Анкета для русскоязычных иммигрантов для выявления проблем
связанных с иммиграцией
Просьба заполнить анкету искренне и спонтанно, долго не думайте, пишите первое, что идет в
голову. Если вы заполняете анкету в электронном виде, просьба писать ответы другим цветом, и
выделять выбранные ответы другим цветом, если это возможно и удобно для вас.
Конфиденциальность ваших ответов абсолютно гарантирована. Все данные будут использованы
исключительно в научных целях и не будут разглашены третьей стороне. После заполнения
анкеты, вам предлагается 1 очная консультация или встреча в скайпе бесплатно. Возможна также
консультация по емэйлу (2-3 письма), для этого вам надо описать свою проблему как можно
подробнее и я вам отвечу, или задам дополнительные вопросы и потом дам рекомендации.
Внимательное и добросовестное заполнение анкеты может произвести терапевтическое
воздействие, вы лучше поймете себя, свои проблемы и возможно найдете пути их решения.
Ваше имя (по желанию, можно вымышленное) _____________________
Возраст ________________________
Образование: кандидат или доктор наук/высшее/ два или три высших /техническое/
среднетехническое (ПТУ)/ среднее
Профессия на родине до иммиграции _________________________
Должность на родине до иммиграции ___________________________
Ваша родная страна___________________
В какую страну вы иммигрировали? _______________________
Сколько лет вы живете за границей?
1. Какова причина иммиграции?
Работа
Учеба
Замужество
Воссоединение семьи. С кем вы воссоединились_________________
Беженец
Другое (что конкретно?)__________
2. Если вы вышли замуж/женились занраницу, то как познакомились?
Онлайн
Участие в международных проектах
Туристическая поездка заграницу
Встреча в России
Познакомили общие друзья
Другое _________________
3. Как долго вы были знакомы до замужества/ женитьбы? ____лет_____месяцев
4. Составляли ли брачный контракт?
ДА НЕТ
Если да, то какие основные пункты вы занесли туда?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Каково ваше отношение к факту заключения брачного контракта?
НЕГАТИВНОЕ ПОЗИТИВНОЕ (подчеркнуть)
Почему?_________________________________________________________
6. Изменили ли вы фамилию при вступлении в брак/воссоединении с родственниками?
ДА НЕТ.
Если ДА, то как это повлияло на ваше душевное состояние, отношение к себе, само
идентификацию, понимание того, кто вы есть, ощущение собственного
существования?
___________________________________________________________________________
7. Изменил(и) ли Ваш супруг/родственники, с которыми вы воссоединились, отношение к
вам после вашего приезда в страну ? ДА НЕТ
Если ДА, то к лучшему или к худшему? (нужное подчеркнуть)
Как изменилось отношение?_______________________________________________
________________________________________________________________________
Как вы думаете с чем связаны изменения в их поведении?______________________
________________________________________________________________________
8. Насколько вас удовлетворяет ваш брак/ваши отношения с воссоединенными
родственниками сейчас ______. Оцените по шкале от 0 до 10 (0- совсем не
удовлетворяет, 10- очень сильно удовлетворяет)
9. Если есть неудовлетворенность, то в чем это проявляется?
________________________________________________________________
10. Если у вас есть конфликты с супругом/воссоединенными родственниками, то в чем они
выражаются?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Есть ли у вас дети? ДА НЕТ Сколько детей? ___мальчиков ____девочек
12. Ваши дети родились в новой стране или на родине? (подчеркнуть)
13. Сколько лет было детям на момент иммиграции ____________________________
14. Если вы иммигрировали с детьми, то какие проблемы появились у детей связанные с
переездом?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Связаны ли конфликты с супругом/родственниками с культурными различиями? ДА
НЕТ
Если ДА, то в чем они состоят
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Как много из обещаний вашего супруга /родственников, сделанных перед
иммиграцией выполнено по шкале от 0 до 10 (0-ничего не выполнено, 10- все
выполнено). Что было обещано, но не выполнено?
__________________________________________________________________________
17. Несет ли ваш супруг/родственники в полной мере ответственность, которую взял/и на
себя перед вашей иммиграцией? ДА НЕТ.
Если НЕТ, то в чем это проявляется?
___________________________________________________________________________
18. Что вам не нравится в стране пребывания?
19. Что вам нравится в стране пребывания?
20. С кем вы предпочитаете общаться в новой стране
Больше с местными жителями
Больше с соотечественниками
В равной степени с местными и соотечественниками
Раздражают и местные соотечественники и местные аборигены
21. Что вас напрягает в отношении с местными соотечественниками- иммигрантами?
