КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
2
ПРЕДИСЛОВИЕ
4
ОБЩАЯ ЧАСТЬ. Глава 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК
УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА
6
Глава 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
25
Глава 3. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИИ
47
Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
55
Глава 5. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
62
Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И
АППАРАТУРА
76
Глава 7. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
103
Глава 8. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
136
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. Глава 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
152
Глава 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
228
Глава 11. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
305
Глава 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
339
Глава 13. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
406
1
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Байтингер Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической
анатомии Томского государственного медицинского университета,
заслуженный врач РФ.
Большаков Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
И.П. Павлова, заслуженный работник высшей школы РФ.
Владимиров Владимир Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической
анатомии Российского государственного медицинского университета.
Воробьев Александр Александрович, доктор медицинских наук,
профессор,
заведующий
кафедрой
оперативной
хирургии
и
топографической
анатомии
Волгоградского
государственного
медицинского университета, заслуженный работник высшей школы РФ.
Желтиков Николай Семенович, доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии
Российского государственного медицинского университета.
Иванова Валентина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии
Самарского государственного медицинского университета, заслуженный
работник высшей школы РФ.
Каган Илья Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, профессор
кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.
Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии,
заслуженный деятель науки РФ.
Ким Валерий Иргюнович, доктор медицинских наук, профессор кафедры
оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова
Оренбургской государственной медицинской академии.
Кирпатовский Игорь Дмитриевич, член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии
и клинической анатомии Университета дружбы народов, заслуженный
деятель науки РФ.
Пантелеев Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Тюменской государственной медицинской академии,
заслуженный работник высшей школы РФ.
Семенов Геннадий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии
2
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
И.П. Павлова.
Смирнова Элеонора Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии
Университета дружбы народов.
Фатеев Иван Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры
оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова
Оренбургской государственной медицинской академии.
Чемезов Сергей Всеволодович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им.
С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии.
Черных Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической
анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.
Бурденко.
Чукичев Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической
анатомии Челябинской государственной медицинской академии.
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящее издание - первый из учебников по топографической анатомии
и оперативной хирургии, написанный авторским коллективом,
включающим 9 заведующих и 7 профессоров 10 кафедр оперативной
хирургии и топографической (клинической) анатомии медицинских вузов
Российской Федерации из г. Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда,
Воронежа, Оренбурга, Самары, Томска, Тюмени, Челябинска.
Сохраняя богатые отечественные традиции содержания и преподавания
нашей учебной дисциплины за более чем 140-летнюю историю кафедр
оперативной хирургии и топографической анатомии, авторский коллектив
стремился написать учебник, отражающий современное состояние
мировой и отечественной оперативной хирургии и клинической анатомии,
содержащий как значительный объем конкретной профессиональной
информации, так и общие теоретические основы учебной дисциплины.
Исходя из этого в учебнике расширена общая часть, в которую включены
главы по теоретическим основам современной топографической анатомии,
современным направлениям оперативной хирургии и перспективам ее
развития, основам хирургической трансплантологии.
В специальной части главы, посвященные топографической анатомии,
содержат расширенное описание клинической анатомии важнейших
органов и областей как анатомической основы не только оперативной
хирургии, но и нехирургических разделов медицины, современных
методов прижизненной визуализации. В главах приводятся данные по
анатомическим различиям, составляющим вариантную анатомию и
топографию органов и областей.
В главах по оперативной хирургии приведены описания широкого круга
оперативных вмешательств как традиционных, так и выполняемых по
эндоскопическим технологиям. Значительное внимание уделено
экстренным оперативным вмешательствам, хирургическому лечению
ранений и травм конечностей, полостей, внутренних органов.
Учитывая, что учебник предназначен для студентов трех факультетов, в
том числе педиатрического, в главы по топографической анатомии
включены разделы и подразделы по особенностям в детском возрасте. В
главах по оперативной хирургии имеются описания операций, входящих в
детскую хирургию.
Все главы учебника четко структурированы на разделы и подразделы,
имеющие нумерацию внутри главы. Описания топографической анатомии
областей, клинической анатомии органов, техники оперативных
вмешательств даны по единым схемам.
4
Содержание учебника соответствует государственным образовательным
стандартам 3-го поколения, программе по топографической анатомии и
оперативной хирургии.
Учебник хорошо иллюстрирован цветными, черно-белыми рисунками,
схемами, прижизненными рентгенограммами и компьютерными
томограммами как оригинальными, так и заимствованными из
авторитетных атласов, руководств и монографий.
Главы завершаются тестовыми заданиями для самоконтроля. Все названия
соответствуют новой международной анатомической терминологии и
списку русских эквивалентов, принятых в 1999 г. и опубликованных в
России в 2003 г.
Приложение содержит ответы на тестовые задания, предметный указатель
и список рекомендуемой литературы. Кроме того, к учебнику прилагается
лазерный диск «Топографическая анатомия и оперативная хирургия в
терминах, понятиях и классификациях», являющийся по существу
терминологическим и понятийным словарем.
Учебник предназначен для студентов лечебного, педиатрического и
медико-профилактического факультетов. По своему содержанию он
может использоваться в преподавании не только топографической
анатомии и оперативной хирургии на III-IV курсе, но и клинической
анатомии на VI курсе, а также на последипломном этапе для интернов и
клинических ординаторов хирургических кафедр.
5
ОБЩАЯ ЧАСТЬ. Глава 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ
ДИСЦИПЛИНА
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная
дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.
Топографическая анатомия (topos - место, graphio - описание) прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение
областей тела, положение органов и анатомических образований в
различных областях тела, их анатомо-функциональные связи с другими
органами и областями применительно к запросам медицины, особенно
хирургии.
Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, обоснование,
принципы и технику хирургических операций.
Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины
состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую
анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной
хирургии.
Идея о совместном преподавании оперативной хирургии и
топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому
хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу
Пирогову.
Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной
дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной
хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой
учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных
дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?
Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомохирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих
занятий на клинических, прежде всего хирургических кафедрах и в
самостоятельной врачебной деятельности.
В этой подготовке необходимо выделить три составные части.
1. Освоение теоретических основ топографической анатомии и
оперативной хирургии.
2. Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов,
обоснования, видов и техники основных хирургических операций.
3. Получение практических навыков по общей технике оперирования.
Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной
хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной
дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и
направлениями
оперативной
хирургии
(микрохирургией,
миниинвазивной,
эндоскопической,
лазерной
хирургией),
6
топографоанатомическими
основами
диагностических
методов
прижизненной визуализации (компьютерной томографией - КТ и
магнитнорезонансной
томографией
МРТ,
ультразвуковым
сканированием, эндоскопией).
Предмет, который предстоит изучать, прежде всего важен для
хирургических специальностей. Вместе с тем можно говорить и о более
широком клиническом значении нашей дисциплины, например в части,
касающейся изучения клинической анатомии для многих и
нехирургических
клинических
специальностей
(кардиологии,
гастроэнтерологии, рентгенологии и др.). Важным в общеклиническом
плане является освоение студентами начальных практических навыков по
общей хирургической технике.
Учитывая необходимость владения необходимым объемом базисных
клинических знаний, изучение оперативной хирургии и топографической
анатомии целесообразно начинать после того, как студенты
познакомились с частью курсов патологической анатомии и физиологии и
общей хирургии.
Такова самая общая характеристика топографической анатомии и
оперативной хирургии как учебной дисциплины.
Научным содержанием топографической анатомии и оперативной
хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментальное
обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие
современных направлений клинической анатомии, укрепление и
расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими
дисциплинами.
1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И.
ПИРОГОВА
Как уже было сказано, идея о совместном преподавании оперативной
хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит Н.И.
Пирогову.
Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня
недалеко от г. Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г.
В 1824 г. 14-летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет
Московского университета, который окончил в 1828 г. и в числе лучших
выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (ныне
Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и
педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике
под руководством профессора И.Ф. Мойера,
7
Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского
университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова
выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины
«Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным
вмешательством при аневризмах паховой области?»
После 3-летней заграничной командировки Н.И. Пирогов по приглашению
профессора И.Ф. Мойера занял кафедру хирургии в Дерптском
университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень
активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался
топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую
европейскую известность и не потерявшую своего научного значения до
нашего времени. В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации
кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в
Петербургской медико-хирургической академии, и получил приглашение
принять заведование этой кафедрой и клиникой в целом.
В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в Санкт-Петербург. С этого года начался
15-летний, самый плодотворный период его деятельности. В Медикохирургической академии он осуществил свою идею совместного
преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии не
8
анатомами, а хирургами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной
хирургии, хирургической и патологической анатомии.
Н.И.
Пирогов
разработал
методы
топографо-анатомического
исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры;
результаты
своих
исследований
он
опубликовал
в атласе
«Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в
трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках
«Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая
анатомия».
Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения
прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пирогов
совместно с профессорами К.М. Бэром и К.К. Зейдлицем организовал в
составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для
практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной
хирургии и топографической анатомии.
Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация
крупных научных трудов и организация преподавания топографической
анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И.
Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.
Вместе с тем Н.И. Пирогов
Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999). Холст,
масло (80x60 см). Хирургический музей Военномедицинской академии
9
внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены
алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая
ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра,
тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый
кишечный шов. Хорошо известны опубликованные им труды по хирургии:
«Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы»,
«Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов
и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях
распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии,
объясняемых наблюдениями и историями болезни».
Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления
в хирургии, во многом определившего последующее развитие
отечественной хирургии.
В петербургский период жизни, в 1847 г., Н.И. Пирогов предпринял
поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил операцию
под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал
во время холерной эпидемии. Результатом этих работ явились труды
«Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской
холеры».
Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном
Севастополе во время Крымской войны 1854-1856 гг., где в полной мере
проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как
организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг
Пирогова.
После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И.
Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве
попечителя Одесского, а затем Киевского учебного округа.
Последние 20 лет Н.И. Пирогов прожил в своем небольшом имении в с.
Вишня Винницкой губернии.
В этот период, в 1862-1866 гг., он выезжал за границу, где руководил
группой молодых русских ученых (в составе этой группы был молодой,
впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1877-1878 гг.
предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой
войны.
Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и
«Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и
в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую
роль в становлении и развитии военнополевой хирургии.
В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые
назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались
незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока
его рука могла держать перо.
10
Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические и медицинские
темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И.
Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих
людей, которых называли и называют совестью нации.
В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е.
Репин написал его портрет.
Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полез- ни пирогов.
Цитата Н.В. Склифоную и счастливую жизнь, он совского. Гравюра худ.
А.Ф. Преспри жизни получил всенароднова
ное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.
Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем
академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го
класса по табели о рангах - тайный советник, был награжден 8
российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии
Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным
членом многих медицинских обществ, был избран почетным гражданином
Москвы.
11
1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР И ОТЕЧЕСТВЕННЫХ
НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Н.И. Пирогов стоял у истоков нашей двуединой дисциплины топографической анатомии и оперативной хирургии.
Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании
оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была
реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время СанктПетербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.
самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической
анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.
В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском
факультете Московского университета (в настоящее время Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М.
Сеченова).
На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и
московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирургов,
сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной
хирургии и топографической анатомии, развитии современной
топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.
В разное время этими кафедрами руководили такие известные хирурги, как
профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в СанктПетербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в
Москве.
12
В.Н. Шевкуненко
В.В. Кованов
Особое значение имела педагогическая, научная и организационная
деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоанатомов
акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко в Санкт-Петербурге и акад. АМН
СССР В.В. Кованова в Москве.
Современное учение об анатомической изменчивости, хирургической
анатомии фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в
оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирургию,
трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень
достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший
результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных
хирурговтопографоанатомов,
ставших
руководителями
кафедр,
являвшимися активными продолжателями или основателями собственных
научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М.
Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели, С.С. Михайлов, Т.В.
Золотарева, Д.Б. Беков в Санкт-Петербурге, А.А. Травин, И.Д.
Кирпатовский. Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин, А.В. Николаев в Москве.
После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной
хирургии и топографической анатомии наряду с первыми двумя
кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского
медицинского университета (зав. кафедрой чл.-корр. АМН СССР
Островерхов Г.Е., затем акад. РАМН Лопухин Ю.М.), СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад.
13
И.П. Павлова (зав. кафедрой проф. Сресели М.А., затем проф. Большаков
О.П.), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф.
Кульчицкий К.И.), Московской медицинской академии последипломного
образования (МАПО) (зав. кафедрой чл.-корр. АМН СССР Огнев Б.В.,
затем проф. Выренков Ю.Е.), Санкт-Петербургской МАПО (зав. кафедрой
чл.-корр. РАМН Симбирцев С.А.). Среди заведующих кафедрами
оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для
совершенствования учебного процесса, развития научных исследований,
внедрения их в хирургическую практику профессора: А.Х. Давлетшин
(Казань), С.И. Елизаровский (Архангельск), Е.А. Жуков, В.Н.
Перепелицын (Пермь), В.Д. Иванова (Самара), И.Л. Иоффе, Н.В.
Островский (Саратов), И.И. Каган (Оренбург), А.Г. Коневский
(Волгоград), И.М. Матюшин (Нижний Новгород),А.Д. Мясников (Курск),
Т.Д. Никитина (Новосибирск), Ф.Ф. Сакс (Томск), Л.А. Тарасов (Барнаул),
П.И. Тофило (Тверь), Б.И. Хубутия (Рязань).
Приводя фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами во 2-й
половине ХХ - первом 10-летии XXI века, мы хотим показать, что в
медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирурговтопографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские
традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр,
подготовку собственных научнопедагогических кадров.
В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии являются исследовательскими центрами развития современной
клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего
развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических
технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе
тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.
Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные
коллективы внесли весомый вклад в развитие современной
топографической анатомии. Сюда относятся:
- дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости;
- клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени,
поджелудочной железы, почек;
- создание современной микрохирургической и стоматологической
анатомии;
- развитие топографической анатомии на основе использования методов
прижизненной визуализации - КТ, спиральной томографии, МРТ,
эндоскопии, ультразвукового сканирования.
Одними из главных направлений научно-исследовательской работы
кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии являлись
разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых
оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых
14
операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии,
нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие
хирургической
трансплантологии,
пластики
и
протезирования
кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и других
разделов хирургии.
Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в
развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как
микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая и лазерная хирургия.
1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для топографической анатомии основным принципом является
региональный подход, заключающийся в послойном изучении конкретных
областей, расположенных в различных частях тела человека, а также
пространственных взаимоотношений органов и тканей, характерных для
той или иной области.
Согласно Международной анатомической номенклатуре, частями тела
являются голова, шея, грудь, живот, таз, верхняя конечность, нижняя
конечность.
Топографо-анатомические области по частям тела распределяются
следующим образом.
15
Границами топографо-анатомических областей в каждой части тела
служат линии, как правило, проводимые по костным ориентирам (рис. 1.1).
Осмотр и изучение любой области начинаются с оценки ее внешней
формы (рельефа). Можно различать динамические и статические
особенности рельефа. Четкое представление о рельефе (рельефной
анатомии) может оказать существенную помощь при диагностическом
осмотре пациента. Стабильные (статические) характеристики рельефа
обычно определяются как визуально, так и пальпаторно. К ним относятся
костные выступы, наиболее выраженные и постоянные кожные складки
(например, рукоятка грудины, реберная дуга, ключица, гребень
подвздошной кости, носогубные и паховые
16
Рис.
1.1. Ориентирные
линии,
разграничивающие
топографоанатомические области:
а - вид спереди; б - вид сзади; 1- передняя срединная линия; 2 - грудинная
линия; 3 - окологрудинная линия; 4 - среднеключичная (сосковая) линия;
5 - передняя подмышечная линия; 6 - средняя подмышечная линия; 7 лопаточная линия; 8 - околопозвоночная линия; 9 - позвоночная линия; 10
- задняя срединная линия; 11 - межостистая линия; 12 - параректальная
линия
складки и т.п.). Динамические изменения рельефа области могут быть
обусловлены как физиологическими факторами (например, вздутием
живота, сокращением и напряжением мышц и др.), так и патологическими
причинами (гематомами, опухолями, воспалительными отеками и
инфильтратами и др.).
Постоянные и хорошо видимые на поверхности тела костные выступы
позволяют проводить условные ориентирные линии, пересечения которых
образуют на поверхности каждой области плоскостную систему координат
(параллелей и меридианов), обеспечивающих возможность с достаточной
точностью определять проекции на поверхность тела относительно
глубоко расположенных анатомических объектов (сосудисто-нервных
пучков, органов грудной и брюшной полости).
17
Для каждой области (рис. 1.2, 1.3) выбор ориентиров и построение
координатных сеток имеют свои особенности, их описание будет
приведено в соответствующих главах, посвященных конкретным
областям.
Рис. 1.2. Некоторые топографо-анатомические области, вид спереди: 1 лобно-теменно-затылочная область; 2 - лобная область; 3 - височная
область; 4 - боковая область лица; 5 - передняя область лица; 5а - область
носа; 6 - область рта; 7 - подбородочная область; 8 - передняя область шеи;
9 - грудино-ключично-сосцевидная область; 10 - латеральная область шеи;
11 - выйная область; 12 - область ключицы; 13 - подключичная ямка; 14 подключичная область; 15 - область грудины; 16 - передняя верхняя
область груди; 17 - складка под молочной железой; 18 - боковая область
груди; 19 - надчревье; 20 - передняя нижняя область груди (подреберная
область); 21 - пупочная область; 22 - боковая область живота; 23 - лобковая
область; 24 - паховая область; 24а - место расположения поясничноягодичной клетчатки; 25 - область мошонки и промежности; 26 - область
акромиального отростка; 27 - дельтовидная область; 28 - подмышечная
область; 29 - подмышечная ямка; 30 - передняя область плеча; 31 медиальная область плеча; 32 - латеральная область плеча; 33 - передняя
локтевая область; 34 - медиальная поверхность локтя; 35 - латеральная
поверхность локтя; 36 - область локтевого отростка; 37 - локоть; 38 передняя область предплечья; 39 - локтевая поверхность предплечья; 40 лучевая поверхность предплечья; 41 - передняя область запястья; 42 область ладони; 43 - ладонные области пальцев; 44 - тыльная поверхность
кисти; 45 - тыльные поверхности пальцев; 46 - подпаховая область; 47 область большого вертела; 48 - передняя область бедра; 49 - медиальная
поверхность бедра; 50 - латеральная поверхность бедра; 51 - передняя
область колена; 52 - надколенник; 53 - передняя область голени; 54 медиальная поверхность голени; 55 - задняя область голени; 56 - передняя
область голеностопного сустава; 57 - область тыла стопы; 58 - тыльные
области пальцев
18
Рис. 1.3. Некоторые топографо-анатомические области, вид сзади: 1 лобно-теменно-затылочная область; 2 - височная область; 3 - затылочная
область; 4 - сосцевидная область; 5 и 6 - выйная ямка и задняя область шеи;
7 - боковая область груди; 8 - подреберная область; 9 - латеральная
поясничная область; 10 - надлопаточная область; 11, 12, 13 - задняя
срединная область груди (паравертебральная область); 14 - задняя верхняя
область груди; 15 - задняя нижняя область груди; 16 - медиальная
поясничная область; 17 - крестцовая область; 18 - область промежности;
19 - область акромиального отростка; 20 - дельтовидная область; 21 -
19
латеральная поверхность плеча; 22 - передняя область плеча; 23 - задняя
область плеча; 24 - задняя область локтя; 25 - локтевой отросток; 26 латеральная поверхность локтя; 27 - задняя область предплечья; 28 - задняя
область плеча; 33 - область тыла кисти; 34 - тыльные области пальцев; 35
- место расположения пояснично-ягодичной клетчатки; 36 - ягодичная
область; 37 - область большого вертела; 38 - задняя область бедра; 39 медиальная поверхность бедра; 40 - латеральная поверхность бедра; 41 задняя область колена; 42, 43, 44 - задняя область голени; 45 - латеральная
лодыжка; 46 - тыльная область стопы; 47 - пяточная область; 48 - область
подошвы стопы; 49 - подошвенные поверхности пальцев; 50 - латеральная
поверхность голени
Для определения пространственного положения органов должны быть
соблюдены следующие основные условия:
- стандартное положение тела человека (так называемая греческая поза) рассматривают стоящего человека с сомкнутыми пятками и слегка
разведенными носками. Руки опущены вдоль туловища и обращены
ладонями кпереди;
- ориентация на три взаимно пересекающиеся плоскости (фронтальную,
сагиттальную и горизонтальную), позволяющие построить трехмерную
систему координат.
При комплексной характеристике (описании) топографии тканей и
органов в указанной системе координат используют 3 основных понятия:
голотопия, скелетотопия и синтопия.
Под голотопией понимают определение положения объекта по
отношению к телу человека как целому. При описании голотопии органа
должно быть указано, в какой части тела и в какой области (областях) он
расположен, как относится к основным плоскостям (координатным осям)
тела. Анатомически это достигается методом препарирования, измерений
и описания, клинически - с помощью рентгенологического и
ультразвукового исследований, КТ, МРТ и др. Современное программное
обеспечение позволяет, изменяя положение полученного изображения на
экране
монитора,
производить
его
всестороннюю
клиникодиагностическую и оперативно-хирургическую оценку.
Скелетотопия - определение положения объекта относительно костных
ориентиров как наиболее постоянных и доступных для пальпации и
визуализации с помощью методов лучевой диагностики. Так, например,
границы сердца «привязаны» к ребрам, межреберьям и вертикальным
линиям,
ориентированным
на
грудину (lin.
sternalis
et
parasternalis), середину ключицы (lin. mediaclavicularis) и др. Положение
почки описывают относительно XII ребра, поджелудочную железу
проецируют на поясничные позвонки и т.д.
20
Синтопия - определение положения объекта по отношению к соседним
анатомическим образованиям (органам, сосудам, нервам, фасциям,
мышцам). При этом изучаемый объект является базовым, и относительно
него описывают положение всех соседних образований (спереди, сзади,
латерально или медиально, выше или ниже).
Основным методом изучения оперативной хирургии и топографической
анатомии является самостоятельная работа студентов (врачей,
клинических ординаторов, аспирантов) на биологических объектах
(трупах и лабораторных животных). При этом каждому упражнению в
выполнении той или иной операции предшествует изучение
топографической анатомии соответствующей области.
В целях приближения условий изучения топографической анатомии к
реальной операционной ране используют методический прием окончатого
препарирования, при котором очерчивается лоскут в строго ограниченной
области (соответственно зоне операционного действия). В пределах
образованного окна, имитирующего расширенную операционную рану,
проводят послойное препарирование и рассматривают топографию
расположенных в данной зоне анатомических образований. Это позволяет,
с одной стороны, рассматривать взаимоотношения органов и тканей более
широко по сравнению с реальным операционным разрезом, а с другой вынуждает учащегося опознавать анатомические объекты по характерным
местным признакам (глубине залегания, отношению к известным
объектам, направлению мышечных волокон, форме и направлению
сухожилий, строению фасций и т.д.).
Работа на трупе, являясь необходимым условием овладения топографоанатомическими знаниями и элементарными хирургическими навыками,
не позволяет воспроизвести важнейший фактор, всегда сопровождающий
хирургическую операцию, - кровотечение из повреждаемых сосудов.
Кроме того, при работе только на мертвом материале теряется ощущение
живых тканей, нет возможности
проследить за их реакцией на выполняемые действия, видеть реальный
эффект анестезии или блокады нервных стволов и т.д. В связи с этим
упражнения на трупах должны быть дополнены учебными операциями на
живых лабораторных животных. Эти операции выполняют с соблюдением
всех анестезиологических требований, под наркозом или под местной
анестезией, в асептических условиях. Работа на животных позволяет
овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением
обращаться с живыми тканями, а в ряде случаев - проследить за
состоянием животного после операции и оценить ее результат.
Использование биологических объектов и особенно живых лабораторных
животных в качестве учебного материала требует особого отношения и
соблюдения принципов гуманности, предусмотренных Хельсинкской
21
декларацией (1964 г., с дополнениями 2008 г.), указаниями этических
комитетов и др. Каждому преподавателю и учащемуся необходимо
помнить, что гуманизм любой науки и процесса обучения определяется
следующими основными правилами
(Турченко В.Н., 2008):
1) исключением
условий
злоупотребления
достижениями
и
возможностями метода (уважительным отношением к объекту, будь это
труп или животное, надежным обезболиванием и соблюдением правил
асептики при выполнении учебных или экспериментальных операций);
2) использованием тех технических средств (например, компьютерных
моделей), которые могут заменить или дополнить традиционные методы;
3) преодолением односторонности и абсолютизации технократического и
узкопрагматического образа мышления, увлечения виртуальными
моделями;
4) обеспечением гармонического развития личности как студента, так и
преподавателя.
Работа на биологических объектах для кафедр оперативной хирургии и
топографической анатомии является основным, но далеко не
единственным методом обучения. В настоящее время все большую роль
приобретают технические средства обучения, позволяющие повысить
наглядность
демонстраций,
заинтересованность
студентов,
а
следовательно, и качество усвоения программных материалов.
Используются различные технические средства, основными из которых
являются:
- аудиовизуальные технологии (видео- и кинопроекторы, интерактивные
доски, телевизоры с набором видеодисков тематических фильмов и т.п.);
- компьютеры для текущего и итогового контроля знаний (тестового
контроля);
- виртуальные компьютерные изображения для наблюдения и изучения
топографической анатомии и этапов операции (компьютерные атласы,
электронные библиотеки);
- дистанционные методы обучения (например, демонстрации операций,
выполняемых в клиниках в реальном времени, что удается сделать при
наличии двусторонней оптико-волоконной связи);
- использование
для
демонстрации
анатомических
деталей
пластифицированных препаратов, которые могут сохраняться длительное
время и позволяют в ряде случаев обойтись без трудоемкого процесса
препарирования.
Развитие компьютерных технологий требует соответствующего
программного обеспечения. Для этого необходимы:
1) целенаправленное
обеспечение
практических
занятий
иллюстративными материалами. К ним относятся примеры наиболее
22
типичных показаний к изучаемым оперативным вмешательствам,
топографо-анатомические условия выполнения операции в той или иной
области, возможные варианты топографии и, соответственно, варианты
оперативных приемов; возрастные особенности топографической
анатомии (для педиатрических факультетов), рентгено-анатомические
сопоставления и др.;
2) программа контроля знаний студентов (базовый уровень, текущая
успеваемость, итоговое тестирование);
3) программа для самоподготовки студентов, включающая как материалы
для самостоятельного изучения, так и вопросы для самоконтроля.
Разумеется,
при
разработке
любых
программ
необходимо
руководствоваться требованиями государственного стандарта будущего
специалиста.
1.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ЕЕ МЕСТО В СОВРЕМЕННОЙ
МЕДИЦИНЕ
К настоящему времени произошли серьезные изменения в клинической
хирургии, потребовавшие соответственного пересмотра
задач в преподавании топографической анатомии. Хирургия стала одной
из важнейших дисциплин, не только использующих мастерство рук
хирурга, но и требующих владения сложнейшими современными
диагностическими и лечебными технологиями. Появление разнообразных
инвазивных диагностических методов и приборов (катетеризации сосудов,
ЭВХ, эндоскопических операций, вмешательств под контролем УЗИ, КТ и
др.) потребовало от топографической анатомии обоснования новых
технологических приемов не только при переподготовке хирургов, но и
при обучении практическим навыкам врачей других специальностей. В
связи с этим понадобились пересмотр учебных программ и разработка
новых методических подходов к изучению и преподаванию
топографической анатомии. Представление о топографической анатомии
как о прикладной науке, необходимой прежде всего хирургам
(хирургическая анатомия), все чаще стало заменяться понятием
«клиническая анатомия». Термин «прикладная анатомия» применял еще
Н.И. Пирогов. В нашей стране термин «клиническая анатомия» стал
использоваться в некоторых учебниках и руководствах с 30-х годов ХХ в.
Следует заметить, что в медицинских вузах Западной Европы и Америки
этот термин утвердился с самого начала преподавания (80-90-е годы ХХ
в.) специальных курсов прикладной анатомии для студентов старших
курсов и врачей.
Клиническая (прикладная) анатомия может быть определена как
направление анатомии, изучающее строение и топографию органов
применительно к запросам клинической медицины.
23
Клиническая анатомия в зависимости от стоящих перед нею задач может
быть
разделена
на
хирургическую,
нейрохирургическую,
стоматологическую, офтальмологическую и другие соответственно
клиническим дисциплинам. В последнее десятилетие благодаря
внедрению в практику микрохирургической техники и работам научных
школ И.Д. Кирпатовского, И.И. Кагана и других появилась в качестве
самостоятельного раздела микрохирургическая анатомия. С.А. Симбирцев
предложил выделить в самостоятельный раздел «приборно-графическую
анатомию» (рентгеновскую, рентгено-томографическую, компьютернотомографическую,магнитнорезонансно-томографическую,
ультразвуковую), получившую еще название «лучевая анатомия».
24
Глава 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
2.1. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ ОБ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ
И ЕГО КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
2.1.1. Понятие об анатомической изменчивости
Изменчивость животного мира - фундаментальное явление в биологии.
Под изменчивостью понимается свойство живых организмов изменять
свою
морфофункциональную
организацию,
обусловливающее
разнообразие индивидов, популяций, видов, рас. Она лежит в основе
эволюции животного мира.
Различают межвидовую и внутривидовую изменчивость.
Анатомическая
изменчивость
это
совокупность
различий
анатомического строения и положения органов и систем тела человека.
Эти различия разделены на три основные группы:
1) возрастные, т.е. анатомические различия между разными возрастными
группами на протяжении постнатального онтогенеза;
2) индивидуальные, т.е. различия между индивидами в пределах одной
возрастной группы;
3) половые - анатомические различия между мужским и женским
организмом.
Анатомическая изменчивость человека - это частный случай
внутривидовой изменчивости.
Учение об анатомической изменчивости стало формироваться в первые
десятилетия ХХ в. благодаря работам В.Н. Шевкуненко и сотрудников
кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СанктПетербургской военно-медицинской академии. Оно формировалось на
скрещении представлений об анатомической изменчивости человека как
явлении не только биологическом, фундаментальном, но и медицинском,
прикладном.
В клиническом плане еще Н.И. Пирогов писал о необходимости «создания
науки об индивидуальности человека, которой еще не существует».
Знаменитый русский врач И.П. Боткин говорил о том, что необходимо
«лечить не болезнь, а больного», т.е. болезнь в ее индивидуальных
проявлениях у конкретного больного.
Учение об анатомической изменчивости человека возникло как ответ на
запросы клинической практики, прежде всего хирургической.
По В.Н. Шевкуненко, исходными побуждающими моментами к таким
исследованиям были: частое несоответствие формы и положения органов,
видимых по время операции, с нормой, описываемой в руководствах;
несовершенство многих хирургических доступов, при которых не
25
учитывались индивидуальные различия; непостоянство клинических
симптомов, особенно болевых, при одной и той же болезни у разных лиц;
неудовлетворенность хирургов анатомическими данными, особенно при
разработке новых хирургических операций.
Началом исследований по индивидуальной анатомической изменчивости
человека явилась статья В.Н. Шевкуненко «Анатомия и перевязка arcus
volaris sublimis», опубликованная в 1909 г.
Этапные итоги исследований по индивидуальной анатомической
изменчивости публиковались в монографиях В.Н. Шевкуненко «Типовая
и возрастная анатомия» (1925), В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича
«Типовая анатомия» (1935), А.С. Вишневского и А.Н. Максименкова
«Атлас периферической нервной и венозной систем» под редакцией В.Н.
Шевкуненко (1949).
Учение об анатомической изменчивости человека продолжают развивать
многие коллективы топографоанатомов и хирургов. Оно составляет
основу современной клинической анатомии.
2.1.2. Основные положения учения об анатомической изменчивости
человека
При начальном знакомстве с учением об анатомической изменчивости оно
может быть охарактеризовано тремя основными положениями.
Первое положение. Все органы и системы тела человека подвержены
индивидуальным различиям.
Это положение устанавливает факт различий практически для всех
параметров, характеризующих анатомическое строение и топографию внутренних органов, топографо-анатомических областей, целых
систем органов.
Так, для внутренних органов это положение выражается различиями
внешнего и внутреннего строения органа, его формы, размеров,
топографии, кровоснабжения, иннервации, путей лимфооттока.
Для магистральных кровеносных сосудов и нервов такие различия
касаются их формирования, деления, топографии, количества ветвей или
притоков, анастомозов.
Топографо-анатомические области могут различаться по форме, площади,
наличию и выраженности их слоев.
При обсуждении этого положения может возникнуть закономерный
вопрос: эти многочисленные и разнообразные различия беспредельны или
они имеют какие-то ограничения и можно ли установить в них какие-либо
закономерности? На этот вопрос отвечает 2-е положение.
Второго положение. Индивидуальные различия можно расположить в
виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее
удаленные друг от друга. Это крайние формы индивидуальной
изменчивости, а весь ряд составляет диапазон индивидуальных различий.
26
Его составные части - это варианты. Графически такой диапазон
выражается гауссовой кривой, отражающей динамику частоты вариантов,
составляющих весь диапазон (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Графическое изображение диапазона индивидуальных различий
Рис. 2.2. Крайние формы вен губ:
а - при задержанной редукции первичной венозной сети; б - при
значительной редукции первичной венозной сети
Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее
редкие (рис. 2.2, 2.3). В середине или другом месте кривой находятся
наиболее частые варианты с постепенным уменьшением частоты
вариантов к одному и другому концам кривой.
С понятием диапазона индивидуальных различий тесно связано
современное диалектическое понимание анатомической нормы.
Норма как важнейшее биологическое понятие - это гармоническая
совокупность
структурно-функциональных
данных
организма,
адекватных (т.е. соответствующих) условиям окружающей его среды и
обеспечивающих организму оптимальную жизнедеятельность.
С позиций учения об анатомической изменчивости анатомическую норму
следует понимать не как наиболее частый вариант или
среднестатистический показатель, а как диапазон анатомических
различий. С таких позиций норма - это те демаркационные грани, или
крайние формы диапазона различий, в пределах которых могут
происходить различные количественные сдвиги, не влекущие за собой
27
качественных изменений в морфологическом и физиологическом
состояниях организма, его различных тканей, органов и систем.
В рамках такого понимания существуют понятия видовой анатомической
нормы, характеризующей вид в целом, и индивидуальной анатомической
нормы, характеризующей отдельные индивиды в рамках всего диапазона
индивидуальных различий.
Для практического освоения различных диапазонов анатомических
различий достаточно знать крайние формы диапазона и его наиболее
частый вариант.
Рис. 2.3. Крайние формы поверхностных вен головы:
а - при задержанной редукции первичной венозной сети; б - при
значительной редукции первичной венозной сети
Диапазоны индивидуальных различий могут иметь разную длину, т.е.
содержать разное количество вариантов (рис. 2.4). Подмечено, что такие
диапазоны имеют возрастную динамику, заключающуюся в том, что в
раннем детском возрасте их длина наименьшая, затем она возрастает, т.е.
увеличиваются диапазоны индивидуальных различий. Такие различия
достигают максимума и стабилизируются в зрелом возрасте, а в пожилом
и особенно старческом возрасте вновь суживаются.
При рассмотрении второго положения возникает закономерный вопрос о
происхождении анатомических различий. На него отвечает 3-е положение
учения об анатомической изменчивости.
Третье положение. Индивидуальные анатомические различия - не сумма
случайностей. В своей основе они детерминированы (т.е. причинно
обусловлены) процессами фило- и онтогенеза.
Появление индивидуальных анатомических различий определяется тремя
основными факторами:
28
- генетической (наследственной) обусловленностью индивидуальных
особенностей организма;
Рис. 2.4. Диапазон различий большой вены мозга (Галена):
1 - большая вена мозга; 2 - левая и правая внутренние мозговые вены;
3 - левая и правая базилярные вены
- индивидуальными различиями (особенностями) процессов развития, т.е.
эмбриогенеза каждого организма;
- индивидуальными различиями
(особенностями) постнатального
онтогенеза под влиянием внутренних и внешних факторов.
Между разными группами или видами анатомических различий
существует взаимозависимость. Так, имеется зависимость между типом
телосложения человека и особенностями анатомии и топографии
внутренних органов. Например, для людей с брахиморфной, т.е. короткой
и широкой грудной клеткой характерны поперечное положение сердца,
широкая и плоская дуга аорты, а для людей с долихоморфной, т.е. узкой и
высокой грудной клеткой - косовертикальное положение сердца, узкая и
выпуклая дуга аорты.
2.1.3. Клиническое значение анатомической изменчивости человека
Учение об анатомической изменчивости человека обусловило
формирование современной вариантной клинической анатомии. В самом
29
общем виде ее практическое значение определяется тремя клиническими
приложениями:
- для правильной оценки данных обследования больного с учетом его
индивидуальных, возрастных и половых анатомических особенностей;
- для обоснования и объяснения различий в клинической картине
заболеваний, особенностей течения патологических процессов, развития
осложнений;
- для индивидуализации хирургических операций, правильного
выполнения оперативных вмешательств, предупреждения осложнений.
На современном этапе учение о крайних формах индивидуальной
изменчивости развивается в нескольких направлениях.
1. Разрабатываются рациональные хирургические доступы и оперативные
приемы с учетом закономерностей индивидуальной изменчивости органов
и систем тела человека. В связи с этим необходимы клиникоанатомическое
обоснование
новых
методов
реконструктивновосстановительной хирургии кровеносных и лимфатических сосудов,
внедрение в практику микрохирургических способов, использование ЭВХметода выполнения операций.
2. Приоритетным для клинико-морфологического направления является
углубленное изучение морфологических основ клинической симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных
заболеваний.
3. Клинико-морфологическое направление заслуживает внимания в связи
с выявлением роли отдельных органов и топографо-анатомических
комплексов в регуляции процессов жизнедеятельности организма,
поддержании гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам.
4. Изменяются особенности топографии органов при поражении их
патологическим процессом. Учет этих закономерностей чрезвычайно
важен при выполнении операций, анализе рентгенограмм, КТ, эхограмм и
т.д.
5. Исследование возрастной изменчивости органов и систем тела человека
имеет значение для выявления характерных особенностей топографии
органов в определенные возрастные периоды. Сравнительный анализ
изменений, происходящих в каждом возрастном периоде, позволяет
определить периоды относительной нестабильности в онтогенезе
человека.
Определение соотношения относительно спокойных периодов развития и
периодов относительной нестабильности имеет важное значение для
выбора способа оперативного лечения одной и той же патологии у лиц
молодого, зрелого, пожилого и старческого возраста.
Изучение индивидуальной изменчивости в каждой возрастной группе
имеет следующие перспективы:
30
- способствует совершенствованию техники хирургических операций для
лечения сходной патологии у больных разного возраста;
- закладывает морфологические основы для углубленного изучения
физиологии в разных возрастных группах;
- способствует развитию геронтологии и гериатрии.
Учение об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека
продолжает динамично развиваться и открывает широкие перспективы
перед современной клинической анатомией и хирургией.
2.2. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ
КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Коллатеральное (от лат. collateralis - боковой), или окольное,
кровообращение - это кровообращение в обход основного магистрального сосуда по боковым (окольным) сосудистым коллатералям и
межсосудистым анастомозам.
Начало широким исследованиям коллатерального кровообращения было
положено в XIX в. Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С.
Нотнагелем, Л. Портой. В XX в. в России они развивались В.А. Оппелем,
В.Н. Тонковым, В.Н. Шевкуненко и их научными школами. В.Н.
Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, т.е.
способности кровеносного русла изменять свою морфологическую
организацию при изменении условий гемодинамики.
Применительно к коллатеральному кровообращению это свойство лежит в
основе развития новых кровеносных сосудов и межсосудистых
анастомозов, образующих новые пути окольного кровотока и
восстановления нарушенного кровообращения.
Коллатеральное кровообращение, развивающееся после прекращения
кровотока по магистральному сосуду, может быть следствием:
- перевязки магистрального сосуда в целях остановки массивного
кровотечения;
- экстравазального сдавления магистрального сосуда;
- тромбоза или эмболии магистрального сосуда;
- облитерации просвета магистрального сосуда внутристенным
патологическим процессом.
При остром или хроническом прекращении кровотока по магистральному
сосуду окольное кровообращение могут обеспечить следующие виды
сосудистых коллатералей.
• Внеорганные межсистемные анастомозы. Примерами таких анастомозов
могут быть коллатеральные анастомозы между ветвями наружной и
внутренней сонных артерий, межвенозные анастомозы между притоками
воротной вены, с одной стороны, и верхней и нижней полых вен - с другой.
• Внеорганные внутрисистемные анастомозы. Среди них, например на
конечностях, существенное значение занимают околосуставные
31
сосудистые сети, особенно вокруг крупных суставов: плечевого,
локтевого, тазобедренного, коленного.
• Внутриорганные коллатеральные пути. Среди них ведущую роль
занимают
внутримышечные
кровеносные
сосуды,
имеющие
преимущественно продольное (вдоль мышцы) направление, отходящие от
разных мышечных артерий или анастомозирующие с ветвями,
отходящими от основной сосудистой магистрали на разных уровнях.
• Околососудистое русло, т.е. кровеносные сосуды, окружающие и
кровоснабжающие стенку основных сосудистых магистралей.
• Вновь образованные коллатеральные пути на основе пластичности
кровеносного русла.
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит:
• от анатомических особенностей боковых ветвей:
- величины просвета;
- величины угла их отхождения от основного сосуда (при остром угле
отхождения создаются оптимальные условия для кровотока, в то время как
при прямом или тупом угле резко увеличивается гемодинамическое
сопротивление);
- количества боковых ветвей, коррелирующего со степенью развития
мышц;
- типа ветвления (магистральный тип ветвления оптимален для
гемодинамики);
- количества и степени развития анастомозов с соседними сосудами;
• от функционального состояния сосудов (тонуса сосудистой стенки), в
значительной степени определяющего:
- величину объемного кровотока;
- величину
регионального
периферического
сопротивления.
Достаточность коллатерального кровообращения зависит от
интенсивности обменных процессов в тканях, прямо пропорционально
возрастающей при повышении физической нагрузки.
В зависимости от анатомического развития и функциональной
достаточности коллатералей создаются три возможности для
восстановления кровообращения.
1. Компенсированное кровообращение, при котором коллатерали
достаточно многочисленны и широки для обеспечения полного
кровоснабжения периферических тканей.
2. Субкомпенсированное кровообращение при недостаточном развитии
коллатералей,
не
способствующее
полноценному
питанию
периферических отделов, с развитием симптомов ишемии.
3. Декомпенсированное кровообращение, при котором поступления крови
по имеющимся и развивающимся коллатералям явно недостаточно для
32
полноценного
кровообращения
с
развитием
функциональной
недостаточности, переходящей в некроз.
Таким образом, функционирование предшествующих коллатералей
необходимо поддерживать и максимально усиливать до начала
полноценного включения в кровоток вновь образующихся коллатералей
для предупреждения некроза периферических отделов области (органа).
Этого
можно
добиться,
либо
активизируя
коллатеральное
кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающего
кислорода (гиподинамия и гипотермия).
Для создания предпосылок к улучшению функционирования
предсуществующих и развитию вновь образующихся коллатералей могут
применяться следующие способы десимпатизации.
1. Симпатэктомия (региональная или локальная).
Региональная
симпатэктомия - резекция симпатического ствола для устранения спазма
артерии и улучшения коллатерального кровообращения при атеросклерозе
и облитерирующем эндартериите.
2. Симпатотомия - пересечение между двумя лигатурами стенки артерии
вместе с симпатическими нервными волокнами. Этот прием позволяет не
только добиться остановки кровотечения за счет перевязки артерии на
протяжении, но и активизировать коллатеральное кровообращение за счет
снятия спазма коллатералей. Кроме того, при пересечении артерии между
лигатурами обычно происходит изменение углов отхождения боковых
ветвей на более острый, что способствует улучшению коллатерального
кровообращения.
2.3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ И РЕГЕНЕРАЦИИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В основе организации нервной системы человека и животных лежит
нейронная теория, по которой нервная система состоит из нейронов,
соединяющихся друг с другом посредством синапсов. Нейрон - это
нервная клетка с отростками: короткими - дендритами и длинными аксонами, или нейритами.
Исходя из этого положения единую нервную систему условно разделяют
на два отдела: центральный - головной и спинной мозг, где сосредоточена
основная масса нервных клеток (тел нейронов), и периферический нервные сплетения, нервы, внутриорганный нервный аппарат,
образованный длинными отростками нервных клеток. Аксоны, или
нейриты, окруженные оболочками, образуют нервное волокно. Нервные
волокна, содержащие шванновскую и миелиновую
оболочки, называются мякотными, или миелиновыми, волокнами;
волокна, не содержащие миелина, - безмякотными.
33
Для хирургии нервов, являющейся частью нейрохирургии, ведущее
значение имеют сведения о строении нервов, различиях в их внешнем и
внутреннем строении, закономерностях их регенерации.
Основной структурной единицей нерва является периферический отросток
нервной клетки - осевой цилиндр нервного волокна. Осевой цилиндр
нервного волокна не следует рассматривать в качестве самостоятельного
образования: структурно и функционально он теснейшим образом связан
с телом нервной клетки. Все нервы конечностей, кроме кожных ветвей,
являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:
- отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах
спинного мозга (эфферентные волокна);
- отростки чувствительных клеток, залегающих в межпозвоночных узлах
(афферентные волокна);
- отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного
симпатического ствола.
Количественные соотношения аксонов функционально различных клеток
неодинаковы, что позволяет говорить о преимущественно двигательных,
чувствительных и трофических нервах.
Каждый отросток нервной клетки покрыт оболочкой из шванновских
клеток - шванновской оболочкой. Шванновские клетки, или леммоциты,
являются морфологически самостоятельными образованиями и могут
сохранять свою жизнеспособность и размножаться путем деления при
гибели осевого цилиндра. В функциональном отношении они тесным
образом связаны с отростками нервных клеток: с их помощью совершается
обмен веществ, в протоплазме располагаются продукты обмена в виде
различных внутриклеточных включений. Без шванновской оболочки
отростки нервных клеток нежизнеспособны.
Во многих нервных волокнах осевые цилиндры покрыты миелиновой
(мякотной) оболочкой, состоящей главным образом из липидов и белков.
Волокна, имеющие эту оболочку, выполняющую роль изолятора,
называются мякотными. Волокна, осевые цилиндры которых не имеют
миелиновой оболочки, называются безмякотными. Это, как правило,
постганглионарные симпатические проводники. Аксоны безмякотных
волокон обычно несколько тоньше мякотных, но одна шванновская клетка
своей протоплазмой может окружать не один, а несколько аксонов.
34
Рис. 2.5. Схема строения нерва на поперечном срезе:
1 - нервный пучок; 2 - нервные волокна; 3 - эндоневрий; 4 - периневрий; 5
- внутренний эпиневрий; 6 - наружный эпиневрий
Нервные волокна группируются в нервные пучки, а совокупность нервных
пучков образует нерв, или нервный ствол (рис. 2.5).
Нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные
внутриствольные переплетения, особенно на уровнях, предшествующих
отхождению ветвей. Благодаря этому даже при значительных
повреждениях нервного ствола (пересечении до 1/3 диаметра) через
некоторое время наступает восстановление проводимости за счет
неповрежденных волокон, которые компенсируют выпадение функции.
Кроме нервной ткани в виде нервных волокон, в составе нерва имеется
соединительная ткань. Соединительная ткань, окружающая весь нервный
ствол и располагающаяся между нервными пучками, называется
эпиневрием (оболочка вокруг всего нервного ствола - наружный
эпиневрий, соединительная ткань между нервными пучками - внутренний
эпиневрий). Соединительнотканная оболочка, окружающая нервный
пучок, называется периневрием, а соединительная ткань, расположенная
внутри пучка между нервными волокнами, - эндоневрием (см. рис. 2.5).
Соединительнотканные оболочки нерва содержат кровеносные и
лимфатические сосуды, а также собственный нервно-рецепторный
аппарат, изученный отечественным анатомом Д.А. Сигалевичем и его
сотрудниками.
В наружном и внутреннем эпиневрии кровеносные сосуды имеют
преимущественно продольное направление. Повреждение таких сосудов
при травмах нерва сопровождается формированием внутриствольных
гематом, существенно нарушающих функцию нерва.
Наиболее крупные исследования внутриствольного строения нервов и их
индивидуальных различий были выполнены на кафедре оперативной
35
хирургии и топографической анатомии СанктПетербургской военномедицинской академии под руководством чл.-корр. РАМН А.Н.
Максименкова.
Могут быть выделены следующие различия в строении нервов.
• Различия в уровнях формирования и деления нервов, например в делении
лицевого нерва и формировании большой гусиной лапки в околоушной
железе; формирование срединного нерва слиянием медиальной и
латеральной ножек в подмышечной впадине или на протяжении плеча
вплоть до его нижней трети; низкое деление седалищного нерва на уровне
средины подколенной ямки или выхождение его в ягодичную область уже
разделенным на большеберцовую и общую малоберцовую порции.
• Различия в количестве связей между ветвями одного нерва и разными
нервами, например в количестве нервных связей между соседними
нижними межреберными нервами в переднебоковой брюшной стенке.
• Различия во внутриствольном строении нервов. Они выражаются
различиями связей между нервными пучками, количеством нервных
пучков в разных нервах и в одном и том же нерве у разных людей. По этому
признаку различают малопучковые и многопучковые нервы (рис. 2.6).
Такие различия имеют значение при сшивании нерва и разных
возможностях сопоставления нервных пучков проксимального и
дистального концов сшиваемого нерва.
• Различия по виду и количеству нервных волокон в составе разных
нервов. Выделяют крупные, средние и мелкие нервные волокна,
различающиеся главным образом толщиной миелиновой оболочки.
Крупные волокна (диаметром 6-10 мкм). Это двигательные, а также
чувствительные волокна, проводящие тактильную чувствительность.
Скорость проведения нервного импульса по ним - более 100 м/с.
Рис. 2.6. Различия в количестве пучков во второй ветви тройничного нерва
у разных людей (из: Максименков А.Н., ред. 1963):
а - малопучковый верхнечелюстной нерв (27 пучков); б - многопучковый
верхнечелюстной нерв (69 пучков)
Средние волокна (диаметром 4-6 мкм). Это чувствительные волокна,
проводящие температурное и глубокое мышечно-суставное чувство.
Скорость проведения нервного импульса - 10-15 м/с.
36
Мелкие волокна (диаметром 1-4мкм). Являются проводниками болевой
чувствительности. Скорость проведения нервного импульса - 1 м/с. В
таких волокнах происходит иррадиация нервного импульса на
значительные группы соседних нервных волокон по ходу нерва.
Соотношения крупных, средних и мелких волокон различны в
функционально разных нервах и их ветвях, например мышечных, кожных,
сосудистых.
• Различия в территориях иннервации между соседними нервами,
например различия границ между зонами кожной иннервации лица
ветвями тройничного нерва, между зонами иннервации лучевого и
локтевого нервов на тыле кисти. Такие различия определяются разным
количеством нервных волокон, проходящих в соседних нервах к зонам
иннервации. На основании этого В.Н. Шевкуненко и А.Н. Максименков
ввели понятие о комплексе нервов, т.е. системе нервов, имеющих
сегментарную и генетическую общность, топографическое соседство и
функциональное сходство. В зависимости от состояния наружной
оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и
закрытые. К закрытым повреждениям относятся:
- сотрясение (commotio) - происходит в результате воздействия силы
бокового удара ранящего снаряда, проходящего по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений в стволе
нерва обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное (на
несколько часов или дней) нарушение проводимости, обусловленное
явлениями парабиоза на уровне травмы;
- ушиб (contusio) - возникает при более тяжелых воздействиях ранящего
снаряда
с
морфологическими
изменениями
внутри
ствола
(кровоизлияниями, растяжением аксонов, разрывом отдельных волокон
или пучков). При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность
(видимого глазом перерыва нет). При легком ушибе мелкие кровоизлияния
рассасываются, отек исчезает и относительно быстро происходит полное
восстановление проводимости. При тяжелом ушибе продолжительность и
характер нарушения проводимости зависят от степени повреждения
нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в стволе нерва;
- сдавление (compressio) - вызывают инородные тела, осколки костей,
параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление жгутом. В
случае сдавления нерва в течение длительного времени в нем развивается
ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный
соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению
проводимости. Сдавление нерва может наступать спустя значительное
время после ранения при вовлечении его в расположенные по соседству
рубцы или костную мозоль. Нарушение проводимости при этом
37
появляется не сразу после травмы, а через какой-то срок, и с течением
времени нарастает;
- вывих (luxatio) - возникает в результате повреждения фасциальной
перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это касается
локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе натягивается
и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней медиальной
локтевой борозды в область внутреннего надмыщелка плечевой кости,
перемещаясь на переднюю поверхность. В результате повторных вывихов
развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет
разрастания и рубцового изменения соединительной ткани (фиброзный
периневрит);
- растяжение (istorsio) - относится к тяжелым формам закрытых
повреждений нерва. Развиваются они обычно в результате вывихов и
переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и
стволов нервов за пределы их эластичности и растяжимости. Например, растяжение плечевого сплетения
нередко наблюдается при вывихе плеча, сопровождающегося его резким
вытяжением (ударе бревном по плечу при рубке леса и т.д.). Резкое
сгибание в тазобедренном суставе при разогнутом коленном может
вызывать растяжение седалищного нерва и т.д.
Открытые повреждения (ранения) сопровождаются не только
повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.
Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные.
Разрыв (ruptura), или анатомический перерыв, нерва может быть
частичным или полным.
1. Частичный перерыв нерва в большинстве случаев бывает при
касательном ранении («боковой зарубке»), реже - при дырчатом ранении,
когда мелкий ранящий снаряд проходит через толщу ствола нерва.
2. При полном разрыве концы нерва расходятся (диастаз), нередко
смещаются со своих обычных мест. Такие повреждения приводят к
полному выпадению функции нерва.
При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные,
вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
• Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами
мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и
периостальных рефлексов.
• Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений
(гипостезии, анестезии) и раздражений (гиперестезии, боли). Нередко при
частичном
повреждении
некоторых
нервов
(срединного,
большеберцового) развивается каузалгический синдром - синдром жгучих
болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в
38
холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной
повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.
• Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом,
сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным
потоотделением
(гипергидрозом),
повышенным
полиморфным
рефлюксом («гусиной» кожей).
• Трофические расстройства наиболее тяжелые. Они выражаются
помутнением, исчерченностью и ломкостью ногтей, шелушением
эпидермиса, гиперкератозом, появлением на кончиках пальцев фликтен с
серозно-кровянистым выпотом и длительно не заживающих трофических
язв конечности (чаще в местах опоры).
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целостности
нервных волокон, в нерве одновременно развиваются взаимосвязанные
процессы дегенерации и регенерации.
1. На уровне ранения и на небольшом расстоянии от места травмы
происходит разрушение аксонов и их оболочек - травматическая, или
первичная, дегенерация.
2. На протяжении всего периферического отрезка нерва наблюдается
дегенерация аксонов - вторичное, или валлеровское, перерождение
(Waller, 1852).
3. В центральном отрезке нерва на некотором протяжении также
происходит дегенеративный процесс - ретроградное перерождение.
• Выраженность изменений на уровне травмы зависит от ее тяжести:
- при тяжелых огнестрельных ранениях нервные волокна и оболочки нерва
подвергаются разрушению и некрозу;
- при резаных ранах нерва зона первичных разрушений и травматической
дегенерации минимальная.
• Аксоны в периферическом отделе нерва, отделенные от своих клеточных
тел, подвергаются перерождению (дегенерации) на всем протяжении. Оно
заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его
миелиновой оболочки - на жировые капли, постепенно рассасывающиеся
на всем протяжении.
В периферическом отрезке нерва сохраняется лишь запустевшая
шванновская оболочка.
Процесс распада и дегенерации периферических аксонов начинается сразу
после перерыва нерва (в первые 24 ч) и завершается в течение 1 мес.
Через несколько суток после травмы на центральном конце осевого
цилиндра появляются булавовидные утолщения (колбы роста), которые
прорастают в соединительную ткань по направлению к периферическому
отрезку нерва. Молодые осевые цилиндры проникают в запустевшие
шванновские оболочки и продолжают расти до своих периферических
окончаний в мышечном волокне или в чувствительном тельце.
39
Если в процессе этой регенерации аксоны «не найдут» соответствующих
пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, то в
результате этой нецелесообразной регенерации на центральном конце
поврежденного нерва образуется колбовидное утолщение - центральная
неврома. Восстановление анатомической целостности и функциональной
проводимости поврежденного нерва - не результат
простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс
регенеративного характера, требующий для своего нормального развития
определенных условий и протекающий с определенной закономерностью
и скоростью. Скорость прорастания центрального отрезка нерва в
периферический конец равна 1-1,5 мм в сутки.
Оптимальные условия для полноценной регенерации могут быть созданы
при сшивании отрезков нерва, при котором создаются условия для
регенерации аксонов и морфофункционального восстановления нерва.
Такое восстановление проходит 4 стадии, обычно наслаивающиеся по
времени друг на друга.
I стадия - восстановление анатомической непрерывности нерва путем
срастания соединительнотканных оболочек нерва.
II стадия - разрастание шванновских оболочек и, таким образом,
восстановление непрерывности шванновских оболочек нервных волокон.
III стадия - невротизация, т.е. врастание в восстановленных шванновские
оболочки аксонов нервных клеток и миелинизация нервных волокон.
IV стадия - функциональное восстановление нерва в полном или
частичном объеме.
Регенерация нервов требует соблюдения ряда условий на разных стадиях
лечения: иммобилизации, предупреждения атрофии мышц, лечебных
мероприятий, влияющих на скорость регенерации.
2.4. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ФАСЦИЯХ
Развитие учения о фасциях связано с именами: французского анатома
Биша, в России - Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, И.П. Матюшенкова, В.Н.
Шевкуненко, В.В. Кованова.
Основополагающая роль в изучении хирургической анатомии фасций
принадлежит Н.И. Пирогову. В 1837 г. он описал фасциальные футляры
сосудов в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций», в котором «ясно и чрезвычайно наставительно» описал
ход перевязки сосудов на наиболее выгодных с точки зрения окольного
кровообращения уровнях. Позже в «Полном курсе прикладной анатомии
человеческого тела» (1838-1845), «Атласе топографической анатомии»
(1851-1859) и «Началах общей военнополевой хирургии» (1854) Н.И.
Пирогов не только уточнил строение
фасциальных футляров сосудов и мышц на различных уровнях
конечностей, но и показал их практическое значение.
40
Значительный вклад в изучение хирургической анатомии фасций и
клетчаточных пространств внесли В.В. Кованов и его сотрудники: Т.И.
Аникина, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин.
Фасции - это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани,
покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые
внутренние органы, стенки полостей тела. Они являются существенной
частью так называемого мягкого остова, или системы волокнистоклетчаточных тканей (термин ввел Матюшенков И.П.). В эту систему
входят, кроме фасций, рыхлая и уплотненная клетчатка, апоневрозы,
надкостница, связки, сухожилия, фиброзные оболочки.
2.4.1. Строение и эмбриогенез фасций
По своему гистологическому строению фасции относятся к плотной
оформленной волокнистой соединительной ткани. Их основу составляют
коллагеновые и эластические волокна, имеющие разную архитектонику в
различных фасциях. Клеточный состав фасций довольно беден. Основной
вид - зрелые соединительнотканные клетки - фиброциты. Фасции
относятся к кровоснабжаемым и иннервируемым тканям.
Источником развития фасций в эмбриогенезе является мезенхима,
превращающаяся в рыхлую неоформленную ткань. Процесс
формирования фасций состоит в уплотнении эмбриональной клетчатки и
развитии в ней соединительнотканных волокон, продуцируемых
молодыми соединительнотканными клетками - фибробластами.
Фасции развиваются вокруг мышц, крупных кровеносных сосудов, по
стенкам полостей. Именно поэтому по происхождению различают
мышечные, параангиальные и целомические фасции.
1. Фасции мышечного происхождения:
- фасциальные влагалища мышц и сухожилий;
- фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий
(ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз и т.д.);
- фасции, являющиеся редуцированными мышцами (фасция мышцы,
поднимающей задний проход, глубокий листок собственной фасции шеи,
поверхностная фасция тела и т.д.).
2. Параангиальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных
пучков.
3. Фасции
целомического
происхождения, возникающие
при
формировании
и
преобразовании
первичной
зародышевой
полости (сое1от):
- первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях
эмбриогенеза;
- вторичные целомические фасции, образующиеся на поздних стадиях
эмбриогенеза из первичных целомических листков.
2.4.2. Классификация фасций и фасциальных вместилищ
41
По топографическому принципу различают следующие виды фасций.
Поверхностные, или подкожные, фасции. Составляют третий слой (после
кожи и подкожной жировой клетчатки) почти во всех топографоанатомических областях тела.
Собственные фасции. Наиболее плотные и прочные фасции, образующие
фасциальную основу крупных областей тела, отделов конечностей,
например, околоушно-жевательная фасция в боковой области лица,
поверхностный листок собственной фасции шеи, широкая фасция бедра и
др.
Мышечные фасции. Наиболее многочисленные фасции, окружающие
каждую скелетную мышцу и составляющие ее вспомогательный аппарат.
Органные фасции. Образуют фасциальные капсулы вокруг некоторых
внутренних органов, например почек, щитовидной железы.
Внутриполостные фасции. Выстилают изнутри стенки главных полостей
тела:
- грудной - внутригрудная фасция (f. endothoracica);
- брюшной - внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis);
- полости таза - внутритазовая фасция (f. endopelvina).
К таким фасциям относят и четвертую фасцию шеи - внутришейную ( f.
endocervicalis).
Фасции одной или нескольких соседних областей образуют различные
вместилища, среди которых выделяют 4 основных вида. • Фасциальные
ложа. Это фасциальные вместилища для групп мышц, некоторых
слюнных желез,
образованные собственными
фасциями,
их
межмышечными и глубокими пластинками, например, ложе околоушной
железы, ложе поднижнечелюстной железы. Фасциальное ложе, в
образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и ее
отрогов, надкостница кости, называется костно-фиброзным ложем. Такие
ложа характерны для конечностей, например, переднее и заднее костнофиброзные
ложа плеча, переднее, медиальное и заднее костно-фиброзные ложа бедра
и др.
• Фасциальные влагалища. Это фасциальные вместилища для мышц,
сухожилий, сосудисто-нервных пучков, образованные одной или
несколькими фасциями. Соответственно этому фасциальные влагалища
могут быть мышечными, сухожильными, сосудисто-нервными.
• Клетчаточные пространства. Под клетчаточным пространством
понимается объемное скопление клетчатки в пространстве между
фасциями одной или нескольких областей. Клетчаточные пространства
могут содержать кровеносные сосуды, нервы, группы лимфатических
узлов. Примерами крупных клетчаточных пространств являются глубокое
42
клетчаточное пространство лица, подмышечная впадина, подколенная
ямка.
• Клетчаточные щели. Это вытянутые в одном направлении или плоские
промежутки между фасциями соседних мышц, содержащие рыхлую
клетчатку. В целом ряде таких промежутков находятся кровеносные
сосуды, нервы, некоторые протоки. Примерами таких щелей или
промежутков являются паховый, приводящий, голеноподколенный
каналы и др.
2.4.3. Функции и клиническое значение фасций
Фасции выполняют в организме человека разнообразные функции.
А. Опорную функцию. Фасции являются продолжением костного скелета и
составляют гибкую опору для мышц и органов (например, ослабление
мышц подошвы всегда сочетается с утратой упруго-эластических свойств
подошвенного апоневроза и приводит к развитию плоской стопы).
П.Ф. Лесгафт сформулировал несколько законов о зависимости между
строением фасций (апоневрозов) и их функциями.
1. Апоневрозы непосредственно или посредством сухожилий начинаются
или оканчиваются на надкостнице данной области.
2. Апоневрозы служат для укрепления костных сводов, при этом они
будут тем сильнее, чем сложнее и больше свод, укреплению которого они
содействуют.
3. Апоневрозы, образуя влагалища для мышечных групп или отдельных
мышц, оказывают сокращенным мышцам боковое сопротивление,
увеличивая этим их опору; они сливаются с сухожильным растяжением
мышц.
Многочисленные связи у влагалищ сосудисто-нервных пучков с
футлярами других органов имеются в области фасциальных узлов.
В зависимости от степени развития в узлах плотной соединительной ткани
различают следующие виды узлов:
- апоневротические (например, подъязычный фасциальный узел и др.);
- смешанные (например, глоточно-позвоночный, поднижнечелюстной,
жевательно-щечный узлы и др.).
Указанные узлы являются опорой для приложения сил, действующих в
противоположных направлениях. Опорная функция фасциальных
футляров и образуемых ими узлов сочетается с разграничительной
функцией.
Б. Лимфо- и гемодинамическую функции.
• Общие для разных сосудов стенки фасциальных футляров за счет упругоэластических свойств способствуют передаче энергии пульсовых
расширений одного сосуда на стенку другого сосуда, активизируя
движения крови или лимфы (например, грудная часть грудного протока и
грудной отдел аорты находятся в общем фасциальном футляре). Передача
43
энергии пульсации грудной части нисходящей аорты на стенку грудного
протока стимулирует отток лимфы по главному лимфатическому
коллектору.
• В определенных местах (подмышечной, локтевой и подколенной ямках)
сокращение мышц и напряжение покрывающих их фасций способствуют
периодическому расширению крупных вен и присасыванию крови.
• Прочное соединение наружной поверхности магистральных вен с
фасциальными листками имеет патогенетическое значение в развитии
воздушной эмболии при повреждении вен шеи, подмышечной впадины и
т.д.
В. Функцию маркёра. Н.И. Пирогов указывал, что быстро и точно отыскать
артерию можно только тогда, когда хирургу детально известно
взаимоотношение сосудистого влагалища с окружающими тканями.
Важной деталью, значительно помогающей ориентировке при отыскании
сосудов, является наличие беловатых полосок на фасциях в местах,
соответствующих
расположению
сосудисто-нервных
пучков
в
межмышечных промежутках. Эти беловатые полоски на собственной
фасции соответствуют слиянию обеих стенок влагалища. Рассечение
фасций в пределах беловатых полосок, как указывал Н.И. Пирогов,
обеспечивает уверенный доступ к сосудисто-нервному пучку.
Влагалище сосудисто-нервных пучков образовано, как правило, за счет
прилежащей стенки мышечного футляра, поэтому оперативный подход
к сосудисто-нервному пучку после вскрытия стенки мышечного футляра
обеспечивается отведением в сторону соответствующего края мышцы.
Г. Отграничивающую функцию.
• Стенки фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков способствуют
произвольной остановке кровотечения за счет образования гематом или
аневризм.
• Фасциальными футлярами определяются особенности развития гнойного
процесса. «В учении о ранах я рассматриваю фасцию как весьма
знаменательную линию. Она определяет и степень повреждения, и
прогноз. Где фасция не повреждена, там можно уберечься от
острогнойного отека. Но плохо, если при большой кожной ране есть
небольшая ранка в фасции, и именно небольшая в глубоких ее
пластинках», - писал Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой
хирургии», взятых из наблюдений военно-госпитальной практики и
воспоминаний о крымской войне и кавказской экспедиции.
При возникновении флегмон в фасциальных ложах и влагалищах
образующие их фасции отграничивают такую флегмону, не дают гною
распространяться в соседние фасциальные ложа до тех пор, пока фасция
не подверглась гнойному расплавлению. Вместе с тем при флегмонах
клетчаточных пространств анатомические сообщения их с соседними
44
областями посредством клетчаточных щелей и каналов являются путями
формирования гнойных затеков. Именно поэтому при операциях по
поводу флегмон должны быть проверены и дренированы все гнойные
затеки.
Классическим трудом, в котором даны топографо-анатомический анализ
нагноительных процессов разной локализации и обоснование способов
хирургического лечения, является книга известного хирурга проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», выдержавшая несколько
изданий.
• Объем,
направление,
форма
фасциальных
футляров
топографоанатомически обусловливают особенности развития в них
гнойных процессов.
Пути распространения гнойного процесса из основного очага в соседние
области по фасциальным футлярам разделяют на следующие группы:
1) первичные пути, по которым распространение гноя происходит без
разрушения фасций (нередко под действием силы тяжести);
2) вторичные пути, обеспечивающие продвижение гноя за счет
разрушения фасциальных структур;
3) гемато- и лимфогенный пути распространения (генерализации)
местного гнойно-инфекционного процесса.
• Знание топографо-анатомических особенностей фасций способствует
при субфасциальной методике выделения анатомических элементов или
их частей предупреждению ятрогенных повреждений прилежащих
органов, например, сохранение при выполнении субфасциально по
методике О.В. Николаева (1964) стволов нижних щитовидных артерий,
ветвей возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез при
субтотальной резекции щитовидной железы.
• Четкое представление о конструктивных особенностях влагалищ для
мышц и сосудисто-нервных пучков предопределяет возможность
применения футлярной анестезии как простого и эффективного метода
местного обезболивания. Знание топографии фасций важно также для
понимания путей распространения анестетика при использовании
обычной послойной инфильтрации тканей по методу ползучего
инфильтрата.
• Методически правильное и эффективное выполнение новокаиновых
блокад возможно только с учетом строения фасциальных пластин,
ограничивающих слои рыхлой клетчатки и прилежащих нервных
сплетений (паранефральной блокады, вагосимпатической блокады и т.д.).
• Представление о механических свойствах и ориентации фасциальных
пластин способствует реализации принципа абластики оперативных
действий при лечении злокачественных опухолей и позволяет удаление
опухоли с соблюдением «анатомической футлярности хирургического
45
вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах
соответствующих
фасциальных
футляров,
отграничивающих
распространение опухоли (например, удаление в пределах грудиноключичной фасции единым блоком молочной железы вместе с опухолью
и большой грудной мышцей и т.д.).
Для пластической хирургии фасции являются хорошим пластическим
материалом для укрепления стенок органов, слабых мест и дефектов
стенок полостей, воссоздания опорных структур, замещения дефектов
сухожилий и др. Их можно использовать как местно, так и в виде
свободных ауто- и аллотрансплантатов, поскольку они обладают слабыми
антигенными свойствами, хорошо переносят временное нарушение
кровоснабжения.
46
Глава 3. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИИ
3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТРУКТУРА И ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИИ
Хирургическая операция - комплекс механических инструментальных
воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и
соблюдением определенных правил.
В этом определении содержатся три смысловые части.
Первая - хирургическая операция определяется как комплекс механических
воздействий. Как правило, это воздействие рукой хирурга, вооруженной
соответствующим хирургическим инструментом. Оно выражается в виде
различных рассечений, удалений, соединений, замещений. При этом сюда
же относятся воздействия с помощью других видов физической энергии,
например хирургического лазера.
Вторая - с лечебной целью. Эта часть определения наиболее очевидна, так
как хирургическая операция, конечно, - метод лечения. Нужно лишь иметь
в виду, что она может предприниматься и с диагностической целью как
часть лечебного процесса.
И третья - с соблюдением определенных правил. Это особенно важная
часть, которая указывает на необходимость обоснованной и разработанной
техники
выполнения
хирургической
операции,
т.е.
строгой
последовательности и однотипности всех действий хирурга. При этом
могут быть разные способы выполнения операций одного и того же вида.
Лечение больных с применением хирургической операции составляет
хирургическое лечение. Оно содержит предоперационный период,
выполнение самой хирургической операции и послеоперационный период.
Хирургическая операция включает подготовительный этап и три этапа
непосредственного хирургического (оперативного) вмешательства:
оперативный доступ , оперативный прием и зашивание операционной
раны (рис. 3.1).
47
Рис. 3.1. Структура хирургической операции
На подготовительном этапе проводят обезболивание, подключение
необходимой аппаратуры, подготовку операционного поля и другие
мероприятия.
В процессе хирургического вмешательства в зависимости от вида
патологии,
объема
вмешательства
и
других
обстоятельств
предусматриваются
мероприятия
по
обеспечению
операции,
поддержанию физиологических функций больного, предупреждению и
ликвидации осложнений в ходе операции. Примерами таких мероприятий
являются переливание крови, экстракорпоральное кровообращение,
различные инъекции, дефибрилляция и др.
3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОДЫ
Предоперационный период может иметь разную длительность. При
необходимости выполнения операций по экстренным показаниям
(ранении сердца, острой асфиксии) он может практически отсутствовать.
В других случаях при (при больших реконструктивных операциях, трансплантации органов) предоперационный период
может быть длительным, связанным с серьезной и разносторонней
подготовкой больного к операции.
Большинство оперативных вмешательств требуют подготовительного
периода длительностью от одних до нескольких суток, в течение которого
решаются следующие задачи:
- определение или уточнение показаний к операции;
48
- выбор вида и способа операции в зависимости от конкретных
особенностей патологии, состояния больного, а также условий для
выполнения операции, квалификации хирурга;
- выбор обезболивания;
- подготовка больного к операции, дополнительное обследование,
необходимые лечебные и профилактические мероприятия.
Послеоперационный период исключительно важен для успеха
хирургического лечения. Еще Н.И. Пирогов писал: «Ловко сделанная
операция еще не дает права называться опытным клиницистом». Именно с
послеоперационным периодом связано важнейшее умение выхаживать
послеоперационных больных.
Наличие системы выхаживания больных, ее эффективность являются
важнейшим показателем работы хирургического отделения или клиники.
В современной хирургии возможности послеоперационного периода
значительно возрастают благодаря наличию послеоперационных палат
интенсивной терапии и отделений реанимации.
В послеоперационный период решаются следующие задачи:
- выведение больного из острого периода и предупреждение
непосредственных послеоперационных осложнений;
- восстановление физиологических функций и сил больного;
- содействие развитию компенсаторных механизмов и приспособление
больного к новым условиям;
- восстановление трудоспособности больного;
- продолжение при необходимости лечения основного заболевания.
3.3. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность
действий хирурга по послойному разделению тканей
и обнажению органа, являющегося объектом хирургического
вмешательства.
Оперативный прием - основной этап хирургической операции:
совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся
объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является
решающим этапом и составляет сущность хирургической операции.
Все богатство современной оперативной хирургии заключается в
разнообразии оперативных доступов и приемов.
Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из
разных оперативных доступов. Для их объективного сравнения
существуют определенные критерии, разработанные отечественным
хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-Ярошевичем:
- глубина раны;
- угол операционного действия;
- ось операционного действия;
49
- угол наклонения оси операционного действия;
- зона доступности.
Глубина раны - расстояние между поверхностью раны и наиболее
глубокой ее точкой.
При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны
не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране
необходимо применение инструментов с длинными рукоятками. В
глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность
действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого
положения телу оперируемого на операционном столе, подкладывания
валика и т.д.
Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия.
Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной
раны. Величина угла операционного действия определяет свободу
перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инструментов. При
угле 90° и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При
угле от 89° до 25° манипуляции выполняются достаточно уверенно; при
угле менее 25° они ограничены, а при угле менее 15° выполнение операции
невозможно.
Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с
основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее
глубокой точкой операционной раны.
Направление оси операционного действия в зависимости от
пространственного расположения операционной раны и положения тела
оперируемого может определяться по отношению к фронтальной,
горизонтальной или сагиттальной плоскости.
По отношению к плоскости операционной раны ось операционного
действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом,
образованным осью операционного действия и плоскостью раны при
горизонтальном положении тела оперируемого.
Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90°. При угле
менее 25° выполнение операции затруднительно, необходимо изменить
операционный доступ.
Зона доступности - это площадь в глубине раны, доступная для
манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью
поверхности раны и площадью в глубине.
Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов
полностью применимы к традиционным оперативным доступам.
Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургических
технологиях: эндоскопической, видеоэндоскопической, миниинвазивной
хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены
ниже.
50
К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования.
1. Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием
оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии),
длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей
топографии органа.
2. Наименьшая травматичность. Имеется в виду, прежде всего,
максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов,
щадящее отношение к мышцам, а также ко всем слоям операционной раны.
3. Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому
требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо
кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи
(так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы
эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.
4. Косметичность операционного рубца. Это требование особенно
существенно при операциях на лице, кисти.
Практически среди множества оперативных доступов нет таких, которые
бы в полной мере соответствовали всем требованиям. Именно поэтому
существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа,
который в максимально возможной степени
соответствует основным требованиям с учетом вида и объема предстоящей
операции, состояния больного, индивидуальных особенностей топографоанатомической области.
При разработке и оценке оперативных приемов должны учитываться
следующие условия:
- соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;
- учет физиологической роли органа;
- знание патогенеза заболевания;
- учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;
- знание условий и хода заживления.
В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по
которым называются сами хирургические операции. К ним относятся:
- рассечение органа - -томия;
- шов органа - -рафия;
- наложение свища--стомия;
- наложение соустья - анастомоз;
- удаление части органа - резекция;
- удаление органа - -эктомия; ампутация; экстирпация;
- усечение конечности - ампутация; экзартикуляция;
- пластика органа; пересадка органа - трансплантация;
- подсадка органа;
- протезирование органа - эксплантация.
3.4. ВИДЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
51
Все хирургические операции классифицируют по следующим признакам.
• По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые.
• По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические.
• По результативности: радикальные, паллиативные.
• По этапности выполнения: одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные.
Экстренная хирургическая операция - операция, проводимая немедленно
после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его
жизни.
Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить лишь
на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки
больного к операции.
Плановая - операция, выполняемая после систематического обследования
больного и соответствующей подготовки к операции.
Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или
восстановление нарушенной структуры и функции органов.
Пробная - операция, при которой после осуществления оперативного
доступа устанавливается нецелесообразность или невозможность
выполнения оперативного приема.
Диагностическая операция выполняется в целях уточнения диагноза.
Радикальная - операция, посредством которой может быть достигнуто
полное излечение больного.
Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния больного или
улучшение функции пораженного органа при невозможности излечения
больного.
При одноэтапной операции все этапы проводят непосредственно один за
другим без разрыва во времени. Двухэтапную операцию проводят в два
этапа с промежутком между ними в несколько дней, в течение которых
создают условия для дальнейшего вмешательства.
Многоэтапная - операция, состоящая из нескольких этапов, выполняемых
с временными интервалами.
Важной частью учения о хирургической операции являются положения,
составляющие обоснование оперативных вмешательств. Они были
сформулированы известным российским нейрохирургом Н.Н. Бурденко в
следующем виде:
- анатомическая доступность;
- физиологическая дозволенность;
- техническая выполнимость.
Под анатомической
доступностью понимают
соответствие
хирургической операции (ее оперативного доступа и приема)
топографоанатомическим особенностям области, особенностям анатомии
и топографии органа. Другими словами, каждая хирургическая операция
должна быть анатомически обоснована. Именно поэтому разработка
52
новых оперативных вмешательств практически всегда требует
направленных морфологических исследований, которые составляют
анатомическую основу хирургических операций.
Так, создание учения о сегментарном строении паренхиматозных органов
(легких, печени и др.) стало анатомической основой разработки нового
вида хирургических операций: сегментарных резекций легкого,
сегментарных, или анатомических, резекций печени. Развитие
микрохирургии сопровождалось возникновением целого направления
клинической анатомии - микрохирургической анатомии.
Физиологическая дозволенность - это знание и учет функции органа, его
компенсаторных и приспособительных возможностей. Она имеет
динамический характер. Рамки физиологической дозволенности могут
суживаться или расширяться. Так, сужение физиологической
дозволенности оперативных вмешательств на легких послужило одним из
стимулов разработки более щадящих операций по сравнению с
пневмонэктомией - лобэктомии и сегментарных резекций (с учетом,
разумеется, показаний к разным видам операций).
Создание метода и аппаратуры экстракорпорального кровообращения
обусловило расширение физиологической дозволенности и внедрение в
хирургическую практику операций на открытом сердце при врожденных и
приобретенных пороках.
Положение о технической выполнимости включает разработанную и
обоснованную технику выполнения операции, уверенное владение
хирургами этой техникой оперирования, наличие соответствующего для
данной операции хирургического инструментария и аппаратуры.
Таким образом, каждая хирургическая операция должна быть
анатомически доступна, физиологически дозволена и технически
выполнима.
3.5. СОЦИАЛЬНЫЕ И МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Хирургическая операция - один из эффективных методов оказания
лечебной помощи. Вместе с тем многие оперативные вмешательства
выходят за рамки чисто профессиональной деятельности и приобретают
выраженное социальное значение для всего общества. Во-первых, потому
что состояние хирургии, ее возможности, доступность хирургических
операций зависят от социально-экономических условий. Во-вторых,
целый ряд операций, выполняемых по жизненным показаниям, сохраняя
больным жизнь, вызывают определенные дефекты тела вплоть до
инвалидизации, например, ампутация
конечности. Такие операции инициируют проблемы социальной
реабилитации, трудоустройства, определенного качества жизни, а это
вопросы не только медицинские, но и социальные.
53
Хирургические операции ставят и ряд таких острых моральноэтических
вопросов, как операция и риск для больного, взаимоотношения хирурга и
больного, хирурга и родственников больного.
Хирургические операции могут оказывать существенное влияние на
уровень заболеваемости и оздоровление значительной части населения.
Так, широкое внедрение операции аортокоронарного шунтирования и
других вмешательств, улучшающих кровоснабжение миокарда при
ишемической болезни сердца, приводит к снижению заболеваемости
инфарктом миокарда и смертности от этого заболевания. Радикальные
операции на легких при легочном туберкулезе, особенно при его открытых
формах, излечивая больных, способствуют снижению заболеваемости
легочным туберкулезом.
54
Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
РАЗВИТИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Вторая половина ХХ и начало XXI в. знаменуются бурным развитием
новых разделов и направлений оперативной хирургии, значительным
усилением ее технической оснащенности. К таким направлениям
относятся,
прежде
всего,
микрохирургия,
малоинвазивная,
эндоскопическая и эндоваскулярная хирургия.
4.1. МИКРОХИРУРГИЯ
Микрохирургия раздел
оперативной
хирургии,
включающий
хирургические вмешательства на малых анатомических структурах с
использованием
оптических
средств
и
микрохирургического
инструментария.
Внешним признаком микрохирургической операции является, как следует
из определения, использование операционного микроскопа или
хирургической лупы, микрохирургических инструментов и очень тонких
шовных нитей.
Микрохирургические операции стали возможными после создания первых
операционных микроскопов в 20-е годы
ХХ в. Первые
микрохирургические операции стали выполнять на органах слуха и зрения,
т.е. в хирургической отиатрии и офтальмохирургии. Эти области хирургии
стали по сути микрохирургическими.
Значительное развитие микрохирургические вмешательства получили в
сосудистой хирургии и нейрохирургии. Такая техника позволяет
оперировать на мелких кровеносных (диаметром менее 2 мм),
лимфатических сосудах и мелких (диаметром менее 1 мм) нервах.
B 1960 г. J. Jacobson и F. Suarez в эксперименте доказали техническую
возможность выполнения сосудистых швов без сужения просвета (сосуд
диаметром 1,5 мм) с применением микроскопа с 25-кратным увеличением.
В 1961 г. J. Jacobson привел доказательства возможности сшивания
сосудов (артерий и вен) диаметром до 0,8 мм.
В нашей стране возникновение и развитие микрохирургии связано прежде
всего с именами акад. Б.В. Петровского и чл.-корр. РАМН И.Д.
Кирпатовского.
С конца ХХ в. микрохирургические технологии все шире применяют в
абдоминальной, торакальной хирургии, урологии, травматологии и других
областях хирургии.
В последние десятилетия разработаны микрохирургические приемы
оперирования на макроорганах, что позволяет проводить операции более
физиологично, сокращать сроки госпитализации, улучшать результаты
хирургического лечения.
Микрохирургическая техника позволяет не только совершенствовать
существующие оперативные вмешательства, но и разрабатывать и
55
выполнять принципиально новые оперативные приемы и целые
вмешательства, которые с помощью обычной микрохирургической
техники выполнить невозможно.
После микрохирургических операций ускоряются сроки заживления,
значительно улучшается функциональный результат операции, снижается
количество ближайших и отдаленных осложнений.
Огромные возможности микрохирургические технологии имеют в
реконструктивной и пластической хирургии.
Использование микрохирургической техники оперирования позволяет
осуществлять реплантацию травматически отторгнутых сегментов
конечностей (пальцев, кисти, предплечья, стопы и т.д.).
К
настоящему
времени
определились
тенденции
развития
реконструктивной и пластической микрохирургии: микрореплантология,
микрохирургическая
аутотрансплантация
комплекса
тканей,
префабрикация, тканевая инженерия органов и тканей на
микрососудистых артериовенозных шунтах.
Микрореплантология. Сегодня термин «реплантация» (пришивать вновь)
специалисты используют шире, чем это понимается в широких
медицинских кругах. Речь идет не только о сегментах конечностей, ноио
любых других участках тела человека: наружном ухе, носе, мягких тканях
лица, половом члене.
Микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей. Речь идет
об операциях, которые выполняют при исчерпывании традиционных
методов оперирования, когда альтернативы микрохирургии нет. Прежде
всего, это ликвидация громадных дефектов мягких тканей и костей
(мозговой и лицевой отделы головы, конечности, грудь и др.),
восстановление протяженных дефектов (10-12 см) мочеиспускательного канала у мужчин, формирование фаллоса при женском или
мужском транссексуализме (смене пола), а также использование среднего
пальца кисти при формировании фаллоса после его ампутации по поводу
онкологического заболевания.
