СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Дата и время поступления 29 марта 2005г – 9.20
Дата и время выписки 11 апреля 2005г.
1.Ф.И.О. Петров Иван Сидорович
2.Пол - мужской ________ Возраст 54 г.(полных лет)
3.Постоянное место жительства: г. Ковров , ул.Грибоедова , д.25/1, кв. 5
4.Адрес родственников и № телефона- г. Ковров, ул. Моховая д.6, кв. 4 т.3-21-41
5.Образование - среднее специальное_
6.Место работы, профессия или должность- в настоящее время не работает
7.Инвалидность - II группа ( III я степень потери трудоспособности)
8.Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз:
основное заболевание/хроническая обструктивная болезнь легких
средней тяжести, обострение
осложнения_: _ДН-IIст. , эмфизема, хр.легочное сердце- субкомпенсация
сопутствующие заболевания __________
ЖАЛОБЫ
(имеющиеся в настоящее время у пациента)
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
•Кашель: раньше только по утрам, сейчас и в ночное время, надсадный, со скудной
мокротой;
• постоянный;
• усиливается в положении лежа, при выходе из тепла на холод
•*Мокрота:
•количество - до 50 мл,
•откашливается:, с трудом, отходит лучше в положении наклон туловища вперед, с
опущенным головным концом
•характер и цвет мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, без запаха
"•Кровохарканье: /нет;
*Одышка: есть;
•при малейшей физической нагрузке
•характер одышки —экспираторная,
•при малейшем ускорении ритма ходьбы);
•зависимость от метеоусловий
*Приступы удушья: нет:
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
*Боли в области сердца: больной классифицирует свои ощущения, как тяжесть в области сердца,(что вызвано утомляемостью дыхательных мышц)
*Сердцебиение, перебои: нет;
Наличие перемежающейся хромоты, онемения, чувства «ползания мурашек»-нет
*Отеки: в настоящее время нет;
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
*Аппетит: пониженный,
*Прием пищи (отметить):
• способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;
*Насыщаемость: обычная,
1
*Жажда: нет;
.
•выпивает жидкости за сутки - до 2 литров
*Сухость во рту: / нет.
""Слюноотделение: нормальное/
*3апах изо рта: ь/нет.
*Глотание и прохождение пищи: безболезненное, свободное.
*Отрьгжка: /нет
*Изжога: / нет
*Тошнота:/ нет;
*Рвота: / нет;
*Боли в животе: /нет
*Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: / нет,
*Вздутне живота: нет.
*Отхожденне газов: есть/
*Урчание в животе: есть/.
*Стул:
.
•регулярный;
•самостоятельный,
•запоры: / нет,
•поносы: /нет,
•частота стула в сутки 1 раз
• бывают ли боли при акте дефекации: / нет;
•характер каловых масс - оформленные;
•примеси: нет;
*Возможность самообслуживания при дефекации (отметить)'.
• не нуждается в помощи;'
*Жжение, зуд, боли в области заднего прохода:/нет.
СИСТЕМА 'МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
*Боли в поясничной области: / нет;
*Мочеиспускание: не нарушено;
•дизурические явления:/ нет;
•частота мочеиспускания 3-4 раза;
•ночное мочеиспускание, / нет;
•количество мочи за сутки: до 2 л,
•цвет мочи: соломенный,
•прозрачность: прозрачная.
*Возможность самообслуживания при мочеиспускании (отметить):
• не нуждается в помощи;
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА – без особенностей
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
""Изменение роста: / нет.
"нарушений веса -нет
*Половое влечение: не нарушено.
"•Волосяной покров: оволосение по мужскому типу
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
"Головная боль: нет.
*Расстройства обоняния: /нет.
2
*Расстройсгва зрения нет:
• цветоощущение -не нарушено;
•двоение в глазах /нет;
* Боль в лице /нет:
*Нарушения вкуса /нет;
*Асимметрия лица / нет.
*Нарушения слуха /нет.
*Расстройства глотания /нет
*Головокружение: есть, при повороте головы
*Нарушение устойчивости /нет
*Нарушение координации: /нет;
*Нарушения походки- передвигается медленно из-за выраженной одышки
*Наличие припадков, судорог:/нет.
