РЕФЕРАТ
Квалификационная работа 31 с., 3 гл., 5 таблиц, 33 источника.
ХОЛАНГИТ,
ЖЕЛЧНЫХ
ХРОНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОВ,
ОБЩИЙ
ХОЛЕЦЕСТИТ,
ДИСКИНЕЗИЯ
БИЛИРУБИН,
ЩЕЛОЧНАЯ
ФОСФАТАЗА, АМИНОТРАНСФЕРАЗЫ.
Исследования проводились на базе больницы скорой медицинской
помощи МБУЗ КГК БСМП с 13 июня по 26 июля и с 01 сентября по 10
октября 2016.
Целью
работы
являлось
выяснить
особенности
изменения
биохимических показателей при нарушениях функций желчевыводящей
системы.
Методы исследования: уреазный метод, кинетический метод Яффе,
метод Бесия и Лоури, динитрофенилгидразиновый метод, метод Йендрашика
- Грофа.
В
ходе
исследования
было
обнаружено,
что
аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и щелочная фосфатаза
являются специфическими биохимическими показателями при различных
хронических заболеваниях желчевыводящей системы. При сравнительном
анализе исследуемых нарушений желчевыводящей системы было выявлено,
что высокий уровень активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы
указывает на патологический процесс, сопровождающийся цитолизом
гепатоцитов и гемолизом эритроцитов.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
АТФ – аденозинтрифосфат
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ................................................................................................................... 4
1 Аналитический обзор........................................................................................... 6
1.1 Особенности функционирования желчевыводящей системы в организме
человека .................................................................................................................... 6
1.2 Характеристика заболеваний желчевыводящей системы ......................... 7
1.2.1 Клиническая характеристика хронического холецистита ............... 7
1.2.2 Клиническая характеристика холангита ........................................... 8
1.2.3 Клиническая характеристика закупорки желчных протоков ........ 10
1.3 Биохимические показатели при различных хронических
заболеваниях желчевыводящей системы ……………………………………..16
2 Материал и методы исследования .................................................................... 16
2.1 Характеристика контингента ..................................................................... 16
2.2 Характеристика материала исследования ................................................ 16
2.3 Методы исследования ................................................................................. 18
2.3.1 Определение концентрации мочевины ............................................ 19
2.3.2 Определение концентрации креатинина ......................................... 19
2.3.3 Определение содержания аспартатаминотрансферазы ................. 19
2.3.4 Определение содержания
аланинаминотрансферазы...................................................................................16
2.3.5 Определение концентрации общего билирубина ........................... 20
2.3.6 Определение активности щелочной фосфатазы ............................. 20
2.4 Статистическая обработка данных ............................................................ 21
3 Особенности изменения биохимических показателей при различных
хронических заболеваниях желчевыводящей системы..................................... 18
3.1 Динамика биохимичсеких показателей при холецистите ...................... 18
3.2 Динамика биохимических показателей при холангите .......................... 19
3.3 Динамика биохимических показателей при дискенезии желчных
путей ....................................................................................................................... 21
3.4 Сравнительная характеристика динамики биохимических показателей
хронических заболеваниях желчевыводящей системы..................................... 24
Заключение ............................................................................................................ 26
3
Список использованых источников .................................................................... 28
4
ВВЕДЕНИЕ
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих протоков в настоящее
время представляют собой важную как медицинскую, так и социальную
проблему. Рост заболеваемости с каждым годом во всем мире увеличивается
в несколько раз. Также растет количество операций на желчных путях и
число
послеоперационных
случаев,
когда
требуется
повторное
вмешательство, приводящее впоследствии к нетрудоспособности пациента
[Королев,2012].
Наиболее распространёнными хроническими заболеваниями желчного
пузыря и желчных протоков являются хронические холециститы и
холангиты. А обусловлено данное распространение бактериальной флорой,
вирусами гепатита, грибковыми поражениями и редко анаэробами. Ярким
примером хронического заболевания желчных протоков является первичный
склерозирующий
холангит
холестатическое
заболевание
(ПСХ)
–
прогрессирующее
хроническое
печени,
характеризующееся
негнойным
воспалением желчных протоков [Александрова, Бурневич, 2012].
Распространенность ПСХ установить сложно в связи с трудностями
диагностики, но примерно частота варьирует от 6 до 10 на 100 тыс.
населения. Преимущественно болеют мужчины, но встречаются отдельные
случаи ПСХ у детей и новорожденных [Циммерман,2014].
Кроме хронических заболеваний, огромную распространённость имеет
желчнокаменная болезнь (ЖКБ), занимающая третье место после сердечнососудистых нарушений и сахарного диабета. По данным Всемирного
конгресса около 10 % населения земного шара страдает желчекаменной
болезнью,10 – 15 % составляет частота заболевания в развитых странах. В
России же распространенность достигает 12 % [Стрижелецкий, 2004].
Отмечается, что женщины подвержены данному заболеванию в
большей степени и болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. В связи с такой
5
широкой распространенностью ЖКБ, увеличивается и количество операций,
поэтому
холицестэктомия
вышла
на
второе
место
в
мире
после
аппендэктомии [Воротынцев, 2012].
В Краснодарском крае также отмечается стойкая тенденция к росту
больных с язвенной болезнью, ЖКБ, холангитами ранней этиологии
[Скибицкий, 2010].
Поэтому проблема диагностики заболеваний желчевыводящей системы
имеет не только медицинское, но и социальное значение [Флеркемайер,
2008].
Цель работы – выяснить особенности изменения биохимических
показателей при различных хронических заболеваниях желчевыводящей
системы.
В связи с поставленной целью решались следующие задачи:
1)
выяснить особенности динамики биохимических показателей при
хроническом холецистите в зависимости от гендерной принадлежности;
2)
выяснить особенности динамики биохимических показателей при
холангите в зависимости от гендерной принадлежности;
3)
выяснить особенности динамики биохимических показателей при
дискинезии желчных протоков в зависимости от гендерной принадлежности;
4)
выяснить общие закономерности и особенности изменения
биохимических
показателей
в
принадлежности.