_________________________________________________________________________
22. Насколько хорошо вы владеете языком страны пребывания? Оцените уровень
владения местным языком по шкале от 0 до 10 ____
(0-совсем не владею, 10-свободно владею – понимаю и говорю бегло)
Каковы проблемы с языком:
___________________________________________________________________________
Каковы проблемы у вас с тем, чтобы выучить язык?
Нет памяти
Нет мотивации
Ненавижу этот язык
Язык очень трудный для изучения
Не дается произношение
Нет денег на обучение
Мои родственники/ муж/жена не дают денег на обучение
Мои родственники/муж/жена не хотят, чтобы я выучил язык, чтобы иметь больше
власти надо мной
В моем населенном пункте нет курсов обучения языку
На курсах по изучению языка одни иностранцы, от которых нечему учиться
На курсах преподавание очень низкого качества
У меня антипатия к преподавателю
Мне не нравится группа
Нет возможности общаться с местным населением и практиковаться в языке
Сижу дома, нет машины, никуда не могу выбраться
Я стесняюсь/мне страшно куда то идти – учиться или общаться с местными
Для меня нет необходимости учить язык, я общаюсь с соотечественниками
Я не хочу учить язык потому, что намереваюсь вернуться на родину
Я слишком болен, чтобы учить язык, у меня нет энергии
У меня слишком много эмоциональных проблем (тревога, депрессия), ничего не лезет
в голову
Другое_________________________________________________________
23. Как вы относитесь к культурным обычаям страны пребывания
Они меня бесят (что именно)____________
Они мне очень нравятся (что именно)____________
Мне безразлично ________________________
24. Нравится ли вам политика страны пребывания, государственное устройство? Оцените
по шкале от 0 до 10__________ (0 -абсолютно не нравится, 10-очень нравится все)
Что нравится?
Что не нравится_____________________________
25. Как вы относитесь к системе социальной поддержки страны пребывания?
_______________________________________________________________
26. Каково отношение государства к иммигрантам? ________Оцените по шкале от 0 до 10
(0 -государство плевать хотело на иммигрантов и их проблемы, 10 - государство очень
заботится об иммигрантах, оказывает материальную и моральную поддержку).
27. Работаете ли вы в стране пребывания? ДА НЕТ.
Если нет, то почему_______________________________________________________
28. Где вы работаете и какая профессия, должность
_____________________________________________________________________
29. Удовлетворяет ли вас ваша работа? _________(0 –совсем не удовлетворяет, 10 – очень
удовлетворяет).
30. Соответствует ли ваша работа вашему уровню образования, полученному на родине?
ДА НЕТ
31. Ощущаете ли вы национальную дискриминацию на работе? ДА НЕТ
Если ДА, то в чем это проявляется__________________________________________
32. Есть ли у вас близкие друзья? ДА НЕТ. Сколько их?________
33. Насколько близкие, доверительные отношения у вас с вашим супругом/
родственниками, с которыми вы воссоединились, по шкале от 0 до 10 (0-минимум, 10максимум)?
34. Насколько вы удовлетворены своей нынешней ситуацией заграницей в целом по
шкале от 0 до 10 (0- ужасно не удовлетворяет, 10- все так здорово, я в восторге)
35. Переживаете ли вы ностальгию или другие неприятные эмоции связанные с
иммиграцией? Что именно? _______________________________________
36. Если переживаете ностальгию и неприятные эмоции, то до какой степени сильны эти
эмоции по шкале от 0 до 10 (0-минимум, 10-максимум)?
37. Каков уровень депрессии ____ (0 - абсолютно отсутствует депрессия, я бодр и активен,
10- сильная депресси, ничего не хочу делать, мысли о самоубийстве)
38. Каков уровень тревоги ____ (0- абсолютно нет никакой тревоги, 10- я в постоянной
тревоге, постоянно жду неприятностей, настороже день и ночь)
39. Если переживаете ностальгию, депрессию, тревогу или другие неприятные эмоции, то
почему не возвращаетесь назад в Россию? (первое, что идет в голову)
__________________________________________________________________________
40. Какие эмоции и мысли не дают вам вернуться на родину? (их может быть несколько)
Мне стыдно выглядеть потерпевшим поражение
Я не смогу вписаться в нынешнюю жизнь, там все изменилось
Мои друзья/ родственники уже чужие люди, у меня там нет поддержки
Я потерял работу и не уверен, что найду новую
У меня нет квартиры, я боюсь, что негде будет жить
Я перестану себя уважать, потому что не справился с этим испытанием
Меня не устраивает медицинское обслуживание в России
Мне не нравится русская система образования, я хочу чтобы мои дети выучились
заграницей.
