Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение
здравоохранения «Знаменская центральная районная больница»
ПРИКАЗ
09.01.2014
р.п. Знаменка
№9
Об организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности в
учреждениях здравоохранения Тамбовской области
в ТОГБУЗ «Знаменской ЦРБ».
В соответствии с Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об
Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Положением об
управлении
здравоохранения
Тамбовской
области,
утвержденным
постановлением администрации Тамбовской области от 18.09.2012 № 79, в
целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в учреждениях здравоохранения Тамбовской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1.
положение о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности в ТОГБУЗ «Знаменская ЦРБ»,
согласно
приложению №1;
1.2.
карту экспертной оценки качества медицинской помощи, согласно
приложению №2;
2.
Общее руководство по контролю качества возложить на
заместителя главного врача по КЭР Скоробогатько В.Г.
2.1. организовать внутренний контроль качества и безопасности
медицинской деятельности в соответствии с настоящим приказом с 01.01.2013г.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя
главного врача по медицинской части Сывороткину Н.Н.
И.о. главного врача
ТОГБУЗ «Знаменская ЦРБ»
В.М. Болотин
С приказом ознакомлены:
зам. главного врача по мед. части Сывороткина Н.Н.
зам. главного врача по КЭР Скоробогатько В.Г.
зам. главного врача по поликлинической работе Е.Ю.Тимофеев
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
УТВЕРЖДЕНО
приказом ТОГБУЗ «Знаменская ЦРБ»
от ______2014 № ____
ПОЛОЖЕНИЕ
о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности
1. Общие положения.
1.1. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности (далее – ККМП) является обеспечение прав граждан на получение
медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в
учреждениях здравоохранения области.
1.2. Задачами ККМП являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной
конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их
возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской
помощи;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на
нижестоящих уровнях контроля;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей
качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения;
подготовка предложений для руководителя учреждения здравоохранения,
направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской
помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской
помощи.
1.3. По итогам проведенного ККМП учреждением здравоохранения
разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством
медицинской помощи:
планирование и принятие руководителем мероприятий, направленных на
устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение
качества и эффективности оказываемой медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих
решений или выполнением плана мероприятий.
2. Порядок организации и проведения контроля качества
медицинской помощи.
2.1. ККМП осуществляется по трехуровневой системе:
первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений)
учреждения здравоохранения;
второй уровень контроля - заместители руководителя учреждения
здравоохранения;
третий уровень контроля – врачебная комиссия (ВК).
2.2. ККМП не может осуществляться ответственными лицами за
проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась
самими ответственными лицами за проведение контроля.
2.3. Ответственные за проведение контроля несут персональную
ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской
помощи при проведении ККМП.
2.4. ККМП проводится по случаям медицинской помощи (законченным
или незаконченным), оказанной в учреждении, независимо от источника
финансирования, должностей и квалификации работников, оказывавших
медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка
нетрудоспособности и других факторов.
2.5. ККМП проводится посредством анализа медицинской документации
(медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты
стационарного больного, журнала учета приема больных и отказов в
госпитализации (форма №001/у), карты вызова скорой медицинской помощи,
иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской
помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.6. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения
ККМП:
для заведующих поликлиническими подразделениями по числу
посещений не менее 50 случаев в месяц.
для заведующих стационарными подразделениями: 100 % случаев;
для заместителей руководителя учреждения здравоохранения - не менее
30 - 50 экспертиз в течение квартала (примерно по 5 экспертиз на лечащего
врача);
распределение кабинетов поликлиники по заместителям для проверок:
Скоробогатько
В.Г.:
хирургический
кабинет,
офтальмологический,
онкологический; Е.Ю.Тимофеев: терапевтические кабинеты, неврологический,
кабинет психиатра; педиатрические кабинеты; Сывороткина Н.Н.:
гинекологические кабинеты, кабинет фтизиатра, стоматологический кабинет;
объемы работы врачебной комиссии учреждений здравоохранения (далее
- ВК) по проведению ККМП определяются функциями, возложенными на ВК.