6
зависимости
от
гендерной
1 Аналитический обзор
1.1
Особенности функционирования желчевыводящей системы в
организме человека
Функциональная деятельность желчевыводящей системы довольно
сложна и многообразна за счет целого ряда факторов и компонентов, которые
обеспечивают слаженную работу таких процессов, как желчеобразования и
желчевыделение [Подымова, 2005].
Начальным отделом желчевыводящей системы является печень,
которая секретирует желчь. Конечным отделом представлен фатеров сосок, а
основным моторно-эвакуаторным механизмом является желчный пузырь.
Желчный пузырь располагается на нижней поверхности правой доли печени,
представляя
собой
тонкостенный
резервуар
грушевидной
формы
вместимостью 30-70 мл.
Различают части желчного пузыря: тело, шейку и дно. Несмотря на то,
что данный орган не участвует в секреции желчи, он играет важную роль в
организме человека. Желчный пузырь является неким резервуаром для
накопления и хранения концентрированной желчи, которая затем поступает в
кишечник и выполняет ряд важных функций в пищеварении [Мухин,
Мартынов, 2008].
Движение желчи в желчевыводящем аппарате обусловлено разностью
давления в его частях, в двенадцатиперстной кишке, а также состоянием
сфинктеров.
Различают 3 вида сфинктеров: в месте слияния пузырного и общего
желчного протока (сфинктер Мирицци), в шейке желчного пузыря (сфинктер
Люткинса) и в концевом отделе общего желчного протока (сфинктер Одди).
Одной из главных функций сфинктеров биллиарного тракта является
регуляция
поступление
желчи
из
7
печени
и
желчного
пузыря
в
двенадцатиперстную кишку, в пузырный желчный проток и т.д. [Буторова,
2012].
Система
желчевыводящих
протоков
составляет
целую
сеть
разветвлений, благодаря которым желчь из печени попадает в желчный
пузырь и в кишечник.
Желчевыделительная система начинается с сети мельчайших желчных
канальцев, не имеющих собственных стенок, широко анастомозирующих
между собой. Из них желчь поступает в терминальные желчные протоки и
далее - в дольковые, междольковые и сегментарные желчные протоки
[Мехтиева, 2011].
В дальнейшем сегментарные протоки образуют правый и левый
печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный
проток. На уровне впадения пузырного протока переходит в общий желчный
проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Долевые желчные
протоки (правый и левый), общий печеночный проток, пузырный проток и
общий желчный проток составляют внепеченочные желчные протоки. Общая
протяженность всей желчевыводящей системы (внутри- и внепеченочных
желчных путей) превышает 2 км [Королев, 1990].
1.2 Характеристика заболеваний желчевыводящей системы
1.2.1 Клиническая характеристика хронического холецистита
Хронический холецистит – воспалительное заболевание стенок
желчного пузыря, вызывающее образование камней и нарушение моторнотонической функции биллиарного тракта [Полунина, 2004].
Развивается постепенно, и редко после острого холецистита. Если
данное заболевание сопровождается образованием камней, то следует
говорить о калькулезном холецистите, при их отсутствии – бескаменном.
Хронический холецистит – одно из наиболее распространенных
заболеваний ЖКТ. Его развитие обусловлено бактериальной флорой,
8
вирусами гепатитов, различными инвазиями и анаэробами. Также воспаление
в желчном пузыре может возникнуть вследствие переедания, при приеме
острой и жирной пищи, при употреблении алкогольных напитков и т.д.
[Лоранская, 2006].
Клиническая картина хронического холецистита характеризуется
длительным
прогрессирующим
течением
с
частыми
обострениями.
Проявляется это в виде боли в правом подреберье, иррадиирущей в правую
лопатку, плечо, ключицу. Помимо боли заболевание сопровождается
диспепсическим синдромом – отрыжкой, горечью или постоянным горьким
привкусом во рту, вздутием кишечника, нарушением стула [Безручко,
Васильков, 2011].
При
хроническом
холецистите
не
наблюдается
желтуха,
хотя
желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может
наблюдаться в связи затруднения оттока желчи из-за скопления слизи,
эпителия или паразитов в общем желчном протоке [Тучина, 2001].
О
выраженности
воспалительного
процесса
в
анализе
крови
свидетельствует повышенный уровень билирубина, ЩФ, трансаминаз, а
также увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что
доказывает увеличение количества лейкоцитов [Плотникова, 2015].
1.2.2 Клиническая характеристика холангита
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое, медленно
прогрессирующее холестатическое заболевание печени неясной этиологии,
характеризующееся
негнойным
деструктивным
воспалением
желчных
протоков с появлением участков их стенозирования и сегментарной
дилятацией внутри- и внепеченочных протоков, приводящей к вторичному
билиарному циррозу и портальной гипертензии. Болеют преимущественно
мужчины в возрасте 35 – 40 лет. Иногда холангит протекает параллельно с
язвенным колитом, чего нет у женщин [Александрова, 2008].
9
Этиологию ПСХ до сих пор установить не удалось. Но имеется пара
теорий, одна из которых утверждает, что этиологическое значение ПСХ бактериальная и вирусная инфекция, исходящая из кишечника за счет
повышенной проницаемости кишечной стенки. Другая же предполагает, что
немаловажное значение в развитии ПСХ имеют токсичные желчные кислоты,
которые поступают в печень по воротной вене из кишечника и способны
вызывать деструкцию протокового эпителия желчных путей. Но пока на
данный момент убедительных доказательств этих теорий не последовало
[Хакамова, 2011].
И в связи с этим довольно трудно диагностировать данное заболевание:
кроме неизвестной этиологии, ПСХ почти не имеет симптомом, на основе
которых можно было бы проводить исследования и выявлять ПСХ на ранних
стадиях. Человек в течение долгого времени может жаловаться на быструю
утомляемость, а на самом деле будет страдать от тяжелого заболевания,
которое формируется в билиарный цирроз печени [Третьяков,2009].