Префабрикация
лоскутов. Префабрикация
способ
создания
аутотрансплантатов, в состав которых входят искусственно созданные
сочетания различных анатомических структур на основе одного
естественного источника реваскуляризации. Другими словами, это
разработка искусственных лоскутов и тканей с заранее заданными
параметрами, т.е. по цвету кожи и ее толщине, с включением в их состав
других гистологических типов тканей - графтов (хряща, кости и др.). Эти
ткани вначале помещают не на постоянное место, а в хорошо снабжаемую
кровью область для создания и формирования микроциркуляторного русла
в графте. Примером может служить формирование наружного уха, носа,
трахеи на внутренней поверхности предплечья.
56
Тканевая инженерия. Эта технология сочетает в себе биологию и
инженерию в целях производства живой ткани, необходимой для
замещения поврежденной анатомической структуры вплоть до целого
органа. Создание братьями Ваканти (Бостон, США) человеческого уха на
спине у мыши продемонстрировало возможности тканевой инженерии.
В настоящее время живую ткань либо целый орган можно вырастить (в
эксперименте) на матричных лоскутах. Существенные компоненты
тканевой
инженерии:
неспадающаяся
камера
из
полимера,
биодеградируемая матрица (полиэтиленгликолевая кислота, матригель),
сосудистая артериовенозная петля, сформированная с помощью
микрохирургической технологии, клеточный материал (стволовые клетки
костного мозга либо мезенхимальные стволовые клетки липоаспирата),
факторы дифференциации и факторы роста. С помощью тканевой
инженерии ученым уже удалось вырастить в эксперименте зачаток
поджелудочной железы, печени, кишечника, сердца, молочной железы,
верхней конечности. Тканевая инженерия - многообещающая технология.
Однако есть еще много неизвестного в плане надежности дифференциации
и количества ткани, которое можно вырастить (необходимо разработать
специфические факторы роста и дифференциации).
Без сомнения, тканевая инженерия сегодня - одно из самых перспективных
направлений, которое в скором времени может позволить решить многие
хирургические проблемы.
Уже в настоящее время известны первые клинические достижения в
области реконструктивной и пластической хирургии, когда,
используя комбинированную технологию (префабрикацию, тканевую
инженерию, микрососудистую хирургию), удается «вырастить» крупный
фрагмент нижней челюсти (г. Киль, Германия) и верхнюю челюсть (г.
Тампере, Финляндия) и ими полностью заместить анатомический дефект
этих важных для человека структур.
Супермикрохирургия еще несколько лет назад вызывала изумление
возможностью выполнения микрососудистых анастомозов на сосудах
диаметром 500-700 мкм с помощью специального инструментария,
микрошовного материала и микроскопа с 50-кратным увеличением. Эта
технология серьезно улучшила эстетические результаты пластических
операций при дефектах мягких тканей, поскольку стало возможным их
закрытие тонким кожным лоскутом на кожном перфораторном сосуде.
4.2. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Эндоскопическая (или
мини-инвазивная,
малоинвазивная,
видеоэндоскопическая) хирургия - раздел современной оперативной
хирургии, включающий операции, выполняемые через проколы стенок
полостей с применением эндоскопов, специального инструментария и
телевизионной техники.
57
Принципиально видеоэндоскопическая операция состоит в следующем.
Предварительно в полость, где будет выполнена операция, посредством
иглы Вереша вводят углекислый газ или закись азота. Эта манипуляция
называется инсуффляцией. Затем через 3-5 проколов в полость
последовательно вводят троакары: оптический для миниатюрной
видеокамеры с источниками света и фиброволоконной оптики, троакары
для инструментов и манипуляторов. Изображение оперируемого органа и
рабочие части введенных инструментов отображаются на телевизионном
мониторе, что позволяет хирургу выполнять необходимые манипуляции
рассечения, лигирования, ушивания, соединения, удаления под
визуальным контролем. Удаленные анатомические структуры выводят из
полости через один из троакаров или небольшой дополнительный разрез.
Такие операции выполняют на органах брюшной полости и полости таза,
грудной полости, крупных суставах, кровеносных сосудах. Именно
поэтому
различают
лапароскопические,
торакоскопические,
артроскопические, эндоваскулярные операции.
На органах брюшной полости и таза, кроме холецистэктомии, выполняют
лапароскопически герниопластику, аппендэктомию, ушивание прободной
язвы желудка, ряд гинекологических операций и др.
К торакоскопическим операциям на органах грудной полости относятся
краевая резекция легкого, резекция перикарда и др.
Малоинвазивные операции значительно расширяют возможности
современной оперативной хирургии, делают хирургическое лечение менее
травматичным и более экономичным. Они позволяют резко сократить
послеоперационный период и сроки возвращения пациентов к обычной
жизни. Вместе с тем эти операции имеют как показания, так и
противопоказания, что учитывается в практической хирургии.
Для современной оперативной хирургии характерно интенсивное
техническое перевооружение. Оно выражается в новых аппаратах для
выполнения технических приемов, таких как лазерный, плазменный
скальпели, ультразвуковые аппараты для разъединения и соединения
тканей и др.
Эндоскопическая хирургия возникла на стыке двух дисциплин - хирургии
и эндоскопии. Несмотря на большой предшествующий этап
возникновения эндоскопии (Иоганн Микулич, 1881), эндоскопическая
хирургия как таковая вошла в хирургическую практику в 1986 г. Это было
связано с именами двух немецких хирургов: Э. Мюе из провинциального
городка Боблинген и К. Земм из Киля. К. Земм со своими коллегами и
учениками разработал технику лапароскопических вмешательств на
органах малого таза и множество инструментов и приборов, которыми в
настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги. К. Земм
(врач-гинеколог) начал свою эндохирургическую практику с первой
58
лапароскопической аппендэктомии, а уже в 1988 г. он сообщил о 1400
лапароскопических операциях. Он впервые доказал, что эндоскопическая
хирургия безопасна, экономически эффективна и менее травматична, чем
традиционная открытая хирургия.
Э. Мюе впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Он
сформулировал 5 преимуществ этой малоинвазивной технологии перед
традиционной открытой хирургией.
1. Мышцы живота не пересекаются.
2. Небольшие боли после операции, прекращающиеся через 2-3 дня.
3. Короткий период обездвиживания больного (даже пожилые люди лежат
в постели всего 1 день).
4. Короткий период госпитализации (4-5 дней).
5. Быстрое возвращение на работу (на 50-75% быстрее, чем после
открытой операции).
Выполненная в январе 1991 г. Ю.И. Галлингером первая
лапароскопическая холецистэктомия, а в феврале того же года А.Д.
Тимошиным
первая
лапароскопическая
аппендэктомия
положили
начало
эндоскопической хирургии в СССР.
Дальнейшее развитие эндоскопической хирургии связывают с новыми
оперативными доступами в брюшную полость в целях минимизации
косметических дефектов брюшной стенки, возникающих после ее прокола
в нескольких местах для введения специальных троакарных гильз.
Закономерным
развитием
эндоскопической
хирургии
стала
NOTES (Natural Orifice Transluminal EndoSurgery) - технология
выполнения операций на органах живота и забрюшинного пространства
через естественные отверстия человеческого тела (рот, влагалище, прямую
кишку).
Так, транслюминальная трансгастральная аппендэктомия основана на
введении гибких эндоскопических инструментов через рот в желудок.
Контроль за оперативным приемом осуществляется крошечной
двухмиллиметровой обзорной камерой, проведенной в брюшную полость
через прокол передней брюшной стенки в околопупочной области. Через
небольшой разрез стенки желудка инструменты вводят в брюшную
полость. Мобилизованный червеобразный отросток извлекают наружу тем
же путем, т.е. через желудок и ротовую полость. Отверстие в стенке
желудка ушивают несколькими швами. Преимуществами данной
технологии являются малая болезненность операции, небольшой риск
инфекционных осложнений, отсутствие косметических дефектов на
брюшной стенке и риска образования послеоперационных грыж.
Восстановительный период - до 20 ч.
59
Эндоскопическая хирургия будет развиваться как в направлении
совершенствования традиционных технологий, так и роботизации
хирургической операции для реализации права пациента выбрать себе
врача в любой стране мира и, соответственно, для дистанционного
хирургического вмешательства.
4.3. ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ
Эндоваскулярная (катетерная) хирургия - раздел оперативной хирургии,
предполагающий транслюминальные (внутрисосудистые) хирургические
вмешательства по восстановлению просвета атеросклеротически
суженных или окклюзированных артерий, а также закрытию
(эмболизации) гемангиом или сосудов опухолевых образований.
Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции выполняют под
рентгенологическим контролем. Доступ осуществляют, как правило,
пункционной катетеризацией бедренной артерии, введением специальных
катетеров и инструментов, позволяющих выполнять эмболизацию разных
артерий, их стентирование, баллонную дилатацию, лечение некоторых
врожденных пороков сердца.
4.4. НЕКОТОРЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
В настоящее время происходит оптимизация оперативных доступов в
направлении их малоинвазивности. Речь идет о минимальных
повреждениях наружных покровов тела человека:
- оперативные доступы через пупок;
- использование естественных отверстий организма: рта - для доступа в
брюшную полость, полость таза и к шейному отделу позвоночника;
влагалища - для доступа в брюшную полость; полости носа - для доступа
к гипофизу и т.д.
Безопасность современных мини-инвазивных оперативных доступов
будет повышаться с внедрением так называемой системы дополнительной
реальности.
Технология дополнительной реальности позволяет хирургу «видеть»
сквозь тело пациента больной орган и лучше ориентироваться во время
оперативного вмешательства.
Наступает время принципиальных изменений технологии оперативных
приемов, связанных с необходимостью серьезного улучшения качества
лечебного процесса за счет минимизации человеческого фактора при
выполнении операций высокой точности (хирургии ядер и проводящих
путей). Здесь требуется точность движения до 0,1 мм. Так, ряд операций в
офтальмохирургии невозможно выполнить человеческой рукой (тромбоз
вен сетчатки, астигматизм и др.). Это можно сделать только с
использованием компьютерной поддержки и лазерной технологии.
60
Микрохирурги совместно со специалистами в области компьютерного
программирования
заняты
сегодня
разработкой
технологии
ультрасупермикрохирургии, которая позволила бы осуществлять
коррекции сосудистых нарушений на уровне микроциркуляторного
сосудистого русла. Для этого необходимы не только соответствующее
увеличение и трехмерное изображение, но и робот-ассистент для
микрососудистой хирургии. Прообраз такого робота был разработан
в 1999 г. в лаборатории NASA (США) под руководством H. Das и успешно
апробирован в лаборатории экспериментальной микрохирургии Cleveland
Clinic Foundation.
В 2003 г. робот «Да Винчи», разработанный в конце прошлого века
американской компанией «Intuitive Surgery», был впервые успешно
использован в Колумбийском пресвитерианском медицинском центре при
выполнении
операции
эндоскопического
аортокоронарного
шунтирования. С помощью робота-хирурга «Да Винчи» уже в настоящее
время выполняют операции на предстательной и поджелудочной железах,
органах малого таза.
В 2008 г. в Англии был впервые апробирован гибкий роботизированный
эндоскоп для упрощения процедуры аортокоронарного шунтирования. Его
назвали змеевидным роботом «i-Snake».
В 2009 г. в Имперском колледже Лондона специально для робота «Да
Винчи» было создано программное обеспечение для ограничения
движений манипуляторов в целях предотвращения непреднамеренного
рассечения сосудов или нервов пациента в операционном поле.
Наивысшим достижением робототехники в 2009 г. стала новая методика
кардиохирургических операций на работающем сердце без применения
аппарата искусственного кровообращения. Суть технологии состоит в
операции на работающем сердце с помощью контролируемых
компьютером
видеокамер
и
хирургических
инструментов.
Роботизированный эндоскоп позволяет синхронизировать положение
инструментов с движениями бьющегося сердца. Для создания четкого
стабильного изображения используются специальное программное
обеспечение и данные видеокамер, следящих за фокусировкой взгляда
хирурга.
Человечеству нужно быть готовым к оказанию хирургической помощи землянам,
находящимся в космическом пространстве. Идея выполнения операций на расстоянии с
помощью роботов-хирургов, управляемых с Земли, уже начинает реализовываться. Весной
2006 г. американские астронавты впервые провели испытание роботахирурга на
Международной космической станции (МКС). Остается проблема значительного
запаздывания во времени между действиями хирурга на Земле и робота в космосе. Но это
дело недалекого будущего.
Таким образом, современные тенденции развития оперативной хирургии находятся в зоне
повышения точности оперативного приема, а значит, минимизации человеческого фактора.
61
Глава 5. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
5.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
В 1972 г. в первой монографии, опубликованной в нашей стране и
посвященной основам оперативной техники пересадки органов в
эксперименте и клинике, ее авторы И.Д. Кирпатовский и Э.Д. Смирнова
подчеркивали, что пересадка органов во всем мире является проблемой,
которая еще не вышла за рамки экспериментального изучения, и в
настоящее время осуществляется лишь постепенное ее клиническое
освоение.
За прошедшие 4 десятилетия ни одна из фундаментальных и клинических
проблем медицины не совершила такой гигантский скачок в своем
развитии, как трансплантация органов. Сейчас уже нельзя назвать ни
одного органа человека, за исключением головного мозга, пересадка
которого не была бы освоена хирургами.
Связать это следует с тремя основными моментами: во-первых, с
интенсивной разработкой в эксперименте на крупных и мелких
лабораторных животных самих моделей пересадки; во-вторых, с
одновременным бурным развитием иммунологии и биологии, что
позволило глубоко изучить особенности реакции трансплантационного
иммунитета и разработать методы его подавления; в-третьих, с
появлением таких новых специальностей, как анестезиология и
реанимация, сделавших доступным проведение длительных и тяжелых
трансплантационных операций, большинство из которых связано сначала
с удалением собственного пораженного органа (сердца, печени, всего
кишечника) и сразу после этого пересадкой здорового органа. Именно
поэтому во всем мире пересадку органов справедливо относят к высоким
медицинским технологиям, а трансплантологию рассматривают как
комплексную медицинскую дисциплину.
Термин
«трансплантология»
образован
от
лат. transplantare пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами,
трансплантология - это учение о пересадке органов и тканей.
Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как
отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы трансплантации,
разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и
применения искусственных органов.
Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и
клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики,
биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анестезиологии и
62
реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин,
поэтому это интегративная научно-практическая дисциплина.
Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплантации
органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической
трансплантологией, а поскольку такие трансплантации являются, как
правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о
хирургической трансплантологии.
В настоящее время трансплантология включает несколько направлений:
клиническую трансплантологию, экспериментальную трансплантологию,
трансплантационную иммунологию, консервацию органов и тканей,
разработку
искусственных
органов
(искусственного
сердца,
искусственной почки, искусственной поджелудочной железы и др.).
Трансплантология - комплексная наука, изучающая общемедицинские,
хирургические, иммунобиологические, а также правовые и этические
вопросы, связанные с источниками получения органов и тканей, их
сохранением (консервацией) и пересадкой трансплантатов.
Трансплантация - операция пересадки биологических живых или
искусственных органов и тканей. Источником получения биологических
трансплантатов могут быть живые доноры или погибшие люди. В качестве
примера искусственных органов, пересадка которых обозначается
термином «протезирование», можно назвать пересадку искусственных
суставов
(искусственного
коленного
сустава,
искусственного
тазобедренного сустава), протезы клапанов сердца, протезы кровеносных
сосудов.
В трансплантологии применяются три внешне схожих термина:
«пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграничивать
абсолютно, но, тем не менее, эти термины можно определить следующим
образом.
Пластика - это, как правило, замещение дефекта органа или
анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных
сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей,
части органов, но не целых органов.
Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием
кровеносных сосудов. Такая трансплантация может быть ортотопической,
т.е. на обычное для данного органа место, и гетеротопической, т.е. на
место, не свойственное данному органу.
Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же
органа у реципиента.
Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии
стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая
операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа
63
или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается
внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.
5.2. ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
В клинической практике применяется несколько видов трансплантации:
аутотрансплантация,
аллотрансплантация,
изотрансплантация,
ксенотрансплантация, эксплантация.
Аутотрансплантация (аутологичная пересадка) органов и тканей
выполняется в пределах одного и того же организма (пластическая
хирургия, реплантация).
Аллотрансплантация (аллогенная пересадка) органов и тканей
выполняется путем забора трансплантата из одного организма и
пересадкой его в другой того же вида, не являющийся однородным в
генетическом отношении (внутривидовая пересадка).
Изотрансплантация (сингенная пересадка) органов и тканей выполняется
также между двумя особями, но однородными в генетическом отношении
(например, между близнецами).
Ксенотрансплантация (ксеногенная пересадка) органов и тканей
выполняется между двумя особями, относящимися к разным видовым
группам (межвидовая пересадка).
Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического
субстрата.
В зависимости от морфологической структуры трансплантата различают
органную, тканевую и клеточную трансплантацию.
Указанные виды трансплантации в современной медицине и прежде всего
в хирургии имеют разное по объему и широте использование.
Аутотрансплантация обеспечивает
истинное
приживление
пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не
возникает
иммунного конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По
этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым
совершенным видом трансплантации.
В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и
свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и
дефектов стенок полостей, замещения дефектов сухожилий используют
плотные фасции, например широкую фасцию бедра. Для костной
аутопластики используют некоторые кости: ребро, малоберцовую кость,
гребень подвздошной кости.
Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами:
большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние
грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное
64
шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей
аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент
большой подкожной вены бедра больного.
Аутотрансплантацией является использование для восстановления
пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых
стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка.
Аутопластические операции выполняют на мочевыводящих путях:
мочеточнике, мочевом пузыре.
Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является
большой сальник.
К аутотрансплантации могут быть также отнесены реплантация зуба,
травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов:
пальцев, кисти, стопы.
Для аллотрансплантации имеются два источника донорских тканей и
органов: труп и живой донор-доброволец.
В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи
как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные
соединительнотканные
оболочки,
фасции,
хрящи,
кости,
консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в
офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная
крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые
сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица.
Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине
переливание крови как жидкой ткани.
Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка
органов, которая будет рассмотрена в следующем разделе этой главы.
Для широкого использования аллотрансплантации главное значение
имеют три проблемы:
- юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от
трупа, так и от живого донора-добровольца;
- консервация трупных органов и тканей;
- преодоление тканевой несовместимости.
В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение
имеют: критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов;
законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей;
возможности использования аллотрансплантатов живых доноровдобровольцев.
Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и
накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для
использования в лечебных целях.
Используются следующие основные методы консервации.
65
• Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре,
при которой происходят снижение интенсивности обменных процессов в
тканях и уменьшение потребности их в кислороде.
• Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к
практически полной остановке обменных процессов при сохранении
клеток и других морфологических структур.
• Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского
органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные
обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых
питательных веществ и удаления продуктов обмена.
Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление
тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме,
прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и
тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это
осуществляется при серологической диагностике путем использования
специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как
позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на
успешное приживление аллотрансплантата.
Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е.
подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения реакции
отторжения. Среди них различают физические (например, локальное
рентгеновское
облучение),
биологические
(например,
антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние
наиболее разнообразны и являются основными. Они заключаются в
применении препаратов-иммунодепрессантов (имурана, актиномицина С,
циклоспорина и др.), снижающих иммунитет организма реципиента и
предупреждающих криз отторжения.
Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением
проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся
направлением клинической трансплантологии.
Ксенотрансплантация в современной хирургии (пересадка органов и
тканей животных человеку) - наиболее проблемный вид трансплантации.
С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может
быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой
стороны, главным препятствием для их использования является
выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к
отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента. Именно
поэтому, пока не решена проблема тканевой несовместимости,
клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде
восстановительных операций используют особым образом обработанную
костную ткань животных, иногда кровеносные сосуды для
66
комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки
свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.
Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к
стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид
трансплантации можно считать перспективным после решения проблем
тканевой несовместимости.
Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид
трансплантации, альтернативный использованию живых биологических
тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного
вживляются различные искусственные изделия и устройства из
разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы
кровеносных сосудов (плетенные, вязанные и тканные из различных
синтетических нитей), протезы клапанов сердца, металлические протезы
крупных суставов - тазобедренного, коленного, вживляемые
искусственные желудочки сердца.
Эксплантация - быстроразвивающийся вид трансплантации, связанный с
разработкой новых вживляемых устройств, использованием новых
пластических материалов. В ее развитии большую роль играют
технические
науки:
материаловедение,
органическая
химия,
радиоэлектроника и др.
5.3. ОСОБЕННОСТИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим
разделом клинической хирургической трансплантологии. Начало научно
обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к
первым годам и десятилетиям ХХ в. Среди хирургов и экспериментаторов,
внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование
трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А.
Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко,
В.П. Демихова.
Аллотрансплантация органов как хирургическая операция отличается
рядом организационных и медико-биологических особенностей.
В организационном отношении следует иметь в виду, что аллогенная
пересадка органа - это всегда двуединая операция, состоящая из
оперативного вмешательства на доноре (забор трансплантата) и операции
на реципиенте (пересадка трансплантата). Оба оперативных
вмешательства могут проводиться одновременно (например, при заборе
органа от живого донора) или быть разделены между собой бульшим или
меньшим промежутком времени (например, при заборе органа от трупа,
что обычно связано с консервацией трансплантата). Обычно забор
трансплантата выполняется одной бригадой хирургов, а его пересадка другой. В целом формируется своеобразная трансплантационная команда,
нередко состоящая из разных специалистов.
67
Одна из особенностей аллотрансплантации связана с изменением
нормальной топографии органа после пересадки его реципиенту. В связи с
этим различают два варианта пересадок: ортотопическую и
гетеротопическую. В первом случае трансплантат размещают в
естественном для него положении, для чего удаляют собственный орган и
на его место помещают трансплантат (по этому принципу пересаживают
сердце, печень, легкое). При гетеротопической трансплантации
трансплантат может быть размещен в различных участках тела, а
собственный орган обычно остается интактным (почка, поджелудочная
железа).
Выбор ортотопического или гетеротопического варианта трансплантации
не всегда определяется тем, сохраняется или удаляется собственный орган.
Например, почечный трансплантат всегда
Рис. 5.2. Схема ортотопической
пересадки яичка:
1 - артериовенозная ножка;
Рис. 5.1. Схема гетеротопической
2 - аллотрансплантат яичка,
пересадки почки в таз
пересаженный в мошонку
пересаживается в таз независимо от того, будут удаляться или нет
собственные почки реципиента. Пересадка в таз преследует цель
разместить почку по возможности ближе к мочевому пузырю, чтобы
мочеточник имел минимальную длину и его дистальный отрезок при
формировании
мочеточниково-пузырного
анастомоза
хорошо
кровоснабжался (рис. 5.1). Напротив, пересадку аллогенного яичка на
артериовенозной ножке всегда стремятся осуществить в ортотопическом
варианте, размещая трансплантат в мошонке, даже когда в ней находится
собственная
гонада.
Ортотопическая
пересадка
создает
для
68
тестикулярного трансплантата более благоприятный температурный
режим по сравнению с его размещением под кожей передней стенки
живота (рис. 5.2).
Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала
применяться в клинической практике. Источником донорской почки
может быть как труп, так и живой донор-доброволец.
Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург
Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую
успешную пересадку почки между близнецами.
В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполнять с
1965 г., после того как крупнейший российский хирург акад. Б.В.
Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.
В настоящее время трансплантацию почки выполняют по жизненным
показаниям, к которым относятся хроническая почечная недостаточность
на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек
и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному
прекращению их функций.
Техника трансплантации почек хорошо разработана, учитывает
индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, мочевыводящих
путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.
Ее можно сочетать с одновременным удалением пораженных почек
больного или выполнять в виде подсадки без удаления пораженных почек.
Именно поэтому донорскую почку можно помещать в организм
реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место
удаленной почки, так и гетеротопически, например в подвздошную ямку
большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены)
с подвздошными.
Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967
г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л.
Вашканский
с
тяжелой
сердечной
недостаточностью.
С
трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившейся
тяжелой двусторонней пневмонии.
В январе 1968 г. К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца
зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным
сердцем.
Преимущественной методикой пересадки сердца является техника
операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки сердца,
подшиваемые к сохранным предсердиям реципиента.
В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как
метода лечения тяжелых поражений сердца (декомпенсированной
сердечной недостаточности, кардиомиопатии и др.) связано с именем
выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.
69
Кроме почек и сердца, в ряде хирургических клиник и центров
трансплантации органов разных стран выполняют операции
по трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский
хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский впервые в мире разработал и
осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической
подсадки на переднюю брюшную стенку.
Следует отметить, что трансплантация органов является динамично
развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках
этого направления проводятся широкие экспериментальные и
клинические исследования по трансплантации ряда других органов поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных
органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации.
Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из
стволовых клеток, трансгенных органов.
Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как
метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют
экономические, социальные и правовые аспекты.
5.4. ИСТОЧНИКИ ПОЛУЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ ОРГАНОВ
Вопрос об источниках получения донорских аллотрансплантатов является
одним из наиболее острых в современной трансплантологии. Забор
органов от живого донора или от трупа рассматривается под углом зрения,
во-первых, доступности его для реципиента, вовторых, функциональной
полноценности трансплантата и, в-третьих, правовых и моральноэтических норм.
Общим положением для забора органа от живого донора считаются только
абсолютные показания, когда спасение жизни больного невозможно
другими средствами, кроме пересадки. Дефицит донорских органов
привел к тому, что в настоящее время появилась тенденция к увеличению
числа пересадок от живых доноров в связи с недостатком трансплантатов
почки, печени и костного мозга. По законодательству России, в качестве
живого донора могут быть только родственники больного, в то время как
в некоторых зарубежных странах допускаются также в качестве живых
доноров супруги и даже близкие друзья. В ходе оценки живого донора,
кроме юридических и морально-этических проблем, должна быть учтена,
с одной стороны, функциональная полноценность забираемого
трансплантата, а с другой - гарантия безопасности самого донора.
Морально-этические критерии при операциях по забору трансплантата от
живого донора можно сформулировать следующим образом: польза от
пересадки реципиенту забранного органа должна быть больше, чем ущерб,
нанесенный здоровью донора. Накопленный в мире опыт по
трансплантации почек, полученных от живого донора, свидетельствует о
70
лучших результатах годичного функционирования, чем почек, взятых от
трупа.
Забор органа от трупа имеет свои особенности. Прежде всего, исключается
плановый характер самой операции, так как получение трансплантата, как
правило, бывает связано с длительным его ожиданием. Качество трупного
трансплантата также бывает не всегда высоким, так как находится в
зависимости от ишемических повреждений донорского органа, вызванных
особенностями агонального периода. Смерть мозга донора в большинстве
стран мира в настоящее время признается эквивалентом смерти человека,
и забор трупного трансплантата проводится, как правило, при
сохраненном кровообращении в организме (бьющемся сердце) и органной
жизнеспособности трупного органа. Забор трансплантата при отсутствии
кровообращения в организме возможен лишь в отдельных случаях при
небольших сроках ишемии и в целях получения клеточных структур,
обладающих высокой толерантностью к ишемии (например, клеток
Лейдига в тестикулярном трансплантате, гормонпродуцирующих клеток
гипофиза, супраоптических и паравентрикулярных ядер переднего
гипоталамуса).
5.5. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ. СОВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДЫ ИММУНОСУПРЕССИИ
Медико-биологические особенности трансплантатов, забранных от
живого донора или от трупа, могут быть связаны с двумя факторами:
специфическим,
свойственным
только
аллотрансплантатам
и
ксенотрансплантатам
в
связи
с
проявлениями
реакции
гистонесовместимости тканей донора и реципиента, и неспецифическими,
которые проявляются при любых видах пересадок, в том числе при ауто-,
алло-, изо- и ксенотрансплантации. Неспецифические факторы
трансплантации проявляются в связи с тем, что при заборе органов
неминуемо нарушаются все его анатомические связи как
с кровеносными сосудами, так и с внеорганными лимфатическими
коллекторами и нервными центрами. Обычно при пересадке хирурги
восстанавливают в трансплантате только кровоснабжение. Что касается
восстановления лимфатического оттока, то он происходит спонтанно
через несколько дней в результате регенерации лимфатических
капилляров.
Нервные связи при пересадке хирургами также не восстанавливаются, а
спонтанное врастание нервных волокон в трансплантат происходит крайне
медленно. Между тем ряд исследователей показали целесообразность
хирургического восстановления путей оттока лимфы и хирургической
реиннервации при тотальной пересадке тонкой кишки (Смирнова Э.Д.,
Кулик В.П., Максименкова А.Н.).
71
Одним из существенных факторов, способных влиять на эффективность
трансплантации органов, является ишемия трансплантата. При пересадке
органов от живого донора время лишения трансплантата кровоснабжения
(от момента перевязки сосудов у донора до восстановления кровотока в
трансплантате после анастомозирования с сосудами реципиента) хирурги
стремятся свести к минимуму, но и в этом случае необходимо проводить
комплекс мероприятий, предупреждающий ишемическое повреждение
трансплантата. Главным его компонентом является промывание
сосудистого русла удаленного органа холодным консервирующим
раствором (например, раствором Custodier) в целях снижения его
температуры и замедления метаболических реакций.
При трансплантации органов от трупного донора профилактика
ишемического повреждения трансплантата приобретает особое значение в
связи с возможностью его развития еще в агональном периоде донора, а
также с длительным периодом времени, необходимым для
иммунологического типирования, подбора наиболее оптимального по
иммунологическим показателям реципиента и транспортировки органа к
этому
реципиенту.
Современные
методы
подготовки
(кондиционирования) донора (коррекция водноэлектролитного баланса,
стабилизация
параметров
гемодинамики,
использование
фармакологических препаратов с антигипоксическими свойствами) и
консервации органов с помощью современных консервирующих
растворов (ViaSpan, Custodiol) позволяют существенно снизить риск
развития острой функциональной недостаточности трансплантата, что
особенно важно для таких органов, как сердце и печень.
Современное законодательство позволяет проводить изъятие органов для
трансплантации у больных с необратимым повреждением головного мозга
при сохранении кровообращения (смерть мозга), что существенно
уменьшает период тепловой ишемии и позволяет осуществлять
противоишемические мероприятия в полном объеме. В то же время
дефицит трансплантатов заставляет использовать так называемых
неоптимальных трупных доноров с остановившимся сердцем (главным
образом, при пересадке почки, поджелудочной железы, реже печени), и в
этих случаях допустимая длительность периода консервации, как правило,
уменьшается.
Специфические факторы аллотрансплантации (гистонесовместимость
тканей донора и реципиента и реакции трансплантационного иммунитета)
успешно подавляются с помощью иммуносупрессивной терапии.
Различают три метода иммуносупрессии: физический (рентгеновское
облучение), химический (лекарственная терапия) и биологический
(антилимфоцитарная сыворотка, моно- и поликлональные антитела).
Ведущим методом является лекарственная иммунодепрессия, прежде
72
всего, циклоспорином, такролимусом, майфортиком, селлсептом,
эвролином.
Комбинированное
использование
этих
базисных
иммунодепрессантов
уменьшает
число
острых
отторжений
аллотрансплантата и продлевает его выживаемость. Следует, однако,
отметить, что базисные лекарственные иммунодепрессанты вызывают
нежелательные побочные эффекты: нефротоксические проявления,
инфекционные осложнения, развитие опухолей.
5.6. МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Особенность трансплантации состоит в том, что ее себестоимость
достаточно высока, при этом она спасает ограниченное количество
пациентов. Именно поэтому организаторы здравоохранения иногда
поднимают вопрос, насколько оправдано субсидирование государством
трансплантологии при довольно скудных средствах, отпускаемых на
другие отрасли медицины. Однако следует учитывать, что
трансплантология связана с разработкой новейших медицинских
технологий, которые внедряются в другие медицинские дисциплины, что
способствует развитию современной медицины.
Забор почек и сегментов печени от живых здоровых доноров неминуемо
поднимает ряд этических вопросов. Например, удаление почек или части
печени у здоровых доноров входит в противоречие с основным принципом
медицины - «не навреди». Хирурги, осуществляющие операции на
здоровом человеке, выполняют оперативное вмешательство не в пользу
оперируемого ими пациента.
Этические аспекты связаны также с решением вопроса о необратимости
повреждения головного мозга и нецелесообразности дальнейших
реанимационных мероприятий у умирающего человека. Дефицит
трансплантатов при заборе органов от живых доноров и трупов побудил
Этический комитет Международного общества трансплантологов
разработать целый ряд положений морально-этического и юридического
характера. В сформулированном этическом кодексе отмечалось право
личности при жизни распоряжаться собственным телом и органами после
смерти, указывалось также на право получения донорского органа вне
зависимости от финансового и социального статуса больного.
5.7. НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
В клиническом отношении наиболее слабо разработанным разделом
современной трансплантологии остается нейротрансплантация. Впервые
попытки в остром опыте осуществить пересадку головы собаки
предпринял Гутри вместе со своим учеником Каррелем в процессе
экспериментальной разработки новой методики сосудистого шва.
Позднее с целью хронических наблюдений В.П. Демихов разработал
модель пересадки головы щенка вместе с шеей, верхней частью грудной
73
клетки и передними лапами. Передние лапы щенка и рассеченные края
грудной клетки надежно охватывали с двух сторон дорсальную
поверхность шеи собаки-реципиента, обеспечивая надежную фиксацию
головы
щенка.
Кровоснабжение
пересаженного
комплекса
осуществлялось за счет шейных артерий и вен реципиента. Эта
экспериментальная модель впервые позволила наблюдать после операции
за поведением пересаженной головы.
Иная модель, предложенная Вальтом, заключалась в предварительной
изоляции из черепа головного мозга с последующей изолированной его
пересадкой на шею собаки. Им также была осуществлена пересадка
изолированного головного мозга на бедро у обезьян. Все
эти экспериментальные пересадки головного мозга, естественно, не могли
стать прототипом клинических операций, но позволяли постепенно
накопить базисные сведения по специфике нейротрансплантации мозга и
использовать их при оценке других подходов, в частности при разработке
изолированной гетеротопической пересадки переднего гипоталамуса на
сосудистых связях (Кирпатовский И.Д.). Оказалось, что нервные клетки
ядер переднего гипоталамуса, в отличие от нервных клеток коры
головного мозга, способны переносить ишемию на протяжении
нескольких часов.
Хотя мозг является единственным органом, который нельзя заменить
трансплантатом, следует все же отметить, что изучение его подкорковых
структур, и в частности ядер переднего гипоталамуса, открывает
определенные перспективы его использования в качестве трансплантата,
который, будучи пересажен в гетеротопическом варианте на переднюю
стенку живота, при возобновлении в нем кровоснабжения способен
восстанавливать уровень антидиуретического гормона у больных,
страдающих несахарным диабетом.
Новые горизонты в трансплантологии открываются также в связи с
пересадкой стволовых клеток. В последние годы чрезвычайный интерес
ученых вызвала возможность стимуляции функции тяжело поврежденных
органов путем пересадки стволовых клеток, которые за счет секреции
комплекса цитокинов и факторов роста стимулируют регенерационный
потенциал функционально активных паренхиматозных клеток. В
клинической практике уже нашли применение аутологичные
костномозговые гемопоэтические и мезенхимальные стволовые клетки
для улучшения насосной функции сердца при ишемической или
дилатационной кардиомиопатии. Терапия стволовыми клетками позволяет
улучшить функциональное состояние этих тяжелых кардиологических
больных и подготовить их к последующей пересадке сердца, а в ряде
случаев, стабилизировав их состояние, избежать ее.
74
Во многих исследовательских центрах мира ведутся эксперименты по
изучению возможности использования стволовых клеток из других
источников (аутологичной жировой ткани, соединительной ткани, клеток
пуповинной крови и плаценты, плодных или эмбриональных тканей), но
пока это направление находится в стадии разработки, и многие как
биологические, так и этические и правовые проблемы требуют своего
решения.
75
Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И
АППАРАТУРА
6.1. КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О
ХИРУРГИЧЕСКОМ ИНСТРУМЕНТАРИИ
Под хирургическим
инструментарием понимают
совокупность
приспособлений, устройств и инструментов для оперативных
вмешательств.
Основной хирургический инструментарий разрабатывался и внедрялся
параллельно с развитием хирургии, расширяя арсенал хирургических
вмешательств, повышая их результативность и облегчая труд хирурга (рис.
6.1, 6.2).
Эволюция хирургического инструментария продолжается до настоящего
времени. Так, если в начале XX столетия в каталоге
Рис. 6.1. Древние хирургические инструменты, найденные при раскопках
асклепионов в Эпидавре (Древняя Греция, около II в. до н.э.)
76
Рис. 6.2. Гравюры из книги одного из основоположников научной
медицины А. Везалия «Полное собрание анатомических и хирургических
сочинений»
с
наборами
изобретенного
им
хирургического
инструментария в VI в. (Лейден, 1725. Библиотека Волгоградского
медицинского университета)
одной из лучших в то время фабрик «Трындин и сыновья» было
представлено около 2000 инструментов, то сейчас известно свыше 10 тыс.
приспособлений, устройств и инструментов, используемых в различных
отраслях хирургии.
Яркими примерами современных инновационных разработок являются
хирургические наборы для мини-инвазивной, эндо- и микрохирургии,
лазерные и ультразвуковые хирургические аппараты, оборудование для
дистанционной хирургии. В настоящее время в России производится
практически полный спектр хирургического инструментария. Все
представленные в учебнике хирургические инструменты в нашей стране
производят заводы:
- ОАО «Медико-инструментальный завод им. М. Горького» (г. Тумботино,
Нижегородская обл.);
- ОАО «Медико-инструментальный завод им. В.И. Ленина» (г. Ворсма,
Нижегородская обл.);
- ОАО «Казанский медико-инструментальный завод» (г. Казань,
Татарстан);
- ОАО «Досчатинский завод медицинского оборудования» - ДЗМО
(рабочий поселок Досчатое, Нижегородская обл.);
- ЗАО «Можайский медико-инструментальный завод» (г. Можайск,
Московская обл.);
- ОАО «Эндомедиум» (г. Казань, Татарстан).
6.2. ТРЕБОВАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ИНСТРУМЕНТАРИЮ
Инструмент должен быть:
- прочным и легким, для этого обычно используют высоколигированную
(медицинскую) нержавеющую сталь и сплавы титана;
- легко подвергаться очистке и стерилизации, для этого инструмент
полируют до зеркального блеска;
- стойким к коррозии, для этого используют напыления из золота,
платины, никеля, хрома;
- функционально значимым; в зависимости от функций инструментария
используются специальные виды подготовки его к работе:
электрохимическая заточка острия скальпеля, алмазные насечки на
кончиках зажимов, выполнение срезов иглы под оптимальным углом и пр.
В последнее время в связи с возможностью передачи опасных инфекций,
СПИДа, гепатитов В, С и других расширяются показания к применению
одноразовых хирургических инструментов (шприцев, игл, степлеров,
77
шпателей, катетеров, зондов и др.), которые сразу же после использования
подвергаются утилизации.
6.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
В зависимости от широты использования весь хирургический
инструментарий
разделяется
на
общехирургический
и
специализированный.
Общехирургический инструментарий используется практически при всех
видах оперативных вмешательств и делится по функциональному
признаку на 4 группы:
1) инструменты для разъединения тканей;
2) инструменты для остановки кровотечения;
3) инструменты для соединения тканей;
4) вспомогательные инструменты.
Специализированный инструментарий сформирован в наборы и
используется целенаправленно для выполнения узкоспециальных
операций на конкретных областях человеческого тела. К таким наборам
относятся:
- нейрохирургический;
- офтальмологический;
- оториноларингологический;
- торакальный;
- для операций на сердце и сосудах;
- микрохирургический для коронарной и сосудистой хирургии;
- для операций на органах брюшной полости;
- акушерско-гинекологический;
- проктологический;
- урологический;
- для операций на костях и суставах.
В зависимости от выбираемого доступа и его технического обеспечения
выделяют инструментарий для открытой хирургии, когда в качестве
оперативного доступа используется разрез, и инструментарий для
эндовидеохирургии, когда для оперативного доступа используется
прокол. Инструментарий и оборудование для эндовидеохирургии
принципиально отличаются от такового для открытой хирургии.
6.4. ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
6.4.1. Инструменты для разъединения тканей (рис. 6.3)
Скальпель - небольшой однодетальный инструмент с коротким лезвием и
длинной рукояткой. Предназначен для рассечения мягких тканей (кожи,
подкожной клетчатки, апоневрозов, мышц и т.д.). Выделяют несколько
видов скальпелей: остроконечный, брюшистый, глазной. Последний
78
отличается лишь меньшими размерами и, как правило, изготовлен по типу
остроконечного. Применение скальпеля зависит от формы его лезвия:
брюшистый скальпель служит для рассечения кожи, остроконечный - для
более тонких манипуляций, когда кроме разреза необходимо сделать еще
прокол. Глазной скальпель применяется для небольших разрезов. Имеются
модификации скальпеля со сменными лезвиями. В настоящее время все
большее распространение приобретают одноразовые скальпели. Для особо
тонких разрезов на лице (например, при пластических операциях)
используют также микрохирургический инструмент - лезвиедержатель.
Режущая часть этого инструмента представлена фрагментом бритвенного
лезвия, что позволяет, во-первых, делать более тонкие и аккуратные
разрезы, а во-вторых, быстро заменять лезвие при необходимости.
Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей части
(лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой. Кромки лезвий,
смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей. Ножницы могут быть
прямыми, изогнутыми по плоскости или под углом. Кроме того, бывают
ножницы тупоконечные и остроконечные. Маленькие ножницы, как
прямые, так и изогнутые, называются глазными. Применение ножниц
зависит от их формы, так как при их использование происходит, кроме
резания, еще и нежелательное раздавливание тканей. Их применяют там,
где по каким-либо причинам невозможно использование скальпеля
(например, при разрезании ненатянутых тканей или когда необходимо
сделать разрез на определенную глубину, не затрагивая подлежащие слои).
Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило,
используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро- и
торакотомии, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщением
режущей части), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для
продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно расширяется
применение микрохирургических ножниц.
6.4.2. Инструменты для остановки кровотечения (рис. 6.4)
Для остановки кровотечения в основном используются различного вида
кровоостанавливающие зажимы.
Кровоостанавливающий зажим состоит из рукоятки с кремальерой и
рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть
различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые и
изогнутые. Более удобными являются изогнутые зажимы, которые
накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не
ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть
использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу
«конец в конец».
79
Лигатурные иглы используют для перевязки сосуда на протяжении. В
челюстно-лицевой хирургии их применяют для перевязки сонных артерий
и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым. При этом иглу
Купера используют для перевязки глубоко расположенного сосуда, а иглу
Дешана - для поверхностно лежащего.
Рис. 6.3. Инструменты для разъединения тканей:
I - скальпель брюшистый для рассечения мягких тканей, когда требуется
их послойное разъединение; 2 - скальпель остроконечный для рассечения
мягких тканей, когда разрез начинается со вкола скальпеля в глубь тканей;
3 - скальпель для операций в глубоких полостях; 4 - нож брюшистый
фистульный: хирургический нож, применяемый для разрезов
значительной протяженности; 5 - нож ампутационный для пересечения
мягких тканей при ампутациях конечностей; 6 - ножницы остроконечные
прямые для рассечения мягких тканей; 7 - ножницы тупоконечные
вертикально-изогнутые (Купера) для рассечения тканей на поверхности и
в глубине операционной раны при хирургических вмешательствах; 8 ножницы тупоконечные прямые для рассечения тканей на поверхности и в
глубине операционной раны при хирургических вмешательствах; 9 ножницы для пересечения рубцовой ткани; 10 - ножницы для разрезания
тканей в глубоких полостях, особенно удобны при ограниченных размерах
раны, в труднодоступных каналах;
II - ножницы для разрезания перевязочного материала, главным образом
толстых его слоев; 12 - ножницы для разрезания повязок с пуговкой
горизонтально-изогнутые, для предотвращения ранения кожи при снятии
повязок
80
6.4.3. Инструменты для соединения тканей (рис. 6.5)
Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавливающие
зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабочей частью.
Предназначены для удержания хирургических игл в процессе наложения
швов на мягкие ткани. Для работы с тонким шовным материалом и
маленькими иглами используют микрохирургические иглодержатели.
Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани. По
форме иглы делятся на прямые и изогнутые. По поперечному сечению
выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (треугольные,
прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делятся на 12 групп
по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла)
и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого
отдельную группу составляют атравматические иглы, в заднюю часть
которых крепится стерильный шовный материал.
Виды хирургических игл:
• Режущие (трехгранные):
- изогнутые (кривизной 180°):
■ толстые (гинекологические),
■ тонкие (хирургические);
- изогнутые (кривизной 120°):
Рис.
6.4. Инструменты
для
остановки
кровотечения
(кровоостанавливающие зажимы):
1 - зажим кровоостанавливающий 1-2-зубый зубчатый прямой (Кохера)
для захватывания и пережатия сосудов; 2 - зажим кровоостанавливающий
81
1-2-зубый зубчатый изогнутый для захватывания и пережатия сосудов
(Кохера); 3 - зажим кровоостанавливающий прямой (Бильрота) для
захватывания и пережатия сосудов; 4 - зажим кровоостанавливающий
изогнутый (Бильрота) для захватывания и пережатия сосудов; 5 - зажим
кровоостанавливающий типа «Москит» прямой для гемостаза небольших
сосудов; 6 - зажим кровоостанавливающий типа «Москит» изогнутый для
гемостаза небольших сосудов; 7 - зажим кровоостанавливающий прямой с
атравматической насечкой для наложения на артерии среднего диаметра;
8 - зажим кровоостанавливающий изогнутый Сатинского для наложения
на боковую стенку сосудов; 9 - зажим артериальный изогнутый Крайла для
наложения на артерии среднего диаметра; 10 - зажим артериальный
прямой Пеана для наложения на мелкие артерии; 11 - зажим
кровоостанавливающий Микулича для наложения на артерии и вены
среднего и малого диаметра; 12 - зажим кровоостанавливающий для
пережатия сосудов в глубоких полостях
■ глазные,
■ для сшивания кожи.
• Колющие (круглые):
82
- прямые:
■ средней толщины (кишечные);
- изогнутые (кривизной 180°):
■ тонкие (сосудистые),
■ средней толщины (кишечные),
■ толстые (обкалывающие).
• Плоские (печеночные):
- прямые;
- полуизогнутые;
- изогнутые.
• Атравматические:
- прямые;
- изогнутые.
• Микрохирургические.
Рис. 6.5. Инструменты для соединения тканей:
1 - иглы колющие с круглым сечением для использования на стенке полых
органов; 2 - иглы режущие с трехгранным сечением для ушивания кожи,
апоневроза, связок и фасций; 3 - иглы атравматические (нить завальцована
в конец иглы) для наложения сосудистого шва и ушивания стенок полых
органов; 4 - металлические скобки (клипсы) для соединения кожных краев
раны; 5 - иглодержатель Гегара для удержания хирургических игл при
наложении хирургических швов; 6 - иглодержатель Матье для удержания
хирургических игл при наложении хирургических швов; 7 - иглодержатель
Троянова для удержания хирургических игл при наложении
хирургических швов; 8 - ушиватель тканей и органов УТО-70 для
наложения двухрядного и двухэтажного скобочных швов металлическими
скобками при резекции желудка, для ушивания двенадцатиперстной,
тонкой и толстой кишки с перитонизацией их концов, а также для
ушивания ткани легкого и других тканей; 9 - ушиватель тканей легкого
УТЛ-110 для ушивания тканей легкого и органов пищеварительного
тракта механическим скобочным швом; 10 - ушиватель бронхов для
ушивания культи бронха П-образными металлическими скобками при
резекции легкого; 11 - сшиватель-ушиватель органов СУО-70 для
наложения боковых желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов,
прошивания органов пищеварительного тракта, легкого и других
оперируемых органов четырехрядным швом с рассечением вдоль на два
двухрядных шва, обеспечивающих одновременно ушивание культи и
отсекаемой части; 12 - аппарат для наложения непрерывного шва при
операциях из мини-доступов
83
6.4.4. Вспомогательные инструменты (рис. 6.6)
Крючки могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние
крючки состоят из рукоятки и рабочей части. Примером их являются
трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана.
Двусторонний крючок (Фарабефа) более универсален, так как имеет две
рабочие части разных размеров. Кроме этого он меньше травмирует
удерживаемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух
вариантах - С- и S-образном. Седловидный крючок используется для
удержания перешейка щитовидной железы при операциях на ней и трахее.
Крючок Лимберга используется при лечении переломов скуловой дуги.
Роторасширитель предназначен для принудительного раскрытия рта при
неотложных состояниях, некоторые модификации используются в ряде
клиник при любых вмешательствах в полости рта.
Ранорасширители предназначены для расширения краев операционной
раны.
В
челюстно-лицевой
хирургии
широко
применяют
ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, например
ранорасширитель Эдсона.
Языкодержатель применяется для захватывания языка и его смещения
при операциях на полости рта.
Пинцеты - двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими
частями. Предназначены для захвата и удерживания тканей, органов,
перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается более
84
нежным, но при этом и менее прочным захватом - им удерживают
легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет
на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень
крепко их захватывают. Стоматологический пинцет изогнутый, им удобно
работать во время лечения заболеваний зубов - им вводят турунды в
кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньшими размерами,
может применяться при небольших манипуляциях.
Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый). По
форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешнему виду напоминают
кровоостанавливающие зажимы, но имеют более прочную рабочую часть
с утолщением на конце. Они предназначены для захвата стерильного
белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно
часто изогнутые корнцанги используют при первичной хирургической
обработке ран для их механической очистки.
Шпатели - инструменты с уплощенной и затупленной рабочей частью.
Нейрохирургические шпатели используют для отодвигания
85
Рис. 6.6. Вспомогательные инструменты:
1 - зеркало печеночное для отведения и удержания печени и обеспечения
подхода к оперируемому органу; 2 - зеркало для брюшной стенки для
расширения раны, что облегчает доступ к оперируемому органу; 3 крючок однозубый острый для фиксации тканей отломков при их
соединении; 4 - крючок кожный Джиллиса для фиксации кожи при
разведении краев раны и соединении тканей; 5 - крючок пластинчатый
Фарабефа парный для разведения краев раны, отведения крупных
кровеносных сосудов; 6 - крючок пластинчатый S-образный для
разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и
разведения тканей; 7 - крючок пластинчатый Дюпюитрена для разведения
краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения тканей;
8 - крючок хирургический двузубый Гутрие для раздвигания краев и
расширения ран, для удержания плотных тканей (кожи, связок, фасций,
апоневрозов)
86
Рис. 6.6. (Продолжение.) Вспомогательные инструменты:
9 - крючок хирургический четырехзубый Фолькмана для раздвигания
краев и расширения ран, для удержания плотных тканей (кожи, связок,
фасций, апоневрозов); 10 - зонд зобный с отверстием Кохера для
раздвигания и расслаивания мягких тканей и подведения лигатуры под
сосуды; 11 - зонд пуговчатый для исследования каналов и полостей; 12 зонд желобоватый для рассечения мягких тканей и защиты
глубжележащих тканей при вскрытии поверхностного слоя; 13 - игла
лигатурная Дешана для подведения лигатуры под сосуды или участки
ткани с сосудами, подлежащие пересечению; 14 - корцанг изогнутый для
захватывания и подачи стерильных инструментов и перевязочного
материала; 15 - корцанг прямой для захватывания и подачи стерильных
инструментов и перевязочного материала; 16 - щипцы для взятия
стерильных инструментов
87
Рис. 6.6. (Окончание.) Вспомогательные инструменты:
17 - цапка бельевая для прикрепления операционного белья к коже;
18 - пинцет для коагуляции для остановки кровотечения из мелких сосудов
и рассечения тканей; 19 - пинцет с атравматической насечкой для
удержания и отведения тканей; 20 - пинцет анатомический для
захватывания и удержания эластичных тканей (кишки, паренхиматозных
органов); 21 - пинцет хирургический для захватывания краев раны и более
крепкого удержания плотных тканей, главным образом кожи; 22 - пинцет
зубчатолапчатый для удержания плотных тканей (сухожилий, кожи,
апоневроза), а также игл, лигатур; 23 - ранорасширитель (Госсэ) без
кремальеры для расширения ран без участия рук хирурга; 24 ранорасширитель с кремальерой двустворчатый для разведения краев
раны в брюшной и грудной полости
ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах.
Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при
осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпатели
в основном используют для замешивания пломбировочной пасты.
Зонды. Главным назначением пуговчатого зонда является ревизия
свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при рассечении фасции
или апоневроза для предохранения подлежащих тканей от повреждения.
Зонд Кохера используется аналогично лигатурным иглам при операциях
на щитовидной железе. Стоматологические зонды применяются для
ревизии зубов - выявления размягчений дентина, определения глубины
88
кариозной полости и т.д. Стоматологические экскаваторы могут быть
использованы для удаления остатков пищи, замены пломб, выскабливания
грануляций.
6.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ
Впервые идею использования металлических скобок при резекции
желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый аппарат
для подобных манипуляций был предложен в 1921 г. хирургом Петцем.
Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого
применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был
разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения
циркулярного сосудистого шва. В 50-70-е годы ХХ в. в нашей стране были
разработаны и в разные годы осуществлялось производство более чем 40
видов различных сшивающих аппаратов для соединения или ушивания
различных органов и тканей. Достаточно широкое применение получили
аппараты для наложения циркулярного сосудистого шва (АСЦ-4, АСЦ-8,
АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания кровеносных сосудов
(УС-18), аппарат для линейного сосудистого шва (АЛШ-20), аппарат для
ушивания ушка сердца (УУС-20), аппараты для ушивания культи бронха
(УКБ-25, УКБ-16) и корня легкого (УКЛ-40, УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ105), для сшивания бронхов (СБ-2, СБ-3), аппарат для наложения
пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС), аппарат для наложения
желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60), аппараты для сшивания
грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР-20, СРКЧ-22).
Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ-2),
аппараты для ушивания органов (УО-40, УО-60). В последние годы
широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.
Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат
состоит из приспособления для фиксации сшиваемых органов и тканей,
магазина со скобками, устройства для выталкивания скобок, матрицы для
загибания скобок.
Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следующем. После
фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм
выталкивания П-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей,
упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов
в зависимости от необходимости может быть одноили двухрядным,
линейным или циркулярным, с продольным или поперечным
расположением скобок, накладываться одновременно всеми скобками или
последовательно.
Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных
приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов
полых органов, формирование культей органов.
89
Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качества швов
от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов, упрощают
технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают
надежность швов.
Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сшивающих
аппаратов, прежде всего, это наличие патологических изменений в
сшиваемых тканях (воспалительных или склеротических процессов).
6.6. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ
ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ (рис. 6.7-6.11)
6.7. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И
АППАРАТУРА ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (рис. 6.12,
6.13)
Основную аппаратуру для эндовидеохирургических операций составляют:
- различные эндоскопы (лапароскопы, торакоскопы, бронхоскопы,
фиброгастроскопы, колоноскопы, артроскопы), вводимые
Рис. 6.7. Набор для операций на костях и суставах:
1 - щипцы-кусачки Кляйнера-Кутца для скусывания мелких костных
отломков, пересечения грубых рубцов и сухожилий; 2 - щипцы
секвестральные для захватывания, отламывания и удаления мелких
костных фрагментов и секвестров; 3 - щипцы для захватывания и
удержания костных отломков; 4 - щипцы для удержания трубчатых костей;
5 - костный подъемник и распатор для удержания кости и отслойки
90
надкостницы с противоположной стороны кости; 6 - сухожильный
проводник для захватывания и проведения сухожилий мышц при
тенопластике; 7 - распатор Фарабефа прямой и изогнутый для отслойки
надкостницы и освобождения кости от сращений; 8 - рашпиль костный для
выравнивания острых и зазубренных концов кости; 9 - молоток костный
малый для введения штифтов при интрамедуллярном остеосинтезе на
мелких костях и у детей; 10 - молоток костный большой для введения
штифтов при интрамедуллярном остеосинтезе на крупных трубчатых
костях; 11 - кюретка костная для очистки остеомиелитических полостей;
12 - костный гемостатический инструмент для гемостаза при операциях на
трубчатых костях
через проколы стенок полостей или через естественные отверстия в полые
и трубчатые органы, обеспечивающие передачу изображения
анатомических структур и выполнение эндоскопических оперативных
вмешательств;
- эндовидеокамера для гибкой эндоскопии, позволяющая получать
хорошее изображение при работе с гибкими эндоскопами. Входящие в
комплект адаптеры камерной головки позволяют использовать
видеокамеру с различными типами эндоскопов;
- телевизор (монитор), обеспечивающий качественное изображение
оперативной обстановки, переданной с эндовидеокамеры;
- ксеноновый осветитель для освещения внутренних полостей при
эндохирургических вмешательствах;
- инсуффлятор эндоскопический электронный - обеспечивает подачу газа
в брюшную полость для создания необходимого пространства;
- аппарат для аспирации и ирригации эндоскопический - для аспирации и
ирригации зоны операционного поля при лапароскопических
вмешательствах;
- стойка передвижная - для размещения и перемещения эндоскопических
аппаратов и устройств.
91
Рис. 6.8. Нейрохирургический набор:
1 - долото Бергманна с шестигранной ручкой - инструмент для рассечения
кости в виде плоского долота, непосредственно переходящего в ручку; 2 зажим кровоостанавливающий нейрохирургический изогнутый Холдина
для остановки кровотечения из сосудов головного и спинного мозга, а
также для фиксации твердой мозговой оболочки; 3 - коловорот (ручной
трепан) для сверления и фрезевания костей при хирургических операциях,
главным образом трепанации черепа; 4 - кусачки Дальгрена для
скусывания кости при трепанации черепа; кость режется ими с помощью
крючка, проходящего сквозь отверстие в нижней ветви щипцов; 5 кусачки для гемиламинэктомии - удаления опухолей головного и спинного
мозга; 6 - кусачки костные для операций на позвоночнике типа Листона с
удлиненными ручками для рассечения костной ткани, отличающейся
прямолинейной формой режущей кромки браншей; 7 - кусачки костные
Люэра для сосцевидного отростка для скусывания костной ткани, губки
которого имеют форму овальных ложек с криволинейной режущей
кромкой; 8 - кюретка нейрохирургическая для удаления опухолей
головного и спинного мозга; 9 - ложка нейрохирургическая острая,
круглая, односторонняя для удаления костных секвестров, очистки и
кюретажа полостей; 10 - пила проволочная витая Джигли с ручкой для
распиливания кости черепа между высверленными в кости отверстиями;
11 - проводник Поленова для проволочных пил для проведения
92
проволочной пилы между фрезевыми отверстиями и предупреждения
повреждения оболочек головного мозга; 12 - ранорасширитель
нейрохирургический универсальный Егорова-Фрейлина со сменными
крючками для разведения краев раны различной длины
6.8. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными
в хирургические иглы, которые фиксируют в иглодержателях.
Шовный хирургический материал - это материал, используемый в
хирургии для соединения (сшивания) краев раны, перевязки сосудов и
фиксации разобщенных фрагментов биологических тканей.
Требования к шовному хирургическому материалу
Шовный материал в идеале должен быть:
- биосовместимым, т.е. не оказывать токсического, аллергического,
тератогенного и канцерогенного влияния на ткани организма;
- биологически инертным, т.е. не подвергаться тканевому отторжению;
Рис. 6.9. Набор для торакальных операций:
1 - нож-долото (стернотом) для рассечения грудины в поперечном
направлении; 2 - ножницы реберные для пересечения ребер в хрящевой
части; 3 - ножницы реберные гильотинные для пересечения ребер в
хрящевой и костной частях; 4 - зажим для клиновидной резекции легких
изогнутый для облегчения прошивания тканей легких; 5 - ножницы
Метзенбаума изогнутые для рассечения легочной ткани; 6 - зажим для
93
пережатия и удержания бронха при операции на легких; 7 - зажим
Финочетто для пережатия и удержания бронха при операции на легких; 8
- зажим захватывающий Ловелака прямой для захватывания и удержания
легочной ткани при операции на легких; 9 - щипцы Холстеда-Москита для
остановки кровотечения из мелких сосудов, подведения лигатур и
удержания бронхов; 10 - ложечка Фолькмана для выскабливания и
удаления некротических тканей из полостей; 11, 12 - ранорасширитель
реечный для грудной полости для разведения ребер при межреберном
доступе в грудную полость
- стерильным, т.е. не иметь на своей поверхности болезнетворных
микроорганизмов;
- резорбтивным, т.е. способным подвергаться распаду и выведению из
организма после рубцевания или эпителизации тканей;
- прочным, т.е. способным удерживать ткани в сшитом состоянии с
сохранением этого качества вплоть до полного заживления;
- атравматическим, т.е. не повреждать ткани в момент их сшивания.
Шовный материал, используемый в хирургии, может быть
классифицирован по нескольким признакам:
- степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и
нерассасывающийся;
- толщине;
- строению.
Наиболее старый рассасывающийся шовный материал, кетгут,
изготавливался из подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого
скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его
рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Во второй половине ХХ в.
были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми
из них были десон и викрил.
К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.
94
Рис. 6.10. Набор для операций на сердце и сосудах:
1 - ножницы горизонтально-изогнутые для вскрытия стенок сосудов в
глубоких полостях; 2 - ножницы для вскрытия стенок сосудов
горизонтально-изогнутые; 3 - игла лигатурная Дешана для подведения
лигатуры под сосуды при их перевязке; 4 - пинцет для разбортовки сосудов
игольчатый; 5 - зеркало для поддержания и предохранения сердца при
операциях; 6 - зажим для сдавливания ушка сердца с целью его удержания
при хирургических операциях; 7 - зажим для временного пережатия
сосудов с кремальерой изогнутый по плоскости для временного,
частичного или полного пережатия сосудов при сосудистых операциях; 8
- зажим для временного пережатия сосудов с кремальерой изогнутый по
ребру; 9 - зажим для пережатия и сближения концов аорты правый; 10 зажим сосудистый для частичного бокового пережатия сосудов; 11 щипцы окончатые для захватывания кровеносных сосудов; 12 - клеммы
для кровеносных сосудов типа «Крокодил» для пережатия сосудов при
временном выключении тока крови
К группе нерассасывающихся нитей относятся конский волос, проволока
(стальная, нихромовая и др.), различные синтетические материалы.
Кетгут выпускается 9 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Хирургический шелк выпускается 12 номеров: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
9, 10; толщина № 1 - 0,1 мм, каждый последующий номер толще
предыдущего на 0,1 мм.
95
По своему строению шовный материал может быть разделен на две
группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити, которые,
в свою очередь, разделяются на три группы - плетеные, крученые и нити с
покрытием.
Среди новых видов шовного материала следует отметить
антибактериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.),
а также нити, способные стимулировать процессы заживления ран - римин,
биофил. Эти группы шовного материала проходят этап становления и пока
недостаточно широко применяются в хирургической практике.
Все виды шовного материала поступают в хирургические отделения в двух
видах: стерильные (в ампулах), нестерильные (в мотках).
Хирургические иглы и шовные нити следует подбирать строго
дифференцированно. При этом необходимо учитывать, на какую ткань
накладывается шов, какой вид шва применяется и каким зада-
Рис. 6.11. Набор для операций на органах брюшной полости: 1 - скальпель
для операций в глубоких полостях; 2 - ножницы анатомические кишечные
прямые для разрезания кишечной стенки; 3 - зажим для удержания
желчного пузыря во время операций на желчных путях; 4 - зажим для
желчного протока изогнутый для пережатия желчных протоков при
операциях в клинических условиях; 5 - зажим Эллиса для захвата и
удержания кишечной стенки; 6 - жом кишечный Кохера для захвата и
удержания кишечной стенки; 7 - жом кишечный эластичный для захвата и
96
удержания кишечной стенки; 8 - жом кишечный жесткий для захвата,
удержания и раздавливания кишечной стенки; 9 - зажим для удержания
поджелудочной железы при ее рассечении и последующем сшивании с
кишкой при панкреатодуоденальной резекции; 10 - зеркало для брюшной
стенки для расширения операционной раны; 11 - зеркало печеночное для
отведения и удержания печени и обеспечения подхода к оперируемой
области; 12 - ранорасширитель с органоудерживателями
чам служит шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать
толщине шовной нити.
Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс «игла +
нить», изготавливаемый в заводских условиях. Отличительной чертой
такого шовного материала является то, что за иглой протягивается
одинарная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как
при классическом наложении швов. В этих условиях нить практически
полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы, что
предоставляет возможность использовать атравматический шовный
материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.
По строению нити хирургические шовные материалы делятся на плетеные,
крученые и монофильные.
Плетеные (нейлон, дакрон, лавсан) состоят из множества тонких нитей,
сплетенных по типу косички в единую нить. Характеризуются высокой
прочностью, эластичностью, для хорошего удержания достаточно 3-4
узлов, однако в ряде случаев обладают «фитильным» эффектом,
позволяющим инфекции распространяться по нити. Используются для
сшивания тканей, подвергаемых значительной нагрузке (тяге мышц), апоневрозов, сухожилий, костных отломков.
Крученые (шелк, капрон) состоят из множества тонких нитей, скрученных
по типу каната в единую нить. Характеризуются достаточной прочностью,
эластичностью, для хорошего удержания достаточно
97
Рис. 6.12. Аппаратура для эндовидеохирургии:
1 - эндовидеокамера для гибкой эндоскопии, позволяет получать хорошее
изображение при работе с гибкими эндоскопами. Входящие в комплект
адаптеры камерной головки позволяют использовать видеокамеру с
различными типами эндоскопов: гастрофиброскопами и колоноскопами,
бронхоскопами; 2 - телевизор обеспечивает качественное изображение
оперативной обстановки, переданной с эндовидеокамеры; 3 - осветитель
ксеноновый эндоскопический для освещения внутренних полостей при
эндохирургических вмешательствах; 4 - инсуффлятор эндоскопический
электронный, обеспечивает подачу газа в брюшную полость для создания
необходимого пространства; 5 - аппарат для аспирации и ирригации
эндоскопический для аспирации и ирригации зоны операционного поля
при
лапароскопических
вмешательствах;
6
аппарат
электрохирургический высокочастотный, применяется в открытой
хирургии, лапароскопии, эндоскопии, гинекологии и урологии; 7 - стойка
передвижная для эндоскопических аппаратов и устройств для размещения
и перемещения аппаратов для эндохирургии; 8 - лапароскоп 10 мм 0° для
передачи изображения из полостей при лапароскопических операциях; 9 лапароскоп 10 мм 45° для передачи изображения из полостей при
лапароскопических
операциях;
10
кабель
осветительный
эндоскопический, обеспечивает прохождение света от осветителя к
жесткому эндоскопу; 11 - рассасывающийся пищеводный стент,
98
применяется при доброкачественных стенозах (пептических, ожоговых),
резистентных к традиционному лечению, ахалазии, резистентной к
традиционному лечению, стриктуры анастомозов; 12 - пищеводный стент
с противорефлюксным клапаном, применяется при злокачественных
опухолях пищевода
2-3 узлов, однако в ряде случаев обладают «фитильным» эффектом.
Используются для сшивания тканей - кожи, сухожилий с дальнейшей
возможностью их снятия и для перевязки сосудов.
Монофильные - большой спектр современных синтетических нитей,
имеющих монолитную структуру сечения (дексон, монокрил, флексон,
полиамид). Характеризуются высокой прочностью, биосовместимостью,
не травмируют окружающие ткани в момент сшивания, не обладают
«фитильностью», однако менее эластичны и хуже держат узел. Для
предотвращения распускания узла рекомендуется морской или
хирургический способ завязывания либо 3-7 узлов (в зависимости от
толщины нити). Предпочтительно использовать при наложении
сосудистого шва, выполнении анастомозов полых органов, косметических
операциях.
Рис. 6.13. Инструменты для эндовидеохирургии:
1 - троакар с плунжером для лапароцентеза; 2 - стилет конусный для
прокалывания кожи при лапароцентезе; 3 - фиксатор троакара,
99
обеспечивает фиксацию троакара в брюшной стенке. Винтовая нарезка на
фиксаторе троакара позволяет регулировать глубину нахождения тубуса в
тканях брюшной стенки; 4 - катетер для динамической лапароскопии.
Наличие крана обеспечивает возможность эндоскопических исследований
5-миллиметровым
лапароскопом
с
одновременным
созданием
оперативного поля; 5 - расширитель трехлепестковый для расширения
раны при извлечении органов из брюшной полости за счет растяжения
тканей троакарного отверстия; 6 - ретрактор трехлепестковый для
отведения внутренних органов брюшной полости; 7 - ложка-манипулятор
Чугунова для разделения инфильтрата и коагуляции; 8 - инструмент для
наложения клипс (эндоклиппер) для наложения титановых клипс при
лапароскопических операциях
Рис. 6.13. (Продолжение) Инструменты для эндовидеохирургии: 9 титановые эндохирургические клипсы для использования одновременно с
инструментом для наложения клипс с компенсатором усилий; 10 ножницы изогнутые (однобраншевые) для острого разделения тканей при
эндохирургических
операциях;
11 - ножницы
клювовидные
(однобраншевые) для острого разделения тканей при эндохирургических
операциях; 12 - ножницы серповидные (однобраншевые) для острого
разделения тканей с дозированным захватом их при эндохирургических
операциях; 13 - щипцы биполярные для эндоскопической хирургии для
локальной коагуляции мягких тканей, остановки кровотечения и
100
разрезания тканей с помощью вольтовой дуги; 14 - щипцы биопсийные для
дистанционной биопсии; 15 - щипцы атравматические эндоскопические
(Алесс) для захвата и удержания тканей; 16 - зажим ложкообразный (с
курковой кремальерой) для захвата, удержания и отведения тканей
Рис. 6.13. (Окончание.) Инструменты для эндовидеохирургии: 17 термодиссектор петлеобразный для локальной коагуляции тканей; 18 термодиссектор
L-образный
для
рассечения
тканей
при
лапароскопических операциях; 19 - термодиссектор-лопатка для тупой
препаровки тканей и коагуляции плоских поверхностей; 20 - игла
биопсийная для прокола ткани с последующим выведением частиц ткани
для исследования в целях диагностики; 21 - игла хирургическая
спиральная для сшивания мягких тканей; 22 - игла для пневмоперитонеума
(игла Вереша) для наложения первичного пневмоперитонеума после
пункции передней брюшной полости в целях создания воздушной
подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость; 23
- инструмент для аспирации и ирригации, позволяет проводить
регулируемую аспирацию или ирригацию операционного поля; 24 инструмент для извлечения удаляемых органов
Классификация шовного хирургического материала
101
102
Глава 7. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
7.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
Подготовка больных к операции (предоперационная подготовка) - это
комплекс мероприятий, направленных на перевод основного и
сопутствующих заболеваний в наиболее благоприятную фазу течения,
функциональную стабилизацию жизненно важных органов и систем,
психоэмоциональную
адаптацию
пациента
и
профилактику
послеоперационных осложнений.
Цель предоперационной подготовки - снижение операционного риска и
создание оптимальных условий для благоприятного исхода.
Мероприятия, проводимые в целях подготовки больных к операции,
можно разделить на общие, т.е. обязательные перед каждой операцией, и
специальные (особые), которые необходимо проводить лишь при
подготовке к некоторым операциям.
Основные задачи общей предоперационной подготовки:
- исключение противопоказаний к операции;
- психоэмоциональная
подготовка
больного
к
оперативному
вмешательству;
- функциональная адаптация оперируемого органа и жизненно важных
систем организма больного, которые испытывают максимальную нагрузку
во время операции;
- подготовка операционного поля.
Предоперационную подготовку проводят всем больным.
Ее
продолжительность и содержание существенно отличаются в практике
неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники.
Объем предоперационной подготовки зависит от результатов
клинического обследования, вида и риска операции.
Операционный риск определяется по физическому состоянию больных и
тяжести оперативного вмешательства.
В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют 5
групп пациентов:
• 1-я - больные, у которых нет органических заболеваний или
патологический процесс локализован и не вызывает системных
расстройств;
• 2-я - больные с легкими или умеренными системными расстройствами;
• 3-я - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые серьезно
нарушают нормальную жизнедеятельность;
• 4-я - больные с крайней степенью системных расстройств, резко
нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу
для жизни;
103
• 5-я - больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело,
что можно предполагать их смерть в течение 24 ч без оперативного
вмешательства.
Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются
различным операционным риском в соответствии с разным соматическим
состоянием больных.
По тяжести выделяют 4 группы оперативных вмешательств: А - малые
операции (например, вскрытие небольших гнойников, удаление
поверхностных
доброкачественных
опухолей,
неосложненные
аппендэктомия и грыжесечение и др.); Б - операции средней тяжести на
полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников,
расположенных в полостях, аппендэктомия и грыжесечение при
осложненных формах, холецистэктомия и др.); В - обширные
хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полости,
магистральных сосудах (например, резекция желудка и гастрэктомия,
резекция ободочной и прямой кишки и др.); Г - радикальные операции на
пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на органах брюшной
полости. Задача снижения операционного риска предусматривает
выделение общих и специфических мероприятий предоперационной
подготовки. К общим относится улучшение состояния больного путем
выявления и максимального устранения нарушений функций основных
органов и систем. Специфическими являются мероприятия, направленные
на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.
При операциях, выполняемых по экстренным показаниям, подготовка
больных минимальна и направлена на борьбу с расстройствами,
угрожающими жизни, и проводится одновременно с операцией.
Подготовка к плановым операциям состоит в приеме гигиенической
ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов
накануне
операции,
механической
очистке
кишечника
при
вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности.
Правила непосредственной подготовки больного к операции
Непосредственная подготовка больного включает гигиенические
мероприятия, опорожнение кишечника, подготовку операционного поля и
премедикацию.
С момента поступления больного в стационар область предполагаемого
доступа при плановых операциях моют, обрабатывают раствором
фурацилина и закрывают асептической повязкой. При осмотре врачом
кожных покровов обращают внимание на наличие гнойничков, кожных
высыпаний и опрелостей. При их обнаружении плановая операция
отменяется.
104
Накануне операции больной принимает общую гигиеническую ванну.
Операционное поле бреют (сухое бритье) непосредственно перед
операцией во избежание инфицирования возможных порезов.
В соответствии с видом обезболивания за 45 мин до операции по
назначению врача-анестезиолога проводят премедикацию.
Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией в
целях снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений.
Задачи премедикации:
- снижение эмоционального возбуждения;
- нейровегетативная стабилизация;
- снижение реакций на внешние раздражители;
- уменьшение секреции слюнных желез;
- создание оптимальных условий для действия анестетиков;
- профилактика аллергических реакций на средства, используемые при
анестезии.
В операционную больного доставляют на каталке.
7.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА
Подготовка рук хирурга начинается с формирования его отношения к
своим рукам. Он должен внимательно следить за состоянием кожных
покровов рук, особенно кистей, избегать заусениц, омозолений, ссадин и
порезов. Любое повреждение кожи может стать не только угрозой для
заражения самого хирурга, но и источником инфицирования
операционной раны. Именно поэтому многие опытные хирурги при уходе
за руками применяют маникюр без покрытия.
Непосредственная обработка рук хирурга перед операцией включает
мытье рук и обеззараживание кожных покровов антисептическими
средствами. Последовательность движений проводят в соответствии с
Европейским стандартом обработки рук (EN-1500) (рис. 7.1).
Руки моют мылом или жидкими моющими средствами от кончиков
пальцев до верхней трети предплечья в течение 3-5 мин в зависимости от
загрязненности кожных покровов. После этого их сушат чистым
полотенцем и приступают к обработке рук антисептическими средствами,
которые должны быть сильными по действию и безвредными для хирурга.
Руки антисептиками обрабатывают тщательно и в определенной
последовательности: сначала тыльные и ладонные поверхности кистей,
затем предплечья до их верхней трети. При этом соблюдают правило - не
касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.
Применение современных антисептиков, образующих пленку на кожных
покровах или обладающих дубящим эффектом, исключает этап дубления
кожи спиртом.
105
В современной хирургии широко используются такие средства для
обработки рук, как первомур, дегмин, церигель, хлоргексидин, АХД,
евросепт и др.
Первомур (2,4% раствор, приготовленный ех tempore) - обрабатывают
руки в тазах в течение 1 мин, после чего сушат стерильной салфеткой.
Возможно развитие дерматита.
Дегмин - руки обрабатывают в тазах в течение 5-7 мин, после чего сушат
стерильной салфеткой.
Церигель - руки обрабатывают в течение 2-3 мин.
Хлоргексидин (0,5% спиртовой раствор) - руки дважды обрабатывают
тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.
АХД, евросепт - раствор дважды втирают в кожу рук в течение 2-3 мин.
Руки не сушат. Метод практически лишен недостатков и сегодня считается
самым прогрессивным и распространенным.
Однако какими бы надежными не были современные способы
обработки, руки хирурга при контакте с кровью и тканями должны быть
Рис. 7.1. Европейский стандарт обработки рук (EN-1500)
защищены стерильными перчатками! Применение перчаток резко снижает
вероятность инфицирования и хирурга, и операционной раны. В
критических ситуациях стерильные перчатки можно использовать и без
предшествующей обработки рук.
7.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
Для хирургического вмешательства необходимы определенные условия.
106
1. Специальное помещение - операционный блок, оснащенный
необходимым оборудованием (рис. 7.2).
2. Хирургический инструментарий.
3. Анестезиологическое оборудование.
4. Аппаратура постоянного контроля жизненных функций больного.
Рис. 7.2. Общий вид операционной
Чем сложнее операция, тем большей организации и оснащенности она
требует. Абсолютное большинство операций проводят в хирургических
отделениях специальной хирургической бригадой, состоящей, как
правило, из оперирующего хирурга, его ассистентов (одного или двух) и
операционной сестры. Общее обезболивание обеспечивают врачанестезиолог и медсестра-анестезист.
Работа
хирурга
в
операционной
предполагает определенную
последовательность действий.
1. Укладка больного на операционном столе.
2. Подготовка рук (см. раздел 7.2).
3. Одевание стерильного операционного белья (колпака, маски, бахил,
хирургического халата и перчаток).
4. Подготовка операционного поля (обработка и обкладывание
операционного поля стерильными простынями).
5. Проведение хирургического вмешательства.
Выбор положения больного на операционном столе зависит от вида
операции и локализации патологического процесса (голова, органы
грудной и брюшной полости, малого таза и т.д.). В конструкции
универсального операционного стола заложены технические узлы,
которые позволяют придать пациенту стандартные положения (рис. 7.3).
107
После обработки рук хирург переодевается в специальный операционный
костюм, надевает бахилы, колпак и маску. Стерильный халат
Рис. 7.3. Варианты положения больного на операционном столе: а - при
операциях на органах брюшной полости; б - при операциях на органах
малого таза (положение Тренделенбурга); в - при операциях на почке и
органах забрюшинного пространства; г - при лапараскопической
холецистэктомии
и перчатки надевают с помощью операционной сестры. В экипировку
хирурга, помимо операционной одежды, также входят защитные очки,
индивидуальные осветительные устройства и операционная оптика.
После соответствующей укладки больного на операционном столе и
начала
наркоза
хирург
проводит обработку
операционного
поля, используя для этого химические антисептики (органические
йодсодержащие препараты, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные
клеящиеся пленки). Операционное поле обрабатывают по следующим
правилам:
- кожные покровы обрабатывают широко (в пределах 10-15 см от линии
предполагаемого разреза);
- последовательность обработки - от центра к периферии, загрязненные
участки обрабатывают в последнюю очередь;
- обработку проводят смоченной салфеткой, зажатой в корнцанге,
несколько раз меняя ее;
- обработку осуществляют четырехкратно (правило ФилончиковаГроссиха) - перед отграничением операционного поля стерильным бельем,
непосредственно перед разрезом, перед наложением кожных швов и после
него.
Закончив обработку, операционное поле ограничивают стерильным
хирургическим бельем, фиксируя подкладные простыни или полотенца
специальными бельевыми зажимами или цапками либо подшивая их к
кожным покровам. После этого еще раз проводят обработку кожи.
108
Порядок расположения хирургической бригады вокруг операционного
стола определяется в зависимости от места и вида хирургического
вмешательства (рис. 7.4).
7.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
7.4.1. Виды обезболивания
Существуют общее обезболивание (наркоз) и местное.
Наркоз - искусственно вызванное обратимое торможение центральной
нервной системы (ЦНС), сопровождающееся утратой сознания,
чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение
болевой чувствительности в определенной части организма человека с
сохранением сознания.
Рис. 7.4. Возможные варианты расположения операционной бригады при
оперативных вмешательствах в различных областях:
а - на голове; б - на грудной клетке; в - на органах брюшной полости; г - на
органах малого таза; д - на верхней конечности; е - на нижней конечности;
109
ж - при лапараскопической холецистэктомии (французская схема); з - при
лапараскопической холецистэктомии (американская схема)
7.4.2.
Способы
общего
обезболивания
Виды наркоза по способу
введения анестетиков:
- ингаляционный;
- неингаляционный;
Ингаляционный
наркоз введение
препаратов
через
дыхательные пути (масочный,
интубационный
эндотрахеальный
и
эндобронхиальный).
Для
интубационного
наркоза
необходимы
ларингоскоп
и
интубационные трубки.
Условия проведения интубации трахеи:
- выключенное сознание и достаточная мышечная релаксация;
- проведение интубации возможно и в сознании при хорошей анестезии
голосовых связок и подсвязочного пространства.
Техника интубации. Интубацию осуществляют через рот - оротрахеальная
интубация или через нижний носовой ход - назотрахеальная интубация,
которую обычно используют в челюстно-лицевой и пластической
хирургии.
Оротрахеальную интубацию начинают с осмотра ротовой полости и корня
языка. После введения ларингоскопа в полость рта с помощью его клинка
поднимают надгортанник, в результате чего становятся видны вход в
гортань и голосовая щель. Далее по каналу клинка ларингоскопа под
визуальным контролем вводят интубационную трубку, проводя ее через
голосовую щель, после чего клинок ларингоскопа извлекают и делают
несколько вдохов с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
проверяя фонендоскопом вентиляцию обоих легких.
Введение трубки ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх может
вызвать ослабление дыхания слева. В этом случае следует несколько
подтянуть интубационную трубку на себя.
После установки интубационной трубки раздувают ее манжету, которая
обеспечивает герметичность системы вентиляции. Часть трубки,
расположенную в ротовой полости, отграничивают марлевой салфеткой, а
наружную фиксируют лейкопластырем к коже щечной области.
Преимущества интубационного наркоза:
110
- отсутствие мертвого пространства;
- дозирование анестетика;
- быстрое управление наркозом;
- надежная проходимость дыхательных путей;
- предупреждение аспирационных осложнений;
- возможность санации трахеобронхиального дерева.
Виды наркоза по продолжительности:
- вводный - кратковременный, наступающий быстро, без фазы
возбуждения, используемый для быстрого усыпления больного и
уменьшения количества основного наркотического вещества;
- поддерживающий (главный, основной) - применяется на протяжении
всей операции;
- базисный (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или
одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое
средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Виды наркоза по количеству используемых анестетиков:
- мононаркоз - использование одного средства для наркоза, в настоящее
время практически не применяется;
- смешанный - одновременное использование двух препаратов и более;
- комбинированный - использование различных средств для наркоза или
сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые
функции
организма
(миорелаксантами,
анальгетиками,
ганглиоблокаторами).
Для общего обезболивания применяют жидкие (парообразующие
- диэтиловый эфир, хлороформ, фторотан, галотан, метоксифлуран,
энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран) и газообразные (закись
азота, циклопропан) ингаляционные жидкие анестетики.
Для введения в дыхательные пути анестетиков используют наркозные
аппараты и аппараты ИВЛ, позволяющие создавать газовую смесь, точно
дозировать препараты, обеспечивать поддержание необходимого
количества кислорода и СО2 с помощью ручной или автоматической
вентиляции.
Неингаляционный наркоз - введение общих анестетиков внутривенно (в
подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.
Способы неингаляционного наркоза:
- нейролептаналгезия;
- атаралгезия;
- тотальная
внутривенная
анестезия. Нейролептаналгезия метод
внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении
мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика
фентанила. Метод обычно
111
применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в
сочетании с местной анестезией. Преимущества метода:
- быстрое наступление безразличия к окружающему;
- отсутствие двигательного беспокойства;
- снижение выраженности вегетативных и метаболических реакций на
хирургическую агрессию.
Атаралгезия - комплекс методов, при которых благодаря действию
седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается
состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии.
Используют как компонент комбинированной анестезии. Для угнетения
сознания обычно добавляют закись азота, оказывающую гипнотическое
действие, для нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения
мышечного тонуса - миорелаксанты.
Тотальная внутривенная анестезия - метод общей анестезии, включающий
одновременное применение различных средств для внутривенной
анестезии (транквилизаторов, нейролептиков, гипнотиков, анальгетиков и
др.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по
отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования
позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших,
часто субнаркотических доз препаратов для анестезии. При этом
возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин,
пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.
Таким образом, общая анестезия вызывает контролируемую потерю
сознания, поддерживает оптимальное на все время операции состояние
больного, обеспечивает физиологические функции и благополучное
пробуждение пациента после хирургического вмешательства.
7.4.3. Виды и техника местной анестезии
Местная анестезия - блокада болевых импульсов из области операции,
осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и
завершая сегментами спинного мозга.
В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной
анестезии:
- терминальную (блокаду рецепторов);
- инфильтрационную (блокаду рецепторов и мелких нервов);
- проводниковую (блокаду нервов и нервных сплетений);
- эпидуральную и спинномозговую (блокаду на уровне корешков спинного
мозга).