*Нарушение речи / нет:
*Сон: нарушен из-за приступов кашля
•ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
*Боли В конечностях: / нет
*Боли в суставах: / нет;
*затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание) нет
*Боли и затруднения при движении в позвоночнике: / нет.
*Возможность самообслуживания (отметить):
•Одевание:
•не нуждается в посторонней помощи;
•Вставание с постели:
•не нуждается в помощи;
•Передвижение:
- может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м; но передвигается очень медленно из-за выраженной одышки
•Подъем по лестнице:
- не нуждается в помощи;
•Посещение туалета:
- не нуждается в помощи;
3
ЛИХОРАДКА
*Повышение температуры тела: / нет,
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА
*Недомогание, слабость, утомляемость,
*Влияние на заболевание или его обострение-.
-факторов окружающей среды: времени года (осенне-весенний период),
•ночное время суток,
•переохлаждения,
-физической нагрузки- одышка при ходьбе чуть быстрее
-профессиональных вредностей (ранее- цементная пыль),
*Наследственность- у отца бронхиальная астма
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
* Одышку ощущает около пяти лет, но диагноз ХОБЛ был впервые поставлен в 2002
году.
*Больной свое заболевание связывает с профессиональной вредностью-работой под открытым небом( каменьщик) и цементной пылью. (но можно сказать , что к профессиональной деятельности он уже приступил имея за плечами довольно долгий стаж курильщика, а следовательно скорее всего уже имея предрасположенность к заболеванию)
Курит с 7 лет. Сейчас 1 пачка в7 дней, ранее 1,5 пачки в сутки.( индекс курильщика =
4Х54 : 20=10,8 ) Пациент относится к безусловным курильщикам.
При обострении получает Атровент в дозе 2 т.Х 2 раза.
Началу заболевания предшествовали переохлаждение и ОРИ.
*Начало заболевания постепенное
" Отмечает ухудшение около 2 месяцев назад, Первые симптомы: после перенесенного
простудного заболевания появилась одышка при ходьбе чуть быстрее обычного, кашель,
который ранее беспокоил только по утрам ,стал возникать и в ночное время, прерывая
сон.
Обратился в поликлинику к участковому врачу.
По его направлению был госпитализирован в пульманологическое отделение ЦРБ.
*Трудоспособность : в 2004 году – инвалидность –II-я группа(III –я степень потери
трудоспособности)
* в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью свое
состояние здоровья считал – относительно удовлетворительным.
"Психические переживания в связи с болезнью :
больной проинформирован о своем заболевании, активно пытается бросить курить,
уменьшил кол-во выкуриваемых сигарет с 1,5 пачек в день до 1 пачки в неделю. К своему заболеванию адаптирован, несмотря на потерю работы ведет относительно
активный образ жизни, любит гулять. Общителен. Спокоен, уверен в успехе лечения.
*Писхологическая ситуация в связи с болезнью, влияние болезни на взаимоотношения
в
•в семье- чувствует к себе повышенное внимание со стороны жены
•с окружающими больными - общителен, доброжелателен, активно делится своими
достижениями в борьбе с курением
•медицинским персоналом – вежлив, активно интересуется новыми лекарственными
4
средствами , рецептами фитотерапии.
•врачом – вежлив, откровенен, отношения доверительные.
*Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам- понимает их
значимость и необходимость в процессе диагностики, лечения и эффективности проводимых мероприятий..
•*аллергических реакций у пациента не наблюдалось
*Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов – значительное уменьшение одышки
*Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: нет
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
*Место рождения -г.Ковров в 1950 г
Где и в каких условиях рос и развивается: рос в семье рабочих со средним достатком,
жилищные условия – 2-х комнатная квартира в каменном доме на 3-м этаже, единственный ребенок в семье, до него был брат- который умер в возрасте 1 года от
пневмонии. Родители в детстве очень баловали его. Рано начал курить, в 7 лет.
*Образование - среднее специальное- ПТУ- специальность -каменьщик
Трудовой анамнез:
.• когда начал работать: сразу после окончания ПТУ( 17 лет)
•характер и условия работы: работа на открытом воздухе, в любую погоду, контакт с
цементной пылью. Сквозняки. Частые переохлаждения.