Кроме быстрой утомляемости имеется одна из частых жалоб – кожный
зуд, за счет которого на коже остаются глубокие расчесы, в то время, как
болезнь прогрессирует. Имеет место быть и холестатическая желтуха почти у
45 – 68% больных. Проявляется в виде гиперпигментации в виде грязных
пятен [Широкова,2004].
Первичный склерозирующий холангит отличается тем, что имеет
выраженную
последовательность
развития.
Изначально
возникает
аутоиммунное поражение желчных протоков, далее развивается фиброз, что
приводит к нарушению желчевыделения и работе билиарного тракта.
Заболевание переходит в билиарный цирроз печени, развивается холестаз и
печеночная гипертензия, что в последствие приводит к летальному исходу.
Первое упоминание о данном заболевании опубликовал Delbet в 1924
году, а через год Lafourcade описал второй случай. Термин «первичный
склерозирующий холангит» был введен в литературу в 1958 году, что
подтверждается литературными источниками [Фаткуллин, Булатов].
10
Своевременная
длительного
диагностика
бессимптомного
ПСХ
течения
затруднительна
за
и
клинических
многоликости
счет
его
проявлений. При гистологическом исследовании общего желчного протока
выявляют фиброз и воспаление, не имеющие диагностической значимости. В
биохимическом анализе крови определяют увеличение холестатических
ферментов: ЩФ и ГГТ. Кроме того, у 50% больных наблюдается увеличение
уровня билирубина и холестерина [Roche Diagnostics, 2002].
У 90 % процентов больных наблюдается умеренное повышение
ферментов цитолиза – аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) [Ивашкин, 2005].
1.2.3 Клиническая характеристика дискинезии желчных протоков
Дискинезия желчных протоков – заболевание желчевыводящей
системы,
проявляющееся
расстройством
тонуса
и
сократительной
деятельности желчных протоков, затруднением оттока желчи из общего
желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
Дискинезией болеют преимущественно женщины. Нередко отмечают
отчетливую связь с менструальным циклом, поступление жалоб отмечается
во время менструального периода или же в климактерический период. Но
данному заболеванию подвержены и мужчины [Трухан, 2016].
В основе развития дискинезии лежит нарушение последовательности
сокращения и расслабления желчных путей и системы сфинктеров. Одной из
главных причин нарушения последовательности
нейрогуморальной
вследствие
чего
регуляции
моторики
происходит
снижение
является
нарушение
желчевыводящей
системы,
сократительной
деятельности
желчного пузыря, затрудняется отток желчи и наблюдается дисфункция
системы сфинктеров [Ронжин, 2015].
В зависимости от этиологии различают первичные и вторичные
дискинезии.
Причиной развития первичной дискинезии является расстройство
нейрогуморальных
регуляторных
механизмов.
11
Вторичные
дискинезии
возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями
(эндокринные расстройства, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
т.д.) [Балабина, 2011].
Клиническая картина дискинезии желчных путей сопровождается
болевым синдромом – боль в области сердца, иррадирующая в правую
лопатку, плечо. Иногда приступы боли усугубляются тошнотой, рвотой,
запорами [Шерлок, 1999].
В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня
прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы
крови. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом
лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов, что
свидельствует о воспалительном процессе [Воротынцев, 2012].
1.3
Биохимические
показатели
при
различных
хронических
заболеваниях желчевыводящей системы
В большинстве случаев диагностика заболеваний желчевыводящей
системы
осуществляется
за
счет
клинических
и
биохимических
исследований. Они являются не единственным способом выявления
нарушения функций, так как отражают базовые значения патологии,
характерные для различных заболеваний, однако биохимические анализы
дешевы, широко доступны, не инвазивны и помогают выбрать другие
средства для диагностики, за счет которых можно в дальнейшем определить
заболевание и отслеживать его лечение [Федюкович, 2012].
Биохимические показатели, на основе которых и осуществляются
исследования, необходимы для выявления патологических состояний.
Благодаря им возможно обнаружить нарушение функции определенного
органа в результате патологических изменений даже на этапе скрытого
течения, что является важным для своевременной диагностики и коррекции
12
лечения при различных заболеваниях, в том числе и хронических
[Барановский, 2012].
При диагностике хронических заболеваний желчевыводящей системы
особое значение имеют: общий билирубин, АСТ, АЛТ и ЩФ, креатинин и
мочевина.
Общий билирубин представляет собой желто-красный пигмент,
который образуется при распаде гемоглобина в костном мозге, печени и
селезенке. Является явным показателем нарушения функции биллиарного
тракта и работы печени, что доказывает его увеличение при различных
патологических нарушениях. Уровень билирубина повышается, как при
печеночных, так и при холестатических поражениях: деструкции гепатоцитов
– нарушении целостности клеток печени, нарушения оттока желчи,
вследствие
обтурации
желчных
протоков
камнями
или
опухолью[Хакамова,2006].
Общий билирубин представлен двумя формами: непрямой (свободный)
билирубин и прямой (конъюгированный) – обе формы могут соединяться и
образовывать общий билирубин.
При
дифференциальной
диагностике
заболеваний
изначально
необходимо установить из-за какой фракции происходит увеличение общего
билирубина. Повышенный уровень может наблюдаться как за счет
непрямого, так за счет прямого билирубина, вследствие нарушения реакций
превращения. Количество непрямого билирубина возрастает за счет
функциональной недостаточности гепатоцитов или снижения их количества,
а прямого – за счет увеличения проницаемости мембран клеток печени. По
мимо этого, к увеличению уровня прямого билирубина может привести
застой желчи. Прямой билирубин не имеет оттока в желчь, поэтому
поступает в кровь и развивается гипербилирубинемия за счет увеличения
концентрации непрямого билирубина. [Маринич, 2004].
Трансаминазы – это ферменты-катализаторы химических реакций
азотистого
обмена,
основной
задачей
13
которых
является
транспорт
аминогрупп для получения новых аминокислот без промежуточного
образования
аммиака.