Россия неправовое государство, там нет никакой справедливости
Россия разворовывается чиновниками и иностранными государствами
Я потерял чувство дома в России
В России нет никаких перспектив для развития и профессионального роста
Мне страшно возвращаться, все меня осудят и будут злорадствовать
Россия деградирует и я не хочу смотреть на это безобразие
Я возмущен коррупцией в России
Я не чувствую себя в безопасности в России из за криминальной обстановки
Другое_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
41. Можете ли вы свободно входить в официальные институты, организации в стране
пребывания и общаться с официальными лицами (типа здание суда, школьная
администрация, отдел кадров, социльные службы и т.п.)? ДА НЕТ
Если НЕТ, то что мешает ?_________________________
42. Все ли вы понимаете в жизни новой стране? ДА НЕТ.
Если НЕТ, то чего вы не знаете? Как расплачиваться в магазинах, пользоваться
купонами, открывать счет в банке, брать и класть деньги на счет, обращаться за
финансовой помощью, обращаться в службы социальной поддержки, правила
дорожного движения, как получить образование, устроить детей в школу/детский сад,
как платить по счетам, платить налоги, организовать бизнес, искать работу, как подать
на развод или на алименты (подчеркнуть), как работают другие институты (какие
именно) __________________________________________________________________
Если не понимаете, то что мешает понять?_________________________
43. Чувствуете ли вы дискриминацию по национальному признаку в стране пребывания в
целом? ДА НЕТ. Если да, то в чем это проявляется?
_______________________________________________________________
44. Переживаете ли вы домашнее насилие (физическое или моральное)? ДА НЕТ
Если ДА, то с чьей стороны? ______________
45. Переживали ли вы насилие раньше в стране пребывания, на начальном этапе
иммиграции? ДА НЕТ
Если ДА, то сколько это длилось? _________________________
46. Если переживали насилие раньше, но не сейчас, то как вы с этим справились?
_________________________________________________________________________
47. Какой тип насилия вы переживаете или переживали ? (подчеркнуть)
Сексуальное: вас склоняют к сексуальным отношениям против вашей воли
Физическое: вас бьют, толкают, выкручивают руки, шлепают, щелкают, бьют ваше
домашнее животное, бьют вашего ребенка, портят ваши вещи (Нужное подчеркнуть)
Моральное насилие
Психологическое : недооценка роли и значимости личности (вам внушают чувство, что
вы ни на что не имеете прав, что вы не представляете никакой ценности, что вы
человек более низкого уровня или пустое место), насмешки и шутки по поводу ваших
недостатков, ваших интересов, целей и ценностей, непрошенная критика, обвинения,
манипулирование при помощи чувства вины, запугивание, шантаж, крик и
обзывательства, матерные слова, угрозы, в том числе угрозы физической расправы и
угрозы оружием, игнорирование, бойкот
Экономическое насилие: вам не дают денег на ваши нужды, забирают вашу зарплату
или любые виды заработка, выдают пособие, критикуют за траты, решают за вас, что
вам можно покупать, а что нет, у вас нет доступа к семейному бюджету, вы не в курсе,
куда идут деньги (даже если вы их не зарабатываете)
Территориальное насилие : вас запирают дома, не разрешают посещать
определенные места, не разрешают ездить в гости на родину, выгоняют из дому,
выгоняют на родину, вам не предоставляют средства передвижения (например,
машину), не дают денег на билеты для проезда на автобусе или на билет, чтобы
поехать на родину.
Контроль в сфере отношений: не разрешают встречаться с друзьями, ограничивают
время общения, не разрешают разговаривать с родственниками или друзьями по
телефону или скайпу, посещать социальные группы, запрещают дружить с
определенными людьми, запрещают приводить друзей домой.
Контроль в сфере занятий:
Вам не разрешают заниматься хобби, ходить на кружки и секции, учить язык, получать
образование, устраиваться на работу, запрещают что-то еще (что?)
_____________________________________________________________________
Вас заставляют идти на работу или заниматься чем-то, что вам не хочется, заставляют
выполнять домашнюю работу, которую вы не хотите выполнять, нагружают
обязанностями, которые вы не можете или не хотите выполнять, несправедливо
распределяют обязанности, заставляют делать что-то еще (что?)
