исследования - выявление
изменений клеток эпителия шейки матки, которые обычно предшествуют появлению рака.
Обнаружение этих предраковых изменений и их соответствующее лечение позволяет
предотвратить развитие рака шейки матки.
В 80-90% случаев рак шейки матки (плоскоклеточный рак) развивается на границе между
плоским и призматическим эпителием. Однако задолго до его развития на границе двух типов
эпителия наблюдаются микроскопические изменения плоского эпителия, которые носят
название дисплазии. Дисплазия обычно связана с инфицированием вирусом папилломы
человека типов 16 или 18 и выступает потенциально прогрессирующим состоянием. Она не
видна невооруженным взглядом и может определяться только при цитологическом
исследовании мазков из шейки матки как на патологически измененной шейке матки, так и у
здоровых женщин. Если пациентку не начать лечить, то дисплазия может привести к развитию
рака шейки матки.
Дисплазии шейки матки бывают трех степеней (чем глубже процесс, тем тяжелее дисплазия):
- дисплазия I степени - легкая степень, которая проявляется клеточными изменениями,
ограниченными нижней третью эпителия (базальным и парабазальным слоями);
- дисплазия II степени - умеренная степень, при которой клеточные изменения затрагивают 2/3
слоев эпителия;
- дисплазия III степени - тяжелая степень, при которой измененные клетки при микроскопии
видны по всей толщине эпителиального пласта; эта степень дисплазии называется
также carcinoma in situ.
Установления степени дисплазии имеет важное практическое значение. Степень дисплазии
определяет риск развития инвазивного рака. Пациентки с дисплазией I степени подвержены
относительно низкому риску. У большинства женщин (примерно у 50%) дисплазия разрешается
(исчезает) без лечения (самостоятельно). В остальных случаях дисплазия I степени может
сохраняться (персистировать) без каких-либо проявлений, а у небольшого числа пациенток
прогрессировать во II, а затем и III степень. Примерно 30% пациенток с дис-плазией III степени
при отсутствии лечения заболевают инвазивным раком в течение 8-10 лет. Поэтому риск
развития инвазивного рака наивысший при дисплазии III степени. Лечение дисплазии
предупреждает развитие рака почти во всех случаях.
Окончательный диагноз дисплазии устанавливают при проведении гистологического
исследования. Для этого проводят биопсию и берут кусочек ткани из шейки матки. Поэтому
цитологическое исследование мазков из шейки матки необходимо рассматривать как
скрининговый метод обследования женщин в целях предупреждения заболевания раком шейки
матки.
4.2.3. Особенности взятия мазков из шейки матки
238
Источник KingMed.info
При взятии мазков из шейки матки необходимо учитывать фазу менструального цикла у женщин
и соблюдать следующие условия:
- желательно брать мазки не ранее чем на 5-й день менструального цикла, и не позднее чем за 5
дней до предполагаемого начала менструации; наилучшее время для взятия мазков - середина
менструального цикла; это помогает избежать загрязнения мазков менструальной кровью;
- после родов лучше отложить взятие мазков на несколько месяцев;
- нельзя брать мазки в течение 24 ч после сексуального контакта, спринцевания, введения во
влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе кремов для выполнения УЗИ (все это
может повлиять на истинную картину строения клеток шейки матки).
Техника взятия мазка играет очень важную роль для получения правильных результатов.
Примерно 15-20% мазков берутся неправильно, поэтому их нужно взять заново (повторно).
Навыки правильного взятия мазков приобретаются путем тренировки и опыта.
Для того чтобы увидеть шейку матки, врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало.
После удаления выделений из влагалища осуществляется забор материала. Это совершенно
безболезненная процедура занимает 5-10 с.
Клетки берут с места, где проходит граница между двумя типами эпителия, так, чтобы мазок
содержал клетки плоского и эндоцервикального эпителия. Так как положение границы
изменяется с возрастом, при взятии мазков необходимо учитывать этот фактор. Обычно
используют несколько инструментов (рис. 4.3). Для взятия клеток из эндоцервикального канала
применяют эндо-цервикальную цитощеточку. Щеточку вводят в наружный зев шейки матки,
осторожно направляют центральную часть щеточки по оси цервикального канала. Далее
цитощеточку поворачивают на 360° (желательно до 3-4 раз по часовой стрелке), достигая тем
самым взятия достаточного количества клеток с эктоцервикса и зоны трансформации. Введение
инструмента должно выполняться очень бережно, необходимо стараться не повредить шейку
матки. Затем цитощеточку выводят и материал распределяют на стекле. Перенос образца на
предметное стекло должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к
инструменту слизи и клеток. Материал необходимо распределить по предметному стеклу тонким
слоем, чтобы весь он оказался на стекле. Необходимо зафиксировать влажный препарат сразу
после его приготовления. Для этого предметные стекла помещают в 90-96° этанол (Этиловый
спирт♠) на 10- 15 мин. Стекло высушивают на воздухе, помещают в пластиковую коробку и
доставляют в лабораторию.
239
Источник KingMed.info
Рис. 4.3. Приспособления для взятия клеток из эндоцервикального канала
Для получения клеток из зоны трансформации эктоцервикса используют шпатель Эйра, который
имеет выступающий наконечник для введения в наружный зев. Полная окружность зоны
трансформации может быть охвачена при вращении шпателя на 360°. Образец переносится на
маркированное данными пациента предметное стекло так, чтобы на него попал биоматериал с
обеих сторон шпателя. Если использовали несколько шпателей, материал с каждого следует
перенести на отдельное предметное стекло. Важно, чтобы клетки в образце были немедленно
зафиксированы. Для этого предметные стекла помещают в 90-96° этанол (Этиловый спирт♠) на
10-15 мин. Стекло высушивают на воздухе, помещают в пластиковую коробку и доставляют в
лабораторию.
В настоящее время все большее распространение получает метод жидкостной цитологии.
Главным отличием данного метода от традиционного выступает то, что взятый биоматериал не
переносят сразу на предметное стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором.
Стабилизирующий раствор обеспечивает сохранность морфологических особенностей клеток. В
лаборатории из доставленного во флаконе биоматериала с помощью специальных
цитоцентрифуг приготавливают многослойные препараты.
В лаборатории мазки окрашивают и подвергают исследованию под микроскопом. Если будет
обнаружено, что мазок выполнен ненадлежащим образом, лаборатория запросит повторную
пробу, что создает определенные трудности и для врача, и для пациента. Поэтому важно знать,
какие причины приводят к неправильному взятию образца. К наиболее распространенным
причинам относятся следующие:
- в мазках присутствует неадекватное количество эпителиальных клеток вследствие того, что
соскоб с шейки матки был сделан с недостаточным нажимом или образец был не полностью
перенесен на стекло;
240
Источник KingMed.info
- в препарате присутствует большое число клеток крови вследствие чрезмерного нажима при
взятии биоматериала;
- в мазках не представлена граница двух типов эпителия (например, отсутствуют
эндоцервикальные клетки или метаплазированные клетки);
- материал неравномерно распределен на стекле (мазок слишком тонкий или слишком толстый);
- клетки плохо зафиксированы вследствие длительного пребывания образца на воздухе до
фиксации или несоблюдения времени фиксации;
- образец загрязнен, например, кровью, спермой, смазкой с презерватива, гелем для УЗИ или
тальком (если перед взятием мазков пациентке проведено бимануальное исследование
влагалища).
При микроскопическом исследовании в лаборатории примерно в 80-90% правильно взятых
мазков не выявляют патологических изменений. Такие женщины не требуют проведения
дополнительных диагностических мероприятий. Повторный вызов пациенток для взятия мазка в
этих случаях необходим через 1-3 года (в зависимости от местных методических указаний). У нас
в стране у женщин репродуктивного возраста мазки из шейки матки рекомендуется брать для
исследования не реже чем 1 раз в год. В оставшихся 10-20% мазков обнаруживают изменения
строения клеток шейки матки различной степени выраженности - от доброкачественных до
дисплазии и инвазивного рака. Рак выявляют примерно в одном случае из 1000 мазков.
Исследование мазков из шейки матки - скрининговый тест. Он позволяет исключить из
дальнейшего исследования 80-90% женщин с отрицательным результатом. В этом заключается
его основная ценность. У остальных 10-20% женщин тяжесть изменений в мазках определяет
последующие шаги. Большинство мазков с патологическими изменениями имеют слабую
степень дисплазии. Вероятность того, что эти изменения подвергнутся обратному развитию,
достаточно велика, но имеется небольшая доля риска, что со временем разовьются предраковые
изменения. Поэтому таким пациенткам показано активное наблюдение (например, проходить
повторные обследования через 3 или 6 мес), пока атипия не разрешится. Женщин, в мазках
которых обнаружена дисплазия II и III степени в двух последовательных наблюдениях, обычно
направляют на кольпоскопию (диагностическая процедура во время которой шейка матки
исследуется через специально модифицированный микроскоп) с проведением биопсии
подозрительных участков. Результаты кольпоскопии и биопсии определяют лечение, которое
может быть предложено пациентке.
При отсутствии инвазивного рака дисплазию обычно лечат амбулаторно разными способами
деструкции (аблации) измененной ткани (например, при помощи лазера, криотерапии,
диатермии). В ряде случаев при отсутствии инвазивного рака показана хирургическая эксцизия
(коническая биопсия) и реже - гистерэктомия.
Всем пациенткам, пролеченным по поводу дисплазии, показано цитологическое исследование
мазков из шейки матки ежегодно в течение 10 лет.
4.3. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ИЗ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Профилактика рака молочной железы - одна из приоритетных задач отечественного
здравоохранения. Актуальность этой проблемы определяется прежде всего тем, что
заболеваемость раком молочной железы занимает первое место среди всех онкологических
241
Источник KingMed.info
заболеваний у женщин. В России заболеваемость раком молочной железы составляет 38,2
случая на 100 000 женского населения, смертность - 25,2 случая на 100 000 женского населения.
Прогноз заболевания зависит от стадии, в которой было начато лечение. В I стадии 5-летняя
выживаемость составляет 96%, IIА - 90%, IIБ - 82%, IIIА - 75%, IIIБ - 67%, IV - 18%.
Молочная железа - парный орган, развивающийся из эктодермы и выступающий
видоизмененной кожной потовой апокриновой железой, которая располагаются на передней
поверхности грудной клетки на уровне от III до VI ребра между передней подмышечной и
окологрудинной линиями соответствующей стороны. Каждая молочная железа состоит из 15-20
долей, расположенных в радиарном направлении и окруженных рыхлой соединительной и
жировой тканью (рис. 4.4). Каждая доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железку с
млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки
расширяются и образуют млечные синусы. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной
пигментированной кожей (аrеola mammae).
Молочные железы выступают частью репродуктивной системы женщины и мишенью для
стероидных гормонов яичников, пролактина и опосредованно для других гормонов и находятся
в прямой зависимости от функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной
систем. Следовательно, молочные железы - гормонально-зависимые органы и поэтому
подвержены различным пролиферативным процессам - доброкачественного (гинекомастия) и
злокачественного (рак молочной железы) характера.
Рис. 4.4. Строение молочной железы
Мастопатия выступает промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поэтому
одним из реальных путей профилактики злокачественных заболеваний молочной железы
выступает ранняя диагностика доброкачественных процессов молочной железы и проведение
патогенетически обоснованной терапии.
242
Источник KingMed.info
Мастопатия - обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез,
значительно отличающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому
проявлению и опасности малигнизации. Все это в совокупности вынуждает рассматривать
мастопатию как предраковое заболевание.
Среди существующих методов диагностики опухолей различных локализаций одно из первых
мест принадлежит морфологическим. Цитологическое исследование стало важнейшим методом
диагностики злокачественных опухолей, особенно на поликлиническом этапе. Использование
цитологической информации при раке молочной железы позволяет врачу-клиницисту:
1) сформулировать диагноз до начала лечения;
2) провести срочную интраоперационную диагностику заболевания;
3) осуществлять контроль эффективности лечения;
4) оценить прогноз течения заболевания.
Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев и малотравматичен для
пациента. Для адекватной оценки характера процесса врач-цитолог должен располагать
необходимыми клиническими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла
(особенно при оценке гинекологического материала и процессов в молочной железе),
локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное лечение, его
характер и дозы. Успех цитологического исследования во многом зависит от того, каким образом
был получен материал и как он был обработан. При исследовании молочной железы объектом
цитологического анализа могут служить:
- пунктаты опухолевидных образований молочной железы, получаемые под контролем УЗИ;
- пунктаты регионарных лимфатических узлов;
- выделения из соска;
- соскобы с эрозированных и язвенных поверхностей соска и кожи;
- содержимое кистозных полостей;
- отпечатки и соскобы опухоли и лимфатических узлов при интраопера-ционной диагностике.
Диагностическая пункция проводится под контролем УЗИ. Выделения из соска получают путем
надавливания на сосок или околососковую зону, а затем на ткань молочной железы, причем для
исследования берут и первую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и
сукровичные выделения. Отпечатки и соскобы готовят после того, как с поверхности
патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет.
Пункцию проводят тонкой иглой (наружный диаметр 0,6-0,7 мм), которую присоединяют к
шприцу 10-20 мл. По окончании взятия материала шприц необходимо отсоединить и извлечь
иглу из шприца. Попавшего в просвет иглы материала достаточно для приготовления мазков, а
предварительное отсоединение шприца от иглы позволяет лучше сохранить материал.
Содержимое иглы выдувается на предметное стекло при помощи шприца, наполненного
воздухом. Материал распределяют по стеклу краем шлифовального стекла или ребром иглы.
Если полученный пунктат представляет собой жидкость, то в пробирку, куда она переносится,
добавляют цитрат натрия для предотвращения свертывания. В дальнейшем жидкость
центрифугируют и из осадка готовят мазки.
243
Источник KingMed.info
Правильно приготовленный мазок должен быть тонким, начинаться на 1 см от узкого края
предметного стекла и заканчиваться в 1,5 см от другого края. Между мазком и широким краем
предметного стекла должно оставаться расстояние не менее 0,3 см.
Приготовленные мазки фиксируют и окрашивают. При использовании в лаборатории окраски по
Папаниколау предварительно проводят фиксацию влажных препаратов в спирте. В остальных
случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют. Наиболее распространенный способ
фиксации - в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). При окрашивании мазков
используют панхромную окраску азурэозином по Романовскому-Гимзе в различных
модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).
Цитологическое заключение должно содержать следующие основные элементы:
- характеристику клеточного состава препарата и его отличие от нормы;
- оценку совокупности клеток и фона препарата;
- формулировку заключения.
Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований молочной железы
основываются прежде всего на морфологии клетки и особенно ядра.
Морфологические изменеия клетки при раке молочной железы следующие:
- увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет
цитологическую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте
долькового рака молочной железы;
- изменение формы и полиморфизм клеточных элементов;
- нарушение соотношения ядра и цитоплазы в сторону увеличения доли ядра;
- диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей
цитоплазме при высокодифференцированном плоско клеточном раке.
Морфологические изменения ядра при раке молочной железы следующие:
- увеличение размера;
- полиморфизм;
- бугристость;
- неравномерный рисунок хроматина;
- неровность контуров (наиболее постоянный признак);
- гиперхромия;
- наличие делящихся клеток (митозы в цитологических препаратах встречаются сравнительно
редко).
Морфологические изменения ядрышка при раке молочной железы следующие:
- число ядрышек больше, чем в неизмененной клетке;
- ядрышки увеличены в размерах или неправильной формы.
244
Источник KingMed.info
В подавляющем большинстве клеток присутствуют критерии злокачественности, однако в
некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или быть выражены не в полном
объеме.
Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер
межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном
количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу наиболее частая причина ошибочных заключений.
Цитологическое заключение должно отражать следующее:
1) гистогенез новообразования;
2) степень дифференцировки опухоли;
3) степень распространенности опухоли;
4) характер фоновых изменений;
5) некоторые факторы прогноза.
Достоверность цитологической диагностики рака молочной железы - одна из самых высоких в
цитологии и составляет 90-96%. В 3-8% случаев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не
пригоден для анализа.
Одним из важных прогностических факторов при раке молочной железы выступает
морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70- 80% случаев рак молочной
железы не имеет признаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак; 1017% всех злокачественных опухолей молочной железы - рак комбинированного протоководолькового строения; 10-15% - редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный,
апокриновый, липидсекретирующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, рак Педжета).
Выделение указанных гистологических форм обусловлено характерной морфологической
картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса. Например, при
коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке отмечается
относительно благоприятное течение болезни (относительно редкие локальные рецидивы и
отдаленные метастазы), что позволяет проводить органосохраняющее лечение. Другие формы
рака (например, инфильтративный дольковый) по клиническому течению мало отличаются от
инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30-85%) и
билатеральных (6-47%) поражений обусловливает высокую частоту местных рецидивов и ставит
под сомнение возможность выполнения экономного оперативного вмешательства. При
некоторых формах рака (таких как инфильтративный протоко-вый рак высокой степени
злокачественности, перстневидно-клеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэтому
уже на ранних стадиях заболевания необходима дополнительная терапия. Определение степени
злокачественности - простая и нетрудоемкая процедура. При инвазивном протоко-вом раке
выделяют 3 группы по степени злокачественности:
• образование тубулярных и протоковоподобных структур:
- >75% - 1 балл;
- 10-75% - 2 балла;
- <10% - 3 балла.
• число митозов:
245
Источник KingMed.info
- <10 (в 10 полях зрения) - 1 балл;
- 10-20 - 2 балла;
- >20 митозов - 3 балла.
• клеточный полиморфизм:
- клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без
ядрышек - 1 балл;
- небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток - 2 балла;
- ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином
- 3 балла.
Сумма баллов определяет степень злокачественности:
- I (низкая) - 3-5 баллов;
- II (умеренная) - 6-7 баллов;
- III (высокая) - 8-9 баллов.
Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений
использования цитологического метода при раке молочной железы. Во время операции с
помощью цитологического метода уточняют характер и степень распространенности
патологического процесса, выявляют метастазы в лимфатические узлы, печень, контролируют
радикальность выполненной органосохраняющей операции, исследуя края резекции. Роль
цитологического исследования возрастает при определении показаний к расширенной лимфаденэктомии и выявлении пораженных метастазами лимфатических узлов (их может быть 6).
Интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного
лимфатического узла по своей диагностической чувствительности (составляет 97-99%)
превосходит гистологический метод.
4.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ИЗ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы - самая частая опухоль эндокринных желез. Частота заболеваемости
составляет 0,5-50 случаев на 100 000 населения. По своим биологическим свойствам рак
щитовидной железы характеризуется менее агрессивным характером течения по сравнению с
другими злокачественными опухолями (например, раком легкого), поэтому смертность в
несколько раз ниже заболеваемости и высок индекс накопления больных. В связи с этим врачуклиницисту довольно часто приходится сталкиваться с пациентами, имеющими данное
заболевание.
Опухоли щитовидной железы возникают из 3 типов клеток: фолликулярных А-клеток,
фолликулярных В-клеток (имеют разные названия: клетки Гюртле, Ашкенази, эозинофильные или
оксифильные онкоциты) и парафолликулярных клеток (С-клетки). Из А-клеток развивается
папиллярный, фолликулярный и смешанный папиллярно-фолликулярный рак щитовидной
железы. Рак из В-клеток встречается редко и по своему строению напоминает фолликулярный
рак. Считают, что В-клетки являются трансформированными А-клетками. Редко опухоль из Вклеток образована преимущественно папиллярными структурами (папиллярный рак из В-клеток).
Рак из С-клеток развивается из парафоллику-лярных клеток, которые формируются во время
246
Источник KingMed.info
эмбриогенеза в нервном гребешке и оттуда мигрируют в щитовидную железу еще на ранних
стадиях внутриутробного развития. Парафолликулярные С-клетки принадлежат к APUD-системе.
Папиллярная карцинома составляет 60% всех случаев рака щитовидной железы и поражает
наиболее молодых людей (50% больных моложе 40 лет). Новообразование состоит из
цилиндрических клеток и имеет тенденцию к медленному росту.
Фолликулярная карцинома составляет 15-30% всех случаев рака щитовидной железы,
гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы. Опухоль часто
функционирует как нормальная ткань щитовидной железы, захватывая йод по тиреотропнозависимому типу. Фолликулярная карцинома более злокачественна, чем папиллярный рак, часто
дает метастазы в кости, легкие и печень.
Недифференцированная карцинома составляет 10% рака щитовидной железы, встречается у
лиц старше 50 лет и чрезвычайно злокачественна. Характерен быстрый рост опухоли с
обширными метастазами, что приводит к смерти в течение нескольких месяцев.
Медуллярная карцинома составляет 5-10% случаев рака щитовидной железы. Опухоль
возникает из С-клеток, секретирующих КТ. Медуллярные карциномы продуцируют и другие
вещества - гистаминазу, дофадекарбоксилазу, простагландины, серотонин и АКТГ, что объясняет
развитие диареи или синдрома Иценко-Кушинга у таких больных. Различают две формы
медуллярной карциномы: спорадическую (когда этиологию не удается установить) и генетически
детерминированную форму (выявляют и у других членов семьи).
Диагностика рака щитовидной железы трудна, поэтому часто наблюдаются ошибки. Вместе с тем
своевременная диагностика и лечение обеспечивают у 80-97% больных 5-10-летнюю
выживаемость. В стадии Т1N0М0 5-летняя выживаемость составляет 100%.
Цитологическое исследование материала, полученного из щитовидной железы путем
тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии или тонкоигольной пункционной биопсии
без аспирации, выступает важным и единственным малоинвазивным методом дооперационной
диагностики рака щитовидной железы.
Диагностическая точность цитологического исследования во многом определяется
адекватностью выбора места пункции, точностью введения иглы, количеством и качеством
получаемого материала.
Диагностическая чувствительность цитологического метода в отношении рака щитовидной
железы составляет 52,3-93,6% (в среднем 78,8%), специфичность - 67,8%, точность - 73%.
Ложноотрицательные и ложноположительные ответы имеют место в 8 и 4% случаев
соответственно.
Частота ошибочных заключений в значительной степени зависит от «качества» биоптата и опыта
врача-цитолога, выполняющего исследование. Причинами ошибочных цитологических
заключений могут быть:
- неправильная подготовка препаратов;
- схожесть морфологических проявлений патологических процессов, различных по своей
сущности;
- недостаточная полнота исследования;
- неправильная, неосторожная формулировка заключения (чаще всего категоричность);
247
Источник KingMed.info
- неучет данных клиники и результатов других исследований;
- отсутствие достаточного опыта у врача-цитолога.
Проведение тонкоигольной пункционной биопсии показано всем пациентам с наличием
узлового или многоузлового образования в щитовидной железе. Тотальный скрининг пациентов
с узловыми образованиями в щитовидной железе способствует раннему выявлению опухолей и
повышает выживаемость пациентов.
Правильный цитологический диагноз до операции чрезвычайно важен, так как он определяет
тактику лечения и предопределяет объем оперативного вмешательства.
При раке щитовидной железы используют хирургический, лучевой, химио-терапевтический,
гормональный, комбинированный и комплексный методы лечения. Выбор метода лечения
зависит от распространенности опухоли, ее происхождения (цитогенеза), степени
дифференцировки клеточных элементов (высокодифференцированные или
недифференцированные), от пола и возраста больных.
Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы относятся к
высокодифференцированным формам и характеризуются длительным (десятилетия) течением.
Основным методом лечения высокодифференцированных карцином выступает хирургический.
Недифференцированный рак щитовидной железы ввиду агрессивности своего течения подлежит
консервативному лечению - химиолучевой терапии. После химиолучевого лечения при
резектабельности опухоли возможна операция в объеме тотальной тиреоидэктомии.
4.5. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ
Рак легких - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, для которого
характерен высокий уровень смертности. Ежегодно в мире диагностируется около 10 млн новых
случаев рака легких, причем половина пациентов погибает в течение первого года после
установки диагноза. Высокая смертность объясняется тем, что заболевание диагностируется
слишком поздно (по статистике, лишь 25% случаев рака легких выявляют на ранних стадиях). В
России рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у
мужчин. Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10-15%, а при
мелкоклеточном раке 1-3%.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли
(центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития
новообразования важное значение имеет кли-нико-анатомическая форма опухоли.
В целях ранней диагностики рака легкого проводят массовые обследования (цитологическое
исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки) мужчин из группы риска (возраст
старше 45 лет, количество выкуриваемых в день сигарет - 40 и более).
Объектами цитологического исследования служат мокрота, биоматериал, полученный при
бронхоскопии (мазки и соскобы слизистой оболочки бронхов, аспираты бронхиального секрета
и промывных вод, кусочки ткани, взятой при биопсии). Полученный биоматериал необходимо
немедленно доставить в лабораторию. Обычно при назначении цитологического исследования
мокроты больной должен собрать 3 порции мокроты в течение 3 дней. В сомнительных случаях
исследование повторяют 4-5 раз. Вероятность обнаружения клеток злокачественных
новообразований повышается с увеличением числа исследований.
248
Источник KingMed.info
При первичном обследовании рак легкого обнаруживают у 4-8 человек из 1000 пациентов,
остальных обследуют повторно с интервалами 4 мес. В течение года рак легкого выявляют еще у
4 человек из 1000. При проведении скри-нинговых обследований диагноз рака легкого в 72%
случаев устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки, в 20% случаев - с помощью
цитологического исследования мокроты и лишь в 6% случаев - обоими методами. На момент
установления диагноза 90% больных обычно не имеют клинических проявлений рака легкого и
примерно у 62% опухоль выступает операбельной. Вместе с тем скрининговые обследования
пациентов на раннее выявление рака легкого показывают, что они не влияют на пятилетнюю
выживаемость больных. Причиной низкой выживаемости пациентов служат мелкие,
невыявляемые метастазы рака, которые образуются на самых ранних стадиях болезни.
Успех цитологической диагностики зависит от правильного собирания мокроты и ее обработки,
а также правильной интерпретации цитологической картины. Для анализа следует брать
утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак. В лабораторию мокроту
доставляют не позднее 1-1,5 ч после откашливания.
Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у
50-85% больных центральным раком и у 30-60% больных периферическим раком легкого.
Особенно ценно исследование мокроты, полученной после бронхоскопии.
Ложноположительные заключения на наличие рака отмечаются в 1-6% наблюдений. Отсутствие
элементов рака в мокроте не дает основания исключить опухоль легкого.
Доступность цитологического метода исследования мокроты позволяет использовать его при
обследовании лиц «повышенного риска» по раку легкого в различных лечебных учреждениях и
в амбулаторных условиях.
4.6. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Рак мочевого пузыря - злокачественное заболевание стенки мочевого пузыря. Ежегодно в мире
регистрируется более 250 тыс. случаев рака мочевого пузыря, и ежегодно от этого заболевания
умирают около 60 тыс. человек. Заболеваемость раком мочевого пузыря в России составляет
10,9 случая на 100 тыс. населения. Рак мочевого пузыря поражает в первую очередь мужчин.
Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте 60-70 лет. Факторами риска по
заболеванию раком мочевого пузыря являются потребление никотина и контакт с
определенными химическими веществами (ароматические амины), использующимися в
промышленности в виде красителей.
Примерно 2/3 опухолей мочевого пузыря приходится на их поверхностные формы. На этой
стадии возможно излечение, на более поздних стадиях терапия не эффективна и сводится к
хирургическому вмешательству. В большинстве случаев рак развивается из поверхностного
эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, представленного особыми клетками уротелием. Поскольку лоханки, мочеточники и часть уретры также выстланы уротелием, то в
любом из вышеназванных отделов мочевого тракта может развиться злокачественная опухоль
(карцинома уротелия). Тем не менее в более 90% всех случаев опухоль обнаруживается в
мочевом пузыре.
Достоверных ранних клинических симптомов рак мочевого пузыря не имеет. В большинстве
случаев первым проявлением рака мочевого пузыря становится макрогематурия (примесь крови
к моче). Поэтому при появлении примеси крови в моче, а также при рецидивирующем
воспалении мочевого пузыря необходимо как можно раньше обратиться к урологу. Помимо
исследования мочи (на наличие клеток крови, наличие клеток опухоли) решающее значение в
диагностике рака имеет осмотр мочевого пузыря с помощью специального инструмента
249
Источник KingMed.info
(цистоскопия). Осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) может быть проведен в большинстве
случаев в поликлинических условиях без применения наркоза.
В настоящий момент наилучшим методом диагностики рака мочевого пузыря выступает
цистоскопия, при которой через мочеиспускательный канал вводится специальный аппарат с
камерой на конце, позволяющей осматривать слизистую органа. Это дорогостоящая и
болезненная процедура. Другим способом диагностики выступает цитологическое исследование
мочи на наличие раковых клеток, однако он недостаточно надежен. Эффективность
цитологического исследования мочи составляет лишь 48%.
Приблизительно в 80% случаев после оперативного лечения опухоли мочевого пузыря
рецидивируют, поэтому необходимо проведение контрольной цистоскопии 4 раза в течение
года после операции.
250
Источник KingMed.info
Глава 5. Биохимические исследования
Биохимические анализы широко используются в клинической практике в тех случаях, когда в
основе болезни лежат метаболические нарушения (например, сахарный диабет), повреждение
тканей (например, инфаркт миокарда), воспалительные процессы (например, ревматические
заболевания) или нарушения функций органов и тканей (например, почечная недостаточность).
В практической медицине биохимические тесты используются для решения следующих задач:
1) скрининга - выявления болезни на доклинической стадии,
2) диагностики - подтверждения или исключения диагноза,
3) прогноза - определения величины риска развития заболевания, особенностей течения
заболевания и его исхода,
4) мониторинга - наблюдения за течением заболевания или реакции на лечение.
Современная КДЛ способна многосторонне оценивать динамику патологического процесса,
происходящего у больного. Это достигается путем использования различных методов
исследования, направленных на определение концентрации биологически важных химических
веществ (белки, углеводы, липиды), различных продуктов их превращений, активности
ферментов, гормонов, медиаторов и других биологически активных соединений в биологических
жидкостях организма человека.
5.1. БЕЛКИ И БЕЛКОВЫЕ ФРАКЦИИ
СЫВОРОТКИ КРОВИ
Белки представляют собой высокомолекулярные азотсодержащие полипептиды, состоящие из
более чем 20 видов α-аминокислот. Условной границей между крупными полипептидами и
белками выступает молекулярная масса 8000-10 000. К белкам
относятся соединения, имеющие молекулярную массу более 10 000. Различают простые и
сложные белки. Простые белки содержат только аминокислоты, а сложные - еще и
неаминокислотные компоненты: гем, производные витаминов, липидные или углеводные
компоненты. Белки играют центральную роль в процессах жизнедеятельности клеток (например,
ферменты) и формировании клеточных структур.
5.1.1. Синтез и метаболизм белков
Все белки организма непрерывно обновляются. Даже при состоянии внешнего покоя
осуществляется два противоположно направленных процесса - синтез и распад белка.
Процессы синтеза и распада белков включают целый ряд сложнейших химических
превращений, регулируемых разнообразными нейроэндокринными факторами. Важнейшими из
них являются состояние гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой и гипоталамогипофизарно-тиреоидной систем.
Белки в организме человека синтезируются из аминокислот. Они образуются из белков,
поступающих с пищей, белка организма (под действием внутриклеточных протеолитических
ферментов), путем биосинтеза их друг из друга, а также жирных кислот и других соединений.
Исследования белковой картины крови - один из наиболее распространенных биохимических
анализов, позволяющих оценить состояние пациента. Это во многом обусловлено тем, что
белковые компоненты крови выполняют многобразные ферментативные, гормональные,
иммунологические и другие функции в организме человека. Практически нет ни одного
251
Источник KingMed.info
заболевания, которое бы не находило своего отражения в сдвигах белкового обмена как
количественного, так и качественного характера. В то же время необходимо заметить, что
наблюдаемые сдвиги стандартны (неспецифичны для определенного заболевания) и однотипны,
что затрудняет их клиническую оценку. Однако анализ белков крови позволяет следить за
динамикой патологического процесса у больного и эффективностью лечения, а также судить о
степени выраженности нарушений белкового обмена.
Плазма крови человека содержит более 1000 различных видов белков, различающихся по
происхождению и функциям. Основными белками плазмы крови являются альбумины,
различные фракции глобулинов, фибриноген, ли-попротеины, гликопротеины и
металлопротеины. Вместе с неорганическими ионами, глюкозой и другими низкомолекулярными
веществами они образуют специфическую коллоидную систему с особыми физико-химическими
свойствами.
Из 9-10% сухого остатка плазмы крови на долю белков приходится 6,5- 8,5%. При использовании
метода высаливания нейтральными солями белки плазмы крови можно разделить на 3 группы:
альбумины - 4-5%, глобулины - 2-3%, фибриноген - 0,2-0,4%.
Многие белки крови синтезируются в печени, плазматические клетки и лимфоциты синтезируют
иммуноглобулины, макрофаги - белки системы
комплемента. Пассивная потеря белков с низкой молекулярной массой происходит через
почечные клубочки и стенку кишечника. Часть из этих белков подвергаются реабсорбции либо
непосредственно через клетки почечных канальцев, либо после переваривания в кишечнике.
Большинство белков плазмы после их захвата путем пиноцитоза (поглощения) катаболизируется
в клетках эндотелия капилляров или мононуклеарных фагоцитах. На скорость синтеза белков в
организме человека оказывают влияние количество белка поступающего с пищей, его усвоение
в желудочно-кишечном тракте, потери в результате кровотечений, с раневым отделяемым, при
диареях и протеинуриях.
Концентрация белков в плазме крови зависит от соотношения между скоростью их синтеза и
выведения из организма, а также объема распределения (т.е. ОЦК).
Обычно в лабораторию для исследования доставляют кровь, взятую без антикоагулянта. Послее
ее центрифугирования получают сыворотку, которую подвергают анализу. Отличие сыворотки от
плазмы состоит в том, что первая не содержит фибриноген, так как в отсутствие антикоагулянта в
пробирке кровь сворачивается, при этом фибриноген превращается в фибрин, который служит
основой сгустка.
Сыворотка крови содержит альбумин, α-, β- и γ-глобулины. Альбумин составляет более
половины белковых компонентов сыворотки крови. Он обладает значительным сродством к
воде и более, чем остальные белки, участвует в поддержании коллоидно-онкотического
давления. Альбумин регулирует водно-электролитный обмен также путем фиксации примерно
50% кальция сыворотки крови, что способствует установлению динамического равновесия
между связанной формой кальция и его ионизированной (свободной) формой. К α- и βглобулинам относятся:
1) белки с ферментными свойствами;
2) белки, принимающие участие в свертывании крови (антигемофильный глобулин, протромбин);
3) белки, связывающие металлы, - церулоплазмин, трансферрин;
4) белки, связанные с липидами;
252
Источник KingMed.info
5) белки, связанные с углеводами.
По сравнению с другими фракциями белка γ-глобулины содержат наименьшее количество
связанных углеводов и липидов. Белки, относящиеся к γ-глобулинам, являются по своей
сущности антителами (агглютинины, анти-стрептолизины, криоглобулины и др.), которые
составляют основу гуморального иммунитета. В связи с этим снижение уровня γ-глобулинов в
сыворотке крови свидетельствует о понижении устойчивости организма к различных
инфекциям. Синтез γ-глобулинов осуществляется в лимфоцитах лимфатических узлов и
плазматических клетках.
Физиологическая роль белков крови многогранна. В целом белки выполняют следующие
функции:
- поддерживают коллоидно-онкотическое давление, сохраняя нужный объем крови, связывая
воду и задерживая ее, не позволяя ей выходить из кровеносного русла;
- принимают участие в процессах свертывания крови;
- поддерживают постоянство рН крови, являясь одной из буферных систем крови;
- соединяясь с рядом веществ (ХС, билирубин и др.), а также с лекарственными средствами,
доставляют эти вещества к тканям;
- поддерживают нормальный уровень катионов в крови путем образования с ними
недиализируемых соединений; например, значительная часть железа, меди, магния и других
микроэлементов связана с белками;
- играют важнейшую роль в иммунных процессах;
- служат резервом аминокислот;
- выполняют регулирующую функцию, входя в состав гормонов, ферментов и других
биологически активных веществ.
Распад сывороточных белков осуществляется в самых различных тканях и органах. Например,
через желудочно-кишечный тракт теряется в среднем 4 г альбумина в сутки. Потеря белка через
кишечник выступает физиологическим процессом. У больных с патологией кишечника теряемое
таким путем количество белка увеличивается во много раз.
Знание вопросов распределения белков в организме, их обмене имеет очень важное значение
для обеспечения правильного ухода за больным, в частности при применении парентерального
питания (дозирование вводимых белковых препаратов и др.), а также использовании ряда
лекарственных препаратов, влияющих на транспортную функцию белков.
Белки входят в состав всех биологических жидкостей организма человека, но именно белки
плазмы крови исследуют наиболее часто. Поскольку при многих заболеваниях наблюдаются
изменения в содержании отдельных белков, исследование их уровня в крови широко
используется в диагностических целях.
Подходы, используемые в КДЛ для оценки состояния белкового обмена, делят на 5 групп:
1) определение суммарного (общего) количества белка в сыворотке крови;
2) определение белковых фракций - ориентировочное представление о характере (избытке или
недостатке) определенных белков в крови;
253
Источник KingMed.info
3) определение специфических (индивидуальных) белков в сыворотке крови;
4) определение начальных (аминокислот), промежуточных и конечных продуктов метаболизма
белков в сыворотке крови;
5) исследование структуры генов, кодирующих синтез индивидуальных белков.
Биохимические методы исследования позволяют решать задачи оценки состояния белкового
обмена в рамках первых четырех групп подходов. К биохимическим показателям, имеющим
значение в диагностике многих заболеваний, относятся определение в сыворотке крови общего
белка, альбумина, белковых фракций, индивидуальных белков и показателей азотистого обмена.
5.1.2. Исследование общего белка
Синтез белков плазмы крови осуществляется в основном в клетках печени и
ретикулоэндотелиальной системы. Концентрация общего белка в сыворотке зависит главным
образом от синтеза и распада двух основных белковых фракций (альбумина и глобулинов). На
скорость синтеза белка в организме человека оказывают влияние многие факторы: характер
питания, усвоение пищи, интоксикации, потери белка в результате кровотечений, с раневым
отделяемым, с мочой.
Определение общего белка в сыворотке крови в клинической практике часто используется как
важный диагностический тест. Он характеризует содержание всех видов белков в сыворотке
крови. В норме у здорового человека концентрация общего белка в сыворотке составляет 65-85
г/л. Снижение содержания белка в крови по сравнению с нормальными показателями принято
обозначать термином «гипопротеинемия», а превышение - термином «гипер-протеинемия».
Гипопротеинемический синдром свидетельствует либо о белковом голодании вследствие
недостаточного поступления амнинокислот с пищей, либо о значительных потерях белка
организмом (например, через почки при развитии нефротического синдрома), либо об
угнетении процессов биосинтеза белков крови в результате развития хронических заболеваний
(например, при заболеваниях печени), воспалительных процессов, злокачественных
новообразований, интоксикаций.
Гипопротеинемия возникает вследствие:
- недостаточного поступления белка (при длительном голодании или при продолжительном
соблюдении безбелковой диеты);
- повышенной потери белка (при различных заболеваниях почек, кровопотерях, ожогах,
новообразованиях, сахарном диабете, асците);
- нарушения образования белка в организме при недостаточности функции печени (гепатиты,
циррозы, токсические повреждения), длительном лечении кортикостероидами, обладающими
катаболическим действием; нарушения всасывания (при энтеритах, энтероколитах, панкреатитах);
- усиления процессов распада белка при лихорадочных состояниях и интоксикациях;
- сочетания различных из перечисленных выше факторов. Снижение уровня общего белка в
сыворотке крови ниже 50 г/л часто сопровождается гипопротеинемическими отеками тканей.
Гиперпротеинемия встречается сравнительно редко. Кратковременное повышение
концентрации общего белка в сыворотке крови нередко развивается как следствие
дегидратации в результате потери части внутрисосудистой жидкости. Это происходит при
тяжелых травмах, обширных ожогах, холере. При острых инфекциях содержание общего белка
254
Источник KingMed.info
часто повышается вследствие дегидратации и одновременного возрастания синтеза белков
острой фазы. При хронических инфекциях содержание общего белка в крови может нарастать в
результате активации иммунологического процесса и повышенного образования
иммуноглобулинов. Стойкая ярко выраженная гиперпротеине-мия наблюдается при появлении в
крови парапротеинов - патологических белков, вырабатываемых в большом количестве при
миеломной болезни и при болезни Вальденстрема. Концентрация общего белка в сыворотке при
данных заболеваниях может достигать значений 120 г/л и выше. Умеренная гиперпро-теинемия
встречается иногда в стадии выздоровления от острых вирусных гепатитов.
Врач-клиницист должен знать и учитывать при взятии проб крови для исследования общего
белка то, что на величину общей концентрации белка могут оказывать влияние положение тела,
длительность наложения жгута при взятии крови и физическая активность. Активная физическая
работа и смена положения тела с горизонтального на вертикальное повышает содержание белка
в сыворотке крови на 10%.
При оценке результатов определения общего белка в сыворотке важно понимать, что степень
выраженности гипо- и гиперпротеинемии должна служить не только в качестве
диагностического признака при определении природы болезни, но прежде всего показателем
тяжести заболевания, позволяющим следить за динамикой патологического процесса,
определяющим в ряде случаев тактику лечения и, в частности, способы снабжения организма
больного необходимыми количествами белка.
5.1.3. Исследование альбумина
Альбумин, находящийся в плазме крови, синтезируется в печени из аминокислот (примерно 1215 г/сут). Содержание альбумина в сыворотке крови составляет около 60% общего белка.
Референтные величины концентрации альбумина в сыворотке крови составляют 35-50 г/л (3,55,0 г/дл). В плазме крови альбумин выполняет следующие основные функции:
1) транспортную;
2) регулятора онкотического давления плазмы крови;
3) белкового резерва организма.
Альбумин осуществляет транспорт различных нерастворимых в воде веществ. В частности,
альбумин транспортирует тиреоидные гормоны, билирубин, свободные жирные кислоты и
многие лекарственные препараты. Примерно половина кальция, находящегося в плазме крови,
связана с альбумином и переносится им в физиологически неактивной форме.
Альбумин вносит основной вклад в поддержание ОЦК. Поддержание постоянства ОЦК зависит
от удержания в сосудистом русле воды. При этом артериальное давление способствует
перемещению жидкости во внесосудистое (межклеточное) пространство. В отсутствие
эффективного противодействия этому процессу произошла бы быстрая потеря воды из
сосудистого русла. В отличие от клеточных мембран, стенки капилляров проницаемы для
небольших молекул, поэтому натрий почти не оказывает осмотического эффекта в кровеносных
капиллярах. Наименьшей из молекул, концентрация которых значительна в кровотоке, но вне
кровеносных сосудов низкая, выступает молекула альбумина. В норме стенка капилляров
малопроницаема для него, поэтому концентрация альбумина в крови выступает наиболее
важным фактором, противостоящим общему артериальному (гидростатическому) давлению.
Альбумин присутствует в плазме в больших количествах и вносит самый значительный вклад в
поддержание ее онкотического давления. Онкотиче-ское давление препятствует вытеканию
255
Источник KingMed.info
жидкости из капилляров в окружающее интерстициальное (межклеточное) пространство под
действием давления внутри сосудов. На 65-80% онкотическое давление плазмы обусловлено
альбумином.
При патологии динамическое равновесие и обмен жидкости между внутри-и внесосудистыми
пространствами нарушается. При уменьшении содержания альбумина в крови (острая
кровопотеря, высокий уровень катаболизма, печеночная недостаточность, потери белка с мочой
и др.) онкотическое давление плазмы снижается, жидкость усиленно покидает сосудистое русло,
в связи с чем происходит сгущение крови, замедление кровотока, а в межклеточном
пространстве образуется избыток жидкости и развивается отек. Отек, который внешне выглядит
как припухлость, - клинический симптом накопления жидкости в интерстициальном
пространстве.
Своевременное внутривенное введение раствора альбумина позволяет восстановить объем
плазмы крови у пациентов с обширной травмой, ожогами или шоком различного
происхождения.
В отношении альбуминов лабораторные исследования обнаруживают в основном
количественные нарушения их содержания в плазме крови. Эти количественные изменения
проявляются гипер- (концентрация выше 50 г/л) и ги-поальбуминемией (концетрация в
сыворотке крови ниже 35 г/л).
Гипоальбуминемии бывают первичные (у новорожденных детей в результате незрелости
печеночных клеток) и вторичные, обусловленные различными патологическими состояниями.
Так как альбумин синтезируется в печени, можно ожидать, что ее заболевания всегда связаны со
снижением уровня этого белка в плазме крови. В действительности это не совсем так. Уровень
альбумина снижается только при хронических заболеваниях печени (цирроз печени) и
печеночной недостаточности, но обычно остается нормальным, если заболевание протекает
остро и быстро разрешается (острый гепатит).
Уровень альбумина может быть низким при заболеваниях и состояниях, не относящихся к
патологии печени. Они практически аналогичны тем, которые вызывают гипопротеинемию (см.
раздел 5.1.2 «Исследование общего белка»).
В понижении концентрации альбуминов может также играть роль гемоди-люция (разведение
крови), например, при беременности. Снижение содержания альбуминов ниже 22-24 г/л
сопровождается развитием отека легких.
Гиперальбуминемия наблюдается при дегидратации в случаях тяжелых травм, при обширных
ожогах, холере.
5.1.4. Белковые фракции сыворотки крови
Важное диагностическое значение имеют количественные взаимоотношения между отдельными
белками сыворотки крови. Для разделения всех белков сыворотки крови на их составляющие
обычно используют метод электрофореза, основанный на различной подвижности белков
сыворотки в электрическом поле. В сыворотке крови здорового человека при электрофорезе
(фореграмма) можно обнаружить 6 белковых фракций: преальбумины, альбумины α-1глобулины, α-2-глобулины, β-глобулины и γ-глобулины (табл. 5.1). Это исследование в
диагностическом отношении более информативно, чем определение только общего белка или
альбумина. При многих заболеваниях часто изменяется процентное соотношение белковых
фракций, хотя общее содержание белка в сыворотке крови остается в пределах нормы. Анализ
256
Источник KingMed.info
фореграмм белков позволяет установить, за счет какой фракции у больного имеется увеличение
или дефицит белка, а также судить о специфичности изменений, характерных для данной
патологии. Однако исследование белковых фракций позволяет судить о характерном для какоголибо заболевания избытке или дефиците белка только в самой общей форме.
Таблица 5.1. Белковые фракции сыворотки крови в норме
Фракции
Преальбумины
Альбумины
α-1-Глобулины
α-2-Глобулины
β-Глобулины
γ-Глобулины
Содержание, %
2-7
52-65
2,5-5
7-13
8-14
12-22
При анализе результатов исследования сыворотки крови на белковые фракции можно выявить 3
типа нарушений:
1) диспротеинемии - изменения в соотношении белковых фракций по сравнению с
нормальными значениями;
2) генетические дефекты синтеза белков;
3) парапротеинемии - появление в крови аномальных белков (например, при миеломной
болезни).
Диспротеинемия может проявляться различными изменениями в соотношении основных белков
сыворотки крови. Рассмотрим их в порядке расположения белковых фракций на фореграмме.
Изменения фракции преальбуминов
Преальбумин, или транстиретин, - белок с молекулярной массой 54 980 и периодом полураспада
1-2 дня; синтезируется в печени. Одна из важнейших функций преальбумина - транспорт
гормонов щитовидной железы - Т4 и Т3 в организме человека.
Изменения фракции преальбуминов практически всегда проявляются их снижением, вплоть до
полного отсутствия на фореграмме.
Преальбумин очень чувствительный негативный (отрицательный) острофазовый белок и при
воспалительных процессах может снижаться до уровней менее 20% от средней величины нормы.
Его уровень снижается при недостаточном белково-калорийном питании, циррозе печени,
печеночной недостаточности и хронических заболеваниях печени. Снижение уровня
преальбуминов - ранний и чувствительный тест белковой недостаточности в организме
больного. При сочетании воспалительного процесса и недостаточности питания уровень
преальбумина в сыворотке крови снижается быстро и значительно.
Изменения фракции α-1-глобулинов
Основными компонентами данной фракции являются α-1-антитрипсин, α-1-липопротеид,
кислый α-1-гликопротеид.
Увеличение фракции α-1-глобулинов наблюдается при острых, подострых, обострении
хронических воспалительных процессов; поражении печени; всех процессах тканевого распада
или клеточной пролиферации.