Трансаминазы
специализируются
на
трансаминировании какой – либо одной аминокислоты или группы кислот.
Так
каждая
аминотрансфераза
предназначена
для
определенной
аминокислоты[Ковалева,2006].
При диагностике нарушений билиарного тракта и желчевыводящей
системы важными аминотрансферазами являются АЛТ и АСТ, так как они
имеют тканевую специфичность. В организме человека активны в печени и
сердечной мышцы, что делает их диагностически важными показателями
[Ковалева,2006].
Аланинаминотрансфераза – цитоплазматический фермент печени
эндогенного происхождения т.е. синтезируется организмом самостоятельно
для нормальной работы органа. Ускоряет обменные процессы в печени:
катализирует
перенос
аминогрупп
в
гликолизе
с
образованием
пировиноградной кислоты, которая, в свою очередь, при недостатке
кислорода в тканях, расщепляется, образуя
молочную. Абсолютное
количество данного фермента сосредоточено в печени - при диагностике он
является более специфичным [Камышников,2002].
Аспартатаминотрансфераза
является
митохондриальным
внутриклеточным ферментом, осуществляющий обмен аминокислот и
присутствующий в больших количествах в почках, сердце, скелетной
мускулатуре и печени, поддерживая их целостность и структуру тканей. При
повреждении клеточных мембран данных органов, белок попадает в кровь,
что свидетельствует о повышенным уровне АСТ в кровяном русле.
Активность
данного
повреждениях
тканей,
фермента
в
том
повышается
числе
и
при
холестатических
хронических
заболеваниях
желчевыводящей системы [Чумаков,2008].
АСТ и АЛТ являются индикаторами состояния клеток, их повреждения
– своевременно реагируют на нарушения обменных процессов аминокислот
и выделяются в кровяное русло.
14
Щелочная фосфатаза –важный фермент, который встречается почти во
всех тканях человеческого организма, и играет ключевую роль в обменных
процессах, в частности, в фосфорно-кальциевом, участвует в процессе
гидролиза. С помощью этого вещества происходит дефосфорилирование
белковых молекул, алкалоидов, нуклеотидов. Данное биологически активное
вещество присутствует и в костях. Оно синтезируется остеобластами. Такая
локализация является ценным диагностическим признаком, так как при
некоторых болезнях костной системы фермент обнаруживается в крови
[Дубовой,2007].
ЩФ - один их специфичных ферментов нарушения печени и
желчевыводящей системы. Высокая активность ЩФ связана с поражением
гепатоцитов. Увеличение синтеза ЩФ гепатоцитами связано с повышенным
образованием белка и РНК, что свидетельствует о патологическом процессе
[Галкин, 2014].
15
2 Материал и методы исследования
Исследования проводились на базе больницы скорой медицинской
помощи МБУЗ КГК БСМП с 13 июня по 26 июля и с 01 сентября по 10
октября 2016.
2.1 Характеристика контингента
Общее количество обследованных составило 145 человек, из них в
контрольную группу вошли 27 человек. Контингент был распределен на
следующие группы: холангит, холецистит, дискинезия желчных протоков.
В таблице 1 представлено распределение контингента по гендерной
принадлежности.
Таблица 1 – Обобщенная характеристика контингента
Диагноз
Гендерная принадлежность
Количество человек
Холангит
Женщины
10
Мужчины
10
Женщины
13
Женщины
43
Мужчины
15
Дискинезия
желчных протоков
Хронический холецистит
По
данным
литературных
источников
проблема
хронического
холецистита до сих пор до конца не решена и рост заболевания продолжает
увеличивается. В большей степени страдает взрослое население в 50 % - 60 %
16
случаев. Начиная с 20-летнего возраста, частота образования желчных
камней увеличивается с каждым десятилетием. Их находят в 5% случаев у
женщин в возрасте 30 лет, в 15% - в 40, в 25% -у 60-летних. Хроническим
каменным холециститом страдает почти каждая пятая женщина и каждый
десятый мужчина.
Также из статьи Дубового А.А, Шарабханяна Р.Г. о диагностике и
лечении хронического холецистита следует, что в 3-й городской больнице
Ставрополя проходило исследование, материалом которого являлись истории
болезней 181 пациента в возрасте от 18 до 90 лет. Процентное содержание
женщин составляло 81,3 %, мужчины – 18 ,7 % [Дубовой А.А, Шарабханян
Р.Г.].
Из статьи Тучиной Л.М., Жук Л.Г. следует, что дискинезия желчных
протоков составляет одну восьмую от всех заболеваний желчного пузыря и
его протоков и встречается, как у взрослого человека, так и у ребенка.
Женщины подвержены в большей степени, чем мужчины: женщины болеют
в 10 раз чаще, что обусловлено нарушением гормональных и обменных
процессов, протекающих в женском организме.
Частота заболеваемости желчевыводящих путей, в том числе у лиц
пожилого и старческого возраста, неуклонно растет. По данным Всемирного
конгресса
гастроэнтерологов
(Шанхай,2013)
в
возрасте
70-76
лет
желчекаменной болезнью страдают 17,5 % мужчин и 27,7 % женщин
[Малахова И.Г., Шкляев А.Е., Уткин И.Ю.].
2.2 Характеристика материала исследования
Материалом
клинико-биохимического
исследования
являлась
сыворотка крови больных хроническими заболеваниями желчевыводящей
системы. Необходимым условием для получения материала исследования
являлся забор венозной крови в утренние часы натощак и получение
17
сыворотки
крови,
что
является
результатом
двухступенчатого
биохимического процесса: коагуляции крови и ретракции сгустка.
Этапы получения максимально чистой сыворотки крови:
1)
после забора крови осторожно однократно перевернуть пробирку
для полного контакта крови с активатором свертывания;
2)
дождаться завершения процесса свертывания крови в течение 20-
30 минут при комнатной температуре и вертикальном положении пробирки;
3)
центрифугировать пробирку в течение 10 минут с ускорение
1500G;
4)
взять пробу из полученной сыворотки крови и провести анализ.