*Территориальный статус: коренной горожанин.
*Бытовые условия:
•жилплощадь: благоустроенная, 3-й этаж ,кв.м.36
•количество проживающих на ней лиц -двое
_
•жилье: теплое, _______________
*Экономический статус: инвалид II группы- не работает, получает пенсию по инвалидности, жена работает – (библиотекарь в школе)
*Численносчь семьи два человека( пациент и его жена)
* обеспеченность: ниже прожиточного минимума,.
•наличие в семье других членов, требующих внимания, заботы (дети, инвалиды,хронические больные): дочь живет отдельно, маериально не зависима, других членов семьи нет.
*Характер питания:
•питается: дома;
•регулярно, частота 2 раза в день;
•характер принимаемой пищи: преимущественно углеводная, мясо очень редко встречается в рационе. Овощи и фрукты только осенью, когда цены на них умеренные.
*Пребывание на воздухе ежедневно, гуляет с собакой (такса)
*Физическая активность: более 30 мин.
Занятия физкультурой и спортом: /нет.
"Привычные интоксикации (вредные привычки):
*курение: да;
• с какого возраста с 7 лет
• количество папирос (сигарет) в сутки (4-3) 1 пачка в неделю..
5
*алкоголь:
• употребляет в меру,
• с какого возраста с 16 лет.
• как часто- по праздникам, в каком количестве - 200 гр.
• предпочитает - водку
*Перенесенные ранее заболевания – ОРЗ, пневмония
травмы – перелом бедра в детстве
операции – апендектомия в возрасте 19 лет ( в армии)
*Перенесенные инфекционные заболевания_- Скарлатина –во время обучения в ПТУ
________________________________
• туберкулез -отрицает
• болезнь Боткина;- отрицает
• сифилис- отрицает
*Соблюдение правил личной гигиены: ванна, смена белья, ежедневные гигиенические
процедуры;
*персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье):
• не нуждается в помощи,
• прием ванны:
• без посторонней помощи;
*Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз- в школе , в
ПТУ и во время работы прививки делал медработник согласно календарю, мед. отводов не было.
*Семейное положение: женат
•дети: 1 ребенок-дочь, здорова, 34 года
•брак: зарегистрирован
*Был ли на военной службе- был 1968-1970гг.-(стройбат)в военных действиях не
участвовал, ранений и контузий не было
*Болезни ближайших родственников (наследственность): отец пацитента страдал
Бронхиальной астмой, умер в возрасте 73 лет.
*Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители – переливали кровь в армии после
операции по поводу удалению аппендицита, реакции на переливание не было..
*Религиозный статус: неверующий.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
*Оценка состояния: средней тяжести,.
*Оценка сознания; ясное; ориентирован
. *Положение в постели: вынужденное- полусидя
*Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние,
*Нарушение речи: нет
*Телосложение: правильное,
*Рост 170 см Вес 89 кг.
Тип конституции: гиперстенический.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
*Состояние кожи:
6
•цвет: диффузный цианоз
•тургор: нормальный,
•влажность: нормальная
*Видимые слизистые:
•цвет: бледные-синюшные;
•влажность: влажные:
*Особенности придатков кожи (ногти, волосы): без патологии
*Жировая клетчатка:
•наличие отеков: нет;
*Лимфатические узлы:- не увеличены
ВЕЛИЧИНА ДО 1 СМ,
•консистенция: эластичная,;
•болезненность при пальпации - нет
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
•Деформация; нет
•/Движения в 'суставах: в полном объеме,
•Болезненность при пальпации: нет
•Тонус мышц: нормальный,
•*Мышечная сила: достаточная,
ДЫХАТЕЛЬНА" СИСТЕМА
*форма грудной клетки- эмфизематозная
*Дыхание через нос: свободное,
*Перкуссия придаточных пазух: безболезненна.
*изменение голоса: нет.
*ЧДД - 34 в мин.