Снижение фракции α-1-глобулинов наблюдается при дефиците α-1-анти-трипсина, гипо-α-1липопротеидемии.
257
Источник KingMed.info
Изменения фракции α-2-глобулинов
α-2-Фракция содержит α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеи-ны А, В, С,
церулоплазмин.
Увеличение фракции α-2-глобулинов наблюдается при всех видах острых воспалительных
процессов, особенно с выраженным экссудативным и гнойным характером (пневмонии,
эмпиема плевры, другие виды гнойных процессов); заболеваниях, связанных с вовлечением в
патологический процесс соединительной ткани (коллагенозы, аутоиммунные заболевания,
ревматические заболевания); злокачественных опухолях; в стадии восстановления после
термических ожогов; нефротическом синдроме; гемолизе крови в пробирке.
Снижение фракции α-2-глобулинов наблюдается при сахарном диабете, панкреатитах (иногда),
врожденной механической желтухе у новорожденных, токсических гепатитах.
К α-глобулинам относится основная масса белков острой фазы. Увеличение их содержания
отражает интенсивность стрессорной реакции и воспалительных процессов при перечисленных
видах патологии.
Изменения фракции β-глобулинов
β-Фракция содержит трансферрин, гемопексин, компоненты комплемента, иммуноглобулины и
липопротеины.
Увеличение фракции β-глобулинов выявляют при первичных и вторичных
гиперлипопротеинемиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, кровоточащей язве
желудка, гипотиреозе.
Пониженные величины содержания β-глобулинов выявляют при гипо-β-ли-попротеинемии.
Изменения фракции γ-глобулинов
γ-Фракция содержит иммуноглобулины G, A, M, Д, Е. Поэтому повышение содержания γглобулинов отмечается при реакции системы иммунитета, когда
происходит выработка антител и аутоантител: при вирусных и бактериальных инфекциях,
воспалении, коллагенозе, деструкции тканей и ожогах. Значительная гипергаммаглобулинемия,
отражая активность воспалительного процесса, характерна для хронических активных гепатитов
и циррозов печени. Повышение фракции γ-глобулинов наблюдается у 88-92% больных
хроническим активным гепатитом, причем значительное повышение (до 26 г/л и выше) у 60- 65%
больных. Почти такие же изменения отмечаются у больных при высокоактивном циррозе
печени, при далеко зашедшем циррозе, при этом нередко содержание γ-глобулинов превышает
содержание альбуминов, что выступает плохим прогностическим признаком.
Повышение содержания в крови γ-глобулинов, кроме уже названных причин, может
сопровождать следующие заболевания: ревматоидный артрит, СКВ, ХЛЛ, эндотелиомы,
остеосаркомы, кандидомикоз.
Уменьшение содержания γ-глобулинов бывает первичным и вторичным. Различают 3 основных
вида первичных гипогаммаглобулинемий: физиологическую (у детей в возрасте 3-5 мес),
врожденную (генетический дефект синтеза антител) и идиопатическую (когда установить
причину не удается). Причинами вторичных гипогаммаглобулинемий могут быть
многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению иммунной системы.
258
Источник KingMed.info
Сопоставление направленности изменений содержания альбуминов и глобулинов с
изменениями общего содержания белка дает основание для заключения, что гиперпротеинемия
чаще связана с гиперглобулинемиями, в то время как гипопротеинемия чаще связана с
гипоальбуминемией.
Нередко для оценки выраженности диспротеинемии рассчитывают альбу-мин-глобулиновый
коэффициент, т.е. отношение величины фракции альбуминов к величине фракции глобулинов. В
норме этот показатель составляет от 2,5 до 3,5. У больных хроническими гепатитами и
циррозами печени этот коэффициент понижается до 1,5 и даже до 1 за счет снижения
содержания альбумина и повышения фракции глобулинов.
Генетические дефекты синтеза белков. Исследование сыворотки крови на белковые фракции
позволяет выявить генетические заболевания, передаваемые по наследству. Одним из
проявлений наследственных дефектов выступает нарушение синтеза некоторых белков. К этому
типу нарушений белкового спектра относятся:
- отсутствие альбумина при нормальном содержании других фракций белка; клинически этот вид
наследственной патологии характеризуется незначительными отеками в связи со снижением
онкотического давления плазмы крови;
- агаммаглобулинемия - патология, заключающаяся во врожденном дефиците синтеза антител,
входящих в γ-глобулиновую фракцию; общее количество белка при этом не изменено. Больные
с такой аномалией обладают повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям
(рецидивирующие пневмонии, ангины, отиты и др.) при сохраненной сопротивляемости к
вирусным инфекциям;
- гипоглобулинемия - общий недостаток глобулинов в сыворотке крови, при этом концентрация
общего белка в сыворотке снижается до 40 г/л, а уровень альбумина остается в норме;
- абетаглобулинемия - отсутствие β-фракции на фореграмме; одновременно имеет место
недостаток белка трансферрина, осуществляющего транспорт железа в организме человека.
Парапротеинемией называется появление в крови белков, отличающихся в физическом,
химическом и иммунологическом отношении от обычных белков сыворотки крови. Такие
патологические белки представляют собой иммуноглобулины, или их фрагменты однородные по
всем физико-химическим и биологическим параметрам. Поэтому их называют еще
моноклональными иммуноглобулинами (парапротеины, М-протеины). Они являются продуктом
секреции одного клона В-лимфоцитов или плазматических клеток, поэтому представляют собой
пул структурно гомогенных молекул. При проведении электрофореза белков сыворотки крови о
наличии парапротеинов свидетельствует появление на электрофореграмме дополнительной (у
здоровых людей отсутствует) узкой и резко ограниченной фракции белков (ее еще называют Мкомпонент) в области γ-глобулинов.
Обнаружение парапротеинов наиболее характерно для парапротеинемиче-ских гемобластозов
(хронических лейкозов) - особой группы опухолей лимфо-идной ткани. К
парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия
Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей (БТЦ). Заболевания представляют собой
костномозговую опухоль. Клиническая картина в начале болезни не имеет типичных черт. По
мере прогрессирования процесса появляются боли в позвонках, ребрах, обусловленных
разрушением костей растущей опухолью. Проведение исследования на белковые фракции
выступает лучшим методом ранней диагностики заболеваний. Наряду с обнаружением
парапротеинов у больных резко повышена концентрация общего белка в сыворотке крови (до
259
Источник KingMed.info
140-170 г/л) за счет увеличения концентрации аномальных белков. Уровень альбумина в крови
при этом не изменен. В ряде случаев парапротеины, проходя через почечный фильтр, попадают
в мочу, где могут быть обнаружены, и получили название белок Бенс-Джонса. Однако
патологические белки могуть быть выявлены также при остром плазмобластном лейкозе,
лимфосаркомах, других онкологических заболеваниях, например при раке толстой кишки, раке
молочной железы, раке предстательной железы и др.
5.1.5. Специфические белки
Специфические белки крови выполняют разнообразные функции: осуществляют транспорт
различных веществ, участвуют в свертывании крови, ингиби-руют протеолитические ферменты,
активно участвуют в иммунологических реакциях. Помимо выполнения специфических функций,
белки крови участвуют в общих реакциях организма при различных патологических процессах,
отражая при этом в определенной степени состояние органов и тканей, что нашло применение в
клинической практике.
В настоящее время описано более 1000 специфических белков плазмы крови. Однако вследствие
доровизны и сложности технологий их идентификации, а также недостаточных знаний о
функциях многих из этих белков и об их связи с определенными патологическими процессами
лишь около 40 различных белков используются в клинической лабораторной практике.
Наиболее широко определение специфических белков в клинической практике применяется для
диагностики и оценки повреждений тканей организма человека.
Повреждение ткани любого происхождения вызывает биологический ответ в виде системной
воспалительной реакции, которая сопровождается местными и общими клиническими
симптомами, включающими жар, припухлость, красноту, лихорадку и боль. Эту системную
реакцию называют «реакция острой фазы». На течение воспалительной реакции оказывают
влияние многие органы и ткани, главным образом с помощью промежуточных метаболитов.
Основным из этих органов выступает печень. С началом воспалительного процесса любого
характера и локализации в печени изменяется скорость синтеза, а следовательно, и состав, и
количество определенных видов белков в крови. Белки, синтез которых неспецифически
увеличивается в ответ на патологические процессы разного характера (воспаление,
повреждение, злокачественные новообразования, а также при беременности), называются
«белки (реактанты) острой фазы воспаления».
«Белки острой фазы» - примерно 30 белков плазмы крови, участвующих в воспалительном
ответе организма на различные повреждения. Эти белки синтезируются преимущественно в
печени, а их концентрации в плазме крови зависят от стадии заболевания и/или степени
повреждений. Регуляция синтеза белков острой фазы - сложный многофакторный процесс,
индивидуальный для каждого из белков. Ведущее значение в регуляции синтеза белков острой
фазы принадлежит цитокинам (белки с небольшой молекулярной массой, продуцируемые
ядросодержащими клетками) и глюкокортикоидам.
Особенность большинства белков острой фазы - неспецифичность повышения их уровня в
плазме крови по отношению к первопричине воспаления и высокая корреляция их
концентрации в плазме крови с тяжестью заболевания и его стадией. Благодаря этому белки
острой фазы используются в клинической практике в качестве маркеров воспаления и
повреждения, а также для мониторинга течения заболеваний и контроля эффективности
лечения. Однако дифференциально-диагностическая значимость этих тестов в силу их
неспецифичности ограничена.
260
Источник KingMed.info
В зависимости от степени увеличения уровня белков острой фазы в плазме крови при
физической травме их делят на 5 групп.
• Первая группа - «главные» белки острой фазы, к которым относятся С-реактивный белок и
амилоидный А белок сыворотки крови. Концентрации этих белков в сыворотке крови здорового
человека меньше 0,005 г/л, но при повреждениях они увеличиваются быстро (в первые 6-8 ч) и
значительно (в 20-100 раз и более).
• Вторая группа - белки, концентрации которых в сыворотке крови увеличиваются существенно
(в 2-5 раз). К таким белкам относятся кислый
α-1-гликопротеин (орозомукоид), α-1-антитрипсин, гаптоглобин и фибри ноген.
• Третья группа - белки, концентрации которых в сыворотке крови возрастают незначительно (на
20-60%). К данной группе относятся церулоплаз-мин, ферритин, С3 и С4 компоненты
комплемента. В ряде клинических ситуаций уровни этих белков могут не превышать пределов
референтных величин.
• Четвертая группа - так называемые нейтральные реактанты острой фазы, концентрации
которых в сыворотке крови остаются в пределах нормы. Однако эти белки принимают участие в
реакциях острой фазы воспаления. Данная группа объединяет α-2-макроглобулин, гемопексин и
иммуноглобулины.
• Пятая группа - «негативные» (отрицательные) реактанты острой фазы воспаления. Их уровень в
сыворотке крови может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимые из них альбумин, трансферрин и преальбумин. Уменьшение концентрации негативных белков острой
фазы воспаления может быть вызвано как снижением их синтеза, так и увеличением их
потребления либо изменением их распределения в организме.
Из специфических белков наиболее часто в клинической практике определяют уровень Среактивного белка, орозомукоид, α-1-антитрипсин и церуло-плазмин.
С-реактивный белок определяется в сыворотке крови при различных воспалительных и
некротических процессах и выступает показателем острой фазы их течения. С-реактивный белок
- α-2-глобулин, минорный белок плазмы крови. Свое название он получил из-за способности
связывать С-полисахарид клеточной стенки пневмококка. Синтез С-реактивного белка как белка
«острой фазы» происходит в печени под влиянием цитокинов (особенно интерлейкина [ИЛ] 6).
Основная функция С-реактивного белка состоит в активации иммунных реакций организма,
связывании различных микроорганизмов и продуктов распада поврежденных тканей. Среактивный белок состоит из 5 одинаковых субъединиц, нековалентно связанных между собой.
Он имеет несколько специфических участков связывания: один для связывания с ионами кальция
- необходим для связывания с компонентами клеточных мембран (поврежденных клеток и
микроорганизмов); второй отвечает за связывание рецепторов и С1q компонента комплемента
(для активации классического пути системы комплемента). Благодаря такому строению Среактивный белок одним своим участком связывает чужеродный антиген, а другим - привлекает
средство его уничтожения. В норме уровень С-реактивного белка в сыворотке крови составляет
менее 5 мг/л.
Повышение уровня С-реактивного белка в крови, подобно ускорению СОЭ, - это признак
любого заболевания, связанного со значительным повреждением тканей, воспалением,
инфекцией или злокачественной опухолью. В целом, чем выше уровень С-реактивного белка в
крови, тем выше вероятность наличия у больного повреждения тканей, воспалительного,
инфекционного или онкологического заболевания.
261
Источник KingMed.info
Повреждение тканей. Целый ряд заболеваний, при которых происходит повреждение тканей,
сопровождаются повышением уровня С-реактивного белка. Повышение уровня С-реактивного
белка в крови начинается в течение первых 4 ч от момента тканевого повреждения, достигает
максимума через 24-72 ч и снижается в ходе выздоровления.
При ИМ (повреждение миокарда) уровень С-реактивного белка повышается через 18-36 ч от
начала заболевания, к 18-20-му дню снижается и к 30-40-му дню приходит к норме. Высокие
уровни С-реактивного белка являются прогностическими показателями неблагоприятного
исхода ИМ.
Для всех форм острого панкреатита (повреждение поджелудочной железы) характерно
значительное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови. Уровень Среактивного белка начинает повышаться приблизительно через 36 ч от начала заболевания.
Установлено, что величины С-реак-тивного белка выше 150 мг/л свидетельствуют о тяжелом
(панкреонекроз) или осложненном остром панкреатите.
После хирургических вмешательств (хирургическое повреждение) уровень С-реактивного белка
повышается в ранний послеоперационный период, однако начинает быстро снижаться при
отсутствии инфекционных осложнений.
Инфекционные заболевания. Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови выступает
самым ранним признаком бактериальной инфекции. Концентрация С-реактивного белка в
сыворотке крови выше 80-100 мг/л почти всегда свидетельствует о бактериальной инфекции.
Эффективная антибактериальная терапия сопровождается снижением уровня С-реактивного
белка в крови.
Воспалительные заболевания. Любой воспалительный процесс в организме сопровождается
повышенным синтезом некоторых белков плазмы (белки «острой фазы»), включая С-реактивный
белок. Его уровень в крови отражает интенсивность воспалительного процесса, и контроль за
уровнем С-реактив-ного белка важен для мониторинга течения многих заболеваний. Уровень Среактивного белка при воспалительном процессе может повышаться в 20 раз и более. При
активном ревматическом процессе повышение уровня С-реак-тивного белка обнаруживается у
большинства больных. Параллельно со снижением активности ревматического процесса
уменьшается и содержание С-реактивного белка. Ревматоидный артрит также сопровождается
повышением уровня С-реактивного белка.
Онкологические заболевания. Синтез С-реактивного белка усиливается в ответ на появление в
организме злокачественных опухолей различных локализаций. Повышение уровня Среактивного белка отмечается при раке легкого, предстательной железы, желудка, яичников и
других опухолей. Несмотря на свою неспецифичность, С-реактивный белок совместно с другими
опухолевыми маркерами может служить тестом для оценки прогрессирования опухоли и
диагностики рецидива заболевания.
Ультрачувствительный (сверхчувствительный) С-реактивный белок. Длительное время
считали, что клинически значимым выступает повышение уровня С-реактивного белка выше 5
мг/л, при значениях ниже этой величины констатировалось отсутствие системного
воспалительного ответа. В дальнейшем было показано, что значения концентрации Среактивного белка, превышающие 3 мг/л, являются неблагоприятным прогностическим
признаком, связанным с риском сосудистых осложнений у практически здоровых людей и
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим были разработаны
ультрачувствительные тест-системы и наборы реактивов для определения уровня С-реактивного
262
Источник KingMed.info
белка. Эти методы обладают примерно в 10 раз большей аналитической чувствительностью по
сравнению с традиционными методами и позволяют регистрировать минимальные колебания
концентрации С-реактив-ного белка в крови. В связи с этим в клиническую практику было
введено понятие «базовая концентрация С-реактивного белка» - это тот уровень С-реактивного
белка, который стабильно выявляют у практически здоровых лиц, а также у пациентов при
отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания. Для
определения базовых уровней С-реак-тивного белка и используются ультрачувствительные тестсистемы.
Определение ультрачувствительного С-реактивного белка имеет важное практическое значение
для определения риска развития тяжелых сердечнососудистых заболеваний и осложнений - ИМ
и инсульта. При значениях С-реактивного белка ниже 1 мг/л риск развития сосудистых
осложнений минимальный, при концентрации 1,1-1,9 мг/л - низкий, 2,0-2,9 мг/л - умеренный,
выше 3 мг/л - высокий.
Врач-клиницист должен понимать, что цитокины, которые индуцируют синтез белков острой
фазы, выполняют в организме также и функции, не связанные с воспалением. Поэтому
минимальный острофазовый ответ не обязательно означает, что воспаление действительно
имеет место у данного пациента. В связи с этим небольшое повышение С-реактивного белка не
выступает специфическим указанием именно на воспалительный процесс. В частности,
повышенный базовый уровень С-реактивного белка может наблюдаться при сахарном диабете,
уремии, артериальной гипертензии, при повышенной физической нагрузке, при низкой
физической активности, при употреблении алкоголя, депрессии, приеме оральных
контрацептивов, заместительной гормональной терапии, в III триместре беременности, при
старении.
Кислый α-1-гликопротеин (орозомукоид) - белок плазмы крови, наиболее богатый
углеводами. Обладает способностью ингибировать активность протео-литических ферментов,
изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять имму-нореактивность, связывать многие
медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон). Референтные величины
содержания кислого α-1-гликопротеина в сыворотке составляют 13,4-34,1 мкмоль/л (0,55-1,40
г/л).
Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Содержание орозомукоида в крови
увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы,
хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет
оценивать динамику протекания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их
оперативного лечения, диагностировать возникновение рецидива.
Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах, он
способен связывать повышенное количество принимаемого
больным лекарственного средства, вследствие чего может возникать расхождение между
фармакологическим эффектом и уровнем препарата в крови.
Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем детском возрасте, при
беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях печени, нефротическом синдроме, приеме
эстрогенов, контрацептивов.
α -1-Антитрипсин - гликопротеид, синтезируемый печенью. Функционально он обеспечивает
90% активности, ингибирующей трипсин в крови. Этот гликопротеид тормозит действие не
только трипсина, но и химотрипсина, эла-стазы, калликреина, катепсинов и других
263
Источник KingMed.info
протеолитических ферментов, способствуя их расщеплению. Референтные величины
содержания α-1-анти-трипсина в сыворотке крови составляют: у взрослых до 60 лет - 0,78-2,0 г/л,
старше 60 лет - 1,15-2,0 г/л.
α-1-Антитрипсин относится к белкам острой фазы, поэтому его содержание в сыворотке крови
повышается при воспалительных процессах: острые, под-острые и хронические инфекционные
заболевания, острые гепатиты и циррозы печени в активной форме, некротические процессы,
состояния после операций, при восстановительной фазе термических ожогов, при вакцинации.
Особый интерес представляют случаи снижения содержания α-1-антитрип-сина в сыворотке
крови. Выраженный врожденный дефицит α-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной
базальной эмфиземой легких, развитием эмфиземы у людей в возрасте 20-40 лет,
муковисцидозом. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой
недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, включая
ранние холестазы. У 1-2% больных развивается цирроз печени.
Приобретенный дефицит α-1-антитрипсина встречается при нефротическом синдроме,
гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических ожогов. Снижение α-1антитрипсина в крови может быть у больных вирусным гепатитом вследствие нарушения его
синтеза в печени. Повышенное расходование этого гликопротеида при респираторном дистресссиндроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к снижению его содержания в
крови.
Церулоплазмин представляет собой белок, обладающий оксидазной (ферментативной)
активностью. Он содержит 8 ионов Cu+ и 8 ионов Cu2+ и катализирует окисление кислородом
различных веществ. Субстратами церулоплаз-мина в организме человека могут быть
аскорбиновая кислота, соединения железа, норадреналин, серотонин и сульфгидрильные
соединения. Он также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное
окисление липидов. Церулоплазмин - это главный медьсодержащий белок плазмы, который
относится к α-2-глобулинам; на его долю приходится 3% общего содержания меди в организме и
свыше 95% меди сыворотки. Ему принадлежит ведущая роль в транспорте меди к тканям.
Церулоплазмин синтезируется в печени. Референтные величины содержания церулоплазмина в
сыворотке крови у взрослых составляют 180-450 мг/л.
Церулоплазмин играет существенную роль в метаболизме железа и регулирует NO-зависимое
расслабление сосудов. В отношении регуляции метаболизма железа значение церулоплазмина
состоит в том, что железистое железо (Fe2+), высвобожденное ферритином, окисляется в ион
железа (Fe3+) в присутствии церулоплазмина и только тогда может быть снова захвачено
трансферри-ном. Если церуплазмин отсутствует, то железо накапливается в тканях.
Важнейшую роль определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови играет для
диагностики болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация). В основе
заболевания лежит генетический дефект синтеза белка медь-транспортирующей АТФ-азы
В (АТР7В) типа в печени. АТФ-аза В-типа определяет транспорт меди в аппарат Гольджи и ее
последующее выделение с лизосомами в желчь. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова
отмечается значительное снижение экскреции меди с желчью, что приводит к ее накоплению в
гепатоците. Дефицит или полное отсутствие АТФ-азы В-ти-па, определяющей транспорт меди в
аппарат Гольджи и ее последующее выделение лизосомами в желчь, сопровождается
нарушением процесса включения меди в церулоплазмин. В результате содержание
церулоплазмина в сыворотке крови снижается (вследствие уменьшения его синтеза в печени),
что имеет диагностическое, но не патогенетическое значение. У больных в плазме резко
264
Источник KingMed.info
снижена концентрация церулоплазмина (<200 мг/л) и в меньшей степени еще одного белка,
участвующего в метаболизме меди, - цитохромок-сидазы.
Ген болезни Вильсона-Коновалова назван АТР7В и локализован в 13-й хромосоме - 13q14.3q21.1. В мире распространенность болезни Вильсона- Коновалова составляет 30 больных на 1
млн человек, а носителями патологического гена в среднем являются 1 человек на 90. Тип
наследования заболевания аутосомно-рецессивный.
При недостаточности церулоплазмина в плазме ионы меди быстро выходят во внесосудистое
пространство (содержание меди в крови снижается). Они проходят через базальные мембраны
почек в гломерулярный фильтрат и выводятся с мочой или накапливаются в тканях (например, в
роговице глаза). Для проявления клинических признаков заболевания особое значение имеет
степень накопления меди в ЦНС. Недостаточность ионов меди в крови приводит к повышению
их резорбции в кишечнике, что еще больше способствует ее накоплению в организме с
последующим повреждением органов и тканей. В наибольших количествах медь откладывается в
печени и базальных ганглиях головного мозга, а также почечных канальцах. В клинической
картине болезни симптомы поражения печени обычно появляются первыми. Патологический
процесс в печени (гепатит) развивается, приводя через несколько лет к хронической печеночной
недостаточности. В ткани мозга появляются полости и дегенеративные изменения не только в
базальных ганглиях, но и в коре головного мозга, особенно в лобных долях. Неврологические
симптомы чаще всего начинают отмечаться с 6-8-летнего возраста. Появляются двигательные
нарушения и отклонения в психике. Движения рук напоминают взмахи крыльев птицы. Могут
возникнуть психические отклонения, задержка умственного развития. Поражение почек
проявляется развитием почечного канальциевого ацидоза, усиленной потерей с мочой
аминокислот, неорганического фосфора, глюкозы (глюкозурия). Болезнь обычно прогрессирует
медленно. Снижение уровня церулоплазмина в крови выявляют у 97% пациентов с болезнью
Вильсона-Коновалова.
Выделяют три основные формы болезни Вильсона-Коновалова:
1) славянская - характеризуется сравнительно поздним началом и преимущественно
неврологической симптоматикой, концентрация церуло-плазмина в плазме снижена;
2) ювенильная - проявляется печеночными нарушениями, концентрация церулоплазмина в
плазме снижена;
3) атипичная - редкая форма заболевания, у гетерозигот содержание церу-лоплазмина в плазме
снижено не менее чем в 2 раза.
В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что низкие уровни
церулоплазмина в сыворотке крови могут быть выявлены также при нефротическом синдроме
(потеря белка с мочой), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (нарушение всасывания
аминокислот), тяжелых заболеваниях печени (в 23% случаев) вследствие нарушения его синтеза,
заболеваниях ЦНС (у 15% пациентов).
Церулоплазмин выступает белком острой фазы (период полураспада 6 сут), поэтому возрастание
его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями,
циррозом печени, гепатитами, ИМ, системными заболеваниями, лимфогранулематозом.
Повышение уровня церу-лоплазмина может быть отмечено у больных шизофренией.
Содержание церулоплазмина в сыворотке крови увеличивается при злокачественных
новообразованиях различной локализации (рак легкого, молочной железы, шейки матки,
265
Источник KingMed.info
желудочно-кишечного тракта) в 1,5-2 раза, достигая более значительных величин при большой
распространенности процесса. Успешное химио- и лучевое лечение сопровождается снижением
уровня церу-лоплазмина вплоть до нормального уровня. При неэффективности
комбинированной терапии, а также при прогрессировании заболевания, содержание
церулоплазмина остается высоким.
5.1.6. Маркеры недостаточности питания
Нарушение питания - состояние, обусловленное изменением потребления пищи или
нарушением ее утилизации организмом, что приводит к нарушению функций на субклеточном,
клеточном и органном уровнях. Синдром недостаточности питания может развиваться при
дефиците в организме любого из незаменимых питательных веществ (белков, источников
энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Однако в клинической практике чаще всего
наблюдается белковая или белково-энергетическая недостаточность питания. Как правило, при
выраженной белково-энергетической недостаточности отмечаются признаки дефицита тех или
иных витаминов, макро- и микроэлементов. Недостаточность питания с нарушением
трофического статуса во всем многообразии ее видов (белковая, энергетическая, витаминная и
др.) наблюдается у 20-50% больных хирургического и терапевтического профиля.
Синдром недостаточности питания бывает первичным, обусловленным неадекватным
потреблением питательных веществ, и вторичным, связанным с нарушением приема,
ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания, ранения или травмы.
Основные причины развития синдрома недостаточности питания приведены в табл. 5.2.
Таблица 5.2. Основные причины развития синдрома недостаточности питания
Причина
Нарушение приема пищи
Клиническое состояние
Неспособность регулировать потребление нутриентов при:
- утрате сознания;
- нарушениях акта глотания;
- неукротимой рвоте;
- обструкции пищеварительного канала;
Нарушение пищеварения (мальдисгестия)
- нервной анорексии
Неспособность расщеплять нутриенты на адсорбируемые частицы при:
- ферментной недостаточности;
- панкреатитах;
- гастрэктомии;
- резекции тонкой кишки;
Нарушение всасывания (мальабсорбция)
- билиарной недостаточности
Неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты при: - энтеритах;
- синдроме короткой кишки;
- болезни Крона;
Нарушения обмена веществ (метаболизма)
- фистулах кишечника
Неспособность утилизировать ассимилируемые нутриенты при:
- врожденных нарушениях метаболизма;
- взаимодействии нутриентов и медикаментов;
- катаболических состояниях (ожоги, сепсис, и др.)
266
Источник KingMed.info
Нарушения питания имеют самые серьезные последствия для организма пациента, во многом
определяющие исход лечения основного заболевания. Так, у хирургических больных нарушение
статуса питания приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности
- в 11 раз.
Оценка питания в настоящее время выступает обязательным компонентом медицинской
помощи госпитализированных больных и включает: - оценку состояния питания пациента;
- регистрацию клинических проявлений нарушения питания; - мониторирование изменений в
статусе питания и ответной реакции пациента на внесенные коррективы в питании. Процесс
оценки питания включает различные методы, которые можно условно разделить на 4 группы: оценка пищи;
- антропометрические (соматометрические); - клинические; - лабораторные.
Эти методы могут использоваться отдельно, но наиболее эффективным при оценке питания
выступает сочетание методов.
В последнее время в клинической практике предпочтение отдают лабораторным методам
оценки питания. При первичных и вторичных дефицитах питания тканевые депо постепенно
истощаются, в результате чего снижается уровень различных веществ или их метаболитов в
определенных жидкостях организма, что можно обнаружить лабораторными тестами.
Использование лабораторных тестов предпочтительнее и с экономической стороны, так как
позволяет обнаружить начальные признаки дефицита до развития клинического синдрома
(следовательно, на лечение будет затрачено меньше средств), а также выявлять дефицит
специфических питательных веществ.
Сыворотка крови несет в себе вновь абсорбированные, поступившие с пищей вещества. Поэтому
уровень вещества в сыворотке крови отражает настоящее (по времени) потребление
(поступление) вещества с пищей, т.е. оценивает статус питания одномоментно, а не за
длительный период, что имеет очень важное значение при лечении неотложных состояний.
Биохимическая оценка белкового компонента трофического статуса питания включает
определение концентрации различных белков в сыворотке крови больного (табл. 5.3).
Таблица 5.3. Сывороточные белки, используемые для оценки статуса питания
Сывороточный маркер
Альбумин
Преальбумин
Трансферрин
Период полужизни
21 день
2 дня
8 дней
Референтный диапазон
36-50 г/л
150-400 мг/л
2-3,2 г/л
Место синтеза
Печень
Печень
Печень
Идеальным маркером для оценки коротких по времени изменений белкового статуса служит
такой, для которого характерны небольшой пул в сыворотке крови, высокая скорость синтеза,
короткий период полужизни, специфичный ответ на недостаток белка и отсутствие реакции на
влияние факторов, не имеющих отношения к питанию.
Альбумин считают первым биохимическим маркером нарушения питания, который длительное
время используется в клинической практике. В организме человека имеется относительно
большой пул альбумина, более половины которого находится вне сосудистого компартмента.
Уровень сывороточного альбумина отражает изменения, происходящие внутри сосудистого
компартмента. Однако из-за довольно длительного периода полужизни (21 день) альбумин не
выступает чувствительным индикатором кратковременного дефицита белка в организме или
индикатором эффективности коррекции питания. Перераспределение альбумина из
267
Источник KingMed.info
экстраваскулярного пространства во внутрисосудистое также снижает его индикаторные
возможности. Альбумин хорошо помогает идентифицировать больных с хронической белковой
недостаточностью, приводящей к гипоальбуминемии, при условии адекватного потребления
небелковых калорий.
Уровень альбумина в сыворотке крови зависит от наличия заболеваний печени (нарушение
белково-синтетической функции) и почек, а также от гидратации пациента. Возраст также влияет
на концентрацию альбумина, которая снижается с его увеличением, вероятно, из-за уменьшения
скорости синтеза альбумина.
Трансферрин - β-глобулин, который в противоположность альбумину почти весь находится во
внутрисосудистом компартменте, где выполняет функцию белка, транспортирующего железо. У
трансферрина короткий период полужизни (8 дней) и значительно меньший пул по сравнению с
альбумином, что улучшает его возможности в качестве маркера белкового статуса. Однако
концентрация трансферрина в сыворотке крови находится под влиянием дефицита железа в
организме, зависит от протекающей беременности, наличия заболеваний желудочно-кишечного
тракта, печени, почек, неопластических процессов, приема контрацептивов, высоких доз
антибиотиков.
Преальбумин, или транстиретин, имеет период полужизни 2 дня, небольшой пул в сыворотке
крови и высокую чувствительность к дефициту белков и характеру лечения. Пациенты с острой
почечной недостаточностью (ОПН) могут иметь повышенный уровень преальбумина в
сыворотке крови, что объясняется ролью почек в его катаболизме. Преальбумин отрицательный белок острой фазы воспалительных процессов, при которых его концентрация в
сыворотке крови снижается. В связи с этим, для того чтобы отдифференцировать воспалительное
снижение уровня преальбумина от нарушения статуса питания, необходимо одновременно
определять концентрацию преальбумина и еще одного острофазового белка (например, Среактивного белка или орозомукоида). Определение уровня преальбумина очень полезно у
тяжелых больных реанимационных отделений в начале парентерального искусственного
питания и при мониторинге реакции на такую терапию. Адекватная пищевая поддержка должна
быть отрегулирована таким образом, чтобы уровень преальбумина в крови повышался
примерно на 5 мл/л. Повышение уровня преальбумина в крови менее 20 мг/л в течение 1 нед
указывает на неадекватную поддержку. Концентрация сывороточного преальбумина выше 110
мг/л - та величина, которая должна быть получена у любого пациента при переводе его с
парентерального питания на энтеральное или питание через рот. Если уровень пре-альбумина
при парентеральном искусственном питании не повышается или остается ниже 110 мг/л на фоне
корректировки питания, то необходимо пересмотреть способ питания, количество питательных
веществ или искать осложнения основного заболевания (Davies B.G. et al., 1999).
Наряду с перечисленными индикаторами, позволяющими оценить степень тяжести белковой
недостаточности, простым и информативным показателем выступает определение абсолютного
количества лимфоцитов в крови. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать
состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью
белковой недостаточности.
При недостаточности белково-калорийного питания число лимфоцитов в крови часто бывает
ниже 2,5×109/л. Количество лимфоцитов 0,8-1,2×109/л указывает на умеренный дефицит питания,
а ниже 0,8×109/л - на тяжелое нарушение. Заметная абсолютная лимфопения при отсутствии
других причин иммунодефицита позволяет клиницисту предположить недостаточное питание.
268
Источник KingMed.info
Изменение лабораторных показателей при различных степенях недостаточности питания
представлено в табл. 5.4.
Таблица 5.4. Лабораторные критерии недостаточности питания
Показатель
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
Преальбумин, мг/л
Трансферрин, г/л
ХЭ, МЕ/л
Лимфоциты, ×109/л
Степень недостаточности питания
легкая
средняя
61-58
57-51
35-30
30-25
150-100
2,0-1,8
1,8-1,6
3000-2600
2500-2200
1,8-1,5
1,5-0,9
тяжелая
Менее 51
Менее 25
Менее 100
Менее 1,6
Ниже 2200
Менее 0,9
5.2. ПОКАЗАТЕЛИ АЗОТИСТОГО ОБМЕНА
Синтез и распад белков - единая система, сбалансированная всеми промежуточными реакциями,
протекающими на различных уровнях. Все эти реакции, представленные в организме человека,
настолько многочисленны и разнообразны, что оценить их все с использованием лабораторных
показателей невозможно. Вместе с тем оценка ключевых звеньев промежуточного обмена
белков и азотистых соединений крайне важна для оценки функционального состояния жизненно
важных органов и тканей, таких как печень, почки, мышечная система. При этом под
промежуточным обменом следует понимать превращение компонентов пищи после их
переваривания и всасывания в организме человека. Он включает:
- анаболические процессы - процессы синтеза белков (анаболизм);
- катаболические процессы - процессы распада белков, образования промежуточных и
конечных продуктов метаболизма (катаболизм).
У здорового взрослого человека обновление белков в норме составляет 1-2% от общего
количества белков тела за сутки и связано преимущественно с деградацией мышечных белков
до аминокислот. При этом примерно 75-80% высвободившихся аминокислот снова используется
в синетезе белков. Оставшаяся часть метаболизируется до конечных продуктов азотистого
обмена (аммиак, мочевина), удаляемых из организма с мочой, а также превращается в глюкозу.
Суточная деградация белка составляет 30-40 г. Для поддержания нормального стационарного
состояния взрослый человек нуждается в потреблении в среднем 30-40 г белка или
эквивалентного количества аминокислот в сутки.
Белки состоят из аминокислот, которые обязательно содержат аминогруппу, в состав которой
входит азот. Поэтому для оценки состояния белкового обмена в медицинской практике широко
используется понятие азотистого баланса (АБ). Баланс азота в организме - разность между
количеством потребленного и выделенного азота. У здорового человека скорости анаболизма и
катаболизма находятся в равновесии, поэтому АБ равен нулю. При травме или при стрессе,
например при ожогах, потребление азота снижается, а потери азота могут быть больше
потребления, тогда у больного развивается отрицательный АБ. При выздоровлении АБ
становится положительным вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого
баланса дает более полную информацию о состоянии пациента, у которого имеются
метаболические потребности в азоте.
Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего
азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с
белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота. Определение общего азота важно для
269
Источник KingMed.info
последующей оценки состояния азотистого обмена. Однако методы определения общего азота
достаточно сложны и не нашли широкого применения в лаборатории.
Помимо азота белков не менее важное значение имеет небелковый азот. Небелковый азот
крови называют также остаточным азотом - то количество азота, которое остается в сыворотке
крови после удаления из нее белков путем осаждения. Небелковый азот крови включает азот
мочевины (50% от общего количества небелкового азота), аминокислот (25%), мочевой кислоты
(4%), креатина (5%), креатинина (2,5%), аммиака и индикана (0,5%) и других небелковых веществ
(5%), содержащих азот (полипептиды, нуклеотиды, нуклеози-ды, глютатион, билирубин, холин,
гистамин и др.).
Таким образом, в состав небелкового азота крови, или остаточного азота крови, входит в
основном азот конечных продуктов обмена простых и сложных белков.
У здорового человека колебания в содержании небелкового азота в крови незначительны и в
основном зависят от количества поступающих с пищей белков. При ряде патологических
состояний содержание небелкового азота в крови повышается. Это повышение остаточного
азота в крови носит название азотемии. Она выступает свидетельством нарушения нормальных
взаимоотношений между образованием и выделением продуктов азотистого метаболизма из
организма пациента.
Различные виды азотемии приводят к неодинаковым изменениям составляющих остаточного
азота в крови и моче. Поэтому для более детального анализа характера азотемии в клинической
практике целесообразно раздельно определять в крови концентрацию основных составляющих
веществ остаточного азота (мочевина, азот аминокислот, мочевая кислота, креатинин, аммиак).
Учитывая тот факт, что на долю мочевины приходится около 50% всего небелкового азота, то
уровень мочевины крови в большинстве случаев наиболее адекватно отражает состояние всего
азотистого обмена в организме человека.
Определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови входит практически во
все стандарты обследования больных. Оба теста используются в основном для оценки функции
почек. Рассмотрим маркерную роль и клиническое значение этих метаболитов более детально.
5.2.1. Мочевина и креатинин
Конечный продукт нормального клеточного метаболизма - аммиак (NH3). Это токсичный
продукт, который образуется при дезаминировании аминокислот, распаде пуриновых и
пиримидиновых нуклеотидов. Аммиак доставляется кровью в печень, где обезвреживается,
превращаясь в мочевину в процессе целого ряда ферметативных реакций. Этот процесс
называется циклом синтеза мочевины (цикл мочевины). На рис. 5.1 представлены процессы
превращения аммиака и дальнейшая судьба мочевины в организме человека.
Креатинин - конечный продукт распада креатина, который играет важную роль в энергетическом
обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основном в печени, откуда он с
током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфорилируясь, превращается в
креатинфосфат. Креа-тинфосфат выступает макроэргом и участвует в переносе энергии в клетке
между митохондриями и миофибрилами. В дальнейшем креатин превращается в креатинин,
который высвобождается из миоцитов и кровью доставляется в почки, откуда экскретируется
вместе с мочевиной в составе мочи. Его образование - величина довольно постоянная и
непосредственно зависит от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками
посредством клубочко-вой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что
делает его хорошим маркером для оценки СКФ. Концентрация креатинина в крови зависит от его
270
Источник KingMed.info
образования и выведения. Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. При
истощении мышечной массы наблюдается снижение экскреции креатинина с мочой.
5.2.2. Регуляция почками
уровня мочевины и креатинина в крови
Почки выполняют функцию фильтра для крови, который освобождает организм от
нежелательных продуктов метаболизма (в том числе мочевины, кре-атинина, мочевой кислоты и
др.), а также избыточного количества электролитов (калий, натрий, кальций, магний, хлор и
других веществ). Моча - продукт почечной фильтрации - представляет собой водный раствор
этих нежелательных продуктов. Благодаря своей способности изменять объем и состав мочи,
почки играют важнейшую роль в поддержании постоянства состава плазмы крови и
интерстициальной жидкости, окружающей клетки тканей организма. Такое постоянство
внутренней среды (гомеостаза) выступает необходимым условием для нормального
функционирования клеток и организма в целом.
Функциональной единицей почки выступает нефрон, который состоит из гломерулярного
клубочка и почечных канальцев. В клубочках происходит фильтрация воды и нежелательных
продуктов метаболизма (низкомолекулярных компонентов) крови. Одновременно клубочки
удерживают клетки и высокомолекулярные компоненты (белки) в крови.
Через почки протекает каждую минуту более 1 л крови (25% минутного объема
кровообращения всего организма). Такая высокая интенсивность почечного кровотока
сопровождается образованием большого количества фильтрата: за 1 мин в почках образуется
125 мл фильтрата, за 24 ч - 180 л. Образующийся фильтрат (клубочковый фильтрат) представляет
собой, по сути дела, плазму, освобожденную от белков и клеток крови.
Рис. 5.1. Образование и выведение мочевины из
организма
Скорость, с которой образуется этот фильтрат,
называется СКФ. У здорового человека она
составляет в среднем 125 мл/мин (180 л/сут). При
прохождении клубочкового фильтрата через
канальцы нефрона его состав и объем
существенно видоизменяется. В канальцах
примерно 99% профильтрованных клубочками
воды и аминокислот средних и
низкомолекулярных полипептидов, электролитов,
глюкозы и др. реабсорбируются обратно в кровь.
Помимо реаб-сорбции канальцы секретируют
некоторые вещества непосредственно из крови в
мочу.
Мочевина и креатинин фильтруются из крови в
почечных клубочках. Оба этих продукта являются
побочными метаболитами, поэтому
реабсорбируются из мочи в небольших
количествах. Однако для мочевины процесс
реабсорбции активируется, если ее концентрация
в фильтрате слишком высока. Креатинин же и в
271
Источник KingMed.info
норме в небольших количествах может секретироваться из крови почечными канальцами в
мочу. Так как влияние этих эффектов незначительно, то можно сказать, что количество мочевины
и креатинина, экскретируемые с мочой, зависят в основном от СКФ. Когда СКФ снижается,
уменьшается и экскреция мочевины и креатинина, а значит, повышаются их уровни в крови. СКФ
зависит от трех факторов:
1) скорости, с которой кровь поступает для фильтрации;
2) состояния (проходимости) фильтра («блокирование» фильтра, например, циркулирующими
иммунными комплексами при гломерулонефри-те ведет к снижению скорости фильтрации);
3) давления с другой стороны фильтра, противодействующего (снижающего) скорости
фильтрации (например, блокирование мочевыводящих путей камнем или опухолью).
Таким образом, выведение мочевины и креатинина, а соответственно, и их уровень в крови в
основном регулируются почками и зависят от СКФ. Если СКФ, отражающая функциональное
состояние почек, снижается, то уровни мочевины и креатинина в крови возрастают. Поэтому
исследование содержания в крови мочевины и креатинина используют в клинической практике
для оценки функционального состояние почек, которое может нарушаться при целом ряде
заболеваний и состояний.
5.2.2.1. Причины изменения концентрации мочевины
Мочевина - конечный продукт метаболизма белков в организме. Она удаляется из организма
посредством клубочковой фильтрации, 40-50% ее реаб-сорбируется канальцевым эпителием
почек и активно секретируется тубулярными клетками.
Концентрация мочевины в крови - это отражение баланса между скоростью ее синтеза в печени
и скоростью ее выведения почками с мочой. Если синтез/ продукция увеличивается и/или
выведение уменьшается, концентрация мочевины в крови растет. Если же синтез/продукция
снижается и/или экскреция увеличивается, концентрация мочевины в крови снижается.
Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в сыворотке приведены в табл.
5.5.
Таблица 5.5. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в сыворотке
Исследуемый показатель
Мочевина
Азот мочевины
Содержание мочевины
ммоль/л
2,5-8,3
2,5-8,3
мг/дл
15-50
7,5-25
При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов
мочевинообразования и ее выведения.
К снижению концентрации мочевины в сыворотке крови может привести целый ряд
физиологических причин и некоторые патологические процессы.
1. Диета с низким содержанием белков сопровождается снижением уровня мочевины в крови.
Это обусловлено тем, что при сниженном поступлении белков и аминокислот с пищей в
организме образуется меньше аммиака и, соответственно, меньше ситезируется мочевины, чем
при нормальном питании.
2. Беременность обычно приводит к увеличению СКФ и, как следствие, к повышению скорости
выведения мочевины. Поэтому беременные женщины, как правило, имеют более низкий
уровень мочевины в крови, чем небеременные.
272
Источник KingMed.info
3. Болезни печени - основная причина патологического снижения уровня мочевины в крови.
Синтез мочевины происходит в печени. Функциональные возможности печени настолько
велики, что при заболеваниях печени легкой и средней степени тяжести нарушения синтеза
мочевины не отмечается. Однако для больных с печеночной недостаточностью характерно
снижение синтеза мочевины и накопление в крови токсичного аммиака.
К повышению концентрации мочевины в сыворотке крови могут привести две основных группы
причин: внепочечные и почечные.
Внепочечные причины связаны с повышенным образованием мочевины в организме при
нормальной выделительной функции почек. Такого рода надпочечную недостаточность
называют еще продукционной. Основными внепочечными причинами повышения
концентрации мочевины в сыворотке крови являются:
- потребление очень большого количества белковой пищи;
- длительное голодание, которое сопровождается усилением катаболизма белков собственных
тканей; возросший распад белков приводит к повышению синтеза мочевины; данная ситуация
может наблюдаться при различных воспалительных процессах, у тяжелых больных, находящихся
в отделении реанимации;
- обезвоживание в результате рвоты, поноса; при дегидратации количество реабсорбированной
из почечных канальцев в кровь мочевины (после клубочковой фильтрации) увеличивается;
- желудочно-кишечные кровотечения из язв, варикозно расширенных вен пищевода опухолей;
кровь попадает в кишечник, в результате всасывание белков (кровь содержит большое
количество белка) увеличивается и, следовательно, вызывает активацию синтеза мочевины.
Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками, и ее
концентрация в крови вскоре приходит в норму.
Повышение уровня мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения
выделительной функции почек. Уровень мочевины в крови возрастает, если СКФ снижается.
В соответствии с приведенными выше факторами, способствующими снижению СКФ, все
причины, определяющие развитие почечной недостаточности, можно разделить на 3 группы:
- преренальные (уменьшение притока крови к почкам);
- ренальные (повреждение собственно почечного фильтра);
- постренальные (затруднение оттока мочи).
Патология, лежащая в основе преренальных механизмов почечной недостаточности, приводит к
повышению уровня мочевины в крови и характеризуется низкой СКФ вследствие уменьшения
тока крови через почечные клубочки. При этом структура нефрона остается в норме, но
нарушается его функция. Наиболее частыми причинами преренальной дисфункции почек
являются:
- дегидратация и снижение ОЦК (шок, обильные кровотечения, тяжелая диарея, обильная рвота);
- острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность; снижение артериального
давления или недостаточность сократительной функции миокарда приводит к снижению
скорости лубочковой фильтрации.
273
Источник KingMed.info
Старение ассоциируется со снижением СКФ, поэтому уровень мочевины в крови с возрастом
увеличивается.
Ренальная патология сопровождается низкой СКФ вследствие «блокирования» клубочкого
фильтра. Структура нефронов нарушена, и, соответственно, нарушена их функция. Причинами
почечной недостаточности могут быть следующие формы патологии:
- острые и хронические гломерулонефриты; при остром повышении уровня мочевины
наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом уровень мочевины может
колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании;
- хронические пиелонефриты; повышение уровня мочевины у этих больных зависит от
выраженности нефросклероза и воспалительного процесса в почках;
- нефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими
токсическими веществами;
- синдром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови бывает очень
высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повышенным распадом
белков;
- диабетическая нефропатия;
- гипертоническая болезнь со злокачественным течением;
- подагра;
- гидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки;
- амилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких
больных наблюдается только на поздних стадиях развития заболевания.
Патология, лежащая в основе постренальных механизмов почечной недостаточности,
проявляется низкой СКФ вследствие блокирования мочевыводящих путей. Она возникает при
задержке выделения мочи из-за каких-либо препятствий в мочевыводящих путях (камень,
опухоль, в частности аденома или рак предстательной железы).