Проводились исследования следующих биохимических показателей:
общий билирубин, мочевина, креатинин, активность АСТ и АЛТ, ЩФ.
2.3 Методы исследования
Биохимические
исследования
проводились
на
автоматическом
анализаторе Beckman Coulter AU480.
С помощью него были исследованы следующие биохимические
показатели
при
различных
заболеваниях
желчевыводящей
системы:
концентрация общего билирубина, активность АСТ и АЛТ, активность ЩФ,
мочевина, креатинин.
18
2.3.1 Определение содержания мочевины
Принцип метода: мочевина гидролизируется в присутствии воды до
аммиака и углекислого газа. Аммиак, образующийся в первой реакции,
реагирует
с
2-
оксоглутаратом
и
NADH
в
присутствии
глутаматдегидрогеназы (ГДГ) с образованием глутамата и NAD+. Снижение
поглощения NADH в единицу времени пропорционально концентрации
мочевины в пробе.
Расчет ведется по калибровочному графику.
Референтные значения: 2,2-7,2 ммоль/л.
2.3.2 Определение содержания креатинина
Принцип метода: в щелочной среде креатинин образует с пикриновой
кислотой окрашенное в желто-оранжевый цвет соединение. Скорость
изменения абсорбции при 520/800 нм прямо пропорциональна концентрации
креатинина в пробе.
Расчет ведется по калибровочному графику.
Референтные значения: 62-115 ммоль/л.
2.3.3 Определение содержания АСТ
Принцип метода: в этом методе АСТ катализирует трансаминирование
аспартата и 2-оксоглютарат, при этом образуется L-глютамат и оксалоацетат
Добавление к реакционной смеси пиридоксаль-фосфата обеспечивает
максимальную
каталитическую
активность
АСТ.
Оксалоацетат
восстанавливается до L-малата в присутствии малатдегидрогеназы (МДГ), в
то же время NADH превращается в NAD +. Пируват вступает в реакцию с
NADH, катализированную лактатдегидрогеназой (ЛДГ) с образованием
лактата и NAD+. Снижение значений абсорбции, вследствие потребления
NADH, измеряется при 340 нм и прямо пропорционально активности АСТ в
пробе.
Расчет ведется по калибровочному графику.
19
Реферативные значения: 0-35Ме/л.
2.3.4 Определение содержания АЛТ
Принцип метода: АЛТ переносит аминогруппу с аланина на 2оксоглютарат с образованием пирувата и глутамата. Добавление к
реакционной
смеси
пиридоксальфосфата
обеспечивает
максимальную
каталитическую активность АЛТ. Пи-руват вступает в реакцию с NADH,
катализированную лактатдегидрогеназой (ЛДГ), продуцируя лактат и NAD+.
Уменьшение значений абсорбции вследствие потребления NADH измеряется
при 340 нм и прямо пропорционально активности АЛТ в пробе.
Расчет ведется по калибровочному графику.
Референтные значения: 0 – 45 Ме/л.
2.3.5 Определение концентрации общего билирубина
Принцип
метода:
стабилизированная
диазоновая
соль,
3,5-
дихлорофенилдиазон тетраборат (DPD), реагирует напрямую с билирубином,
как в свободном состоянии, так и в коньюгированном, в присутствии
акцелератора с образованием азобилирубина. Поглощение на 540 нм
пропорционально концентрации общего билирубина в образце.
Расчет ведется по калибровочному графику.
Референтные значения: 5–20 мкмоль/л.
2.3.6 Определение активности щелочной фосфатазы
Принцип метода: метод основан на рекомендациях Немецкого
общества клинической химии (GSCC). Активность ЩФ определяется путем
измерения скорости преобразования p-нитро-фенил-фосфата (p-НФФ) в pнитрофенол (p-НФ) в присутствии ионов магния и диэтаноламина в качестве
акцептора фосфата при pH 9.8. Скорость увеличения значений абсорбции в
результате образования p-НФ измеряется при 410/480 нм и прямо
пропорциональна активности ЩФ в пробе.
20
Расчет ведется по калибровочному графику.
Референтные значения: 0-255 Ме/л.
2.4 Статистическая обработка данных
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с
помощью программного приложения Microsoft office Excel 2016.
Определялись следующие значения: среднее арифметическое (Х);
стандартная ошибка среднего арифметического (± m); достоверность
различий (Р). Различия считались достоверными при уровне значимости
меньше или равном ноль целых пяти сотых (p≤0,05).
21
3 Особенности изменения биохимических показателей при различных
хронических заболеваниях желчевыводящей системы
3.1 Динамика биохимических показателей при холангите
Холангит - хроническое, медленно прогрессирующее холестатическое
заболевание, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением
желчных протоков, вследствие этого наблюдается повышение уровня
билирубина преимущественно за счет его конъюгированной фракции и
повышенного гемолиза эритроцитов.
В группу с данным заболеванием вошло 20 пациентов, которые были
распределены по гендерной принадлежности (таблица 2).
Таблица 2 –Динамика биохимических показателей при холангите
Показатели,
единицы
измерения
Женщины
(X±m)
Контрольн
ая группа
(X±m)
Мужчины
(X±m)
Контрольна
я группа
(X±m)
Референтные
значения
Общий
билирубин,
мкмоль/л
27 ±6,25
9,9±0,3
63 ± 3,2
9,38±0,21
5–20
Мочевина,
ммоль/л
5,5 ± 1,62
3,5±0,43
10,8± 4,02
4,34±0,58
2,2-7,2
Креатинин,
ммоль/л
87 ±2,1
77±7,04
227±124,05
81±7,74
62-115
АСТ, Ме/л
45,4 ± 2,9
19±2,8
166±1,2
13±2,4
0-35
АЛТ, Ме/л
63,1 ± 5,4
23,5±2,98
196±7,6
24,6±3,3
0-45
ЩФ, Ме/л
174,25 ±2,5
142±0,9
606±5,6
140±9,8
0-255
*- различия достоверны при р>0,05;
**- различия достоверны при р>0,01.
22
Данные, представленные в таблице 2, указывают на изменение
биохимических показателей при холангите: наблюдается повышение уровня
ферментов цитолиза - аминотрансфераз, в большей степени АЛТ 196±7,6, что
свидетельствует о цитолизе гепатоцитов и воспалительном процессе.