*Характер одышки: экспираторная,
Характер дыхания:. жесткое везикулярное дыхание
*Окружность грудной клетки:
•В покое- 101,5см; на вдохе -103 см; на выдохе -99см;
* Экскурсия грудной клетки 2,5см
*перкуторно- коробочный звук, нижние края опущены, подвижность нижнего краязначительно
уменьшена
*Аускультация легких: дыхание резко ослабленное над всей поверхностью легких
*Наличие шумов, хрипов: наличие свистящих хрипов во время форсированного выдоха
над нижними отделами легких,
*'Наличие видимых извитых височных артерий: нет. :
*Наличие расширенных вен голени: нет.
*Пульс:
•Частота: 78 в мин,
• Симметричность: есть
• ритмичный
•Наполнение: слабое.
*Артериальное давление на обеих руках: 140/100 мм/рт ст
*Область сердца: видимых изменений нет, только на рентгенограмме-смещение границ, сердце расширено в поперечнике
7
*Видимая пульсация, - эпигастральная
*Аускультация:
•Топы, сердца приглушены в следствии эфиземы
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
*Слизистые полости рта:
•цвет, розовые,
•влажность: влажные;
•высыпания: нет.
*3убы:отсутствют 2 нижние коренные зуба, полость рта санирована. кариозных зубов нет
*Живот:
•Участвует в акте дыхания: равномерно,
•Симметричный /
•Наличие расширенных вен передний брюшной стенки: нет;
•Увеличение в объеме: есть, за счет подкожно-жирового слоя.
*Поверхностная пальпация: безболезненна.
*Симптомы раздражения брюшины: нет.
*печень-выступает из-за края реберной дуги на 1. см, при пальпации безолезненна
8
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
*Поколачиванне по поясничной области: безболезненно.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
*Вндимое увеличение щитовидной железы: нет.
*Экзофтальм: нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
*Менннгеальные знаки: нет.
*3рачковые рефлексы: живые
*Нарушение походки: нет.
*Чувствительность: сохранена,
. *Координация движений:
•Пальце-носовая проба: вьполняет уверенно,
•Проба Ромберга: устойчив,.
*Вегетатнвная нервная система:
•Ладони, стопы: сухость;
•Микроклимат,
вызывающий
ухудшение
самочувствия:
холодный,
влажный,.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА
*Настроение: ровное приподнятое,
*Поведение: соответствующее ситуации, .
*Интерес к познанию окружающего: сохранен,
*0собенности сознание:
•Нарушения ориентировки во времени: отсутствуют;
•Нарушения в собственной личности: отсутствуют;
•Нарушения в пространстве -отсутствуют.
*0собенности эмоций:
•Преобладание эмоционального настроя: положительного,
•Неустойчивость эмоционального состояния: отсутствует.
•Особенности эмоционального реагирования: спокойное проявление,
*Особенности общения и поведения:
•Отношение к другим пациентам: положительное,
•Желание вступать в контакт с другими людьми: присутствует,
*Соблюдение этических социальных норм:
•Принятие и выполнение общественно приемлемых норм поведения: да.
•Соблюдение режима: отделения: да.
*собенности
поведения
пациента'
несколько
возбужден,
*Особенности мотивационно-личностной сферы:
• Стремление к выздоровлению: выражено,
*Отношения с родственниками: хорошие, ( забота жены, внимание дочери)
9
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Лабораторные и инструментальные исследования с интерпретацией данных
Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях- от 29 марта 2005г.: фиброзное изменение корней легких, легочные поля повышенной прозрачности , низкое
стояние купола диафрагмы, высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их
ходу (признаки, характеризующие воспалительный процесс в бронхиальном дереве и
наличие эмфиземы).
Признаки пневмосклероза справа.
Депрессия диафрагмы(связана с гипертрофией правого желудочка сердца и его давлением на прилежащую часть купола диафрагмы)- это следует рассматривать как признак легочного сердца.
