РЕГУЛЯТОР И КУЛЬТУРА
БЕЗОПАСНОСТИ
Н. Штейнберг,
5 декабря 2007 г.,
Киев
1
НЕМНОГО О КУЛЬТУРЕ
Культура безопасности опирается на комплекс базовых
ценностей организации, позволяющих подходить к вопросам
безопасности с консервативных позиций, в основе которых
лежит качество, профессионализм, непрерывное обучение и
повышение квалификации, психологическая атмосфера, при
который персонал может без опасения за свое благополучие
поднимать любые вопросы по безопасности
Роль Регулятора в вопросах культуры безопасности двояка:
продвигать культуру безопасности, собственным примером
демонстрируя приверженность культуре безопасности и поощряя к
этому Оператора и,
оценивать культуру безопасности Оператора, используя для этого
инспекции и другие, присущие Регулятору методы
2
Важность культуры безопасности
►
На заре - внимание научным и инженерным аспектам безопасности.
►
Авария на TMI - человеческий фактор прямо связан с квалификацией
операторов, аварийными процедурами и планированием.
►
Чернобыль – человеческий фактор на всех уровнях иерархии, от создания
до эксплуатации, от конкретного человека до организаций.
► Культура безопасности – на всех уровнях всех организаций влияющих на
безопасность АЭС.
►
Люди должны видеть, что высшее руководство на деле привержено
культуре безопасности и продвигает ее в каждодневную деятельность.
►
Открытые отношения между руководителями и подчиненными, между
подразделениями.
►
Четкая ответственность каждого лица за безопасность, понимание
ответственности и последствий нарушения требований безопасности.
3
Роль регулятора в продвижении культуры
безопасности / 1
► В любой системе Регулятор несет
ответственность за независимую гарантию
того, что АЭС безопасна.
► Регулятор должен демонстрировать
техническую компетентность, жесткие
стандарты внутренней деятельности,
обоснованность принимаемых
регулирующих решений.
4
Роль регулятора в продвижении культуры
безопасности / 2
Основа культуры безопасности Регулятора –
неколебимость и законность во
взаимоотношениях с Оператором.
Регулятор должен содействовать развитию культуры
безопасности Оператора.
Регулятор должен поощрять продвижения культуры
безопасности демонстрацией своего отношения к
Оператору в зависимости от реальной ситуации и
инициатив Оператора.
5
Показатели регулирующей культуры:
Ясные обязательства в отношении безопасности;
Ясные лини ответственности в регулирующем органе;
Программа подготовки и непрерывного развития
компетенции сотрудников;
Хорошие коммуникации между подразделениями;
Четкие процедуры проведения оценки безопасности;
Четкие процедуры проведения инспекций;
Четкие критерии приемлемости обоснования
безопасности;
Обязательства своевременного рассмотрения и принятия
решений;
6
Роль регулятора в оценке культуры
безопасности / 1
Индикаторы культуры безопасности, которые позволяют реально ее
оценивать.
► Определить начало ухудшение ситуации - рутинная работа инспектора и
специальные инспекции.
► Провести оценку силами специалистов по безопасности,
► Провести оценку развития тенденций (на основании отчетов Оператора),
► Провести оценку Оператора в выявлении, корректировке и
предотвращении проблем
► Провести оценку не выполненных работ и задержек в выполнении
► Провести оценку каждодневных отклонений (организационные
недостатки и отношение, неадекватная реакция отдельных сотрудников)
► Провести оценку эксплуатационных событий (влияние на безопасность,
предвестники аварий, методология ВАБ для глубокого понимания
последствий нарушения (отказа))
►
7
Роль регулятора в оценке культуры
безопасности / 2
► Ухудшение ситуации - Регулятор предпринимает
акции, начиная с обсуждения проблем с высшим
руководством Оператора.
► Оператор не предпринимает адекватных мер -
Регулятор вводит специальную программу надзора.
► Инспектор должен иметь хотя бы руководство по
выявлению и оценке признаков ухудшения ситуации
- невозможно иметь исчерпывающий перечень
признаков ухудшения ситуации.
8
Ранние признаки ухудшения / 1
ЭКСПЛУАТАЦИЯ
► Ошибки операторов из - за невнимания к деталям;
► Потеря контроля конфигурации системы;
► Разрегулирование электрических и механических систем;
► Ошибки в управлении реактивностью;
► Ошибки операторов из-за неадекватной подготовки;
► Ошибки при оценке состояния оборудования;
► Несоблюдение требований;
► Принятие решений в угоду выработки;
► Большое количество жалоб персонала;
► Пуск реактора при не законченном расследовании отказа;
► Нарушение установленных пределов.
9
Ранние признаки ухудшения / 2
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ И РЕМОНТ
► Большой объем не выполненных работ;
► Большой объем оборудования не готового к эксплуатации;
► Неадекватное управление работами по техническому
обслуживанию;
► Остановка реактора из-за ошибок технического
обслуживания;
► Неплотность клапанов;
► Плохая уборка;
► Плохое состояние материалов;
► Ошибки при выполнении процедур.
10
Ранние признаки ухудшения / 3
ПРОЕКТИРОВАНИЕ И АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ
► Неадекватная квалификация оборудования для аварийных
условий;
► Неадекватные проект противопожарной защиты и
квалификация противопожарного оборудования;
► Поверхностная оценка аномальных характеристик
оборудования;
► Неадекватная реакция на эксплуатационный опыт,
включая опыт других АЭС;
► Неадекватная инженерная поддержка при выполнении
анализов безопасности;
► Плохая подготовка к модификациям АЭС.