_________________________________________________________________________
Пищевое насилие: вас заставляют есть то, что вам не нравится, не дают есть то, что вам
нравится, не дают денег на покупку продуктов, которые вам необходимы
Ментальное насилие (промывка мозгов) вам внушают мысли, ранее несвойственные
вам, вынуждает менять ваши убеждения, ценности, вы обнаруживаете в себе чуждые
установки, но не можете с ними справиться
Что-то еще_______________________________________________________
В чем проявлялось насилие (конкретные ситуации)?____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
48. Испытывали ли вы какое либо насилие на родине? ДА НЕТ.
С чьей стороны? _______________________________________________________
Какой вид насилия: сексуальное, физическое, психологическое, экономическое,
территориальное, контроль в сфере занятий, отношений, пищевое насилие,
ментальное насилие (подчеркнуть).
Какой вид психологического насилия вы испытывали на родине? Недооценка роли и
значимости личности, насмешки и шутки по поводу ваших недостатков, ваших
интересов, целей и ценностей, непрошенная критика, обвинения, манипулирование
при помощи чувства вины, запугивание, шантаж, крик и обзывательства, матерные
слова, угрозы, в том числе угрозы физической расправой и оружием, игнорирование,
бойкот (подчеркнуть), что-то еще _____________________________________________
В чем проявлялось насилие (конкретные ситуации)?____________________________
__________________________________________________________________________
49. Испытывали ли вы домашнее в детстве? ДА НЕТ. С чьей стороны?
_______________________________________________________
Какой вид насилия вы переживали в детстве: сексуальное, физическое,
психологическое, экономическое, территориальное, контроль в сфере занятий,
контроль в сфере отношений, пищевое насилие, ментальное насилие (подчеркнуть).
Какой вид психологического насилия вы переживали в детстве? недооценка роли и
значимости личности, насмешки и шутки по поводу ваших недостатков, ваших
интересов, целей и ценностей, непрошенная критика, обвинения, манипулирование
при помощи чувства вины, запугивание, шантаж, крик и обзывательства, матерные
слова, угрозы, в том числе угрозы физической расправой и оружием, игнорирование,
бойкот (подчеркнуть), что-то еще ________
_____________________________________________
В чем проявлялось насилие (конкретные ситуации)?____________________________
__________________________________________________________________________
50. Что вас особенно бесит в национальном характере местных жителей?
Они заторможены
Они взрывоопасные
Они жадные
Они тупые
Они необразованные и серые
Они ленивые
Они депрессивные
Они грубые и невоспитанные
Они слишком озабочены карьерой
Они слишком материальные
Они слишком рациональные
Они непредсказуемые
Они сексуально распущенные
Они слишком поверхностны в отношениях
Они слишком разоворчивые
Они слишком молчаливые
Они везде ищут выгоду
Что-то еще____________________________________________
51. Что вас особенно привлекает в национальном характере местных жителей?
Они дружелюбные
Они жизнерадостные
Они душевные
Способны к глубоким отношениям
Они образованные
Они креативны
Они импульсивны
Они экономны
Они рациональны
Они лишены предрассудков
Они умные
Они мотивированные
Они щедрые
Они трудолюбивые
Они общительные и открытые
Что-то еще____________________________________________
52. Что вас особенно бесит в национальном характере вашей родной страны?
Они заторможены
Они взрывоопасные
Они грубые и невоспитанные
Они жадные
Они тупые
Они слишком поверхностны в отношениях
Они необразованные и серые
Они ленивые
Они депрессивные
Они слишком озабочены карьерой
Они слишком материальные
Они слишком рациональные
Они непредсказуемые
Они сексуально распущенные
Они слишком разоворчивые
Они слишком молчаливые
Они везде ищут выгоду
Что-то еще____________________________________________
53. Что вас особенно привлекает в национальном характере вашей родной страны?
Они дружелюбные
Они жизнерадостные
Способны к глубоким отношениям
Они душевные
Они образованные
Они креативны
Они импульсивны
Они экономны
Они рациональны
Они лишены предрассудков
Они умные
Они мотивированные
Они щедрые
Они трудолюбивые
Они общительные и открытые
Что-то еще____________________________________________
54. Насколько вас удовлетворяла ваша ситуация на родине до иммиграции, оцените по
шкале от 0 до 10 _______(0-все было ужасно, 10-все было замечательно)
55. Какие мотивы для переезда у вас были ДО ТОГО как иммигрировать?
Испытать новые ощущения
Почувствовать себя женщиной
Избавиться от одиночества
Создать семью
Проверить себя
Научиться чему-то новому
Избавиться от материальных проблем
Волновало будущее детей
Избавиться от страха и постоянной тревоги в связи с криминальной обстановкой
Избавиться от неопределенности будущего
Избавиться от страха за политическое будущее на родине (кто придет к власти?)