анализ мокроты на ВК: (с целью исключения туберкулеза)
30/03- отрицательный; 31/03- отрицательный; 1/04- отрицательный
общий анализ мокроты:
количество – скудная
консистенция- вязкая
характер – слизисто-гнойная
микроскопическое исследование:
спирали Куршмана- не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдана - не обнаружены
Эозинофилы - не обнаружены
заключение: бронхиальная астма – исключена
Спирометрия:
ОФВ1
4.150
1.32
ФЖЕЛ
5.200
2.03
ОФВ1/ ФЖЕЛ
80%
65,02%
Норма
Фактические
показатели
ОФВ1—Объем форсированного выдоха за минуту
ФЖЕЛ- Форсированная жизненная емкость легких
заключение: снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ говорят о наличии у пациента бронхиальной
абстукции ,
согласно последней классификации ОФВ1/ ФЖЕЛ<70% ( а в нашем случае 65,02%)
можно считать что у пациента средняя степень тяжести ХОБЛ
10
Клинический анализ крови: 30/03-05г.
Нв- 160 СОЭL- 6,7
Нейтрофилы-69% (63-67%)
Лимфоциты-50% (24-30%)
Моноциты- 15
(6-8%)
заключение:
незначительное увеличение кол-ва нейтрофилов- свидетельствует об умеренном
обострении ХОБЛ,
увеличение кол-ва моноцитов- свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса
Микрореакция крови на RW:-29/03-05г.- отрицательная
ЭКГ от 30/03/05- : Синусовый ритм, электрическая ось отклонена в право, гипертрофия правого желудочка и предсердия в следствии перегрузки.
заключение: - на ЭКГ видны признаки легочного сердца.
ПОЛНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ :
Хроническая обструктвная болезнь легких- средней тяжести, умеренное
обострение. ДН-I Iст, эмфизема, хроническое легочное сердце-субкомпенсация.
11
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Настоящие проблемы пациента:
неэффективный кашель, в следствии повышенной вязкости мокроты и нарушения
мукоцилиарного транспорта
нарушение сна, вызванное ночными приступами кашля.
одышка, обусловленная нарушением бронхиальной проходимости
недостаточное очищение дыхательных путей, обусловленное увеличением бронхиальной секреции и неэффективным кашлем;
низкая толерантность к физической нагрузке из-за уменьшения доставки кислорода
к тканям.
нарушение газообмена в результате несоответствия легочной вентиляции и перфузии.
потенциальные проблемы:
высокий риск развития инфекционных процессов из-за нарушения механизмов защиты бронхов
легочное сердце – декомпенсация
прогрессирующее нарушение дыхания на фоне необратимых изменений в бронхах
ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА:
1) неэффективный кашель, в следствии повышенной вязкости мокроты и нарушения
мукоцилиарного транспорта
2) одышка, обусловленная нарушением бронхиальной проходимости
3) риск смерти от обострения ХОБЛ в связи с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционной поддержки
12
ЦЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
Краткосрочная цель:
эффективный кашель, подтвержденный отсутствием влажных хрипов при аускультации,
будет наблюдаться у пациента на 4 день от начала лечения при выполнении м/с всех
пунктов плана ухода.
План сестринского ухода и наблюдения для выполнения
краткосрочной цели:
План сестринского ухода
Вид сестринских
Сестринскоен
вмешательств
Обеспечение для выполнения плана
Независимое
сест- *Конспекты бесед с паI/ обучение пациентов
а) информирование пациента ринское вмешатель- циентом на темы:
о сути заболевания и особен- ство
« сущность заболевания
ностях его течения
–ХОБЛ и особенности
б)обучение способам уменьего течения, факторы
шения действия факторам
риска»
риска
*памятка «Что должен
в) ознакомить пациента с
знать больной ХОЛ»
первыми
симптомами
« Способы лечения таобострений
бачной зависимости»
г) обучение пациента техни*памятка : «советы пацике кашля
енту и его семье»
д) обучение пациента и род« Распознавание и лечественников технике позициние обострений»
онного дренажа с целью
* памятка «приемы эфулучшить эвакуацию мокрофективного откашливаты
ния»
е) обучить пацаиента пользо*памятка и рекламный
ванию ингалятором , спейсепроспект
ром и неулайзером
*макет ингалятора
II. выполнение специфических
мероприятий, направленные на
эвакуацию бронхиального секрета, обеспечение эффективного
дыхания, поддержание нормальной оксигенации крови.