2.7. В обязательном порядке ККМП подлежат следующие случаи:
2.7.1. В амбулаторно - поликлинических подразделениях(заведующий
поликлиники):
случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного
возраста;
случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе
нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей;
случаи заболеваний со значительно удлиненными (более 50% от
нормативных) сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических
диагнозов;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных
представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и
организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.7.2. В стационарных подразделениях:(зам. главного врача по лечебной
работе):
случаи летальных исходов;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе
внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение
лекарственных препаратов;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее
запланирована;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних)
удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений заключительных клинических
и
патологоанатомических диагнозов;
случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных
представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и
организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.8. Случаи, подлежащие ККМП в обязательном порядке, отбираются для
проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь
одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке. При необходимости
может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по
тематическому признаку.
2.9. На 3 уровне контроля (врачебной комиссией) рассматриваются:
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных
представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
иные случаи, в соответствии с положением о деятельности ВК.
2.10. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской
помощи рекомендуется обеспечивать проведение ККМП в текущем режиме.
2.11. ККМП проводится по методике экспертной оценки конкретного
случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении
последовательной оценки этапов оказания медицинской помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
проведение
медицинской
экспертизы
или
медицинского
освидетельствования;
соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
2.12. На каждый случай экспертной оценки заполняется строка в «Карте
экспертной оценки качества медицинской помощи»,
рассчитываются
показатели качества (коэффициенты качества), характеризующие качество и
эффективность медицинской помощи конкретному пациенту.
Учет результатов проведенного ККМП осуществляется в медицинской
организации в форме ежемесячных отчетов и
может проводиться в
электронном виде с последующей ежемесячной распечаткой и подписью
ответственного лица за проведение контроля.
2.13. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской
помощи, доводится до сведения руководителя учреждения здравоохранения.
2.14. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам
ККМП
принимаются меры по недопущению повторения выявленных
дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер
находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся
до руководителя учреждения здравоохранения.
2.15. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи подлежат
хранению в течение 3 лет.
2.16. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и
анализа (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений,
жалоб пациентов и других), результаты проведенного ККМП оформляются
отдельным протоколом.
2.17. Ежеквартальный анализ проведенного ККМП на каждом уровне
должен содержать следующие сведения:
1) объемы проведенного ККМП:
количество пролеченных больных;
количество проведенных экспертиз;
2) результаты проведенного ККМП с подсчетом общего коэффициента
качества по учреждению и в разрезе проверенных отделений, при
необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста;
3) структуру дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты
диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты
лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов,
дефекты оформления медицинской документации;
4) причины, вызвавшие дефекты в оказании медицинской помощи;
5) краткие сведения о мерах, принятых по итогам проведенного ККМП;
6) предложения по итогам проведенного ККМП для руководителя
учреждения здравоохранения;
7) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.
2.18. Отчеты о проведенном внутреннем ККМП доводятся до сведения
медицинских работников и руководителя учреждения здравоохранения
ежемесячно.