Увеличивается уровень щелочной фосфатазы 606±5,6 по сравнению с
контрольной
группой,
за
счет
выделения
её
изоферментов,
что
подтверждается в литературных источниках.
Изменение уровня мочевины
и
креатинина свидетельствует
о
нарушении обмена белка, который непосредственно связан с работой печени
и желчевыводящей системы.
Данному заболеванию подвержены как мужчины, так и женщины в
возрасте от 40 лет. По данным, приведённым в таблице 2 уровень АЛТ, АСТ,
ЩФ и креатинин у мужчин по сравнению с женщинами выше в 3,4 раза, что
свидетельствует о протекание более глубокого некроза гепатоцитов.
Вероятно, это связано с тем, что у мужчин заболевание холангит протекает в
более тяжелой форме.
Таким
образом, важными
диагностическими
показателями
при
холангите являются аминотрансферазы и щелочная фосфатаза из-за высокого
уровня активности, что свидетельствует о выраженном цитолитическом
синдроме или гемолизе.
3.2 Динамика биохимических показателей при дискинезии желчных
протоков
Дискинезия желчных протоков – заболевание желчевыводящей
системы,
проявляющееся
расстройством
тонуса
и
сократительной
деятельности желчных протоков, затруднением оттока желчи из общего
желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
Количество пациентов, имеющих дискинезию составило 13 человек.
23
Таблица 3 – Данные биохимических показателей при дискинезии желчных
протоков
Показатели, единицы
Женщины
Контрольная
Референтные
измерения
(X±m)
группа(X±m)
значения
Общий билирубин,
мкмоль/л
85±1,2
11,37±0,64
5–20
Мочевина,
ммоль/л
7,98±1,4
4,65±0,43
2,2-7,2
Креатинин, ммоль/л
115,2±6,6
77,87±9,4
62-115
АСТ, Ме/л
119,4±1,8
16,8±1,5
0-35
АЛТ, Ме/л
317±2,1
21,5±1,8
0-45
ЩФ, Ме/л
311,5±2,8
114,6±7,78
0-255
*- различия достоверны при р>0,05;
**- различия достоверны при р>0,01.
В таблице 3 представлены биохимические показатели при дискинезии
желчных протоков.
По литературным источникам данному заболеванию в большей
степени подвержены женщины в возрастном диапазоне 45 – 85 лет. Связано
это
в
большей
степени
с
нарушением
гормонального
фона
и
климактерическим периодом, что сопровождается изменением регуляции
сократимости желчевыводящих путей [Ронжин,2015].
Явными показателями, указывающим на воспалительный процесс
протекания заболевания является общий билирубин, ЩФ, АЛТ и АСТ,
которые увеличиваются в 1,5-2 раза вследствие нарушения обменных
процессов и некроза гепатоцитов.
24
Высокий уровень общего билирубина 85±1,2 мкмоль/л свидетельствует
о нарушениях реакций превращения гемоглобина.
Можно предположить, что застой желчи при дискинезии желчных
протоков препятствует транспорту прямого билирубина и он выбрасывается
в кровь – гипербилирубинемию.
Повышенный уровень ЩФ свидетельствует о нарушениях процессов
гидролиза и дефосфорилирования белковых молекул.
АЛТ
и
АСТ
являются
внутриклеточными
ферментами,
поддерживающие реакции трансаминирования аминокислот, вследствие
нарушения данных процессов происходит выделение белка в кровь, отчего
наблюдаются повышенный уровень ферментов в кровяном русле.
Умеренное
повышение
активности
креатинина
и
мочевины
свидетельствует о нарушениях в метаболизме аминокислот и орнитинового
цикла, но в сравнении с контрольной группой, данные показатели за рамки
реферетных значений не выходят.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что специфическими
показателями дискинезии желчных протоков являются общий билирубин,
аминотрансферазы и ЩФ, так как наблюдается повышенный уровень их
активности, вследствие чего возможна ранняя диагностика и коррекция
лечения при данном заболевании.
3.3 Характеристика биохимических показателей при хроническом
холецистите
Хронический холецистит – воспалительное заболевание стенок
желчного пузыря, вызывающее образование камней и нарушение моторнотонической функции биллиарного тракта.
Количество пациентов, имеющих данное заболевание составило 58
человек.
25
Таблица 4 – Данные биохимических показателей при хроническом
холецистите
Показатели,
единицы
измерения
Женщины
(X±m)
Контрольная
Группа
(X±m)
Мужчины
(X±m)
Контрольная
группа
(X±m)
Референтные
значения
Общий
билирубин,
мкмоль/л
12,5±3,18
11,5±1,06
18±6
11,15±0,96
5–20
Мочевина,
ммоль/л
8,8±3,62
3,5±0,36
4,85±0,62
4,1±0,37
2,2-7,2
Креатинин,
ммоль/л
77±1,4
80,1±6,5
79±3,7
66±3,34
62-115
АСТ, Ме/л
45±7,3
17,4±1,48
30,5±6,35
15,5±1,55
0-35
АЛТ, Ме/л
35,5±11,5
19±1,625
40,5±7,8
20±2,1
0-45
ЩФ, Ме/л
297±5,2
95±3
191±1,7
95,8±2,4
0-255
*_ различия достоверны при р>0,05
**_ различия достоверны при р>0,01
В таблице 4 приведены данные биохимических показателей при
хроническом холецистите. Изменение уровня биохимических показателей в
сторону увеличения верхней границы реферетных значений их активности,
кроме мочевины и креатинина, свидетельствуют о
Все
выше представленные показатели не проявляют видимой
активности, значит можно сделать вывод о протекании легкой стадии
данного заболевания.