Оснащение для местной анестезии. Местная анестезия может быть
проведена практически любыми иглой и шприцем. Однако для успешного
проведения этой процедуры правильнее использовать готовый к
применению стерильный набор, включающий салфетки для обработки
112
кожи, обкладочный материал, иглы, шприцы, емкости для растворов.
Выбор оснащения зависит от специфических особенностей блокады и
персональных предпочтений. В связи с возможностью заражения
инфекционными заболеваниями, возбудители которых устойчивы к
традиционной стерилизации, целесообразно пользоваться одноразовым
оборудованием, снабженным индикаторами стерильности.
Шприцы играют роль средства доставки местного анестетика в ткани.
Самые маленькие шприцы (1 мл) позволяют осуществить наиболее точную
дозировку. Шприцы с небольшим объемом (от 3 до 5 мл) дают лучшее
ощущение сопротивления во время проникновения в эпидуральное
пространство, однако неудобны при инъекции больших объемов.
Наиболее удобными для руки являются 10-миллилитровые шприцы.
Однако они ограничивают объем инъецированного за один раз раствора,
что является ограничивающим фактором при введении больших объемов
местного анестетика. Шприцы больших объемов не позволяют
осуществлять тонкий контроль, необходимый для блокады нервных
стволов.
Наилучший контроль за инъекцией раствора анестетика обеспечивает
применение трехколечных шприцев.
Иглы. Инфильтрация тканей анестетиком может быть выполнена
практически любой иглой. Иглы с наименьшим диаметром (25-32 G)
используются для инфильтрации кожи. Иглы с большим диаметром
обычно требуются для более глубокого доступа. Для большинства
местных анестезий необходимы иглы длиной от 3 до 5 см, а для глубоких
блокад - от 12 до 15 см. При спинномозговой анестезии используют
спинальные иглы с мандреном типа Greene с закругленным острием для
уменьшения травматизации твердой мозговой оболочки. Для
эпидурального и каудального введения анестетика отдают предпочтение
притупленным иглам с коротким срезом типа Crawford.
Помимо шприцев и игл, при местной анестезии могут применяться
катетеры для пролонгированной эпидуральной анестезии, инфузионные
устройства, обеспечивающие непрерывное подведение
местных анестетиков, стимуляторы нервов, предназначенные для
поисковой пункции.
Местные анестетики - сложные соединения, которые вызывают временное
прекращение передачи нервного импульса по аксонам нервных клеток. В
зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две
группы: сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами (прокаин;
синонимы: новокаин; бензокаин, незакаин, тетракаин) и амиды
ксилидинового ряда (лидокаин, мепивакаин, прилокаин, ропивакаин,
бупивакаин, этидокаин и др.). В клинической практике наиболее широко
113
применяют новокаин (прокаин), лидокаин, бупивакаин и др. Их эффект
усиливается добавлением в раствор сосудосуживающих препаратов.
Выбор местного анестетика основан на определении эффективности его
минимальной дозы и концентрации, объема, чувствительности нервных
волокон к нему и продолжительности действия.
Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии, при
котором анестетики (дикаин, тетракаин, бумекаин и др.) применяются
поверхностно. Метод широко используется в офтальмологии (нанесение
на роговицу), стоматологии и оториноларингологии (орошение слизистой
оболочки полости рта), а также при эзофагогастроскопических
исследованиях.
Для поверхностной анестезии могут быть использованы физические
факторы:
- холод (например, замораживание этилхлоридом);
- электроаналгезия;
- электроакупунктура.
Обезболивание может быть достигнуто путем блокады нервных путей
между их периферическим и центральными концами, что и
осуществляется при инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой
и перидуральной местной анестезии.
Инфильтрационная анестезия - нагнетание анестетика в ткани в целях
блокады нервов и их тончайших концевых разветвлений.
Метод инфильтрационной анестезии нашел широкое применение в
хирургической практике, особенно при небольших операциях (удалении
липомы, операции по поводу грыжи и др.), когда общий наркоз
представляет опасность для пациента. Инфильтрационная анестезия редко
применяется в гнойной хирургии и не используется в онкологии.
Инфильтрационную
анестезию
осуществляют
по
принципам,
разработанным А.В. Вишневским.
1. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно.
2. Учет строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа
позволяет посредством одного вкола иглы заполнить анестетиком весь
мышечно-фасциальный футляр и создать так называемую ванну для
нервов (Вишневский А.В., 1951). Фасция является препятствием для
распространения анестетика.
3. Тугая инфильтрация тканей - обеспечение доступа анестетика ко всем
рецепторам и мелким нервам путем тугого инфильтрирования ткани и
образования так называемого ползучего инфильтрата по ходу
предстоящего разреза.
4. Гидравлическая препаровка тканей. Введение большого количества
раствора вызывает разделение анатомических образований, что в ряде
случаев облегчает их препаровку.
114
5. Применение большого количества низкоконцентрированных растворов
местных анестетиков.
Метод тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому
При разработке метода А.В. Вишневский руководствовался футлярным
строением человеческого тела, наличием апоневрозов, оболочек, полостей
тела, сращений, оболочек опухолей и органов.
Метод разработан на основе двух способов местной анестезии инфильтрационной и проводниковой. Тугая инфильтрация тканей
исключает основной недостаток инфильтрационной анестезии выжидание, так как раствор под давлением непосредственно подводится к
нерву. Ползучесть инфильтрата обеспечивает возможность доставки
анестетика в место его действия (из индифферентного пункта) без риска
повредить тот или иной орган, что может случиться при проводниковой
блокаде.
Показания к местной инфильтрационной анестезии:
- у ослабленных и истощенных больных, лиц пожилого и старческого
возраста;
- при сопутствующих заболеваниях, у больных, страдающих дыхательной
и сердечно-сосудистой недостаточностью, в тех случаях, когда
интубационный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ сопряжен со
значительным риском;
- при амбулаторных хирургических операциях.
Противопоказания к местной инфильтрационной анестезии:
- при повышенной индивидуальной чувствительности больного к местным
анестетикам, аллергии;
- у детей до 10 лет;
- у больных с повышенной нервно-психической возбудимостью;
- при экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда
необходимо провести немедленное вмешательство для остановки
кровотечения;
- при выраженных фиброзных изменениях в тканях;
- при неумении или недостаточном умении хирурга проводить операцию
под местной анестезией.
При местной анестезии необходимо соблюдать следующие условия.
1. Для введения анестетика применяют шприцы двух видов с
соответствующими иглами: малый (2-5 мл) и большой (1020 мл).
2. Для обезболивания кожи используют малый шприц с иглой для
внутрикожных инъекций. Новокаин вводят интрадермально, образуя
желвак в виде так называемой лимонной корочки по ходу всего
предстоящего разреза кожи. Каждый последующий вкол делают по
периферии желвака.
115
3. После анестезии кожи по ходу всего будущего разреза проводят
обезболивание подкожной жировой клетчатки. Раствор новокаина вводят
10-миллилитровым шприцем через длинную иглу, продвигая ее
вертикально по направлению к апоневрозу и инфильтрируя подкожную
жировую клетчатку (рис. 7.5, а). Количество инъекций определяется
длиной операРис.
7.5. Инфильтрационная
анестезия:
а - введение анестетика в
подкожную жировую клетчатку и
под апоневроз для блокирования
перфорирующих нервов; б - зона
обезболивания
кожи
и
подкожной жировой клетчатки
ционного разреза. Критерием
достаточности
инфильтрации
клетчатки является возвышение
всей
области
намеченного
разреза.
4. Обезболиваемая зона кожи и
подкожной жировой клетчатки
должна заходить за область
намеченного разреза (рис. 7.5, б).
Осложнения местной инфильтрационной анестезии - передозировка
анестетика.
При правильно выполненной технике этого способа анестезии вероятность
летального исхода составляет 1:1 000 000 (Шмит В. и др., 1985).
Таким образом, для обеспечения безопасности местной анестезии
требуется выполнение семи основных положений:
1) знание анатомии;
2) знание свойств анестезирующих веществ;
3) использование правильных концентраций;
4) применение достаточных количеств растворов;
5) владение техникой;
6) выяснение противопоказаний;
7) учет возможных осложнений.
7.4.4. Методы проводниковой анестезии на шее, конечностях и в
области таза
Проводниковая (или регионарная) анестезия (блокада нервов и нервных
сплетений) - обезболивание, достигаемое путем подведения местного
анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее
116
иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Прерывание потока
патологических импульсов способствует устранению спазма сосудов и
гипертонуса мышц, улучшению кровообращения и нормализации
нейротрофики в очаге поражения.
Проводниковая анестезия отличается от инфильтрационной постепенным
началом действия. Анестезия вначале достигает проксимальных отделов,
а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных
волокон. Местный анестетик вводят обычно периневрально в
определенных для каждого нервного ствола зонах.
В зависимости от места подведения обезболивающего раствора к нерву
проводниковую
анестезию
разделяют
на эндоневральную и периневральную.
Место
проведения
блокады операционная
или
чистая
перевязочная. Общие правила техники блокад.
1. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении
блокады.
2. Обязательное определение чувствительности к анестетику и другим
вводимым средствам перед блокадой.
3. Двукратная обработка области введения анестетика 5% раствором йода,
который смывают спиртом во избежание ожогов кожных покровов.
4. Внутрикожная инфильтрационная анестезия места вкола пункционной
иглы до получения «лимонной корочки».
5. Проведение пункции иглой нужного сечения и длины.
6. Оценка свободного поступления новокаина в клетчаточные
пространства по критерию «сухая игла» (после снятия шприца жидкость
не вытекает обратно из иглы). Истечение раствора анестетика из канюли
струйкой свидетельствует о попадании иглы в плотные ткани. Необходимо
изменить положение иглы до состояния «сухой дышащей иглы». Для
предотвращения попадания иглы в сосуд, полые и паренхиматозные
органы целесообразно периодически потягивать поршень на себя, после
чего, убедившись в том, что в шприце нет примеси крови, продолжить
манипуляцию.
7. После блокады больной должен находиться в постели в течение
1,5-2 ч.
Для проводниковой анестезии применяют прокаин, лидокаин и
бупивакаин, используя небольшие их объемы, но достаточно высокие
концентрации (1-2% растворы).
Проводниковая анестезия находит широкое применение в челюстнолицевой хирургии, стоматологии, ортопедии и травматологии.
В хирургии используют разнообразные виды проводниковой анестезии.
Простейшей ее формой является так называемый блок операционного поля
(«Feld block», согласно англо-американской терминологии). Он
117
достигается инфильтрацией обезболивающего раствора, вводимого из
двух противоположных точек по сторонам ромба, в центре которого
намечено провести операционный разрез.
Наибольшее распространение получили следующие виды проводниковой
анестезии:
- анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах;
- блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;
- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при
операциях на нижней конечности.
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту
С именем А.И. Лукашевича связан впервые использованный в хирургии
термин «проводниковая анестезия». Техника проводниковой анестезии пальца была предложена им более 100 лет назад (1886).
Наиболее часто ее используют при вскрытии панариция, удалении
вросшего ногтя и других простых операциях на пальцах рук и ног.
Цель - блокада тыльных и общих ладонных (подошвенных на стопе)
нервных ветвей, проходящих вдоль края пальца.
Точка вкола иглы - с тыльной стороны слева и справа у основания пальца.
Техника. После наложения жгута у основания пальца поочередно с
боковых сторон проксимальной фаланги пальца перпендикулярно его
поверхности вводят раствор 5-миллилитровым шприцем и анестезируют
проходящие в этом месте пальцевые нервы (рис. 7.6). Следует избегать
введения повышенного объема раствора, поскольку его механическим
давлением можно нарушить кровоснабжение пальца, так же как и
длительным пребыванием жгута.
Рис.
7.6. Проводниковая
анестезия
пальца
по
Лукашевичу-Оберсту
Концентрация
и
объем
анестетика - по 1-2 мл 1-2%
раствора
прокаина
(или
лидокаина) с обеих сторон.
Анестезия основания пальца
наступает через 5-7 мин, а в
области ногтевой фаланги - через
7-10 мин.
Проводниковая анестезия плечевого сплетения
Наиболее часто проводниковую анестезию плечевого сплетения
осуществляют надключичным доступом в месте, где все три главных
ствола сплетения пересекают I ребро (рис. 7.7). Среди различных методов
118
представляет интерес оригинальный способ, предложенный В.С.
Соколовским (1986).
Положение больного - лежа на спине, верхние конечности приведены к
туловищу, голова расположена прямо по средней линии без поворота.
Рис. 7.7. Проводниковая анестезия плечевого сплетения
Точка вкола иглы - в точке пересечения биссектрисы угла, образованного
осями проекций ключицы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
перпендикуляра, построенного от середины ключицы на биссектрису.
Величина образованного угла различна и зависит от конституции
пациента. При астеническом телосложении он больше, а при
гиперстеническом - меньше.
Техника. Блокаду выполняют, используя иглу длиной 5-8 см с внутренним
диаметром от 0,3 до 1 мм. В этой точке пересечения образуют
внутрикожный желвак и через него иглу вводят в ткани под углом 45°
относительно горизонтальной плоскости и перпендикулярно оси шейного
отдела позвоночника на глубину 2-3 см (в среднем) до появления у
больного ощущения парестезии. Не смещая иглу, вводят 45-50 мл 2%
раствора новокаина или 1,5% раствора тримекаина с добавлением 0,3 мл
0,1% раствора адреналина и 1 мл 0,005% раствора фентанила. Полная
анестезия наступает через 15-20 мин и длится 2-4 ч.
Преимущества:
- короткий путь введения вне проекции сосудов;
- всю дозу анестетика вводят без смещения иглы на уровне нахождения
нервных ветвей;
119
- срединное положение головы снижает вероятность повреждения сосудов
и нервов;
- место вкола иглы, определяемое по анатомическим взаимосвязанным
ориентирам, сохраняющим свое значение при индивидуальных,
конституциональных и антропометрических изменениях, обеспечивает
надежность и безопасность анестезии плечевого сплетения.
Проводниковая анестезия седалищного нерва
Анестезию седалищного нерва осуществляют задним либо передним
доступом. Показания:
- хирургические вмешательства на нижней трети голени и стопе;
- ампутация ниже коленного сустава.
Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому (задний доступ)
Положение больного - лежа на животе.
Точка вкола иглы - место пересечения линий, проведенных горизонтально
через верхушку большого вертела и вертикально по наружному краю
седалищной кости. Место пересечения этих линий распоРис.
7.8. Проводниковая
анестезия седалищного нерва
задним доступом по ВойноЯсенецкому
ложено над седалищным нервом
(рис. 7.8).
Техника. Через кожный желвак, образованный 0,25% раствором
новокаина, вкалывают длинную иглу, направляя ее ниже и кнаружи от
седалищного бугра, через нее вводят 20-40 мл 0,5% раствора новокаина
или тримекаина, продвигая иглу до кости, инфильтрируя клетчатку и
подлежащие ткани. При этом достигается периневральная блокада
седалищного нерва.
Блокада седалищного нерва по Labat
Положение больного - лежа на боку, туловище немного наклонено вперед,
неопорная нога в расслабленном положении находится за коленом
опорной ноги (рис. 7.9).
Точка вкола иглы - от задней верхней ости подвздошной кости проводят
первую линию до большого вертела, а затем пересекают второй,
120
перпендикулярной линией, в каудальном направлении. Иглу вводят ниже
этого перпендикуляра (см. рис. 7.9; рис. 7.10).
Техника. Иглу длиной 15 см вкалывают в направлении симфиза
перпендикулярно плоскости и продвигают до получения парестезии или
двигательного ответа со стопы. При подозрении на попадание
Рис. 7.9. Положение больного при блокаде седалищного нерва по Labat
Рис. 7.10. Блокада седалищного
нерва по Labat:
1 - задняя верхняя ость
подвздошной
кости;
2
крестцовое отверстие; 3 бугристость седалищной кости; 4
- седалищный нерв; 5 - большой
вертел
иглы в седалищную ямку иглу необходимо извлечь и вновь ввести
краниально вдоль краниально-каудальной перпендикулярной линии до
контакта с костью, что позволяет точно измерить глубину, не задевая
тазовые органы. При упоре в кость до получения ответа стимулируемого
нерва иглу немного извлекают назад и перенаправляют вперед вдоль
крестцового отверстия и линии вертела до получения ответа (около 7 см).
После аспирации медленно вводят небольшую дозу местного анестетика,
чтобы исключить интраневральное введение препарата, после чего дробно
инъецируют 30 мл местного анестетика. Хирургическая стадия анестезии
наступает приблизительно через 30 мин.
Проводниковая анестезия запирательного нерва
Запирательный нерв из малого таза вместе с одноименными сосудами
проходит через запирательный канал в медиальный мышечный пласт бедра, разделяясь при этом на переднюю и заднюю ветви.
Передняя ветвь иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу в области
медиальной поверхности бедра, а задняя - глубокие приводящие мышцы.
Именно поэтому при блокаде запирательного нерва следует
121
ориентироваться на лобковый бугорок, паховую связку и верхнюю
переднюю подвздошную ость.
Точка вкола иглы - на 1,5 см ниже паховой связки на линии, проходящей
на 0,3 см кнутри от бедренной артерии и на 0,3 см кнаружи от лобкового
бугорка.
Техника. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости в
каудальном направлении до контакта с костью, далее, несколько
подтягивая, направляют ее уже вглубь под углом 75° к фронтальной
плоскости. Определив концом иглы верхний край запирательного
отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1-1,5 см. При
парестезии после аспирационной пробы вводят 10 мл раствора анестетика.
Следующие 10 мл раствора вводят при извлечении иглы до подкожной
жировой клетчатки.
Проводниковая анестезия бедренного нерва
Бедренный нерв, выходя на переднюю часть бедра, располагается глубоко
под паховой связкой спереди подвздошно-поясничной мышцы и
латерально по отношению к бедренной артерии. Он делится на переднюю
и заднюю ветви. Передние ветви иннервируют кожу передней поверхности
бедра и портняжную мышцу, а задние - четырехглавую мышцу бедра и
коленный сустав.
Показания - обезболивание области бедра и голени при операциях по
поводу варикозных вен и на надколеннике.
Точка вкола иглы - непосредственно под паховой связкой латеральнее
пульсирующей бедренной артерии.
Техника. Через внутрикожный желвак вводят тонкую короткую иглу (3-5
см) на глубину 3-4 см. При этом игла за счет передаточной пульсации от
артерии совершает колебательные движения. После отрицательной
аспирационной пробы вводят 20 мл 1% раствора лигнокаина (лидокаина
или тримекаина) с адреналином, распределяя его в разных направлениях
веерообразно, чтобы охватить раствором все ветви, на которые нерв
разделяется. В случае прокола артерии, выявленного при аспирационной
пробе, раствор не вводят, а иглу удаляют. Артерию в месте повреждения
следует прижать на 5-10 мин, чтобы предупредить образование гематомы.
Анестезия наступает через 10-15 мин.
122
Рис.
7.11. Пресакральная
новокаиновая блокада по А.В.
Вишневскому
Рис. 7.12. Схема внутритазовой
блокады
по
ШкольниковуСеливанову
123
Пресакральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому
Показания - травмы крестца и копчика, кокцигодиния и другие
заболевания. Пресакральная блокада является компонентом местного
обезболивания при гинекологических операциях.
Положение больного - лежа на боку с согнутыми в коленном и
тазобедренном суставах ногами, приведенными к животу.
Точка вкола иглы - между копчиком и анальным отверстием (рис. 7.11).
Техника. Между копчиком и задним проходом тонкой иглой образуют
внутрикожный желвак, через который вводят длинную иглу, продвигая ее
по средней линии к передней поверхности крестца, параллельно и ближе к
нему, постоянно вводя порции новокаина. Образованный новокаиновый
инфильтрат доходит до крестцовых отверстий, омывая проходящие через
них нервные стволы. В прямую кишку вводят палец и пальпаторно
контролируют продвижение иглы между крестцом и прямой кишкой для
исключения ее повреждения.
Концентрация и объем новокаина - 150-200 мл 0,25% раствора.
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову
(рис. 7.12)
Показания - переломы костей таза, замедленная консолидация и
трофические расстройства нижних конечностей.
Положение больного - лежа на спине.
Точка вкола иглы - на 1-1,5 см кнутри и книзу от верхней передней ости
подвздошной кости.
Техника. Иглу длиной 12-16 см располагают перпендикулярно к брюшной
стенке и вводят до подвздошной кости. Скос иглы должен быть направлен
в сторону внутренней поверхности кости. Далее иглу располагают под
острым углом к кости и ступенчато продвигают ее в пространство между
брюшиной и крылом подвздошной кости на глубину 12-14 см, после чего
вводят раствор новокаина. При правильно выполненной блокаде больной
отмечает исчезновение боли и чувство тепла в конечности.
Концентрация и объем новокаина - 400 мл 0,25% раствора, при
двусторонней блокаде - 500 мл (по 250 мл с каждой стороны).
Футлярная блокада по А.В. Вишневскому (рис. 7.13)
Показания - переломы костей конечностей, синдром длительного
раздавливания, перед снятием жгута, наложенного в течение 1-2 ч.
Точка вкола иглы - области бедра и плеча в стороне от проекции крупных
нервно-сосудистых образований.
Техника. Иглой длиной 10-20 см прокалывают мягкие ткани до кости,
после чего, оттянув немного иглу от кости, вводят раствор новокаина.
Концентрация и объем новокаина - на бедре 120-200 мл, на плече 100-150
мл 0,25% раствора.
Блокада места перелома
124
При закрытых переломах первоначально следует проводить футлярную
новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому. Данный вид обезболивания
снимает боль в месте перелома, обеспечивает хорошее расслабление
мышц, позволяет безболезненно провести репозицию
Рис. 7.13. Схема футлярной блокады бедра по А.В. Вишневскому
отломков, наложить повязку и транспортировать больного. Кроме того, он
служит надежным методом профилактики и лечения травматического
шока. Футлярную новокаиновую блокаду проводят выше места перелома.
При открытых переломах обработку раны и репозицию отломков
осуществляют под футлярной новокаиновой блокадой.
При закрытых переломах длинных трубчатых костей, предплечья, костей
стопы и пальцев кисти раствор анестетика рекомендуется вводить в
область перелома (в гематому).
Точка вкола иглы - область перелома.
Техника. После
пальпаторного
определения
области
перелома
пункционную иглу вводят между отломками. Точность попадания иглы
определяют по поступлению крови в шприц из гематомы при потягивании
поршня назад.
Концентрация и объем анестетика. Объем раствора зависит от величины
сломанной кости, вида перелома, возраста больного (в среднем 10-40 мл
1% или 10-20 мл 2% раствора новокаина или тримекаина). Для
обезболивания области перелома у детей и у больных пожилого возраста
вводят 1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5-7 мин.
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (рис. 7.14)
125
Показания - профилактика плевропульмонального шока при травмах
грудной клетки, черепно-мозговая травма с гипотензионным синдромом и
др.
Положение больного - лежа на спине, голова отклонена в сторону,
противоположную стороне блокады.
Точка вкола иглы - пересечение заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы с линией, проведенной по верхнему краю
щитовидного хряща.
Техника. Хирург надавливает указательным пальцем левой руки по
заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего
края щитовидного хряща, стараясь сместить органы шеи кнутри. Иглу
продвигают вглубь и несколько кверху в направлении передней
поверхности позвоночника до упора в тело позвонка. Впереди иглы
посылают порции новокаина по 2-3 мл. Поршень периодически
потягивают назад, чтобы убедиться, что игла не вошла в сосуды шеи,
трахею, пищевод.
Концентрация и объем новокаина - 30-50 мл 0,25% раствора.
Рис. 7.14. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому: а положение больного; б - поперечный распил шеи через III позвонок: 1 грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - предпозвоночная фасция; 3 общая сонная артерия и внутренняя яремная вена; 4 - эндоцервикальная
фасция; 5 - шейный отдел симпатического ствола; 6 - блуждающий нерв; 7
фасциальное
влагалище
сосудисто-нервного
пучка;
8
позадивнутренностное клетчаточное пространство шеи - место введения
анестетика
7.4.5. Спинномозговая и эпидуральная анестезия
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая
(синонимы:
спинальная,
субдуральная,
субарахноидальная, люмбальная) анестезия является разновидностью
126
регионарной анестезии и осуществляется с помощью спинномозговой
пункции и введения анестетика в подпаутинное пространство.
Спинной мозг оканчивается на уровне между LI и LII. В связи с этим
пункция позвоночного канала ниже LIIбезопасна. Именно поэтому для
спинномозговой пункции наиболее часто используют промежуток между
LIII и LIV. Обезболивающий раствор, введенный на этом уровне в
подпаутинное пространство, блокирует проводимость задних и передних
корешков, вызывая потерю чувствительности и двигательный паралич в
соответствующих зонах иннервации. Сначала у пациента теряется чувство
боли, затем температурная и позже тактильная чувствительность. В
последнюю очередь исчезают мышечные и висцеральные ощущения.
Двигательные волокна более резистентны к действию анестетиков, чем
чувствительные; блокада передних двигательных корешков
наступает несколько позже, обусловливая развитие вялого двигательного
паралича - миорелаксации, которая значительно облегчает операцию.
Существенной особенностью спинномозговой анестезии является блокада
преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе
передних корешков, что вызывает расширение артериол и снижение
артериального давления.
Противопоказания:
а) абсолютные - воспалительные процессы в поясничной области,
искривление позвоночника, туберкулезный спондилит, заболевания ЦНС,
травматический шок и постгеморрагический коллапс, возраст младше 8
лет, психические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания,
идиосинкразия к местным обезболивающим средствам;
б) относительные - декомпенсированные пороки сердца, септические
состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы;
постинфарктное состояние; артериальная гипотония. Подготовка
больного к спинномозговой анестезии включает тщательное очищение
кишечника и премедикацию (подкожное введение 2 мл 20% раствора
кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина за 30 мин до манипуляции).
Инструментарий: гибкие иглы из прочной нержавеющей стали
диаметром не более 1 мм с острым коротким срезом и хорошо пригнанным
мандреном, конец которого должен находиться в одной плоскости со
срезом иглы; 10-миллилитровые одноразовые шприцы; аппаратура для
борьбы с возможными осложнениями.
Положения больного (рис. 7.15):
- сидя поперек операционного стола спиной к хирургу с ногами,
согнутыми в коленных суставах и опирающимися на подставку; локти
больного упираются в бедра. Положение обеспечивает максимальный
изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости и расхождение остистых
отростков, что облегчает проникновение между ними иглы;
127
- лежа на боку у самого края стола так, чтобы позвоночник лежал строго
горизонтально и не был искривлен. Голова и ноги максимально приведены
к туловищу.
Точка вкола иглы определяется по остистому отростку LIV,
расположенному на уровне линии, соединяющей задние верхние ости
гребней подвздошных костей (рис. 7.16).
Рис. 7.15. Положение больного при спинномозговой анестезии.
Объяснения в тексте
Техника. Кожу спины обрабатывают только спиртом (попадание следов
йода в подпаутинное пространство вызывает асептический арахноидит).
Пункцию проводят между остистыми отростками LIII-LIV или LII-LIII. Кожу
и подкожную жировую клетчатку в области пункции анестезируют 0,25%
раствором новокаина через тонкую иглу, после чего вводят пункционную
иглу с мандреном строго по средней линии между остисты-
128
Рис. 7.16. Место вкола иглы при спинномозговой анестезии
ми отростками поясничных позвонков под углом не более 15-20° в
соответствии с наклоном остистых отростков (рис. 7.17). После
преодоления кожи игла свободно проходит сквозь жировую клетчатку и
испытывает сопротивление плотных тканей связочного аппарата
позвоночника, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка
твердой оболочки спинного мозга. Прекращение сопротивления является
сигналом для извлечения мандрена и продвижения иглы на 2-3 мм вперед
для прокалывания внутреннего листка твердой оболочки спинного мозга.
Как только конец иглы попадает в подпаутинное пространство, из
павильона начинает свободно поступать спинномозговая жидкость. Иглу
соединяют со шприцем, содержащим 2 мл 5% раствора эфедрина. Набрав
в шприц 8 мл спинномозговой жидкости, смешивают ее с эфедрином и
плавно вводят в подпаутинное пространство. Через 5 мин после введения
раствора эфедрина вторым шприцем, содержащим 1% раствор дикаина,
вводят обезболивающее вещество в дозах от 1,3 до 1,8 мл, также
предварительно смешав его со спинномозговой жидкостью. При этом
определяют их совместимость, которая не должна вызывать никаких
сомнений.
Недостаточное поступление жидкости из иглы обусловлено несколькими
причинами:
1) не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой оболочки
спинного мозга - в этом случае иглу следует продвинуть на 1 мм вперед;
129
Рис. 7.17. Направление иглы при спинномозговой анестезии
2) острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов
переднюю полуокружность наружного листка твердой оболочки спинного
мозга, дошло до тела позвонка. В этом случае повреждается густая
венозная сеть и спинномозговая жидкость окрашивается кровью. Именно
поэтому иглу необходимо оттянуть назад на 1 -2 мм и извлечь 2-3 мл
жидкости до очищения ее от примеси крови;
3) срез иглы, находящийся в подпаутинном пространстве, прикрывается
нервным корешком. В этом случае иглу следует повернуть вокруг
собственной оси. Если, несмотря на принятые меры (продвижение иглы
вперед или назад, проверку ее проходимости мандреном, попытку
насосать жидкость поршнем шприца), жидкость из иглы все же не
появляется, пункцию считают неудавшейся. Обезболивающий раствор
вводить ни в коем случае нельзя. Пункцию можно повторить между
вышеили нижерасположенными остистыми отростками.
Вследствие опасностей и осложнений спинномозговой анестезии
значительно большее распространение у нас и за рубежом получило
эпидуральное обезболивание как более простой и менее опасный метод.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная
(синонимы:
экстрадуральная,
парадуральная,
перидуральная аналгезия) анестезия - обезболивание, достигаемое
введением анестезирующего раствора в эпидуральное пространство,
расположенное между внутренним листком твердой оболочки спинного
мозга и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком.
Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале и в виде
узкой щели окружает мешок твердой оболочки спинного мозга.
Наружными стенками этого пространства являются дорсальная
поверхность тел позвонков, покрытая задней продольной связкой, и дуги
позвонков, промежутки между которыми заполнены волокнами желтых
130
связок. Эти стенки покрыты особой надкостницей, которые многие
рассматривают как наружный листок твердой оболочки спинного мозга.
В эпидуральном пространстве выделяют передний и задний отделы,
которые у ствола спинного мозга разграничиваются корешками
спинномозговых нервов. Задний отдел, куда вводят при эпидуральной
анестезии раствор анестетика, является наиболее емким. Расстояние от
задней стенки позвоночного канала до твердой оболочки считается наибольшим в поясничном отделе и составляет в среднем
5 мм. В этой области позвоночный канал в поперечном сечении имеет
форму равнобедренного треугольника с вершиной, расположенной
дорсально, заканчивается в середине крестцового канала на уровне S2, а
спинной мозг значительно выше, на уровне Ljj. С учетом этих
анатомических
взаимоотношений
перидуральную
пункцию
рекомендуется проводить между LIII-LIV или LIV-LV (ниже окончания
спинного мозга).
В соответствии с анатомической областью применения различают
шейную, торакальную, поясничную (люмбальную) и каудальную
эпидуральную анестезию. Эпидуральная пункция, проводимая в грудной
и шейной области, требует большой осторожности и опыта.
Техника эпидуральной анестезии, имея общие со спинномозговым
обезболиванием методические приемы, отличается от него рядом
особенностей.
Учитывая сегментарный характер обезболивания, достигаемого при
перидуральном введении анестетика, уровень пункции зависит от области
оперативного вмешательства:
- ThIII-ThIV-ThV-ThVI-ThVII - грудная клетка, легкие и органы средостения;
- ThVII-ThVIII-ThIX-ThX - желудок и двенадцатиперстная кишка, печень,
желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа и селезенка;
- ThIX-ThX-ThXI - ThXII - тощая и подвздошная кишка;
- ThIX-ThX-ThXI - слепая и восходящая ободочная кишка;
- ThIX-LI-LII - нисходящая ободочная кишка и сигмовидная ободочная
кишка;
- LII-LIII-LIV-LV - прямая кишка и область промежности;
- ThIX-ThXII-LI-LII - почки и мочеточники;
- LII-LIII-LIV - предстательная железа и мочевой пузырь;
- LIII-LIV-LV - нижние конечности. Положения больного:
- сидя - больной сидит с согнутыми под прямым углом нижними
конечностями в тазобедренных и коленных суставах, стопы упираются на
подставку, кисти рук свободно располагаются на коленях, локти
приведены к туловищу, которое максимально согнуто кпереди, голова
свободно опущена вниз, подбородок касается груди, мышцы тела
расслаблены;
131
- лежа на боку - нижние конечности максимально согнуты в
тазобедренных суставах, колени приведены к животу, руки помогают
удерживать их в согнутом положении или сложены на груди; туловище и
голова (под нее подкладывают валик) максимально согнуты кпереди,
подбородок касается груди, мышцы тела расслаблены. Необходимо, чтобы
нижние углы лопаток располагались на одной вертикальной оси.
Техника пункции эпидурального пространства зависит от места вкола
иглы и ее направления. Различают срединный и парамедиальный
(латеральный) способы (рис. 7.18).
Срединный способ. После обработки области пункции спиртом и
анестезии кожи вместе с подлежащими тканями 3-4 мл 0,5% раствора
новокаина в нужном межостистом промежутке строго по средней линии
вводят пункционную иглу с мандреном между остистыми отростками
через надостистую и межостистую связки, сохраняя ее положение в
медиальной плоскости.
Направление иглы зависит от уровня пункции:
- в поясничном отделе позвоночника она проходит в плоскости
поперечного сечения;
- в вышележащих межостистых промежутках направление наклонное;
угол наклона иглы в среднегрудном отделе - 50-70°.
При достижении острием иглы желтой связки, определяемом возросшим
сопротивлением, удаляют мандрен и присоединяют шприц с
изотоническим раствором натрия хлорида или со слабым раствором
анестетика. Дальнейшее продвижение иглы проводят медленно и плавно
путем давления на поршень. При прохождении иглы через плотные ткани
связок раствор не вытекает. При попадании острия иглы в эпидуральное
пространство отме-
132
Рис. 7.18. Срединный и парамедиальный доступы при эпидуральной
анестезии
чаются ощущение провала иглы и свободное поступление раствора из
иглы при минимальном надавливании на поршень шприца (рис. 7.19).
Очень важно, чтобы во время пункции рука анестезиолога, фиксирующая
иглу и контролирующая ее продвижение, твердо опиралась своей тыльной
поверхностью на спину больного. Это позволит лучше обеспечить
максимальный контроль за продвижением иглы и избежать случайного
прокола твердой оболочки спинного мозга.
Парамедиальный (латеральный) способ. Прокол кожи проводят на 1,5-2 см
латеральнее срединной линии и иглу направляют под углом 15-20° к
медиальной плоскости. При этом межостистые связки
133
Рис. 7.19. Критерий потери сопротивления (компрессия пузырька, которая
прекращается, как только игла проникает в эпидуральное пространство)
остаются в стороне, а игла преодолевает сопротивление лишь желтой
связки.
При проведении иглы в эпидуральное пространство всегда нужно помнить
об опасности прокола внутреннего листка твердой оболочки спинного
мозга и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в
субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во
избежание этих осложнений необходимо уметь идентифицировать
эпидуральное пространство. Наиболее простым и распространенным
методом идентификации является тактильный, который заключается в
ощущении потери сопротивления при попадании конца иглы в
эпидуральное пространство.
При непродолжительных операциях анестетик может быть введен
однократно. В последнее время широкое распространение получил метод
введения раствора анестетика в эпидуральное пространство посредством
катетера, вставленного через пункционную иглу. Катетеризация
эпидурального пространства обеспечивает пролонгирование анестезии и
дает возможность ее усиления в случае необходимости.
Выбор уровня эпидуральной анестезии зависит от вида хирургического
вмешательства:
134
TIV - TVI - торакотомия;
TVI - TVIII - верхняя лапаротомия;
LII - LIV - нижняя лапаротомия;
T XLI операции
на
нижних
конечностях,
родоразрешение. Противопоказания:
- абсолютные:
■ воспалительные изменения в области предполагаемой пункции;
■ генерализованная инфекция;
■ тяжелый шок;
■ повышенная чувствительность к местным анестетикам;
- относительные:
■ деформация или другие изменения позвоночника;
■ заболевания центральной или периферической нервной системы;
■ гиповолемия;
■ глубокая артериальная гипотония;
■ тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
■ нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции,
состояние после приема антикоагулянтов.
135
Глава 8. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
8.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют
рассечение и расслаивание тканей.
Рассечение проводят режущим инструментом - скальпелем, ножом,
ножницами, пилой. Основным инструментом при рассечении тканей
является скальпель. Брюшистый скальпель применяют для длинных
разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности тела,
остроконечный - для глубоких разрезов и проколов.
Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки
больший размах, но меньшую силу; положение столового ножа позволяет
достичь и большей силы давления, и значительной величины разреза; в
положении писчего пера его удерживают при выполнении небольших
разрезов или выделении анатомических образований острым путем.
Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к хирургу.
Все разрезы проводят слева направо (для правшей) и на себя.
Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление
кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции
подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия
разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи,
которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При
разрезах, перпендикулярных линиям Лангера, края раны зияют, что
удобно при лечении гнойных заболеваний. Однако при таких разрезах
соединение краев раны и их сращение происходят хуже. Подобные
разрезы в области суставов могут вызывать кожную контрактуру. Разрезы
в области суставов должны быть параллельны плоскости сгибания.
Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой руки
кожу по обе стороны от линии намеченного разреза, оперирующий
осторожно вкалывает скальпель под углом 90° в кожу, после чего,
наклонив его под углом 45°, плавно ведет до конца линии разреза. При
окончании разреза скальпель вновь переводит в положение,
перпендикулярное коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина
разреза была одинакова на всем протяжении раны.
Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной
жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает
двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез
фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку
зонда, рассекает фасцию на всем протяжении разреза кожи.
Техника рассечения и разъединения мышц. Мышцу либо расслаивают
вдоль волокон, либо рассекают. При расслаивании вначале рассекают
136
скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов или
двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя в рану
пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых случаях приходится
пересекать мышечные волокна и в поперечном направлении. Иногда перед
пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими
зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы обшивают
обвивным кетгутовым швом в целях гемостаза. Необходимо иметь в виду,
что в силу сократительной способности пересеченные мышцы расходятся
на довольно значительное расстояние.
Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок
брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на
протяжении всей длины кожной раны ножницами Рихтера, подняв его на
введенных в полость брюшины указательном и среднем пальцах левой
руки хирурга. Края брюшинного разреза фиксируют к марлевым
салфеткам зажимами Микулича.
8.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативного
вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом
необходимо помнить, что:
- края раны недопустимо сшивать под натяжением, швы должны лишь
удерживать сближенные края тканей;
- инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не
следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению;
- для соединения тканей используют только специальные инструменты,
применять с этой целью другие инструменты недопустимо.
8.2.1. Виды узлов
В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морской,
хирургический (рис. 8.1).
Завязывая узлы, необходимо держать концы нитей натянутыми, так как
при их расслаблении узел может распуститься и будет непрочным.
Манипуляции проводят большими и указательными пальцами обеих рук.
При завязывании простого узла различают 8 моментов. Для завязывания
морского узла первоначально повторяют первые 5 моментов, а второй узел
завязывают так, чтобы ход его витка был направлен в противоположную
первому витку сторону. Завязывание хирургического узла требует
двойного перехлеста нити в первый момент и завязывания встречного
второго витка по типу морского узла.
137
Рис. 8.1. Техника вязания узлов: морского (а) и хирургического (б)
8.2.2. Техника наложения швов
Различают
узловой,
непрерывный
обвивной,
непрерывный
вворачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Zобразный швы.
Наложение узлового шва проводят при сшивании кожи и подкожной
клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы проводят с
поверхностной стороны ткани, после чего проводят выкол и второй вкол с
внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При этом расстояние
первого и второго вкола от кромки сшиваемых тканей должно быть
равным. После наложения шва нити завязывают одним из узлов. При
наложении узлового шва возможной ошибкой являются несовпадение
сшиваемых кромок тканей и их подворачивание. Происходит это
вследствие неодинакового расстояния между вколом иглы и выколом от
сшиваемых кромок и происходящего из-за этого наползания тканей друг
на друга при затягивании узла.
Наложение непрерывного обвивного шва проводят при сшивании фасций,
апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры) (рис. 8.2). Техника
состоит в следующем: у края раны накладывают узловой шов таким
138
образом, чтобы один конец нити был намного длиннее другого. Затем
иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно прошивают ткани
стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние между стежками должно
быть 0,5-0,7 см. При последнем прошивании нить до конца не извлекают,
а используют для завязывания последнего узла с рабочим концом
лигатуры.
Рис. 8.2. Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а
- начало ушивания брюшины; б - завершение шва
Рис. 8.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)
Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей
непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в
отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягиванием
каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образованную
каждым предыдущим витком шва. Все остальные манипуляции с нитью
аналогичны таковым обвивного шва.
Наложение непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) используется в
качестве одного из этапов наложения межкишечного анастомоза (рис. 8.3,
а). Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного
139
обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы проводят во всех
случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.
Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц,
сухожилий, апоневрозов (рис. 8.3, б). Техника заключается в следующем:
осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из
глубины, а выкол на поверхности другой, соединяемой стороны. Отступив
0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном
направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную
форму.
Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого
органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозномышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы
соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при
затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху
затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Техника наложения кисетного (а) и Z-образного (б) швов
8.2.3. Техника сшивания мягких тканей
Сшивание раны желудка, тонкой и толстой кишки проводят кишечным
швом в направлении, поперечном оси органа. При этом на желудке и
тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке - трехрядные
швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерывный вворачивающий)
накладывают через всю толщину стенки
органа кетгутом
соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий ряд швов
(серозно-мышечный, серо-серозный, узловой или непрерывный)
накладывают шелковой нитью на круглой игле. При небольших раненых
дефектах могут быть применены кисетный и над ним Z-образный швы.
Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (№ 4) на
круглой игле непрерывным обвивным швом.
Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (№ 4, 5) П-образными швами.
Сшивание фасций и апоневрозов проводят шелковой нитью (№ 1, 2),
заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узловые, П-образные
или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за тем, чтобы
140
расстояние между вколом с одной стороны и выколом с другой было
равным. Расстояние между отдельными узловыми швами или стежками Побразного и непрерывного шва должно быть не более 5 мм. Швы
затягивают морским или хирургическим узлом.
Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (№ 4, 5,
6), заряженной в режущую иглу кривизной 120°. Сшивание проводят
отдельными узловыми швами. Техника состоит в следующем (рис. 8.5): с
помощью зубчатолапчатого или хирургического
Рис. 8.5. Наложение узловых швов на кожу: а - правильное; б неправильное
пинцета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Вкол иглы
осуществляют с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол - с
ее внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противоположный
край кожи, выполняют вкол с внутренней поверхности кожного лоскута и
выкол на его наружной поверхности. При этом необходимо следить за тем,
чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с
противоположной по отношению к краям сшиваемых кромок было
одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким образом, чтобы
он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При наложении кожных
швов следует придерживаться следующих правил: минимизировать
141
травматизацию тканей, обязательно проводить раздельное прошивание
краев раны.
Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соблюдать
технику его выполнения (рис. 8.6). Угловой шов применяют в случаях,
когда два треугольных участка кожи необходимо соединить
Рис. 8.6. Техника наложения адаптивного углового шва
с продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если
небольшая рана имеет треугольную форму.
При необходимости достижения высокой степени косметичности
используют внутрикожные швы (рис. 8.7). При поверхностных ранах
выполняют наложение однорядного шва, а при глубоких - двухрядного.
При наложении однорядного непрерывного шва нить проводят в толще
дермы. Наложение начинают прошиванием кожи на расстоянии 1 см от
одного из углов раны. Далее шьют параллельно кожной поверхности на
одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковый слой
Рис. 8.7. Закрытие поверхностных (а) и глубоких (б) кожных ран одно- и
двухрядными швами
142
ткани. Закончив наложение шва, оба конца лигатуры растягивают в
противоположные стороны, проводя полную адаптацию краев раны.
Концы нити фиксируют к коже либо пластырем, либо узловыми кожными
швами.
При наложении двухрядного непрерывного шва более глубокая лигатура
проходит в подкожной жировой клетчатке, а вторая, более поверхностная,
- в дерме. Полной адаптации краев раны достигают растягиванием в
противоположные стороны обеих лигатур одновременно. Концы
поверхностной и глубокой лигатур связывают по углам ушитой раны.
Снятие кожных швов осуществляют с помощью пинцета и остроконечных
ножниц (рис. 8.8). Захватив узел или одну из свободных нитей пинцетом,
легким потягиванием несколько выводят подкожную часть нити над кожей
и, подводя острую браншу ножниц под нить, пересекают ее у поверхности
кожи (рис. 8.8), после чего нить легко удаляют.
Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных
поверхностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным
пересечением и вытягиванием с противоположной стороны (рис. 8.9).
Рис. 8.8. Техника снятия узлового кожного шва
Рис. 8.9. Техника снятия двухрядного непрерывного шва
8.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Под кровотечением понимают истечение крови за пределы сосудистого
русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю
среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости,
мягкие ткани, просвет полых органов). Выделяют также артериальные,
венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения,
возникающие в результате прямого действия травмирующего агента,
называются первичными; кровотечения, развивающиеся вследствие
143
соскальзывания лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от
инородных тел, - вторичными. В целях временной остановки кровотечения
применяют пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или
жгута. К методам окончательной остановки кровотечения относятся
наложение
кровоостанавливающего
зажима
с
последующим
лигированием сосуда в ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на
протяжении.
Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически при любой
операции хирург вынужден при рассечении тканей рассекать и
кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение в
данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться
самостоятельно, что связано с развитием сосудистого спазма и тромбоза
рассеченных концов сосуда, однако надежного гемостаза можно добиться
перевязкой
сосуда
лигатурой
после
захватывания
его
кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоостанавливающего
зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого
пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом,
указательный палец на зажиме. После рассечения тканей хирург или
ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды
обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем
необходимо захватывать зажимом по возможности меньший объем
окружающих тканей. Косое захватывание кровоточащего места зажимом
неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а
перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует
первичному заживлению раны. После захвата кровоточащего сосуда
хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик
зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае она
затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург
завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел не
был затянут на самом инструменте. В то время, когда хирург затягивает
узел, ассистент плавно снимает зажим, а оператор, убедившись, что
лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел. Ассистент коротко
(до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования кровеносных сосудов
используют шелковые, капроновые и лавсановые нити. Кетгутовые нити
из-за возможности развития вторичных кровотечений лучше не
использовать. При использовании шелка достаточно двойного узла, при
применении капрона и лавсана необходимо завязывать тройной узел.
При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук
оперирующего должны быть плавными. Необходимо уметь накладывать и
снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.
Электрокоагуляция кровеносного сосуда в ране. В ряде случаев, например,
при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в
144
микрохирургии, а также в целях сокращения времени операции,
применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходимо иметь
аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой
трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления,
экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно
применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом
случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируют к
больному, а второй электрод является активным - рабочим. В режиме
биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши
которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы
аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в
тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного
электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови
(образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда изнутри
кнаружи, вызывая коагуляцию белка.
В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться
кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при
применении биактивной коагуляции. При использовании режима
моноактивной
коагуляции
сосуды
лучше
пережать
кровоостанавливающими зажимами, а затем касаться зажимов
электродами, следя за тем, чтобы зажим не соприкасался с другими
тканями во избежание их ожога.
Техника
перевязки
магистрального
кровеносного
сосуда
на
протяжении. Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются
невозможность
наложения
кровоостанавливающих
зажимов
с
последующим лигированием в пределах раны, необходимость
предварительной перевязки перед некоторыми операциями (ампутацией,
резекциией челюсти, резекцией языка).
Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболиванием.
Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме
разрезов по проекции, для обнажения некоторых
сосудов применяют окольные доступы, проводя разрезы на некотором
расстоянии от проекционных линий через влагалища рядом
расположенных мышц.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную
фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинчатым
крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудистонервного пучка. Изолируют артерию тупым путем. Держа в правой руке
желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом
околососудистую фасцию (но не артерию!) с одной из сторон и, осторожно
поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его. Таким же приемом
обнажают артерию и с другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать
145
сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить
кровоснабжение стенки сосуда. Шелковую или капроновую лигатуру
подводят под артерию на лигатурной игле Дешана или Купера. При
перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой
находится сопутствующая вена (между артерией и веной), иначе она
может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях
крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом. При
перевязке и пересечении крупных артериальных стволов на центральный
конец сосуда накладывают две лигатуры, причем на дистальный прошивную, на периферический - одну лигатуру.
8.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Сосудистый шов является как одним из способов окончательной
остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на
сосудах.
Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 8.10). При
повреждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва
является операцией выбора.
Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая:
на оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда
накладывают сосудистые зажимы. Для наложения шва используют
круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда
накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга.
Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда,
придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии
1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяет стенки
отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с
первой держалкой, конец - со второй. Таким же образом, последовательно
растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й, 3-й и 1-й держалкой,
накладывают шов по всей окружности сосуда.
После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с
периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.
В случае просачивания крови по линии шва место кровотечения
прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором,
или на это место накладывают дополнительные узловые швы.
Микрохирургический
сосудистый
шов. При
выполнении
микрососудистого шва требуются операционный микроскоп или
хирургическая лупа, микрохирургический шовный материал условного
номера 8/0-10/0, микрохирургический инструментарий. Условиями для
удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая
визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой
стенки инструментами только за адвентициальную оболочку,
146
сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на
концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.
Рис. 8.10. Сосудистый шов по Каррелю:
а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва
Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов.
Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала
накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с
помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться
приемом, когда после завязывания узла один конец нити отсекают, а
второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При
сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха
венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков
сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при
которой один конец нити с помощью пинцета обводят вокруг губок
иглодержателя, а второй захватывают губками иглодержателя. При
соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити
губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения
микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с
дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве
вены.
8.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ
Показания: необходимость длительных внутривенных инфузий или
невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при
пункции поверхностных вен.
Положение больного - лежа на спине; если венесекцию проводят на
верхней конечности, конечность должна быть отведена под прямым углом
на приставном столике.
147
Техника венесекции (рис. 8.11). Под местной анестезией 0,25% раствором
новокаина проводят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,52 см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы
или пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее
две лигатуры, которые разводят в противоположные углы раны. В
дистальном углу раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру
вену приподнимают и надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо
по отношению к оси вены. В разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его
проводят на глубину 1,5-2 см. На катетере завязывают проксимальную
лигатуру. Концы лигатур отсекают. На кожу накладывают швы. Катетер
фиксируют к коже пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.
После введения в вену катетер промывают новокаином и ставят
гепариновую заглушку.
Рис. 8.11. Этапы венесекции. Объяснения в тексте
8.6. ШОВ НЕРВА
Для восстановления анатомической целостности нерва применяют
наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого
из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью
необходимо
пользоваться
атравматическими
(при
наложении
148
эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении
периневрального шва) круглыми иглами.
Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение
с помощью бифокальной лупы или операционного микроскопа. Техника
сшивания нерва состоит в следующем (рис. 8.12): мобилизованные и
сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за
оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами.
После наложения всех швов их
Рис. 8.12. Техника наложения шва нерва:
а - наложение основного шва на наружный эпиневрий; б - наложение
промежуточных швов
поочередно завязывают морским или хирургическим узлом таким
образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми
проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно
быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.
Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить
результаты этой операции. Для сшивания используют операционный
микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал
условного номера 10/0-11/0. По расположению шовной нити выделяют
периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий
отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает
соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два
соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть
наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но
могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов.
Наиболее обоснованным является узловой шов нерва. Чаще всего
накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь
наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.
8.7. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
149
Под первичной хирургической обработкой (ПХО) следует считать первое
по счету оперативное вмешательство, проведенное по первичным
показаниям (по поводу самого ранения). Основная задача ПХО - создание
благоприятных условий для заживления раны.
По срокам выполнения ПХО подразделяют на раннюю, отсроченную и
позднюю.
Ранняя ПХО - операция, выполненная до видимого развития
инфекционного раневого процесса. В большинстве случаев это 1-е сутки
после ранения при условии превентивного применения антибиотиков.
Отсроченная ПХО - обработка, выполненная на протяжении 2 сут при
условии систематического применения антибиотиков.
Поздняя ПХО - операция, выполненная в условиях развивающейся
раневой инфекции (как правило, после 48 ч от момента получения
ранения).
ПХО не показана:
- при сквозных пулевых ранениях мягких тканей конечностей с точечными
входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тканей в
области раны, а также гематомы или других признаков повреждения
крупного кровеносного сосуда;
- при пулевых и мелкооскольчатых ранениях груди, если нет гематомы
грудной стенки, признаков раздробления костей, а также открытого или
клапанного пневмоторакса или значительного внутриплеврального
кровотечения;
- при поверхностных (не проникающих глубже жировой клетчатки), часто
множественных ранениях мелкими осколками.
Противопоказаниями к ПХО являются состояние шока и агония. Однако
операции по жизненным показаниям (продолжающееся наружное или
внутреннее
кровотечение,
асфиксия,
открытый
пневмоторакс,
нарастающее внутричерепное давление и др.) следует начинать до
окончательного выведения из шока с одновременным проведением
реанимационных мероприятий.
Решение основой задачи ПХО может быть достигнуто:
- превращением бактериально загрязненной случайной или боевой раны в
практически асептическую операционную рану («стерилизация раны
ножом»);
- превращением раны с большой зоной повреждения окружающих тканей
в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее
загрязненную бактериально.
К видам ПХО относятся:
- туалет раны;
150
- полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее
возможность при успешном выполнении заживления раны под швами
первичным натяжением;
- рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются
условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.
Положение больного - горизонтальное на операционном столе в
зависимости от места расположения раны.
Обезболивание зависит от вида ранения; возможно применение как
местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой), так и наркоза.
Этапы первичной хирургической обработки. После подготовки
операционного поля приступают собственно к ПХО. Главная цель возможно более полное иссечение омертвевших тканей раны. При этом
проводят ревизию раны, упрощение ее формы, удаление инородных тел,
остановку кровотечения, хорошее дренирование.
При зияющих ранах ревизию начинают с раздвижения краев, рассечения
встречающихся перемычек, вскрытия карманов. Если рана узкая, на
первый план выходит этап рассечения тканей. Необходимо стремиться к
тому, чтобы разрез проходил параллельно сосудисто-нервным пучкам с
учетом направления линий Лангера (по возможности).
После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки необходимо
широко рассечь апоневроз, удалить скопившиеся сгустки крови, тканевый
детрит, инородные тела. Далее следует иссечение нежизнеспособных
тканей с поверхности в глубину раны. Иссечение проводят экономно,
отступив не более 1 см от краев кожной раны, двумя полуовальными
разрезами. При наличии осколков кости свободно лежащие отломки,
потерявшие связь с надкостницей, удаляют. Завершают ПХО
инфильтрированием окружности раны растворами антибиотиков.
По окончании ПХО по возможности накладывают первичные швы.
Наложение такого вида швов показано при ранениях в области лица и
волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях черепа,
ранениях груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и
полового члена, при некоторых ранениях суставов.
При наложении первичного шва необходимо придерживаться следующих
правил (Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975):
1) отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки и
воспалительных явлений;
2) достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление
инородных тел;
3) целостность магистральных сосудов и нервных стволов;
4) возможность сближения краев раны без натяжения;
5) удовлетворительное
общее
состояние
пострадавшего,
удовлетворительное состояние кожного покрова в области раны.
151
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ. Глава 9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
На верхней конечности выделяют дельтовидную, подмышечную области,
области плеча, локтя, предплечья, кисти. При этом подмышечная область
по Международной анатомической терминологии отнесена к областям
груди, но по содержащимся в ней кровеносным сосудам и нервам ее
целесообразно описывать в главе по топографической анатомии верхней
конечности.
Наружный рельеф и внешние ориентиры верхней конечности,
представленные на рис. 9.1, будут описаны по областям конечности.
9.1. ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы дельтовидной области (regio deltoidea): спереди - дельтовидногрудная борозда, сзади - задняя дельтовидная борозда. Область
соответствует форме и месту расположения дельтовидной мышцы.
Внешние ориентиры. Область имеет выпуклую форму, обусловленную
головкой плечевой кости. При вывихе плечевого сустава она уплощается,
а иногда даже заменяется небольшим вдавлением, что является важным
диагностическим признаком.
Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. В подкожной
клетчатке проходят кожные ветви надключичных и подмышечного нервов.
Собственная фасция образует фасциальное влагалище дельтовидной
мышцы. От поверхностного листка фасции в глубь мышцы отходят
перегородки между мышечными пучками.
Дельтовидная мышца имеет выпукло-треугольную форму, широким
основанием обращена вверх и медиально к ключице и акромиальному
отростку лопатки, вершиной - вниз к дельтовидной бугристости плечевой
кости. Между дельтовидной мышцей и головкой плечевой кости имеется
поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором расположены три
слизистые
сумки:
поддельтовидная
(наиболее
постоянная),
подакромиальная и подлопаточная (обычно сообщается с полостью
плечевого сустава) (рис. 9.2).
Кровеносные сосуды и нервы. Главный сосуд области - задняя артерия,
огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior), кото-
152
Рис. 9.1. Общий рельеф верхней конечности мужчины:
а - вид спереди: 1 - большая грудная мышца; 2 - подмышечная ямка; 3 медиальная локтевая борозда; 4 - локтевая ямка; 5 - медиальная вена
предплечья; 6 - медиальная подкожная вена руки; 7 - сухожилие длинной
ладонной мышцы; 8 - ладонные складки; 9 - гипотенар; 10 - тенар; 11 сухожилие длинного сгибателя запястья; 12 - плечелучевая мышца; 13 срединная вена локтя; 14 - латеральная подкожная вена руки; 15 латеральная лучевая борозда; 16 - двуглавая мышца плеча; 17 дельтовидно-грудная борозда; 18 - дельтовидная мышца; б - вид сзади: 1 дельтовидная мышца; 2 - трехглавая мышца плеча; 3 - длинный лучевой
разгибатель запястья; 4 - короткий лучевой разгибатель запястья; 5 сухожилие разгибателя пальцев; 6 - шиловидный отросток локтевой кости;
7 - тыльные пястные вены; 8 - разгибатель пальцев; 9 - верхняя лучевая
ямка; 10 - локтевой отросток
153
Рис. 9.2. Поддельтовидное пространство:
I - клювовидный отросток лопатки; 2 - дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии; 3 - межбугорковое синовиальное влагалище;
4 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 5 - короткая
головка двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца; 6 поддельтовидная сумка; 7 - задние, огибающие плечевую кость артерия и
вена; 8 - сухожилие большой грудной мышцы; 9 - плечевая кость; 10 большая круглая мышца;
II - передние, огибающие плечевую кость артерия и вена; 12 подмышечный нерв; 13 - малая круглая мышца; 14 - хирургическая шейка;
154
15 - дельтовидная мышца; 16 - подкостная мышца; 17 - головка плечевой
кости; 18 - подакромиальная сумка; 19 - поддельтовидная сумка
рая вместе с подмышечным нервом (n. axillaris) выходит в
поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие и
своими ветвями анастомозирует с передней артерией, огибающей
плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior), которая выходит в
поддельтовидное пространство спереди на уровне хирургической шейки
плечевой кости. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную, малую
круглую мышцы и плечевой сустав.
9.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы подмышечной области (regio axillaris): спереди - нижний край
большой грудной мышцы (m. pectoralis major); сзади - нижний край
широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi); латерально - условная
горизонтальная линия, соединяющая нижние точки (точки сглаживания
рельефов) краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины
на медиальной поверхности плеча; медиально - условная горизонтальная
линия, соединяющая нижние точки (точки сглаживания рельефов) краев
большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на грудной стенке
на уровне III ребра (рис. 9.3).
Внешние ориентиры. При отведенной конечности область принимает вид
подмышечной ямки (fossa axillaris), строение которой отражает
фиксирующее действие фасциальных образований подмышки (axilla). В
подмышечной ямке хорошо пальпируются и контурируются: спереди передний край большой грудной мышцы; сзади - нижний край
широчайшей мышцы спины; медиально определяется передняя зубчатая
мышца (у худощавых людей), а латерально - валик клювовидно-плечевой
мышцы, которую можно пальпировать на плече под краем большой
грудной мышцы. Клювовидно-плечевая мышца является ориентиром для
определения проекции основного сосудисто-нервного пучка подмышки и
пульсации подмышечной артерии. В приведенном положении плеча при
расслабленной подмышечной фасции возможно обследование плечевых,
подлопаточных и центральных лимфатических узлов подмышки. При этом
пальпацию грудных узлов проводят при отведенной конечности.
Проекция сосудисто-нервного пучка подмышечной области определяется
при отведенной до угла 90° верхней конечности несколькими способами:
1) по линии, соответствующей переднему краю роста волос (по Н.И.
Пирогову);
155
Рис. 9.3. Анатомия рельефа подмышечной ямки:
1 - большая грудная мышца; 2 - передняя подмышечная складка; 3 подмышечная ямка; 4 - передняя зубчатая мышца; 5 - широчайшая мышца
спины; 6 - жировой слой подмышечной ямки; 7 - сосудисто-нервный
пучок; 8 - длинная головка трехглавой мышцы плеча; 9 - клювовидноплечевая мышца; 10 - двуглавая мышца плеча; 11 - медиальная локтевая
борозда
2) по линии, являющейся продолжением медиальной борозды плеча вверх
вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы (по Лангенбеку);
3) по линии, проведенной параллельно нижнему краю большой грудной
мышцы через точку на границе между передней и средней третью ширины
подмышечной ямки (по Лисфранку). Слои. Кожа подмышечной области
тонкая, эластичная, подвижная, при приведенной руке берется в складку,
156
с периода полового созревания покрыта волосами, содержит большое
количество сальных и потовых желез. Подкожная жировая клетчатка
области слабовыражена в центральных отделах и более выраженна по
периферии области и расположена слоями. Поверхностная фасция имеет
вид тонкой, рыхлой соединительнотканной пластинки, которая подстилает
подкожную жировую клетчатку и отдельными соединительнотканными
тяжами фиксирована к коже. Собственная фасция - подмышечная фасция
( fascia axillaris) - представлена плотной соединительнотканной
пластинкой, имеющей форму свода за счет фиксирующего характера
связки, подвешивающей подмышечную фасцию (lig. suspensorium
axillae), которая является утолщением ключично-грудной фасции ( fascia
clavipectoralis) и прикрепляется к внутренней поверхности подмышечной
фасции у края большой грудной мышцы. По краям области собственная
фасция имеет более плотное строение и переходит в собственные фасции
рядом расположенных областей. При натяжении в центральной части
подмышечной фасции выявляются многочисленные отверстия и щели,
через которые проходят кожные сосуды и нервы.
Подмышечная полость. После удаления кожи, подкожной клетчатки,
поверхностной и подмышечной фасций открывается объемное
образование - подмышечная полость (cavum axillare), имеющая форму
усеченной пирамиды (рис. 9.4). Стенки подмышечной полости: передняя ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis) с заключенной в ней
малой грудной мышцей (m. pectoralis minor); задняя - фасция
подлопаточной мышцы (m. subscapularis) и широкое плоское сухожилие
широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi); медиальная - собственная
грудная фасция (fascia thoracica), покрывающая грудную стенку и
переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior); латеральная - фасция
плеча (fascia brachii), покрывающая клювовидно-плечевую мышцу (m.
coracobrachialis) и короткую головку двуглавой мышцы плеча (caput breve
m. bicipitis brachii); основание пирамиды закрыто подмышечной фасцией
и направлено вниз и латерально; вершина направлена вверх и медиально к
промежутку между I ребром и серединой ключицы.
157
Рис. 9.4. Топография подмышечной полости:
1 - подключичная мышца; 2 - верхняя грудная артерия; 3 - большая грудная
мышца; 4 - латеральный грудной нерв; 5 - малая грудная мышца; 6 латеральные грудные артерия и вены; 7 - латеральный и медиальный
корешки срединного нерва; 8 - передняя зубчатая мышца; 9 - длинный
грудной нерв; 10 - грудонадчревные вены; 11 - грудоспинные артерия и
вены; 12 - грудоспинной нерв; 13 - подлопаточные артерия и вены; 14 передние кожные грудные ветви; 15 - широчайшая мышца спины; 16 межреберно-плечевой нерв; 17 - сосудистно-нервный пучок области плеча;
18 - медиальная межмышечная перегородка плеча; 19 - латеральная
межмышечная перегородка плеча; 20 - лучевой нерв; 21 - трехглавая
мышца; 22 - плечевая кость; 23, 38 - латеральная подкожная вена руки; 24
- плечевая мышца; 25, 33 - двуглавая мышца плеча; 26 - фасция плеча; 27 медиальный кожный нерв предплечья; 28 - медиальный кожный нерв
плеча; 29 - плечевые вены; 30 - плечевая артерия; 31 - срединный нерв; 32
- локтевой нерв; 34 - сухожилие большой грудной мышцы; 35 клювовидно-плечевая мышца; 36 - мышечно-кожный нерв; 37 подмышечные артерия и вена; 39 - латеральный пучок плечевого
сплетения; 40 - грудоакромиальная артерия
В пределах задней стенки подмышечной полости выделяются два
межмышечных промежутка, или щели, характеризуемые как трех- и
четырехстороннее отверстия. Вход в трехстороннее отверстие (for.
158
trilaterum) расположен медиально со стороны подмышечной полости и
ограничен: сверху - нижним краем подлопаточной мышцы
(m. subscapularis); снизу - верхним краем сухожилия широчайшей мышцы
спины (m. latissimus dorsi); латерально - сухожилием длинной головки
трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii). Со стороны спины
трехстороннее отверстие образовано: сверху - малой круглой мышцей
(m. teres minor); снизу - большой круглой мышцей (m. teres
major); латерально - сухожилием длинной головки трехглавой мышцы
плеча. Через это отверстие проходит в подостное клетчаточное
пространство лопаточной области одна из конечных ветвей
подлопаточной артерии - артерия, огибающая лопатку.
Вход в четырехстороннее отверстие (for. quadrilaterum) расположен
латерально и со стороны подмышечной полости ограничен: сверху нижним краем подлопаточной мышцы; снизу - верхним краем сухожилия
широчайшей мышцы спины; латерально - хирургической шейкой плечевой
кости; медиально - сухожилием длинной головки трехглавой мышцы
плеча. Со стороны спины четырехстороннее отверстие образовано: сверху
- малой круглой мышцей; снизу - большой круглой мышцей; латерально хирургической шейкой плечевой кости; медиально - сухожилием длинной
головки трехглавой мышцы плеча. Через это отверстие из подмышечной
впадины проходят в поддельтовидное клетчаточное пространство,
располагаясь на хирургической шейке плечевой кости, подмышечный нерв
и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Данное положение
подмышечного нерва приводит к тому, что при переломах плечевой кости
на уровне хирургической шейки нерв травмируется либо вовлекается в
костную мозоль, что может привести к парезу или параличу дельтовидной
мышцы с последующим стойким нарушением ее функции.
Для определения топографии сосудисто-нервного пучка подмышечной
полости в пределах ее передней стенки в подключичной области выделяют
три
треугольника:
ключично-грудной (trigonum
clavipectorale) основанием обращен к грудине, сторонами являются: сверху - ключица,
снизу - верхний край малой грудной мышцы; грудной (trigonum
pectorale) - его стороны соответствуют верхнему и нижнему краям малой
грудной мышцы, основание обращено
к грудине; подгрудной (trigonum subpectorale) - основание треугольника
обращено к переднему краю дельтовидной мышцы, стороны образованы:
сверху - нижним краем малой грудной мышцы, снизу - нижним краем
большой грудной мышцы.
Содержимым подмышечной полости являются: жировая клетчатка,
подмышечная артерия (a. axillaris) с ветвями, подмышечная вена (v.
axillaris) с
притоками,
плечевое
сплетение (plexus
brachialis) с
отходящими от него нервами, лимфатические узлы и сосуды (см. рис. 9.4).
159
Кровеносные сосуды и нервы. Подмышечная артерия является
непосредственным продолжением подключичной. В пределах ключичногрудного треугольника от подмышечной артерии отходят следующие
ветви: верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) и грудоакромиальная
артерия (a.
thoracoacromialis). Ветви
верхней
грудной
артерии
распределяются в пределах двух верхних межреберных промежутков.
Грудоакромиальная артерия делится на ветви: дельтовидную (r.
deltoideus), ключичную (r.
clavicularis), грудные (rr.
pectorales) и
акромиальную (r. acromialis), которые кровоснабжают дельтовидную и
подключичную мышцы, плечевой сустав, большую и малую грудные
мышцы. В грудном треугольнике от внутренней полуокружности
подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica
lateralis), снабжающая ветвями малую грудную мышцу, переднюю
зубчатую мышцу и латеральную половину молочной железы.
В подгрудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие
ветви: подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя
артерии, огибающие плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior et
posterior). Подлопаточная артерия является самой крупной боковой
ветвью подмышечной артерии и отходит под прямым углом от ее
внутренней полуокружности. На середине латерального края лопатки от
подлопаточной артерии под углом 90° отходит артерия, огибающая
лопатку (a. circumflexa scapulae), которая проходит через трехстороннее
отверстие в подостное клетчаточное пространство и кровоснабжает
подостную мышцу, большую круглую и малую круглую мышцы.
Продолжением основного ствола подлопаточной артерии является
грудоспинная артерия (a. thoracodorsalis), проходящая вниз и назад вдоль
латерального края лопатки между широчайшей мышцей спины и передней
зубчатой мышцей.
Уровень отхождения задней и передней артерий, огибающих плечевую
кость, обычно соответствует хирургической шейке плеча или нижнему
краю подлопаточной мышцы. Ветви подмышечной артерии, отходящие в подгрудном треугольнике, участвуют в образовании
лопаточного и дельтовидного артериальных кругов, которые являются
коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при
повреждении или перевязке подмышечной артерии выше уровня их
отхождения. Подмышечная вена формируется на 1-4 см выше нижнего
края широчайшей мышцы спины в результате слияния плечевых вен
(vv. brachiales). Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) впадает в
подмышечную вену (реже в подключичную) на уровне нижнего края
ключицы. Подмышечная вена непосредственно прилежит к подмышечной
фасции и связана с ней соединительнотканными перемычками, в
результате чего при повреждении вена не спадается, ее просвет зияет.
160
Плечевое сплетение выходит из межлестничного промежутка, проходя под
ключицей, формирует подключичную часть плечевого сплетения. У
вершины подмышечной полости из подключичной части плечевого
сплетения формируются вторичные пучки, их три - латеральный,
медиальный и задний.
Из
латерального
пучка (fasciculus
lateralis) формируются
мышечнокожный нерв (n. musculocutaneus) и латеральный корешок
срединного нерва (radix lateralis nervi mediani). Из медиального
пучка (fasciculus medialis) формируются медиальный корешок срединного
нерва (radix medialis nervi mediani), локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный
кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), медиальный кожный нерв
предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis). Из заднего пучка (fasciculus
posterior) формируются две ветви: лучевой нерв (n. radialis) и
подмышечный нерв (n. axillaris).
Лимфатические узлы. Лимфатические узлы подмышечной полости (nodi
lymphatici axillares) являются основным коллектором лимфатических
сосудов верхней конечности, а также ряда областей груди и спины.
Лимфатические узлы окружены жировой клетчаткой, отделяющей их от
влагалища сосудисто-нервного пучка, что позволяет удалять узлы без
обнажения крупных сосудов и нервов.
Различают пять групп подмышечных лимфатических узлов (рис. 9.5):
1) плечевые, или латеральные, узлы (nodi humerales, nodi laterales) лежат у
латеральной стенки подмышечной полости медиально по отношению к
сосудисто-нервному пучку, принимают лимфу от верхней конечности;
2) грудные, или передние, узлы (nodi pectorales, nodi anteriores) лежат на
медиальной стенке подмышечной полости по ходу латеральной
161
Рис. 9.5. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:
1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы;
4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы
грудной артерии, принимают лимфу от передне-боковой поверхности
груди, живота выше пупка и латерального квадранта молочной железы.
Часть узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем большой
грудной мышцы и выделяется как узел Зоргиуса, который первым
поражается при раке молочной железы;
3) подлопаточные, или задние, узлы (nodi subscapulares, nodi
posteriores) лежат на задней стенке подмышечной полости по ходу
подлопаточных сосудов, принимают лимфу от верхней части спины,
лопаточной области и плечевого сустава;
4) центральные узлы (nodi centrales) расположены в центре подмышечной
полости под подмышечной фасцией. Часть узлов этой группы
лежит поверхностно на подмышечной фасции. Центральные узлы
являются коллектором для лимфатических сосудов подмышечной
области, а также принимают лимфу от верхней конечности, груди и спины,
молочной железы; 5) верхушечные узлы (nodi apicales) расположены
162
рядом с подмышечной веной на уровне ключично-грудного треугольника
и собирают лимфу от всех групп подмышечных узлов, а также частично от
реберной плевры и верхнего квадранта молочной железы. Все группы
подмышечных узлов связаны между собой лимфатическими сосудами и
формируют подмышечное лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus
axillaris).
Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством
подключичного ствола (truncus subclavius), который на левой стороне
впадает в грудной проток, или в подключичную вену, а на правой - в
подключичную вену. В относительно редких случаях подключичный
ствол и яремный ствол (truncus jugularis) образуют правый лимфатический
проток (ductus lymphaticus dexter), который впадает в правый венозный
угол, образованный слиянием правой внутренней яремной и правой
подключичной вен.
Топография
сосудисто-нервного
пучка
подмышечной
области. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области образован
подмышечными артерией и веной и подключичной частью плечевого
сплетения. Топография элементов подмышечного сосудисто-нервного
пучка определяется в соответствии с выделяемыми на передней стенке
подмышечной впадины тремя треугольниками.
В ключично-грудном треугольнике во влагалище сосудистонервного
пучка, образованного фасциями подключичной и передней зубчатой
мышц, подмышечная вена расположена спереди и медиально от
подмышечной артерии, а плечевое сплетение находится сзади и несколько
кнаружи от артерии. В грудном треугольнике футляр сосудисто-нервного
пучка образован отрогами, идущими от фасций подлопаточной и малой
грудной мышц, и подмышечная вена занимает в нем передне-медиальное
положение. Из плечевого сплетения формируются три пучка латеральный, медиальный и задний, занимающие по отношению к артерии
латеральное, медиальное и заднее положение соответственно. В
подгрудном треугольнике сосудисто-нервный пучок расположен во
влагалище, образованном фасцией клювовидно-плечевой мышцы и
ключично-грудной фасцией. Подмышечная вена по отношению к артерии
занимает прежнее
положение - спереди и медиально. Из пучков подключичной части
плечевого сплетения формируются нервы для верхней конечности,
которые располагаются по ходу подмышечной артерии со всех сторон
(рис. 9.6). Спереди к артерии прилежит срединный нерв, отличительным
признаком которого является его формирование из двух корешков в виде
вилки или буквы Y. Соединение корешков, образующих срединный нерв,
возможно также и вне подмышечной полости - на шее или в верхней трети
плеча. Сзади от подмышечной артерии расположены образующиеся из
163
заднего пучка плечевого сплетения лучевой и подмышечный нервы.
Латерально от артерии находится мышечно-кожный нерв, образующийся
из латерального пучка плечевого сплетения, отличительным признаком
которого является его прохождение через толщу клювовидно-плечевой
мышцы. С медиальной стороны к артерии последовательно прилежат
локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный
кожный нерв плеча.
Распространение гнойных процессов из подмышечной впадины. Флегмоны
подмышечной полости чаще всего развиваются лимфогенным путем в
результате первичного воспаления латеральных и центральных
лимфатических узлов, являющихся первичным коллектором для
лимфатических
сосудов
верхней
конечности.
При
переходе
воспалительного процесса на окружающую лимфатические узлы
клетчатку развиваются аденофлегмоны, которые могут распространяться
на соседние области следующими путями: на медиальную поверхность
плеча и далее по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в
проксимальном
направлении
в
межфасциальное
клетчаточное
пространство латерального треугольника шеи; в дистальном направлении
в околососудистое клетчаточное пространство основного сосудистонервного пучка переднего фасциального ложа плеча. Воспалительный
процесс может перейти к капсуле плечевого сустава под передним краем
дельтовидной мышцы или у клювовидного отростка. Процесс может
перейти на боковую поверхность грудной стенки под наружный край
широчайшей мышцы спины и к наружному краю лопатки, а также в
предлопаточное (заднее) клетчаточное пространство. Медиально и вверх
процесс может перейти в глубокое субпекторальное (подгрудное)
клетчаточное пространство, которое расположено между листками
ключично-грудной фасции и собственной фасцией грудной стенки. По
паравазальной клетчатке ветвей грудоакромиальной артерии и через
слабые места
164
Рис. 9.6. Плечевое сплетение и нервы свободной части верхней конечности
(схема):
1 - латеральный пучок плечевого сплетения; 2 - задний пучок плечевого
сплетения; 3 - медиальный пучок плечевого сплетения; 4 - медиальный
корешок срединного нерва; 5 - лучевой нерв; 6 - срединный нерв; 7 медиальный кожный нерв плеча; 8 - локтевой нерв; 9 - медиальный
кожный нерв предплечья; 10 - глубокая ветвь локтевого нерва; 11 тыльные пальцевые нервы (ветви лучевого и локтевого нервов);
12 - собственные ладонные пальцевые нервы (ветви общих ладонных
пальцевых нервов локтевого и срединного нервов);
13 - общие ладонные пальцевые нервы;
14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - поверхностная ветвь
лучевого нерва; 16 - глубокая ветвь лучевого нерва; 17 - верхний
латеральный кожный нерв плеча; 18 - подмышечный нерв; 19 - мышечнокожный нерв; 20 - латеральный корешок срединного нерва; 21 латеральные надключичные нервы (шейное сплетение)
в ключично-грудной фасции процесс может перейти в поверхностное
субпекторальное (подгрудное) пространство, расположенное между
ключично-грудной фасцией и глубоким листком грудной фасции. По ходу
клетчатки артерии, огибающей лопатку, воспалительный процесс может
перейти через трехстороннее отверстие в подостное костно-фиброзное
клетчаточное пространство лопаточной области, а по ходу клетчатки
подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное клетчаточное
пространство.
165
9.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Плечевой сустав (articulatio humeri) является связующим звеном между
плечевым поясом и свободной верхней конечностью, расположен в
дельтовидной области (рис. 9.7). Сустав полый, окружен суставной
капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, внутренняя
поверхность которой выстлана тонкой синовиальной мембраной.
В образовании плечевого сустава принимают участие шаровидной формы
головка плечевой кости (caput humeri) и слабо углубленная суставная
впадина (cavitas glenoidalis), расположенная в области латерального угла
лопатки. Суставная головка примерно в 3 раза больше суставной впадины,
в результате чего в плечевом суставе формируется добавочное
приспособление в виде суставной губы (labrum glenoidale), которая
срастается по краям с суставной впадиной и увеличивает ее объем без
ограничения движения в суставе.
Плечевой сустав укрепляет ряд связок, которые являются утолщением
фиброзного слоя капсулы (рис. 9.8). Наиболее постоянной и выраженной
является клювовидно-плечевая связка (lig. coracohumerale), которая
натянута от наружного края клювовидного отростка лопатки до большого
бугорка плечевой кости и располагается между сухожилиями надостной и
подлопаточной мышц, при этом большая часть волокон этой связки
вплетается в капсулу сустава. В толще передней стенки капсулы сустава
могут располагаться непостоянные суставно-плечевые связки (lig.
glenohumeralia). Несмотря на наличие связок, главная роль в укреплении
плечевого сустава и его капсулы принадлежит мышцам и связкам
надплечья.
Над плечевым суставом расположена клювовидно-акромиальная
связка (lig. mmcoacromiale), которая вместе с акромионом и клюво-
166
Рис. 9.7. Топография плечевого сустава, вид спереди:
1 - головка плечевой кости; 2 - сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы плеча; 3 - суставная капсула; 4 - суставная губа; 5 - дельтовидная
ветвь грудоакромиальной артерии; 6 - латеральная подкожная вена руки; 7
- малая грудная мышца; 8 - короткая головка двуглавой мышцы плеча и
клювовидно-плечевая мышца; 9 - подлопаточная мышца; 10 - большая
грудная мышца; 11 - мышечно-кожный нерв; 12 - лучевой нерв; 13 подмышечный нерв; 14 - подмышечная артерия; 15 - короткая головка
двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевая мышца; 16 - задние, огибающие
плечевую кость артерия и вена; 17 - латеральная подкожная вена руки; 18
- широчайшая мышца спины; 19 - передние, огибающие плечевую кость
артерия и вена; 20 - межбугорковое синовиальное влагалище; 21 -
167
подмышечный нерв; 22 - плечевая кость; 23 - анатомическая шейка; 24 поддельтовидная синовиальная сумка; 25 - дельтовидная мышца
Рис. 9.8, а. Плечевой сустав, вид спереди:
I - межбугорковая борозда; 2 - большой бугорок плечевой кости; 3 анатомическая шейка плечевой кости; 4 - акромиально-ключичный сустав;
5 - верхняя суставно-плечевая связка; 6 - суставная впадина лопатки; 7 клювовидно-ключичная связка (трапециевидная связка); 8 - ключица
(акромиальный конец); 9 - тело ключицы; 10 - лопатка (медиальный край);
II - клювовидно-акромиальная связка; 12 - клювовидно-плечевая связка; 13
- клювовидный отросток; 14 - средняя суставно-плечевая связка; 15 нижняя суставно-плечевая связка; 16- подсуставной бугорок лопатки; 17 лопатка (латеральный край); 18 - нижний угол лопатки; 19 - реберная
поверхность лопатки; 20 - шейка лопатки, место прикрепления фиброзной
мембраны суставной капсулы; 21, 26 - сухожилие длинной головки
двуглавой мышцы плеча; 22 - тело плечевой кости; 23 - гребень малого
168
бугорка; 24 - хирургическая шейка плечевой кости; 25 - малый бугорок
плечевой кости; 27 - ость лопатки; 28 – акромион
Рис. 9.8, б. (Продолжение) Плечевой сустав, вид сзади:
1 - тело ключицы; 2 - клювовидно-ключичная связка (коническая связка);
3 - клювовидно-ключичная связка (трапециевидная связка); 4 - ключица
(акромиальный конец); 5 - задняя пункционная точка плечевого сустава; 6
- угол акромиона; 7 - акромиально-ключичный сустав (акромиальноключичная связка); 8 - акромион; 9 - головка плечевой кости, суставная
капсула; 10 - межбугорковое влагалище; 11 - тело плечевой кости; 12 длинная головка двуглавой мышцы плеча; 13 - хирургическая шейка
плечевой кости; 14 - задняя поверхность лопатки; 15 - лопатка
(латеральный край); 16 - подсуставной бугорок лопатки; 17 - шейка
лопатки; 18 - подостная ямка лопатки; 19 - надостная ямка лопатки; 20 верхняя поперечная связка лопатки; 21 - лопатка (верхний край)
видным отростком лопатки образует свод плеча (рис. 9.9, 9.10).
Свод плеча защищает сустав сверху и тормозит вместе с натяжением
суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки выше
горизонтального уровня, что предотвращает развитие верхних вывихов.
Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрыт дельтовидной
мышцей, под которой непосредственно к капсуле сустава прилежат и
частично срастаются с ней спереди сухожилие подлопаточной мышцы,
сзади сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Данные
169
мышцы, противодействуя силе тяжести, стабилизируют головку плечевой
кости относительно суставной впадины, подтягивая ее вовнутрь и слегка
вниз в сустав и прижимая головку плечевой кости к суставной впадине
лопатки. Нижне-медиальный участок капсулы не укреплен мышцами и
связками, что предрасполагает к более частым вывихам плечевого сустава
именно в этом отделе.
Проекция узкой суставной щели плечевого сустава соответствует спереди
верхушке клювовидного отростка лопатки, который пальпируется в виде
продолговатого бугорка в подключичной ямке на 3 см ниже
акромиального конца ключицы под внутренним краем дельтовидной
мышцы; снаружи проекция проходит по линии, соединяющей
клювовидный отросток с акромиальным концом ключицы, сзади - под
акромионом, в промежутке между акромиальной и остистой частями
дельтовидной мышцы.
Капсула плечевого сустава плотная, несколько истончается в области
синовиальных заворотов и утолщается в местах прикрепления к кости.
Суставная капсула на лопатке прикрепляется по краю суставной впадины,
за исключением переднего верхнего отдела, где граница фиксации может
смещаться медиально вплоть до основания клювовидного отростка
лопатки. На плечевой кости линия прикрепления капсулы проходит сверху
и снаружи вдоль края суставного хряща головки плечевой кости, что
соответствует анатомической шейке, таким образом, большой и малый
бугорки оказываются вне полости сустава. Снизу и медиально на
внутренней поверхности плечевой кости суставная капсула прикрепляется
вдоль хирургической шейки.