А)перкуссионный
массаж
грудной клетки
Б)проведение позиционного
дренажа
В)проведение аэрозолетерапии
Г)контроль за посещением
пациентом физиотерапевтческих процедур( УЗ и озокерит)
Зависисмый
вмешательства
тип
инструкция
Зависимый тип
Зависимый тип
Небулайзер,или спейсер,
или ингалятор с дозированной шкалой + сальбутамол
13
III осуществление назначенной
врачом лекарственной терапии
IVОрганизация
больных сХОБЛ
питания
Зависимые
тельства
вмеша- Необходимый
инструментарий и лекарственные препараты
вмешаА)организовать прием пищи Зависимое
Составление на пациента
больным в соответствии с тельство ( диета
назначена врачом)
порционного требования
назначенной диетой №5
Б)рекомендовать прием небольших порций пиши, есть Независимое вмеша- Составить памятку « Диета №5 « с перечнем
любимые блюда, если они не тельство
блюд рекомендованных к
исключены диетой
употреблению
V.Аспекты сестринского ухода,
обеспечивающие комфорт и
Независимые вмешапсихологическую адаптацию.
тельства
А) При обострении ХОБЛ пациентам рекомендую ограниОбеспечить литературой
чить физическую активность,
по заинтересовавшей пачтобы уменьшить потреблециента теме,
ние кислорода и интенсивность легочной вентиляции
Б) рекомендовать пациенту
литературу
позволяющую
ему более подробно ознакомиться со спецификой заболевания и способами адаптаорганизовать просмотр
ции к нему.
передач в дневное время
свободное от процедурВ)организация досуга пациоптимистического харакента
тера.
14
Долгосрочная цель:
к концу недели пациент не будет предъявлять жалоб на кашель в ночное время, и продемонстрирует действия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей и
уменьшающие риск инфекции.
План сестринского ухода и наблюдения для выполнения
долгосрочной цели:
План сестринского ухода
Вид сестринских
Сестринскоен
вмешательств
Обеспечение для выполнения плана
1. При обострении ХОБЛ пациен- Независимое
сест- Подбор литературы по
там рекомендую ограничить физи- ринское вмешатель- данной теме
ческую активность, чтобы умень- ство
*памятка «Что должен
шить потребление кислорода и инзнать больной ХОЛ»
тенсивность легочной вентиляции
*памятка : «советы паци2. рекомендовать пациенту литературу позволяющую ему более
енту и его семье»
подробно ознакомиться со спецификой заболевания и способами
адаптации к нему.
3. Рекомендовать отказ от курения.
4.Обеспечить постуральный дренаж легких, научить способам
применять перкуссионный массаж
грудной клетки, избегая положений тела, которые тяжело переносятся пожилыми людьми.
5. Рекомендовать прием 10-12 стаканов жидкости в течение дня,
придерживаться режима физических нагрузок в пределах переносимости пациентом.
6. Рекомендовать глубокое дыхание, упражнения для откашливания мокроты (дыхание с поджатыми губами, брюшное дыхание),
положение во сне, позволяющее
облегчить дыхание и экскурсии
грудной клетки.
7. научить приему внутрь бронхорасширяющих средств, использованию небулайзера небольшого
объема и ручного ингаляторадозатора (всегда должен быть с Зависимые
собой), приему кортикостероидов тельства
внутрь или через ручной ингалятор-дозатор. убедиться в том что
пациент умеет им пользоваться.
8. Рекомендовать отдых после
каждого эпизода физической ак-
ПАМЯТКА « Методика
глубокого дыхания»
«Постуральный дренаж»
вмеша-
Памятка « режим двигаНезависимое вмеша- тельной активности для
15
тивности, чередовать периоды де- тельство
ятельности с отдыхом, увеличивать нагрузки каждые 2-3 дня, использовать бронхорасширяющие
средства.
пациентов с ХОЛ»
Независимые вмеша9. Предупредить о необходимости тельства
избегать контактов с возможными
источниками инфекции.
10.Проинструктировать о видах
деятельности и навыках, необходимых для достижения целей и
ожидаемых результатов.