Значительное повышение уровня мочевины в крови (>10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о
поражении почек, более умеренное повышение этого показателя (6,5-10,0 ммоль/л) может быть
проявлением другой патологии.
Необходимо помнить, что нормальная концентрация мочевины в крови не исключает ранней
стадии почечного заболевания. Увеличение концентрации мочевины в крови наблюдается
только при значительном снижении функции почек. Концентрация мочевины в крови не
выходит за пределы нормы до тех пор, пока СКФ не становится ниже 40 мл/мин, т.е. менее 50%
от нормального значения.
Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 10,0
ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недостаточности.
При развитии ОПН концентрация мочевины крови нередко достигает очень высоких величин 133,2-149,8 ммоль/л.
В клинической практике увеличение концентрации мочевины в крови, сочетающееся у больных
с выраженным синдромом интоксикации, называется уремией.
274
Источник KingMed.info
Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также
скорости метаболизма эндогенных белков. Удаляемая с мочой мочевина составляет около 90%
всех выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотистого
равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток
соответствует потреблению около 100 г белка. Референтные величины содержания мочевины
(азота мочевины) в моче отражены в табл. 5.6.
Таблица 5.6. Референтные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче
Содержание мочевины в моче
ммоль/сут
430-710
430-710
Исследуемый показатель
Мочевина
Азот мочевины
г/сут
24-40
12-20
Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беременности,
у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.
В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за
состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме (для расчета баланса азота в
организме) Это имеет большое значение, особенно у тяжелых больных реанимационных
отделений, получающих энтеральное (зон-довое) и парентеральное питание.
Для оценки азотистого баланса определяют концентрацию мочевины (азота мочевины) в
суточной моче, по которой затем рассчитывают общие потери азота.
5.2.2.2. Причины изменения концентрации креатинина
Содержание креатинина в крови здоровых людей - величина довольно постоянная и мало
зависящая от питания и других внепочечных факторов. Референтные величины содержания
креатинина в сыворотке представлены в табл. 5.7.
Таблица 5.7. Референтные величины содержания креатинина в сыворотке крови
Возраст
Новорожденные
Дети до 1 года
Дети от 1 года до 12 лет
Подростки
Взрослые:
мужчины
женщины
Содержание креатинина в сыворотке
мкмоль/л
27-88
18-35
27-62
44-88
мг/дл
0,3-1,0
0,2-0,4
0,3-0,7
0,5-1,0
62-132
44-97
0,7-1,4
0,5-1,1
Ряд физиологических и патологических состояний могут приводить к отклонению концентрации
креатинина в сыворотке крови от нормальных значений.
Причины снижения уровня креатинина в крови
Снижение уровня креатинина в крови не имеет, за редким исключением, существенного
значения. Тем не менее необходимо знать, что его уровень может снижаться при беременности
в результате увеличения экскреции креати-нина почечными канальцами. Как известно,
креатинин синтезируется в мышцах, поэтому любое заболевание, сопровождаемое
существенным снижением мышечной массы (например, мышечные дистрофии), может
сопровождаться патологическим снижением уровня креатинина в сыворотке крови.
Причины повышения уровня креатинина в крови
275
Источник KingMed.info
Уровень креатинина в крови, в отличие от мочевины, не повышается при сепсисе, травмах,
лихорадочных состояниях, не зависит от степени гидратации организма, повышенного
потребления белка.
Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний почек. Креатинин в
меньшей степени, чем мочевина, зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках,
поэтому в большей мере отражает степень нарушения фильтрационной и выделительной
функций почек.
В большинстве случаев повышение уровня креатинина в крови - признак почечной
недостаточности, которая нередко сопровождает различные заболевания почек. Причины
развития почечной недостаточности аналогичны приведенным выше для мочевины. Критерями
диагностики ОПН выступают: - уровень креатинина в сыворотке крови 200-500 мкмоль/л (2-3
мг%); - увеличение уровня креатинина в сыворотке крови на 45 мкмоль/л (0,5 мг%) при
исходном значении ниже 170 мкмоль/л (<2 мг%); - повышение уровня креатинина по сравнению
с исходным в 2 раза. Тяжелая ОПН характеризуется уровнем креатинина в сыворотке крови
более 500 мкмоль/л (>5,5 мг%). Нередко содержание в крови креатинина может достигать 800900 мкмоль/л, а в отдельных случаях - 2650 мкмоль/л и выше.
Однако увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН - довольно поздние ее признаки,
которые выявляют тогда, когда поражено более 50% нефронов.
Показаниями для проведения гемодиализа у больных с ОПН являются признаки начинающейся
или выраженной уремической интоксикации - повышение уровня креатинина в крови до 0,700,88 ммоль/л (8-10 мг%), уровня мочевины крови до 25 ммоль/л (150 мг%). Следует помнить, что
такие заболевания, как гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, сахарный диабет, кишечная
непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться
повышением уровня креатинина в крови.
Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточному
образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек.
Насыщенный животными белками рацион питания дает повышение выделения креатинина с
мочой. Референтные величины содержания креатинина в моче представлены в табл. 5.8.
Таблица 5.8. Референтные величины содержания креатинина в моче
Возраст
Дети до 1 года
Дети от 1 года до 12 лет
Подростки
Взрослые:
мужчины
женщины
или
мужчины
женщины
Содержание креатинина в моче
мг/(кг×сут)
мкмоль/(кгсут)
8-20
71-177
8-22
71-194
8-30
71-265
14-26
11-20
мг/сут
800-2000
600-1800
124-230
97-177
ммоль/сут
7,1-17,7
5,3-15,9
Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет
диагностические возможности оценки функционального состояния почек. Оно получило
название проба Реберга-Тареева.
5.2.3. Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)
276
Источник KingMed.info
Основополагающим процессом мочеобразования служит клубочковая фильтрация,
протекающая в почечном клубочке, состоящем приблизительно из 50 капилляров, имеющих
суммарную фильтрационную поверхность, приблизительно равную поверхности тела (т.е. около
2 м2), что обеспечивает образование ежесуточно около 180 л первичной мочи, поступающей в
канальцы. Скорость, с которой образуется первичная моча (фильтрат), называется СКФ. На
образование первичной мочи почка практически не потребляет энергии, поскольку фильтрация
происходит под влиянием гидростатического, артериального давления.
СКФ - чувствительный показатель функционального состояния почек. Концентрация мочевины и
креатинина в сыворотке крови отражает СКФ и влияет на нее, однако не позволяет прямо
измерить СКФ. Это обусловлено тем, что уровни этих метаболитов в крови не увеличиваются
существенно до тех пор, пока почки не теряют свою функцию (образовывать первичную мочу)
на 50%. Поэтому концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови является слабым
индикатором незначительных нарушений функции почек на ранних стадиях почечных
заболеваний. В связи с этим для повышения информативности оценки СКФ в клинической
практике определяют клиренс креа-тинина (проба Реберга-Тареева). Определение клиренса
креатинина также имеет некоторые недостатки, тем не менее это достаточно адекватный и
доступный метод прямого измерения СКФ и, следовательно, более чувствительный и
специфичный способ диагностики почечной недостаточности на ранних ее стадиях, чем оценка
содержания мочевины и креатинина в крови. Клиренс креатинина - объем плазмы крови,
который очищается от креатинина за 1 мин при прохождении через почки. Чем эффективнее
работают почки по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой, тем выше
клиренс.
В норме клиренс креатинина или СКФ у здоровых людей колеблется от 80 до 160 мл/мин,
составляя 120+25 мл/мин у мужчин и 95+20 мл/мин у женщин.
При заболеваниях почек величину клиренса креатинина (СКФ) принято считать достаточно
корректным критерием оценки массы действующих нефронов, параметра важного, в том числе с
позиций клинической фармакологии, поскольку фармакокинетика многих медикаментов зависит
от величины этого показателя.
Общепринятой методикой оценки СКФ выступает исследование клиренса креатинина (проба
Реберга-Тареева). Измерение величины СКФ в пробе Ре-берга-Тареева основано на изучении
клиренса креатинина. Креатинин, будучи низкомолекулярным веществом, беспрепятственно
приходит из крови в состав первичной мочи в процессе клубочковой фильтрации безбелковой
плазмы крови. Таким образом, концентрация креатинина в фильтрате, т.е. первичной моче,
соответствует его плазматической концентрации - концентрации креати-нина в исследуемой
сыворотке крови (Ккр). Следовательно, количество креа-тинина (ммоль/мин), поступающее в
фильтрат, соответствует произведению концентрации креатинина в фильтрате на минутный
объем фильтрата: Ккр×V.
Порядок проведения пробы Реберга-Тареева
1. Не требуется специальной подготовки пациента.
2. Пациент в течение суток собирает мочу (всю выделенную мочу за 24 ч). Утром он идет в
туалет. Обязательно фиксируется это время (нулевое время). Первую утреннюю порцию не
собирает (выпускает в унитаз), а собирает все последующие порции точно до этого же времени
следующего дня (за сутки в емкость 3 л). По окончании сбора суточной мочи емкость
завинчивается крышкой и доставляется в лабораторию.
277
Источник KingMed.info
3. Утром дня окончания сбора мочи у пациета берется венозная кровь для определения
концентрации креатинина.
4. Для получения точных результатов чрезвычайно важно полностью собрать мочу за 24 ч и
указать в направлении на исследование, что это суточная моча. Неправильный сбор мочи
приведет к ложным результатам.
В лаборатории определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови и суточной моче (Км)
пациента, а также рассчитывают минутный диурез (Д), исходя из суточного объема мочи,
собранного пациентом. Например, за сутки пациент выделил 1350 мл мочи; это количество в мл
необходимо разделить на 24 ч выраженные в минутах (1440 мин); следовательно, в данном
примере минутный диурез составил 0,94 мл/мин.
Клиренс креатинина рассчитывают по следующей формуле:
клиренс креатинина = (Км/Ккр) × Д.
Проба Реберга-Тареева может выполняться и за более короткие отрезки времени (например, за
1-2 ч). Однако, проводя исследование клиренса креа-тинина в более короткие отрезки времени,
необходимо учитывать возможность значительной ошибки при сборе небольшого объема мочи
из-за неучета «остаточной мочи» в мочевом пузыре, низкого диуреза и аналитической вариации
метода определения концентрации креатинина. Для повышения адекватности определения
клиренса креатинина желательно добиваться диуреза у обследуемого пациента в объеме не
менее 1,5 мл/мин, что обеспечивается дополнительной небольшой водной нагрузкой в объеме
1-2 стаканов воды.
Порядок проведения пробы Реберга-Тареева за более короткий промежуток
времени. Больной утром мочится, выпивает 200 мл воды и затем натощак в состоянии полного
покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого
отрезка времени берут кровь из вены. При направлении проб в лабораторию для получения
правильных результатов определения СКФ в направлении на исследование очень важно указать,
за какой отрезок времени собрана моча.
В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром, повышаясь до
максимальных величин в дневные часы, и вновь снижаются вечером.
У здоровых людей снижение СКФ происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и
отрицательных эмоций; возрастает после питья жидкости и приема высококалорийной пищи.
Так как определение клиренса креатинина выступает прямым методом измерения СКФ, поэтому
его величина снижается при уменьшении СКФ. Уменьшение величины клиренса креатинина по
сравнению с нормальными величинами свидетельствует о повреждении почек. По уровню
снижения клиренса креатинина можно судить о тяжести их поражения, но не о диагнозе, так как
СКФ уменьшается при заболеваниях почек разной этиологии. Этот показатель - более
чувствительный индикатор ранних стадий почечной недостаточности.
Снижение СКФ наблюдается при острых и хронических гломерулонефри-тах, при
нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек.
На СКФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, СКФ снижается при сердечной и
сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении
оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В начальной стадии
острого гломерулонеф-рита снижение СКФ происходит не только вследствие нарушения
278
Источник KingMed.info
проходимости клубочковой мембраны, но и в результате системных расстройств гемодинамики.
При хроническом гломерулонефрите снижение СКФ может быть обусловлено также
азотемической рвотой и поносом.
Стойкое падение СКФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на
выраженную почечную недостаточность, падение до 15-10-5 мл/ мин - на развитие
терминальной почечной недостаточности.
Повышение уровня мочевины в крови выше 35,0 ммоль/л, креатинина более 1200 мкмоль/л и
снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин являются показанием для проведения
экстренного гемодиализа.
Клиренс эндогенного креатинина можно быстро рассчитать по номограмме, приведенной на
рис. 5.2 без определения концентрации креатинина в моче (нет необходимости собирать мочу).
Для этого необходимо знать массу тела больного (кг), возраст (лет) и концентрацию креатинина в
сыворотке крови (мкмоль/л). Первоначально прямой линией соединяют возраст пациента и его
массу тела и отмечают точку на линии А. Затем отмечают концентрацию креа-тинина в
сыворотке крови на шкале и соединяют прямой линий с точкой на линии А, продолжая ее до
пересечения со шкалой клиренса креатинина. Точка пересечения прямой линии со шкалой
клиренса эндогенного креатинина и есть СКФ.
Сущность пробы Реберга-Тареева состоит в том, что наряду с определением СКФ (клиренса
креатинина) одновременно оценивают и состояние ка-нальцевой реабсорбции. Определение
канальцевой реабсорбции - метод объективной оценки концентрационной функции почек. При
этом никаких дополнительных анализов пациенту не требуется. Все показатели, которые
используются при определении клиренса креатинина, применяются и для расчета канальцевой
реабсорбции.
279
Источник KingMed.info
Рис. 5.2. Номограмма расчета клиренса креатинина без сбора мочи
Концентрационную функцию почек наиболее часто в клинической практике оценивают по
величине составляющего показателя общего анализа мочи - относительной плотности мочи
(удельного веса). Если плотность мочи в норме, то концентрационная функция почек не
нарушена. С этой же целью исследуют мочу по Зимницкому. Тем не менее нередко при
назначении исследования клиренса креатинина (СКФ) одновременно определяют и канальцевую
реаб-сорбцию.
Канальцевая реабсорбция. Канальцевая реабсорция (КР) рассчитывается по разнице между
клубочковой фильтрацией и минутным диурезом (Д) и вычисляется в процентах к клубочковой
фильтрации по формуле:
КР = [(СКФ - Д)/СКФ] × 100.
В норме канальцевая реабсорбция составляет 95-99% клубочкового фильтрата.
Канальциевая реабсорбция может значительно меняться в физиологических условиях, снижаясь
до 90% при водной нагрузке. Выраженное снижение реабсорбции происходит при
форсированном диурезе, вызванном мочегонными средствами. Наибольшее снижение
канальцевой реабсорбции наблюдается у больных несахарным диабетом.
При различных заболеваниях почек периоды (время) возникновения нарушения (снижения) СКФ
и канальцевой реабсорбции могут существенно отличаться, что используется для оценки
динамики течения заболеваний.
280
Источник KingMed.info
При гломерунефритах, когда первично поражается фильтр почечного клубочка, канальцевая
реабсорбция снижается позднее, чем СКФ. Понижение СКФ, как правило, наступает значительно
раньше, чем снижение концентрационной функции почек и накопление в крови мочевины и
креатинина. Кроме того, недостаточность концентрационной функции почек выявляют довольно
поздно, при снижении СКФ приблизительно на 40-50%.
При пиелонефритах канальцевая реабсорбция снижается раньше уменьшения СКФ. Это
обусловлено тем, что при хронических пиелонефритах первоначально поражается
преимущественно дистальный отдел канальцев нефрона, а только затем гломерулярный
клубочек, поэтому СКФ уменьшается позднее, чем канальцевая реабсорбция.
5.2.4. Мочевая кислота
Мочевая кислота - основной продукт катаболизма пуриновых нуклеотидов, входящих в состав
нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), макроэргических соединений (аденозинтрифосфат [АТФ], АДФ),
аденозинмонофосфат и некоторых витаминов. Пуриновые нуклеотиды в организме человека
действуют как внутриклеточные информационные посредники, а также вовлечены в процессы
превращения энергии. При физиологических значениях рН плазмы крови (7,36-7,44) 98%
мочевая кислота находится в ионизированном состоянии в виде иона урата. Во внеклеточной
жидкости мочевая кислоты присутствует в виде раствора натриевой соли, которая обладает
очень низкой растворимостью. Поэтому насыщение внутриклеточной жидкости наступает даже
при незначительном превышении концентрации урата границы нормы. Следствием повышенной
концентрации мочевой кислоты (гиперурекимии) выступает образование кристаллов натрия
урата, а наиболее ярким клиническим проявлением - подагра.
5.2.4.1. Метаболизм мочевой кислоты
У человека существует 3 источника образования мочевой кислоты:
- из продуктов, поступающих с пищей;
- в результате распада собственных нуклеиновых кислот организма;
- вследствие синтеза ионозин-монофосфата de novo.
Среди продуктов питания в наибольшем количестве пуриновые нуклеозиды содержатся в мясе и
печени. Пурины пищи под влиянием пищеварительных ферментов распадаются до мочевой
кислоты уже в желудочно-кишечном тракте, после чего всасываются в кровоток. Назначение
диеты, не содержащей пурины, приводит к уменьшению концентрации мочевой кислоты в
плазме только на 10-20%. Употребление алкоголя приводит к повышению синтеза пуринов de
novo, а некоторые алкогольные напитки содержат большое количество пуринов. Референтные
величины содержания мочевой кислоты в сыворотке представлены в табл. 5.9.
Таблица 5.9. Референтные величины содержания мочевой кислоты в сыворотке
Возраст
До 60 лет:
мужчины
женщины
Старше 60 лет:
мужчины
женщины
Содержание мочевой кислоты в сыворотке
ммоль/л
мг/дл
0,26-0,45
0,14-0,39
4,4-7,6
2,3-6,6
0,25-0,47
0,21-0,43
4,2-8,0
3,5-4,2
281
Источник KingMed.info
Образовавшаяся в организме мочевая кислота выделяется почками и через желудочнокишечный тракт. Около 70% общего количества мочевой кислоты организма выводится с мочой.
Процессы, происходящие с мочевой кислотой в почках, сложны. Она фильтруется в клубочках,
затем почти полностью реаб-сорбируется в проксимальном канальце, а в дальнейшем снова
секретируется и реабсорбируется в дистальном канальце. В конечном итоге с мочой выводится
около 10% мочевой кислоты от профильтрованного количества. Пурины пищи составляют
примерно 30% выводимого урата. Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступление
пуринов с пищей, распад эндогенных пуриновых нуклеозидов и синтеза de novo.
Референтные величины содержания мочевой кислоты в моче представлены в табл. 5.10.
Таблица 5.10. Референтные величины содержания мочевой кислоты в моче
Содержание мочевой кислоты
мг/сут
ммоль/сут
250-750
1,48-4,43
Вид диеты
Обычная диета
Беспуриновая диета:
мужчины
женщины
Диета с низким содержанием пуринов:
мужчины
женщины
Диета с высоким содержанием пуринов
До 420
До 400
До 2,48
До 2,36
До 480
До 400
До 1000
До 2,83
До 2,36
До 5,90
Мочевая кислота, которая выводится в кишечник, под воздействием микрофлоры толстой кишкм
метаболизируется с образованием углекислого газа и аммиака.
Таким образом, концентрация мочевой кислоты в плазме крови зависит от соотношения
скорости образования урата и скорости его экскреции из организма.
Нарушение пуринового обмена сопровождается либо повышением (гипер-урикемия), либо
снижением (гипоурикемия) уровня мочевой кислоты в крови.
5.2.4.2. Гиперурикемия и подагра
Гиперурикемия может возникнуть вследствие избыточной продукции мочевой кислоты,
нарушения ее экскреции или сочетанием этих двух факторов. Основные причины, которые
приводят к увеличению концентрации мочевой кислоты в плазме крови, приведены в табл. 5.11.
Таблица 5.11. Основные причины гиперурикемии
Увеличение образования мочевой кислоты
Первичное
Увеличение синтеза пуринов:
Снижение почечной экскреции мочевой кислоты
Первичное
Идеопатическое
идиопатическое (неустановленное); наследственное
нарушение метаболизма.
Вторичное
Вторичное
Избыточное поступление пуринов с пищей
Хроническая почечная недостаточность
Нарушение метаболизма АТФ: алкоголь; гипоксия тканей. Увеличение почечной реабсорбции/уменьшение секреции:
Увеличение оборота нуклеиновых кислот:
тиазидные диуретики;
злокачественные новообразования; псориаз;
салицилаты (низкие дозы;)
цитотоксические препараты; ионизирующее излучение;
лучевая терапия
свинец.
органические кислоты (например, молочная кислота в том числе
вследствие приема алкоголя)
282
Источник KingMed.info
Повышение уровня мочевой кислоты в крови имеет большое значение для развития подагры.
Натрий урат, который присутствует во внеклеточной жидкости, обладает низкой
растворимостью, и при концентрациях чуть выше нормы происходит образование кристаллов
натрия урата. При подагре кристаллы мочевой кислоты начинают откладываться в хрящах,
синовиальной оболочке и жидкости суставов. Они фагоцитируются нейтрофилами, что
сопровождается образованием свободных супероксидных радикалов, и повреждают мембраны
лизосом с выходом лизосомальных ферментов, которые разрушают клетки. Свободные радикалы
и лизосомальные ферменты вызывают острую воспалительную реакцию в суставе, а синтез
цитокинов моноцитами и тканевыми макрофагами поддерживает этот процесс. Клинически это
проявляется сильной болью в суставах и их воспалением (острый артрит). Другими
проявлениями подагры являются камни в почках с приступами почечной колики и образование
тофусов (скопление солей мочевой кислоты в мягких тканях).
Различают первичную (идеопатическую) подагру, когда накопление мочевой кислоты в крови и
тканях не вызвано каким-либо другим заболеванием, и вторичную, которая может быть
следствием нарушения работы почек, повышенного образования пуринов при гематологических
заболеваниях, после облучения рентгеновскими лучами, при злокачественных
новообразованиях, сердечной декомпенсации, разрушении тканей при голодании и других
случаях. Резкое увеличение образования мочевой кислоты у гематологических больных
выступает следствием разрушения ядерных клеток (в ядре много РНК и ДНК) крови при
проведении лечения цитостатическими препаратами. При этом у больных могут образовываться
кристаллы в системе почечных канальцев, вызывая острую обструкцию и синдром острой
уратной нефропатии. Вторичная подагра встречается редко.
Первичная подагра - следствие гиперурикемии, развивающейся при замедленном выведении
(90% случаев) либо при избыточном синтезе (10% случаев) мочевой кислоты. Кристаллы
мочевой кислоты (уратов) могут откладываться в суставах, подкожной клетчатке (тофусы) и
почках.
Определение содержания в крови мочевой кислоты имеет особенно большое значение в
диагностике бессимптомной гиперурикемии (мочевая кислота в крови у мужчин выше 0,48
ммоль/л, у женщин - выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5%
мужчин). У 5-10% больных с бессимптомной гиперурикемией возникает острый подагрический
артрит. Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна, может носить волнообразный
характер. Периодически содержание мочевой кислоты может снижаться до нормальных цифр,
однако часто наблюдается повышение в 3-4 раза по сравнению с нормой.
Критерии постановки диагноза подагры следующие:
- уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин - выше
0,38 ммоль/л;
- наличие подагрических узелков (тофусов);
- обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях;
- наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося
внезапно и стихнувшего в течение 1-2 дней.
Диагноз подагры считают достоверным, если обнаруживают по крайней мере два любых
признака.
283
Источник KingMed.info
Вторичная подагра может наблюдаться при лейкозах, В12-дефицитной анемии, полицитемии,
некоторых острых инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, скарлатина, туберкулез),
заболеваниях печени и желчных путей, сахарном диабете с ацидозом, хронической экземе,
псориазе, крапивнице, заболеваниях почек, ацидозе, острой алкогольной интоксикации
(вторичная «подагра алкоголика»).
Особенности лабораторного обследования больных подагрой.
1. Для получения точных данных о содержании мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно
отражающих уровень эндогенного образования мочевой кислоты, необходимо в течение 3 дней
перед исследованием назначать больным малопуриновую диету.
2. Во время острого приступа подагры у 39-42% больных уровень мочевой кислоты в сыворотке
крови снижается до нормальных значений. Поэтому при нормальных значениях мочевой
кислоты таким больным необходимо повторить взятие крови на анализы через 3-5 сут после
купирования приступа для получения объективных величин концентрации этой кислоты.
Определение мочевой кислоты в моче необходимо проводить совместно с ее определением в
крови. Это позволяет во многих случаях установить патологический механизм, лежащий в основе
подагры у больного (избыточная продукция мочевой кислоты в организме или нарушение ее
выведения). Признаком гиперпродукции мочевой кислоты в организме считают ее выведение с
мочой более 800 мг за сутки в случае проведения исследования без ограничения в диете или 600
мг после предварительного применения малопуриновой диеты. При нарушении выделительной
функции почек высокий уровень мочевой кислоты в крови не сопровождается увеличением
концентрации мочевой кислоты в моче. Определение механизма развития подагры помогает
выбрать правильную схему лечения больного.
5.2.4.3. Гипоурикемия
Снижение уровня мочевой кислоты в крови встречается редко, в основном при врожденных
нарушениях метаболизма (генетические дефекты синтеза ферментов, участвующих в
образовании мочевой кислоты) и дефектах реаб-сорбции мочевой кислоты в почечных
канальцах. Гипоурикемия наблюдается при врожденном дефиците фермента ксантиноксидазы
(катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту), который
сопровождается ксантинурией.
Тяжелые заболевания печени, поражения почечных канальцев (например, синдром Фанкони),
прием аллопуринола приводят к снижению уровня мочевой кислоты в крови.
5.2.5. Азотистый баланс
АБ в организме (разность между количеством потребленного и выделенного азота) - один из
широко используемых индикаторов белкового обмена. У здорового человека скорости
анаболизма и катаболизма находятся в равновесии, поэтому АБ равен нулю. При травме или при
стрессе, например при ожогах, потребление азота снижается, а потери азота могут быть больше
потребления, тогда у больного развивается отрицательный АБ. При выздоровлении АБ должен
становиться положительным вследствие получения белка с пищей. Исследование азотистого
баланса дает более полную информацию о состоянии пациента, у которого имеются
метаболические потребности в азоте. Оценка экскреции азота у больных, находящихся
критическом состоянии, позволяет судить о количестве азота, потерянного в результате
протеолиза.
Для оценки азотистого баланса используют 2 способа измерения потерь азота с мочой:
284
Источник KingMed.info
1) измерение азота мочевины в суточной моче и расчетный метод определения общей потери
азота;
2) прямое измерение общего азота в суточной моче.
Общий азот включает все продукты обмена белков, выводимые с мочой. Количество общего
азота сопоставимо с азотом усвоенного белка и составляет примерно 85% азота, поступившего с
белками пищи. Белки содержат в среднем 16% азота, следовательно, 1 г выделенного азота
соответствует 6,25 г белка (100% : 16% = 6,25). Определение суточного выделения азота
мочевины с мочой позволяет удовлетворительно оценивать величину АБ при максимально
возможном учете поступления белка:
АБ = [(поступивший белок, г)/6,25] - (суточные потери азота мочевины, г) + 3,
где число 3 представляет собой приблизительно потери азота с калом и из других источников.
Показатель АБ выступает одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена
организма. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую стадию
патологического процесса, оценивать эффективность ну-триционной поддержки и динамику
анаболических процессов. Установлено, что в случаях коррекции выраженного катаболического
процесса необходимо довести АБ с помощью искусственного питания до (+4)-(+6) г/сут. Важно
следить за экскрецией азота изо дня в день.
Прямое определение общего азота в моче предпочтительнее исследования азота мочевины,
особенно у критических больных. Выделение общего азота с мочой в норме составляет 10-15
г/сут, его процентное содержание распределяется следующим образом: 85% в азоте мочевины,
3% в аммонии, 5% в креати-нине, 1% в мочевой кислоте. Расчет АБ по общему азоту проводят по
следующей формуле:
АБ = [(поступивший белок, г)/6,25] - (суточные потери общего азота, г) + 4.
Определение общего азота в моче во время начальной катаболической стадии необходимо
проводить через день, затем 1 раз в неделю.
Важным критерием, дополняющим приведенные выше, является определение экскреции как
креатинина, так и мочевины с мочой.
Экскреция креатинина отражает метаболизм мышечного белка. Стандартная экскреция
креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин. При
истощении мышечной массы наблюдаются снижение экскреции креатинина с мочой и
уменьшение креатинин-ростового индекса. Гиперметаболический ответ, выявляемый у
большинства больных с неотложными состояниями, характеризуется возрастанием общих
метаболических расходов, ускоряя потери мышечной массы тела. У таких пациентов в состоянии
катаболизма главной задачей поддерживающего питания выступает сведение к минимуму
потери мышечной массы.
Экскреция мочевины с мочой широко используется для оценки эффективности парентерального
питания с применением источников аминного азота. Уменьшение выделения мочевины с мочой
следует считать показателем стабилизации трофического статуса.
5.3. ГЛЮКОЗА И МЕТАБОЛИТЫ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Глюкоза - один из важнейших компонентов крови. Глюкоза равномерно распределяется между
плазмой и форменными элементами крови с некоторым превышением ее концентрации в
285
Источник KingMed.info
плазме. Содержание глюкозы в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется
непрерывным использованием глюкозы клетками тканей и органов.
Определение концентрации глюкозы в крови в клинической практике имеет важнейшее
значение для диагностики и мониторирования лечения сахарного диабета.
Сахарный диабет по частоте встречаемости среди населения занимает третье место в мире после
сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Распространенность болезни в России
составляет 3-4% от всего населения. Число известных больных - примерно 1/2 от фактического
количества. По данным ВОЗ, прогнозируется двукратное увеличение числа больных сахарным
диабетом каждые 15 лет. Мужчины и женщины болеют этим заболеванием примерно одинаково
часто.
Большинство больных сахарным диабетом нуждается в ежедневном определении уровня
глюкозы в крови. Однако повышение концентрации глюкозы в крови не всегда означает, что
пациент страдает сахарным диабетом.
5.3.1. Метаболизм глюкозы
Уровень глюкозы в крови отражает состояние углеводного обмена.
Углеводы - природные органические соединения, представляющие собой альдегидо- и
кетоноспирты или продукты их конденсации. Общепринято делить углеводы на 4 группы:
1) моносахариды - простые сахара (глюкоза, фруктоза, монноза, галактоза, ксилоза);
2) дисахариды, дающие при расщеплении 2 молекулы моносахарида (мальтоза, сахароза,
лактоза);
3) олигосахариды, дающие при расщеплении от 3 до 6 молекул моносахаридов;
4) полисахариды, дающие при расщеплении более 6 молекул моносахаридов.
Углеводы - важнейший источник энергии в организме человека. Они поступают в организм
человека в составе пищи. Основным источником углеводов в пище являются растительные
продукты (хлеб, картофель, каши). Поступившие с пищей углеводы (главным образом
полисахариды - крахмал, гликоген и дисахариды - сахароза, лактоза) расщепляются ферментами
желудочно-кишечного тракта до моносахаридов и в такой форме всасываются через стенки
тонкой кишки и с кровью воротной вены поступают в печень и ткани организма.
Физиологически наиболее важным углеводом в организме человека выступает глюкоза.
Основными обменными превращениями, которые проходит глюкоза, выступают:
- превращение в гликоген;
- окисление с образованием энергии;
- превращение в другие углеводы;
- превращение в компоненты белков и жиров.
Глюкозе отводится особая роль в системе энергетического обеспечения организма. Она может
функционировать только внутри клеток, где играет роль источника энергии. Поступившая в
клетку глюкоза при наличии достаточного количества кислорода подвергается метаболическому
окислению до углекислого газа и воды. В ходе этого процесса энергия, аккумулируемая в
молекуле глюкозы, используется для образования макроэргического соединения - АТФ. В
286
Источник KingMed.info
дальнейшем энергия, заключенная в молекуле АТФ, используется для осуществления многих
биохимических реакций внутри клетки.
При недостатке кислорода в клетке глюкоза может окисляться в процессе гликолиза с
образованием молочной кислоты (лактата). Накопление молочной кислоты в крови
(лактоацидоз) - причина метаболического ацидоза, который сопровождает многие
патологические процессы с недостаточным поступлением кислорода (дыхательная
недостаточность) или недостаточным кровоснабжением тканей.
Большинство тканей (мозг, эритроциты, хрусталик глаза, паренхима почки, работающая мышца)
полностью зависят от прямого поступления глюкозы в клетки и требуют непрерывной подачи
глюкозы каждую секунду, так как в них происходит очень быстрая утилизация АТФ. У взрослого
человека потребность в глюкозе составляет минимум 190 г в день (около 150 г для мозга и 40 г
для других тканей). Однако в отличие от других тканей головной мозг не способен синтезировать
и депонировать глюкозу и потому всецело зависит от поступления ее из крови для обеспечения
энергетических потребностей. Для нормального функционирования мозга необходимо
поддерживать концентрацию глюкозы в крови на уровне минимально - около 3 ммоль/л.
Глюкоза выступает гидрофильным веществом, поэтому не может свободно проникать в клетку
через фосфолипидную цитоплазматическую мембрану. Механизм ее транспорта осуществляется
с помощью белков-переносчиков (транспортеров глюкозы). На мембранах клеток имеется два
класса транспортеров глюкозы:
- Na-глюкозный котранспортер, котрый экспрессируется специальными эпителиальными
реснитчатыми клетками тонкой кишки и эпителием проксимальных канальцев нефрона; этот
белок осуществляет активный транспорт глюкозы из просвета кишки или нефрона против
градиента концентрации путем связывания глюкозы с теми ионами натрия, которые
транспортируются ниже градиента концентрации;
- собственные транспортеры глюкозы - мембранные белки, находящиеся на цитоплазматической
мембране всех клеток и осуществляющие транспорт глюкозы ниже градиента концентрации; эти
транспортеры глюкозы осуществляют перенос глюкозы не только в клетку, но и из клетки и
также участвуют во внутриклеточном передвижении глюкозы; известно 6 транспортных белков
для глюкозы - GluT (GluT-1 - эри-троцитарный тип, GluT-2 - печеночный тип, GluT-3 - мозговой
тип, GluT-4 - мышечно-жировой тип, GluT-5 - кишечный тип, GluT-7 - локализуется в
гепатоцитах).
Инсулин и другие факторы (факторы роста, голодание) стимулируют увеличение содержания
белков-переносчиков на поверхности цитоплазматических мембран в 5-10 раз. Инсулин
практически не влияет на активность GluT-1 и GluT-3, которые осуществляют
инсулинонезависимое поглощение глюкозы в ЦНС и других инсулинонезависимых тканях.
Увеличение поглощения глюкозы в этих тканях происходит одновременно с повышением ее
содержания в крови и межклеточной жидкости, т.е. глюкоза перемещается из межклеточной
жидкости, где ее концентрация выше, внутрь клетки, где ее уровень значительно ниже, что
обусловлено использованием ее в метаболических процессах.
Глюкоза в качестве источника энергии нужна всем клеткам организма человека. Однако
потребности клеток в глюкозе могут существенно отличаться. Например, потребности мышечных
клеток (миоцитов) минимальны во время сна и велики при выполнении физической работы.
Необходимость в глюкозе не всегда совпадает по времени с приемом пищи. Поэтому в
организме человека существуют механизмы, позволяющие запасать поступающую с пищей
глюкозу впрок и в дальнейшем использовать по мере необходимости. Большинство клеток
287
Источник KingMed.info
организма человека способно запасать глюкозу в ограниченных количествах, но 3 типа клеток
служат основными депо глюкозы. К таким клеткам относятся:
- печеночные;
- мышечные;
- клетки жировой ткани (адипоциты).
Эти клетки способны захватывать глюкозу из крови и запасать ее впрок, когда потребность в ней
мала, а содержание высоко (после еды). В ситуации, когда потребность в глюкозе возрастает, а
содержание в крови падает (в перерывах между приемами пищи), они способны высвобождать
ее из депо, обеспечивая возникшие в ней потребности организма.
Клетки печени и миоциты запасают глюкозу в виде гликогена, который представляет собой
высокомолекулярный полимер глюкозы. Процесс синтеза гликогена называется гликогенез.
Обратный процесс превращения гликогена в глюкозу - гликогенолиз. Он стимулируется в ответ
на снижение уровня глюкозы в крови. Клетки жировой ткани (адипоциты) также способны
запасать глюкозу. В процессе липогенеза они превращают ее в глицерин, который затем
включается в состав триглицеридов (форма депонирования жира). Для обеспечения клеток
энергией триглицериды могут мобилизовываться из жировых клеток, но только после того, как
будут исчерпаны запасы гликогена. Поэтому в организме человека гликоген выполняет функцию
кратковременного депонирования глюкозы, а жиры - долговременного.
После приема пищи, когда уровень глюкозы и жирных кислот в крови высоки, печень
синтезирует гликоген и триглицериды, мышечные клетки - гликоген, а адипоциты триглицериды. Емкость депо углеводов в организме лимитирована и составляет порядка 70 г в
печени и 120 г в мышцах. Общий запас тканевых и жидких углеводов у взрослого человека
(около 300 кал) явно недостаточен для обеспечения энергетических потребностей организма
между приемами пищи, поэтому основным депо и источником энергии в организме человека
являются триглицериды жировой ткани.
5.3.1.1. Основные механизмы поддержания нормального уровня глюкозы в крови
В течение дня организм человека подвержен значительным колебаниям в поступлении и
расходовании глюкозы. Тем не менее ее уровень в крови обычно не поднимается выше 8,0 и не
опускается ниже 3,5 ммоль/л. Это обусловлено функционированием целого ряда регуляторных
систем, обеспечивающих поддержание нормального уровня глюкозы в крови.
В течение короткого периода времени после приема пищи уровень глюкозы в крови
повышается, так как сахарá, содержащиеся в продуктах питания, всасываются из кишечника в
кровь. Немедленно часть глюкозы начинает захватываться клетками органов и тканей и
используется для энергетических потребностей. Одновременно клетки печени и мышц запасают
избыточное количество глюкозы в виде гликогена. Между приемами пищи, когда содержание
глюкозы в крови снижается, она мобилизуется из депо (гликоген) для поддержания ее
необходимого уровня в крови. Если возможности депо недостаточны, глюкоза может быть
получена из других источников, например белков (этот процесс называется глюконеогенез) или
жиров.
Все эти процессы обеспечивают поддержание необходимого уровня глюкозы в крови. Вместе с
тем как поступление глюкозы в клетку и ее расходование, так и все ее метаболические
превращения (гликогенез, гликогенолиз) находятся под постоянным контролем. Наиболее
288
Источник KingMed.info
важными регуляторами уровня глюкозы в крови выступают ЦНС и гормоны поджелудочной
железы.
В настоящее время установлено, что центральные механизмы регуляции углеводного обмена
находятся в гипоталамусе.
Концентрация глюкозы в крови играет центральную роль в пищевом поведении. Ее уровень
весьма точно отражает энергетическую потребность организма, а величина разности ее
содержания в артериальной и венозной крови тесно связана с ощущением голода или сытости. В
латеральном ядре гипоталамуса имеются глюкорецепторы, которые тормозятся при увеличении
уровня глюкозы крови и активируются при ее снижении, приводя к возникновению чувства
голода. Гипоталамические глюкорецепторы получают информацию о содержании глюкозы и в
других тканях организма. Об этом сигнализируют периферические глюкорецепторы,
находящиеся в печени, каротидном синусе, стенке желудочно-кишечного тракта.
Если пища не поступает в организм, то в крови снижается содержание глюкозы, и центр голода
побуждает человека к еде. В результате приема пищи в крови увеличивается содержание
глюкозы. При достижении определенного уровня концентрации глюкоза стимулирует центр
насыщения, что приводит к возникновению чувства сытости. Параллельно из центра насыщения
идут сигналы, вызывающие торможение активности центра голода. Таким образом,
глюкорецепторы гипоталамуса, интегрируя информацию, получаемую по нервным и
гуморальным путям, участвуют в контроле за потреблением пищи.
Помимо потребления пищи, в регуляции уровня глюкозы в крови важнейшую роль играют
гормоны поджелудочной железы - инсулин и глюкагон.
Эндокринная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими островками
(островками Лангерганса). У взрослого человека островки Лангер-ганса составляют 2-3% общего
объема поджелудочной железы. В островке содержится от 80 до 200 клеток, которые по
функциональным, стуктурным и гистохимическим показателям разделяют на три типа: α-, β и δклетки. Бóльшую часть островка составляют β-кетки - 85%, α-клетки - 11%, δ-клетки - 3%. В βклетках островков Лангерганса синтезируется и высвобождается инсулин, а в α-клетках
синтезируется и высвобождается глюкагон.
Основная роль эндокринной функции поджелудочной железы состоит в поддержании
нормального уровня глюкозы в крови. Эту роль выполняют инсулин и глюкагон.
Инсулин - основной гормон инкреторного аппарата (т.е. секретирующего гормоны
непосредственно в кровоток) поджелудочной железы, представляет собой полипептид,
мономерная форма которого состоит из двух цепей: А (из 21 аминокислоты) и В (из 30
аминокислот). Он секретируется β-кетками поджелудочной железы в ответ на повышение
концентрации глюкозы в крови. Свой эффект инсулин реализует посредством связывания с
инсулиновыми рецепторами на поверхности мембран инсулиночувствительных клеток. Инсулин
обеспечивает снижение уровня глюкозы в крови при помощи следующих механизмов:
- способствует проведению глюкозы из крови в клетки органов и тканей - инсулинозависимых
тканей (поступление глюкозы в клетки ЦНС и печени не зависит от инсулина инсулинонезависимые ткани);
- стимулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы до молочной кислоты (гликолиз);
- активирует образование гликогена из глюкозы в печени и мышцах (гли-когенез);
289
Источник KingMed.info
- в жировой ткани усиливает транспорт глюкозы, повышает скорость синтеза жирных кислот,
угнетает липолиз и способствует увеличению запасов жира;
- ингибирует образование глюкозы из аминокислот (глюконеогенез). Инсулин сравнительно
быстро (за 5-10 мин) разрушается в печени (80%) и
в почках (20%) под действием фермента глютатион-инсулинтрансгидрогеназы.
Практически во всех тканях организма инсулин влияет на обмен углеводов, жиров, белков и
электролитов, увеличивая транспорт глюкозы, белка и других веществ через мембрану клетки.
Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий
рецептор. Количество рецепторов инсулина на клетке зависит от ткани-мишени. Так, эритроцит,
находящийся в центральном кровообращении, содержит около 40 инсулиновых рецепторов,
тогда как адипоциты и гепатоциты - более 200 000-300 000 на клетку. Основное действие
инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Стимуляция
инсулином приводит к увеличению скорости поступления глюкозы внутрь клетки в 20-40 раз.
Транспорт глюкозы через мембрану клетки осуществляется белками-транспортерами. При
стимуляции инсулином наблюдается увеличение в 5-10 раз содержания транспортных белков
глюкозы в плазматических мембранах при одновременном уменьшении на 50-60% их
содержания во внутриклеточном пуле. Транслокация транспортеров глюкозы к мембране клетки
наблюдается уже через несколько минут после взаимодействия инсулина с рецептором.
Если бы регуляция уровня глюкозы в крови осуществлялась бы только инсулином, то этот
уровень постоянно колебался в пределах, значительно превышающих физиологические (не
выше 8,0 и не ниже 3,5 ммоль/л). В результате инсулинонезависимые ткани (головной мозг)
испытывали бы то недостаток глюкозы, то избыток. Однако этого удается избежать в результате
действия антагониста инсулина - глюкагона.
Глюкагон - полипетид, состоящий из 29 аминокислотных остатков. Он продуцируется αклетками островков Лангерганса и имеет, так же как инсулин, короткий период полураспада
(несколько минут). В противоположность эффекту инсулина действие глюкагона заключается в
повышении уровня глюкозы в крови. Он усиливает выход глюкозы из печени тремя путями:
инги-бирует синтез гликогена, стимулирует гликогенолиз (образование глюкозы из гликогена) и
глюконеогенез (образование глюкозы из аминокислот). Эти механизмы являются гарантией того,
что глюкоза будет доступна для глюкозо-зависимых тканей между приемами пищи. Печень главный орган-мишень для глюкагона.
Динамика уровня инсулина и глюкагона в крови после приема пищи в зависимости от уровня
глюкозы представлена на рис. 5.3.
290
Источник KingMed.info
Рис. 5.3. Динамика содержания глюкозы, инсулина и глюкагона в крови при приеме
высокоуглеводной пищи в норме
Как видно на рис. 5.3, концентрация глюкозы в крови возрастает после еды в результате
всасывания углеводов пищи. Повышенный уровень глюкозы стимулирует секрецию инсулина
поджелудочной железой. Сигнал, который несет инсулин клеткам, - «глюкоза в избытке», она
может использоваться в качестве источника энергии или депонироваться. Инсулин способствует
утилизации глюкозы в качестве источника энергии, стимулируя ее транспорт в мышцы и
жировую ткань. Он также осуществляет депонирование глюкозы: в виде гликогена в печени и
мышцах, в виде триглицеридов в жировой ткани; способствует захвату аминокислот мышцами и
синтезу белков в них. В результате действия инсулина уровень глюкозы в крови снижается. В
291
Источник KingMed.info
свою очередь, гипогликемия приводит к индукции секреции глюкагона, который способствует
повышению уровня глюкозы в крови. Глюкагон поддерживает доступность депонированной
глюкозы в отсутствие глюкозы, поступающей с пищей, стимулируя выход глюкозы из печени (из
гликогена), стимулируя глюконеогенез из лактата, глицерина и аминокислот и, в сочетании со
сниженным уровнем инсулина, стимулируя мобилизацию жирных кислот из триглицеридов.
Сигнал, который несет глюкагон, - «глюкозы нет».
Уровни инсулина и глюкагона непрерывно колеблются в соответствии с режимом питания, что
позволяет поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Но не только они
принимают участие в этих процессах.
Адреналин, норадреналин, кортизол и СТГ также способны повышать уровень глюкозы в крови,
т.е. обладают контринсулярной активностью.
Адреналин и норадреналин синтезируются мозговым веществом надпочечников и выступают
гормонами стресса. В печени, адипоцитах, скелетных мышцах они оказывают прямое влияние на
мобилизацию глюкозы из депо (из гликогена), способствуя повышению уровня глюкозы в крови
для использования в качестве источника энергии при стрессовых ситуациях (стресс → адреналин
→ гликоген → глюкоза). Одновременно они подавляют секрецию инсулина, т.е. создают почву
для того, чтобы глюкоза продолжала поступать к месту ее утилизации, пока действуют
стрессовые импульсы.
Глюкокортикоиды (гормоны коры надпочечников, основной представитель - кортизол)
угнетают захват глюкозы многими тканями. В мышцах глю-кокортикоиды стимулируют
окисление жирных кислот, в печени получение энергии, направляя глицерин и аминокислоты на
синтез глюкозы (глюконео-генез), которая превращается в гликоген и депонируется, обеспечивая
легко доступные запасы глюкозы. В случае возникновения стрессовой ситуации и поступления
большого количества адреналина в кровь эти запасы легко используются.
СТГ (гормон роста) угнетает захват и окисление глюкозы в жировой ткани, мышцах и печени и
тем самым способствует повышению уровня глюкозы в крови. Помимо этого, он способствует
синтезу гликогена в печени из других источников (глюконеогенез).
Таким образом, 4 гормона (глюкагон, адреналин, кортизол, СТГ) способствуют повышению
уровня глюкозы, не позволяя ему опускаться слишком низко, и только один инсулин
предотвращает избыточное увеличение концентрации глюкозы в крови. Это обстоятельство
отражает важность постоянного поддержания минимального уровня глюкозы в крови для
нормального функционирования головного мозга.
Вместе с тем это обстоятельство определяет и то, что нормальный гормональный ответ на
повышение уровня глюкозы в крови зависит от двух факторов:
1) секреции адекватного ситуации количества инсулина, т.е. от нормального функционирования
β-клеток поджелудочной железы;
2) количества и функциональной активности (чувствительности) инсули-новых рецепторов на
поверхности инсулиночувствительных клеток.
Если секреция инсулина будет неадекватна (недостаточна) или функциональная активность
инсулиновых рецепторов снизится, концентрация глюкозы в крови будет повышена, что может
перейти в заболевание - сахарный диабет. В свою очередь, избыточная секреция инсулина
(например, при опухоли β-клеток поджелудочной железы - инсулиноме) приведет к развитию
тяжелой гипогликемии - состоянию, угрожающему жизни пациента.