Полость плечевого сустава незначительно увеличена за счет выпячиваний
синовиальной оболочки суставной капсулы. Одним из выпячиваний
является подмышечный заворот (recessus axillaris), который расположен в
нижне-медиальном участке капсулы, сообщается с полостью сустава, а
своим слепым концом обращен в сторону подмышечной впадины. С
клинической точки зрения важно то, что
170
Рис. 9.9. Плечевой сустав, фронтальный распил, вид сзади: 1 - надостная
мышца; 2 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 акромиально-ключичный сустав; 4 - суставная капсула плечевого сустава;
5 - акромион; 6 - дельтовидная мышца; 7 - сухожилие подостной мышцы;
8 - сухожилие малой круглой мышцы; 9 - поддельтовидная сумка; 10 головка плечевой кости; 11 - поддельтовидное клетчаточное пространство;
12 - большая круглая мышца; 13 - тело плечевой кости; 14 - латеральная
головка трехглавой мышцы; 15 - медиальная головка трехглавой мышцы;
16 - лучевой нерв, глубокая артерия плеча и глубокие вены плеча; 17 длинная головка трехглавой мышцы; 18 - широчайшая мышца спины; 19 подлопаточная мышца; 20 - грудоспинные артерия и вены; 21 - артерия и
вены, огибающие лопатку; 22 - клетчатка подмышечной полости; 23 подмышечный нерв, задние артерия и вены, огибающие плечевую кость;
24 - суставная полость плечевого сустава; 25 - суставная губа; 26 суставная впадина лопатки; 27 - лопатка; 28 - надлопаточный нерв,
надлопаточные артерия и вены; 29 - нижнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы; 30 - передняя зубчатая мышца; 31 - ключица; 32 трапециевидная мышца; 33 - лигатура, проведенная через
подсухожильную сумку подлопаточной мышцы в полость плечевого
сустава
171
Рис. 9.10. Рентгенограмма плечевого сустава
кнутри от подмышечного заворота проходит подмышечный нерв, который
при вывихе в плечевом суставе может быть поврежден. Вторым
выпячиванием синовиальной оболочки является подсухожильная сумка
подлопаточной мышцы (bursa subtendinea musculi subscapularis), которая
находится на передней поверхности капсулы сустава между передневерхней частью шейки лопатки и задней поверхностью сухожилия
подлопаточной мышцы. Данная сумка распространяется над верхним
краем подлопаточной мышцы и может проникать на ее переднюю
поверхность, кроме того, сумка также сообщается с полостью
плечевого сустава. Третьим выпячиванием синовиальной оболочки
капсулы сустава является межбугорковое влагалище (vagina tendinis
intertubercularis), которое располагается на передне-верхней поверхности
сустава в костно-фиброзном канале, образованном натянутой над
межбугорковой бороздой плечевой кости фиброзной пластинкой
суставной капсулы. В межбугорковом влагалище внутри полости
плечевого сустава проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча.
Межбугорковое влагалище слепо заканчивается на уровне хирургической
шейки плечевой кости и сообщается с полостью капсулы сустава. Таким
образом, при воспалениях в полости сустава процесс через слабые участки
синовиальной оболочки в области выпячиваний может распространиться:
через подмышечный заворот - в клетчатку подмышечной ямки, через
172
подсухожильную сумку подлопаточной мышцы - в подлопаточное костнофиброзное ложе, а по ходу межбугоркового влагалища - в
поддельтовидное клетчаточное пространство.
Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется в основном ветвями
подмышечной артерии, которые расположены в поддельтовидном
клетчаточном пространстве, где анастомозируют между собой, образуя
наряду с лопаточным кругом еще один коллатеральный путь
кровоснабжения верхней конечности - акромиально-дельтовидный (рис.
9.11).
локтевой возвратной артерии; 6 нижняя локтевая коллатеральная
артерия; 7 - верхняя локтевая
коллатеральная артерия; 8 место перехода подмышечной
артерии в плечевую артерию; 9 грудоспинная артерия; 10 артерия, огибающая лопатку; 11
- подлопаточная артерия;12 латеральная грудная артерия;
13 - верхняя грудная артерия;
14 - лучевая артерия; 15 - задняя
межкостная артерия; 16 возвратная межкостная артерия;
17 - лучевая возвратная артерия;
18 - средняя коллатеральная
артерия; 19 - лучевая
коллатеральная артерия; 20 глубокая артерия плеча; 21 плечевая артерия; 22 - задняя
артерия, огибающая плечевую
кость; 23 - передняя артерия,
огибающая плечевую кость; 24 подмышечная артерия; 25 грудоакромиальная артерия; 26 Рис. 9.11. Акромиальная и
дельтовидная ветвь
локтевая сосудистые
грудоакромиальной артерии; 27 околосуставные сети: 1 акромиальная ветвь
локтевая артерия; 2 - передняя
грудоакромиальной артерии; 28 межкостная артерия; 3 - общая
ключичная ветвь
межкостная артерия; 4 - задняя
грудоакромиальной артерии; 29 ветвь локтевой возвратной
грудные ветви
артерии; 5 - передняя ветвь
грудоакромиальной артери
173
Акромиально-дельтовидный артериальный круг образуется за счет
акромиальной и дельтовидной ветвей грудо-акромиальной артерии,
передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, являющихся
ветвями подмышечной артерии, а также за счет дельтовидной ветви от
глубокой артерии плеча. Кроме этого в кровоснабжении плечевого сустава
принимает участие акромиальная ветвь от надлопаточной артерии
щитошейного ствола.
Венозный отток от плечевого сустава осуществляется по венам,
сопровождающим одноименные артерии, в подмышечную вену.
Иннервируется плечевой сустав ветвями подмышечного нерва, который
является ветвью заднего пучка плечевого сплетения; в иннервации задней
поверхности суставной капсулы принимают участие надлопаточный нерв,
ветвь надключичной части плечевого сплетения. Лимфоотток от сети
капилляров, расположенных в капсуле сустава, происходит по отводящим
сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, в регионарные
подмышечные лимфатические узлы.
9.4. ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Границы области плеча (regio brachialis): верхняя - соответствует
условной циркулярной (круговой) линии, проведенной через нижние
точки (точки сглаживания рельефов) краев большой грудной мышцы и
широчайшей мышцы спины на плече; нижняя - соответствует условной
циркулярной (круговой) линии, проведенной на два поперечных пальца
(или 4 см) выше надмыщелков плечевой кости. Две вертикальные линии,
проведенные через надмыщелки плечевой кости, делят плечо на переднюю
и заднюю области.
Внешние ориентиры. Рельеф большой грудной мышцы, широчайшей
мышцы спины, дельтовидной мышцы. Латеральная и медиальная
борозды (sulci bicipitaks lateralis et medialis) определяются соответственно
краям двуглавой мышцы плеча, кзади от которых выявляются возвышения
головок трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii). Латеральная борозда
проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus
deltoideopectoralis), медиальная борозда проксимально переходит в
подмышечную ямку. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку.
По ходу медиальной борозды пальпируется плечевая кость, к которой
может быть прижата плечевая артерия с целью временной остановки
кровотечения.
Проекционные линии сосудисто-нервных образований на плече. Плечевая
артерия (a. brachialis): верхняя проекционная точка - точка на границе
передней и средней трети ширины подмышечной области (расстояние
между передней и задней границей); нижняя проекционная точка - на
середине локтевого сгиба (середина расстояния между латеральным и
174
медиальным надмыщелками плечевой кости) или точка на линии
локтевого сгиба у медиального края сухожилия двуглавой мышцы
плеча. Срединный нерв: верхняя проекционная точка - точка на границе
передней и средней трети ширины подмышечной области; нижняя
проекционная точка - середина расстояния между медиальным краем
сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком на
линии локтевого сгиба. Локтевой нерв: верхняя проекционная точка точка на границе передней и средней трети ширины подмышечной
области; нижняя проекционная точка - середина расстояния между
локтевым отростком локтевой кости и медиальным надмыщелком
плечевой кости. Лучевой нерв: верхняя проекционная точка - середина
заднего края дельтовидной мышцы; нижняя проекционная точка середина расстояния между латеральным краем сухожилия двуглавой
мышцы плеча и латеральным надмыщелком (линию проводят по задней
поверхности плеча, ход нерва спиралевидный).
9.4.1. Передняя область плеча
Слои. Кожа передней области плеча (regio brachii anterior) тонкая,
особенно в медиальных отделах, хорошо подвижная. В коже медиальной
поверхности верхней половины плеча разветвляются конечные ветви
медиального кожного нерва плеча из медиального пучка плечевого
сплетения, а также кожные ветви межреберных нервов 1 и 2,
формирующие
межреберно-плечевые
нервы (nn.
intercostobrachiales), соединяющиеся с медиальным кожным нервом
плеча, что обусловливает возможность иррадиации болей в переднюю
область (на медиальную поверхность) при патологии плевры и органов
средостения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выраженность ее
зависит от конституциональных особенностей человека. Поверхностная
фасция имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки, которая
рыхло связана с подлежащей собственной фасцией. На всем протяжении
области кнаружи от двуглавой мышцы плеча в подкожной жировой
клетчатке в листках поверхностной фасции расположена латеральная
подкожная вена руки (v. cephalica). В нижней трети плеча, в промежутке
между сухожилиями двуглавой и плечевой мышц, из-под собственной фасции в подкожную клетчатку выходит латеральный кожный нерв
предплечья, который является продолжением мышечно-кожного нерва, и
в дистальном отделе плеча сопровождает v. cephalica. На медиальной
поверхности нижней трети плеча в подкожной жировой клетчатке, в
футляре, образованном поверхностной фасцией, расположена медиальная
подкожная вена руки (v. basilica) в сопровождении ветвей медиального
кожного
нерва
предплечья. Собственная
фасция
(fascia
brachii), достаточно плотная соединительнотканная пластинка, на
переднемедиальной поверхности плеча подкреплена циркулярными
175
волокнами, покрывает плечо целиком. Вглубь от фасциального футляра
плеча отходят две межмышечные перегородки - латеральная и
медиальная (septa intermuscularia brachii laterale mediale), которые
прикрепляются к плечевой кости и образуют на плече два фасциальных
ложа: переднее и заднее. Расположенная в медиальной борозде в
подкожной жировой клетчатке медиальная подкожная вена руки на
границе средней и нижней трети плеча в сопровождении медиального
кожного нерва предплечья проходит через отверстие в собственной
фасции и ложится в глубокое клетчаточное пространство передней
области плеча в расщеплении листков собственной фасции (канал
Пирогова).
(compartimentum
brachii
anterius) ограничено
спереди
фасцией
Рис. 9.12. Горизонтальные срезы
на уровне верхней, средней и
нижней трети плеча:
1, 23, 50 - мышечно-кожный
нерв; 2, 13, 26 - срединный нерв;
3, 15, 24 - медиальный кожный
нерв предплечья; 4, 14, 28 плечевая артерия, плечевые
вены; 5, 16, 25 - медиальная
подкожная вена руки; 6 глубокая артерия плеча; 7, 19, 27
- локтевой нерв; 8, 35, 47 лучевой нерв; 9, 17 - медиальный
кожный нерв плеча; 10 сухожилие широчайшей мышцы
спины; 11 - большая круглая
мышца; 12, 22 - фасция плеча; 18,
21,
29
медиальная
межмышечная
перегородка
Фасциальные
ложа
и
плеча; 20 - верхняя локтевая
мышцы (рис.
9.12). Переднее
коллатеральная артерия; 30, 55 фасциальное
ложе
плеча
плечевая кость;
31 - трехглавая мышца; 32, 43 - латеральная межмышечная перегородка
плеча; 33, 46 - задний кожный нерв предплечья; 34 - длинный лучевой
разгибатель запястья; 36 - плечелучевая мышца; 37, 49 - плечевая мышца;
38, 48, 59 - латеральная подкожная вена руки; 39, 51 - двуглавая мышца
плеча; 40 - длинная головка трехглавой мышцы; 41 - латеральная головка
трехглавой мышцы; 42 - медиальная головка трехглавой мышцы; 44 176
средняя коллатеральная артерия; 45 - лучевая коллатеральная артерия; 52
- длинная головка трехглавой мышцы; 53 - латеральная головка трехглавой
мышцы; 54 - дельтовидная мышца; 56 - клювовидноплечевая мышца; 57 длинная головка двуглавой мышцы плеча; 58 - короткая головка двуглавой
мышцы плеча; 60 - большая грудная мышца
плеча, сзади - плечевой костью, латеральной и медиальной
межмышечными перегородками. В переднем фасциальном ложе плеча
мышцы расположены в два слоя: поверхностный и глубокий, которые
разделяют глубокий листок фасции плеча. В поверхностном слое
расположена двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii). Глубокий
мышечный слой в верхней трети образован клювовидно-плечевой мышцей
(m. coracobrachialis), в средней - плечевой мышцей (m. brachialis), а в
нижней - плечевой и плечелучевой (m. brachioradialis) мышцами.
Сосудисто-нервные пучки. В основной сосудисто-нервный пучок
переднего фасциального ложа плеча входят: плечевая артерия,
являющаяся непосредственным продолжением подмышечной артерии,
плечевые вены, формирующие подмышечную вену, и срединный нерв
(рис. 9.13).
Фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка образован
расщеплением медиальной межмышечной перегородки и тесно прилежит
в верхней трети к фасции клювовидно-плечевой мышцы, а в средней и
нижней - к фасции двуглавой мышцы плеча. Плечевые вены на всем
протяжении плеча расположены с латеральной и медиальной стороны от
артерии, срединный нерв в верхней трети плеча расположен латерально,
на уровне средней трети - спереди (реже сзади) и в нижней трети медиально от плечевой артерии.
В переднем фасциальном ложе плеча также расположены сосудистонервные пучки, топография которых определяется ходом лучевого и
локтевого нервов. Лучевой нерв, перейдя из подмышечной полости в
переднее фасциальное ложе плеча, располагается сзади от плечевой
артерии и на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины
переходит в заднее фасциальное ложе в сопровождении глубокой артерии
плеча (a. profunda brachii), отходящей от задней полуокружности
плечевой артерии. Второй сосудисто-нервный пучок формируется на
границе верхней и средней трети плеча и состоит из локтевого нерва и
верхней локтевой коллатеральной артерии (a. collateralis ulnaris
superior), отходящей от медиальной полуокружности плечевой артерии на
границе верхней и средней трети плеча. Локтевой нерв на уровне верхней
трети плеча лежит медиально по отношению к плечевой артерии, а спереди
прикрыт медиальной подкожной веной руки. На границе верхней и
средней трети плеча локтевой нерв смещается от плечевой артерии
177
медиально и кзади, на границе средней и нижней трети прободает
медиальную межмышечную перегородку и в нижней трети плеча
располагается на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой
мышцы в заднем
Рис. 9.13. Артерии и нервы
передней области плеча:
1 - подмышечная артерия; 2 малая грудная мышца; 3 латеральный
пучок
подключичной части плечевого
сплетения; 4 - медиальный пучок
подключичной части плечевого
сплетения; 5 - мышечно-кожный
нерв; 6 - подлопаточная мышца; 7
- передняя и задняя артерии,
огибающие плечевую кость; 8 большая круглая мышца; 9 широчайшая мышца спины; 10 глубокая артерия плеча; 11 медиальный кожный нерв плеча;
12 - локтевой нерв; 13 медиальный
кожный
нерв
предплечья; 14 - длинная головка
трехглавой
мышцы;
15
медиальная головка трехглавой
мышцы; 16 - верхняя локтевая
коллатеральная артерия;
17 - медиальная межмышечная перегородка плеча; 18 - нижняя локтевая
коллатеральная артерия; 19 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 20
- апоневроз двуглавой мышцы плеча; 21 - круглый пронатор; 22 - локтевая
артерия; 23 - локтевой сгибатель запястья; 24 - плечелучевая мышца; 25 лучевая артерия; 26 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 27 - лучевая
возвратная артерия; 28 - плечевая мышца; 29 - двуглавая мышца плеча; 30,
32 - мышечные ветви плечевой артерии; 31 - срединный нерв; 33 - плечевая
артерия; 34 - клювовидно-плечевая мышца; 35 - короткая головка
двуглавой мышцы плеча; 36 - длинная головка двуглавой мышцы плеча;
37 - большая грудная мышца; 38 - плечевая кость; 39 - передняя артерия,
огибающая плечевую кость; 40 - дельтовидная мышца; 41 - клювовидный
отросток лопатки
фасциальном ложе плеча вместе с верхней локтевой коллатеральной
артерией. В нижней трети плеча в переднее фасциальное ложе, прободая
латеральную межмышечную перегородку и располагаясь между
178
плечелучевой и плечевой мышцами, вновь переходит лучевой нерв, но уже
в сопровождении лучевой коллатеральной артерии (a. collateralis
radialis), являющейся одной из конечных ветвей глубокой артерии плеча.
На уровне нижней трети плеча от медиальной полуокружности плечевой
артерии несколько выше медиального надмыщелка отходит нижняя
локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior), которая
располагается в переднем фасциальном ложе плеча и локтевой ямке.
В переднем фасциальном ложе плеча также расположены следующие
ветви плечевого сплетения: мышечно-кожный нерв, медиальный кожный
нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья. Мышечно-кожный
нерв, переходя из подмышечной полости в переднее фасциальное ложе
плеча, прободает толщу клювовидно-плечевой мышцы и в верхней трети
располагается с ее латеральной стороны, а на уровне средней и нижней
трети лежит на глубоком листке собственной фасции плеча между
плечевой и двуглавой мышцами. Ход нерва направлен сверху вниз с
медиальной стороны плеча на латеральную. От мышечно-кожного нерва
на всех уровнях отходят ветви к мышцам переднего фасциального ложа
плеча, и на границе с передней локтевой областью из-под латерального
края двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного
нерва - латеральный кожный нерв предплечья. Медиальный кожный нерв
плеча переходит в переднее фасциальное ложе плеча медиально по
отношению к плечевой артерии, в верхней трети располагается в
подкожной жировой клетчатке и иннервирует кожу медиальной
поверхности плеча на уровне верхней половины. Медиальный кожный
нерв предплечья переходит в переднее фасциальное ложе плеча и на
уровне верхней трети лежит медиально по отношению к плечевой артерии
в расщеплении листков собственной фасции. На границе верхней и
средней трети нерв переходит в фасциальный футляр медиальной
подкожной вены руки (канал Пирогова), располагаясь у ее внутреннего
края. На границе средней и нижней трети нерв, прободая собственную
фасцию плеча, выходит в подкожную жировую клетчатку.
Распространение гнойных процессов из передней области плеча
осуществляется проксимально в подмышечную область по ходу
сосудисто-нервных образований (плечевой артерии, срединного нерва,
локтевого нерва, лучевого нерва); в переднюю локтевую область - по ходу
основного сосудисто-нервного пучка (плечевой артерии и срединного
нерва); в подкожную жировую клетчатку передней локтевой области с
латеральной стороны - по ходу латерального кожного нерва предплечья, с
медиальной стороны - по ходу медиального кожного нерва предплечья и
медиальной подкожной вены руки; в заднюю область плеча - по ходу
179
лучевого нерва и глубокой артерии плеча, а также по ходу локтевого нерва
и верхней локтевой коллатеральной артерии.
9.4.2. Задняя область плеча
Слои. Кожа задней области плеча (regio brachii posterior) несколько толще
и менее подвижна по сравнению с передней областью и имеет волосяные
фолликулы, иннервируется за счет ветвей подмышечного и лучевого
нервов. На уровне заднего края дельтовидной мышцы из-под собственной
фасции выходит верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus
brachii lateralis superior), являющийся ветвью подмышечного нерва. На
середине задней поверхности плеча, прободая собственную фасцию, к
коже подходят ветви лучевого нерва: нижний латеральный кожный нерв
плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior) и задний кожный нерв плеча
(n. cutaneus brachii posterior). Кроме этого в нижней трети задней области
плеча на границе с задней локтевой областью выходит задний кожный
нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), являющийся ветвью
лучевого нерва. Подкожная жировая клетчатка в задней области плеча
выражена лучше и ее слой толще, чем в передней, и в ней отсутствуют
крупные венозные стволы. Поверхностная фасция, как и в передней
области,
представлена
тонкой
соединительнотканной
пластинкой. Собственная
фасция в
задней
области
является
непосредственным продолжением фасциального листка, передней области
плеча и вместе с латеральной и медиальной межмышечными
перегородками
формирует
заднее
фасциальное
ложе
плеча (compartimentum brachii posterius), или фасциальное ложе
разгибателей (compartimentum brachii extensorum), ограниченное спереди
плечевой костью, межмышечными перегородками, сзади - фасцией плеча.
В заднем фасциальном ложе расположена трехглавая мышца (m. triceps
brachii), состоящая из трех головок: длинной, латеральной и медиальной.
Все три головки трехглавой мышцы сходятся в общее веретенообразное
мышечное брюшко, которое на уровне нижней трети переходит в крепкое
сухожилие и прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. В
заднем фасциальном ложе находится плечемышечный канал (канал лучевого нерва), который образован бороздой лучевого
нерва (sulcus nervi radialis) на плечевой кости и латеральной головкой
трехглавой мышцы. Канал имеет спиралевидное направление сверху вниз
с медиальной стороны в латеральную. В плечемышечном канале проходят
лучевой нерв и глубокая артерия плеча.
Сосудисто-нервные пучки. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча с
сопровождающими венами на уровне нижнего края сухожилия
широчайшей мышцы спины переходят в заднее фасциальное ложе между
медиальной и длинной головками трехглавой мышцы (рис. 9.14). В
средней трети данный сосудисто-нервный пучок располагается в
180
плечемышечном канале, при этом лучевой нерв непосредственно
прилежит к кости. Глубокая артерия плеча в средней трети делится на две
свои конечные ветви - лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis
radialis) и среднюю коллатеральную артерию (a. collateralis media).
На границе средней и нижней трети плеча лучевой нерв в сопровождении
уже лучевой коллатеральной артерии прободает латеральную
межмышечную перегородку и между латеральной головкой трехглавой
мышцы и плечевой мышцей переходит в переднее фасциальное ложе, где
на уровне нижней трети плеча сосудисто-нервный пучок ложится между
плечелучевой и плечевой мышцами.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе на внутренней
поверхности медиальной головки трехглавой мышцы расположена
локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Гнойные процессы из заднего фасциального ложа плеча распространяются
в переднее фасциальное ложе по ходу лучевого и локтевого нервов, в
клетчатку локтевой ямки - по ходу лучевого нерва, в заднюю локтевую
область - по ходу локтевого нерва. По фасциальному футляру длинной
головки трехглавой мышцы процесс может распространиться на заднюю
стенку подмышечной полости.
Топографо-анатомические особенности расположения лучевого нерва
обосновывают тот факт, что нерв наиболее часто повреждается при
переломах тела плечевой кости в средней трети плеча или длительном
сдавлении плеча (например, при наложении жгута). Поражение лучевого
нерва приводит к сочетанию невозможности разгибания кисти и пальцев и
отведения большого пальца с расстройствами чувствительности по задней
поверхности плеча, предплечья и частично тыльной поверхности кисти, а
при высоком повреждении нерва, на уровне верхней трети плеча, также
отмечаются нарушение разгибания предплечья и отсутствие рефлекса
трехглавой
181
Рис. 9.14. Артерии и нервы лопаточной, дельтовидной областей и задней
области плеча:
1 - поперечная артерия шеи; 2 - лопаточно-подъязычная мышца; 3, 11 надлопаточный нерв; 4 - надостная мышца; 5 - верхняя поперечная связка
лопатки; 6, 9 - надлопаточная артерия; 7 - акромиальная сеть; 8 дельтовидная мышца; 10, 29 - подостная мышца; 12 - малая круглая
мышца; 13 - задняя артерия, огибающая плечевую кость; 14 подмышечный нерв; 15 - плечевая артерия; 16 - верхний латеральный
кожный нерв плеча; 17 - глубокая артерия плеча; 18 - лучевой нерв; 19 задний кожный нерв предплечья; 20 - мышечная ветвь лучевого нерва; 21
- средняя коллатеральная артерия; 22 - локтевая суставная сеть; 23 локтевой нерв; 24 - длинная головка трехглавой мышцы; 25 - большая
круглая мышца; 26 - широчайшая мышца спины; 27 - малая круглая
мышца; 28 - артерия, огибающая лопатку; 30 - ость лопатки; 31 нисходящая ветвь поперечной артерии шеи; 32 - ромбовидные мышцы; 33
- мышца, поднимающая лопатку
мышцы. При параличе лучевого нерва развивается так называемая
падающая кисть, пальцы которой согнуты в межфаланговых суставах,
причем утрачивается способность к активному разгибанию и
удерживанию кисти в разогнутом состоянии.
9.5. ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ
182
9.5.1. Передняя локтевая область
Границы передней локтевой области (regio cubitalis anterior): верхняя условная горизонтальная линия, проведенная на два поперечных пальца
(или 4 см) выше линии локтевого сгиба (линии между медиальным и
латеральным надмыщелками); нижняя - условная горизонтальная линия,
проведенная на два поперечных пальца (или 4 см) ниже линии локтевого
сгиба; латеральная и медиальная границы соответствуют вертикальным
линиям, проведенным через надмыщелки плечевой кости от верхней
границы области к нижней. Линия локтевого сгиба делит переднюю
локтевую область на верхний и нижний отделы.
Внешние ориентиры. Важными и хорошо определяемыми ориентирами
локтевой области являются латеральный и медиальный надмыщелки,
локтевой отросток локтевой кости, который расположен в задней локтевой
области. При согнутой в локтевом суставе конечности книзу от
латерального надмыщелка и кнаружи от локтевого отростка определяется
головка лучевой кости. В передней локтевой области выраженным
ориентиром является поперечная кожная складка, которая соответствует
линии локтевого сгиба. На середине локтевой ямки при согнутой под
углом 90° в локтевом суставе конечности контурируется сухожилие
двуглавой мышцы плеча, у медиального края которого определяется
пульсация плечевой артерии. В передней локтевой области выражены три
возвышения: среднее - за счет двуглавой мышцы плеча; медиальное - за
счет мышц начинающихся на медиальном надмыщелке; латеральное - за
счет плечелучевой мышцы. По бокам от двуглавой мышцы плеча
расположены передние латеральная и медиальная локтевые борозды (sulci
cubitales anteriores lateralis et medialis), которые являются продолжением
латеральной и медиальной борозд плеча. В передней локтевой области
хорошо видны подкожные вены, особенно при наложении жгута на плечо.
Слои. Кожа в передней локтевой области тонкая, эластичная, очень
подвижная, легко собирается в складку, поэтому при проведении внутривенных инъекций кожу необходимо фиксировать
пальцами. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, имеет слоистое
строение; из-за данной особенности гематомы и флегмоны в пределах
области имеют разлитой характер. Выраженность подкожной жировой
клетчатки индивидуальна и зависит от типа конституции, возраста и пола
человека. Поверхностная
фасция представлена
тонкой
соединительнотканной пластинкой, рыхло связанной с подлежащей
собственной фасцией и образующей футляры для подкожных вен и
кожных нервов, расположенных в глубоком слое подкожной жировой
клетчатки - в листках поверхностной фасции. В передней локтевой области
находятся: с медиальной стороны - медиальная подкожная вена руки (v.
183
basilica); с латеральной - латеральная подкожная вена руки (v.
cephalica) (рис. 9.15, 9.16).
Ниже линии локтевого сгиба вены анастомозируют между собой, образуя
соединения, напоминающее по форме буквы И, N или М. Анастомозы в
виде буквы И или N образуются за счет срединной вены локтя (v. mediana
cubiti), которая проходит снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v.
basilica. Анастомоз в виде буквы М формируется при соединении v.
cephalica и v. basilica со срединной веной предплечья (v. mediana
antebrachii) за счет срединных латеральной и медиальной подкожных вен
руки (v. mediana cephalica и v. mediana basilica). Подкожные вены связаны
с глубокими венами локтевой области с помощью глубокой срединной
вены (v. mediana profunda), прободающей собственную фасцию.
Медиальная подкожная вена руки на всем протяжении в локтевой ямке и
на плече сопровождается медиальным кожным нервом предплечья,
который на границе средней и нижней трети плеча выходит в подкожную
жировую клетчатку, и в передней локтевой области его ветви идут не
только за веной, но и частично перекрывают ее спереди.
Латеральный кожный нерв предплечья выходит из-под собственной
фасции между двуглавой и плечевой мышцами в подкожную жировую
клетчатку локтевой ямки несколько выше линии локтевого сгиба и далее
на всем протяжении сопровождает латеральную подкожную вену руки. С
точки зрения описанных соотношений между венами и нервами
предпочтительнее использовать для внутривенных инъекций в локтевой
ямке анастомозы между v. cephalica и v. basilica, а если это невозможно,
следует использовать v. cephalica.
В подкожной жировой клетчатке передней локтевой области кнутри от v.
basilica на уровне медиального надмыщелка или на 1-2 по-
184
Рис. 9.15. Различия поверхностных вен и кожные нервы передней локтевой
области:
а - подкожные вены и кожные нервы локтевой ямки: 1 - канал Пирогова
(отверстие в фасции плеча для прохождения медиальной подкожной вены
руки и медиального кожного нерва предплечья); 2 - медиальный кожный
нерв предплечья; 3 - медиальная подкожная вена руки; 4 - латеральная
подкожная вена руки; 5 - срединная вена локтя; 6 - латеральная подкожная
вена предплечья; 7 - латеральный кожный нерв предплечья; 8 - медиальная
подкожная вена предплечья; б-ж - варианты анастомозов между
латеральной и медиальной подкожными венами в локтевой ямке
185
Рис. 9.16. Поверхностные образования передней локтевой области,
анастомоз между латеральной и медиальной подкожными венами руки в
виде буквы М (из: Thiel W., 2003, с изменениями): 1 - латеральная
подкожная вена руки; 2 - двуглавая мышца плеча; 3, 12 - поверхностная
фасция; 4 - плечевая мышца; 5 - медиальная подкожная вена руки; 6 медиальная межмышечная перегородка плеча; 7 - медиальный кожный
нерв предплечья (задняя ветвь); 8 - медиальный кожный нерв предплечья
(передняя ветвь); 9 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 10 - срединная
медиальная подкожная вена руки; 11 - медиальная подкожная вена руки;
13 - круглый пронатор; 14 - лучевая (латеральная) борозда предплечья; 15
- плечелучевая мышца; 16 - срединная вена предплечья; 17, 19 - глубокая
срединная вена; 18 - латеральная подкожная вена руки; 20 - срединная
латеральная подкожная вена руки; 21 - латеральный кожный нерв
предплечья; 22 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 23 - плечевая мышца
перечных пальца выше его расположены поверхностные локтевые
лимфатические узлы (nodi lymphoidei cubitales superficiales), в которые
оттекает лимфа по поверхностным лимфатическим сосудам от дистальной
части конечности, и в частности от мизинца и медиальной половины
безымянного пальца.
Собственная фасция представлена тонкой соединительнотканной
пластинкой, которая переходит в переднюю локтевую область с области
плеча, а далее переходит в область предплечья. В верхней половине
локтевой области над двуглавой мышцей плеча и ее сухожилием фасция
истончена; спускаясь в медиальную сторону, фасциальная пластинка
утолщается и формирует апоневроз двуглавой
мышцы плеча (aponeurosis musculi, bicipitis brachii или lacertus
fibrosus), называемый апоневрозом Пирогова, который вплетается в
собственную фасцию предплечья. На уровне передних медиальной и
латеральной локтевых борозд от собственной фасции вглубь в
сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки медиальная и латеральная. Медиальная межмышечная перегородка
фиксируется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, а латеральная
- к капсуле локтевого сустава и фасции супинатора. На уровне нижней
границы передней локтевой области две перегородки соединяются и
образуют переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Таким образом, собственная фасция и две межмышечные перегородки
образуют в передней локтевой области три фасциальных ложа:
медиальное, латеральное и среднее.
Мышцы. Мышцы во всех трех фасциальных ложах передней локтевой
области расположены в два слоя. В среднем фасциальном ложе
поверхностное положение занимает двуглавая мышца плеча, выраженное
сухожилие которой прикрепляется к бугристости лучевой кости; в
186
глубоком слое находится плечевая мышца, которая прилежит
непосредственно к капсуле локтевого сустава и прикрепляется своим
коротким сухожилием к бугристости локтевой кости. В латеральном ложе
поверхностное положение занимает плечелучевая мышца, глубже под ней
находится супинатор, который охватывает лучевую кость выше и ниже ее
бугристости. Мышцы медиального фасциального ложа берут начало от
медиального надмыщелка плечевой кости и расположены в определенной
последовательности, продвигаясь от лучевого края к локтевому: круглый
пронатор (m. pronator teres) имеет две головки - плечевую
(расположенную более поверхностно) и локтевую (лежащую глубже);
лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis); длинная ладонная
мышца (m. palmaris longus); локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi
ulnaris) имеет две головки - плечевую и локтевую. В глубоком слое
медиального ложа находится поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor
digitorum superficialis), который имеет плечелоктевую и лучевую головки.
Сосудисто-нервные пучки. В передней локтевой области расположены два
сосудисто-нервных пучка - медиальный и латеральный, которые лежат в
расщеплении межмышечных перегородок соответственно передним
медиальной и латеральной локтевым бороздам (рис. 9.17). В состав
медиального пучка входят плечевая артерия, плечевые вены и срединный
нерв. Латеральный пучок включает лучевой нерв, лучевую
коллатеральную артерию и сопровождающие их вены.
Рис. 9.17. Топография глубоких образований передней локтевой области:
1 - двуглавая мышца плеча; 2 - локтевой нерв и верхняя локтевая
187
коллатеральная артерия; 3 - срединный нерв; 4 - плечевая артерия; 5 плечевая мышца; 6 - локтевой лимфатический узел; 7 - апоневроз
двуглавой мышцы плеча; 8 - локтевая артерия; 9 - круглый пронатор; 10 лучевая артерия; 11 - лучевой нерв и его ветви; 12 - анастомоз между
глубокими венами
Плечевая артерия расположена на плечевой мышце у медиального края
сухожилия двуглавой мышцы и спереди прикрыта апоневрозом Пирогова.
На один поперечный палец ниже середины линии локтевого сгиба (уровня
шейки лучевой кости) плечевая артерия делится на свои конечные ветви лучевую (a. radialis) и локтевую (a. ulnaris) артерии. Лучевая артерия от
места своего начала проходит вниз в латеральную сторону впереди от
сухожилия двуглавой мышцы плеча и ложится в борозду, образованную
плечелучевой мышцей с латеральной стороны и круглым пронатором с
медиальной, в борозде между этими мышцами артерия спускается в
переднюю область предплечья. В передней локтевой области от лучевой
артерии
отходит
лучевая
возвратная
артерия (a.
recurrens
radialis). Локтевая артерия проходит вниз и медиально под локтевую
головку круглого пронатора. В передней локтевой области от локтевой
артерии отходят локтевая возвратная артерия (a. recurrens ulnaris) и общая
межкостная артерия (a. interossea communis). Локтевая возвратная артерия,
отойдя от медиальной поверхности локтевой артерии, делится на
переднюю и заднюю ветви. Общая
межкостная артерия на границе передней локтевой области и области
предплечья делится на переднюю межкостную артерию (a. interossea
anterior) и заднюю межкостную артерию (a. interossea posterior).
Практический интерес в локтевой области представляет образование за
счет анастомозов между окольными и возвратными артериями локтевой
суставной сети (rete articulare cubiti), которая обеспечивает окольный путь
кровотока верхней конечности при перевязке или повреждении плечевой
артерии, а также осуществляет кровоснабжение локтевого сустава (см. рис.
9.11). Так, в передней латеральной локтевой борозде лучевая возвратная
артерия (ветвь лучевой артерии) анастомозирует с лучевой
коллатеральной артерией (ветвью глубокой артерии плеча). В передней
медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя локтевая
коллатеральная артерия (ветвь плечевой артерии) и передняя ветвь
локтевой возвратной артерии (ветвь локтевой артерии). В задней
медиальной локтевой борозде происходит анастомоз между верхней
локтевой коллатеральной артерией (от плечевой артерии) и задней ветвью
локтевой возвратной артерии. В задней латеральной локтевой борозде
осуществляется анастомоз между средней коллатеральной артерией
(ветвью глубокой артерии плеча) и возвратной межкостной артерией (от
задней межкостной артерии).
188
Срединный нерв вступает в локтевую ямку, располагаясь медиально от
плечевой артерии. У проксимальной границы локтевой области срединный
нерв лежит медиальнее плечевой вены, которая прилежит к внутреннему
краю плечевой артерии. На линии локтевого сгиба срединный нерв
расположен на 0,5-1 см кнутри от артерии, что соответствует середине
расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча
и медиальным надмыщелком плечевой кости. Ниже медиального
надмыщелка срединный нерв проходит вдоль верхнего края круглого
пронатора и, переходя в переднюю область предплечья, располагается
между локтевой (сзади) и плечевой (спереди) головками круглого
пронатора. Лучевой нерв переходит в переднюю локтевую область из
переднего фасциального ложа плеча и располагается между плечелучевой
мышцей с латеральной стороны и плечевой мышцей с медиальной. В
нижней половине области лучевой нерв, находясь в латеральном
фасциальном ложе, прилежит к капсуле локтевого сустава между
плечелучевой мышцей и супинатором, где на уровне линии локтевого
сгиба делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus
profundus) ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва ложится в борозду,
образованную плечелучевой мышцей (латерально) и круглым пронатором
(медиально), и переходит на переднюю область предплечья. Глубокая
ветвь лучевого нерва проходит спереди назад через толщу супинатора,
формируя так называемый канал супинатора (canalis supinatorius), и далее
располагается в заднем фасциальном ложе предплечья. Локтевой нерв из
фасциального ложа разгибателей, где он располагается в дистальной трети
плеча, переходит в заднюю локтевую область, в которой расположен
поверхностно позади внутренней межмышечной перегородки и медиально
от сухожилия трехглавой мышцы плеча. На уровне медиального
надмыщелка плечевой кости нерв примыкает к капсуле локтевого сустава
и располагается между надмыщелком и сухожилием трехглавой мышцы
плеча, затем ложится на заднюю сторону медиального надмыщелка в
желоб между ним и локтевым отростком. Ниже медиального надмыщелка
плечевой кости локтевой нерв огибает его и входит в узкий щелевидный
промежуток между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя
запястья. На высоте локтевого отростка локтевой нерв лежит
непосредственно под фасцией и легко прощупывается через кожу в виде
круглого веретенообразного тяжа, который может быть смещаемым на
кости. Расположение нерва поверхностно и на кости приводит к тому, что
в данной области нерв наиболее подвержен травмам. Повреждение
локтевого нерва приводит к развитию симптома «птичья лапа» (синонимы:
«кисть когтистая», «когтистая лапа», «симптом когтистой руки»).
Проявлением поражения локтевого нерва является положение кисти,
характеризуемое переразгибанием проксимальных фаланг и сгибанием
189
средних и дистальных фаланг (особенно IV и V пальца) с одновременным
разведением пальцев, что связано с атрофическим параличом межкостных
и червеобразных мышц.
В передней локтевой области на уровне деления плечевой артерии
находятся глубокие локтевые лимфатические узлы (nodi lymphoidei
cubitales profundi), которые принимают лимфу, идущую по глубоким
сопровождающим локтевую и лучевую артерии лимфатическим сосудам
от костей, суставов и мышц дистальной части конечности.
Распространение
гнойных
процессов
из
передней
локтевой
области происходит в проксимальном направлении в переднее
фасциальное ложе плеча по ходу плечевой артерии, срединного и лучевого
нервов. В дистальном направлении процесс распространяется в переднее
фасциальное ложе предплечья по ходу лучевой, локтевой артерий и
срединного нерва, в заднее фасциальное ложе предплечья - по ходу
глубокой ветви лучевого нерва, а также по ходу задней межкостной
артерии.
9.6. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Локтевой сустав (articulatio cubiti) является сложным суставом, так как
при его формировании суставные поверхности плечевой, локтевой и
лучевой костей образуют три простых, различных по форме и функции
сустава, которые заключены в общую суставную капсулу и имеют единую
полость.
Первый - плечелоктевой сустав (articulatio humeroulnaris) - образуется в
результате сочленения блока плечевой кости (trochlea humeri) с
блоковидной вырезкой (incisura trochlearis) на локтевой кости (рис. 9.18,
9.19). Поскольку суставные поверхности расположены под некоторым
углом друг к другу, а не перпендикулярно, то по форме плечелоктевой
сустав относится к винтообразным (частный случай блоковидных
суставов). Движение в плечелоктевом суставе осуществляется только
вокруг одной поперечной (фронтальной) оси в сагит-
190
Рис. 9.18. Локтевой сустав, вид спереди:
1 - плечевая кость; 2 - суставная капсула; 3 - проксимальный лучелоктевой
сустав; 4 - кольцевая связка лучевой кости; 5 - сухожилие двуглавой
мышцы плеча; 6 - косая хорда; 7 - лучевая кость; 8 - межкостная перепонка
предплечья; 9 - локтевая кость; 10 - локтевая коллатеральная связка; 11 медиальный надмыщелок плечевой кости
Рис. 9.19. Локтевой сустав, вид сбоку:
1 - задняя пункция локтевого сустава; 2 - локтевой отросток; 3, 28, 29 лучевая коллатеральная связка; 4 - латеральная пункция локтевого сустава;
5 - кольцевая связка лучевой кости; 6, 12 - мешкообразное углубление; 7,
14 - бугристость лучевой кости; 8, 16 - локтевая кость (задний край); 9 лучевая кость (задний край); 10, 18 - локтевая кость (межкостный край);
11, 15, 24 - локтевая кость (задняя поверхность); 13 - головка лучевой
191
кости; 17 - тело лучевой кости; 19, 33 - гребень супинатора; 21, 25, 26 блоковидная вырезка локтевой кости; 22 - блок плечевой кости; 23 - поле
локтевой подкожной сумки; 27 - головка мыщелка плечевой кости; 30, 34
- латеральный надмыщелок плечевой кости; 31, 36 - передне-латеральная
поверхность плечевой кости; 32, 35 - латеральный надмыщелковый
гребень
Рис. 9.20. Рентгенограммы локтевого сустава:
а - вид сзади; б - вид сбоку
тальной плоскости, а именно сгибание и разгибание.
Второй - плечелучевой сустав (articulatio humeroradialis) - образован
головкой мыщелка плечевой кости (capitulum humeri) и суставной ямкой
головки лучевой кости ( fovea articularis capitis radii). Плечелучевой сустав
по форме является шаровидным, однако движения в нем из-за сочленения
лучевой и локтевой костей осуществляется только вокруг двух осей вертикальной (пронация и супинация) и фронтальной (сгибание и
разгибание совместно с плечелоктевым суставом). Третьим, входящим в
состав локтевого сустава, является проксимальный лучелоктевой
сустав (articulatio
radioulnaris
proximalis), образованный
путем
сочленения лучевой вырезки (incisura radialis), расположенной на
венечном отростке локтевой кости и суставной окружности (circumferentia
articularis) головки лучевой кости. По форме проксимальный
лучелоктевой сустав относится к цилиндрическим, и движения в нем
возможны в комбинации с дистальным лучелоктевым суставом только
вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости (пронация вращение внутрь; супинация - вращение наружу).
Проекция суставной щели локтевого сустава определяется на один
поперечный палец ниже линии локтевого сгиба, что соответствует
поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже
медиального надмыщелка (рис. 9.20).
192
Капсула локтевого сустава на плечевой кости прикрепляется спереди по
верхнему краю венечной и лучевой ямок, по бокам капсула огибает и
фиксируется снизу от медиального и латерального надмыщелков, которые
остаются вне полости сустава, и сзади прикрепляется по краям ямки
локтевого отростка. На локтевой кости капсула фиксируется по краю
блоковидной вырезки, далее линия прикрепления находится ниже лучевой
вырезки и венечного отростка. На лучевой кости капсула прикрепляется
по окружности ее шейки.
Рис. 9.21. Локтевой сустав на распиле, вид сбоку:
1 - плечевая кость; 2 - ямка локтевого отростка; 3 - венечная ямка; 4 суставная капсула; 5 - суставная полость; 6 - блок плечевой кости; 7 венечный отросток; 8 - лучевая кость; 9 - локтевая кость; 10 - блоковидная
вырезка; 11 - локтевой отросток
В результате в полости сустава находятся отделы костей, не покрытые
хрящом, которые покрывает синовиальная оболочка суставной капсулы
(рис. 9.21).
В передних и задних отделах локтевого сустава капсула тонкая и слабо
натянутая. Напротив, в боковых отделах сустава капсула плотная и
укреплена связками, формируемыми за счет фиброзного слоя. С
медиальной стороны расположена локтевая коллатеральная связка (lig.
collaterale ulnare), которая натянута от медиального надмыщелка к
медиальному краю блоковидной вырезки локтевой кости. С латеральной
стороны проходит лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale
radiale), которая, начавшись от латерального надмыщелка, спускается
вниз и у латерального края головки лучевой кости делится на передний и
задний пучки. Далее пучки проходят горизонтально, огибая головку
лучевой кости спереди и
193
сзади, частично срастаются с волокнами кольцевой связки лучевой
кости (lig. anulare radii), которая охватывает с трех сторон суставную
окружность головки лучевой кости и фиксируется вместе с пучками
лучевой коллатеральной связки по краям лучевой вырезки локтевой кости,
обеспечивая фиксацию лучевой кости к локтевой. Между нижним краем
лучевой вырезки локтевой кости и шейкой лучевой кости натянута
квадратная связка (lig. quadratum).
Капсулу локтевого сустава, кроме связок, укрепляют мышцы: спереди плечевая, спереди и латерально - супинатор, сзади и вверху - сухожилие
трехглавой мышцы, сзади и латерально - локтевая мышца. Данные мышцы
непосредственно прилежат к суставной капсуле и в
отдельных участках срастаются с ней. В укреплении локтевого сустава
также принимают участие мышцы, начинающиеся от латерального и
медиального надмыщелков плечевой кости. Сзади и медиально суставная
капсула не прикрыта мышцами и связками, поэтому в этом участке она
менее прочная, а сустав сзади и по бокам через задние медиальную и
латеральную борозды наиболее доступен для обследования. Сзади на
уровне ямки локтевого отростка плечевой кости под дистальным концом
сухожилия трехглавой мышцы находится просторный участок суставной
полости, который является самым удобным местом для пункции локтевого
сустава через заднюю точку, когда при согнутом под углом 90° предплечье
иглу вводят над верхушкой локтевого отростка в сагиттальной плоскости
перпендикулярно вертикальной оси конечности. В задней медиальной
локтевой борозде непосредственно к капсуле сустава прилежит локтевой
нерв, который расположен между медиальным надмыщелком и локтевым
отростком и прикрыт только собственной фасцией, в результате чего
локтевой сустав не рекомендуется пунктировать сзади и медиально.
Спереди в локтевой ямке расположен основной сосудисто-нервный пучок,
а на уровне латерального надмыщелка непосредственно к капсуле сустава
прилежит лучевой нерв. Исходя из этого второй пункционной точкой
локтевого сустава является расположенная сзади и латерально точка на
середине расстояния между латеральным надмыщелком плечевой кости,
локтевым отростком и головкой лучевой кости при согнутой под прямым
углом в локтевом суставе конечности.
Особенностью полости локтевого сустава является наличие выростов и
складок синовиальной оболочки, которые придают ему сложное
многокамерное строение. Постоянно встречается складка, идущая от
передней поверхности капсулы сустава к костному выступу между
венечной и лучевой ямками мыщелка плечевой кости, которая разделяет
передний верхний отдел полости сустава на два кармана. Клиническое
значение имеет тот факт, что узкие боковые щели, через которые
сообщаются передний и задний отделы полости сустава, при артритах в
194
результате набухания синовиальной оболочки практически полностью
изолируются друг от друга, что требует вскрытия и дренирования полости
сустава как спереди, так и сзади. Кроме этого синовиальная оболочка
капсулы локтевого сустава в области головки и шейки лучевой кости
образует направленное книзу мешкообразное углубление (recessus
sacciformis), которое является одним из слабых мест капсулы. Еще одним
наиболее слабым местом суставной капсулы служит область прикрепления ее к локтевому отростку. Таким
образом, при воспалении в локтевом суставе процесс через слабые места
капсулы может распространиться в заднее фасциальное ложе плеча под
трехглавую мышцу, а также в переднее фасциальное ложе предплечья под
глубокий слой мышц.
На задней поверхности локтевого сустава расположены синовиальные
сумки, которые не сообщаются с полостью сустава. Так, наиболее
поверхностное положение занимает локтевая подкожная сумка (bursa
subcutanea olecrani), в толще сухожилия трехглавой мышцы находится
локтевая внутрисухожильная сумка (bursa intratendinea olecrani) и под
сухожилием у места прикрепления его к локтевому отростку образуется
подсухожильная сумка трехглавой мышцы плеча (bursa subtendinea
musculi tricipitis brachii).
Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется за счет локтевой
суставной сети (rete articulare cubiti). Венозный отток от локтевого сустава
осуществляется по венам, сопровождающим артерии в плечевые, локтевые
и лучевые вены. Иннервируется сустав ветвями срединного, лучевого и
локтевого нервов, между которыми на передней и задней поверхностях
суставной капсулы возможны связи. Лимфоотток от капсулы локтевого
сустава осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые,
плечевые и подмышечные лимфатические узлы.
9.7. ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Границы области предплечья (regio antebrachii): верхняя соответствует
условной горизонтальной линии, проведенной на два поперечных пальца
(или 4 см) ниже линии локтевого сгиба, нижняя - условной горизонтальной
линии, проведенной на один поперечный палец (или 2 см) выше верхушки
шиловидного отростка лучевой кости. Двумя вертикальными линиями,
соединяющими латеральный и медиальный надмыщелки с шиловидными
отростками лучевой и локтевой костей, область предплечья делится на
переднюю и заднюю.
Внешние ориентиры. По латеральному (лучевому) краю рельеф
предплечья в верхней половине определяется выпуклостью плечелучевой
мышцы, а по медиальному (локтевому) краю - локтевого сгибателя
запястья. Сзади на всем протяжении предплечья пальпируется медиальная
поверхность локтевой кости. В нижней трети передней
195
области предплечья пальпируются сухожилия плечелучевой мышцы,
лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, поверхностного
сгибателя пальцев, локтевого сгибателя запястья, между которыми
определяются лучевая, локтевая и срединная борозды, являющиеся
ориентирами для топографии сосудисто-нервных пучков. Для
определения топографии и проекции медиального (локтевого) сосудистонервного пучка также служит расположенная в области запястья
гороховидная кость. На задней области предплечья кнутри от локтевой
кости контурируется в виде продолговатой выпуклости, особенно у
худощавых людей, локтевой разгибатель запястья.
Проекционные линии сосудисто-нервных образований. Лучевая
артерия: верхняя проекционная точка - середина локтевого сгиба (на один
поперечный палец ниже); нижняя проекционная точка - медиальный край
шиловидного отростка лучевой кости (на 0,5-1,0 см медиальнее
латерального края шиловидного отростка лучевой кости).
Локтевой нерв: верхняя проекционная точка - середина расстояния между
локтевым отростком локтевой кости и медиальным надмыщелком плеча
(середина длины задней медиальной локтевой борозды); нижняя
проекционная точка - латеральный край гороховидной кости запястья.
Локтевая артерия: верхняя проекционная точка - середина локтевого
сгиба (на один поперечный палец ниже); средняя проекционная точка точка на границе верхней и средней трети проекции локтевого нерва;
нижняя проекционная точка - латеральный край гороховидной кости
запястья.
Срединный нерв: верхняя проекционная точка - середина расстояния
между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и
медиальным надмыщелком на уровне локтевого сгиба; нижняя
проекционная точка - середина расстояния между шиловидными
отростками локтевой и лучевой костей.
Межкостные
сосудисто-нервные
пучки (передний
и
задний)
проецируются по вертикальной линии, проведенной посередине
предплечья (линии, проведенной через середину расстояния между
надмыщелками плечевой кости сверху и серединой расстояния между
шиловидными отростками луча и локтя снизу).
9.7.1. Передняя область предплечья
Слои.
Кожа передней
области
предплечья (regio
antebrachii
anterior) тонкая, эластичная, подвижная, волосяные фолликулы отсутствуют. В задней области предплечья по сравнению с передней кожа более
толстая, подвижность несколько снижена; имеется волосяной покров,
который в большей степени выражен у мужчин; в незначительном
количестве
присутствуют
потовые
железы. Подкожная
клетчатка рыхлая, имеет слоистое строение, выражена индивидуально в
196
зависимости от конституции человека, на задней поверхности лучше, чем
в передней области. Поверхностная фасция представляет собой тонкую,
слабовыраженную соединительнотканную пластинку, которая рыхло
связана с собственной фасцией. В листках поверхностной фасции
расположены подкожные сосуды и кожные нервы. По латеральному краю
предплечья над плечелучевой мышцей расположена латеральная
подкожная вена предплечья с сопровождающими ее ветвями латерального
кожного нерва предплечья. По медиальному краю предплечья над
локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев
проходят медиальная подкожная вена предплечья и расположенные по
сторонам от нее передние и задние ветви медиального кожного нерва
предплечья. Между латеральной и медиальной подкожными венами
предплечья над лучевым сгибателем запястья может встречаться
непостоянная поверхностная срединная вена предплечья. В нижней трети
задней области предплечья расположены истоки латеральной и
медиальной подкожных вен предплечья и многочисленные анастомозы
между ними. Иннервация кожи задней области предплечья
осуществляется за счет заднего кожного нерва предплечья. Собственная
фасция (fascia antebrachii) - тонкая соединительнотканная пластинка, в
виде футляра покрывает целиком область предплечья, более плотная в
проксимальной части области, спускаясь в дистальном направлении,
истончается. В задней области предплечья собственная фасция более
прочная и толстая, в верхней трети имеет вид апоневроза и служит местом
начала ряда поверхностных мышц заднего фасциального ложа предплечья.
От лучевого края собственной фасции вглубь отходят передняя и задняя
межмышечные перегородки, которые прикрепляются соответственно к
переднему и заднему краю лучевой кости. По локтевому краю области
предплечья собственная фасция плотно прилежит и срастается с задним
краем локтевой кости. В результате наличия двух межмышечных
перегородок, межкостной перепонки предплечья и сращения собственной
фасции с локтевой костью область предплечья делится на три
фасциальных ложа: переднее, латеральное и заднее (рис. 9.22, 9.23).
197
мышца; 8 - поверхностный
сгибатель пальцев; 9 - общая
межкостная артерия; 10 локтевой нерв; 11 - локтевой
сгибатель кисти; 12 - медиальная
подкожная вена руки; 13 глубокий сгибатель пальцев; 14 локтевая
кость
и
фасция
предплечья; 15 - локтевая
мышца; 16 - задний кожный нерв
предплечья; 17 - длинная
ладонная
мышца;
18
поверхностный
сгибатель
пальцев; 19 - срединный нерв; 20
- локтевые артерия и нерв; 21 локтевой сгибатель кисти; 22 межкостные артерия и нерв; 23 глубокий сгибатель пальцев; 24 локтевая
кость,
фасция
предплечья; 25 - межкостная
мембрана, длинный разгибатель
большого пальца; 26 - задние
межкостные артерия и нерв; 27 сухожилие длинной ладонной
мышцы; 28 - срединный нерв; 29
поверхностный
сгибатель
пальцев и его сухожилие; 30 локтевой сгибатель кисти и его
сухожилие; 31 - локтевые артерия
и нерв; 32 - тыльная ветвь
локтевого нерва; 33 - глубокий
сгибатель
пальцев
и
его
сухожилие;
34
фасция
предплечья; 35 - локтевая кость;
36 - локтевой разгибатель кисти;
37 - квадратный пронатор,
межкостная мембрана; 38 разгибатель
указательного
пальца и его сухожилие; 39 разгибатель мизинца; 40 разгибатель пальцев, сухожилия;
41 - лучевая кость;
Рис. 9.22. Горизонтальные срезы
на уровне верхней, средней и
нижней трети предплечья:
1 - поверхностный сгибатель
пальцев, лучевая головка; 2 медиальный
кожный
нерв
предплечья;
3 - длинный
сгибатель большого пальца; 4 межкостная мембрана; 5 лучевой сгибатель кисти; 6 локтевая артерия, срединный
нерв; 7 - длинная ладонная
198
42 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 43 - длинный
сгибатель большого пальца; 44 - сухожилие короткого лучевого
разгибателя кисти; 45 - сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти;
46 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 47 поверхностная ветвь лучевого нерва; 48 - сухожилие длинной отводящей
мышцы большого пальца; 49 - сухожилие плечелучевой мышцы; 50 лучевая артерия; 51 - сухожилие лучевого сгибателя кисти; 52 - лучевой
разгибатель кисти; 53 - разгибатель мизинца; 54 - разгибатель пальцев; 55
- длинная отводящая мышца большого пальца; 56 - короткий лучевой
разгибатель кисти и его сухожилие; 57 - лучевая кость; 58 - длинный
лучевой разгибатель кисти и его сухожилие; 59 - длинный сгибатель
большого пальца; 60 - лучевая артерия, поверхностная ветвь лучевого
нерва; 61 - плечелучевая мышца; 62 - лучевой сгибатель кисти; 63 локтевой разгибатель кисти; 64 - разгибатель мизинца; 65 - разгибатель
пальцев; 66 - короткий лучевой разгибатель кисти; 67 - длинный лучевой
разгибатель кисти; 68 - глубокая ветвь лучевого нерва; 69 - супинатор; 70
- латеральная поверхностная вена руки, латеральный кожный нерв
предплечья; 71 - плечелучевая мышца; 72 - лучевая кость; 73 - лучевая
артерия, поверхностная ветвь лучевого нерва; 74 - круглый пронатор; 75 промежуточная вена предплечья
Рис. 9.23. Фасциальные влагалища области предплечья (схема):
1 - латеральное фасциальное ложе;
2 - поверхностная часть фасциального ложа сгибателей; 3 - фасциальное
влагалище лучевого сгибателя запястья; 4 - фасциальное влагалище
локтевого сгибателя запястья; 5 - глубокая часть фасциального ложа
сгибателей; 6 - локтевая кость; 7 - фасциальное ложе разгибателей; 8 межкостная перепонка предплечья; 9 - лучевая кость; 10 - фасция
предплечья
199
В переднем фасциальном ложе предплечья расположены мышцы,
относящиеся к передней области предплечья, в заднем фасциальном ложе
- мышцы, относящиеся к задней области предплечья, в латеральном
фасциальном ложе - плечелучевая мышца и длинный и короткий
разгибатели запястья. Исходя из топографии и функциональной
характеристики мышц латерального фасциального ложа, плечелучевую
мышцу, выполняющую функцию сгибания и пронации предплечья и
определяющую топографию лучевого сосудисто-нервного пучка, обычно
рассматривают в передней области предплечья, в то время как длинный и
короткий разгибатели запястья относят к латеральной, или лучевой,
части (pars lateralis, pars radialis) фасциального ложа разгибателей.
Фасциальные ложа и мышцы. Переднее фасциальное ложе предплечья
(compartimentum antebrachii anterius) спереди и медиально ограничено
фасцией предплечья, сзади - лучевой костью, локтевой костью и
межкостной
перепонкой
предплечья (membrana
interossea
antebrachii), латерально - передней межмышечной перегородкой
предплечья. Глубокий листок собственной фасции делит переднее
фасциальное ложе предплечья на поверхностную и глубокую части (pars
superficialis et pars profunda). В фасциальном ложе сгибателей мышцы
расположены в четыре слоя, два из которых находятся в поверхностной
части и два - в глубокой.
Первый слой мышц поверхностной части переднего фасциального ложа
предплечья, двигаясь от лучевого края к локтевому, составляют круглый
пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой
сгибатель запястья, который имеет две
головки - плечевую и локтевую (рис. 9.24).
Все мышцы данного слоя берут начало от медиального надмыщелка
плечевой кости, межкостной перепонки и собственной фасции. Самой
короткой из них является круглый пронатор, который направляется косо
изнутри кнаружи и прикрепляется узким сухожилием на уровне средней
трети предплечья к латеральной поверхности лучевой кости; спереди от
этой мышцы на данном уровне расположен лучевой сгибатель запястья.
Длинная ладонная мышца имеет очень длинное сухожилие, которое лежит
непосредственно под кожей и, подойдя к кисти, участвует в образовании
ладонного апоневроза.
Во втором слое поверхностной части переднего фасциального ложа
предплечья расположены поверхностный сгибатель пальцев, который
начинается широко двумя головками - плечелоктевой и лучевой, в средней
и нижней трети предплечья вклинивается между мышцами и сухожилиями
первого мышечного слоя и участвует в образовании локтевой борозды.
200
Третьим слоем переднего фасциального ложа предплечья, относящимся к
глубокой его части, являются: латерально - длинный сгибатель большого
пальца
Рис. 9.24. Поверхностный слой
мышц
передней
области
предплечья: 1 - плечевая артерия;
2
нижняя
локтевая
коллатеральная артерия; 3 локтевой нерв; 4 - длинная
ладонная
мышца;
5
поверхностный
сгибатель
пальцев; 6 - локтевой сгибатель
запястья; 7 - локтевая артерия; 8,
9 - общие ладонные пальцевые
артерии; 10 - артерия большого
пальца кисти; 11 - поверхностная
ладонная ветвь лучевой артерии;
12 - лучевая артерия; 13 - лучевой
сгибатель
запястья;
14
плечелучевая мышца; 15 круглый пронатор (m. flexor
pollicis longus); медиально глубокий сгибатель пальцев (m.
flexor digitorum profundus).
Четвертым слоем, расположенным в глубокой части переднего
фасциального ложа, является квадратный пронатор (m. pronator
quadratus), который находится в нижней трети предплечья.
Отличительной особенностью данной мышцы является поперечный ход
волокон от передней поверхности локтевой кости к передней поверхности
лучевой. Важное клиническое значение в нижней трети предплечья имеет
201
клетчаточное пространство Пирогова, расположенное между третьим и
четвертым мышечным слоем. Стенками пространства служат: спереди глубокий листок фасции, покрывающей сухожилия длинного сгибателя
большого пальца и глубокого сгибателя пальцев; сзади - листок фасции,
покрывающий квадратный пронатор; латерально - передняя межмышечная
перегородка; медиально - собственная фасция предплечья.
Латеральное
фасциальное
ложе
(compartimentum
antebrachii
lateralis), спереди и латерально ограничено фасцией предплечья, сзади задней межмышечной перегородкой, медиально - передней межмышечной
перегородкой и лучевой костью. Наиболее поверхностно в ложе
расположена плечелучевая мышца. Как было отмечено, эту мышцу
рассматривают в передней области предплечья, в то время как
расположенные глубже в латеральном фасциальном ложе длинный
лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) и короткий
лучевой
разгибатель
запястья (m.
extensor
carpi
radialis
brevis) рассматривают в глубоком слое мышц задней области предплечья.
Сосудисто-нервные пучки. В передней области предплечья расположены
четыре самостоятельных сосудисто-нервных пучка (рис. 9.25). В состав
латерального пучка входят лучевая артерия, лучевые вены и
поверхностная ветвь лучевого нерва. Медиальный пучок включает
локтевую артерию, локтевые вены и локтевой нерв. По средней линии на
предплечье лежат два пучка: поверхностное положение занимают
срединный нерв и артерия, сопровождающая срединный нерв (a. comitans
nervi mediani), являющаяся ветвью передней межкостной артерии;
глубокое положение занимают передняя межкостная артерия, передние
межкостные вены и передний межкостный нерв предплечья (n. interosseus
antebrachii anterior).
Латеральный сосудисто-нервный пучок проходит в лучевой борозде,
образованной с латеральной стороны на всем протяжении плечелучевой мышцей, с медиальной - в верхней трети предплечья круглым
пронатором, а на уровне средней и нижней трети - лучевым сгибателем
запястья.
На уровне нижней трети предплечья лучевая артерия лежит наиболее
поверхностно, где прикрыта только собственной фасцией и кожей, и может
быть легко пропальпирована и прижата к лучевой кости. На всем
протяжении от лучевой артерии отходят мышечные ветви, а на уровне
нижнего края квадратного пронатора к локтевому краю предплечья
отходит ладонная запястная ветвь (r. carpalis palmaris), которая
анастомозирует с соименной ветвью локтевой артерии, образуя
артериальную сеть запястья. Поверхностная ветвь лучевого нерва на
уровне верхней и средней трети предплечья лежит под внутренним краем
плечелучевой мышцы в ее фасциаль202
Рис.
9.25. Сосудисто-нервные
пучки и глубокие мышцы
передней области предплечья:
1 - плечевая артерия; 2 - плечевая
вена; 3 - срединный нерв; 4 локтевой нерв и верхняя локтевая
коллатеральная артерия; 5 плечевая мышца; 6 - локтевая
возвратная артерия; 7 - локтевой
сгибатель запястья; 8 - локтевые
артерия и нерв; 9 - длинный
сгибатель
большого
пальца
кисти; 10 - квадратный пронатор;
11 - ладонный апоневроз;
12 - длинная мышца, отводящая
большой палец кисти, и короткий
разгибатель большого пальца
кисти;
13 - лучевая артерия; 14 срединный нерв и передняя
межкостная артерия; 15 поверхностная ветвь лучевого
нерва; 16 - поверхностная ветвь
лучевого нерва и лучевая
возвратная артерия; 17 - лучевой
нерв; 18 - двуглавая мышца плеча
ном футляре на 0,5-1 см латеральнее лучевой артерии. В нижней трети
нерв отклоняется кнаружи от лучевой артерии и уходит в промежуток
между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого
разгибателя запястья. Точка, где поверхностная ветвь лучевого нерва
выходит из-под наружного края плечелучевой мышцы и прободает
собственную фасцию, становясь подкожной, определяется на 7-7,5 см
выше шиловидного отростка лучевой кости (точка Пирогова). Необходимо
подчеркнуть, что в нижней трети предплечья латеральный сосудистонервный пучок отсутствует, так как артерия расположена в передней
области предплечья, а нерв переходит в заднюю область предплечья.
Медиальный сосудисто-нервный пучок формируется на границе верхней и
средней трети предплечья и далее в средней и нижней трети располагается
в локтевой борозде, которая образована с медиальной стороны локтевым
сгибателем запястья, а с латеральной - поверхностным сгибателем
203
пальцев. Локтевая артерия, спускаясь в переднюю область предплечья,
проходит косо вниз и медиально, на уровне верхней трети сначала лежит
под локтевой (глубокой) головкой круглого пронатора, а ниже
располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
Локтевой нерв, переходя из задней локтевой области в переднюю область
предплечья, располагается в узком щелевидном промежутке между
локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя запястья, выйдя из
которого в верхней трети предплечья проходит в локтевой борозде между
локтевым сгибателем запястья (медиально) и поверхностным сгибателем
пальцев (латерально). На границе верхней и средней трети предплечья
локтевые артерия и нерв объединяются в сосудисто-нервный пучок,
который лежит на передне-медиальной поверхности глубокого сгибателя
пальцев и по сравнению с лучевым пучком занимает более глубокое
положение. Локтевой нерв по отношению к артерии расположен
медиально, а вены - по сторонам от нее. В нижней трети предплечья
локтевой нерв остается прикрытым наружным краем локтевого сгибателя
запястья, в то время как локтевая артерия выходит из-под латерального
края этой мышцы на 3-4 см выше гороховидной кости и располагается
непосредственно под фасцией предплечья. На всем протяжении в передней
области предплечья от локтевой артерии отходят мышечные ветви, а на
уровне или несколько выше головки локтевой кости по направлению к
лучевому краю предплечья отходит ладонная запястная ветвь (r. Carpalis
palmaris), которая анастомозирует с одноименной ветвью лучевой
артерии. От локтевого нерва на границе средней и нижней трети
предплечья отходит тыльная ветвь (r. dorsalis n. ulnaris), которая
располагается между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя
запястья, затем прободает собственную фасцию предплечья и переходит
на заднюю область запястья. В нижней трети предплечья общее
фасциальное влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка лежит в
расщеплении глубокой фасции предплечья, посредством которой
фиксируется к локтевой кости.
Срединный нерв, переходя из локтевой ямки в переднюю область
предплечья, лежит между головками круглого пронатора (локтевой - сзади
и плечевой - спереди), где он пересекает локтевую артерию, которая
проходит под локтевой головкой данной мышцы. Спускаясь ниже,
срединный нерв с артерией, его сопровождающей в средней трети
предплечья, лежит между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев в расщеплении глубокой фасции предплечья. В нижней трети нерв
выходит из-под поверхностного сгибателя пальцев на 3-5 см
проксимальнее нижней кожной складки запястья и ложится в срединную
борозду, которая образована с латеральной стороны сухожилием лучевого
сгибателя запястья, а с медиальной - сухожилием длинной ладонной
204
мышцы. Иногда сухожилие длинной ладонной мышцы лежит спереди от
срединного нерва и прикрывает его, а в 16-18% случаев мышца может
отсутствовать, тогда нерв располагается между сухожилиями лучевого
сгибателя запястья (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев
(медиально). Глубже срединного нерва лежат сухожилия глубокого
сгибателя пальцев.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок расположен по средней
линии предплечья на межкостной перепонке предплечья (membrana
interossea antebrachii), в его состав входят передняя межкостная артерия,
являющаяся ветвью общей межкостной артерии, передние межкостные
вены и передний межкостный нерв предплечья - ветвь срединного нерва.
Спереди сосудисто-нервный пучок прикрыт мышцами третьего слоя,
лежит посередине между глубоким сгибателем пальцев и длинным
сгибателем большого пальца. У верхнего края квадратного пронатора или
несколько дистальнее передняя межкостная артерия прободает
межкостную перепонку и переходит в заднее фасциальное ложе
предплечья, где анастомозирует с задней межкостной артерией и участвует
в образовании тыльной сети запястья (rete carpale dorsale). В переднем
фасциальном
ложе предплечья от передней межкостной артерии отходят мышечные
ветви, артерии, питающие локтевую и лучевую кости, а также артерия,
сопровождающая срединный нерв. Передний межкостный нерв отходит от
срединного нерва на уровне круглого пронатора и на всем протяжении
переднего фасциального ложа предплечья по отношению к передней
межкостной артерии занимает чаще всего латеральное положение.
Распространение
гнойных
процессов
из
передней
области
предплечья. Проксимально по ходу лучевого сосудисто-нервного пучка,
локтевой артерии и срединного нерва процесс может перейти в переднюю
локтевую область, а по ходу локтевого нерва - в заднюю локтевую область.
В дистальном направлении гнойные процессы по ходу сосудов, нервов и
сухожилий переходят в область кисти. Так, по клетчатке,
сопровождающей лучевую артерию, процесс переходит на заднюю
область запястья. По клетчатке локтевого сосудисто-нервного пучка
воспалительный процесс может распространиться в локтевой канал
запястья. В канал запястья процесс переходит по ходу сухожилий
поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также по ходу
клетчатки срединного нерва. Клетчаточное пространство Пирогова
сообщается с подсухожильным клетчаточным пространством срединного
фасциального ложа ладони.
9.7.2. Задняя область предплечья
Фасциальные ложа и мышцы. В задней области предплечья (regio
antebrachii posterior) рассматриваются мышцы заднего фасциального ложа
205
и длинный и короткий разгибатели запястья, относящиеся к латеральной
или лучевой части фасциального ложа разгибателей. Заднее фасциальное
ложе (compartimentum antebrachii posterius), или фасциальное ложе
разгибателей (compartimentum antebrachii extensorum), ограничивается:
сзади и медиально - фасцией предплечья; спереди - лучевой костью,
локтевой костью и межкостной перепонкой предплечья; латерально задней межмышечной перегородкой предплечья.
Мышцы задней области предплечья глубоким листком собственной
фасции разделены на два слоя - поверхностный и глубокий. Между этими
слоями находится мышечная клетчаточная щель, в которую выходит
глубокая ветвь лучевого нерва, отдающая задний межкостный нерв,
формирующий вместе с задними межкостными артерией и венами
сосудисто-нервный пучок. Между глубоким мышечным
слоем и межкостной перепонкой предплечья расположена вторая
клетчаточная щель, в которую в нижней трети предплечья переходит из
межмышечной щели задний межкостный нерв, а из переднего
фасциального ложа - передняя межкостная артерия.
Поверхностные мышцы задней области предплечья в своем большинстве
берут начало от латерального надмыщелка плечевой кости, а также ряд из
них начинается от капсулы локтевого сустава, задней межмышечной
перегородки и утолщенного листка собственной фасции. От лучевого края
предплечья к локтевому мышцы поверхностного слоя расположены в
следующем порядке: длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor
carpi radialis longus), короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor
carpi
radialis
brevis), разгибатель
пальцев (m.
extensor
digitorum), разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi), локтевой
разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris). Сухожилия мышц
поверхностного слоя в области запястья окружены синовиальными
влагалищами и, располагаясь в костно-фиброзных каналах под
удерживателем разгибателей, переходят на тыл кисти, где фиксируются к
пястным костям и фалангам пальцев кисти, за исключением I пястной
кости и фаланг большого пальца. В глубоком мышечном слое задней
области предплечья от латерального края к медиальному расположены
следующие мышцы: супинатор (m. supinator), длинная мышца, отводящая
большой палец кисти (m. abductor pollicis longus), короткий разгибатель
большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis), длинный разгибатель
большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus), разгибатель
указательного пальца (m. extensor indicis). Следует отметить, что
супинатор начинается от латерального надмыщелка плечевой кости,
капсулы локтевого сустава и от гребня супинатора на локтевой кости,
направляется косо вниз и кнаружи, охватывает проксимальный конец
лучевой кости, к которой и фиксируется. В результате данная мышца
206
находится только в верхней трети предплечья. Местом начала мышц
большого пальца являются задние поверхности лучевой и локтевой костей,
а также межкостная перепонка предплечья; фиксация осуществляется к
основанию I пястной кости и фалангам большого пальца. Разгибатель
указательного пальца - мышца непостоянная и расположена только на
уровне нижней трети предплечья.
Сосудисто-нервные пучки. В состав сосудисто-нервного пучка,
расположенного в заднем фасциальном ложе предплечья, входят глубокая
ветвь лучевого нерва и его продолжение - задний межкостный нерв
предплечья, задняя межкостная артерия, задние межкостные вены.
Глубокая ветвь лучевого нерва, огибая шейку лучевой кости, проходит из
локтевой ямки через канал супинатора косо вниз в клетчаточную щель
между поверхностным и глубоким слоями мышц разгибателей предплечья.
С клинической точки зрения необходимо отметить, что переломы костей
предплечья на уровне верхней трети, и в частности в области шейки
лучевой кости, могут привести к повреждению глубокой ветви лучевого
нерва, которое сопровождается нарушением функции мышц разгибателей.
Задняя межкостная артерия, отойдя от общей межкостной артерии у
нижнего края супинатора, прободает межкостную перепонку и переходит
в заднее фасциальное ложе, где располагается медиально по отношению к
глубокой ветви лучевого нерва в мышечной клетчаточной щели. В средней
трети предплечья у латеральной поверхности задней межкостной артерии
проходит задний межкостный нерв предплечья, который иннервирует
группу мышц большого пальца. В нижней трети предплечья задняя
межкостная артерия отклоняется кнутри, покидает задний межкостный
нерв, который на данном уровне расположен непосредственно на
межкостной перепонке, а несколько дистальнее ложится на заднюю
поверхность лучевой кости. Клиническое значение представляет тот факт,
что перелом дистального конца лучевой кости со смещением
периферического отломка (перелом лучевой кости типичный, или перелом
Коллиса) может привести к повреждению заднего межкостного нерва с
последующим развитием сгибательной контрактуры кисти (контрактуры
Бонне).
Распространение гнойных процессов из задней области предплечья может
произойти в локтевую ямку через канал супинатора по ходу глубокой
ветви лучевого нерва, через отверстие в межкостной перепонке по ходу
задней межкостной артерии. В нижней трети предплечья по ходу передней
межкостной артерии процесс может перейти в переднее фасциальное
ложе; по ходу заднего межкостного нерва из клетчаточной щели,
расположенной между поверхностным и глубоким слоями разгибателей, в клетчаточную щель между межкостной перепонкой и глубоким слоем
207
разгибателей; по ходу сухожилий мышц разгибателей - в клетчаточные
пространства тыла кисти.
9.8. ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpalis) образован за счет
запястной суставной поверхности ( facies articularis carpalis) лучевой
кости, суставного диска (discus articularis) и костей запястья (ладьевидной,
полулунной, трехгранной) (рис. 9.26, 9.27).
Запястная суставная поверхность лучевой кости сочленяется с выпуклыми
суставными поверхностями ладьевидной и полулунной костей. Суставной
поверхностью для трехгранной кости является суставной диск,
дополняющий головку локтевой кости, которая не доходит до костей
запястья. В результате этого суставной диск изолирует полость
лучезапястного сустава от дистального лучелоктевого сустава.
межзапястные связки; 4 лучезапястный сустав; 5 среднезапястный сустав; 6 ладьевидная кость; 7 - лучевая
коллатеральная связка запястья;
9 - трапециевидная кость; 10 кость-трапеция; 11 - запястнопястный сустав большого пальца
кисти; 12, 15 - запястно-пястные
суставы; 13 - межкостные
пястные связки; 14 - межпястные
суставы; 16 - головчатая кость; 17
- крючковидная кость; 18 трехгранная кость; 19 - суставы
запястья или межзапястные
суставы;
20
локтевая
коллатеральная связка запястья;
21 - полулунная кость; 22 суставной диск; 23 - дистальный
лучелоктевой сустав; 24 мешкообразное углубление; 25 локтевая кость
Рис. 9.26. Суставы кисти на
распиле:
1
межкостная
перепонка предплечья; 2 лучевая кость; 3, 8 - межкостные
208
Рис.
9.27. Рентгенограмма
лучезапястного сустава и кисти
В суставном диске в 40% случаев
(чаще после 50 лет) встречаются
щели, что может привести к
сообщению между полостями
лучезапястного и дистального
лучелоктевого суставов.
Проекция
суставной
щели
лучезапястного
сустава
соответствует
дугообразной
линии,
вершина
которой
находится на 0,5-1 см выше
линии, соединяющей верхушки
шиловидных отростков лучевой
и локтевой костей.
Тонкая суставная капсула лучезапястного сустава прикрепляется по краям
суставных поверхностей костей и подкрепляется связками: спереди ладонной лучезапястной (lig. radiocarpale palmare) и ладонной
локтезапястной (lig.
ulnocarpale
palmare); сзади
тыльной
лучезапястной (lig. radiocarpale dorsale) и тыльной локтезапястной (lig.
ulnocarpale dorsale); с боков - лучевой коллатеральной связкой
запястья (lig. collaterale carpi radiale) и локтевой коллатеральной связкой
запястья (lig. collaterale carpi ulnare). В области дистального
лучелоктевого сустава синовиальная мембрана образует мешкообразное
углубление (recessus sacciformis), которое расположено между костями
предплечья и имеет проксимальное направление. К суставной капсуле
лучезапястного сустава спереди прилежит квадратный пронатор, сзади сухожилия мышц-разгибателей. На тыльной поверхности с латеральной
стороны между дистальным концом лучевой кости и латеральным краем
сухожилия разгибателя пальцев определяется неприкрытый участок
суставной капсулы; это место является наиболее удобным для выполнения
доступов и пункции сустава.
Кровоснабжение лучезапястного сустава осуществляется из тыльной и
ладонной сетей запястья, которые образованы за счет ветвей локтевой,
лучевой и межкостных артерий. Венозный отток по соименным венам
происходит
в
локтевые,
лучевые
и
межкостные
вены. Иннервируется сустав ветвями переднего и заднего межкостных
209
нервов, кроме этого на тыле в иннервации принимают участие
поверхностная ветвь лучевого нерва и тыльная ветвь локтевого нерва, а на
ладонной поверхности - глубокая ветвь локтевого нерва и ветви
срединного нерва. Лимфоотток по глубоким лимфатическим сосудам
осуществляется в локтевые лимфатические узлы.
9.9. ОБЛАСТЬ КИСТИ
Границы области. В области кисти (regio manus) различают область
запястья (regio carpalis), область пясти (regio metacarpalis) и пальцы кисти (digiti manus). Линиями, проведенными по медиальному и
латеральному краю, область кисти делится на переднюю область
запястья (regio carpalis anterior), заднюю область запястья (regio carpalis
posterior), тыл кисти (regio dorsalis manus) и ладонную область (regio
palmaris). Область кисти отграничивается от предплечья условной
циркулярной линией, проведенной на один поперечный палец (или 2 см)
проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Линия, проведенная
на один поперечный палец (или 2 см) ниже шиловидного отростка лучевой
кости, является дистальной границей области запястья.
Внешние ориентиры. Из костных ориентиров наиболее выражены и
хорошо прощупываются шиловидные отростки лучевой и локтевой кости
и гороховидная кость у локтевого края запястья. Шиловидный отросток
лучевой кости расположен на 1 см дистальнее, что имеет значение при
диагностике так называемых вколоченных переломов лучевой кости, когда
оба шиловидных отростка на рентгенограмме определяются на одном
уровне. Латерально от гороховидной кости проецируется локтевой
канал (canalis ulnaris), в котором проходит локтевой сосудисто-нервный
пучок. Латеральный край гороховидной кости служит нижней точкой
проекции поверхностной ладонной дуги, определяемой по линии,
соединяющей эту точку с лучевым краем ладонно-пальцевой складки
указательного пальца.
В области запястья видны три поперечные складки, средняя из которых
служит проекцией лучезапястного сустава. На ладонной поверхности
области кисти определяются два возвышения: медиально - гипотенар,
возвышение мизинца (hypothenar, eminentia hypothenaris) и латерально тенар, возвышение большого пальца (thenar, eminentia thenaris), между
которыми расположено соответствующее ладонному апоневрозу
треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально. У
вершины ладонного углубления проецируется глубокая ладонная дуга.
Между тенаром и ладонным углублением расположена продольная кожная
складка, в пределах проксимальной трети которой проецируются
двигательные ветви срединного нерва к мышцам I пальца. На ладони
определяются две поперечные кожные складки: проксимальная и
дистальная. Проксимальная кожная складка соответствует середине
210
пястных костей, и на нее проецируется вершина поверхностной ладонной
дуги. Дистальная кожная складка соответствует проекции пястно-фаланговых суставов (articulationis metacarpophalangeae), а также проекции
проксимальных концов синовиальных влагалищ II-IV пальцев
кисти (vaginae synovialis digitorum manus). На уровне головок пястных
костей проксимальнее второго, третьего и четвертого межпальцевых
промежутков хорошо видны три возвышения в виде подушечек,
соответствующие комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза.
Между подушечками проецируются сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев.
Поверхность тыла кисти несколько выпукла, на ней хорошо различимы
пястные кости, а при сгибании пальцев выделяются их головки. При
разогнутых пальцах контурируются сухожилия разгибателей пальцев.
Межпястные промежутки соответствуют расположению тыльных
межкостных мышц, наиболее выражена из которых мышца, занимающая
первый межпястный промежуток. У основания первого межпястного
промежутка определяется проекция лучевой артерии. Выше этого
промежутка при разгибании и отведении большого пальца формируется
углубление, называемое анатомической табакеркой, которое ограничено
латерально длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, и
коротким разгибателем большого пальца, и медиально - длинным
разгибателем большого пальца. На дне табакерки определяется
ладьевидная кость, к которой может быть прижата проходящая здесь
лучевая артерия в случае ее повреждения.
9.9.1. Ладонь (ладонная область)
Слои. Кожа ладони (ладонной области) (palma; regio palmaris) толстая,
малоподвижная, содержит большое количество потовых желез. От
собственно кожи вглубь идут соединительнотканные перегородки,
которые проходят через подкожную жировую клетчатку, разделяя ее на
ячейки, и вплетаются в собственную фасцию и ладонный апоневроз.
Соединительнотканные перегородки определяют малоподвижность кожи,
а при развитии воспалительных процессов в подкожной жировой
клетчатке способствуют их ограничению и распространению
вглубь. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, лучше в
проксимальных
отделах. Поверхностная
фасция на
ладони
отсутствует. Собственная фасция хорошо выражена в области
возвышения I и V пальцев и прикрепляется латерально к I, а медиально - к
V пястным костям. В средней части собственная фасция, подкрепляясь
сухожильными волокнами длинной ладонной мышцы,
формирует ладонный апоневроз, который имеет треугольную форму с
вершиной, направленной проксимально, и основанием, расположенным у
основания пальцев (рис. 9.28).
211
Ладонный апоневроз состоит из двух видов волокон: поверхностных продольных и глубоких - поперечных. Продольные волокна дистально
формируют 4 пучка, которые идут к основаниям II-V пальцев. Поперечные
волокна на уровне головок пястных костей формируют поперечные пучки,
отграничивающие вместе с продольными пучками комиссуральные
отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, в
которой лежат конечные отделы общих пальцевых артерий, определяются
анастомозы между общими ладонными пальцевыми и ладонными
пястными артериями, а также происходит формирование собственных
ладонных пальцевых артерий и собственных ладонных пальцевых нервов.
От медиального и латерального краев ладонного апоневроза вглубь
отходят две фасциальные межмышечные перегородки: медиальная и
латеральная (рис. 9.29).
Латеральная межмышечная перегородка отходит от наружного края
апоневроза, идет вглубь, отделяя мышцы возвышения большого пальца, и,
дойдя до мышцы, приводящей большой палец кисти, поворачивает
медиально, идет по поверхности этой мышцы и прикрепляется к III
пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка отходит от
медиального края ладонного апоневроза, идет вглубь, отделяя мышцы
возвышения V пальца, и прикрепляется к V пястной кости. Собственная
фасция в глубоких отделах представлена ладонной межкостной фасцией,
покрывающей
межкостные мышцы
со стороны
ладони
и
прикрепляющейся к пястным костям. Таким образом, собственная фасция
ладони и ее производные делят ладонную поверхность кисти на три
достаточно изолированных отдела, или фасциальных ложа: латеральное,
срединное и медиальное.