Добиться карьерного роста
Добиться высокого материального положения
Чувствовать защищенным законом и властями
Самореализоваться в творчестве
Получить качественное медицинское обслуживание
Получить новые возможности (какие)____________
Интерес к этой стране
Желание выучить язык
Желание познать себя
Почувствовать защищенность и безопасность
Найти свою любовь
Почувстовать себя значимым и уважаемым
Что-то еще_________________________________________________
56. Насколько оправдались ваши ожидания? По шкале от 0 до 10? (0- совсем не
оправдались, 10-абсолютно оправдались)
Если не оправдались, то почему?
___________________________________________________________________________
57. Если у вас есть или будут проблемы в новой стране, то куда вы готовы обратиться за
помощью?
В администрацию города, суд
В кризисный центр для жертв домашнего насилия
В социальную службу
К психологу
К астрологу, гадалке, бабке и т.п. Куда именно?_____________
К юристу
В полицию
К друзьям в новой стране
К мужу/родственникам в новой стране
К коллегам в новой стране
К друзьям, коллегам или родственникам на родине
В русское посольство
В международный суд
58. Насколько вы чувствуете себя защищенным в новой стране? ______ (0 никакой
защиты, 10 абсолютно защищен)
Насколько вы чувствовали себя защищенным на родине? ______ (0 -никакой защиты,
10 абсолютно защищен)
59. Каково ваше матриальное положение в новой стране _______ (0- очень низкое, я
близок к черте бедности, 10- очень высокое, я сказочно богат)
Каково было ваше матриальное положение на родине _______ (0 -очень низкое, я был
близок к черте бедности, 10- очень высокое, я был сказочно богат)
60. Насколько вы любимы в новой стране (в целом). _______ (0 никто меня не любит, 10все меня любят/ или меня очень сильно любят)
Насколько вы были любимы на родине (в целом). _______ (0 никто меня не любил, 10все меня любят/ или меня очень сильно любили)
61. Каков уровень здоровья в новой стране _____ (0 – совершенно болен, 10- абсолютно
здоров)
Каков был уровень здоровья на родине_____ (0 – совершенно болен, 10- абсолютно
здоров)
62. Каков уровень самореализации (возможности самовыражаться, жить творческой
насыщенной жизнью) в новой стране _______ (0 – абсолютно не реализован, 10полностью самореализован)
Каков уровень самореализации был на родине ______ (0 – абсолютно не реализован,
10- полностью самореализован)
63. Насколько вы удовлетворены качеством общения в новой стране _____ (0 – абсолютно
не удовлетворен, 10- полностью удовлетворен)
Насколько вы были удовлетворены качеством общения на родине_____ (0 –
абсолютно не удовлетворен, 10- полностью удовлетворен)
Почему качество общения изменилось?
______________________________________________________________________
64. Насколько вы чувствуете себя счастливым в новой стране. (0 – совершенно несчастен,
10- абсолютно счастлив). Почему? ___________________________________________
Насколько вы чувствовали себя счастливым на родине. (0 – совершенно несчастен, 10абсолютно счастлив). Почему?___________________________________________
65. Какова ваша самооценка и самоуважение в целом в новой стране. ______ (0 низкая,
10- очень высокая)
Какова была ваша самооценка и самоуважение на родине. ____(0 низкая, 10- очень
высокая)
66. Почему самооценка повысилась/ или понизилась?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
67. Что вам надо в себе изменить, чтобы стать более счастливым, любимым,
самореализованным, удовлетворенным, повысить самооценку и самоуважение в
новой стране? __________________________________________________________
68. Узнали ли вы что-то новое о себе, чего вы не знали до иммиграции? Что
это?____________________________________________________________________
69. Насколько вы чувствуете себя хозяином ситуации? ____(0 -я абсолютно не могу
управлять ситуацией, я просто жертва обстоятельств, 10- я полностью управляю
ситуацией)
70. Что вы можете сделать, чтобы обрести больше контроля над ситуацией?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
71. Если вы ответили НИЧЕГО на предыдущий вопрос, то если бы вы могли, чтобы вы
сделали, чтобы обрести больше контроля над ситуацией?
__________________________________________________________________________
72. Если отмотать назад время, иммигрировали бы вы сейчас опять, с учетом тех
переживаний, которые вы испытали в иммиграции. ДА НЕТ.
Почему?____________________________________________________________________
73. Готовы ли вы взять ответственность за то, что с вами произошло, за ваш выбор? ДА НЕТ
Если вы ответили НЕТ, то кто ответственнен за ваш выбор иммигрировать заграницу?