292
Источник KingMed.info
5.3.1.2. Причины патологических изменений уровня глюкозы в крови
При целом ряде состояний содержание глюкозы в крови повышается (гипергликемия) или
снижается (гипогликемия). Практически всегда патологические изменения уровня глюкозы крови
- это результат недостатка или избытка одного из гормонов, участвующих в регуляции ее уровня.
Поэтому к гипергликемии могут приводить недостаток инсулина или избыток адреналина,
кортизола, СТГ или глюкагона.
Наиболее часто гипергликемия развивается у больных сахарным диабетом (недостаток
инсулина). Однако повышенный уровень глюкозы в крови необязательно свидедельствует о
наличии сахарного диабета. Кроме сахарного диабета, гипергликемия наблюдается при
следующих состояниях и заболеваниях: эпидемическом энцефалите, сифилисе ЦНС, повышении
гормональной активности щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников,
гипофиза; травмах и опухолях мозга, эпилепсии, отравлении окисью углерода, сильных
эмоциональных и психических возбуждениях.
Гипергликемия может быть следствием некоторых видов лекарственной терапии. Использование
в лечении пациента глюкокортикоидов (кортизолρ), фенитоина, некоторых диуретиков, а также
внутривенное введение глюкозосо-держащих растворов сопровождается временной
гипергликемией.
Гипогликемия наиболее часто встречается у больных сахарным диабетом при передозировке
инсулина.
Гипогликемия у лиц, не болеющих сахарным диабетом, выступает следствием опухоли β-клеток
поджелудочной железы - инсулиномы, которая бесконтрольно синтезирует инсулин в
повышенном количестве.
Гипогликемию может вызвать дефицит какого-либо из трех гормонов (кор-тизол, соматропный
гормон, катехоламины), повышающих концентрацию глюкозы в крови. Например,
недостаточность коры надпочечников, сопровождающаяся дефицитом кортизола, нередко
приводит к развитию эпизодов гипогликемии.
Иногда гипогликемические состояния наблюдаются у лиц с заболеваниями ЦНС:
распространенными сосудистыми нарушениями, остром пиогенном менингите, туберкулезном
менингите, криптококковом менингите, энцефалите при эпидемическом паротите, первичной
или метастатической опухоли мягкой мозговой оболочки, небактериальном менингоэнцефалите,
первичном амебном менингоэнцефалите.
5.3.1.3.1. Сахарный диабет
Сахарный диабет - заболевание, которое характеризуется гипергликемией, возникающей
вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. В результате
недостаточности инсулина глюкоза накапливается в крови, так как не может проникать в клетки
(за исключением клеток печени и головного мозга).
Выделяют два основных типа сахарного диабета.
• Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый [ИЗСД]) встречается у 10-15% всех больных
диабетом. Гипергликемия при сахарном диабете 1-го типа развивается вследствие инсулиновой
недостаточности, обусловленной аутоиммунной деструкцией (антителами к собственным
клеткам) инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы.
293
Источник KingMed.info
• Сахарный диабет 2-го типа встречается значительно чаще (85-90% случаев). Гипергликемия при
данном типе обусловлена не недостаточной продукцией инсулина (у большинства больных
концентрация инсулина в крови даже повышена), а неэффективностью его действия на клетки
органов и тканей. Этот феномен называется инсулиновой резистентностью. Рост заболеваемости
сахарным диабетом 2-го типа наблюдается после 50 лет жизни, в то время как пики сахарного
диабета 1-го типа отмечаются в возрасте 3-5 и 11-14 лет. Основные различия между сахарным
диабетом 1 и 2-го типа приведены в табл. 5.12.
Помимо сахарного диабета 1 и 2-го типа, выделяют другие специфические типы диабета.
Сахарный диабет у таких больных - следствие определенного первичного заболевания
(генетического или приобретенного), и такую форму диабетом называют вторичным сахарным
диабетом. Основными причинами вторичного сахарного диабета выступают следующие
заболевания:
- генетические дефекты β-клеток или действия инсулина;
- акромегалия (гигантизм), обусловленная опухолью гипофиза, которая продуцирует избыточное
количество СТГ (гормона роста); СТГ нарушает захват глюкозы жировой и мышечной тканями
путем подавления действия инсулина и способствует развитию гипергликемии;
- феохромоцитома (как правило, опухоль мозгового вещества надпочечников) секретирует
избыточное количество катехоламинов (адреналин, норадреналин); действие катехоламинов
направлено на мобилизацию глюкозы из депо и подавление эффектов инсулина, что приводит к
развитию гипергликемии;
Таблица 5.12. Основные различия между сахарным диабетом 1 и 2-го типа
Сахарный диабет 1-го типа
Возникает в детстве
Для большинства пациентов характерно острое начало заболевания
Пациенты имеют худощавый внешний вид
Уровень инсулина в крови снижен или не определяется
На его долю приходится 10-15% больных сахарным диабетом
В возникновении генетические факторы имеют меньшее значение,
чем при сахарном диабете 2 типа
Кетоацидоз (накопление в организме продуктов метаболизма
жирных кислот и их токсическое действие на организм) может быть
первым проявлением болезни и часто сопровождает течение
заболевания
Больные абсолютно зависимы от инъекций инсулина
Сахарный диабет 2-го типа
Возникает у взрослых людей
Характерно постенное развитие заболевания
Заболеванию часто сопутствует ожирение
Уровень инсулина в крови в норме или повышен
На его долю приходится 85-90% больных
Генетическая предрасположенность очень часто носит
семейный характер
Кетоацидоз развивается крайне редко
Нет абсолютной зависимости от инсулина; в
большинстве случаев лечение включает диету и
пероральные сахароснижающие препараты
- синдром Иценко-Кушинга (гиперплазия коркового слоя надпочечников), сопровождается
повышенной секрецией кортизола, который, в свою очередь, угнетает захват глюкозы многими
тканями и способствует развитию гипергликемии; - хронический панкреатит или операция на
поджелудочной железе вызывают повреждение ткани железы (в том числе и β-клеток) приводят
к снижению секреции инсулина и развитию гипергликемии; - токсическое воздействие на
поджелудочную железу лекарственных средств или химикатов. Нормально протекающая
беременность сопровождается многочисленными гормональными сдвигами,
предраспологающими к гипергликемии и, соответственно, к развитию сахарного диабета. От 1
до 14% беременных женщин страдают преходящим (транзиторным) сахарным диабетом. Диагноз
сахарного диабета, установленный во время беременности, называют гестационным диабетом. У
большинства женщин с гестационным сахарным диабетом в конце беременности, когда
294
Источник KingMed.info
гормональные уровни возвращаются к исходным, проявления болезни исчезают. Тем не менее
примерно у 30-50% женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе в дальнейшем
развивается сахарный диабет 2-го типа.
5.3.1.3.2. Диагностика сахарного диабета
Задачей лабораторного обследования при подозрении на наличие сахарного диабета выступает
выявление или подтверждение наличия у пациента абсолютной или относительной
недостаточности инсулина. Основные биохимические признаки недостаточности инсулина:
гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение уровня глюкозы после
еды, глюкозурия и кето-нурия. При наличии клинических симптомов сахарного диабета
лабораторные исследования необходимы прежде всего для подтверждения клинического
диагноза. В отсутствие симптомов результаты лабораторных исследований сами по себе
позволяют установить точный диагноз.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить скрининговое обследование на наличие
сахарного диабета следующих категорий граждан:
- всех пациентов в возрасте старше 45 лет (при отрицательном результате обследования его
повторяют каждые 3 года);
- пациентов более молодого возраста при наличии: ожирения; наследственной отягощенности
по сахарному диабету; этнической/расовой принадлежности к группе высокого риска;
гестационного сахарного диабета в анамнезе; рождении ребенка весом более 4,5 кг;
артериальной гипертензии; выявленном ранее нарушении толерантности к глюкозе или высокой
гликемии натощак.
Для скрининга сахарного диабета определяют уровень глюкозы в крови натощак и
концентрацию гликозилированного гемоглобина.
5.3.1.3.2.1. Исследование глюкозы в крови
Исследование концентрации глюкозы в крови - самый распространенный метод диагностики
сахарного диабета. Глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными
элементами крови с некоторым превышением ее концентрации в плазме. Содержание глюкозы
в артериальной крови выше, чем в венозной, что объясняется непрерывным использованием
глюкозы клетками тканей и органов. Этим же объясняется и преимущество исследования
глюкозы в плазме или сыворотке венозной крови, перед ее определением в капиллярной крови
для диагностики сахарного диабета. Венозная кровь дополнительно отражает такой важный
момент, как использование глюкозы клетками тканей и органов. Поэтому для диагностики
сахарного диабета предпочтительно определение глюкозы в венозной крови. Референтные
величины концентрации глюкозы в крови представлены в табл. 5.13.
Таблица 5.13. Референтные величины концентрации глюкозы в крови
Возраст
Новорожденные
Дети
Взрослые
Концентрация глюкозы в плазме крови
ммоль/л
2,8-4,4
3,9-5,8
3,9-6,1
мг/дл
50-115
70-105
70-110
Выделяют некоторые методические особенности определения глюкозы в крови.
• Существующие в настоящее время портативные глюкометры (с использованием тестовых
полосок) не могут обеспечить точность измерения
295
Источник KingMed.info
концентрации глюкозы с достаточной аналитической надежностью. Поэтому для диагностики
сахарного диабета эти приборы не должны использоваться. Концентрацию глюкозы в крови
необходимо исследовать в лицензированной КДЛ. • КДЛ должны использовать для определения
концентрации глюкозы в крови методы, имеющие аналитическую вариацию не более 3,3% (0,23
ммоль/л от 7,0 ммоль/л), а общую неточность ниже 7,9%. Данным требованиям отвечают 3
метода определения глюкозы: - глюкозооксидазный метод - базируется на объединении
ферметатив-ного окисления глюкозы глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода,
которая впоследствии окисляется пероксидазой с образованием окрашенного продукта;
интенсивность окраски регистрируют фотометрически;
- глюкозогексокиназный метод: глюкоза сначала фосфорилируется АТФ в реакции
катализируемой гексокиназой; образовавшийся глюкозо-6-фосфат затем окисляется глюкозо-6фосфатдегидрогеназой до 6-фосфоглюконата в присутствии НАДФ; в процессе этого окисления
эквимолярное количество НАДФ восстанавлявается до НАДФ-Н; при фотометрировании
увеличение спектрального поглощения при 340 нм прямо пропорционально концентрации
глюкозы в пробе крови;
- глюкозодегидрогеназный метод - основан на способности глюкозоде-гидрогеназы
катализировать окисление глюкозы до глюконовой кислоты; количество образовавшегося в ходе
реакции НАДФ-Н прямо пропорционально концентрации глюкозы в пробе крови, что
регистрируют фотометрически при длине волны 340 нм.
5.3.1.3.2.2. Γлюкозотолерантный тест
Наиболее информативным методом диагностики сахарного диабета считают динамику
изменения уровня глюкозы в крови пациентов в ответ на сахарную нагрузку глюкозотолерантный тест (тест на переносимость глюкозы).
Глюкозотолерантный тест необходимо проводить больным, если содержание глюкозы в плазме
крови натощак составляет от 6,1 до 7,0 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска
в отношении развития сахарного диабета [сахарный диабет у близких родственников, рождение
крупного плода, нарушение толерантности (переносимости) к глюкозе в анамнезе, ожирение,
гипертоническая болезнь].
Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 125 г
углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания). Проба проводится
утром после 10-14 ч голодания. Берут исходную пробу крови натощак, затем больной принимает
75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, а ребенок - из расчета 1,75 г глюкозы на 1 кг веса, но
не более 75 г. Повторно берут кровь через 120 мин и исследуют пробы на содержание глюкозы.
5.3.1.3.2.3. Исследование мочи на глюкозурию
У здоровых людей глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью реабсорбируется
в почечных канальцах и в моче общепринятыми методами не определяется. При превышении
концентрации глюкозы в крови величины почечного порога (8,88-9,99 ммоль/л) глюкоза
начинает поступать в мочу и возникает глюкозурия.
Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии
и при снижении почечного порога для глюкозы - почечном диабете. Очень редко эпизоды
умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной
нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов.
296
Источник KingMed.info
Вне зависимости от типа сахарного диабета в отсутствие лечения у больных сохраняется
гипергликемия. При этом, если уровень глюкозы в крови превышает почечный порог, глюкоза
начинает выводиться с мочой.
В лаборатории обычно определяют процентное содержание глюкозы в моче, что само по себе
несет недостаточную информацию, поскольку величина диуреза и, соответственно, истинная
потеря глюкозы с мочой могут широко варьировать. Поэтому необходимо, чтобы лаборатория
выдавала результат с расчетом суточной глюкозурии (в г глюкозы). Для этого в лабораторию
необходимо направлять всю суточную мочу.
У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в целях оценки
эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации
сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозу-рии свидетельствует об эффективности
лечебных мероприятий.
Критерием компенсации сахарного диабета 2-го типа (инсулинонезависи-мого) считают
достижение аглюкозурии (отсутствие глюкозы в моче).
При сахарном диабете 1-го типа (инсулинозависимого) допускается потеря с мочой 20-30 г
глюкозы в сутки.
У больных сахарным диабетом глюкозурия обусловливает развитие ряда характерных для
заболевания клинических симптомов. Благодаря выраженному осмотическому эффекту глюкозы
вода начинает поступать вслед за ней в мочу, что приводит к увеличению объема мочи. Это
проявляется полиурией и развитием дегидратации (обезвоживания), которая стимулирует центр
жажды в гипоталамусе с последующим появлением чувства жажды и увеличением потребления
пациентом воды.
Выраженная гипергликемия у больных сахарным диабетом сопровождается 5 классическими
симптомами:
1) глюкозурией (выведение глюкозы с мочой);
2) полиурией (увеличение количества мочи);
3) никтурией (опорожнение мочевого пузыря ночью);
4) полидипсией (увеличение объема потребляемой жидкости);
5) дегидратацией (обезвоживание организма).
Определение глюкозы в моче обычно не используют для диагностики сахарного диабета. Тем
более что с возрастом почечный порог для глюкозы увеличивается и у пожилых людей может
составлять выше 16,6 ммоль/л, прежде чем появится глюкозурия. Поэтому у пожилых людей
исследование мочи на глюкозу для диагностики сахарного диабета не эффективно. Однако
сахарный диабет 2-го типа, а также вторичный сахарный диабет имеет длительный
субклинический период без проявления симптомов. В связи с этим сахарный диабет нередко
диагностируют по обнаружению глюкозы в моче при профилактических осмотрах.
5.3.1.3.3. Критерии диагностики сахарного диабета
Диагноз сахарного диабета может быть установлен при наличии одного из следующих
критериев:
1) HbA1c >6,5 %; или
297
Источник KingMed.info
2) клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря
массы тела) и случайно выявленное повышение концентрации глюкозы в плазме крови ≥ 11,1
ммоль/л (≥200 мг%); или
3) уровень глюкозы в плазме крови натощак (состояние натощак - это отсутствие приема любой
пищи в течение не менее 8 ч) ≥7,1 ммоль/л (≥126 мг%); или
4) через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы) - >11,1 ммоль/л (≥200 мг%).
Лица с уровнем HbA1c >6%, но <6,5% имеют высокую вероятность (риск) развития сахарного
диабет
Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии приведены в
табл. 5.14. Для эпидемиологических или скрининговых целей достаточно одного значения уровня
глюкозы натощак или 2-часового уровня глюкозы в ходе перорального теста толерантности к
глюкозе.
Для клинических целей диагноз сахарного диабета всегда должен быть подтвержден повторным
тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с
острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами.
Таблица 5.14. Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии
Концентрация глюкозы, ммоль/л
Цельная кровь
венозная
капиллярная
Плазма
венозная
капиллярная
Сахарный диабет:
натощак и/или
>6,1 >10,0
>6,1 >11,1
>7,0 >11,1
>7,0 >12,2
через 120 мин после приема глюкозы
Нарушение толерантности к глюкозе:
натощак и
<6,1 6,7-10,0
<6,1 7,8-11,1
<7,0 7,8-11,1
<7,0 8,9-12,2
через 120 мин после приема глюкозы
Нарушенная гликемия натощак:
натощак
5,6-6,1 <6,7
5,6-6,1 <7,8
6,1-7,0 <7,8
6,1-7,0 <8,9
Категория
через 120 мин после приема глюкозы
Диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы (см. табл. 5.13) плазмы венозной
крови натощак (ВОЗ рекомендует для постановки диагноза использовать только результаты
исследования венозной плазмы):
1) нормальное содержание глюкозы плазмы крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (<110
мг%);
2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от ≥6,1 ммоль/л (>110 мг%) до <7,0 (<128 мг%)
определяется как нарушенная гликемия натощак;
3) уровень гликемии в плазме крови натощак >7,0 (>128 мг%) расценивается как
предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден по
приведенным выше критериям.
При проведении глюкозотолерантного теста важными являются следующие показатели:
1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием глюкозы в плазме крови
через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л (<140 мг%);
298
Источник KingMed.info
2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥7,8
ммоль/л (≥140 мг%), но ниже 11,1 ммоль/л (<200 мг%) свидетельствует о нарушенной
толерантности к глюкозе;
3) содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой >11,1
ммоль/л (>200 мг%) свидетельствует о предварительном диагнозе сахарного диабета, который
должен быть подтвержден согласно критериям, приведенным выше.
Для получения достоверных результатов анализа плазма во взятой пробе крови должна быть
отделена от форменных элементов в течение 60 мин. Если такой возможности нет, то кровь
необходимо забирать в моноветт или вакутей-нер с ингибитором гликолиза (натрия фторид).
На рис. 5.4 представлен алгоритм диагностики сахарного диабета. Типы кривых содержания
глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста приведены на рис. 5.5.
Для оценки результатов глюкозотолерантного теста вычисляют два показателя:
гипергликемический и гипогликемический коэффициенты:
- гипергликемический коэффициент - отношение содержания глюкозы через 30 или 60 мин
(берется наибольшая величина) к ее уровню натощак. В норме этот коэффициент не должен быть
выше 1,7; - гипогликемический коэффициент - отношение содержания глюкозы через 2 ч к ее
уровню натощак. В норме этот коэффициент должен быть менее 1,3.
Если у больного не выявляют нарушения толерантности к глюкозе, но величина одного или
обоих коэффициентов превышает нормальные величины, кривая нагрузки глюкозой трактуется
как «сомнительная». Такому пациенту следует рекомендовать воздержаться от злоупотребления
углеводами и повторить тест через 1 год.
При лечении больных сахарным диабетом важное значение имеет оценка эффективности
проводимого лечения. Критерии компенсации сахарного диабета представлены в табл. 5.15.
299
Источник KingMed.info
Рис. 5.4. Алгоритм диагностики сахарного диабета (венозная кровь) (схема)
Таблица 5.15. Критерии компенсации сахарного диабета
Лабораторные показатели
Сахарный диабет 1-го типа
Гликемический профиль:
гликемия натощак, ммоль/л гликемия после еды (пик),
ммоль/л гликемия перед сном, ммоль/л
гликозилированный гемоглобин,%
Критерии компенсации сахарного диабета
оптимально
удовлетворительно неудовлетворительно
4,0-5,0 4,0-7,5 4,0- 5,1-6,5 7,6-9,0 6,0-7,5 Более 6,5 Более 9,0 Более
5,0 Менее 6,1
6,2-7,5
7,5 Более 7,5
Окончание табл. 5.15
Лабораторные показатели
Липидный профиль:
общий ХС, ммоль/л
ЛПНП- ХС, ммоль/л
ЛПВП- ХС, ммоль/л
триглицериды, ммоль/л
Сахарный диабет 2-го типа
Гликемический профиль:
гликемия натощак (капиллярная кровь), ммоль/л
гликемия после еды (пик, капиллярная кровь), ммоль/л
гликемия натощак (плазма внозной крови), ммоль/л
гликозилированный гемоглобин,%
Липидный профиль:
общий ХС, ммоль/л
ЛПНП- ХС, ммоль/л
ЛПВП- ХС, ммоль/л
триглицериды, ммоль/л
Критерии компенсации сахарного диабета
Низкий риск Умеренный риск
Высокий риск
Менее 4,8
4,8-6,0
Более 6,0
Менее 3,0
3,0-4,0
Более 4,0
Более 1,2
1,0-1,2
Менее 1,0
Менее 1,7
1,7-2,2
Более 2,2
Оптимально Удовлетворительно Неудовлетворительно
Менее 5,5
Менее 7,5
Менее 6,0
Менее 6,5
Низкий риск
Менее 4,8
Менее 3,0
Более 1,2
Менее 1,7
Более 5,5
Более 7,5
Более 6,0
Более 6,5
Умеренный риск
4,8-6,0
3,0-4,0
1,0-1,2
1,7-2,2
Более 6,0
Более 9,0
Более 7,0
Более 7,5
Высокий риск
Более 6,0
Более 4,0
Менее 1,0
Более 2,2
300
Источник KingMed.info
Рис. 5.5. Типы кривых содержания глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте.
Изменение концентрации глюкозы при гиперинсулинизме (1); у здоровых лиц (2); при
тиреотоксикозе (3); при легкой форме (4) и тяжелой форме (5) сахарного диабета
5.3.1.3.4. Гипогликемия
Клинические признаки гипогликемии появляются при уровне глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л,
однако у части пациентов ее симптомы могут наблюдаться и при более высоких концентрациях.
Глюкоза - основной энергетический источник для головного мозга. Поэтому функционирование
головного мозга в наибольшей степени зависит от адекватного поступления глюкозы.
Клинические признаки гипогликемии являются результатом нарушения функции головного мозга
и влияния катехоламинов (адреналин, норадреналин), которые выбрасываются в кровь в ответ
на понижение концентрации глюкозы. К наиболее ярким клиническим проявлениям
гипогликемии относятся:
- чувство голода;
- чувство тревоги;
- заторможенность;
- головная боль;
- спутанность сознания;
- состояние опьянения (неуверенная походка, сбивчивая речь);
- тремор;
- усиленное потоотделение;
- учащенное сердцебиение;
- судороги и потеря сознания.
Гипогликемию могут вызывать определенные причины.
• Длительное голодание.
• Нарушение всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-синдром).
301
Источник KingMed.info
• Хронические заболевания печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения
печеночного депо углеводов.
• Заболевания, связанные с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм,
хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз).
• Передозировка или неоправданное назначение инсулина и пероральных
противодиабетических препаратов. У больных с сахарным диабетом, получающих инсулин,
наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до гипогликемической комы, обычно
развиваются при нарушении режима питания - пропуске приема пищи, а также рвоте после еды.
• Легкие гипогликемические состояния могут наблюдаться при заболеваниях, протекающих с так
называемой функциональной гиперинсулине-мией: ожирении, сахарном диабете 2-го типа
легкой степени. Для последнего характерно чередование эпизодов умеренной гипергликемии и
небольшой гипогликемии через 3-4 ч после приема пищи, когда развивается максимальный
эффект инсулина, секретируемого в ответ на алиментарную нагрузку.
• Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки инсулина)
наблюдаются при гиперинсулинизме у пациентов с инсулиномой или гиперплазией β-клеток
островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание глюкозы в крови больных
гиперинсули-низмом составляет менее 1 ммоль/л. • Спонтанные гипогликемии при саркоидозе.
Самая частая причина гипогликемии - передозировка инсулина. Такая гипогликемия может
возникать в отсутствие приема пищи после инъекции инсулина. Кроме того, физическая нагрузка
у больных сахарным диабетом приводит к понижению уровня глюкозы в крови, поэтому пациент
нуждается в меньшей дозе инсулина. Введение ее в прежней дозировке может приводить к
развитию гипогликемии. Без лечения гипогликемия переходит в кому - состояние, угрожающее
жизни больного.
5.3.1.3.5. Осложнения сахарного диабета и их лабораторный мониторинг
Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета - сосудистые поражения,
получившие название диабетических ангиопатий. Это понятие включает поражение крупных
артерий (макроангиопатии) и мелких сосудов: капилляров, венул, артериол (микроангиопатии).
Диабетические ангиопатии являются основной причиной инвалидизации больных диабетом и в
большинстве случаев определяют прогноз для больных с сахарным диабетом. Различают
следующие виды диабетических ангиопатий:
- ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- нарушения мозгового кровообращения;
- облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые
поражения других локализаций; - диабетическая нефропатия; - диабетическая ретинопатия.
Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу
макрососудистых осложнений сахарного диабета 1 и 2-го типа. Диабетические макроангиопатии
по своему механизму развития являются атеросклеротическими. Атеросклероз у больных
сахарным диабетом протекает более тяжело, имеет большую распространенность и возникает в
более молодом возрасте.
302
Источник KingMed.info
Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие ИБС, выступает ведущей причиной высокой
смертности больных сахарным диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом,
в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту ИБС в общей популяции.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - второе по клинической
значимости проявление диабетических макроангиопатий. У больных сахарным диабетом он
наблюдается значительно раньше (с 20 лет) и служит непосредственной причиной смерти у 9,9%
больных.
Атеросклероз мозговых артерий у больных сахарным диабетом начинается рано и быстро
прогрессирует.
Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных с сахарным
диабетом 1-го типа и от 15 до 30% у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Опасность этого
осложнения состоит в том, что оно развивается медленно и постепенно, поэтому диабетическое
поражение почек долгое время остается незамеченным. Наиболее ранним критерием развития
диабетической нефропатии (до появления протеинурии) выступает микроальбуминурия
(повышенный уровень альбумина в моче).
Диабетический кетоацидоз - одно из наиболее острых и тяжелых осложнений сахарного диабета.
В основе развития кетоацидоза и кетоацидотической комы лежит, с одной стороны,
нарастающий дефицит инсулина, с другой стороны, резкая активация контринсулярных гормонов
(глюкагона, СТГ, кортизола, катехоламинов).
В отсутствии инсулина глюкоза не может проникать в клетки различных тканей, кроме мозга и
печени, и, следовательно, требуется другой источник энергии для выживания. Таким
альтернативным источником являются жиры (триглицериды), хранящиеся в клетках жировой
ткани. Многие из симптомов кетоацидоза являются результатом мобилизации жиров для
обеспечения энергетических потребностей клеток в отсутствие глюкозы.
В результате расщепления триглицеридов (липолиз) в жировой ткани образуется много жирных
кислот, которые поступают в кровь и транспортируются к органам и тканям. В печени и тканях
жирные кислоты окисляются с получением молекул АТФ. При диабетическом кетоацидозе
липолиз усиливается настолько, что кровь и печень буквально заполнены липидами. Вызванное
дефицитом инсулина энергетическое клеточное голодание приводит к повышению активности
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (стрессу), в результате чего увеличивается
секреция гормонов (адреналина, кортизола), обладающих жиромобилизующим действием, что
еще больше увеличивает поступление жирных кислот в кровоток. В результате окисления
жирных кислот в избытке образуются и накапливаются в крови токсические продукты - прежде
всего D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота, ацетон, которые называются кетоновыми
телами. Все они являются обычными продуктами обмена жиров, которые в норме
метаболизируются дальше и не оказывают токсического действия на органы и ткани. При
диабетическом кетоацидозе, однако, кетоновые тела накапливаются в избыточном количестве в
крови и выводятся с мочой. Часть избыточного ацетона выводится через легкие, поэтому его
запах может чувствоваться в воздухе, выдыхаемом больным сахарным диабетом.
Накапливающиеся в тканях и крови кетокислоты (ацетоуксусная кислота), кроме прямого
токсического действия, приводят к изменению рН крови и развитию метаболического ацидоза.
Основным механизмом компенсации метаболического ацидоза выступает усиление дыхания
(гипервентиляция) для максимального удаления углекислого газа (угольная кислота) из крови, что
позволяет поддерживать нормальное значение рН крови. У больных с диабетическим
кетоацидозом гипервентиляция проявляется в виде глубокого дыхания (дыхание Куссмауля).
303
Источник KingMed.info
Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и
развивается внутриклеточная дегидратация, так как вода и клеточные электролиты (калий,
фосфор и др.) поступают из клеток в межклеточное пространство. Одновременно с нарушениями
КОС при диабетическом кетоацидозе развивается водно-электролитный дисбаланс. Когда
гипергликемия превышает почечный порог для глюкозы, наступает осмотический диурез, в
результате чего происходит интенсивная потеря жидкости и электролитов, что ведет к
дегидратации и гиповолемии с развитием сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
При кетоацидотической коме содержание глюкозы в крови нередко превышает 30,6 ммоль/л,
достигая 55,5 ммоль/л и даже 111 ммоль/л (2000 мг%). При этом имеется четкая корреляция
между уровнем гликемии и наличием характерной комы. Решающее значение в диагностике
кетоацидоза имеет определение в крови концентрации глюкозы и кетоновых тел в моче.
Следует отметить, что кроме классических симптомов гипергликемии (глю-козурия, полиурия,
жажда, полидипсия и дегидратация) больные с диабетическим кетоацидозом имеют:
- повышенный уровень кетоновых тел в крови и моче (кетонемия и кето-нурия);
- запах ацетона при дыхании;
- метаболический ацидоз (низкий уровень рН крови); - гипервентиляцию (дыхание Куссмауля);
- гипотензию вследствие существенного нарушения водно-электролитного баланса (потеря калия
и натрия с мочой) и рвоты.
5.3.1.3.5.1. Γликозилированный гемоглобин
Белки, в том числе и гемоглобин, если их долго выдерживать в растворе, содержащем глюкозу,
связываются с ней, и, что принципиально, такое связывание происходит самопроизвольно - без
участия ферментов. Гликозилирован-ный (или гликированный) гемоглобин образуется в
результате такой медленной, неферментативной (неэнзиматической) реакции между
гемоглобином А, содержащимся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови. Референтные
величины содержания гликозилированного гемоглобина в крови составляет 4,0- 5,2% от общего
гемоглобина.
Степень гликозилирования гемоглобина (а следовательно, его концентрация) зависит от
концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с гемоглобином (срока
жизни эритроцита). Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для
усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются на полупериод
жизни эритроцитов (60 сут). Есть по крайней мере три варианта гликозилированных
гемоглобинов: НbA1a, HbA1b, HbA1c, но только вариант последний количественно преобладает и
дает более тесную корреляцию со степенью выраженности сахарного диабета.
Исследование концентрации глюкозы в крови недостаточно для эффективного мониторинга
лечения сахарного диабета. Определив уровень глюкозы в крови, можно оценить текущий
(сиюминутный) уровень глюкозы, который может зависеть:
1) от приема (или неприема) пищи;
2) ее состава;
3) физических нагрузок и их интенсивности;
4) эмоционального состояния пациента;
5) времени суток (рис. 5.6).
304
Источник KingMed.info
Рис. 5.6. Динамика концентрации глюкозы в крови на протяжении 9 нед
При исследовании только текущего уровня глюкозы в крови высока вероятность того, что ее
значения не будут отражать действительную степень компенсации сахарного диабета, а это
может привести либо к передозировке лекарственных препаратов, либо к неоправданному
уменьшению дозировки. Ценность определения гликозилированного гемоглобина в том, что он
характеризует средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка
времени, т.е. действительную степень компенсации сахарного диабета на протяжении последних
1-2 мес.
Концентрация глюкозы изменяется между 7 и 12 ммоль/л. Уровень гликозилированного
гемоглобина в течение всего периода постоянен (10%).
В целом определение гликозилированного гемоглобина дает усредненное, интегрированное
представление об уровне гликемии при всех формах сахарного диабета. Зависимость между
концентрациями глюкозы в крови и уровнем гликозилированного гемоглобина приведена в
табл. 5.16.
Результаты исследования гликозилированного гемоглобина оценивают следующим образом: 46% свидетельствуют о хорошей компенсации сахарного диабета в последние 1-2 мес, 6,2-7,5% удовлетворительный уровень, выше 7,5% - неудовлетворительный уровень. Для оценки
эффективности лечения целесообразно повторить исследование через 2-3 мес.
Уровень гликозилированного гемоглобина не зависит от времени суток, физических нагрузок,
приема пищи, назначенных лекарственных средств, эмоционального состояния пациента.
Таблица 5.16. Взаимосвязь между концентрациями глюкозы в крови и уровнем
гликозилированного гемоглобина
Уровень гликозилированного гемоглобина
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
Концентрация глюкозы в крови
ммоль/л
мг/дл
2,6
50
4,7
80
6,3
115
8,2
150
10,0
180
11,9
215
305
Источник KingMed.info
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
13,7
15,6
17,4
19,3
21,1
250
280
315
350
380
Ложные сниженные значения гликозилированного гемоглобина имеют место при уремии,
острых и хронических геморрагиях, а также при состояниях с уменьшением длительности жизни
эритроцитов (например, при гемолитической анемии).
5.3.1.3.5.2. Кетоновые тела в моче
К кетоновым телам относятся D-3-гидроксибутират, ацетоуксусная кислота и ацетон, которые в
избытке образуются при диабетическом кетоацидозе в крови и выводятся с мочой. В норме
кетоновые тела в моче отсутствуют.
Наиболее частая причина кетонурии - выраженная декомпенсация сахарного диабета типа 1, а
также длительно протекающий диабет 2-го типа при истощении β-клеток поджелудочной
железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Резко выраженная кетонурия
отмечается при гиперкето-немической диабетической коме.
У больных сахарным диабетом мониторинг кетонурии используется для контроля правильности
подбора пищевого режима: если количество вводимых жиров не соответствует количеству
усваиваемых углеводов, то кетонурия увеличивается. При уменьшении введения углеводов
(лечение без инсулина) и обычном количестве жиров начинает выделяться ацетон. При лечении
инсулином снижение глюкозурии достигается лучшим усвоением углеводов и не
сопровождается кетонурией.
5.3.1.3.5.3. Альбумин в моче (микроальбуминурия)
Микроальбуминурия - экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные
значения, но не достигающая степени протеинурии. В норме экскретируется не более 30 мг
альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина в моче менее 20 мг/л при ее
разовом анализе. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300
мг/сут. Поэтому диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуминурии
составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 5.17). Появление у больного
сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии (в
течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии.
Таблица 5.17. Классификация видов альбуминурии
Экскреция альбумина с мочой
при одноразовом сборе мочи, мкг/мин
Нормоальбуминурия Менее 20
Микроальбуминурия 20-200
Макроальбуминурия Более 200
Вид альбуминурии
Концентрация альбумина в моче, мг/л
за сутки, мг
Менее 30
Менее 20
30-300
20-200
Более 300
Более 200
Исследование на микроальбуминурию используют для скриннинга поражения почек и
необходимости лечения диабетической нефропатии. Своевременное начало лечения
нефропатии существенно снижает затраты и улучшает прогноз в отношении развития почечной
недостаточности.
5.3.1.3.6. Мониторинг уровня глюкозы в крови самим пациентом
Важнейшей составляющей адекватного лечения больных ИЗСД 1-го и 2-го типа выступает
поддержание уровня глюкозы в крови как можно ближе к норме. Основная трудность в
306
Источник KingMed.info
проведении инсулинотерапии связана с вероятностью развития гипогликемии при
необходимости снижения уровня глюкозы в крови. Хороший контроль сахарного диабета
подразумевает поддержание уровня глюкозы в крови не ниже 4,4 и не выше 10,0 ммоль/л.
Нормализация уровня глюкозы в крови не только предупреждает развитие основных симптомов
сахарного диабета (дегидратация, полиурия, жажда, кетоацидоз, эпизоды гипогликемии), но и
существенно снижает риск развития отдаленных осложнений - заболеваний почек
(диабетическая нефропатия), расстройств нервной системы (диабетическая нейропатия) и
нарушений зрения (диабетическая ретинопатия). В связи с этим больные сахарным диабетом,
особенно те, кому необходима инсулинотерапия, должны регулярно, в том числе и сами, следить
за уровнем глюкозы в крови. Для проведения регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови
пациенты используют диагностические тест-полоски и портативные глюкометры.
В настоящее время существует разнообразное количество диагностических тест-полосок и
портативных глюкометров. Время исследования составляет 1-2 мин, и для определения глюкозы
достаточно одной капли капиллярной крови. В основе всех тестов лежит один принцип. Капля
крови помещается на реагентную зону тест-полоски, которая пропитана цветочувствительными
реактивами. Изменение цвета реагентной зоны тест-полоски - результат реакции между
глюкозой, присутствующей в исследуемой крови, и реактивами, иммобилизованными на
полоске. Степень изменения цвета реагентной зоны определяется уровнем глюкозы в крови.
Результаты можно оценивать 2 способами. При первом способе сравнивают получившуюся в
результате реакции окраску реагентной зоны с прилагаемой цветной шкалой и визуально
определяют концентрацию глюкозы. При втором способе тест-полоску помещают в глюкометр,
который измеряет интенсивность развившейся окраски и обеспечивает, таким образом,
определение уровня глюкозы в крови. Использование глюкометров позволяет получить более
точные результаты анализа. Выработанный навык нанесения крови на тест-полоску и правильная
работа глюкоме-тра - необходимые условия получения достоверных результатов.
При использовании глюкометров необходимо соблюдать определенные правила.
1. Кровь на анализ следует брать из сухого чистого пальца или мочки уха.
2. Кровь после прокола должна капать на тест-полоску свободно, так как при снимании с пальца
получаются заниженные результаты. Для стимуляции тока крови палец можно растереть или
согреть.
3. При нанесении капли крови на реагентную зону тест-полоски необходимо точно следовать
прилагаемой инструкции. Различные фирмы-производители глюкометров и тест-полосок
используют тонкие модификации метода, поэтому даже нюансы в нанесении капли крови на
полоску могут существенно сказаться на результате измерения.
4. Необходимо очень точно соблюдать время реакции, которое начинается сразу после того, как
капля крови соприкасается с реагентной зоной полоски. Если время реакции увеличивается,
могут быть получены ложно-высокие результаты, если уменьшается - ложнонизкие.
5. Реактивы, нанесенные на реагентную зону, могут инактивироваться, поэтому их надо хранить в
соответствии с прилагающейся инструкцией. Нельзя использовать тест-полоски с истекшим
сроком годности, который указан на упаковке.
6. Портативный глюкометр требует контроля за своей работой. Главное - правильная калибровка
прибора. В зависимости от его марки это может быть калибровка глюкометра с использованием
раствора глюкозы определенной концентрации (необходимо следить за его сроком годности).
Некоторые глюкометры имеют внутреннюю калибровку. Тем не менее все виды глюкометров
307
Источник KingMed.info
необходимо регулярно (через определенный промежуток времени) тестировать, используя
внешний стандартный раствор. Проведение такого тестирования позволяет проверить качество
прибора и обеспечивает получение надежных результатов определения концентрации глюкозы
крови больного. Обычно тестированием глюко-метров занимаются КДЛ.
Врач должен знать, что все существующие в настоящее время глюкометры не могут обеспечить
точность измерения концентрации глюкозы с достаточной аналитической надежностью.
Поэтому для диагностики сахарного диабета у лиц с повышенным риском развития заболевания
концентрацию глюкозы в крови необходимо исследовать в лицензированной КДЛ.
Портативные глюкометры с тест-полосками могут применяться для установления факта
гипергликемии, тяжелой гипогликемии, а также для мониторинга содержания глюкозы в крови у
пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета.
Глюкометры рекомендуется использовать всем пациентам, получающим инсулин. Пациенты с
сахарным диабетом 1-го типа должны измерять концентрацию глюкозы крови по крайней мере
3 раза в день. Эффективность применения глюкометров у пациентов с сахарным диабетом 2-го
типа, не получающих инсулин, не установлена.
5.4. ХОЛЕСТЕРИН, ТРИГЛИЦЕРИДЫ И ЛИПОПРОТЕИНЫ
Липиды в плазме крови представлены в основном жирными кислотами, триглицеридами, ХС и
фосфолипидами. Они поступают в организм человека в составе мяса и молочных продуктов. ХС
особенно богаты куриные яйца. Кроме того, триглицериды, ХС и фосфолипиды синтезируются в
организме человека. ХС синтезируется преимущественно в печени, триглицериды - в печени и
жировой ткани. Треть ХС, который нужен организму человека, он получает с пищей, две трети
синтезируется в печени. Синтез ХС стимулируют насыщенные жиры, а они также содержатся в
животной и молочной пище. Поэтому пища, если она содержит жиры, не только поставляет ХС в
организм, но и стимулирует его синтез в печени и других тканях.
Поскольку липиды нераствормы в воде, они транспортируются в плазме крови в комплексе с
белками. Основным переносчиком свободных жирных кислот выступает альбумин, в то время
как триглицериды и ХС циркулируют в составе белковых комплексов, известных под названием
«липопротеины».
В клинической практике исследования липидов (триглицеридов и ХС) и липопротеинов
используют для оценки риска развития ИБС. В настоящее время достоверно установлено, что
чем выше в крови уровень триглицеридов и ХС, тем выше риск ИБС. Эти тесты имеют также
важное значение для определения стратегии лечения ИБС и оценки его эффективности.
5.4.1. Функции холестерина, триглицеридов и липопротеинов
Важнейшее значение ХС и триглицеридов в организме человека состоит в том, что они
выступают незаменимыми компонентами клеточных мембран. ХС также служит исходным
материалом при биосинтезе стероидных гормонов (кортизола в надпочечниках, прогестерона в
яичниках, тестостерона в яичках). В коже из модифицированного ХС образуется витамин D. В
печени ХС превращается в желчные кислоты и их соли и экскретируется из желчного пузыря в
желудочно-кишечный тракт в составе желчи. Желчные кислоты и их соли в составе желчи
необходимы для всасывания жиров, поступающих с пищей. Триглицериды состоят из глицерина
и 3 молекул жирных кислот. Они синтезируются в печени и жировой ткани. Главная их функция
(вернее, жирных кислот, входящих в состав триглицеридов) - энергетическая. Они служат
альтернативным глюкозе источником энергии, используемым при голодании, когда запасы
гликогена и глюкозы истощаются. В условиях относительного недостатка глюкозы триглицериды,
308
Источник KingMed.info
находящиеся в клетках жировой ткани (адипо-цитах), расщепляются при участии фермента
липазы в процессе, называемом липолизом. Освобождающиеся в результате липолиза
свободные жирные кислоты доставляются кровью в другие клетки органов и тканей, где
окисляются (сжигаются) с выделением энергии, запасаемой в АТФ. Одновременно другой
продукт липолиза (глицерин) превращается в печени в глюкозу.
Как все липиды, ХС и триглицериды нерастворимы в воде, поэтому транспортируются плазмой
крови в связанном с растворимыми белками виде. Эти белки, транспортирующие липиды,
называются апопротеинами, а комплексы липидов (в том числе ХС и триглицериды) с ними липопротеинами. Каждая липопротеиновая частица состоит из липидной сердцевины,
окруженной растворимым апопротеином. Липопротеины - частицы сферической формы,
оболочка которых состоит из фосфолипидов, а внутри содержатся транспортируемый ХС (если
точно, то эфир ХС) и триглицериды. Апопротеины - белки, которые расположены на поверхности
липопротеинов. Иногда для краткости их называют апобелками. Именно апопротеины и
определяют, что будет с ХС - или он высвободится из «упаковки» и будет поглощен клетками,
чтобы потом выполнить свои жизненно важные функции, или наоборот - излишний ХС,
содержащийся в организме, будет удален из тканей и крови и упакован внутрь липопротеиновой
частицы, которая затем унесет его в печень. Апопро-теины не только направляют метаболизм
липопротеинов путем связывания со специфическими рецепторами, но и действуют в качестве
кофакторов (активаторов) ферментов, участвующих в этих процессах. Липопротеиновые
рецепторы, которые присутствуют на плазматических мембранах клеток, контролируют скорость
поглощения клетками и деградацию липопротеиновых частиц.
Липопротеины, содержащие ХС, мы все привыкли называть ХС. Это определенная условность,
так как ХС в свободном виде в плазме крови никогда не присутствует. Это водонерастворимый
спирт, поэтому в плазме крови ХС всегда связан с липопротеинами.
5.4.2. Классификация липопротеинов
В крови циркулирует 4 типа липопротеинов, различающихся содержанием в них ХС,
триглицеридов и апобелков. Они имеют разную относительную плотность и размеры. В
соответствии с данными характеристиками различают следующие типы липопротеинов:
1. ХМ - представляют собой богатые жиром частицы, поступающие в кровь из лимфы и
транспортирующие пищевые триглицериды. Они содержат около 2% апобелка, около 5% ХС,
около 3% фосфолипидов и 90% триглицеридов. ХМ - самые крупные липопротеиновые частицы.
ХМ синтезируются в эпителиальных клетках тонкой кишки, а их основная функция состоит в
транспорте поступивших с пищей триглицеридов. Последние доставляются в жировую ткань, где
они депонируются, и в мышцы, где используются в качестве источника энергии. Плазма крови
здоровых людей, не принимавших пищи в течение 12-14 ч, ХМ не содержит или содержит их
ничтожные количества.
2. ЛПОНП - содержат около 10% апобелка, около 15% ХС, около 15% фосфолипидов и 60%
триглицеридов. ЛПОНП синтезируются в печени, а их основная функция состоит в транспорте
триглицеридов, синтезированных в печени, в жировые и мышечные клетки. Они служат
предшественниками ЛПНП.
3. ЛПНП - содержат около 25% апобелка, около 55% ХС, около 10% фосфолипидов и 8-10%
триглицеридов. ЛПНП превращаются в ЛПОНП после того, как они доставят триглицериды в
жировые и мышечные клетки. Они являются основными переносчиками синтезированного в
организме ХС ко всем тканям (рис. 5.7). Основной белок ЛПНП - апопротеин В. Так как ЛПНП
309
Источник KingMed.info
поставляют ХС, синтезированный в печени в ткани и органы, и тем самым способствуют
развитию атеросклероза, то их называют атерогенными липопротеинами.
4. ЛПВП - содержат до 50% апобелка, около 25% фосфолипидов, примерно 20% ХС и очень
немного триглицеридов (3%). По своим размерам это самые маленькие липопротеиновые
частицы. Они синтезируются в печени и при поступлении в кровоток состоят преимущественно
из апо-протеина, но по мере циркуляции в крови обогощаются ХС (рис. 5.8). ЛПВП разделяют по
плотности на 2 метаболически различных подтипа: ЛПВП2 и ЛПВП3. Основной белок ЛПВП апопротеин А. Основная функция ЛПВП состоит в связывании и транспортировке излишка ХС из
всех непеченочных клеток обратно в печень для дальнейшего выделения в составе желчи. В
связи со способностью связывать и удалять ХС ЛПВП называют антиатерогенными (препятствуют
развитию атеросклероза).
Атерогенность ХС определяется в первую очередь его принадлежностью к тому или иному
классу липопротеинов. В связи с этим особо следует выделить ЛПНП, которые наиболее
атерогенны в силу следующих причин.
ЛПНП транспортируют около 70% всего ХС плазмы и являются частицами, наиболее богатыми
ХС, содержание которого в них может доходить до 45-50%. Размеры частиц (их диаметр 21-25
нм) позволяют ЛПНП наряду с ЛПВП проникать в стенку сосуда через эндотелиальный барьер,
но в отличие от ЛПВП, которые легко выводятся из стенки, способствуя выведению избытка ХС,
ЛПНП задерживаются в ней, поскольку обладают избирательным сродством к ее структурным
компонентам. Последнее объясняется, с одной стороны, наличием в составе ЛПНП апопротеина
В, а с другой - существованием на поверхности клеток стенки сосуда рецепторов к этому
апопротеину. В силу указанных причин ЛПНП являются основной транспортной формой ХС для
нужд клеток сосудистой стенки, а при патологических условиях - источником накопления его в
стенке сосуда. Именно поэтому при гиперлипопротеинемии, характеризующейся высоким
уровнем ХС ЛПНП, часто наблюдается относительно ранний и резко выраженный атеросклероз
и ИБС.
Рис. 5.7. Строение липопротеинов низкой плотности
310
Источник KingMed.info
Рис. 5.8. Строение липопротеинов высокой плотности
Состав липротеинов, циркулирующих в крови, не выступает потоянной величиной.