Фасциальные ложа. Латеральное фасциальное ложе ладони ограничено:
спереди - собственной фасцией, покрывающей мышцы возвышения
большого пальца (фасция тенара); латерально - внутренней поверхностью
I пястной кости; сзади - латеральной частью ладонной межкостной фасции;
медиально - латеральной фасциальной межмышечной перегородкой. Под
собственной фасцией возвышения большого пальца наиболее
поверхностно расположена короткая мышца, отводящая большой палец
кисти (m. abductor pollicis brevis), глубже
212
Рис. 9.28. Поверхностные образования ладони:
1 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 2 - сухожилие длинной
ладонной мышцы; 3 - поверхностный сгибатель пальцев; 4 - сухожилие
локтевого сгибателя запястья; 5 - ладонная ветвь срединного нерва; 6 локтевая артерия; 7 - фасция предплечья; 8 - ладонная ветвь локтевого
нерва; 9 - тыльная ветвь локтевого нерва; 10 - гороховидная кость; 11 короткая ладонная мышца; 12 - мышца, отводящая мизинец; 13 - ладонный
апоневроз; 14 - собственные ладонные пальцевые нервы; 15 комиссуральные отверстия; 16 - собственные ладонные пальцевые
артерии; 17 - кольцевая часть фиброзного влагалища; 18 - крестообразная
часть фиброзного влагалища; 19 - фиброзные влагалища пальцев кисти; 20
- общие ладонные пальцевые артерии; 21 - мышечные ветви срединного
нерва; 22 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 23 - короткая
мышца, отводящая большой палец кисти; 24 - поверхностная ветвь
лучевого нерва; 25 - латеральная подкожная вена предплечья; 26 сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 27 ладонная запястная ветвь лучевой артерии; 28 - сухожилие плечелучевой
мышцы; 29 - лучевая артерия
и латерально лежит мышца, противопоставляющая большой палец
кисти (m. opponens pollicis), а медиальнее - поверхностная головка (caput
superficiale) и глубокая головка (caput profundum) короткого сгибателя
большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis), между которыми
проходит заключенное в синовиальное влагалище сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus). Под этими
мышцами расположена состоящая из косой головки (caput oblicuum) и
213
поперечной головки (caput transversum) мышца, приводящая большой
палец кисти (m. adductor pollicis).
Наиболее значимой для латерального фасциального ложа представляется
поверхностная клетчаточная щель, которая определяется между
латеральной межмышечной перегородкой, фасцией, покрывающей
мышцу, приводящую большой палец кисти, и влагалищем длинного
сгибателя большого пальца кисти. В этой клетчаточной щели проходят
артерии к большому и указательному пальцам, конечный отдел
срединного нерва, кожные ветви которого идут к первому межпальцевому
промежутку, а мышечные ветви иннервируют мышцу, отводящую
большой палец кисти, мышцу, противопоставляющую большой палец
кисти и поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца
кисти. Мышечные ветви срединного нерва проецируются на
проксимальную треть продольной кожной складкой тенара.
Рис. 9.29. Поперечный распил на уровне проксимальной трети кисти:
1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти;
2 - поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца кисти;
3 - ладонный апоневроз; 4 - срединный нерв, подапоневротическое
клетчаточное пространство; 5 - сухожилия поверхностного сгибателя
пальцев; 6 - общее влагалище сухожилий сгибателей; 7 - локтевые артерия,
вены и нерв; 8 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии и глубокая
ветвь локтевого нерва; 9 - короткая ладонная мышца; 10 - короткий
сгибатель мизинца; 11 - мышца, отводящая мизинец; 12, 17, 25 - ладонные
межкостные мышцы; 13 - мышца, противопоставляющая мизинец; 14 тыльная ветвь локтевого нерва; 15, 18, 21 - сухожилия разгибателя пальцев;
16, 20, 24, 26 - тыльные межкостные мышцы; 19 - глубокая ладонная дуга;
22 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 23 - подсухожильное
214
клетчаточное пространство; 27 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев;
28 - мышца, приводящая большой палец кисти; 29 - сухожилие длинного
разгибателя большого пальца кисти; 30 - сухожилие короткого разгибателя
большого пальца кисти; 31 - глубокая головка короткого сгибателя
большого пальца кисти; 32 - мышца, противопоставляющая большой
палец кисти; 33 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти
Эта зона проекции определяется в клинической практике как запретная
зона Канавела, в пределах которой не рекомендуется проводить
оперативные вмешательства в связи с опасностью нарушения иннервации,
прежде всего, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, не
имеющей альтернативных источников иннервации и определяющей одну
из важнейших для руки человека функций - противопоставления большого
пальца другим пальцам кисти.
Глубокая клетчаточная щель латерального фасциального ложа
расположена между мышцей, приводящий большой палец кисти, и
ладонной межкостной фасцией; в ней проходят глубокая ладонная
дуга (arcus
palmaris
profundus), глубокая
ветвь (ramus
profundus) локтевого нерва. Клинически представляет интерес связь
глубокой клетчаточной щели по ходу клетчатки глубокой ладонной дуги и
глубокой ветви локтевого нерва с областью анатомической табакерки и
подапоневротическим
клетчаточным
пространством
срединного
фасциального ложа ладони.
Медиальное фасциальное ложе ладони ограничено: спереди - собственной
фасцией возвышения мизинца (фасцией гипотенара); латерально медиальной межмышечной перегородкой; сзади - частью ладонной
межкостной фасции; медиально - прикреплением собственной фасции к V
пястной кости. В области соединения фасции гипотенара с внутренним
краем ладонного апоневроза и медиальной межмышечной перегородкой
формируется соединительнотканный фасциальный узел кисти,
выполняющий важную опорную функцию для структур ладонной
поверхности. В медиальном фасциальном ложе под фасцией гипотенара у
локтевого края расположена мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti
minimi), у лучевого края - короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti
minimi brevis), а глубже под этими мышцами лежит мышца,
противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Вне
медиального ложа над фасцией гипотенара расположена короткая
ладонная мышца (m. palmaris brevis). Через это ложе проходят глубокая
ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.
Срединное фасциальное ложе ладони ограничено: спереди - ладонным
апоневрозом; медиально - медиальной межмышечной перегородкой;
латерально - латеральной межмышечной перегородкой; сзади - ладонной
межкостной фасцией. В срединном ложе различают две фасциальные щели
215
и, соответственно, два клетчаточных пространства: подапоневротическое
и подсухожильное. Подапоневротическое
клетчаточное пространство расположено между ладонным апоневрозом и
общим влагалищем сухожилий сгибателей, заполнено жировой клетчаткой
и содержит поверхностную ладонную дугу и общие ладонные пальцевые
сосуды и нервы (рис. 9.30). Подсухожильное клетчаточное пространство
расположено между общим влагалищем сухожилий сгибателей и ладонной
межкостной фасцией и содержит глубокую ладонную дугу, глубокую
ветвь локтевого нерва и третью и четвертую ладонные пястные артерии.
Проксимально срединное фасциальное ложе переходит в канал
запястья (canalis carpi), ограниченный спереди расположенным под
ладонным апоневрозом удерживателем мышц-сгибателей (retinaculum
musculorum flexorum), поверхностный листок которого натягивается над
желобоватым углублением костей запястья и формирует переднюю стенку
канала, а глубокий выстилает кости и связки запястья и вместе с ними
формирует заднюю его стенку.
Через канал запястья проходят заключенные в синовиальные влагалища:
латерально - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; медиально
- сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев; а между
ними - срединный нерв. Дистально срединное ложе заканчивается у
основания пальцев, где оно связано с подкожной клетчаткой через
комиссуральные отверстия.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев дистально
переходят на переднюю поверхность указательного, среднего,
безымянного пальцев и мизинца. От сухожилий глубокого сгибателя
пальцев начинаются червеобразные мышцы, которые в области пястнофаланговых суставов отделяются от боковых поверхностей сухожилий и
через межпальцевые промежутки направляются на тыльную поверхность,
где стенки фасциальных футляров вплетаются в тыльные сухожильные
растяжения II-V пальцев, что может определять переход воспалительных
процессов из срединного ложа на тыльную поверхность пальцев.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев заключены в синовиальные
влагалища (рис. 9.31). Влагалище сухожилия длинного сгибателя
большого пальца кисти (vagina tendinis musculi flexoris policis
longi) начинается на предплечье в пространстве Пирогова у нижнего края
квадратного пронатора, а заканчивается у основания дистальной фаланги
большого пальца. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев заключены в общее влагалище сухожилий сгибателей (vagina
communis tendinum musculorum flexorum), состоящее из трех замкнутых с
216
Рис. 9.30. Топография ладонной поверхности кисти:
1 - сухожилие локтевого сгибателя запястья; 2 - локтевая артерия; 3 локтевой нерв; 4 - короткий сгибатель мизинца; 5 - мышца, отводящая
мизинец; 6 - общее влагалище сухожилий сгибателей; 7 - поверхностная
ладонная дуга; 8 - сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев; 9 - фиброзные влагалища пальцев кисти; 10 - мышца, приводящая
большой палец кисти; 11 - короткий сгибатель большого пальца кисти и
мышечная ветвь срединного нерва; 12 - короткая мышца, отводящая
большой палец кисти; 13 - удерживатель мышц-сгибателей; 14 - фасция
предплечья; 15 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец
кисти; 16 - срединный нерв; 17 - лучевая артерия
217
Рис. 9.31. Синовиальные влагалища сухожилий ладони:
1 - квадратный пронатор; 2 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 3 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - удерживатель
мышцсгибателей; 5 - общее влагалище сухожилий сгибателей; 6, 7 синовиальные влагалища пальцев кисти; 8, 9 - влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - влагалище сухожилия
лучевого сгибателя запястья
лучевой и не замкнутых с локтевой стороны отделов: поверхностного,
среднего и глубокого. Проксимально общее влагалище сухожилий
сгибателей начинается в пространстве Пирогова на 3-4 см выше
удерживателя мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), а
дистально заканчивается на уровне середины пястных костей.
Строение влагалищ сухожилий сгибателей пальцев определяет
особенности течения воспалительных процессов на ладонной
поверхности: по влагалищам сухожилия длинного сгибателя большого
пальца кисти и общему влагалищу сухожилий сгибателей процесс может
распространиться в пространство Пирогова; сообщение влагалища
сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти с общим
влагалищем сухожилий сгибателей (до 10% случаев) определяет
возможность
формирования
U-образной
флегмоны,
когда
распространение гнойного процесса возможно между большим пальцем и
мизинцем; распространение процесса проксимально по трем отделам
общего влагалища сухожилий сгибателей определяет возможность
218
формирования трех видов флегмон: подфасциальной (под собственной
фасцией предплечья) - при распространении по поверхностному отделу;
межмышечной [между поверхностным сгибателем пальцев (второй слой
мышц) и глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого
пальца (третий слой мышц)] - при распространении по среднему отделу;
глубокой (с переходом в пространство Пирогова) - при распространении
по глубокому отделу; возможен переход на лучезапястный сустав при
сообщении общего влагалища сухожилий сгибателей с полостью сустава в
канале запястья у крючковидной кости; при распространении глубокой
флегмоны нижней трети предплечья под квадратный пронатор возможен
переход процесса на лучезапястный сустав в результате взаимосвязи (до
40% случаев) мешкообразного углубления дистального лучелоктевого
сустава с полостью лучезапястного сустава.
Сосудисто-нервные пучки. Кровоснабжение кисти осуществляется за счет
локтевой и лучевой артерий, а иннервация - за счет срединного, локтевого
и поверхностной ветвей лучевого нерва (рис. 9.32).
Локтевая артерия вместе с расположенным медиально и несколько глубже
локтевым нервом переходит на кисть в локтевом канале латерально от
гороховидной кости в расщеплении собственной фасции запястья над
удерживателем мышц-сгибателей. Основной ствол локтевой артерии
после отхождения от него у нижнего края гороховидной кости глубокой
ладонной ветви проникает в подапо-
219
Рис. 9.32. Артерии и вены ладони:
1 - передняя межкостная артерия; 2 - локтевые артерия и вены; 3 - ладонная
запястная ветвь локтевой артерии; 4 - сухожилие локтевого сгибателя
запястья; 5 - гороховидная кость; 6 - глубокая ладонная венозная сеть
запястья; 7 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 8 - глубокая
ладонная венозная дуга; 9 - глубокая ладонная дуга; 10 - ладонные пястные
артерии и вены; 11 - червеобразная мышца; 12 - общие ладонные
пальцевые артерии; 13 - крестообразная часть фиброзного влагалища
безымянного пальца; 14 - собственные ладонные пальцевые артерии; 15 ладонные пальцевые вены; 16 - собственные ладонные пальцевые вены; 17
- поперечная головка мышцы, приводящей большой палец кисти; 18 короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 19 - короткий сгибатель
большого пальца кисти; 20 - мышца, противопоставляющая большой
палец кисти; 21 - артерия большого пальца кисти; 22 - лучевые артерия и
вены; 23 - ладонная запястная ветвь лучевой артерии; 24 - квадратный
пронатор
невротическое клетчаточное пространство и формирует выпуклую
кнаружи
поверхностную
ладонную
дугу (arcus
palmaris
superficialis), которая располагается на уровне середины пястных костей и,
как правило, анастомозирует с отходящей от лучевой артерии
поверхностной ладонной ветвью, проходящей через толщу короткой
мышцы, отводящей большой палец кисти, или поверх нее под собственной
фасцией тенара. От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие
ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communis), первые три
220
из которых идут последовательно ко второму, третьему и четвертому
межпальцевым промежуткам, а четвертая - к локтевому краю мизинца.
Локтевой нерв на уровне нижнего края гороховидной кости или на 0,5 см
ниже его делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная
ветвь локтевого нерва идет под поверхностной ладонной дугой и
формирует два общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares
communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые
нервы (nn. digitales palmares proprii) к мизинцу и внутренней поверхности
безымянного пальца.
Срединный нерв выходит в подапоневротическое пространство из канала
запястья латерально от ветвей локтевого нерва, формирует три общих
ладонных пальцевых нерва, дающих семь собственных ладонных
пальцевых нервов, иннервирующих лучевую и локтевую поверхности
большого, указательного и среднего пальцев и лучевой край безымянного
пальца. От первого общего пальцевого нерва отходят ветви к мышцам
возвышения большого пальца (rr. musculares).
Глубокая ветвь локтевого нерва вместе с глубокой ладонной ветвью
локтевой артерии проходит через наружный край медиального
фасциального ложа, иннервируя все его мышцы, прободает медиальную
межмышечную перегородку и ложится в подсухожильное клетчаточное
пространство срединного ложа, где иннервирует все межкостные мышцы,
третью и четвертую червеобразные, а переходя в латеральное фасциальное
ложе вместе с глубокой ладонной дугой, иннервирует мышцу,
приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого
сгибателя большого пальца кисти.
Глубокая ладонная дуга лежит на ладонной межкостной фасции и
формируется преимущественно за счет лучевой артерии и ее анастомоза с
глубокой ветвью локтевой артерии.
Лучевая артерия из лучевой борозды в нижней трети предплечья на уровне
верхушки шиловидного отростка лучевой кости
переходит под сухожилием плечелучевой мышцы в анатомическую
табакерку, далее на тыл кисти и через первый межпястный промежуток
проникает в глубокую клетчаточную щель латерального фасциального
ложа ладони. В первом межпястном промежутке от лучевой артерии
отходит артерия большого пальца кисти (a. princeps pollicis), которая
делится на две, а реже на три ветви, идущие к обеим сторонам большого
пальца и к лучевому краю указательного. Медиальнее в этой же
клетчаточной щели отходит лучевая артерия указательного пальца (a.
radialis indicis), идущая на его лучевую сторону. Проходя под мышцей,
приводящей большой палец кисти, глубокая ладонная дуга вместе с
глубокой ветвью локтевого нерва переходит в подсухожильное
клетчаточное пространство срединного фасциального ложа, где от нее
221
отходят
три
ладонные
пястные
артерии (aa.
metacarpales
palmares), анастомозирующие с общими пальцевыми артериями на уровне
головок пястных костей в клетчатке комиссуральных отверстий. От
ладонных пястных артерий на протяжении межпястных промежутков
отходят прободающие ветви (rr. perforantes), проходящие через
межкостные мышцы на тыл кисти и анастомозирующие с тыльными
пястными артериями (aa. metacarples dorsales), осуществляя взаимосвязь
подсухожильного клетчаточного пространства с подапоневротическим
пространством тыла кисти.
9.9.2. Тыл кисти
Слои. Кожа тыла кисти (regio dorsalis manus) тонкая, содержит волосы и
сальные железы. Подкожная клетчатка рыхлая, и в ней могут
развиваться отеки. С лучевой стороны в подкожной клетчатке
расположены истоки латеральной подкожной вены руки в сопровождении
тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales) поверхностной ветви
лучевого нерва, а с локтевой - истоки медиальной подкожной вены руки в
сопровождении тыльных пальцевых нервов тыльной ветви локтевого
нерва
(рис.
9.33). Поверхностная фасция представлена
тонкой
соединительнотканной пластинкой. Собственная фасция - тыльная
фасция кисти ( fascia dorsalis manus) - хорошо выражена. В области
запястья она формирует утолщение в виде удерживателя мышцразгибателей (retinaculum musculorum extensorum), от которого вглубь
отходят фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к связкам
лучезапястного сустава и костям запястья и формирующие вместе с ними
шесть костно-фиброзных каналов для мышц-разгибателей
222
Рис. 9.33. Топография тыльной поверхности кисти:
1, 3 - влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого
разгибателя большого пальца кисти; 2 - влагалище сухожилия длинного
разгибателя большого пальца кисти; 4 - влагалище сухожилий лучевых
разгибателей запястья; 5 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 тыльные пястные артерии и вены; 7 - тыльная ветвь локтевого нерва; 8 влагалище сухожилия короткого разгибателя мизинца; 9 - влагалище
сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; 10 удерживатель мышцразгибателей; 11 - влагалище сухожилия локтевого
разгибателя запястья
(см. рис. 9.33). В области пясти собственная фасция прикрепляется к I и V
пястным костям с фиксацией ко II пястной кости.
Глубокий листок собственной фасции (тыльная межкостная фасция)
покрывает тыльные межкостные мышцы и пястные кости. Между
собственной фасцией тыла кисти и ее глубоким листком формируется
замкнутое
подапоневротическое
клетчаточное
пространство,
ограниченное по бокам сращением этих фасций со II и V пястными
костями и содержащее сухожилия разгибателей пальцев.
Сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, заключенные в
синовиальные влагалища, проходят в шести костно-фиброзных каналах в
определенной последовательности от лучевого края к локтевому (см. рис.
9.33). В первом канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей
223
большой палец кисти (m. abductor pollicis longus), и короткого разгибателя
большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis). Во втором канале
проходят сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей
запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis); синовиальные
влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного
сустава. В третьем расположено сухожилие длинного разгибателя
большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus). Четвертый канал
занимает срединное положение и содержит синовиальное влагалище
сухожилия разгибателя пальцев (m. extensor digitorum) и разгибателя
указательного пальца (m. extensor indicis), вместе с которым проходит
тыльный межкостный нерв предплечья, расположенный глубже этих
сухожилий. В пятом канале лежит сухожилие разгибателя мизинца (m.
extensor digiti minimi), в шестом - сухожилие локтевого разгибателя
запястья (m. extensor carpi ulnaris). Сухожилия разгибателя пальцев
переходят в подапоневротическое пространство тыла кисти и в дистальной
его
части
соединяются
непостоянными
межсухожильными
соединениями (connexus
intertendinei), что
служит
причиной
невозможности независимого разгибания среднего и безымянного
пальцев.
Четыре тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales) занимают
промежутки между пястными костями, покрыты тыльной межкостной
фасцией, выполняют функцию отведения для указательного, среднего и
безымянного пальцев, а также функции сгибания проксимальных фаланг и
выпрямления средних и дистальных фаланг этих пальцев.
Сосудисто-нервные пучки. Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через
анатомическую табакерку, отдает тыльную запястную ветвь
(r. carpalis dorsalis), которая идет по тылу запястья в локтевую сторону,
анастомозирует с тыльной запястной ветвью локтевой артерии и вместе с
передней и задней межкостными артериями участвует в формировании
тыльной сети запястья (rete carpale dorsale). В первом межпястном
промежутке лучевая артерия ложится на первую тыльную межкостную
мышцу, где от нее отходит первая тыльная пястная артерия, отдающая
ветви к большому пальцу и лучевому краю указательного пальца. От
тыльной сети запястья отходят три тыльные пястные артерии (aa.
metacarpales dorsales), которые в области межпальцевых промежутков
делятся на тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales), идущие к
обращенным друг к другу поверхностям пальцев. Тыльные пястные
артерии отдают прободающие ветви к ладонным пястным артериям.
Поверхностная ветвь лучевого нерва на границе средней и нижней трети
предплечья переходит на тыл под сухожилием плечелучевой мышцы,
спускается вниз и кзади по длинной мышце, отводящей большой палец
кисти, и короткому разгибателю большого пальца кисти, прободает
224
собственную фасцию и на удерживателе мышц-разгибателей делится на
идущие к первому и второму межпальцевым промежуткам ветви, которые
формируют
пять
тыльных
пальцевых
нервов (nn.
digitales
dorsales), иннервирующих кожу лучевой и локтевой поверхности
большого и указательного пальцев и лучевую поверхность среднего
пальца. Тыльная ветвь локтевого нерва переходит на тыл кисти под
локтевой сгибатель запястья на 3-4 см выше шиловидного отростка
локтевой кости, прободает собственную фасцию, ложится на сухожилие
локтевого разгибателя запястья и на уровне шиловидного отростка
локтевой кости формирует ветви, которые идут к третьему и четвертому
межпальцевым промежуткам, где делятся на пять тыльных пальцевых
нерва, иннервирующих кожу локтевой и лучевой стороны мизинца и
безымянного пальцев и локтевой стороны среднего пальца.
9.9.3. Пальцы кисти
Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев кисти (digiti
manus) на уровне межпальцевых промежутков определяются пястнофаланговые складки, а дистальнее - проксимальная и дистальная
межфаланговые складки, при этом на ладонной поверхности большого
пальца имеется только одна межфаланговая складка.
Слои. Кожа на ладонной поверхности толстая, с хорошо выраженным
роговым слоем эпидермиса, особенно в области концевой
фаланги, содержит большое количество потовых желез. Подкожная
клетчатка имеет выраженное ячеистое строение за счет уходящих от
кожи в глубь соединительнотканных перемычек, которые на концевой
фаланге вплетаются в надкостницу, а на средней и проксимальной - в
утолщенную собственную фасцию, имеющую фиброзное строение.
Плотная собственная фасция, дополненная соединительнотканными
пучками, прикрепляется по краям передней поверхности проксимальной и
средней фаланг и вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых
суставов формирует фиброзные влагалища пальцев кисти (vaginae fibrosae
digitorum manus) для заключенных в синовиальные влагалища пальцев
кисти (vaginae sinoviales digitorum manus) сухожилий поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев (рис. 9.34).
Соединительнотканные пучки в области диафизов фаланг принимают
циркулярную направленность и формируют кольцевую часть фиброзного
влагалища (pars anularis vaginae fibrosae), а в области межфаланговых
суставов имеют косую и поперечную направленность и формируют
крестообразную часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vaginae
fibrosae). К внутренней поверхности фиброзных влагалищ пальцев кисти
плотно прилежит наружный (париетальный) листок синовиального
влагалища, в то время как внутренний (висцеральный) листок влагалища
окружает и плотно срастается с сухожилием. Позади сухожилий в
225
глубоких отделах пальцев париетальный листок с двух сторон переходит в
висцеральный, оставляя небольшой промежуток, где сухожилие не
покрыто синовиальной оболочкой. В этом промежутке к сухожилию
проходят сосуды и нервы, форми-
Рис. 9.34. Поперечный распил указательного пальца на уровне средней
фаланги:
1 - сухожилие разгибателя пальцев; 2 - мезотендиний; 3 - сухожилие
глубокого сгибателя пальцев; 4 - синовиальный слой влагалища
сухожилия; 5 - синовиальное влагалище пальца кисти; 6 - фиброзный слой
влагалища сухожилия; 7 - фиброзное влагалище пальца кисти; 8 собственные ладонные пальцевые артерии; 9 - тыльные пальцевые артерии
руя «брыжейку сухожилия» - мезотендиний (mesotendineum), который
выражен на протяжении фаланг и отсутствует в области суставов.
На тыльной поверхности пальцев кожа тонкая, на проксимальной и
средней фалангах имеются волосяные фолликулы. Подкожная клетчатка
выражена слабо. Каждое сухожилие разгибателя пальцев в области
проксимальной фаланги формирует срастающееся с капсулой пястнофалангового сустава сухожильное растяжение, которое делится на три
части, при этом средняя прикрепляется к основанию средней фаланги, а
боковые - к основанию концевой фаланги. В края сухожильного
растяжения вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц.
9.10. ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Следует отметить, что возрастные особенности верхней конечности во
многом носят общий характер для детского организма. Кожа на верхней
конечности в период новорожденности и в детском возрасте тонкая,
эластичная, подвижная, легко собирается в складку. Подкожная клетчатка
226
хорошо выражена и гидрофильна до 5 лет, в 5-7 лет ее относительное
количество уменьшается и вновь нарастает к периоду полового
созревания. Поверхностная и особенно собственная фасции тонкие,
развиты слабо, в отдельных участках имеют рыхлое строение и не
являются значимым барьером при распространении гнойных процессов и
гематом. Межмышечные перегородки развиты недостаточно, не в полной
мере выполняют опорную функцию для мышц, определяя слабость их
функции. Мышцы развиты слабо, их сократительный отдел развит лучше
сухожильного. Суставы сформированы не в полной мере по форме и
конгруэнтности суставных поверхностей. Капсулы и связки очень тонкие
и содержат мало соединительнотканных волокон. Синовиальные
влагалища развиты слабо, и до периода раннего детства их пальцевые
отделы изолированы от запястных.
У новорожденного при отведенной руке подмышечная область имеет вид
неглубокой и широкой ямки, лишенной каких-либо наружных ориентиров.
Проекционная линия сосудисто-нервного пучка несколько смещена
кпереди. При пальпации подмышечной ямки не удается прощупать
головку плечевой кости. Кожа подмышечной области у новорожденного
плотная, подвижная, содержит значительное количество сальных желез и не имеет потовых. Последние появляются
в период младенчества. Подкожный жировой слой хорошо выражен и
имеет толщину до 8 мм. Поверхностная фасция развита слабо, собственная
фасция имеет вид тонкой соединительнотканной пластинки с большим
количеством отверстий. Собственная фасция тесно связана с фасциями
соседних областей. С возрастом края фасции утолщаются. Под
собственной фасцией содержатся значительное количество жировой
клетчатки, лимфатические узлы, сосуды и нервы. У новорожденного
клювовидно-плечевая мышца слабо развита и еще не полностью
отдифференцирована от короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Формирование нервов верхней конечности из пучков плечевого сплетения
происходит в грудном треугольнике. С ростом ребенка эта граница
постепенно смещается дистально, и уже в препубертатном периоде
располагается на границе между грудным и подгрудным треугольниками.
227
Глава 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Границы нижней конечности проходят спереди по паховой складке, а
сзади - по гребню подвздошной ости. На нижней конечности выделяют:
ягодичную область; области бедра, колена, голени, голеностопную
область; область стопы. Наружные ориентиры и внешний рельеф нижней
конечности, представленные на рис. 10.1, будут описаны по областям
конечности.
10.1. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы области. Ягодичная область (regio glutealis) ограничена: сверху гребнем подвздошной кости; снизу - ягодичной кожной складкой;
латерально - вертикальной линией; идущей от передней верхней
подвздошной ости к большому вертелу; медиально - крестцовой костью и
копчиком.
Внешний рельеф этой области формируют ягодичное возвышение,
образованное большой ягодичной мышцей и подкожной клетчаткой,
ягодичная складка, межъягодичная щель и костные возвышения: гребень
подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя
подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости,
крестец, копчик.
Слои. Кожа ягодичной области равномерно толстая. Подкожная
клетчатка развита хорошо, в толщину достигает 1,5-2 см и более. У
верхнего края большой ягодичной мышцы над средней ягодичной мышцей
глубже подкожной клетчатки находится добавочный слой жира - так
называемая пояснично-ягодичная жировая подушка, заходящая в пределы
поясничной области
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Ягодичная фасция
разделяется на два листка - поверхностный и глубокий, которые,
соединяясь друг с другом и с костями таза, образуют поверхностное и
глубокое фасциальные ложа. Поверхностное фасциальное ложе - это
фактически футляр для большой ягодичной мышцы, образованный
поверхностным и глубоким листками ягодичной фасции и замкну-
228
2 - приводящие мышцы бедра; 3 прямая мышца бедра; 4 медиальная широкая мышца; 5 надколенник;
6
связка
надколенника; 7 - медиальная
головка икроножной мышцы; 8 медиальная
поверхность
большеберцовой кости; 9 медиальная лодыжка; 10 сухожилие длинного разгибателя
большого пальца стопы; 11 сухожилие длинного разгибателя
пальцев; 12 - латеральная
лодыжка;
13
передняя
большеберцовая мышца; 14 бугристость
большеберцовой
кости;
15
сухожилие
четырехглавой мышцы бедра; 16
- латеральная широкая мышца;
Рис. 10.1. Общий рельеф нижней
конечности мужчины: а - вид
спереди: 1 - портняжная мышца;
б - вид сзади: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - ягодичная складка; 3 двуглавая мышца бедра; 4 - латеральная борозда подколенной ямки; 5 поперечные кожные складки подколенной ямки; 6 - латеральная головка
икроножной мышцы; 7 - латеральная позадилодыжковая ямка; 8 латеральная лодыжка; 9 - пяточное сухожилие; 10 - пяточный бугор; 11 медиальная позадилодыжковая ямка; 12 - медиальная лодыжка; 13 медиальная головка икроножной мышцы; 14 - медиальная борозда
подколенной ямки; 15 - полусухожильная мышца; 16 - межъягодичная
щель
тый со всех сторон. От поверхностного к глубокому фасциальному листку
идут соединительнотканные отроги, которые делят большую ягодичную
мышцу на отдельные мышечные пучки.
В ягодичной области имеются два клетчаточных пространства: глубокое
ягодичное и надвертельное. Глубокое ягодичное клетчаточное
пространство расположено между фасциями мышц поверхностного и
среднего слоев. В клетчатке этого пространства проходят ветви нижних
ягодичных
сосудов
и
нерва. Надвертельное
клетчаточное
пространство расположено глубже предыдущего и представляет собой
промежуток между фасциями средней и малой ягодичных мышц. В его
клетчатке проходят ветви верхних ягодичных сосудов и нервов.
Кроме того, в ягодичной области различают две клетчаточные
щели. Подвздошная костно-мышечная щель расположена между задней
229
поверхностью
подвздошной
кости
и
малой
ягодичной
мышцей. Тазовертельная (задняя) суставно-мышечная щель представляет
узкий щелевидный промежуток между тазовертельными мышцами и
тазобедренным суставом.
Мышцы. Мышцы в ягодичной области образуют три слоя: поверхностный,
средний и глубокий (рис. 10.2).
Поверхностный слой представляет большая ягодичная мышца (m. gluteus
maximus).
Мышцы среднего слоя расположены сверху вниз в следующем порядке:
средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius), грушевидная мышца
(m. piriformis), верхняя
близнецовая
мышца
(m. gemellus
superior), внутренняя
запирательная
мышца
(m. obturatorius
internus), нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior), квадратная
мышца бедра (m. quadratus femoris).
Глубокий слой мышц составляют малая ягодичная мышца (m. gluteus
minimus), расположенная под средней ягодичной мышцей, и наружная
запирательная мышца (m. obturatorius externus), лежащая под квадратной
мышцей бедра.
Под большой ягодичной мышцей имеются два отверстия: большое
седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) и малое седалищное
отверстие (foramen ischiadicum minus), соединяющие эту область с
областью малого таза.
Через большое седалищное отверстие, образованное большой седалищной
вырезкой седалищной кости и крестцово-остистой связкой, из полости таза
в ягодичную область выходит грушевидная мышца, разделяя его на
надгрушевидное ( foramen suprapiriforme)
230
Рис. 10.2. Глубокие мышцы и синовиальные сумки ягодичной области: 1 малая ягодичная мышца; 2 - сумка грушевидной мышцы; 3 - сумка
внутренней запирательной мышцы; 4 - подкожная вертельная сумка; 5 сухожилие средней ягодичной мышцы; 6 - вертельная сумка большой
ягодичной мышцы; 7 - латеральная широкая мышца бедра; 8 - сухожилие
большой ягодичной мышцы; 9 - сухожилие наружной запирательной
мышцы; 10 - квадратная мышца бедра; 11 - верхняя сумка двуглавой
мышцы бедра; 12 - седалищная сумка большой ягодичной мышцы; 13 нижняя близнецовая мышца; 14 - седалищная сумка внутренней
запирательной мышцы; 15 - большая ягодичная мышца; 16 - верхняя
близнецовая мышца; 17 - подгрушевидное отверстие; 18 - внутренняя
запирательная мышца; 19 - грушевидная мышца; 20 - надгрушевидное
отверстие; 21 - большая ягодичная мышца
и подгрушевидное ( foramen infrapiriforme) отверстия, через которые
проходят сосуды и нервы. Через малое седалищное отверстие,
образованное малой седалищной вырезкой седалищной кости и двумя
связками - крестцово-остистой и крестцово-бугорной, из таза в ягодичную
область выходит внутренняя запирательная мышца, выполняя почти
целиком это отверстие. Вместе с мышцей через малое седалищное
отверстие из ягодичной области в нижний отдел таза проходит половой
сосудисто-нервный пучок.
Сосудисто-нервные пучки. Поверхностных магистральных артерий и вен в
ягодичной области нет. Кровоснабжение поверхностных слоев
осуществляется за счет ветвей глубоких сосудов (ягодичных артерий),
образующих артериальные сети. Вены, сопровождая артерии, также
231
образуют сосудистую сеть и связаны с глубокими венами ягодичной
области. В подкожной клетчатке разветвляются три группы
поверхностных кожных нервов: верхние, средние и нижние нервы ягодиц
(nn. clunium superiores, medii et inferiores).
К глубоким кровеносным сосудам и нервам относятся три сосудистонервных пучка: верхний ягодичный, нижний ягодичный и половой (рис.
10.3).
Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. gluteae
superiores) проникает в ягодичную область через надгрушевидное
отверстие и расположен у медиального конца отверстия. Верхний
ягодичный нерв расположен книзу и кнаружи по отношению к сосудам.
Ствол артерии короткий (1,5-2 см) и тесно прилежит к надкостнице
большой седалищной вырезки. Особенности хирургической анатомии
верхней ягодичной артерии (глубокое положение и малая длина ствола)
создают большие трудности при ее перевязке. Для облегчения доступа к
артерии используют ее тесную связь с фасциальной пластинкой,
закрывающей надгрушевидное отверстие, отсечение которой от большой
седалищной вырезки дает возможность вытянуть артериальный ствол в
операционную рану.
Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. gluteae
inferiores) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие,
располагаясь в латеральном его отделе кнутри от седалищного нерва.
Помимо мышечных ветвей, артерия отдает ветвь, сопровождающую
седалищный нерв (a. comitans n. ischiadici). Артерия окружена
одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва.
Половой сосудисто-нервный пучок (a., v. pudendae internae, n.
pudendus) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие,
232
Рис. 10.3. Сосуды и нервы ягодичной области:
I - мышца, выпрямляющая позвоночник; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 крестцовая кость; 4 - верхние ягодичные артерия и вены (поверхностные
ветви); 5 - грушевидная мышца; 6 - средние нервы ягодиц; 7 - крестцовобугорная связка; 8 - нижние ягодичные артерия и вены; 9 - верхняя
близнецовая мышца; 10 - сухожилие внутренней запирательной мышцы;
II - нижняя близнецовая мышца; 12 - большой вертел; 13 - квадратная
мышца бедра; 14 - вертельная сумка; 15 - большая ягодичная мышца; 16 артерия, сопровождающая седалищный нерв; 17, 22 - большая ягодичная
мышца; 18 - половой нерв и седалищно-прямокишечная клетчатка; 19 задний кожный нерв бедра; 20 - полусухожильная мышца; 21 седалищный бугор; 23 - нижний ягодичный нерв; 24 - грудопоясничная
фасция
233
Рис. 10.4. Безопасная зона для внутриягодичных инъекций: 1 - верхние
нервы ягодиц; 2 - верхне-латеральный квадрант ягодичной области; 3 седалищный нерв; 4 - нижний ягодичный сосудистонервный пучок; 5 верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок
занимая в нем самое медиальное положение. Далее пучок возвращается в
полость таза, проходя через малое седалищное отверстие на внутреннюю
поверхность седалищного бугра.
Седалищный нерв (n. ischiadicus) выходит из полости таза через
подгрушевидное отверстие, занимая в нем наиболее латеральное
положение. У нижнего края большой ягодичной мышцы нерв расположен
поверхностно и прикрыт только собственной фасцией. Здесь он может
быть легко обнажен или анестезирован: иглу вводят в точке,
расположенной посредине расстояния между внутренним краем
седалищного бугра и верхушкой большого вертела.
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) выходит из
подгрушевидного отверстия и идет вниз на бедро, располагаясь вдоль
внутреннего края седалищного нерва.
Положение магистральных кровеносных сосудов и нервов ягодичной
области следует учитывать при внутримышечных инъекциях. Наиболее
безопасным является верхне-латеральный квадрант ягодичной области,
который и является местом для внутримышечных инъекций на ягодице
(рис. 10.4).
10.2. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
234
Тазобедренный сустав (articulatio coxae) находится в пределах двух
областей - передней области бедра и ягодичной области, окружен мощным
слоем мышц и поэтому его форма снаружи не определяется.
Спереди сустав проецируется по линии, проведенной от основания
большого вертела к середине паховой связки, которая делит головку и
шейку бедренной кости на две почти равные части. Сзади
проекция тазобедренного сустава определяется по линии, идущей от
задней верхней подвздошной ости к основанию большого вертела (при
положении лежа на животе и выпрямленной конечности) и проходящей
вдоль головки и шейки бедренной кости на границе верхней и средней ее
трети.
О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по
условной линии Розера-Нелатона, которую проводят от передней верхней
подвздошной ости до седалищного бугра. В норме на указанной линии
находится верхушка большого вертела при положении больного лежа на
спине и легком сгибании конечности в коленном и тазобедренном
суставах. При вывихах в тазобедренном суставе верхушка большого
вертела смещается книзу или кверху от этой линии, а при переломе шейки
бедренной кости - кверху от нее.
К капсуле тазобедренного сустава со всех сторон прилежат мышцы.
Спереди тазобедренный сустав прикрыт подвздошно-поясничной
мышцей (m. iliopsoas), наружный участок его - сухожилием прямой
мышцы бедра (m. rectus femoris), а медиальный отдел сустава гребенчатой мышцей (m. pectineus). Сверху сустав прикрывают передние
части малой ягодичной мышцы (m. gluteus minimus) и грушевидной
мышцы (m. piriformis). Сзади к капсуле сустава прилежат внутренняя
запирательная мышца (m. obturatorius internus), близнецовые мышцы (mm.
gemelli) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris), отделяющие
капсулу сустава от седалищного нерва. Снизу к суставу прилежит
наружная
запирательная
мышца (m.
obturatorius
externus), направляющаяся от запирательного отверстия в ягодичную
область.
Сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой
бедренной кости (рис. 10.5, 10.6). По краю вертлужной впадины,
увеличивая последнюю, расположен волокнисто-хрящевой ободок
высотой 5-6 см - вертлужная губа (labrum acetabuli). Дополненная ею
суставная впадина превышает половину окружности.
Особенностью тазобедренного сустава является наличие внутрисуставной
связки - связки головки бедренной кости (lig. capitis femoris). Широко
начинаясь в области поперечной связки вертлужной впадины,
замыкающей вырезку вертлужной впадины, она, постепенно суживаясь,
прикрепляется к ямке головки бедренной кости. Механическое значение
235
связки невелико (амортизатор, предупреждающий перелом дна
вертлужной впадины), но она содержит кровеносный сосуд, питающий
головку бедренной кости, - вертлужную ветвь запирательной артерии.
Рис. 10.5. Тазобедренный сустав на фронтальном распиле:
I - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая
ягодичная мышца; 4 - крыло подвздошной кости; 5 - головка бедра; 6 подвздошная мышца; 7 - вертлужная впадина; 8 - большая поясничная
мышца; 9 - наружная подвздошная вена; 10 - семявыносящий проток;
II - полость таза; 12 - пупочная артерия; 13 - верхняя пузырная артерия; 14
- мочевой пузырь; 15 - капсула сустава; 16 - связка головки бедренной
кости; 17 - запирательные артерия, вена, нерв; 18 - верхняя ветвь лобковой
кости; 19 - наружная запирательная мышца; 20 - задние ветви
запирательного нерва и запирательных сосудов; 21 - передние ветви
запирательного нерва и запирательных сосудов; 22 - глубокая ветвь
внутренней артерии, огибающей бедренную кость; 23 - гребешковая
мышца; 24 - короткая приводящая мышца; 25 - тонкая мышца; 26 - длинная
приводящая мышца; 27 - глубокие артерия и вена бедра; 28 - медиальная
широкая мышца бедра; 29 - бедренная кость; 30 - латеральная широкая
мышца бедра; 31 - подвздошно-поясничная мышца; 32 - лобково-
236
бедренная связка; 33 - подсухожильная подвздошная сумка; 34 - шейка
бедра; 35 - большой вертел; 36 - вертельная сумка большой ягодичной
мышцы; 37 - тазобедренный сустав (капсула сустава); 38 - круговая зона;
39 - губа вертлужной впадины; 40 - вертельная сумка средней ягодичной
мышцы
вертлужной впадины кнаружи от
вертлужной губы, так что
последняя своим краем
обращена в полость сустава, она
прикрепляется к шейке бедра
спереди по межвертельной
линии, сзади - не доходя до
межвертельного гребня. Таким
образом, вся передняя, верхняя и
нижняя поверхность шейки
бедренной кости находится в
полости сустава и покрыта
синовиальной оболочкой, в то
время как на задней поверхности
шейки 2/3 (или половина)
находится вне полости
тазобедренного сустава. Эта
анатомическая особенность
определяет два основных вида
переломов шейки бедра внутрисуставные и
Рис. 10.6. Рентгенограмма
внесуставные. Капсула
тазобедренного сустава
тазобедренного сустава
Суставная
усиливается добавочными
капсула тазобедренного сустава
связками, пучки которых тесно с
очень прочна. Начинаясь от
ней переплетаются (рис. 10.7,
костного края вертлужной
10.8).
впадины и от поперечной связки
Выделяют четыре такие связки, которые укрепляют фиброзный слой
капсулы сустава. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) - самая
мощная связка в человеческом теле, начинается от передней нижней
подвздошной ости, располагаясь на передней и верхней поверхности
сустава, и прикрепляется к межвертельной линии по всему ее протяжению.
Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) находится кнутри от
предыдущей, берет начало от нижней ветви лобковой кости и подвздошнолобкового возвышения и, спускаясь вниз и латерально, вплетается своими
волокнами в капсулу сустава с медиальной и задней стороны.
237
Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) начинается от тела
седалищной кости. Волокна ее идут латерально и проксимально и
переходят частью в суставную капсулу, частью прикрепляются к
вертельной ямке.
Рис. 10.7. Связки тазобедренного
сустава, вид спереди: 1 седалищно-бедренная связка; 2 лобково-бедренная связка; 3 подвздошно-бедренная связка; 4
- сумка большой ягодичной
мышцы;
5
-подвздошногребенчатая сумка
Рис. 10.8. Связки тазобедренного
сустава, вид сзади:
1 - седалищно-бедренная связка;
2 - большой вертел; 3 - малый
вертел; 4 - седалищный бугор
Круговая
зона
(zona
orbicularis) составляет
основу
фиброзного слоя капсулы и в
виде круговой связки охватывает
шейку бедра приблизительно
посредине ее длины. В эту связку
переходят
волокна
всех
вышеописанных связок, но в
большей
степени
лобковобедренной
и
седалищнобедренной.
Вследствие наличия вспомогательных связок мощность суставной
капсулы не везде равномерна. В ней имеются участки, где она истончена,
образуя так называемые слабые места. Спереди слабое место расположено
между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками и
соответствует подвздошно-гребенчатой сумке (bursa iliopectinea), которая
расположена между подвздошно-поясничной мышцей и капсулой сустава
и имеет значительные размеры (ширину 2-4 см, длину 2-6 см). Эта сумка в
10% случаев сообщается с полостью тазобедренного сустава.
С медиальной стороны слабое место капсулы находится между
подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками и соответствует
238
приблизительно вырезке вертлужной впадины. Этот слабый участок
граничит с клетчаткой внутреннего ложа бедра и запирательного канала.
На задне-нижней поверхности сустава слабый участок расположен на
высоте седалищной ости между седалищно-бедренной
и лобково-бедренной связками. Здесь образуется выпячивание
синовиальной оболочки из-под края седалищно-бедренной связки. Это
слабое место прикрыто наружной запирательной мышцей.
При вывихе в тазобедренном суставе в одном из вышеназванных слабых
участков происходит выхождение головки бедра из суставной впадины.
Слабые места капсулы большое значение имеют также при
распространении воспалительного процесса за пределы суставной сумки
при гнойном воспалении тазобедренного сустава (рис. 10.9). Наиболее
часто прорыв гноя из сустава происходит через переднее слабое место
капсулы сустава, к которому прилежит подвздошно-гребенчатая сумка,
сообщающаяся с полостью сустава. При выходе гноя в этом участке
возможны затеки его в различных
Рис. 10.9. Пути распространения
гноя при гнойном коксите:
1 - задний подвздошнопоясничный затек;
2 - передний
забрюшинныйподвздошнопоясничный затек;
3 - передне-внутренний
(тазовый) затек;
4 - внутренний задний
ягодичный затек;
5 - внутренний межмышечный
затек;
6 - передний сосудистый затек;
7 - передний межмышечный
затек;
8 - латеральный межмышечный
затек;
9 - задний межмышечный затек
239
направлениях по ходу мышц и сосудисто-нервных образований. Возможен
выход гноя из сустава также через слабое место капсулы, расположенное
на задне-нижней стороне сустава и покрытое наружной запирательной
мышцей. Отсюда гной также может распространяться в соседние области.
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется ветвями
глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий,
которые образуют вокруг сустава артериальную сеть с развитыми
коллатеральными путями (рис. 10.10). Иннервируется сустав ветвями
бедренного, седалищного и запирательного нервов.
10.3. ОБЛАСТЬ БЕДРА
Границы
области. Верхней
границей
области
бедра (regio
femoris) являются паховая связка спереди и ягодичная борозда сзади.
Нижней границей бедра, отделяющей его от области колена, условно
считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (или 4
см) выше основания надколенника.
Бедро делят на две области - переднюю и заднюю, которые отграничены
двумя вертикальными линиями: латеральной, идущей от большого вертела
к латеральному надмыщелку бедренной кости, и медиальной,
соединяющей лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной
кости.
10.3.1. Передняя область бедра
Внешний рельеф. Рельеф передней поверхности бедра (regio femoris
anterior) определяют три головки четырехглавой мышцы бедра (m.
quadriceps femoris), прямая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная
широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) и медиальная широкая мышца
бедра (m. vastus medialis), которые у физически развитых людей отчетливо
контурируют в виде вертикальных валикообразных возвышений.
Рельеф медиальной поверхности бедра представляет собой равномерное
возвышение, образованное медиальной группой мышц бедра. Контуры
латеральной поверхности бедра представлены большим вертелом и
латеральной широкой мышцей бедра, а также мышцейнапрягателем
широкой фасции (m. tensor fasciae latae) с подвздошнобольшеберцовым
трактом (tractus iliotibialis).
В верхне-медиальном отделе передней области бедра выделяют
бедренный треугольник, который часто является зоной оперативного
240
Рис. 10.10. Схема коллатералей в области тазобедренного сустава: 1 общая подвздошная артерия; 2 - средняя крестцовая артерия; 3 подвздошно-поясничная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия; 5 внутренняя подвздошная артерия; 6 - верхняя ягодичная артерия; 7 запирательная артерия; 8 - нижняя надчревная артерия; 9 - нижняя
ягодичная артерия; 10 - медиальная артерия, огибающая бедренную кость;
11 - бедренная артерия; 12 - глубокая артерия бедра; 13 - прободающая
артерия; 14 - латеральная артерия, огибающая подвздошную кость; 15 -
241
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; 16 - поясничная
артерия (IV)
вмешательства (операций на бедренной артерии и ее ветвях, на бедренной
вене, по поводу бедренной грыжи).
Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничивают: сверху паховая связка, снаружи - внутренний край портняжной мышцы, изнутри
- край длинной приводящей мышцы. Дном бедренного треугольника
является подвздошно-гребенчатая ямка, стенки которой снаружи
составляют подвздошно-поясничная, а изнутри - гребенчатая мышцы.
Слои. Кожа на передне-внутренней поверхности бедра тонкая,
подвижная, легко собирается в складки. На наружной поверхности она
утолщена и менее подвижна. Подкожная жировая клетчатка на бедре
развита хорошо, особенно на внутренней поверхности, и имеет
двухслойное строение в связи с наличием в ней фасциального листка,
который делит ее на поверхностный и глубокий слои.
В подкожной клетчатке верхней трети бедра находятся поверхностные
артерии - ветви бедренной артерии, сопровождаемые одноименными
венами: наружная половая артерия (a. pudenda externa), поверхностная
надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) и поверхностная артерия,
огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis) (рис.
10.11, 10.12).
Поверхностные кожные нервы представлены ветвями латерального
кожного нерва (n. cutaneus femoris lateralis), выходящего из-под
собственной фасции в подкожную клетчатку ниже и кпереди от передней
верхней подвздошной ости, передними кожными ветвями бедренного
нерва, выходящими из-под фасции по ходу портняжной мышцы, и
кожными ветвями запирательного нерва, лежащими в области приводящих
мышц.
Наибольший практический интерес из поверхностных сосудистонервных
образований представляет большая подкожная вена ноги (v. saphena
magna), которая проходит по передне-внутренней поверхности бедра в
расщеплении поверхностной фасции. В нижней трети бедра ее ход
соответствует портняжной мышце, в средней трети она проходит между
портняжной и тонкой мышцами, в верхней трети - по передней
поверхности длинной приводящей мышцы. Конечный отдел вены
прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену на расстоянии
3-4 см ниже паховой связки. Вблизи устья большой подкожной вены
иногда в нее впадает крупная (почти такого же диаметра) добавочная
подкожная вена ноги (v. saphena accessoria). Эту вену ошибочно можно
принять за большую подкожную вену.
242
Рис. 10.11. Подкожные сосуды и нервы передней области бедра: 1 поверхностные сосуды, огибающие подвздошную кость; 2 - паховая
связка; 3 - поверхностные надчревные сосуды; 4 - верхний рог и
серповидный край; 5 - решетчатая фасция; 6 - подкожная щель; 7 наружные половые артерия и вены; 8 - поверхностные паховые
лимфатические узлы; 9 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 10 портняжная мышца (просвечивает через широкую фасцию); 11 - большая
подкожная вена ноги; 12 - добавочная подкожная вена; 13 - широкая
фасция; 14 - прямая мышца бедра (просвечивает через широкую фасцию);
15 - медиальная широкая мышца бедра (просвечивает через широкую
фасцию); 16 - наружная широкая мышца бедра (просвечивает через
широкую фасцию бедра); 17 - латеральный кожный нерв бедра; 18 243
передние кожные ветви бедренного нерва; 19 - ветви латерального
кожного нерва бедра
Рис.
10.12. Поверхностные
образования
области
скарповского
треугольника:
1 - поверхностные надчревные сосуды; 2 - половая ветвь бедреннополового нерва; 3 - поверхностные паховые лимфатические узлы; 4 наружные половые сосуды; 5 - поверхностные подпаховые лимфатические
узлы; 6 - большая подкожная вена ноги; 7 - передняя кожная ветвь
бедренного нерва; 8 - латеральный кожный нерв бедра; 9 - поверхностные
сосуды, огибающие подвздошную кость
В некоторых случаях добавочная вена самостоятельно впадает в
бедренную вену. Наличие добавочной подкожной вены и высокое слияние
ее с большой подкожной веной ноги имеют значение при перевязке
последней по поводу варикозного расширения вен. Если перевязка
произведена не у самого впадения большой подкожной вены в бедренную,
а ниже, то добавочная подкожная вена может оказаться не выключенной и
послужить причиной рецидива болезни.
244
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. На всем протяжении
бедро покрыто собственной фасцией, носящей название широкой фасции
( fascia lata). На наружной поверхности бедра она толстая, плотная,
прочная, непрозрачная. По направлению кнутри толщина ее уменьшается,
и она становится на внутренней поверхности бедра тонкой и прозрачной.
В области бедренного треугольника у внутреннего края портняжной
мышцы широкая фасция бедра делится на два листка. Поверхностный
листок в наружном отделе очень плотный. В медиальном отделе фасция
менее плотная, разрыхлена - так называемая решетчатая фасция (fascia
cribrosa). Здесь на 1-2 см книзу от внутренней части
Рис. 10.13. Область овальной ямки:
1 - паховая связка; 2 - верхний рог; 3 - семенной канатик; 4 лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова; 5 - глубокий листок
широкой фасции бедра; 6 - нижний рог;
7 - бедренные артерия и вена;
8 - серповидный край широкой фасции бедра; 9 - поверхностные паховые
лимфатические узлы
паховой связки имеются дефект в собственной фасции бедра овальной
формы, подкожная щель (hiatus saphenus), ограниченная плотным краем
245
широкой фасции, серповидным краем, в котором различают верхний рог,
который вплетается в нижний край паховой связки, и нижний рог,
переходящий в фасцию, покрывающую гребенчатую мышцу. Этот слабый
участок собственной фасции является местом выхода бедренной грыжи в
подкожную клетчатку (рис. 10.13).
Глубокий
листок широкой
фасции
бедра
покрывает
подвздошнопоясничную
и
гребенчатую
мышцы
( fascia
iliopectinea), доходит до длинной приводящей мышцы, где соединяется с
поверхностным листком широкой фасции. Внутренняя часть глубокого
листка образует уплотнение в виде тяжа, натянутого между паховой
связкой и подвздошно-лобковым возвышением, - подвздошно-гребенчатая
дуга (arcus iliopectineus), которая делит пространство между паховой
связкой и краями подвздошной и лобковой костей на два отдела:
наружный - мышечная лакуна (lacuna musculorum) и внутренний сосудистая лакуна (lacuna vasorum) (рис. 10.14).
Через мышечную лакуну, стенками которой являются: спереди - паховая
связка, сзади и латерально - подвздошная кость и медиально - подвздошногребенчатая дуга, проходят на бедро под-
Рис. 10.14. Сосудистая и мышечная лакуны: 1 - латеральный кожный нерв
бедра; 2 - паховая связка; 3 - подвздошно-гребенчатая дуга; 4 - бедренные
артерия и вена; 5 - лимфатический узел Розенмюллера- Пирогова; 6 лакунарная связка; 7 - гребенчатая связка и гребенчатая мышца; 8 сухожилие подвздошнопоясничной мышцы; 9 - бедренный нерв; 10 подвздошная мышца
246
вздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна
ограничена: спереди - паховой связкой; сзади - горизонтальной ветвью
лобковой кости с покрывающей ее фасцией гребенчатой мышцы;
медиально - лакунарной связкой; латерально - подвздошно-гребенчатой
дугой. Через сосудистую лакуну проходят на бедро из полости таза
бедренные артерия и вена. Внутренняя часть сосудистой лакуны заполнена
жировой клетчаткой с расположенным в ней лимфатическим узлом.
На бедре различают три фасциальных ложа - переднее, заднее и
медиальное, образованных собственной фасцией бедра и отходящими от
нее к бедренной кости тремя фасциальными межмышечными
перегородками - латеральной, медиальной и задней (рис. 10.15, 10.16). В
переднем фасциальном ложе находится группа разгибательных мышц
бедра, в заднем - группа сгибательных мышц и в медиальном - группа
приводящих мышц бедра. Собственная фасция бедра также образует
отдельные футляры (влагалища) для поверхностных мышц бедра портняжной и мышцы-напрягателя широкой фасции бедра.
Все анатомические образования, лежащие в фасциальных ложах бедра,
имеют собственные фасциальные влагалища, образованные
247
влагалища бедра: 1 - влагалище
напрягателя широкой фасции; 2,
8, 15 - влагалище портняжной
мышцы; 3, 16 - влагалище
длинной приводящей мышцы; 4,
18 - влагалище четырехглавой
мышцы бедра; 5 - влагалища
большой и малой приводящей
мышц и задняя межмышечная
перегородка; 6 - влагалище
тонкой мышцы; 7 - влагалище
длинной приводящей мышцы и
медиальная межмышечная
перегородка; 9 - седалищный
нерв; 10 - подкожный нерв; 11 влагалище полуперепончатой
мышцы; 12 - влагалище
полусухожильной мышцы; 13 влагалище двуглавой мышцы
бедра; 14 - влагалище большой
приводящей мышцы и задняя
межмышечная перегородка; 16 влагалище длинной приводящей
мышцы и медиальная
межмышечная перегородка; 17 Рис. 10.15. Фасциальные ложа и
латеральная межмышечная
фасциальные мышечные
перегородка
за счет расщепления собственной фасции бедра (рис. 10.17). Кроме того,
во всех фасциальных ложах имеется значительное количество рыхлой
жировой клетчатки, образующей прослойки как между отдельными
мышцами
(межфасциальными,
мышечно-фасциальными
и
межмышечными, костно-мышечными клетчаточными щелями), так и по
ходу сосудов и нервов (паравазальных и параневральных клетчаточных
щелей).
Область бедренного треугольника, где расположена основная масса
лимфатических узлов, служащих источником развития аденофлегмон,
часто является местом локализации гнойников. Распространение гнойных
затеков из этой зоны возможно во всех направлениях по ходу сосудов,
нервов, мышц, каналов, фасциальных футляров и клетчаточных щелей
(рис. 10.18).
Мышцы. В передней области бедра выделяют переднюю и медиальную
группы мышц, в каждой из которых различают поверхностный и глубокий
248
слои. В передней группе поверхностный слой образуют мышцанапрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae), лежащая латерально,
подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), лежащая медиально, и
портняжная мышца (m. sartorius), лежащая между ними и кпереди от них.
Глубокий слой мышц передней группы образован четырехглавой мышцей
бедра (m. quadriceps femoris), которую составляют прямая мышца бедра,
латеральная, промежуточная и медиальная широкие мышцы бедра.
В медиальную группу включаются пять мышц, объединенных не только
общей функцией (приведение бедра), но и отношением к скелету:
начинаясь от наружной стороны лобковой и седалищной костей в
окружности запирательного отверстия, все они прикрепляются к
медиальной губе шероховатой линии бедренной кости. В этой группе
мышц поверхностно лежат гребенчатая (m. pectineus), тонкая (m.
gracilis) и длинная приводящая (m. adductor longus) мышцы. Под ней
расположена короткая приводящая мышца (m. adductor brevis), а еще
глубже и ниже лежат малая приводящая (m. adductor minimus) и большая
приводящая (m. adductor magnus) мышцы. Из всех мышц медиальной
группы в нижней половине бедра сохраняется только большая приводящая
мышца, непосредственно примыкающая к медиальной широкой мышце
бедра и связанная с ней мощной апоневротической пластинкой (lamina
vastoadductoria).
Анатомические каналы. В передней области бедра находятся бедренный,
запирательный и приводящий каналы.
Бедренный канал (canalis femoralis) - межфасциальный промежуток в
верхне-медиальном отделе бедренного треугольника, имеющий форму
трехгранной призмы. Передней стенкой канала является поверхностный
листок широкой фасции бедра, задней - глубокий листок широкой фасции
(гребенчатая фасция), латеральной - влагалище бедренной вены.
Медиальная стенка бедренного канала образована слиянием обоих листков
широкой фасции бедра с фасциальным влагалищем гребенчатой мышцы.
Длина канала - 0,5-3 см. При нормальных условиях канал заполнен
клетчаткой и существует как таковой лишь при наличии бедренной грыжи.
Наружное (выходное) отверстие бедренного канала представлено
подкожной щелью (hiatus saphenus). Внутреннее (входное) отверстие, или
бедренное кольцо, является медиальной частью сосудистой лакуны и
ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой,
Рис. 10.16. Поперечные срезы бедра:
1 - широкая фасция; 2 - ветви бедренного нерва; 3, 20 - бедренные артерия
и вена; 4, 22 - длинная приводящая мышца; 5, 21, 32 - большая подкожная
вена ноги; 6 - передняя ветвь запирательного нерва; 7, 24 - короткая
приводящая мышца; 8 - задняя ветвь запирательного нерва; 9, 23, 33 тонкая мышца; 10, 26, 34 - большая приводящая мышца; 11, 28 249
седалищный нерв; 12 - задний кожный нерв бедра; 13, 36, 48 полуперепончатая мышца; 14, 37, 49 - полусухожильная мышца; 15, 40 двуглавая мышца бедра; 16 - медиальная межмышечная перегородка; 17,
70 - портняжная мышца; 18 - мышечная ветвь для медиальной широкой
мышцы бедра; 19 - подкожный нерв; 25, 69 - глубокие артерия и вена
бедра; 27 - задняя межмышечная перегородка бедра; 29, 65,
57 - медиальная широкая мышца бедра; 30, 34 - портняжная мышца; 31 нисходящая артерия колена, подкожный нерв; 35 - подколенные артерия и
вена; 68 - гребенчатая мышца; 67 - подвздошно-поясничная мышца; 66, 56,
47 - прямая мышца бедра; 64 - латеральный кожный нерв бедра; 63, 55, 46
- промежуточная широкая мышца бедра; 62, 41 - бедренная кость; 61, 54,
44 - латеральная широкая мышца бедра; 60 - напрягатель широкой фасции;
59, 53, 45 - подвздошно-большеберцовый тракт;
58 - большая ягодичная мышца; 52, 42 - латеральная межмышечная
перегородка; 51 - короткая головка двуглавой мышцы бедра; 50 - длинная
головка двуглавой мышцы бедра; 43 - мышца коленного сустава; 39 общий малоберцовый нерв; 38 - большеберцовый нерв
250
Рис. 10.17. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц,
сосудов и нервов бедра: 1 - паховая связка; 2 - бедренный нерв; 3 - общий
ствол поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии,
огибающей подвздошную кость; 4 - бедренная артерия; 5 - подкожная
щель; 6 - наружные половые артерия и вены; 7 - бедренная ветвь бедреннополового нерва; 8 - длинная приводящая мышца в фасциальном
вместилище; 9 - передние кожные ветви бедренного нерва; 10 - большая
подкожная вена ноги; 11 - портняжная мышца и ее фасциальное
влагалище; 12 - кожная ветвь бедренного нерва; 13 - медиальная широкая
мышца бедра; 14 - четырехглавая мышца бедра и ее фасциальное
вместилище; 15 - прямая мышца бедра; 16 - латеральная широкая мышца
бедра; 17, 21 - широкая фасция; 18 - подфасциальная жировая клетчатка;
251
19 - портняжная мышца (просвечивает через фасцию); 20 - латеральный
кожный нерв бедра
Рис.
10.18. Пути
распространения
гнойных
затеков из области бедренного
треугольника:
1
в
подбрюшинный этаж таза; 2 - в
подкожную клетчатку; 3 - в
медиальное фасциальное ложе
бедра;
4 - в заднее фасциальное ложе
бедра;
5 - в приводящий канал по ходу
бедренных сосудов; 6 - в
подъягодичные мышцы
252
полуокружностью
бедренной
вены. Внутреннее отверстие
бедренного
канала
при
нормальных условиях закрыто
соединительнотканной
перегородкой и лимфатическими
узлами. По медиальному краю
глубокого бедренного кольца в
некоторых случаях (25%) может
проходить
запирательная
артерия (a.
obturatoria), когда
она является ветвью нижней
надчревной
артерии
(a. epigastrica inferior). Если при
операции по поводу ущемленной
бедренной грыжи рассекать
бедренное кольцо в медиальную
сторону, эта артерия может быть
повреждена.
изнутри - лакунарной связкой и
снаружи
внутренней
Это дало основание назвать подобный анатомический вариант отхождения
сосудов «corona mortis», или «корона смерти», по образному выражению
авторов XIX в.
Запирательный канал (canalis obturatorius), или костно-фиброзный канал
в передне-боковой стенке таза, образован снаружи запирательной
бороздой лобковой кости, изнутри - верхненаружным краем
запирательной мембраны с начинающимися от нее мышцами: со стороны
входного отверстия канала - внутренней запирательной мышцей (m.
obturatorius internus), со стороны выходного отверстия - наружной
запирательной мышцей (m. obturatorius externus) (рис. 10.19).
253
Рис. 10.19. Запирательный канал:
1 - портняжная мышца; 2 глубокая артерия, огибающая
подвздошную
кость;
3
бедренная артерия; 4 - бедренная
вена; 5, 11 - гребешковая мышца;
6 - запирательные артерия и нерв;
7 - запирательная мембрана; 8 задняя ветвь запирательного
нерва; 9 - передняя ветвь
запирательного нерва и короткая
приводящая мышца; 10 - длинная
приводящая и тонкая мышцы; 12
- медиальная артерия, огибающая
бедренную кость; 13 - наружная
запирательная мышца
Входное отверстие канала находится в полости таза. Выходное отверстие
находится в ложе приводящих мышц на 1,5-2 см книзу от паховой связки
над верхним краем наружной запирательной мышцы и прикрыто
гребенчатой мышцей.
В канале проходят запирательная артерия (a. obturatoria) с одноименными
венами и запирательный нерв (n. obturatorius), окруженные клетчаткой.
Приводящий канал (canalis adductorius) находится в нижней трети
передней области бедра и образован: снаружи - медиальной широкой
мышцей бедра; изнутри - большой приводящей мышцей; спереди апоневротической пластинкой (lamina vastoadductoria), которая соединяет
большую приводящую мышцу и медиальную широкую мышцу бедра (рис.
10.20). Приводящий канал в разрезе представляет треугольник и имеет три
отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходные). Через
верхнее отверстие в канал входят бедренные сосуды и подкожный нерв (a.,
v. femorales, n. saphenus). Переднее отверстие, расположенное в lamina
vastoadductoria, служит для выхода нисходящей артерии колена (a. genu
descendens) с сопровождающими ее венами, отходящей в приводящем
канале от бедренной артериии подкожного нерва.
254
Нижнее отверстие канала (hiatus adductorius) расположено в сухожильной
части большой приводящей мышцы между ней и бедренной костью. Через
это отверстие в подколенную ямку входит бедренная артерия и выходит из
подколенной ямки подколенная вена.
Сосудисто-нервные пучки. В передней области бедра проходят два
глубоких магистральных сосудисто-нервных пучка: бедренный и
запирательный.
Бедренный сосудисто-нервный пучок составляют бедренные артерия, вена
и нерв. Особенностью его является раздельное расположение сосудов и
нерва в собственных фасциальных футлярах.
Бедренный нерв (n. femoralis) выходит на бедро через мышечную лакуну
вместе с подвздошно-поясничной мышцей, находясь внутри ее
фасциального футляра. На расстоянии 2-3 см дистальнее паховой связки
бедренный нерв веерообразно разделяется на передние кожные (rr. cutanei
anteriores) и мышечные ветви. Конечной ветвью бедренного нерва
является подкожный нерв (n. saphenus) - самая медиальная и наиболее
длинная его ветвь - который в бедренном треугольнике примыкает
латерально к бедренной артерии и вместе с ней вступает в приводящий
канал. Выйдя через переднее отверстие последнего в подкожную
клетчатку, нерв вместе с большой подкож-
255
I - латеральный кожный нерв
бедра; 2, 13 - портняжная мышца;
3подвздошно-поясничная
мышца; 4 - бедренные артерия,
вена, нерв;
5 - гребенчатая мышца; 6 глубокая артерия бедра; 7 длинная приводящая мышца; 8 приводящий канал (вскрыт путем
удаления портняжной мышцы); 9
- подкожный нерв; 10 - мышечная
ветвь для медиальной широкой
мышцы бедра;
II - большая широкая мышца
бедра;
12
пластинка
приводящего канала; 14 - верхняя
медиальная коленная артерия; 15
- нижняя медиальная коленная
артерия; 16 - подкожный нерв; 17
- поднадколенниковая ветвь; 18 артериальные анастомозы в
области надколенника; 19 суставные ветви нисходящей
артерии колена; 20 - подкожный
нерв и нисходящая артерия
колена; 21 - медиальная широкая
мышца бедра; 22 - латеральная
широкая мышца бедра; 23 прямая мышца бедра; 24 латеральная артерия, огибающая
бедренную кость; 25 - средняя и
малая ягодичные мышцы; 26 напрягатель широкой фасции
Рис. 10.20. Артерии и вены бедра,
вид спереди:
ной веной достигает медиальной поверхности тыла стопы, иннервируя
кожу медиальной поверхности голени и тыла стопы.
Бедренные сосуды (a., v. femorales) выходят на бедро через сосудистую
лакуну, при этом артерия располагается снаружи, а вена - изнутри. Они
имеют общее фасциальное влагалище, образованное расщеплением
широкой фасции бедра, в котором артерия отделена от вены хорошо
выраженной фасциальной перегородкой.
256
В бедренном треугольнике бедренная артерия идет косо снаружи внутрь и
спереди назад. В верхней половине треугольника она лежит
более поверхностно, чем в нижней, и может быть здесь пропальпирована
под паховой связкой по проекционной линии. Бедренная вена смещается
по отношению к артерии изнутри кнаружи, постепенно заходя за заднюю
стенку артерии, и у входа в приводящий канал лежит позади бедренной
артерии. В приводящем канале бедренная вена лежит сзади и наполовину
поперечника кнаружи от артерии.
В пределах бедренного треугольника бедренная артерия отдает самую
крупную ветвь, глубокую артерию бедра (a. profunda femoris), которая
отходит от задне-наружной полуокружности бедренной артерии на
расстоянии в среднем 4 см от паховой связки. Конечный отдел глубокой
артерии бедра проходит во внутреннем фасциальном ложе бедра,
располагаясь между сухожилиями длинной и большой приводящих мышц
в непосредственной близости от бедренной кости. Глубокая вена бедра (v.
profunda femoris) впадает в бедренную вену на расстоянии 8-9 см от
паховой связки дистальнее отхождения глубокой артерии бедра от
бедренной артерии. Глубокая артерия бедра является основным
добавочным коллектором при восстановлении коллатерального
кровообращения в области тазобедренного сустава при выключении
бедренной, наружной или внутренней подвздошных артерий.
Глубокая артерия бедра в пределах бедренного треугольника отдает
несколько ветвей, сопровождаемых одноименными венами. Латеральная
артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris
lateralis), отходит от глубокой артерии бедра (иногда от бедренной
артерии) на расстоянии 1,5-2 см от ее начала, идет кнаружи, располагаясь
под прямой мышцей бедра, и делится на восходящую и нисходящую ветви.
Медиальная артерия, огибающая бедренную кость (a. circumflexa femoris
medialis), отходит от глубокой артерии бедра на расстоянии 1-1,5 см от ее
начала, идет вниз и кнутри, проходит позади бедренной вены и на
расстоянии 2-3 см от начала, делится на поверхностную и глубокую ветви.
Прободающие артерии (aa. perforantes) отходят от глубокой артерии бедра
в количестве 3-4, проходят в медиальном фасциальном ложе между
приводящими мышцами и, перфорируя большую приводящую мышцу,
переходят в заднюю область бедра. Ствол глубокой артерии бедра на
протяжении средней трети бедра, а прободающие артерии в пределах
верхней, средней и нижней трети бедра расположены в непосредственной
близости от бедренной кости. Эта особенность хода артерии объясняет тот
факт, что при огнестрельных ранениях, переломах бедра
образуются глубокие гематомы, которые могут служить источником
развития анаэробной инфекции.
257
Запирательный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. oturatoriae) выходит в
переднюю область бедра из таза через запирательный канал.
Запирательная артерия по выходе из канала делится на переднюю ветвь,
идущую в промежутке между гребенчатой и длинной приводящей
мышцами (спереди) и наружной запирательной и короткой приводящей
мышцами (сзади), и заднюю ветвь, проходящую между наружной
запирательной и квадратной мышцами бедра. Эти ветви участвуют в
образовании анастомотических связей с ветвями медиальной артерии,
огибающей бедренную кость. Запирательный нерв по выходе из канала
также делится на переднюю и заднюю ветви, которые располагаются
кнутри от сосудов. Передняя ветвь направляется в промежуток между
длинной и короткой приводящими мышцами. Задняя ветвь проходит
между короткой и малой приводящими мышцами, направляясь книзу по
передней поверхности большой приводящей мышцы. У выхода из канала
запирательный нерв отдает кожную ветвь, иннервирующую кожу
медиальной поверхности бедра.
10.3.2. Задняя область бедра
Внешний рельеф. Рельеф задней поверхности бедра (regio femoris
posterior) представлен двумя мышечными возвышениями конусовидной
формы, расходящимися внизу на границе с коленным суставом.
Латеральное возвышение образовано двуглавой мышцей бедра (m. biceps
femoris), а медиальное - полусухожильной (m. semitendinosus) и
полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцами. Между обоими
возвышениями по средней линии бедра проходит нерезко выраженная
задняя борозда бедра, которая может служить ориентиром для нахождения
заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва, проходящего на 1-1,5
см кнаружи от этой борозды.
Слои. Кожа задней области бедра тонкая с более или менее выраженным
волосяным покровом. В подкожной клетчатке над собственной фасцией
проходит задний кожный нерв бедра, который выходит из-под нижнего
края большой ягодичной мышцы примерно посередине ее и лежит в
клетчатке между фасциальными футлярами мышц и собственной фасции
бедра посередине ширины задней поверхности бедра. Поверхностные
вены происходят из систем большой и малой подкожных вен бедра и
анастомозируют друг с другом.
Мышцы. В задней области бедра расположены мышцы, разгибающие
бедро и сгибающие голень. По направлению снаружи внутрь лежат:
двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), состоящая из длинной и
короткой
головок,
полусухожильная
мышца (m.
semitendinosus), полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) (рис.
10.21).
258
Длинная
головка
двуглавой
мышцы,
полусухожильная
и
полуперепончатая мышцы составляют поверхностный слой мышц, а
короткая головка двуглавой мышцы бедра лежит глубже латерально от
бедренной кости на одном уровне с большой приводящей мышцей,
которая хорошо видна здесь через медиальную межмышечную
перегородку.
Сосудисто-нервные пучки. Седалищный нерв (n. ischiadicus) - самый
крупный нерв человеческого тела, идущий вдоль задней поверхности
бедра от ягодичной области до подколенной ямки (рис. 10.22).
Рис. 10.21. Задняя область бедра:
1 - подвздошный гребень; 2, 7 - средняя ягодичная мышца, ягодичная
фасция; 3 - верхние ягодичные артерия и нерв; 4 - малая ягодичная мышца;
5 - напрягатель широкой фасции; 6 - грушевидная мышца, верхняя
близнецовая мышца; 8 - верхняя близнецовая мышца; 9 - большой вертел;
10 - внутренняя запирательная мышца; 11 - нижняя близнецовая мышца;
12, 52 - большая ягодичная мышца; 13 - квадратная мышца бедра; 14 медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 15 - латеральная
широкая мышца бедра, подвздошно-большеберцовый тракт; 16 - малая
приводящая мышца; 17 - прободающая артерия (I) глубокой артерии бедра;
18, 43 - большая приводящая мышца; 19 - прободающие артерии (II и III)
глубокой артерии бедра; 20 - прободающая артерия (IV) глубокой артерии
бедра; 21 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 22 - короткая головка
двуглавой мышцы бедра; 23 - верхняя латеральная коленная артерия; 24 общий малоберцовый нерв; 25 - подошвенная мышца; 26 - латеральная
головка икроножной мышцы; 27 - латеральный кожный нерв голени; 28 малая подкожная вена ноги; 29 - медиальный кожный нерв голени; 30 медиальная головка икроножной мышцы; 31 - большеберцовый нерв; 32 приводящий бугорок (медиальный надмыщелок бедренной кости); 33 верхняя медиальная коленная артерия; 34 - подколенные артерия и вена;
35 - сухожильная щель большой приводящей мышцы; 36 - суставная ветвь;
37, 41 - седалищный нерв; 38 - полуперепончатая мышца; 39 полусухожильная мышца; 40 - мышечные ветви седалищного нерва; 42 тонкая мышца; 44 - нижние нервы ягодиц; 45 - седалищный бугор; 46 крестцово-бугорная связка; 47 - задний кожный нерв бедра; 48 внутренний запирательный нерв; 49 - половой нерв; 50 - нижние
ягодичные артерия и нерв; 51 - средние нервы ягодиц; 53 - верхние нервы
ягодиц
259
У нижнего края большой ягодичной мышцы нерв на небольшом
протяжении (1-2 см) лежит поверхностно непосредственно под фасцией
латерально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и легкодоступен
для обнажения. Далее дистально он покрыт длинной головкой двуглавой
мышцы бедра. Посередине бедра седалищный нерв расположен в щели
между длинной головкой двуглавой мышцы и полуперепончатой мышцей,
260
которые служат ориентирами для его нахождения. Проекция седалищного
нерва на кожу задней области бедра проходит
Рис. 10.22. Крайние варианты деления седалищного нерва: а - высокое
деление седалищного нерва с выходом общего малоберцового нерва через
надгрушевидное
отверстие,
большеберцового
нерва
через
подгрушевидное отверстие: 1 - общий малоберцовый нерв; 2 большеберцовый нерв; б - низкое деление седалищного нерва в
подколенной ямке: 3 - общий малоберцовый нерв; 4 - большеберцовый
нерв
по линии, соединяющей середину расстояния между седалищным бугром
и большим вертелом с подколенной ямкой. В нижней трети бедра у
верхнего угла подколенной ямки нерв делится на две большие конечные
ветви - большеберцовый (n. tibialis) и общий малоберцовый (n. peroneus
communis) нервы. Иногда деление нерва происходит более проксимально
вплоть до ягодичной области. Вдоль нерва идет сопровождающая его
артерия (a. comitans, n. ischiadici).
Кровоснабжение задней области бедра осуществляется прободающими
артериями (aa. perforantes), которые обычно в количестве трех отходят от
глубокой артерии бедра в передне-медиальной области бедра и
сопровождаются одноименными венами. Прободающие сосуды проходят
261
заднюю область бедра через сухожильные кольца в большой приводящей
мышце по линии ее прикрепления у медиального края бедренной кости.
10.4. ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Границы и внешний рельеф. Область колена (regio genus) ограничена:
сверху - горизонтальной линией, проведенной на два поперечных пальца
(или 4 см) выше верхнего края надколенника; снизу - горизонтальной
линией, проходящей через бугристость большеберцовой кости.
Вертикальными линиями, идущими вниз через задние края мыщелков
бедра, область делится на переднюю и заднюю.
Костный рельеф переднего и боковых отделов области определяется
надколенником, медиальными и латеральными мыщелками бедренной и
большеберцовой кости, медиальным и латеральным надмыщелками
бедренной кости, бугристостью большеберцовой и головкой
малоберцовой кости, которые являются четкими внешними ориентирами.
С медиальной стороны в области колена, кроме костных выступов,
определяются
сухожилия
большой
приводящей,
портняжной,
полусухожильной и тонкой мышц и две ямки - надмыщелковые верхняя и
нижняя медиальные ямки.
На задней поверхности области колена при полусогнутом колене
определяется ромбовидной формы углубление - подколенная ямка,
хорошо выраженная в верхней половине и сглаженная книзу. Верхний
угол подколенной ямки образован с латеральной стороны двуглавой
мышцей бедра, с медиальной - сухожилиями полусухожильной и
полуперепончатой мышц. Нижний угол формируют медиальная
и латеральная головки икроножной мышцы. Жировая клетчатка,
заполняющая подколенную ямку, сглаживает углубление. В тех случаях,
когда нога разогнута, эта клетчатка выступает в подколенной ямке в виде
небольшого возвышения.
10.4.1. Передняя область колена
Особенностью передней области колена (regio genus anterior) является
наличие большого количества синовиальных сумок, расположенных
между листками поверхностной фасции, под собственной фасцией и под
сухожилиями мышц. С практической точки зрения наиболее важна
наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), расположенная под
сухожилием четырехглавой мышцы бедра и простирающаяся на 2-3
поперечных пальца выше надколенника, которая в 85% случаев
сообщается с верхним заворотом коленного сустава. Во всех
вышеназванных сумках под влиянием постоянного механического
воздействия у людей, принужденных в силу своей профессии часто
опираться на область коленного сустава, может развиться хронический
262
воспалительный процесс с обильным выпотом или образованием впереди
надколенника опухоли (гигромы).
Под собственной фасцией расположено сухожилие четырехглавой мышцы
бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся в виде связки
надколенника (lig. patellae) к бугристости большеберцовой кости.
С обеих сторон от сухожилия четырехглавой мышцы отходят плотные
фиброзные тяжи, медиальная и латеральная поддерживающие связки
надколенника, прикрепляющиеся к большеберцовой кости и
подкрепляющие собственную фасцию и суставную сумку коленного
сустава.
Кровоснабжение передней области колена осуществляется за счет двух
мощных
сетей
сосудов,
поверхностной
артериальной
сети
надколенника (rete patellaris) и более глубокой артериальной сети
коленного сустава (rete articulare genus), которые образованы ветвями
бедренной, подколенной и большеберцовой артерий. В подкожной
клетчатке проходят конечные ветви кожных нервов бедра (nn. cutanei
femoris anteriores et lateralis), а изнутри - подкожного нерва (n. saphenus).
10.4.2. Задняя область колена
Собственная фасция задней области колена (regio genus posterior) (рис.
10.23) - подколенная фасция, являющаяся продолжением
Рис. 10.23. Анатомия рельефа задней области колена:
1 - двуглавая мышца бедра; 2 - латеральная борозда подколенной ямки; 3 жировая клетчатка подколенной ямки; 4 - малая подкожная вена ноги; 5 латеральный мыщелок бедра; 6 - латеральный мыщелок большеберцовой
кости; 7 - головка малоберцовой кости; 8 - латеральная головка
икроножной мышцы; 9 - медиальная головка икроножной мышцы; 10 263
медиальный мыщелок большеберцовой мышцы; 11 - медиальный
мыщелок бедренной мышцы; 12 - медиальная борозда подколенной ямки;
13 - полуперепончатая мышца; 14 - полусухожильная мышца
широкой фасции бедра, плотная, с хорошо выраженными сухожильными
волокнами, идущими в разных направлениях. Плотность фасции
препятствует определению пульса на подколенной артерии при
разогнутом положении конечности.
Мышцы и подколенная ямка. Подколенная ямка (центральная часть задней
области колена) имеет вид ромба, вытянутого вдоль оси нижней
конечности. Стенками ее являются: сверху латерально - двуглавая мышца,
медиально - полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая
мышцы. Нижние стенки образованы двумя головками икроножной мышцы
(m. gastrocnemius).
Дно подколенной ямки в верхней ее части выше мыщелков бедренной
кости образуется подколенной поверхностью бедренной кости ( facies
poplitea). Внизу, на уровне мыщелков бедра, дно ямки составляют капсула
коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки и задние
поверхности крестообразных связок, не
покрытые синовиальной оболочкой. Ниже мыщелков дно подколенной
ямки образовано подколенной мышцей, проксимальным межберцовым
сочленением и верхне-внутренним участком большеберцовой кости.
Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка,
кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы (рис.
10.24). Клетчатка особенно выражена в верхней половине, так что можно
говорить о фасциально-клетчаточном пространстве подколенной ямки,
которое делится на поверхностный и глубокий отделы, разделенные
собственной фасцией заднего отдела колена.
Сосудисто-нервные пучки. В подкожной клетчатке задней области колена
проходят конечные ветви заднего кожного нерва бедра и подкожного
нерва, а также начальные отделы латерального и медиального кожных
нервов голени. Латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae
lateralis) берет начало от общего малоберцового нерва и идет под фасцией
по наружной головке икроножной мышцы. Медиальный кожный нерв
икры (n. cutaneus surae medialis) отходит от большеберцового нерва
вблизи верхнего края головок икроножной мышцы, идет в клетчатке
впереди малой подкожной вены между головками икроножной мышцы.
Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) в нижнем отделе области
лежит в расщеплении собственной фасции между латеральной и
медиальной головками икроножной мышцы. По направлению кверху она
прободает собственную фасцию и на уровне начала икроножной мышцы в
большинстве случаев впадает в подколенную вену.
264
Под собственной фасцией подколенной ямки лежат подколенные артерия
и вена и большеберцовый нерв, составляющий с сосудами подколенный
сосудисто-нервный пучок.
Подколенные артерия и вена (а., v. popliteae) имеют общее влагалище, в
котором они плотно прилежат друг к другу. Подколенная артерия занимает
в подколенной ямке самое глубокое и медиальное положение, вена по
отношению к ней лежит поверхностнее и латеральнее. В верхнем отделе
подколенной ямки артерия отделена от бедренной кости слоем жировой
клетчатки толщиной 1-1,5 см; на уровне мыщелков большеберцовой кости
она непосредственно прилегает к задней стенке суставной сумки
коленного сустава, что необходимо учитывать при операциях на коленном
суставе.