11
Ранние признаки ухудшения / 4
ДОКУМЕНТАЦИЯ АЭС
► Изменения не внесены в проектную документацию;
► Большая задолженность в документации по изменениям проекта;
► Большая задержка в изменении процедур;
► Не актуализированный анализ безопасности
РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
► Неудовлетворительное планирование радиационной защиты;
► Неадекватная радиологическая оценка рабочих мест;
► Переоблучение рабочих и загрязнение рабочих мест;
► Неадекватная подготовка по радиационной защите;
► Недостатки программ ALARA;
► Тенденция к росту коллективного облучения;
► Тенденция к росту выбросов и сбросов.
12
Ранние признаки ухудшения / 5
ПЛАНОВЫЕ И ВНЕПЛАНОВЫЕ ОСТАНОВКИ
► Неудовлетворительное планирование;
► Неудовлетворительное управление работами;
► Нарушение режима расхолаживания при остановленном реакторе;
► Высокие коллективные дозы;
► Неудовлетворительные показатели промышленной безопасности и
охраны здоровья.
АНАЛИЗ СОБЫТИЙ
► Неспособность распознать предшественники аварий;
► Нет процедуры анализа эксплуатационных событий
ОТНОШЕНИЯ С РЕГУЛЯТОРОМ
► Долгосрочные задержки или не способность удовлетворить
требованиям регулятора;
► Неспособность поддерживать эксплуатацию в рамках лицензионных
требований;
► Неадекватные ответы на запросы регулятора.
13
Ранние признаки ухудшения / 6
►
Глубокие проблемы могут маскироваться - высокий КИУМ. Проблемы
накапливаются, корректирующие меры отстают;
►
Оператор не может справиться с проблемами, принимает сеюминутные
решения, не устраняя коренные причины;
►
Какое-то событие «взрывает» организацию - становится очевидным, что
характеристики безопасности значительно снижены. Без внешнего
вмешательства уже не обойтись;
►
Проблемы могут быть у всех, но сильные организации своевременно их
выявляют и справляются с ними;
► Ключевой элемент периодической оценки безопасности – выявление
снижения культуры безопасности.
►
Для Регулятора важно своевременно определить ухудшения в культуре
безопасности, чтобы предотвратить реальное снижение показателей
безопасности.
14
Показатели недостатков
культуры безопасности / 1
РУКОВОДСТВО
►
Отсутствие четких организационных обязательств по безопасности;
►
Низкая осведомленность руководства о деятельности АЭС;
►
Отсутствие активных подходов к проблемам безопасности;
►
Недостаток опыта в ЯЭ у высшего руководства;
►
Недостаток информации, доходящей до высшего руководства;
►
Изоляция от внешнего опыта;
►
Отсутствие глубины понимания проблем высшим руководством;
►
Нежелание иметь дело со сложными проблемами и решать их;
►
Отсутствие командной работы.
15
Показатели недостатков культуры
безопасности / 2
ПРОГРАММЫ
►
Неэффективное планирование работ;
►
Неэффективные корректирующие меры, повторяющиеся проблемы;
►
Громоздкие процессы управления;
►
Качество не является интегрированным элементом деятельности;
►
Тренировки не являются интегрированным элементом планирования;
►
Нет формальной процедуры анализа событий, включая другие АЭС.
16
Показатели недостатков культуры
безопасности / 3
САМООЦЕНКА
Внешние организации первыми находят отклонения;
► Внутренний аудит качества не эффективен;
► Поверхностные оценки службы по безопасности;
► Не изучается опыт других;
► Руководство не хочет воспринимать плохие известия;
► Неудовлетворительный анализ событий – нет обратной связи;
► Ответственность за выявление проблем и их фиксацию четко не
определена;
► Отсутствует календарное планирование;
► Принятие решений затягивается; толерантное отношение к плохой
работе;
► Неэффективные внутренние инспекции;
►
17
Показатели недостатков культуры
безопасности / 3
ОТНОШЕНИЯ С РЕГУЛЯТОРОМ
► Длительные дискуссии и противостояние;
► Минимальная реакция на требования Регулятора;
► Откладывание или отказ от выполнения требований Регулятора.
ИЗОЛЯЦИОНИЗМ
► Ограниченное участие в комитетах по стандартам или других комитетах;
► Нет обмена персоналом или информацией с другими Операторами (АЭС);
► Ограниченное участие в технических конференциях;
► Слабая осведомленность об исследованиях по безопасности.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ (ПОЗИЦИЯ)
► Самодовольство;
► Самоуверенность;
► Отсутствие реакции на внешние предложения;
► Высокомерие по отношению к Регулятору;
► Провинциализм – отсутствие менеджеров и консультантов со стороны;
► Самоудовлетворение текущими показателями – нет стремления к развитию и
оценке себя со стороны
18
СТРАТЕГИЯ РЕГУЛЯТОРА
►
Найти баланс между ранним и поздним вмешательством.
Вмешательство слишком раннее – Оператор может не согласиться,
подавляется его инициатива. Вмешательство позднее – возможна
серьезная деградация безопасности, потребуются хирургические меры.
►
Вмешательство должно быть основанным на законах, быть
взвешенным и соответствовать важности проблемы для безопасности.
►
Незначительные отклонения – усилить внимание, более детально
контролировать ситуацию. Количество сигналов растет – перевести
Оператора (АЭС) на усиленный надзор, провести дополнительные
инспекции и т.д. Обсудить с Оператором (АЭС) проблемы,
зафиксировать проблемы письменно.
► Нет изменений – применить принудительные меры, вплоть до
остановки АЭС, чтобы предотвратить нарастающие угрозы здоровью
населения и окружающей среде.
19