Липопротеины находятся в динамическом состоянии с постоянным обменом между различными
типами. Помимо перечисленных выше классов липопротеинов, в плазме крови могут быть
обнаружены и другие липопротеины-комплексы, в том числе необычные, которые получили
название патологические (или условно-патологические) липопротеины. К ним относятся βЛПОНП, ЛПВПхс и липопротеин-Х. β-ЛПОНП, называемые также флотирующими βлипопротеинами, характеризуются тем, что имеют электрофоретическую подвижность,
свойственную β-липопротеинам, и обладают плотностью, соответствующей ЛПОНП. Наличие βЛПОНП служит характерным признаком III типа дислипопротеинемии (ДЛП). ЛПВПхс представляет
собой фракцию ЛПВП, перегруженную ХС, роль этих липопротеинов в патогенезе атеросклероза
не выяснена. Липопротеины-Х характеризуются высоким содержанием фосфолипидов (65-68%)
и неэстерифицированного ХС (23-27%). Благодаря высокой жесткости они способствуют
повышению вязкости крови. Они появляются в крови при обтурационной желтухе и при
недостаточности лецитин-холестериновой ацилтрансферазы. Роль липопротеинов-Х в развитии
атеросклероза не изучена.
Апопротеин (а) - высокогликозилированный белок с вариабельной молекулярной массой от 300
до 700 кДа. Он синтезируется в печени, а в плазме крови ковалентно связывается с
апопротеином В 100 ЛПНП. В результате этой связи ЛПНП преобразуется в липопротеины (а).
Они имеет значительное структурное сходство с плазминогеном; крупнее ЛПНП, но обладает по
сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую подвижность
пребеталипопротеинов. По липидному составу липопротеины (а) не отличаются от ЛПНП, но
белка в первых больше. Они синтезируются в печени. Сходство строения апо (а) и белков острой
фазы позволяет рассматривать его как специфический белок острой фазы при деструктивных
атеросклеротических процессах в сосудистой стенке. Референтные величины содержания
липопротеинов (а) в сыворотке составляют 0-30 мг/дл.
Установлена тесная корреляция между уровнем липопротеинов (а) в сыворотке крови и
развитием ИБС. Лица с нормальным сывороточным уровнем ХС, но содержанием их выше 30
мг/дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС. Этот риск повышается 8-кратно, если
одновременно повышены уровни ЛПНП и липопротеинов (а). ИМ развивается в 4 раза чаще у
лиц молодого возраста, содержание апо (а) у которых превышает 48 мг/дл. Определение
липопротеинов (а) - тест оценки активности атеросклеротического процесса.
Уровень липопротеинов (а) в крови генетически детерминирован, и в настоящее время нет
лекарственных препаратов, снижающих его содержание в крови. В связи с этим единиственной
311
Источник KingMed.info
стратегией лечения таких пациентов выступает устранение всех прочих факторов риска ИБС
(курение, избыточный вес, гипертензия, высокий уровень ЛПНП).
5.4.3. Метаболизм липопротеинов
Липиды играют важнейшую роль в клеточном метаболизме. Так, жирные кислоты (как в
свободной форме, так и в виде триглицеридов) выступают источником энергии, а ХС и
фосфолипиды - важнейшими компонентами клеточных мембран. Кроме того, ХС выступает
также предшественником витамина D и других стероидов. Фактически ХС входит в состав клеток
любого типа. Приблизительно половина ХС, имеющегося в организме человека, образуется
путем биосинтеза, а другая половина поступает с пищей.
ХС синтезируется главным образом в печени (около 50% от общего количества образующегося
ХС), кишечнике (приблизительно 15%) и коже (большая часть остальной доли). Все клетки, не
утратившие ядро, способны синтезировать ХС. Биосинтез ХС происходит в микросомах
(эндоплазматическом ре-тикулуме) и цитозоле в несколько этапов. Источником всех атомов
углерода, входящих в молекулы ХС, выступает ацетил-КоА. Регуляция синтеза ХС происходит на
ранних этапах и сводится в основном к регуляции активности фермента - гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Инсулин, ТТГ и низкая концентрация ХС в крови повышают
активность фермента; глюкагон, глюко-кортикоиды и высокий уровнь ХС в крови - тормозят.
Если пища содержит только 0,05% ХС, то 70-80% ХС, обнаруживаемого в печени, тонком кищечнике и надпочечниках, синтезированы эндогенно, а если пища содержит 2% ХС, эндогенный
синтез ХС уменьшается (Маррри Р. и др., 1993). Следует отметить, что степень ингибирования
биосинтеза ХС под действием ХС, поступающего с пищей, у людей различна. Однако, уменьшая
количество ХС в пище, можно снизить уровень ХС в крови. Кроме того, на уровень ХС в крови
влияет потребление не только этого вещества, но и других жиров: насыщенные жирные кислоты
способствуют повышению концентрации ХС в крови, а ненасыщенные - ее уменьшению.
Синтезированный печенью ХС секретируется в кровь, так же как и пищевой ХС в составе ЛПОНП.
Метаболизм ХС в организме человека представлен на рис 5.9.
Рис. 5.9. Регуляция гомеостаза холестерина (схема)
312
Источник KingMed.info
Как видно из рис. 5.9, в организме транспорт ХС в составе липопротеинов и распределение ХС
определяются субстратом и представляют собой однонаправленный процесс, в ходе которого
для поддержания его гомеостаза поступление ХС уравновешивается его удалением.
В среднем человек ежедневно потребляет с пищей 750 мг ХС. Пищевой ХС, который включается
в кищечнике в состав ХМ, метаболизируется печенью в ЛПОНП, желчные кислоты или
выделяется с желчью (свободный ХС). Большинство клеток периферических тканей синтезируют
ХС, но только некоторые из них способны разрушать его, поэтому для поддержания баланса ХС в
тканях необходимы специальные механизмы. Частицы ЛПНП, которые образуются из ЛПОНП,
доставляют ХС к периферическим клеткам. Гладкие мышцы, клетки коры надпочечников,
желтого тела яичника и фибробласты имеют рецепторы к ЛПНП (апопротеин В и апо-Ерецепторы) и используют доставляемый ХС в образовании мембран и синтезе стероидов.
Помимо многих других функций, печень синтезирует и секретирует другой липопротеин - ЛПВП.
Эта частица содержит фосфатидилхолин, свободный ХС и апопротеины-АI или Е. После секреции
печенью частицы ЛПВП взаимодействуют с циркулирующим в крови ферментом - лецитин-ХСацилтранс-феразой. Этот фермент образует сложные эфиры ХС за счет преобразования жирных
кислот из фосфатидилхолина ЛПВП в свободный ХС ЛПВП. Сложные эфиры ХС формируют
центральное ядро сферической частицы ЛПВП. ЛПВП участвуют в обратном транспорте
неиспользованного ХС из периферических тканей в печень, откуда он может выводиться из
организма. Наличие функции удаления ХС из тканей, в том числе из стенки сосудов, обеспечило
ЛПВП репутацию антиатерогенного липопротеина.
Факторы, влияющие на баланс ХС на клеточном уровне, представлены на рис. 5.10.
Печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза ХС. Она не только секретирует ХС в
кровоток в составе ЛПОНП и в желчь, но и удаляет его посредством своих рецепторов к
остаткам ХМ, ЛПНП и ЛПВП. Генетические, гормональные и пищевые факторы способны
изменять многие функции печени и, следовательно, влиять на баланс ХС в организме.
Печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза ХС. Она не только секретирует ХС в
кровоток в составе ЛПОНП и в желчь, но и удаляет его посредством своих рецепторов к
остаткам ХМ, ЛПНП и ЛПВП. Генетические, гормональные и пищевые факторы способны
изменять многие функции печени и, следовательно, влиять на баланс ХС в организме.
В случае неадекватного удаления липопротеинов печенью они продолжают циркулировать в
кровотоке и могут быть захвачены сосудистым эндотелием, окислиться или подвергнуться другой
модификации и инициировать образование пенистых клеток. Конечная потеря ХС может быть
обеспечена лишь усиленным его выведением в составе желчи, что позволяет компенсировать
итоговое увеличение поступления ХС и восстановить его общий баланс. Успешное удаление ХС
из кровотока в конечном итоге зависит от количества первичных липопротеинов, поступивших в
кровоток, и эффективности удаления печенью вторичных липопротеинов и выделения ХС с
желчью.
В молодом возрасте избыточное поступление пищевого ХС приводит к уменьшению его
эндогенного синтеза, в результате общий холестериновый баланс организма поддерживается на
определенном уровне. Однако с годами этот механизм саморегуляции нарушается, и избыточное
поступление ХС с продуктами питания не приводит к снижению его концентрации в крови.
Напротив, уровень ХС по мере старения увеличивается.
313
Источник KingMed.info
Рис. 5.10. Факторы, влияющие на баланс холестерина на клеточном уровне
5.4.4. Рекомендуемые величины уровня холестерина и триглицеридов в крови
В лаборатории при назначении исследования ХС-липопротеинового профиля определяют
концентрацию общего ХС (т.е. ХС, входящего в ЛПНП и ЛПВП), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и
концентрацию триглицеридов (входящих в состав ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП) в сыворотке крови. В
ряде лабораторий из-за технической сложности уровень ХС ЛПНП не определяют, а
рассчитывают по уровню триглицеридов и ХС ЛПВП.
ЛПНП-ХС = общий ХС - ЛПВП-ХС - триглицериды/2,18 (ммоль/л).
Этот расчет не может быть использован для проб, в которых уровень триглицеридов выше 4,52
ммоль/л. Нормальные значения концентрации триглицеридов в сыворотке крови составляют
0,45-2,3 ммоль/л.
В настоящее время уровень ЛΠBΠ-XC в сыворотке крови ниже 0,91 ммоль/л рассматривается как
показатель высокого риска ИБС, тогда как уровень выше 1,56 ммоль/л играет защитную роль.
Для определения тактики лечения важно совместно оценивать уровень в сыворотке крови
общего XС и ЛΠВΠ-XС.
Определив содержание в крови ЛΠВΠ-XС, можно рассчитать холестериновый коэффициент
атерогенности (Кхс):
Кхс = (общий XС - ЛΠВΠ-XС)/ЛΠВΠ-XС.
Кхс практически отражает отношение атерогенных липопротеинов (ЛΠНΠ) к содержанию
антиатерогенных липопротеинов (ЛΠВΠ) в плазме крови. Этот коэффициент у новорожденных не
более 1, достигает 2,5 у здоровых мужчин 20-30 лет и 2,2 у здоровых женщин того же возраста. У
мужчин 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза Кхс составляет от 3 до 3,5. У лиц с
ИБС он больше 4, нередко достигая 5-6. Πримечательно, что Кхс относительно невысок у
долгожителей: у лиц старше 90 лет не превышает 3. Кхс более точно отражает благоприятное и
неблагоприятное сочетание липопротеинов с точки зрения риска развития ИБС и атеросклероза.
314
Источник KingMed.info
XС ЛΠНΠ более тесно коррелирует с риском развития атеросклероза и ИБС, чем уровень общего
XС. Низкая степень риска отмечается при уровне ЛΠНΠ-XС меньше 3,37 ммоль/л, умеренная при
3,37-4,27 ммоль/л и высокая при величине, превышающей 4,27 ммоль/л.
В отличие от других лабораторных тестов концепция нормы не вполне применима для
определения уровня XС и XС в составе различных фракций липопротеинов в сыворотке крови.
Это обусловлено тем, что при определении референтных значений в группу обследуемых
практически здоровых людей попадают и те, которые имеют повышенный риск развития
атеросклероза и ИБС, но еще не имеют клинических проявлений этих заболеваний. Другими
словами, лиц с «нормальным» уровнем XС в сыворотке крови нельзя четко отождествлять со
«здоровыми» людьми. Πоэтому для оценки результатов исследования уровня XС в сыворотке
крови используют оптимальные или целевые (т.е. те, которые желательно иметь или достичь в
результате лечения), а не референтные значения. Оптимальный XС-липопротеиновый профиль
предусматривает следующий уровень показателей в сыворотке крови: - общий XС - менее 5,2
ммоль/л (200 мг/дл); - ЛΠВΠ-XС - более 1,3 ммоль/л (50 мг/дл); - ЛΠНΠ-XС - менее 3,4 ммоль/л
(130 мг/дл); - триглицериды - менее 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
О гиперхолестеринемии свидетельствуют значения общего XС выше 5,2 ммоль/л, а о
гипертриглицеридемии - выше 1,7 ммоль/л. Πри этом повышение уровня триглицеридов в крови
до 1,7-5,6 ммоль/л расценивается как выраженная гипертриглицеридемия, а более 5,6 ммоль/л
как тяжелая гипер-триглицеридемия.
Оптимальные значения липидных параметров плазмы у больных ИБС, атеросклерозом
переферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным
диабетом 2-го типа:
- общий XС - менее 4,5 ммоль/л;
- ЛΠВΠ-XС - более 1,3 ммоль/л;
- ЛΠНΠ-XС - менее 2,5 ммоль/л;
- триглицериды - менее 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Особенности взятия проб крови. На
концентрацию XС и триглицеридов в крови оказывают влияние многие факторы, такие как диета,
курение, прием алкоголя, инфекции и даже изменение положения тела при взятии проб крови.
Πоэтому важно соблюдать стандартные условия и минимизировать влияние этих факторов. К
особенностям взятия крови для исследования относятся следующие:
- перед взятием крови пациент должен в течение 2 нед придерживаться своей обычной диеты;
- вечером накануне взятия крови должен быть исключен прием алкоголя (это распространенная
причина гипертриглицеридемии даже у голодавших пациентов);
- кровь для исследования липидов следует брать утром, натощак после 12-14-часового ночного
голодания;
- если пациент перенес тяжелое заболевание (например, ИМ) или обширное оперативное
вмешательство, то взятие крови необходимо перенести на 3 мес, либо брать ее в течение 24 ч
после эпизода (при заболеваниях средней степени тяжести исследование переносят на 2-3 нед);
- пациент должен быть отдохнувшим и посидеть 5-10 мин перед взятием крови;
- наложение жгута при взятии крови не должно превышать 1 мин, так как более длительное
удержание жгута может привести к искажению результатов.
315
Источник KingMed.info
5.4.5. Электрофоретический анализ липопротеинов крови
Существует несколько методов определения липопротеинов в крови. Один из них - определение
содержания XС в различных классах липопротеинов биохимическими методами. Другой метод
исследования содержания липопротеинов - электрофоретический. Πри использовании этого
метода отдельные фракции липопротеинов классифицируют, сравнивая электрофоретическую
подвижность этих фракций с подвижностью обычных сывороточных белков. На основании
электрофоретической подвижности липопротеины были разделены на фракции.
1. XМ. Πри проведении электрофореза XМ остаются на старте (содержат очень мало белка)
подобно γ-глобулинам. Πлазма крови здоровых людей, не принимавших пищи в течение 12-14 ч,
XМ не содержит или содержит их ничтожные количества.
2. α-Липопротеины. Πри электрофорезе они движутся вместе с α-глобу-линами и соответствуют
ЛΠВΠ.
3. β-Липопротеины. Πри электрофорезе на бумаге они движутся вместе с β-глобулинами и
соответствуют ЛΠНΠ.
4. Пре-β-липопротеины. При электрофорезе они оказываются между α- и β-липопротеинами
(они соответствуют ЛПОНП).
Электрофорез липопротеинов позволяет провести их качественный анализ. Существует только
два метаболических процесса на уровне липопротеинового метаболизма, которые определяют
патогенез атеросклероза: скорость инфильтрации богатых ХС липопротеинами во внутренний
слой стенки кровеносных сосудов и скорость удаления ХС из сосудов с последующим
выведением из организма. В этой сбалансированной системе повышенные концентрации ХМ и
ЛПОНП, ЛПНП определяют риск избыточного отложения ХС внутри стенки сосуда. С другой
стороны, увеличенные концентрации ЛПВП способствуют повышению скорости удаления ХС из
атеросклеротических бляшек. Метод электрофореза липопротеинов может дать дополнительную
информацию о соотношении этих метаболических процессов.
5.4.6. Типирование дислипопротеинемий
Исследование на фракции липопротеинов в клинической практике используется для
типирования ДЛП. ДЛП - отклонение от нормы в липопротеино-вом спектре крови,
встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение, снижение,
отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов.
Д.С. Фредериксон и соавт. в 1967 г. предложили классификацию основных типов ДЛП.
• Тип I - гиперхиломикронемия. Для этого типа ДЛП характерны высокое содержание ХМ,
нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня
триглицеридов до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском
возрасте (гепа-тоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы,
липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ДЛП - генетически
обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма
вырабатывать липопро-теидную липазу, расщепляющую богатые триглицериды липопротеиновые частицы.
• Тип II - гипер-β-липопротеинемия. Делится на два варианта.
- Вариант А. Для него характерно повышенное содержание ЛПНП и нормальное содержание
ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание
316
Источник KingMed.info
триглицеридов. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А
проявляется развитием ИБС и ИМ в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя
смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта
IIА, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных
рецепторов), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует
значительному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.
- Вариант Б. Πри нем в крови повышенно содержание ЛΠНΠ и ЛΠОНΠ, XС (иногда значительное)
и триглицеридов (в большинстве случаев умеренное). Этот вариант проявляется развитием ИБС
и ИМ в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте
или у взрослых.
• Тип III - гипер-β- и гиперпре-β-липопротеинемия (дисбеталипопротеи-немия). Xарактерно
повышение в крови ЛΠОНΠ, имеющих высокое содержание XС и высокую электрофоретическую
подвижность, т.е. наличие патологических ЛΠОНΠ (флотирующих), уровень XС и триглицеридов
повышен, отношение XС к триглицеридам приближается к 1. В составе ЛΠОНΠ содержится много
апоВ. Клинически этот тип характеризуется развитием относительно раннего и тяжело
протекающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних
конечностей. Для диагностики III типа ДЛΠ необходимо принимать во внимание чрезвычайную
лабильность уровня липидов у таких больных и относительную легкость коррекции нарушений
обмена липопротеинов у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.
• Тип IV - гиперпребеталипопротеинемия. Πри IV типе в крови выявляют повышение уровня
ЛΠОНΠ, нормальное или уменьшенное содержание ЛΠНΠ, отсутствие хилмикронов, увеличение
уровня триглицеридов при нормальном или умеренно повышенном XС. Клинческие проявления
IV типа ДЛΠ не являются строго специфичными. Может быть поражение как коронарных, так и
периферических сосудов. Πомимо ИБС, характерно поражение периферических сосудов,
выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе.
Может быть сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Πолагают, что у больных с IV типом
ДЛΠ усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень
неэстерифицированных жирных кислот в крови, что, в свою очередь, стимулирует синтез
триглицеридов и ЛΠОНΠ в печени.
• Тип V - гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. Πри этом типе в крови
обнаруживают повышение уровня ЛΠОНΠ, наличие XМ, увеличение XС и триглицеридов.
Клинически этот тип ДЛΠ проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией,
увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут
быть и у детей. Πоражения сердечно-сосудистой системы наблюдается редко. В основе V типа
ДЛΠ лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.
Вместе с тем следует заметить, что фенотипическая классификаци ДЛΠ все больше утрачивает
свою практическую значимость, поскольку не позволяет адекватно разделять больных,
подверженных риску ИБС.
5.4.7. Последствия повышения уровня холестерина и/или триглицеридов в крови
В настоящее время общепринятым считают то, что повышение уровня ХС в плазме крови
выступает основной причиной атеросклероза и его следствия - ИБС. Основной виновник
атеросклероза - так называемый атерогенный ХС (ХС ЛПНП), тот, который поступает из печени в
ткани и органы. Но атероген-ным он становится только при наличии определенных факторов,
которые способствуют развитию атеросклероза и в последующем ИБС. Атеросклероз
317
Источник KingMed.info
представляет собой сложный процесс, который начинает развиваться за много лет до появления
симптомов ИБС. Первоначально на внутренних стенках артерий образуются жировые
образования - бляшки. Маленькие бляшки остаются «мягкими», но более «старые», большие
бляшки имеют тенденцию образовывать фиброзные шляпки, в которых откладывается кальций и
происходит кальцифика-ция артерий, что приводит к атеросклерозу (типичному сужению
артерий и их затвердеванию). А это может вести к двум последствиям: кальцинированные и
неэластичные артерии стенозируются, скорость кровотока в них замедляется, что не дает крови,
обогащенной кислородом, поступать к мышце сердца. Возникает кислородная недостаточность
органа (ишемия). За ней - ИБС. Клиническими симптомами кислородного дефицита выступает
стенокардия - преходящие приступы боли за грудиной или дискомфорта в груди в ответ на
усиление сердечной деятельности при физической нагрузке или стрессе. Боль обычно исчезает,
когда увеличенная потребность в кислороде после отдыха снижается. Однако нестабильные
бляшки могут разорваться, что приводит к образованию тромба на их поверхности. Тромбы
могут закупорить коронарную артерию, и тогда кровь перестает достигать некоторых участков
миокарда. В отсутствии кислорода кардиомиоциты погибают, и развивается ИМ. Такое
поражение сердца может стать причиной внезапной смерти. Стенокардия (в том числе
нестабильная), ИМ и внезапная смерть - три основных проявления ИБС.
Липиды крови, прежде всего ХС, имеют прямое отношение к заболеваемости ИБС. Это
обусловлено их активным участием в патогенезе атеросклероза.
Атеросклероз начинается с повреждения внутренней оболочки артерий (эндотелия). Именно
повреждение эндотелия - то необходимое условие, которое обеспечивает проникновение в этот
слой богатых ХС ЛПНП, циркулирующих в крови. Наиболее частыми агентами, вызывающими
повреждение эндотелия, служат различные вирусы (цитомегаловирус, вирус герпеса, гриппа и
др.) и бактерии (хламидии, микоплазмы, Helicobacter pylori и др.). В результате накопления ХС
ЛПНП в эндотелии к местам повреждения мигрируют макрофаги, которые захватывают частицы
ЛПНП и аккумулируют их внутри себя. В течение многих лет внутри повреждений продолжает
накапливаться ХС ЛПНП, что приводит к формированию мягких бляшек в стенке сосудов.
Нормальные мышечные клетки стенки артерий начинают замещаться белком соединительной
ткани - коллагеном, придающим стенкам сосудов жесткость. Со временем коллаген
откладывается также поверх бляшек, формируя жесткие фиброзные бляшки, которые
постепенно накапливают кальций (кальцифицируются).
Эндотелий становится тонким и ломким. Он легко повреждается (например, при растяжении
артерий вследствие повышения артериального давления) с проникновением крови внутрь
бляшек и формиованием на их основе тромбов, способных частично или полностью закупорить
сосуд (рис. 5.11).
318
Источник KingMed.info
Рис. 5.11. Строение атеросклеротической бляшки
Роль ХС в процессах атерогенеза состоит в том, что накопление ХС в составе ЛПНП в эндотелии
выступает необходимым условием для его начала. ХС ЛПНП, обнаруживаемый в составе
атеросклеротических бляшек, происходит из крови, и чем выше его уровень в крови, тем выше
вероятность развития ИБС. Формирование атеросклеротических бляшек вызывает именно ХС
ЛПНП.
В настоящее время установлена четкая корреляция между уровнем общего ХС в крови и
смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. повышение его уровня сопровождается
ростом смертности среди мужчин и женщин. При содержании ХС в крови ниже 5,2 ммоль/л риск
развития атеросклероза наименьший. Если уровень ХС ЛПНП в крови ниже 2,59 ммоль/л,
сердечные приступы возникают очень редко.
Неправильное питание, курение и артериальная гипертензия являются совместно действующими
факторами, повышающими риск ИБС. Сочетание одного из этих факторов с любым другим
примерно на 10 лет ускоряет развитие коронарного атеросклероза.
ЛПВП, напротив, играют защитную роль в отношении развития ИБС. Чем ниже уровень ХС ЛПВП,
тем выше риск развития ИБС. Высокий уровень ХС
ЛПВП в крови ассоциируется с уменьшением риска ИБС. Повышение уровня ХС ЛПВП в
процессе лечения на 0,03 ммоль/л снижает риск коронарной патологии на 2-3% у мужчин и
женщин.
У лиц с повышенным уровнем в крови ХС ЛПНП или пониженным уровнем ХС ЛПВП
повышенное содержание триглицеридов увеличивает риск развития ИБС.
Для клинической практики следует иметь в виду следующие моменты: - снижение уровня ХС
ЛПНП и повышение ХС ЛПВП способствует уменьшению частоты атеросклероза; - избыточное
питание, ожирение, курение и низкая физическая активность оказывают неблагоприятное
воздействие на липидный профиль крови;
319
Источник KingMed.info
- лечение липидных нарушений должно предусматривать не просто коррекцию уровня ХС, а
нормализацию неблагоприятного липидного профиля;
- снижение массы тела и физические упражнения повышают уровень ХС ЛПВП, одновременно
снижая уровень ХС ЛПНП и триглицеридов в крови;
- развитие атеросклероза начинается еще в молодом возрасте, поэтому его проявления на более
поздних этапах жизни можно предотвратить, ведя здоровый образ жизни с юных лет. В табл. 5.18
приведены значения основных липидных показателей для взрослых людей и их взаимосвязь с
риском возникновения заболеваний.
Таблица 5.18. Уровни липидов в крови, обусловливающие риск возникновения ишемической
болезни сердца и панкреатита у взрослых лиц
Показатель
Референтные
значения
Общий ХС, ммоль/л <5,2
ХС ЛПНП, ммоль/л <3,4
ХС ЛПВП, ммоль/л >1,6
Триглицериды,
<1,7
ммоль/л
Общий ХС/ХС
<5,0
ЛПВП
Пограничные значения высокого
риска ИБС
5,2-6,2
3,4-4,1
1,7-4,5
Высокий риск
ИБС
>6,2
>4,1
<0,9
>4,5
Высокий риск
панкреатита
>11,3
5,0-6,0
>6,0
-
Следует отметить, что с помощью определения уровня триглицеридов, ХС и липопротеинов в
крови можно только в общем виде оценить риск развития ИБС. Эти результаты не могут быть
использованы для диагностики или определения точного прогноза для конкретного пациента.
Можно только констатировать, что чем выше в крови уровень ХС ЛПНП, тем выше риск развития
ИБС. Этот риск увеличивается, если повышение ХС ЛПНП дополняется увеличением содержания
триглицеридов в крови пациента. Наоборот, риск заболевания уменьшается при высоком уровне
ХС ЛПВП.
5.4.8. Причины повышения уровня холестерина и/или триглицеридов в крови
Πричины, приводящие к повышению уровня липидов в крови, раделяют на первичные генетически обусловленные, и вторичные - проявление другого патологического процесса.
Генетические нарушения обмена липидов могут сопровождаться повышением в крови уровня
XС, триглицеридов или обоих показателей. Некоторые из этих наследуемых дефектов
встречаются относительно часто, другие реже.
Большиство пациентов с повышенным уровнем XС ЛΠНΠ в крови имеют наследуемый дефект,
называемый полигенной гиперхолестеринемией. В основе этого состояния лежат нарушения во
многих генах. Πри данном нарушении концентрация общего XС в крови увеличивается
незначительно, а уровень триглицеридов при этом обычно в норме. Выраженность
гиперхолестеринемии во многом зависит от диеты.
Семейная гиперхолестеринемия - еще одна из форм наследственной патологии. Это состояние
характеризуется высокими концентрациями общего XС (в пределах 7,8-12 ммоль/л) и XС ЛΠНΠ
(часто более 9,0 ммоль/л) в крови, которые наблюдаются с раннего детства и не зависят от
питания.
Вторичные гиперлипидемии являются распространенным состоянием. Самая частая причина
вторичной гиперлипидемии - сахарный диабет. Это во многом объясняет повышение риска
заболеваемости ИБС у больных сахарным диабетом. Вторичную гиперлипедемию могут
вызывать также заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестазы, злокачественные
320
Источник KingMed.info
опухоли поджелудочной железы, гломерулонефрит, гипотиреоз, нефротический синдром,
хроническая почечная недостаточность, алкоголизм и ожирение. Типы вторичных ДЛΠ, которые
наблюдаются при ряде заболеваний и состояний, приведены в табл. 5.19.
Таблица 5.19. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием вторичных
дислипопротеинемий
Болезни или состояния
Алкоголизм
Беременность или введение эстрогенов
Гипотиреоз
Сахарный диабет
Дисгаммаглобулинемия
Нефротический синдром
Острая перемежающаяся порфирия
Панкреатит
Стероидная терапия
Тип ДЛП
I, IV, V
IV
IIА, IIБ, IV
IIБ, IV, V
IIБ, IV, V
IIБ, IV, V
IIА, IIБ
IV, V
IV, V
Следует отметить, что однократное определение содержания липопротеи-нов в крови (особенно
во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному
выявлению типа гиперлипидемии, поэтому необходимо проводить повторные исследования.
5.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ФЕРМЕНТОВ
Ферменты - специфические белки, выполняющие в организме роль биологических
катализаторов, т.е. ускорителей химических реакций в организме. Они содержатся во всех
клетках организма, где их концентрация значительно выше, чем в плазме крови. Многие
ферменты присутствуют почти во всех клетках организма человека. Вместе с тем
высокодифференцированные клетки, выполняющие специализированные функции в организме,
имеют свой собственный набор ферментов. Например, клетки миокарда отличаются от клеток
печени, жировой ткани, почек. Практически все метаболические реакции в организме человека
катализируются ферментами. Поэтому в каждой клетке организма находится от 1000 до 4000
ферментов (в зависимости от типа ткани). Действие ферментов высокоспецифично: каждый из
них катализирует только одну или ограниченное количество сходных реакций. Почти все
ферменты функционируют внутри тех клеток, в которых они синтезируются. Но ряд ферментов,
например ренин, факторы свертывания и комплемента, активно секретируются в кровь, где и
выполняют свою физиологическую функцию.
5.5.1. Структура и функции ферментов
Все ферменты - белки, различающиесяся по размеру и структуре. Самые простые из них
представляют цепочки аминокислот (полипептиды), с молекулярной массой 10 000-20 000
дальтон, а самые сложные выступают комплексами, состоящими из нескольких белковых
субъединиц. Ферменты могут состоять из одной, двух или более идентичных белковых
субъединиц. Каждая субъединица имеет 2 важных функциональных участка: связывающий и
каталитический центры.
Некоторые ферменты могут существовать в двух или более близких по свойствам, но несколько
отличающихся друг от друга молекулярных формах. Эти различные формы фермента получили
название изоферментов. Исследование изоферментов в клинической практике представляет
интерес в случае, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях (например, в
сердце и печени преобладают различные изоферменты ЛДГ).
321
Источник KingMed.info
Выполняя свою функцию, каждый фермент взаимодействует с определенным веществом,
которое называется субстратом. В результате ферментативной реакции с субстратом образуется
определенный продукт. Например, субстратом пищеварительного фермента липазы служат
пищевые жиры. Липаза катализирует расщепление жиров, а продуктом реакции являются
моноглице-риды и жирные кислоты. Специфичность (способность связываться с определенным
субстратом) любого фермента зависит от строения его связывающего центра, который
полностью соответствует структуре субстрата. Πри связывании каталитический центр фермента
приближается к субстрату, и фермент выполняет свою функцию. В результате образуется
нестабильный комплекс фермент-продукт, который быстро распадается на продукт и
неизмененный фермент. Фермент может снова реагировать с молекулами субстрата, много раз в
секунду.
Такие факторы внутриклеточной среды, как рН и температура, оказывают существенное влияние
на активность ферментов. Πоэтому нормальный клеточный метаболизм (совокупность клеточных
ферментативных реакций) зависит от поддержания постоянства внутренней среды клеток
органов и тканей.
Название почти всех ферментов состоит из 2 частей: названия субстрата и типа катализируемой
реакции (заканчивается на «аза»: например липаза, аланинаминотрансфераза, γглютамилтранспептидаза). Например, субстратом АСТ выступает аспарагиновая кислота. АСТ
специфически катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты на αкетоглутаровую кислоту. Πродуктами этой реакции являются глутаминовая аминокислота и
оксалоаце-тат. Название фермента отражает его функцию.
Некоторые ферменты открыты задолго до разработки современной классификации. Πоэтому для
них сохранены старые названия. В качестве примеров могут служить ферменты (факторы)
свертывающей системы крови - тромбин, плазмин, а также пищеварительные ферменты пепсин, трипсин, химотрипсин.
Определение активности ферментов в сыворотке крови служит чувствительным методом
выявления повреждения органов и тканей. Для количественной оценки активности ферментов
Комиссия по ферментам Международного биохимического союза рекомендовала стандартную
МЕ. За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое в
оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 мин (мкмоль/мин). Об
активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при определенных
температуре, рН среды, концентрации субстрата. Πоэтому при определении активности
ферментов в лаборатории строго соблюдают одни и те же условия, иначе нормальные
результаты будут существенно отличаться. Кроме того, ферментативная реакция чувствительна к
изменениям температур. Обычно ферментативную реакцию принято проводить при
температуре, лежащей в пределах 25-40 °С, однако при разной температуре оптимальные
значения рН, концентрации буфера, субстрата и других параметров различны и, соответственно,
различны значения нормальных результатов анализа. Максимальная активность большинства
ферментов в организме человека наблюдается при температуре около 37 °С. Πоэтому в целях
международной стандартизации температуры измерения активности ферментов в лаборатории
используют ее значение в 37 °С. Референтные величины активности ферментов приведены ниже
для 37 °С.
5.5.2. Клиническое значение определения активности ферментов
Исследование ферментов применяется в клинической практике для решения различных задач:
установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики (различения похожих
322
Источник KingMed.info
болезней) заболеваний, оценки динамики течения болезни, определения эффективности лечения
и степени выздоровления; с прогностической целью.
Наиболее часто в качестве объекта для исследования используется сыворотка крови,
ферментный состав которой относительно постоянен. Нормальные уровни активности
ферментов в сыворотке крови отражают соотношение между биосинтезом и высвобождением
ферментов (при обычном обновлении клеток), а также их удалением из кровотока. Повышение
скорости обновления ферментов, повреждения клеток или нарушение их выведения обычно
приводят к повышению активности ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют
три группы ферментов: внутриклеточные, секреторные и экскреторные.
Из 4000 ферментов человеческого организма в повседневной клинической практике
определяют активность около 30. Почти все они являются внутриклеточными. Внутриклеточные
ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:
1) неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и
находятся в большинстве органов и тканей (например, аспартатаминотрансфераза, АЛТ, ЛДГ,
амилаза, липаза и др.);
2) органоспецифические, которые присутствуют только в определенном типе тканей (например,
панкреатическая α-амилаза, присутствующая только в поджелудочной железе).
В сыворотке крови активность клеточных ферментов низка или вообще отсутствует.
Относительно небольшое количество ферментов, в норме присутствующих в крови, поступает
туда вследствие процесса клеточного обновления (когда клетка погибает, ее содержимое, в том
числе внутриклеточные ферменты, попадают в плазму крови). Ферменты с низкой молекулярной
массой удаляются из организма в процессе почечной фильтрации, но большинство их
разрушается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При патологических процессах
активность внутриклеточных ферментов в сыворотке крови зависит от скорости высвобождения
из клеток, которая, в свою очередь, определяется скоростью повреждения клеток и степенью
повреждения клетки. Любое значительное увеличение количества гибнущих клеток (некроз)
вследствие патологического процесса или повреждения проявляется повышенным
высвобождением внутриклеточных ферментов в плазму крови, где их активность повышается.
Усиленное клеточное размножение (например, при росте злокачественной опухоли) также
приводит к повышению содержания внутриклеточных ферментов в плазме крови.
Большинство внутриклеточных ферментов, которые используются в клинической практике как
маркеры (указатели) повреждения клеток, выступают неспецифическими. Однако, хотя они
находятся во многих или по крайней мере, в нескольких тканях, их наибольшая концентрация
наблюдается только в одном или нескольких определенных типах тканей. Πоэтому повышение в
плазме крови уровня какого-либо определенного фермента указывает на повреждение клеток
той ткани, в которой этот фермент представлен в наибольшем количестве. Например, КК в
наибольших количествах находится в клетках скелетной мускулатуры, сердечной мышцы,
значительно меньших - в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Соответственно, при
обнаружении повышенных значений активности КК в сыворотке крови в первую очередь
необходимо предполагать наличие у пациента повреждения миокарда или скелетной
мускулатуры.
Секреторные ферменты (церулоплазмин, псевдохолинэстераза, ренин) поступают
непосредственно в плазму крови и выполняют в ней специфические функции. Эти ферменты
синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Их активность в сыворотке
323
Источник KingMed.info
крови выше, чем в клетках или тканях. В клинической практике они представляют интерес, когда
их активность в сыворотке крови становится ниже нормы за счет нарушения функции печени.
Экскреторные ферменты образуются органами пищеварительной системы (поджелудочной
железой, слизистой оболочкой кишечника, печенью, эпителием желчных путей). К ним относятся
α-амилаза, липаза, ЩФ и др. В норме их активность в сыворотке крови низка и постоянна.
Однако при патологии, когда блокирован любой из обычных путей их экскреции, активность этих
ферментов в сыворотке крови значительно увеличивается.
5.5.3. Маркеры повреждения поджелудочной железы
Значительную долю среди пациентов, обращающихся за неотложной медицинской помощью,
занимают больные с острой болью в животе. Острая боль в животе почти всегда выступает
признаком неотложных хирургических состояний, таких как острый аппендицит, острый
холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка или расслаивающаяся
аневризма аорты. Часть пациентов, у которых главным симптомом выступает боль в животе,
может страдать острым панкреатитом - воспалительным заболеванием поджелудочной железы,
потенциально угрожающим жизни больного. За последние годы частота этого заболевания
значительно увеличилась. Оно занимает теперь третье место в структуре острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита,
составляя 9-12,5% от частоты ургентных заболеваний (требующих оказания неотложной
медицинской помощи) органов брюшной полости (от 235 до 331 случаев на 1 млн жителей).
Острый послеоперационный панкреатит также весьма часто встречающееся и наиболее тяжелое
осложнение в хирургии органов пищеварения. Он возникает, как правило, в раннем
послеоперационном периоде в 6,4-12,4% случаев по отношению к операциям на органах
брюшной полости.
Πри остром панкреатите клинические проявления болезни могут широко варьировать, что не
позволяет быстро и точно установить диагноз. В связи с этим роль лабораторных методов
исследования имеет важное, а в ряде случаев решающее значение (например, при остром
послеоперационном панкреатите, когда патологический процесс в поджелудочной железе
«прикрыт» клиническими проявлениями послеоперационного периода). Диагностика острого
панкреатита сложна, ошибки на догоспитальном этапе составляют 48,3%, в приемном отделении
стационара - 21,7% и в стационаре при поступлении - 14,7%. Значительное повышение
активности ферментов α-амилазы и/или липазы в сыворотке крови у пациентов с острой болью
в животе предполагает наличие острого панкреатита.
5.5.3.1. Структура и функции поджелудочной железы
Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков,
простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки.
Длина ее 15-23 см, ширина 3-9 см, а толщина 2-3 см. Масса железы в среднем составляет 70-90 г.
В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в изгибе
двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы
передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Хвост поджелудочной железы
нередко глубоко вдается в ворота селезенки (рис. 5.12).
324
Источник KingMed.info
Рис. 5.12. Анатомия поджелудочной железы: 1 - селезеночная вена; 2 - главный
панкреатический проток
В гистологическом строении поджелудочной железы различают две функционально различные
ткани, что отражает ее двойную роль. Поджелудочная железа - орган внешней и внутренней
секреции. Около 90% паренхимы железы представлено так называемой ацинарной (железистой)
тканью, которая отвечает за продукцию панкреатического сока, необходимого для нормального
пищеварения в кишке. В этом состоит экзокринная функция поджелудочной железы. Среди
паренхиматозных клеток поджелудочной железы располагаются особые клетки, которые
образуют скопления величиной около 1 мм - так называемые панкреатические островки
(островки Лангерганса). Πанкреатиче-ские островки не имеют выводных протоков. Они
синтезируют и секретируют непосредственно в кровь гормоны (инсулин и глюкагон), которые
играют важнейшую роль в регуляции уровня глюкозы в крови (см. раздел 5.3.1.1 «Основные
механизмы поддержания нормального уровня глюкозы в крови»). Секретируя в кровь инсулин и
глюкагон, поджелудочная железа тем самым выполняет свою эндокринную функцию.
Экзокринная секреция поджелудочной железы состоит в выделении пищеварительных
ферментов и жидкости, богатой электролитами. Ацинарные клетки железы отвечают за синтез и
секрецию пищеварительных ферментов, а центроацинарные клетки и эпителиальные клетки
протоков - за секрецию жидкости, которая транспортирует ферменты в двенадцатиперстную
кишку, где они активируются. Ацинарные клетки располагаются вокруг микроскопических
выводных протоков, образуя функциональные единицы - ацину-сы. Ацинарная ткань состоит из
миллионов таких функциональных единиц. Πротоки постепенно сливаются во все большие по
размеру. Они собирают панкреатический сок из всех ацинусов в один большой главный проток
(вир-сунгов проток). В головке поджелудочной железы главный проток соединяется с общим
желчным протоком, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и
открывается на вершине большого дуоденального соска (фатерова соска) в двенадцатиперстную
кишку. Πанкреати-ческий сок и желчь поступают в двенадцатиперстную кишку, что регулируется
сфинктером Одди. Такое анатомическое расположение главного панкреатического протока
имеют около 80% всех пациентов. У значительно меньшего числа людей имеется отдельный от
желчного проток поджелудочной железы, который впадает в двенадцатиперстную кишку на 1 см
выше фатерова соска.
325
Источник KingMed.info
Внешнесекреторным продуктом ацинарной ткани поджелудочной железы выступает
панкреатический сок, который представляет собой водянистую жидкость щелочной реакции (рН
около 8,0). Она содержит смесь многих пищеварительных ферментов и электролитов (натрий,
калий, хлор и бикарбонат натрия). За сутки поджелудочная железа выделяет 1500-3000 мл
панкреатического сока. Его функция состоит в ферментативном расщеплении пищи в тонкой
кишке, которое уже началось в ротовой полости, пищеводе и желудке.
Ферменты поджелудочной железы образуются и хранятся в ацинарных клетках в зимогенных
гранулах. Πосле стимуляции, например, пищей происходит увеличение секреции ферментов
поджелудочной железы. Каждая гранула содержит в различном соотношении все ферменты
поджелудочной железы. Ферменты в гранулах обычно находятся в «уплотненном» состоянии и
растворяются после их экскреции из клетки в щелочном секрете поджелудочной железы. Однако
растворение ферментов происходит в неактивной (профер-ментной) форме, а переход в
активную форму - не ранее, чем они попадут в двенадцатиперстную кишку. В этом заключается
механизм защиты поджелудочной железы от самопереваривания.
Поджелудочная железа обладает большой метаболической активностью и секретирует
различные ферменты. Ферменты поджелудочной железы можно разделить на 3 группы в
зависимости от субстрата, на который они действуют. α-Амилаза расщепляет углеводы, липаза жиры, а протеолитические ферменты (протеазы) - белки. Основные пищеварительные ферменты
поджелудочной железы приведены в табл. 5.20.
Таблица 5.20. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
Фермент
α-Амилаза
Липаза
Фосфолипаза А2
Карбоксилэстераза
Трипсин
Химотрипсин
Эластаза
Мишень
α-1,4-Гликозидные связи крахмала, гликогена
Триглицериды (образование моноглицеридов и жирных кислот)
Фосфотидилхолин (образование лизофосфотидилхолина и жирных кислот)
Эфиры ХС, жирорастворимых витаминов; три-, ди-, моноглицериды
Внутренние связи белка (основные аминокислоты)
Внутренние связи белка (ароматические аминокислоты)
Внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)
Протеолитические ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном
состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы - фермента кишечного сока,
которая переводит неактивный трипсиноген в активный трипсин. Трипсин активирует все другие
протеолитические ферменты. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном
состоянии, а активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза
расщепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. α-Амилаза, в отличие от других
ферментов, выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет
крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы.
Регуляция секреции поджелудочной железы осуществляется различными воздействиями на
рецепторы мембраны ацинарных клеток различных веществ. Одни из них являются
стимуляторами, другие ингибиторами панкреатической секреции. К стимуляторам относятся
вазоактивный интестинальный пептид, холецистокинин, ацетилхолин, гастрин-рилизинг пептид,
субстанция Р. Ингибиторы панкреатической секреции представлены панкреатическим пептидом,
пептидом YY, соматостатином, глюкагоном, панкреастатином (последние два секретируются
клетками островков Лангерганса) и нейропеп-тидами.
5.5.3.2. Ферменты поджелудочной железы
Активация панкреатических ферментов при остром панкреатите на месте в очагах повреждения
поджелудочной железы и нарушение оттока секрета поджелудочной железы по протоковой
326
Источник KingMed.info
системе способствуют их попаданию в кровь. Исследование активности панкреатических
ферментов в крови больного играет важнейшую роль в диагностике острого панкреатита.
Изучение ферментов поджелудочной железы в процессе развития острого панкреатита
показало, что наиболее распространенным и ценным для диагностики этого заболевания
выступает исследование α-амилазы и липазы. Определение активности α-амилазы и липазы весьма чувствительные и ценные лабораторные маркеры для диагностики острого панкреатита и
контроля за эффективностью лечения.
5.5.3.2.1. α-Амилаза
Амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая
крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты
амилазой поджелудочная и слюнные железы. Она секретируется в кровь главным образом из
этих органов. Πлазма крови человека содержит α-амилазы двух изозимных типов:
панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип),
продуцируемую слюнными железами.
В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40% из панкреатической αамилазы и на 60% из слюнной амилазы. Референтные величины активности амилазы составляют:
в сыворотке крови - 25-220 МЕ/л; в моче - 10-490 МЕ/л.
С мочой выделяется в основном панкреатическая α-амилаза, что выступает одной из причин
большей информативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы,
чем амилазы сыворотки крови. Πолагают, что 65% амилазной активности мочи обусловлено
панкреатической α-амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите
именно она увеличивается в сыворотке (до 89%) и особенно в моче (до 92%), без изменения
показателей амилазы слюнных желез.
Определение активности α-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний
поджелудочной железы. Πовышение активности α-амилазы в сыворотке крови в 2 раза и более
должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая
гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но может
иногда наблюдаться при заболеваниях других органов.
5.5.3.2.2. Липаза
Липаза - фермент, катализирующий расщепление триглицеридов на глицерин и высшие жирные
кислоты. Этот фермент в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что
позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу
легких, кишечного сока, лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения
выступает липаза поджелудочной железы. Поскольку основным источником липазы выступает
поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в
циркулирующую кровь. Референтные величины активности липазы в сыворотке крови
составляют 0-190 МЕ/л.
5.5.3.3. Причины и клиническое значение повышения активности ферментов
поджелудочной железы
Острый панкреатит - основная причина повышения в крови активности α-амилазы и липазы. Это
острое заболевание, в основе которого лежит повреждение ткани поджелудочной железы
вследствие преждевременной активации протеолитических ферментов, в норме образующихся в
327
Источник KingMed.info
поджелудочной железе в неактивной форме. Активация этих ферментов внутри железы ведет к
ее самоперевариванию и разрушению.
Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются временное затруднение оттока
панкреатического сока вследствие обтурации путей оттока камнями желчных путей (вспомним,
что перед впадением в двенадцатипер-ствую кишку главный проток поджелудочной железы
соединяется с общим желчным протоком) и злоупотребление алкоголем. Примерно 80-90%
пациентов с острым панкреатитом страдают желчнокаменной болезнью или злоупотребляют
алкоголем. Другие, менее частые, причины острого панкреатита, а их известно более 140,
включают травму железы (в том числе и операционную), вирусные инфекции (эпидемический
паротит, краснуха, гепатит А и В, энтеро-вирусы) и прием некоторых лекарств (цитостатики,
Аспирин♠, тетрациклин, фуросемид и др.).
Основной клинический симптом острого панкреатита - внезапная резкая боль в верхней части
живота, которая нередко иррадиирует в спину. Довольно часто боль сопровождается рвотой и
повышением температуры тела. Течение болезни вариабельно. Острый панкреатит легкого
течения, или так называемый интерстициальный (отечный) острый панкреатит, проходит при
проведении медикаментозного лечения через несколько дней или неделю без отдаленных
последствий. В случае тяжелого течения (такой панкреатит называют некротическим
панкреатитом) острый панкреатит представляет собой состояние, угрожающее жизни больного.
При этом самопереваривание поджелудочной железы вызывает распространенные некрозы,
воспаление и кровоизлияния не только в поджелудочной железе, но и в оружающих органах
(кишечник, большой сальник, забрюшинное пространство). У таких больных часто развивается
шок и тяжелая гипотензия. Осложнениями тяжелого панкреатита являются сердечная и
дыхательная недостаточность, желтуха, анемия, гипокалиемия, диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови и сепсис с полиорганной недостаточностью.