Подколенная артерия (a. poplitea) дает пять ветвей, питающих коленный
сустав и участвующих в образовании его артериальной
Рис. 10.24. Топография глубоких подколенных сосудов и нервов, вид
сзади: 1 - соединительнотканное влагалище седалищного нерва; 2 седалищный нерв; 3 - сухожильная щель большой приводящей мышцы; 4
- двуглавая мышца бедра; 5 - большеберцовый нерв; 6 - общий
малоберцовый нерв; 7 - верхняя латеральная коленная артерия; 8 - средняя
коленная артерия; 9 - нижняя латеральная коленная артерия; 10 мышечные ветви большеберцового нерва; 11 - латеральный кожный нерв
голени; 12 - подошвенная мышца; 13 - латеральная головка икроножной
мышцы; 14 - фасция голени; 15 - малая подкожная вена ноги; 16 подколенная мышца; 17 - медиальный кожный нерв голени; 18 - нижняя
265
медиальная коленная артерия; 19 - сухожилие тонкой мышцы; 20 икроножная артерия; 21 - медиальная головка икроножной мышцы; 22 подсухожильная сумка медиальной головки икроножной мышцы; 23 капсула сустава; 24 - верхняя медиальная коленная артерия; 25 полусухожильная мышца; 26 - подколенные артерия и вена; 27 - большая
приводящая мышца; 28 - мышечные ветви подколенной артерии; 29 большая подкожная вена ноги; 30 - широкая фасция
Рис. 10.25. Подколенная артерия и ее ветви:
1 - подколенная артерия; 2 - верхняя латеральная коленная артерия; 3 нижняя латеральная коленная артерия; 4 - задняя большеберцовая
возвратная артерия; 5 - передняя большеберцовая артерия; 6 - задняя
большеберцовая артерия; 7 - нижняя медиальная коленная артерия;
8 - средняя коленная артерия;
9 - верхняя медиальная коленная артерия; 10 - нисходящая артерия колена
сети: две верхние (медиальная и латеральная), среднюю и две нижние
(медиальная и латеральная) коленные артерии (aa. genus superior medialis
et lateralis, a. genus media et aa. genus inferior medialis et lateralis) (рис.
10.25). Все эти сосуды участвуют в восстановлении окольного
кровообращения при перевязке подколенной артерии наряду с ветвями
бедренной артерии: нисходящей коленной артерией и передней
большеберцовой артерией, передней большеберцовой с возвратной
артерией.
Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется при делении седалищного
нерва в верхнем углу подколенной ямки на два своих основных ствола большеберцовый и общий малоберцовый нервы - и фактически является
продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке он расположен
латеральнее подколенных сосудов и наиболее поверхностно
непосредственно под собственной фасцией.
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) является второй
конечной ветвью седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной
266
ямки косо вниз и латерально соответственно ходу двуглавой мышцы
бедра.
В подколенной ямке нерв лежит поверхностно и легко прощупывается в ее латеральной части по медиальному краю сухожилия
двуглавой мышцы бедра.
10.5. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав (articulatio genus) - самый большой и наиболее сложный
из всех сочленений тела человека. Спереди сустав не покрыт мышцами и
поэтому имеет выраженный рельеф за счет костных и связочных
образований. Сзади сустав прикрывают толстый слой жировой клетчатки,
мышцы и сухожилия подколенной ямки.
Коленный сустав образован мыщелками бедренной кости, мыщелками
большеберцовой кости и надколенником (рис. 10.26, 10.27). Малоберцовая
кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между
головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой
кости нередко (в 20% случаев) сообщается с коленным суставом.
Суставные поверхности большеберцовой кости углублены особыми
хрящевыми образованиями - менисками (menisci articulares lateralis et
medialis), причем латеральный мениск имеет форму буквы О, а
медиальный - буквы С.
Суставная капсула очень обширная, свободная и в значительной части
тонкая. На бедре она прикрепляется, отступив на 1 см от края суставного
хряща, спереди - на 4-5 см. С боков линия прикрепления капсулы проходит
между мыщелками и надмыщелками бедра, оставляя последние вне
суставной полости (рис. 10.28). На надколеннике капсула прикрепляется
по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава,
вследствие чего он как бы вставлен в передний отдел капсулы, как в рамку.
На большеберцовой кости суставная капсула прикрепляется по краю
суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Фиброзный и
синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не
везде. Спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены
скоплениями жировой ткани в виде крыловидных связок (plicae alares).
Характерной особенностью коленного сустава является наличие развитого
внесуставного связочного аппарата, укрепляющего капсулу сустава, что
объясняет относительную редкость вывихов коленного сустава. По бокам
сустава находятся коллатеральные связки. Малоберцовая коллатеральная
связка (lig. collaterale fibulare) натянута между латеральным надмыщелком
бедренной кости и
267
Рис. 10.26. Коленный сустав, вид спереди:
1, 10 - связка надколенника; 2 - поднадколенниковая синовиальная
складка; 3, 16 - капсула сустава; 4 - большеберцовая коллатеральная
связка; 5, 6 - задние крестообразная и мениско-бедренная связки; 7 медиальный мениск; 8, 14 - передняя крестообразная связка; 9 поднадколенниковое жировое тело; 11 - поперечная связка колена; 12 латеральный мениск; 13 - сухожилие подколенной мышцы; 15 малоберцовая коллатеральная связка
268
Рис. 10.27. Рентгенограммы коленного сустава:
а - вид спереди; б - вид сбоку
головкой малоберцовой кости, не связана с капсулой сустава и отделена от
нее рыхлой клетчаткой. Большеберцовая коллатеральная связка (lig.
collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной
кости и веерообразно прикрепляется к медиальному краю большеберцовой
кости, срастаясь с капсулой сустава и медиальным мениском.
На задней поверхности коленного сустава расположены две связки,
вплетающиеся в заднюю стенку суставной капсулы и укрепляющие ее
фиброзный слой: дугообразная подколенная
связка (lig. popliteum arcuatum) и косая подколенная связка (lig. popliteum
obliquum), которая, отделившись от сухожилия полуперепончатой мышцы,
идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра.
Передняя стенка капсулы коленного сустава расположена относительно
поверхностно и прикрыта только преднадколенниковой сумкой и
медиальной
и
латеральной
поддерживающими
связками
надколенника (retinaculum patellae mediale et laterale). Сзади к суставной
капсуле прилежат сосудисто-нервные образования, заполняющие
подколенную ямку (подколенные артерия и вена, большеберцовый нерв,
общий малоберцовый нерв), и их ветви, а также мышцы, ограничивающие
ее (полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая мышца бедра,
икроножная и подошвенная). С медиальной стороны к капсуле сустава
прилежат портняжная, тонкая и полусухожильная мышцы, а с латеральной
- двуглавая мышца бедра.
В окружности коленного сустава расположено множество синовиальных
сумок, некоторые из них сообщаются с полостью сустава. На передней
поверхности надколенника обычно имеются подкожная, подфасциальная,
269
подсухожильная преднадколенниковые сумки. На задней поверхности
коленного сустава сумки расположены под местами прикрепления почти
всех мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава. Практическое
значение имеют сумки, лежащие
Рис. 10.28. Сагиттальный распил коленного сустава:
I - полуперепончатая мышца; 2 - полусухожильная мышца; 3 - подколенная
вена; 4 - подколенная артерия; 5 - широкая фасция бедра; 6 - передняя
крестообразная связка; 7 - средняя артерия колена; 8 - задняя
крестообразная связка; 9 - малая подкожная вена; 10 - большеберцовый
нерв;
II - межмыщелковое возвышение; 12 - медиальный кожный нерв голени;
13 - подколенная мышца; 14 - икроножная мышца; 15 - камбаловидная
мышца; 16 - подкожная синовиальная сумка бугристости большеберцовой
кости; 17 - большеберцовая кость; 18 - глубокая поднадколенниковая
синовиальная сумка; 19 - связка надколенника; 20 - поднадколенниковое
жировое тело; 21 - надколенник; 22 - поднадколенниковая синовиальная
270
складка; 23 - подфасциальная преднадколенниковая синовиальная сумка;
24 - подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка; 25 латеральный мыщелок бедра; 26 - верхний заворот; 27 - сухожилие
четырехглавой мышцы бедра; 28 - наднадколенниковая синовиальная
сумка; 29 - мышца коленного сустава; 30 - бедренная кость
Рис. 10.29. Завороты коленного сустава:
1 - наднадколенниковая сумка;
2 - верхний наднадколенниковый заворот; 3 - надколенник; 4 - связка
надколенника; 5 - задний нижний латеральный заворот; 6 - малоберцовая
коллатеральная связка; 7 - задний верхний латеральный заворот
под полуперепончатой и подколенной мышцами, так как они почти всегда
сообщаются с полостью коленного сустава.
Полость коленного сустава выделяется своей обширностью и
сложностью формы и увеличивается за счет того, что синовиальная
оболочка образует выпячивания - так называемые завороты (recessus
synovialis), которые при воспалительных процессах могут быть местами
скопления патологических жидкостей (гноя, крови, серозной жидкости).
Пять заворотов расположены в переднем отделе суставной полости,
четыре - в заднем (рис. 10.29). Самый большой, верхний
наднадколенниковый заворот (recessus suprapatellaris) находится спереди
и образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности
сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. Он в большинстве
случаев сообщается с наднадколенниковой синовиальной сумкой (bursa
suprapatellaris), расположенной под сухожилием
четырехглавой мышцы, иногда сливаясь с ней. Кроме этого спереди
имеются еще четыре заворота - передние верхние (медиальный и
271
латеральный; recessus anteriores superiores medialis et lateralis) и передние
нижние (медиальный и латеральный; recessus anteriores inferiores medialis
et lateralis). Сзади также имеются два верхних (медиальный и
латеральный) и два нижних (медиальный и латеральный)
заворотов (recessus posteriores superiores et inferiores medialis et lateralis).
Коленный сустав отличается от других суставов наличием мощного
внутрисуставного связочного аппарата, прочно соединяющего бедренную
кость с большеберцовой. Это прежде всего передняя
и задняя крестообразные связки колена (ligg. cruciatum anterius
etposterius), имеющие большое значение в обеспечении функции
коленного сустава. Крестообразные связки лежат частично вне
синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, так как она не
покрывает их задние отделы. Благодаря такому ходу синовиальной
оболочки наружный и внутренний отделы заднего отдела коленного
сустава разобщены.
Поперечная связка колена (lig. transversumgenus), соединяющая мениски,
натянута
между
передними
выпуклыми
краями
менисков.
Менискобедренные связки, передняя и задняя (ligg. meniscofemorale
anterius et posterius), соединяют мениски с крестообразными связками.
Полость коленного сустава следует рассматривать как состоящую из двух
отделов: переднего - большего и заднего - меньшего. Они сообщаются друг
с другом посредством узких щелей: посредине - между крестообразными
связками и мыщелками, а с боков - между боковой стенкой капсулы
сустава и каждым из мыщелков бедра. При гнойном воспалительном
процессе эти щелевидные пространства вследствие набухания
синовиальной оболочки почти исчезают и передний и задний отделы
сустава разобщаются. Это диктует необходимость самостоятельного
вскрытия переднего и заднего отделов сустава, так как вскрытие сустава
только передним разрезом может не обеспечить достаточного оттока гноя.
Задний отдел полости сустава, представленный двумя верхними задними
заворотами, также разделяется посередине на два отдела - наружный и
внутренний - с помощью сагиттально расположенной задней
крестообразной связки и связки наружного мениска (lig. menisci
lateralis). При гнойном воспалении сустава эти отделы также могут быть
разобщены, и задний отдел суставной полости превращается в два
замкнутых пространства, расположенных позади мыщелков бедра.
Именно поэтому для эвакуации гноя из заднего отдела сустава требуется
два самостоятельных разреза - у медиального и латерального мыщелков
бедра. Следует также иметь в виду, что задние верхние завороты часто
сообщаются с синовиальными сумками, лежащими вблизи сустава. При
прорыве гноя из полости сустава могут формироваться гнойные затеки в
фасциальных ложах и клетчаточных щелях бедра и голени (рис. 10.30).
272
Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из коленной
суставной сети (rete articulare genus), образованной ветвями подколенной,
бедренной и большеберцовой артерий и играющей важную роль
Рис. 10.30. Гнойные затеки при поражении коленного сустава: 1 клетчатка вокруг седалищного нерва; 2 - клетчатка вокругбедренных
сосудов; 3 - клетчатка между камбаловидной и икроножной мышцами;
4 - клетчатка между камбаловидной мышцей и глубокими сгибателями;
5 - клетчатка вокруг большеберцового сосудисто-нервного пучка;
6 - клетчатка впереди межкостной перегородки; 7 - клетчатка впереди
межкостной перегородки; 8 - клетчаточная щель между бедренной костью
и промежуточной широкой мышцей бедра
в коллатеральном кровообращении области колена при перевязке
магистральных артериальных стволов. Венозный отток происходит по
одноименным венам в глубокие вены бедра.
Иннервируют коленный сустав ветви общего малоберцового и
большеберцового нервов.
10.6. ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Границы и внешний рельеф. Верхней границей области голени (regio
cruris) является горизонтальная линия, проходящая через бугристость
большеберцовой кости, нижней - горизонтальная линия, проведенная у
основания медиальной и латеральной лодыжек. Область делится на
переднюю и заднюю с медиальной стороны внутренним краем
большеберцовой кости и с латеральной - бороздой, разделяющей
малоберцовые и камбаловидную мышцы.
На голени хорошо выражен костный рельеф, особенно на передней
поверхности и в проксимальных и дистальных ее отделах: передний край
большеберцовой кости, медиальная поверхность большеберцовой кости,
бугристость большеберцовой кости, медиальный и латеральный ее
273
мыщелки, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная
лодыжки.
На передне-латеральной и задней поверхности видны возвышения,
образованные передней или разгибательной группой мышц и наружной,
или перонеальной, группой мышц, которая отделяется у мускулистых
людей от разгибательной группы мышц голени передней бороздой голени.
Задняя борозда голени отделяет наружную группу мышц от возвышения
группы мышц-сгибателей, расположенных на задней поверхности.
На медиальной и задней поверхности голени рельеф определяется двумя
головками икроножной мышцы и выступающей из-под ее края
камбаловидной мышцей. Задняя поверхность голени имеет своеобразную
кеглеобразную форму, называемую икрой (sura).
На медиальной поверхности голени обычно всегда контурирует большая
подкожная вена ноги, на задней поверхности - малая подкожная вена ноги
голени, которая расположена в промежутке между головками икроножной
мышцы.
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Собственная фасция
голени на медиальной поверхности прочно сращена с надкостницей
медиальной поверхности большеберцовой кости, а с латеральной стороны
голени от нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся
к переднему и заднему краю малоберцовой кости (septum intermusculare
cruris anterius et posterius), образуя три фасциальных ложа - переднее,
наружное и заднее (рис. 10.31). В образовании фасциальных лож участвует
также межкостная перепонка (membrana interossea), отделяющая переднее
фасциальное ложе от заднего. Передняя межмышечная перегородка
разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож, задняя мышцы наружного и заднего лож голени.
В переднем фасциальном ложе лежат мышцы-разгибатели стопы, в заднем
- сгибатели стопы, в наружном - малоберцовые мышцы, сгибающие и
отводящие стопу. Передняя область голени включает переднее и наружное
фасциальные ложа, а задняя - только заднее фасциальное ложе.
274
Рис. 10.31. Поперечный срез выше середины голени:
1 - передние большеберцовые артерия и вены, глубокий малоберцовый
нерв;
2 - большеберцовая кость; 3 - межкостная перегородка; 4 - малая
подкожная вена, подкожный нерв; 5 - задняя большеберцовая мышца; 6 длинный сгибатель пальцев; 7 - малоберцовые артерия и вены; 8 - задние
большеберцовые артерия и вены, большеберцовый нерв; 9 - длинный
сгибатель большого пальца; 10 - фасция голени; 11 - сухожилие
подошвенной мышцы; 12 - медиальная головка икроножной мышцы; 13 медиальный кожный нерв голени; 14 - малая подкожная вена; 15 соединительная малоберцовая ветвь латерального кожного нерва голени;
16 - латеральная головка икроножной мышцы; 17 - камбаловидная мышца;
18 - глубокий листок фасции голени; 19 - латеральный кожный нерв
голени; 20 - малоберцовая кость; 21 - задняя межмышечная перегородка
голени; 22 - короткая малоберцовая мышца; 23 - длинная малоберцовая
мышца; 24 - фасция голени; 25 - передняя межмышечная перегородка
голени; 26 - поверхностный малоберцовый нерв; 27 - длинный разгибатель
275
пальцев; 28 - длинный разгибатель большого пальца; 29 - передняя
большеберцовая мышца
В фасциальных ложах голени находится клетчатка, наибольшее
количество которой имеется в заднем фасциальном ложе, где различают
несколько клетчаточных щелей и глубокое клетчаточное пространство.
Флегмоны голени чаще локализуются именно в заднем фасциальном ложе
в одной или сразу в нескольких клетчаточных щелях. В зависимости от
этого распространение гнойных затеков происходит в подколенную ямку,
на подошву, переднюю поверхность голени, или процесс локализуется
только в зоне основного очага.
10.6.1. Передняя область голени
Слои. Кожа передней области голени (regio cruris anterior) сравнительно
тонкая, по направлению книзу и кнутри истончается. Подкожная
клетчатка развита слабо, однослойная. Глубокую ее поверхность
покрывает тонкая поверхностная фасция. Собственная фасция голени в
этой области хорошо выражена, имеет апоневротический характер.
Мышцы. В переднюю, или разгибательную, группу входят три мышцы,
находящиеся в переднем фасциальном ложе: передняя большеберцовая (m.
tibialis anterior), лежащая медиально, длинный разгибатель пальцев (m.
extensor digitorum longus), расположенный латерально, и длинный
разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus), лежащий
между первыми двумя мышцами и прикрытый ими только на протяжении
нижних двух третей голени.
Латеральную, или перонеальную, группу составляют две мышцы,
расположенные в наружном фасциальном ложе: длинная малоберцовая (m.
peroneus longus) и короткая малоберцовая (m. peroneus brevis).
На
передней
поверхности
голени
выделяют верхний
мышечномалоберцовый
канал
(canalis
musculoperoneus
superior), расположенный в наружном фасциальном ложе в верхней трети
голени и образованный малоберцовой костью и двумя головками длинной
малоберцовой мышцы. В канале проходит общий малоберцовый нерв (n.
peroneus communis), который на расстоянии 6-7 см от верхушки головки
малоберцовой кости делится на конечные ветви - глубокий и
поверхностный малоберцовые нервы (n. peroneus profundus et n. peroneus
superficialis).
Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие,
через которое в канал входит общий малоберцовый нерв, расположено у
наружного края головки малоберцовой кости на расстоянии 3 см от ее
верхушки. Через верхнее выходное отверстие
проходит в переднее фасциальное ложе глубокий малоберцовый нерв.
Через нижнее выходное отверстие выходит в подкожную клетчатку голени
поверхностный малоберцовый нерв.
276
Сосудисто-нервные пучки. Большая подкожная вена ноги (v. saphena
magna) и расположенный рядом с ней подкожный нерв (n.
saphenus) проходят вдоль медиального края большеберцовой кости.
Подкожный нерв проходит чаще спереди от вены, отдавая на протяжении
голени многочисленные ветви.
Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) прободает
собственную фасцию голени на передне-латеральной поверхности на
расстоянии 10-12 см от верхушки латеральной лодыжки, где, выйдя в
подкожную клетчатку, делится на две ветви, идущие вниз, на стопу.
Сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени состоит
из передней большеберцовой артерии, сопровождаемой одноименными
венами, и глубокого малоберцового нерва (рис. 10.32).
Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior), отделившись от
подколенной артерии, проходит в переднее фасциальное ложе голени
через отверстие в межкостной перепонке. От нее отходят мышечные ветви,
возвратная большеберцовая ветвь (a. recurrens tibialis anterior) и передние
лодыжковые латеральная и медиальная артерии (aa. malleolares anteriores
lateralis et medialis).
Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит в переднее
фасциальное ложе, прободая переднюю межмышечную перегородку, и
лежит в верхней трети голени кнаружи от сосудов, в средней трети спереди от них, а в нижней трети - кнутри.
Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на довольно
значительной глубине на межкостной перепонке, будучи фиксирован к ней
соединительнотканными тяжами, в промежутке между передней
большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. В нижней
половине голени сосудисто-нервный пучок смещается медиально и лежит
на большеберцовой кости между передней большеберцовой мышцей
(медиально) и длинным разгибателем большого пальца стопы
(латерально).
10.6.2. Задняя область голени
Слои.
Кожа тонкая.
В подкожной
клетчатке задней
области
голени (regio cruris posterior) расположены сосуды и нервы, относящиеся
к поверхностным анатомическим образованиям: малая подкожная
277
Рис. 10.32. Мышцы, кровеносные
сосуды и нервы передней области
голени:
1 - медиальная верхняя артерия
колена;
2
сухожилие
четырехглавой мышцы бедра; 3 большеберцовая коллатеральная
связка;
4
медиальная
поддерживающая
связка
надколенника; 5, 7 - подкожный
нерв; 6 - медиальная нижняя
артерия колена; 8 - связка
надколенника; 9 - прикрепление
портняжной мышцы; 10 возвратная
большеберцовая
артерия и суставные ветви
глубокого малоберцового нерва;
11 - межкостная перегородка; 12
передняя
большеберцовая
мышца; 13 - икроножная мышца;
14 - камбаловидная мышца; 15 большеберцовая кость; 16 поверхностный малоберцовый
нерв; 17- длинный разгибатель
большого пальца и сухожилие
перерезаны; 18 - межкостная
перегородка; 19 - медиальная
передняя лодыжковая артерия; 20
- медиальная лодыжка и ее
артериальная сеть; 21 - тыльная
артерия стопы; 22 - сухожилие
передней
большеберцовой
мышцы; 23 - медиальная
предплюсневая артерия; 24 глубокий малоберцовый нерв; 25
- дугообразная артерия; 26 278
глубокая подошвенная артерия;
- пальцевые нервы стопы от
27 - тыльные плюсневые артерии;
глубокого малоберцового нерва;
28 - сухожилие длинного
31 - собственные подошвенные
разгибателя большого пальца; 29
пальцевые артерии и нервы; 32 сухожилие
короткого
тыльные пальцевые артерии;
разгибателя большого пальца; 30
Рис. 10.32. (Продолжение.) Мышцы, кровеносные сосуды и нервы
передней области голени:
33 - сухожилие короткого разгибателя пальцев; 34 - сухожилие длинного
разгибателя пальцев; 35 - прободающие ветви от глубокой подошвенной
дуги; 36 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 37 - короткий
разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца; 38 латеральная предплюсневая артерия и мышечные ветви глубокого
малоберцового нерва; 39 - латеральная лодыжка и ее артериальная сеть; 40
- латеральная передняя лодыжковая артерия; 41 - прободающие ветви
малоберцовой артерии; 42 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 43
- короткая малоберцовая мышца; 44 - длинный разгибатель пальцев; 45 длинная малоберцовая мышца; 46 - глубокий малоберцовый нерв; 47 поверхностный малоберцовый нерв; 48 - длинный разгибатель пальцев; 49
- передняя большеберцовая артерия; 50 - длинная малоберцовая мышца; 51
- головка малоберцовой кости; 52 - общий малоберцовый нерв; 53 латеральная нижняя артерия колена; 54 - сухожилие двуглавой мышцы
бедра; 55 - подвздошно-большеберцовый тракт; 56 - латеральная
поддерживающая связка надколенника; 57 - малоберцовая коллатеральная
связка колена; 58 - латеральная верхняя артерия колена
вена ноги, медиальный и латеральный кожные нервы икры, икроножный
нерв, задние коллекторные лимфатические сосуды.
Мышцы. Мышцы задней области голени представлены поверхностной и
глубокой группами, лежащими в заднем фасциальном ложе голени и
разделенными одна от другой глубоким листком собственной фасции.
Поверхностно
расположены
три
мышцы:
икроножная (m.
gastrocnemius), имеющая две головки (медиальную - caput mediale и
латеральную - caput laterale); под ними находится камбаловидная
(m. soleus), которая с икроножной мышцей составляет трехглавую мышцу
голени (m. triceps surae); подошвенная (m. plantaris), проходящая между
медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей.
Сухожилия всех этих трех мышц соединяются в одно мощное пяточное
сухожилие (ахиллово), прикрепляющееся к пяточному бугру.
Глубокая группа включает четыре мышцы, расположенные в одной
плоскости: подколенную мышцу (m. popliteus), длинный сгибатель
пальцев (m. flexor digitorum longus), длинный сгибатель большого пальца
279
стопы (m. flexor hallucis longus), заднюю большеберцовую мышцу (m.
tibialis posterior).
В верхней и средней трети голени длинный сгибатель большого пальца
стопы лежит латерально на задней поверхности малоберцовой
кости, длинный сгибатель пальцев - медиально на задней поверхности
большеберцовой кости, а задняя большеберцовая мышца - между ними на
межкостной перепонке. В нижней трети голени наиболее медиально и
спереди расположено сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним
следует сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее латерально и
кзади - длинного сгибателя большого пальца стопы.
Анатомические каналы. В заднем отделе голени имеются два
анатомических канала: голеноподколенный и нижний мышечномалоберцовый.
Голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus) образован спереди
глубокими мышцами голени, сзади - глубоким листком собственной
фасции голени, к которой сзади примыкает камбаловидная мышца.
Входное отверстие канала представляет щель между подколенной мышцей
(спереди) и сухожильной дугой камбаловидной мышцы (сзади). Через него
из подколенной ямки на голень проходят подколенные сосуды и
большеберцовый нерв.
Верхнее выходное отверстие (его называют также передним) расположено
на 1-2 см ниже входного в пределах верхнего отдела межкостной
перепонки. Через него передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales
anteriores) проникают в переднее фасциальное ложе голени.
Нижнее выходное отверстие расположено на границе средней и нижней
трети голени у нижне-внутреннего края камбаловидной мышцы. Через
него выходят в глубокое клетчаточное пространство голени проходящие в
канале задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв.
Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus
inferior) ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади длинным сгибателем большого пальца стопы и снаружи - малоберцовой
костью. В канале проходит малоберцовая артерия (а. реюжа) - основная
ветвь задней большеберцовой артерии. Входное отверстие канала
представляет щелевидный промежуток между верхним краем длинного
сгибателя большого пальца стопы и большеберцовой мышцей.
Верхнее выходное отверстие находится в межкостной перепонке у
внутреннего края малоберцовой кости. Через него проходит
перфорирующая ветвь малоберцовой артерии в переднее фасциальное
ложе голени. Нижнее выходное отверстие представляет щель между
наружным краем длинного сгибателя большого пальца стопы и
малоберцовой костью, куда выходят конечные ветви малоберцовой
артерии, идущие к латеральной лодыжке и пятке.
280
Сосудисто-нервные пучки. В подкожной клетчатке задней области голени
проходит малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) (рис. 10.33). В
нижней половине голени и в области латеральной лодыжки она лежит в
глубоком слое подкожной клетчатки в тонком футляре, образованном
поверхностной фасцией, располагаясь у заднего края латеральной
лодыжки. На середине голени она прободает собственную фасцию и
находится между ее листками (канал Пирогова) в промежутке между
двумя головками икроножной мышцы.
Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) сопровождает
малую подкожную вену, располагаясь глубже (т.е. кпереди) от нее в
фасциальном канале между головками икроножной мышцы. На уровне
перехода последней в ахиллово сухожилие нерв выходит в подкожную
клетчатку и располагается кнутри от вены.
Латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis) проходит под
собственной фасцией голени по задней поверхности латеральной головки
икроножной мышцы. На разных уровнях нижней половины голени
латеральный кожный нерв голени, соединяясь с медиальным кожным
нервом, образует икроножный нерв (n. suralis), который
Рис. 10.33. Поверхностные кровеносные сосуды и нервы задней области
голени:
1 - подколенная вена; 2 - малая подкожная вена ноги; 3 - латеральный
кожный нерв икры; 4 - икроножный нерв; 5 - медиальный кожный нерв
икры
иногда является непосредственным продолжением медиального кожного
нерва икры.
Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок включает заднюю
большеберцовую артерию с одноименными венами и большеберцовый
нерв (рис. 10.34). Пучок проходит в голеноподколенном канале и глубоком
клетчаточном пространстве голени.
Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) расположена на
задней большеберцовой мышце. На 3-4 см от своего начала она отдает
малоберцовую артерию (a. peronea). На границе средней и нижней трети
281
голени артерия выходит из-под нижнего края камбаловидной мышцы и
идет в глубоком клетчаточном пространстве голени под поверхностным и
глубоким листками фасции голени. На всем протяжении артерию
сопровождают две одноименные вены. Кроме малоберцовой артерии,
задняя большеберцовая артерия отдает мышечные ветви.
Большеберцовый нерв (n. tibialis) на протяжении верхней и средней трети
голени идет рядом с задней большеберцовой артерией снаружи от нее. В
верхней трети голени кнаружи от нерва идет малоберцовая артерия,
которая в нижних 2/3 голени отделена от нерва длинным сгибателем
большого пальца. В нижней трети голени нерв может располагаться
кнаружи, кнутри, спереди или сзади от артерии.
Малоберцовая артерия (а. реюжа) лежит кнаружи от задней
большеберцовой артерии между поверхностными и глубокими мышцами
голени непосредственно у медиального края малоберцовой кости.
Рис. 10.34. Мышцы, кровеносные сосуды и нервы задней области голени:
1 - латеральная верхняя артерия колена; 2 - подошвенная мышца; 3 латеральная головка икроножной мышцы; 4 - малоберцовая
коллатеральная связка; 5 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 6 латеральная нижняя артерия колена; 7 - головка малоберцовой кости; 8 общий малоберцовый нерв; 9 - камбаловидная мышца; 10 - передняя
большеберцовая артерия; 11 - малоберцовая артерия; 12 - длинный
сгибатель большого пальца; 13 - малоберцовая артерия; 14 - межкостная
перегородка; 15 - прободающие ветви малоберцовой артерии; 16 соединительные ветви малоберцовой артерии; 17 - сухожилие длинной
малоберцовой мышцы; 18 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 9
- латеральная лодыжка и латеральные лодыжковые ветви малоберцовой
артерии; 20 - верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц; 21 пяточные ветви малоберцовой артерии; 22 - латеральная пяточная ветвь
икроножного нерва
282
малоберцовой мышцы; 25 сухожилие
длинной
малоберцовой мышцы; 26 сухожилие длинного сгибателя
пальцев; 27 - пятая плюсневая
кость; 28 - первая плюсневая
кость; 29 - сухожилие длинного
сгибателя большого пальца; 30 латеральные
подошвенные
артерия и нерв; 31 - медиальные
подошвенные артерия и нерв; 32
сухожилие
задней
большеберцовой мышцы; 33 пяточные
ветви
задней
большеберцовой
артерии
и
медиальные пяточные ветви
большеберцового нерва; 34 удерживатель
сухожилий
сгибателей; 35 - медиальная
лодыжка и лодыжковые ветви
задней большеберцовой артерии;
36
сухожилие
задней
большеберцовой мышцы; 37 сухожилие длинного сгибателя
большого пальца; 38 - пяточное
сухожилие;
39
задняя
большеберцовая мышца; 40 большеберцовый нерв; 41 длинный сгибатель пальцев; 42 задняя большеберцовая артерия;
43
сухожильная
дуга
камбаловидной мышцы; 44 задняя
возвратная
большеберцовая артерия; 45 подколенная мышца; 46 медиальная нижняя артерия
колена;
47
сухожилие
полуперепончатой мышцы; 48 большеберцовая коллатеральная
связка; 49 - подколенная артерия,
большеберцовый нерв; 50 мышечные
ветви;
51
-
Рис.
10.34. (Продолжение) Мышцы,
кровеносные сосуды и нервы
задней области голени:
23 - нижний удерживатель
сухожилий малоберцовых мышц;
24 - сухожилие короткой
283
медиальная головка икроножной
мышцы; 52 - медиальная верхняя
артерия колена
В верхней части голени, этот сосуд лежит в голеноподколенном канале,
косо пересекая заднюю большеберцовую мышцу. Ниже, в средней трети
голени артерия проходит в нижнем мышечно-малоберцовом канале.
Положение малоберцовой артерии непосредственно рядом с
малоберцовой костью может быть причиной ее повреждения при
переломах последней. В нижней трети голени артерия ложится на заднюю
поверхность межкостной перепонки вблизи большеберцовой кости.
Малоберцовая артерия отдает латеральные лодыжковые и пяточные
ветви (rr. malleolares laterals et rr. calcanei), участвующие в образовании
артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области (rete
malleolare laterale et rete calcaneum).
10.7. ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы и внешний рельеф. Границы голеностопной области (regio
talocruralis), или области голеностопного сустава, определяются двумя
плоскостями: горизонтальной, проходящей над основанием обеих
лодыжек, и вертикальной, проводимой от верхушки одной лодыжки через
подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.
На передней поверхности голеностопной области отчетливо контурируют
сухожилие передней большеберцовой мышцы медиально, кнаружи от него
- сухожилие длинного разгибателя большого пальца и сухожилие
длинного разгибателя пальцев латерально.
Позади латеральной лодыжки контурируют под кожей сухожилие длинной
малоберцовой мышцы поверхностно и кзади и сухожилие короткой
малоберцовой мышцы кпереди и глубже. Кпереди от этих сухожилий над
латеральной лодыжкой на коже выражено углубление - латеральная
надлодыжковая ямка ( fossa supramalleolaris lateralis).
В области медиальной поверхности голеностопного сустава рельеф
создают главным образом костно-связочные образования, которые
представлены медиальной лодыжкой, бугром пяточной кости и
медиальной (дельтовидной) связкой. Сразу позади медиальной лодыжки у
физически развитых людей могут контурировать сухожилие задней
большеберцовой мышцы и кзади от него сухожилие длинного сгибателя
пальцев.
На задней поверхности голеностопной области хорошо заметно
возвышение, образованное пяточным (ахилловым) сухожилием. По обе
стороны от последнего расположены две продольные ямки, граничащие с
латеральной и медиальной лодыжками, позадилодыжковые медиальная и
латеральная ямки.
284
В голеностопной области выделяют переднюю и заднюю голеностопные
области, медиальную и латеральную позадилодыжковые области.
10.7.1. Передняя голеностопная область
Передняя голеностопная область (regio talocruralis anterior) ограничена с
боков
медиальной
и
латеральной
лодыжками. Кожа тонкая,
подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо, в ней проходят
подкожные вены и нервы.
Собственная фасция в передней голеностопной области сустава утолщена
и имеет вид связок - верхний и нижний удерживатель сухожилий
разгибателей (retinaculum musculorum extensorum superius et inferius). От
верхнего удерживателя сухожилий разгибателей к большеберцовой кости
и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки,
образующие три костно-фиброзных канала, через которые на тыл стопы
переходят с голени (из переднего фасциального ложа) сухожилия мышц
разгибательной группы, заключенные в синовиальные влагалища:
сухожилие передней большеберцовой мышцы (медиально), четыре
сухожилия длинного разгибателя пальцев (латерально) и лежащего между
ними сухожилия длинного разгибателя большого пальца.
Сосудисто-нервные пучки. В подкожной клетчатке у переднего края
медиальной лодыжки находится большая подкожная вена ноги (v. saphena
magna). Подкожный нерв идет вместе с большой подкожной веной,
располагаясь позади нее. Кпереди от латеральной лодыжки, в слое
поверхностной фасции, проходят ветви поверхностного малоберцового
нерва.
Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является продолжением
передней большеберцовой артерии и вместе с одноименными венами
расположена в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого
пальца кзади и кнаружи от него. Вместе с ней, находясь от артерии
медиально, проходит глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus
profundus). Сосудисто-нервный пучок лежит на капсуле голеностопного
сустава, будучи отделен от нее слоем жировой клетчатки.
10.7.2. Задняя голеностопная область
Границы задней
голеностопной
области (regio
talocruralis
posterios) определяются пяточным сухожилием и желобками по сторонам
от него. Кожа утолщена, образует поперечные складки, хорошо
выраженные
при
подошвенном
сгибании
стопы. Подкожная
клетчатка развита слабо.
Задний отдел области содержит пяточное (ахиллово) сухожилие с
окружающей его клетчаткой и фасциальным влагалищем. Между
285
сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру, и задней его
поверхностью находится пяточная синовиальная сумка.
В подкожной клетчатке находится артериальная пяточная сеть,
образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой
артерий, а также ветвями подошвенных артерий.
10.7.3. Латеральная позадилодыжечная область
В подкожной клетчатке латеральной позадилодыжечной области (regio
retromalleolaris lateralis) проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena
parva) и икроножный нерв (n. suralis).
Собственная фасция, уплотняясь, образует две связки, идущие от
латеральной лодыжки к пяточной кости, - верхний и нижний удерживатели
малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius). Под
связками проходят малоберцовые мышцы, причем под верхней связкой
они лежат в общем синовиальном влагалище, а под нижней - в отдельных
синовиальных влагалищах.
10.7.4. Медиальная позадилодыжечная область
Кожа медиальной позадилодыжечной области (regio retromalleolaris
medialis) тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. В
подкожной клетчатке проходят в поперечном направлении истоки малой
подкожной вены ноги, лежащей на передней поверхности медиальной
лодыжки, а также лодыжковые ветви задней большеберцовой артерии
Эта область представляет наибольший интерес в практическом плане, так
как в ее пределах проходит костно-фиброзный канал - медиальный
лодыжковый канал (canalis malleolaris medialis), сообщающий заднее
фасциальное ложе голени с подошвой (рис. 10.35). Стенки канала
образованы
медиально
удерживателем
сухожилийсгибателей (retinaculum mm. flexorum), латерально - медиальной
поверхностью пяточной кости и медиальной лодыжкой. Верхней границей
канала
Рис. 10.35. Медиальный лодыжковый канал:
1 - задние большеберцовые артерия и вены; 2 - большеберцовый нерв; 3 длинный сгибатель большого пальца стопы; 4 - пяточное сухожилие; 5 удерживатель сухожилий сгибателей; 6 - пяточные ветви большеберцового
нерва; 7 - латеральные подошвенные артерия и нерв; 8 - мышца,
приводящая большой палец стопы; 9 - медиальный подошвенный нерв; 10
- медиальные подошвенные артерия и вены; 11 - сухожилие длинного
сгибателя пальцев; 12 - сухожилие задней большеберцовой мышцы; 13 медиальная лодыжка; 14 - подкожный нерв и большая подкожная вена
ноги; 15 - длинный сгибатель пальцев; 16 - большеберцовая кость
286
является основание медиальной лодыжки, нижней - верхний край мышцы,
отводящей большой палец стопы (m. abductor hallucis).
Фиброзными отрогами, идущими от медиальной к латеральной стенке,
канал разделен на четыре отдельных костно-фиброзных канала, в которых
проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней
большеберцовой мышцы (m. tibialis posterior), длинного сгибателя
пальцев (m. flexor digitorum longus), длинного сгибателя большого пальца
стопы (m. flexor hallucis longus) и сосудистонервный пучок - задняя
большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) и большеберцовый нерв (n.
tibialis). Синтопия элементов медиального лодыжкового канала такова:
спереди, тотчас позади медиальной лодыжки, лежит сухожилие задней
большеберцовой мышцы, сзади к нему прилежит сухожилие длинного
сгибателя пальцев. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца
стопы занимает заднее положение в канале, и его синовиальное влагалище
прилежит вплотную к заднему слабому месту капсулы голеностопного
сустава и в ряде случаев сообщается с полостью сустава. Сосудистонервный пучок расположен между фиброзными каналами сухожилия
длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого
287
пальца (сзади), лежит в костно-фиброзном канале поверхностно по
отношению к трем костно-фиброзным каналам сухожилий мышц, поэтому
здесь удается прощупать пульс на артерии.
В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной
лодыжки, большеберцовый нерв делится на латеральный и медиальный
подошвенные нервы (nn. plantares lateralis et medialis). При этом
медиальный подошвенный нерв расположен кпереди, а латеральный кзади от задних большеберцовых сосудов. На этом же уровне задняя
большеберцовая
артерия
отдает
пяточные
ветви (rr.
calcanei), участвующие в образовании пяточной сети (rete calcaneum) основном источнике кровоснабжения пяточной кости. Повреждение
задней большеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения
пяточных ветвей при костно-пластической ампутации голени по Пирогову
может привести к некрозу пяточной кости, взятой для укрытия костей
голени.
10.8. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) расположен в одноименной
области, будучи окружен со всех сторон мягкими тканями.
Голеностопный сустав образован нижними концами обеих костей голени
и таранной костью (рис. 10.36). При этом нижняя поверхность
большеберцовой кости сочленяется с верхней поверхностью блока
таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают лодыжковые
поверхности блока таранной кости, образуя так называемую суставную
вилку. Остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной
кости сочленяются спереди с ладьевидной костью и снизу с пяточной
костью,
образуя
тараннопяточно-ладьевидный
сустав (articulatio
talocalcaneonavicularis). Дистальные концы берцовых костей соединены
между собой межберцовым суставом (articulatio tibiofubularis).
288
Рис. 10.36. Рентгенограммы голеностопного сустава: а - вид спереди; б вид сбоку
Капсула сустава прикрепляется по краю хрящевых поверхностей костей,
образующих сустав. Спереди и сзади она тонкая, не укреплена связками,
прикрыта слоем клетчатки. С боков капсула натянута и подкреплена
прочными связками, окружающими сустав со всех сторон, но особенно
выраженными на боковых поверхностях сустава. На медиальной
поверхности капсулу сустава укрепляет медиальная коллатеральная
(дельтовидная) связка (lig. collaterale mediale, s. deltoideum) (рис. 10.37).
Начинаясь от медиальной лодыжки, она веерообразно рассыпается и
прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной костям.
Соответственно
этому
различают
большеберцово-таранную,
большеберцово-пяточную
и
большеберцово-ладьевидную
части
дельтовидной связки (pars tibiotalaris, pars tibiocalcanea, pars
tibionavicularis).
Снаружи капсула голеностопного сустава укреплена тремя связками,
более слабыми, чем медиальная, начинающимися от латеральной лодыжки
и прикрепляющимися к переднему и заднему краю таран-
289
Рис. 10.37. Связки голеностопного сустава:
1 - большеберцовая кость; 2 - пяточная кость; 3 - таранная кость; 4 пяточно-ладьевидная связка; 5 - бугристость ладьевидной кости; 6 медиальная клиновидная кость; 7 - таранно-ладьевидная связка; 8 медиальная коллатеральная (дельтовидная) связка
ной кости и к пяточной кости: передней и задней таранно-малоберцовой
связкой (ligg. talofibulare anterius et posterius) и пяточно-малоберцовой
связкой (lig. calcaneofibulare).
Впереди капсулы сустава проходят связанные с ней сухожилия
разгибателей пальцев (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m.
extensor digitorum). Под сухожилием длинного разгибателя большого
пальца стопы непосредственно на капсуле сустава в рыхлой жировой
клетчатке проходит тыльная артерия стопы (а. dorsalis pedis) в
сопровождении вен и глубокого малоберцового нерва (n. peroneus
profundus). Сзади и медиально к капсуле сустава прилежит сухожилие
длинного сгибателя большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus) в
синовиальном влагалище, которое в ряде случаев сообщается с полостью
сустава. Снаружи капсула сустава прикрыта начальным отделом
короткого разгибателя пальцев и сухожилиями малоберцовых мышц.
Слабые места капсулы сустава, неприкрытые связками и сухожилиями
мышц, определяются на передней поверхности сустава по бокам от
сухожилий разгибателей кпереди от лодыжек, где при артритах
воспалительный экссудат, скапливающийся в полости голеностопного
сустава, образует предлодыжковые валики, и на задней поверхности
290
сустава по бокам от ахиллова сухожилия. В этих участках возможны
оперативный доступ к суставу и прорыв гноя из полости сустава в
окружающие ткани.
Суставная полость совершенно самостоятельна, не сообщается ни с одним
из соседних суставов. Суставная щель голеностопного сустава
проецируется спереди по линии, соединяющей верхушки обеих лодыжек.
Сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы.
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из передней и
задней большеберцовых и малоберцовой артерий. Сустав иннервируется
снаружи ветвями икроножного нерва, с медиальной стороны - подкожного
нерва и спереди - глубокого малоберцового нерва.
10.9. ОБЛАСТЬ СТОПЫ
Границы и внешний рельеф. В области стопы (regio pedis) различают тыл,
подошву и пальцы. Тыл стопы отграничен от подошвы с медиальной
стороны линией, проходящей от середины высоты пяточной кости к
середине головки I плюсневой кости, с латеральной - линией, соединяющей середину высоты пяточной кости с серединой головки V
плюсневой кости.
На тыле стопы наиболее выражены по наружному краю головка и
бугристость V плюсневой кости, по внутреннему краю - основание и
головка I плюсневой кости и бугристость ладьевидной кости.
Рельеф мягких тканей на тыле стопы определяется сухожилиями длинного
разгибателя большого пальца стопы, длинного и короткого разгибателей
пальцев, передней большеберцовой мышцы, мышечной частью короткого
разгибателя пальцев. Под кожей отчетливо контурируют вены в виде
извилистых тяжей, соединяющихся между собой и образующих
крупнопетлистую сеть.
На подошве внешний рельеф определяется боковыми мышечными
возвышениями, которые формируются короткими мышцами большого
пальца стопы (медиальное возвышение) и мизинца стопы (латеральное
возвышение). Средний участок подошвы контурирует в виде небольшой
выпуклости за счет натяжения подошвенного апоневроза и
расположенного под ним короткого сгибателя пальцев.
Рельеф задней части подошвы определяется бугром пяточной кости и
толстым слоем жировой клетчатки, пронизанной плотными фиброзными
тяжами, которые придают этой области округлую форму и формируют
пяточное возвышение.
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. На стопе имеется
пять фасциальных лож: тыльное, межкостное и три подошвенных медиальное, среднее и латеральное, образованных собственной фасцией
стопы (на подошве наиболее утолщенная ее часть называется
апоневрозом) и отходящими от нее к костям стопы двумя межмышечными
291
подошвенными перегородками - латеральной и медиальной (рис. 10.38). В
формировании фасциальных лож принимают также участие глубокие
фасциальные листки - тыльная и подошвенная межкостные фасции.
Тыльное фасциальное ложе является непосредственным продолжением
переднего фасциального ложа голени и образовано сверху собственной
фасцией, прикрепляющейся к лодыжкам и костям боковых поверхностей
стопы, снизу - тыльной межкостной фасцией. В тыльном ложе проходят
сухожилия длинных разгибателей пальцев, конечный отдел сухожилия
передней большеберцовой мышцы, короткий разгибатель пальцев, сосуды
и нервы.
Межкостное фасциальное ложе расположено на границе тыльной и
подошвенной областей стопы и ограничено сверху тыльной и
Рис. 10.38. Фасциальные ложа стопы:
I - медиальное; II - среднее; III - латеральное; IV - межкостное; V - тыльное;
1 - тыльная межкостная фасция; 2 - медиальная межмышечная
перегородка; 3 - подошвенный апоневроз; 4 - подошвенная межкостная
фасция; 5 - латеральная межмышечная перегородка
снизу подошвенной межкостными фасциями. Содержимым его являются
тыльные и подошвенные межкостные мышцы.
На подошве собственная фасция в среднем отделе утолщается и
представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris). В
области предплюсны он имеет вид сплошной пластинки, а на плюсне
расщепляется на 4-5 ножек (зубцов), направляющихся к основаниям
пальцев. От средней части подошвенного апоневроза соответственно
подошвенным бороздам в глубину подошвы отходят медиальная и
292
латеральная межмышечные перегородки (septum intermusculare pedis
mediale et laterale), которые прикрепляются к костям стопы.
Медиальная перегородка в заднем отделе подошвы прикрепляется к
пяточной, ладьевидной и медиальной клиновидной костям, а в переднем
отделе - к I плюсневой кости. Латеральная перегородка прикрепляется в
заднем отделе к костно-фиброзному влагалищу сухожилия длинной
малоберцовой мышцы, в переднем отделе - к V плюсневой кости.
Межмышечные
перегородки
разделяют
подапоневротическое
пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное, среднее и
латеральное.
Медиальное фасциальное ложе ограничено с тыльной стороны глубоким
фасциальным листком, покрывающим мышцу, отводящую большой палец
стопы, с подошвенной - медиальной частью подошвенного апоневроза,
снаружи - медиальной межмышечной перегородкой, изнутри прикреплением собственной фасции к I плюсневой кости. Ложе содержит
мышцы и сухожилия мышц большого пальца.
Латеральное фасциальное ложе ограничивает с тыльной стороны
глубокий листок фасции, покрывающий мышцу, отводящую мизинец стопы, с подошвенной - латеральная часть подошвенного апоневроза,
изнутри - латеральная межмышечная перегородка, снаружи прикрепление собственной фасции к V плюсневой кости. В латеральном
ложе расположены мышцы V пальца.
Среднее фасциальное ложе устроено наиболее сложно и является важным
в практическом отношении, так как часто является местом локализации
флегмон подошвы. Оно ограничено средней частью подошвенного
апоневроза (снизу), подошвенной межкостной фасцией (сверху) и обеими
межмышечными перегородками (с боков). Содержимым среднего
фасциального ложа являются мышцы и сухожилия мышц стопы (короткий
и длинный сгибатели пальцев, мышца, приводящая большой палец стопы,
червеобразные мышцы, квадратная мышца подошвы), которые
расположены в несколько слоев, отделяемых один от другого 4 фасциями
(подошвенным апоневрозом, глубокой фасцией подошвы, плюсневой
фасцией, подошвенной межкостной фасцией). Здесь также проходят
подошвенные сосудисто-нервные пучки.
Клетчатка среднего фасциального ложа подошвы формирует среднее
клетчаточное пространство подошвы, в котором выделяют 4 клетчаточные
щели: подапоневротическую - между подошвенным апоневрозом и
коротким сгибателем пальцев; поверхностную - между коротким
сгибателем пальцев и сухожилием длинного сгибателя пальцев; глубокую
- между сухожилием длинного сгибателя пальцев и косой головкой
мышцы, приводящей большой палец стопы; плюсневую - между
плюсневой и подошвенной межкостными фасциями.
293
Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого
скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.
Местом преимущественного развития глубоких флегмон подошвы
является среднее фасциальное ложе. При формировании в нем гнойника
подошвенный апоневроз благодаря своей плотности представляет
труднопреодолимую для гноя преграду. Вследствие этого возникают
другие пути для распространения подошвенных флегмон. Из среднего
фасциального ложа гнойные затеки по ходу сухожилий, мышц, сосудистонервных образований, клетчатки могут распространяться во всех
направлениях в соседние отделы стопы и области (тыл стопы, медиальное
и латеральное фасциальные ложа подошвы, голень).
10.9.1. Тыл стопы
Тыл стопы (dorsum pedis) беден мягкими тканями. Кожа тонкая,
подвижная. Подкожная клетчатка слабовыраженная и очень рыхлая.
Именно поэтому отеки нижней конечности раньше всего проявляются в
этой области.
Мышцы и сухожилия. Мышцы и сухожилия тыла стопы расположены в
три слоя (рис. 10.39, 10.40). В первом слое медиально расположено сухо-
294
влагалище сухожилия передней
большеберцовой мышцы;
8влагалище
сухожилия
длинного разгибателя большого
пальца; 9 - медиальная передняя
лодыжковая артерия; 10 тыльная артерия стопы, глубокий
малоберцовый нерв;
II - медиальная предплюсневая
артерия; 12 - дугообразная
артерия; 13 - ветвь глубокой
подошвенной артерии (проходит
между
головками
тыльной
межкостной
мышцы
для
соединения
с
глубокой
подошвенной дугой); 14 сухожилие длинного разгибателя
большого
пальца;
15
прикрепление разгибателей; 16 тыльные пальцевые нервы стопы
от глубокого малоберцового
нерва;
Рис.10.39. (Продолжение.) Пове
рхностные мышцы тыла стопы:
17 - тыльные пальцевые нервы
стопы
от
поверхностного
малоберцового нерва; 18 тыльные ветви собственных
подошвенных пальцевых артерий
и собственные подошвенные
пальцевые нервы; 19 - тыльные
артерии пальцев; 20 - тыльные
артерии предплюсны; 21 латеральный тыльный кожный
нерв (икроножный нерв); 22 сухожилие длинного разгибателя
пальцев;
23
сухожилия
короткого разгибателя пальцев и
короткого разгибателя большого
пальца; 24 - сухожилие короткой
малоберцовой мышцы; 25 бугристость предплюсны;
Рис.
10.39. Поверхностные
мышцы тыла стопы:
Iсухожилие
передней
большеберцовой мышцы; 2 передняя
большеберцовая
артерия, глубокий малоберцовый
нерв;
3 - большеберцовая кость;
4сухожилие
длинного
разгибателя большого пальца;
5влагалище
сухожилий
длинного разгибателя пальцев; 6
- медиальная лодыжка; 7 295
26 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 27 - латеральная артерия
плюсны и латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва; 28 - нижний
удерживатель сухожилий разгибателей; 29 - латеральная лодыжка; 30 малоберцовая артерия, прободающая ветвь; 31 - малоберцовая кость; 32 верхний удерживатель сухожилий разгибателей; 33 - длинный разгибатель
пальцев; 34 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 35 - короткая
малоберцовая мышца; 36 - поверхностный малоберцовый нерв
жилие
передней
большеберцовой
мышцы (m.
tibialis
anterior), заканчивающееся на медиальной клиновидной кости;
латеральнее от него лежит сухожилие длинного разгибателя большого
пальца (m. extensor hallucis longus), прикрепляющееся к концевой фаланге
большого пальца; и самое латеральное положение занимает сухожилие
длинного разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus), расходящееся
к основаниям ногтевых и средних фаланг II-V пальцев.
Второй слой мышц представлен коротким разгибателем пальцев (m.
extensor digitorum brevis), медиальная головка которого идет к большому
пальцу и выделяется как короткий разгибатель большого пальца стопы (m.
extensor hallucis brevis).
Третий слой мышц представляют тыльные межкостные мышцы (mm.
interossei dorsales), лежащие в четырех межплюсневых промежутках.
Начинаясь на боковых поверхностях плюсневых костей, они
прикрепляются к основанию проксимальной фаланги трех средних
пальцев, частью переходя в тыльный апоневроз, частью оканчиваясь на
боковой поверхности фаланги.
Сосудисто-нервные пучки. В подкожной клетчатке тыла стопы хорошо
выражена венозная сеть (rete venosum dorsale) (рис. 10.40). На уровне
середины плюсневых костей расположена тыльная венозная дуга (arcus
venosum dorsalis) - дугообразный анастомоз между истоками большой и
малой подкожных вен ноги. Малая подкожная вена ноги (v. saphena
parva) берет начало от наружного края венозной дуги, идет
Рис. 10.40. Подкожные сосуды и нервы тыла стопы:
I - передняя большеберцовая мышца; 2 - большая подкожная вена; 3 - ветви
подкожного нерва; 4 - сеть медиальной лодыжки; 5 - медиальный тыльный
кожный нерв; 6 - нижний удерживатель сухожилий разгибателей; 7 тыльная артерия стопы; 8 - сухожилие длинного разгибателя большого
пальца; 9 - венозная сеть тыла стопы; 10 - глубокий малоберцовый нерв;
II - тыльная плюсневая артерия; 12 - тыльные плюсневые вены; 13 латеральный тыльный нерв большого пальца; 14 - тыльные вены пальцев
стопы; 15 - медиальный тыльный пальцевой нерв II пальца стопы; 16 тыльные пальцевые нервы; 17 - тыльные плюсневые артерии; 18 - венозная
дуга тыла стопы; 19 - сухожилия длинного разгибателя пальцев; 20 латеральный тыльный кожный нерв; 21 - промежуточный
296
тыльный кожный нерв; 22 - соединительная ветвь между подкожным
нервом и промежуточным тыльным кожным нервом; 23 - фасция тыла
стопы; 24 - верхний удерживатель сухожилий разгибателей; 25 - сеть
латеральной лодыжки; 26 - третья малоберцовая мышца; 27 поверхностный малоберцовый нерв; 28 - фасция голени
по направлению к бугристости V плюсневой кости, огибает сзади
латеральную лодыжку, образуя здесь венозную сеть. Большая подкожная
вена ноги (v. saphena magna) начинается от медиального края венозной
дуги, а при отсутствии последней является продолжением вены,
расположенной на медиальной поверхности большого пальца и стопы,
идет к переднему краю медиальной лодыжки над бугристостью
ладьевидной кости, принимая на своем протяжении ряд вен, идущих от
подошвы и внутренней поверхности стопы.
В подкожной клетчатке, в толще поверхностной фасции, глубже вен
расположены подкожный, икроножный и поверхностный малоберцовый
нервы. В первом межпальцевом промежутке в подкожной клетчатке
расположен глубокий малоберцовый нерв. Подкожный нерв (n.
saphenus) идет по медиальной поверхности тыла стопы с большой
подкожной веной, чаще кпереди от нее. Икроножный нерв (n.
suralis) сопровождает малую подкожную вену и обычно идет кзади от нее.
На уровне наружного отростка таранной кости он делится на ветви,
идущие по латеральной поверхности стопы. Продолжением икроножного
нерва является латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis
lateralis), идущий по наружной стороне V пальца.
Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) на
расстоянии 10-12 см от верхушки латеральной лодыжки прободает фасцию
и делится на медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis
297
medialis) и промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis
intermedius).
Конечный отдел глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus) в
первом межпальцевом промежутке делится на две конечные ветви,
иннервирующие кожу большого и II пальцев стопы.
Основной сосудисто-нервный пучок тыла стопы (тыльная артерия стопы с
сопровождающими ее венами и глубокий малоберцовый нерв) лежит в
фиброзном канале между фасциальным футляром сухожилий длинного
разгибателя пальцев и тыльной межкостной фасцией.
Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) находится наиболее
поверхностно, на уровне ладьевидной кости, где она лежит в углублении
латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы,
которое служит анатомическим ориентиром для ее нахождения и где
определяется ее пульсация через кожу при клиническом обследовании
больных и может быть осуществлен оперативный доступ к сосуду (рис.
10.41). Тыльная артерия стопы дает следующие ветви: латеральную
предплюсневую артерию (a. tarsalis lateralis); дугообразную артерию
Рис 10.41. Артерии стопы:
298
а - артерии тыла стопы: 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 прободающие ветви малоберцовой артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 дугообразная артерия; 5 - глубокая подошвенная ветвь; 6 - прободающие
ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии; б - артерии подошвы: 8 собственные подошвенные пальцевые артерии; 9 - подошвенные
плюсневые артерии; 10 - глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии
стопы; 11 - подошвенная дуга; 12 - глубокая ветвь медиальной
подошвенной артерии; 13 - поверхностная ветвь медиальной подошвенной
артерии; 14 - латеральная подошвенная артерия; 15 - медиальная
подошвенная артерия; 16 - задняя большеберцовая артерия
(a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии, дающие
далее тыльные пальцевые артерии (аа. metatarseae dorsales, aa. digitales
dorsales); глубокую подошвенную ветвь тыльной артерии (a. plantaris
profunda), уходящую через межкостные мышцы первого межплюсневого
промежутка на подошву и участвующую в образовании подошвенной
дуги; первую тыльную плюсневую артерию (a. metatarsalis dorsalis I) продолжение ствола тыльной артерии стопы, которая идет в первом
межплюсневом промежутке на поверхности тыльной межкостной мышцы
до первого межпальцевого промежутка, где делится на тыльные пальцевые
артерии (аа. digitales dorsales).
Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) лежит под
собственной фасцией, чаще кнутри от тыльной артерии стопы. В первом
межпальцевом промежутке он прободает собственную фасцию и идет
параллельно и кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца,
которое является для него анатомическим ориентиром.
10.9.2. Подошва стопы
Кожа подошвы стопы (plantar pedis) толстая, малоподвижная, особенно
по наружному краю стопы и в области пятки. Подкожная
клетчатка пронизана фиброзными перемычками и очень плотная на
опорных участках.
Мышцы и сухожилия. На подошве различают медиальную, латеральную и
среднюю группы мышц, лежащие в одноименных фасциальных ложах
(рис. 10.42).
Медиальная группа включает мышцу, отводящую большой палец
стопы (m. abductor hallucis), и короткий сгибатель большого пальца
стопы (m. flexor hallucis brevis).
Латеральная группа также включает две мышцы: мышцу, отводящую
мизинец стопы (m. abductor digiti minimi), и короткий сгибатель мизинца
стопы (m. flexor digiti minimi brevis).
Средняя группа мышц наиболее многочисленная. Мышцы этой группы
лежат в два слоя на предплюсне и в четыре слоя на плюсне.
299
В первом слое находится короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum
brevis), расположенный на протяжении всей подошвы под подошвенным
апоневрозом, с которым он в области предплюсны до середины подошвы
плотно сращен.
Второй слой средней группы мышц, отделенный от первого глубокой
подошвенной фасцией, составляет сухожилие длинного сгибателя
пальцев (tendo m. flexor digitorum longus), которое до середины подошвы
идет
Рис. 10.42. Мышцы, сосуды и нервы подошвы: 1 - короткий сгибатель
пальцев; 2 - мышца отводящая мизинец стопы; 3 - латеральная
подошвенная артерия; 4 - латеральный подошвенный нерв; 5 - фасция,
покрывающая снизу квадратную мышцу подошвы (горизонтальная
пластинка); 6 - латеральная межмышечная перегородка; 7 - квадратная
мышца подошвы; 8 - глубокая ветвь латерального подошвенного нерва и
подошвенная дуга; 9 - короткий сгибатель мизинца стопы; 10 - короткий
сгибатель пальцев; 11 - общие подошвенные пальцевые нервы; 12 собственные подошвенные пальцевые артерия и нерв; 13 - червеобразные
мышцы; 14 - сухожилия длинного сгибателя пальцев; 15 - общие
подошвенные пальцевые артерии; 16 - собственные подошвенные
пальцевые артерии; 17 - собственные подошвенные пальцевые нервы;
18 - собственные подошвенные пальцевые артерия и нерв; 19 - короткий
сгибатель большого пальца; 20 - сухожилие длинного сгибателя большого
пальца; 21 - сухожилия длинного сгибателя пальцев; 22 - медиальная
межмышечная перегородка; 23 - глубокие ветви медиальной подошвенной
артерии; 24 - поверхностные ветви медиальной подошвенной артерии; 25
- мышечные ветви; 26 - медиальный подошвенный нерв; 27 - медиальная
подошвенная артерия; 28 - мышца, отводящая большой палец стопы; 29 мышечные ветви; 30 - пяточный бугор
300
в виде одиночного сухожилия, а затем делится на четыре отдельных
сухожилия, прикрепляющихся к дистальным фалангам II-V пальцев.
В заднем отделе подошвы в области предплюсны к сухожилию длинного
сгибателя пальцев прикрепляется квадратная мышца подошвы
(m. quadratusplantae), начинающаяся от пяточной кости двумя головками
(медиальной и латеральной). В области плюсны от каждого из 4
сухожилий длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные
мышцы (mm. lumbricales), идущие вперед, на тыл пальцев, и переходящие
в тыльный апоневроз пальцев. В области предплюсны глубже второго слоя
мышц (m. quadratus plantae) находится продольно расположенная длинная
подошвенная связка (lig. plantare longum), играющая важную роль в
удержании продольного свода стопы.
Третий слой, представленный мышцей, приводящей большой палец
стопы (m. adductor hallucis), состоящей из косой (caput obliquum) и
поперечной (caput transversum) головок, имеется только на плюсне.
Четвертый слой мышц подошвы также имеется только на плюсне и
представлен подошвенными межкостными мышцами (mm. interossei
plantares), которые залегают в трех межплюсневых промежутках между IIV плюсневыми костями и отделены от предыдущего мышечного слоя
подошвенной межкостной фасцией.
Анатомические каналы. Пяточный канал (canalis calcaneus) является
продолжением медиального лодыжкового канала и представляет
щелевидный промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей,
отводящей большой палец стопы (медиально).
Канал разделяется на передний и задний отделы плотной
апоневротической перегородкой, идущей от пяточной кости к глубокой
стенке медиального фасциального ложа подошвы (шпора Рише). В заднем
301
отделе находятся квадратная мышца подошвы и латеральный
подошвенный сосудисто-нервный пучок. В переднем отделе канала
расположены сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного
сгибателя большого пальца, длинного сгибателя пальцев и медиальный
подошвенный сосудисто-нервный пучок. Таким образом, в пяточном
канале формируются пять самостоятельных фасциально-фиброзных
футляров для сухожилий, мышцы и двух сосудисто-нервных
подошвенных пучков.
Подошвенный канал (canalis plantaris) расположен на предплюсне в
проксимальном отделе среднего фасциального ложа подошвы и является
непосредственным продолжением пяточного канала (Кирпатовский И.Д.).
Он образован сверху длинной подошвенной
связкой, снизу - глубокой фасцией, проходящей между сухожилием
длинного сгибателя пальцев с прикрепляющейся к нему квадратной
мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев. Латерально
подошвенный канал граничит со стенкой латерального фасциального ложа
и наружной ножкой квадратной мышцы подошвы, а медиальную его
стенку образует плотная апоневротическая перегородка - фиброзный
отрог, идущий от глубокой поверхности фасциального футляра мышцы,
отводящей большой палец, к длинной подошвенной связке (шпора
Кирпатовского).
В подошвенном канале находятся рыхлая клетчатка, квадратная мышца
подошвы, тесно связанная с сухожилием длинного сгибателя пальцев,
сухожилие длинного сгибателя большого пальца и подошвенные
медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Собственные
фиброзно-фасциальные футляры вокруг сухожилий в подошвенном канале
отсутствуют, и он представляет собой единое пространство.
Проксимально подошвенный канал на уровне переднего края медиальной
лодыжки продолжается в пяточный канал, а дистально на плюсне вдоль
червеобразных мышц и сухожилия длинного сгибателя пальцев переходит
в передний отдел глубокого клетчаточного пространства среднего
фасциального ложа подошвы между косой головкой мышцы, приводящей
большой палец стопы, и сухожилиями длинного сгибателя пальцев.
Сосудисто-нервные пучки. Поверхностных магистральных сосудистых и
нервных стволов в подкожной клетчатке подошвы нет. Кровоснабжение и
иннервация кожи и подкожной клетчатки осуществляются кожными
ветвями медиальных и латеральных подошвенных сосудов и нервов, а
также ветвями задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.
На подошве имеется два глубоких сосудисто-нервных пучка: латеральный
и медиальный (рис. 10.42).
Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок (медиальные
подошвенные артерия, вена и нерв) проходит в медиальной подошвенной
302
борозде, между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей
большой палец стопы, и идет вдоль медиальной межмышечной
перегородки.
Медиальная подошвенная артерия (a. plantaris medialis) отдает глубокую и
поверхностную ветви. Поверхностная ветвь разветвляется на внутреннем
крае подошвы и I пальца. Глубокая ветвь проходит по подошвенной
поверхности I плюсневой кости, анастомозирует с
I подошвенной плюсневой артерией из латеральной подошвенной артерии
и переходит в общие пальцевые артерии (aa. digitales plantares
communes) ко второму-третьему и наружной стороне I пальца.
Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) идет чаще кнаружи
от артерии и делится на две ветви - внутреннюю и наружную,
иннервирующие первую-третью и внутреннюю половину IV пальцев
стопы.
Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок (латеральные
подошвенные артерия, вена и нерв) по выходе из пяточного канала идет
сначала в подошвенном канале, а в области плюсны переходит в
латеральную подошвенную борозду и идет вдоль латеральной
межмышечной перегородки.
Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis), конечная ветвь
задней большеберцовой артерии, на уровне основания V плюсневой кости
направляется кнутри, образуя подошвенную дугу (arcus plantaris), от
которой к межпальцевым промежуткам отходят четыре подошвенные
плюсневые артерии (aa. metatarsales plantares), которые продолжаются в
общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares
communes). Последние делятся на собственные подошвенные пальцевые
артерии (aa. digitales plantares propriae). В первом межкостном
промежутке латеральная подошвенная артерия анастомозирует с глубокой
подошвенной ветвью тыльной артерии стопы.
Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris laneralis) сопровождает
артерию, располагаясь кнаружи от нее, и делится на две ветви: глубокую,
иннервирующую преимущественно мышцы, и поверхностную, отдающую
кожные ветви к IV-V пальцам.
10.10. ОСОБЕННОСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Нижние конечности у новорожденного короткие относительно общей
длины тела и составляют 40,3%, тогда как у взрослых длина нижних
конечностей составляет 52,1% общей длины тела. Нижние конечности
новорожденного имеют варусное искривление, бедро ротировано
кнаружи, голень ротирована внутрь, стопа супинирована. Варусное
искривление исчезает к концу первого года жизни. В связи с освоением
ребенком прямохождения нижние конечности постепенно выпрямляются:
303
к концу первого года жизни - в голеностопном суставе, к 7 годам - в
коленном и тазобедренном суставах.
Главной
анатомической
особенностью
нижних
конечностей
новорожденного и детей первого года жизни является незавершенность
формирования крупных суставов
конечности,
прежде всего
тазобедренного. Вертлужная впадина у тазобедренного сустава
неглубокая, состоит из костной и хрящевой ткани из-за неполного
окостенения тазовых костей. В силу этого головка бедренной кости
меньше охватывается вертлужной впадиной. Капсула сустава и связки
тонкие. В коленном суставе новорожденного дистальный эпифиз бедра,
проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник хрящевые с
наличием ядер окостенения. Мениски сустава тонкие, эластичные,
подвижные. Завороты капсулы сустава едва определяются.
Важной особенностью нижних конечностей у детей первых лет жизни
является недостаточная сформированность фасций. Они тонкие, нежные,
имеют рыхлую структуру. Именно поэтому фасциальные ложа и
влагалища мышц менее плотно отделены друг от друга, и флегмоны имеют
более выраженную тенденцию распространяться на соседние области по
клетчаточным щелям или через гнойное расплавление фасций.
304
Глава 11. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
11.1. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
КОНЕЧНОСТЕЙ (рис. 11.1)
11.1.1. Обнажение и перевязка магистральных артерий
Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке
Положение больного - лежа на спине с отведенной под углом 95-100°
конечностью, которую фиксируют в положении супинации.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.2). Проекционная линия сосуда расположена по передней
линии роста волос или на границе передней и средней трети подмышечной
впадины.
Разрезом длиной 8-10 см послойно рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над
клювовидно-плечевой мышцей. Последнюю отводят латерально и под ней
обнаруживают заднюю стенку ее влагалища, которая одновременно
является передней стенкой влагалища подмышечного сосудисто-нервного
пучка. Ее также рассекают. Медиально расположена подмышечная вена.
Ориентируясь на внутренний край клювовидно-плечевой мышцы,
раздвигают жировую клетчатку и доходят до подмышечной артерии,
расположенной между наружной и внутренней ножками срединного
нерва. Обе ножки нерва отводят латерально, а медиальные кожные нервы
плеча и предплечья, локтевой нерв и подмышечную вену - медиально. В
этом случае хорошо видна подмышечная артерия, перевязку которой
рекомендуется проводить проксимальнее подлопаточной артерии, и
коллатеральное кровообращение осуществляется по артериальному кругу
лопатки, образованному артерией, огибающей лопатку, поперечной
артерией лопатки и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи,
межреберными артериями и наружной артерией груди.
Перевязка плечевой артерии на плече
Положение больного - лежа на спине с отведенной под прямым углом
рукой в положении супинации.
305
Рис. 11.1. Типовые операции на
кровеносных сосудах
Обезболивание: местная
инфильтрационная анестезия или
наркоз.
Техника (рис.
11.3).
Проекционная линия плечевой
артерии проходит от вершины
подмышечной
впадины
до
середины расстояния между
медиальным надмыщелком плеча
и сухожилием двуглавой мышцы.
Разрез поверхностных тканей
длиной 8-10 см проводят,
отступив 2 см кнаружи от
проекционной линии. Плечевую
фасцию
рассекают
по
желобоватому зонду, двуглавую
мышцу отводят кнаружи. Через
заднюю стенку фасциального
футляра
мышцы,
которая
одновременно является передней
стенкой
влагалища
сосудистонервного
пучка,
обнажают плечевую артерию,
срединный нерв и плечевые
вены. На плечевую артерию
накладывают лигатуры сразу
дистальнее отхождения глубокой
артерии плеча, между которыми
сосуд пересекают. Окольное
кровообращение после перевязки
плечевой
артерии
осуществляется
по
ветвям
глубокой
артерии
плеча,
срединной и лучевой окольным
артериям,
которые
анастомозируют с возвратными
лучевой
и
межкостной
артериями.
306
Перевязка лучевой артерии на предплечье
Положение больного - лежа на спине с отведенной под прямым углом
рукой в положении супинации.
Рис. 11.2. Обнажение подмышечной артерии:
а - проекционная линия артерии; б - схема оперативного доступа; в окончательный этап операции
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.3). Проекционная линия лучевой артерии на предплечье
проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки,
расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости
(пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по
проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и
лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, одноименные
вены и поверхностную ветвь
Рис. 11.3. Обнажение плечевой артерии:
а - проекционная линия артерии; б - схема оперативного доступа; в окончательный этап операции
лучевого нерва, который сопровождает сосуды лишь в верхней и средней
трети предплечья. Окольное кровообращение после перевязки лучевой
артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией
307
(поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть
лучезапястного сустава).
Перевязка локтевой артерии в нижней трети предплечья
Положение больного - лежа на спине с отведенной под прямым углом
рукой в положении супинации.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.4). Проекционная линия локтевой артерии проходит над
внутренним краем мышцы, поверхностного сгибателя пальцев. Разрез
кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 6-8 см проводят на 1 см
латеральнее проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают
собственную фасцию предплечья, отыскивают край мышцы, локтевого
сгибателя запястья и глубже, между этой мышцей и поверхностным
сгибателем пальцев, в жировой клетчатке, доходят до локтевой артерии;
медиальнее ее располагается локтевой нерв. Окольное кровообращение
после перевязки локтевой артерии осуществляется по анастомозам с
лучевой артерией: поверхностной и глубокой ладонным дугам и
артериальной сети лучезапястного сустава.
Перевязка бедренной артерии
Положение больного - лежа на спине с слегка согнутой в коленном и
тазобедренном суставах ногой.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.5). Проекционная линия бедренной артерии проходит от
середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия
Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше проводить ниже уровня
отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез кожи, подкожной
жировой клетчатки длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в
средней трети бедра. Вскрывают влагалище портняжной мышцы и отводят
ее кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Бедренная
артерия занимает в сосудистонервном пучке наиболее поверхностное
положение. Лигатурную иглу подводят под артерию со стороны бедренной
вены. После лигирова ния артерии окольное кровообращение
осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и
артериальной сетью коленного сустава
308
Рис. 11.4. Обнажение лучевой и локтевой артерий:
а - проекционная линия артерий; б - схема оперативных доступов; в окончательный этап операций
Рис. 11.5. Обнажение бедренной артерии:
а - проекционная линия артерии; б - схема оперативного доступа; в окончательный этап операции
309
Обнажение подколенной артерии
Положение больного - лежа на животе.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.6). Проекционная линия подколенной артерии
расположена между верхним и нижним углами подколенной ямки. Разрез
длиной 8-10 см проводят по проекции сосуда несколько в стороне от
срединной линии (чтобы не повредить в нижнем углу раны малую
подкожную вену). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Под последней
наиболее поверхностно расположен большеберцовый нерв, под ним подколенная вена и наиболее глубоко - подколенная артерия.
Обнажение передней большеберцовой артерии
Положение больного - лежа на животе.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз.
Техника (рис. 11.7). Проекционная линия расположена между точкой на
середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью
большеберцовой кости вверху и точкой на середине расстояния между
лодыжками. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют по
проекционной линии. Глубже рассекают поверхностную и собственную
фасции. Раздвигают переднюю большеберцовую мышцу и длинный
разгибатель пальцев. В глубине между ними на межкостной перепонке
расположена передняя большеберцовая артерия. Коллатеральное
кровообращение после ее лигирования осуществляется посредством
анастомозов между сосудами тыла стопы и артериями подошвенной ее
поверхности.
11.1.2. Пункция и катетеризация кровеносных сосудов
Пункция и катетеризация плечевой артерии
Показания: катетеризация артерии для ангиографических исследований и
регионарной перфузии.
Положение больного - лежа на спине, рука под прямым углом отведена на
приставной столик и ротирована кнаружи.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Техника. Обнажение артерии выполняют из окольного доступа через
влагалище двуглавой мышцы плеча. С этой целью разрез длиной 6-8 см
проводят на 2 см кнаружи от проекционной линии артерии на плече.
Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
310
Рис. 11.6. Обнажение подколенной артерии:
а - проекционная линия артерии; б - схема оперативного доступа; в окончательный этап операции
311
Рис. 11.7. Обнажение передней большеберцовой артерии: а - проекционная
линия артерии; б - схема оперативного доступа; в - окончательный этап
операции
поверхностную фасцию плеча, собственную фасцию плеча, которая
образует переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы плеча, далее
внутренний край этой мышцы смещают крючком кнаружи, при этом
открывается задняя стенка влагалища мышцы, которая одновременно
является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Ее также
рассекают.
В зависимости от того, в какой трети плеча проведен разрез, элементы
сосудисто-нервного пучка будут расположены следующим образом: в
верхней трети плеча - снаружи срединный нерв, изнутри артерия с
сопровождающими венами; в средней трети - нерв спереди, артерия сзади;
в нижней трети - артерия снаружи, нерв изнутри.
Артерию тупо выделяют из окружающих тканей и на игле Дешана под нее
подводят две лигатуры. Артерию пунктируют иглой в дистальном
направлении, через иглу вводят проводник, затем иглу извлекают, а по
проводнику вводят полиэтиленовый катетер, который закрывают
гепариновой заглушкой. На рану накладывают послойные швы.
Пункция и катетеризация лучевой артерии
При срочных вмешательствах наиболее рационально обнажение лучевой
артерии в нижней трети предплечья.
Показания: внутриартериальное нагнетание крови в состоянии
клинической смерти, наложение артериовенозного шунта у больных с
хронической почечной недостаточностью.
Положение больного - лежа на спине с отведенной под прямым углом
верхней конечностью, рука ротирована при этом кнаружи.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Техника. Проекционная линия артерии проходит от середины локтевой
ямки до пульсовой точки (0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой
кости). Доступ прямой по проекционной линии. Разрезом 4-6 см послойно
рассекают кожу, жировую клетчатку, поверхностную и собственную
фасции. Сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями
плечелучевой мышцы (снаружи) и лучевым сгибателем запястья
(изнутри). Пункцию артерии с последующей ее катетеризацией проводят
аналогично таковой плечевой артерии.
Пункция бедренной артерии
Пункцию бедренной артерии в подавляющем большинстве случаев
выполняют по методике Сельдингера. Положение больного - лежа на
спине. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Техника. В начале операции пальпаторно определяют место пульсации
бедренной артерии ниже паховой связки. После анестезии проводят
312
пункцию артерии и вводят в ее просвет через иглу эластический катетер,
необходимый для введения рентгеноконтрастных препаратов либо
проведения эндоваскулярных манипуляций.
Пункция и катетеризация подключичной вены
Показания: необходимость в длительной инфузии лекарственных
препаратов, измерении центрального венозного давления; парентеральное
питание,
имплантация
кардиостимулятора,
ангиографические
исследования.
Положение больного - лежа на спине с валиком между лопатками, голова
повернута в сторону, противоположную месту пункции, ножной конец
кровати приподнят.
Обезболивание: у взрослых и детей старшего возраста - местная анестезия,
у маленьких детей - наркоз.
Техника (рис. 11.8, 11.9). Место пункции необходимо определить на 1 см
книзу от края ключицы на границе внутренней и средней трети ключицы,
у новорожденных - на уровне середины ключицы. Кроме того, для пункции
подключичной вены могут быть рекомендованы надключичная точка
Иоффа и точка в яремной ямке Килихана.
После обработки кожи и ее анестезии конец иглы должен быть направлен
на верхний край грудино-ключичного сочленения. После того как игла
будет погружена на глубину 0,5-0,8 см, дальнейшее ее продвижение
должно сопровождаться контролем проникновения в сосуд путем
потягивания поршня шприца на себя. У новорожденных проникновение в
сосуд достигается на глубине 1-1,5 см, у детей до 5 лет - 1,5-2 см, у детей
старше 5 лет - 2,5-3,5 см, у взрослых - 3-4 см. В момент попадания в сосуд
кровь из него свободно поступает в шприц. Через иглу в просвет сосуда
вводят полиэтиленовый проводник на глубину до 8-12 см, иглу удаляют, а
по проводнику проводят катетер. В катетер вставляют канюлю, которую
соединяют с системой для инфузии.
11.1.3. Пластические и реконструктивные операции на сосудах
К пластическим и реконструктивным операциям на сосудах относятся
хирургические вмешательства, цель которых - восстановить кровоток в
сосудистом русле либо при врожденных его пороках (например, при
коарктации аорты), либо после перенесенных заболе-
313
Рис. 11.8. Типичные места (1) и этапы венесекции (2)
314
Рис. 11.9. Точки, рекомендуемые для пункции подключичной вены
ваний, травм и операций. К ним относятся пластика, протезирование и
шунтирование сосудов.
Пластика сосуда - восстановление кровеносного сосуда путем замещения
его дефекта сосудистым трансплантатом.
Протезирование сосуда - операция замещения циркулярного дефекта
кровеносного сосуда сосудистым протезом.
Шунтирование сосуда - операция формирования обходного пути (шунта)
при выключении из кровообращения участка магистрального сосуда.
11.1.4. Операции при аневризмах
Цель хирургических вмешательств при посттравматических аневризмах прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке, что
в итоге должно привести к образованию тромба и облитерации его полости
или уменьшению объема. Это может быть достигнуто лигированием
приводящих артериальных сосудов (способами Анеля-Гунтера). Второй
вариант хирургических вмешательств - полное выключение из кровотока
аневризматического мешка путем перевязки приводящих и отводящих
сосудов, вскрытия, опорожнения и тампонирования аневризмы (способ
Антиллуса) или резекция аневризмы после перевязки всех сосудов,
связанных с аневризмой (способ Филагриуса). Наконец, третий вариант
вмешательств - восстановление кровотока путем лигирования всех
сосудистых коллатералей, ушивания артериального свища через
315
аневризматический (способ Кикуци-Матаса) либо частичная резекция
стенок аневризматического мешка с его последующим ушиванием (способ
Петровского).
11.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Варикозная болезнь нижних конечностей - одно из наиболее
распространенных патологических состояний. Характеризуется расширением магистральных вен и их притоков в виде выпячиваний, развитием
патологической извитости сосудов с последующей функциональной
недостаточностью, приводящей к ишемически-застойным изменениям в
коже, ее трофическим изменениям с формированием язв.
Показаниями к хирургическим вмешательствам могут послужить
косметические недостатки, острые воспаления варикозно-расширенных
вен (тромбофлебиты), наличие трофических язв.
Основной задачей оперативного вмешательства при варикозной болезни
является устранение патологического вено-венозного сброса крови,
который может локализоваться на уровне подкожных вен (по стволу и
притокам большой и малой подкожных вен), в местах впадения стволов
подкожных вен в глубокие магистрали (в бедренную или подколенную
вены), на уровне перфорантных вен, а также на уровне глубоких вен. Еще
одной задачей является удаление варикозно-расширенных вен. Это
требуется как с эстетической точки зрения, так и в связи с необходимостью
выключения их из кровотока, так как их наличие приводит к замедлению
кровотока, депонированию крови и является одной из причин
варикотромбофлебита. Разработаны и предложены большое количество
оперативных вмешательств при варикозном расширении вен.
В зависимости от формы, стадии и распространенности процесса проводят
различные виды хирургических вмешательств.
Операция на сафено-феморальном соустье
В настоящее время применяют перевязку и последующее пересечение
большой подкожной вены бедра с лигированием всех ее основных
притоков.
Положение больного - лежа на спине.
Обезболивание: перидуральная анестезия.
Техника. Оперативный доступ осуществляют в паховой складке (реже
применяют подпаховый или надпаховый доступы, обладающие меньшей
косметичностью) медиальнее точки пульсации бедренной артерии длиной
4-6 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную
фасцию. Выделяют устье большой подкожной вены бедра до места ее
впадения в бедренную вену и все ее притоки. Большую подкожную вену
лигируют на расстоянии не более 5 мм от устья. Ее сегмент иссекают.
316
Перевязывают и все выделенные притоки. Накладывают косметический
шов на кожу. Швы снимают через неделю.
Рис. 11.10. Операция Бебкокка на большой подкожной вене ноги
Флебэктомия по методике Бебкокка (рис. 11.10) Положение больного лежа на спине. Обезболивание: перидуральная анестезия.
Операцию выполняют из двух доступов: первый - проксимальный в паху
после лигирования большой подкожной вены бедра и ее притоков, второй
- на уровне верхней трети голени или на уровне внутренней лодыжки (в
зависимости от того, удаляют только притоки на бедре или на всем
протяжении сосуда). Ствол сосуда выделяют на соответствующем уровне,
перевязывают дистальную часть, вводят в просвет вены специальный зонд
и проводят его в проксимальном направлении на всем протяжении до
появления головки зонда на другом конце вены, фиксируют на конце зонда
«оливу» и, прикладывая тянущее усилие, постепенно удаляют вену на ее
протяжении.