2.19. Отчеты о проведенном внутреннем ККМП хранятся не менее 3 лет.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к приказу №_____от___ _________2014г
Отчетный период
№
п/п
Ф.И.О. пациента
(№ карты)
Карта экспертной оценки качества медицинской помощи
__________2014 Отделение ______________________
Врач ______________
Оценка диагностических
мероприятий (ОДМ)
Оценка полноты
диагноза (ОПД)
Оценка лечебнопрофилактических
мероприятий (ОЛПМ)
Объем и
качество
клиниче
ского
обследов
ания
Формул
ировка
диагноа
Адекват
ность
лечения
диагнозу
Объем
лабора
торных
обслед
ований
Объем
инструм
енталь
ных
обследов
аний
Обосн
ование
диагно
за
Сроки
лечени
я
Цель
госпитализа
ции,
эффекти
в
ность
лечения
Преемственность
этапов
УКЛ_________
Оформл
е
ние
докумен
тации
Сумма
баллов,
Врач – эксперт _____________________ Дата проведения экспертизы ________________ 20 _____
Показатели
Оценка диагностических мероприятий (ОДМ) максимально 3 балла
1. Объем и качество клинического обследования. (сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, консультации специалистов, осмотр зав. отделением)
Полное
Частичное, несвоевременное, избыточное, что не отразилось на исходе заболевания
Неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояние больного
2. Объем лабораторных обследований в соответствии со стандартами
Полное
Неполное, в т.ч. не выполнены контрольные анализы при выписке при имеющихся изменениях, избыточное
Нет интерпретации лабораторных данных лечащим врачом
3. Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами
Полное
Частичное, несвоевременное, избыточное
Не выполнено
Оценка полноты диагноза (ОПД) максимально 2 балла
1. Диагноз сформулирован в соответствии с правилами классификации (фаза, стадия процесса, локализация, нарушение функции, сопутствующие
заболевания, осложнения)
Правильно
Не полностью сформулирован, нарушена структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания
Не соответствует клинике, расхождение с патологоанатомическим диагнозом
2. Обоснование диагноза
Обоснование полное, с данными клиники и исследований
Частично обоснован, нет плана ведения, нет этапных эпикризов, неинформативные записи, нет осмотр заведующего отделением
Не обоснован
Оценка лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ) максимально 3 балла
1. Адекватность лечения по диагнозу
Адекватное, своевременное
Неполное, избыточное (полипрогмазия), несвоевременно начато, необоснованное назначение препаратов.
Не проведено лечение сопутствующих заболеваний в стадии обострения, не соответствует стандартам
2. Сроки лечения
Адекватные
Необоснованно длительное лечение, (длит предоперационный период), более 25% от стандарта
Ранняя необоснованная выписка
3. Цель госпитализации, эффективность лечения
Достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса)
Частично достигнута
Не достигнута, не обоснованное пребывание в больнице, непрофильная госпитализация
Преемственность этапов (ПЭ) максимально 1 балл
Соблюдена
Частично соблюдена
Не соблюдена
баллы
10
5
0
10
5
0
10
5
0
2
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
1
5
0
10
5
0
Оформление документации максимально 1 балл
Соответствует принятым нормам
Небрежное оформление, неточность и разночтения в истории болезни, не принятые сокращения
Невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов, фальсификации
Сумма баллов (максимально 10)
10
5
0
10
Коэффициент качества равен сумме баллов, полученной в результате экспертной оценки качества медицинской помощи, делённой на 10:
Коэффициент качества Кк = (ОДМ+ОПД+ОЛПМ+ПЭ+ОД):10
Пример: Кк (Иванов) = (2,5 + 1 + 2,5 + 0,5 + 0,5) : 10 = 0,7
Кк (Гусева) = (3+1,5+2,5+1+1) : 10 = 0,9
По количеству проведенных экспертиз в структурном подразделении учреждения вычисляется общий коэффициент качества по
отделению за определенный промежуток времени, например за 1 месяц:
Кк = (Кк1 + Кк2 + Кк3 + …): n, где n – число проведенных экспертиз
Пример: Кк = Кк (Иванов)+ Кк (Гусева) : 2 = (0,7+0,9) :2 = 0,8
В зависимости от полученного при расчете Коэффициента делается вывод:
Кк= 1,0-0,8 - качественно оказанная медицинская помощь
Кк=0,7-0,6 - качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые
не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти
Кк=0,5-0 - некачественно оказанная медицинская помощь.
Вывод: Кк врача Петрова равен 0,8 (качественно оказанная медицинская помощь)
При подсчете суммарного Коэффициента качества в структурном подразделении для формирования ежемесячного отчета
использовать окончательный Коэффициент качества, в случае, если проводилась экспертиза более, чем на 1 уровне.
Коэффициенты качества могут быть использованы для материального стимулирования труда сотрудников и применения штрафных
санкций, а также для формирования рейтинга отделений по уровню качества медицинской помощи.