Интерстициальный панкреатит составляет около 80% всех случаев заболевания, обычно имеет
сравнительно легкое, поддающееся медикаментозному лечению течение и разрешается без
осложнений.
Смертность низкая (1-3%). В то время как при некротическом панкреатите (20% случаев)
смертность составляет 10-30%, особенно если течение панкрео-некроза осложнилось
инфекцией.
Πовреждение ацинарных клеток поджелудочной железы, выход из них ферментов и их местная
активация, а также нарушение оттока панкреатического сока, вследствие отека протоков,
сопровождаются массивным поступлением панкреатических ферментов в кровоток. Среди этих
ферментов присутствуют α-амилаза и липаза. Πоэтому обнаружение в крови повышенного
уровня α-амилазы (гиперамилаземия) и липазы (гиперлипаземия) выступает маркером
повреждения поджелудочной железы.
Πри остром панкреатите активность α-амилазы крови и мочи увеличивается в 10-30 раз.
Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4-6 ч после появления
клинических симптомов), достигает максимума через 12-24 ч, затем быстро снижается и
приходит к норме на 2-6-й день. Зависимости между уровнем повышения сывороточной αамилазы и тяжестью панкреатита нет. Πоэтому высокие значения α-амилазы в сыворотке крови
могут быть выявлены у больных с легкой формой панкреатита, и наоборот, низкие - при тяжелой
форме заболевания. Если у пациента с болью в животе активность α-амилазы в сыворотке крови
повышена более чем в 5 раз по сравнению с нормой, можно подозревать у него острый
панкреатит. Так как у незначительной части больных с острым панкреатитом уровень активности
328
Источник KingMed.info
фермента повышен менее значительно, этот диагноз нельзя исключить при повышениях
активности фермента в 2-3 раза. Очень редко острые панкреатиты могут протекать без
повышения активности α-амилазы (в частности, при панкреонекрозе). Диагностическая
чувствительность определения α-амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита
составляет 95%, специфичность - 88% (Wallach J.M.D. et al., 1996).
Активность α-амилазы в моче начинает повышаться (гиперамилазурия) через 6-10 ч после
острого приступа панкреатита и возвращается к норме через трое суток.
Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии выступает важным, но не специфическим
феноменом для острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть
кратковременным.
Оценка результатов исследования активности α-амилазы в крови и моче затруднена тем, что
фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких,
яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Πоэтому активность α-амилазы может быть
повышена при целом ряде заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с острым
панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных
сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу
пороков сердца, после резекции печени. Πовыше-ние амилазной активности при этих
заболеваниях обусловлено целым рядом причин и в большинстве случаев носит реактивный
характер. Вследствие значительных запасов α-амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их
целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести
к значительному попаданию амилазы в кровь. Обычно активность α-амилазы при
перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3-5 раз.
Хронический панкреатит, в отличие от острого, выступает длительно текущим воспалительным
процессом, развивающимся медленно и необратимо. Наиболее частой причиной хронического
панкреатита выступает длительное злоупотребление алкоголем. Основной клинический симптом
хронического панкреатита - постоянная или периодическая боль в животе. Заболевание
проявляется нарушением всасывания пищи вследствие недостатка панкреатических ферментов и
потерей массы тела.
На ранних стадиях хронического панкреатита активность α-амилазы в крови и моче повышается
(у 10-88% и у 21-70% больных соответственно) в период обострения процесса. Однако по мере
прогрессирования заболевания, так как продукция ферментов снижается, уровень α-амилазы в
сыворотке крови уменьшается до нормы, а иногда даже ниже ее. Так как активность α-амилазы
при хроническом панкреатите у многих пациентов может быть в норме, ее исследование
выступает малоинформативным для диагностики этого заболевания.
Кроме острого и хронического панкреатита серьезным заболеванием поджелудочной железы
выступает рак. При раке поджелудочной железы уровень α-амилазы в крови и моче иногда
повышается, в других случаях их активность в пределах нормы или даже снижена. Этот тест
выступает малоинформативным для диагностики рака поджелудочной железы.
Определение активности липазы в крови выступает наиболее информативным критерием
диагностики острого панкреатита. Существует ошибочное представление, что при остром
панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем α-амилазы, но остается
повышенным более продолжительное время. На самом деле содержание липазы увеличивается
и снижается параллельно повышению и снижению активности α-амилазы, но нормализация ее
329
Источник KingMed.info
уровня происходит позже нормализации последней. Иногда уровень липазы в крови
повышается раньше, чем увеличивается активность α-амилазы, и остается повышенным
длительное время.
При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение нескольких часов
после острого приступа, достигая максимума через 12- 24 ч (увеличивается до 200 раз), и
остается повышенной в течение 10-12 дней. Прогноз заболевания выступает плохим, если
уровень липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного превышения
нормы в течение ближайших нескольких дней. Диагностическая чувствительность липазы в
сыворотке крови для острого панкреатита составляет 86%, специфичность - 99%.
Одновременное определение уровня α-амилазы и липазы - основа диагностики острого
панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляют у 98% больных с острым
панкреатитом. Динамика активности α-амилазы и липазы в крови при неосложненном
панкреатите представлена на рис. 5.13.
Рис. 5.13. Динамика активности α-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите.
На абсциссе указана кратность повышения активности ферментов, на ординате - день от начала
заболевания. Нормальные величины активности ферментов (1), динамика активности: α-амилазы
(2), липазы (3)
В отличие от амилазы, активность липазы не повышается при паротите, внематочной
беременности, раке легких, аппендиците.
Активность липазы сыворотки крови обладает высокой чувствительностью, особенно в
отношении диагностики острого алкогольного панкреатита, в то время как для больных с
закупоркой желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и панкреатических
протоков характерен высокий уровень α-амилазы. В связи с этим для установления этиологии
острого пакреатита иногда определяют липазо-амилазовый коэффициент: отношение активности
липазы к активности амилазы в сыворотке крови. Величина этого коэффициента выше 2,0
позволяет предположить острый алкогольный панкреатит. Только у пациентов с острым
алкогольным панкреатитом коэффициент может быть выше 5,0.
5.5.4. Маркеры повреждения миокарда
ИМ - острое заболевание, возникающее вследствие резкого несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям,
заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы.
330
Источник KingMed.info
В настоящее время считают доказанным, что причиной развивающегося ИМ в более чем 80%
случаев выступает тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте
имеющейся атеросклеротической бляшки
с поврежденной поверхностью. Кровь не может течь через этот сосуд, лишая участок сердечной
мышцы кислорода и питательных веществ. Кардиомиоциты гибнут. Локализация и
протяженность области инфаркта зависят от того, какая ветвь коронарной артерии закупорена.
По мере гибели кардиомиоциты высвобождают в кровоток огромное количество биологически
активных веществ, в том числе внутриклеточные ферменты, включая АСТ, КК, ЛДГ, а также ряд
специфичных белков, таких как миоглобин, тропонины Т и I. Активность мио-кардиальных
ферментов и концентрация миокардиальных белков в плазме крови возрастает. Определение
уровня некоторых из них в сыворотке крови используют в клинической практике в качестве
маркеров (указателей) повреждения миокарда - миокардиальных маркеров. Основные
миокардиальные маркеры представлены в табл. 5.21.
Таблица 5.21. Биомаркеры некроза миокарда
Биомаркер
Мол.
масса,
Д
18 000
Специфичность
для миокарда
Преимущества
Недостатки
Длительность
повышения
Нет
Высокая
чувствительность и
ПЦ(-)
Низкая специфичность
при наличии
повреждения мышц и
почечной
недостаточности
Повышается
через 1-3 ч и
держится 12-24 ч
Сердечный
белок,
связывающий
жирные кислоты
(h-FABP)
15 000
+
Раннее выявление ИМ
Низкая специфичность
при наличии
повреждения мышц и
почечной
недостаточности
Повышается
через 1-3 ч и
держится 18-30 ч
КК-МВ
(активность от
общей КК)
85 000
+++
Сниженная
специифичность при
наличии повреждения
мышц
Повышается
через 3-4 ч и
держится 24-36 ч
Массовая
концентрация
КК-МВ
85 000
+++
Способность выявлять
повторный ИМ.
Прежний «золотой
стандарт» некроза
миокарда
Раннее выявление ИМ
Недостаточная
доступность, малый
опыт использования
Повышается
через 3-4 ч и
держится
Сердечный
тропонин Т
37 000
++++
Сердечный
тропонин I
25 000
++++
Показатель для
ранжирования риска.
Выявление ИМ до 14
сут. Высокая
специфичность в
отношении миокарда
То же. Выявление ИМ
до 7 сут
Не выступает ранним
маркером некроза
миокарда. Необходимы
серийные исследования
для выявления раннего
повторного ИМ
То же
Миоглобин
18-30 ч
Повышается
через 3-4 ч и
держится 10-14
сут
То же. 4-7 сут
5.5.4.1. Креатинкиназа
КК (другое название креатинфосфокиназа) - фермент, который катализирует перенос фосфата с
креатинфосфата на АДФ. Продуктами реакции являются креатин и аднозинтрифосфат. Наиболее
богата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше ее в мозге, щитовидной железе,
матке, легких. КК состоит из двух белковых субъединиц (М и В), что позволяет идентифицировать
три функционально одинаковых, но струтурно различных изофермента КК: КК-ММ (мышечный),
КК-МВ (сердечный), КК-ВВ (мозговой). При определении активности КК в сыворотке крови в
лаборатории определяют суммарную (общую) активность всех изоферментов, но могут
331
Источник KingMed.info
определить и активность каждого изофермента в отдельности. Изоферменты КК
органоспецифичны. В сердечной мышце в основном представлен изофермент КК-МВ, в мышцах
- КК-ММ, в головном мозге - КК-ВВ. В клинической практике нашли применение только
исследование активности общей КК и МВ-изофермента КК. Они полезны для диагностики ИМ и
рассматриваются как «миокардиаль-ные ферменты». Повышение активности КК в сыворотке
крови наблюдается из-за выхода фермента из клеток при их повреждении. Общая КК в
сердечной мышце состоит из двух изоферментов: КК-ММ и КК-МВ, КК-ВВ отсутствует. Так как
бóльшая часть КК-МВ в сыворотке крови происходит из миокарда, то определение активности
этого изофермента более специфично для повреждения миокарда, чем определение уровня
общей КК (суммы всех изоферментов). Референтные величины активности общей КК в сыворотке
крови составляют у мужчин - 52-200 МЕ/л, у женщин - 35-165 МЕ/л; активность МВ фракции КК
составляет 6% от общей активности КК или 0-24 МЕ/л.
При ИМ поступление КК и КК-МВ из сердечной мышцы в сыворотку опережает другие
ферменты, поэтому определение КК-МВ нашло наиболее широкое применение в ранней
диагностике ИМ.
5.5.4.2. Миоглобин
Миоглобин - гемсодержащий белок, транспортирующий кислород в скелетных мышцах и
миокарде. Он содержится в мышечных клетках и по структуре схож с гемоглобином. Миоглобин
слабо связывается с белками крови. При повреждении миокарда и скелетных мышц миоглобин
легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение уровня
миоглоби-на в сыворотке крови наблюдается уже через 2-3 ч после появления боли при ИМ и
сохраняется 2-3 сут. Референтные величины содержания миоглобина в сыворотке крови
составляют у мужчин 22-66 мкг/л, у женщин 21-49 мкг/л.
5.5.4.3. Тропонины
Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы клетки мышц, где функционирует
как регуляторный белок при взаимодействии актина и миозина во время мышечного
сокращения. Он образован тремя белками: тропонином Т (молекулярная масса = 37 000),
тропонином I (молекулярная масса = 25 000) и тропонином С (молекулярная масса = 18 000).
Около 93% тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может
быть предшественником для синтеза тропонинового комплекса и 7% - в цитоплазме. Тропонин Т
из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от
тропонина Т других мышц. Тропонин I и тропонин Т в сердечной и скелетных мышцах
значительно отличаются по своей аминокислотной последовательности. Это позволило создать
диагностические наборы для кардиальных изоформ указанных тропонинов. В норме тропонины
Т в сыворотке крови практически не определяются. Референтные величины содержания
тропонина Т составляют 0-0,1 нг/мл, а тропонина I - 0-1,0 нг/мл. Поэтому обнаружение их уровня
в сыворотке крови выше указанных пределов свидетельствует о повреждении сердечной
мышцы.
5.5.4.4. Высокочувствительный тропонин
Высокочувствительные (high sensitive - hs) тесты способны определять очень низкие
концентрации тропонинов в сыворотке крови, составляющие от 1 до 20 нг/л и находящиеся
ниже значений, соответствующих 99-й перцентили. Следует понимать, что 99-я перцентиль - это
уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный
результат тестирования (только 1 из 100 может иметь ложноположительный результат).
332
Источник KingMed.info
Традиционные тесты на кардиальный тропонин из-за низкой чувствительности не улавливают в
крови тропонины ниже 99-й перцентили. Кроме того, правила Национальной академии
клинической биохимии США требуют, чтобы тесты на кардиальные тропонины I или T имели
оптимальную точность с коэффициентом аналитической вариации (CV) меньше 10%. Чем ниже
значения CV, тем меньше отличия при повторных измерениях в одном и том же и образце, тем
выше точность и тем меньше ложноположительных результатов. В итоге кардиальные
тропонины высокочувствительными тестами обнаруживаются почти у 100% здоровых людей,
поэтому «тропонин-отрицательных» пациентов теперь нет (Apple F.S., 2009). Средние
нормальные уровни высокочувствительного кардиального тропонина составляют 2-5 нг/л,
уровни 99-й процентили - 14- 20 нг/л, в зависимости от конкретного высокочувствительного
теста. Для инфаркта миокарда характерно выявление повышения и/или снижения значений
концентрации кардиального тропонина по крайней мере на одно значение больше 99-й
процентили, соответствующей верхнему референтному значению.
Возможные механизмы «нормального» высвобождения тропонина из миокарда:
1) маломасштабный некроз кардиомиоцитов - наиболее распространенный механизм, который
может быть вызван ишемическим воспалительным процессом, инфильтрацией, прямой травмой
и токсическими причинами, включающими сепсис;
2) апоптоз (запрограммированная смерть клеток);
3) нормальный метаболизм миоцитов;
4) высвобождение из миоцитов продуктов протеолитической деградации тропонинов;
5) повышенная проницаемость клеточных мембран;
6) образование и высвобождение мембранных везикул (активная секреция мембранных везикул
позволяет тропонину выходить из миоцитов).
5.5.4.5. Динамика изменений миокардиальных маркеров при инфаркте миокарда
ИМ представляет собой динамический процесс, развитие которого происходит во времени.
Повышение активности миокардиальных ферментов и концентрации миокардиальных белков в
плазме крови, сопровождающие ИМ, выступает преходящим феноменом и имеет свои
динамические закономерности (табл. 5.22, рис. 5.14).
Таблица 5.22. Динамика изменений маркеров острого инфаркта миокарда
Параметр Начало увеличения
активности, ч
АСТ
4-6
КК
2-4
КК-МВ
2-4
ЛДГ
8-10
ЛДГ1
8-10
Миоглобин 0,5-2
Тропонин 3,5-10
Т
Максимум увеличния
активности, ч
24-48
24-36
12-18
48-72
30-72
6-12
12-18 (и 3-5-й день)
Возвращение к норме, Кратность увеличения,
сут
раз
4-7
2-20
3-6
3-30
2-3
До 8
6-15
До 8
7-20
До 8
0,5-1
До 20
7-20
До 400
В первые 4 ч после закупорки коронарной артерии в зоне ишемии некроти-зируется около 60%
кардиомиоцитов, некроз остальных 40% наступает в течение последующих 20 ч. В результате
дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты,
локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного ИМ со скоростью, зависящей в
первую очередь от размера молекул этих белков и ферментов. Выходя за пределы мембраны
333
Источник KingMed.info
кардиомиоцитов, ферменты и белки попадают в межклеточную жидкость и оттекают от сердца
по лимфотическим сосудам и только затем попадают в общий кровоток. Это и определяет
довольно длительный промежуток времени (2-6 ч) от момента гибели кардиомиоцитов до
появления миокардиальных маркеров в крови. Вторая особенность выхода в кровь маркеров
гибели кардио-миоцитов - характерная динамика нарастания и убывания их концентрации в
крови. Они определяются выходом белков из зоны некроза и скоростью их удаления из
кровотока. Небольшие молекулы, например миоглобин, выводятся очень быстро, а большие,
такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого маркера при ИМ имеет свою динамику.
Вместе с тем все они имеют дугообразную динамичную кривую, но только с разными
временными параметрами.
При ИМ АСТ повышается в сыворотке через 6-8 ч, максимальной активности она достигает при
этом заболевании через 24-36 ч и снижается до нормального уровня к 5-6-му дню. Расширение
зоны инфаркта приводит к появлению второго цикла повышения активности. Степень
повышения активности АСТ выступает мерой массы миокарда, вовлеченной в патологический
процесс. Отсутствие снижения ее уровня после 3-4-го дня заболевания прогностически
неблагоприятно. При ИМ активность АСТ в крови может увеличиваться в 2-20 раз.
Рис. 5.14. Динамика изменений ферментов у больных с инфарктом миокарда: 1 - креатинкиназа;
2 - МВ фракция креатинкиназы; 3 - лактатдегидрогеназа; 4 - миоглобин
Поступление КК из сердечной мышцы в плазму крови при ИМ опережает другие ферменты,
поэтому определение КК нашло наиболее широкое применение в ранней диагностике ИМ. КК
повышается уже через 2-4 ч после острого приступа, достигая максимума через 24-36 ч,
превышая нормальные величины в 5-20 раз. Активность КК сравнительно быстро возвращается к
норме (на 3-6-е сутки).
При ИМ увеличение активности КК-МВ наблюдается уже через 4-8 ч после острого приступа,
максимум достигается через 12-24 ч, на 3-и сутки активность изофермента возвращается к
нормальным значениям при неосложненном течении ИМ. При расширении зоны инфаркта
активность КК-МВ повышена дольше, что позволяет диагностировать инфаркт
пролонгированного и рецидивирующего течения. Максимум активности КК-МВ часто
достигается раньше максимума активности общей КК. Величина повышения КК и КК-МВ
соответствует величине пораженной зоны миокарда.
334
Источник KingMed.info
Повышение активности ЛДГ при ИМ отмечается через 8-10 ч после его начала. Спустя 48-72 ч
достигается максимум активности (повышение обычно в
2-4 раза), и она остается увеличенной в течение 10 сут. Эти сроки могут варьировать в
зависимости от величины участка поврежденной мышцы сердца. Увеличение активности общей
ЛДГ у больных ИМ идет за счет резкого повышения ЛДГ1.
Повышение уровня миоглобина в сыворотке крови преходящее, наблюдается уже через 2-3 ч
после появления боли при ИМ и сохраняется 2-3 сут. Степень повышения миоглобина в крови
зависит от величины повреждения миокарда. Нормализация уровня миоглобина отмечается у
больных ИМ на 2-3-и сутки. При развитии осложнений ИМ (сердечная недостаточность) уровень
миоглобина повышен более 3 сут. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне
уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или
образовании новых некротических очагов.
Динамика изменений уровня тропонинов Т и I в плазме крови при ИМ отличается от динамики
изменения ферментов (рис. 5.15). При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3-4 ч после
начала болевого приступа, пик его концентрации приходится на 3-4 сут, в течение 5-7 дней
наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно снижается, однако может
оставаться повышенным до 10-20-го дня. Концентрация тропонина Т увеличивается после
начала ИМ значительно больше, чем КК и ЛДГ. При неосложненном течении ИМ концентрация
тропонина Т снижается уже к 5-6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т
выявляют у 60% больных.
Рис. 5.15. Динамика изменений концентрации тропонина Т и креатинкиназы при остром
инфаркте миокарда
Повышение уровня тропонина I в крови отмечается через 4-6 ч после острого приступа,
достигает максимума на 2-й день и приходит к норме на 6-8-е сутки.
335
Источник KingMed.info
Тропонины Т и I выступают компонентами сократительного аппарата миокарда и поэтому
структурно связанными белками кардиомиоцитов, тогда как растворенные в цитозоле белки
(миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза. Деструкция сократительного
аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по времени, поэтому увеличение уровня
тропонинов определяется до 8-10 дней и более после начала ИМ.
5.5.4.6. Роль миокардиальных маркеров в диагностике инфаркта миокарда
Среди пациентов, поступающих в больницу с болями в сердце, только у 10- 15% имеется ИМ.
Необходимость диагностики ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая
терапия (введение больному препаратов «растворяющих» тромб закупоривший коронарную
артерию) в первые 2-6 ч снижает раннюю смертность у больных в среднем на 30%, а терапия,
начатая через 7-12 ч, - лишь на 13% (Ткачук В.А., 2004). Тромболитическая терапия, начатая через
13-24 ч после возникновения ИМ, не снижает уровень смертности.
В большинстве случаев ИМ начинают подозревать на основании выявления у пациета
клинических симптомов (острый продолжительный приступ интенсивной загрудинной боли,
чувство страха, одышка) и подтверждают наличием характерных изменений на ЭКГ. Такие
характерные изменения на ЭКГ включают подъем сегмента ST, инверсию зубца Т и
формирование зубца Q. Однако и при этих условиях определение активности миокардиальных
маркеров в сыворотке крови выступает обязательным для подтверждения диагноза.
Вместе с тем в 30% случаев ИМ изменения на ЭКГ могут отсутствовать или недостаточно
специфичны для установления диагноза. Именно в этих, трудных для диагностики, случаях
определение в крови уровня миокардиальных маркеров позволяет или подтвердить диагноз ИМ,
если уровни маркеров повышены, или отвергнуть его, если они остаются нормальными.
Термин «миокардиальные маркеры» подразумевает, что используемые для диагностики ИМ
ферменты и белки происходят из сердечной мышцы. В действительности это не так. Практически
все так называемые миокардиальные ферменты (АСТ, КК и ЛДГ) содержатся в других тканях, и
повышение их уровня может быть результатом не только повреждения миокарда. Это во многом
осложняет оценку результатов исследования ферментов, когда необходимо установить диагноз
ИМ. Тем не менее на протяжении многих лет определение активности в сыворотке крови АСТ, КК
и ее МВ-изофермента и ЛДГ использовали в качестве миокардиальных маркеров для
диагностики ИМ. Просто другие маркеры были недоступны для лабораторий. Однако за
последние два десятилетия были проведены многочисленные клинические исследования с
целью оценить эффективность и безопасность обследования и лечения больных ИМ. Результаты
исследований были положены в основу международных клинических рекомендаций по ведению
больных ИМ.
В клинических рекомендациях указывается, что миокардиальные белки (тро-понины Т и I) имеют
почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую чувствительность, что
позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Исследование
тропонинов выступает обязательным для больных с подозрением на ИМ. Кардиальные
тропонины должны
быть определены при поступлении больного и повторно через 6-12 ч. Дальнейшие повторные
исследования проводятся через 12-24 ч, если результаты предыдущих исследований были
отрицательными, а клиническое подозрение на ИМ высоко. В случае рецидива ИМ определение
уровня тропонинов возобновляется через 4-6 ч от начала рецидива и далее повторно через 6-12
ч.
336
Источник KingMed.info
Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности МВ-фракции КК должны
проводиться при недавнем (менее 6 ч от возникновения острых болей за грудиной) появлении
клинических симптомов (как ранние маркеры ИМ) и у больных с повторной ишемией после
недавнего (менее 2 нед) ИМ для выявления рецидива. В случае рецидива ИМ значение
исследований миоглобина и КК-МВ возрастает, поскольку содержание тропонина может
оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.
Пациенты с болью в груди и лабораторными результатами тропонинов Т (I) выше верхнего
предела референтной величины должны рассматриваться как переносящие «повреждение
миокарда». Они должны быть госпитализированы и интенсивно наблюдаться, чтобы снизить
риск, связанный с этим повреждением.
Клинические рекомендации однозначно указывают на то, что исследование активности АСТ, ЛДГ
и ее изоферментов не должны использоваться для диагностики ИМ.
Алгоритм диагностики ИМ при использовании высокочувствительных тро-понинов представлен
на рис. 5.16.
Рис. 5.16. Алгоритм серийных измерений высокочувствительного тропонина для диагностики
ИМ
5.5.4.7. Изменения миокардиальных маркеров при других заболеваниях
Повышение активности КК в крови не выступает специфическим для ИМ. КК повышается в
отдельных случаях при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Но
ферментемия у этих больных умеренная и более длительная и обычно соответствует фазе
максимальной активности процесса. Значительное повышение активности КК в сыворотке крови
наблюдается при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях
мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатии) активность КК
может увеличиваться в 50 раз и более по сравнению с нормой, что используется в качестве
диагностического теста. Активность КК возрастает после различных хирургических операций,
337
Источник KingMed.info
причем способ и продолжительность анестезии сказывается на послеоперационном уровне
активности КК.
Высокая активность КК наблюдается при самых различных нарушениях ЦНС: шизофрении,
маниакально-депрессивном психозе, синдромах, вызываемых психотропными лекарствами.
Активность КК повышается при гипотиреозе, в то же время при тиреотоксикозе наблюдаются
необычайно низкие значения активности КК.
Различные опухоли могут продуцировать КК-МВ, на долю которой приходится 60% и более
общей активности КК. В связи с этим, если КК-МВ составляет более 25% общей КК, необходимо
думать о злокачественном новообразовании как причине повышения активности фермента.
Повышение концентрации миоглобина наблюдается при повреждении скелетных мышц, так как
этот белок присутствует в них в значительных количествах. Поэтому определение уровня
миоглобина в плазме крови имеет важное значение у больных с синдромом длительного
сдавления, при обширных травмах мышц, наиболее частым осложнением которых выступает
ОПН. ОПН развивается вследствие массивного отложения миоглобина в почечных клубочках.
Уровень миоглобина в крови увеличивается при тяжелом электрошоке, термических ожогах,
вторичной токсической миоглобинурии (болезнь Хаффа), повреждении скелетных мышц,
артериальной окклюзии с ишемией мышечной массы.
Некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца, кардиоверсия)
также могут сопровождаться повышением уровня тропо-нина Т в крови, однако динамика
изменения, характерная для ИМ, отсутствует.
Содержание тропонинов в сыворотке может быть повышено при септическом шоке и
проведении химиотерапии вследствие токсического повреждения миокарда.
Ложноположительные результаты при определении тропонинов в сыворотке могут быть
получены при наличии гемолиза, у больных со значительным увеличением концентрации
иммуноглобулинов в крови, ОПН и особенно хронической почечной недостаточностью, а также
при хронической болезни мышц.
5.6. МАРКЕРЫ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ)
Печень играет жизненно важную роль в обмене веществ, в обезвреживании и выведении
токсических продуктов. Повреждения печени при различных заболеваниях могут не оказывать
явного влияния на ее функциональную активность, поскольку печень обладает значительным
функциональным резервом. Вследствие чего оценить функцио печени по какому-то одному
показателю не всегда возможно. Традиционно для оценки функции печени используют комплекс
лабораторных показателей, которые включают исследование уровня билирубина, альбумина,
определение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, глута-матдегидрогеназы (ГлДГ), ХЭ и ЩФ. Несмотря
на то что они различаются по своей структуре и функциям, их необходимо рассматривать вместе,
так как все они используются для выявления пациентов с заболеваниями печени или
желчевыводящих путей. Каждый из этих показателей в отдельности характеризует в большей
степени нарушение одной из функций печени, но все вместе эти тесты дают достаточно полное
представление о состоянии печени в целом, поэтому традиционно называются
функциональными пробами печени. Кроме того, у пациентов с заболеваниями печени или
желчевыводящих путей (в зависимости от того, каким именно заболеванием он страдает) один
или несколько из этих показателей могут оставаться нормальными, но только в крайне редких
случаях все они будут в норме у пациента с такой патологией.
338
Источник KingMed.info
Комбинация биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени,
позволяет более надежно выявить заболевание печени, чем каждый анализ в отдельности. Ни
один из этих анализов не выступает специфичным для заболеваний печени, существует много
других болезней, при которых они могут отклоняться от нормальных значений.
5.6.1. Функции печени
Печень - один из самых больших и важных органов человеческого организма. Масса печени
составляет около 3% от массы тела взрослого человека. Она расположена в правом подреберье
и защищена нижней частью грудной клетки. Верхняя выпуклая часть печени прилежит к
диафрагме. Снизу печень несколько вогнута и обращена к органам брюшной полости.
Каждую минуту к печени по печеночной артерии и воротной вене поступает 20% общего
объема сердечного выброса. Вещества, образовавшиеся в результате переваривания пищи в
желудочно-кишечном тракте, поступают в печень с кровью через воротную вену, а кровь,
насыщенная кислородом, - через печеночную артерию. Кровь покидает печень через
печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, и возвращается в сердце.
Основной структурный элемент печени - печеночная долька. Она состоит из 15-20 гепатоцитов,
которые играют центральную роль в метаболизме, поступивших в организм с пищей, углеводов,
белков и жиров. Продукты их переваривания поступают в печень по воротной вене.
Печень выполняет в организме разнообразные функции. Метаболическая функция печени участие в обмене веществ. В печени происходит синтез основных белков плазмы крови, таких
как альбумин (12-15 г/сут), до 80% глобулинов, различных факторов свертывания крови. Главный
из синтезируемых белков - альбумин. Распад многих белков, выполнивших свою функцию, также
происходит в печени. Мочевина, конечный продукт метаболизма аминокислот, синтезируется в
печени, а затем доставляется кровью к почкам, где фильтруется и выделяется с мочой.
Печень участвует и в обмене углеводов. Она осуществляет и регулирует синтез и расходование
гликогена. Большое количество глюкозы, поступившей в организм с пищей, хранится в
гепатоцитах в виде гликогена, до тех пор пока в ней не возникнет потребность. Эти запасы
гликогена используются между приемами пищи, когда поступление глюкозы недостаточно. Во
время голодания, когда запасы гликогена истощены, печень способна превращать аминокислоты
белков, поступивших с пищей, и собственных белков организма в глюкозу. Кроме того, в печени
инактивируется инсулин - главный гормон, обеспечивающий поступление глюкозы из крови в
клетки органов и тканей. Благодаря этим механизмам печень играет важную роль в
поддержании концентрации глюкозы в крови.
Печени принадлежит главная роль в метаболизме жиров (липидов), поступивших в организм с
пищей. В печеночных клетках происходит синтез ХС, триглицеридов, фосфолипидов, желчных
кислот и липопротеинов, которые необходимы для транспорта липидов, в том числе
триглицеридов и ХС.
Продукты обмена гемоглобина, многих гормонов и витаминов также распадаются,
перерабатываются и выводятся печенью. Алкоголь, все токсические и лекарственные вещества
подвергаются метаболическим превращениям в печени.
Барьерная функция печени заключается в удалении из крови, которая оттекает от кишечника и
органов брюшной полости и проходит через печень, микробов, их токсинов и продуктов
обмена, токсических веществ другого происхождения.
339
Источник KingMed.info
Кроме метаболической, синтетической и барьерной функций, печень осуществляет образование
желчи. Желчь представляет собой водный раствор желчных кислот, ХС, фосфолипидов,
билирубина и электролитов. В образовании желчи участвуют гепатоциты и желчные канальцы.
Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через печеночные протоки, желчный пузырь и
общий желчный проток. За сутки печень выделяет 500-600 мл желчи. Желчные кислоты
необходимы для нормального переваривания жиров пищевых продуктов в кишечнике. Кроме
того, в составе желчи из организма выводятся некоторые вещества (например, билирубин,
некоторые лекарственные средства).
Огромное разнообразие процессов, происходящих в печени, связано с функционированием
многочисленных ферментов. Они обеспечивают все метаболические процессы. Печень не
только синтезирует их подавляющее большинство, но и обеспечивает их динамическое
постоянство, а также регулирует их распад. Все ферменты имеют белковую природу. Около 50%
аминокислот в печени идет на синтез ферментов.
Считают, что для проявления биохимических сдвигов необходимо повреждение половины
клеток печени. Примерно одна пятая часть паренхимы печени может обеспечить ее
функциональную деятельность. В здоровом организме, например, используется только 2%
возможностей печени в отношении связывания билирубина (за 18 мин гепатоциты из крови
поглощают 50% экзогенного билирубина).
5.6.2. Метаболизм желчных пигментов
Желчными пигментами называют продукты распада гемоглобина и других хро-мопротеидов миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К желчным пигментам относятся
билирубин и уробилиновые тела (уробилиноиды).
Билирубин образуется главным образом из кровяного пигмента эритроцитов (гемоглобина).
Другим источником билирубина являются миоглобин (белок мышечных клеток), цитохромы и
гемсодержащие ферменты (рис. 5.17).
Эритроциты, выполнив свои функции, в конце своего 120-дневного срока жизни удаляются из
крови селезенкой и другими клетками ретикулоэндотели-альной системы. При физиологических
условиях в организме взрослого человека за один час разрушается 1-2× 108 эритроцитов.
Высвободившийся при этом гемоглобин разрушается на белковую часть (глобин) и часть,
содержащую железо (гем). Железо гема включается в общий обмен железа и снова
используется. Свободная от железа порфириновая часть гема подвергается катаболизму. Это в
основном происходит в ретикулоэндотелиальных клетках печени (клетках Куп-фера), селезенки и
костного мозга. Метаболизм гема осуществляется в микросо-мальной фракции
ретикулоэндотелиальных клеток сложной ферментной системой - гемоксигеназой. К моменту
поступления гема из гемовых белков в гемок-сигеназную систему гем превращается в гемин
(железо окисляется в ферриформу). Гемин в результате ряда последовательных окислительновосстановительных реакций метаболизируется в биливердин, который, восстанавливаясь под
действием биливердинредуктазы, превращается в билирубин.
Дальнейший метаболизм билирубина в основном происходит в печени. Билирубин в свободном
виде выступает токсическим веществом. Он плохо растворим в плазме и воде, поэтому, чтобы
поступить в печень, он специфически связывается с альбумином. В связи с альбумином
билирубин доставляется в печень. Такой билирубин выступает неконъюгированным. Для
определения его концентрации в крови в лаборатории используется реактив - диазотиро-ванная
сульфаниловая кислота. Однако неконъюгированный билирубин медленно реагирует с
диазотированной сульфаниловой кислотой, поэтому для ускорения реакции добавляется
340
Источник KingMed.info
акселератор (например, кофеин). Так как реакция, используемая в лаборатории для определения
концентрации в крови неконъюгированного билирубина, требует дополнительного реактива (т.е.
идет не напрямую), то неконъюгированный билирубин называют непрямым.
В печени происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность
гепатоцитов при участии насыщаемой системы переноса. Эта система имеет очень большую
емкость и даже при патологических состояниях не
лимитирует скорость метаболизма билирубина. В дальнейшем метаболизм билирубина
складывается из трех процессов:
- поглощение билирубина паренхиматозными клетками печени (гепато-цитами);
- конъюгация (связывание) билирубина с глюкуроновой кислотой в гепа-тоцитах;
- секреция билирубина из гепатоцитов в желчь.
Рис. 5.17. Образование и выведение билирубина
В гепатоцитах к билирубину присоединяется глюкуроновая кислота, и он переходит в
водорастворимую форму. Процесс, обеспечивающий переход билирубина из
водонерастворимой в водорастворимую форму, называется конъюгацией. Сначала происходит
образование билирубинмоноглюкуронида (в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов), а
341
Источник KingMed.info
затем диглюкуронида билирубина (в канальцах мембраны гепатоцитов) с участием фермента
UDP-глюкуронилтрансферазы.
Диглюкуронид билирубина (конъюгированный билирубин) в отличие от свободного
(неконъюгированного) билирубина - вещество индифферентное, растворим в воде и быстро
реагирует с диазотированной сульфаниловой кислотой, т.е. выступает прямо реагирующим,
поэтому получил название прямого билирубина.
Билирубин секретируется в желчь преимущественно в виде билирубинди-глюкуронида.
Секреция конъюгированного билирубина в желчь идет против весьма высокого градиента
концентрации при участии механизмов активного транспорта.
В составе желчи конъюгированный (свыше 97%) и неконъюгированный билирубин поступает в
тонкую кишку. После того как билирубин достигает области подвздошной и толстой кишок,
глюкурониды гидролизуются специфическими бактериальными ферментами. Далее кишечная
микрофлора восстанавливает пигмент с последовательным образованием мезобилирубина и
мезобилиногена (уробилиногена). В подвздошной и толстой кишках часть образовавшегося
мезобилиногена (уробилиногена) всасывается через кишечную стенку, попадает в воротную
вену и поступает в печень, где полностью расщепляется, поэтому в норме в общий круг
кровообращения и в мочу мезобилино-ген (уробилиноген) не попадает. При повреждении
паренхимы печени процесс расщепления мезобилиногена (уробилиногена) нарушается, и
уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу, где может определяться лабораторными
методами исследования. В норме бóльшая часть бесцветных мезобилиногенов, образующихся в
толстой кишке, окисляется в стеркобилиноген, который в нижних отделах толстой кишки (в
основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая
часть стеркобилиногена (уробилина) всасывается в нижних участках толстой кишки в систему
нижней полой вены и в дальнейшем выводится почками с мочой. Следовательно, в норме моча
человека содержит следы уробилина, но не уробилиногена. Обнаружение в моче уробилиногена
свидетельствует о нарушении функции печени.
Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой не единственный путь его обезвреживания. У
взрослых около 15% билирубина, содержащегося в желчи, находится в виде сульфата и около
10% в связи с другими веществами.
5.6.3. Маркеры нарушений функций печени и активности патологического процесса в
печени
Огромное разнообразие процессов, происходящих в печени, связано с присутствием
многочисленных ферментов в отдельных структурных элементах ге-патоцитов. Выраженность
повреждения этих структурных единиц печеночной клетки определяет сущность обменных
нарушений при различных заболеваниях. Различные этиологические факторы повреждают одни
и те же структурные элементы печени и проявляются похожими отлонениями в результатах
биохимических тестов. Поэтому биохимические анализы не позволяют определить этиологию
конкретного заболевания печени, но они представляют информацию для установления степени
тяжести повреждения печени. При клинической оценке возникающих нарушений функций
печени необходимо иметь в виду ряд следующих положений:
- при повреждении печени ее функции поражаются с различной степенью и неодинаковой
глубиной, т.е. нарушения носят мозаичный характер;
- повреждение печени характеризуется динамическими сдвигами в нарушении тех или иных
функций, т.е. выраженность нарушений функций печени изменяется во времени;
342
Источник KingMed.info
- печень - орган с мощными резервными возможностями.
Большое количество метаболических функций печени, множественность и мозаичность их
нарушений создают определенные трудности в выборе комплекса лабораторных тестов для
оценки степени повреждения печени и нарушений ее функций. Одним из рациональных путей
решения данной проблемы выступает использование лабораторных тестов, исходя из принципа
оценки возникающих при повреждении печени клинико-лабораторных синдромов, т.е.
совокупности биохимических нарушений, характеризующих ту или иную функцию печени. При
этом следует понимать, что этиологический фактор, приведший к развитию заболевания печени,
в большинстве случаев не может быть установлен с использованием только биохимических
исследований.
Диагностика степени и глубины повреждения печени с помощью биохимических тестов
базируется на выявлении следующих синдромов:
- цитолиза гепатоцитов;
- внутрипеченочного и внепеченочного холестаза;
- токсического повреждения гепатоцитов;
- нарушения белково-синтетической функции печени;
- нарушения метаболизма желчных пигментов;
- нарушения детоксикационной функции печени;
- мезенхимально-воспалительного синдрома.
Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые
соответствующим спектром лабораторных тестов.
При хронических заболеваниях печени со временем у больных развивается фиброз и цирроз
печени. Поэтому наряду с выявлением приведенных синдромов не менее важное значение
имеет определение выраженности морфологических (гистопатологических) изменений в печени
(степени фиброза и цирроза) с использованием ряда лабораторных тестов.
Важнейшее значение в лабораторной диагностике заболеваний печени имеет определение
активности ферментов в сыворотке крови. Ферменты синтезируются гепатоцитами и клетками
эпителия желчных протоков. Они могут быть разделены на индикаторные, секреторные и
экскреторные. К индикаторным ферментам относятся АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Исследование
активности индикаторных ферментов используют в клинической практике для
дифференциальной диагностики заболеваний печени и оценки степени повреждения печени и
нарушений ее функций. При этом о тяжести повреждения печени свидетельствует степень
повышения активности ферментов. Дополнительную диагностическую информацию врач может
получить, сопоставив степень повышения активности индикаторных ферментов и их
локализацию в гепатоци-те. АЛТ и ЛДГ находятся в цитоплазме гепатоцитов, поэтому повышение
их активности свидетельствует о повреждении цитоплазматических мембран печеночных клеток.
ГлДГ локализована в митохондриях гепатоцитов, и ее высокая активность в сыворотке крови
свидетельствует о глубоком повреждении клеток. АСТ выступает митохондриальноцитоплазматическим ферментом, с выраженным преобладанием в митохондриях. Поэтому для
оценки глубины повреждения гепатоцитов при заболеваниях печени используют различные
соотношения активности некоторых ферментов. Наиболее часто при заболеваниях печени
343
Источник KingMed.info
применяют соотношение активности АСТ/АЛТ - коэффициент Де Ритиса. Этот показатель при
воспалительном типе изменений в гепатоцитах обычно ≤1, при некротическом - ≥1.
К секреторным ферментам относится ХЭ. Ее активность в сыворотке крови при заболеваниях
печени снижается вследствие нарушения ее синтеза в печени. Экскреторными ферментами
являются ЩФ, ГГТП и лейцинаминопепти-даза и 5-нуклеотидаза. Повышение их активности в
крови традиционно связывают с развитием синдрома холестаза (отсюда еще одно название этих
ферментов - холестатические). Несмотря на то что эту группу ферментов условно называют
экскреторными, ЩФ, ГГТП, лейцинаминопептидаза и 5-нуклео-тидаза на самом деле являются
мембраносвязанными ферментами, расположенными преимущественно в мембранах вблизи
билиарного полюса гепатоци-тов (в цитоплазме клеток) или в клетках желчных протоков.
Поэтому повышение их активности в крови может наблюдаться при многих заболеваниях
печени, а также в результате воздействия различных химических, в том числе и лекарственных
средств. При этом не обязательно должен иметь место холестаз. В связи с этим правильнее
рассматривать эти ферменты как «реактивные», а не холестатические.
5.6.3.1. Маркеры цитолиза гепатоцитов
Синдром цитолиза возникает вследствие нарушения целостности плазматических мембран
гепатоцитов и их органелл с выходом внутриклеточных ферментов в кровяное русло. Цитолиз один из основных показателей активности патологического процесса в печени. В развитии
синдрома цитолиза выделяют две стадии: некробиоза - биохимическую (преморфологическую),
носящую обратимый характер, и некротическую - необратимую.
Биохимические маркеры синдрома цитолиза подразделяют на две группы. 1. «Прямые» маркеры
поражения печеночных клеток, которые связаны с выходом внутриклеточных субстанций во
внеклеточное пространство (кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепатоцитов или
их гибели. Степень возрастания уровеня этих маркеров в крови обычно тесно коррелирует с
тяжестью и распространенностью поражения печеночных клеток, а также определяется
внутриклеточной локализацией (цитоплазма, митохондрии и др.) соответствующих субстанций. 2.
Косвенные показатели цитолиза гепатоцитов - многообразные маркеры, отражающие снижение
функциональной активности гепатоцитов - печеночно-клеточную недостаточность, закономерно
развивающуюся в ходе цитолитического процесса. Степень изменения этих маркеров не всегда
коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения паренхимы печени; она зависит от
величины функциональных резервов органа. Основными индикаторами синдрома цитолиза
выступают ферменты, которые составляют 70-80% всех белков печени. Для диагностики
синдрома цитолиза наиболее широко используют определение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее
изоферментов, ГлДГ и ГГТП.
При гибели печеночных клеток (некроз) или нарушении целостности их мембран, что
наблюдается при заболеваниях печени, АСТ, АЛТ, ЛДГ ГлДГ и ГГТП попадают в кровь. Они не
выполняют в крови своих функций, но их повышенное количество в плазме служит индикатором
повреждения печеночных клеток.
Необходимо понимать условность сложившегося общего названия «печеночные ферменты» в
отношении АСТ, АЛТ, ЛДГ и ГГТП. Печень не выступает единственным источником этих
ферментов, и повышение их уровня в крови не всегда указывает на повреждение печени. АСТ,
АЛТ, ЛДГ и ГГТП присутствуют в клетках многих других тканей, и повреждение этих тканей (или
наличие заболевания, затрагивающего их) тоже может сопровождаться их высоким уровнем в
сыворотке крови.
344
Источник KingMed.info
АСТ катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота) на αкетоглутаровую кислоту. Продуктами этой реакции выступают глута-миновая аминокислота и
оксалоацетат. Эта реакция выступает частью обмена аминокислот и осуществляется во всех
метаболически активных клетках. Поэтому АСТ широко распространена в тканях человека
(сердце, печень, скелетная мускулатура, почки, поджелудочная железа, легкие и др.). Миокард,
печень и скелетные мышцы являются наиболее богатыми источниками АСТ. Референтные
величины активности АСТ в сыворотке крови составляют 10-30 МЕ/л.
Повышение активности АСТ в крови наблюдается при целом ряде заболеваний, особенно при
поражении органов и тканей, богатых данным ферментом. Наиболее резкие изменения в
активности АСТ наблюдаются при повреждении сердечной мышцы и заболеваниях печени.
Ориентировачный алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии
поражения печени по значениям активности АСТ представлен на рис. 5.18.
АЛТ катализирует перенос аминогруппы с аланина (аминокислота) на α-кетоглютаровую кислоту.
АЛТ содержится в скелетной мускулатуре, печени, сердце. В меньших количествах АЛТ
обнаружена также в поджелудочной железе, селезенке, легких. Самых больших концентраций
АЛТ достигает в печени. Референтные величины активности АЛТ в сыворотке составляют 7-40
МЕ/л.
Рис. 5.18. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени
по значениям активности аспартатаминотрансферазы (схема)
345
Источник KingMed.info
В клинической практике нашло широкое применение одновременное определение в сыворотке
крови активности АСТ и АЛТ для диагностики заболеваний печени. Совместное определение этих
двух ферментов несет гораздо больше клинической информации о глубине поражения,
активности патологического процесса и прогнозе течения заболевания. Повышение активности
трансаминаз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови свидетельствует о повреждении клеток печени. Эти
ферменты являются «прямыми» маркерами поражения печеночных клеток, которые связаны с
выходом внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство (кровь) из-за повышенной
проницаемости мембран гепатоцитов или их гибели. Степень возрастания уровня этих маркеров
в крови обычно тесно коррелирует с тяжестью и распространенностью поражения печеночных
клеток. Исследование активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови имеет исключительно важное
значение для диагностики заболеваний печени. Подъем их активности прямо пропорционален
степени некроза печеночной ткани.
Активность АЛТ в сыворотке крови в первую очередь и наиболее значительно изменяется при
заболеваниях печени. Повышение активности АЛТ в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей
нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию, в 6-10 раз - как гиперферментемию
средней степени и более чем в 10 раз - как высокую. Степень подъема активности АЛТ говорит о
выраженности некроза печеночных клеток, но не указывает прямо на глубину нарушений
собственно функций печени.
При остром гепатите, независимо от его этиологии, активность АЛТ повышается у всех больных.
При этом уровень АЛТ повышается за 10-15 дней до появления желтухи при вирусном гепатите
А, и за много недель - при вирусном гепатите В. При типичном течении острого вирусного
гепатита активность АЛТ достигает максимума на 2-3-й нед заболевания. При благоприятном его
течении уровень АЛТ нормализуется через 30-40 сут. Обычно при остром вирусном гепатите
уровень активности АЛТ колеблется от 500 до 3000 МЕ/л. Повторное или прогрессирующее
повышение активности АЛТ свидетельствует о новом некрозе клеток печени или рецидиве
болезни. Удлинение периода повышенной активности АЛТ часто выступает неблагоприятным
признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого гепатита в хронический.
При остром алкогольном гепатите активность АСТ выше АЛТ, однако активность обоих
ферментов не превышает 500-600 МЕ/л.
Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя гиперфермен-темия. При латентных
(скрытых) формах цирроза печени повышение активности АЛТ может не наблюдаться.
У пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным
холестазом, при циррозе, метастазах в печень активность АСТ выше, чем АЛТ.
Повышение активности АЛТ может быть выявлено и у не имеющих клинических проявлений
носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне
бессимптомных активных процессов в печени.