Операция при сафено-поплитеальном соустье
Положение больного - лежа на животе. Обезболивание: перидуральная
анестезия.
Техника. Операция заключается в перевязке ствола малой подкожной вены
непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков. Разрез
проводят в подколенной области длиной до 6 см. Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный
листок собственной фасции, в дупликатуре которой находится ствол малой
подкожной вены. Ее выделяют до места впадения в подколенную вену и
перевязывают. Одновременно
лигируют все ее притоки. Накладывают кожные швы, которые снимаю на
10-12-е сутки.
317
Склеротерапия
Склеротерапия при варикозном расширении большой подкожной вены еще один вид оперативного вмешательства, направленный на выключение
ее
из
кровотока.
Существуют
три
способа
проведения
склеротерапии: склерооблитерация,
лазерная
и
радиочастотная
коагуляция. Два последних вмешательства выполняют без рассечения
кожи.
Склерооблитерация - оперативное вмешательство, суть которого
заключается в том, что после выключения боковых притоков большой
подкожной вены в ее просвет вводят зонд с боковыми отверстиями, через
которые в вену подают вещество, вызывающее спадение ее стенок. По
ходу вены накладывают давящую повязку не менее чем на 7 сут. Основное
достоинство операции - малая травматичность.
Операции при перфорантном сбросе
Клапанная недостаточность перфорантных вен является одной из ведущих
причин формирования варикозной болезни нижних конечностей.
Существуют
два
принципиальных
способа
коррекции
этой
недостаточности: надфасциальный и подфасциальный.
Надфасциальная перевязка перфорантных вен показана при отсутствии
выраженных трофических изменений и может быть выполнена либо из
мини-доступа, либо из небольших разрезов (способ Кокета). Первое
вмешательство проводят на перфорантных венах диаметром до 5 мм, при
этом используют специальный набор инструментов; доступ осуществляют
через прокол кожи, наложения швов на нее не требуется. Этим достигается
хороший косметический эффект. Второй вид операции (на перфорантных
венах диаметром более 5 мм) осуществляют из разрезов 1-2 см, проводят
перевязку сосудов и наложение кожных швов.
Подфасциальная перевязка перфорантных вен показана при наличии
трофических изменений в коже и подкожной жировой клетчатке голени.
Оперативное вмешательство может быть осуществлено либо открытым
способом, либо эндоскопическим.
В первом случае необходимо выполнение большого разреза по всей длине
голени на ее медиальной (операция Линтона, в настоящее время
практически не применяется) либо на задней (операция
Фельдера-Савельева-Константиновой) поверхности голени. После
рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки вскрывают
собственную фасцию голени, ее широко отслаивают от мышц, под ней
обнаруживают перфорантные вены, которые перевязывают и пересекают.
Эндоскопический способ оперирования не требует большого разреза доступ осуществляется из небольшого разреза (2-3 см) и вне зоны
трофических расстройств. Однако при этом необходим набор
специального оборудования. Под контролем видеоэндоскопа, введенного
318
под собственную фасцию голени, обнаруживают перфорантные вены.
Сосуды малого калибра электрокоагулируют, а на вены большего
диаметра накладывают металлические клипсы и пересекают.
Операции при варикозном синдроме
Основная
цель
оперативных
вмешательств
удаление
варикознорасширенных притоков большой и малой подкожных вен.
Классическим примером этих вмешательств является операция Нарата,
заключающаяся в удалении (флебэктомии) варикозных узлов и притоков
подкожных вен из разрезов на бедре и голени, расположенных на
расстоянии 5-10 см друг от друга. Предварительно места проекции
варикозных узлов и измененных притоков вен помечают на коже
бриллиантовым зеленым. Отрицательным моментом этой операции
является наличие большого количества разрезов.
Современным вариантом оперативных вмешательств при варикозном
синдроме является мини-флебэктомия. После накожной маркировки
расположения варикозных узлов через прокол размером 1-2 мм
осуществляют выделение вены из подкожной жировой клетчатки и
выведение ее через прокол на поверхность кожи, где ее перевязывают и
пересекают. Аналогичным способом поступают с противоположным
концом сосуда, далее его удаляют из подкожной жировой клетчатки. Швы
при этом на коже не накладывают.
Операции при клапанной недостаточности глубоких вен
Выполняют два вида хирургических вмешательств - экстраи
интравазальную пластику.
Для экстравазальной
пластики используют
предложенную
А.Н.
Веденским спираль из синтетического биологически инертного материала,
которую накручивают вокруг вены. Этим может быть достигнуто сужение
просвета вены на необходимую величину.
319
Рис. 11.11. Типовые операции на нервах
Интравазальную пластику осуществляют после вскрытия просвета
сосуда. Наиболее известен способ Кистнера, который заключается в
пришивании избытка края створки клапана к стенке вены после вскрытия
ее просвета.
11.3. ОПЕРАЦИИ
НА НЕРВАХ
На нервах выполняют следующие виды оперативных вмешательств (рис.
11.11).
• Блокаду нервных стволов и сплетений - как метод обезболивания при
проведении лечебных мероприятий, хирургических вмешательств (см. гл.
7).
• Шов нерва (см. гл. 8).
• Невротомию (нейротомию) - операцию полного или частичного
поперечного рассечения нерва.
• Невролиз - операцию высвобождения нервного ствола из рубца.
• Пластику нерва - метод восстановления нерва путем замещения его
дефекта консервированным трансплантатом.
11.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной
жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы,
гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы).
Операцию выполняют под местной анестезией или наркозом.
Положение больного зависит от локализации флегмоны.
320
Рис. 11.12. Схема расположения разрезов при флегмонах конечностей, вид
спереди и сзади:
а - верхних; б - нижних
Гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации
или в центре инфильтрата. После опорожнения полость гнойного очага
дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяют
топографией фасциальных футляров, сосудисто-нервных пучков и
клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В
соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис. 11.12).
После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более
глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим
пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают
и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют
карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез
или контрапертуру. После опорожнения гнойную полость дренируют
марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и
полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков.
Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики
пролежня сосуда и последующего кровотечения.
Комиссуральную флегмону на кисти вскрывают продольным разрезом в
промежутке между головками пястных костей.
Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа
тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными
разрезами, избегая повреждения ветвей срединного (в области тенара) и
321
локтевого (в области гипотенара) нервов. Эффективным является сквозное
дренирование.
11.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНАРИЦИЯХ
Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панарициями) представляют
наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В
возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые
микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности
строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных
процессов (рис. 11.13).
Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 11.14)
Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и,
как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При
небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками
96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого.
При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют
отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором
бриллиантового зеленого.
Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности
ногтевой фаланги. Вследствие наличия фиброзных перегородок в толще
подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному
расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по ЛукашевичуОберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной
фаланги с латеральной и медиальной стороны внутрикожно вводят 1-2%
раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу
продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл
раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах
выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не рас-
322
Рис. 11.13. Локализация различных видов панарициев:
1 - подногтевой; 2-5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - по типу запонки; 8 сухожильный; 9 - суставной; 10 - костный; 11 - остеомиелит ногтевой
фаланги; 12 – пандактилит
323
Рис. 11.14. Разрезы при панарициях
пространяют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа). При этом не
повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудистонервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.
При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой
поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают
контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование
резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.
Сухожильный панариций, или воспаление синовиального влагалища
сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным содержимым брыжеечки
сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При
несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по БраунуУсольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности
кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной
поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.
Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые
вскрывают синовиальное влагалище пальца. Проводят сквозное
дренирование резиновой лентой. Во избежание повреждения брыжеечки
сухожилия ленту проводят над сухожилием.
При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной
фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом
в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей
срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.
324
При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и
основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную
сумку разрезом по наружному краю гипотенара.
Панариции тыльной поверхности пальцев
Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем
полного или частичного удаления ногтевой пластинки.
Околоногтевой
панариций (паронихий)
оперируют,
используя
проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой
панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом
бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика
вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве
дренажа укладывают резиновую ленту.
11.6. ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ
Шов сухожилий
Положение больного зависит от области оперативного вмешательства.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия, проводниковая
анестезия, наркоз.
Техника (рис. 11.15). При наличии раны доступ к сухожилиям
осуществляют через нее с удлинением по мере необходимости. При
осуществлении доступа в плановом порядке желателен окольный доступ.
Первичный шов сухожилия накладывают в первые 24 ч после получения
травмы, ранний вторичный (отсроченный) - от 2 до 6 нед с момента
получения травмы, вторичный шов - через 6-8 нед. После 8 нед выполняют
пластику сухожилия.
В связи с тем что сухожилие является волокнистой структурой, при выборе
вида шва необходимо учитывать возможность его прорезывания. При этом
также предусматривают сохранение скользящих свойств поверхности
сухожилий, минимизацию ишемических изменений, крепкое удержание
концов сухожилий. Существует большое количество разнообразных швов.
Адаптационный шов по Беннелю-Пугачеву используют при повреждении
поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. После первичной
хирургической обработки раны выделяют и максимально далеко от раны
резецируют сухожилие. Концы сухожилия глубокого сгибателя пальцев
освежают, сближают и сшивают узловыми швами. Ушивают сухожильное
влагалище. Проксимальный конец сухожилия прошивают максимально
высоко, а концы лигатуры выводят через кожу в областях тенара и
гипотенара, фиксируют на пуговицах.
325
Рис. 11.15. Сухожильные швы:
а - узловой циркулярный шов Роттера; б - лигатурный шов; в, г - швы с
крестообразным ходом нити Блоха и Масона; д - П-образный шов Ланге;
е, ж - петлевидные швы Розова и Казакова; з - адаптационный шов по
Бюннелю-Пугачеву
Накладывают кожные швы. Кисть фиксируют в положении сгибания.
Шов-держалку удаляют через 3 нед.
Тенотомия - оперативное вмешательство, в ходе которого пересекают
мышечное сухожилие.
Тенодез - оперативное вмешательство, в результате которого происходит
ограничение определенного вида движения в суставе.
Тенопластика - операция по удлинению или укорочению сухожилий без
нарушения их непрерывности в целях улучшения функции мышцы.
11.7. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Наряду с консервативным лечением костной патологии в травматологии и
ортопедии применяют оперативные методы лечения. Наиболее типичные
операции на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах)
приведены ниже (рис. 11.16).
326
Скелетное вытяжение - метод лечения повреждений и заболеваний
опорно-двигательного аппарата и их последствий путем сопоставления
костных отломков дозированным и разнонаправленным растяжением
специальными приспособлениями для преодоления мышечной ретракции и устранения
смещения костных отломков, исправления контрактур, удлинения
конечности и др. Выделяют липкопластырное, клеевое, подводное
(методы Лисунова или Молла-Бюшельбергера), скелетное вытяжения.
Остеотомия - рассечение кости. Показанием к остеотомии являются
устранение как врожденных, так и приобретенных деформаций костей.
Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим
структурам, вскрытия патологического очага (при остеомиелите).
Секвестрэктомия - удаление секвестра, участка некротизированной кости,
длительное время не подвергающейся аутолизу, и поддерживающего
воспалительный процесс (при остеомиелите).
Шов кости - один из вариантов остеосинтеза, при котором отломки кости
соединяют с помощью шовного материала (проволоки из различных сплаРис. 11.16. Виды операций на
костях
вов, синтетических нитей). При
соединении
кости
шовным
материалом
необходимы:
плотная адаптация отломков
относительно друг друга, точное
их сопоставление, надежная
фиксация,
сохранение
надкостницы,
обязательная
внешняя
лечебная
иммобилизация.
По
форме
взаимоотношения
нитей
относительно друг друга и по
отношению к кости швы могут
быть подразделены на Побразный,
трапециеобразный
(трапециевидный),
крестообразный,
круговой,
комбинированный.
Экстра- и интрамедуллярный
остеосинтез соединение
костных
отломков
металлическими конструкциями,
накладываемыми на поверхность
327
кости
или
вводимыми
в
костномозговой канал
(рис. 11.17, 11.18).
Для экстрамедуллярного остеосинтеза используют металлические
конструкции различных размеров и формы. Крепление металлических
конструкций возможно с помощью как проволоки, так и шурупов.
При интрамедуллярном остеосинтезе металлические конструкции вводят
в просвет костномозгового канала. Эти конструкции
Рис. 11.17. Остеосинтез металлическим стержнем при переломе в средней
трети бедра
могут быть различных размера и формы. В зависимости от целей
использования эти конструкции могут быть предназначены для фиксации
в виде штифта или винта, как компрессионные и некомпрессионные
фиксаторы.
Костная
пластика соединение
костных
отломков
костным
трансплантатом (рис. 11.19). Могут быть использованы собственная кость
больного
(гребень
подвздошной
кости,
ребро,
бугристость
большеберцовой кости) или консервированная костная ткань.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей
аппаратами Илизарова или другими аппаратами для фикса-
328
Рис. 11.18. Остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем
Смит-Петерсона
Рис. 11.19. Костная пластика по Чаклину
Рис. 11.20. Компрессионный остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова
ции спицами костных отломков вне места перелома (рис. 11.20). Кроме
фиксации, представляется возможным при необходимости после
формирования мягкой костной мозоли провести дистракцию (удлинение)
сегмента конечности.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез предоставляет хорошие
возможности для наблюдения за раневой поверхностью, чего нельзя
329
сделать при наличии гипсовой повязки. Больной мобилен и может сам себя
обслуживать. Значительно сокращается срок его пребывания в стационаре.
11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Операции при синдактилии
Синдактилия врожденная
аномалия
развития
конечностей,
заключающаяся в сращении между собой соседних пальцев на кисти или
стопе. Выделяют кожную, кожную перепончатую, концевую и костную синдактилию.
Операция по методу Ю.Ю. Джанелидзе (рис. 11.21) показана при
синдактилии II-IV пальцев в дошкольном возрасте. В том случае, если
имеют место двусторонняя синдактилия всех пальцев, синостоз
Рис. 11.21. Оперативное лечение синдактилии по методике Ю.Ю.
Джанелидзе (а-б)
ногтевых фаланг, вызывающий деформацию пальцев, вмешательство
выполняют в возрасте 1 года.
Положение больного - лежа на спине с отведенной в сторону рукой.
Обезболивание: наркоз.
Техника. Ногтевые фаланги прошивают швами-держалками. С тыла кисти
начинают выполнение кожного разреза кожи над дистальными головками
пястных костей, далее по межпальцевым промежуткам переходят на
ладонную поверхность. Измеряют и моделируют форму будущего
кожного трансплантата для закрытия дефекта кожи в межпальцевом
промежутке. Трансплантат выкраивают в области предплечья. Донорскую
рану ушивают. Из заготовленного кожного трансплантата выкраивают
330
лоскут необходимых формы и размера. Его пришивают на донорское ложе,
перфорируют, накладывают асептическую повязку.
При синостозе ногтевых фаланг сначала рассекают надкостницу,
резецируют синостоз. Кожным трансплантатом покрывают опил кости и
подшивают к ногтевому ложу.
Операции при врожденном вывихе бедра
Операция Колонна - открытое вправление врожденного вывиха головки
бедренной кости (рис. 11.22).
Положение больного - лежа на здоровом боку. Обезболивание: наркоз.
Техника. Оперативный доступ осуществляют по способу Олье- МерфиЛексеру - от передней верхней ости подвздошной кости дугообразно назад
и вниз на 2-2,5 см ниже большого вертела и закругляют кзади, в сторону
седалищного бугра. Долотом сбивают большой вертел. Проводят
мобилизацию капсулы сустава. Вскрывают ее в месте прикрепления к
впадине. Головку бедра выводят в рану и окутывают капсулой в виде
капюшона. Разрез в капсуле ушивают. Суставную впадину углубляют и
моделируют шаровыми фрезами. Головку бедренной кости, окутанную
суставной капсулой, вправляют во вновь образованную впадину. Большой
вертел фиксируют на прежнем месте. Рану ушивают послойно.
Операцию Хиари выполняют при врожденном подвывихе и вывихе
головки бедренной кости I степени у детей с 4-летнего возраста, при
дисплазии вертлужной впадины с ацетабулярным индексом более 35°
(рис. 11.23).
Рис. 11.22. Операция Колонна при врожденном вывихе бедра: а - большой
вертел отсечен, капсула сустава мобилизована; б - головка бедренной
кости окутана капсулой; в - головка вправлена во впадину
331
Рис. 11.23. Схема этапов операции Хиари:
а - разрез по Смит-Петерсену-Зейфарту, рассечение надкостницы; б проведение пилы Джильи; в - остеотомия пилой Джильи через верхний
край вертлужной впадины; г - отведение нижней конечности на 35-40°,
смещение дистального фрагмента подвздошной кости на 1,5-2 см кнутри
после остеотомии таза, формирование верхнего края вертлужной впадины,
полностью покрывающей головку бедра
Операции при врожденной косолапости (рис. 11.24)
Положение больного - лежа на спине.
Обезболивание: наркоз.
Операцию выполняют из 4 разрезов.
1. По медиальному краю подошвенной поверхности стопы делают разрез
длиной 2-3 см, выполняют рассечение подошвенного апоневроза, на кожу
накладывают швы.
2. Над головкой I плюсневой кости делают разрез по ее медиальной
поверхности, мобилизуют и Z-образно удлиняют мышцы, отводящие
большой палец, накладывают швы на кожу.
3. Выполняют разрез кожи от середины медиального края подошвенной
поверхности стопы через середину внутренней лодыжки до средней трети
голени, вскрывают влагалища сухожилий задней большеберцовой мышцы
и длинного сгибателя пальцев, выполняют Z-образное удлинение
сухожилий этих мышц, рассекают внутренние, задние и передние связки
надтаранного и подтаранного суставов, рану не ушивают.
4. Кнаружи от пяточного сухожилия выполняют разрез длиной 6-8 см,
вскрывают сухожильное влагалище и в сагиттальной плоскости Z-образно
удлиняют ахиллово сухожилие, оставляя у пятки наружную половину
сухожилия, мобилизуют сухожилие длинного сгибателя I пальца, следуя
вдоль него в дистальном направлении, рас-
332
Рис. 11.24. Операция при врожденной косолапости на сухожильносвязочном аппарате (операция Зацепина). Схемы разрезов и этапов
операции
секают задние связки надтаранного и подтаранного суставов. Стопу
выводят в срединное положение при выпрямленной в коленном суставе
конечности. Сшивают удлиненные сухожилия. Накладывают швы на
влагалище сухожилий и кожу.
11.9. ПУНКЦИИ СУСТАВОВ
Показаниями к пункции суставов являются скопление крови или экссудата
в полости сустава, необходимость в введении лекарственных препаратов,
воздуха, промывании суставных сумок. Перед обезболиванием кожу в
месте будущей пункции обрабатывают как при любом оперативном
вмешательстве.
Обезболивание: применяют 0,5% раствор новокаина или другого местного
анестетика; вначале выполняют анестезию кожи, получая «лимонную
корочку», после этого, заменив иглу более толстой, проводят анестезию
подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей.
Техника (рис. 11.25). Перед пункцией кожу в точке прокола несколько
сдвигают в сторону и фиксируют пальцами, после чего вкалывают иглу по
направлению к костному ориентиру в области соответствующего сустава,
при этом игла или непосредственно попадает в полость сустава, о чем
можно судить по ощущению проваливания, или упирается в костный
ориентир, который выбран для конкретного сустава. В последнем случае
иглу несколько отодвигают кзади и направляют непосредственно в
суставную щель. После эвакуации
333
Рис. 11.25. Места пункций основных суставов
содержимого полость сустава промывают растворами антисептиков и в
него вводят антибиотики в растворе новокаина.
Пункция плечевого сустава
Пункцию плечевого сустава проводят спереди, сзади или с латеральной
стороны:
- спереди иглу вкалывают под клювовидным отростком и продвигают
вглубь на 3-4 см в направлении спереди назад и чуть вниз;
- сзади иглу вкалывают под задним краем акромиального отростка между
краями дельтовидной и подостной мышц и продвигают вперед и вниз по
направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см;
- с латеральной стороны иглу вкалывают под наружным краем
акромиального отростка и продвигают во фронтальной плоскости через
дельтовидную мышцу медиально и несколько вниз.
Пункция локтевого сустава
Пункцию локтевого сустава проводят при сгибании руки под прямым
углом. Иглу вкалывают сзади между наружным краем локтевого отростка
и нижним краем латерального надмыщелка плеча тотчас над головкой
лучевой кости.
Пункцию верхнего заворота сустава проводят при сгибании предплечья
под углом около 160°. Иглу вкалывают сзади над верхушкой локтевого
отростка и продвигают вниз и вперед в полость сустава.
Пункция тазобедренного сустава
334
Пункцию тазобедренного сустава выполняют спереди или с латеральной
стороны:
- спереди иглу вкалывают посредине линии, проведенной от верхнего края
большого вертела к точке между средней и внутренней третью паховой
связки. Иглу проводят в передне-заднем направлении по касательной к
верхнему краю головки бедра под верхний край вертлужной впадины;
- с латеральной стороны иглу вводят над верхушкой большого вертела и
продвигают во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси
бедра. Конечность при этом слегка отведена и ротирована кнутри.
Пункция коленного сустава
Пункцию коленного сустава можно проводить на уровне середины
надколенника с наружной или внутренней его стороны. Иглу проводят во
фронтальной плоскости между надколенником и соответствующим
мыщелком бедра. Верхний заворот коленного сустава пунктируют над
основанием надколенника. Иглу проводят перпендикулярно к коже через
сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
После окончания пункции любого из суставов место вкола иглы
обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку или
наклейку и иммобилизуют конечность.
11.10. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются.
Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава
или с целью доступа в полость для последующего оперативного
вмешательства.
Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в
заданном положении.
Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с
последующим артродезом.
Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его
поврежденных структур.
Протезирование сустава - замещение резецированного сустава
искусственным эндопротезом.
11.11. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление
периферической части конечности на уровне сустава без пересечения
кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к калечащим
операциям, и определение показаний к ним является сложной задачей.
Ампутации и экзартикуляции проводят при травмах с нарушением
жизнеспособности периферической части конечности, синдроме
длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин
(патологии сосудов, ожогов, отморожений и т.д.), прогрессирующей
газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической
335
патологии. При операции ввиду физической и психологической тяжести
операционной травмы чаще используют общее обезболивание.
Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени
возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные
(реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые
(циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 11.26).
Способом укрытия культи кости при ампутации определяется
опороспособность культи конечности . В зависимости от используемых
тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и
костно-пластическую ампутации.
Рис. 11.26. Схемы разрезов при ампутациях верхней конечности
Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается
сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении
(рис. 11.27). При гильотинной ампутации не проводят их оттягивания и
костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой
гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная ампутация
позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают
культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и
трехмоментной ампутации создается запас мышечных тканей для укрытия
опила кости (миопластическая ампутация).
Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и
смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное
ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация
культи.
Экзартикуляция (синоним: вычленение) - операция отсечения всей
конечности или ее дистальной части на уровне сустава разрезом,
проходящим через суставную щель.
336
Экзартикуляция фаланг пальцев (рис. 11.28)
Положение больного - лежа на спине с отведенной в сторону рукой.
Обезболивание: проводниковая анестезия, наркоз.
Определяют линию проекции суставной щели. По проекционной линии
проводят полуциркулярный разрез до вскрытия полости сустава. Палец
сгибают, рассекают боковые отделы капсулы сустава и связки сустава.
Дистальную часть пальца отделяют от кожи сечением скальпеля
перпендикулярно к оси пальца. Сухожилие укорачивают, сосуды
лигируют, нервы усекают лезвием бритвы. Моделируют кожный лоскут и
накладывают кожные швы.
Рис. 11.27. Способы рассечения мягких тканей при ампутации и варианты
укрытия культи:
а - гильотинный способ: 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 собственная фасция; 5 - подкожная жировая клетчатка; 6 - кожа; б одномоментный способ; в - двухмоментный способ; г - трехмоментный
способ; д - фасциопластический вариант; е - тендопластический вариант
337
Рис. 11.28. Определение проекции суставных щелей пальца и этапы
экзартикуляции ногтевой фаланги. Объяснения в тексте
Рис. 11.29. Схемы разрезов при
выполнении
экзартикуляции
пальцев: для I пальца по
Мальгеню, для II и IV пальцев по
Фарабефу, для II и III пальцев по
Люпи
Экзартикуляция пальцев кисти
(рис. 11.29)
Положение больного - лежа на
спине с отведенной в сторону
рукой.
Обезболивание: проводниковая
анестезия, наркоз.
При необходимости вычленения пальцев руководствуются следующими
правилами: разрез выполняют таким образом, чтобы больший по размеру
лоскут находился на рабочей поверхности пальцев, а рубец - на нерабочей.
Необходимо помнить, что для V пальца рабочей являются ладонная и
лучевая повер хности, для IV и III - ладонные поверхности, для II ладонная и локтевая, для I пальца - ладонная.
338
Глава 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ
12.1. ГРАНИЦЫ, ОТДЕЛЫ И ОБЛАСТИ
Граница головы проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке
сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружной бугристости
затылочной кости и продолжается симметрично на противоположную
сторону. На голове различают мозговой и лицевой отделы соответственно
мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит
по верхнему краю глазницы, по скуловой кости до наружного слухового
прохода (рис. 12.1).
Все, что находится книзу и кпереди от этой линии, относится к лицевому
отделу, что лежит кверху и кзади - к мозговому.
Рис. 12.1. Граница между мозговым и лицевым отделами черепа (указана
пунктирной линией), измерительные точки на поверхности черепа
Мозговой череп состоит из свода (fornix crania) и основания (basis
cranii) (рис. 12.2).
Как свод, так и основание черепа имеют наружную и внутреннюю
поверхности. Границу между сводом и основанием черепа проводят от
наружной бугристости затылочной кости, по верхней выйной линии,
основанию сосцевидного отростка к подвисочному гребню (crista
infratemporal), который проецируется приблизительно на середину
верхнего края скуловой дуги.
На своде черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область,
которая простирается от надбровных дуг спереди до бугристости
затылочной кости и верхней выйной линии сзади.
339
Рис. 12.2. Границы наружного основания черепа
Рис. 12.3. Топографо-анатомические области лицевого и мозгового
отделов головы:
1 - лобно-теменно-затылочная область; 2 - височная область; 3сосцевидная область; 4 - область глазницы; 5 - область носа; 6 подглазничная область; 7 - скуловая область; 8 - область рта; 9 подбородочная область; 10 - щечная область; 11 - околоушно-жевательная
область
340
На боковых поверхностях свода черепа расположены парные височные
области, границы которых соответствуют верхним височным линиям
сверху и скуловой дуге снизу. Кроме того, их принято выделять как
самостоятельные области сосцевидных отростков.
На внутреннем основании мозгового черепа различают три черепные
ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Границами между передней и
средней ямками являются края малых крыльев клиновидной кости и
костный выступ, расположенный между отверстиями каналов зрительных
нервов. Средняя черепная ямка отделяется от задней спинкой турецкого
седла и верхними краями пирамидок височных костей.
Лицевой отдел головы условно разделяют на три отдела: передний и два
боковых (рис. 12.3).
К переднему отделу относят области глазницы, носа и рта, а также
подбородочную область. В боковых отделах различают поверхностные и
глубокие области. Поверхностными являются околоушно-жевательная, а
также скуловая, щечная и подглазничная области; к глубоким относятся
промежутки между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и
бугром верхней челюсти (межчелюстное пространство).
Следует заметить, что области лица являются объектом, где встречаются
интересы врачей различных специальностей: офтальмологов (область
глазницы), оториноларингологов (область носа, носовая полость,
придаточные пазухи), стоматологов и челюстно-лицевых
хирургов (область рта, ротовая полость, верхняя и нижняя челюсти с
прилегающими к ним мягкими тканями). Несомненно, такое разделение
«сфер влияния» между различными специалистами является условным,
поскольку смежные области тесно соприкасаются друг с другом, имеют
общие источники кровоснабжения и иннервации, а патологические, в
частности гнойно-инфекционные, процессы подчас не ограничиваются
пределами какой-нибудь одной области. Вместе с тем следует учесть, что
развитие абсцессов и флегмон на лице этиологически часто связано с
хронической одонтогенной и тонзиллогенной инфекцией, а также с
инфекционно-воспалительными поражениями кожи лица и слизистой
оболочки полости рта. При этом абсцессы и флегмоны локализуются в
мягких тканях, прилегающих к верхней и нижней челюстям, а их
распространение во многом определяется формой и направлением
фасциальных футляров мышц, фиксированных к той или другой челюсти.
В связи с этим в стоматологии нередко используют классификацию
клетчаточных пространств исходя из их отношения к верхней или нижней
челюсти, что позволяет разделить их на четыре группы:
1) пространства, примыкающие к телу нижней челюсти (подбородочное,
поднижнечелюстное, подъязычное);
341
2) прилегающие к наружной поверхности ветви нижней челюсти
(околоушно-жевательное,
позадичелюстное,
подапоневротическое
височное);
3) прилегающие к внутренней поверхности ветви нижней челюсти
(крыловидно-челюстное, межкрыловидное, височно-крыловидное);
4) прилегающие к верхней челюсти и скуловой кости (скуловое,
подглазничное, щечное, области губ и полости рта). Оперативные
вмешательства, направленные на лечение гнойновоспалительных заболеваний в той или иной области лица, практически
всегда сопряжены с необходимостью рассечения околочелюстных тканей.
В связи с этим как в клинической, так и в анатомической литературе
прочно укоренилось понятие «челюстнолицевая область». Это
собирательное понятие включает области рта, подбородочную область,
поверхностные и глубокие области бокового отдела лица. Кроме того, в
челюстно-лицевую область должны быть включены височная и
поднижнечелюстная области. Несмотря на то что височная область
расположена на боковой поверхности мозгового отдела головы, а
поднижнечелюстная - в надподъязычной части
шеи, обе они как анатомически, так и функционально тесно связаны с
зубочелюстной системой и жевательным аппаратом (височная мышца,
височно-нижнечелюстной
сустав,
мышцы
дна
полости
рта,
поднижнечелюстная слюнная железа и др.). Не меньшее значение имеет
общность источников кровоснабжения и иннервации (ветви лицевой и
поверхностной височной артерий, лицевого и тройничного нервов), путей
венозного и лимфатического оттока, а также клинического проявления и
течения ряда заболеваний (в частности, гнойно-инфекционных очагов) и
оперативных приемов для их лечения.
Таким образом, выделение челюстно-лицевой области в самостоятельную
клинико-анатомическую зону не является произвольным, оно обусловлено
особенностями топографической анатомии и имеет существенное
значение, особенно для челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.
12.2. ОБЛАСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
12.2.1. Лобно-теменно-затылочная область
Лобно-теменно-затылочная
область (regio
frontoparietooccipitalis) отличается от соседних областей головы прежде
всего своеобразием послойного расположения тканей (рис. 12.4).
Кожа области толстая, особенно в затылочной части, отличается малой
эластичностью, в связи с чем ее иссечение, например при первичной
хирургической обработке ран, следует проводить чрезвычайно экономно,
по возможности иссекают только нежизнеспособные участки, избегая
окаймляющих разрезов.
342
Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение за счет
соединительнотканных перегородок (тяжей), соединяющих кожу с так
называемым сухожильным шлемом, который образован широким плоским
сухожилием лобных и затылочных мышц. Толщина слоя подкожной
клетчатки может достигать 2 см. Клетчатка служит своеобразным
амортизатором, защищающим расположенные глубже ткани. Ее ячеистое
строение обусловливает ограниченность распространения гематом, как
правило, имеющих типичную форму шишки. Соединительнотканные
перегородки способствуют также отграничению воспалительных очагов
(абсцессов). В подкожной жировой клетчатке лобно-теменно-затылочной
области проходят многочисленные кровеносные сосуды, адвентиция
которых фиксирована к
Рис. 12.4. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через
лобно-теменно-затылочную область (схема по Делицину С.Н.): 1 - кожа; 2
- подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоэтическая вена; 5
- подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная
клетчатка; 8, 16 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в spatium
extradurale вследствие повреждения средней артерии твердой мозговой
оболочки (10); 11, 23 - твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная
оболочка; 13, 17, 21 - спинномозговая жидкость в подпаутинном
пространстве; 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора больших
полушарий мозга; 18 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки;
19 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 20 мозговые вены; 22 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 24
343
- spatium extradurale; 25 - стекловидная (внутренняя) пластинка теменной
кости; 26 - губчатое вещество и 27 - наружная пластинка той же кости; 28
- венозный выпускник; 29 - подкожные сосуды; 30 соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным
шлемом
соединительнотканным перемычкам, вследствие чего поврежденные
сосуды не спадаются и даже относительно небольшие раны этой области
сильно кровоточат (рис. 12.5).
В лобной части распределяются конечные ветви глазной артерии (из
внутренней сонной), надблоковая и надглазничная. Обе артерии выходят
из глазницы, перегибаясь через ее верхний край, на котором находятся
соответствующие им вырезки или отверстия.
Артерии анастомозируют друг с другом, а также с ветвями поверхностной
височной и лицевой артерий. Рядом с артериями проходят одноименные
вены, а также лобный и надглазничный нервы, которые являются ветвями
первой ветви тройничного нерва.
В теменном отделе области распределяются ветви поверхностной
височной артерии (от наружной сонной). Эту артерию сопровождает
чувствительный ушновисочный нерв из третьей ветви тройничного.
В затылочном отделе проходят ветви двух артерий: задней ушной и
затылочной (обе из наружной сонной артерии). Эти артерии также
сопровождаются венами и нервами.
Топография нервов затылочной области отличается некоторыми
особенностями. В частности, задняя ушная артерия сопровождается
одноименным нервом (двигательным), который является ветвью лицевого
нерва. Большой затылочный нерв (чувствительный) прободает сухожилие
трапециевидной мышцы и выходит под кожу на уровне верхней выйной
линии, примерно на 2 см латеральнее срединной линии. Малый
затылочный нерв является одной из кожных ветвей шейного сплетения. Он
распространяется в латеральной части затылочной области. Территории
распространения ветвей большого и малого затылочных нервов
отличаются выраженными индивидуальными особенностями: при
относительно широкой затылочной области и короткой шее чаще
преобладает зона распространения ветвей большого затылочного нерва.
Доминирующая зона малого нерва более характерна для субъектов с
относительно узкой затылочной областью и длинной шеей.
Практическое значение имеют следующие общие закономерности
топографии сосудисто-нервных пучков лобно-теменно-затылочной
области:
- радиальность хода в направлении от основания черепа к самой верхней
точке головы (макушке);
344
- восходящий ход артерий, в связи с чем при выкраивании лоскута
основание (ножка) его должно быть обращено книзу для сохранения
хорошего кровоснабжения;
Рис. 12.5. Поверхностные артерии и вены головы:
1 - париетальный венозный выпускник; 2 - лобные ветви поверхностных
височных артерии и вены; 3 - париетальные ветви поверхностных
височных артерии и вены; 4 - поверхностные височные артерия и вена; 5 ушные ветви поверхностных височных артерии и вены; 6 - сосцевидный
венозный выпускник, сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 затылочные артерия и вена; 8 - задняя ушная артерия; 9 позадинижнечелюстная вена; 10 - наружная яремная вена; 11 - лицевая
вена; 12 - наружная сонная артерия; 13 - внутренняя сонная артерия; 14 внутренняя яремная вена; 15 - общая сонная артерия; 16 - язычные артерия
и вена; 17 - лицевые артерия и вена; 18 - глубокая вена лица; 19 скулолицевые артерия и вена; 20 - подглазничные артерия и вена; 21 угловые артерия и вена; 22 - скуловисочные артерия и вена; 23 - артерия и
вена спинки носа; 24 - носолобные артерия и вена; 25 - надблоковые
345
артерия и вена; 26 - надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные
артерия и вена лица; 28 - скулоглазничная артерия; 29 - средние височные
артерия и вена
- тесная связь
адвентиции
подкожных артерий
и
вен
с
соединительнотканными перемычками в подкожной клетчатке, что, как
уже упоминалось, обусловливает обильное кровотечение при
повреждениях и иногда требует специальных приемов для его
предупреждения при проведении операционных разрезов;
- наличие многочисленных анастомозов, образующих как артериальные,
так и венозные сети;
- участие в кровоснабжении области ветвей двух региональных артерий,
наружной и внутренней сонных, анастомозирующих друг с другом.
Следующим за подкожной жировой клетчаткой слоем в лобнотеменнозатылочной области является сухожильный шлем, натянутый между
лобными мышцами спереди и затылочными сзади. В боковых отделах
области сухожильный шлем истончается и переходит в поверхностную
фасцию височных областей. Между сухожильным шлемом и подлежащей
надкостницей имеется слой рыхлой соединительной ткани, вследствие
чего апоневроз легко отслаивается от костей. Этим обусловлена
возможность так называемых скальпированных ранений, причем в состав
скальпа (отслоенного лоскута) входят кожа, подкожная клетчатка и тесно
связанный с ними апоневроз.
Надкостница лобной, теменных и затылочной костей тонкая. Она имеет
прочное соединение с костями черепа только по линиям швов. На
остальном протяжении надкостницу от кости отделяет прослойка рыхлой
соединительной ткани. Благодаря этой особенности поднадкостничные
гематомы, как правило, ограничиваются пределами соответствующей
кости и не переходят за линии швов.
Наличие трех вышеописанных слоев клетчатки (подкожной,
подапоневротической,
поднадкостничной)
является
важной
отличительной особенностью лобно-теменно-затылочной области.
Клетчатка каждого слоя имеет разное строение, обусловливающее
характер
распространения
гематом
и
гнойных
очагов.
Подапоневротическая клетчатка, как уже упоминалось, объясняет
образование скальпированных ран. Кроме того, ее наличие позволяет
проводить широкое обнажение костей свода черепа путем отслаивания
кожно-апоневротических лоскутов при сагиттальных, битемпоральных и
биаурикулярных разрезах.
Костную основу свода черепа в лобно-теменно-затылочной области
составляют лобная, теменные и затылочная кости. Эти кости
имеют трехслойное строение и состоят из наружной и внутренней
компактных пластинок, между которыми находится губчатое
346
вещество (diploe). Внутреннюю костную пластинку часто называют
стекловидной, так как она значительно тоньше наружной и при травмах
черепа повреждается (растрескивается) на большем протяжении, чем
наружная. Вследствие анатомических особенностей компактных
пластинок плоских костей свода черепа (разная толщина) и
биомеханических свойств, обусловленных различным радиусом кривизны,
нередко наблюдаются случаи, когда при травмах черепа возникают
переломы внутренней пластинки при сохранении целостности наружной.
В губчатом слое костей свода черепа проходят костные (диплоические)
вены (рис. 12.6).
Эти вены связаны с одной стороны с внечерепными венами покровных
мягких тканей свода черепа, с другой - с внутричерепной системой
синусов твердой мозговой оболочки посредством так называемых венвыпускников (эмиссариев).
Рис. 12.6. Различия в строении диплоических вен (по А.С. Вишневскому):
а - сетевидное строение диплоических вен; б - разобщенный ход
немногочисленных диплоических вен
Таким образом, на своде черепа имеются три «этажа» вен - подкожные,
диплоические и внутричерепные, образующие единую систему.
Взаимосвязь между внутри- и внечерепными венами обеспечивает
поддержание постоянства внутричерепного давления благодаря
перераспределению кровотока по венам-эмиссариям.
12.2.2. Височная область (рис. 12.7)
Границы височной области (regio temporalis) соответствуют линии
прикрепления височного апоневроза: спереди - лобный отросток скуловой
кости и скуловой отросток лобной кости; сзади и сверху - верхняя височная
линия; снизу - скуловая дуга. Кожа области тонкая, в верхнем и заднем
отделах
имеет
волосяной
покров. Подкожная
жировая
347
клетчатка выражена слабо, в ней проходит тонкий листок поверхностной
фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема. Под
поверхностной фасцией в подкожной клетчатке находится рудиментарная
мышца ушной раковины (m. auricularis anterior), а также проходят
поверхностные сосуды и нервы. Поверхностная височная артерия (a.
temporalis superficialis), одна из ветвей наружной сонной артерии,
направляется вертикально вверх. Ее пульсация может быть прощупана
впереди козелка уха тотчас над скуловой дугой. Выше скуловой дуги
артерия делится на лобную и теменную ветви. Позади артерии проходит
ушновисочный нерв (из третьей ветви тройничного нерва). В заднем
отделе области разветвляется также большой
Рис. 12.7. Слои височной области: 1 - чешуя височной кости; 2 надкостница; 3 - височная мышца; 4 - подапоневротическая жировая
клетчатка; 5 - межапоневротическая жировая клетчатка; 6 - поверхностный
и глубокий листки височного апоневроза; 7 - скуловая дуга; 8 поверхностная фасция; 9 - подкожная жировая клетчатка; 10 - кожа
ушной нерв (из шейного сплетения). В подкожной клетчатке височной
области проходят, кроме того, ветви лицевого нерва к лобной мышце,
круговой мышце глаза и передней мышце ушной раковины. Подкожная
клетчатка височной области продолжается в жировую клетчатку соседних
областей - околоушно-жевательной, щечной, области глазницы. Это
348
определяет возможные направления гнойных затеков при поверхностных
флегмонах височной области.
Височная фасция (височный апоневроз) начинается от надкостницы по
верхней височной линии. На 2-3 см выше скуловой дуги височная фасция
разделяется на поверхностный и глубокий листки, каждый из которых
прикрепляется соответственно к наружной и внутренней поверхностям
скуловой дуги. Между листками фасции образуется замкнутое
надскуловое межапоневротическое клетчаточное пространство. Через него
с поверхности в глубину проходит средняя височная артерия (ветвь
поверхностной височной), снабжающая клетчатку и височную мышцу.
Между глубоким листком височного апоневроза и височной мышцей
расположено глубокое клетчатое пространство. Эта клетчатка сообщается
с субмассетериальным клетчаточным пространством и продолжается в
жировое тело щеки.
Височная мышца начинается от большого крыла основной кости и
чешуйчатой части височной кости. Сухожилие ее проходит кнутри от
скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку ветви нижней
челюсти. Со стороны внутренней поверхности к мышце подходят
глубокие височные нервы (из третьей ветви тройничного) и глубокие
височные артерии (ветви верхнечелюстной артерии). В переднем отделе
области между височной мышцей и надкостницей находится еще одно
(подмышечное) клетчаточное пространство. Оно сообщается с клетчаткой
подвисочного и височно-крыловидного пространств. Таким образом, в
височной области возможна локализация гнойновоспалительных очагов в
подкожном,
межапоневротическом,
подапоневротическом
и
подмышечном пространствах.
Надкостница височной области прочно связана костью по верхней
височной линии и подвисочному гребню. На остальном протяжении она
легко отслаивается от подлежащей кости.
Костную основу височной области составляют в основном чешуйчатая
часть височной кости и наружная поверхность большого крыла основной
кости. Эти кости тонкие и хрупкие, почти не содержат губчатого вещества,
легко повреждаются при ударах. По внутренней
поверхности чешуи височной кости проходит средняя менингеальная
артерия, выходящая через остистое отверстие. Проекция средней
менингеальной артерии на кожу находится тотчас над серединой скуловой
дуги.
12.2.3. Область сосцевидного отростка
Границы сосцевидного отростка (regio mastoidea) области соответствуют
очертаниям сосцевидного отростка. Верхняя граница условна, ее проводят
по линии, являющейся продолжением кзади скулового отростка височной
кости. Кожа области
тонкая,
подвижная. Подкожная
жировая
349
клетчатка выражена незначительно. В ней расположены задние ушные
артерия и вены, задняя ветвь большого ушного нерва, ветви малого
затылочного нерва и задняя ушная мышца. В задне-верхней части
сосцевидного отростка на границе с затылочной областью находится
сосцевидное отверстие, пропускающее эмиссарную вену (v. emissaria
mastoidea) перед впадением ее в поперечный или сигмовидный синус.
Внутри сосцевидного отростка находятся многочисленные полостиячейки, наиболее крупная из них получила название пещеры (antrum
mastoideum). В верхней части передней стенки этой полости имеется
отверстие (aditus ad antrum), ведущее в recessus epitympanicum барабанной
полости.
На наружной поверхности сосцевидного отростка над проекцией,
находящейся в глубине пещеры, выделяют трепанационный треугольник
Шипо (рис. 12.8).
В пределах этого треугольника выполняют трепанацию сосцевидного
отростка при гнойном мастоидите и гнойном воспалении среднего уха.
Границами треугольника являются: спереди - задний край наружного
слухового прохода костным выступом (spina suprameatum); сзади сосцевидный гребешок (crista mastoidea); сверху - горизонтальная линия,
проведенная от верхнего края наружного отверстия слухового прохода.
Тотчас кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидной части
височной кости, проходит нижний отдел канала лицевого нерва. Во
избежание повреждения лицевого нерва трепанацию сосцевидного
отростка в пределах треугольника следует выполнять строго параллельно
задней стенке слухового прохода. Кроме того, при трепанации необходимо
иметь в виду, что относительно тонкая внутренняя стенка antrum
mastoideum отделяет полость от задней черепной ямки, где
350
Рис. 12.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо: 1 затылочная вена; 2 - затылочная артерия; 3 - сосцевидный отросток; 4 сосцевидная эмиссарная вена; 5 - височная мышца; 6 - надпроходная ость;
7 - наружный слуховой проход; 8 - задние ушные артерия и вена
вплотную к ней прилежит сигмовидный синус. Верхняя стенка пещеры
сосцевидного отростка граничит со средней черепной ямкой.
12.3. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три
черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (рис. 12.9).
Передняя ямка расположена выше средней, средняя - выше задней.
Передняя черепная ямка находится над полостью носа и обеими
глазницами, она отграничена от средней краями малых крыльев основной
кости и костным выступом, расположенным между зрительными
каналами. Самый передний отдел ямки граничит с лобными пазухами. В
передней черепной ямке помещаются лобные доли мозга, извилинам
которых на дне ямки соответствуют вдавления (impressions digitatae). С
обеих сторон от crista galli лежат обонятельные луковицы, от которых
начинаются обонятельные тракты. Через отверстия в решетчатой
пластинке к ним подходят из носовой полости волокна обонятельных
нервов. Впереди от crista galli находится foramen coecum,
351
Рис. 12.9. Внутреннее основание черепа:
1 - foramen caecum; 2 - crista galli; 3 - lamina cribrosa; 4 - sulcus
chiasmaticus; 5 - край canali opticus; 6 - dorsum sellae turcicae; 7 - foramen
rotundum; 8 - ala major ossis sphenoidalis; 9 - добавочное отверстие,
пропускающее вену (из rete foraminis ovalis); 10 - processus clinoideus
posterior; 11 - foramen ovale; 12 - foramen spinosum; 13 - impression
trigemini; 14 - sulcus sinus petrosi inferior; 15 - край porus acusticus
internus; 16 - sulcus sinus petrosi superioris; 17 - foramen jugulare; 18 - sulcus
sinus sigmoidei; 19 - край canalis condylaris; 20 - foramen occipitale
magnum; 21 - crista occipitalis interna; 22 - край canalis hypoglossi; 23
- clivus; 24 - foramen lacerum и костный мостик, разделяющий отверстие на
две части; 25 - processus clinoideus anterior; 26 - ala minor ossis
sphenoidalis; 27 - fossa hypophyseos; 28 - tuberculum sellea; 29 - pars
orbitalis ossis frontalis
где проходят вены, соединяющие передний конец верхнего сагиттального
синуса с венозными сплетениями полости носа.
Переломы костей, составляющих основу передней черепной ямки, могут
сопровождаться следующими клиническими проявлениями:
- кровоизлияниями под конъюнктиву глаза и под кожу век при
повреждении лобной или решетчатой кости;
352
- выпячиванием глазных яблок (экзофтальмом) при кровоизлиянии в
ретробульбарную клетчатку;
- кровотечением из носа и носоглотки;
- истечением ликвора из полости носа при разрыве твердой мозговой
оболочки над решетчатой пластинкой (по ходу обонятельных нервов);
- подкожной эмфиземой при переломе стенок лобной пазухи и клеток
решетчатого лабиринта.
Средняя черепная ямка отграничена от задней спинкой турецкого седла и
верхними краями пирамид височных костей. В ней расположены височные
доли мозга. Среднюю часть ямки занимает турецкое седло (diaphragma
sellae), покрытое отрогом твердой мозговой оболочки В центре последней
имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibulum), которая
соединяет гипофиз с основанием мозга. Спереди от воронки лежит
перекрест зрительных нервов, уходящих в зрительные каналы вместе с
глазными артериями (рис. 12.10). По бокам от турецкого седла находятся
пещеристые синусы твердой мозговой оболочки и изгибы (сифоны)
внутренних сонных артерий. В толще латеральных стенок пещеристых
синусов
проходят nn.
аbducens,
oculomotorius,
trochlearis, направляющиеся в глазницу через верхнеглазничную щель. Из
глазницы к пещеристым синусам через ту же щель проходят верхняя и
нижняя глазные вены. Сзади и латерально от турецкого седла на impression
trigemini пирамиды височной кости между листками твердой мозговой
оболочки расположен ganglion semilunare тройничного нерва. Первая
ветвь этого нерва выходит из средней черепной ямки через
верхнеглазничную щель, вторая - через круглое, третья - через овальное
отверстие. Позади латеральнее последнего находится остистое отверстие,
через которое в среднюю черепную ямку входит средняя менингеальная
артерия. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости
расположено foramen lacerum anterius, выполненное хрящом, через
который проходит большой поверхностный каменистый нерв (ветвь
лицевого нерва) и нередко эмиссарий, связывающий крыловидное
353
Рис. 12.10. Места выхода черепных нервов через твердую оболочку
головного мозга на внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима): 1
- зрительный нерв; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - тройничный и
отводящий нервы; 4 - блоковый нерв; 5 - лицевой и преддверно-улитковый
нервы; 6 - языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы; 7 подъязычный нерв
венозное сплетение глубокого отдела лица с пещеристым синусом. Сюда
же открывается канал внутренней сонной артерии.
Переломы основания черепа, проходящие через среднюю черепную ямку,
могут проявляться следующими симптомами:
- внутренним косоглазием и нарушениями движений глазного яблока
вследствие повреждения отводящего и глазодвигательного нервов;
- кровотечением и истечением ликвора из уха при переломе пирамиды
височной кости и разрыве барабанной перепонки; одновременно возможно
нарушение функции лицевых (мимических) мышц и нарушение слуха
вследствие
повреждения
или
сдавления
гематомой nn.
facialis и statoacusticus;
- пульсирующим экзофтальмом при повреждении сифона внутренней
сонной артерии;
- кровотечением из носа при переломах тела основной кости и
повреждениях пещеристого синуса.
354
Заднюю черепную ямку заполняют мост, продолговатый мозг и мозжечок.
Сзади и с боков в ней проходят поперечные и сигмовидные синусы. На
задней поверхности пирамиды височной кости находится
внутреннее слуховое отверстие, через которое проходят n. facialis, n.
statoacusticus и n. intermedius, а также a. labirinthi. Кзади от внутреннего
слухового отверстия находится яремное отверстие ( foramen
jugulare), через передний
отдел
которого
проходят нервы n.
glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, через задний - v. jugularis
interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое
затылочное отверстие, через которое проходят продолговатый мозг с его
оболочками, позвоночные артерии, позвоночное венозное сплетение и
спинномозговые корешки добавочных нервов. По бокам от большого
затылочного отверстия находятся отверстия каналов подъязычных нервов,
где, кроме подъязычных нервов, проходят 1-2 вены, связывающие
венозные сплетения позвоночного канала с внутренней яремной веной.
Переломы в области задней черепной ямки обычно сопровождаются
подкожной гематомой позади ушной раковины, что связано с
повреждением sutura mastoideaoccipitalis и сосцевидного эмиссария.
12.4. НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Наружное основание черепа (basis cranii externa) (рис. 12.11) линией,
проходящей через сосцевидные отростки и передний край большого
затылочного отверстия, подразделяют на передний и задний отделы.
К костям наружного основания черепа прикрепляются глубокие мышцы
шеи, а также фасции, фиксирующие органы. Здесь же расположены
отверстия для сосудов и нервов.
К середине переднего отдела наружного основания черепа прилегает свод
носоглотки,
отграниченный
и
фиксированный fascia
pharyngobasilaris. Линия прикрепления этой фасции направляется
от tuberculum pharyngeum затылочной кости латерально, затем (спереди
от canalis caroticus пирамиды височной кости) - к spina angularis основной
кости. Далее эта фасция проходит кпереди вдоль медиальной части хряща
слуховой трубы, а после перекрещивания с нижней стенкой последней
доходит до внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости.
Позади и по бокам глотки от наружного основания черепа начинаются
межкрыловидная, шилоглоточная и предпозвоночная фасции. По линии,
соединяющей наружную пластинку крыловидного отростка с
сосцевидными отростками, прикрепляется так называемый aponeurosis
pterygostylomastoideum. Латеральнее апоневроза справа и слева находятся
шилососцевидные отверстия, через которые
355
Рис. 12.11. Наружное основание черепа:
1 - нижняя носовая раковина; 2 - средняя носовая раковина; 3 - малое
нёбное отверстие; 4 - большое нёбное отверстие; 5 - крючок крыловидного
отростка и ладьевидная ямка; 6 - внутренняя пластинка крыловидного
отростка; 7 - крыловидная ямка; 8 - наружная пластинка крыловидного
отростка; 9 - подвисочный гребень; 10 - угловая ость; 11 - овальное
отверстие; 12 - шиловидный отросток; 13 - рваное отверстие; 14 - наружное
отверстие канала сонной артерии; 15 - шилососцевидное отверстие; 16 яремное отверстие; 17 - глоточный бугорок; 18 - большое затылочное
отверстие; 19 - канал суставного отростка затылочной кости; 20 суставной отросток; 21 - яремная ямка; 22 - борозда затылочной артерии;
23 - сосцевидная вырезка; 24 - сосцевидный отросток; 25 - наружный
слуховой проход; 26 - скуловая дуга
выходят лицевые нервы. В переднем отделе наружного основания
черепа foramen lacerum, canalis caroticus, foramen ovale и foramen
spinosum расположены на одной линии, соединяющей резцовое и
шилососцевидное отверстия.
В заднем отделе наружного основания черепа находится большое
затылочное отверстие, а латеральнее от него - наружное отверстие канала
подъязычного нерва, vv. emissaria condyloidea, occipitales, plexus venosus
canalis hypoglossi. Эти венозные сосуды связывают синусы твердой
356
мозговой оболочки с plexus suboccipitalis, vv. vertebralis, cervicalis
profunda.
12.5. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ЕГО ОБОЛОЧКИ
Содержимым мозгового черепа является головной мозг со снабжающими
его сосудами и мозговыми оболочками. Различают три мозговые
оболочки, из которых самой наружной является твердая мозговая
оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между
которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, благодаря чему листки
могут быть сравнительно легко отделены друг от друга. Этот прием иногда
используется в нейрохирургии, например, для закрытия дефектов
оболочки при ее повреждениях (пластика по Н.Н. Бурденко). С внутренней
поверхностью костей свода черепа твердая мозговая оболочка связана
рыхло и легко от них отслаивается, вследствие того что между костями и
оболочкой имеется щелевидное эпидуральное пространство, заполненное
соединительнотканной пленкой, содержащей похожие на эндотелий
клетки.
Под
твердой
мозговой
оболочкой
находится
заполненное
ликвором субдуральное пространство, в котором возможно образование
субдуральных гематом.
На основании черепа dura mater соединена с костями очень прочно,
особенно на lamina cribrosa решетчатой кости, в окружности турецкого
седла, на скате и в области пирамид височных костей. Соответственно
срединной линии свода черепа расположен большой серповидный
отросток твердой мозговой оболочки ( falx cerebri), разделяющий
полушария головного мозга. Он тянется от петушиного гребешка спереди
до внутренней бугристости затылочной кости сзади. Нижний свободный
край серповидного отростка достигает мозолистого тела. В заднем отделе
мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой
оболочки - палаткой мозжечка (tentorium cerebelli), который отделяет
мозжечок от больших полушарий
мозга. Этот отросток сзади прикрепляется вдоль поперечных борозд
затылочной кости, с боков - на верхнем крае пирамид височных костей,
спереди - на processus clinoidei клиновидной кости. В передней части
палатки мозжечка имеется овальной формы отверстие (incisura
tentorii), через которое проходит стволовая часть головного мозга. Верхняя
поверхность палатки мозжечка по срединной линии соединяется с falx
cerebri, а от нижней ее поверхности также по срединной линии отходит
малый серповидный отросток, проникающий в борозду между
полушариями мозжечка.
Функциональное значение твердой мозговой оболочки очень велико. К
основным ее функциям относятся:
357
- защитная; она отделяет головной мозг и его внутреннюю среду
(ликворные пространства) от внешней. Именно поэтому ранения черепа с
разрушением его костей, не сопровождаемые нарушением целостности
твердой мозговой оболочки, считаются непроникающими. Только при
повреждениях твердой мозговой оболочки ранения являются
проникающими;
- фиксирующая; твердая мозговая оболочка и ее отроги играют роль
мягкого соединительнотканного остова, удерживающего мозг и его части
от смещений при изменениях положения головы и тела в пространстве,
инерционных воздействиях и др.;
- дренажная; благодаря системе венозных синусов твердая мозговая
оболочка участвует в поддержании нормальной внутричерепной
циркуляции и постоянства внутричерепного давления.
Твердая мозговая оболочка обильно снабжена кровеносными сосудами.
Главными артериями являются:
- передняя менингеальная (ветвь глазной артерии);
- средняя менингеальная (ветвь верхнечелюстной артерии, проникающая в
полость черепа через остистое отверстие);
- задняя менингеальная (ветвь восходящей глоточной, проникает в череп
через яремное отверстие).
В иннервации твердой мозговой оболочки принимают участие:
- менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (n. trigeminus) сопровождает среднюю менингеальную артерию;
- менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва - возвращается в череп
через круглое отверстие, разветвляется в области передней и средней
черепных ямок;
- тенториальная ветвь глазного нерва - начинается вблизи тройничного
узла и направляется к намету мозжечка;
- менингеальная ветвь блуждающего нерва - входит в череп через яремное
отверстие, разветвляется в пределах задней черепной ямки.
Синусы твердой мозговой оболочки являются важнейшим звеном
кровеносного русла головного мозга. Топографически их разделяют на
синусы свода и основания черепа (рис. 12.12, 12.13). Среди синусов свода
наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он находится в
расщеплении твердой мозговой оболочки в основании большого серпа и
имеет протяженность от слепого отверстия до внутренней бугристости
затылочной кости. Просвет синуса по направлению спереди назад
увеличивается по мере впадения в него мозговых вен. Ширина верхней
(прилегающей к кости) стенки синуса в среднем отделе - 4-10 мм. Ширина
зоны хирургического риска определяется не столько размерами верхней
стенки синуса, сколько величиной так называемой парасагиттальной
области. Выделение последней определяется тем, что по бокам от верхнего
358
сагиттального синуса в твердой мозговой оболочке расположены
дополнительные лакуны и синусы (парасинусы), соединенные с основным
просветом многочисленными анастомозами. Границами парасагиттальной
области следует считать две линии, проводимые по наиболее латеральным
точкам фиксации к твердой мозговой оболочке мозговых вен и боковых
лакун. Ширина этой зоны достигает 80-85 мм. Практически это означает,
что на расстоянии 40-45 мм вправо и влево от срединной линии при
ранении или во время операции могут быть повреждены крупные
интрадуральные венозные сосуды, следствием чего являются тяжелые
кровотечения.
Вдоль нижнего (свободного) края серпа проходит нижний сагиттальный
синус, который в заднем отделе образует ампуловидное расширение и
соединяется с прямым синусом. Последний расположены по линии
соединения большого серпа твердой мозговой оболочки с наметом
мозжечка. В расщеплении заднего края мозжечкового намета
соответственно борозде на внутренней поверхности затылочной кости
проходят правый и левый поперечные синусы, которые продолжаются в
сигмовидные синусы, открывающиеся во внутренние яремные вены.
Место соединения поперечных синусов с верхним сагиттальным и прямым
получило название синусного стока. Его проекция на поверхность черепа
соответствует наружной бугристости затылочной кости.
Рис. 12.12. Синусы твердой мозговой оболочки:
359
1 - намет мозжечка; 2 - большая вена мозга; 3 - прямой синус; 4 - верхний
сагиттальный синус; 5 - синусный сток; 6 - серп мозжечка; 7 - затылочный
синус; 8 - поперечный синус; 9 - сигмовидный синус; 10 - яремное
отверстие; 11 - нижний каменистый синус; 12 - базилярное венозное
сплетение; 13 - верхний каменистый синус; 14 - межпещеристый синус; 15
- клювовидно-теменной синус; 16 - нижний сагиттальный синус; 17 - серп
мозга; 18 - верхний сагиттальный синус
Рис. 12.13. Синусы и черепные нервы на внутреннем основании черепа: 1
- гипофиз; 2 - зрительный нерв; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 глазодвигательный нерв; 5 - клиновидно-теменной синус; 6 - боковой нерв;
7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - тройничный узел; 10 нижнечелюстной нерв; 11 - средние менингеальные артерия и вена; 12 отводящий нерв; 13 - каменистая вена; 14 - лицевой, промежуточный,
предверно-улитковый нервы; 15 - языкоглоточный, блуждающий нервы;
16 - яремное отверстие; 17 - сигмовидный синус; 18 - поперечный синус;
19 - добавочный нерв; 20 - подъязычный нерв; 21 - большая вена мозга; 22,
39 - верхний сагиттальный синус; 23 - синусный сток; 24, 38 - серп мозга;
25 - прямой синус; 26 - нижний сагиттальный синус; 27 - поперечный
синус; 28 - поперечный синус; 29 - намет мозжечка; 30 - наметная ветвь
внутренней сонной артерии; 31 - нижний каменистый синус; 32 - верхний
каменистый синус; 33 - базилярное венозное сплетение; 34 - пещеристый
360
синус; 35 - поверхностная средняя вена мозга; 36 - межпещеристый синус;
37 - верхняя глазная вена
Рис. 12.14. Пещеристый синус на фронтальном распиле:
1 - зрительный перекрест; 2 - задняя соединительная артерия; 3 внутренняя сонная артерия; 4 - гипофиз; 5 - клиновидная пазуха; 6 носовая часть глотки; 7 - верхнечелюстной нерв; 8 - глазной нерв; 9 отводящий нерв; 10 - блоковый нерв; 11 - глазодвигательный нерв; 12 пещеристый синус
Среди синусов основания черепа важнейшим является пещеристый (рис.
12.14). Стенками этого синуса, как и других, является твердая мозговая
оболочка, образующая по бокам от турецкого седла плотную кавернозную
капсулу. Внутри этой капсулы на эластичных соединительнотканных
стропах подвешен сифон внутренней сонной артерии, вокруг которого
находится собственно венозный синус, представленный либо сплетением
многочисленных тонкостенных вен, либо крупной венозной лакуной,
стенка которой прилежит к адвентиции артерии. В соединительнотканной
прослойке между венозной лакуной (сплетением вен) и наружной стенкой
кавернозной капсулы проходят первая ветвь тройничного нерва,
отводящий, блоковый и глазодвигательный нервы. Положение сифона
сонной артерии внутри кавернозной капсулы в окружении венозного
сплетения, или венозной лакуны, обеспечивает условия для передачи
энергии пульсового расширения артерии венозному кровотоку в синусе
(Большаков О.П.), а наличие баро- и хеморецепторов в стенках
кавернозной капсулы (Михайлов С.С.) обусловливает роль этого синуса в
регуляции не только внутричерепного, но и общего кровообращения.
В передний конец синуса впадают глазные вены, кзади направляются
верхний и нижний каменистые синусы, расположенные соответственно по
верхнему и нижнему краю пирамид височных костей (открываются в
сигмовидные синусы или в луковицы яремных вен), а также
361
сплетение вен, расположенное на скате основной кости (соединяется с
венозными сплетениями спинного мозга через большое затылочное
отверстие). Помимо указанных, к синусам основания черепа относятся
также затылочный, краевой и клиновидно-теменной синусы.
Комплексные анатомические и клинико-физиологические исследования
(Михайлов С.С., Сресели М.А. и Большаков О.П.) выявили определенные
различия не только в строении синусов, но также в их генетических и
функциональных особенностях. В табл. 12.1 представлена современная
классификация синусов, основанная на вышеизложенных принципах.
Таблица 12.1. Классификация синусов твердой мозговой оболочки
Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) окутывает мозг и на
поверхности извилин срастается с подлежащей сосудистой оболочкой. Не
проникая в борозды и отверстия, паутинная оболочка перекидывается
через них, образуя сообщающиеся друг с другом ликвороносные щели и
пространства, наиболее крупные из которых расположены на основании
мозга и называются цистернами (рис. 12.15, 12.16).
362
Рис. 12.15. Цистерны головного мозга на сагиттальном разрезе: 1 - верхний
сагиттальный синус; 2 - подпаутинное пространство; 3 - пахионовы
грануляции; 4 - цистерна большой вены мозга; 5 - мозжечково-мозговая
цистерна; 6 - срединное отверстие; 7 - центральный канал; 8 подпаутинное пространство; 9 - паутинная оболочка; 10 - твердая мозговая
оболочка; 11 - сосудистое сплетение IV желудочка; 12 - боковое отверстие;
13 - мосто-мозжечковая цистерна; 14 - водопровод мозга; 15 межножковая цистерна; 16 - сосудистое сплетение III желудочка; 17 цистерна перекреста; 18 - межжелудочковое отверстие; 19 - паутинная
оболочка; 20 - твердая мозговая оболочка; 21 - околомозолистая цистерна;
22 - сосудистое сплетение IV желудочка
363
Рис. 12.16. Сагиттальная срединная МРТ-грамма головы: 1 - прямая
извилина; 2 - передняя спайка; 3 - тело свода; 4 - задняя спайка; 5 четверохолмие; 6 - намет мозжечка; 7 -IV желудочек; 8 - продолговатый
мозг; 9 - мост; 10 - спинной мозг; 11 - гипофиз; 12 - скат затылочной кости
Наибольшее практическое значение имеют:
- cisterna cerebellomedullaris, расположена между мозжечком и
продолговатым мозгом;
- cisterna chiasmatica, находится кпереди от перекреста зрительных
нервов;
- cisterna interpeduncularis, расположена между ножками моста;
- cisterna venae cerebri magnae, находится в области поперечной щели
мозга.
Система ликвороносных каналов и ячей субарахноидального пространства
через большое затылочное отверстие сообщается с одноименным
пространством спинного мозга, а также
с желудочками мозга через apertura mediana ventriculi quarti и aperturae
laterales ventriculi quarti.
Желудочки мозга представляют собой систему сообщающихся друг с
другом заполненных ликвором внутримозговых полостей (рис. 12.17).
Наиболее крупными являются так называемые боковые желудочки мозга.
Они расположены в глубине правого и левого полушарий. Боковые
желудочки мозга имеют центральный отдел, расположенный в теменной
доле, и три рога: передний - в лобной доле, задний - в затылочной и нижний
- в височной.
III желудочек расположен по средней линии между медиальными
поверхностями таламуса и имеет вид узкой щели. Передняя часть III
желудочка посредством межжелудочковых отверстий соединяется с
полостями правого и левого боковых желудочков. Вентральная часть III
желудочка воронкообразно суживается и продолжается в водопровод
мозга (сильвиев водопровод), сообщающий его с передне-верхним углом
IV желудочка. Последний расположен над задней поверхностью
продолговатого мозга и моста (дном IV желудочка является ромбовидная
ямка). Под мозжечком задне-нижний угол
IV желудочка имеет сообщение с центральным каналом спинного мозга.
Помимо названных соединений, IV желудочек имеет три отверстия,
срединную и две боковые апертуры, через которые он сообщается с
подпаутинным пространством. Таким образом, желудочки мозга
представляют собой систему сообщающихся, заполненных ликвором
внутримозговых полостей, связанных с ликвороносными каналами и
цистернами субарахноидального пространства. Роль желудочков не
ограничивается только ликвороносной функцией, благодаря находящимся
364
в их полостях сосудистым сплетениям они обладают и
ликворопродуцирующей функцией.
Сосудистая оболочка (pia mater encephali) тесно прилегает к поверхности
мозги и заходит во все щели и борозды, окутывая многочисленные артерии
и вены. Периваскулярные каналы, образованные сосудистой оболочкой,
сообщаются с субарахноидальным пространством.
Рис. 12.17. Желудочки мозга (схема): 1 - передний рог бокового
желудочка; 2 - III желудочек; 3 - нижний рог бокового желудочка; 4 - IV
желудочек; 5 - сильвиев водопровод; 6 - задний рог бокового желудочка; 7
- центральная часть бокового желудочка
12.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ
ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
Кровоснабжение головного мозга осуществляют 4 артерии: две
внутренние сонные (левая и правая) и две позвоночные (левая и правая)
(рис. 12.18). Внутренняя сонная артерия вступает в полость черепа
через canalis caroticus. По выходе из канала артерия вступает в
кавернозную капсулу пещеристого синуса, где, как уже отмечалось,
образует S-образный изгиб (сифон). Позади и латерально от внутреннего
отверстия канала зрительного нерва артерия вступает в
субдуральное пространство внутреннего основания черепа. На этом
участке от сонной артерии начинается глазная ветвь, которая вместе со
зрительным нервом уходит в глазницу. Тотчас после отхождения глазной
артерии внутренняя сонная делится на две основные ветви - переднюю и
среднюю мозговые артерии. Первая из них направляется вперед, к
мозолистому телу и медиальной поверхности полушария, вторая
365
отклоняется в латеральном направлении, вступает в боковую щель мозга и
отдает ветви к лобному теменному и височному отделам мозга. Обе
позвоночные артерии, возникающие от подключичных, вступают в
полость черепа через большое затылочное отверстие. На внутреннем
основании черепа они сливаются, образуя основную артерию (a.
basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового
моста. От a. basilaris возникают две задние мозговых артерии, которые
снабжают продолговатый мозг, мозжечок, а также отдают ветви к нижней
поверхности височных и затылочных долей. Три главных артериальных
ствола, которые происходят от деления внутренних сонных и основной
артерий, образуют благодаря анастомозам a. communicans anterior между
обеими
передними
мозговыми
артериями
и a.
communicans
posterior между средней и задней мозговыми артериями артериальное
кольцо (circulus
arteriosus), расположенное
в
субарахноидальном
пространстве на основании мозга между перекрестом зрительных нервов
и мостом (рис. 12.16).
Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы
сосудов:
1) артерии мозговой коры;
2) артерии подкорковых узлов.
Наблюдаются значительные различия в строении артериального круга,
определяемые различной выраженностью соединительных артерий или
отсутствием одной из них (рис. 12.19).
Главными коллекторами венозного оттока из полости черепа являются
синусы твердой мозговой оболочки, открывающиеся во внутреннюю
яремную вену. Кровь от головного мозга поступает в синусы по
многочисленным мозговым венам. Мозговые вены имеют ряд характерных
особенностей. Различают 2 группы вен:
1) верхние - расположены на выпуклой поверхности полушарий; они
впадают в верхний сагиттальный синус;
2) нижние - расположены на базальной поверхности мозга и являются
притоками синусов основания черепа.
366
Рис.12.18. Артерии основания головного мозга:
I - медиальная лобно-базилярная артерия; 2 - передняя соединительная
артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - длинная центральная артерия;
5 - внутренняя сонная артерия; 6 - передне-латеральные центральные
артерии; 7 - средняя мозговая артерия; 8 - латеральная лобно-базилярная
артерия; 9 - предлобная артерия; 10 - передняя ворсинчатая артерия;
II - задняя соединительная артерия; 12 - задняя мозговая артерия; 13 верхняя артерия мозжечка; 14 - базилярная артерия; 15 - артерии к мосту;
16 - артерия лабиринта; 17 - передняя нижняя артерия мозжечка; 18 позвоночная артерия; 19 - передняя спинномозговая артерия; 20 - задняя
нижняя артерия мозжечка; 21 - задняя спинномозговая артерия мозга; 22 артерия гипофиза
Каждая из названных групп состоит из двух звеньев, глубоких
(внутримозговых) вен и поверхностных, лежащих под сосудистой
оболочкой на выпуклой или базальной поверхности мозга. Вены головного
мозга не сопровождают артерии. Между верхним сагиттальным и
пещеристым синусами нередко существует вертикальный, поверхностно
расположенный анастомоз - вена Тролара. Последняя может быть
соединена поверхностным горизонтальным анастомозом - вена Лаббэ с
поперечным синусом. Названные анастомотические вены имеют важное
367
значение для перераспределения потоков венозной крови внутри черепа
между отдельными синусами. Венозная кровь от хориоидальных
сплетений мозговых желудочков поступает в большую вену мозга (Галена)
(v. cerebri magna), впадающую в прямой синус. Вены мозжечка вливаются
в основном в синусы, расположенные на дне задней черепной ямки.
12.7. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ (КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ)
ТОПОГРАФИЯ
Под этим термином понимают взаимоотношения между внутричерепными
образованиями, расположенными на поверхности головного мозга и
мозжечка (бороздами, извилинами, артериями, синусами твердой
мозговой оболочки и др.), и наружными ориентирами, позволяющими
проецировать их на поверхность черепа.
При изложении топографической анатомии соответствующих областей
уже обращалось внимание на некоторые внешние ориентиры,
позволяющие определить проекцию отдельных внутричерепных
образований на поверхность черепа (например, проекцию верхнего
сагиттального синуса по срединной линии свода черепа, положение
парасагиттальной области хирургического риска по обе сторо-
Рис. 12.19. Различия в строении артериального круга (виллизиева)
368
Рис. 12.20. Проекционная схема черепа по Кренлейну-Брюсовой:
1 - нижняя горизонтальная линия;
2 - верхняя горизонтальная линия;
3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя
вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной
борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия
Брюсовой
ны от срединной линии, проекцию синусного стока на область наружной
бугристости затылочной кости, проекцию сигмовидного синуса на заднюю
границу трепанационного треугольника в области сосцевидного отростка
и др.). Вместе с тем имеется и более общая система координат, которая
обеспечивает возможность определения проекций наиболее важных
внутричерепных артерий, основных борозд и извилин головного мозга.
Эта координатная сетка известна под названием схемы КренлейнаБрюсовой
(рис. 12.20).
Построение этой схемы проводятся следующим образом. На уровне
нижнего края глазницы и верхнего края слухового прохода проводят
нижнюю (основную) горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего
края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Далее
проводят 3 вертикальные линии (строго перпендикулярно к
горизонталям):
1) переднюю - через середину скуловой дуги;
2) среднюю - через височно-нижнечелюстной сустав (головку суставного
отростка нижней челюсти);
369
3) заднюю - через заднюю точку основания сосцевидного отростка. Эти
вертикальные линии доводят до сагиттальной (срединной)
линии свода черепа. В точке пересечения передней вертикали и нижней
горизонтали (над серединой скуловой дуги) проецируется ствол средней
менингеальной артерии. Передняя ветвь этой артерии может быть найдена
в точке пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, задняя на уровне пересечения верхней горизонтали с задней вертикалью. Схема
Кренлейна-Брюсовой позволяет
Рис. 12.21. Схема локализации эпидуральных гематом. Объяснения в
тексте
также определять проекции центральной и латеральной борозд мозга.
Центральная борозда проецируется по косой линии, соединяющей точку
пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения
передней вертикали с верхней горизонталью. Положение центральной
борозды соответствует отрезку косой линии между средней и задней
вертикалями. Проекция латеральной борозды соответствует биссектрисе
угла между проекционной линией центральной борозды и верхней
горизонталью на участке между передней и задней вертикалями. С.С.
Брюсова установила проекции мозговых артерий на покровы черепа. Для
370
этого к классической схеме Кренлейна добавлена третья горизонтальная
линия, которая проходит от точки пересечения задней вертикали с
направлением проекции латеральной борозды мозга. Ход передней
мозговой артерии соответствует положению добавленной горизонтальной
линии. Задняя мозговая артерия проецируется над задним отрезком
верхней горизонтали.
Использование схемы черепно-мозговой топографии для определения
локализации лобно-теменной (I), теменно-височной (II) и теменнозатылочной (III) эпидуральных гематом при повреждениях средней
менингеальной артерии представлено на рис. 12.21.
Несомненно, неоценимое значение в уточнении топографии
внутричерепных образований (как анатомических, так и патологических)
имеют современные методы лучевой диагностики (стереорентгенография,
УЗИ, КТ и МРТ).
12.8. ОБЛАСТИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
К переднему отделу лица относятся области глазниц (правая и левая), а
также области носа и рта.
12.8.1. Область глазницы
Внешние границы проходят по верхне- и нижнеглазничному краям.
Область глазницы (regio orbitalis) состоит из двух отделов:
1) переднего (поверхностного) - область век;
2) заднего (глубокого) - полость глазницы.
Наружная поверхность век покрыта тонкой подвижной кожей, внутренняя
выстлана конъюнктивой. По переднему краю век на границе между кожей
и конъюнктивой расположены ресницы, у основания которых находятся
скопления мелких сальных желез. Плотную основу век составляет
соединительнотканная пластинка (tarsus) - хрящ века. К хрящам верхнего
и нижнего век прикрепляется соединительнотканная пластинка,
фиксированная к верхнему и нижнему краям глазницы и образующая
орбитальную перегородку. К хрящу верхнего века, кроме того,
прикрепляется m. levator palpebrae superioris. В рыхлой клетчатке как
верхнего, так и нижнего века проходят волокна круговой мышцы глаза.
При переходе конъюнктивы с век на склеру образуются верхний и нижний
своды (рис. 12.22).
Полость глазницы имеет 4 стенки, образованные следующими костями
черепа:
1) верхняя - глазничной частью лобной кости и малым крылом
клиновидной;
2) нижняя - глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой
кости, а также глазничным отростком нёбной кости;
3) латеральная - глазничными поверхностями скуловой, лобной и
большого крыла клиновидной кости;
371
4) медиальная - слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости
и телом клиновидной кости. Медиальная стенка глазницы граничит с
клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта, что
обусловливает возможность воспаления орбитальной клетчатки, иногда
осложняющее заболевания придаточных пазух носа.
Кпереди от орбитальной перегородки, под конъюнктивой, в латеральном
углу глазницы, находится слезная железа, протоки которой открываются в
конъюнктивальный мешок. Слезная жидкость собирается в слезный
мешок у внутреннего угла орбиты, откуда затем поступает по
носослезному протоку в нижний носовой ход (рис. 12.23).
Бульшую часть полости орбиты занимает глазное яблоко, окруженное
жировой клетчаткой, мышцами, сосудами и нервами (рис. 12.24, 12.25).
Рис. 12.22. Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент глазного
яблока:
1 - мышца, поднимающая верхнее веко; 2 - сухожилие верхней прямой
мышцы; 3 - склера; 4 - конъюнктива глазного яблока; 5 - радужка; 6 хрусталик; 7 - роговица; 8 - сухожилие нижней прямой мышцы; 9 - нижняя
косая мышца; 10 - верхнечелюстная кость; 11 - нижний конъюнктивальный
свод; 12, 20 - тарзоорбитальная фасция; 13 - хрящ нижнего века; 14, 17 круговая мышца век; 15 - жировая клетчатка; 16 - хрящ нижнего века; 18 сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко; 19 - верхний
конъюнктивальный свод; 21 - лобная кость
372
Рис. 12.23. Слезный аппарат глаза: 1 - верхнее веко; 2 - верхний слезный
сосочек; 3 - верхняя слезная точка; 4 - выпячивание верхнего слезного
канальца; 5 - бровь; 6 - верхний слезный каналец; 7 - слезное мясцо; 8 слезное озеро; 9 - слезный мешочек; 10 - нижний слезный каналец; 11 выпячивание нижнего слезного канальца; 12 - носослезный канал; 13 лобный отросток верхней челюсти; 14 - верхнечелюстная пазуха; 15 нижний слезный сосочек; 16 - нижняя слезная точка; 17 - нижнее веко; 18
- нижний свод конъюнктивального мешка; 19 - конъюнктива глазного
яблока; 20 - верхний свод конъюнктивального мешка; 21 - слезная железа
Мышцы глаза делятся на две группы:
1) прямые - верхняя, нижняя, внутренняя и наружная;
2) косые - верхняя и нижняя. Мышцы глазного яблока, за
исключением нижней косой, начинаются у вершины глазницы вокруг
зрительного канала. Нижняя косая мышца начинается в нижнемедиальном углу глазницы у глазничного отверстия носослезного протока.
Места прикрепления мышц глазного яблока к склере находятся тотчас
позади экватора глаза и топографически соответствуют их названиям.
Задняя поверхность глазного яблока покрыта плотной, прочно сращенной
со склерой фасциальной пластинкой (ретробульбарная фасция). Позади
этой фасции внутри мышечного конуса расположены ретробульбарное
жировое тело глазницы, окутанное тонкой фасцией, глазные артерия и
вены, зрительный нерв (рис. 12.26-12.28). Вне фасциального футляра
ретробульбарной клетчатки по верхней стенке глазницы проходят
надглазничная и лобная артерии, а также надглазничный, лобный и
надблоковый нервы. Зрительный нерв направляется от глазного яблока
назад, к вершине мышечного конуса, и вступает в can. opticus, где
373
проходит вместе с глазной артерией. На нижней стенке орбиты
расположены подглазничные артерии и вены, которые вместе с
подглазничным нервом входят в одноименный канал. Основными
Рис. 12.24. Содержимое глазницы на горизонтальном распиле: 1 - хрящ; 2
- соединительная оболочка век; 3 - конъюнктива глазного яблока; 4 роговица; 5 - латеральная связка век; 6 - латеральный удерживатель; 7 периорбита; 8 - склера; 9 - влагалище глазного яблока; 10 - эписклеральное
пространство; 11 - латеральная прямая мышца; 12 - жировое тело
глазницы; 13 - общее сухожильное кольцо; 14 - клиновидная пазуха; 15 зрительный нерв и влагалище зрительного нерва; 16 - эписклеральное
пространство; 17 - склера; 18 - влагалище глазного яблока (теннонова
капсула); 19 - медиальная прямая мышца; 20 - надкостница глазницы; 21 этмоидальные ячейки; 22 - медиальный удерживатель; 23 - полость носа;
24 - медиальная связка век
374
Рис. 12.25. Фронтальный срез через ретробульбарный отдел глазницы
(препарат С.В. Чемезова): 1 - мышца, поднимающая верхнее веко; 2 верхняя косая мышца;
3 - верхняя прямая мышца;
4 - медиальная прямая мышца; 5 - нижняя прямая мышца; 6 - латеральная
прямая мышца; 7 - глазная артерия;8 - слезная артерия; 9 - центральная
артерия сетчатки; 10 - верхняя глазная вена; 11 - лобный нерв; 12 зрительный нерв; 13 - твердая оболочка зрительного нерва; 14 межвлагалищное пространство
Рис. 12.26. Артерии глазницы, вид сверху: 1 - верхняя медиальная артерия
век; 2 - верхняя латеральная артерия век; 3 - слезная железа; 4 надглазничная артерия; 5 - скуловые ветви; 6 - задние ресничные артерии;
7 - мышечная ветвь к латеральной прямой мышце; 8 - слезная артерия; 9 центральная артерия сетчатки; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - глазная
артерия; 12 - мышечная ветвь к верхней косой мышце; 13 - глазная артерия;
14 - задняя решетчатая артерия; 15 - передняя решетчатая артерия; 16 передняя менингеальная артерия;
17 - артерия спинки носа;
18 - надблоковая артерия
375
Рис. 12.27. Вены глазницы, вид сбоку:
I - носолобная вена; 2 - угловая вена; 3 - водоворотные вены; 4 - лицевая
вена; 5 - глубокая вена лица; 6 - позадинижнечелюстная вена; 7 верхнечелюстная вена; 8 - крыловидное сплетение; 9 - нижняя глазная
вена;10 - пещеристый синус;
II - верхняя глазная вена;
12 - надглазничная вена;
13 - надблоковая вена
376
Рис. 12.28. Топография первой и второй ветвей тройничного нерва: 1 тройничный нерв; 2 - тройничный узел; 3 - глазной нерв; 4 - тенториальная
ветвь; 5 - оболочечная ветвь; 6 - лобный нерв; 7 - носоресничный нерв; 8 слезный нерв; 9 - ресничный узел; 10 - короткие и длинные ресничные
нервы; 11 - задний решетчатый нерв; 12 - соединительная ветвь к
скуловому нерву; 13 - передний решетчатый нерв; 14 - надглазничный
нерв; 15 - надблоковый нерв; 16 - слезная железа; 17 - кожная ветвь
слезного нерва; 18 - подблоковый нерв; 19 - скуловисочная ветвь; 20 скулолицевая ветвь; 21, 28 - подглазничный нерв; 22 - наружная носовая
ветвь переднего решетчатого нерва; 23 - верхний передний луночковый
нерв; 24 - носовая ветвь; 25 - верхнечелюстная пазуха; 26 - верхние зубные
ветви; 27, 29 - верхний средний луночковый нерв; 30 - верхний задний
луночковый нерв; 31 - узловые ветви к крыловидно-нёбному узлу; 32 нёбные нервы; 33 - крыловидно-нёбный узел; 34 - нерв крыловидного
канала; 35 - скуловой нерв; 36 - верхнечелюстной нерв; 37 нижнечелюстной нерв; 38 - овальное отверстие; 39 - круглое отверстие
венозными коллекторами глазницы являются верхняя и нижняя глазные
вены (vv. ophthalmicae superior et inferior), соединяющие вены лица с
пещеристым синусом.