Инструкция «Что должен
уметь и знать больной
ХОБЛ»
11.Ознакомить с симптомами, о
которых необходимо сообщать
врачу (изменение характера мокроты,
быстрая
утомляемость,
одышка, лихорадка, боль или стеснение в груди, необходимость повышения дозы кислорода или принимаемых препаратов).
Памятка родственникам
12Рекомендовать
мероприятия,
направленные на изменение окружающей обстановки для профилактики осложнений.
Оценка сестринских вмешательств по достижению краткосрочной цели: на 4 день от
начала лечения при выполнении м/с всех пунктов плана ухода эффективный кашель перешел в
эффективный, что подтверждается отсутствием влажных хрипов при аускультации и улучшением отхождения мокроты. Пациент принимал активное участи в обсуждении плана и его
реализации. Качеством сестринских вмешательств доволен.
Оценка сестринских вмешательств по достижению долгосрочной цели:
к концу недели пациент не предъявляет жалоб на кашель в ночное время, демонстрирует действия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей,.активно занимается изучением памяток и инструкций предоставленных медицинской сестрой, демонстрирует знания факторов уменьшающих риск инфекции. Сестринскими вмешательствами доволен.Выражает желание следовать всем ее рекомендациям.
16
ЛЕЧЕНИЕ:
НЕМЕДМКАМЕНТОЗНОЕ: Диета №5 Режим -постельный
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ:
№
п/п
Название
препарата
Атровент
сальгим
сальтос
эналаприл
Бенакорт
Фармакологическая группа
Доза препарата
НазначенТерапевная пациен- тическая
ту
и максимальная
антихолинерги- 2 доза зраза
ческий бронхо- в день
литик
Стимулятор ад- 1 т. 3 раза в
1т.(14
ренергических
день
мг)
рецепторов
16 мг.
противопоказания
Побочные эффекты
индивидуальная непереносимость,
тяжелая сердечная недостаточность,
нарешение
ритма сердца, глаукома,
тяжелые заболевания
печени и почек с нарушением их
функции
в дозе свыше 16
мг вызывает чувство внутреннего
беспокойства,
слабовыраженный тремор скелетной мускулатуры, сердцебиение, нарушение
сна
Осторожно
при
тиреотоксикозе,
артериальной
до 8 мг 4 гипертонии,
раза в
пароксизсутки
мальной тахикардии,
берменности
Ингибитор ан- 5 мг 2 раз в 1т-2раза Не назначагиотензиндень
в ден6ь
ют
преывращающе- ( у/в)
Детям и ерего фермента
менным,
а
не более также
при
20 мг в повышенной
день
чувствительности к ингииторам ангиотензинконвертирующего фермента
При
передозировке возможны
расширения переферических
сосудов, умеренная тахикардия,
тремор мышц
Ингаляционный
глюкокортикостероид
Проходящая
охриплость голо- 17
са, сухость во
рту,
кашель,
β2адреностимулятор
1 т (2мг)
на ночь
1т х3 раза
2 разовых От 2-до индивидудзы хутром 1о разо- альная непеи вечером
вых доз в реносимость
сутки
препарата
головокружение,
головные боли,
ортостатическая
гипотезия.тошнота, понос,
кашель,
мышечные спазмы,
возможны
аллергические
реакции, в редких случаях –
нарушение
функции почек
тошнот связаны с
неправильной
техникой ингаляции
18
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. УЗ с гидрокартизоном на грудную клетку №5
2. Озокерит на грудную клетку №5
ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА- Смотри в приложении
Заключение:
значительное улучшение пациент отметил после проведения терапии ИГКС, после их
назначении динамика улучшилась,
снизилась гиперактивность бронхов,
улучшились показатели легочной функции,
улучшился мукоцилиарный клиренс.
Уменьшилась доза таблетированнных ГКС.
пациент ознакомлен с вопросами профилактики, с ними обсудила следдующие ее
впросы:
1. отказ от курения
2. соблюдение режима базисной терапии в назначенных дозах
3. ведение дневника пациента, с целью выявления ранних признаков обострения
4. санация носоглотки
5. профилактика простудных заболеваний ( по возможности вакцинация)
6. регулярное диспансерное наблюдение
19