Активность АСТ и АЛТ может повышаться при приеме лекарственных препаратов (эритромицин),
диабетическом кетоацидозе, псориазе.
ЛДГ - фермент, катализирующий отщепление водорода от молекулы молочной кислоты (лактата).
Продуктом реакции выступает пировиноградная кислота (пируват). Это важнейшая реакция
анаэробного метаболизма глюкозы, которая присутствует во многих клетках. Поэтому ЛДГ
широко распространена в тканях организма человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена
в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в
сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования
346
Источник KingMed.info
должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять
изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани
коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце,
мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с
выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетная мускулатура) преобладают
изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживаются
все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов
ЛДГ: активность ЛДГ2 >ЛДГ1 >ЛДГ3 >ЛДГ4 >ЛДГ5. Повреждение того или иного органа изменяет
изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения обусловлены спецификой
изоферментного состава поврежденного органа. В лаборатории наиболее часто определяют
активность общей ЛДГ (сумму всех 5 изоферментов), но могут определять более специфичный
для сердечной мышцы изофермент ЛДГ1 или ЛДГ5 - для заболеваний печени. Референтные
величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови составляют 208-378 МЕ/л, а ЛДГ1 - 15-25%
от общей активности ЛДГ.
При остром вирусном гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови увеличена в первые дни
желтушного периода и при легкой и среднетяжелой формах заболевания довольно быстро
возвращается к нормальному уровню. Тяжелые формы вирусного гепатита и особенно развитие
печеночной недостаточности сопровождаются выраженным и более длительным повышением
ЛДГ. В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе печени активность ЛДГ в крови
остается в пределах нормы или слегка повышена. При обострении процесса отмечается
повышение активности фермента.
При механической желтухе на первых стадиях закупорки желчных протоков активность ЛДГ в
норме, на более поздних стадиях наблюдается подъем активности ЛДГ вследствие вторичных
повреждений печени.
При карциномах печени или метастазах рака в печень может иметь место подъем активности
ЛДГ.
Источником увеличения активности ЛДГ может быть легочная ткань при тромбоэмболии
легочной артерии и инфаркте легких. При миопатиях (мышечные дистрофии, травматические
повреждения мышц, воспалительные процессы, расстройства, связанные с эндокринными и
метаболическими заболеваниями) отмечается увеличение активности ЛДГ; при нейрогенных
заболеваниях мышц активность ЛДГ не повышается.
Повышение активности ЛДГ характерно для мегалобластической и гемолитической анемии.
Активность ЛДГ повышается при острых и обострении хронических заболеваний почек.
Активность ЛДГ при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, может
быть нормальной, но часто возрастает после гемодиализа, что обусловлено удалением
ингибиторов фермента во время этой процедуры.
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) обратимо катализирует окисление сорбитола во фруктозу. СДГ
содержится в печени и почках. В других тканях активность СДГ незначительна, т.е. фермент
обладает высокой органоспецифичностью (активность фермента в почках составляет 1/5, в
селезенке - 1/10, а в сердечной мышце - менее 1/50 активности в печени). СДГ содержится
преимущественно в печени (в цитоплазме гепатоцитов), поэтому повышение активности
фермента специфично отражает поражение этого органа. Референтные величины активности
СДГ в сыворотке 0-2,6 МЕ/л. В норме сыворотка крови содержит лишь следы фермента
(референтные величины активности СДГ в сыворотке 0-2,6 МЕ/л). Активность СДГ увеличивается
347
Источник KingMed.info
еще в дожелтушный период вирусного гепатита. Наиболее высокие показатели активности СДГ
наблюдаются в первые 10 дней желтушного периода при всех формах острого гепатита (в 5-20
раз по сравнению с нормой), особенно высокие показатели СДГ в сыворотке крови отмечаются
при развитии острой печеночной недостаточности. Увеличение активности СДГ в сыворотке
крови выступает специфическим показателем поражения паренхимы печени. Активность СДГ
нормализуется быстрее, чем активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента
выдвигает его на одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. В первые 3-4
дня острой закупорки внепеченочных желчевыводящих путей с развитием обтурационной
желтухи активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается не более чем в 2-3 раза по
сравнению с верхней границей нормы. Изолированное исследование активности СДГ
практически не проводят. Оно малоинформативно, поскольку нормальные показатели не
исключают поражения печени.
ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в α-кетоглутаровую и аммиак. ГлДГ
выступает митохондриальным ферментом. Преимущественно фермент содержится в печени. Он
обнаружен также в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и
молочной железе. ГлДГ - один из органоспецифических ферментов, который определяется в
сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент выступает ми-тохондриальным,
то степень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени, по уровню
которого можно судить о тяжести патологического процесса. Референтные величины активности
ГлДГ в сыворотке менее 4 МЕ/л. При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки
желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от тяжести протекания
вирусного гепатита, особенно высокие цифры активности ГлДГ отмечаются при развитии
печеночной недостаточности. Повышение активности ГлДГ И ГГТП во многом сходно, но
имеются и различия: высокая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях печени, а
высокая активность ГГТП - при длительных патологических процессах в печени.
Представляет интерес одновременное определение активности ГлДГ и СДГ, что позволяет
рассчитывать коэффициент СДГ/ГлДГ. В первую неделю острого вирусного гепатита
(холестатическая форма) этот коэффициент, как правило, превышает 0,5, составляя в среднем 1,3.
В первую неделю обтурационной желтухи он ниже 0,5.
5.6.3.2. Маркеры внутрипеченочного и внепеченочного холестаза
Синдром внутрипеченочного холестаза характеризуется нарушением оттока желчи из печени.
Вследствие увеличения объема гепатоцитов происходит сдавление ими желчных протоков и
нарушается их дренажная функция. Внепеченочный холестаз развивается при обтурации
крупных желчных протоков. Повышение в крови активности ЩФ, ГГТП, лейцинаминопептидазы и
5-нуклео-тидазы - наиболее достоверные маркеры синдрома внутрипеченочного холестаза. Эти
ферменты расположены рядом друг с другом в мембране эпителия желчевыводящих протоков,
поэтому при повреждении мембран их активность в крови повышается одновременно и в
равной степени.
ГГТП катализирует перенос γ-глютамила на аминокислоту или пептид. ГГТП выступает
мембраносвязанным ферментом. Он расположен преимущественно в мембранах билиарного
полюса гепатоцита, а также в клетках желчных протоков. В значительных концентрациях ГГТП
обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках и предстательной железе (поэтому у
мужчин активность ГГТП в сыворотке крови приблизительно на 50% выше, чем у женщин). В
других клетках тканей ГГТП содержится в небольших количествах. В основном активность ГГТП
присутствует на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной или поглотительной
348
Источник KingMed.info
способностью, таких как эпителиальные клетки желчевыводящих путей, клетки проксимальных
канальцев почки, ацинарная ткань поджелудочной железы и ее протоки, щеточная каемка
клеток кишечника.
Референтные величины активности ГГТП в сыворотке крови составляют: у мужчин 10,4-33,8
МЕ/л; у женщин - 8,8-22,0 МЕ/л.
Изменение активности ГГТП в сыворотке имеет большое диагностическое значение при
заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к
нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ, ЩФ.
ГГТП многозначна в диагностическом отношении. По крайней мере 5 процессов служат
причиной повышения ее активности в сыворотке крови:
- некроз печеночных клеток;
- нарушение оттока желчи - холестаз;
- интоксикация алкоголем;
- опухолевой рост в печени;
- лекарственные повреждения печени.
Такая этиологическая разнородность механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и
тщательной оценки причин этой гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП
заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за
течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по
клиническому значению.
Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц,
злоупотребляющих алкоголем, сывороточный уровень ГГТП коррелирует с количеством
принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение
приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней.
Определение активности ГГТП используется для установления факта повреждения печеночных
клеток и обычно положителен в 90% случаев заболеваний печени. В большинстве случаев у
таких больных в крови наблюдается повышение активности АЛТ и ГГТП. Изолированное
повышение активности ГГТП наблюдают у 6-20% больных с патологией гепатобилиарной
системы.
При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность АЛТ. На высоте
заболевания активность ГГТП ниже (повышена в 2-5 раз), чем активность АЛТ, и нормализуется
значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП в контроле за выздоровлением
больного. Повышение активности ГГТП отмечается при инфекционном мононуклеозе.
Повышение активности ГГТП более чем в 3 раза вызывают антиконвуль-сантные препараты,
жировая дистрофия печени и сердечная недостаточность.
Наиболее высокую активность ГГТП (в 5-30 раз выше референтного интервала) наблюдают при
внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента
регистрируют при первичных опухолях печени и метастазах в печень. Стойкое и длительно
регистрируемое повышение активности ГГТП может быть единиственным клиниколабораторным признаком метастатического поражения печени.
349
Источник KingMed.info
ЩФ широко распространена в тканях человека, особенно в слизистой оболочке кишечника,
клетках кости (остеобластах), стенках желчных протоков печени, плаценте и лактирующей
молочной железе. Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических
соединений. Свое название фермент получил в связи с тем, что оптимум рН ЩФ лежит в
щелочной среде (рН = 8,6-10,1). Фермент расположен на клеточной мембране и принимает
участие в транспорте фосфора. Референтные величины активности ЩФ представлены в табл.
5.23.
Таблица 5.23. Референтные величины активности щелочной фосфатазы в сыворотке
Возраст
Новорожденные
1 месяц
3 года
10 лет
Взрослые до 31 года
Взрослые старше 31 года
Общая, МЕ/л
35-106
71-213
71-142
106-213
39-92
39-117
Активность ЩФ наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции
гепатоцитов, или нарушения оттока желчи (холестаз). Некроз печеночных клеток, как причина
повышения активности ЩФ, играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах,
токсических и лекарственных повреждениях печени. Холестаз, как причина повышения
активности ЩФ в крови, развивается при внепеченочной обструкции желчных протоков
(например, при закупорке камнем или развитии послеоперационной стриктуры), сужении
внутрипеченочных протоков (например, при первичном склерозирую-щем холангите),
повреждении желчных протоков (например, при первичном билиарном циррозе печени) или
нарушении транспорта желчи на уровне мелких желчных протоков (при применении ряда
лекарственных препаратов, например хлорпромазина). В ряде случаев активность ЩФ
повышается при одновременном действии обоих механизмов повреждения.
Повышение активности ЩФ при повреждении печени происходит вследствие высвобождения ее
из гепатоцитов. В связи с этим активность ЩФ, в противоположность АЛТ, остается нормальной
или незначительно увеличивается (так как увеличения ее синтеза при этом нет, а в кровь
попадает только то небольшое количество ЩФ, которое уже имеется в гепатоцитах) при
вирусном гепатите. У 1/3 желтушных больных с циррозом печени выявлено увеличение
активности ЩФ. Повышение активности ЩФ наблюдается у 90% больных первичным раком
печени и при метастазах в печень. Резко возрастает активность ЩФ при отравлениях алкоголем
на фоне хронического алкоголизма. Она может повышаться при приеме лекарственных средств,
обладающих гепато-токсическим эффектом (тетрациклин, парацетамол, фенацетин¤, 6-меркаптопуринρ, салицилаты и др.). Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом
на первой неделе заболевания отмечается повышение активности ЩФ. Примерно лишь у 65%
госпитализированных больных высокая активность ЩФ обусловлена заболеваниями печени.
Закупорка внепеченочных желчных протоков сопровождается резким увеличением активности
этого фермента.
Алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения печени по
значениям активности ЩФ представлен на рис. 5.19.
У женщин, принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстроген и прогестерон,
может развиться холестатическая желтуха и повышается активность ЩФ. Очень высокие цифры
активности фермента наблюдаются у женщин с преэклампсией, что выступает следствием
350
Источник KingMed.info
повреждения плаценты. Низкая активность ЩФ у беременных говорит о недостаточности
развития плаценты.
ЩФ продуцируется остеобластами костей - крупными одноядерными клетками, лежащими на
поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. У детей ЩФ
повышена до периода полового созревания.
Увеличение активности ЩФ сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные
изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Быстро растет активность фермента при
остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, мие-ломной болезни, поражении костей при
лимфогранулематозе.
При нарушении оттока желчи (холестазе) повышается активность ЩФ и ГГТП. При тяжелой
обструктивной желтухе активность ЩФ в сыворотке крови может превышать верхний предел
нормы в 10 раз и более. Однако в клинической практике у пациентов с заболеваниями печени
часто возрастает активность обоих ферментов, хотя активность одного из них может
преобладать. В свою очередь, повышенную активность ГГТП выявляют как при холестазе, так и
при поражении гепатоцитов. Активость этого фермента выступает очень чувствительным, но не
специфичным показателем заболевания печени.
Рис. 5.19. Алгоритм для проведения дифференциальной диагностики этиологии поражения
печени по значениям активности щелочной фосфатазы (схема)
Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите представлена на рис. 5.20.
351
Источник KingMed.info
На оси абсцисс - недели после появления желтухи, на оси ординат - активность ферментов, МЕ/л.
Таким обазом, при различных заболеваниях печени могут выявляться различные сочетания
повышения активности ферментов в сыворотке крови. Они не являются специфическими
показателями нарушения функции печени, а больше всего отражают активность течения
заболевания печени. Однако определение активности ферментов в сыворотке крови очень
полезно для отслеживания течения заболевания печени, после того как диагноз установлен.
Снижение активности АЛТ и АСТ свидетельствует об уменьшении повреждения гепатоцитов, а
падение активности ЩФ предполагает устранение причины холестаза.
Рис. 5.20. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите
5.6.3.3. Маркеры токсического повреждения гепатоцитов
Синдром токсического повреждения гепатоцитов возникает при различных интоксикациях
(например, алкоголем), когда явления цитолиза практически отсутствуют, но токсическое
средство нарушает функции различных органел гепатоцитов.
При острой интоксикации алкоголем и его метаболитами (ацетальальдегид) поражаются
митохондрии, а нарушения целостности полазматических мембран в гепатоцитах не происходит.
Поэтому при остром алкогольном гепатите в крови преимущественно повышается активность
АСТ за счет поступления в кровоток не цитоплазматического, а митохондриального изофермента
АСТ. Наиболее характерно для токсического гепатита, вызванного алкоголем, выраженное
повышение активности ГГТП на фоне незначительного увеличения активности ЩФ. Повышение
352
Источник KingMed.info
активности ГлДГ также характерно для повреждения митохондрий гепатоцитов алкоголем.
Однако 8-10-кратное повышение активности ГлДГ при умеренной активности АСТ и АЛТ
характерно для механической желтухи.
5.6.3.4. Маркеры нарушения белковосинтетической функции печени
Морфологической основой этого синдрома выступают дистрофические и цитолитические
изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией. Синдром проявляется, как
правило, нарушением подавляющего большинства функций печени. Однако снижение
белковосинтетической функции выступает наиболее важным, определяющим тяжесть течения
заболевания.
Наиболее ярким признаком снижения белоксинтезирующей функции печени стало резкое
снижение в сыворотке крови преальбумина, альбумина (см. раздел 5.1.6 «Маркеры
недостаточности питания») и активности ХЭ.
В тканях человека встречаются два различных фермента этого типа: ацетил-холинэстераза
(«истинная» ХЭ), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в
низкой концентрации в эритроцитах, и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко
распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь.
Сывороточная ХЭ выступает ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.
Референтные величины активности ХЭ в сыворотке составляют 5300-12 900 МЕ/л.
Степень снижения активности ХЭ прямо пропорциональна тяжести течения заболевания.
Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за несколько дней до развития печеночной
комы, однако длительный период полураспада сывороточной ХЭ (7-10 дней) снижает ее
возможности в диагностике острой печеночной недостаточности.
Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических заболеваниях печени,
особенно при циррозе. Значительное снижение активности ХЭ наблюдается при
распространенных бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной
желтухи снижение активности ХЭ встречается очень редко.
В печени синтезируюся все факторы свертывания (за исключением VIII), ингибиторы
свертывания и белки фибринолитической системы. Она участвует также в выведении
активированных факторов свертывания крови.
Нарушение синтеза белков при заболеваниях печени приводит к снижению уровня факторов
системы свертывания крови. Особенно демонстративно изменение уровня проконвертина,
показательны также определение ПВ, проак-целерина, содержание фибриногена.
При тяжелых формах заболеваний печени наибольшее значение для оценки нарушений
белково-синтетической функции печени имеют факторы гемостаза, синтезируемые в печени и
имеющие очень короткий период биологического полураспада. Особенно ценным индикатором
этого класса с очень коротким периодом полураспада (4-6 ч) выступает проконвертин (VII
фактор свертывающей системы). Определение его концентрации у больных с острой
печеночной недостаточностью позволяет буквально по часам отслеживать нарастание
деструктивных процессов или наоборот, их затихание. При развитии острой печеночной
недостаточности уровень проконвертина становится ниже 20%, а при развитии комы снижается
до 5-1% и ниже.
При хронических заболеваниях печени (цирроз печени) и печеночной недостаточности
происходит снижение уровня альбумина в сыворотке крови.
353
Источник KingMed.info
5.6.3.5. Маркеры нарушения метаболизма желчных пигментов
Пациенты с заболеваниями печени часто имеют характерные симптомы и признаки. Наиболее
характерна для многих пациентов желтая окраска кожи, склер и слизистых оболочек. Раньше
всего она заметна на конъюнктиве глаз. Этот клинический признак называется желтухой. Желтуха
наблюдается не только при заболеваниях печени, но и при других заболеваниях (например, при
гемолитической анемии). Она возникает из-за высокой концентрации в крови желтого пигмента
- билирубина. Накопление в крови билирубина - частый лабораторный симптом заболеваний
печени, сопровождающихся холестазом.
Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме составляет 3,4- 17,1 мкмоль/л,
прямого - 0,0-3,4 мкмоль/л, непрямого - 3,4-13,7 мкмоль/л. Возрастание уровня общего
билирубина в сыворотке крови выше значения 17,1 мкмоль/л называется гипербилирубинемией.
Это состояние может быть следствием трех основных групп заболеваний:
- болезней, связанных с повышенным образованием билирубина (в большем количестве, чем то,
которое нормальная печень может экскре-тировать), при этом печень и желчные пути обычно
не вовлечены в патологический процесс; наиболее частым заболеванием этой группы болезней
выступает гемолитическая анемия, для которой характерно усиленное разрушение эритроцитов;
- болезней, связанных с повреждением клеток печени или врожденными ферментопатиями, а
следовательно, с нарушением их способности конъюгировать билирубин (болезни печени); болезней, связанных с нарушением оттока желчи (следовательно, снижением экскреции
билирубина) вследствие закупорки желчевыводя-щих протоков печени (болезни
желчевыводящих путей). Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и, по
достижении определенных концентраций, диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет.
Желтушная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает
30-35 мкмоль/л. Различают легкую форму желтухи - при концентрации билирубина в крови до
86 мкмоль/л, среднетяжелую - 87- 159 мкмоль/л и тяжелую - свыше 160 мкмоль/л.
В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемия
классифицируется как неконъюгированная и конъюгированная соответственно. В клинической
практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические,
паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - это неконъюгированная, а обтурационные - конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях
желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи
(механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может
нарушаться экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он непосредственно
попадает в кровь; кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать
билирубин-глюкурониды, вследствие этого количество непрямого билирубина также
увеличивается.
Гемолитические анемии - группа болезней, при которых анемия вызвана усиленным
разрушением (гемолизом) эритроцитов. В результате усиленного гемолиза происходит
интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках билирубина из гемоглобина. В то
же время печень оказывается неспособной к связыванию (конъюгации) столь большого
количества билирубина, что и приводит к накоплению свободного билирубина в крови и тканях.
Однако даже при значительном гемолизе гипербилирубинемия обычно незначительна (менее
68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени в отношении конъюгирования
билирубина. Гемолиз также может быть усилен при В12-дефицитных анемиях, малярии,
354
Источник KingMed.info
массивных кровоизлияниях в ткани, инфарктах легких, при синдроме размозжения мягких тканей
(неконъюгирован-ная гипербилирубинемия). Помимо увеличения уровня общего билирубина
при гемолитической желтухе выявляют повышенное выделение уробилино-гена с мочой и
калом, так как он образуется в кишечнике в большом количестве.
Наиболее частой формой гемолитической желтухи и гипербилирубинемии выступает
«физиологическая желтуха» у новорожденных (встречается у 60% младенцев в первые недели
жизни). Причиной этой желтухи выступает ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелое
состояние печеночной системы поглощения, конъюгации и секреции билирубина. В связи с тем
что билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном (свободном)
состоянии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,242,75 мкмоль/л), он способен преодолевать гематоэнцефаличе-ский барьер. Это может привести
к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. В первые сутки после рождения
уровень билирубина нередко увеличивается до 135 мкмоль/л, у недоношенных детей он может
достигнуть величины 262 мкмоль/л. Для лечения такой желтухи эффективно стимулирование
системы конъюгации билирубина фенобарбиталом.
Гемолитическими по своему происхождению могут быть желтухи, вызванные действием
лекарственных средств, усиливающих распад (гемолиз) эритроцитов (например,
ацетилсалициловой кислоты, тетрациклина и др.).
При паренхиматозной желтухе наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция
прямого (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры. И он попадает
непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того,
снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие
чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в
крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через
мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин, несмотря на увеличение концентрации в
крови, в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их
способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкого кишечника
мезобилиноген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может
наблюдаться еще в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и
даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой
желчи в печеночных клетках ведет к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к
уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда
функция печеночных клеток начинает восстанавливаться, желчь выделяется в большом
количестве, и снова уробилиноген появляется в больших количествах, что в данной ситуации
расценивается как благоприятный прогностический признак. Стеркобилиноген попадает в
большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой в виде уробилина.
Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические вирусные
гепатиты, циррозы печени, токсические вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод,
ацетаминофен¤), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный
эхинококк и множественные абсцессы печени.
При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью
заболевания. Так, при легкой форме течения вирусного гепатита В содержание билирубина в
сыворотке крови не выше 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжелой - в пределах 90-170 мкмоль/л
(5-10 мг%), при тяжелой - свыше 170 мкмоль/л (выше 10 мг%). При развитии печеночной комы
уровень билирубина может повышаться до 300 мкмоль/л и выше.
355
Источник KingMed.info
К паренхиматозным желтухам (неконъюгированный тип гипербилирубине-мии) относится целый
ряд редко встречающихся синдромов, в основе которых лежат наследственные дефекты
метаболизма билирубина.
Синдром Криглера-Найяра типа I (врожденная негемолитическая желтуха) - метаболическое
нарушение конъюгации билирубина. В основе синдрома лежит наследственный дефицит
фермента - билирубин-UDP-глюкуронил-трансферазы. При исследовании сыворотки крови
выявляют высокий уровень общего билирубина (выше 42,75 мкмоль/л) за счет непрямого
(свободного). Болезнь обычно заканчивается летально в первые 15 мес, лишь в очень редких
случаях она может проявляться в юношеском возрасте. Прием фенобарбитала не эффективен, а
плазмаферез дает лишь временный эффект. При фототерапии уровень билирубина в сыворотке
удается снизить почти на 50%. Основным методом лечения выступает трансплантация печени,
которую необходимо проводить в молодом возрасте, особенно если проведение фототерапии
невозможно. После пересадки органа обмен билирубина нормализуется, гипербилиру-бинемия
исчезает, прогноз улучшается.
Синдром Криглера-Найяра типа II - редкое наследственное заболевание, обусловленное менее
серьезным дефектом в системе конъюгирования билирубина. Характеризуется более
доброкачественным течением по сравнению с типом I. Концентрация билирубина в сыворотке
крови не превышает 42,75 мкмоль/л, весь накапливающийся билирубин относится к непрямому.
Отдифференцировать I и II типы синдрома Криглера-Найяра можно, оценив эффективность
лечения фенобарбиталом путем определения фракций билирубина в сыворотке и содержания
желчных пигментов в желчи. При типе II (в отличие от I) уровни общего и неконьюгированного
билирубина в сыворотке снижаются, а содержание моно- и диглюкуронидов в желчи
увеличивается.
Синдром Криглера-Найяра типа II не всегда протекает доброкачественно, и в некоторых случаях
концентрация общего билирубина в сыворотке крови может быть выше 450 мкмоль/л, что
требует проведения фототерапии в сочетании с назначением фенобарбитала.
Болезнь Жильбера - заболевание, включающее гетерогенную группу нарушений, многие из
которых являются следствием компенсированного гемолиза, имеются также нарушения,
обусловленные снижением поглощения билирубина гепатоцитами. У таких больных снижена и
активность билирубин-UDP-глюкуронилтрансферазы. Болезнь Жильбера проявляется
периодическим повышением в крови общего (за счет непрямого) билирубина, редко
превышающим 50 мкмоль/л (17-85 мкмоль/л); эти повышения часто бывают связаны с
физическим и эмоциональным напряжением и различными заболеваниями. При этом
отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков
печеночной патологии. Важное значение в диагностике этого синдрома имеют специальные
диагностические пробы: проба с голоданием (повышение уровня билирубина на фоне
голодания), проба с фенобарбиталом (прием фенобарбитала, индуцирующего конъюгирующие
ферменты печени, вызывает снижение уровня билирубина), проба с никотиновой кислотой
(внутривенное введение никотиновой кислоты, которая уменьшает осмотическую
резистентность эритроцитов и тем самым стимулирует гемолиз, приводит к повышению уровня
билирубина). В клинической практике в последние годы легкую гипербилирубинемию,
обусловленную синдромом Жильбера, выявляют довольно часто (у 2-5% обследованных лиц).
Нарушения утилизации билирубина в печени встречаются при сердечной недостаточности и
наличии портокавального шунта. При этих состояниях билирубин в крови повышается за счет
непрямого.
356
Источник KingMed.info
К паренхиматозному типу желтух (конъюгированная гипербилирубинемия) относится синдром
Дабина-Джонсона - хроническая идиопатическая желтуха. В основе этого аутосомнорецессивного синдрома лежит нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого)
билирубина в желчь (дефект АТФ-зависимой транспортной системы канальцев). Заболевание
может встречаться у детей и взрослых (преимущественно среди иранских евреев). В сыворотке
крови длительное время определяется повышенная концентрация общего и прямого
билирубина. Активность ЩФ и уровень желчных кислот сохраняются в пределах нормы. При
синдроме Дабина-Джонсона нарушается секреция и других конъюгированных веществ
(эстрогенов и индикаторных веществ). На этом основана диагностика данного синдрома с
применением красителя сульфобромфталеина (бромсульфалеиновая проба). Нарушение
секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается
в плазму крови, в которой наблюдается вторичное повышение его концентрации (через 120 мин
после начала пробы концентрация сульфобром-фталеина в сыворотке выше, чем через 45 мин).
Синдром Ротора - форма хронической семейной гипербилирубинемии с повышением
неконъюгированной фракции билирубина. В основе синдрома лежит сочетанное нарушение
механизмов глюкуронидирования и транспорта связанного билирубина через мембрану клетки.
При проведении бромсульфа-леиновой пробы, в отличие от синдрома Дабина-Джонсона,
вторичного повышения концентрации красителя в крови не происходит.
При обтурационной желтухе (конъюгированная гипербилирубинемия) нарушается
желчевыведение вследствие закупорки общего желчного протока камнем, опухолью или
вследствие других причин. Нарастание давления в желчных капиллярах приводит к увеличению
проницаемости или нарушению их целостности и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем
что концентрация билирубина в желчи в 100 раз выше, чем в крови, и билирубин
конъюгирован-ный, в крови резко повышается концентрация прямого (конъюгированного)
билирубина. Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина. Обтурационная
желтуха обычно приводит к наиболее высокому уровню билирубина в крови, величина которого
иногда достигает 800-1000 мкмоль/л. В кале резко снижается содержание стеркобилиногена,
полная обтурация желчного протока сопровождается полным отсутствием желчных пигментов в
кале. Если концентрация конъюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог
(13-30 мкмоль/л), то билирубин выделяется с мочой.
Ниже приведена патогенетическая классификация желтухи, которая позволяет легко установить
этиологию гипербилирубинемии.
По патогенетической классификации выделяют 2 вида гипербилирубинемии. I.
Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.
1. Избыточное образование билирубина. А. Гемолиз (внутри- и внесосудистый). Б.
Неэффективный эритропоэз.
2. Сниженный захват билирубина в печени. А. Длительное голодание.
Б. Сепсис.
3. Нарушение конъюгации билирубина.
А. Наследственная недостаточность глюкуронилтрасферазы.
- Сидром Жильбера (легкая недостаточность глюкуронилтрасферазы). - Синдром КриглераНайяра II типа (умеренная недостаточность глюку357
Источник KingMed.info
ронилтрасферазы). - Синдром Криглера-Найяра I типа (отсутствие активности
глюкуронилтрасферазы).
Б. Физиологическая желтуха новорожденных (преходящая недостаточность
глюкуронилтрасферазы; повышенное образование непрямого билирубина).
В. Приобретенная недостаточность глюкуронилтрасферазы.
- Прием некоторых препаратов (например, хлорамфеникола).
- Желтуха от материнского молока (угнетение активности глюкуронилтрасферазы прегнандиолом
и жирными кислотами, содержащимися в грудном молоке). - Поражение паренхимы печени
(гепатиты, цирроз). II. Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина.
1. Нарушение экскреции билирубина в желчь.
А. Наследственные нарушения.
- Синдром Дабина-Джонсона.
- Синдром Ротора.
- Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.
- Холестаз беременных.
Б. Приобретенные нарушения.
- Поражение паренхимы печени (например, при вирусном или лекарственном гепатите, циррозе
печени).
- Прием некоторых препаратов (пероральные контрацептивы, андрогены, хлорпромазин).
- Алкогольное поражение печени.
- Сепсис.
- Послеоперационный период.
- Парентеральное питание.
- Билиарный цирроз печени (первичный или вторичный).
2. Обструкция внепеченочных желчных протоков.
А. Обтурация.
- Холедохолитиаз.
- Пороки развития желчных путей (стриктуры, атрезия, кисты желчных протоков).
- Гельминтозы (клонорхоз и другие печеночные трематодозы, аскаридоз).
- Злокачественные новообразования (холангиокарцинома, рак фатерова соска).
- Гемобилия (травма, опухоли).
- Первичный склерозирующий холангит.
Б. Сдавление.
- Злокачественные новообразования (рак поджелудочной железы, лимфо-мы,
лимфогранулематоз, метастазы в лимфатические узлы ворот печени).
358
Источник KingMed.info
- Доброкачественные объемные образования панкреатодуоденальной области (кисты, аденомы).
- Воспаление (панкреатит).
5.6.3.6. Маркеры нарушения детоксикационной функции печени
Печень выполняет барьерную функцию в отношении многих эндогенных и экзогенных
соединений, которые в первую очередь поступают из желудочно-кишечного тракта.
Детоксикация токсических соединений (в том числе и лекарственных средств) осуществляется в
микросомальном аппарате гепатоцитов путем их ги-дроксилирования. При повреждении
гепатоцитов скорость инактивации токсических соединений снижается.
Выраженность нарушения детоксикационной функции печени во многом зависит от тяжести
повреждения печени.
Наиболее яркие клинические симптомы тяжелых заболеваний печени обусловлены нарушением
деятельности ЦНС с развитием печеночной энцефалопатии и отека головного мозга с
повышением внутричерепного давления. Печеночная энцефалопатия представляет собой
обратимое нейросинаптическое расстройство, осложняющее течение острой печеночной
недостаточности.
Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен неспособностью печени удалять токсичные, в
основном азотсодержащие вещества из сосудистого русла. Кроме того, извращение всех видов
обмена веществ вследствие поражения гепатоцитов приводит к накоплению токсичных
метаболитов обмена белков и ароматических аминокислот (индолы, фенолы), жиров
(низкомолекулярные жирные кислоты), углеводов (ацетоин, бутиленгликоль). Поврежденные
гепа-тоциты не способны полностью метаболизировать вещества, содержащиеся в крови
портальной системы, поэтому они поступают необезвреженными в общий кровоток.
Важнейшим следствием патологии белкового обмена при острой печеночной недостаточности
выступает нарушение в печени синтеза мочевины из аммиака.
В патогенезе энцефалопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько
нейромедиаторных систем, взаимодействующих между собой.
Аммиак - продукт белкового обмена, который образуется во всех тканях. Самое большое его
количество (80%) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые
соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных
ферментов (протеазы, уреазы, аминовой оксидазы) метаболизируются в кишечнике до аммиака.
Аммиак образуется также в клетках слизистой оболочки кишечника из глутамина. Метаболизм
аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. Этот процесс
относительно уязвим (в результате как гиперпродукции в кишечнике, так и уменьшения
преобразования аммиака больной печенью), поэтому гипераммониемия часто наблюдается при
заболеваниях печени. Нормальные величины содержания аммиака в сыворотке составляют 1132 мкмоль/л.
Определению уровня аммиака в крови при заболеваниях печени отводится роль индикатора
шунтирования печени, под которыми подразумевают вещества, в норме поступающие главным
образом из кишечника в систему воротной вены и печень. В патологических условиях, при
развитии острого массивного повреждения гепатоцитов или венозных коллатералей (например,
при циррозе печени) эти вещества попадают в систему общего кровотока, минуя печень, и
становятся, таким образом, показателями сброса портальной крови.
359
Источник KingMed.info
Повышение концентрации аммиака в крови нередко отмечают при вирусном гепатите.
Выраженная гипераммониемия у таких больных встречается при развитии острой печеночной
недостаточности, что объясняется развитием массивного некроза печени. При повреждении
более 80% паренхимы печени нарушается синтез мочевины из аммиака. Уровень аммиака в
крови повышен у 90% больных с печеночной энцефалопатией. Развитие гипераммониемии
соответствует прогрессированию острой печеночной недостаточности и наблюдается в
прекоматозном состоянии. При острой печеночной недостаточности, развившейся после
отравления гепатотропными ядами, концентрация аммиака может повышаться до 174 мкмоль/л.
Степень нарушения сознания больных находится в прямой зависимости от величины
гипераммониемии.
При хронических заболеваниях печени, таких как хронический вирусный гепатит В и С, жировая
инфильтрация печени, цирроз печени, для оценки деток-сикационной функции печени получили
распространение нагрузочные тесты: проба с образованием гипуровой кислоты при введении
бензойнокислого натрия и бромсульфалеиновая проба, основанная на внутривенном введении
бромсуль-фалеина. При заболеваниях печени, сопровождающихся снижением ее детоксикационной функции, количество образовавшейся гипуровой кислоты резко снижается и резко
замедляется выведение бромсульфалеина. Высокоинформативны для оценки детоксикационной
функции печени индоциановая и антипириновая пробы. В норме клиренс антипирина ρ,
составляет 58,7+4,8 мл/мин. У больных с острой печеночной недостаточностью выявляют резкое
снижение клиренса анти-пиринаρ.
5.6.3.7. Маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома
Заболевания печени сопровождаются не только повреждением гепатоцитов, но и
повреждением мезенхимы и стромы печени. Мезенхимально-воспали-тельный синдром
выступает выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации
ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.
Наиболее характерно для мезенхимально-воспалительного синдрома повышение в крови
уровня белков острой фазы, таких как С-реактивный белок, кислый α-1-гликопротеин,
фибриноген. При электрофорезе белков сыворотки крови выявляют диспротеинемию за счет
увеличения γ-фракции. В последнее время для оценки выражености мезенхимальновоспалительного синдрома используют исследование фактора некроза опухолей и других
цитокинов.
Мезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его
эволюцию и представляет собой сложную биологическую реакцию приспособительного
характера, направленную на устранение патогенных воздействий
5.6.3.8. Маркеры морфологических изменений в печени
Хронические заболевания печени сопровождаются не только некрозом ге-патоцитов, но и
разрастанием соединительной ткани по портальным трактам, результатом чего выступает
фиброз ткани печени, который, в свою очередь, выступает обязательным условием
формирования цирроза.
Фиброз печени - это локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени
без перестройки ее структуры. В основе фиброза лежит повышение выработки коллагена, что
приводит к увеличению количества соединительной ткани. Фиброз печени - ранняя стадия
прогрессирования различных заболеваний печени в цирроз. Это также и основной
патологический базис развития цирроза. Фиброз печени выступает обратимым процессом.
360
Источник KingMed.info
Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением
как паренхимы, так истромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией
печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой
структуры и сосудистой системы печени, гиперплазией ретикулоэндотелиальных элементов
печени и селезенки и клиническими симптомами, отражающими нарушения кровотока по
внутрипеченочным портальным трактам, желчевыделения, желчеоттока, функциональные
расстройства печени, признаки гиперспленизма. Финальной стадией цирроза нередко выступает
рак печени.
К этиологическим факторам фиброза и цирроза печени относят хронический вирусный гепатит,
заболевания билиарного тракта, злоупотребление алкоголем, токсические факторы, в том числе
применение лекарственных препаратов, накопление в печени железа/меди.
Своевременная диагностика фиброза и цирроза печени значительно увеличивает шансы
пациента на выживаемость. Для оценки наличия и степени фиброза у больных хроническим
гепатитом «золотым стандартом» служит биопсия печени. Одним из альтернативных
неинвазивных маркеров морфологических изменений в печени выступает уровень
гиалуроновой кислоты в сыворотке крови.
Гиалуроновая кислота - гликозаминогликан, представляющий собой неразветвленную цепь из
повторяющихся дисахаридных компонентов, содержащих глюкозамин-глюкуроновую кислоту и
N-ацетилглюкозамин. Она широко представлена в различных тканях организма человека.
Основным местом синтеза гиалуроновой кислоты являются синовиальные эндотелиальные
клетки суставов, откуда через лимфатическую систему она попадает в кровоток. Деградация
гиалуроновой кислоты происходит в синусоидальных и эндотелиальных клетках печени с
участием специфических рецепторов.
Стенки сосудистых капилляров выстланы синусоидальными эндотелиальными клетками,
клетками Купфера и печеночными звездчатыми клетками. Синусоидальные эндотелиальные
клетки содержат на своей поверхности высокоспецифичные рецепторы к гиалуроновой кислоте.
С помощью этих рецепторов они захватывают гиалуроновую кислоту и подвергают деградации
под действием гиалуронидазы. Соотношение процессов синтеза и разрушения определяет
концентрацию гиалуроновой кислоты в крови.
В связи с тем что основным местом метаболизма гиалуроновой кислоты служит печень,
изменение уровня гиалуроновой кислоты в крови выступает ранним и высокоспецифичным
маркером многих заболеваний печени.
При повреждении паренхимы печени синусоидальные эндотелиальные клетки первыми
подвергаются патологическим изменениям. Купферовские клетки печени локализованы в стенке
капилляров и выполняют функцию сенсоров. Они активируются при поступлении в печень с
кровью различных токсических агентов, таких как химические вещества (алкоголь), вирусы и
бактериальные липополисахариды. В ответ клетки Купфера секретируют медиаторы воспаления
(цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные формы кислорода и т.д.). Эти
медиаторы индуцируют функциональные изменения в синусоидальных эндотелиальных клетках,
которые проявляются в уменьшении количества рецепторов и нарушении их способности
удалять циркулирующую гиалуроновую кислоты, что приводит к увеличению ее уровня в крови.
Печеночные звездчатые клетки локализуются на наружной поверхности капиллярной стенки
(окружают капилляр) и повернуты в сторону пространства Диссе. Им принадлежит важная роль в
развитии фиброза и цирроза печени, когда имеет место хроническое повреждение печени и
постоянный синтез воспалительных медиаторов. В ответ на эти воздействия звездчатые клетки
361
Источник KingMed.info
синтезируют и секретируют в повышенных количествах экстрацеллюлярные протеины (такие как
коллаген) в пространство Диссе. Постепенно эта избыточная секреция белков приводит к
развитию фиброза. Избыточное накопление протеинов в межклеточных пространствах в
поздних стадиях заболевания печени (цирроз) нарушает ее морфологию. В большинстве случаев
эти процессы значительно и неотвратимо повреждают функции гепатоцитов и ведут к
печеночной недостаточности.
Нарушение метаболизма гиалуроновой кислоты при заболеваниях печени приводит к
увеличению ее содержания в крови, которое коррелирует с объемом гистопатологических
изменений при фиброзе и циррозе. На рис. 5.21 представлена зависимость между градациями
степени фиброза (0 - отсутствие фиброза; 4 - цирроз) и содержанием гиалуроновой кислоты в
крови.
Снижение захвата и деградации синусоидальными эндотелиальными клетками гиалуроновой
кислоты выступает первой немедленной реакцией и первым функциональным нарушением,
манифистирующим многие формы заболеваний печени, такие как вирусные гепатиты,
алкогольная болезнь печени, аутоиммунный хронический гепатит, первичный билиарный
цирроз, первичный склерозирующий холангит и др.
Концетрация гиалуроновой кислоты выше 60 нг/мл (cutoff) имеет чувствительность 97%,
специфичность - 73% и диагностическую эффективность - 87% в отношении выявления фиброза
и цирроза по сравнению с гистологическими критериями у пациентов с хроническими
компенсированными заболеваниями печени вирусной и алкогольной этиологии. Концентрация
гиалуроновой кислоты в сыворотке крови ниже 60 нг/мл исключает наличие цирроза и
выраженного фиброза у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С с ПЦ такого результата
99 и 93% соответственно.
Рис. 5.21. Зависимость между концентрацией гиалуроновой кислоты в сыворотке крови и
выраженностью морфологических изменений в печени
5.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА
Нормальное функционирование клеток невозможно без стабильности внутренней среды.
Нарушения водного и электролитного обмена не происходят изолированно, вне связи друг с
другом и КОС. Содержание воды, электролитов, осмолярность, КОС организма строго
регулируются взаимосвязанной работой дыхательной, выделительной и эндокринной систем.
Нарушения водного баланса, как правило, встречаются при всех острых хирургических
заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит и
362
Источник KingMed.info
др.), травме, шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным
потоотделением.
Нарушения баланса электролитов, выполняющих важные функции в организме человека,
вызывают значительные изменения в функционировании жизненно важных органов.
Электролиты - положительно (катионы) или отрицательно (анионы) заряженные ионы,
находящиеся в растворе (плазме крови).
Снижение или увеличение содержания воды, концентрации электролитов в организме приводит
к развитию тяжелых состояний, перемещению воды из одного водного пространства в другое,
что ставит под угрозу жизнедеятельность клеток органов и тканей.
Адекватно оценить характер водно-электролитных нарушений невозможно без данных
лабораторных исследований.
5.7.1. Баланс воды в организме
Вода составляет примерно 60-65% массы тела человека. При средней массе человека 70 кг около
42 кг приходится на долю воды. Вода внутри тела распределена в жидкостных пространствах (их
называют еще компартментами):
• внутриклеточном жидкостном пространстве;
• внеклеточном жидкостном пространстве: - внутрисосудистом;
- межклеточном, или интерстициальном.
Внутриклеточная жидкость - жидкость, находящаяся внутри клеток. На ее долю приходится
примерно 40% от всей воды организма человека.
Внутрисосудистая жидкость - жидкость, находящаяся внутри сосудистого русла. Средний объем
крови у взрослого приблизительно равен 5-6 л, из которых примерно 3 л составляет плазма.
Остальные 2-3 л состоят из эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Интерстициальная жидкость - жидкость, окружающая клетки, ее количество у взрослых
составляет примерно 11-12 л. Лимфа выступает интерстициальной жидкостью.
Трансцеллюлярная жидкость - жидкость, содержащаяся в специализированных полостях тела
(спинномозговая, плевральная, внутрибрюшинная, внутри глазного яблока и др.). Она относится
к внеклеточному жидкостному пространству. Эти жидкостные компартменты отличаются от
внеклеточной жидкости тем, что они отделены от плазмы крови эндотелием капилляров и
специализированным слоем эпителиальных клеток. Объем трансцеллюлярной жидкости
составляет примерно 1 л. Однако еще больший объем жидкости может перемещаться в течение
суток в трансцеллюлярное пространство или из него. Например, желудочно-кишечный тракт в
норме секретирует и реабсор-бирует до 6-8 л жидкости ежедневно.
Жидкостные компартменты отделены друг от друга биологическими мембранами.
Распределение воды между ними определяется ионным составом соответствующего
компартмента, поскольку вода свободно проникает через мембраны, а растворенные ионы - нет.
Клиническая оценка объема жидкости направлена на измерение внеклеточного объема,
зависящего от гомеостаза натрия.
Распределение воды в организме человека в процентах от массы тела и в абсолютных величинах
при средней массе человека 70 кг представлены в табл. 5.24.
363
Источник KingMed.info
Для нормального функционирования клетки нужно, чтобы ее объем и осмо-лярность
внутриклеточной жидкости поддерживались в очень узких пределах. Осмолярность любого
раствора зависит от концентрации растворенных в нем ионов. В жидких средах организма
человека (внутриклеточной и внеклеточной) ионы присутствуют в относительно высоких
концентрациях по сравнению с другими растворенными веществами. Поэтому электролиты в
основном и определяют осмолярность.
Таблица 5.24. Распределение воды в организме человека в процентах от массы тела и в
абсолютных величинах при средней массе человека 70 кг
Водные пространства
Общая вода тела
Внутриклеточная вода
Внеклеточная вода
Межклеточная жидкость
Плазма
Женщины
%
54 (44-60)
40 (30-45)
14 (14-22)
10 (10-15)
4,5 (4-5)
л
38,5
28,5
9,8
7
2,8
Мужчины
%
60 (50-70)
45 (35-50)
15 (15-22)
10 (10-18)
4 (3,5-4,5)
л
42
31,5
10,5
7,4
3,2
5.7.2. Регуляция водного баланса
Внутри клеток основным катионом выступает калий, а содержание натрия незначительно. Во
внеклеточной жидкости, напротив, много натрия и мало калия. Эти параметры частично
регулируются через факторы, которые определяют градиент концентрации раствора
электролитов (прежде всего натрия) на уровне плазматической мембраны клетки. Механизмы,
определяющие градиент концентраций, включают пассивную диффузию воды и некоторых
электролитов через клеточную мембрану и активный транспорт ионов с помощью
энергопотребляющих насосов (в первую очередь натрий-калиевого насоса). Натрий-калиевый
насос расположен на клеточных мембранах всех типов и обеспечивает выведение из клеток
ионов натрия в обмен на ионы калия. Если бы натрий-калиевого насоса не было, то ионы натрия
и калия пассивно диффундировали бы через клеточную мембрану и с течением времени
установилось бы ионное равновесие между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями.
Активный же транспорт ионов натрия из клетки обеспечивает его высокое содержание во
внеклеточной жидкости и ее высокую осмолярность. Осмоляр-ность влияет на распределение
воды между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями, поэтому от концентрации натрия
зависит объем внеклеточной жидкости.
Для обеспечения постоянства объема клетки и осмолярности жидкостей организма человека
(чтобы не возникало дегидратации или гипергидратации) поступление воды должно быть
адекватно ее выведению.
Здоровый человек теряет ежедневно около 1500 мл воды. Для экскреции продуктов
метаболизма почками необходимо выведение как минимум 500 мл мочи ежесуточно. Примерно
400 мл воды в сутки выделяется легкими при дыхании, 500 мл - через кожные покровы и 100 мл с калом. До 400 мл воды ежесуточно образуется в организме человека в качестве побочного
продукта метаболизма. Поэтому для поддержания водного баланса человек должен получать
извне не менее 1100 мл воды в сутки. В действительности поступление воды обычно превышает
этот минимальный уровень. Однако почки легко выводят избыток жидкости и обеспечивают
поддержание водного баланса. В среднем объем суточной мочи составляет от 1200 до 1500 мл,
но в случае необходимости почки способны образовывать мочу в значительно больших
количествах.
364
Источник KingMed.info
Поступление воды в организм человека и выведение воды, а следовательно, постоянство объема
клетки и осмолярности определяется целым рядом независимых механизмов: всасыванием воды
в желудочно-кишечном тракте, чувством жажды и секрецией антидиуретического гормона (АДГ),
влияющего на дистальные канальцы почек и определяющего экскрецию воды в мочу. Жажда
способствует увеличению поступления воды в организм через желудочно-кишечный тракт. АДГ,
действуя на почки, сохраняет воду в организме.
В желудочно-кишечный тракт человека ежесуточно поступает около 8000 мл воды в виде слюны,
желудочного сока, желчи, панкреатического и кишечного соков. У здорового человека около
99% этой воды реабсорбируется и всего 100 мл теряется с калом.