В заднем отделе глазницы между костями имеются верхняя и нижняя
глазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них
сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой и содержит ряд
сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n.
trochlearis, n. abducens. Нижняя глазничная щель соединяет глазницу с
крыловидно-нёбной и подвисочной ямками. Через эту щель в глазницу
проникает конечная ветвь верхнечелюстного нерва - подглазничный нерв.
Здесь же расположены анастомозы между нижней глазной веной и
крыловидным сплетением.
12.8.2. Область носа (regio nasalis)
Различают наружный нос и полость носа с придаточными воздухоносными
пазухами (рис. 12.29, 12.30).
Границами наружного носа являются: сверху - горизонтальная линия,
соединяющая медиальные концы бровей; снизу - горизонтальная линия,
проходящая через соединение кожной перегородки носа с верхней губой;
с боков - носощечные и носогубные складки. Костную основу наружного
носа составляют носовые отростки лобной кости, носовые кости и лобные
отростки верхней челюсти. Подвижная часть носа образована
латеральными хрящами носа, большими хрящами крыльев и хрящом
перегородки носа. Кожа области тонкая, богата сальными железами. В
подкожной клетчатке находятся волокна mm. nasalis и depressor septi
nasi, иннервируемые лицевым нервом. В кровоснабжении носа принимают
377
участие ветви лицевых артерий и тыльные артерии носа (из глазных
артерий). Вены носа впадают в лицевые вены.
Чувствительную иннервацию осуществляют ветви nn. infratrochlearis,
ethmoidalis anterior и infraorbitalis.
Полость носа вверху граничит с передней черепной ямкой, внизу - с
твердым небом, с боков - с медиальной стенкой глазницы и
верхнечелюстной (гайморовой) пазухой (рис. 12.31). По срединной
плоскости полость носа разделена на две половины носовой перегородкой.
Спереди полость носа открывается грушевидным отверстием (apertura
piriformis) в так называемое преддверие (полость наружного носа) и через
ноздри сообщается с наружным воздухом. Сзади полость носа сообщается
с глоткой посредством хоан. Костную
Рис. 12.29. Полость носа:
1 - клиновидно-решетчатый канал; 2 - отверстие клиновидного синуса; 3 гипофиз; 4 - клиновидный синус; 5 - глоточная миндалина; 6 - базилярная
часть затылочной кости; 7 - глоточно-базилярная фасция; 8 носоглоточный проход; 9 - трубный валик; 10 - глоточное отверстие
слуховой трубы; 11 - носовая часть глотки; 12 - горизонтальная пластинка
нёбной кости; 13 - мягкое нёбо (нёбная занавеска); 14 - язык; 15 - резцовый
канал; 16 - нёбный отросток верхней челюсти; 17 - нижний носовой ход;
18 - преддверие носа; 19 - порог носа; 20 - нижняя носовая раковина; 21 средний носовой ход; 22 - преддверие среднего хода; 23 - валик носа; 24 средняя носовая раковина; 25 - верхний носовой ход; 26 - верхняя носовая
раковина; 27 - лобный синус
378
Рис. 12.30. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой:
1 - верхнечелюстная расщелина;
2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 - верхнечелюстная пазуха; 4 - корни зубов;
5 - глазница; 6 - лобная пазуха
Рис. 12.31. Фронтальный распил лицевого отдела головы: 1 - обонятельные
луковицы; 2 - лобная пазуха; 3 - глазница; 4 - решетчатые ячейки; 5 полулунное отверстие; 6, 7, 8 - подглазничный скуловой и альвеолярный
карманы верхнечелюстной пазухи; 9 - щечная мышца; 10 - альвеолярный
379
отросток верхней челюсти; 11 - тело языка; 12 - подъязычная железа; 13 нижняя челюсть; 14 - полость рта; 15 - твердое небо; 16 - нижняя носовая
раковина; 17 - нижний носовой ход; 18 - верхнечелюстная пазуха; 19 средний носовой ход; 20 - средняя носовая раковина; 21 - перегородка
носа; 22 - верхний носовой ход; 23 - лобная доля мозга; 24 - серп мозга
основу стенок полости носа составляют: сверху - внутренняя поверхность
носовых костей, носовая часть лобной кости, lamina cribrosa решетчатой
кости и тело клиновидной; снизу - верхняя поверхность твердого нёба
(нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной
кости). Латеральная стенка полости образована носовой костью, лобным
отростком и носовой поверхностью верхней челюсти, слезной костью,
лабиринтами решетчатой кости, перпендикулярной пластинкой нёбной
кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка. Перегородка носа
образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, сошником, а
также хрящом перегородки, продолжающимся в ее кожную часть.
На латеральной стенке полости носа находятся три носовые раковины верхняя, средняя и нижняя, между которыми проходят три носовых хода.
В верхний ход (между верхней и средней раковинами) открываются задние
и средние ячейки решетчатой кости. У заднего конца верхней раковины
находится клиновидно-нёбное отверстие, ведущее в крыловидно-нёбную
ямку, а над верхним краем раковины - отверстие воздухоносной пазухи
клиновидной кости. В средний носовой ход (между средней и нижней
раковинами) открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также
передние ячейки решетчатой кости. В нижний ход (между нижней
раковиной и твердым небом) открывается носослезный канал.
Полость носа, равно как и стенки придаточных пазух (верхнечелюстной,
лобной, клиновидной, решетчатой), выстлана слизистой оболочкой,
обильно снабжаемой сосудами и нервами. Артерии являются ветвями
глазной (aa. ethmoidales anterior et posterior), верхнечелюстной (a.
sphenopalatina) и лицевой (aa. septi nasi) артерий. Вены носовой полости
являются притоками лицевой, верхнечелюстной и глазных вен. Они
анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и синусами твердой
мозговой оболочки. Между ветвями артерий также наблюдается большое
количество анастомозов. Особое значение имеют анастомотические сети,
образуемые ветвями носонёбной артерии у переднего конца нижней
раковины. Здесь образуются не только межартериальные, но и
артериовенозные анастомозы, формирующие кавернозное сплетение
нижней раковины (передняя кровоточащая зона Киссельбаха). Нервы
слизистой оболочки носа являются ветвями обонятельного и тройничного
нервов.
12.8.3. Скуловая область
380
Границы соответствуют скуловой кости (regio zygomatica): верхняя нижне-наружный край глазницы; нижняя - нижний край
скуловой кости; передняя - скулочелюстной шов; задняя - височноскуловой шов. Скуловая область граничит с глазницей, подглазничной,
щечной, околоушно-жевательной и височной областями.
Подкожная жировая клетчатка в скуловой области пучками находящихся
здесь лицевых (мимических) мышц разделена на несколько слоев.
Наиболее поверхностно у передней границы области находятся волокна
круговой мышцы глаза. Мышцами второго слоя являются большая и малая
скуловые мышцы, которые начинаются от выпуклой наружной
поверхности скуловой кости и вплетаются в кожу носогубной складки
(малая скуловая мышца) и угла рта (большая скуловая мышца).
Поверхностные волокна большой скуловой мышцы иногда обозначаются
как m. risorius. От нижнего края скуловой кости начинаются передние
волокна жевательной мышцы (m. masseter), которая покрыта собственной
фасцией и имеет наиболее глубокое расположение.
Тонкий слой рыхлой клетчатки имеется также под надкостницей,
покрывающей скуловую кость, что позволяет при необходимости
сравнительно легко отделить надкостницу распатором, а также
обусловливает поднадкостничную локализацию гнойных очагов.
Одонтогенное инфицирование поднадкостничной и подмышечной
клетчатки возможно со стороны зубов 4-6 верхней челюсти,
поверхностного слоя клетчатки при ранениях кожи или ее гнойничковых
поражениях. Распространение гноя чаще может происходить по ходу
волокон скуловых мышц в подглазничную и щечную области, а также в
клетчатку верхней губы. Гнойные затеки в область глазницы сравнительно
редки, поскольку фасция скуловых мышц и круговой мышцы глаза
срастаются с надкостницей нижнеглазничного края, участвуя в
формировании так называемого нижнеглазничного фасциального узла. У
верхне-задней границы области фасция скуловых мышц сращена с
поверхностным листком височного апоневроза. Образующийся в
результате этого височно-глазничный фасциальный узел отграничивает
клетчатку скуловой области от межапоневротических пространств
височной области. В клетчатке скуловой области под скуловыми мышцами
в горизонтальном направлении проходят скуловые ветви лицевого нерва,
поперечная артерия лица (от наружной сонной артерии) и
сопровождающая ее одноименная вена. Из отверстия на наружной
поверхности скуловой кости ( for. zygomaticofacialis) выходит и
направляется к коже скуловая ветвь верхнечелюстного нерва (вторая
ветвь n. trigemini), обеспечивающая чувствительную иннервацию области.
12.8.4. Подглазничная область
381
Границы подглазничной области (regio infraorbitalis): верхняя - нижний
край глазницы; нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти
(горизонтальная линия, проведенная на уровне основания носовой
перегородки); наружная - скуловая кость; внутренняя - крыло носа.
Хорошо выраженная клетчатка этой области разделена на три слоя
расположенными здесь лицевыми мышцами и покрывающими их
отрогами фасции. У верхней границы области в подкожной клетчатке
расположены волокна круговой мышцы глаза, у нижней - волокна
круговой мышцы рта. Под круговой мышцей глаза от нижнеглазничного
края и клыковой ямки верхней челюсти начинается в виде широкой
пластинки мышца, поднимающая верхнюю губу. Бульшая часть этой
мышцы прикрепляется к коже носогубной складки и сплетается с
волокнами круговой мышцы рта. Часть пучков направляется к крылу носа,
образуя m. levator labii superior et alaeque nasi. Мышечные волокна,
начинающиеся от дна клыковой ямки и отклоняющиеся в направлении к
углу рта, носят название мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli
oris). Наиболее
поверхностный
слой
клетчатки
расположен
непосредственно под кожей. Он сравнительно прочно соединен
соединительнотканными волокнами с кожей, но легко отслаивается от
фасций подлежащих мышц. Второй слой клетчатки находится между
круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнюю губу. В этом
слое проходят ствол лицевой вены, ветви лицевой артерии, а тотчас под
ними - разветвления лицевого нерва (щечные ветви). По направлению
нервных и сосудистых ветвей клетчатка описанного слоя продолжается к
внутреннему углу глаза и на боковую стенку носа. Самый глубокий слой
клетчатки залегает между мышцей, поднимающей верхнюю губу, и
надкостницей клыковой ямки верхней челюсти. Отрогами фасции
клетчатка отделена от соседней щечной области, а линией прикрепления к
кости мышцы, поднимающей верхнюю губу, - от области глазницы и
наружного носа. Из подглазничного отверстия в клыковую ямку выходит
подглазничный нерв (ветвь n. maxillaris тройничного нерва). Ветви этого
нерва пронизывают мышцу или огибают ее с медиальной стороны и,
направляясь книзу, веерообразно распределяются в коже подглазничной
области и верхней губы. Характерно, что направление ветвей лицевого
(двигательного) и подглазничного (чувствительного) нервов не совпадает
друг с другом, в связи с чем при дренировании глубоких абсцессов
подглазничной области следует соблюдать особую осторожность и по возможности использовать прием разволокнения
мышцы, поднимающей верхнюю губу.
12.8.5. Щечная область
Границы щечной области (regio buccalis): верхняя - нижний край скуловой
кости; нижняя - край тела нижней челюсти; задняя - передний край
382
жевательной мышцы (m. masseter); передняя - носогубная складка.
Структурную основу щечной области составляют щечная мышца,
покрывающая ее щечно-глоточная фасция и так называемая lig.
sphenomandibulare. Последняя представляет собой плотный фиброзный
тяж, проходящий от клиновидно-верхнечелюстного шва и hamulus
pterygoideus к медиальной поверхности ветвей нижней челюсти. Щечная
мышца (m.
buccinator) начинается
от
наружной
поверхности
альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне большого коренного
зуба 2, от описанной выше lig. sphenomandibulare, а также от наружной
поверхности альвеол коренных зубов нижней челюсти. Конвергирующие
волокна мышцы направляются к углу рта, где прикрепляются к коже и
сплетаются с круговой мышцей, m. orbicularis oris. Наружная поверхность
мышцы покрыта фасцией, которая по направлению кзади утолщается и
переходит в фасцию глотки (fascia buccopharyngea). Внутренняя
(обращенная к полости рта) поверхность щечной мышцы покрыта тонким
листком фасции и слизистой оболочкой ротовой полости. К наружной
поверхности мышцы и покрывающей ее плотной фасции прилежит
жировое тело щеки, отграниченное от окружающей его подкожной
жировой клетчатки собственной соединительнотканной капсулой.
Проток околоушной слюнной железы проходит горизонтально, прободает
щечную мышцу и открывается в преддверии рта на уровне верхнего
большого коренного зуба 2. Покрывающая щечную область кода
подвижная, тонкая, содержит большое количество сальных желез, у
мужчин имеет волосяной покров. В подкожной клетчатке под листком
поверхностной фасции проходят лицевые артерия и вена,
проектирующиеся в направлении от середины нижнего края тела нижней
челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия анастомозирует с
другими артериями лица - a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a.
transversa faciei (из a. temporalis superficialis). На уровне середины
переднего края жевательной мышцы находится крупная вена,
соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением
глубокого отдела лица (v. anastomotica). Чувствительными нервами
щечной области являются ветви n. infraobitalis (от второй ветви
тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви). Щечную
мышцу иннервируют одноименные ветви лицевого нерва.
Наиболее важным клетчаточным пространством щеки является жировое
тело (corpus adiposum buccae), представляющие собой скопление жировой
ткани, заключенное в соединительнотканную (фасциальную) капсулу. Оно
расположено на наружной поверхности щечной мышцы, прикрывая
щечный сосудисто-нервный пучок. Хорошо контурированный передний
конец жирового тела в большей или меньшей степени выступает в
подкожную клетчатку щечной области, что сказывается на внешней форме
383
лица человека. По направлению кзади жировое тело продолжается под
край жевательной мышцы, где соприкасается с внутренней поверхностью
нижней челюсти и достигает переднего края медиальной крыловидной
мышцы. У жирового тела различают три отростка: височный,
направляющийся вверх вдоль края ветви нижней челюсти к ее венечному
отростку; глазничный - по ходу переднего края медиальной крыловидной
мышцы, и крыловидно-нёбный, уходящий вглубь по ходу щечноглоточной
фасции в задне-медиальном направлении. Капсула жирового тела
неодинаково выражена в различных участках. Она наиболее прочна на
медиальной (обращенной к щечной мышце) поверхности жирового тела. В
задних отделах капсула истончена, причем наиболее рыхлые ее участки
находятся в месте прилегания жирового тела к ветви нижней челюсти, на
заднемедиальной поверхности, где проходит верхний задний
альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Топография отростков жирового
тела и особенности строения его капсулы создают анатомические
предпосылки для появления затеков при гнойных очагах в щечной области
и нагноениях жирового тела из поверхностных отделов лица в глубокие.
Значительную опасность представляет проникновение гноя в
субмассетериальное, межкрыловидное, височное, парафарингеальное
клетчаточные пространства.
12.8.6. Околоушно-жевательная область
Границами околоушно-жевательной
области (regioparotideomasseterica) являются: спереди - передний край
жевательной мышцы (m. masseter); сзади - линия, проведенная от
сосцевидного отростка к углу нижней челюсти; сверху - скуловая дуга и ее
продолжение к козелку уха; снизу - нижний край тела нижней челюсти.
Снаружи область покрыта кожей, медиально ограничена наружной
поверхностью ветви нижней челюсти, а в заднем отделе - шиловидным отростком и начинающимися от него мышцами (m. styloglossus et
venter posterior m. digastrici).
Кожа, покрывающая область, сравнительно тонкая, подвижная, у мужчин
покрыта
волосами
(бакенбарды). Подкожная
жировая клетчатка
умеренно выражена, в ней различаются отдельные волокна подкожной
мышцы (m. platysma), поднимающиеся сюда со стороны шеи, мышцы
смеха (m. risorius), направляющейся к углу рта, и тонкая пластинка
поверхностной фасции. В клетчатке проходят ветви лицевого нерва
(rr. zygomatici,
buccales,
marginalis
mandibularis). Чувствительная
иннервация кожи осуществляется разветвлениями скуловисочного (из
второй ветви тройничного) и ушновисочного (из третьей ветви
тройничного) нервов. Собственная фасция хорошо выражена и носит
название
околоушно-жевательной (f.
parotideomasseterica). Она
начинается от нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к нижнему
384
краю тела и углу нижней челюсти. Под собственной фасцией на наружной
поверхности ветви нижней челюсти находятся жевательная мышца (m.
masseter), которая начинается от скуловой дуги и прикрепляется к углу
нижней челюсти, а также околоушная слюнная железа, заключенная в
образуемую расщеплением фасции капсулу. Покрывающий жевательную
мышцу листок фасции прочно срастается с передним и задним краями
ветви нижней челюсти, и, таким образом, мышца оказывается
заключенной в костно-фиброзное влагалище. При этом фасция дает
отроги, углубляющиеся в толщу мышцы, между которыми имеются
жировые прослойки. Внутренняя (обращенная к ветви челюсти)
поверхность мышцы имеет слабовыраженный фасциальный покров и
отделена от кости небольшой прослойкой жировой клетчатки. Таким
образом, в проекции жевательной мышцы в поверхностной боковой
области лица различают три клетчаточных пространства: подкожное,
подфасциальное (между собственной фасцией и наружной поверхностью
жевательной мышцы) и поджевательное (между жевательной мышцей и
наружной поверхностью ветви челюсти). Околоушная слюнная железа
основной своей массой расположена в так называемой позадичелюстной
ямке, которая спереди ограничена задним краем ветви нижней челюсти,
сверху - хрящевой частью наружного слухового прохода и височнонижнечелюстным суставом, сзади - сосцевидным отростком и грудиноключично-сосцевидной мышцей, медиально - шиловидным отростком,
начинающимися от него мышцами (m. stylohyooideus et styloglossus) и
шилонижнечелюстной связкой (lig. stylomannndibulare) (рис. 12.32). Снизу
ямка замыкается
385
Рис.12.32. Топография околоушной железы на горизонтальном разрезе: 1 шиловидный
отросток
и
шилоподъязычная,
шилоязычная и
шилоглоточная мышцы; 2 - внутренняя крыловидная мышца; 3 жевательная мышца; 4 - нижняя челюсть; 5 - нижние альвеолярные артерия
и нерв; 6 - лицевой нерв; 7 - околоушная железа; 8 - наружная сонная
артерия; 9 - задняя лицевая вена; 10 - околоушная фасция; 11 - внутренняя
яремная вена и языкоглоточный нерв; 12 - добавочный нерв; 13 внутренняя сонная артерия и блуждающий нерв; 14 - верхний шейный узел
симпатического ствола; 15 - атлант с предпозвоночной фасцией; 16 длинная мышца головы и шеи; 17 - подъязычный нерв; 18 - нёбная
миндалина
фасциальной пластинкой, отделяющей околоушную железу от
поднижнечелюстной.
Железа имеет неправильную форму. Ее поверхностная часть выступает за
пределы передней границы подчелюстной ямки и ложится на наружную
поверхность жевательной мышцы (m. masseter). Глубокая часть железы
выпячивается в медиальном направлении и нередко достигает наружной
стенки глотки (так называемый глоточный отросток железы). Железа
покрыта околоушно-жевательной фасцией, которая образует для нее
капсулу. Наиболее плотной является наружный листок капсулы, от
которого в паренхиму железы направляются отроги, разделяющие ее на
дольки. Хорошо выражена также передняя часть капсулы, отделяющая
железу от жевательной мышцы. Наиболее рыхлой является медиальная
386
стенка капсулы, а глоточный отросток железы, как правило, выходит за
пределы капсулы. Этим обусловливается образование затеков в
парафарингеальные клетчаточные пространства при гнойных паротитах.
Выводной проток околоушной железы начинается от ее передней части,
направляется кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы,
располагаясь при этом под листком покрывающей ее фасции. Далее проток
огибает передний край мышцы, прободает щечную мышцу и открывается
в преддверие рта на слизистой оболочке щеки.
В фасциальной капсуле железы, прилегая к передней поверхности
последней, а иногда пронизывая паренхиму, параллельно заднему краю
ветви челюсти проходит наружная сонная артерия. Приблизительно на
середине высоты ветви челюсти наружная сонная артерия делится на
поверхностную височную, от которой отходит поперечная артерия лица, и
верхнечелюстную (a. maxillaris), направляющуюся в глубокий отдел лица.
Латеральнее наружной сонной артерии в толще железы проходит
занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), в которую на этом уровне
вливается поперечная вена лица. Вне капсулы железы, но в
непосредственной близости к ее медиальной стенке в парафарингеальной
клетчатке залегает внутренняя яремная вена, так что глоточный отросток
железы часто соприкасается с сосудистым влагалищем вены.
В толще паренхимы околоушной железы находится сплетение ветвей
лицевого нерва. Основной его ствол выходит из шилососцевидного
отверстия, изгибается крутой дугой кпереди, внедряется через заднюю
стенку капсулы в околоушную железу и формирует мелкоили
крупнопетлистое сплетение (plexus parotideus). От этого сплетения
образуются пять ветвей, обеспечивающих иннервацию лицевых
387
Рис. 12.33. Топография ветвей лицевого нерва:
1 - височные ветви; 2 - скуловые ветви; 3 - околоушный проток; 4 - щечные
ветви; 5 - краевая ветвь нижней челюсти; 6 - шейная ветвь; 7 шилоподъязычная ветвь; 8 - лицевой нерв (основной ствол); 9 - задний
ушной нерв; 10 - околоушная железа
(мимических) мышц (рис. 12.33). Эти ветви, выходя из паренхимы железы,
имеют радиальное направление по отношению к основанию мочки ушной
раковины и располагаются под листком околоушной жевательной фасции
на наружной поверхности жевательной мышцы (rr. temporalis, zygomatici,
buccalis, marginalis mandibulae, colli). На уровне переднего края
жевательной мышцы ветви лицевого нерва пронизывают околоушножевательную фасцию и выходят в подкожную жировую клетчатку, где
продолжают свой путь к лицевым мышцам. К капсуле железы прилегает n.
auriculotemporal (от третьей ветви
тройничного нерва), расположенный в щели между нею и наружным
слуховым проходом. На уровне скуловой дуги нерв прободает околоушножевательную фасцию, выходит в подкожную клетчатку и направляется в
височную область вместе с поверхностной височной артерией. В капсуле
железы и вне ее в позадичелюстной ямке расположены группы
лимфатических узлов, которые являются регионарными для сосудов,
отводящих лимфу от боковой области лица, губ, боковой стенки носа,
388
глазницы. Эфферентными сосудами они соединяются с верхними
шейными лимфатическими узлами. Таким образом, ложе околоушной
слюнной железы, образованное расщеплением околоушно-жевательной
фасции, включает помимо железы и окружающей ее рыхлой и жировой
соединительной ткани, большое количество как кровеносных, так и
лимфатических сосудов, а также многочисленные нервы. Неравномерная
толщина образующих капсулу фасциальных листков и наличие
множественных отверстий, через которые проходят ветви сосудов и
нервов, обусловливают возможность распространения гнойновоспалительных очагов (гнойного паротита) из ложа железы в соседние
области. Наиболее значимыми направлениями контаминации являются:
медиальное - через слабый участок капсулы в окологлоточное
пространство; переднее - по ходу околоушного слюнного протока во
влагалище жевательной мышцы и далее в щечную область, включая
жировое тело щеки; нижнее - по ходу наружной сонной артерии и яремной
вены в область шеи; верхнее - под скуловую дугу вдоль продолжения
фасции лица и сухожилия височной мышцы в соседнюю височную
область.
12.8.7. Глубокая область бокового отдела лица
Глубокие межмышечные и межфасциальные пространства доступны для
осмотра и детального изучения только после удаления нижней челюсти и
резекции скуловой дуги. Они находятся в так называемом (Пирогов Н.И.)
межчелюстном пространстве, которое ограничено: латерально - ветвью
нижней челюсти и скуловой дугой; медиально - латеральной пластинкой
крыловидного отростка, бугром верхней челюсти и ее подвисочной
поверхностью; сверху - подвисочной поверхностью и подвисочным
гребнем большого крыла клиновидной кости. Снизу межчелюстное
пространство замыкается фасциями, покрывающими шилоподъязычную
мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Эти фасции подкреплены
фиброзным тяжом - шилоподъязычной связкой. Спереди межчелюстное
пространство отделяется от
поверхностных областей лица щечно-носоглоточной фасцией и
крыловидно-нижнечелюстной связкой, сзади оно сообщается с
подвисочной и крыловидно-нёбной ямками. Мышечную основу
межчелюстного пространства составляют латеральная и медиальная
крыловидные мышцы и покрывающие их фасции. Латеральная мышца
начинается от гребня большого крыла клиновидной кости и основания
латеральной пластинки крыловидного отростка, идет горизонтально в
латеральном направлении и прикрепляется к шейке суставного отростка
нижней челюсти, капсуле височно-нижнечелюстного сустава и
суставному хрящу. Медиальная мышца берет начало в области
389
крыловидной ямки и наружной пластинки крыловидного отростка и
прикрепляется к углу и нижнему краю тела нижней челюсти.
Крыловидно-челюстное и межкрыловидное пространства. Вследствие
того что крыловидные мышцы расположены под углом по отношению
друг к другу и к ветви нижней челюсти, в межчелюстном пространстве
образуются две заполненные клетчаткой и содержащие сосудистонервные пучки мышечно-фасциальные щели. Одна из них образована
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружными
поверхностями mm. pterygoidei medialis et lateralis и носит название
крыловидно-челюстного
пространства (spatium
prerygomandibulare). Вторая, находящаяся между медиальной и
латеральной
мышцами,
называется
межкрыловидным
пространством (spatium interpterygoideum). Иногда верхний участок
крыловидно-челюстного пространства, расположенный между венечным
отростком челюсти с прикрепляющейся к нему височной мышцей и
наружной крыловидной мышцей обозначают как височно-крыловидное
пространство (Пирогов Н.И.). По направлению кверху это пространство
сообщается с клетчаткой подвисочной ямки (fossa infratemporal). Ямка
ограничена: сверху - частью височной поверхности большого крыла
клиновидной кости (до подвисочного гребня); спереди - бугром верхней
челюсти и височной поверхностью скуловой кости; медиально - наружной
пластинкой крыловидного отростка и окологлоточной фасцией;
латерально - внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и
сухожилием височной мышцы; сзади - шиловидным отростком и фасцией
прикрепляющихся к нему мышц. В перечисленных межмышечных щелях
расположены многочисленные сосуды и нервы, топография которых имеет
существенное значение для проведения как хирургических операций, так
и анестезиологических манипуляций. Кроме того, следует иметь в виду,
что при воспалительных процессах по ходу
межфасциальных щелей и соединительнотканных влагалищ сосудов и
нервов возможно распространение гнойных затеков в соседние области.
Особого внимания заслуживают в этом отношении особенности строения
глубоких вен челюстно-лицевой области, образуемых ими сплетений и
анастомозов.
Топографическая анатомия крыловидного венозного сплетения,
верхнечелюстной артерии и ветвей нижнечелюстного нерва. Для
изучения топографической анатомии межчелюстного пространства
необходимо удалить ветвь нижней челюсти и резецировать скуловую дугу.
Это позволяет выделить из прилегающей к челюсти жировой клетчатки
крыловидно-челюстного пространства густое венозное сплетение (plexus
venosus pterygoideus) (рис. 12.34).
390
Сплетение формируется многочисленными венами глубокого отдела лица
и смежных областей. В него вливаются глубокие височные, суставные (от
височно-нижнечелюстного сустава), передние ушные вены, а также вены
околоушной железы, средние менингеальные, шилососцевидные и
барабанные вены. Крупной веной, прободающей щечную мышцу (v.
anastomotica), сплетение соединено с поверхностными венами лица. Из
сплетения
формируется
занижнечелюстная
вена (v.
retromandibularis), которая на уровне угла челюсти вливается во
внутреннюю яремную вену. Важное значение имеют связи крыловидного
венозного сплетения с внутричерепными (менингеальными) венами и
синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым, нижним каменистым,
синусом малого крыла), а также с притоками лицевой вены. Эти
анастомозы играют существенную роль в развитии внутричерепных
осложнений (менингита, синус-тромбоза) гнойно-инфекционных очагов в
челюстно-лицевой области, чему способствует изменение направления
тока крови в венах при тромбозах и тромбофлебитах.
Несколько ниже уровня суставного отростка нижней челюсти в
крыловидно-челюстное пространство вступает верхнечелюстная артерия
(рис. 12.35). От внутренней поверхности ветви нижней челюсти и
суставного отростка она отделена слоем жировой и рыхлой
соединительной ткани, в которой находится описанное выше крыловидное
венозное сплетение. На пути артерии, направляющейся в крыловиднонёбную ямку, различают три отдела:
1) позади шейки суставного отростка;
2) между внутренней поверхностью челюсти и крыловидными мышцами;
3) в крыловидно-нёбной ямке, где она делится на конечные ветви.
391
Рис. 12.34. Вены лица:
1 - затылочные артерия и вена; 2 - поверхностные височные артерия и вена;
3 - поперечная вена лица; 4 - задняя ушная вена; 5 - позадинижнечелюстная
вена; 6 - наружная яремная вена; 7 - нижние луночковые артерия и вена; 8
- затылочные артерия и вена; 9 - подъязычный нерв; 10 - общий ствол
лицевой, позадинижнечелюстной и язычной вен; 11 - наружная сонная
артерия; 12 - верхняя гортанная вена; 13 - анастомоз с передней яремной
веной; 14 - язычная вена; 15 - глубокая вена языка; 16 - сопутствующая
вена подъязычного нерва; 17 - поднижнечелюстная железа; 18 подбородочная вена; 19 - наружная нёбная вена; 20 - лицевые артерия и
вена; 21 - подбородочная вена; 22 - нижняя губная вена; 23 верхнечелюстные вены; 24 - глубокая вена лица; 25 - верхняя губная вена;
26 - крыловидное сплетение; 27 - нёбная вена; 28 - верхние задние
луночковые вены; 29 - нижнеглазничная вена; 30 - клиновидная
эмиссарная вена; 31 - наружная носовая вена; 32 - угловая вена; 33 верхняя глазная вена; 34 - носолобная вена; 35 - надглазничная вена; 36 надблоковая вена
392
Рис. 12.35. Топография верхнечелюстной артерии:
1 и 2 - передние и задние глубокие височные артерии и нервы; 3 жевательные артерия и нерв; 4 - латеральная височно-нижнечелюстная
связка; 5 - средняя менингеальная артерия; 6 - ушновисочный нерв; 7 верхнечелюстная артерия; 8 - поверхностная височная артерия; 9 - задняя
ушная артерия; 10 - лицевой нерв; 11 - нижние альвеолярные артерия и
нерв; 12 - клиновидно-нижнечелюстная связка; 13 - челюстноподъязычные артерия и нерв; 14 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 15
- шилоподъязычная мышца; 16 - наружная сонная артерия; 17, 21 - лицевая
артерия; 18 - язычная артерия; 19 - подподбородочная артерия; 20 подбородочная артерия; 22 - язычный нерв; 23 - крыловиднонижнечелюстной шов; 24 - медиальная крыловидная мышца; 25 - щечные
артерия и нерв; 26, 27, 28 - задняя, средняя и передняя верхние
альвеолярные артерии; 29 - подглазничная артерия; 30 - угловая артерия;
31 - дорсальная артерия носа; 32 - глазная артерия; 33 - надлобковая
артерия; 34 - надглазничная артерия; 35 - латеральная крыловидная мышца
От артерии начинаются многочисленные ветви, из которых наиболее
крупными являются следующие. От первого отдела артерии отходят: а.
meningea media (уходит в полость черепа через остистое отверстие), а.
393
alveolaris inferior (входит в канал нижней челюсти через соответствующее
отверстие), а. mylohyoidea (направляется кпереди и вниз к одноименной
мышце). От второго отдела начинаются аа. temporales profundae, а.
masseterica, а. buccalis, rr. prerygodei к одноименным мышцам, а также а.
alveolaris superior posterior к зубам верхней челюсти. Третий
отдел артерии в крыловидно-нёбной ямке отдает а. infraorbitallis, которая
через нижнюю глазничную щель направляется далее в подглазничный
канал, а. palatina descendens, а. pharyngea и др. От а. infraorbitalis в канале
ответвляются аа. alveolares superiores.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии с ее ветвями и в
большинстве своем проходят в межкрыловидном пространстве (артерии в крыловидно-челюстном). Большинство проходящих в данной области
нервов являются ветвями нижнечелюстного нерва (третья ветвь
тройничного нерва), который выходит из полости черепа через овальное
отверстие (рис. 12.36). Это отверстие находится на основании черепа
позади крыловидного отростка и начинающейся от него латеральной
крыловидной мышцы. По выходе из отверстия нерв почти сразу
разделяется на несколько ветвей, поэтому проводниковая анестезия ствола
нерва возможна только при введении новокаина через иглу, подведенную
к самому отверстию. При этом следует иметь в виду, что с медиальной
стороны от нерва расположены хрящевая часть слуховой трубы (tuba
auditiva) и
парасимпатический
ушной
узел (ganglion
oticum), обменивающийся с ним нервными волокнами. Позади нерва
проходит средняя менингеальная артерия, направляющаяся к остистому
отверстию. Проекция овального отверстия (место выхода из черепа
нижнечелюстного нерва) на кожу челюстнолицевой области находится на
уровне нижнего края скуловой дуги на 2 см кпереди от козелка уха (на
середине линии, соединяющей наружный слуховой проход с
нижненаружным углом глазницы). От нижнечелюстного нерва
формируются как двигательные, так и чувствительные ветви. Над уровнем
верхнего края латеральной крыловидной мышцы формируются nn.
temporales profundi, которые направляются к височной мышце, а также n.
massetericus, проходящий через вырезку ветви нижней челюсти к
жевательной мышце. На том же уровне начинается n. buccalis, который
ложится на наружную поверхность латеральной крыловидной, а затем
щечной мышцы,
394
Рис. 12.36. Топография третьей ветви тройничного нерва: 1 - глубокий
листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого
височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная
мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной
узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная
железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шилоподъязычная мышца; 20 - заднее
брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя
оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушновисочный нерв; 28 задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя
ветвь
прободает ее и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой
оболочки щеки. Позади латеральной крыловидной мышцы в
межкрыловидном пространстве находятся nn. pterygoidei lateralis et
medialis к одноименным мышцам.
395
Также в межкрыловидном пространстве по направлению кзади и кверху
проходит ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis). Расщепляясь на две
порции, он кольцом охватывает среднюю менингеальную артерию перед
ее вступлением в остистое отверстие, затем огибает шейку суставного
отростка челюсти и, прободая фасцию околоушной железы, поднимается
вместе с поверхностной височной артерией в височную область, где
разветвляется в коже. Две самые крупные ветви нижнечелюстного
нерва, n. lingualis и n. alveolaris inferior, выходя из межкрыловидного
пространства, ложатся на наружную поверхность медиальной
крыловидной мышцы, причем язычный нерв проходит спереди от нижнего
альвеолярного. Последний вступает в отверстие нижней челюсти и далее
проходит в канале, где образует нижнее зубное сплетение. Перед входом в
канал нижней челюсти от нижнего альвеолярного нерва отделяется
двигательная порция, n. mylohyoideus, которая отклоняется в медиальную
сторону, проходит вдоль прикрепления к челюсти медиальной
крыловидной мышцы вперед и иннервирует челюстно-подъязычную
мышцу и заднее брюшко m. digastrici. Язычный нерв дугообразно
изгибается и по направлению кпереди переходит из крыловидночелюстного пространства в подъязычную область, где ложится под
слизистую оболочку дна полости рта и иннервирует слизистую оболочку
передних 2/3 спинки языка.
Крыловидно-нёбная ямка и верхнечелюстной нерв. Наиболее глубокой
частью межчелюстного пространства является крыловидно-нёбная ямка,
ограниченная: спереди - бугром верхней челюсти, сзади - крыловидным
отростком; медиально - вертикальной пластинкой нёбной кости. С
латеральной стороны ямка открыта и сообщается с подвисочной ямкой. По
направлению вниз она суживается и переходит в крыловидноверхнечелюстную щель, а затем в большой нёбный канал, который
открывается на твердом нёбе большим нёбным отверстием. В крыловиднонёбной ямке находится n. maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва),
который проникает сюда из полости черепа через круглое отверстие ( for.
rotundum). Нерв направляется в глазницу через нижнюю глазничную щель.
К нижне-медиальной поверхности верхнечелюстного нерва в крыловиднонёбной ямке прилежит парасимпатический крыловидно-нёбный узел. Для
проводниковой анестезии второй ветви тройничного нерва у места его
выхода из круглого отверстия используют в качестве проекции ту же
точку, в которой вводят иглу к третьей ветви тройничного нерва, на
середине линии, соединяющей козелок уха с нижне-наружным углом
глазницы. Однако по достижении крыловидного отростка иглу вместе со
шприцем отклоняют по направлению кзади и книзу для проникновения в
крыловидно-нёбную ямку.
396
Таким образом, находящиеся в межчелюстном пространстве
межфасциальные и межмышечные промежутки имеют многослойное
расположение, каждое из них содержит крупные сосуды и нервы,
переходящие из одной области в другую, что в сочетании с обилием
рыхлой клетчатки создает топографо-анатомические предпосылки к
распространению
инфекционно-гнойных
очагов
в
различных
направлениях, как в глубокие (дно полости рта, окологлоточные
пространства и др.), так и в поверхностные (околоушно-жевательную,
щечную области и др.) клетчаточные пространства лица и шеи.
12.8.8. Область рта
Область рта (regio oralis) имеет переднюю, верхнюю, нижнюю и боковые
стенки и разделяется альвеолярными отростками челюстей на преддверие
и собственно полость рта. Переднюю стенку образуют губы, боковые
представлены мягкими тканями щек. Верхняя стенка образована нёбным
отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой нёбной кости с
покрывающей их слизистой оболочкой. Задний отдел полости рта
посредством зева широко сообщается с полостью глотки. Нижней стенкой
является многослойный массив тканей, заполняющий пространство,
ограниченное дугой нижней челюсти и известный как дно полости
рта. Дно полости рта челюстноподъязычной мышцей разделяется на
верхний, или подъязычный, и нижний, или поднижнечелюстной, отделы.
Границами области губ являются: сверху - горизонтальная линия,
проведенная на уровне основания носовой перегородки; снизу горизонтальная линия, соответствующая уровню надподбородочной
кожной складки. С боков область ограничена носогубными складками.
Губы являются наиболее подвижной и легкосмещаемой областью в
переднем отделе лица, чем в известной мере обусловливаются ее анатомофизиологические особенности. С поверхности губы покрыты кожей,
которая у мужчин имеет волосяной покров. Кожа содержит большое
количество сальных и потовых желез. Сальные железы сосредоточены вблизи углов рта, их больше на верхней губе, чем на нижней.
Подкожная клетчатка развита слабо. Соединительнотканными волокнами
кожа относительно прочно связана с подлежащими мышцами, особенно с
круговой мышцей рта. На границе ротовой щели кожа истончается,
утрачивает ороговевающий эпителиальный слой и образует так
называемую красную кайму (цвет обусловлен просвечивающей сквозь
тонкую кожу сосудистой сетью). Кожа красной каймы не содержит ни
волосяных фолликулов, ни потовых желез. Поверхность губ, обращенная
к преддверию полости рта, покрыта слизистой оболочкой и хорошо
выраженным подслизистым слоем. На слизистой оболочке губ
открываются протоки многочисленной группы малых слюнных желез,
расположенных в подслизистом слое (glandulae labiales). Структурную
397
основу губ составляют круговая мышца рта (m. orbicularis oris), которая
является сфинктером, замыкающим ротовое отверстие, и несколько
лицевых мышц, обеспечивающих симметричное или асимметричное
смещение губ при расширении ротовой щели, акте жевания, артикуляции
речи, эмоциональной мимике и т.п. Круговая мышца состоит из краевой и
губной частей. Губная часть мышцы представлена круговыми
(циркулярными) волокнами, расположена под красной каймой губ и
выполняет роль сфинктера. Краевая часть мышцы имеет более сложное
строение, поскольку она сформирована не только циркулярными
волокнами, но и переплетенными с ними мышечными пучками,
направленными от ротового отверстия к точкам фиксации на костях
лицевого скелета. Эти радиальные пучки принадлежат к следующим
лицевым мышцам:
- мышце, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii
superioris);
- малой и большой скуловым мышцам (mm. zygomatici minor et major);
- мышце, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris);
- щечной мышце (m. buccinator);
- мышце, опускающей угол рта (m. depressor labii oris);
- мышце, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris);
- подбородочной мышце (m. mentalis);
- подкожной мышце шеи (m. platysma).
Пучки волокон круговой мышцы рта, щечной и большой скуловой мышц,
а также мышц, поднимающих и опускающих угол рта, кнаружи от угла
ротовой щели тесно переплетаются друг с другом. В этом месте
формируется своеобразный мышечно-соединительнотканный
узел (modiolus anguli oris), являющийся центром приложения векторов
силы натяжения мышц области рта.
В подкожной жировой клетчатке области губ, а также под мышцами в
подслизистом слое проходят ветви лицевой артерии и вены. Как артерии,
так и вены имеют извилистый ход и образуют многочисленные
анастомозы, что обеспечивает адекватное кровоснабжение и венозный
отток при динамических изменениях тонуса круговых мышц и
функционального состояния тканей. Важное клиническое значение имеют
анастомозы разветвлений лицевой вены, особенно в верхней губе, через
угловую и глазные вены с пещеристым синусом твердой мозговой
оболочки (возможность синус-тромбоза при карбункуле верхней губы,
осложненном тромбофлебитом вен лица). Нельзя также забывать об
анастомозах поверхностных вен лица с глубоким крыловидным венозным
сплетением. Кожа области губ иннервируется ветвями верхнечелюстного
(подглазничного) и нижнечелюстного (подбородочного) нервов. Мышцы
получают ветви от лицевого нерва.
398
Верхняя стенка полости рта (нёбо) (рис. 12.37). Костную основу твердого
нёба (которое, собственно, и относится к челюстно-лицевой области)
составляют сращенные друг с другом нёбные отростки верхних челюстей
и горизонтальные пластинки нёбных костей. Твердое нёбо покрыто
слизистой оболочкой, которая по линии нёбного шва и вблизи зубного
ряда сращена с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках
отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой
клетчатки выражен слабо, за исключением переднего и боковых участков,
где слизистая оболочка переходит на альвеолярный отросток. В участках
скопления рыхлой клетчатки наиболее часто локализуются одонтогенные
воспалительные очаги. Кровоснабжение твердого нёба осуществляется
большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et
minor). Большая нёбная артерия (ветвь нисходящей нёбной) вместе с
одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия, проекция
которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего
моляра. Малое нёбное отверстие находится тотчас кзади от большого
отверстия. Выходящий из него одноименный сосудисто-нервный пучок
направляется в основном к мягкому небу и нёбным миндалинам. В
иннервации переднего участка слизистой оболочки твердого нёба (позади
резцов) участвует резцовый нерв (n. incisivus), являющийся ветвью
носонёбного нерва (из второй ветви тройничного). Расположение рыхлой
клетчатки под слизистой оболочкой твердого нёба и, соответственно,
большой нёбной артерии
399
Рис.12.37. Верхняя стенка полости рта:
1 - резцовое отверстие; 2 - большие нёбные артерия и нерв; 3 - большое
нёбное отверстие; 4 - малое нёбное отверстие; 5 - нижние нёбные артерия
и нерв; 6 - сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску; 7 крыловидный крючок; 8 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 9 щечная мышца; 10 - крыловидно-нижнечелюстной шов; 11 - верхний
констриктор глотки; 12 - нёбноязычная мышца; 13 - нёбная миндалина; 14
- нёбноглоточная мышца; 15 - молярные железы; 16 - мышца язычка; 17 нёбный апоневроз; 18 - горизонтальная пластинка нёбной кости; 19 нёбные железы; 20 - нёбный отросток верхней челюсти; 21 - нёбный шов;
22 - поперечные нёбные складки; 23 - резцовый сосок
с сопровождающим ее нервом имеет индивидуальные различия. При так
называемом высоком, или «готическом», нёбе прослойка рыхлой
соединительной ткани узкая, сосудисто-нервный пучок тесно прилежит к
альвеолярному отростку верхней челюсти и разветвляется по
магистральному типу. При уплощенной форме нёба прослойка клетчатки
расширена, сосуды и нерв имеют рассыпной характер, их ветви
распространяются почти до срединного шва неба.
Боковые стенки полости рта образованы щечными мышцами и
выстилающей их со стороны полости слизистой оболочкой. Строение
межмышечных пространств было представлено при описании щечной
области.
Нижняя стенка (дно) полости рта. Мышечную основу (диафрагму) дна
полости рта составляет парная челюстно-подъязычная мышца (m.
mylohyoideus). Эта мышца прикрепляется к телу и одноименной линии
нижней челюсти (linea mylohyoidea) на протяжении от середины задней
поверхности подбородка до уровня большого коренного зуба 3. По
средней линии правая и левая мышцы соединяются друг с другом, образуя
сухожильный шов (raphe mylohyoidea), который натянут между
подбородком и серединой тела подъязычной кости. К телу подъязычной
кости прикрепляются также задние края челюстно-подъязычных мышц.
Часть заднего края челюстно-подъязычной мышцы натянута между
челюстью и подъязычной костью, на него ложится подъязычно-язычная
мышца (m. hyoglossus), которая начинается от большого рога подъязычной
кости и как бы завершает формирование диафрагмы ротовой полости.
Мягкие ткани, находящиеся выше диафрагмы полости рта, относятся
к верхнему отделу дна полости рта (подъязычной области). Ниже уровня
челюстно-подъязычной мышцы находится нижний отдел дна ротовой
полости - подчелюстная область, топографически относящаяся к верхнему
(надподъязычному) отделу шеи.
В верхнем отделе дна ротовой полости с практической точки зрения
принято выделять собственно подъязычную область (по обеим сторонам
400
от уздечки языка), а также области челюстно-язычного желобка и корня
языка.
Подъязычная область. Верхнюю границу подъязычной области образует
слизистая оболочка дна полости рта. Она хорошо видна при оттянутом
вверх кончике языка. По средней линии слизистая оболочка формирует
подъязычную складку (plica sublingualis), которая разделяет дно ротовой
полости на две симметричные половины. По обеим сторонам от
подъязычной складки (уздечки языка) находятся сосочки (carunculi
sublinguales), на вершинах которых открываются протоки подъязычных и
поднижнечелюстных слюнных желез. Позади передних зубов на
слизистой оболочке дна полости рта заметно возвышение,
соответствующее положению подъязычной железы. По направлению
кзади, между боковой поверхностью языка и альвеолярным краем, на
уровне коренных зубов 3-4 слизистая оболочка образует углубление челюстноязычный желобок. Нижней границей подъязычной области
является
верхняя
поверхность
челюстно-подъязычной
мышцы
(m. mylohyoideus), передней и латеральной - внутренняя поверхность
нижней челюсти и ее альвеолярного отростка. Проходящими по бокам от
средней линии в основании подъязычной складки подбородочноязычными мышцами (mm. geniolossi) область разделяется на две
половины. На поверхности челюстно-подъязычной мышцы между нею и
слизистой полости рта находится подъязычная слюнная железа, выводной
проток которой открывается на вершине подъязычного сосочка. Железа
окружена рыхлой соединительной тканью, которая вблизи железы
уплотняется и образует ее соединительнотканную капсулу, а по
направлению кзади продолжается в подслизистую клетчатку челюстноязычного желобка. По медиальной поверхности капсулы железы проходит
проток поднижнечелюстной железы, также открывающийся на вершине
подъязычного сосочка. Между железой и подбородочно-язычной мышцей
проходят язычная артерия и вены, а также язычный нерв (n. lingualis).
Рыхлая клетчатка подъязычной области через многочисленные щели
имеет сообщения с соседними межфасциальными и межмышечными
пространствами. Наиболее важными из них являются:
- щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами,
ведущая в поднижнечелюстную область. Через эту щель проходят проток
поднижнечелюстной слюнной железы и подъязычный нерв (n.
hypoglossus);
- щель между подъязычно-язычной и шилоподъязычной мышцами,
сообщающая подъязычное пространство с окологлоточным;
- имеющаяся по средней линии щель между подбородочно-язычными
мышцами, которая направляется в глубину корня языка.
401
Две последние щели объединяют под общим названием клетчаточных
пространств корня языка.
12.8.9. Подбородочная область
Область, расположенная между продолжениями носогубных складок до
нижнего края челюсти и находящаяся книзу от надподбородочной складки, выделяется как область подбородка (подбородочная
область - regio mentalis).
Подбородочная область имеет сравнительно простое строение. Кожа,
более толстая и плотная, чем в области губ, связана
соединительнотканными тяжами с глубжележащим волокнистомышечным слоем, что ограничивает подвижность и смещаемость ее на
подбородке. По обеим сторонам от средней линии находятся
подбородочные мышцы (mm. mепtаlеs), а несколько латеральнее от них мышцы, опускающие угол рта. Второй мышечный слой, лежащий глубже
вышеназванных мышц и фасции, образует мышца, опускающая нижнюю
губу. Под мышцами расположен слой рыхлой клетчатки, отделяющий их
от надкостницы тела нижней челюсти. На середине расстояния между
верхним и нижним краем тела нижней челюсти в проекции промежутка
между малыми коренными зубами 1 и 2 из подбородочного отверстия
выходит n. mentalis, который является конечной ветвью нижнего
альвеолярного нерва и иннервирует кожу. Иннервацию мышц области
подбородка обеспечивает лицевой нерв.
12.9. ГЛОТКА
Голотопия. В глотке (pharynx) различают три отдела (рис. 12.38). Верхний
(носоглотка) - от свода до уровня твердого нёба и средний (ротоглотка) книзу от носоглотки до уровня тела подъязычной кости. Отделы органа
могут быть отнесены к областям головы и шеи, а нижний (гортаноглотка),
до перехода в пищевод, - только к области шеи.
Скелетотопия. Простирается от основания черепа до места перехода в
пищевод на уровне VI шейного позвонка.
Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и гортани,
спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых предпозвоночной
фасцией, и заглоточного пространства, с боков от нее расположены общие
сонные артерии и верхние полюса долей щитовидной железы, внутренние
сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка окологлоточных
пространств. Полость глотки соединяет полость рта с пищеводом, полость
носа - с гортанью. Она сообщается посредством слуховой трубы со
средним ухом.
Глотка является начальной частью пищеварительной трубки и
дыхательных путей. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.
Боковые стенки носоглотки частично фиксированы на костях, поэтому не
спадаются. Передняя стенка отсутствует, так как спереди
402
Рис. 12.38. Глотка на сагиттальном разрезе:
1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная миндалина; 5 - глоточный
бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная фасция; 7 - передняя
продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная перепонка; 9 - связка
верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб аксиса (CII);
12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечноглоточная фасция; 14 позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16
- перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного
позвонка; 20 - рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное
пространство; 22 - поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудинощитовидная и грудино-подъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 голосовая связка; 26 - щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань
403
она посредством двух хоан сообщается с полостью носа. На боковых
стенках на уровне заднего конца нижней носовой раковины находится
парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы. От
последнего вниз идут трубно-глоточная и трубно-нёбная складки
слизистой оболочки. Позади трубного валика, лежащего кзади от
отверстия, расположен глоточный карман, величина которого зависит от
размеров трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю
расположена глоточная миндалина, особенно хорошо развитая у детей.
Спереди от глоточных отверстий слуховых труб расположены трубные
миндалины.
Ротовая часть глотки имеет только боковые и заднюю стенки. При
глотании мягкое небо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку
от ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в
гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.
Гортанная часть глотки имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. В
спокойном состоянии передняя и задняя стенки соприкасаются. В области
передней стенки лежат грушевидные карманы, образованные с внутренней
стороны гортанным выступом глотки, а с наружной - боковой стенкой
глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный
карман разделяется складкой гортанного нерва на два отдела: верхний и
нижний. В складке проходит гортанный нерв.
Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, фиброзного слоя,
мышечной оболочки и покрывающей ее щечноглоточной фасции.
Глоточно-базилярная фасция составляет фиброзный каркас глотки.
Начинается она на наружном основании черепа.
Мышечная оболочка глотки состоит из двух групп поперечнополосатых
мышц: констрикторов (верхнего, среднего и нижнего), расположенных
циркулярно, и поднимателей глотки, идущих продольно (шилоглоточной,
нёбноглоточной мышц).
Позади глотки между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку
снаружи,
и
париетальным
листком
внутришейной
фасции
расположено заглоточное пространство, имеющее важное значение как
место расположения заглоточных абсцессов. По бокам от глотки
находится
парное
клетчаточное боковое
окологлоточное
пространство, ограниченное медиально боковой стенкой глотки,
латерально - ветвью нижней челюсти, крыловидными мышцами и
мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади париетальным листком внутришейной фасции. В нем расположены
внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII пары
черепных нервов, а также верхняя группа глубоких шейных
лимфатических узлов.
404
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние
полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии,
спереди от нее находится гортань.
Кровоснабжение осуществляется в основном из системы наружной
сонной артерии посредством восходящей глоточной артерии (из наружной
сонной артерии), восходящей нёбной артерии (из лицевой артерии),
нисходящей нёбной артерии (из верхнечелюстной артерии). Гортанная
часть глотки получает, кроме того, ветви из верхней и нижней щитовидных
артерий.
Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой основе и на
наружной поверхности мышечного слоя. Отток венозной крови
посредством глоточных вен происходит главным образом во внутреннюю
яремную вену, частично в ее притоки.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного
нервов и из шейной части симпатического нерва.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях. Часть их
оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых узлах, лежащих
на наружной поверхности щечной мышцы, у ее заднего края, бульшая же
часть лимфатических сосудов глотки оканчивается в глубоких шейных
лимфатических узлах, расположенных по ходу внутренней яремной вены.
405
Глава 13. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
13.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН
Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие, без
повреждения твердой мозговой оболочки, и проникающие, с
повреждением твердой мозговой оболочки.
Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные
раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие
ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные и раны с ровными
краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей
раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том
числе отсроченные.
Перед первичной хирургической обработкой проводят санитарную
обработку области травмы: стрижку и бритье волос вокруг раны,
обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в
рану.
Положение больного на столе зависит от места повреждения (лежа на
спине, на боку, на животе).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия (рис. 13.1) или
эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной
инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. На первом
этапе кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения
«лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем
анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах
расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в
иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора
новокаина.
Первичная хирургическая обработка повреждений мягких тканей (рис.
13.2). Иссечение краев ран проводят очень экономно с учетом
расположения сосудисто-нервных пучков - они должны быть сохранены.
Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани
иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из
пересеченных
сосудов
путем
лигирования
сосудов
или
диатермокоагуляции. Проводят ревизию раны с удалением сгустков
406
Рис. 13.1. Схема местной анестезии покровов черепа:
а - инфильтрационная анестезия: 1 - в подкожной жировой клетчатке; 2 - в
подапоневротической клетчатке; 3 - в поднадкостничной клетчатке; б проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 - лобный нерв; 2 надглазничный нерв; 3 - скуловисочный нерв; 4 - ушновисочный нерв; 5 большой ушной нерв; 6 - большой затылочный нерв
крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием
подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны
используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными
треугольными лоскутами.
При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой
оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить
свободнолежащие осколки кости, придавая дефекту округлую форму со
сглаженными краями.
При вдавленном переломе кости накладывают фрезевое отверстие,
отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, проводят резекцию кости
в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением.
Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в
кость расплавленного воска. Далее удаляют эпидуральные гематомы.
407
Рис. 13.2. Этапы первичной хирургической обработки раны при
проникающем ранении черепа:
1 - иссечение раны мягких тканей; 2 - обработка краев костного дефекта; 3
- орошение раны и удаление инородных тел; 4 - иссечение краев твердой
мозговой оболочки
Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при
наличии субдуральной гематомы.
Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях
головы начинается с расширенной обработки мягких тканей, так как
возникает необходимость в ревизии раны в большем объеме.
408
Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров, придавая
ее краям закругленную форму. Удаляют эпидуральную гематому. Края
раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно.
При повреждении средней оболочечной артерии и ее ветвей остановку
кровотечения осуществляют методом обкалывания сосудов с
последующей их перевязкой.
В случае повреждения синусов твердой мозговой оболочки используют
несколько способов остановки кровотечения: лигирование синуса (как
крайний вариант), его тампонаду, пластику стенки синуса по методике
Н.Н. Бурденко, наложение шва на рану (при ее незначительных размерах).
С поверхности мозга удаляют сгустки крови и свободно лежащие осколки
кости. Для того чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов
раны, прибегают к искусственному повышению внутричерепного
давления, придавая возвышенное положение ножному концу
операционного стола, либо покашливанием или натуживанием больного,
либо временным прижатием яремных вен. Затем рану омывают
физиологическим раствором с помощью резиновой груши. Остановку
кровотечения из сосудов паренхимы мозга можно осуществить
наложением на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси
водорода или горячим физиологическим раствором, клипированием
сосудов, использованием гемостатической губки или фибрина.
При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано
наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии
инфекции, выполняют наложение сближающих швов с введением до
твердой мозговой оболочки резиновых выпускников.
13.2. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
13.2.1. Костно-пластическая трепанация
Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость
черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости
Рис. 13.3. КТ субдуральной гематомы
409
свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место.
Показания: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые
кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга,
абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.
(рис. 13.3).
Положение больного зависит от локализации патологического процесса.
Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеальный наркоз. При местной
анестезии используют 0,25 или 0,5% раствор новокаина, который вводят
послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую
клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводниковой
анестезией в проекции основных нервных стволов.
Способ
Оливекрона заключается
в
раздельном
выкраивании
кожноапоневротического и костно-надкостничного лоскутов (рис. 13.4).
Разрез выполняют таким образом, чтобы патологический очаг находился в
центре кожного лоскута. Величина должна быть такой, чтобы можно было
образовать трепанационное отверстие размером 10x10-12x12 см. Кожу и
апоневроз рассекают одновременно. Проводят остановку кровотечения.
Выкроенный лоскут необходимо отслоить от подлежащих тканей так,
чтобы в его состав не входили подапоневротическая клетчатка и
надкостница.
Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута.
Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и
отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы трепаном накладывают
5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5- 6 см друг от друга (рис. 13.5).
Последовательно используют копье-, конусо- и шаровидную фрезы.
Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании
внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих
важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно
соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по
металлическому проводнику.
410
Рис. 13.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону: 1 - кожноапоневротический лоскут откинут, рассечены мышца и надкостница; 2 образованы фрезевые отверстия, кость перепилена проволочной пилой над
проводником; 3 - проведение проводника между костью и твердой
мозговой оболочкой; 4 - кожно-апоневротический и костномышечнонадкостничный лоскуты откинуты, обнажена твердая мозговая
оболочка; 5 - вскрыта твердая мозговая оболочка
411
Рис. 13.5. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при
краниотомиях:
а - для доступа к конвекситальной поверхности лобной доли и
латеральнобазальным ее отделам; б - для бокового одностороннего
доступа к передней черепной ямке; в - для доступа к конвекситальной
поверхности теменной доли мозга; г - для доступа в межполушарную щель
412
средней трети верхнего продольного синуса; д - для доступа к височной
доле и средней черепной ямке; е - для доступа к затылочной доле
Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из
кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую
оболочку и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно
ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при
отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный
лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые
отверстия прикрывают надкостницей. Далее фиксируют кожноапоневротический лоскут.
13.2.2. Декомпрессивная трепанация
Декомпрессивная трепанация черепа - паллиативная операция с резекцией
кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая
для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях
головного мозга и черепно-мозговой травме (рис. 13.6). Этот вид
вмешательства выполняют по жизненным показаниям. Операцию
проводят на стороне недоминантного полушария: у правшей - слева, у
левшей - справа (во избежание речевых нарушений, которые могут
возникнуть при пролабировании вещества мозга в области наложенного
трепанационного отверстия).
Положение больного - лежа на боку, противоположном трепанации.
Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с
основанием, обращенным к скуловой дуге, в целях сохранения
поверхностных височных сосудов и ушновисочного нерва. После
рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проводят останов-
Рис. 13.6. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу: 1 - образовано
трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2 твердая мозговая оболочка рассечена; 3 - послойное ушивание раны
413
Рис. 13.7. Вправление костей черепа у детей при вдавленных переломах:
а - наложение трепанационного отверстия; б - вправление вдавленного
фрагмента кости
ку кровотечения. Височный апоневроз рассекают по ходу волокон
височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.
Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6-7x7
см. В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми
костными щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При
удалении фрагментов кости в передненижнем направлении принимают
меры для сохранения средней оболочечной артерии. Твердую мозговую
оболочку вскрывают крестообразным разрезом. Для снижения
внутричерепного давления выполняют люмбальную пункцию.
Заканчивают операцию ушиванием надкостницы, височной мышцы с
апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку не
ушивают!
У детей операции проводят при вдавленных (более чем на 1 см) переломах
костей свода черепа и при наличии внутричерепной гематомы. По
возможности показана костно-пластическая трепанация черепа.
Положение больного на операционном столе лежа на спине с поворотом
головы на здоровую сторону. Обезболивание: наркоз.
Техника операции. При вдавленном переломе, особенно у детей до 1 года,
смещенный отломок кости свода черепа вправляют через фрезевое
отверстие, наложенное несколько отступив от места перелома, с помощью
элеватора (рис. 13.7). Надкостницу сшивают рассасывающимся
материалом, кожно-апоневротический лоскут - шелком.
13.3. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА
Показаниями к закрытию дефектов костей свода черепа, краниопластике
являются косметические дефекты костей черепа врожденного характера
или
после
перенесенных
ранее
оперативных
вмешательств.
Краниопластика может быть выполнена с помощью пластических
материалов (стиракрила, галакоста), тантала, сетки, собственной костной
ткани пациента, консервированной трупной кости.
414
При использовании собственной костной ткани больного у него на
противоположной стороне черепа выпиливают симметричный участок,
который расщепляют на две пластины, одну из которых возвращают на
место, а с помощью второй проводят краниопластику (метод Кютнера).
Размеры и форма пластины должны соответствовать таковым дефекта
черепа. Трансплантат фиксируют к краям дефекта.
13.4. ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Трепанацию сосцевидного отростка (антротомию, мастоидотомию,
мастоидэктомию) выполняют при гнойных мастоидитах (воспалении
ячеек сосцевидного отростка и его пещеры). Цель операции - вскрытие
гнойного очага, расположенного в ячейках сосцевидного отростка и в
пещере, дренирование барабанной полости, удаление патологически
измененных фрагментов кости.
Положение больного - лежа на спине с повернутой в здоровую сторону
головой.
Обезболивание: наркоз.
Техника (рис. 13.8). Первым этапом осуществляют обнажение
сосцевидного отростка дугообразным разрезом позади ушной раковины,
отступив 0,5 см от линии ее прикрепления. Рассекают кожу и надкостницу
от верхнего края ушной раковины до верхушки отростка. Распатором
смещают ткани кпереди и кзади. При трепанации необходимо учитывать
следующие условия: операционное поле не должно выходить за пределы
височной линии (linea temporalis) и надпроходной ости (spin supra
meatum). Удаляют кортикальный слой отростка. Далее стамеску Воячека
направляют параллельно задней
Рис. 13.8. Трепанация сосцевидного отростка:
а - схема треугольника Шипо: 1 - проекция средней черепной ямки; 2 проекция пещеры; 3 - проекция сигмовидной венозной пазухи; 4 проекция лицевого нерва; б - линия разреза мягких тканей; в - направление
и расположение трепанационного инструмента (стамески Воячека)
415
стенке наружного слухового прохода, вскрывают его ячейки, а затем
пещеру, расположение которой соответствует участку на 2-3 мм ниже от
надпроходной ости. В результате операции образуется единая полость.
Возможные осложнения связаны с особенностями топографии
операционного поля. Зона хирургических манипуляций ограничивается
так называемым трепанационным треугольником Шипо. В противном
случае возможно повреждение сигмовидного синуса твердой мозговой
оболочки, верхней стенки барабанной полости, лицевого нерва,
полукружных каналов.
13.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ МОЗГА
Хирургическое лечение проводят при сформировавшейся капсуле
абсцесса (через 4-5 нед после первых признаков заболевания) и при угрозе
вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие (по неотложным
показаниям) (рис. 13.9).
Чрескожное
пунктирование
с
последующим
дренированием
абсцесса через трепанационное отверстие под контролем компьютерной
томографии (рис. 13.10). Проводят трепанацию черепа, рассекают твердую
мозговую оболочку, в полость гнойника вводят широкую
иглу, через которую с помощью вакуумного отсоса отводят гной и
мозговой детрит. Далее иглу заменяют мягким пластиковым катетером для
дренирования полости и введения антибиотиков. Его фиксируют к коже,
затем накладывают асептическую повязку. При глубоко расположенных
абсцессах или их расположении в функционально значимых зонах
пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных
препаратов считают единственным методом лечения.
Трепанацию черепа применяют при больших или множественных
абсцессах. Наиболее часто
Рис. 13.9. КТ абсцесса головного мозга
416
проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной
капсулой или в тех случаях, если аспирация оказалась неэффективной.
Кроме того, удаление абсцесса позволяет устранить опасность его
рецидива.
Рис. 13.10. Пункция (а) и дренирование (б) абсцесса головного мозга
13.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ КРАНИОСТЕНОЗЕ
Рис. 13.11. Участки резекции кости в области преждевременного
окостенения швов при краниостенозе
Принцип хирургического лечения краниостеноза заключается в резекции
кости по ходу окостеневших швов (рис. 13.11). При значительных
изменениях
размеров
и
конфигурации
черепа
выполняют
реконструктивные операции, характер которых определяется типом
краниостеноза (рис. 13.12-13.14). Так, при преждевременном заращении
венечного шва, приводящего к брахицефалии, выполняют операцию
фронтоорбитального выдвижения, заключающуюся в формировании двух
костных блоков, состоящих из орбитального края и лобной кости, которые
перемещают кпереди и фиксируют в новом положении.
417
При скафоцефалии (преждевременном заращении сагиттального шва) и
акроцефалии (раннем заращении нескольких швов) выполняют
реконструктивную операцию, заключающуюся в расщеплении краев
костных лоскутов, что позволяет изменить кривизну костей черепа.
Рис. 13.12. Реконструкция черепа при
реконструкции; б - после реконструкции
скафоцефалии:
а
-
до
Рис. 13.13. Реконструкция черепа при выраженном краниостенозе
(«башенном» черепе):
а - до реконструкции; б - после реконструкции
418
Рис. 13.14. Фронтоорбитальное выдвижение при преждевременном
закрытии венечного шва:
а - до выдвижения: 1 - орбитальный блок; 2 - лобный блок; б - после
выдвижения
13.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ
Гидроцефалия - наличие цереброспинальной жидкости под избыточным
давлением (норма в положении лежа - 100-180 см вод.ст.). В зависимости
от причин, приводящих к повышению давления,
419
Рис. 13.15. Схема наружного дренирования желудочков
гидроцефалию подразделяют на открытую, или арезорбтивную, и
закрытую, или окклюзионную. К открытой форме заболевания могут
привести осложнения воспалительных процессов, субарахноидальные
кровоизлияния и др. При закрытой форме заболевания причинами
являются состояния, затрудняющие циркуляцию цереброспинальной
жидкости: опухоли, кисты, врожденные пороки нервной системы, а также
последствия воспалительных процессов.
В ряде случаев имеет место врожденная гидроцефалия, которая является
следствием нарушений развития нервной системы, перенесенной
внутриутробной
инфекции, кровоизлияний в мозговые желудочки как осложнений родовой
травмы.
420
Основной целью хирургического лечения гидроцефалии является
воссоздание оттока цереброспинальной жидкости. К таким операциям
относятся следующие:
- при доброкачественных опухолях - радикальное их удаление, что
приводит в большинстве случаев к нормализации циркуляции
цереброспинальной жидкости;
- при сращениях в субарахноидальном пространстве и наличии кист рассечение спаек и кистэктомия;
- при резко выраженной гидроцефалии с угрозой дислокации и вклинения
стволовых структур мозга в большое затылочное отверстие - экстренное
наружное дренирование путем пункции переднего рога правого бокового
желудочка с последующей его катетеризацией (рис. 13.15).
В тех случаях, когда окклюзионную гидроцефалию нельзя компенсировать
путем прямых оперативных вмешательств, создают обходные пути
циркуляции цереброспинальной жидкости: перфорацию передней и
задней стенок III желудочка, перфорацию
межжелудочковой перегородки, вскрытие кист, блокирующих III
желудочек и межжелудочковые отверстия, вентрикулоцистерностомию создание соустья между боковым или боковыми желудочками и
затылочной цистерной (рис. 13.16). Все эти операции могут быть
выполнены эндоскопическим путем с помощью вентрикулоскопа.
Предложена операция наложения свищей между желудочками и
поперечными
синусами
твердой
мозговой
оболочки
вентрикулотрансверзосинусостомия.
Довольно часто выполняют операции, в ходе которых цереброспинальная
жидкость отводится за пределы центральной нервной системы:
- вентрикулоатриостомию - соустье между боковым желудочком и правым
предсердием;
- вентрикулоперитонеостомию - соустье между боковым желудочком и
брюшной полостью (в настоящее время самая распространенная
операция);
- вентрикулоюгулостомию - соустье между боковым желудочком и
яремными венами;
- люмбоперитонеостомию - отведение цереброспинальной жидкости из
спинального субарахноидального пространства в брюшную полость.
В ходе такого рода дренирующих операций в последние годы
используются дренажные системы, содержащие клапанные устройства,
позволяющие свободно истекать цереброспинальной жидкости и
предотвращающие заброс крови в систему.
13.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ
ГРЫЖАХ
421
По локализации черепно-мозговые грыжи разделяют на передние, задние
и базилярные. При передних грыжах костный дефект распо-
Рис. 13.16. Схема операции ветрикулоцистерностомии
ложен в области решетчатой пластинки, при задней локализации - выше
или ниже наружного затылочного бугра. Базилярные грыжи локализуются
в области дефектов костей, формирующих переднюю или среднюю
черепную ямку. В этом случае само выпячивание расположено в полости
носа.
По содержанию грыжевого выпячивания грыжи подразделяются на
менингоцеле (содержат мягкую и паутинную оболочки мозга, полость
заполнена жидкостью, а твердая мозговая оболочка прикреплена к краям
костного дефекта), энцефалоцеле (содержат измененную мозговую ткань)
и энцефалоцистоцеле (содержат, кроме мозговой ткани, еще и желудочки
мозга).
При передних мозговых грыжах используют экстра- и интракраниальный
способы. Первый из них показан при отшнуровавшихся (отщепленных)
грыжах, когда содержимое грыжевого мешка полностью изолировано от
полости черепа, и при небольших дефектах костей у детей первого года
жизни.
Положение больного - лежа на спине.
422
Обезболивание: наркоз.
Операционный доступ зависит от локализации грыжевого выпячивания,
его размеров и формы и может быть линейным, дугообразным или
овальным. Иссекают избыток кожи над грыжей. Далее проводят
мобилизацию грыжевого мешка тупым или острым способом.
Надкостницу вокруг костного дефекта рассекают, ножку мешка отделяют
до внутреннего костного отверстия, перевязывают и мешок удаляют.
Культю погружают в полость черепа. При значительных размерах
костного дефекта проводят его пластику в целях предотвращения
рецидива грыжи. В качестве пластического материала могут быть
применены аутокость ребенка (большеберцовая, ребро), консервированная
кость. Трансплантат фиксируют к надкостнице в области дефекта.
Интракраниальный способ показан при черепно-мозговых грыжах
большого размера (рис. 13.17).
Положение больного - лежа на спине.
Осуществляют бифронтальный доступ, в результате которого кожноапоневротический лоскут отслаивается до надбровных дуг. Далее
выполняют наложение фрезевых отверстий и выкраивание надкостничнокостного лоскута над полюсами лобных долей и отворачивают его в
латеральную сторону на ножке из височной мышцы. Далее возможны два
варианта операции: экстрадуральный и интрадуральный.
Рис. 13.17. Интрадуральный способ хирургического лечения передних
черепно-мозговых грыж
Экстрадуральный способ заключается в том, что твердую мозговую
оболочку не вскрывают, а отделяют от основания передней черепной ямки
и приподнимают лобные доли мозга. Распатором выделяют шейку
грыжевого мешка от внутреннего отверстия костного канала. Ее
перевязывают и ниже пересекают. Костный дефект закрывают костным
423
трансплантатом, который фиксируют 1-2 костными швами. Рану ушивают
послойно.
Интрадуральный способ показан при больших размерах шейки грыжевого
мешка. После выполнения доступа в полость черепа твердую мозговую
оболочку пересекают в горизонтальном направлении, на 1 см отступив от
переднего края трепанационного окна. Верхний сагиттальный синус
прошивают, перевязывают и пересекают вместе с серпом твердой
мозговой оболочки. Лобные доли отводят вверх и кзади, обнажают ножку
грыжевого мешка до грыжевых ворот. Обнажают внутреннее отверстие
грыжевого канала и закрывают его трансплантатом из консервированной
твердой мозговой оболочки или пластического материала. Трансплантат
фиксируют к кости. Укладывают на место лобные доли. Накладывают швы
на твердую мозговую оболочку. Далее ушивают рану послойно. Через 3-6
мес проводят второй этап операции, заключающийся в экстрадуральном
удалении грыжевого мешка.
Существуют и другие интракраниальные способы хирургического лечения
передних черепно-мозговых грыж (способы ГерценаШишкиной, Герцена-Терновского и др.), отличающиеся техникой
выкраивания надкостнично-костного лоскута.
13.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА
Флегмоны челюстно-лицевой области являются тяжелым и крайне
опасным заболеванием.
Опасность флегмон этой локализации обусловлена близостью жизненно
важных образований, а также топографо-анатомическими особенностями
областей головы и шеи, способствующими распространению
воспалительных процессов в соседние области.
Высокий уровень иннервации челюстно-лицевой области определяет
резкую болезненность при развитии воспалительного инфильтрата. При
этом часто нарушаются важные функции организма: жевание, глотание и
дыхание.
Наличие венозных сплетений, а также отсутствие клапанов в венах
способствуют быстрому распространению воспалительного процесса.
Воспалительные изменения в клетчатке приводят к флебитам и
тромбофлебитам как поверхностных, так и глубоких сосудов. По системе
анастомозов между венами лица и глазницы процесс может мигрировать в
систему синусов внутреннего основания черепа, в первую очередь в
пещеристый синус.
Учитывая быстроту развития флегмон челюстно-лицевой области и
возможность развития тяжелых, иногда смертельных осложнений,
проводят экстренное оперативное вмешательство при воспалительных
процессах такого рода. Отсрочка оперативного лечения, в некоторых
случаях даже на несколько часов, может угрожать тяжелыми
424
осложнениями, поэтому оказание помощи больным с флегмонами
челюстно-лицевой области должно быть экстренным.
Вполне естественно, что такие больные могут прийти на прием к врачу
любой специальности, особенно в ночное время. Это накладывает особую
ответственность на врачей, не являющихся специалистами в области
стоматологии.
Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного
распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и
межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. В
некоторых случаях гнойный процесс располагается в клетчатке вокруг
сосудов и нервов и вдоль них распространяется в соседние области тела.
Положение больного - лежа на спине с повернутой в здоровую сторону
головой.
Обезболивание: наркоз, в случае его невозможности - проводниковая
анестезия.
Межмышечную флегмону щечной области вскрывают внеротовым
способом из разреза, проведенного по проекционной линии от основания
мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
фасцию жирового тела щеки. Вскрыв гнойник - удалив гной, определяют
наличие гнойных затеков по отросткам жирового комка Биша в
крыловидно-челюстную щель и в крыло-нёбную ямку.
Флегмону собачьей ямки вскрывают через преддверие полости рта. Разрез
проводят по верхней переходной складке слизистой оболочки. Рассекают
слизистую оболочку, подслизистый слой и сомкнутым зажимом
проникают до кости. Раздвинув бранши зажима, расширяют разрез,
удаляют гной. Полость осушают и дренируют трубкой, которую
фиксируют швом к краю разреза слизистой оболочки.
Подглазничную флегмону вскрывают разрезом, проведенным у нижнего
края гнойника, выше носогубной складки. Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, поверхностную фасцию и тупо инструментом
вскрывают гнойник, расположенный над глазничной частью круговой
мышцы глаза. Гнойник, расположенный в верхнем отделе подглазничной
области, вскрывают разрезом, расположенным сразу ниже края глазницы.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, тупо расслаивая ткани,
вскрывают гнойник. При наличии гнойных затеков, распространяющихся
вниз, делают дополнительный разрез в нижнем отделе подглазничной
области.
Флегмона скуловой области обычно бывает вторичной и является
результатом распространения гнойного экссудата из щечной,
подглазничной и других соседних областей. Флегмону вскрывают
разрезом над скуловой костью, который проводят с учетом проекции
425
ветвей лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную фасцию, удаляют гной, рану дренируют.
Флегмона
окологлоточного
пространства. Существует
несколько
способов вскрытия гнойников окологлоточного пространства.
Первый способ. Оперативный доступ наружный. Проводят разрез кожи в
поднижнечелюстной области длиной 6-7 см. Послойно рассекают
подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, заключенную
между листками поверхностной фасции шеи, обнажают край
нижней челюсти от ее угла до переднего края прикрепления жевательной
мышцы. Далее, расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом и
продвигаясь вверх по внутренней поверхности медиальной крыловидной
мышцы, проникают в окологлоточное пространство. После этого с учетом
локализации первичного очага воспаления, откуда произошло
распространение гнойного экссудата в окологлоточное пространство,
проводят ревизию или крыловидно-челюстного, или поднижнечелюстного
и подъязычного пространств.
Второй способ. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы кзади и на 1-1,5 см выше угла нижней челюсти.
Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную
мышцу, оттягивают их кзади, расслаивая мягкие ткани, по направлению
кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство.
Третий способ (по методике В.Ф. Войно-Ясенецкого). Дугообразный
разрез кожи осуществляют сразу за углом нижней челюсти и проводят
кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край
челюсти.
Рассекают
кожу,
подкожную
жировую
клетчатку,
поверхностную мышцу шеи, расположенную во влагалище поверхностной
фасции шеи, задний отдел наружного листка ложа поднижнечелюстной
слюнной железы, образованного собственной фасцией шеи. Далее по
задней поверхности челюстно-подъязычной мышцы проникают через дно
полости рта в окологлоточное пространство, продвигаясь по направлению
кнутри.
Преимуществами способа В.Ф. Войно-Ясенецкого являются кратчайший
путь к гнойнику и безопасность. Кроме того, он позволяет дренировать
клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной слюнной
железы - места распространения процесса из окологлоточного
пространства.
Флегмона
поджевательного
пространства. Оперативный
доступ
наружный. Разрез кожи длиной 6-7 см проводят в зоне прикрепления
жевательной мышцы, в поднижнечелюстном треугольнике. Затем
рассекают подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи,
наружный листок собственной фасции шеи. Обнаруживают угол и край
нижней челюсти. Отсекают сухожилие жевательной мышцы на всем
426
протяжении и отслаивают от кости с помощью распатора, проникая таким
образом в поджевательное пространство.
Вскрытие флегмоны
крыловидно-челюстного
(нижнечелюстного)
пространства осуществляют наружным оперативным доступом. Разрез
длиной 6-7 см проводят в поднижнечелюстном треугольнике, в зоне
прикрепления внутренней крыловидной мышцы. Послойно рассекают
подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, окруженную
поверхностной фасцией шеи, наружный листок собственной фасции шеи,
обнаруживают край нижней челюсти. Отсекают сухожилие внутренней
крыловидной мышцы и, отслоив ее распатором от внутренней поверхности
ветви нижней челюсти, проникают в крыловидно-челюстное
пространство.
Второй способ разреза - дугообразный, окаймляющий угол нижней
челюсти.
Далее рассекают
подкожную
жировую
клетчатку,
поверхностную мышцу шеи, окруженную поверхностной фасцией шеи,
собственную фасцию шеи; достигнув скальпелем кости, отсекают или
отделяют нижний отдел внутренней крыловидной мышцы и проникают по
направлению вверх на внутреннюю поверхность нижней челюсти к
скоплению гноя.
При распространении гноя в верхние отделы крыловидно-челюстного
пространства гнойник можно вскрыть наружным разрезом через щеку по
линии, идущей от мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, фасциальную капсулу и жировой комок Биша, а затем
через него проникают в крыловидно-челюстное пространство. При этом
необходимо ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного
отростка нижней челюсти.
Флегмоны подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. Оперативный доступ
при вскрытии флегмоны проводят со стороны слизистой оболочки длиной
2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия полости
рта. Отслаивают мягкие ткани до кости и зондом или сомкнутыми
браншами кровоостанавливающего зажима, направляя инструмент кзади и
кверху, отслаивают мягкие ткани и проникают тупым путем в крыловиднонёбную ямку. При этом следует ориентироваться на проекцию ямки. При
продвижении инструмента придерживаются наружной поверхности тела
бугра и нижнего края скулового отростка верхней челюсти.
Флегмона дна полости рта. Разрезы со стороны слизистой оболочки
полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под
слизистой оболочкой подъязычного пространства. Их выполняют в
пределах передних зубов и отступив на 5 мм от поверхности нижней
челюсти, чтобы не повредить подъязычный нерв и язычные сосуды.
Рассекают слизистую оболочку и далее тупым инструментом раздвигают
ткани.
427
При глубокой локализации гнойника целесообразно выполнять разрезы со
стороны подподбородочного или поднижнечелюстных треугольников.
Операции проводят при положении больного лежа на спине с валиком под
лопатками и головой, запрокинутой и повернутой в противоположную от
области разреза сторону.
A. В подподбородочном треугольнике разрез выполняют по срединной
линии от нижнего края нижней челюсти до подъязычной кости. Он дает
хорошую возможность дренирования и не сопровождается ранением
крупных кровеносных сосудов. После рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи раздвигают
передние брюшки двубрюшных мышц, рассекают челюстно-подъязычную
мышцу, а затем тупым инструментом проникают между подбородочноподъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка.
Б. В.Ф.
Войно-Ясенецкий
рекомендует
делать
разрезы
в
поднижнечелюстных треугольниках на 0,5-1 см ниже края нижней
челюсти кпереди от переднего края жевательных мышц (или лицевой
артерии). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную мышцу шеи, окруженную поверхностной фасцией шеи,
собственную фасцию шеи, смещают книзу поднижнечелюстную слюнную
железу и удаляют лимфатические узлы. Челюстноподъязычную мышцу
рассекают или проходят тупым инструментом и вскрывают гнойник.
B. При разлитой флегмоне дна полости рта проводят воротникообразный
(поперечный) разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней
челюсти до другого. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, подкожную мышцу шеи, окруженную первой фасцией шеи,
собственную фасцию шеи. Затем тупым инструментом вскрывают гнойник
в точке наибольшего напряжения тканей.
Флегмону височной области вскрывают со стороны кожи разрезом
параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают
несколько веерообразно расположенных разрезов параллельно ходу
артериальных ветвей. При глубокой флегмоне проводят широкий
дугообразный разрез кожи по ходу височной линии, послойно проходят
подкожную жировую клетчатку, височный апоневроз, отсекают место
прикрепления височной мышцы, проникая под нее, в височную ямку. При
необходимости дополнительно делают разрез параллельно скуловой дуге,
создавая контрапертуру.
13.10. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ ЛИЦА
13.10.1. Операции при расщелинах верхней губы (рис. 13.18-13.20)
Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее модификаций. Суть
всех операций заключается в выкраивании кожных лоскутов различной
428
формы для закрытия дефекта верхней губы, включая дефекты кожи,
круговой мышцы рта и слизистой оболочки. При односторонней
расщелине верхней губы чаще всего используют методы хейлопластики
способами Во (Veau), Миро (Mirault), А.М. Орловского, А.А. Лимберга (в
оригинальном исполнении) или в модификации Л.М. Обуховой, А.И.
Евдокимова, Милларда (Millard).
При двусторонней расщелине верхней губы используют методы
хейлопластики двусторонними способами Во, А.А. Лимберга
Рис. 13.18. Схема операции при незаращении верхней губы по Миро
429
Рис. 13.19. Схема операции при незаращении верхней губы по А.М.
Орловскому
(в оригинальном исполнении) или в модификации Л.М. Обуховой,
Милларда (Millard).
13.10.2. Хирургическое лечение врожденных расщелин нёба (рис. 13.21)
Перед операцией больному амбулаторно изготавливают защитную нёбную
пластинку. Хирургическое вмешательство преследует цель создания
анатомической целостности твердого и мягкого нёба и восстановления
функциональной активности мягкого нёба. Этого достигают
одномоментным смещением нёба кзади (ретротраспозицией), сужением
ротовой части глотки (мезофарингоконстрикцией) и соединением краев
щели (фиссурорафией). Наиболее часто используются уранопластика
способами Лангенбека (Langenbeck), Лангенбека в модификации П.П.
Львова, радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга.
430
Рис. 13.20. Схема операции при расщелине верхней губы по А.И.
Евдокимову. Этапы операции: 1 - схема разрезов; 2 - лоскуты для
формирования красной каймы и дна носа; 3 - сформировано дно носа и
наложены швы в области кожной части губы; 4 - уложены и сшиты
лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и
сшиты в правильном соотношении
Рис. 13.21. Схема операции при расщелине нёба по Лангенбеку: 1 - схема
разрезов; 2 - наложение швов на перемещенные лоскуты
431