Хроническому холециститу в большей степени подвержены женщины
нежели
мужчины
по
причине
принятия
оральных
контрацептивов,
беременности и гормонального фона, что подтверждается исследованиями
Полуниной Т.Е., Полуниной Е.В. о хроническом холецистите.
26
Явных различий биохимических показателей между женщинами и
мужчинами не выявлено, но уровень ЩФ выходит за рамки реферетных
значений именно у женщин, то же происходит и с уровнем АСТ. Высокая
активность ЩФ связана с поражением гепатоцитов и с повышенным
образованием белка и РНК, что свидетельствует о патологическом процессе,
что подтверждается литературными данными [Дубовой,2007].
Повышенный
уровень
АСТ
объясняется
холестатическими
повреждениями тканей, вследствие чего фермент начинает циркулировать в
крови, тем самым проявляя себя [Безручко,2011].
Таким образом, для диагностирования хронического холецистита
следует учитывать уровень АСТ и ЩФ, повышенная активность которых
свидетельствует о патологическом процессе в клетках печени.
3.4
Сравнительная
характеристика
биохимических
показателей
хронических заболеваниях желчевыводящей системы
В
таблице
биохимических
5
представлена
показателей
сравнительная
различных
характеристика
хронических
заболеваний
желчевыводящей системы.
Таблица 5 - Сравнительные данные биохимических показателей при
различных хронических заболеваниях желчевыводящей системы
Показатели,
Холангит
Дискинезия
единицы
желчных
измерения
протоков
Ж
М
Ж
27
Хронический холецистит
Ж
М
27 ±6,25
63 ± 3,2
85±9,1
12,5±3,18
18±6
5,5 ± 1,62
10,8± 4,02
7,98±1,4
8,8±3,62
4,85±0,62
87 ±2,1
227±4,05
115,2±26,6
77±14
79±3,7
АСТ,Ме/л
45,4 ± 2,9
166±1,2
119,4±31,8
45±17,3
30,5±6,35
АЛТ,Ме/л
47,1 ± 5,4
196±7,6
317±1,9
35,5±11,5
40,5±7,8
ЩФ,Ме/л
174,25 ±2,5
606±2,6
311,5±2,8,
197±5,2
161±1,7
Общий
билирубин,
мкмоль/л
Мочевина,
ммоль/л ,
Креатинин,
ммоль/л
*_ различия достоверны при р>0,05
**_ различия достоверны при р>0,01
Увеличение уровня общего билирубина, АСТ, АЛТ и ЩФ наблюдается
во всех группах заболеваний, что свидетельствует о цитолитическом
процессе гепатоцитов. При этом уровень мочевины, креатинина проявляют
умеренное повышение активности, что свидетельствует о сопутствующем
действии и не специфичности для данных групп заболеваний.
У мужчин при холангите одним из высоких показателей является
креатинин 227±4,05 ммоль/л. Особенностью холангита является то, что
высокий уровнем активности отличается АСТ 166±1,2 Ме/л, АЛТ 196±7,6
Ме/л и ЩФ 606±2,6 Ме/, что доказывает более тяжелое протекание данного
заболевания именно у мужчин.
Самые высокие показатели отмечены при дискинезии желчных
протоков и холангите: АЛТ 317±1,9 Ме/л при дискинезии, ЩФ 606±2,6 Ме/л
при холангите.
28
Общим для хронического холецистита и дискинезии желчных протоков
является то, что данным заболеваниям подвержены женщины: ЩФ 197±5,2,
Ме/л при хроническом холецистите, ЩФ 311,5±2,8, Ме/л, АСТ и АЛТ
119,4±31,8 и 317±1,9 соответственно у женщин. Вследствие нарушения
гормонального фона, что делает эти группы заболеваний «женскими» и
подтверждается исследованиями Плотниковой Е.Ю., Золотухиной В.Н
[2015].
Таким образом, при исследовании различных групп заболеваний
желчевыводящей системы было установлено, что относительно значимыми
биохимическими показателями являются активность АЛТ, АСТ и ЩФ.
29
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Желчевыводящая система – слаженная и важная система, благодаря
которой
осуществляются
такие
процессы,
как
желчеобразование,
желченакопление и желчевыделение. Заболевания, которым подвержены
органы данной системы, имеют довольно широкое распространение. К тому
же своевременное диагностирование того или иного нарушения затруднено в
следствие почти бессимптомного протекания болезни.
Биохимические показатели, полученные при различного рода методов
исследования, играют огромную роль в выявлении заболевания. В результате
исследования
можно
определить
различные
клинические
формы
заболеваний, степень тяжести, стадии патологического процесса, что дает
возможность правильно диагностировать возможное нарушение.
При сравнительном анализе были сделаны следующие выводы:
1)
определены
особенности
изменения
биохимические
которых
показатели
свидетельствуют
при
о
холангите,
патологическом
состояние клеток: АСТ, АЛТ и ЩФ, что связано с цитолитическим
синдромом, некрозом гепатоцитов и гемолизом эритроцитов;
2)
при хроническом холецистите явную активность проявляют АСТ
и ЩФ, выходя за рамки реферетных значений. Высокая активность ЩФ
связана с поражением гепатоцитов и с повышенным образованием белка и
РНК, что свидетельствует о патологическом процессе;
3)
при дискинезии желчных протоков наблюдается повышенная
активность аминотрансфераз и ЩФ, кроме того уровень АЛТ увеличивается
в 6 - 7 раз за счет нарушения проницаемости мембраны гепатоцита и
обменных процессов. Наблюдается умеренное повышение активности
креатинина и мочевины по сравнению с контрольной группой, но за рамки
реферативных значений они почти не выходят;
30
4)
заболеванию холангит в большей степени подвержены мужчины,
что объясняется высокими значениями АСТ, АЛТ ЩФ, что доказывает более
тяжелое протекание данного заболевания именно у мужчин. А хронический
холецистит и дискинезию желчных протоков, наоборот, объединяет
закономерность в том, что данным заболеваниям подвержены женщины, что
доказывает высокая активность АСТ, АЛТ и ЩФ.