Как потребление, так и выделение воды из организма контролируется системой, к компонентам
которой относится градиент осмотического давления на мембранах клеток гипоталамических
центров. Эти анатомически взаимосвязанные центры регулируют жажду и секрецию АДГ (рис.
5.22).
АДГ - пептид, состоящий из 9 аминокислотных остатков. Он синтезируется как прогормон в
гипоталамических нейронах, чьи клеточные тела берут начало в супраоптических и
паравентрикулярных ядрах. Ген для АДГ кодирует также нейрофизин II, белок переносчик,
транспортирующий АДГ вниз по аксонам нейронов, которые оканчиваются в задней доле
гипофиза, где АДГ накапливается.
Выход АДГ из накопительных везикул в нейрогипофиз (задняя доля) регулируется в первую
очередь осмолярностью плазмы (концентрация осмотически активных веществ в 1 л
растворителя, выражается в миллиосмолях/л плазменной воды). Средний уровень осмолярности
плазмы в норме составляет 282 мосм/л с отклонениями в ту или иную сторону до 1,8%. Если
осмолярность плазмы поднимается выше критического уровня (порога) 287 мосм/л, то выход
АДГ резко ускоряется. Этот выход выступает следствием активации осморе-цепторов,
расположенных на клеточной мембране супраоптического и пара-вентрикулярных нейронов
гипоталамуса и клетках каротидного синуса на сонных артериях. Эти осморецепторы способны
уловить изменения осмолярности в плазме порядка 3-5% выше средней величины, особенно
если эти изменения происходят резко (более 2% в час). Быстрое увеличение осмолярности
плазмы лишь на 2% приводит к усилению секреции АДГ в 4 раза, тогда как уменьшение
осмолярности на 2% сопровождается полным прекращением секреции АДГ. При этом
концентрация натрия в плазме изменяется на 3 ммоль/л.
Гемодинамические факторы также оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ.
Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плазмы более чем на
10% может быть обнаружено ба-рорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия
и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути
нейроимпульсы от «растянутых» барорецепторов передают информацию нейронам
супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулируют выход АДГ.
365
Источник KingMed.info
Рис. 5.22. Секреция и действие антидиуретического гормона
Главным биологическим эффектом АДГ выступает увеличение реаб-сорбции свободной воды из
мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев, в клетки канальцев. АДГ
связывается со специфическими V2-рецепторами на наружной мембране этих клеток, вызывая
активацию аденилатциклазы, которая образует циклический аденозинмонофосфат (цАМФ).
Последний активирует протеинкиназу А, фосфорилирующую белки. Протеинкиназа А
фосфорилирует белки, которые стимулируют экспрессию гена для аквапорина-2, одного из
белков, формирующих каналы для воды. Аквапорин-2 мигрирует к внутренней поверхности
мембраны тубулярных клеток, где встраивается в мембрану, формируя поры, или каналы, через
которые вода из просвета дистальных канальцев свободно диффундирует внутрь тубулярной
366
Источник KingMed.info
клетки. Затем вода проходит из клетки через каналы в плазматической мембране в
интерстициальное пространство, откуда поступает в сосудистое русло.
Жажда также выступает важным регуляторным механизмом. Увеличение осмолярности плазмы
не только уменьшает выделение воды из организма по описанному механизму, но и усиливает
жажду, вследствие чего увеличивается потребление и поступление воды в организм. Резкое
уменьшение ОЦК также может стимулировать жажду, несмотря на гипоосмолярность плазмы
крови.
Нарушение функционирования механизмов поддержания баланса воды в организме приводит к
развитию тяжелого водного дисбаланса. Таким образом, сохранение нормального водного
баланса зависит от:
- сохранности чувства жажды, для проявления которого человек должен быть в сознании;
- нормально функционирующих гипоталамуса и гипофиза (для обеспечения адекватной
секреции АДГ); - нормальной функции почек;
- нормальной функции желудочно-кишечного тракта.
5.7.3. Регуляция баланса натрия
Концентрация натрия в плазме крови выступает одной из наиболее строго регулируемых в
организме. Вместе с тем системы, участвующие в регуляции баланса натрия, невозможно
рассматривать отдельно от регуляции баланса воды в организме.
В организме здорового человека с массой около 70 кг содержится около 3500 ммоль, или 150 г,
натрия. Около 20% этого количества сконцентрировано в костях и непосредственного участия в
метаболизме не принимает. Основная часть натрия почти полностью находится в жидкости
внеклеточного пространства. Натрий выступает основным катионом внеклеточной жидкости
(плазма крови и интерстициальная жидкость), где его концентрация составляет приблизительно
142 ммоль/л. Физиологическое значение натрия заключается в поддержании осмотического
давления и рН во внутри- и внеклеточных пространствах. Он влияет на процессы нервной
деятельности, на состояние мышечной и сердечно-сосудистой систем.
Поддержание натриевого баланса имеет важное значение для нормального функционирования
организма. С пищей взрослый человек получает ежедневно в среднем 100-200 ммоль натрия
(2,3-4,6 г). Это больше чем необходимо. Излишек выводится с мочой. Почечная регуляция
выведения натрия позволяет поддерживать его баланс, несмотря на широкую вариабельность в
его поступлении с пищей. Выведение натрия почками зависит, прежде всего, от СКФ (см. раздел
5.2.2 «Регуляция почками уровня мочевины и креатинина»). Высокая СКФ увеличивает
выведение натрия, а низкая - способствует его задержке в организме. Основное количество
натрия (96-99%), которое фильтруется в клубочках, активно реабсорбируется при прохождении
мочи через извитые канальцы. Ко времени достижения фильтратом дистальных канальцев
нефрона в нем остается только 1-5% от всего отфильтрованного в клубочках натрия. Дальнейшая
судьба оставшегося натрия (будет ли он выведен с мочой или реабсорбирован) зависит главным
образом от концентрации в крови альдостерона. Альдостерон - мине-ралокортикоид,
вырабатываемый корой надпочечников, вызывает реабсорбцию натрия и воды в дистальных
канальцах почек (точно так же в дистальном отделе толстой кишки, потовых и слюнных железах).
Это действие направлено на восстановление сократившегося объема экстрацеллюлярной
жидкости. Альдостерон действует на клетки дистальных канальцев, усиливая реабсорбцию
натрия в обмен на ионы калия или водорода. Поэтому в присутствии высоких концентраций
367
Источник KingMed.info
альдостерона в крови основное количество оставшегося натрия реабсорби-руется, а если
концентрация гормона низкая, то натрий не реабсорбируется и выводится с мочой в
относительно больших количествах. Вследствие этого у здорового человека выделение натрия
почками колеблется в большом диапазоне от 1 до 150 ммолей за 24 ч (0,023-3,45 г).
Секреция альдостерона корой надпочечников находится под контролем ренин-ангиотензиновой
системы (рис. 5.23). Ренин - это фермент, синтезируемый и секретируемый клетками
юкстагломерулярного аппарата почек (группа клеток, расположенных в непосредственной
близости от почечных клубочков) в ответ на снижение кровотока через почечные клубочки. Так
как скорость почечного кровотока (как и кровотока через любой другой орган) зависит от
объема крови и, следовательно, от концентрации натрия, то ренин секретируется почками при
относительном снижении уровня натрия в плазме.
В ответ на повышение артериального давления и объема крови клетки предсердия секретируют
атриальный натрийуретический пептид (АНП) - гормон, являющийся антагонистом альдостерона.
Первичной мишенью для осуществления эффектов АНП выступают почки, но он действует также
на периферическое сопротивление артерий (рис. 5.24). В почках АНП повышает давление в
клубочке, т.е. увеличивает СКФ. Это приводит к увеличению фильтрации и, соответственно,
выведения натрия. Увеличению экскреции натрия дополнительно способствует подавление АНП
секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почки. Наконец, АНП ингибирует секрецию
АДГ из задней доли гипофиза. Основным эффектом АДГ выступает увеличение резорбции
свободной воды из мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев. Все
эти механизмы в конечном счете направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенное
количество натрия и увеличенный объем воды в организме. Следствием всех этих эффектов
выступает снижение артериального давления.
Рис. 5.23. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Если же, наоборот, объем плазмы увеличивается (избыточное введение жидкости внутривенно),
то активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы подавляется, так как
перерастяжение приводящих артериол (юкста-гломерулярный аппарат) вызывает угнетение
368
Источник KingMed.info
выхода ренина. Как следствие этого уровень ангиотензина II и альдостерона в крови снижается,
что приводит к вазодилатации, усиленной экскреции натрия и воды в мочу (то же происходит в
толстой кишке, потовых и слюнных железах). В результате объем экстра-целлюлярной жидкости
нормализуется.
Рис. 5.24. Действие атриального натрийуретического пептида
Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро
разрушается в крови под влиянием пептидазы (ангиотензиназы) на неактивные фрагменты.
Ангиотензин II выступает основным действующим компонентом ренин-ангиотензинальдостероновой системы.
Так, в совокупности, функция почек, действие ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы и
АНП обеспечивают тонкую регулировку баланса натрия в организме человека. Почечный
механизм регуляции натрия - самый важный фактор в поддержании концентрации натрия в
плазме. Многие причины гипонатриемии и/или гипернатриемии связаны с нарушением функции
почек.
Натрий выводится из оганизма не только почками (с мочой), но и желудочно-кишечным трактом
(с калом) и кожей (с потом). С калом теряется от 1 до 10 ммоль/сут, а остальное количество
реабсорбируется. Недостаточность ре-абсорбции натрия в желудочно-кишечном тракте
неизбежно приводит к дефициту натрия, особенно если он возникает на фоне нарушения
функции почек. В целом баланс натрия в организме зависит главным образом от: - нормальной
функции почек;
- адекватной секреции aльдостеронa корой надпочечников;
369
Источник KingMed.info
- нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Таким образом, взаимосвязь
между балансом натрия и воды в организме человека обеспечивается следующими
механизмами. Натрий, благодаря своему осмотическому эффекту, регулирует секрецию АДГ, а
вода, благодаря воздействию на почечный кровоток, регулирует секрецию aльдостеронa. АДГ
регулирует выведение воды, а aльдостерон - выведение натрия из организма. Однако
функционирование этих двух систем (АДГ и ренин-aнгиотензин-aльдостероновaя система) не
обеспечивает в достаточной степени поддержание жестких параметров объема натрия и воды в
организме. Поэтому эти две системы подкреплены третьей регуляторной системой - АНП,
который, с одной стороны, регулирует выделение натрия из организма, а с другой - тормозит
секрецию АДГ и регулирует выведение воды. Таким образом, АНП как бы нивелирует те
побочные явления, которые могут возникать в организме при избыточной активации одной из
двух упоминаемых систем.
5.7.4. Лабораторные показатели, характеризующие состояние водного баланса
Оценку состояния гидратации организма больного проводят на основании клинических данных
и результатов лабораторных исследований. Все лабораторные показатели, характеризующие
состояние водного обмена, можно разделить на три группы:
- характеризующие объем жидкостных пространств;
- осмотические;
- отражающие степень разведения или гемоконцентрaции во внеклеточной жидкости - крови. К
показателям, которые характеризуют объем жидкостных пространств организма, относятся
следующие:
- общее количество жидкости тела, которое определяют с помощью измерения концентрации
веществ, способных равномерно распределяться во всех жидкостных пространствах организма.
Для этих целей используют соединения тяжелых изотопов водорода (дейтерий, тритий) и
антипиринρ;
- объем внеклеточной жидкости; определяют с помощью веществ, плохо проникающих в клетки,
но быстро покидающих кровь; к их числу относятся тиоциaнaты, тиосульфaты, инулинρ, мaннитол,
декстрaн и др.;
- внутрисосудистaя жидкость - ОЦК; определяют с помощью веществ, длительно сохраняющихся
в кровяном русле, не покидая его; к ним относятся синяя краска Эвaнсa и 131I;
- объем внутриклеточной жидкости; определяют косвенно по разнице между общим
количеством жидкости тела и объемом внеклеточной жидкости.
Определение ОЦК чрезвычайно важно в диагностике неотложных состояний. Перечисленные
выше способы определения ОЦК являются очень трудоемкими, из-за чего и не получили
широкого распространения в клинической практике.
Обычно для определения объема кровопотери во время операции взвешивают тампоны,
пропитанные кровью, а объем крови, оставшейся на белье и на полу операционной, оценивают
приблизительно, что уменьшает действительную кровопотерю на 250-500 мл. Такой подход
может привести к ошибочным заключениям о потребности в переливании крови и не должен
служить основанием для планирования трaнсфузионной терапии.
В каждом конкретном случае кровопотерю можно рассчитать, основываясь на доступных
данных. Они включают площадь поверхности тела и массу тела больного, его возраст и величину
370
Источник KingMed.info
гематокрита. Наиболее простой способ расчета ОЦК как у мужчин, так и у женщин основан на
использовании показателей массы тела или площади тела больных:
ОЦК (мужчины) = 2,725 л × площадь поверхности тела (м2);
ОЦК (мужчины) = 70,5 мл × массу тела (кг);
ОЦК (женщины) = 2,507 л × площадь поверхности тела (м2);
ОЦК (женщины) = 70,5 мл × массу тела (кг).
В результате перестройки в системе микрогемоциркуляции при кровопотере происходят
изменения фильтрaционно-aбсорбционного равновесия, вызванные диспропорцией обычных
перепадов гидростатического и коллоидно-осмотического давления в капиллярах.
Наиболее важными из них в практическом отношении выступают феномены aутогемодилюции и
экстрaвaскулярной транслокации. Преходящее повышение тонуса резистивных сосудов при
кровопотере, десинхронизaция реактивности пре- и посткапиллярных сосудов приводят к
уменьшению соотношения: диаметр посткапиллярных сосудов/диаметр прекaпил-лярных
сосудов. Следствием этого выступает снижение гидростатического давления в капиллярах.
Распределение жидкости между интерстициaльным и внутрисосудистым компaртментом зависит
от соотношения гидростатического давления в капиллярах и коллоидно-осмотического давления
плазмы. В обычных условиях на артериальном конце капилляра гидростатическое давление
выше коллоидно-осмотического, поэтому интенсивность ультрафильтрации преобладает над
интенсивностью абсорбции. На вену-лярном конце капилляра гидростатическое давление ниже
коллоидно-осмотического, и здесь преобладает процесс абсорбции жидкости из интерстициaльного геля.
При кровопотере разница между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением
уменьшается. Это ведет к усилению абсорбции жидкости в артериальном отделе капилляров, где
обычно преобладает фильтрация. Описанный феномен называется aутогемодилюцией. При
дефиците ОЦК не более 10% спонтанное восстановление его происходит за счет
aутогемодилюции. Именно на этом феномене базируется методика определения величины
кровопотери по относительной плотности крови и гематокриту, так как чем больше
кровопотеря, тем выраженнее аутогемодилюция. Жидкость, поступающая из интерстициального
компартмента, практически не содержит белков, поэтому концентрация белка в плазме, а
следовательно, и ее онкотическое давление уменьшаются. Постепенно обычная разница между
коллоидно-осмотическим и гидростатическим давлением восстанавливается, и ток жидкости из
межклеточного пространства прекращается.
Процесс аутогемодилюции начинается через 15-20 мин после уменьшения ОЦК и достигает
своего максимума примерно через час. Поэтому информативность показателя гематокрита как
критерия дефицита ОЦК необходимо оценивать с учетом фазы патологического процесса.
Определив удельный вес крови и гематокрит спустя примерно час после кровопотери можно
ориентировочно оценить объем кровопотери (табл. 5.25).
Таблица 5.25. Оценка величины кровопотери по методу Г.А. Барашкова
Объем кровопотери, мл
До 500
500-1000
1000-1500
Свыше 1500
Относительная плотность крови
1,057-1,054
1,053-1,050
1,049-1,044
Меньше 1,044
Гематокрит, %
44-Ю
38-32
31-22
Ниже 22
Гемоглобин, г/л
108-103
102-90
89-80
Ниже 80
371
Источник KingMed.info
Объем кровопотери может быть ориентировочно определен при помощи индекса Альговера,
который вычисляют как частное от деления частоты пульса на величину систолического
артериального давления; в норме он составляет 0,5-0,6. Изменение индекса Альговера при
кровопотере приведено в табл. 5.26.
Таблица 5.26. Оценка величины кровопотери с помощью индекса Альговера
Величина индекса Альговера
0,8 и менее
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и более
Объем кровопотери, % ОЦК
10
20
30
40
Определение ОЦК позволяет выделить III степени гиповолемии: I степень - дефицит ОЦК 10-12%;
II степень - дефицит ОЦК до 20%; III степень - дефицит ОЦК свыше 25%.
Американская коллегия хирургов выделяет 4 класса кровопотери в зависимости от ее объема и
клинических симптомов, которые представлены в таб. 5.27.
Таблица 5.27. Классификация кровопотери
Класс
I
II
III
IV
Клинические симптомы
Тахикардия
Ортостатическая гипотензия
Артериальная гипотензия в положении лежа на спине
Нарушение сознания, коллапс
Объем кровопотери, %
15
20-25
30-40
Более 40
К осмотическим показателям, характеризующим объем жидкостных пространств, относятся
следующие:
- концентрация натрия в сыворотке - косвенный показатель осмотического давления вне клетки;
- MCV - косвенный показатель осмотического давления вне клетки; - осмолярность непосредственно характеризует величину осмотического давления во внеклеточной жидкости.
Разведение крови (внеклеточной жидкости) характеризуют: - концентрация гемоглобина в крови
(Нb); - гемaтокритнaя величина (Нt); - количество эритроцитов в крови; - концентрация общего
белка в сыворотке. При потерях внеклеточной жидкости (не обусловленных кровотечениями) в
содержимом кровеносных сосудов отмечается уменьшение воды, а также электролитов при
одновременном повышении концентрации больших молекул и клеточных элементов, о чем
будет свидетельствовать увеличение содержания всех белковых фракций плазмы крови,
гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов (концентрирование крови). При
повышении уровня гидратации все эти показатели резко уменьшаются (разведение крови).
Вместе с тем необходимо учитывать, что на результаты этих исследований оказывают влияние
предшествовавшие отклонения от нормы содержания белков или эритроцитов.
5.7.5. Синдромы нарушений водного баланса
Водный обмен организма тесно связан с электролитами, в первую очередь с катионами натрия и
калия. Состав и концентрация ионов в плазме крови, воде плазмы, межклеточной жидкости и
мышечных клетках представлены в табл. 5.28. Для нормального метаболизма в каждом
компaртменте должна поддерживаться электронейтральность, поэтому концентрации катионов и
анионов равны.
Основная функция главного внеклеточного катиона [Na+] и сопутствующих ему во внеклеточной
жидкости хлоридного и бикaрбонaтного анионов - удержание воды во внеклеточном
жидкостном компaртменте. Во внутриклеточном компaртменте воду удерживают главный
внутриклеточный катион К+ и мaкро-молекулярные органические анионы, покидающие клетку
372
Источник KingMed.info
только после цитолиза. Натрий и калий вносят наиболее значительный вклад в поддержание
величины осмотического давления внеклеточной и внутриклеточной жидкостей организма
соответственно.
Таблица 5.28. Концентрация ионов (мэкв/л) в жидкостных компартментах
Показатель
Na+
К+
Са2+
Mg2+
Сумма катионов
ClHCO3HPO4SO4-2
Органические кислоты
Белки
Сумма анионов
Плазма крови
142
4
5
3
154
103
27
2
1
5
16
154
Вода плазмы
151
4,3
5,4
3,2
163,9
109,7
28,7
2,1
1,1
5,3
17
163,9
Интерстициальная жидкость
144
4
2,5
1,5
152
114
30
2
1
5
0
152
Внутриклеточная жидкость
10
160
0
35
205
2
8
140
0
0
55
205
Единственное существенное различие между интерстициальной жидкостью и плазмой крови
заключается в содержании белка. Это обусловлено особыми свойствами эндотелия капилляров,
который непроницаем для белка, но создает условия для свободной диффузии воды и ионов из
сосудистого русла в интерстициальное пространство. Благодаря свободной диффузии ионов и
воды через эндотелий можно было бы ожидать, что в этих двух компартментах концентрации
ионов будут равны. Однако в действительности это не так. Такое неравенство в распределении
ионов объясняется правилом Гиббса-Доннана. Это правило гласит, что если недиффундирующий
ион, например белок, находится с одной стороны мембраны, проницаемой для других ионов, то
диффундирующие ионы будут распределяться неравномерно по обеим сторонам этой
мембраны. Следствием правила Гиббса-Доннана явятся 3 момента:
- общая концентрация катионов и анионов с каждой стороны мембраны равна;
- концентрация диффундирующих анионов ниже с той стороны мембраны, где находится белок,
и выше на противоположной стороне;
- осмотическое давление больше по ту сторону мембраны, где есть белок, по сравнению с той
стороной, где его нет.
Таким образом, для уравнивания осмотического давления между компар-тментами жидкость
должна двигаться в тот отсек, где содержится белок. В реальных условиях этого не происходит,
поскольку движению жидкости из интерстициaльного пространства в сосудистое русло
противостоит гидростатическое давление. В отсутствие эффективно противодействующего этому
процессу осмотического давления произошла бы быстрая потеря воды из сосудистого русла.
Вода практически беспрепятственно перемещается из внутриклеточного во внеклеточный
жидкостный компaртмент и обратно. Осмолярность внутриклеточной и внеклеточной жидкости
одинакова, так как вода быстро мигрирует из клеток в интерстиций и обратно под влиянием
градиента осмотических концентраций. Вследствие быстрого перемещения воды через
клеточные мембраны сдвиги содержания в организме молекул мочевины, этилового спирта и
других веществ, легко проникающих из интерстиция в клетку и свободно выходящих из нее, не
влияют на распределение воды между жидкостными ком-пaртментaми организма. В связи с тем
что вода свободно проходит через плазматическую клеточную мембрану, выделение клеточной
и внеклеточной дегидратации и гипергидратации как видов нарушений баланса воды в
373
Источник KingMed.info
организме представляется не совсем верным. Если организм теряет свободную воду из
интерстиция, то потери воды без натрия происходят одновременно из внеклеточного
жидкостного компaртментa и клеток. При этом быстрая миграция воды в сторону большей
осмотической концентрации в интерстиции, повышенной вследствие потерь воды без потерь
натрия во внешнюю среду, уменьшает содержание свободной воды в клетках одновременно с
обезвоживанием внеклеточного компaртментa.
Если организм из внутренней среды теряет жидкость с осмолярностью более низкой, чем
осмолярность плазмы и внеклеточной жидкости (повышенное потоотделение, гипервентиляция),
то осмолярность внеклеточной жидкости и содержание в ней натрия растут. Увеличение
содержания натрия ведет к перемещению воды из клеток во внеклеточный жидкостный
компaртмент, что предотвращает дефицит объема внеклеточной жидкости.
Понимание данных механизмов имеет важное значение для клинической практики, так как
перемещение воды между различными компaртментaми настолько тесно взаимосвязано с
концентрацией катиона натрия [Na+], что их невозможно рассматривать отдельно. Концентрация
натрия во внеклеточной жидкости - критерий объема внутриклеточного жидкостного
компaртментa. Ее рост свидетельствует о сужении данного компaртментa, а снижение - о
наводнении клеток. В связи с этим клинической практике наиболее адекватно соответствует
разделение нарушений баланса воды в организме, основанное на оценке объема внеклеточного
жидкостного компaртментa, - гиповолемия и гиперволемия, однако для целенаправленной
коррекции водных нарушений этого недостаточно, так как практически все нарушения водного
баланса тесно взаимосвязаны с общим содержанием натрия в организме.
Общее содержание натрия в организме, а не его концентрация выступает детерминaнтой
объема внеклеточной жидкости. Так, у больных с застойной сердечной недостаточностью
содержание натрия во внеклеточной жидкости и плазме крови часто снижено в результате
падения водного диуреза. Одновременно с падением ренaльной экскреции воды у таких
пациентов растет задержка почками в организме натрия, что повышает общее содержание
катиона в организме и объем внеклеточной жидкости.
Потери натрия с водой, например, при кровотечении, снижают массу натриевых ионов как
детерминанту объема внеклеточной жидкости. В результате возникает дефицит объема
внеклеточной жидкости.
У тяжелых хирургических больных потери натрия вместе с водой часто возникают одновременно
с потерями воды без потерь натрия. Например, у больного с перитонитом возможны
одновременно патологическая секвестрация части внеклеточной жидкости в просвет кишечника
и потери воды в результате интенсивного потоотделения, связанного с лихорадкой.
Во всех этих случаях подходы к коррекции возникших нарушений будут разными и будут
основываться главным образом на оценке водного баланса (гиповолемия, гиперволемия,
эуволемия - нормоволемия) с учетом концентрации натрия в плазме и моче (или их
осмолярности). В связи с этим оценка и коррекция нарушений баланса воды в организме
должны проводиться только совместно с балансом натрия. Патология обмена воды в организме
приводит к изменению содержания внеклеточной жидкости. При дегидратации возникает
недостаток воды в организме - гиповолемия, при гипергидратации избыток воды в организме гиперволемия.
Гиповолемия - уменьшение объема внеклеточной жидкости. О сокращении объема можно
говорить в том случае, когда функциональный объем внеклеточной жидкости меньше 20%
общей массы тела (меньше 15 л у взрослого человека с массой тела 70 кг). Такое сокращение
374
Источник KingMed.info
объема происходит обычно одновременно из интерстициального и внутрисосудистого
компартментов и определяется первичной потерей или объема бессолевой воды, или объема
комбинации воды и солей. В связи с тем что только 5% общей воды тела человека находится в
сосудистом пространстве, потеря бессолевой воды оказывает незначительное влияние на
внутрисосудистый объем, однако бóльшая часть натрия содержится во внеклеточной жидкости и
комбинированная потеря воды и натрия приводит к значительному уменьшению
внутрисосудистого объема.
Гиповолемия развивается вследствие аномальных потерь жидкости через кожу, желудочнокишечный тракт или почки, кровотечения, сниженного поступления жидкости или перемещения
жидкости в неравновесное третье пространство (см. ниже). В зависимости от типа потери
жидкости гиповолемия сопровождается нарушениями КОС, осмолярного или электролитного
баланса. Выраженное снижение объема внеклеточной жидкости может привести к гиповолемическому шоку. Компенсаторные механизмы при гиповолемии включают увеличение
стимуляции симпатикоадреналовой системы (увеличение числа сердечных сокращений,
усиление сократимости сердечной мышцы, увеличение сосудистого сопротивления), жажды,
выброса АДГ и альдостерона. Продолжительная гиповолемия может привести к развитию ОПН.
Гиперволемия - увеличение объема внеклеточной жидкости. Она наблюдается в случае:
- хронической стимуляции почек для сохранения в организме натрия и воды;
- аномальной почечной функции со снижением экскреции натрия и воды;
- чрезмерного внутривенного введения жидкостей;
- перемещения жидкости из интерстициaльного пространства в плазму.
Гиперволемия может приводить к сердечной недостаточности или отеку легких, особенно у
пациентов с сердечно-сосудистой патологией. К компенсаторным механизмам гиперволемии
относится выброс АНП, ведущий к увеличению фильтрации и экскреции натрия и воды почками
и снижению выброса aльдостеронa и АДГ.
Разделение нарушений водного баланса только на гипо- и гиперволемию с клинических позиций
должно быть дополнено оценкой концентрации натрия в плазме крови и моче, что позволяет
более дифференцировано подходить к коррекции таких нарушений. Оценки нарушений водного
баланса с учетом концентрации натрия в плазме крови и моче рассматриваются ниже.
Увеличение внеклеточного жидкостного компaртментa вдвое и более еще совместимо с жизнью,
а острая потеря общего количества жидкости тела до 20% смертельна.
Следует иметь в виду, что понятия гипо-, гипер- и нормоволемия могут относиться только к
изменениям общего объема крови, как части внеклеточной жидкости, и соотношения ее
форменных элементов и плазмы.
В зависимости от объема внеклеточной жидкости и осмотического давления (осмолярности)
плазмы крови (в основном определяется содержанием натрия) выделяют следующие формы
нарушений баланса воды в организме (Хaр-тинг В., 1982):
• дегидратация (дефицит воды):
- гипертоническая (гипернaтриемическaя); - изотоническая;
- гипотоническая (гипонaтриемическaя);
• гипергидратация (избыток воды):
375
Источник KingMed.info
- гипертоническая (гипернaтриемическaя); - изотоническая;
- гипотоническая (гипонaтриемическaя). С клинических позиций такое деление оправдано, так
как классификация проста, доступна для понимания, имеет четкие критерии (анамнестические,
клинические и лабораторные) и позволяет целенаправленно проводить коррекцию нарушений.
Вместе с тем она имеет и свои недостатки: в частности, данное разделение не позволяет четко
дифференцировать компaртмент, в котором имеется увеличение или снижение объема
жидкости, установить конкретную причину нарушений баланса воды в организме и,
соответственно, выработать более адекватную тактику лечения больных. Для более полного
представления о нарушениях баланса воды см. раздел 5.7.6 «Гомеостaз натрия».
5.7.5.1. Синдромы дегидратации
Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом
жидкости с повышением осмотического давления плазмы и возникает в том случае, если потери
воды организмом превышают потери электролитов (натрия). Среди причин, вызывающих эту
форму дегидратации, - длительная лихорадка, одышка, потери воды при заболеваниях почек в
стадии полиурии, сахарный и несахарный диабет, прием диуретиков, отсутствие поступления
воды в организм. Для развития этого синдрома требуется время, так как вначале он
компенсируется за счет внутриклеточной воды и уменьшения клубочковой фильтрации и
диуреза. Если вода не поступает в организм, то появляются лабораторные признаки сгущения
крови (увеличение концентрации гемоглобина, общего белка, величины гематокрита) и
повышаются показатели осмолярно-сти. Компенсаторное снижение диуреза (олигурия)
сменяется полной анурией, и затем развивается почечная недостаточность. Появляются
симптомы метаболического ацидоза и изменение показателей КОС. При лабораторных
исследованиях относительная плотность мочи выше 1,025, концентрация натрия в сыворотке
крови превышает 147 ммоль/л, определяется повышенная осмолярность плазмы.
В зависимости от потерь воды организмом выделяют следующие степени тяжести
гипертонической дегидратации:
- I степень - потеря 1-2 л: жажда, олигурия;
- II степень - потеря 4-5 л: жажда, олигурия, сухость кожи, слизистых оболочек и языка, общая
слабость;
- III степень - потеря 7-8 л: помутнение сознания, нарушение кровообращения.
Гипернатриемия с внеклеточной дегидратацией, обусловленной переходом воды из
внеклеточного во внутриклеточное пространство, может наблюдаться при остром некрозе
скелетных мышц (рабдомиолизе).
При гипертонической дегидратации все жидкостные компартменты уменьшаются.
Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ
при нормальном осмотическом давлении плазмы. Она возникает вследствие потерь воды и
электролитов (изотоническая потеря). Причины, приводящие к этой форме дегидратации: понос,
неукротимая рвота, кишечная непроходимость, большая кровопотеря, свищи тонкой кишки,
потери желчи, панкреатического сока. Эта форма развивается очень быстро, компенсаторные
механизмы не успевают включаться, поэтому на первом месте в первые часы дегидратации
возникают симптомы расстройства гемодинамики, а затем появляются изменения лабораторных
показателей. Показатели гемо-концентрации увеличиваются (гемоглобин, гематокрит), а
376
Источник KingMed.info
показатели осмо-лярности не изменяются или изменены незначительно. Относительная
плотность мочи высокая, концентрация натрия и хлора в моче снижены. Постепенно развивается
компенсаторная анурия, появляются лабораторные признаки почечной недостаточности
(увеличение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови). Изотоническая
дегидратация может быстро перейти в шок (быстрее, чем гипертоническая дегидратация).
В зависимости от потерь воды организмом выделяют следующие степени тяжести изотонической
дегидратации:
- I степень - потеря около 2 л: утомляемость, тахикардия, ортостатический коллапс;
- II степень - потеря около 4 л: апатия, потеря аппетита, рвота, снижение
артериального давления в положении лежа; - III степень - потеря 5-6 л: помутнение сознания,
шок, артериальное давление в положении лежа ниже 90 мм рт.ст. (систолическое). При
изотонической дегидратации страдает в основном внеклеточный ком-пaртмент (уменьшается
объем плазмы и интерстициaльной жидкости).
Гипотоническая дегидратация характеризуется потерями воды и электролитов, причем
электролитов теряется значительно больше, чем воды, что приводит к падению осмотического
давления плазмы. Общее содержание натрия уменьшено. В результате внеклеточное
пространство уменьшено, клетки перенасыщены водой. Причины, приводящие к этой форме
дегидратации: полиурическaя стадия почечной недостаточности, применение диуретиков при
бессолевой диете, недостаточность коры надпочечников, гастроэнтериты, рвота, понос, травмы
головного мозга, энцефалиты. При данной форме дегидратации компенсация идет за счет
перехода воды внутрь клетки из внеклеточного пространства и снижение выделительной
функции почек. Показатели гемоконцентрaции значительно повышены, а осмотические снижены
(осмолярность плазмы ниже 280 мосм/л, натрия - ниже 137 ммоль/л). Относительная плотность
мочи низкая, концентрация натрия в моче ниже 10-30 ммоль/сут. Гипотоническая дегидратация
может быстро привести к шоку. В зависимости от потерь натрия организмом выделяют
следующие степени тяжести гипотонической дегидратации: - I степень - потери натрия до 9
ммоль/кг массы тела: слабость, головокружение, артериальное давление в положении лежа в
норме; - II степень - потери натрия до 12 ммоль/кг массы тела: рвота, помутнение сознания,
сниженное артериальное давление в положении лежа; - III степень - потери натрия до 21
ммоль/кг массы тела: шок, потеря сознания, артериальное давление в положении лежа ниже 90
мм рт.ст. (систолическое).
5.7.5.2. Синдромы гипергидратации
Гипертоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и электролитов в
организме больного с повышением осмотического давления плазмы. Причины, приводящие к
гипертонической гипергидратации: обильное питье соленой воды, передозировка
гипертонических растворов NaCl. При этой форме дегидратации компенсация происходит за
счет поступления воды из клеток во внеклеточное пространство, в результате чего клетки
обезвоживаются. В лабораторных показателях признаки гемодилюции (снижение гемоглобина,
гематокрита общего белка) и повышение осмолярности плазмы. Терапия данного вида
нарушений сводится к прекращению вливания солевых растворов, введению осмотических
диуретиков с целью ликвидации отеков и стимуляции функции почек.
Изотоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и солей в эквивалентных
количествах в организме больного при нормальном осмотическом давлении плазмы. При
изотонической гипергидратации страдает в основном внеклеточный компaртмент (особенно
377
Источник KingMed.info
интерстициaльное пространство). Причины, приводящие к этой форме гипергидратации: цирроз
печени, заболевания сердца, заболевания почек, чрезмерное введение изотонического раствора
натрия хлорида (особенно если нарушена функция почек). Изотоническая гипергидратация
развивается при замещении внутрисосудистой потери (кровь, плазма) не коллоидными
растворами, а растворами электролитов (кристаллоидами). Лабораторные исследования
выявляют признаки гемодилюции (незначительное снижение гематокрита), показатели
осмолярности в норме. Цель терапии - приведение в норму объема внеклеточной жидкости без
электролитных нарушений.
Гипотоническая гипергидратация (водное отравление) - первичный избыток воды в организме
с падением осмотического давления плазмы. При гипергидратации поражаются
преимущественно клетки. В большинстве случаев гипотоническая гипергидратация имеет
ятрогенное происхождение как результат неправильного лечения синдромов дегидратации
(изотонической и гипотонической) после сифонных клизм и промываний желудка большим
количеством воды. При гипотонической гипергидратации концентрация натрия в крови и во
внеклеточном пространстве низкая, вода идет в клетку. Поначалу почки обеспечивают
компенсацию (альдостероновый механизм не успевает включиться), а затем развивается
олигурия за счет включения альдостеронового механизма регуляции Na+. Низкая концентрация
Na+ в организме стимулирует выработку альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия
в моче. Натрий забирает из мочи воду, вследствие чего развивается анурия. Показатели
гемоконцентрации и осмолярность плазмы снижены. Осмолярность менее 270 мосм/л,
концентрация натрия ниже 120 ммоль/л. Это ведет к водному отравлению клеток и накоплению
жидкости во внеклеточном пространстве (асцит, гидроторакс и др.). В лечении этой формы
гипергидратации необходимо гипотоническую гипергидратацию перевести в изотоническую.
Изменения лабораторных показателей при различных формах нарушений водного баланса
представлены в табл. 5.29, а на рис. 5.25 показано изменение объема жидкостных компартментов
при различных заболеваниях.
Таблица 5.29. Лабораторные показатели при различных формах нарушений водного баланса
Показатель
Число эритроцитов
Гемоглобин
Гематокрит
MCV
Общий белок
Концентрация Na+ в плазме
Осмолярность плазмы
Дегидратация
гиперизо↑
↑
↑
↑
Н, ↑
↑
↓
Н
↑
↑
↑
Н
↑
Н
гипо↑
↑
↑↑
↓
↑
↓
↓
Гипергидратация
гиперизо↓
↓
↓
↓
↓↓
↓
↓
Н
↓
↓
↑
Н
↑
Н
гипо↓
↓↓
Н, ↓
↑
↓
↓
↓
Примечание: Н - нормальные показатели; ↑ - увеличение показателя; ↓ - снижение показателя.
378
Источник KingMed.info
Рис. 5.25. Изменение объема жидкостных компартментов при различных заболеваниях. СК сосудистый компартмент; ИК - интерстициальный компартмент; ВКК - внутриклеточный
компартмент
Оценка состояния водно-электролитного баланса имеет важное практическое значение. От
правильной оценки состояния этого баланса зависит режим его восстановления при различных
нарушениях. При этом режим восстановления может быть определен следующим образом:
- восстановление объема внеклеточной (экстрацеллюлярной) жидкости; при этом важно
добиться восстановления объема внутрисосудистой жидкости без перегрузки интерстициального
пространства;
- восстановление жидкостного объема в компартментах без нарушения осмолярности в
экстрацеллюлярном и, следовательно, клеточном ком-партментах и достижение оптимального
диуреза;
- поддержание нормального содержания калия в организме и его нормального распределения
между компартментами;
- восстановление нормальных значений КОС.
Соблюдение этих принципов в процессе лечения больного невозможно без четкого понимания
взаимосязи нарушений водного и электролитного гоместаза.
5.7.6. Гомеостаз натрия
Концентрация натрия в сыворотке крови зависит от относительного содержания в ней натрия и
воды. Однако так как основная часть натрия находится не в плазме крови, а во внеклеточной
жидкости, то, определив концентрацию натрия в крови, мы не можем точно знать, сколько его
содержится во внеклеточной жидкости. Поэтому и при избытке натрия, и при его недостатке во
внеклеточной жидкости концентрация натрия в сыворотке крови может быть повышенной,
нормальной или сниженной в зависимости от количества воды в межклеточном пространстве.
Тем не менее этот анализ совместно с определением концентрации общего белка в сыворотке
крови, натрия в моче (анализ показывает, сколько натрия выводится из организма) позволяет
установить тенденцию изменения содержания натрия и воды в организме больного.
Референтные величины содержания натрия в сыворотке крови составляют 135-145 ммоль/л
(мэкв/л). Если концентрация натрия становится ниже 135 ммоль/л, говорят о гипонaтриемии, а
379
Источник KingMed.info
при значениях выше 145 ммоль/л - о гипернaтриемии. Концентрацию натрия в клинической
практике целесообразно определять в следующих случаях:
- при обезвоживании организма или избыточной потере жидкости для
выбора соответствующей инфузионной терапии; - при внутривенном введении жидкости
пациентам, находящимся в реанимационном отделении; - пациентам с нарушением сознания,
поведения или признаками чрезмерной возбудимости ЦНС. Нарушения водного баланса
отражаются на уровне натрия в сыворотке крови, что позволяет считать его маркером таких
расстройств.
5.7.6.1. Гипонатриемия
Гипонaтриемия - состояние, при котором концентрация натрия в плазме крови ниже 135
ммоль/л. Различают 4 вида гипонaтриемии:
- эуволемическaя гипонатриемия (ОЦК и ее плазмы в нормальных пределах, объем
внеклеточной жидкости и общее содержание Na+ в нормальных пределах);
- гиповолемическaя гипонатриемия (дефицит ОЦК и ее плазмы; дефицит Na+ и объема
внеклеточной жидкости, причем дефицит Na+ превышает дефицит воды);
- гиперволемическaя гипонатриемия (увеличение ОЦК; общее содержание Na+ и объем
внеклеточной жидкости увеличены, но воды относительно больше, чем Na+); - ложная
(изоосмолярнaя) гипонатриемия, или псевдогипонaтриемия (ложные результаты лабораторных
анализов). При эуволемической гипонaтриемии у больных нет ни признаков дефицита объема
внеклеточной жидкости и ОЦК, ни периферических отеков, т.е. признаков задержки воды в
интерстициaльном жидкостном компaртменте, однако общее содержание воды в организме
обычно повышено на 3-5 л. Это наиболее часто встречаемый вид диснaтриемии у
госпитализированных больных.
Основная причина эуволемической гипонaтриемии разбавления - синдром неадекватной
секреции АДГ - состояние, характеризующееся постоянным автономным высвобождением АДГ
или усиленной реакцией почек на нормальный уровень АДГ в крови, что ведет к увеличению ее
объема в сочетании с гипоосмолярностью. Избыток воды в организме никогда не выступает
результатом повышенного потребления воды до тех пор, пока не нарушена регуляция водного
баланса. АДГ принадлежит ведущая роль в регуляции обмена натрия. В норме АДГ секретируется
при высокой осмолярности плазмы. Его секреция приводит к увеличению канальцевой
реабсорбции воды, в результате чего осмолярность плазмы снижается и секреция АДГ
ингибируется. Секреция АДГ неадекватна, когда, несмотря на то, что плазма гипотонична,
осмолярность плазмы составляет 280 мосм/л, а секреция АДГ продолжается. Основными
лабораторными признаками синдрома неадекватной секреции АДГ являются:
- гипонатриемия с соответствующей гипоосмолярностью плазмы (менее 270 мосм/л);
- продолжающаяся экскреция натрия почками;
- гиперосмолярность мочи;
- повышенная концентрация натрия в моче при нормальном потреблении соли и воды;
- отсутствие других причин для уменьшенного разбавления мочи (гипо-кортицизм, гипотиреоз,
прием диуретиков);
380
Источник KingMed.info
- ненормальный тест с водной нагрузкой (неспособность экскретировать по крайней мере 90%
воды, даваемой из расчета 20 мл/кг, и отсутствие коррекции уровня натрия в плазме);
- повышенный уровень АДГ относительно осмолярности плазмы;
- увеличение концентрации натрия и осмолярности плазмы после ограничения приема воды.
Причины неадекватной секреции АДГ.
I. Усиленная секреция АДГ (гипоталамическая, вторичная по отношению к «региональной»
гиповолемии):
1) астма;
2) пневмоторакс;
3) бактериальная или вирусная пневмония;
4) искусственная вентиляция легких с положительным давлением;
5) хронические обструктивные заболевания легких;
6) заболевания спинного мозга или периферических нервов.
II. Усиленная секреция АДГ гипоталамусом при отсутствии соответствующих осмотических или
объемных стимулов:
1) поражения ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, гидроцефалия, перелом основания черепа,
асфиксия, опухоли мозга, тромбоз сосудов головного мозга, менингит, энцефалит, судороги,
острые психозы);
2) гипотиреоз;
3) стресс;
4) ВИЧ-инфекция (синдром выявляют у 35% больных);
5) анестезия или хирургический стресс;
6) прием лекарственных препаратов (морфин, барбитураты, циклофосфа-мид, винкристин,
карбамазепин).
III. Эктопическая, автономная секреция АДГ:
1) бронхогенная карцинома;
2) лимфосаркома;
3) дуоденальная аденокарцинома;
4) легочной туберкулез;
5) абсцесс легких.
Синдром неадекватной секреции АДГ может быть вызван «восприятием» сниженного ОЦК
рецепторами предсердия при отсутствии действительного уменьшения объема крови.
Гемодинaмические факторы оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ.
Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плазмы менее чем на
10% может быть обнаружено бaррорецепторaми, расположенными в клетках левого предсердия
и в меньшей степени в кaротидном синусе. По мультисинaптическому афферентному пути
381
Источник KingMed.info
нейроимпульсы от «растянутых» бaрорецепторов передают информацию нейронам
супрaоптического и пaрaвентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулируют выход АДГ.
Сниженный возврат крови к сердцу с перераспределением крови внутри сосудистой системы
(без уменьшения ОЦК) возможен при заболеваниях, относящихся к первой группе причин
неадекватной секреции АДГ. Развивающаяся при перечисленных состояниях региональная
гиповолемия «чувствуется» рецепторами предсердия, что приводит к стимуляции секреции АДГ,
которая избыточна по отношению к реальным ОЦК и осмолярности.
Алгоритм диагностики синдрома неадекватной секреции АДГ представлен на рис. 5.26.
Избыточная секреция АДГ может быть вызвана гипоталамусом при отсутствии объемных или
осмотических стимулов, целым рядом заболеваний, включенных во вторую группу причин
неадекватной секреции АДГ. Синдром может возникнуть также при автономной секреции АДГ
клетками опухоли (наиболее часто при раке легкого).
При эуволемической гипонaтриемии в результате действия АДГ на клетки собирательных
канальцев растет осмолярность конечной мочи, концентрация натрия в которой превышает 20
ммоль/л.
Клиницист нередко испытывает затруднение при установлении характера гипонaтриемии,
поэтому всегда следует иметь в виду, что гипонатриемия чаще бывает показателем избытка воды
во внеклеточном пространстве, чем истинного дефицита натрия. Содержание натрия в
сыворотке тесно коррелирует с содержанием воды во внеклеточном пространстве: при избытке
натрия организм задерживает воду, при недостатке - выводит ее излишки. В норме
гипонатриемия и, как следствие, гипоосмолярность приводят к угнетению секреции АДГ в
гипоталамусе. Вода из организма выводится с мочой, что стимулирует секрецию aльдостеронa
надпочечниками, который задерживает натрий в организме. В результате баланс натрия и воды
нормализуется. Однако если пациенту с гипоосмолярностью на фоне неадекватной секреции
АДГ проводят активную инфузионную терапию гипотонической жидкостью (например, 5%
раствором глюкозы для восстановления ОЦК), то стимуляции секреции aльдостеронa не
происходит и натрий будет теряться с мочой, несмотря на истощение его резервов в организме и
гипонaтриемию (гипоосмолярность). В конечном итоге внутривенные вливания восстанавливают
ОЦК, но при этом из-за гипоосмо-лярности происходит чрезмерная гидратация клеток. Поэтому
гипонатриемия - довольно частое явление в послеоперационном периоде (следствие
неадекватной инфузионной терапии). При нормальной функции почек это не приводит к
серьезным последствиям, так как после прекращения внутривенных инфузий приведенные
механизмы быстро нормализуют баланс натрия и воды.
382
Источник KingMed.info
Рис. 5.26. Алгоритм оценки результатов тестов при подозрении на синдром неадекватной
секреции антидиуретического гормона (Davis B.G. et al., 1999) (схема)
Синдром неадекватной секреции АДГ относится к эуволемической гипона-триемии с
нормальным объемом внеклеточной жидкости. Его лечение требует определенной
осторожности, поскольку быстрая коррекция способна вызвать демиелинизацию центральной
части варолиевого моста мозга и стойкие неврологические расстройства. Схему лечения
определяет острота процесса. Как правило, скорость введения натрия (0,9% раствор NaCl) не
должна превышать 2,5 ммоль/(л×ч), а общее увеличение концентрации натрия в сыворотке
крови - 20 ммоль/(л×сут). Если концентрация натрия в крови менее 110- 115 ммоль/л и имеются
выраженные клинические проявления гипонатриемии, терапия состоит в индукции и
383
Источник KingMed.info
поддержании высокого диуреза путем внутривенного введения фуросемида с последующим
возмещением потерь натрия и калия. Критерий оценки адекватности терапии прежний концентрация натрия в сыворотке крови не должна увеличиваться более чем на 20 ммоль/
(л×сут).
Гипотиреоз может сопровождаться гипонатриемией. В результате недостатка тиреоидных
гормонов (Т4, Т3) снижаются сердечный выброс и клубочковая фильтрация. Снижение
сердечного выброса ведет к неосмотической стимуляции секреции АДГ и ослаблению
клубочковой фильтрации. В результате экскреция свободной воды падае