31
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1 Александрова Е.А., Арион Е.А., Бурневич Э.З. Внепеченочные
проявления первичного склерозирующего холангита. М., 2012. 8 с.
2 Александрова В.А. Функциональные расстройства желчевыводящей
системы у детей. СПб.2008. 5 с.
3 Балабина Н.М., Крохина Н.Б., Бессонова Е.Н. Болезни желчного
пузыря и желчевыводящих путей. Иркутск, 2011,42с.
4 Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Семенов Н.В. Принципы
лечения холестатических заболеваний печени. СПб,.2012.7 с.
5 Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. М., 1998. 704 с.
6 Безручко Н.В., Васильков В.Г., Н.Ю. Келина. Биохимические
параметры выраженности эндотоксикоза при хроническом холецистите.
Пенза, 2011. 4 с.
7 Буторова Л.И.Холестероз желчного пузыря. М.,2012. 52 с.
8 Воротынцев А.С. Современное представление о диагностике и
лечении желчекаменной болезни и хроническом калькулезном холецистите.,
2012. 6 с.
9 Галкин В.А. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
в практике семейного врача. М., 2014. 112 с.
10 Дубовой А.А, Шарабханян Р.Г. Особенности диагностики и лечения
острого и хронического калькулезного холецистита // Вятский медицинский
вестник. Киров,2007.17 с.
11 Еремина Ю. О., Кузнецов П. С., Бутов М. А. Новый способ
диагностики
заболеваний
желчного
пузыря
желчевыводящих
путей//Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.
Павлова.Рязань,2007. 4 с.
12 Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. М., 2005.
536с.
32
13
Камышников
В.С.
Справочник
по
клинико-биохимической
лабораторной диагностике. Минск, 2002. 495 с.
14 Ковалева Л.П., Сизых Т.П. Современные проблемы хронического
холецистита // Сибирское медицинское обозрение. Иркутск,2006.8 с.
15 Косицкий Г.И. Физиология человека. М., 1985. 544 с.
16 Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных
путей.М.,1990.240 с.
17
Лоранская
И.Д.,
Малахова
Е.В.,
Мамедова
Я.Д.
Лечение
хронического холецистита. М., 2006. 7 с.
18 Малахова И.Г., Шкляев А.Е., Уткин И.Ю. Острый холангит,
осложненный билиарным сепсисом: клинический случай с благоприятным
исходом. Ижевск.2016.4 с.
19 Маринич Т.В. Учебно-методическое пособие для студентов,
интернов, ординаторов. Смоленск.2004.25 с.
20 Мехтиева О.А., Богданов Р.Н., Мехтиев С.Н. Алгоритм ведения
пациентов с желчнокаменной болезнью. СПб.2011.9 с.
21 Мухин Н.А., Мартынов А.И., Моисеев В.С. Внутренние болезни. М.,
2008. 592 с.
22 Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Грачева Т.Ю. Заболевания
биллиарного тракта, ассоциированные с высокой литогенностью желчи.
Ростов – на – Дону.2015.10 с.
23 Подымова С.Д. Болезни печени. М., 2005. 766 с.
24 Полунина Т.Е., Полунина Е.В. Хронический холецистит.М., 2004.
5 с.
25 Ронжин И.В., Пономарева Е.А. Статистика заболеваний желудочнокишечного тракта: причины, симптомы, профилактика // Молодой ученый
М., 2015. 375-379 с.
26 Скибицкий В.В. Классификация и диагностика заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Краснодар,2010.100 с.
33
27 Стрижелецкий В.В., Михайлов А.Г. Особенности лечения больных
желчно-кишечной болезнью осложненной хроническим панкреатитом. СПб,
2004. 40 с.
28 Теремов С.А., Мухин А.С. Результаты хирургического лечения
воспалительных заболеваний желчных путей у лиц пожилого и старческого
возраста//Медицинский альманах. Нижний Новгород, 2012. 93-98 с.
29 Тесфайе В. Хирургическое лечение хронического холецистита у
больных
пожилого
и
старческого
возраста//Вестник
Витебского
государственного медицинского университета. Витебск,2003.32-34 с.
Третьяков
30
А.А.,
Морфофункциональное
окситоцина
для
Стадников
обоснование
оптимизации
А.А.,
Чумаков
возможности
репаративных
А.М.
использования
процессов
при
экспериментальном холангите. Оренбург, 2009. 4 с.
31 Трухан Д.И., Викторова И.А., Лялюкова Е.А. Болезни желчного
пузыря и желчевыводящих путей. СПб., 2016. 160 с.
32 Тучина Л.М., Жук Л.Г. Эпидемиология заболеваний печени и
желчных путей населения г. Москвы.М.2001.30 – 33 с. 2001. - №1. – С. 30-33.
33
Фаткуллин
Клинический
О.З.
случай
Первичный
//
склерозирующий
Медицинский
холангит.
вестник
Башкортостана.Башкоронтостан.2013.199 -202с.
34 Федюкович Н.И. Внутренние болезни. Ростов-на-Дон, 2012. 573 с.
35 Флеркемайер В. Холестатические заболевания печени. Кобленц,
2008. 96 с.
36 Хакамова Г.А., Хисматуллина Г.Я., Волевач Л.В. Современная
терапия заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц
молодого возраста с избыточной массой тела. Уфа.2011.6 с.
37
Циммерман
Я.С.
Первичный
Современные представления. Пермь, 2014. 3 с.
34
склерозирующий
холангит.
38 Чумаков А.М. Модель гнойного холангита при механической
желтухе //Вестник Оренбургского государственного университета. Оренбург,
2008. 158-160 с.
39 Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.,
1999. 890 с.
40 Широкова Е.Н. Первичный склерозирующий холангит. М., 2004,
25с.
41 Roche Diagnostics, 2002.15 с.
35
